SEMINARIO TALLER N° 07 FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

“El esqueleto, oculto a la vista y a menudo a la mente, es una masa formidable de tejido que supone alrededor del 9%
del volumen del cuerpo y el 17% de su peso. La estabilidad y la inalterabilidad de los huesos secos y su persistencia
durante cientos o incluso millones de años, después de que los tejidos blandos se hayan convertido en polvo, nos
ofrecen una imagen falsa de lo que es el hueso en vida. Su fijeza tras la muerte está en franco contraste con su
incesante actividad durante la vida” (Cooke, 1955).

1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
El calcio y el fósforo en numerosos procesos biológicos de tal importancia que se ha desarrollado un complejo
sistema de regulación homeostática para mantener sus concentraciones séricas en unos límites muy estrechos.
El calcio interviene en la conducción nerviosa, la contractilidad muscular, el mecanismo de secreción y acción de
diversas hormonas y enzimas citosólicas, la permeabilidad de membranas, el proceso de coagulación de la sangre y
la mineralización del hueso.
El fósforo forma parte de los fosfolípidos de membrana, de los nucleótidos que conforman el ARN y el ADN, y
también de los enlaces de alta energía de moléculas como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc);
además, puede actuar como regulador de diversas enzimas. Su mayor depósito es el esqueleto, donde junto al calcio
es el mineral más abundante.
Aunque en la regulación de la homeostasis mineral
intervienen numerosos órganos y hormonas, los
principales efectores son el intestino, el riñón y el hueso,
sobre los que actúan las hormonas calciotropas, PTH,
vitamina D y calcitonina, modulando la absorción,
eliminación y depósito de manera que se mantengan unos
niveles séricos constantes. La interrelación entre el
sistema hormonal y los niveles séricos de calcio y fósforo
son tan estrechas que, con frecuencia, la interpretación de
los cambios debe ser realizada en conjunto para que tenga
sentido fisiopatológico (Garcia) (Torres).

a. Osteoporosis

b. Osteomalacia
En el proceso de remodelado normal, una vez que termina la fase de resorción los osteoblastos sintetizan el
colágeno y los demás componentes de la matriz ósea, que se va depositando en forma de laminillas paralelas
que constituyen el osteoide. Tras un pequeño período de unos 10-15 días (mineral lag time o tiempo de demora
de la mineralización) el osteoide se va mineralizando; es decir, se van depositando en él las sales cálcicas
características del tejido óseo maduro. La osteomalacia consiste en un trastorno de esa mineralización de la
matriz ósea, lo que conduce al acúmulo de osteoide no mineralizado y disminuye la resistencia del hueso.

c. Raquitismo
Cuando el trastorno de la mineralización se produce en niños, afecta a las placas epifisarias del crecimiento y
da lugar al raquitismo.

2. ETIOLOGÍA
Para que se produzca normalmente la mineralización del osteoide se necesitan dos condiciones principales: por un
lado, que haya calcio y fósforo en concentraciones suficientes; por otro, que no existan inhibidores que impidan la
mineralización. Se necesitan unos niveles normales de metabolitos de la vitamina D para mantener las
concentraciones de calcio y fósforo; de hecho, la 1,25(OH)2 D es un importante estimulador de la absorción
intestinal de estos elementos.
Existe controversia sobre si además esos metabolitos ejercen sobre las células óseas una acción directa
favorecedora de la mineralización. En todo caso, la 1,25(OH)2 D in vitro promueve la diferenciación de los
osteoblastos y la síntesis de fosfatasa alcalina. Y esta enzima sí es imprescindible para una mineralización normal
de la matriz, pues hidroliza el pirofosfato, que es un inhibidor fisiológico de la mineralización. El acúmulo de
hidrogenoiones propio de las situaciones de acidosis también impide la mineralización normal. Igual ocurre con la
acumulación de aluminio, que puede complicar en ocasiones la insuficiencia renal avanzada o la nutrición
parenteral prolongada. El tratamiento continuo prolongado con etidronato o flúor también puede producir
osteomalacia.

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Desde un punto de vista práctico, los procesos causantes de osteomalacia y raquitismo se pueden dividir en tres
grupos: a)los que cursan con alteraciones de la vitamina D, b) las hipofosfatemias de otro origen, hereditarias o
adquiridas , y c)los que suponen un acúmulo de inhibidores de la mineralización. Una ingesta muy pobre en calcio
puede producir raquitismo en los niños pero, por sí misma, en los adultos no suele producir osteomalacia, sino
osteoporosis.

().

3. FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

a. Osteoporosis
Un factor de riesgo de osteoporosis puede definirse como aquella variable, estado o condición asociado con un
mayor riesgo de padecer la enfermedad, y sobre todo una de sus consecuencias determinantes: la fractura.
La probabilidad individual de padecer una fractura osteoporótica está condicionada por múltiples factores. De
hecho, cada localización específica de fractura tiene un perfil de factores de riesgo determinado. Generalmente
no actúan de forma aislada, sino que es la combinación de varios de ellos lo que aumenta significativamente el
riesgo de fractura y puede ser útil para seleccionar a individuos a los que realizar una densitometría ósea e
incluso para decidir el inicio del tratamiento farmacológico.
Los factores de riesgo clínicos más sólidamente relacionados con la osteoporosis y las fracturas se muestran en
la tabla siguiente:

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(Brown).

4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

a. Determinaciones Bioquímicas Sanguíneas

En el plasma el calcio está presente en tres formas (libre o ionizado, unido a proteínas plasmáticas o formando
complejos de unión con el citrato y fosfato) que se mantienen en equilibrio dinámico. El calcio ionizado que
aproximadamente representa el 40-50 % de la calcemia total es la fracción biológicamente activa. Su
determinación debe ser obligatoria y debe acompañar siempre a la de la calcemia total. Dado que
prácticamente el 45 % del calcio sanguíneo circula unido a proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina
(80 %), las variaciones en la concentración de la albúmina pueden ocasionar variaciones notables en la
concentración del calcio sérico total sin que por este motivo se produzcan cambios notables en la
concentración del calcio ionizado plasmático. La calcemia está influenciada por el pH sanguíneo; los estados
de acidosis la incrementan, mientras que la alcalosis la disminuyen. Durante la infancia los valores normales de
calcio sérico total son discretamente más elevados que los correspondientes a los adultos y su concentración
normal está comprendida entre 8,8 y 11,5 mg/dl. Los valores normales de calcio iónico van de 1,15 a 1,40
mmol/l.
Los niveles de fósforo sérico están sujetos a menor regulación fisiológica que los niveles de calcio. La
concentración plasmática de fósforo es la referida al ortofosfato y se expresa en función de la cantidad de

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fósforo elemento. En contraposición al calcio que experimenta muy estrechas variaciones a lo largo del día, el
fósforo presenta variaciones en relación al aporte y contenido del fósforo de la dieta y presenta un ritmo
circadiano. Prácticamente circula libre en la sangre (85 %) y está escasamente influenciado, por tanto, por la
concentración sérica de las proteínas plasmáticas. Las concentraciones sanguíneas de fósforo son
significativamente más altas en los primeros años de la vida y disminuyen progresivamente con la edad. La
concentración media del fósforo plasmático en recién nacidos prematuros es de 7,9 mg/dl (2,6 mmol/l), en
recién nacidos a término 6,1 mg/dl (2,0 mmol/l), en niños y adolescentes 4,6 mg/dl (1,5 mmol/l) y en adultos
3,5 mg/dl (1,1 mmol/l).
Debe tenerse en cuenta que las dosificaciones sanguíneas de estos elementos deben efectuarse en ayuno, a
través de una punción venosa sin excesiva comprensión para evitar el incremento de las proteínas plasmáticas,
y que debe procederse a la separación rápida del suero del plasma dado que la hemólisis espontánea puede
incrementar los valores de fósforo y magnesio (iones intracelulares) y de calcio por incremento de la
permeabilidad eritrocitaria.

- Hormonas calciotropas
La posibilidad de determinar directamente las hormonas calciotropas en sangre ha facilitado de forma
notable una aproximación diagnóstica más sencilla a las alteraciones del metabolismo fosfocálcico. Las
determinaciones de la parathormona, calcitonina y metabolitos de la vitamina D se realizan de modo
rutinario en los laboratorios de bioquímica y permiten conocer el grado de equilibrio hormonal que
controla la actividad mineral y ósea, aunque sus resultados varían ampliamente en relación al método
utilizado para su cuantificación.
Las concentraciones plasmáticas de 25(OH)2D reflejan el estado de síntesis y absorción de la vitamina D,
y están primariamente determinadas por la exposición al sol y su aporte alimentario. Las concentraciones
inferiores a 8 ng/ml son indicativas de un estado deficitario de vitamina D. En niños normales, la
concentración plasmática de 1,25 (OH)2D está comprendida entre 25-85 pg/ml, con valores más altos en
el lactante y adolescente, reflejo del incremento de las necesidades de absorción intestinal de minerales en
épocas de crecimiento rápido. La concentración plasmática de 1,25(OH)2D no varía en relación a la
exposición solar. El 24,25(OH)2D y el 25,26(OH)2D muestran variaciones estacionales y sus
concentraciones plasmáticas se correlacionan positivamente con el 25(OH)2D. En niños normales, la
concentración plasmática de 24,25(OH)2D es aproximadamente el 3-6 % del nivel de la 25(OH)2D y la de
25,26(OH)2D es del 1 %. En el raquitismo carencial están disminuidos los niveles de 25(OH)2D. En el
raquitismo vitamina D resistente hipofosfatémico familiar las concentraciones séricas de 1,25(OH)2D son
normales o bajas. En el raquitismo pseudocarencial tipo I los niveles circulantes de 1,25(OH)2D están
disminuidos o virtualmente ausentes, mientras que en el raquitismo pseudocarencial tipo II los niveles
están significativamente muy aumentados.
La calcitonina detectable por inmunoensayo incluye formas monoméricas, dímeros y formas de mayor
tamaño de la hormona. El monómero de calcitonina, la principal forma activa en la circulación, puede
determinarse utilizando un método de extracción-concentración seguido de radioinmunoensayo. Los
niveles de calcitonina están elevados en recién nacidos y especialmente en recién nacidos prematuros y en
la mujer durante la gestación y la lactancia, lo que hace suponer que esta hormona puede prevenir efectos
reabsortivos excesivos de la vitamina D en el hueso, a la vez que facilita la absorción intestinal de calcio
durante estos estados que precisan un aporte suplementario de calcio. Los niveles de calcitonina
disminuyen progresivamente desde él nacimiento hasta la edad adulta. La concentración normal de la
calcitonina monomérica es muy baja en los niños y adultos (10 pg/ml).

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b. Determinaciones Bioquímicas Urinarias

Con relación a las determinaciones urinarias, la calciuria debe determinarse en orina de 24 horas y su
recogida efectuarse en recipientes decalcificados. Debe tenerse en cuenta que su determinación es
dependiente del aporte de calcio con la dieta. Sus valores son expresados en mg/kg/día y se consideran
valores normales las determinaciones inferiores a 4 mg/kg/día.
La calciuria está aumentada en los estados de sobrecarga salina, hipercalcemia, intoxicación por vitamina
D, tubulopatías, hipertiroidismo y en el tratamiento con furosemida. Se halla disminuida en aquellos
procesos que cursan con retención salina, hipocalcemia, déficit de vitamina D, insuficiencia renal,
hipotiroidismo y tratamiento con tiazidas.
Los valores normales son de 0,14 " 0.06 mg o 0,30 " 0,15 mmol. Los índices superiores a 0,2 mg o 0,4
mmol deben ser considerados patológicos en la infancia. Este cociente es alto en el hiperparatiroidismo y
bajo en el hipoparatiroidismo.
En el estudio de la hipercalciuria mantenida es de gran utilidad el test de Park o de carga cálcica con
objeto de diferenciar los estados de hipercalciuria de origen intestinal secundaria a hiperabsorción de
calcio o sensibilidad extrema a la acción intestinal del calcitriol de la hipercalciuria de origen renal.

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El riñón es prácticamente el único órgano por el cual el organismo puede eliminar el exceso de fosfato. La
fosfaturia es un parámetro de escaso valor diagnóstico ya que está en relación directa con la dieta; por ello
es preferible relacionar su cálculo en relación con su aclaramiento renal (reabsorción tubular de fosfatos:
RTP) que nos permite valorar indirectamente la acción fosfatúrica de la PTH. Es de difícil interpretación
cuando la fosforemia no es normal. El valor normal RTP es de 85-95 % Y está incrementado en el
hipoparatiroidismo y disminuido en el hiperparatiroidismo.
RTP = 100 x (1-Por x CRs) / Ps x Cror
De todos modos, el mejor índice de manejo renal del fósforo es la tasa máxima de reabsorción tubular de
fósforo en relación al filtrado glomerular (TmP/FG), ya que los valores son normalizados por la
concentración sérica de fósforo y se expresan en relación al filtrado glomerular. Este índice puede
calcularse fácilmente mediante la determinación de la concentración de fósforo sérico y reabsorción
tubular de fosfatos, que posteriormente se refieren en un nomograma. Los valores normales son
dependientes de la edad y los del adulto se adquieren después de los 18 años de edad. Los valores
normales en niños están comprendidos entre 4 y 8 mg/dl, para disminuir a valores comprendidos entre 2,5-
4,2 en la edad adulta. Este índice es bajo en el hiperparatiroidismo y alto en el hipoparatiroidismo.

c. Pruebas Funcionales
Los escasos estudios funcionales que actualmente se practican en la exploración de los trastornos del
metabolismo fosfocálcico se limitan al estudio de la respuesta del órgano renal a la acción de la PTH,
permitiéndonos diferenciar los estados de hipoparatiroidismo del pseudohipoparatiroidismo.

- Test de Ellsworth-Howard
Objeto: Estudio de la sensibilidad del receptor renal a la acción de la PTH. Valora la respuesta
fosfatúrica tras la inyección de un extracto de PTH.
Protocolo de estudio:
 Para su práctica es preciso la existencia de niveles de calcemia y vitamina D normales.
 Paciente en ayunas.
 Extracción basal para determinar AMPc urinario, AMPc plasmático y fosfaturia.
 Administración de Parathar (hPTH 1-34) en inyección endovenosa lenta durante 2 minutos.
Dosis: 3 U/kg peso o 100 U/m2.
 Extracciones a los O, 5, 10 Y 60 minutos para determinación de AMPc en plasma y a las 1 y 4
horas para fosfaturia y AMPc en orina.
Interpretación: Se observa un incremento de AMPc sérico y urinario en los pacientes afectos de
hipoparatiroidismo pero no en los pacientes afectos de pseudohipoparatiroidismo.

- Test de pentagastrina
Objeto: Aunque no es un test de utilidad en el estudio del metabolismo cálcico, es de utilidad como
screening familiar de un paciente afecto de carcinoma medular de tiroides.
Protocolo de estudio:
 Paciente en ayunas.
 Extracción basal para determinación de calcitonina.
 Administración de Pentagastrina (dosis: 0,5 µg/kg Peptavlon -ICI Farma IV).
 Extracciones a los O, 1,2,5, 10 y 20 minutos para determinar calcitonina y a las 1 y 4 horas para
fosfaturia y AMPc en orina.
Interpretación: Cualquier elevación de la calcitonina superior a 30 pg/ml es sugestivo de su
existencia y puede indicar la práctica de una tiroidectomía total.

- Dosificación de la actividad de la proteína Gs

eritrocitaria
La respuesta de las células diana a la PTH depende de la integridad de un receptor localizado en la
membrana de dichas células. La unión de la PTH a este receptor activa el enzima adenilciclasa y
genera la formación intracelular de AMP cíclico. Este efecto está mediado por la proteína Os, que es
una proteína de membrana. La dosificación del AMPc formado a partir de membranas de hematíe s
puede ser de utilidad para diferenciar el pseudohipoparatiroidismo lA del lB. Los pacientes afectos de
pseudohipoparatiroidismo tipo lA muestran una reducción inferior al 75 % de esta actividad
enzimática.

d. Marcadores de Formación y Reabsorción Ósea

Dado que el tejido óseo está permanentemente sujeto a ciclos de actividad de remodelado óseo en el que se
alternan sucesivamente actividades de reabsorción ósea y de aposición ósea, la determinación de
marcadores óseos nos pueden ser de utilidad para conocer hacia qué sentido está dirigida la actividad ósea,
es decir, hacia fenómenos de destrucción o de formación ósea.

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Como marcadores de formación ósea son de utilidad la determinación de osteocalcina, fosfatasa alcalina y
los péptidos del colágeno. Los marcadores de reabsorción ósea hidroxiprolina urinaria, fosfatasa alcalina
ácida tartratorresistente, piridinolina y deoxipiridinolina y telopéptidos del colágeno tipo l son parámetros
indicativos de destrucción ósea.

- Marcadores bioquímicos de formación ósea

 Fosfatasa alcalina sérica
La fosfatasa alcalina es una actividad enzimática que contienen los osteoblastos en su membrana
plasmática y que está directamente implicada en el proceso de mineralización de la matriz ósea.
La fosfatasa alcalina está presente, además de en el tejido óseo, en la placenta, intestino, hígado,
riñón y leucocitos. En condiciones normales las isoenzimas que contribuyen a la actividad total
de la fosfatasa alcalina son las fracciones ósea y hepática. La fosfatasa alcalina ósea puede
diferenciarse parcialmente de la isoenzima hepática mediante el estudio de su movilidad
electroforética y de su mayor labilidad al calor y a la presencia de urea.
Las concentraciones séricas en los niños son mayores que en los adultos y se caracterizan por la
existencia de picos secretorios. En la primera infancia la actividad de este enzima es mayor,
disminuyendo progresivamente hasta la adolescencia, momento en el que se incrementa de
manera considerable coincidiendo con el brote de crecimiento puberal, declinando a los niveles
del adulto tras la pubertad. En el adulto, ambas isoenzimas se encuentran en el suero en idéntica
proporción y contribuyen de la misma forma al ligero incremento que experimenta la actividad
total con los años, incremento que parece ser más notable en las mujeres tras la menopausia.
La determinación de la fosfatasa alcalina es un índice válido, sobre todo de aquellas
enfermedades que presentan un incremento significativo de dicha actividad metabólica, como la
enfermedad ósea de Paget, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo primario y la osteodistrofia
renal. Sin embargo, a causa de su falta de especificidad (origen óseo o extraóseo), la fosfatasa
alcalina no es capaz de detectar los cambios metabólicos lentos y progresivos que acompañan a
los fenómenos de remodelado óseo como los que ocurren en la osteoporosis.
 Osteocalcina sérica
La osteocalcina (BGP: Bone Gla-Protein) es una proteína no colágena sintetizada por los
osteoblastos y que está presente en la matriz del tejido óseo, en la dentina y en otros tejidos
mineralizados. Después del colágeno constituye el componente mayoritario de la matriz ósea.
Comprende aproximadamente entre un 10 - 20 % de las proteínas no colágenas y,
aproximadamente, un 2 % de las proteínas totales del hueso. Su estructura química le confiere la
capacidad de unirse al calcio, y de modo aún más específico a la hidroxiapatita, de tal manera que
la mayor parte de la osteocalcina sintetizada por el osteoblasto permanece en el hueso. Sin
embargo, una pequeña porción de la osteocalcina escapa del hueso y se puede detectar en el
suero. Su eliminación es por vía renal.
Las concentraciones séricas de osteocalcina son más elevadas en la infancia que en la edad adulta
y sus niveles máximos se alcanzan coincidiendo con el brote de crecimiento puberal.

- Marcadores bioquímicos de la reabsorción ósea

 Hidroxiprolina urinaria
La hidroxiprolina es el aminoácido más abundante de las fibras de colágeno (representa cerca del
13 % del contenido total de aminoácidos de la molécula) y de otras proteínas relacionadas con el
colágeno, aunque es componente exclusivo del primero.
La excreción de hidroxiprolina en valores absolutos es mayor en los niños que en los adultos.
Disminuye después del primer mes de vida y presenta un pico secundario de eliminación
coincidiendo con la pubertad.
Su eliminación urinaria está influida por la dieta, motivo por el que es preciso efectuar una
ingesta exenta de gelatinas durante las 48 horas previas a su determinación. Debido a que su
eliminación es dependiente del filtrado glomerular, conviene expresar sus resultados en forma de
cociente hidroxiprolina/creatinina.
 Piridinolina urinaria
Los estudios de la estructura del colágeno han conducido al descubrimiento de los aminoácidos
con enlaces cruzados intermoleculares que son exclusivos de las moléculas de colágeno y de la
elastina. Son la hidroxilisilpiridinolina o piridinolina (HP) y la lisil-piridinolina (LP). Estos
enlaces cruzados confieren estabilidad a la molécula de colágeno y con ello a la matriz
extracelular madura. Los fenómenos de reabsorción ósea provocan la liberación de LP y HP que
posteriormente se excretan por la orina. El 70 % se elimina unida a péptidos y el 30 % restante en
forma libre. La determinación de ambas piridinolinas puede ser una expresión de la destrucción
del tejido de donde proceden.
 Fosfatasa ácida tartratorresistente sérica
La fosfatasa ácida es una enzima lisosomal presente en el hueso, bazo, próstata, eritrocitos y
plaquetas. Se encuentra elevada en los pacientes afectos de enfermedad de Paget, pacientes

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sometidos a hemodiálisis crónica, hiperparatiroidismo primario, metástasis óseas y en la
osteoporosis activa. Parece ser más sensible que el cociente urinario hidroxiprolina/creatinina en
la detección de cambios mínimos en los fenómenos de remodelado óseo, como los que ocurren en
la osteoporosis. Dada su correlación negativa con el contenido mineral óseo, y dada la sencillez y
bajo coste del método, podría ser utilizado como un método inicial en la discriminación del riesgo
de desarrollar osteoporosis.

e. Métodos No Invasivos para Cuantificar la Masa Ósea

- Evaluación radiológica del esqueleto
Los métodos radiológicos convencionales (índices de Shing y de deformidad vertebral) detectan
cambios de la masa ósea tan sólo después de modificaciones notables (pérdida de un 30-40 % de la
masa ósea), no tienen carácter cuantitativo y no son precisos para una exacta valoración de la masa
ósea. De todos modos, la radiología ósea convencional sigue siendo una herramienta útil en el
conocimiento de la naturaleza, gravedad y extensión de la enfermedad ósea. Algunos ejemplos de las
anomalías que pueden encontrarse en un estudio radiológico incluyen las alteraciones de su densidad,
estructura, tamaño y forma de los huesos, junto a la detección del ensanchamiento de las placas
epifisarias de crecimiento y fracturas.

- Densitometría ósea
Los avances tecnológicos de los últimos años han permitido el desarrollo de técnicas no invasivas, ya
radiológicas o gammagráficas, para la cuantificación de la masa ósea, determinando con precisión la
densidad ósea y el contenido mineral del esqueleto. Estas técnicas se han utilizado tanto en el campo
de la investigación como en el clínico, donde han resultado aplicables tanto en el diagnóstico y
seguimiento de la afectación ósea en diversas enfermedades metabólicas como en la valoración de la
respuesta a los tratamientos de las mismas. Entre los diversos métodos utilizados han destacado por su
mayor precisión y reproductibilidad los procedimientos basados en la absorciometría fotónica
(monofotónica y por doble energía) y la tomografía axial computerizada.

- Métodos ultrasonográficos
La atenuación de las señales de ultrasonido s durante su travesía a través del hueso puede ser
determinada indirectamente a través de la reducción de la amplitud de la señal y puede ser empleada
en la estimación de la densidad mineral ósea del hueso calcáneo.

- Gammagrafía ósea y retención corporal total de difosfonatos en 24 horas

Los estudios gammagráficos no son eficaces en el estudio de la masa ósea; en cambio, la fijación
esquelética de los trazadores isotópicos, especialmente los difosfonatos marcados con tecnecio
radiactivo (Tc99m), poseen la capacidad de fijarse a las superficies de los cristales óseos, permitiendo
la visualización de zonas de turnover óseo acelerado y de vascularización aumentada, siempre que la
función renal sea normal.
Estas técnicas son de un particular valor en la identificación de lesiones óseas heterogéneas como
tumores, fracturas y abscesos, aunque también son de utilidad en la identificación de procesos que
cursan con un turno ver óseo acelerado, como el hiperparatiroidismo y la tirotoxicosis.

f. Evaluación Histológica de Biopsias Óseas

Las indicaciones de la biopsia en la edad pediátrica van a estar prácticamente limitadas a los estudios de
investigación. Pueden ser de utilidad en el estudio de trastornos estructurales y metabólicos del tejido
conectivo óseo.

5. FISIOPATOLOGÍA

(3).

6. TRATAMIENTO
a. Osteomalacia y Raquitismo (ott)
Si es posible, se efectuará un tratamiento causal (tratamiento dietético de la malabsorción, etc.). Se debe
asegurar una ingesta de calcio adecuada, de 1-2 g/día.
Las necesidades diarias de vitamina D están en torno a 400-800 U/día. En caso de osteomalacia por deficiencia
de vitamina D se deben administrar cantidades mucho mayores, de unas 30.000-100.000 unidades semanales,
en una o varias dosis, durante varios meses. Si existe malabsorción, es necesario administrar dosis algo
mayores, de unas 200.000 unidades semanales. También se pueden utilizar los metabolitos hidroxilados de la
vitamina D. Éstos pueden ser preferibles en presencia de malabsorción o colestasis pues, al ser más polares, se

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absorben más fácilmente que la propia vitamina D. El calcidiol [25(OH)D] se utiliza en dosis de 50-150
microgramos/día; el calcitriol [1,25(OH)2 D], en dosis de 0,5-1 microgramos/día.

Sin embargo, la respuesta individual es difícilmente predecible, por lo que se deben controlar periódicamente
los niveles de calcio sérico y urinario, fosfato y fosfatasa alcalina, con el fin de comprobar la mejoría
progresiva de las alteraciones previas y evitar la aparición de hipercalcemia o hipercalciuria. Una vez corregido
el trastorno, lo que suele necesitar un período de tiempo promedio de unos 6 meses, se mantiene la
administración de vitamina D a dosis fisiológicas. En caso de persistir un síndrome de malabsorción o
tratamiento antiepiléptico, las dosis deben ser mayores a las habituales (equivalentes a unas 2.000 u/día).
Las osteomalacias por hipofosfatemia se tratan con suplementos de fosfato y calcitriol.

Tratamiento específico de la Osteomalacia:

La mayoría de los casos se producen por intoxicación alumínica, que debe ser demostrada mediante biopsia
ósea. En los pacientes sintomáticos, habiendo demostrado la presencia de intoxicación alumínica, se deben
evitar el uso de quelantes con aluminio, mantener una solución de diálisis con una concentración de aluminio
<2 microgramos/l y, en casos avanzados, considerar el tratamiento con desferrioxamina, que aumenta el
aluminio ultrafiltrable hasta el 85% y, por tanto, el gradiente entre el suero y el líquido de diálisis. Se admi-
nistra en dosis de 2,5-5 mg/kg una vez a la semana.

Tratamiento específico del raquitismo

Lo más importante es proveer vitamina D al organismo. Esto puede obtenerse indirectamente por medio del sol
o de irradiaciones con rayos ultravioletas. Es preferible administrarla ya elaborada bajo la forma de aceite de
hígado de bacalao o mejor aun de aceite de hígado de halibut, u otros peces cuyos hígados son aun mas ricos
en vitamina A y D. También puede darse el ergosterol irriado, forma sintética de vitamina D. El calcio suele
existir en cantidad suficiente si el niño toma bastante leche. El raquitismo no cura si no recibe al niño al mismo
tiempo suficiente cantidad de calcio (1,5 a 2 gramos diarios).
Se ha utilizado en el tratamiento del raquitismo el llamado choque vitamínico, que consiste en administrar en
una vez muy grande de vitamina D2 ( 300000 a 600000 unidades. Es aun mas debatida la conveniencia de
dosis tan elevadas. En ciertas formas graves se ha usado una sustancia con potente acción de vitamina D
llamada dihidrotaquisterol, o AT 10.

7. PREVENCIÓN

 En caso haber tenido transplante y se tema enfermedad ósea postransplante, intentar utilizar la dosis de
glucocorticoides más baja y su retirada lo más precoz posible, así como considerar terapias alternativas.
 Realizar, previo trasplante, densitometrías óseas de forma rutinaria todos los candidatos y remitirlos para
evaluación y/o tratamiento si presentan osteopenia (T score < -1,0 ) u osteoporosis.
 Asegurar la ingesta diaria de 1.500 mg de calcio tanto antes como después del trasplante.
 Asegurar una ingesta diaria de 400-1.000 UI de vitamina D o la dosis necesaria para mantener una
concentración de 25-OH hidroxivitamina D en suero en el 50% superior del rango de normalidad.
 Animar a los pacientes a participar en programas de rehabilitación física tanto antes como después del
trasplante.
 Tratar y corregir el hipogonadismo femenino y masculino.
 Iniciar tratamiento con un agente antirresortivo (bifosfonatos, de preferencia) previo al trasplante en aquellos
pacientes con antecedentes de osteopenia / osteoporosis.
 En pacientes con osteopenia, iniciar tratamiento con un agente antirresortivo (bifosfonatos, de preferencia)
inmediatamente tras el trasplante durante un año como mínimo.
 Medir la densidad mineral ósea de forma semestral durante los dos primeros años postrasplante.
().

Referencias Bibliográficas

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2. Cooke AM. Osteoporosis. Lancet 1955; i: 878-882 & 929-937..

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magnesio. http://www.uninet.edu/tratado/c0504i.html

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