FORMAT PENGAJUAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS JANTUNG

Dokter Yang Mengajukan : dr. MANGIRING, SpJP

Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS JANTUNG

Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis yang diminta Diminta Ket
M DS TA TK
1 Angina pectoris √ √
2 Unstable angina √ √
3 Myocardial infarction √ √
4 Imminent Myocardial infarction √ √
5 Cardiac aneurysm √ √
6 Heart failure √ √
7 Cardiorespiratory arrest √ √
8 Mitral stenosis √ √
9 Mitral regurgitation √ √
10 Aortic stenosis √ √
11 Aortic regurgitation √ √
12 Other valvular heart diseases √ √
13 VSD √ √
14 ASD √ √
15 Sinus tachycardia √ √
16 Supraventricular tachycardia √ √
17 Atrial fibrilation √ √
18 Atrial flutter √ √
19 Supraventricular extrasystole √ √
20 Ventricular extrasystole √ √
21 BBB √ √
22 Other arrhythmias √ √
23 Endocarditis √ √
24 Pericarditis √ √
25 Myocarditis √ √
26 Cardiomyopathy √ √
27 Hipertensif Heart Disease √ √
28 Essential hypertension √ √
29 Secondary hypertension √ √
30 Pulmonary hypertension √ √
31 Raynaud’s disease √ √
32 Arterial thrombosis √ √
33 Coarctation of the aorta √ √
34 Burger’s disease √ √
 Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis yang diminta Diminta Ket
M DS TA TK
35 Arterial embolism √ √
36 Atherosclerosis √ √
37 Subclavian steal syndrome √ √
38 Aortic aneurysm √ √
39 Dissecting aneurysm √ √
40 Claudicatio √ √
41 Cardiogenic shock √ √
42 Septic shock √ √
43 Varices (primary, secondary) √ √
44 Obstructed venous return √ √
45 Deep vein thrombosis √ √
46 Thrombophlebitis √ √
47 Lymphangitis √ √
48 Lymphadenitis √ √
49 Lymphedema, primary and secondary √ √

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
Palembang, 2017
Pemohon KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

dr. MANGIRING, SpJP drg. YASMIKA SIREGAR, MM

PEMBINA TK. I NIP. 196802071993032004
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS JANTUNG

Nama : dr. MANGIRING, SpJP

Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS JANTUNG

Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis yang diminta Diminta Ket
M DS TA TK
1 Angina pectoris √ √
2 Unstable angina √ √
3 Myocardial infarction √ √
4 Imminent Myocardial infarction √ √
5 Cardiac aneurysm √ √
6 Heart failure √ √
7 Cardiorespiratory arrest √ √
8 Mitral stenosis √ √
9 Mitral regurgitation √ √
10 Aortic stenosis √ √
11 Aortic regurgitation √ √
12 Other valvular heart diseases √ √
13 VSD √ √
14 ASD √ √
15 Sinus tachycardia √ √
16 Supraventricular tachycardia √ √
17 Atrial fibrilation √ √
18 Atrial flutter √ √
19 Supraventricular extrasystole √ √
20 Ventricular extrasystole √ √
21 BBB √ √
22 Other arrhythmias √ √
23 Endocarditis √ √
24 Pericarditis √ √
25 Myocarditis √ √
26 Cardiomyopathy √ √
27 Hipertensif Heart Disease √ √
28 Essential hypertension √ √
29 Secondary hypertension √ √
30 Pulmonary hypertension √ √
31 Raynaud’s disease √ √
32 Arterial thrombosis √ √
33 Coarctation of the aorta √ √
34 Burger’s disease √ √
 Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis yang diminta Diminta Ket
M DS TA TK
35 Arterial embolism √ √
36 Atherosclerosis √ √
37 Subclavian steal syndrome √ √
38 Aortic aneurysm √ √
39 Dissecting aneurysm √ √
40 Claudicatio √ √
41 Cardiogenic shock √ √
42 Septic shock √ √
43 Varices (primary, secondary) √ √
44 Obstructed venous return √ √
45 Deep vein thrombosis √ √
46 Thrombophlebitis √ √
47 Lymphangitis √ √
48 Lymphadenitis √ √
49 Lymphedema, primary and secondary √ √

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur / tindakan ,dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Palembang
pada tanggal : 2017
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PALEMBANG

dr. YANUAR HIDAYATMO,SpB, FINACS, FICS, MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65010697