EVALUACIÓN

Nº de Ficha Departamen
Fecha Provincia Distrito
Medica to

Pre Pdco Retiro Otro Razón Social

0 X 0 0 0 3/20/2018 ICA ICA ICA SAGA FALABELLA S.A.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DATOS DE LA EMPRESA

Apellidos y Edad DNI

nombres
Actividad Area de Puesto de Tiempo en Departamen
Provincia Distrito
Económica trabajo trabajo el trabajo to

VENTA POR DEPARTAMENTOS

TIENDA VENDEDORA FT ICA ICA TOLEDO
ICA SALAS VALENTINA ROSARIO
20 76313157
0 0 0 0 0 0 0 0
 FILIACIÓN DEL TRABAJADOR

Seguro
Fecha de Domicilio Grado de
Género Teléfono Celular
nacimiento fiscal instrucción

EsSalud EPS SCTR Otros

6/9/1997 FURB DIVINO MAESTRO A-26X 0 0 0 TECNICO 0 980832541

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Fecha
N°
Correo N° total Área de Puesto de
Estado civil electrónico hijos vivos dependiente EMPRESA 1 Trabajo Trabajo
s
Inicio Fin Tiempo

SOLTERA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Riesgos EPP

Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico Otros 1 Otros 2 Guantes Casco

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EPP Fecha

EMPRESA 2

Lentes Botas Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores Inicio Fin Tiempo

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Riesgos
Área de Puesto de
Trabajo Trabajo

Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico Otros 1 Otros 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EPP Fecha

Guantes Casco Lentes Botas Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores Inicio Fin

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fecha Riesgos
Área de Puesto de
EMPRESA 3 Trabajo Trabajo

Tiempo Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EPP

Otros 1 Otros 2 Guantes Casco Lentes Botas Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
Enfermedad/accidente 1 Enfermedad/accidente 2 Enfermedad/accid

Asociado al trabajo Asociado al trabajo

Enfermedad Días de Enfermedad Días de Enfermedad
Año Año
/accidente Si No descanso /accidente Si No descanso /accidente

NIEGA 0 X 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PACIONAL
Enfermedad/accidente 3
Patologías

Asociado al trabajo
Días de
Año Oftalmologic Cardiovascul
Si No descanso Auditivo Respiratorio Digestivo Urinario Genital
o ar

0 0 0 0 AMETROPIA CORREGIDA X X X X X X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Patologías

Alergias

Osteomuscu Endocrino- Ginecológico

Nervioso Psiquiátrico Quirúrgico Infecciosos metabólicas Generales Otro
lar s

X X X X X X X X 0 NO
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MAC FUR RC GP Quemaduras Observacion Alcohol
es

No Tipo Cantidad Frecuencia

0 43151 IRREGULAR 0 NINGUNO NINGUNA 0 0 2 AÑO

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Hábitos nocivos

Tabaco Drogas Medicamentos

No Tipo Cantidad Frecuencia No Tipo Cantidad Frecuencia No Tipo

X 0 0 0 X 0 0 0 X 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Medicamentos Anamnesis

Hijos
Cantidad Frecuencia Padre Madre Hermanos Esposa(o) Hijos vivos Talla
fallecidos

0 0 APARENTEMENTE SANO
DERMATITIS
4(APARENTEMENTE SANOS)X X NO
NIEGA
REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN
1.48
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Examen clínico

Ectoscopía

P. F.
Peso IMC ICC F. cardiaca P.A. T(°C) Otros
abdominal respiratoria

39.5 18.03 58 82 16 72 90/70 36.8 0 ABEG, ABEH, ABEN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EVALUACIÓN MÉDICA

Examen físico
Estado
mental
Anexos de Boca y
Ojos Piel Faneras Oídos Nariz Cabeza Cuello
ojos faringe

LOTEP NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Examen físico

Aparato
Aparato Aparato Sistema Sistema Aparato Miembros Miembros
respiratorio cardiovascul Columna Marcha
digestivo Nervioso linfático locomotor superiores inferiores
ar

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HISTORIA CLÍNICA OCU

REQUERIMIENTOS ESPECIALIZADOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

Aparato DIAGNÓSTICO
1 2 3 4 DIAGNÓSTICO 1 CATEGORÍA CIE-10
genitourinario 2

DIFERIDO RX COLUMNA
EXAMEN
L-S OFTALMOLOGICO
GRUPO SANGUINEO 0 AMETROPIA CORREGIDA D H53 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ÍNICA OCUPACIONAL

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO FINAL

DIAGNÓSTICO
CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 3 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 4 CATEGORÍA CIE-10 CATEGORÍA
5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 POSICIÓN SENTADA
Puesto al Recomendaciones ANAMNESIS
que postula

Molestias en Molestias en Molestias en Molestias

CIE-10 piernas y pies muslos las nalgas lumbares

0 ASESOR DE VENTAS
SEGUIR INDICACIONES MEDICAS
NO REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN NO NO NO NO
0 0 0 0 0 0 0 0
 POSICIÓN SENTADA POSICIÓN DE PIE

Tirantez y
Molestias Molestias Molestias en Coordinación y Dolores en Molestias Molestias Molestias en
cosquilleo en fuerza en manos
dorsales altas cervicales hombro mano dorsales bajas lumbo - sacras las nalgas
manos

NO NO NO NO NO NO NO NO NO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 POSICIÓN DE PIE

OBSERVACIONES HOMBR
DERECHO

Molestias en Molestias en Molestias en Molestias en Molestias en Con Limitación

Sin Alteración Con Dolor
muslos piernas tobillos rodillas pies Funcional

NO NO NO NO NO NINGUNA X 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HOMBRO CODO
ECHO IZQUIERDO DERECHO

Con Limitación Con Limitación

Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones
Funcional Funcional

0 X 0 0 0 X 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
CODO MUÑECA
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERD

Con Limitación Con Limitación

Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración
Funcional Funcional

X 0 0 0 X 0 0 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TEST DE MOVIMIENTO ARTICULAR
ECA CADERA
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

Con Limitación Con Limitación

Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor
Funcional Funcional

0 0 0 X 0 0 0 X 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EVALUACIÓN OSTEOMUSCU
EVALUACIÓN GONOMÉTRICA

TEST DE MOVIMIENTO ARTICULAR

RODILLA
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

Con Limitación Con Limitación Con Limitación

Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor
Funcional Funcional Funcional

0 0 X 0 0 0 X 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEOMUSCULAR
EVALUACIÓN GONOMÉTRICA

TOBILLO
IERDO DERECHO IZQUIERDO

Con Limitación Con Limitación

Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones
Funcional Funcional

0 X 0 0 0 X 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 COLUMNA VERTEBRAL
CERVICAL DORSAL LUMBA

Con Limitación Con Limitación

Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración
Funcional Funcional

X 0 0 0 X 0 0 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 MANIOBRA
COLUMNA VERTEBRAL
ABDOMEN
LUMBAR CADERA MUSLO
(FLEXIBILIDAD/FUERZA)
Con Limitación COLUMNA COLUMNA COLUMNA
Con Dolor Observaciones NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL
Funcional CERVICAL DORSAL LUMBAR

0 0 0 NO DOLOR NO DOLOR NO DOLOR X 0 X 0 X

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 MANIOBRA
ANIOBRA
FINKELSTEIN PHALEN TINEL
MUSLO LASEGUE DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL

0 X 0 X 0 X 0 X 0 X 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 EXAMEN FÍSICO POSTURAL

TINEL DESVIACIÓN DEL EJE DE LA COLUMNA VERTEBRAL

DERECHO IZQUIERDO COLUMNA DORSAL COLUMNA LUMBAR COLUMNA CERVICAL

CONCAVIDAD CONCAVIDAD CONCAVIDAD CONCAVIDAD

ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA

0 X 0 X 0 0 X 0 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EXAMEN FÍSICO POSTURAL

REQUERIMIENTOS
Columna vertebral desviación del eje antero posterior ESPECIALIZADOS DE
AYUDA
COLUMNA CERVICAL COLUMNA CERVICAL COLUMNA LUMBAR DIAGNOSTICA

AUMENTADA DISMINUIDA NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

0 0 X 0 0 X 0 0 NO SE SOLICITA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HALLAZGO
OSTEO RECOMENDACIONES
MUSCULAR
HALLAZGOS
CONCLUSIÓN DE CONCLUSIONES CONCLUSIÓN
HISTORIA CLÍNICA PATOLÓGICOS DE
TEST DE ESTRÉS RADIOGRÁFICAS AUDIOMÉTRICA
LABORATORIO

DENTRO DE LOS PAUSAS

PARAMETROS
ACTIVAS.
NORMALES
SEGUIR INDICACIONES
AMETROPIA
MEDICAS
CORREGIDA
AUSENCIA DE ESTRÉS SE SOLICITO NO SE SOLICITO NO SE SOLICITO
0 0 0 0 0 0 0
 INFORME DE HALLAZGOS DEL EXAMEN OCUPACIONAL

DIAGNÓST
CONCLUSIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS OCUPACIONALES
CONCLUSIÓN DE EVALUACIÓN OTROS
ESPIROMETRÍA
OFTALMOLÓGICA DIAGNÓSTICO 1 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 2 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 3

NO SE SOLICITO SE SOLICITO SE SOLICITO

AMETROPIA CORREGIDA D H53 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ONAL

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO FINAL

OTROS DIAGNÓSTICOS

CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 4 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 5 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 6 CATEGORÍA CIE-10

0 0 0 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 CERTIFICADO DE APTITUD OCUPACIONAL

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES SIN ENFERMEDAD
APTO APTO CON OCUPACIONAL
RESTRICCIÓN RESTRICCIÓN NO APTO RESTRICCIÓN

permanente de lentes correctores. Control oftalmologico

0 Evitar
anual.
x trabajar sin lentes
SEGUIRcorrectores
INDICACIONES
0 MEDICAS
0 Y ACUDIR A PROGRAMA DE VIGILANCIA MEDICA
0 QUE SE LE INDIQUE
0 0 0 0 0 0 0 0
 CERTIFICADO DE APTITUD POSTOCUPACIONAL

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

CON ENFERMEDAD RELACIONADA CON ENFERMEDAD OCUPACIONAL RECOMENDACIONES

AL TRABAJO

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 Ficha Médica Ocupacional - SIGA

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

Nº de Ficha Medica Evaluación Pre X Pdco Retiro Otro Fecha 3/20/2018

Departamento ICA Provincia ICA Distrito ICA
I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)
Razón Social SAGA FALABELLA S.A.
Actividad Económica VENTA POR DEPARTAMENTOS Área de Trabajo TIENDA
Puesto de trabajo VENDEDORA Tiempo en el trabajo FT
Departamento ICA Provincia ICA Distrito ICA
II. FILIACION DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
Apellidos y nombres TOLEDO SALAS VALENTINA ROSARIO Edad 20 DNI 76313157
Fecha de Nacimiento 6/9/1997 Género F Grado de instrucción TECNICO
EsSalud X EPS SCTR Otros Domicilio fiscal URB DIVINO MAESTRO A-26
Telefono Celular 980832541 Estado civil SOLTERA
Correo electrónico N° total hijos vivos 0 N° dependientes 0
UN
Ver Anexo 1. Exp_R_Ocupacionales
Asociado al Trabajo
Enfermedad, Accidente Año Días de descanso
SI NO
NIEGA X

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X )
PATOLOGÍA (En caso de ausencia de patología, llenar con X) Otro (especificar)
Oftalmologico AMETROPIA CORREGIDA
Auditivo X
Respiratorio X
Cardiovascular X
Digestivo X
Urinario X
Genital X
Nervioso X
Psiquiátrico X
Osteomuscular X
Quirúrgico X
Infecciosos X
Endocrino-met X
Generales X
Ginecológicos X
MAC FUR 2/20/2018 RC IRREGULAR
Alergias: NO
GP 0 Quemaduras NINGUNO

Observaciones: NINGUNA

Hábitos Nocivos No Tipo Cantidad Frecuencia Hábitos Nocivos No Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol 2 AÑO Drogas X
Tabaco X Medicamentos X
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara )
Padre APARENTEMENTE SANO Madre DERMATITIS Hermanos 4(APARENTEMENTE SANOS)
Esposo (a) X Hijos Vivos X Hijos Fallecidos NIEGA
VI. EVALUACIÓN MÉDICA (llenar con letra clara o marque con un X )

SIGA SALUD SRL

 Ficha Médica Ocupacional - SIGA

Anamnesis: NO REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN

Talla (m) 1.48 Peso (Kg) 39.5 IMC 18.03 P. abd 58 ICC 82
Examen clínico
F. Resp 16 F. card 72 P.A. 90/70 Tmp (C°) 36.8 Otros
Ectoscopía ABEG, ABEH, ABEN Estado mental LOTEP
Examen físico
Órgano o sistema Hallazgos Órgano o sistema Hallazgos
Ojos NORMAL Aparato cardiovascular NORMAL
Anexos de ojos NORMAL Aparato digestivo NORMAL
Piel NORMAL Sistema Nervioso NORMAL
Faneras NORMAL Columna NORMAL
Oídos NORMAL Sistema linfático NORMAL
Nariz NORMAL Marcha NORMAL
Boca y faringe NORMAL Aparato locomotor NORMAL
Cabeza NORMAL Miembros superiores NORMAL
Cuello NORMAL Miembros inferiores NORMAL
Aparato respiratorio NORMAL Aparato genitourinario DIFERIDO

VII. REQUERIMIENTOS ESPECIALIZADOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

1 RX COLUMNA L-S
2 EXAMEN OFTALMOLOGICO
3 GRUPO SANGUINEO
4

VIII. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO FINAL CATEGORÍA CIE - 10

1 AMETROPIA CORREGIDA D H53
2
3
4
5

Puesto al que postula ASESOR DE VENTAS

XIII. Recomendaciones

SEGUIR INDICACIONES MEDICAS

Huella Digital

Nombre, Firma y Sello de Médico Evaluador

Firma del Paciente

SIGA SALUD SRL

 Ficha Médica Ocupacional -SIGA

ANEXO 1. EXPOSICIÓN A RIESGOS OCUPACIONALES

Colocar el trabajo actual o el último trabajo (no al que postula), luego en orden de importancia ya que en base de datos sólo aparecerán las 3 primeras empresas
Nombre y apellidos TOLEDO SALAS VALENTINA ROSARIO N° de Ficha Médica 0

FECHAS
N° INICIO FIN
TIEMPO TOTAL EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO

RIESGOS OCUPACIONALES
N° Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico Otro 1 Otro 2

N° Guantes Casco Lentes Botas

EPP
Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores

SIGA PC SRL
Ficha Médica Ocupacional -SIGA

SIGA PC SRL
 FICHA DE EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

Apellidos y Nombres TOLEDO SALAS VALENTINA ROSARIO Nº de Ficha Medica 0

Anamnesis NO REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN

I. Posición sentada
Molestias en piernas y pies NO Molestias cervicales NO
Molestias en muslos NO Molestias en hombro NO
Molestias en las nalgas NO Tirantez y cosquilleo en manos NO
Molestias lumbares NO Coordinación y fuerza en manos NO
Molestias dorsales altas NO Dolores en mano NO

II. Posición de pie

Molestias dorsales bajas NO Molestias en piernas NO
Molestias lumbo - sacras NO Molestias en tobillos NO
Molestias en las nalgas NO Molestias en rodillas NO
Molestias en muslos NO Molestias en pies NO

Observaciones

NINGUNA

III. Evaluación Goniometrica

TEST DE MOVIMIENTO ARTICULAR
(llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
ARTICULACION Sin Alteración Con Dolor Con Limitación Funcional Observaciones
Derecho X
Hombro
Izquierdo X
Derecho X
Codo
Izquierdo X
Derecho X
Muñeca
Izquierdo X
Derecho X
Cadera
Izquierdo X
Derecho X
Rodilla
Izquierdo X
Derecho X
Tobillo
Izquierdo X
Cervical X
Columna Vertebral Dorsal X
Lumbar X

Columna Vertebral (puntos dolorosos)

Columna cervical NO DOLOR

Columna dorsal NO DOLOR
Columna lumbar NO DOLOR

MANIOBRA NORMAL ANORMAL

 ABDOMEN
Flexibilidad / X
Fuerza
CADERA X
MUSLO X
LASEGUE X

MANIOBRA OBSERVACIONES
Finkelstein DERECHO IZQUIERDO
NORMAL X X
ANORMAL
Phalen DERECHO IZQUIERDO
NORMAL X X
ANORMAL
Tinnel DERECHO IZQUIERDO
NORMAL X X
ANORMAL

IV. Examen físico postural

Desviación del eje de la columna vertebral

Eje de la columna Normal Concavidad derecha Concavidad izquierda

Dorsal X
Lumbar X

Columna vertebral desviación del eje antero posterior

Curvas Fisiológicas Normal Aumentada Disminuida

Cervical X
Dorsal X
Lumbar X

V. REQUERIMIENTOS ESPECIALIZADOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

NO SE SOLICITA

VI. HALLAZGO OSTEO MUSCULAR

DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

VII. RECOMENDACIONES

PAUSAS ACTIVAS. SEGUIR INDICACIONES MEDICAS

 Huella Nombre, Firma y Sello de Médico
Firma del Paciente Digital Evaluador
SIGA SALUD

TEST EVALUACIÓN ESTRÉS

NOMBRE: TOLEDO SALAS VALENTINA ROSARIO FECHA 3/20/2018
El estrés es una respuesta automática del organismo ante situaciones que exigen mayor esfuerzo de lo ordinario. Cada
persona tiene una serie de reacciones características ante el estrés y algunas de las más frecuentes se ennumeran en la lista
que sigue. Por favor marque la respuesta que a su parecer sea la más correcta, en intensidad, a su forma habitual de
reaccionar en situaciones de estrés ó tensión nerviosa.
Calificación:

0 : Nada 1 : Un poco 2 : Moderadamente 3 : Bastante 4 : Mucho o extremadamente

1. Inquietud, incapacidad de relajarme y estar tranquilo 1

2. Pérdida de apetito 0
3. Desentenderme del problema y pensar en otra cosa 0
4. Ganas de suspirar, opresión en el pecho, sensación de ahogo 0
5. Palpitaciones, taquicardia 0
6. Sentimientos de depresión y tristeza 0
7. Mayor necesidad de comer, aumento del apetito 0
8. Temblores, tics o calambres musculares 0
9. Aumento de actividad laboral 3
10. Náuseas, mareos, inestabilidad 0
11. Esfuerzo por razonar y mantener la calma 3
12. Hormigueo o adormecimiento en las manos, cara, etc. 0
13. Molestias digestivas, dolor abdominal, etc. 1
14. Dolores de cabeza 1
15. Entusiasmo, mayor energía o disfrutar con la situación 4
16. Disminución de la actividad laboral 0
17. Pérdida del apetito sexual o dificultades sexuales 0
18. Tendencia a echar la culpa a alguien o a algo 0
19. Somnolencia o mayor necesidad de dormir 1
20. Aprensión, sensación de estar poniéndome enfermo 0
21. Agotamiento o excesiva fatiga 0
22. Micción urinaria frecuente 2
23. Rascarme, morderme las uñas, frotarme, etc. 0
24. Sentimientos de agresividad o aumento de irritabilidad 0
25. Diarrea 0
26. Beber, fumar o tomar algo (chicle, pastillas, etc.) 0
27. Necesidad de estar solo sin que nadie moleste 1
28. Aumento del apatito sexual 0
29. Ansiedad, mayor predisposición a miedos, temores, etc. 0
30. Tendencia a comprobar repetidamente si todo esta en orden 3
31. Mayor dificultad en dormir 1
32. Necesidad de estar acompañado y de ser aconsejado 1

DIAGNOSTICO:

AUSENCIA DE ESTRÉS
SIGA SALUD

AUSENCIA DE ESTRÉS
 INFORME HALLAZGOS EXAMEN OCUPACIONAL

Apellidos y nombres TOLEDO SALAS VALENTINA ROSARIO Edad 20

Tipo de Evaluación Pre X Pdco 0 Retiro 0 Otro 0 DNI 76313157
Centro de Trabajo SAGA FALABELLA S.A. Fecha 3/20/2018
Puesto de trabajo VENDEDORA Historia Clínica 0

I. Historia Clínica

AMETROPIA CORREGIDA

II. Conclusiones de Test de estrés

AUSENCIA DE ESTRÉS

III. Conclusiones Radiográficas

SE SOLICITO

IV. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

NO SE SOLICITO

V. Conclusión Audiometría

NO SE SOLICITO

XI. Conclusión de Espirometría

NO SE SOLICITO

XII. Conclusión de Evaluación Oftalmológica

SE SOLICITO

VI. Otros (GRUPO Y FACTOR)

SE SOLICITO

XII. Diagnóstico Médico Ocupacional CATEGORÍA CIE - 10

1 AMETROPIA CORREGIDA D H53
2
3
4

XIII. Recomendaciones

Uso permanente de lentes correctores. Control oftalmologico anual.

Firma del trabajador Huella Digital Nombre, Firma y Sello de Médico

Evaluador
 Ficha Médica Ocupacional - SIGA

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

N° de Ficha Médica 0

CERTIFICA que el Sr.(a):

Nombre y Apellidos TOLEDO SALAS VALENTINA ROSARIO
Documento de Identidad 76313157 Edad 20
Puesto al que postula VENDEDORA Género F
Ocupación actual o ultima Ocupación VENDEDORA
Tipo de examen PRE OCUPACIONAL

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

APTO (para el puesto en

el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

APTO CON RESTRICCIÓN

(para el puesto en el que x Evitar trabajar sin lentes correctores
trabaja o postula)

NO APTO (para el puesto

en el que trabaja o
postula)

RECOMENDACIONES

SEGUIR INDICACIONES MEDICAS Y ACUDIR A PROGRAMA DE VIGILANCIA MEDICA QUE SE LE INDIQUE

FECHA 3/20/2018

Sello y firma del médico que CERTIFICA

SIGA SALUD
 CERTIFICADO MÉDICO POST OCUPACIONAL

N° de Ficha Médica

CERTIFICA que el Sr.(a):

Nombre y Apellidos
Documento de Identidad Edad
Tipo de Evaluación Género
Centro de Trabajo SAGA FALABELLA S.A.
Puesto de trabajo VENDEDORA

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

SIN ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

CON ENFERMEDAD
RELACIONADA AL TRABAJO

CON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

RECOMENDACIONES

FECHA 3/20/2018

Sello y firma del médico que CERTIFICA