CUESTIONARIO INICIAL

Creado por:
Mili Palma
Sleep & Wellness Coach

Contacto:
mili@milipalma.com
988.614.509
blogmilipalma.com
Facebook.com/milipalma

Noviembre, 2017
 Cuestionario inicial

Hola!!! Se que estás cansada… falta poquito para Mejorar los Hábitos de
Sueño de tu bebé. Te pido que respondas a las siguientes preguntas
con el mayor detalle posible. Esta información es la que me servirá para
formular junto a ustedes un Plan de Sueño que se ajuste a las necesidades
de tu bebé y tu familia.

Datos personales

1. Nombre de Mamá y Papá:

2. Dirección (en caso de consulta presencial):

3. Teléfono:

4. Correo electrónico:

5. ¿Cuál es el nombre de su pediatra y clínica?:

6. ¿Haz intentado antes realizar algún tipo de Sleep Coaching? (O haz

intentado acciones por tu cuenta? Si?, No?, por cuanto tiempo y qué
método aplicaste? =

7. Si la respuesta 6. Fue Si. Con qué consultora intentaste / iniciaste el

proceso?

8. ¿Es importante para mí, conocer cuál es el objetivo que deseas alcanzar
respecto al sueño de tu bebé?
Información sobre tu bebé

9. ¿Cuántos hijos tienen? Por favor, haz una lista con el nombre, género y
edad de cada uno de ellos.

Nombre Fecha de Nacimiento Edad

10.¿Cuál es el hijo(s) con quien vamos a trabajar? (Por favor, detalla su edad
y semana de embarazo en la que nació).

Embarazo y Primera Infancia:

11. ¿Cómo fue tu embarazo con tu bebé? (Emocionalmente /

Físicamente)

12.¿Tu bebé sufrió de reflujo?

12 Tu bebé sufrió de cólicos

13 ¿Alguna condición médica que sea importante mencionar?

14 ¿Cómo describirías el carácter de tu bebé?

Información sobre los hábitos de sueño

15 ¿A qué hora se despierta tu bebé? Cuando se despierta, ¿cómo es su

estado de ánimo?

16 ¿Hace siestas tu hijo? Si responde afirmativamente, ¿cuántas siestas

hace al día? Por favor detalla las horas, duración y la rutina que
siguen para hacerlo dormir (incluyendo si se duerme solo, en brazos,
tomando leche, etc.)

Hora de siesta Duración Cómo logra que duerma

18. Dónde se dan sus momento de sueño?
Ejemplo:
Su Cuna
Cama Familiar
Coche
Columpio
Fular o Porta Bebé

En el carro ( Car seat)

Encima de Mamá o Papá
Paseado

19 ¿Cuál es la hora de dormir de tu hijo? Por favor cuéntame cuál es la

rutina que sigues para hacerlo dormir o si tienes algún “ritual previo”.

20.Cuando pones a tu hijo a dormir, ¿Del 1 al 5, ¿qué tan despierto se

encuentra? Siendo 1 totalmente despierto y 5 totalmente dormido.

21.¿Se despierta durante la noche? Si respondes afirmativamente,

detalla cuántas veces se despierta, si toma leche, quién acude donde
tu bebé y cómo lo manejan.

22.¿Dónde duerme tu hijo típicamente? Además, es importante saber si

también usa otros ambientes como cuna, coche, carro, colecho etc.

23.¿Cuál es la temperatura de su cuarto? ¿Tienen cómo controlarla?

24.¿ Haz notado si tu hijo ronca?

25.Por favor describe el cuarto donde duerme tu bebé. ¿Tiene cortinas o

blackout? Del 1 al 5, ¿cuál es el nivel de oscuridad en el cuarto?
Siendo 1 lo más claro y 5 lo más oscuro. Considera tu respuesta tanto
para las siestas como para la noche.

26.¿Usa una máquina de ‘white noise’

27.¿Usa tu bebé una mantita, peluche o chupón para dormirse?

Familia y valores

28.¿Ha experimentado su familia alguna pérdida o situación traumática?

¿Crees que esto afectó a tu hijo?

29.¿Hay alguna filosofía de sueño con la que estés de acuerdo? Si

respondes afirmativamente, cuéntame por favor cuál es y por qué
motivos.
 30.¿Hay alguna filosofía de sueño con la que no te sientas cómodos? Si
responden afirmativamente, describe cuál y por qué motivo.

31.¿Están todos en casa comprometidos con lograr que tu hijo adquiera

hábitos de sueño saludables y adecuados para su edad? ¿Cuál crees
que será la parte más difícil para lograr que tu hijo adquiera hábitos
de sueño saludables?

32.¿Va tu hijo al nido o guardería? ¿Quién pasa la mayor parte del

tiempo con el / ella? ¿Cuándo está a cargo de otras personas,
seguirían el plan de sueño de tu hijo?

Adicional:

33.¿Hay alguna información adicional que consideras relevante que deba

saber?

Mil gracias por dedicarle tiempo y esfuerzo a llenar este cuestionario, se

que puede ser algo abrumador, pero es importante para poder realizar
nuestro trabajo en conjunto cubriendo la mayor cantidad de puntos a
saber. A partir de este momento somos un equipo, por lo cual contar con
su compromiso es absolutamente necesario para lograr los cambios
deseados. Mili