Prevencion

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Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de

salud
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Jorge L. Tizón Javier Garcia-Campayo

Universitat Ramon Llull Hospital Universitario Miguel Servet
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención de los trastornos de la salud mental

desde la atención primaria de salud
J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), L. Chocrón Bentata,
C. Fernández Alonso, J. García Campayo, C. Montón Franco y M.J. Redondo Granado
Grupo de Trabajo de Salud Mental.
Introducción Una buena parte de la patología mental y conductual y de

En la práctica cotidiana del médico de familia, los proble- los conflictos psicosociales crónicos pueden prevenirse en
mas de índole psicosocial son muy frecuentes. En general, un grado u otro si se abordan con sentido común de forma
hemos de recordar que el equipo de atención primaria re- precoz3,11,12. De lo contrario, la patología mental grave y
cibe no sólo a pacientes con diversos trastornos mentales los problemas psicosociales complejos llegan al médico ya
diagnosticables como tales, sino en mayor proporción aún muy evolucionados y requieren un planteamiento distinto.
a pacientes que presentan problemas o conflictos psicoso- Y sin embargo la APS es un buen lugar y «momento de
ciales. Incluso hay experiencias y reflexiones que indican contacto» para el abordaje de tales conflictos y trastornos:
que, si la relación médico-paciente o paciente-equipo es primero, porque probablemente, junto con la escuela, sea el
adecuada, casi todos los consultantes manifestarán algún tipo dispositivo social, el dispositivo de la «red profesionaliza-
de esas situaciones a su médico, bien sea en forma de pro- da», con el que contactan mayor número de ciudadanos a lo
blemas, de conflictos psicosociales o de trastornos menta- largo del año y de la vida de cada uno de ellos. En segundo
les1. Por otra parte, hemos de recordar que, según datos in- lugar, porque diversas investigaciones realizadas en nuestro
ternacionales2-6, sólo los pacientes diagnosticables de medio parecen apuntar que los pacientes con trastornos
«trastorno mental» representan la cuarta parte de los con- mentales o conflictos psicosociales crónicos suelen consul-
sultantes adultos del médico general y la mitad de las con- tar de forma repetida en los diversos dispositivos de APS8.
sultas referidas a los niños (estimaciones referentes a un En este punto, el médico de familia puede encontrarse an-
año). En nuestro país, ya desde las primeras investigacio- te una doble preocupación. Por una parte, los consultantes
nes al respecto hasta las más recientes, se apunta una y otra con trastornos mentales graves deberían ser derivados a
vez la cifra del 25-29% de consultantes con trastornos servicios especializados de salud mental, lo que a menudo
mentales en la consulta «normal» y hasta el 68% de los pa- no es fácil dada la estructura de éstos en gran parte del dis-
cientes «habituales»7-12. positivo público de nuestro país. Por otra, muchos pacien-
Sin embargo, la apreciación de su prevalencia depende de tes con trastornos mentales o problemas y conflictos emo-
diversos factores. Los más relevantes son los siguientes: cionales y psicosociales, en una visión superficial de su
- La capacidad o sensibilidad del profesional para recono- comunicación, parecería como si sólo llevaran al médico sus
cerlos de forma precoz. Si no piensa en ellos o no está aler- manifestaciones físicas. Una consecuencia es que si sus
ta de los condicionantes psicosociales del motivo de con- quejas se abordan sólo desde la perspectiva del síntoma,
sulta, pueden pasar desapercibidos. tienden a cronificarse sin resolverse o mitigarse en la ma-
- El modelo de atención primaria que se practica. Si éste yoría de los casos.
pone su acento de forma casi exclusiva en los aspectos más Existe evidencia suficiente para afirmar que es mucho lo
«biologistas» (debido en muchos casos a las orientaciones que puede ofrecerse a determinados grupos de personas en
recibidas en la formación universitaria y de posgrado) le las que se detectan factores de riesgo de conflictos o tras-
será difícil valorar de forma integrada al paciente y orien- tornos mentales futuros6,13-16. La experiencia clínica y la
tar el tratamiento más adecuado a cada caso. Al respecto, investigación han mostrado que la intervención precoz en
se puede consultar, por ejemplo, la compilación de Tizón determinados casos, no exclusivamente desde la labor del
et al8. médico sino también de los recursos de asistencia social
- No habría que olvidar aquí la parte de responsabilidad y/o institucional, pueden evitar trastornos psicosociales
achacable a la estructura y la organización que todavía pre- graves en el futuro, a veces irreparables11,12,16-20.
senta gran parte de la atención primaria de nuestro entor- En su IV Workshop celebrado en Santander (diciembre de
no (aquella a la que no ha llegado la reforma de la atención 1991), el Programa de Actividades Preventivas y de Pro-
primaria). Si el profesional no dispone de un tiempo míni- moción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS) se
mo para realizar su trabajo –y el paciente de un tiempo mí- planteó ofrecer unas recomendaciones posibilistas para su
nimo para que le escuchen–, es difícil apreciar la realidad utilización en el ámbito de la atención primaria tanto por
de esta problemática y, de buen seguro, se desestima su im- los médicos como para las enfermeras de este ámbito o lí-
portancia. nea asistencial.
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J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al
Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Para ello, tras una consulta de algunas de las revisiones in- TABLA Transiciones psicosociales fundamentales
ternacionales sobre el tema3,6,13,21, se realizaron reuniones 2
de discusión en un grupo de trabajo constituido a tal efec-
En la infancia
to, que desde entonces se reúne anualmente y cuya pro- Pérdida o separación de los padres
puesta de actuación se expondrá a continuación. Pérdida del contacto con el medio del hogar familiar por acontecimientos
El Dr. Jorge Tizón, psiquiatra de atención primaria espe- como son el ingreso en un hospital o el internado en una escuela
cializado en la clínica e investigación en este ámbito, actuó En la adolescencia
como consultor e introductor de las discusiones del grupo. Separación de los padres, del hogar y de la escuela
En los adultos jóvenes
Propuesta de actuación Rotura matrimonial
Embarazo (especialmente el primero)
Para la prevención de los trastornos mentales y la ayuda a Nacimiento de un niño disminuido
la resolución de los conflictos psicológicos, hemos realiza- Pérdida del trabajo
do una priorización de los problemas a partir de determinados Pérdida de un progenitor
factores de riesgo o vulnerabilidad. Con una perspectiva ge- Emigración
neral: el equipo de atención primaria (EAP) puede en- En los adultos ancianos
frentarse a los mismos: a) tanto en el contexto de su acti- Jubilación
Pérdida de las funciones físicas
vidad asistencial cotidiana general (con todo tipo de Duelo
consultantes), como b) en su relación con los consultantes Pérdida del ambiente familiar; por ejemplo, al ingresar en residencias
con trastornos mentales, como c) en el seno de otros pro- de ancianos
Enfermedad o incapacidad en miembros próximos de la familia
gramas preventivos o de promoción de la salud (tabla 1).
La segunda premisa básica constata la realidad de que di- Tomada de RCGP, 1981.
chos factores de riesgo se pueden detectar en la mayoría de
los casos a partir de las denominadas transiciones o crisis
psicosociales: el conjunto de acontecimientos vitales particu- tuaciones en forma de trastorno mental. El denominador
lares que producen reacciones psicológicas y trastornos por común es que el individuo está sufriendo las consecuencias
los que se consulta al médico de familia o que se detectan de la elaboración (emocional) de una transición o crisis
a partir de la entrevista clínica cuando el paciente acude psicosocial del tipo de las señaladas en la tabla 2, lo cual le
por otro motivo3,15,22. Aunque la queja pueda ser de tipo obliga a abandonar una serie de asunciones de su forma de
físico (por ejemplo, cefalea, dorsalgia...) o psicológico (de- vivir previa y a la adaptación a un nuevo periodo o fase del
presión, ansiedad...), a menudo el paciente comunica (o el desarrollo individual1,3,22-24. Ello implica dejar un «mode-
equipo puede detectar) un momento de crisis, una reper- lo de su mundo» y de su identidad para incorporar en su
cusión de crisis anterior o bien la encronización de esas si- vida «uno nuevo», con los correspondientes cambios o
trasformaciones conductuales y de identidad personal. Tal
situación vital va acompañada de un riesgo aumentado de
TABLA Niveles de actuación de la promoción de la salud mental presentar un trastorno mental, en función de sus dificulta-
1 en atención primaria de dalud des tanto generales como individuales (tabla 3), a la vez
Niveles Requerimientos que ofrece la posibilidad al profesional de la salud de ayu-
Con todos los consultantes
dar al paciente a integrarse en la nueva situación.
En las actividades asistenciales Conocimientos y sensibilidad psicosocial La comisión o grupo de trabajo ha considerado las transi-
cotidianas Habilidades para la entrevista clínica ciones y crisis psicosociales habituales de la población en
En las actividades preventivas Conocimientos y sensibilidad psicosocial
nuestros medios socioculturales1,3,22-27 y en las diversas
cotidianas Conocimientos y entrenamiento para la etapas de la vida: infancia, adolescencia, vida adulta y an-
dinámica de grupos cianos. En cada uno de estos grupos se han intentado prio-
Habilidades para la relación asistencial rizar las transiciones psicosociales o factores de riesgo so-
En los conflictos y problemas Conocimientos y sensibilidad psicosocial bre los que actuar y se han analizado las recomendaciones
emocionales y de los Conocimientos y entrenamiento para la en los diversos ámbitos de influencia. La idea general en
consultantes: duelo, pérdidas, dinámica de grupos. este caso, de tipo pragmático y operativo, era proponer un
embarazo, puerperio, destete, etc. Habilidades para la relación asistencial
programa constituido por una serie de subprogramas de
Con los consultantes con Determinación de grupos o situaciones actuación sencillos, operativos, poco costosos, eficientes y
trastorno mental abordables en APS
– Determinación de la población
accesibles28. Un programa que pudiera, por tanto, combi-
– Determinación de las actividades narse con o completar otros programas de promoción de la
Según programas preventivos Determinación de grupos o situaciones
salud sin complejificar en exceso las tareas de los compo-
y de promoción del propio equipo abordables en APS nentes de los equipos.
– Determinación de la población Para cada uno de tales programas se estudiaron somera-
– Determinación de las actividades mente sus consecuencias a tres niveles (tabla 4):
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud
TABLA Factores que dificultan la elaboración de las TABLA Aspectos a tener en cuenta en cada programa
3 consecuencias de las transiciones psicosociales 4
Factores situacionales Básicos: prioridades de formación en salud mental previas sobre:
Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de la Entrevista clínica
persona para poder solucionarlos Perspectiva o modelo biopsicosocial
Falta de una familia u otros sistemas de soporte social bien estructurados Ayudas psicosociales y psicológicas en APS
o de la «capacidad» para enfrentarse con las burocracias de la asistencia
Factores de riesgo y vulnerabilidad
Cambios parecidos a los que llevaron a problemas no resueltos
De la infancia y adolescencia
en el pasado
De los adultos
Cambios no deseados, inesperados y prematuros y para los que
De la tercera edad
no ha existido preparación anticipada o ésta ha sido inadecuada
Áreas de influencia
Factores de vulnerabilidad
La administración y sus capacidades legislativas y normativas
Bajo nivel socioeconómico
Presencia de varios niños pequeños en el hogar Los servicios comunitarios
Desempleo Sociales
Hogar con excesivo número de inquilinos en relación al espacio disponible De salud mental
Bajo nivel de autoestima Pedagógicos
Modificada a partir de RCGP, 1981. Los programas de la propia atención primaria

En la consulta cotidiana
En programas específicos
Medidas de evaluación
- Dentro de la atención primaria, bien sea en el ámbito de
la consulta cotidiana o en programas específicos para ac-
tuaciones especiales.
- En los servicios sociales. TABLA Subprogramas del programa para la «Prevención en Salud
- Recomendaciones explícitas hacia la administración por 5 Mental en APS» propuestos por la Comisión
considerar que ésta puede desempeñar un papel positivo Infancia-adolescencia
determinante en cuestiones relativas a los trastornos o pro- Atención de la mujer y el niño durante el embarazo y el puerperio
blemas a prevenir. Embarazo en la adolescencia
Hijos de familias monoparentales
En la tabla 5 se exponen, agrupados, los 12 subprogramas Retraso escolar-trastorno en el desarrollo del lenguaje
preventivos en el campo de la salud mental en APS pro- Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres
puestos por la Comisión. Adultos-ancianos
Debe advertirse que la ordenación de los mismos corres- Pérdida de un familiar o allegado
ponde aproximadamente con la evolución de los indivi- Pérdida de funciones psicofísicas importantes (atención al paciente
y sus familiares)
duos y que no significa un orden de prioridad o importan- Cuidado del paciente terminal
cia acordado por la Comisión. Dentro de cada Jubilación
subprograma se ha intentado sistematizar una serie de ele- Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos
mentos del mismo tratados de forma más o menos com- Común a los 2 grupos
pleta en las discusiones de la comisión: Grupo de Riesgo, Diagnóstico precoz de los trastornos de ansiedad y depresión
Definición, Evidencia científica y Recomendaciones (o actua- Prevención del suicidio
ciones recomendadas).
Programa preventivo general y básico sión cree importante el valor formativo de algunos cursos
El grupo de trabajo inició su discusión valorando como y seminarios de reciclaje en marcha o en proyecto en di-
deficiente la formación de los profesionales de la atención versas comunidades del Estado para la formación de di-
primaria en el ámbito psicosocial, tanto a nivel de conoci- chos profesionales y, en particular, de aquellos que mejoran
mientos, habilidades e instrumentos básicos del mismo co- desde la práctica y la vivencia las habilidades y capacidades
mo a nivel de actitudes; en particular, en el ámbito de la para la entrevista clínica o la relación asistencial en gene-
entrevista clínica y los conocimientos, habilidades y actitu- ral (por ejemplo, cursos prácticos y operativos sobre técni-
des necesarias para llevar a cabo la «ayuda psicológica» en cas de entrevista, grupos «tipo Balint» para el desarrollo de
atención primaria. Desde esta perspectiva, se valoró como las capacidades de empatía de los profesionales, etc.). En
prioritario realizar un esfuerzo, tanto desde los colectivos resumen, se considera necesario mejorar las capacidades de
de profesionales de atención primaria como desde la Ad- los profesionales de APS al menos en los siguientes apar-
ministración, para mejorar la formación de médicos y en- tados:
fermeras en este terreno. En tal sentido, la comisión valo- 1. Formación psicosocial y en el «modelo biopsicosocial».
ró la necesidad de realizar importantes cambios en los 2. Conocimientos sobre psicología humana más aplicables
currículos de licenciatura. A nivel posgraduado, la Comi- a la clínica cotidiana.

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4. Habilidades psicoterapéuticas (relacionales o de índole
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TABLA Funciones parentales en la familia (en nuestra cultura y TABLA Aspectos más relevantes a valorar por los EAP durante
1 desde el punto de vista psicológico) 2 el embarazo
1. Cuidado y sustento Provisión de alimento, «Urdimbre Actitud de aceptación o rechazo ante el embarazo
corporales básicos vestido, refugio... afectiva»
Capacidad para expresar sus sentimientos en torno al embarazo
2. Funciones Amor-ternura/Odio «Urdimbre
Embarazos previos
(emocionales) Esperanza/Des-esperanza afectiva»
introyectivas y proyectivas Confianza/Des-confianza Experiencias en embarazos previos: abortos, partos complicados, trastornos
que dan lugar a la mente Contención: capacidad psicopatológicos durante los mismos...
y al pensamiento de empatizar con el niño Edad de la mujer (mayor riesgo de depresión en menores de 20 años)
+ ponerle límites
Estabilidad de la pareja
3. Relación sujeto–objeto Creación del objeto* Función de diada
interna Creación del sujeto Monoparentalidad
Creación del espacio Trato y cuidados recibidos por los hijos ya existentes
mental
Antecedentes de maltrato infantil
4. Funciones de límites Formas de comunicación Triangulación originaria
y contención (complejo de Edipo) Composición familiar (otros miembros aparte de la pareja)
5. Organización Conciencia moral Soporte del que dispone (recursos humanos, afectivos, materiales)
y desarrollo del super-yo Moral, motivación, Situación laboral y tipo de actividad
premios, logros
Seguimiento adecuado y periódico de los controles médicos
Objetivos, valores,
lealtades Antecedentes personales patológicos, para valorar si se trata de un embarazo
Formas de apoyo en de alto riesgo médico
crisis familiares
Padres con limitación intelectual (oligofrenia, coeficiente intelectual límite)
y sociales
Aspiraciones sobre uno Factores de riesgo señalados en el anexo 1 del programa «Antecedentes
mismo (ideal del YO) de patología psiquiátrica en los padres»
6. Identidades En la psicosexualidad Antecedentes, en cualquiera de los progenitores, de uno de los 7 diagnósticos
psicosociales En la agresividad- destacados en el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología
fundamentales destructividad psiquiátrica en los padres»
En el conocimiento
*Posibilidad de establecer representaciones mentales de los objetos animados

e inanimados, que a partir de la creación del objeto pueden ser minadas cargas afectivas no son adecuadamente canaliza-
representaciones totales y permanentes (a pesar de la ausencia del objeto).
das o se presentan en un sustrato susceptible, puede favo-
recerse que se presenten trastornos psicopatológicos. Exis-
te numerosa bibliografía que muestra la eficacia de las
ción primaria (AP) puede resultar determinante para des- intervenciones preventivas cuando se detectan señales de
cubrir conflictos durante el embarazo y el puerperio y ayu- alerta o factores de riesgo de psicopatología, tanto durante
dar a la prevención de trastornos psicopatológicos futuros. el embarazo como en el puerperio1-18.
Definiciones Vigilancia del embarazo y el puerperio por parte

Embarazo: período comprendido entre la concepción y el del equipo de atención primaria (EAP)
parto.
Puerperio: período que sucede al parto, en el cual se pro- Valoración de la evolución del embarazo.
ducen las transformaciones anatómicas, metabólicas y hor- Los profesionales de AP, desde el momento en que la mu-
monales que restablecen las modificaciones gravídicas, jer sabe que está embarazada, deben explorar, siempre con
gracias a un proceso involutivo. prudencia, las circunstancias en que se ha producido el em-
La duración de este período de tiempo no está claramente barazo; conocer los factores de riesgo para la salud mental
explicitada; aunque los cambios orgánicos asociados al em- en lo que hace referencia a las circunstancias de la concep-
barazo se restablecen aproximadamente en unas 6 sema- ción y el embarazo (véase anexo 1 del programa «Antece-
nas, la repercusión psicológica y de adaptación de esta eta- dentes de patología psiquiátrica en los padres») puede ayu-
pa presenta variaciones interindividuales más acusadas. dar en el enfoque de los problemas de la salud mental en
este período. Es importante recabar una información mí-
Evidencia científica nima para conocer las expectativas que la nueva situación
La relación de la mujer con su hijo se inicia ya mucho an- despierta en los padres y las características básicas de la di-
tes del parto1. Esta relación de vínculo afectivo tiene la námica familiar. En la mayoría de casos, cuando no se de-
particularidad de producirse con un ser desconocido pero tectan conflictos psicopatológicos y no existe psicopatolo-
presente en el propio cuerpo, lo que genera potentes emo- gía previa, basta con realizar una labor de asesoramiento,
ciones y fantasías. Cuando en estos períodos vitales deter- facilitar información sobre los aspectos médicos y psicoló-

TABLA mantar al bebé o necesitar consejos en torno a la alimen-

Aspectos más relevantes a valorar por los EAP en relación
3 con el puerperio tación y el sueño del niño22,23. En la tabla 3 se mencionan
los aspectos más relevantes a valorar por los EAP en rela-
Condiciones del parto
ción con este período.
Estado de salud del recién nacido: prematuridad, ingreso en UCI
Actitud de aceptación o rechazo del recién nacido Trastornos psicológicos asociados al embarazo
Capacidad para proporcionar cuidados y afecto al recién nacido y al puerperio
Actitud ante la lactancia materna y antecedentes previos con los demás hijos El embarazo se acompaña con frecuencia de modificacio-
Valoración del estado de ánimo (hablar con alegría de su hijo)
nes psicológicas y comportamentales menores, en general
de carácter transitorio. Las más frecuentes son inquietud,
Presencia de otros hijos en la familia
labilidad emocional, disforia, apatía, dificultades para con-
Atenciones recibidas por los otros hijos (controles periódicos
ciliar el sueño y trastornos de las conductas alimentarias.
del «niño sano», antecedentes de maltrato infantil)
En general, la ansiedad es más frecuente durante el primer
Estabilidad de la pareja
trimestre, presentando una tendencia a mitigarse en el se-
Monoparentalidad gundo y a mejorar francamente en el tercero, para reapare-
Composición familiar (otros miembros aparte de la pareja) cer en las semanas precedentes al parto.
Soporte del que dispone (recursos humanos, afectivos, materiales) La depresión franca durante el embarazo se ha cuantifica-
Situación laboral y tipo de actividad realizada do en diversas series en un 11-17%19,24,25. En general se
Antecedentes personales patológicos
trata de depresiones asociadas a síntomas de ansiedad, que
se manifiestan con mayor frecuencia en mujeres con tras-
Padres con limitación intelectual (oligofrenia, coeficiente intelectual límite)
tornos psicopatológicos preexistentes, pero no sólo en es-
Factores de riesgo señalados en el anexo 1 del programa «Antecedentes
tos casos; pueden ser la primera manifestación psicopato-
de patología psiquiátrica en los padres»
lógica en una mujer sin antecedentes psiquiátricos.
Antecedentes, en cualquiera de los progenitores, de uno de los 7
diagnósticos destacados en el anexo 1 del programa «Antecedentes
Los trastornos del estado de ánimo son especialmente
de patología psiquiátrica en los padres» frecuentes en el puerperio. Se han descrito tres tipos fun-
Señales de alerta en el bebé (véase anexo 1 del programa «Antecedentes damentales de reacciones psicopatológicas en el pospar-
de patología psiquiátrica en los padres» to: los «blues» del puerperio (o «inestabilidad emocional
Desviaciones respecto al programa del «niño sano» y sus protocolos del puerperio»), la psicosis puerperal y la depresión puer-
peral26. En la tabla 4 se describen las características fun-
damentales de estas 3 entidades clínicas. Los denomina-
gicos de este período y mantener una actitud de disponibi- dos «blues» del puerperio, acepción inglesa que quiere
lidad. significar estado de ánimo deprimido, al ser frecuente, a
En circunstancias en las que se detecten conflictos de re- veces larvado y poco prolongado, puede pasar desaperci-
chazo ante la nueva situación, trastornos afectivos actuales, bido para los profesionales de AP. Su excesiva duración
antecedentes de patología psiquiátrica con sintomatología en ocasiones puede ser el inicio de una depresión atípica
presente o sentimientos de culpa ante un embarazo no de- del posparto, entidad reconocida por algunos autores que
seado, debe valorarse la derivación a los equipos de salud no cumple todos los criterios diagnósticos de la depresión
mental. En la tabla 2 se mencionan los aspectos más rele- posparto y que se presenta en el 5-10% de los embarazos.
vantes que los EAP deberían evaluar en este período. Esta entidad clínica es reconocida sobre todo por el pro-
El puerperio requiere un grado de compromiso ante el ni- fesional de AP, en general por el pediatra o el profesional
ño o niña ya nacidos. La provisión de cuidados maternos de enfermería. Habitualmente, el desequilibrio emocio-
requiere una disponibilidad afectiva y efectiva que difícil- nal se inicia en el hospital manifestándose bajo la forma
mente puede darse si existe un desequilibrio emocional en de un «blue» posparto que se prolonga. Al llegar al do-
la madre (o en el padre) o si se generan conflictos de rela- micilio, la madre se siente desbordada ante la nueva si-
ción, y eventualmente rechazo del niño1,7-11. La labor del tuación mostrando síntomas de tristeza, irritabilidad e
profesional de AP durante este período debe ir dirigida a incapacidad para cuidar a su bebé, lo que con frecuencia
asegurar los cuidados del niño, a valorar la capacidad de la genera numerosas consultas al pediatra. Es frecuente que
madre para cuidarle y a procurar el máximo bienestar de curse con somatizaciones y muestra una tendencia a cro-
ésta. nificarse como trastorno somatomorfo. En muchos de es-
En el puerperio es frecuente la presentación de trastornos tos casos la depresión se autolimita pasadas unas pocas
adaptativos; en esta etapa se generan dudas sobre situacio- semanas o en pocos meses, pero en ocasiones los sínto-
nes no vividas previamente, en especial con el nacimiento mas depresivos persisten más allá de un año tras el parto.
del primer hijo19-21. Entre los factores de riesgo de la depresión atípica del
Pueden precisarse consejos sobre los cuidados básicos del posparto se pueden destacar los siguientes (Lempérière,
niño, generarse dudas sobre la capacidad para poder ama- 1983):

TABLA Trastornos depresivos fundamentales en el posparto

4
Inestabilidad emocional del posparto Depresión del posparto Psicosis del posparto
(«blues» del posparto)
Frecuencia 50-70% de los nacimientos 10-15% de los nacimientos 1-5/1.000 nacimientos

Síntomas Humor depresivo. Fatiga. Insomnio. Sensación de incapacidad para cuidar del bebé Trastornos del sueño Depresión Irritabilidad
Ansiedad. Dificultades y de enfrentarse a la nueva situación Fatiga Cambios de humor Presencia de
para concentrarse Sentimientos de culpa Trastornos del sueño síntomas psicóticos positivos (delirios,
Cambios de humor Dependencia Tristeza alucinaciones...)
Ausencia de síntomas psicóticos
Circunstancias El «acmé» depresivo se sitúa entre La mayoría de los casos se manifiestan La mitad de los casos aparecen en la primera
de presentación el tercer y el sexto día La necesidad en los dos primeros meses tras el parto semana y tres cuartas partes en el primer mes
y duración habitual de hospitalización es excepcional Pueden requerir hospitalización Duración tras el parto Pueden requerir hospitalización
Raramente dura más de una variable Mejor pronóstico que en las Duración variable Pueden ser el inicio de una
semana Si dura más de un mes depresiones fuera de este período depresión psicótica, manía, esquizofrenia o
debe valorarse el riesgo síndrome cerebral orgánico
de cronificación
Tratamiento Apoyo familiar, de las maternidades Requiere tratamiento por el profesional Requiere tratamiento por el profesional
y de los puericultores de salud mental de salud mental
Modificada de Canadian Mental Health Association, 1995.
TABLA Características fundamentales de los grupos de ayuda TABLA Características fundamentales de los grupos de ayuda
5 psicológica a las embarazadas 7 psicológica a las puérperas o madres de lactantes
Objetivos Favorecer la expresión verbal de fantasías y temores respecto Objetivos Favorecer la expresión y contención de las importantes
al embarazo, parto y cuidados del bebé para «socializar» y ansiedades sobre la crianza y desarrollo psicofísico del bebé y
contener las «ansiedades» al respecto
la relación temprana con éste
Favorecer el fantasear o «imaginar» sobre el hecho de ser
madre y sobre el bebé, con el fin de facilitar la creación Favorecer y trabajar las diversas formas de contener las
temprana del objeto interno correspondiente y, por lo tanto, la demandas del bebé para que la madre pueda atenderlas sin
de un «lugar psíquico» en el núcleo familiar ansiedad excesiva
Favorecer la transferencia con una «figura materna» Facilitar la introyección del bebé como un «objeto interno
(psicóloga en los grupos psicológicos; comadrona en las bueno», no persecutorio, proporcionando así al bebé un lugar
charlas y en la gimnasia...) comprensiva y desculpabilizante
psíquico adecuado en el módulo familiar
Favorecer que las mujeres puedan compartir el proceso que
viven con su pareja y la expresión verbal entre los futuros Destacar la importancia de la figura del padre, favoreciendo el
padres de lo que significa ese bebé que puedan compartir juntos el cuidado del bebé
Metodología Grupo abierto, cuya composición oscila entre 6 y 20 Aclarar dudas, problemas y ansiedades referidas a conductas
miembros o procesos psicofísicos del niño
Proporcionar estímulo inicial en forma de charla, de unos 20
minutos de duración sobre diversos aspectos del embarazo y Ayudar a mantener la lactancia materna
el parto: por ejemplo, los temas propuestos en Tizón 1996 y Detección de trastornos mentales graves en el puerperio o de
1997
graves alteraciones en la relación madre-bebé para intentar su
Facilitar que las madres (y padres) asistentes hablen de sus tratamiento precoz
vivencias del embarazo y de las fantasías respecto al mismo y
al parto Metodología Grupo abierto, cuya composición oscila preferentemente entre
6 y 10 miembros (dadas las importantes ansiedades y
Intervenciones «contenedoras» de la ansiedad proporcionando
temores que pueden aflorar, no es conveniente un grupo
coordinación, integración, señalamientos e información más
que realizar interpretaciones de los contenidos o del grupo mayor)
Tomada de Tizón, 1996 y 1997. Proporcionar estímulo inicial en forma de charla sobre
diversos aspectos en relación al posparto: por ejemplo, sobre
TABLA los temas propuestos en Tizón 1996 y 1997
Criterios pragmáticos para determinar el estado de salud
6 emocional de la madre durante el puerperio Facilitar a las madres la expresión de fantasías, temores y
dudas en relación al recién nacido y a su relación con él
¿Existen criterios de depresión mayor diagnosticada?
¿Hay momentos buenos durante el día? Intervenciones «contenedoras» de la ansiedad proporcionando
¿Puede la mujer cuidar a su hijo con buen humor en algún momento del día? coordinación, integración, señalamientos e información más
que realizar interpretaciones de los contenidos o del grupo; en
¿Los trastornos del estado de ánimo («blues» del puerperio) duran más
ocasiones señalamientos ilustrativos sobre las conductas que
de 4-6 semanas?
los lactantes presentes mantienen con sus madres
¿La madre puede cuidar al bebé o lo ha cedido a otras personas
por sentirse incapacitada en su cuidado? Tomada de Tizón, 1996 y 1997.

- Edad de la madre: mas frecuente antes de los 20 y des-

pués de los 30 años (en este orden). especialmente útiles para que las mujeres puedan
- Problemas familiares graves en la infancia de la madre. compartir con otras las ansiedades y temores pro-
- Antecedentes de separaciones precoces de sus padres (en pios del embarazo y prepararse adecuadamente al
la madre). impacto emocional del parto y del puerperio. Las
- Problemas psiquiátricos previos al embarazo. características fundamentales de estos grupos de
- Problemas psiquiátricos o psicológicos durante el emba- ayuda psicológica en el embarazo se mencionan en
razo. la tabla 528,29. Entre los contenidos a tratar, tanto
- Actitud negativa frente al embarazo: embarazo no dese- en los grupos para embarazadas como más tarde en
ado, dudas sobre la eventual interrupción voluntaria del las puérperas, deben incluirse los que hacen refe-
embarazo (IVE) en el inicio de la gestación. rencia a recomendaciones en el ámbito de la plani-
- Tensiones en la pareja durante el embarazo. ficación familiar, ofreciendo el asesoramiento ne-
- Severidad del «blue» posparto. cesario.
- Acontecimientos desfavorables que generan ansiedad vi-
vidos durante el período del puerperio. PERIODICIDAD
Si los profesionales de AP muestran una predisposición En las visitas de atención prenatal, tanto de los
para la detección precoz de los trastornos del estado de médicos de cabecera o de los ginecólogos o pedia-
ánimo, pueden ofrecer ayudas específicas para estas muje- tras si el centro no posee un programa específico de
res27, ya que su sufrimiento mental es importante y existe atención a la mujer embarazada.
numerosa evidencia acerca de cómo la depresión en el em- Se debería realizar la interconsulta inmediata con
barazo y posparto supone una grave situación de riesgo pa- los equipos de salud mental:
ra el bebé y para el establecimiento de la diada. 1. Si se presenta en cualquiera de los padres uno de
los 7 diagnósticos destacados que se muestran en la
el anexo 1 del programa «Antecedentes de patolo-
gía psiquiátrica en los padres».
Recomendación PAPPS 2. Si se detectan más de 2 factores de riesgo de
cualquier tipo.
DURANTE EL EMBARAZO 3. Si se manifiesta un trastorno mental en la ma-
- Siempre que sea posible, intervención del equipo dre.
pediátrico en los programas del embarazo y del
puerperio. DESPUÉS DEL PARTO
- Promoción del contacto físico de la madre con el
Dentro de las actividades de atención a la mujer emba- hijo en las primeras 3 horas de vida de éste.
razada - Entrevista dirigida a detectar la adaptación a la
- Ofrecer una atención adecuada a las necesidades nueva situación de la mujer y el entorno familiar,
individuales. valorar el estado emocional y la eventual existencia
- Facilitar la expresión y ayudar a la «normaliza- de depresión posparto o psicosis posparto y explo-
ción» de los temores maternos: si bien tales temo- ración de la relación madre-hijo. En la tabla 6 se
res en ocasiones suelen tener una base o expresión exponen los criterios básicos que el profesional de-
complejas, en otras muchas, para facilitar su inte- be utilizar para valorar el estado emocional de la
gración, basta con poderlos escuchar. En otras oca- mujer en el puerperio. Favorecer la creación de
siones, es conveniente que el médico o la enferme- grupos con un objetivo psicoprofiláctico. Cuando
ra exprese y explique la normalidad y frecuencia de el centro de salud dispone de los profesionales mo-
aquéllos (e incluso de numerosas fantasías persecu- tivados para organizarlos, son especialmente útiles
torias que suelen acompañarlos). los grupos de ayuda psicológica, para que las ma-
- Promocionar una lactancia satisfactoria (dentro dres puedan compartir con otras mujeres en su
del contexto de la atención prenatal). misma situación las ansiedades, fantasías y temores
- Ambos objetivos pueden intentarse en el contex- generados en este período (tabla 7).
to de las visitas prenatales habituales o, mejor aún, - Detección precoz de problemas en el cuidado del
en el seno de los programas de atención a la mujer niño.
embarazada, de preparación del parto o mediante - Detección precoz de los trastornos psicopatológi-
grupos de embarazadas con conducción abierta en cos del puerperio.
el seno de los programas de atención al embarazo. - Si existen antecedentes previos de índole psico-
Los grupos de ayuda psicológica pueden resultar social, valorar visita domiciliaria.

Periodicidad detectan trastornos psicopatológicos en los padres,

Al menos, a los 10 días y 30-50 días después del el pediatra y el médico de cabecera deben estar ade-
parto. Atención preferente en las visitas a las alte- cuadamente coordinados y conocer la situación pa-
raciones emocionales o a las incapacidades mani- ra establecer de forma conjunta un plan de segui-
fiestas de cuidar al hijo por parte de la madre: pue- miento más frecuente que el que se realiza
den indicar depresión o trastorno mental habitualmente. En estos casos debe valorarse la in-
puerperal, que posee graves repercusiones sobre la terconsulta o la derivación con los servicios de sa-
vinculación madre-hijo3-5 y, por lo tanto, sobre el lud mental34-37.
desarrollo emocional y cognitivo del niño.
Se debería realizar la interconsulta inmediata con
los equipos de salud mental:
1. Si se manifiesta en cualquiera de los padres uno

de los 7 diagnósticos que se muestran en el anexo
1 del programa «Antecedentes de patología psi-
Bibliografía
quiátrica en los padres».
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Es necesario mejorar y facilitar al máximo la acce- 11. Cohn JF, Mathias R, Tronick EZ, Connell D, Lyons-Ruth K.
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expresión de dudas y poder recibir el asesoramien- En: Tronick EZ, Field T, editores. Maternal depression and in-
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terior y en el exterior, tanto a lo largo del tiempo como de
las situaciones»9. El sentimiento de identidad y, por lo tan-
to, el logro de un self (o representación del sí-mismo) es-
tructurado es el resultado de una elaboración suficiente de
los conflictos biopsicosociales de la adolescencia.

En medio de toda esa serie de cambios y duelos biopsico- 4. Porque incide en una persona cuyo rol y estatus sociales
sociales, es natural que otro cambio de la magnitud de un aún no están definidos.
primer embarazo suponga importantes sobrecargas bioló- 5. Porque las ansiedades y conflictos profundos que todo
gicas, psicológicas y sociales. Y hemos de recordar que no embarazo y recién nacido desencadenan pueden interferir
se trata de una situación excepcional, ni mucho menos: ac- de forma grave en la elaboración del conflicto psicosocial bási-
tualmente se calcula que corresponden a embarazos de co de la adolescencia: logro de la identidad frente a confusión del
adolescentes el 3-4% de los recién nacidos vivos en la Co- rol y el self3,9.
munidad Autónoma de Madrid y en Catalunya, una pro- 6. Porque el aborto, espontáneo o intencional, es más fre-
porción importante aunque sea más baja que la de países cuente en estas edades, y no hay que olvidar que el aborto,
como Canadá, Estados Unidos, Australia, Inglaterra o Ga- y en especial el aborto repetido, es una importante transi-
les. En otras comunidades autónomas españolas las cifras ción psicosocial que implica sufrimiento mental y social (o
son más elevadas: en Canarias, Castilla-León y Galicia las bien, una enorme energía dedicada a la disociación del
adolescentes acumulan aproximadamente el 7% de los na- mismo). Puede favorecer pues la descompensación psicosocial
cimientos totales10. o emocional5,11,12,22,23.
Esas tasas parece que bajan paulatinamente en las comuni- 7. Porque la situación de niño no deseado al final del emba-
dades autónomas españolas con mayor desarrollo y cultu- razo es una situación de alto riesgo biopsicosocial para el be-
ra, lo que lleva a pensar a los sociólogos y demógrafos que bé y el niño. Y de riesgo psicológico (y tal vez psicosocial)
se trata de un dato sociosanitario directamente vinculado para la madre11,13,24.
al desarrollo cultural y, más concretamente, al aumento de 8. Porque, a menudo, en la adolescencia es difícil que exis-
la cultura en el grupo femenino y a la autonomización pro- ta una figura de apoyo y contención estable para esa madre.
gresiva de la mujer respecto a los varones en nuestras so- Frecuentemente no existe, o no existe con suficiente con-
ciedades11,12. tinuidad y coherencia, una pareja afectiva y sexual para la
Para resaltar las dificultades del embarazo en la adolescen- madre, con los problemas de des-contención y tendencia al
cia en nuestras sociedades, creemos que bastará con recor- desequilibrio que ello supone9,13,24,25.
dar un dato: el de abortos en la adolescencia respecto a Otra perspectiva para entender esta problemática es la que
otras edades. En efecto, la tasa de abortos por 100 recién tiene en cuenta las funciones parentales de la familia (y de las
nacidos vivos en Catalunya es de 67,4 en la adolescencia instituciones sociales substitutivas) en nuestra cultura.
–15-19 años (cifras de 1992)– y de 16,1 en las mujeres en Muy esquemáticamente diríamos que, incluso en el mejor
edad fértil (15-49 años)10. A pesar del desarrollo cultural y de los casos, cuando el cuidado y sustento básicos están ga-
de las campañas de educación sexual, la tasa de interrup- rantizados, la familia de adolescentes (y la familia adoles-
ciones voluntarias del embarazo (IVE) en esta edad pare- cente) tiene dificultades en la circulación de las funciones
ce estar experimentadndo un ligero aumento respecto a las (emocionales) introyectivas básicas y, en especial, de la con-
del conjunto de las edades fértiles. tención. Como consecuencia, la urdimbre afectiva madre-
Por otra parte, el embarazo en la adolescencia casi siempre hijo inicial y la constitución de la diada emocional suelen
es no deseado. Pero el dato psicosocialmente importante es resultar alteradas. Pero si falta un tercero, el padre, las fun-
que, en general, continúa siendo no deseado a lo largo del ciones de poner límites y de relación con las normas socia-
embarazo, el cual se interrumpe o bien da lugar al naci- les, o bien tiene que ser realizadas por la madre al tiempo
miento de un niño ambivalentemente deseado. Y no hay que que intenta proporcionar las funciones emocionales bási-
olvidar que el niño no deseado al final del embarazo es un nicas, o bien no existen, y madre y bebé se encuentran sin
ño de alto riesgo13-15. contención y, el segundo, sin límites para sus pulsiones,
crecientemente expresadas. Es natural entonces que las
Problemática del embarazo en la adolescencia identidades psicosociales fundamentales y los modelos de
En términos generales se considera que, en nuestra cultu- relación familia-exterior puedan quedar sumamente alte-
ra, el embarazo en la adolescencia puede ser un problema: rados.
1. Porque incide en una persona cuya identidad psicosocial Todo lo anterior no significa que siempre, ni universal-
no está asentada. En particular, la madre adolescente de mente, el embarazo en la adolescencia suponga un proble-
nuestra cultura no ha integrado suficientemente aún su ma en general. Si el embarazo es deseado y/o la cultura y
identidad personal y, menos aún, su identidad como mujer- el grupo social lo integra, o incluso se apoya en ese tipo de
posible-madre3,16-19. embarazos, los riesgo psicosociales disminuyen, aunque los
2. Porque incide en un organismo cuya integridad biológica riesgos biológicos puedan o no permanecer intactos26.
como adulta no está acabada, lo que predispone a proble-
mas con el embarazo, el parto y la lactancia5,16,17,20,21. Cinco problemas en la prevención
3. Porque la falta de identidad y estructuración del self, del En realidad, la problemática que presenta el tema de la
sí-mismo, de la adolescente la predispone, en sus relaciones prevención de la salud mental de la madre y el niño en el caso
sexuales, a las enfermedades de transmisión sexual5,11,22,23. de embarazo en la adolescencia es múltiple y compleja. Co-

mo esquema, podríamos agrupar los elementos de esa pro- TABLA Trastornos mentales de los padres que hay que tener
blemática en 5 apartados o «conjuntos de problemas» que 1 en cuenta y señalizar en la historia
deben atender los EAP.
Situaciones a considerar
1. Prevención del embarazo en la adolescencia mediante la
promoción de las medidas anticonceptivas y de autopro- Patología psiquiátrica diagnosticada en los padresa
Siete tipos de trastornos a los que conceder especial atenciónb
tección adecuadas, así como mediante el apoyo para el es- Trastornos delirantes
tablecimiento de relaciones significativas y la protección Esquizofrenia
ante las esporádicas. Trastornos depresivos mayores
Episodio de manía
2. Ayudar en la «maternización» de la persona que se vaya a
Intento de suicidio
hacer cargo del niño, si el embarazo se ha dado y sigue Trastornos graves de la personalidad
adelante. Alcoholismo y abuso de drogas
3. Apoyar la creación de algún tipo de triangulación origi- Sospecha de patología mental grave de los padres, por presentar éstos
naria) en la familia que va a recibir al niño. Habrá que o el niño alguno de los siguientes signos de alertac
orientar acerca de la conveniencia de que el niño sea cui- Agresividad dentro de la familia
Episodios reiterados de tristeza e inhibición
dado por 2 personas, a ser posible de diferente sexo (trian- Institucionalización psiquiátrica prolongada
gulación originaria). Sospecha de abuso de drogas
4. Asegurar que madre, niño y padre reciban las suficientes Carencias biológicas, psicológicas o higiénicas importantes
aportaciones de la familia y las instituciones sociales (micro o en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta
de cuidados adecuados y continuados de éstos
macrosociales) como para posibilitar un desarrollo adecuado Malos tratos o abusos con los hijos
de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarro- Episodios de ansiedad o depresión de la madre en el primer año
llo psicofísico saludable del bebé. de vida del niño
Aislamiento social de la familia
5. Sin olvidar que ese niño sigue siendo un niño de riesgo
desde los puntos de vista biológico, psicológico y social. aEl profesional debe tener en cuenta la posibilidad de que no se le
comuniquen (o no se hagan evidentes) los diagnósticos psiquiátricos previos.
bEscogidos por la accesibilidad de su diagnóstico o su comunicación en APS.
Detección desde la APS cLos signos de alerta obligan al profesional, en la medida de lo posible, a
realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico positivo, incluyendo

Prevención del embarazo en la adolescencia. el contacto del pediatra con el médico de los padres.
Modificada de Tizón, Ciurana y Jordán. Red de Centros Investigadores-
En principio, todo adolescente en nuestra cultura corre el PAPPS, 1996, y Tizón et al, 1997.
riesgo de embarazar o embarazarse. Normalmente no se
tiene en cuenta el problema emocional y psicosocial que
implica para un varón adolescente una primera paternidad TABLA Indicadores de dificultades en la «maternizacion»
interrumpida o problematizada, pero sus repercusiones 2 de la adolescente más frecuentes en la entrevista clínica
psicológicas y sociales son mucho mayores de lo que se Inhibición de la adolescente ante las preguntas del profesional
suele pensar: dificultades en el desarrollo de la adolescen-
La actitud invasiva de la abuela materna o paterna durante las entrevistas
cia, trastornos de conducta, dificultades sexuales y de esta- en el embarazo o en los cuidados del bebé (menos frecuentemente,
blecimiento de familia en el futuro, etc. de uno de los abuelos)
La detección de este problema en APS parece, de entrada, Dudas angustiadas y/o confusión por parte de la embarazada
sencilla: la «población diana» es el/la «adolescente (14-19 (o de la madre reciente)
años) que consulta». O incluso puede ampliarse la «pobla- Problemas psicosomáticos durante el embarazo (hiperemesis gravídica,
ción diana» a los 14-22 años27. lumbalgias sin patología previa, cuadros somatomorfos, asma,
ulcus u otras afecciones «típicamente psicosomáticas»...)
Maternización de la futura madre. Actitud de apego ansioso o ambivalente («sobredependencia»)

de la propia familia por parte de la madre
Como acabamos de ver, las posibilidades de que una ado-
lescente sin ayuda pueda elaborar suficientemente las com- Historia de trastorno mental o problemas escolares importantes
en la adolescente o su pareja
plejas tareas emocionales y relacionales que la maternidad
implica, no son muy altas en nuestras sociedades9,26,27. Historia de familia desestructurada o con importantes problemas
psicosociales
En las tablas 1 y 2 y en las dos primeras tablas del anexo
del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica Historia de otro embarazo previo
en los padres» de este programa de prevención en salud Historia de abortos en la adolescente

mental, se esquematizan algunos de los indicadores de Separaciones de los padres de la adolescente
problemas en esa «maternización» de la madre: en la tabla 1 Cuando en la historia aparecen datos que permitan encuadrar
y en las dos primeras tablas del anexo antes mencionado a la adolescente en alguno de los grupos señalados en la tabla 1
se muestran los factores de riesgo y señales de alarma en Resultados positivos en cribados propios de APS: por ejemplo,
del RQC en el niño y del EADG o el GHQ en los padres (PAPPS, 1996)
el infante de una diada o una triangulación originarias
Problemas importantes con la lactancia
inadecuadas o insuficientes. La tabla 2 recoge y traduce

algunos de tales indicadores, con especial hincapié en los años y anuales después, de forma similar a las pautas reco-
que son directamente captables en la entrevista clíni- mendadas en el subprograma «Hijos de padres con antece-
ca25,28,29. dentes psiquiátricos».
- Los indicadores y señales de alarma que se muestran en
Constitución de una triangulación originaria. las tablas 1 y 2 y en las dos primeras tablas del anexo del
Los cuidados somáticos y afectivos de la madre o sustitu- subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en
ta hacia el hijo y las respuestas iniciales del recién nacido los padres».
conforman lo que se ha llamado urdimbre afectiva. En ella
se establecen las primeras relaciones sociales, tanto con- Propuestas de prevención
ductuales como mentales, en este caso diádicas: esa es la Las recomendaciones de la OMS respecto al tema podrí-
función de la diada. Pero desde el principio existen reac- an resumirse así:
ciones diferenciadas del feto y el bebé hacia el tercero: 1. Los programas escolares de educación sexual deben re-
padre, hermanos, allegados... Por eso se dice que el ser dirigirse, enfocándose no tan sólo hacia la explicación me-
humano nace con la preconcepción del tercero, con la pre- ramente fisiológica de la sexualidad humana, sino hacia un
concepción de la triangulación. La triangulación originaria concepto de educación y orientación integral para la vida
es, pues, la primera relación estrictamente social, que en familia.
obliga a salir de la simbiosis madre-hijo inicial, que orien- 2. Los centros de orientación familiar (normalmente lla-
ta al bebé hacia un tercero y, por lo tanto, hacia la socie- mados, ya de forma en sí misma parcializante, «centros de
dad, las normas y la cultura. Se trata por tanto de un en- planificación familiar»), así como los centros de salud, de-
tramado de relaciones conductuales y mentales berían poder garantizar, al menos inicialmente, el anoni-
(fundamentalmente afectivas) que engloba (y se apoya mato de los adolescentes consultantes por estos problemas.
en) la diada madre-hijo: es el conjunto de relaciones men- 3. Preparación del personal de dichos centros en el tema de
tales y conductuales que se desarrollan desde el principio la adolescencia y la entrevista con el adolescente.
de la vida entre el bebé, la madre o sustituta y el padre o 4. Asistencia hospitalaria realizada por personal también
substituto. especialmente preparado en el ámbito de la adolescencia.
Por ello, serán indicadores de problemas para esa madre y 5. Redes de asistencia social con programas especiales pa-
su eventual bebé: ra ayudar a este tipo de diadas y unidades familiares.
- Que el padre biológico no quiera o pueda participar en la Desgraciadamente, las recomendaciones 1, 3 y 4 tropiezan
crianza del recién nacido. con la escasa formación del personal sanitario en el ámbi-
- Máxime si, además, la madre no puede apoyarse para la to de la entrevista clínica y, más aún, en las entrevistas fa-
misma en otras figuras de vinculación cotidianamente alle- miliares y/o con adolescentes. De ahí que sea tan impor-
gadas. tante el programa preventivo en salud mental que hemos
- Si el bebé no interactúa además de con su madre o sus- llamado programa preventivo fundamental y básico en salud
tituta con una figura de distinto sexo a aquéllas. mental: la formación adecuada en salud mental y entrevis-
ta clínica del personal sanitario, de APS, servicios sociales
Asegurar las aportaciones familiares y sociales para esa y de servicios de orientación familiar y de ayuda a la mu-
diada o triángulo primitivos. jer.
Son indicadores importantes de problemas, ya señalados Habría que avanzar mucho más en el desarrollo de la se-
en las tablas 1 y 2 y en las 2 primeras tablas del anexo del gunda recomendación: garantizar, hasta donde sea legal-
subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en mente posible, el anonimato de los adolescentes que con-
los padres», la inexistencia de medios económicos de sub- sultan por estos problemas, mejorar la relación entre los
sistencia para el triángulo inicial o para la diada madre-ni- centros de salud y los adolescentes, mejorar la formación
ño. Otro indicador es la inexistencia de un hogar de aco- clínica del EAP para la entrevista con adolescentes, mejo-
gida con medios suficientes: habitación propia para la rar la colaboración entre dichos equipos y los centros esco-
madre, libertad en sus desplazamientos por la casa, habita- lares, etc.
ción para el bebé en cuanto tenga unos meses, etc. El desarrollo de la quinta recomendación se halla también
en nuestro país en estado muy embrionario: abundan las
Atención al bebé y al niño como niño de riesgo guarderías y las instituciones «pedagógicas» de preescolar y
biopsicosocial. párvulos, pero existen pocos centros de día para niños y ma-
Los indicadores más sencillos en este caso son: dres con problemas: horario flexible, fomento de la red so-
- Las desviaciones y problemas hallados durante las visitas cial, apoyo para las madres... Movimientos como la «uni-
del niño sano. versidad abierta», los programas New-Pin, las «casas de los
- La no cumplimentación o cumplimentación irregular de colores», las «casas y centros de acogida» para madres re-
las visitas del programa del niño sano, que en estos casos cientes, etc.21,30,31, se hallan entre nosotros muy poco de-
recomendamos alargar con visitas cada 6 meses hasta los 6 sarrollados y subvencionados.

TABLA Resumen de las recomendaciones para la prevención en TABLA Recomendaciones del subprograma «Embarazo
3 salud mental en el caso del embarazo en la adolescencia 4 en la adolescencia» del PAPPS
Prevención del embarazo Antes del embarazo
Ayudar en la maternización de la futura madre Especial atención a las recomendaciones sobre planificación familiar en el
grupo de adolescentes (14-22 años; en las mujeres, desde la menarquia)
Ayudar en la consolidación de la diada y de una triangulación originaria
(la biológica o con sustitutos) En concreto, se deberá informar al menos de la posibilidad de embarazo
y de los métodos anticonceptivos a su alcance
Asegurar las aportaciones familiares y de las instituciones sociales necesarias
Debería recomendarse el uso del preservativo en las relaciones sexuales
Considerar al niño nacido de ese embarazo un niño de riesgo y asegurar
esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una ETS
el seguimiento próximo y cuidadoso del Programa del «Niño Sano»
Con especial respeto a las opciones de las minorías éticas, a cuyos miembros,
sin embargo, se les proporcionará también la información adecuada
En caso de embarazo
Todo ello no hace sino resaltar aún más, si cabe, el papel Considerarlo embarazo de riesgo a todos los niveles y, desde luego,
en el psicológico y psicosocial
de los equipos de APS en este tipo de prevención. De ahí
que, desde la constitución del Grupo de Expertos en Pre- Especial atención a los programas de ayuda al embarazo y puerperio
(y a los componentes psicosociales de éstos.
vención en Salud Mental del PAPPS y la semFYC en
1991, el subprograma «Embarazo en la adolescencia» ha Entrevista familiar con el fin de reforzar el apoyo familiar y social
sido una de las actividades propuestas32. Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre
En esencia, el subprograma se basa en las recomendaciones En caso de no existir padre con un contacto «cotidiano, afectivo y lúdico»
que se muestran en las tablas 3 y 4. Ese subprograma po- con madre y niño, recomendar la relación del niño con varones
a lo largo de su desarrollo
dría ser desarrollado como sigue, teniendo en cuenta los
problemas designados en el apartado 4. Atender al resto de las recomendaciones del programa
«Hijos de familias monoparentales» (PAPPS)
Efectividad y aceptabilidad de la intervención Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia
y adolescencia del recién nacido
desde la APS
Se ha demostrado la aceptación por parte de los adoles-
centes de este tipo de orientación familiar y psicosexual.
Su eficacia resulta más discutida, pero parecen resultar
más efectivos si se tienen en cuenta las recomendaciones embarazada, a la mujer en el puerperio y en las primeras
de la OMS de no entender la «educación sexual» como semanas de la relación madre-hijo es una inversión su-
«charlas sobre fisiología sexual» y poder presentar y, a ser mamente eficaz y eficiente en numerosos problemas fu-
posible, discutir con los adolescentes, perspectivas más turos: psicopatológicos, de aprendizaje, de marginación
globales sobre el tema: más que «hablar de sexo», se trata social...
de reflexionar junto con el/la adolescente sobre «psicose- 2. La aceptación de las recomendaciones de los apartados
xualidad». 2, 3 y 4 por parte de la adolescente y su familia depende
También se ha demostrado la utilidad de cara a la génesis en buena parte de la capacidad de contención y empatía
y estructuración de la «urdimbre afectiva», la «diada origi- del propio EAP, así como de su formación para la entre-
naria» y la «triangulación originaria», de los servicios so- vista clínica y para el modelo de asistencia que hemos lla-
ciales tanto profesionales como paraprofesionales, desgra- mado la atención sanitaria centrada en el consultante34-36.
ciadamente muy poco desarrollados en nuestro país. En No puede realizarse un trabajo preventivo adecuado en
particular, se han estudiado la efectividad, eficacia y efi- este ámbito si antes el EAP (o algunos de sus miembros)
ciencia de las organizaciones y servicios sociales que inten- no se siente suficientemente formado y motivado en los
tan favorecer, desde el embarazo o las primeras semanas campos que señalábamos como programa preventivo en sa-
tras el parto, la relación madre hijo y padre-madre-hijo. lud mental fundamental y básico y, en particular, en el cam-
Asimismo, existe suficiente información acerca de la efica- po de la formación para la entrevista clínica, individual y
cia de los servicios sociales en la mejora del pronóstico de familiar.
esos niños y familias13,30,31. Esas carencias institucionales y formativas representan
Los problemas para lograr la puesta en marcha y la efica- deficiencias graves de nuestro sistema sociosanitario y
cia de las medidas del programa aquí propuesto radican, problemas para nuestras propuestas preventivas. Pero al
pues, en los dos puntos siguientes: tratarse de un tema tan claro y tan humano como es el del
1. En nuestro país existen pocas organizaciones profesio- porvenir de miles de niños que nacen cada año en esas cir-
nales, paraprofesionales y no profesionales al respecto. Es cunstancias (y el de sus padres), tal vez reconocer esos pro-
un atraso histórico sobre el que debe llamarse la atención blemas nos aliente hacia actividades que tiendan a resol-
de las distintas administraciones: una atención precoz a la verlo.

TABLA Tareas y subtareas fundamentales para la prevención de los problemas de la salud mental del embarazo en la adolescencia36
5
Prevención del embarazo en la adolescencia
Antes del embarazo
Orientaciones sobre planificación familiar en todos los adolescentes (tabla 4)
Tratando con especial cuidado a las minorías étnicas
En caso de embarazo en una adolescente
Considerarlo embarazo de riesgo a nivel biológico, psicológico y social
Recomendar especialmente los programas de ayuda al embarazo y puerperio
Entrevista familiar con el fin de explorar la situación y asegurar el apoyo familiar y social
Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo para la madre
Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma preventivo «Hijos de familias monoparentales»
Especial atención en las visitas del «niño sano» a las relaciones padres-hijo. Revisiones más frecuentes:
una al mes hasta los 2 años, cada 6 meses hasta los 6 años y anuales después, hasta la adolescencia
Colaborar en la «maternización» de la futura madre
Explorar y ayudar a explorar los deseos/temores de IVE
Favorecer el apoyo familiar en la entrevista familiar
Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes, poner a la familia en relación con los servicios sociales a través del trabajador
social del centro
Si hay cesión del bebé, colaborar en que se defina claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal
Ayudar a la definición de la diada: apoyar que, si la madre no se hace cargo del bebé, pero éste queda en la familia, que exista
una figura de vinculación para el niño suficientemente estable y cercana afectivamente
Salvo en este caso, en las entrevistas clínicas el EAP debería dirigirse fundamentalmente a la madre
Si el apoyo a la madre no es suficiente o suficientemente claro, ponerla en contacto con las organizaciones «profanas»
y semiprofesionales de este ámbito
Constitución de una triangulación originaria
Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo para la madre
Recomendar la relación cotidiana o casi cotidiana con individuos de género diferente al cuidador habitual, si éste lo hace en solitario
Atender al resto de recomendaciones del subprograma «Hijos de familias monoparentales»
Asegurar el apoyo familiar y social
Entrevistas familiares periódicas (al principio, cada pocos meses) para explorarlo y facilitarlo
Revisión en ellas de la situación no sólo familiar, sino social
Si fuera necesario, poner en contacto a la familia con el trabajador social del centro y/o con los servicios sociales
Atención al bebé y al niño como individuos de riesgo biopsicosocial
Especial atención al programa del «Niño sano», realizado con los criterios de «Hijos de familias monoparentales»
Revisiones mensuales hasta los 2 años, cada 6 meses hasta los 6 y anuales hasta después de la adolescencia
Especial atención, durante esas visitas al apartado de «Salud mental» de dicho programa
Especial atención al estado afectivo y relaciones de la madre
Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño
Recomendación PAPPS en reiteradas ocasiones o sobre los que se tiene la

seguridad de que tornarán a visitarse en un futuro
1. Prevención del embarazo en la adolescencia desde los próximo.
EAP. Recomendaciones ampliadas. 1.4. En concreto, se deberá informar al menos de
1.1. El consejo anticonceptivo debe llevarse a cabo la posibilidad de embarazo y de los métodos anti-
en todos los adolescentes y, desde luego, tanto en va- conceptivos a su alcance.
rones como en mujeres, en especial entre los 15 y 1.5. Se recomendará el uso del preservativo en las
los 19 o 22 años. relaciones sexuales esporádicas y se informará de
1.2. Como propone el programa de prevención de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad
la salud de adultos del PAPPS, en todo adolescen- de trasmisión sexual.
te debe ser tratado el tema –y casi en cualquier con- 1.6. Se deberá mostrar un especial respeto hacia las
trol de salud que realice. opciones de las minorías étnicas, a cuyos miem-
1.3. Para favorecer la relación de los adolescentes bros, sin embargo, se les proporcionará también la
con los profesionales de APS, no resultando inva- información adecuada.
sivos o repetitivos con ese tema, la orientación psi- 1.7. La importancia de la infección por VIH obli-
cosexual y anticonceptiva puede dejarse para mejor ga a que, hoy por hoy, deba informarse al respecto
momento en el caso de adolescentes que consultan de riesgos y medidas preventivas a adoptar a todas

las personas sexualmente activas y, en particular, a 11. Se ha demostrado en repetidas ocasiones la uti-
los adolescentes. lidad de las organizaciones profanas y semiprofe-
2. Maternización de la futura madre: sionales en este ámbito13,24,30,31. Si tras la o las en-
Para ello, ante todo, habrá que tener en cuenta las trevistas familiares el EAP aprecia insuficiencia en
cuatro primeras recomendaciones del subprograma la aportación emocional y la contención para con la
del PAPPS (apartado de salud mental) sobre el te- embarazada, directamente o a través del trabajador
ma (tabla 3): social del centro, habría de conectar a la adolescen-
1. Explorar y ayudar a explorar los deseos/temores te embarazada con dichas organizaciones o progra-
de interrupción voluntaria del embarazo. Debe ser mas, si son accesibles en su medio sociosanitario:
explorada y acogida la fantasía, el deseo o la posi- centros de acogida para madres, grupos de madres,
bilidad de una interrupción voluntaria del embara- grupos de lactancia, programas de apoyo al emba-
zo, dentro de los límites impuestos por la ética de razo, centros de día para madres y bebés, casas de
la familia y del EAP, así como de los imperativos acogida para madres y bebés, etc.
legales al respecto. 3. Constitución de una triangulación originaria.
2. Favorecer el apoyo familiar en las entrevistas fa- En primer lugar, el médico, la enfermera o el tra-
miliares. bajador social del centro deberían tener en cuenta
3. Favorecer el apoyo social: si hay carencias impor- las siguientes recomendaciones32:
tantes, poner a la familia en relación con los servi- 3.1. Colaborar en la búsqueda de una figura de
cios sociales a través del trabajador social del centro. apoyo continuado para la madre, orientando sobre
4. Si hay cesión del bebé, colaborar en que se defi- su importancia.
na claramente, tanto desde el punto de vista afec- 3.2. En caso de no existir padre con un contacto
tivo como legal. Si la madre decide llevar adelante «cotidiano, afectivo y lúdico» con madre y niño, re-
su embarazo y el niño va a ser cedido en adopción comendar la relación del niño con varones (por
legal o «de facto», el médico o el trabajador social ejemplo, familiares), a lo largo de su desarrollo.
del EAP deben investigar las características y se- Orientar sobre su importancia.
guridad de la cesión y cómo acepta la madre esa ce- 3.3. Atender al resto de las recomendaciones del
sión. subprograma «Hijos de familias monoparentales».
5. Ayudar a la definición de la diada: apoyar que, si la 4. Asegurar las aportaciones familiares y sociales para
madre no se hace cargo del bebé, pero éste queda en esa diada o triángulo primitivos.
la familia, que exista una figura de vinculación para el 1. Entrevistas familiares periódicas (al principio,
niño suficientemente estable y cercana afectivamente. El cada pocos meses) para explorarlo y facilitarlo.
médico de APS debe investigar quién se hará cargo 2. Revisión en ellas de la situación no sólo familiar,
del niño cuando nazca. Respuestas de «entre todos», sino social.
«ya veremos», «ayudaremos a la madre entre todos», 3. Si es necesario, poner en contacto a la familia
etc. no dan ninguna seguridad de que el bebé cuente con el trabajador social del centro, con los servicios
con una figura de vinculación suficientemente estable y sociales y/o las organizaciones profesionalizadas y
cercana, necesidad que es básica en los primeros años no-profesionalizadas sobre el tema.
de vida en la especie humana. 5. Atención al bebé y al niño por considerarlos de ries-
6. Salvo en este caso, en las entrevistas clínicas el go biopsicosocial.
EAP debería dirigirse fundamentalmente a la madre. 5.1. Especial atención al programa del «Niño sa-
7. Si el apoyo a la madre no es suficiente o sufi- no», reenfocándolo según las medidas propuestas
cientemente claro, ponerla en contacto con las or- en el subprograma de salud mental del PAPPS
ganizaciones «profanas» y semiprofesionales de es- «Hijos de familias monoparentales».
te ámbito: grupos y casas de acogida, grupos de 5.2. Esas visitas habrán de irse programando
discusión, grupos de mujeres... (mensualmente hasta los 2 años, cada 6 meses has-
8. Considerar que el embarazo es de riesgo a todos ta los 6 años y luego anualmente, hasta la adoles-
los niveles y, desde luego, en los ámbitos psicológi- cencia).
co y psicosocial. 5.3. Especial atención durante esas visitas al apar-
9. Prestar especial atención a los programas de ayu- tado de «Salud mental» de dicho programa.
da al embarazo y puerperio (y a los componentes 5.4. Especial atención a las relaciones padres-hijo a
psicosociales de los mismos). lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño.
10. Colaborar en la búsqueda de una figura de apo- 5.5. Especial atención al estado afectivo y relacio-
yo continuado para la madre. nes de la madre4,33.

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comparación de resultados entre diferentes estudios que sobrecarga de funciones parentales, del acceso desigual a
exploran grupos de niños de madres solteras, separadas, di- los recursos materiales y sociales y del menor grado de in-
vorciadas o viudas. serción de la mujer en el mundo laboral. Además, el impa-
En la literatura aparecen como sinónimos de familias mo- go de pensiones en familias monoparentales divorciadas o
noparentales los términos «familias rotas», «familias diso- separadas en nuestro país llega al 80% y el 65% de las ma-
ciadas» o «situaciones familiares inhabituales». El 90% de dres solteras no tiene trabajo. El hecho de que con relativa
los hogares monoparentales tiene una mujer como cabeza frecuencia la rotura familiar lleve aparejada la pérdida de la
de familia1-6. vivienda familiar coloca a estas familias monoparentales en
situación técnica de pobreza. Precisamente el término «fe-
Magnitud del problema minización de la pobreza» se acuñó para referirse a la si-
En España el total de familias monoparentales representa- tuación de empobrecimiento de las mujeres que crían ni-
ba un 9,5% de los núcleos familiares en 1991, frente al 6% ños pequeños solas9.
que suponía en 1981, lo que significa un incremento del Los hijos de madres adolescentes, las cuales en más de la
58% en ese período7-9. En 1997, según estimaciones del mitad de casos formarán hogares monoparentales, tienen
Instituto Nacional de Estadística (INE), un 12,4% de los mayores tasas de prematuridad y bajo peso al nacer, lo que
nacimientos ocurría fuera del matrimonio (de mujeres «no puede predecir peores niveles de salud y desarrollo10.
casadas»), cifra inferior al 21,7% que constituye la media Durante la infancia la presentación de síntomas clínicos
de los países de la Unión Europea, donde Grecia, con el depende, en gran medida, de la red de apoyo social y fami-
2,9% ostenta la cifra más baja y Suecia, con el 50%, la más liar, de la personalidad subyacente del niño, del momento
alta. evolutivo de éste así como de los conflictos, tensiones y
La viudedad explica un 6% de las familias monoparentales, discordias que el niño aprecia en el hogar antes de consu-
mientras que el divorcio justifica un 52% y las madres sol- marse la rotura familiar (en el caso del divorcio o separa-
teras el 37%. Este último grupo es el de más rápido creci- ción)5,15,16. Otras variables asociadas a las dificultades en-
miento, pasando de un 1% en 1971 al 7% del total de fa- contradas por los hijos de familias monoparentales son: los
milias en 1992. Un subgrupo de madres solteras proceden pobres recursos económicos de la madre, el estigma y baja
de los embarazos en la adolescencia, que en nuestro país expectativa social de estos hijos, la experiencia de conflic-
representan el 5,2% del total de embarazos2,7,9,10. tos en familias separadas o divorciadas, el estado psicoló-
gico de la madre, las características de la dinámica familiar
Evidencia científica en el hogar de la madre y la ausencia del padre (tabla 2).
La heterogeneidad de las familias monoparentales no sólo Los primeros trabajos que analizaron las repercusiones de
proviene del camino que han seguido en su formación o la familia monoparental en los niños señalaban que los hi-
del sexo del responsable, sino que presentan características jos nacidos «ilegítimos» tenían menor adaptación y rendi-
diferentes respecto a su estatus económico, etnia y cultura, miento escolar que los nacidos en el seno de hogares con-
no sólo entre ellas, sino también comparadas con las fami-
lias tradicionales. De ahí que en la investigación de las fa-
milias monoparentales deban emplearse marcos teóricos y TABLA Factores de riesgo de disfunción familiar y psicopatología
metodológicos adecuados que nos permitan diferenciar si 2 en las situaciones de monoparentalidad
los factores principales responsables de colocar a los hijos Disputas judiciales continuas e intensas por la custodia de los hijos
de estas familias en situación de riesgo psicológico están tras la separación
relacionados con la ausencia de un progenitor o con otras Situaciones de violencia verbal o física hacia el niño
situaciones asociadas a ellas: problemas económicos, ten- Aislamiento y pérdida de apoyos sociales de los progenitores
siones causadas por la rotura de la convivencia o falta de
Dificultades de elaboración del duelo de un progenitor fallecido por parte
apoyo social. del que sigue vivo
La pérdida o ausencia de uno de los cónyuges marca la evo- Mantenimiento de la ocultación o el secreto en relación a la muerte
lución de la familia en el aspecto afectivo, educativo y económi- del padre o circunstancias de ésta por parte del resto de la familia
co, ya que la ausencia del padre/madre supone que el su- Madre soltera adolescente con escasos apoyos de su familia
perviviente tiene que asumir nuevos y distintos papeles, lo o importantes conflictos con ésta
que puede originar cargas sobreañadidas que no se en- Situaciones socioeconómicas muy desfavorables
cuentran en las familias biparentales11-13. Esta situación Nivel bajo de bienestar psicológico en la madre
facilita las descompensaciones psicosociales y condiciona
Dinámica familiar conflictiva
un incremento del uso de los servicios de salud14. Sobre
todo en las mujeres, ya que el hecho de que el cabeza de fa- Presencia de hijos pequeños
milia sea una mujer implica, para muchas de estas familias Abuso de drogas en el cabeza de familia o en el progenitor ausente
monoparentales, una serie de problemas importantes que Tomada y modificada de Lasa A, González F. El niño en la familia
se derivan de los sentimientos de aislamiento social, de la monoparental. FMC 1996; 3: 211-221.

TABLA Posibles repercusiones médicas y clínicas Los hijos de familias monoparentales obtienen peores re-
3 de las situaciones de monoparentalidad sultados en los test de conducta, vocabulario, coordinación
visual y coordinación motora y desde un punto de vista de-
0-3 años de edad
Prematuridad y bajo peso al nacer mográfico tienden estadísticamente a ser más pobres, a
Incremento de morbimortalidad abandonar el colegio prematuramente, a estar desemplea-
Trastornos del comportamiento dos y a involucrarse en actividades delictivas con más fre-
Crisis de llanto y rabietas
cuencia que aquellos que conviven con los dos progenito-
Regresión y estancamiento en hábitos adquiridos
Estancamiento en las adquisiciones cognitivas res20.
Síntomas de expresión corporal (somatofuncionales) Por grupos de edad (tabla 3) los preescolares tienden a ma-
Maltrato o negligencia en el cuidado nifestar conductas regresivas: insomnio, crisis de rabietas,
3-5 años de edad angustia de separación, pérdida del control de esfínteres,
Ansiedad e inestabilidad regresión en los hábitos de limpieza, estancamiento en las
Insomnio
Temores fóbicos
adquisiciones cognitivas, temores fóbicos y sentimientos
Pérdida de control de esfínteres de culpabilidad.
Fantasías de abandono y muerte de los progenitores Los escolares muestran su ira intensa contra uno o ambos
Manifestaciones de autopunición y culpabilidad padres y pueden desarrollar cuadros depresivos, lo que
Inadaptación escolar
Tristeza conlleva una disminución del rendimiento académico y
Maltrato o negligencia en el cuidado deterioro en las relaciones con sus compañeros.
A partir de los 6 años de edad Los adolescentes son quienes más expresan a corto plazo in-
Sentimientos depresivos seguridad, soledad y depresión, que puede manifestarse en
Sentimientos de abandono y carencia afectiva forma de fracaso escolar, conducta delictiva, consumo de
Pérdida del control de esfínteres
Manifestaciones de agresividad e ira
drogas y vagancia. Además tienden a reaccionar con rabia
Dificultades en el rendimiento escolar e irritación. Consideran la decisión de romper de irrespon-
Dificultades en sus relaciones sociales sable o egoísta y se indignan de que sus mayores no sean
Comportamiento hipermaduro. Ausencia de quejas capaces de resolver sus divergencias o no practiquen aque-
Responsabilidad y brillantez en el ámbito escolar
Maltrato o negligencia en el cuidado
llos principios de tolerancia y respeto que tanto predica-
ban. Los adolescentes y adultos jóvenes mantienen vivos
Período de la pubertad y adolescencia
Sentimientos de inseguridad, depresión los recuerdos a los 10 años del divorcio de sus padres, lo
Quejas somáticas múltiples que les hace expresar angustia respecto a sus relaciones
Trastornos del comportamiento amorosas y a un posible fracaso matrimonial21-25.
Fracaso escolar
Los progenitores solos tienen que atender a exigencias socia-
Actitudes de pasividad y desinterés
Tendencia al autosabotaje y al fracaso les (escolares, de relaciones...), biológicas (alimentación,
Conductas delictivas vestidos, enfermedades...) y psicológicas (ansiedades y difi-
Consumo de tóxicos cultades del desarrollo humano temprano) y son también
Tendencias auto y heteroagresivas
Huidas y abandono del hogar
más proclives a descompensaciones psicopatológicas, así como a
Problemas judiciales proporcionar a sus hijos o a los niños a su cuidado, un tipo
Embarazos no deseados de trato inadecuado para su desarrollo. Sin embargo, la fa-
A largo plazo: en la juventud y período adulto milia tradicional no es una condición sine qua non para unas
Mayores sentimientos de inseguridad relaciones familiares positivas y un desarrollo psicológico
Ansiedad en las relaciones interpersonales saludable. En gran medida, los problemas asociados a las
Miedo al fracaso en las relaciones de pareja
Intensa lucha interna por no repetir las situaciones familiares familias monoparentales surgen de los conflictos previos
de su infancia que las originan, de las condiciones materiales, psicológicas
Frecuentes conductas impulsivas en las relaciones de pareja y sociales en que se desenvuelven estas familias y no de la
Mayor tendencia a repetir algunas situaciones como el divorcio
ausencia de uno de los padres. De hecho, el otro progenitor
Adaptada de Lasa A, González F. El niño en la familia monoparental. no tiene por qué desaparecer de la vida familiar. La eviden-
FMC 1996; 3: 211-221. cia a nuestro alcance sugiere que el origen de las repercu-
siones no radica tanto en las familias sin un progenitor co-
mo en los hogares patológicos azotados por el abuso, las
vencionales. Las niñas de familias monoparentales con pa- discordias continuas y los malos tratos físicos y psicológi-
dres ausentes asistían menos regularmente al colegio y los cos. De manera que los niños de familias intactas con un al-
chicos de 11 años presentaban con mayor frecuencia enu- to nivel de conflictos obtienen peores resultados en las va-
resis nocturna. También las familias monoparentales, y el loraciones psicológicas que los niños de familias intactas o
padre/madre no biológico, son uno de los aspectos fami- divorciadas con bajo nivel de conflicto. Las investigaciones
liares señalados como predictores del maltrato físico o ne- demuestran que mantenerse juntos por el bien de los hijos
gligencia en el cuidado de los niños17-19. no es beneficioso en una pareja cargada de conflictos25-27.

Ante los niños sin un progenitor se alza un mundo colma-

do de retos y amenazas, aunque no por ello las mujeres que b) Recomendaciones a pacientes y familiares
crían y 1. Entrevista familiar para explicar la importancia
educan solas a sus hijos estén destinadas a tener hijos con del rol masculino y femenino en el desarrollo del
problemas. La mayoría disfrutan de hijos e hijas sanos, niño, así como para facilitar o recomendar la bús-
equilibrados y normales, que llegan a convertirse en adul- queda de una figura de apoyo para el progenitor
tos competentes y empáticos, sobre todo los que mantu- solo y/o figura de identificación para el niño. La
vieron buenas relaciones de apoyo con la madre. La razón primera entrevista ha de procurarse que sea lo más
es que la imagen paterna se construye en la mente de los próxima posible al evento que desencadenó la mo-
niños no sólo de rasgos del progenitor, sino también de noparentalidad. La periodicidad de las entrevistas
atributos de otros varones importantes de la infancia y de puede ajustarse a los controles del subprograma in-
cualidades paternales idealizadas que las criaturas captan fantil y a la detección de los factores de riesgo (tabla 2)
de los ídolos y modelos de su tiempo. en la consulta a demanda.
2. Especial atención merece el seguimiento del
embarazo de la adolescente que puede terminar en
familia monoparental. Una buena relación entre
Recomendación PAPPS ella y sus propios padres, especialmente su madre,
parece protectora y favorecedora de las capacidades
a) Recomendaciones generales personales de la adolescente. Posteriormente con-
Como en el resto de programas priorizados, se in- vendrá asegurar la existencia de una figura de apo-
cluyen aquí algunas recomendaciones generales, yo continuado para la joven madre. En el caso de
otras dirigidas a los pacientes y sus familiares, y fi- no existir padre que conviva con ella ha de reco-
nalmente las dirigidas a los propios profesionales del mendarse la relación continuada del niño con va-
EAP. rones a lo largo de su desarrollo, pues la falta abso-
En su consideración y puesta en práctica, conviene luta de modelo paterno puede ser traumática para
recordar que la evolución a largo plazo de una ex- muchos niños.
periencia traumática vivida en la infancia o adoles- 3. En el caso de divorcio o separación, existe con-
cencia es especialmente difícil de predecir, pero troversia en cuanto a la inclusión del padre que no
gran parte de la patología mental y conductual y de tiene la custodia en las entrevistas familiares o en el
los conflictos psicosociales crónicos pueden preve- tratamiento. Desde algunas opciones teóricas se
nirse en un grado u otro si se abordan con sentido considera como deseable, aunque en la práctica
común de forma precoz29,30. plantea numerosas dificultades. A veces el divorcio
El objetivo básico de este programa es lograr el de- puede ser también útil al poner una distancia entre
sarrollo psicológico saludable de los hijos y unas re- los niños y un progenitor trastornado. Incluso se du-
laciones familiares positivas. da que la tendencia actual, que alterna la custodia
Durante la infancia todos los niños se benefician del niño con cada uno de los padres, sea una medi-
del contacto con un modelo paterno respetable, ra- da adecuada en la mayoría de los casos, ya que no
cional y benévolo, aunque éste no tiene que ser ne- respetaría la dinámica de continuidad necesaria pa-
cesariamente el padre biológico. Para el niño y la ra el niño, primando ciertos aspectos de desculpabi-
niña resultan vitales las primeras señales de aproba- lización de los padres. Algunas recomendaciones31
ción, de reconocimiento y de afecto que les comu- para los padres divorciados se presentan en tabla 4.
nica el padre (unas veces de forma activa y otras 4. Las mujeres, en mayor medida que los varones,
meramente con su presencia), porque constituyen la tienden a configurar familias monoparentales des-
fuente más importante de seguridad, de autoestima pués del divorcio o tras la viudedad. En el primer
y de identificación sexual. Pero, además, en el caso caso porque quedan con los hijos, y en el segundo
del varón la imagen del padre es especialmente im- porque se casan menos en segundas nupcias. Una
portante a la hora de aprender a modular los im- segunda pareja satisfactoria puede mejorar la cali-
pulsos agresivos, de formar el concepto de autori- dad de vida de adultos y niños.
dad, de configurar la identidad masculina y de c) Recomendaciones dirigidas al equipo de atención
forjar el talante de padre futuro. De ahí que se in- primaria
sista en la importancia de la presencia de un varón 1. Los profesionales de los EAP deben saber que
y una mujer (sean o no padres biológicos) cerca del por la propia naturaleza de los servicios de aten-
niño en las diferentes etapas de su evolución. ción primaria la población tiende a buscar en ellos
el apoyo del que carece en otros ámbitos sociales.

TABLA Recomendaciones a padres divorciados

4 EAP, debe comprometerse en el seguimiento de
los hijos de familias monoparentales, así como en
Asegure a sus hijos que los 2 progenitores le quieren el de sus padres, derivando, si procede, al equipo de
Asegúrese de que sus hijos entienden que ellos no son la causa salud mental en caso de detectarse trastornos psi-
de su divorcio
cológicos.
Déjeles claro que el divorcio es definitivo
Mantenga invariables el mayor número de aspectos de la vida de su hijo
Haga saber a su hijo que podrá visitar al progenitor que no tenga la custodia
Si el padre que no tiene la custodia no se preocupa del chico,
búsquele un sustituto
Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos
Proteja los sentimientos positivos de su hijo hacia los 2 padres Bibliografía
Mantengan una disciplina normal en ambos hogares
1. Castellanos Delgado JL, Fernández Quintanilla J. Familias mo-
No discuta sobre sus hijos con su ex conyuge en presencia de éstos noparentales. Cuadernos de Acción Social 1989; 8: 24-29.
Intente evitar las disputas sobre la custodia. Su hijo necesita sentirse estable 2. Gómez de Terreros I, Gómez de Terreros M, Torres Navarro C,
Serrano Santamaría M. Hijos de familias disociadas. An Esp Pe-
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de ofertar ayuda psicológica desde las consultas de 6. Buitrago F, Vergeles JM. Hijos de familias monoparentales. En:
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3. Los profesionales de atención primaria, para de- grama de Actividades de Promoción y Prevención de la Salud
tectar las situaciones de monoparentalidad, pueden (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Co-
munitaria (semFYC). Barcelona: Renart, 1997.
realizar un genograma a las familias que atienden, 7. Alberdi I. Aspectos sociodemográficos de la familia. Infancia y
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padres alguno de los siguientes signos de alertab
Agresividad dentro de la familia
Episodios reiterados de tristeza e inhibición
Institucionalización psiquiátrica prolongada
Sospecha de abuso de drogas
Carencias biológicas, psicológicas o higiénicas importantes
en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta
de cuidados adecuados y continuados de éstos
Malos tratos o abusos con los hijos
Antecedentes de patología Episodios de ansiedad o depresión de la madre
en el primer año de vida del niño
psiquiátrica en los padres Aislamiento social de la familia
aEl profesional debe tener en cuenta la posibilidad de que no se le

comuniquen (o no se hagan evidentes) los diagnósticos psiquiátricos previos.
Definición bLos signos de alerta obligan al profesional, en la medida de lo posible, a
Se trata de realizar medidas sencillas de prevención pri- realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico positivo, incluyendo
el contacto del pediatra con el médico de los padres.
maria (tabla 1) en los hijos, menores de 22 años de edad,
de padres con las características que se muestran en la
tabla 2.
Conseguir un cierto conocimiento en la práctica de los Pautas para la entrevista15,19,22,46-52
apartados A y B puede suponer una mejoría en las capa- 1. Revisar las señales de alerta.
cidades de los equipos de APS para integrar los elemen- 2. Revisar los cuidados recibidos por el niño: si el profe-
tos de salud mental en su práctica cotidiana. Por otra par- sional de APS encuentra difícil una entrevista abierta o se-
te, una cierta experiencia en la detección de los apartados miabierta, en la que se incluya ese tema, puede abrirlo me-
A y B es básica para poder realizar las intervenciones mí- diante el sistema clásico de explorar qué hace el niño en un
nimas que componen las recomendaciones del subprogra- día de semana y en un día festivo.
ma. 3. En caso de no poder aclarar suficientemente la situación
mediante esos sistemas clínicos habituales, pueden intro-
Evidencia científica ducirse las preguntas de un cuestionario simple de cribado
Hay claras relaciones entre el tratamiento dado por los pa- tal como el RQC (Reporting Questionnaire for Children)
dres y las conductas y el desarrollo (emocional y cognitivo) (anexo 2).
del hijo. Se han podido demostrar ciclos entre los proble- 4. Como se ha dicho, a menudo es imprescindible saber
mas del niño y los problemas de la madre, tanto en obser- aprovechar la consulta espontánea para realizar estas acti-
vaciones de tipo clínico y psicoanalítico como en estudios vidades (y, en general, las del programa del «Niño sano»),
y observaciones con métodos estadísticos y correlaciona- ya que las familias de este tipo suelen faltar a las citas o in-
les1-37. terrumpir los seguimientos.

Recomendaciones para el seguimiento15,37,45-47,52-55

1. En el anexo 2 se recogen unas señales de alerta psicopa- 3. En el grupo de población definido, hay que re-
tológicas que pueden ayudar para detectar y valorar el de- alizar un seguimiento especialmente cuidadoso y
sarrollo y evolución del niño. prudente del programa del «Niño sano» (vacuna-
2. Estos niños y familias a menudo son más frecuentado- ciones, revisiones, visitas periódicas...) procurando
res a las consultas «espontáneas». Es por ello que a menu- anotar claramente las citas en el carnet o tarjeta de
do es imprescindible aprovechar las consultas a demanda visitas y cuidando especialmente la periodicidad
para realizar estas actividades. Si se añade un incumpli- de éstas.
miento reiterado de las consultas «concertadas» (lo que 4. Realizar «sobre la marcha» o, si es preciso, con-
ocurre con frecuencia en este tipo de familias), ello impli- certar al menos una entrevista con los familiares. El
ca una señal de alerta sumplementaria, un nuevo indicio a motivo directo puede ser precisamente el desarro-
explorar. Por todo ello es necesario, si se cumplen esas cir- llo de dicho programa del «Niño sano». Objetivo:
cunstancias, intentar también el seguimiento «del niño sa- atención cuidadosa, aunque si es posible no explí-
no» incluso en las consultas «a demanda». cita o directa, acerca de los cuidados cotidianos re-
3. La no presentación repetida a las consultas programadas cibidos por el niño; atención a lo que los padres
implica una señal de alerta suplementaria, ante la que hay expresan acerca del niño.
que reaccionar. 5. En caso de surgir señales de alarma en el niño,
- Si los niños con antecedentes de patología psiquiátrica de contactar, si es necesario, con el médico de adul-
los padres no acuden a la visita de control, se recomienda tos, el trabajador social del centro, los servicios
el contacto telefónico y/o visita a domicilio. psicopedagógicos o los de salud mental y asimis-
- Si se detecta alguna señal de alerta y el niño no acude a mo contactar con el pediatra cuando se detectan
la visita de control, se recomienda el contacto con el médi- trastornos psiquiátricos en los padres.
co de cabecera, para que hable con los padres e insista en 6. Cumplimiento de las medidas recomendadas
la necesidad de las visitas de control y eventual contacto para los casos en los que el seguimiento es difícil
telefónico y/o visita a domicilio. (definidos más adelante).
- En estos casos de no presentación a las visitas periódicas
y con cita, como en otras muchas situaciones en APS, la
visita domiciliaria proporciona muchos más datos y más
fiables que cualquier otro sistema de entrevista posible- Bibliografía
mente más incierto y menos eficaz.
4. Periodicidad de las consultas (en los primeros años son 1. Garralda ME. Managing children with psychiatric problems.
Londres: BMJ, 1993.
integrables dentro de las programadas para el «niño sa-
2. OMS-UNICEF. Protecció, promoció i suport de l’alletament
no»): matern: la funció especial dels serveis de maternitat. Barcelona:
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- Después, cada año. Hasta los 14 años, por parte del pe- 3. Cox AD. Preventive aspects of child psychiatry. En: Garralda
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dres: BMJ, 1993; 179-207.
alguien de la familia. Conviene que el médico de cabecera
4. Pla de Salut de Catalunya: Salut mental i atenció primària en sa-
continúe el seguimiento al menos hasta los 22 años. lut mental. Barcelona: Servei Català de Salut, 1994.
5. Cohn JF, Tronick EZ. Three-month-old infants´ reaction to si-
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1. La existencia de alguno de tales trastornos que maternel. Perspectives Psychiatriques 1987; 6: 7-21.
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ser señalada de forma clara en la historia clínica de depressed mothers. Infant Behavior and Development 1984; 7:
527-532.
los hijos, por lo menos en la lista de «condicionan-
9. Field T. Models for reactive and chronic depression in infancy.
tes y problemas» o su equivalente (tabla 2). En: Tronick EZ, Field T, editores. Maternal depression and in-
2. Se recomienda asegurar la existencia de algún fant disturbance. San Francisco: Jossey-Bass, 1986: 47-60.
sistema de registro en los centros, informatizado o 10. Field T. Affective and interactives disturbances in infants. En:
no, para poder localizar estos casos, mediante al- Osofsky JD, editor. Handbook of infant development. Nueva
York: J. Wiley, 1987; 972-1005.
gún tipo de señalización, con el fin de facilitar la
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Anexo Factores de riesgo psicopatológico infantojuvenil (cualquiera que sea la edad del niño) (I)
1
Circunstancias de la concepción Embarazo en la adolescencia
y el embarazo Hijos no deseados al final del embarazo
Hijos concebidos en violaciones
Muerte de hermanos o familiares directos durante el embarazo
Embarazo de riesgo clínico
Enfermedades graves de la madre o el feto
Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, drogas, problemas laborales o ambientales, niños
concebidos en violaciones...
Consecuencias de medidas diagnósticas y terapéuticas

Anexo Factores de riesgo psicopatológico infantojuvenil (cualquiera que sea la edad del niño) (I)
1 (Continuación)
Circunstancias perinatales adversas Partos gravemente distócicos

Prematuridad
Apgar bajo, sufrimiento fetal o perinatal
Recién nacido con enfermedad congénita o malformaciones
Separación prolongada madre-lactante
Hospitalización prolongada de la madre o del bebé
Características «temperamentales» Temperamento difícil
difíciles (fuera de la edad típica Irritabilidad o tristeza importantes
y persistentes en el tiempo) Irregularidades en los hábitos básicos de comer, dormir y evacuar
Reacciones a los estímulos «excesivas», desmesuradas
Dificultades en las adaptaciones a los cambios del medio: personas, objetos, alimentos...
Inhibición conductual (predictor de trastorno ansiedad)
Apatía, lentitud o dificultad de responder
Retraimiento social
Rechazo de lo desconocido
Vinculación ansiosa a la madre o figura sustitutiva
Activación vegetativa intensa en esas u otras circunstancias
Enfermedades crónicas Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, neoplasias, sida
Déficit sensoriales y secuelas de enfermedades del SNC
Enfermedades metabólicas que originan déficit o importante ansiedad en los padres
Situaciones traumáticas puntuales Muerte de uno de los padres o de un hermano
Separación de los padres
Nacimiento de hermanos (en familias vulnerables)
Hospitalización prolongada (del niño o de familiares o allegados próximos)
Cambios escolares importantes
Ausencias prolongadas de uno o de los dos progenitores
Derrumbe socioeconómico familiar
Características de los padres Padres muy jóvenes o muy mayores
Conflictos graves y crónicos de pareja
Familias monoparentales
Enfermedades crónicas, invalidantes o graves
Padres con déficit sensoriales
Apego ansioso, rechazo primario o secundario
Trastornos psiquiátricos severos de los padres (por ejemplo, los 7 señalados en Tizón y Ciurana 1995 y 1997):
Trastornos delirantes, esquizofrenia
Trastornos depresivos mayores, episodio de manía
Intentos de suicidio
Trastornos graves de la personalidad
Alcoholismo o abuso de (otras) drogas
Padres con institucionalización prolongada en la infancia
Abandonismo, negligencia, malos tratos...
Falta de contacto afectivo y lúdico entre el (los) progenitores y el niño
Madre sin apoyo socioeconómico
Promociones o cambios profesionales que impliquen cambios internos o externos radicales en los comportamientos
de uno o de los dos progenitores
Vinculación ansiosa o rechazo primario o secundario por parte de la madre
Cohabitación prolongada en culturas «occidentalizadas»Medicalización/institucionalizaciónSomatizaciones reiteradas
Consultas, exploraciones y hospitalizaciones reiteradas
Consulta en múltiples instituciones
Institucionalización prolongada
Evidencia de malos tratos físicos Según los indicadores de los programas específicos
o psíquicos
Circunstancias socioeconómicas Por causas culturales
muy desfavorables Por causas socioeconómicas: paro sin subsidio del cabeza de familia, paro crónico de varios miembros
de la familia...
Cambios de residencia repetidos
Familias aisladas socialmente
Modificada a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J.L. Tizón, en el Programa de Salud
Mental de Catalunya (1995).

Anexo Señales de alerta psicopatológica en el recién nacido, el lactante y el niño de edad preescolar (0-4 años)
1 (Continuación)
Desviaciones respecto al programa Dependiendo de la duración e intensidad de la desviación y el medio sociocultura

del «Niño sano»l
Trastornos de la alimentación Inapetencia persistente
y/o la deglucción Retraso en la alimentación con sólidos
Vómitos o regurgitaciones reiteradas funcionales:
Cuando se acompañan de reacciones emocionales intensas
O de intentos de vomitar
Después de comer en niños anoréxicos
Mericismo y pica
Trastornos digestivos de origen funcional
Estreñimiento o diarreas crónicas
Niño que habitualmente es forzado a alimentarse
Trstornos del sueño persistentes Insomnio con llanto (más de 4 semanas)
Insomnio bizarro acompañado de actividades motrices
Gran insomnio (con desvinculación y evitación del contacto)
Insomnio silencioso
Hipersomnia y poca reactividad
Trastornos del comportamiento Crisis de cólera
Oposicionismo-negativismo
Conductas agresivas
Baja tolerancia a la frustración (niño muy difícil de calmar)
Temores y trastornos relacionales Temores y evitación sistemática de situaciones (fobias)
Intensa timidez y rechazo del contacto
Problemas importantes con los compañeros (agresividad excesiva o aislamiento)
Trastornos graves Falta de contacto: no ríe/no mira/no habla (dentro de los límites señalados en el programa del «Niño sano»)
de la comunicación/relación No responde a los estímulos sociales o alterna el «apego» excesivo con la falta de contacto
Es difícil de calmar, baja tolerancia a la frustración
Habla que sigue un patrón peculiar: ecolalia, verborrea, hiperinterrogación...
Evidencia de malos tratos
Retraso en el desarrollo psicomotriz, Movimientos estereotipados y repetitivos
del habla o del lenguaje Conductas distorsionadas: automutilación, auto o heteroagresiones...
Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos)
Anomalías en el juego y/o Inhibición del juego
en la escolaridad precoz No hay juego simbólico a partir de los 3 años
Problemas con los compañeros (agresividad excesiva, aislamiento, etc.)
Problemas crónicos en la guardería o escolarización precoz (ídem)
Circunstancias de los padres, generales Conductas inadecuadas de los padres respecto a los cuidados de alimentación, sueño y control de los esfínteres
(tabla 1) y específicas de esta edad
Modificado a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J.L. Tizón, en el Programa de Salud
Anexo Señales de alerta psicopatológicas en el niño de edad escolar (5-11 años)

1 (Continuación)
Hipercinesia Alteraciones de la atención

Movimiento excesivo
Impulsividad
Signos depresivos Tristeza
Apatía, pérdida del interés
Irritabilidad
Trastornos de la comunicación/relación Desconexión de la realidad
Aislamiento con los compañeros y/o con los padres
Agresividad y otros problemas relacionales con los compañeros y/o los padres
Trastornos por ansiedad Fobias
Rituales obsesivos
Trastornos del sueño o del irse a dormir, mantenidos

Anexo Señales de alerta psicopatológicas en el niño de edad escolar (5-11 años)

1 (Continuación)
Manifestaciones somáticas «Quejas de dolor de cabeza» y cefaleas

de trastornos emocionales Abdominalgias
Vómitos y náuseas
Alteraciones del control de los esfínteres
Síntomas conversivos y «preconversivos»
«Afección o vinculación ansiosa», «Vinculación ansiosa» hacia la madre o hacia los otros
con «dependencia excesiva» Retraso en las adquisiciones progresivas de la autonomía
Factores dependientes de los padres, Conductas de los padres no adecuadas a la edad del niño
generales (tabla 1) y específicos Padres que no saben orientar el desarrollo, las necesidades o los límites del niño en este período
de esta edad Ausencia de padre o madre que sirvan como modelo de identificación
Padres que no toleran la autonomía progresiva del niño
Fracaso escolar con disarmonías En todas o casi todas las asignaturas
evolutivas Más de dos repeticiones
Disociación importante y mantenida entre asignaturas o entre las asignaturas que implican lenguajes y el resto
Inhibición y bloqueo intelectual global
Anexo Señales de alerta psicopatológicas infantojuveniles en el púber y adolescente (12-22 años)

1 (Continuación)
Niños con problemas con la justicia Niños con protección judicial

Niños o muchachos con problemas con la justicia repetitivos
Niños sometidos a medidas judiciales
Trastornos de la conducta Agresividad en grupo o aislada
Conductas antisociales
Abandonos del hogar familiar reiterados o en malas condiciones
Trastornos de la alimentación Anorexia
Bulimia
Dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar
Trastornos por ansiedad Fobias
Obsesiones y compulsiones
Crisis de angustia
Manifestaciones somáticas de trastornos «Quejas de dolor de cabeza» y cefaleas
emocionales Abdominalgias
Náuseas y vómitos
Alteraciones en el control de esfínteres
Otros cuadros psiquiátricos definidos Depresión/ideas de suicidio
Drogodependencia y/o abuso de drogas
Alucinaciones/delirio
Trastornos en la comunicación Conflictos destructivos con violencia
y/o la relación
Factores dependientes de los padres, Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia
generales (tabla 1) y específicos Padres que no aceptan la autonomía progresiva de los hijos
de esta edad Padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía
Padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo(a)
Choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo(a)
Funciones parentales sustituidas
Circunstancias socioeconómicas Especial atención a las señaladas en la tabla 1 (cualquier edad)
de la familia graves
Fracaso en la escuela o el trabajo Repeticiones o expulsiones definitivas
Muchachos aislados en casa sin cursar estudios y sin trabajar
El caso contrario: «hiperresponsabilidad» y focalización excluyente en los estudios
Aborto en la adolescencia
Alta frecuentación y/o demanda Alta frecuentación a los servicios sanitarios, centros de salud mental o servicios sociales
espontánea de ayuda psicológica Niño que acude para él mismo repetidamente
en los servicios de atención primaria Niño o muchacho que acude como acompañante, haciendo funciones parentales
de salud, sociales o de salud mental

Anexo RQC
2
CUESTIONARIO DE DETECCION PARA LOS NIÑOS (entre los 5 y 15 años)
FECHA
NOMBRE DEL NIÑO:
EDAD DEL NIÑO SEXO: M F
COLEGIO: Nunca fue al colegio Aún va al colegio
Fue al colegio hasta la edad de
1. ¿El lenguaje del niño es anormal en alguna forma? SÍ NO

2. ¿El niño duerme mal? SÍ NO
3. ¿Ha tenido el niño en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón? SÍ NO
4. ¿Se queja el niño de dolores frecuentes de cabeza? SÍ NO
5. ¿El niño ha huido de la casa frecuentemente? SÍ NO
6. ¿Ha robado cosas de la casa? SÍ NO
7. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón? SÍ NO
8. ¿Parece como retardado o lento para aprender cuando se le compara con otros niños de su misma edad? SÍ NO
9. ¿Casi nunca juega con otros niños? SÍ NO
10. ¿El niño se orina o defeca en su ropa? SÍ NO
Total respuestas
(Una o más respuestas afirmativas: interconsulta con salud mental).
Anexo RQC (Continuación)

2
Notas relativas a las preguntas del RQC (Reporting Questionnaire for Children)
Pregunta 1 Por anomalías del lenguaje hay que entender: el niño no habla o habla con mucha indecisión, o no habla claramente,
o tartamudea, o su vocabulario es demasiado restringido para su edad.
Pregunta 2 Marcar SÍ, si los padres o acompañantes del niño indican que el sueño está constantemente agitado (incluidas
pesadillas o sonambulismo) en ausencia de dolores físicos. Si el niño ha tenido recientemente fiebre o dolores,
no responder SÍ en caso de sueño agitado.
Pregunta 3 Asegúrese de que no se trata de caídas accidentales.
Pregunta 4 En caso de necesidad, explicar que se entiende por dolor de cabeza todo dolor de la parte superior o posterior
de la cabeza del que el niño se queje. Por dolores frecuentes se entiende al menos dos veces por semana durante
un mes o más.
Pregunta 5 No hay que entender por «fugas» el hecho de jugar con compañeros o quedar en la calle después de la hora permitida
por los padres, si no el hecho de abandonar por parte del niño el domicilio familiar (por ejemplo, toda la noche) sin
avisar a sus padres. Frecuentemente significa al menos tres veces.
Pregunta 6 El robo comprende solamente el hecho de coger deliberadamente objetos que el niño sabe que no debe coger
(por ejemplo, dinero). El robo no comprende el hecho de sustraer pequeñas cantidades de alimentos, a menos que tal
acción choque directamente contra las normas culturales que rigen el comportamiento de un niño de esa edad en la región.
Pregunta 7 Hay que dejar al padre o acompañante que juzgue por él mismo lo que entiende por «tener miedo o ponerse nervioso».
Pregunta 8 El padre o acompañante debe estimar «el retraso o la dificultad para aprender» en relación a los demás niños de su
entorno. Se trata no sólo del trabajo escolar (lectura, escritura, cálculo), sino también del aprendizaje de tareas
cotidianas de la casa.
Pregunta 9 Sólo se marcará SÍ cuando el niño no haya jugado casi nunca con otros niños desde hace al menos 3 meses.
Pregunta 10 No tener en cuenta la enuresis que se presenta como máximo tres veces al mes en los niños menores de 7 años.
Igualmente no tendrá en cuenta la ropa manchada, si este hecho sólo se produce cuando el niño tiene diarrea o está
gravemente enfermo.
OBSERVACIONES - Si una pregunta no ha sido bien comprendida, se deberá plantear de nuevo, de otra manera.
- Si el padre no está seguro de la respuesta, será preciso pedir información complementaria para poder decidir
cuál es la respuesta adecuada. Si subsiste la duda, poner SÍ.
- Si la respuesta es SÍ, verificar previamente que la pregunta ha sido bien comprendida según las notas explicativas
que se han expuesto anteriormente.

Retraso escolar y trastornos Retraso y fracaso escolar: magnitud del problema.

Tendencias temporales
en el desarrollo del lenguaje La escolarización completa de la infancia es un logro re-
ciente en nuestro país. Supone un avance social por la gran
Se han relacionado estos dos indicadores por dos razones difusión de los aprendizajes básicos, pero a la vez se consti-
fundamentales: tuye también en modelo precoz de socialización infantoju-
1. Por la correlación y coexistencia frecuente de trastornos venil, con la exigencia implícita de rendimientos mínimos.
psicopatológicos y retraso o fracaso escolar, así como con El fracaso escolar implica para el niño, y a menudo tam-
problemas del lenguaje1-10. bién para su familia, un fracaso social precoz. En nuestro
2. Por la accesibilidad de tales signos: son comunicados, ob- modelo social competitivo debe añadirse el temor a un fu-
servados o fácilmente explorables desde las consultas de turo fracaso laboral y social, que inquieta a los familiares.
APS sin excesivas modificaciones o sobrecarga de éstas11-16. Las dificultades escolares importantes suponen casi siem-
Se tratarán de forma diferenciada los dos indicadores y las pre esta noción de fracaso personal, que constituye un ele-
recomendaciones pertinentes en cada caso. mento perturbador de la salud mental del niño y un im-
Gran parte del desarrollo reciente de la humanidad tiene portante elemento de inquietud familiar generadora de
que ver con el uso del lenguaje. La aceleración de este de- tensiones y desajustes18-22.
sarrollo durante los últimos decenios se halla directamen- El fracaso escolar ha sido definido de muy diferentes mane-
te vinculada, además, a la generalización y ampliación de la ras, que básicamente pueden resumirse en dos13,26:
escolarización, es decir, de la transmisión sistematizada de 1. Retardo global o parcial superior a 2 años en la adquisi-
los conocimientos a cargo de unos servicios comunitarios ción de los aprendizajes escolares.
escolares o pedagógicos. Sólo con estos puntos de partida 2. Discordancia entre los resultados académicos obtenidos
puede entenderse el gran déficit que las dificultades en una y los esperables dado el potencial del alumno, con una au-
y otra área pueden representar para los niños que fracasen topercepción de fracaso personal (del niño y/o de los pa-
en el desarrollo del habla y/o del lenguaje o en el logro de dres).
la escolarización media para su grupo o clase social. Pero Aunque un 20% de la población infantil presenta un coe-
es que, además, no sólo el retraso o trastorno en la adqui- ficiente intelectual normal-bajo (CI, 70-90), y entre los
sición de ambos logros de la socialización puede suponer afectados de fracaso escolar esta tasa sube hasta un 50%, el
un problema social y psicosocial para esos niños, sino que fracaso escolar no supone automáticamente una deficien-
se ha encontrado frecuentemente que las dificultades psi- cia mental del niño –ni grave ni, a menudo, tan siquiera le-
copatológicas en la infancia correlacionan a menudo con ve–, sino una disfunción en el proceso de incorporación a
trastornos en la adquisición del lenguaje y/o en la escolari- la sociedad escolarizada. Esta disfunción obliga a revisar el
zación5,7,10,17-22. posible déficit de cada uno de los elementos en juego. An-
te un retraso del aprendizaje escolar deberíamos conside-
rar al menos cinco apartados (tabla 1):
TABLA Causas generales de los problemas con los aprendizajes 1. La posible disfunción del entorno familiar.
1 escolares (retraso escolar) 2. La posible disfunción del entorno escolar.
Factores psicológicos Trastorno por déficit de atención 3. La posible deficiencia mental o sensorial.
inespecíficos Otros trastornos psicopatológicos 4. La existencia de trastornos emocionales o del desarrollo
Depresión infantil psicológico del niño.
Trastornos de la vinculación en la infancia 5. Los niveles para la contención explicitados en la intro-
Trastornos por ansiedad de separación
ducción de este programa de salud mental28,29.
En general, los trastornos por ansiedad
A menudo, en la catalogación estricta del «fracaso escolar»
Otros cuadros psicopatológicos (en general,
todos los graves tienden a afectar a los se excluyen por definición los niños que presentan déficit
aprendizajes escolares) mentales o sensoriales y las situaciones de manifiesta pre-
Factores psicológicos Dislexia
cariedad sociocultural o con múltiples ausencias escolares
específicos Disortografía –como por ejemplo algunos enfermos crónicos–. Desde un
Discalculia punto de vista más amplio, y posiblemente más útil para la
Disgrafia APS, sin embargo, las dificultades de esos niños pueden
Factores biológicos Alteraciones cognitivas de base neurológica, ser detectadas a menudo precisamente a partir de un «fra-
metabólica, endocrina, etc. caso escolar» o un «retraso escolar».
Alteraciones sensoriales Por otro lado, el principal vehículo de información y
Alteraciones psicomotrices tempranas aprendizajes escolares es actualmente el soporte escrito.
Factores sociales Disfunciones familiares Por ello los niños con problemas en áreas relacionadas con
y psicosociales Disfunciones de redes sociales el lenguaje y la lectoescritura tienen un mayor riesgo de
Disfunciones de la institución escolar fracaso escolar: es el caso de los niños con trastornos de la

psicomotricidad, la lateralidad o el cálculo; o bien con pro- nes familiares, las disfunciones de las redes sociales y las dis-
blemas específicamente emocionales o que afectan a la funciones de la institución escolar. En cuanto a los factores
atención, memoria u organización (por ejemplo, los niños biológicos hay que pensar de entrada en las alteraciones cog-
con «déficit de atención, con o sin hipercinesia asociada», nitivas, sensoriales o neurológicas. En cuanto a los factores
mal conocidos como «niños hipercinéticos»). La etiqueta psicológicos, hay que considerar la existencia de trastornos
de «disfunción cerebral mínima» (= ¿confusión neurológica emocionales o del desarrollo psicológico del niño.
máxima?) a menudo no es sino una coartada para encubrir El resultado individual, sobre el niño, de la acción de uno
nuestros desconocimientos y dificultades de exploración o varios de los factores anteriores consiste en que entre los
psicológica en estos campos. niños con retraso escolar se hallan sobrerrepresentados los
Generalmente se admite que la cifra de alumnos con difi- trastornos del aprendizaje, tanto específicos como inespecíficos.
cultades escolares importantes, candidatos al fracaso esco- El retraso y el fracaso escolar a menudo tienen una causa
lar, oscila entre un 5-10% y un 40%. Esta última cifra está inmediata en dichos trastornos del aprendizaje, aunque la
estimada, sin embargo, en condiciones sociofamiliares pre- causa mediata haya que buscarla entre los factores ante-
carias, aunque de ningún modo excepcionales. En medios riormente enunciados.
con esas condiciones la escuela no puede conseguir, desde
luego, no sólo sus supuestos objetivos de compensación y Trastornos inespecíficos del aprendizaje.
reequilibrio sociocultural, sino ni tan siquiera los de socia- El más frecuente es el trastorno por déficit de atención, con o
lización mínima. sin hiperactividad. Afecta a más del 1% de los escolares. Se
manifiesta con mayor frecuencia en varones (3/1). Estos
Indicadores de retraso y fracaso escolar niños pueden poseer, sin embargo, un nivel intelectual
Hechas las aclaraciones anteriores, en este subprograma normal o incluso superior. Se trata de niños que, en más de
preventivo entenderemos el retraso escolar como un factor un ambiente (en el colegio y en casa, en casa y en la calle,
de riesgo para la salud mental definido porque el niño pre- en la calle y en el colegio, etc.) manifiestan dificultad de
senta 2 o más cursos de retraso respecto a su cohorte cro- concentrar la atención en cualquier tipo de tarea, máxime
nológica. las que implican planificación, complejidad o retardo tem-
En el mismo sentido, entenderemos el fracaso escolar como poral. A menudo, esta dificultad coexiste con una hiperac-
una señal de alerta que viene definida por los siguientes ele- tividad manifiesta, pero no siempre. Son criterios de ex-
mentos: clusión de este diagnóstico psicopatológico la deficiencia
1. El niño presenta 2 o más cursos de retraso respecto a su mental, la psicosis y los trastornos neurológicos graves.
cohorte cronológica. Un 78% de los niños hiperactivos presenta trastornos del
2. Presenta desinterés por la escuela o dificultades impor- aprendizaje por falta de atención, si bien hay niños hipe-
tantes en alguna área específica. ractivos sin trastorno del aprendizaje. Sin embargo, se trata
3. Presenta frecuentemente trastornos del comportamien- de niños que se comportan de manera impulsiva, lo cual ge-
to o clínica ansiosa y/o depresiva. nera a menudo conflictos con el entorno. En la escuela son
4. Existan o no deficit sensoriales o de la institución peda- muy conocidos, «famosos» y a menudo rechazados por sus
gógica y sean éstos evidentes o no. condiscípulos porque son molestos. Tienen gran dificultad
Para hablar de retraso escolar, sin más, nos basta con la pre- para concentrarse y les es difícil terminar los trabajos que
sencia del criterio 1. En cualquier caso, con el actual avance inician. El trastorno del aprendizaje se caracteriza por una
de la integración escolar de niños con deficiencias y minus- menor capacidad de análisis, planificación y organización
valías, el fracaso escolar debe ser entendido, como decimos, (estrategia de aprendizaje). Les cuesta aprender a aprender.
como una señal de alerta y el retraso escolar, como un factor A menudo el trastorno por déficit de atención se asocia a
de riesgo y/o un indicador de otros factores de riesgo. dislexia y/o trastornos del lenguaje.
El fracaso escolar suele manifestarse principalmente hacia Este cuadro es de etiopatogenia poco conocida, aunque se
el final de cada ciclo de educación primaria o secundaria o ha invocado también la famosa «disfunción cerebral míni-
al inicio de la escolarización secundaria obligatoria (ESO), ma» por los frecuentes antecedentes de anoxia perinatal o
del bachillerato o de la formación profesional de segundo por la presencia de mínimas alteraciones inespecíficas en el
grado. EEG. Actualmente parece comprobado que un porcentaje
importante de trastornos por déficit de atención se hallan
Grupos de riesgo para el fracaso escolar desde el vinculados a trastornos en las relaciones del niño con sus
punto de vista de la psicopatología del desarrollo allegados5,7,8,10,21,22,28-30. También se ha invocado la par-
(tabla 1) ticipación de factores genéticos, hoy por hoy aún no sufi-
Es decir, el retraso o fracaso escolar viene motivado casi cientemente determinados10, 20-22.
siempre por factores sociales o microsociales, por factores El diagnóstico de un cuadro de estas características ya im-
psicológicos o por factores biológicos. Entre los factores so- plantado y con retraso escolar o fracaso escolar ha de su-
ciales y psicosociales habríamos de considerar las disfuncio- poner para el EAP la interconsulta sobre el caso con los ser-

vicios de salud mental, psicopedagógicos y/o de atención precoz. dificultan las simbolizaciones primitivas y, por lo tanto, los
Otros trastornos emocionales o psicopatológicos del niño primeros rudimentos del lenguaje, etc.
que suelen ser causa inespecífica de trastornos de los 2. Disortografía. A menudo es el testimonio residual de una
aprendizajes son la depresión infantil, los trastornos de la dislexia en fase de mejora, cuando ya se han superado los
vinculación en la infancia, los trastornos por ansiedad de sepa- primeros graves escollos en la lectura. Las disortografías
ración y, en general, los trastornos por ansiedad. Todos ellos no ligadas a la dislexia están en relación con trastornos de
tienden a afectar los aprendizajes y, por lo tanto, la adapta- la organización espacial, con mala memorización visual y a
ción escolar y cultural4,5,7. menudo con trastornos de la personalidad en los que do-
mina la dificultad para aceptar la norma.
Trastornos específicos del aprendizaje: 3. Discalculia. Es la dificultad específica para manejar nú-
1. Dislexia. Afecta a un 5% de niños de 7-9 años, con pre- meros y cifras con facilidad. Suele ir asociada a trastornos
dominio de varones (proporción 3/1). En un 60% de casos del esquema corporal y a una deficiente noción derecha-
hay antecedentes familiares similares. izquierda. Es un tipo de trastorno que, como todos los
Consiste en la dificultad para obtener una lectura funcio- trastornos funcionales de los diferentes lenguajes (verbal,
nal, en ausencia de deficiencia mental que la explique y con musical, lógico-matemático...), a menudo se halla influen-
un régimen de escolaridad normal. Estos niños confunden ciado por las dificultades emocionales del niño.
letras parecidas (b-d, p-q, m-n), invierten el grafismo de al- 4. Disgrafia. Se trata de un trastorno en el cual el niño es-
gunas letras, permutan sílabas o añaden letras al leer o es- tá sujeto a importantes dificultades para escribir de forma
cribir. En consecuencia, tienen dificultades para entender el inteligible. Este problema suele tener una base ansiosa,
significado de lo que leen. Presentan lectura silábica, mo- aunque en ocasiones puede tratarse de una verdadera dis-
nótona y entrecortada, ensayando en voz baja las palabras praxia: en estos casos la dificultad motriz no sería simple-
que no conocen antes de leerlas. Todo ello les resulta peno- mente «tensional», es decir, debida a un bloqueo psicomo-
so y desmotivante y conlleva déficit en las adquisiciones es- tor de origen emocional, sino expresión de un bloqueo
colares y culturales. La ortografía suele ser deficiente. ideopráxico de base neurológica.
Para explicar la etiología y patogenia de este trastorno se Los trastornos específicos del aprendizaje, una vez detec-
han invocado todo tipo de causas: dificultades en la elabo- tados, deben ser tratados por los equipos psicopedagógicos
ración del lenguaje, trastornos de la lateralidad, predomi- o, en su caso, por los servicios de atención precoz. El EAP
nio relativo del hemisferio cerebral derecho por déficit del debería realizar la interconsulta con esos servicios y, en ca-
izquierdo, factores genéticos, trastornos emocionales que so de que existan trastornos psicopatológicos del niño o de
su familia o bien señales de alerta –como las señaladas en
el anexo 1 del subprograma «Antecedentes de patología
psiquiátrica en los padres» o en el apartado de salud men-
TABLA El profesional de APS ante un niño con dificultades tal del programa del «Niño sano»– debería asegurar el ne-
2 escolares: áreas que se recomienda explorar cesario concurso de un equipo de salud mental infantoju-
Verificar el retraso Análisis del último informe escolar escrito venil. Sin embargo, el EAP y los profesionales de éste
Descartar problemas Valorar el método familiar de motivación
pueden proponer «sistemas profanos» de ayuda tales como
de método o entorno y apoyo al estudio los que señalamos al final del subprograma dedicado a los
educativo Valorar horario y entorno de estudio trastornos del habla y del lenguaje para que la familia o las
Valorar horario y entorno de actividades de ocio redes sociales potencien los medios profesionales de asis-
Valorar horario y entorno de reposo-sueño
tencia.
Análisis de Valorar visión y audición
psicomotricidad, Exploración neurológica
sensorio y capacidad Valorar enfermedades crónicas Estrategia de detección durante el examen periódi-
mental Valorar estabilidad/satisfacción del grupo familiar co de salud
Valoración familiar de la comprensión del niño En los controles del programa del «Niño sano» no deberí-
Valoración de las relaciones con otros niños
an obviarse los siguientes elementos que se indican en la
y adultos
Observación de la comprensión y conducta del niño tabla 2:
en la visita 1. En el examen somático: cribado de psicomotricidad, vi-
Valoración de los juegos del niño sión y audición (véase capítulos correspondientes de esca-
Exploración de la lateralidad (ojo-mano-pie)
las y protocolos como los de Haizea-Llevant24,25.
Exploración de la lectura
Exploración de escritura 2. En el ámbito de salud mental: el profesional de APS pue-
Valoración del dibujo de la familia de hacerse una idea de ésta mediante la observación «bifo-
Prevención en Valorar los factores de riesgo y señales de alerta cal» en la consulta (del niño y de su relación con los padres)
salud mental (Anexo del subprograma «Antecedentes y también explorando ítems clave como el juego, la inte-
de patología psiquiátrica en los padres» y protocolo gración en grupos, la capacidad de comprensión, la exis-
del «Niño sano»15,24,25).
tencia de señales de alerta según la tabla correspondiente

que aparece, por ejemplo, en el subprograma «Anteceden- 4. Cabe interesarse discretamente, a lo largo de varias con-
tes de patología psiquiátrica en los padres» y/o atención al sultas, por la existencia de conflictos familiares importan-
embarazo y puerperio, etc. tes o situaciones anómalas que puedan ser generadoras de
3. Lateralidad: debe incorporarse a la rutina de exploración ansiedad en el niño. Si el profesional se siente capacitado
el estudio de la lateralidad predominante en ojo, mano y para ayudar a la familia en este sentido, puede profundizar
pie desde los 3-4 años, edad a partir de la cual suele irse es- algo sobre estas cuestiones con la finalidad de dar una
tabilizando la lateralidad. La simple constatación de una orientación general. Como recomendábamos en el caso del
lateralidad cruzada o poco definida, en ausencia de otras subprograma «Antecedentes psiquiátricos en los padres»
disfunciones, carece de significado patológico. una técnica de entrevista típica consiste en preguntar a los
4. Afectividad: se podrá lograr una aproximación a ésta me- padres y al niño en qué emplean el tiempo en un día festi-
diante la observación «bifocal» en la consulta, el uso de las vo, un día de diario y un día de vacaciones.
tablas de factores de riesgo y señales de alarma (anexo del sub- 5. Puede utilizarse previamente a la interconsulta o a la
programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los consulta conjunta cribados sencillos como el RQC, el pro-
padres» de este Programa de Salud Mental del PAPPS), el tocolo Haizea-Llevant23-26, etc.
uso de cuestionarios como el RQC, el uso de escalas y pro-
tocolos14,15,20,23-26... Un método sencillo, aunque de vali- Si la impresión obtenida es que se trata de un problema
dez variable, ya que su sensibilidad y especificidad depen- complejo o coexisten varios factores de riesgo, una o más
de de la formación del profesional que lo evalúa, es la señales de alerta, uno o más puntos en el RQC, es precep-
valoración del dibujo de la familia: como tal dibujo permite tiva al menos la interconsulta o la consulta conjunta, espacio
una valoración de la madurez expresiva, pero además in- desde el cual se puede decidir la derivación o no del niño
forma sobre las relaciones psicoafectivas apreciables por la y los padres y el dispositivo de destino: equipo de salud
disposición, tamaño y cuidado en la realización, así como mental infantojuvenil, centro de atención precoz, equipo
el orden en la ejecución de las figuras parentales, fraternas psicopedagógico...
y otras personas significativas en el ámbito familiar del ni-
ño11,28.
Si la impresión obtenida en uno o varios aspectos de la ex- Recomendación PAPPS en el caso del retraso escolar
ploración anterior es que el niño se halla por debajo de lo
que cabe esperar por su edad, o bien aparecen alteraciones La función preventiva del profesional de atención
psicopatológicas, afectivas, relacionales o señales de alerta, primaria en este ámbito puede concretarse en las si-
se debe recomendar, en primer lugar, a la familia la esti- guientes recomendaciones (tablas 2 y 313 y tabla 9):
mulación «no profesionalizada» de las funciones menos
desarrolladas, si se trata de aspectos instrumentales. Si el 1. Evaluación periódica del desarrollo psicomotor y
profesional no se halla suficientemente capacitado en estas psicosocial, con apreciación de los aprendizajes
áreas del desarrollo, o bien el problema parece ser impor- (psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad) dentro de
tante o muy evolucionado, es más adecuado realizar la in- los controles habituales del programa del «Niño sa-
terconsulta con el equipo psicopedagógico, de salud mental no»)20,23-26.
infantil o de atención precoz. Esa interconsulta puede dar 2. Conceder importancia psicosocial al retraso es-
lugar posteriormente a una consulta conjunta (con la fami- colar tal como aquí es definido y, mayor aún, al fra-
lia y profesionales de ESM y APS) y/o a una derivación si caso escolar. Como poco, es una señal de alerta y un
se precisa. factor de riesgo. Evaluarlo cuando aparezca, y con
más motivo si los padres se quejan o consultan por
Atención al niño con dificultades escolares mani- ello.
fiestas 3. Pero sin aceptar acríticamente la percepción de
En el marco de este subprograma preventivo de salud los padres como la realidad: ante la duda, el profe-
mental de la infancia, sugerimos para esta situación: sional de APS debe consultar el libro escolar o los
1. La realización completa de la historia clìnica, con cui- informes trimestrales del centro escolar y/o solicitar
dado especial en sus apartados sociales y psicológicos. la interconsulta con el equipo psicopedagógico,
2. En la cual se tengan en cuenta el informe escolar analí- bien directamente o a través del equipo de salud
tico, y una exploración física orientada según los criterios mental infantil o del de atención precoz.
anteriores. Salvo los informes escolares, a menudo muy váli-
3. La valoración de los factores de riesgo y señales de alerta de dos, y la interconsulta con los equipos psicopedagó-
psicopatología (en el anexo del subprograma «Anteceden- gicos, no existe ninguna prueba sencilla y fiable que
tes de patología psiquiátrica en los padres» de este Progra- identifique problemas propios del retraso escolar.
ma de Salud Mental del PAPPS y en otras referencias bi- Exploraciones elementales del desarrollo del len-
bliográficas15,28).

TABLA Resumen de los trastornos del habla y lenguaje

guaje pueden encontrarse en diversas referencias 4
bibliográficas34,35,40,28. En el caso del retraso esco- Aparición de señales de alerta
lar global, sin embargo, no disponemos tampoco en Que implican alteraciones en el desarrollo del lenguaje (véase anexo del
la actualidad de un sistema diagnóstico claro y de subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres»)
uso extendido. Al tratarse de un área compleja
Trastornos del habla (de la expresión verbal)
(«biopsicosocial») debe abordarse mediante aproxi-
maciones interdisciplinarias. 1. Retraso simple del habla
2. Trastorno fonológico: dislalias, disfonías, disglosias
Dentro de ese marco complejo, la prevención desde 3. Disfemia o tartamudez
la APS puede concretarse en dos tipos de situacio-
Trastornos del lenguaje (de la estructuración del lenguaje)
nes diferenciadas:
1. Trastorno expresivo del lenguaje
1. Una estrategia de detección durante el examen 2. Trastorno mixto, receptivo-expresivo, del lenguaje
periódico de salud.
2. Otra para hacer prevención en el niño con difi-
cultades escolares manifiestas. El desarrollo normal del lenguaje pasa por una serie de fases
o estadios, resumidos por ejemplo en Marcelli4, o en dife-
rentes escalas del desarrollo23-26,31, 15. Un esquema de ta-
Trastornos del desarrollo del lenguaje30 les fases sería el siguiente: el prelenguaje (0-12 meses), fase
Se suele hablar de trastornos del habla para referirse a los de suma importancia para el futuro, durante la cual el ni-
problemas de comunicación verbal limitados a la mecáni- ño se afana en captar el significado emocional de la voz de
ca de pronunciación verbal, que no afectan a la estructura- la madre o substituta a partir de su entonación o curva me-
ción lógica o sintáctica del lenguaje. En términos estrictos, lódica y de la gesticulación acompañante. Pronto el niño
reservamos el término de trastornos del lenguaje para estas repetirá esas entonaciones del lenguaje materno: la impe-
últimas situaciones, aunque a menudo este término se uti- rativa, la negativa, la interrogativa, la descriptiva, las diver-
liza para englobar el conjunto de trastornos del habla y del sas entonaciones emocionales... Posteriormente, se suelen
lenguaje. distinguir una fase del desarrollo sintáctico (de 12 meses a 2,5
La suma de prevalencias por los diversos tipos de trastor- años), una fase del desarrollo gramatical (2,5-4 años) y una
nos del lenguaje y del habla afecta al 8-10% de la pobla- fase de ampliación del vocabulario (4-6 años)4,5,32-38.
ción escolar, aunque disminuye de forma importante con la Exceptuando los trastornos neurológicos o sensoriales y
edad1,2. los infrecuentes trastornos del lenguaje y del habla basados
Los trastornos del lenguaje son más frecuentes en los ni- únicamente en factores de aprendizaje y culturales, en la
ños que en las niñas (3/1). base del resto de tales dificultades de comunicación están
los problemas de simbolización. No hay que olvidar que el
lenguaje verbal (y todos los lenguajes) son formas simbóli-
TABLA Retraso escolar: recomendaciones instrumentales cas de comunicación. El desarrollo de la simbolización tie-
3 e intervenciones ne que ver con la posibilidad (emocional y cognitiva) de
Momento de utilización
sustituir un objeto o persona (por ejemplo, «mamá») por su
representación mental y ésta, por una palabra, fonema o
Durante el examen periódico de salud
Prevención secundaria y terciaria en el niño con dificultades escolares
signo. De ahí que tan frecuentemente, alteraciones por an-
manifiestas siedad excesiva en la función de diada, en la relación pre-
1. Evaluación periódica según el programa del «Niño sano» coz madre-hijo, o, más tarde, en la triangulación originaria
2. Evaluación de los factores de riesgo y señales de alerta hijo-madre-padre (véase subprograma de «Prevención de
3. Exploración con las técnicas recomendadas en el protocolo Llevant-
Brunet-Lézine, R.Q.C., Denver...
los problemas de salud mental del embarazo en la adoles-
4. Con el fin de confirmar y valorar el problema, usar el libro escolar cencia») correlacionen estrechamente con trastornos del
y los informes escolares lenguaje en la infancia sin base orgánica o escolar. De ahí
5. Exploración especializada de la lateralidad también la necesidad de una exploración multifactorial,
6. Exploración del desarrollo emocional y relacional del niño y su familia
que tenga en cuenta lo afectivo y las relaciones familiares,
Si los problemas son leves en los casos de trastornos del lenguaje y el habla4,5,10,17,18,
20-22,32,36,38.
1. Utilización de «medidas no profesionalizadas» y de la red social
2. Interconsulta o consulta conjunta
Si los problemas son graves

Evaluación del lenguaje
(o leves, pero que no están resueltos en los límites temporales acordados) El lenguaje es pues un fenómeno muy complejo con bases
1. Interconsulta y/o consulta conjunta biológicas, emotivas, cognitivas y sociales. La adquisición
2. Derivación de acuerdo con la interconsulta del lenguaje tiene una notable variabilidad interpersonal y

no sigue rígidamente ninguna secuencia ordenada de ele- TABLA Signos de alerta tempranos en la evolución y desarrollo
mentos, a pesar de la existencia de múltiples escalas de va- 5 del habla
loración. Los cribados de detección se hallan sometidos a Ausencia de sonidos modulados («cantarse el sueño») o de respuesta
importantes porcentajes de falsos positivos y negativos a a sonidos externos a los 3-5 meses
edades tempranas. No es fácil pues una evaluación del de- Ausencia o monotonía del balbuceo en el segundo semestre
sarrollo del habla con los actuales medios de la APS. Por No decir palabras significativas y/o no entender signos simples a los 2 años
ello, proponemos una estrategia de detección precoz basa- No usar más que palabras sueltas o ininteligibles a los 3 años
da: (sin fraseo alguno)
1. En los signos de alerta específicos señalados en la tabla 5. Alteraciones persistentes de la pronunciación (dislalias) o de la fluidez verbal
2. En las tablas de factores de riesgo y señales de alerta psi- (disfasias, disfemias) a partir de los 4 años
copatológicas incluidas en este programa preventivo de sa- Las jergofasias (el habla en jerga incomprensible o casi incomprensible,
lud mental para la APS (véase anexo del subprograma con neologismos, paralogismos, etc.)
«Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres»).
Modificada de Bras, 1997.
3. En el seguimiento de las exploraciones periódicas reco-
mendadas en el programa del «Niño sano»15,24-26.
Trastornos más frecuentes del área (como, por ejemplo, de las consonantes finales...). Son fre-
del lenguaje1,2,4,5,34,37,39,40 cuentes y banales hasta los 5 años, muchas veces acompa-
ñando el «habla del niño pequeño».
Trastornos del habla (del proceso de expresión verbal). Si duran más, es recomendable la interconsulta con los
Son aquellos trastornos limitados a la mecánica de pro- equipos de salud mental infantil o psicopedagógicos, la
nunciación verbal, que no afectan a la estructuración lógi- consulta conjunta o el tratamiento logopédico tras un en-
ca o sintáctica del lenguaje. Son los más frecuentes y pue- foque interdisciplinario del caso. En general, la regla váli-
den diferenciarse en los siguientes apartados desde el da para la APS sería realizar esas interconsultas o deriva-
punto de vista clínico: ciones en los casos graves a los 4 años o antes. Deben
interconsultarse como tarde a los 5 años los casos leves que
1. Retraso simple del habla. Es una afectación transitoria, no no se recuperan con las medidas no profesionalizadas re-
ligada a deficiencia mental, ni a déficit auditivo, ni a tras- cordadas al final de este subprograma.
torno de la personalidad, con escasa o nula repercusión so- 3. Disfemia o tartamudez. Se trata de una alteración de la
bre la evolución del niño. Es el trastorno más frecuente del fluidez normal y estructuración temporal del habla carac-
área del lenguaje, pero no debe caerse en el error de decir terizada por repeticiones o prolongaciones de sonidos o sí-
simplemente a los padres que el niño ya hablará con el labas, interjecciones, fragmentación de palabras, bloqueo
tiempo, pues es necesario un seguimiento. Se caracteriza audible o silencioso, circunloquios para evitar los síntomas
por una manifestación tardía del habla, entre los 15 y los anteriores, palabras producidas con un exceso de angus-
24-36 meses de edad, pero consiguiendo luego un nivel tia... El exceso de ansiedad o la tensión ambiental exacer-
lingüístico suficiente. En medios bilingües este trastorno ban el tartamudeo. Hacia los 2-3 años es muy habitual la
debe ser considerado con especial cuidado, ya que son fre- aparición transitoria de una discreta tartamudez («disfemia
cuentes ese tipo de retrasos tanto en el inicio del lenguaje fisiológica»), que merece una información anticipatoria de
como en el inicio de la escolarización, aunque, de no exis- los padres para evitar su «corrección», ya que tal actitud
tir otros factores cronificadores, la evolución «espontánea» podría empeorar o prolongar tal disfemia «fisiológica». La
es favorable. mayor parte de los casos de disfemia son transitorios (su
2. Trastornos fonológicos. Son perturbaciones mecánicas en prevalencia es de un 5% en escolares y sólo de un 1% en
la emisión de algunos sonidos: disfonías, disglosias, disla- adultos), pero si persiste aún a los 5-6 años debe recurrir-
lias... Las disfonías se hallan en relación con alteraciones se a la evaluación de un equipo multidisciplinario, psico-
funcionales o patológicas de los órganos fonadores y pre- pedagógico o de salud mental infantil. La figura 1 muestra
cisan exploración y tratamiento otorrinolaringológico. Las un modelo de la génesis de la disfemia aplicable en otros
disglosias suelen achacarse a malformaciones de los órganos trastornos del lenguaje aprendidos.
fonadores. En cualquier caso, deben intentarse tratar los
trastornos fonológicos, pues pueden interferir el aprendi- Trastornos del lenguaje (de la estructuración lingüística
zaje de la lectoescritura. Las dislalias más frecuentes suelen o sintáctica)1,2,4,5,39,40:
consistir en deformaciones de la pronunciación de algunas 1. Trastornos del lenguaje expresivo. Se trata de deficiencias
consonantes (ceceo, en la que la «s» se pronuncia «c»; el ya- en el desarrollo del lenguaje expresivo, pero sólo pueden
ísmo, en el que la «ll» está sustituida por la «i»; el rotacismo, calificarse como tales cuando pueden demostrarse median-
en el cual la «r» se pronuncia de forma alterada, etc.), sus- te los instrumentos de cribado, seguimiento o bien por
tituciones de unos sonidos por otros, omisiones de sonidos evaluación mediante pruebas. Se puede considerar un tras-

TABLA Trastornos del desarrollo psicomotriz y del lenguaje que

Niño aprendiendo a hablar 7 deben derivarse al especialista
Faltas ocasionales de fluidez,
habituales en los comienzos Malformaciones del tubo neural o ORL severas (por ejemplo, fisuras
Pequeños bloqueos o repeticiones palatinas)
de sílabas o palabras
Síndrome de Down
Modelos familiares Ambiente autoritario
que hablan rápido o alta exigencia Artrogriposis
otartamudean Encefalopatía hipóxico-isquémica que haya presentado convulsiones
Críticas relativas Atención ansiosa o estado comatoso
a la forma de hablar por parte de padres
o familiares Infecciones neonatales del sistema nervioso central
Etiquetar como Otros síndromes que se acompañan de retraso mental subsidiario de
tartamudeo
los errores rehabilitación
Recién nacidos de peso al nacer inferior a 1.500 g
Aumento de la Ansiedad al hablar
Elevación y especialización de Niños autistas, con trastornos generalizados del desarrollo o «psicóticos»
un patrón de respuestas psicofisiológicas
ante la ansiedad (tensión muscular, respiración...) Niños con transtorno por déficit de la atención con hiperactividad
Niños con otros trastornos mentales severos: depresión en la infancia,
Aumento de la respuesta muscular EMG trastorno por ansiedad generalizada y obsesivo-compulsivo, etc.
Modificada de Bras, 1997.

Aumento del tartamudeo:
bloqueos y repeticiones
2. Trastornos mixtos del lenguaje receptivo-expresivo. Se trata

Condicionamiento a situaciones
de hablar: de alteraciones tanto del desarrollo del lenguaje receptivo
miedo a hablar, fobia a hablar, como del expresivo, pero sólo pueden calificarse como tales
fobia socia…
cuando pueden demostrarse mediante los instrumentos de
Niño que tartamudea
cribado, seguimiento o bien por evaluación mediante prue-
bas. Afecta al 3% de los niños en edad escolar. Se puede
considerar un trastorno cuando las dificultades interfieren
FIGURA
Génesis del patron del habla disfémico los rendimientos académicos, relacionales o la comunica-
1
ción social. Hay que diferenciarlo de los efectos sobre el ha-
bla de los trastornos psicopatológicos severos, tales como el
trastorno generalizado del desarrollo, las psicosis o autismo
torno cuando las dificultades interfieren los rendimientos infantiles, etc. o de meras dificultades en el recepción.
académicos, relacionales o la comunicación social. En ocasiones, se habla de disfasia, y suele acompañarse de
Afecta a un 3-5% de niños en edad escolar. Es un retraso dificultades articulatorias y semánticas. Este tipo de tras-
en la estructuración lingüística. Sus características varían tornos posee una grave repercusión sobre el aprendizaje es-
en función de su gravedad y la edad del niño: retraso o la colar. Debe remitirse al especialista sin demora. Se habla
limitación del habla, utilización de una gama reducida de de jergofasia cuando el niño o el adulto habla una jerga in-
vocabulario, dificultad para la adquisición de palabras nue- comprensible o difícilmente comprensible. Son casos sus-
vas, frases simplificadas, omisión de partes críticas de las ceptibles de consulta conjunta, interconsulta y/o deriva-
oraciones, utilización de un orden inusual en las palabras... ción (tablas 5-7).
Si existen alteraciones significativas del lenguaje receptivo, La etiología más común de los trastornos del habla y del
debería pensarse en un trastorno mixto del lenguaje recep- lenguaje se esquematizan en las tablas 6 y 7.
tivo-expresivo.
Recomendación PAPPS en el trastorno del lenguaje

TABLA Etiología general de los trastornos del lenguaje
6 No conocemos ninguna prueba sencilla y fiable que
Evolutivos, retrasos generalizados del desarrollo... identifique problemas propios del área del lenguaje
Sensoriales: por ejemplo, auditivos y sea accesible o practicable en la situación actual de
Trastornos neurológicos y psicomotrices la APS. Como decíamos, técnicas tal vez aplicables
Trastornos madurativos
en la APS se presentan en las citas 23-26, 28 y 40.
Dentro del marco de este programa preventivo de
Trastornos del desarrollo intelectual
la «salud mental» desde la APS recomendamos las
Conflictos afectivos no estructurados (aún) como trastornos mentales
siguientes intervenciones (tabla 813):
Trastornos mentales

TABLA Actitud del profesional de APS ante un niño con problemas

Prevención primaria 8 del lenguaje
Información anticipada, hacia los 2-2,5 años, sobre la Descartar hipoacusia y otros trastornos sensoriales o neurológicos
posible presentación de la disfemia fisiológica del tercer Descartar autismo y trastornos graves del desarrollo: valorar conexión
año, así como los riesgos de una actuación incorrecta so- y expresividad afectiva
bre el habla (hipoestimulación verbal, correcciones in- Valorar hasta qué punto el niño comprende el lenguaje de los adultos
tempestivas, lenguaje infantiloide en adultos, etc.).
Valorar la capacidad de expresión y comunicación (no verbal) del niño
Prevención secundaria Valorar el lenguaje verbal: sonidos, palabras, frases, pronunciación

de palabras y trabalenguas, estructuración gramatical (utilizar como
- Se debe realizar sistemáticamente una valoración
elemento de comparación los ítems propuestos en los diversos protocolos
del desarrollo psicomotor y del lenguaje en todos existentes24,25,28,35)
los controles del niño sano hasta los 6 años, utili-
Explorar y valorar las relaciones familiares: funciones de diada y funciones
zando pruebas de cribado validadas como, por de triangulación primitiva (subprograma de «Embarazo en la adolescencia»)
ejemplo, el Haizea-Llevant15,23-26.
Valorar los factores de riesgo y señales de alerta para la prevención
- Sospecha de problemas del lenguaje: ante un niño en salud mental
con incapacidad para expresarse o entender el len-
Si los problemas son graves o no se pueden clasificar
guaje debemos determinar los ítems de la tablas 5-7. Interconsulta, consulta conjunta o derivación
- En caso de dudas, interconsulta, consulta conjun-
Si los problemas son leves
ta y/o derivación para exploración al equipo de sa- Orientación sanitaria y recomendar sistemas «profanos» de ayuda
lud mental infantojuvenil, centro de atención pre- Interconsulta, consulta conjunta o derivación si no mejoran
coz, equipo psicopedagógico... La interconsulta
debe ser preferente en los niños que presenten los
trastornos que se enumeran en la tabla 6.
TABLA Puntos de contacto entre el profesional (de APS)
Prevención terciaria 9 y la familia
Se derivarán los niños de alto riesgo cuando se ob- Utilice la conducta del bebé para señalársela a los padres más que
serve en ellos un retraso de aprendizaje o trastor- usar modelos externos y apriorísticos
nos de conducta. Valore la «pasión», el sentimiento intenso cuando aparece en la entrevista
En cualquier caso y momento de la prevención, Apoye las capacidades parentales. Procure profesionalizar el desarrollo
conviene no olvidar el hecho, varias veces reseñado lo menos posible
en estas páginas, de que el lenguaje es una función Comprenda y valore en qué está contribuyendo y puede contribuir
compleja, dependiente de muchos factores y fun- en el futuro a la contención familiar (niveles para la contención27,28)
ciones personales. Por ello, la rehabilitación del Sin olvidar la exploración de en qué está contribuyendo y puede contribuir
lenguaje y la logopedia son sólo un elemento más usted mismo
dentro del abanico de tratamientos complementa- Ofrezca a los padres un espacio y tiempo para hablar, pensar, quejarse,
rios a menudo necesarios en los casos graves, que reflexionar... (un espacio para la contención)
no se resuelven con las recomendaciones de medi-
das «no profesionalizadas»28,41,44,45.
En ese sentido, en Tizón et al28 pueden encontrar- dades «tratantes»). Sería una forma de aplicar el es-
se estrategias elementales, aunque algo más espe- quema de Brazelton31,45 de los puntos de contacto
cializadas, para la intervención desde la APS en es- entre el profesional y la familia que están amplia-
te tipo de problemas, estrategias que aquí tan sólo dos en la tabla 9.
citaremos brevemente (tablas 8 y 9). Los objetivos de estos sistemas sencillos de ayuda
En general, hay que partir de la necesidad de dife- no-profesionalizados para los trastornos no graves
renciar los trastornos del lenguaje y los retrasos es- del habla y la escolaridad, teniendo en cuenta la ba-
colares en graves y leves. Los primeros, los graves, se relacional o emocional de muchos de ellos, se-
son los susceptibles de entrada de interconsulta, ráin según Tizón et al28:
consulta conjunta y/o derivación.
En el caso de los trastornos leves, incluso con el 1. Aprovechar las capacidades terapéuticas del en-
objetivo de afinar el diagnóstico, sería conveniente torno del niño, que es donde pasa gran parte de las
comenzar por intentar aplicar una serie de medidas horas del día (y no con el psicólogo, logopeda o re-
«profanas», no profesionalizadas o «semiprofesio- educador).
nalizadas», utilizando como intermediario a la pro- 2. Revalorizar la importancia del lenguaje tanto
pia familia (y, por lo tanto, potenciando sus capaci- ante el niño como ante los familiares.

3. Pero todo ello procurando evitar a los padres tra-

Bibliografía
bajos, esfuerzos, deberes o conflictos suplementa- 1. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual estadístico
rios; es decir, procurando que ese cambio de acti- y diagnóstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson,
tud se dé por la vía lúdica y de observación28,44 más 1995.
que por la vía de imposiciones y controles. 2. American Psychiatric Association. DSM-IV. Atención primaria.
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elemento psicoterapéutico fundamental, mostrán- alth services. Pediatrics 1990; 85: 114-118.
doles que pueden colaborar de forma importante en la 4. Marcelli D, De Ajuriaguerra J. Psicopatología del niño. Barcelo-
mejoría del niño; que no sólo son los profesionales na: Masson, 1996.
los que pueden ayudar. 5. Mazet P,y Stoleru S. Psicopatología de la primera infancia. Bar-
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padres y familiares. 7. Meissels SJ, Shonkoff JP, compiladores. Handbook of early
Teniendo en cuenta esos principios, en la obra cita- childhood intervention. Cambridge: Press Sybdic of the Univer-
da28 se recomiendan para estos casos diversas medidas sity of Cambridge, 1990.
no profesionales para la ayuda en problemas del lenguaje 8. Miller S, Scarr S. Diagnosis of behavioral problems in two-ye-
ars-olds. J Clin Child Psychol 1989; 18: 290-298.
infantil, medidas que deben ser propuestas, de entra- 9. Romeu J. Trastornos psicológicos en pediatría. Barcelona: Doy-
da, por el profesional de APS. Podrían resumirse así: ma, 1990.
a) Intentar frenar la «persecución ansiosa del len- 10. Rutter M. Family, area and school influences in the genesis of
guaje» o «preocupación excesiva a propósito del conduct disorders. En: Denckla MB, editor. The child with de-
lenguaje»: no corregir constantemente al niño; no velopment disabilities grown up: adult residua of chilhood disor-
ders. Neurol Clin 1993; 11:105-125.
responder en cualquier edad a todos sus deseos sin 11. Sáinz F, Tizón JL, Martínez M. La atención primaria en salud
que llegue a expresarlos, es decir, favorecer el que mental a la infancia y la adolescencia. En: Tizón JL, director. Sa-
los exprese verbalmente en función de su capacidad lud mental en atención primaria y atención primaria a la salud
de autonomía... mental. Barcelona: Doyma, 1992.
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allegados el uso frecuente de juegos con le niño co- esp.) 1991; 6: 1553-1569.
mo los de «Veo-Veo», cuentos abiertos, hablar de 13. Bras J. Retraso escolar y trastorno en el desarrollo del lenguaje.
las actividades diarias y durante ellas, incluir can- En: PAPPS-semFYC. Curso a distancia de Prevención en Aten-
ciones infantiles, correcciones del lenguaje poco ción Primaria. Módulo 5. Barcelona: Renart, 1997.
frecuentes y más como juego que haciendo repetir 14. Programa de Salut Mental de Catalunya-Tizón JL, coordianador
et al. Treballs, conclusions i recomenacions del Grup de Treball
una y otra vez (por ejemplo, repetir lo mal dicho sobre Suport a lÁtenció Primària de Salut. Barcelona: Genera-
con entonación intencionamente exagerada, utili- litat de Catalunya- Programa de Salut Mental, 1995.
zarlo en juegos y con sentido del humor, etc.), mo- 15. Generalitat de Catalunya, Direcció General de Salut Pública.
dernos juegos audiovisuales, etc. Programa del Nen Sà. Apartat de Salut Mental. Barcelona: Ge-
c) Medidas familiares sistematizadas de estimulación neralitat de Catalunya, 1998.
16. Glascoe FP. Es posible mediante simple criterio clínico detectar
de la verbalización y el aprendizaje: sistemas de jue- los niños con problemas? Pediatrics 1991; 31: 184.
go con apoyo técnico elemental tales como los jue- 17. Meltzer D, Harris M. El paper educatiu de la familia. Barcelo-
gos con el casete (media hora diaria de juego mu- na: Espaxs, 1989.
tuo del padre y/o la madre con el hijo, grabando en 18. Dilks SA. Aspectos del desarrollo en los sistemas de atencion al
un casete y oyendo juntos después lo grabado); niño. Clin Ped Na 1991; 6: 1571-1586.
19. Dworkin PH. Screening del desarrollo: Esperar (todavía) lo im-
«cuentos para irse a dormir» y «cuentos al amor de posible?. Pediatrics 1992; 33: 309-311.
la lumbre» (10-15 minutos/día de lectura de cuen- 20. Emde RN. Individuality, context and the search for meaning.
tos breves por parte de uno y otro progenitores, al- Child Dev 1994; 65: 719-737.
ternando); diversos inventarios de actividades lúdi- 21. Biringer Z, Emde RN, Campos JJ, Appelbaum MI. Affective or-
cas para aumentar el interés por el lenguaje y los ganization in the infant, the mother and the dyad: the role of
upright locomotion and its timing. Child Dev 1995; 66: 499-514.
aprendizajes, etc. 22. Biringer Z, Robinson JL, Emde RN. Maternal sensitivity in the
En los casos de trastornos leves del lenguaje, sólo second year: gender-based relations in the dyadic balance of con-
cuando estos sistemas fracasan o no son aplicables, trol. AmJ Orthopsychiatry 1994; 64: 78-90.
o bien cuando el niño cumple 5 años, el profesio- 23. Frankenburg WK et al. The Denver II: a major revision and res-
nal de APS puede (y debe) realizar la interconsul- tandarisation of the Denver development screening test. Pedia-
trics 1992; 89: 91-92.
ta (si no la ha hecho antes) y, en su caso, la deriva- 24. Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i SS. Taula de
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28. Tizón JL, San José J, Nadal D. Protocolos y programas elemen- elaborada de forma adecuada dé paso a un trastorno psico-
tales para la atención primaria a la salud mental. Barcelona: Her-
patológico diagnosticable al cabo de meses o años; sin em-
der, 1997.
29. Tronick EZ. Social interchange in infancy: affect, cognition and bargo, un duelo adecuadamente elaborado mejora las ca-
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30. Tizón JL. Prevención en salud mental: introducción al módulo 5 pérdida, frustración o sufrimiento. El EAP se halla situa-
del Curso a Distancia de Prevención en Atención Primaria del do en un lugar asistencial en el que es especialmente indi-
PAPPS y la semFYC. Barcelona: Renart, 1997.
cado realizar diversos tipos de ayuda a la elaboración de
31. Brazelton TB. Neonatal behavioral assesment scale (2.a ed.). Fi-
ladelfia: J. Wiley, 1987. esos problemas y, en caso de apreciarse una complejidad
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39. Ingram TTS. A description of classification of common disor- ción preferente). Para ello, al principio del proceso
ders of speech in childhood. Arch Dis Children 34: 444. pueden servirnos los factores de riesgo enunciados
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45. Brazelton TB. Touchpoints: emotional and behavioral develop-
deterioro o que presentan factores de riesgo de due-
ment. Paris: Stock, 1992.
lo patológico. Esta información puede haberse ad-
quirido previamente en el proceso asistencial ante-
rior.
3. Como en el resto de estos subprogramas preven-
Adultos-Ancianos tivos, la existencia de la circunstancia o problema
que define el subprograma debería ser señalada de
forma clara en la historia clínica, por lo menos en la
Pérdida de un familiar o allegado lista de «condicionantes y problemas» o su equiva-
lente.
Definición1-4 4. Se recomienda asegurar la existencia de algún
Muerte reciente o pérdida previsiblemente definitiva de un sistema de registro en los centros, informatizado o
familiar o allegado. no, para poder localizar estos casos, mediante algún
tipo de señalización, con el fin de facilitar la perio-
Evidencia científica1-3,5-30 dicidad de las visitas y la evaluación del programa
Toda pérdida de familiar o allegado con el que se ha con- preventivo.
vivido supone una transición psicosocial o, en otros térmi-
nos, un «proceso (psicológico) de duelo». Durante éste, es

TABLA Diferencias entre duelo normal y duelo patológico

1 5. Respetar la intimidad necesaria de las primeras
Duelo normal semanas tras la pérdida y no intervenir si no se so-
licita ayuda de forma expresa. En ausencia de fac-
Fases del duelo normal
tores de riesgo de duelo patológico, ofrecer la posi-
Tristeza-protesta
bilidad de ver al familiar/es en un período de 2-3
Tristeza y momentos de euforia reactiva
meses para ver «cómo siguen las cosas».
Desesperanza reversible
6. Citar dentro de los primeros 2 meses en las si-
Aceptación final
guientes circunstancias:
La desesperanza irreversible - Cuando existieron duelos complicados previa-
o mente.
Los síntomas de «desapego» respecto a la vida, la relación social - En presencia de psicopatología previa diagnosti-
o el disfrute deben hacer pensar en la evolución hacia un duelo cada.
patológico, que puede tomar formas diversas - En presencia de los factores de riesgo de duelo
Ejemplos de duelo patológico (trastorno adaptativo)
patológico (tablas 1-3).
Tipos
Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas
Maníaco: negación y euforia sostenidas Pautas para la entrevista11,24,33,37-39,41,43,45-47,51-60,65-67

1. Utilizar los criterios de la entrevista de los subprogramas
Depresivo: depresión mayor cuando se presenta más de 6 meses
siguientes.
después de la pérdida o con importantes sentimientos de
culpa
2. Destinar en alguna entrevista un tiempo suficiente para
que la persona atendida y/o la familia expresen sus senti-
Somatizador: con tendencia a las somatizaciones mientos, recuerdos o los aspectos significativos de su si-
Obsesivo: tendencia a los rituales (no sólo los rituales normales en cada tuación actual, aceptando y respetando las diversas mani-
cultura) festaciones individuales.
Con disfunciones familiares consecutivas groseras
3. Explorar en la entrevista los temas que se mencionan en
la tabla 4.
Otras formas psicopatológicas consideradas en las clasificaciones
4. Respetar, en lo posible, la ausencia de expresión de sen-
al uso
timientos manteniendo, sin embargo, una actitud de dis-
TABLA Campos de información a valorar en la entrevista en una situación de duelo en general (duelo por pérdida de un familiar o allegado,
2 pérdida psicofísica, paciente terminal...)
Con el paciente (o el «paciente designado») Con la familia o el cuidador
Aspectos somáticos de la salud Ídem

Cómo come, duerme, si tiene dolor o cansancio,
si presenta otros problemas de salud concurrentes...
Significación de la pérdida Significación de la pérdida
Los cambios y reajustes que supone Los cambios y reajustes que supone
Sus creencias religiosas Sus creencias religiosas
Existencia o no de posibles alternativas sustitutorias de la pérdida
Forma de enfrentarse a la situación de crisis Forma de enfrentarse a la situación de crisis
Vivencia y expresión de sentimientos (culpa, impotencia, ira, Vivencia y expresión de sentimientos (culpa, impotencia, ira, ambivalencia,
ambivalencia, temor, negación, depresión...) temor, negación, depresión...)
Estado emocional: ansiedad, depresión, persecución, negación...
Experiencias anteriores, personales o familiares Experiencias anteriores, personales o familiares y forma en que
y forma en que se enfrentó a ellas se enfrentó a ellas
Vivencia de la enfermedad o pérdida y expectativas de ayuda Red natural de apoyo: disponibilidad de la familia y patrones de comunicación
(amigos, vecinos...)
Valorar aspectos relativos a: Red de apoyo organizada: recursos existentes en la comunidad
Que es lo que conoce de la enfermedad («qué cree que tiene») o pérdida (grupos de autoayuda, asociaciones de voluntarios, ayuda profesional, etc
Como cree que puede evolucionar
En que aspectos le limita
Si está de acuerdo con el tipo de ayuda recibida
Qué espera de nuestra ayuda
Quién más le ayuda o le puede ayudar

TABLA Elementos que hay que evaluar y seguir durante un duelo TABLA Aspectos a monitorizar o atender en un «proceso
3 4 de duelo» o adaptativo
Factores de riesgo Aceptación de la pérdida (del fallecido)

Niños preadolescentes
Vivencia de pena y sufrimiento
Viudos de más de 75 años
Personas que viven solas, personas aisladas socialmente, con red Adaptación al medio (contando con la ausencia del fallecido)
social deficitaria Expresión de dudas, culpa, protesta, criticas, etc. acerca del fallecido
Muertes súbitas, en especial por suicidio y de la relación con él. Pueden ser muestras de:
Relaciones con el muerto difíciles Un duelo patológico, o de
Trastorno psiquiátrico en los antecedentes, en especial si fue depresivo Confianza en el profesional
Antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas, legales o ilegales Elaboración de la relación con el muerto: relación no idealizada
Disfunción familiar
Esposa sobreviviente, en especial en el primer año Rreorientación de la comunicación y los intereses emocionales hacia
Autoestima y confianza en sí mismo escasa nuevas relaciones
Sistemas o red social de soporte (tal como se define en el sistema cultural

y socioeconómico de la persona «en duelo»)
Estado de salud de la persona en duelo: enfermedades previas Recomendaciones para
o concurrentes, enfermedades o factores de riesgo concordantes el seguimiento11,16,25,37-39,41-47,51,58,61-64
(similares) con el fallecido
1. Si se detectan síntomas de duelo patológico, valorar la
Conocimiento de los procesos de duelo y adaptativos y funcionamiento
posibilidad y conveniencia de una entrevista familiar para
de la persona «en duelo» como forma de anticipar los consejos
u orientaciones futuras evaluar la gravedad de la situación y reconsiderarla en la
familia.
Modificada a partir de RCGP, 1981. 2. Si los casos empeoran a pesar de las medidas iniciadas
en el EAP o se presentan signos claros de psicopatología,
ponibilidad. Insistir en que las personas en duelo expresen interconsulta/derivación a la unidad de salud mental.
sus sentimientos cuando se sienten incapaces de hacerlo
–por ejemplo, en los primeros meses o si la relación con el
profesional no es de confianza– puede incrementar la cul-
pabilidad siempre existente en todo duelo.
Bibliografía
5. Contenido de las entrevistas:
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ter: J. Wiley, 1992.
A partir de los 12 meses: 5. Bowlby J. La separación afectiva. Buenos Aires: Paidós, 1979.
6. Bowlby J. La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Buenos Ai-
- Ayudar a la elaboración. Pueden abordarse temas como
res: Paidós, 1983.
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- Explorar aspectos de la organización de la vida cotidiana 11. Gurland BJ, Mejers BS. Psiquiatría geriátrica. En: Bedirhan T,
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Pérdida de funciones psicofísicas. plicando que es lo que se puede lograr. Deben valo-
Atención al paciente rarse los cambios previsibles en la situación laboral
(baja temporal o invalidez), familiar (cambio del
y sus familiares rol, modificaciones transitorias o permanentes en el
estilo de vida, dependencia de otros miembros, etc.)
Definición1,2 y el nivel de dependencia que la pérdida puede su-
Presentación de enfermedad psicofísica grave que entraña poner.
pérdida de la autonomía prolongada o irreversible, por 4. Promover medidas de cuidados y autocuidados in-
ejemplo, enfermedades neurológicas o sensoriales graves, tegrales con el objeto de favorecer la autonomía del
insuficiencias cardiorrespiratorias graves, accidentes car- paciente, en la medida de lo posible, y de mejorar la
diovasculares, enfermedades invalidantes del aparato loco- autoestima.
motor, mutilaciones, familiares de psicóticos y otras... 5. Asegurar la continuidad y estabilidad de la perso-
na/equipo (profesionales) de referencia.
Evidencia científica1-30 6. Apoyar los cambios que el paciente ha de reali-
Esa situación supone el origen de una difícil «transición zar en su escala de valores, pasando a valorar más lo
psicosocial» o situación familiar que pone en marcha múl- relacional que lo físico, lo interno que lo externo, lo
tiples replanteamientos y «procesos adaptativos» entrecru- conservado sobre lo perdido...
zados. Por lo tanto, se repetirían los riesgos psicopatológi- 7. Monitorizar el desarrollo de la elaboración de la
cos, tanto para el paciente como para su familia, señalados pérdida. También una pérdida psicofísica implica
en los procesos de duelo y pérdida. un proceso de duelo (diferenciar el duelo normal
La dificultad de adaptación a esta situación, en parte debi- del patológico (véase tabla 1 del subprograma «Pér-
da a su cronicidad, hace más fácil la descompensación bio- dida de un familiar o allegado»)
lógica o psicosocial, tanto del paciente como de los fami- 8. Programarse objetivos alcanzables y bien delimi-
liares. tados para poderlos supervisar o evaluar con poste-
Por otra parte, cuanto más precozmente se intervenga, me- rioridad: por ejemplo, que camine X metros o man-
jor es la accesibilidad por parte del EAP y mayores las po- zanas, que vea a un amigo/a por semana, que se
sibilidades de realizar medidas de prevención primaria. vista total o parcialmente, etc.
9. Favorecer el contacto con las redes de apoyo mu-
tuo y el contacto con la red asistencial «profana»
Recomendación PAPPS11,12,17,18,23,24,27-58 –no profesionalizada (por ejemplo, grupos deporti-
vos, recreativos, culturales).
Como en el resto de los subprogramas priorizados, 10. Favorecer el contacto con las asociaciones espe-
se incluyen aquí algunas recomendaciones dirigi- cializadas: de esclerosis múltiple, de parkinsonia-
das a los pacientes y otras dirigidas a sus familiares. nos, de alcohólicos o familiares de los mismos, de
En su consideración y puesta en práctica, conviene familiares de paralíticos cerebrales, de familiares de
recordar que toda pérdida relevante pone en mar- enfermos de Alzheimer, de familiares de autistas,
cha en el individuo y sus allegados procesos emo- etc.
cionales de duelo y, por lo tanto, son aplicables los
principios y consideraciones expuestos tanto en la Recomendaciones dirigidas a los familiares
introducción de este programa de prevención en 1. Poner en contacto a la familia con el trabajador
salud mental como las tablas, esquemas y conside- social del centro, integrando a éste en el subprogra-
raciones que se exponen en el subprograma «Pér- ma e incluyéndolo en la toma de decisiones.
dida de un familiar o allegado». 2. Facilitar información de la situación en una entre-
vista familiar o con los miembros de la familia que
Recomendaciones dirigidas a los pacientes vayan a tener que soportar el peso fundamental de
1. Priorizar los casos recientes, por ser más detecta- la situación, valorando las repercusiones de la pér-
bles y más susceptibles a iniciativas de prevención dida y el proceso de duelo y explicando que es lo
primaria. que se puede lograr.
2. Implicar al paciente en el plan de los cuidados 3. Favorecer la existencia de un tiempo de descan-
globales, participando y comprometiéndose en su so y disfrute adecuado para el familiar de apoyo.
propio cuidado. 4. Explicar las repercusiones psicológicas de las en-
3. Facilitar información sobre la situación, las re- fermedades crónicas, asesorando en los cuidados
percusiones de la pérdida y el proceso de duelo, ex- cotidianos del paciente.

Recomendaciones específicas a la Administración Recomendaciones para el

1. Fomentar los servicios institucionales de ayuda a domi- seguimiento15,24,27,34,35,39-41,44-46,48-51,54,55,59,63,65,67-69
cilio. 1. Monitorizar el duelo en el paciente y en la familia, se-
2. Fomentar, por parte de la Administración, la existencia gún los contenidos del subprograma «Pérdida de un fami-
de residencias asistidas para estancias variables –no forzo- liar o allegado» y las tablas del mismo (en especial, las ta-
samente largas o indefinidas– de los pacientes. blas 3 y 4).
3. Asegurar la existencia del trabajador social en todo 2. Una vía útil es valorar qué hace el paciente en un día
EAP. normal, con especial atención a los momentos de disfrute.
3. Evolución creciente o decreciente de la autonomía o de
la dependencia.
4. Evolución de actividades sustitutivas.
Recomendaciones para los EAP 5. Evolución de la actitud del grupo familiar ante la pérdi-
Como en el resto de estos subprogramas preventi- da, atendiendo especialmente al posible aumento del aisla-
vos: miento o al deterioro de los cuidados brusco o progresivo.
6. Si no se consiguen los objetivos previamente propues-
1. La existencia de la circunstancia o problema que tos, evaluar el realismo de éstos.
define el subprograma debería ser señalada de for- En caso de que:
ma clara en la historia clínica, por lo menos en la - Sean realistas pero fallen,
lista de «condicionantes y problemas» o su equiva- - O cuando la relación familiar está deteriorada,
lente. estará indicada la interconsulta con el equipo de salud
2. Se recomienda asegurar la existencia de algún mental.
sistema de registro en los centros, informatizado o
no, para poder localizar estos casos, mediante algún
tipo de señalización, con el fin de facilitar la perio-
dicidad de las visitas y la evaluación del programa
preventivo.
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A modo de orientación sugerimos unos contenidos que Detección y derivación por el médico de familia. Rev Asoc Es-
pueden ser útiles para poder valorar la vivencia y la expe- pañola de Neuropsiq 1988; 8: 24-34.
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mary care. Current Opinion in Psychiatry 1994; 7: 173-180. (I). Aten Primaria 1993; 11: 309-312.

Cuidado del paciente terminal Recomendación PAPPS4,11,13,14,18,19,25,29-50,65-67

y de su familia Recomendaciones generales
1. Tener en cuenta el subprograma «Pérdida de
Definición1-4 funciones psicofísicas» y las tablas 1-4 del subpro-
Se define aquí como enfermo terminal aquel: grama «Pérdida de un familiar o allegado».
2. Como en el resto de estos subprogramas pre-
- Que presenta una enfermedad claramente documentada, ventivos, la existencia de la circunstancia o proble-
- En la que existe acuerdo para no aplicar tratamiento con ma que define el subprograma debería ser señalada
finalidad curativa. de forma clara en la historia clínica, por lo menos
- Y cuya esperanza de vida no es superior a 6 meses. en la lista de «condicionantes y problemas» o su
equivalente.
Evidencia científica1-3,5-31 3. Se recomienda asegurar la existencia de algún
Este tipo de situaciones suponen importantes sufrimien- sistema de registro en los centros, informatizado o
tos y tensiones familiares y personales (en todos los alle- no, para poder localizar estos casos, mediante al-
gados del paciente y en él mismo). Además, su «resolu- gún tipo de señalización, con el fin de facilitar la
ción» con la muerte del paciente terminal supone casi periodicidad de las visitas y la evaluación del pro-
siempre un proceso de duelo con especiales dificultades de grama preventivo.
elaboración. Los problemas psicosociales, los trastornos 4. Identificar o designar un cuidador. Pueden exis-
psicopatológicos y/o el desarrollo de enfermedades son tir el cuidador familiar (que cuida directamente al
frecuentes en los familiares y allegados a corto y medio enfermo) y el cuidador de enlace (que actúa de in-
plazo. termediario con los profesionales con la aceptación
de éstos). Una misma persona puede realizar am-
Pautas para la entrevista11,34,37-40,42,43,45,46,50-61,65-67 bos papeles.
1. Tener en cuenta los aspectos relacionados con el duelo y 5. Transmitir la información y comunicación a tra-
las pérdidas mencionados en el subprograma anterior (pér- vés del cuidador de enlace.
dida de funciones psicofísicas). 6. Incluir al paciente en los cuidados globales.
2. Mantener un contacto directo con el paciente (en el
centro de salud o en el domicilio). Recomendaciones específicas de cara al paciente
3. Realizar al menos una entrevista familiar. 1. No dejar de visitarlo hasta el último momento.
4. Entrevistas siempre basadas en la negociación, prudencia La continuidad de los cuidados favorece el valor
y respeto. psicobiológico de la relación. Esta recomendación
5. Estar atento a las señales de alerta del duelo patológico no está basada tan sólo en criterios de «humani-
del paciente y la familia (véase tabla 1 del subprograma dad», sino también de organización asistencial: en
«Pérdida de un familiar o allegado»). general, mejora la eficacia y eficiencia de los cuida-
6. Tener en cuenta los mismos aspectos para el familiar de dos al paciente y a la familia.
referencia. 2. Promover la atención que asegure el máximo
7. Si el paciente menciona cosas concretas de la realidad bienestar y calidad de vida (especial atención a as-
externa (problemas de herencias, tierras, pensiones, lega- pectos como la analgesia eficaz, otras medicacio-
dos...), vale la pena atenderlas y no disociarlas o dejarlas nes, higiene adecuada, movilización, contener la
de lado: evidentemente, es una forma de acercarse a la inquietud y la depresión del paciente y de la fami-
realidad de su situación y de intentar afrontarla o elabo- lia, etc.).
rarla. 3. Explorar cuidadosamente qué sabe de la natura-
leza de su enfermedad (explorar con cautela con los
contenidos del subprograma anterior).
Recomendaciones para 4. Con el fin de disminuir, en lo posible, los temo-
el seguimiento1,11,25,28,38-40,42-44,46,53,56,62-64 res del paciente: miedo al dolor, a la soledad y a que
- Atención a la psicopatología del paciente. su vida carezca de sentido.
- Atención a la psicopatología del cuidador (cuidados del 5. Tener en cuenta la posible concurrencia de otros
cuidador). En especial, realizar una atención anticipatoria elementos estresantes o cambios cuyas repercusio-
de un posible duelo patológico (véase subprograma «Pér- nes puedan superponerse a la situación de duelo
dida de un familiar o allegado» y sus tablas 1, 3 y 4). actual, con el fin de prevenir posibles efectos des-
- Reservar algún espacio donde el equipo pueda compartir favorables y/o crisis, tanto en el paciente como en
o expresar las emociones que transmite el cuidado de estos el grupo familiar.
pacientes (sesiones clínicas, grupos tipo Balint...)56,57,67.

6. «Decirlo o no decirlo».
Bibliografía
- Evitar apriorismos ideológicos. 1. Bowlby J. El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1968.
- Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que 2. Parkes CM. The psychosomatic effects of bereavement. En:
quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber). Cathebras P, Kirmayer LJ, Robbins JM, editores. The influence
- Procurar la corresponsabilización de la familia. of physicians psychological characteristics on the recognition of
- A diferencia de los hábitos sanitarios en otras la- depression and anxiety in primary care. Rev Med Intern 1991;
12 (Supl): 348.
titudes, en nuestro medio cultural es recomendable 3. Parkes CM. Bereavement: studies in grief in adult life. Londres:
basarse en la negociación. Una actitud de «comuni- Penguin, 1975.
cación forzada» puede favorecer el desarrollo de 4. Orford J. Community psychology: theory and practice. Chices-
una depresión intercurrente (o de otros trastornos ter: J. Wiley, 1992.
psicopatológicos), con la consiguiente complica- 5. Bowlby J. La separación afectiva. Buenos Aires: Paidós, 1979.
6. Bowlby J. La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Buenos Ai-
ción de los procesos biopsicosociales. res: Paidós, 1983.
- Incluir al paciente en la toma de decisiones. 7. Paykel ES, Priest RG. Recognition and management of depres-
- Cuándo sí decirlo (pero siempre con prudencia y sion in general practice: consensus statement. BMJ 1992; 305:
escuchando lo explícito y lo implícito del paciente 1198-1202.
a lo largo del proceso de negociación). Cuando se cum- 8. Esser R. Searching in prevention. Acta Psychiatr Scand 1987;
337 (Supl 76): 64-82.
plen al menos tres de los criterios siguientes: 9. Fergusson DM, Horwood LD. Vulnerabylity to life events ex-
a) Cuando el paciente lo pide reiteradamente. posure. Psychological Med 1987; 17: 739-749.
b) Con argumentos consistentes y razonados. 10. Goldberg DP, Huxley P. Mental illness in the community. Fat-
c) En pacientes no muy vulnerables desde el punto haway to psychiatric care. Londres: Tavistock, 1980.
de vista psicopatológico. 11. Gurland BJ, Mejers BS. Psiquiatría geriátrica. En: Bedirhan T,
Gater Ü, Gater R, editores. Integrating mental health into pri-
d) Con necesidades reales de «arreglar» o reparar mary care. Current Opinion in Psychiatry 1994; 7: 173-180.
asuntos concretos: herencias complejas, asuntos le- 12. Hayward RS. Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med
gales, relaciones interrumpidas, transmisiones... 1991; 114: 758-783.
e) Cuando el médico conocía el deseo previo del 13. Mangen SP. Mental health policies in Europe: an analysis of
paciente y valora que actualmente es el mismo y se priorities and problems. Int J Soc Psychiatry 1987; 33: 76-82.
14. Medalie JH. Bereavement: health consequences and prevention
cumple al menos dos de los criterios anteriores. strategies. En: Goldberg D, Jackson G, editores. Interface bet-
- Antes de decirlo, revisar los apartados de las tablas 2 y ween primary care and specialist mental health care. Br J Gen
3 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado». Pract 1992; 42: 267-269.
15. Padierna JA. La morbilidad psiquiátrica en atención primaria.
Recomendaciones específicas de cara a la familia Detección y derivación por el médico de familia. Rev Asoc Es-
pañola de Neuropsiq 1988; 8: 24-34.
1. Valorar el nivel de conocimientos que tiene la fa- 16. Parkes CM. Parental characteristic in relation to depresive di-
milia sobre el diagnóstico y los sentimientos asocia- sorders. Br J Psychiatr 1979; 134: 138-147.
dos a la pérdida de un ser querido, así como de qué 17. Tizón JL. Apuntes para una psicología basada en la relación.
forma éstos influyen sobre el paciente (tabla 2 del Barcelona: Hogar del Libro, 1988.
subprograma «Pérdida de un familiar o allegado»). 18. Stott. The role of health promotion in primary health care. He-
alth Promotion 1986; 1: 49-53.
2. Considerar el nivel de funcionamiento familiar y 19. Zarit S. Aging and mental disorders. Londres: Free Press, 1980.
el impacto –positivo o negativo– de esta dinámica 20. Golberg D, Huxley P. Common mental disorders. Londres:
sobre el paciente. Routledge, 1992.
3. Observar la relación que la familia establece con el 21. Saltmore S, Barrowclough C. Mental health and primary care.
EAP y las demandas explícitas o implícitas que realiza. Current Opinion in Psychiatry 1993; 6: 258-262.
22. Bedirhan T, Gater Ü, Gater R. Integrating mental health into
primary care. Current Opinion in Psychiatry 1994; 7: 173-180.
Recomendaciones específicas de cara al EAP 23. Goldberg D, Jackson G. Interface between primary care and
Es conveniente que los profesionales realicen un ejercicio specialist mental health care. Br J Gen Pract 1992; 42: 267-269.
de reflexión sobre la atención que se presta al paciente ter- 24. Cathebras P, Kirmayer LJ, Robbins JM. The influence of physi-
minal y a su familia, valorando los sentimientos que ge- cians psychological characteristics on the recognition of depression
and anxiety in primary care. Rev Med Intern 1991; 12 (Supl): 348.
neran la muerte y su proceso, tanto en el propio profesio- 25. Ormel J, Van Den Brink W, Koeter, Giel R, Van Der Meer K,
nal como en el conjunto del equipo. En caso contrario, en Van De Wilige G et al. Recognition management and outcome
los equipos puede instaurarse una actitud defensiva cró- of psychological disorders in primary care: a naturalistic follow-
nica frente a estas situaciones, con repercusiones sanita- up study. Psychol Med 1990; 20: 909-923.
rias y personales de mayor envergadura de lo que suele 26. Regier DE, Narrow WE, Rae DS, Manderscheid RW, Locke
BZ, Goodwin FK. The de facto US mental and addictive disor-
pensarse. Es un buen tema para tratar en «grupos tipo ders service system: epidemiologic catchment area prospective 1-
Balint» y/o en sesiones clínicas del EAP. year prevalence rates os disorders and services. Arch Gen Psy-
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27. Sartorius N, Üstun TB, Costa E, Silva JA, Goldberg D, Lecru- 47. Parker BA. Living with mental illness: the family as caregiver. J
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Anexo Una propuesta de esquematización de los modelos sobre las etapas psicológicas del enfermo terminal
1
Modelo Fases Problemas y conflictos Conducta asistencial
Modelo «americano» I. Negación o aislamiento Autoprotección Autocontención del profesional

(Kübler-Ross, 1969) Negación por aceptación Cuidado del suicidio
Negación por causa del medio o por causas
individuales
Se informa al paciente II. Ira «Todavía estoy vivo» No favorecer proyección y paranoia
Irritabilidad, exigencia
III. Negociación Aceptación por autoengaño Tolerar negociación y negación
IV. Depresión Por pérdidas pasadas no elaboradas Acompañar psicoterapéuticamente
y/o con psicofármacos
Por pérdida futura (muerte)
V. Aceptación Integridad: paz y tranquilidad Acompañar psicoterapéuticamente
Debilidad, fragilidad
Gratitud

Anexo Una propuesta de esquematización de los modelos sobre las etapas psicológicas del enfermo terminal
1 (Continuación)
Modelo Fases Problemas y conflictos Conducta asistencial
Modelo «europeo» (Sporken, 1978) I. Ignorancia Ayuda a la familia Entrevista con los familiares
Ayudando a morir II. Inseguridad Esperanza en la curación frente a miedo Contención y autocontención
del profesional
Preguntas cautelosas
No es normativo informar al paciente III. Negación implícita Aceptación frente a negación Tendencias suicidas y parasuicidas
frente a proyección
IV. Comunicación de «la verdad» Tener en cuenta la vulnerabilidad a la depresión Que la familia prepare (interna y
si el paciente realmente lo quiere y a la dependencia externamente) el óbito
V. Si se le ha comunicado, Aumento de la dependencia de la familia Evitar sufrimientos
(fases de Kübler-Ross) o del profesional
Modelo del «vivir-morir» Trayectoria de «vida potencial» Según
de Pattison (1977) --> Crisis --> Personalidad
I. Fase de crisis aguda Vulnerabilidades emocionales previas habrá

II. Fase crónica del «vivir-morir» Depresión
III. Fase terminal Aumento de la dependencia
Según un esquema proporcionado por J.L.Tizón, 1995.
Jubilación (preparación de la red pacidades adaptativas del individuo se hallen muy dismi-
nuidas. Sin embargo, la variabilidad es grande y los equí-
social tras la jubilación) vocos surgen al tomar la edad cronológica como definido-
ra de la capacidad laboral1,2,4-7. Lo realmente racional
Definición sería medir individualmente las aptitudes para desempeñar
Prestación salarial y situación social que conlleva el cese de cada puesto de trabajo.
la etapa laboral de la vida del individuo, por razón de la La jubilación es una etapa que conlleva cambios económi-
edad o por incapacidad física y/o mental. cos, físicos, psíquicos y repercusiones en la estructura y den-
En nuestro país la edad de jubilación está fijada en los 65 sidad de las relaciones sociales y familiares del individuo2,8,9.
años, aunque puede anticiparse o posponerse en algunos En el apartado económico el jubilado dispone generalmente
casos y en determinadas profesiones. de menos ingresos que los que recibía como trabajador. Es-
En las jubilaciones anticipadas o prematuras cabe distinguir to le obliga a restringir sus gastos, lo que se refleja en el ni-
las voluntarias (en las que el trabajador libremente decide vel de vida.
jubilarse a partir de los 60 años), de aquellas otras impues- En cuanto a la salud, al llegar la jubilación el individuo que-
tas o forzosas, en las que por motivos de regulación de em- da desligado, de un día para otro, del mundo laboral y son
pleo las empresas jubilan a trabajadores de 55 años o más frecuentes las descompensaciones biopsicosociales vinculadas a
jóvenes1,2. la jubilación. Sobre todo en las jubilaciones anticipadas,
donde el cese prematuro de la actividad laboral puede pro-
Evidencia científica vocar sentimientos de inutilidad y marginación social, con
En nuestro país3 se estima que en el año 2000 un 14,4% alteraciones psíquicas al verse el jubilado plenamente ca-
de la población estará constituida por personas mayores de paz. En particular una actividad laboral y creativa insufi-
65 años, y ese porcentaje irá en aumento, de manera que cientemente sustituida predispone al inicio de estados de
llegará al 15,5% en el año 2010. El paso a la inactividad la- ansiedad ante lo desconocido, de síntomas depresivos y de-
boral en las personas que han dedicado varias décadas de menciales, añadiéndose progresivamente el fantasma de la
su vida al trabajo supone una compleja transición psicoso- incapacidad y, consecuentemente, el de la dependen-
cial. Aunque la mayoría de las personas que se jubilan go- cia10,11,12. En los años posteriores a la jubilación se han de-
zan hasta casi los 75 años de un grado notable de autono- tectado tasas elevadas de mortalidad, mayores en los traba-
mía y normalidad en su situación social y personal, que les jadores de bajo estatus, y una mayor incidencia de
permite valerse por sí mismas, lo cierto es que, para la ma- enfermedades graves. También algunos factores socioeco-
yor parte de la población activa, la jubilación define legal, nómicos ligados a la jubilación (disminución del poder ad-
social y convencionalmente la entrada en la ancianidad. La quisitivo, pérdida de influencia y prestigio social) se han
jubilación inicia así una compleja transición psicosocial, visto relacionados con el suicidio2,4.
agravada porque normalmente la edad o las dificultades Socialmente, se ha considerado el rol del jubilado como «un
biopsicosociales que obligan a jubilarse hacen que las ca- rol sin rol», por no haberle reconocido la sociedad con-

TABLA La estructura y dinámica familiar modulan igualmente la

Factores de riesgo de descompensacion biopsicosocial
1 tras la jubilación repercusión de la jubilación. La existencia de hijos depen-
dientes, el estado civil (viudedad) y el entorno afectivo fa-
Tipo de jubilación: sobre todo en las jubilaciones impuestas o forzosas
miliar son aspectos importantes a tener presentes en el
Sexo del jubilado: más riesgo en varones abordaje preventivo de las alteraciones biopsicosociales
Estado previo de salud: mayor riesgo a menor grado de salud vinculadas a la jubilación15.
Disminución en diferentes capacidades (en la expresión de sentimientos, La existencia de una red adecuada de apoyo social se ha
en el grado de confianza en sí mismo y en las aptitudes para el aprendizaje) mostrado eficaz en la prevención de las alteraciones biopsi-
Estructura familiar y estado civil: la presencia de hijos dependientes cosociales vinculadas a la jubilación. Cada vez se destaca
y la ausencia de cónyuge (viudedad) condicionan mayor riesgo más la importancia de un entorno social estable y afectivo
Profesión y trabajos previos: mayor riesgo cuando el grado de satisfacción en el bienestar global del jubilado y de su familia. Disponer
laboral era alto de un soporte social idóneo (ya lo ofrezca la familia, los
Escasa motivación o intereses en otras actividades amigos o los centros comunitarios) aumenta la longevidad
Escasa o inadecuada red de apoyo social y la calidad de vida. Las personas con un bajo apoyo social,
Cuantía de ingresos insuficientes (para las necesidades habituales con sentimientos de soledad o de aislamiento social, pre-
del jubilado) sentan más síntomas orgánicos, psíquicos y sobre todo psi-
Ausencia de preparación previa para la jubilación cosociales. Incluso tienen mayor riesgo de fallecer16,17,18,19.
La profesión o tipo de trabajo que desarrolló el jubilado, el
grado de satisfacción alcanzado con él, la motivación que
temporánea un papel social. La jubilación predispone así al sienta por otras actividades alternativas y la seguridad eco-
aislamiento social, al perder el trabajador su grupo de rela- nómica de que disponga, son también factores a investigar
ción. Además, la jubilación es también una etapa donde se en el abordaje preventivo de la jubilación. Muchos de los
afrontan más pérdidas de relaciones sociales, como compa- problemas de la jubilación tienen que ver con la insufi-
ñeros de trabajo, amigos o muertes de seres queridos. ciencia de los ingresos económicos, que provoca inseguri-
El ámbito familiar también se resiente con la jubilación. El dad ante el porvenir, y con el haber estado realizando un
jubilado pasa más horas en casa y el ciclo familiar suele trabajo alienante, deshumanizado, que ha impedido o li-
coincidir con la fase de «nido vacío», con el abandono del mitado el enriquecimiento cultural, creativo y personal2,4.
hogar por parte de los hijos. Por tanto se impone una revi- Finalmente, la participación en programas de preparación
sión de los roles familiares y una reorganización de las fun- para la jubilación constituye una estrategia preventiva para
ciones en la familia y en la casa. un mejor afrontamiento de esta transición psicosocial7.
Ante este panorama el individuo tiene nuevos objetivos
que afrontar: elaborar las pérdidas, conseguir nuevas rela-
ciones sociales, mantener activa su capacidad funcional y Recomendación PAPPS
redefinir su rol social. Todos ellos son esenciales para su
propia identidad, su integridad social y su autoestima13,14. Recomendaciones generales
Existen una serie de circunstancias que pueden entender- Como en el resto de programas priorizados, se in-
se como factores de riesgo o variables predictoras del impacto cluyen aquí algunas recomendaciones generales,
de la jubilación en el individuo (tabla 1). otras dirigidas a los pacientes y a sus familiares y fi-
Así se sabe que los efectos de la jubilación sobre la mujer nalmente las dirigidas a los propios profesionales del
son menores, pues lo que hace generalmente la mujer es EAP y a la Administración.
cambiar una serie de actividades por otras que habitual- En su consideración y puesta en práctica conviene
mente venía realizando, pero para las que ahora dispondrá recordar que la jubilación, como proceso de pérdi-
de más tiempo. Las mujeres más afectadas son las cónyu- da social de la capacidad productiva, supone en el
ges de trabajadores manuales, en las que la ausencia física individuo y sus allegados la puesta en marcha de
del marido del hogar era prolongada y a quienes resultará procesos emocionales de duelo y, por lo tanto, son
difícil, tras la jubilación, adaptarse a que aquéllos ocupen aplicables los principios y consideraciones expues-
más espacio y tiempo, necesitando reordenar los ritmos tos en la introducción del programa de Prevención
diarios del hogar2,4,5. en Salud Mental.
También factores vinculados al estado previo de salud y a El objetivo básico del programa es lograr la prepa-
rasgos psicológicos de la personalidad, así como la inteli- ración de toda la red social (formal e informal) pa-
gencia, la memoria, la habilidad para enfrentarse al estrés, ra la jubilación, a fin de lograr que la jubilación no
el grado de confianza en sí mismo y en los demás, la capa- sea vivida como traumática por el individuo, sino
cidad de expresión de sentimientos y emociones y la apti- como un proceso natural que conlleve los máximos
tud para el aprendizaje, influyen en la vivencia de aconte- beneficios psicofísicos.
cimientos estresantes como la jubilación.

TABLA Constituyentes de la red social formal o extrafamiliar

La red social informal (familiar) la constituyen la 2
propia familia (pareja, hijos, nietos y otros parien- Equipos de atención primaria y equipos de salud mental
tes) y también los amigos, vecinos, compañeros y Instituto Nacional de Seguridad Social (prestaciones económicas
conocidos. La red social formal (extrafamiliar) es la e información laboral)
constituida por los profesionales de diferentes Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO) e institutos
campos que realizan el apoyo mediante determina- de servicios sociales de las comunidades autónomas correspondientes:
dos programas o de forma liberal (tabla 2). prestaciones económicas, programa de ayudas técnicas, programa de
vacaciones, programa de termalismo social y publicaciones, principalmente
Recomendaciones dirigidas a los pacientes Departamentos de servicios sociales municipales y de las consejerías
de salud o bienestar social (actividades ocupacionales, educativas
1. Atención previa, a través de una entrevista indi- y culturales, programas de preparación para la jubilación)
vidual o familiar, a ser posible en el año anterior a la
Departamentos de cultura (actividades ocupacionales y culturales)
jubilación. Los objetivos de esta entrevista serían:
Servicios de deportes, federaciones deportivas y clubes deportivos
(actividades deportivas de iniciación y perfeccionamiento en diversas
- Advertir en esa u otras entrevistas de la impor- modalidades: gimnasia, natación, atletismo, etc.; competiciones
tancia de mantener una vida mental, física y social de veteranos y superveteranos)
activa. Centros de formación de adultos (actividades de formación permanente)
- Orientar hacia el reforzamiento de las actividades Universidades populares (actividades ocupacionales y de formación
de relaciones sociales, culturales, de ocio, lúdicas e permanente)
incluso físicas y deportivas posteriores a la jubila- Universidades con «cuarto ciclo» universitario (Murcia, Santiago
ción. Así, por ejemplo, el ejercicio físico puede ser y Pontificia de Salamanca) y la UMER en Madrid
un sustituto del trabajo, en todo aquello que se re- Organizaciones no gubernamentales (ONG) de voluntariado social: SECOT,
laciona con conceptos tales como regularidad, es- Cruz Roja, Cáritas...
fuerzo, disciplina, rigor, creatividad y Obras sociales de las cajas de ahorro (actividades educativas, culturales
organización20. y servicios sociales diversos)
- Detección en esta visita, utilizando el conoci- Entidades bancarias y cajas de ahorro: productos específicos de ahorro,
miento previo del equipo con respecto al paciente, inversión y financiación dirigidos a personas mayores
de los riesgos psicosociales previsibles al jubilarse: Asociaciones de jubilados y pensionistas (actividades educativas y culturales)
aislamiento social, sentimientos de soledad, au- Agencias de viajes (promociones especiales de viajes y estancias)
mento de la pasividad y la dependencia, síntomas Compañías de transportes (descuentos y promociones)
depresivos, etc. Sindicatos y empresas (programas de preparación para la jubilación,
- Situar al individuo en el grupo de riesgo alto o actividades educativas y culturales)
riesgo bajo respecto a las probabilidades de des-
compensación con la jubilación. A este respecto, la
presencia de varios factores de riesgo de los que se
recogen en la tabla 1 (variables predictoras del im- Recomendaciones dirigidas a los familiares
pacto de la jubilación) nos permitirían ubicar al 1. La familia es la institución que va a vivir más di-
paciente en el grupo de riesgo alto de descompen- rectamente toda la transición psicosocial que supo-
sación. ne la jubilación, ya que el individuo no se jubila en
2. A lo individuos con riesgo alto de descompensación solitario, sino en un determinado núcleo familiar.
biopsicosocial se les ofrecerá, al menos, 2 visitas con- Además la familia es uno de los principales ele-
certadas a los 2 y 6-12 meses de la jubilación efec- mentos de soporte del miembro que se va a jubilar,
tiva y con posterioridad según evolucione la situa- a quien puede ayudar ofreciendo los recursos inter-
ción. Si en esas entrevistas se detecta la existencia nos tanto emocionales como prácticos de que dis-
de un trastorno adaptativo o psicopatológico, se pone. Por ello se recomienda una entrevista fami-
debe valorar la propia capacidad resolutiva multi- liar (al menos con la esposa e hijos si los hubiere)
profesional del EAP, consultando también con el en el año previo a la jubilación. En esta entrevista
trabajador social del centro de salud. En caso nece- se hará hincapié en lo siguiente:
sario se derivará el paciente a la unidad de salud
mental. a) Explicar la jubilación como un proceso natural
3. A los individuos con riesgo de descompensación ba- de transición psicosocial, que tiene repercusiones
jo se les hará un seguimiento en alguna de las visi- relevantes en la mayor parte de los aspectos de la
tas habituales por otros motivos, durante los 2 años vida y que puede originar desajustes personales en
posteriores a la jubilación. el jubilado y en el seno familiar.

b) Solicitar de la familia el apoyo que precise el ju- 3. Facilitar y potenciar, a través del trabajador social
bilado según la valoración de grupo de riesgo (alto del equipo, el desarrollo de grupos de autoayuda de
o bajo) que le corresponda. jubilados y de familiares de jubilados.
c) Reforzar psicológicamente la red familiar, pre- 4. La existencia de un riesgo alto de descompensa-
guntando directamente sobre los miedos y temores ción biopsicosocial, en relación con la jubilación,
que le suscitan la jubilación venidera, facilitando deberá ser señalado de forma clara en la historia clí-
información sobre esta situación, sus posibles re- nica, por lo menos en la lista de «condicionantes y
percusiones y el proceso de adaptación en esta fase problemas» o su equivalente.
de la vida.
d) Prevenir posibles desajustes en el núcleo fami-
liar, identificando, con el conocimiento previo de la
familia y el adquirido en esta entrevista, los indivi- Recomendaciones dirigidas a la Administración
duos más propensos a estas descompensaciones. 1. Fomentar y promocionar la iniciativa, puesta en marcha
e) Implicar a todos los miembros de la familia en la y desarrollo de cursos de preparación a la jubilación, tanto
resolución de los conflictos y trastornos adaptati- por parte del Estado como de las empresas privadas. La
vos de la jubilación. preparación para la jubilación, para esta nueva situación
f ) Si la persona que va a jubilarse tiene decidido que está por llegar pero que lo hará irremisiblemente, sal-
acudir a alguno de los cursos de preparación a la vo que acontezca antes el fallecimiento del trabajador, es
jubilación, bien en su empresa o fuera de ella, ha- fundamental para el bienestar y el equilibrio físico y psí-
brá que animarle a que acuda acompañado de su quico del individuo. La propia Asamblea Mundial de las
cónyuge, o persona relevante en este proceso de Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, que se celebró
adaptación, para que también participe activamen- en Viena en 1982, recomendaba que «los gobiernos debe-
te en el mismo. rán tomar o fomentar medidas para que la transición de la
g) Durante los 2 años posteriores a la jubilación, y vida activa a la jubilación sea fácil y gradual y hacer más
en el contexto de las consultas por otros motivos, flexible la edad de derecho a jubilarse. Estas medidas de-
debemos indagar, al menos en alguna ocasión, so- ben incluir cursos de preparación para la jubilación y la
bre el estado general y anímico del jubilado y sobre disminución del trabajo en los últimos años de la vida pro-
la situación familiar. fesional».
2. Promover, también por parte de los diferentes organis-
2. Cuando la problemática derivada de la jubila- mos sociales y de las mismas empresas de las que los tra-
ción sobrepase las posibilidades de atención de la bajadores se jubilan, el desarrollo de programas de activi-
familia, se debe solicitar la derivación al trabajador dades culturales, artísticas, físicas y ocupacionales,
social y facilitar su colaboración y la de los consti- dotándolos de los medios y recursos correspondientes. Por
tuyentes de la red social de apoyo formal o extrafa- ejemplo, las denominadas «aulas de personas mayores».
miliar (tabla 2) que sean necesarios. 3. Promover la posibilidad de jubilaciones parciales y de
retrasos voluntarios en la jubilación.
Recomendaciones dirigidas al EAP
1. Los profesionales de los EAP deben saber que
por la propia naturaleza de los servicios de aten-
ción primaria la población tiende a buscar en ellos
el apoyo del que carece en otros ámbitos sociales.
Bibliografía
Esto puede conducir a una dependencia constante
1. Arricivita AL. Jubilación. En: Curso a distancia de Prevención
de los equipos de salud, que les lleve a suplantar en Atención Primaria del Programa de Actividades de Promo-
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20. Zambrana M, Rodríguez JA. Deporte y edad. Hacia una pobla- ciales, rasgos de personalidad y relaciones sociales.
ción más sana. Madrid: Campomanes Libros, 1992. - Entrevista clínica familiar: lo ideal sería hacerla
con todos los que van a ser sus cuidadores en los
distintos domicilios que permita averiguar la rela-
ción afectiva y de respeto mutuo entre el anciano y
Ancianos con frecuentes su familia. Como mínimo el médico responsable
cambios de domicilio debería estar informado de la dinámica familiar di-
rectamente por la familia a su cargo.
- Exploración física: general por aparatos.
El aumento de la esperanza de vida de la población espa- 2. Valoración funcional: puede realizarse mediante
ñola está originando un incremento de los grupos etarios entrevista individual o utilizando las siguientes eva-
de más de 70 e incluso 80 años. luaciones:
Esta población se enfrenta con mayor frecuencia a situa-
ciones de enfermedad, de pérdida de autonomía y de cam- - Actividades básicas de la vida diaria: índice de
bios sociales, como viudedad y jubilación. En nuestra cul- Katz, Barthel u otras.
tura mediterránea, el cuidado del anciano suele - Actividades instrumentales de la vida diaria: esca-
corresponder a los parientes más próximos, dando como la de Lawton u otras.
resultado un continuo cambio del domicilio de aquél. Es- 3. Valoración mental5 puede realizarse mediante
ta actividad preventiva tiene como objetivo prioritario me- entrevista individual o utilizando las siguientes eva-
jorar la atención a los ancianos que se desplazan de domi- luaciones:
cilio entre sus familiares.
- Esfera cognitiva: miniexamen cognoscitivo o el
Definición test de Pfeiffer.
Cambios de domicilio del anciano periódicos y frecuentes - Depresión: escala de Yesavage o de ansiedad-de-
con estancias inferiores a 3 meses, como consecuencia de presión de Goldberg.
la incapacidad para vivir de modo autosuficiente.

4. Valoración de la situación sociofamiliar: - Se respetarán las costumbres y actitudes del an-

ciano, así como sus horarios y descansos.
- Conocer el número total de domicilios en los que - En la medida de las posibilidades, intentar que
el anciano vivirá en un año y la frecuencia con que las variaciones no deseadas sean las mínimas y las
realizará los cambios. estancias sean superiores a 3 meses siempre que no
- Identificar el cuidador principal dentro de la fa- suponga una dificultad importante en la familia.
milia, responsable del cuidado del anciano. Recomendaciones específicas para el cuidador
- Valorar las características de la vivienda (número principal:
de habitaciones y de personas que conviven, aseos a) Buscar un espacio propio de ocio y actividades
disponibles, espacio...) y las barreras arquitectóni- lúdicas.
cas (carecer de ascensor y/o desniveles). b) Contactar con grupos de ayuda y otros cuidadores.
c) Informarle sobre la enfermedad, su evolución y
Recomendaciones al anciano6 complicaciones previsibles.
- Es importante que lleve consigo en cada cambio d) Educar sobre las posturas y la movilización co-
de domicilio sus objetos personales sobre todo los rrecta de los ancianos.
de valor sentimental (fotografías, despertador, re- e) Informar sobre los recursos sanitarios y no sani-
cuerdos...). tarios disponibles.
- Conservar sus relaciones sociales. Que no se in-
terrumpan sus relaciones con amigos fomentando Recomendaciones a los profesionales
las visitas mutuas. Animarle también a iniciar acti- 1. Sería conveniente que dentro del centro de salud
vidades de ocio dentro y fuera del domicilio (cen- donde acuda el anciano sea siempre el mismo médi-
tros de día, hogar del jubilado, actividades de vo- co y enfermera quienes le atiendan y preferiblemen-
luntariado, talleres...). te que se trate del médico que trata a la familia re-
- Mantener una actividad física y mental (pasear, sidente en la zona.
leer, ir de excursión...). 2. Elaboración de un informe clínico móvil para el
- Respetar las costumbres de los miembros de la anciano
familia (intentar aceptar que los niños juegan y gri- El responsable de su elaboración será el equipo
tan, que los jóvenes salen...). asistencial habitual (el médico que figura en la tar-
- Guardar por separado la medicación crónica y jeta sanitaria).
aguda para evitar errores. Incidir sobre la impor- Este equipo (médico y/o enfermería) establecerá
tancia del tratamiento y su correcto cumplimiento. con el resto de equipos de los otros centros un cir-
- Recordarle que es importante que le comunique al cuito informativo oral y/o escrito a través de este in-
equipo asistencial los cambios físicos (disminución forme (anexo 1). Sería conveniente a tal efecto que
del apetito y/o pérdida de peso) y psíquicos (pérdi- estuvieran claramente identificados con nombre, te-
das de memoria o cambios en el estado de ánimo). léfono de contacto y horario preferible para ello.
En este informe clínico se harán constar los si-
Recomendaciones a la familia guientes datos:
- Es importante que el anciano disponga de un es-
pacio físico propio, donde pueda tener sus objetos - Resumen de la valoración integral del anciano.
personales de valor sentimental. Si no fuese posible - Problemas detectados y para cada uno de ellos
y debiera compartir su espacio con otro miembro tratamiento prescrito.
de la familia, es conveniente que pueda conservar - Necesidad de algún control específico o prueba
dichos objetos. complementaria y fecha aproximada de realiza-
- Insistir a la familia para que fomenten las rela- ción.
ciones sociales del anciano y que faciliten las visi-
tas a los amigos. Los sucesivos médicos que puedan atender al an-
- Contando con su aprobación, se asignará algunas ciano serán invitados a anotar en una hoja de cur-
tareas al anciano para favorecer su integración fa- so clínico cualquier intervención realizada grapán-
miliar. dola al informe móvil.
- Comunicar al EAP tanto cambios físicos como 3. Entrega de folleto informativo.
psíquicos del anciano. En el anexo 27,8 se recogen unas recomendaciones
- Separar la medicación crónica y aguda para evi- para el anciano y su familia que podría ser útil en-
tar confusiones. tregárselo en la primera visita.

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Anexo Informe clínico móvil para el anciano

1
NOMBRE: N.º HISTORIA:
MÉDICOS-ENFERMERAS CENTRO DE TRABAJO TNO. - HORARIO
- Responsable:
- Otro:
- Otro:
- Otro:
Valoración de la situación sociofamiliar: dirección, teléfono y cuidador
- Domicilio principal:
- Domicilio 2:
- Domicilio 3:
- Domicilio 4:
RESUMEN DE VALORACIÓN INTEGRAL

(valoración del estado de salud, valoración funcional, valoración mental)
ALERGIA MEDICAMENTOSA:
PROBLEMAS DETECTADOS Y TRATAMIENTO
REQUIERE LOS SIGUIENTES CUIDADOS O CONTROLES: (fecha)
Anexo Ayudando al anciano que vive en varias casas

2
Antes de que llegue:
Avise a su médico y enfermera si el anciano precisa cuidados especiales (curas, sondas, oxígeno, etc.).
Si necesita ayuda en casa, hable con tiempo al trabajador social.
Intente acondicionar la casa para evitarle caídas o accidentes (quite alfombras, pequeños muebles en su camino, etc.).
Prepare una cama lo más cómoda posible.
Hable con su familia, intente repartir alguna responsabilidad en la atención al anciano.

Anexo Ayudando al anciano que vive en varias casas

2 (Continuación)
Cuando ya esté en su casa:

Permítale que tenga cerca de él sus objetos personales o más queridos.
Recuerde siempre que el anciano está fuera de su casa y le cuesta adaptarse.
Intente respetar su capacidad de decisión y sus preferencias.
No haga las cosas que él puede hacer solo.
Haga que toda la familia lo respete y lo trate con dignidad.
Si ha cambiado mucho desde la última vez (pérdida de peso, menor apetito, pérdida brusca de memoria, pérdida brusca de visión, etc.), a
víselo a su médico.
No le riña por sus olvidos.
Si el anciano se desorienta con facilidad:
Colóquele una placa identificatoria o una fotocopia del DNI y un teléfono.
Tenga una foto actual de él.
En sus paseos repita siempre el mismo itinerario.
Deje una luz suave en el pasillo o en su habitación por si se levanta de noche.
Antes de que se marche a la próxima casa:
Pida a la enfermera que le anote los cuidados que precise.
Pida a su médico que le dé un informe por escrito con el tratamiento y todo lo que le parezca de interés.
Avise al familiar que lo cuidará en esa rotación si precisa algún análisis o prueba.
Si notó cambios no explicados, dígaselo al familiar que lo cuidará en esa rotación.
Prepare y guarde en una carpeta: tarjeta sanitaria, informes médicos, análisis, instrucciones claras sobre la toma de medicamentos.
Entregue al siguiente cuidador toda la medicación que toma el enfermo. Explíquele los cambios recientes.
Diez consejos para cuidar mejor a un anciano
1. Si tiene problemas de oído, nunca le grite, háblele de frente y vocalizando bien.
2. No discuta con él, no le regañe si hace «cosas de niño».
3. No intervenga demasiado en su manera de vivir.
4. Procure no alterar las costumbres del anciano, que suele llevar una vida rutinaria.
5. Ofrézcale cariño, tenga paciencia aunque a veces el anciano le parezca egoísta.
6. Haga que se sienta útil haciendo pequeñas tareas: poner la mesa, barrer, acompañar a los nietos, etc.
7. Retire obstáculos de su camino por la casa.
8. Tenga la casa ordenada, así será más segura para él.
9. Evite cambios bruscos: horarios, alimentación, etc., sin hablarlo antes con él.
10. Si usted se siente agotado o agobiado, pida ayuda a un familiar o a su médico.
Ayudando al cuidador del anciano
Antes de que llegue el anciano:
Consulte a su médico si usted sufre de ansiedad, insomnio o intranquilidad por la llegada del anciano.
Es normal que sienta agobio en algún momento, no se culpe por ello.
Intente hablar con su familia para conseguir ayuda en el cuidado del anciano.
Cuando el anciano ya esté en casa:
Recuerde siempre que usted debe cuidarse.
Reparta tareas en el cuidado del anciano.
Cuando estén otras personas en la casa, intente tomarse ratos libres fuera de ésta (ver amigos, ir a la peluquería, dar una vuelta solo,
ir al gimnasio, etc.).
Pedir ayuda no es un signo de debilidad, puede ser una excelente forma de cuidar a nuestro familiar y de nosotros mismos.
Cuando “acompañe” al anciano con su próximo cuidador:
Guarde todo en una pequeña carpeta (tarjeta sanitaria, DNI, informes, análisis, etc.).
Déle al próximo cuidador una copia de estas hojas si a usted le han resultado útiles.
Programas comunes entrevista pueden encontrarse así mismo en varias citas bi-
bliográficas4-7.
a ambos grupos En el anexo 1 se definen las pautas para el diagnóstico de
las 3 patologías psiquiátricas más frecuentes en este ámbi-
Detección precoz de trastornos to: depresión, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad
generalizada.
de ansiedad y depresión
Evidencia científica
Criterios de definición Las tasas de morbilidad psiquiátrica en la población gene-
Los criterios diagnósticos más frecuentemente utilizados ral se sitúan en torno a un 15%8,9. Esta morbilidad se du-
en psiquiatría son los del DSM-III-R, DSM-IV1,2 y los de plica en los pacientes que acuden a un centro de atención
la CIE-103. Actualmente la OMS está elaborando una primaria, situándose por encima del 30%10-18.
versión para atención primaria (CIE-10 Atención Prima- Las investigaciones realizadas en atención primaria ponen
ria), que es en la que se apoya este texto. Pautas preventi- de manifiesto la existencia de un infradiagnóstico, como
vas y diagnósticas adecuadas a dichas clasificaciones y a la consecuencia de que una importante proporción de la

morbilidad psíquica no es detectada por los médicos de ca-

becera (morbilidad psiquiátrica oculta)15-20. Población diana
Síntomas y conductas Transiciones

Implicaciones sugerentes de psicosociales
Las implicaciones que conlleva la no detección de los tras- psicopatología
tornos psicopatológicos han sido investigadas tanto desde Entrevista y/o
el punto de vista clínico como empírico desde hace dece- escala ansiedad-depresión
2 años
nios. Las principales serían las siguientes:
EADG ansiedad < 4 EADG ansiedad ≥ 4
1. Prevalencia: los trastornos por ansiedad y depresión EADG depresión < 2 EADG depresión ≥ 2
constituyen la mayor parte de los motivos de consulta por Entrevista diagnóstica

psicopatología (aproximadamente un 75%)8,9,11,12,16-18. El
médico de cabecera debe estar preparado, pues, para reco- Ausencia de Presencia de
psicopatología psicopatología
nocerlos y tratarlos.
2. Repercusiones sanitarias y sociosanitarias: mayor número
de pruebas diagnósticas complementarias y sobreutiliza-
FIGURA
ción de los servicios sanitarios por estos problemas15,21,22, Pautas específicas de actuación.
1
mayor número de visitas al médico y a los servicios de ur-
gencias15,23,24, aumento de la incapacidad laboral, mayor
duración de los trastornos y peor pronóstico25,26.
3. Calidad de vida: la no detección por parte de la APS de positivo, 95,3%). Esta escala ha sido validada para la po-
estos trastornos no sólo va ligada a un peor pronóstico, si- blación española en adultos30,31. La aplicación e interpre-
no que conlleva peor calidad de vida, tanto para el pacien- tación, así como los límites de la EADG, se recogen en la
te como para la familia26,27. figura 1 y el anexo 3.
4. Co-morbilidad y co-diagnóstico: la adicción a drogas y La experiencia clínica e investigadora en atención prima-
sustancias psicoactivas (psicofármacos, alcohol, cocaína...) ria sugieren dirigir la detección especialmente a determi-
es una patología importante desde el punto de vista sani- nados grupos de pacientes. La mayoría de los autores con-
tario. Además, diversos estudios parecen señalar una ma- sidera que la aplicación de tests y escalas a la población
yor mortalidad en las personas que presentan trastornos general no está justificada porque, si bien su valor estadís-
por ansiedad o depresión, siendo el suicidio la más temida tico es hoy incuestionable, pueden fallar en la identifica-
complicación de estos problemas28,29. ción del paciente concreto. Por otra parte, tampoco mejo-
En consecuencia, resulta claro que una detección precoz y ran las redes de atención disponibles ni las capacidades y
adecuada de los trastornos psicopatológicos, seguida de un habilidades para el cuidado de lo psicológico por parte de
adecuado tratamiento psicosocial, puede mejorar la calidad los profesionales. No hay duda de que la formación psico-
de vida y el pronóstico de los pacientes, además de dismi- social del personal asistencial es la mejor solución para
nuir la iatrogenia y reducir el gasto sanitario. abordar este programa, tal como señalábamos en la intro-
La entrevista clínica constituye sin duda el mejor método ducción de estos programas de prevención de la salud
para la detección de los trastornos psicopatológicos, si bien mental desde la APS.
requiere una serie de habilidades por parte del entrevista-
dor. Por ello, para facilitar la detección de estos trastornos Pautas generales para la entrevista y el seguimiento
por el médico general se han diseñado algunos cuestiona- Se considera la entrevista clínica como el más útil instru-
rios que pueden integrarse en el contenido de esta entre- mento diagnóstico y terapéutico, si se acompaña de una
vista clínica para facilitar su estructuración y mejorar la ha- adecuada actitud del profesional.
bilidad en la detección de psicopatología. - Entrevista clínica empática y contenedora32-34. La mayoría
De los diferentes instrumentos existentes en la actualidad, de los pacientes experimentan una acusada disminución de
nuestra propuesta es la utilización de la Escala de Ansie- su malestar sólo con poder explicarse con cierta tranquili-
dad y Depresión de Goldberg (EADG)30 (anexo 2), dise- dad y reflexionar acerca de sus dificultades con un profe-
ñada para facilitar la detección de los trastornos que más sional que escucha con interés y con actitud empática, in-
frecuentemente debe afrontar el médico no psiquiatra. cluso en la primera entrevista de evaluación. Atención a la
Nuestra elección de la EADG se basa en que reúne una se- contención emocional más que a la actuación o interven-
rie de características muy apropiadas para su utilización en ción del médico, al menos hasta que el plan terapéutico
atención primaria: brevedad, sencillez, aceptabilidad, po- global esté claro.
der discriminatorio entre ansiedad y depresión y adecua- - Reconocer que el paciente tiene un trastorno real, evi-
dos índices de validez (sensibilidad, 83,1%; especificidad, tando el «usted no tiene nada, su problema son los ner-
81,8%; índice de mal clasificados, 17,7%; valor predictivo vios».

TABLA Factores de vulnerabilidad para la depresión

1 (a partir de Lennox, 1983) Recomendación PAPPS
En mujeres
Pérdida de un progenitor antes de los 17 años (especialmente 1. Registrar en la historia clínica el motivo de in-
de la madre y antes de los 11 años) clusión.
Tres o más niños de 14 o menos años en casa
Relación conyugal pobre, sin confianza 2. Adecuar el modelo de entrevista de APS, en es-
Pérdida de empleo (a jornada completa o parcial) pecial si se sospecha la posibilidad de una depresión
En varones o de un transtorno por ansiedad: por ejemplo, cui-
Pérdida de un progenitor antes de los 17 años dados especiales con los aspectos relacionales de la
Matrimonio (emocionalmente) pobre entrevista, realización de entrevistas más abiertas,
Desempleo
atención sanitaria centrada en el consultante,
etc.31,32.
3. Valorar los «factores de vulnerabilidad para la de-
TABLA Población diana para la puesta en marcha de este presión» más comunes y reconocibles (tabla 1)4,35-
2 subprograma preventivo 40, así como la «población diana» (tabla 2).
Síntomas y conductas sugerentes de psicopatología 4. Utilizar la entrevista como herramienta diagnós-

Pacientes con manifestaciones psicopatológicas tica fundamental, aunque a criterio del profesional
Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos (mareos, cefaleas, puede usarse como guía de ésta la escala de ansie-
parestesias, dolor torácico...)
Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias dad y depresión de Goldberg (EADG).
psicoactivas 5. Población diana (tabla 2): pacientes con síntomas
Pacientes pluriconsultantes y/o frecuentadores y conductas sugerentes de psicopatología y/o en
Transiciones psicosociales con factores que dificultan su elaboración transiciones psicosociales con factores que dificul-
(véase tablas 2 y 3 del capítulo introductorio «Prevención de los trastornos tan su elaboración (véase tablas 2 y 3 del capítulo
de la salud mental en atención primaria»)
Considerar en especial las siguientes transiciones (tomadas de la tabla 2
introductorio «Prevención de los trastornos de la
del capítulo introductorio «Prevención de los trastornos de la salud salud mental en atención primaria»).
mental en atención primaria»), en especial si se dan los factores 6. En los pacientes en los que la EADG resulte po-
agravantes señalados en la tabla 3 del mismo capítulo sitiva, se recomienda realizar una entrevista diag-
Infancia: pérdida o separación de los padres, pérdida del contacto con
el hogar
nóstica más exhaustiva teniendo en cuenta el com-
Adolescencia: separación de los padres, del hogar y de la escuela, ponente biológico, la problemática y el soporte
abuso de drogas o conductas desordenadas.... social y los aspectos emocionales. Debería confir-
Adultos jóvenes: ruptura matrimonial, embarazo, nacimiento de niño marse el diagnóstico ajustándose a los criterios
disminuido, paro, pérdida de progenitor, emigración psicosocialmente
desasistida...
diagnósticos CIE 10, DSM-III-R o DSM IV.
Adultos y ancianos: jubilación, pérdida de funciones físicas, duelo, 7. Mientras persista el motivo de inclusión, se valo-
pérdida de familiar, enfermedad en la familia... rará al paciente cada 2 años. No obstante, queda a
criterio del profesional adelantar o retrasar esta pe-
riodicidad en función de cada caso.
- Informar de las posibilidades terapéuticas disponibles y
decidir de manera consensuada la terapia más apropiada
para cada paciente.
- En caso de utilizar tratamiento farmacológico, es impor-
tante entender que éste debe ser un elemento más en el
contexto de un plan terapéutico global de tipo biopsicoso-
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Anexo Pautas de diagnóstico y atención para la depresión, el trastorno por ansiedad generalizado y el trastorno de pánico (extraídas
1 de la CIE-10, versión Atención Primaria, OMS, 1996)
Depresión-F32*
Quejas presentes
Puede presentarse inicialmente con uno o más síntomas físicos (fatiga, dolor).
La entrevista detallada nos revelará depresión o pérdida de interés.
A veces se presenta como irritabilidad.

1 de la CIE-10, versión Atención Primaria, OMS, 1996) (Continuación)
Depresión-F32*
Pautas para el diagnóstico

Bajo estado de ánimo o tristeza.
Pérdida de interés o capacidad de disfrutar.
Frecuentemente se presentan síntomas asociados:
Trastornos del sueño.
Culpabilidad o baja estima.
Astenia o pérdida de energía.
Falta de concentración.
Trastornos del apetito.
Pensamientos o actos suicidas.
Los movimientos y el habla pueden estar enlentecidos, o por el contrario pueden parecer agitados.
Frecuentemente se presentan también síntomas de ansiedad o nerviosismo.
Diagnóstico diferencial
Si se presentan alucinaciones (oír voces, ver visiones) o ideas delirantes (creencias raras o inusuales), valorar la posibilidad de psicosis aguda para
el control de estos problemas. Si es posible, considere la necesidad de consultar sobre posibles formas de manejo del proceso patológico.
Si existen antecedentes de episodio maníaco (excitación, euforia, verborrea), valorar la posibilidad de trastorno bipolar.
Si existe un acusado abuso de alcohol, valorar la posibilidad de trastornos por consumo de alcohol y drogas.
PAUTAS DE MANEJO
Información esencial para los pacientes y sus familiares

1. La depresión es frecuente y existen tratamientos eficaces.
2. La depresión no es un síntoma de dejadez o pereza; los pacientes se esfuerzan en todo lo que pueden.
Recomendaciones específicas para el paciente y sus familiares
1. Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio. ¿Se puede estar seguro de que el paciente no tiene ideas suicidas? Puede ser requerida una estrecha
vigilancia por parte de sus familiares y amigos.
2. Planificar actividades a corto plazo que tengan como finalidad divertir o afianzar la autoconfianza.
3. Resistirse al pensamiento y a la autocrítica. No actuar bajo ideas pesimistas (por ejemplo, disolver el matrimonio, dejar el trabajo).
No concentrarse en pensamientos negativos o de culpabilidad.
4. Si existen síntomas orgánicos, intentar averiguar las relaciones existentes entre estos síntomas y el estado de ánimo.
5. Después de la mejoría, vigilar posibles signos de recaída y planificar con el paciente posibles vías en las que recurrir si reaparecieran nuevos
síntomas.
MEDICACIÓN
1. Si existe un bajo estado de ánimo o una falta de interés muy destacados, estudie la posibilidad de administrar medicación antidepresiva, por lo menos durante
2-4 semanas, o más tiempo si se presentara alguno de los siguientes síntomas:
Astenia o pérdida de energía.
Culpabilidad o autorreproches.
Ideas suicidas o de muerte.
Agitación o enlentecimiento de movimientos o habla.
Trastornos del sueño.
Falta de concentración.
Trastornos del apetito.
Si ha habido una buena respuesta a una medicación en el pasado, volver a utilizarla.
Si son pacientes de edad avanzada o tienen otra enfermedad orgánica, utilizar otro tratamiento con menos efectos secundarios.
Si están ansiosos o son incapaces de conciliar el sueño, prescribir sedantes.
2. Aumentar la dosis paulatinamente hasta encontrar la más efectiva (por ejemplo, imipramina, empezando por 25-50 mg cada noche y aumentando hasta 100
o 150 mg a los 10 días). Prescribir dosis más bajas en caso de pacientes de edad avanzada o con otra enfermedad orgánica.
3. Explicar cómo ha de utilizarse la medicación:
La medicación ha de ser tomada a diario.
La mejoría se percibirá pasadas unas 2-3 semanas.
Pueden encontrarse pequeños efectos secundarios que normalmente desaparecerán a los 7-10 días.
Consulte al médico antes de dejar la medicación.
4. Continuar con la medicación antidepresiva hasta, por lo menos, 3 meses después de que los síntomas hayan mejorado.
CONSULTAS A ESPECIALISTAS
1. Si existe alto riesgo de suicidio, considere la consulta con un especialista o el internamiento.

2. Si persiste la depresión de manera significativa, considere consultar sobre posibles terapias.
3. Pueden resultar beneficiosas para tratamientos crónicos y para prevenir recaídas las psicoterapias más intensivas (por ejemplo, terapia cognitiva, terapia
interpersonal).

Trastorno de ansiedad generalizado F41.1
Quejas presentes
El enfermo puede presentar inicialmente síntomas físicos relacionados con tensiones (cefaleas, taquicardia), pero la entrevista revelará una ansiedad
predominante.
Múltiples síntomas de ansiedad y tensión:
Tensión mental (preocupaciones, sensación de tensión o nerviosismo, dificultades de concentración).
Tensión física (inquietud, cefaleas de tensión, temblores, falta de relajación).
Excitación física (mareos, sudación, taquicardia, sequedad de boca, molestias epigástricas).
Pueden durar meses y, a menudo, reaparecen.
Con frecuencia están desencadenadas por sucesos estresantes en aquellos pacientes con una tendencia crónica a preocuparse.
Si predomina un bajo estado de ánimo o tristeza, véase ficha sobre Depresión F32*
Si se presentan ataques repentinos o ansiedad no provocada, véase ficha sobre Trastorno de pánico F41.
Si existe un fuerte consumo de alcohol, valorar la posibilidad de trastornos por consumo de alcohol y drogas.
PAUTAS DE MANEJO
Información esencial para los pacientes y sus familiares:

1. El estrés y las preocupaciones tienen efectos físicos y mentales.
2. El remedio más efectivo para reducir los efectos del estrés es aprender unas técnicas específicas (no una medicación sedante).
1. Practicar métodos de relajación con el fin de reducir los síntomas físicos.
2. Planificar actividades relajantes y de ocio a corto plazo. Recordar las actividades que han sido beneficiosas en el pasado.
3. Identificar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas (por ejemplo, si la hija se retrasa 5 minutos al salir del colegio, el paciente piensa
que puede haber tenido un accidente).
4. Intentar buscar soluciones para tratar de afrontar estos pensamientos negativos cuando se presenten (cuando el paciente empiece a preocuparse por
el hijo, ha de decirse a sí mismo: «Me estoy empezando a ahogar de nuevo en mis preocupaciones. Sólo se ha retrasado unos minutos y estará
en casa pronto»).
5. Los métodos estructurados para la resolución de problemas pueden ayudar al paciente a enfrentarse a situaciones de estrés que contribuyen a crear
preocupaciones. Hay que pedir al paciente que se concentre en un problema específico y que vaya paso a paso, buscando soluciones.
6. La práctica regular de ejercicio es beneficiosa.
MEDICACIÓN
Si son varios los síntomas de ansiedad que producen una angustia significativa, puede utilizarse medicación ansiolítica durante no más de 2 semanas (por ejemplo,
diazepam, 5-10 mg, por la noche). La utilización prolongada puede causar dependencia, así como hacer volver a la sintomatología inicial cuando se da por
terminado el tratamiento.
Remitir al enfermo a la consulta con un especialista puede ser necesario si persiste una fuerte ansiedad durante más de 3 meses.
Trastorno de pánico F41.0
Quejas presentes
El enfermo puede presentar uno o más síntomas físicos (dolores en el pecho, mareos, dificultades de respiración). Una entrevista más en profundidad
revelará un cuadro más completo, como el descrito a continuación.
- Ataques repentinos e inexplicables de ansiedad o miedo. A menudo se presentan con síntomas físicos como palpitaciones, dolores en el pecho,
sensación de ahogo, estómago revuelto, mareos, sentimientos de irrealidad o miedo hacia algún desastre (pérdida de control o volverse loco,
ataques al corazón, muerte repentina).
Comienzan repentinamente, se desarrollan con rapidez y pueden llegar a durar sólo unos pocos minutos.
A menudo llegan a sentir temor a un nuevo ataque y evitan los lugares donde estos ataques han ocurrido. Los pacientes pueden llegar a evitar hacer
ejercicio u otras actividades que puedan producir sensaciones físicas parecidas al pánico.
Muchos procesos patológicos orgánicos pueden llegar a causar síntomas parecidos a los ataques de pánico.
Si los ataques se producen únicamente en situaciones específicas, valorar la posibilidad de trastornos fóbicos.
Si coexiste también un estado de ánimo bajo o tristeza, véase ficha sobre Depresión F32*.
PAUTAS DE MANEJO
Información esencial para los pacientes y sus familiares

1. El pánico es frecuente y existen tratamientos efectivos.
2. La ansiedad a menudo produce síntomas físicos alarmantes. Dolores en el pecho, mareos o falta de respiración no son necesariamente signos
de otra enfermedad.
3. La ansiedad mental y la física se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo.
4. No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos ataques: esto reforzará la ansiedad.

PAUTAS DE MANEJO

1. Concentrarse en controlar la ansiedad, no en otros problemas médicos.
2. Practicar la respiración lenta y relajada. Una respiración controlada reducirá los síntomas físicos.
3. Identificar los miedos exagerados que tienen lugar durante estos ataques de pánico (por ejemplo, el paciente teme padecer un ataque al corazón).
4. Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de pánico (el paciente debe decirse a sí mismo: «No estoy teniendo un ataque
al corazón. Esto es un ataque de pánico y pasara dentro de pocos minutos»).
MEDICACIÓN
1. Muchos pacientes con trastornos de pánico no necesitan medicación.

2. Puede ser de ayuda para pacientes con ataques de pánico de escasa entidad y con poca frecuencia el uso ocasional de medicación ansiolítica (por ejemplo,
benzodiazepinas, hasta tres veces al día). Su uso continuado puede causar dependencia y la retirada de la medicación puede hacer reaparecer los síntomas.
3. Si los ataques son frecuentes e intensos, o si existe una depresión significativa, pueden ser de ayuda los antidepresivos (por ejemplo, imipramina, 25 mg, por la
noche, aumentando la dosis hasta 75 o 100 mg, por la noche a las 2 semanas).
4. Evitar pruebas clínicas o tratamientos innecesarios.
1. Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considerar la remisión a un especialista.
*Todas las fichas (F) referenciadas en este texto son las que aparecen en: Organización Mundial de la Salud: CIE-10, cap. 5. 10.a Revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid: Meditor, 1996.
Anexo Escala de ansiedad-depresión de Goldberg (EADG)

2
Escala «A» (ANSIEDAD)
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Continuar si 2 o más respuestas son afirmativas)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
Escala «D» (DEPRESIÓN)
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperado, sin esperanza?
(Continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

Anexo Aplicación, interpretación y límites de la EADG

3
Aplicación e interpretación de la EADG
Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansiedad y depresión son
obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 o más preguntas de ansiedad o al menos una de depresión, se proseguirá
con las 5 restantes (5-9).
La puntuación es independiente para cada escala
El punto de corte para «probable ansiedad» es ≥ 4. Para depresión, es ≥ 2.
Límites de la EADG
Es importante resaltar que la EADG no nos proporciona diagnóstico de «caso» psiquiátrico, sino tan sólo la probabilidad de serlo: el diagnóstico
ineludiblemente ha de confirmarse con una entrevista diagnóstica semiabierta o dirigida.
Falsos positivos: enfermedades somáticas graves, dolor, estrés o adversidades recientes, problemática social grave, afectación cerebral y situaciones
especiales.
Falsos negativos: trastornos crónicos, personalidades anormales, conductas de negación, afectación cerebral, conveniencia social y alcoholismo
y drogodependencia.
Proponemos el uso de una entrevista de exploración psicosocial y/o de la EADG en toda la población diana. En caso de resultar negativa, se volverá
a realizar en 2 años si persiste el motivo de inclusión. Si resulta positiva, siempre es necesario realizar una entrevista personal.
Prevención del suicidio de la década de los ochenta, pasando de tasas de 4,7 en

1970 a 7,1 en 1990.
El suicidio consumado aumenta con la edad de un modo
El suicidio es una conducta humana que rebasa el ámbito progresivo, observándose la mayor incidencia a partir de
de un problema estrictamente sanitario, pero dado que en 65 años. Las causas de este aumento en personas mayo-
la mayoría de los casos se asocia con la enfermedad men- res parecen ser el mayor aislamiento social, las frecuentes
tal, es lógico que se contemple como un problema de salud situaciones de duelo y la mayor incidencia de enfermeda-
y sea motivo de prevención. des graves crónicas e incapacitantes. Otro factor a tener
en cuenta es la infradetección de los trastornos afectivos
Magnitud del problema en estos pacientes. En las últimas décadas se ha detecta-
Las tasas de suicidio consumado varían de unos países a do un notable incremento de las conductas suicidas en jó-
otros. En España, según datos del Instituto Nacional de venes, de modo que se ha convertido en la segunda cau-
Estadística (INE), la tasa promedio de mortalidad por sui- sa de muerte entre los adolescentes de la sociedad
cidio, entre los años 1985 y 1994, se sitúa en un 5,90 por occidental.
100.000 habitantes/año1. Las cifras reales son probable- En la elección del método suicida influyen diversos facto-
mente más elevadas, tal como se desprende de diversos es- res, como la disponibilidad y accesibilidad de aquéllos, la
tudios epidemiológicos, que aportan datos de 10-15 suici- aceptación sociocultural, la capacidad letal, la imitación...
dios consumados por 100.000 habitantes. Así, las cifras etc. En España, donde el acceso a las armas de fuego es
oficiales suelen representar la punta de un iceberg. De he- más difícil que en Estados Unidos, los medios más fre-
cho muchas muertes consideradas accidentales son en rea- cuentemente empleados para consumar el suicidio son la
lidad suicidios. Las estadísticas muestran claramente cómo precipitación, las intoxicaciones y el ahorcamiento.
la incidencia de suicidio consumado es mayor en varones
que en mujeres. Factores de riesgo
La conducta parasuicida, es decir, los intentos de suicidio 1. El principal factor de riesgo para el suicidio es el tras-
no consumados, también son de difícil valoración. En torno psiquiátrico1-5. La gran mayoría de las personas que
nuestro país se calcula una incidencia de intentos de se suicidan presentan trastornos afectivos, abuso de alcohol
30.000-40.000 personas al año, lo que supone tasas de 50 u otras drogas o esquizofrenia. Otros factores de riesgo pa-
y 90/100.000 habitantes. A diferencia de la mortalidad por ra el suicidio incluyen: divorcio, desempleo, enfermedad fí-
suicidio, en la tentativa, todos los estudios arrojan una in- sica grave, soledad, duelo reciente y antecedentes familia-
cidencia mayor en las mujeres que en los varones; asimis- res de suicidio consumado (tabla 1).
mo, indican que es más frecuente en los jóvenes que en los 2. Trastornos afectivos. La depresión es el trastorno psí-
adultos o ancianos. quico con mayor riesgo de suicidio. Se asocia al 45-77% de
los suicidios. El sentimiento de desesperanza es incluso más
Tendencia evolutiva importante que la depresión en sí. El mayor riesgo se rela-
En España, en el pasado siglo, al igual que en otros países, ciona con los trastornos bipolares.
se ha producido un incremento de suicidios y parasuicidios Entre los trastornos de ansiedad, los de angustia y las cri-
desde los años cincuenta hasta, por lo menos, el comienzo sis de pánico son los de mayor riesgo de suicidio.

TABLA Factores de riesgo de suicidio dad para seleccionar a los pacientes con ideación suicida
1 que van a intentar suicidarse. Sin embargo, dichos factores
Enfermedad mental deben ser conocidos y tenidos en cuenta.
Depresión
Abuso de alcohol y otras drogas Evidencia científica
Esquizofrenia
Trastornos de personalidad Muchas de las personas que han llevado a cabo una tenta-
Trastorno de angustia y crisis de pánico tiva suicida o han consumado el acto suicida habían estado
Otras circunstancias que influyen previamente en contacto con el médico de cabecera, que
Enfermedad somática crónica puede tener un papel clave en la prevención del suicidio4,5.
Vivir solo La principal medida preventiva en atención primaria pare-
Soltero/separado/viudo
Desempleo
ce ser la capacitación de los profesionales en el abordaje
Falta de apoyo social diagnóstico y psicoterapéutico de la entrevista clínica.
Antecedentes familiares de suicidio Se han llevado a cabo diferentes programas preventivos di-
rigidos a los médicos generales, consistentes en mejorar sus
habilidades para la detección y tratamiento de pacientes
Son muchos los pacientes con trastornos depresivos que con riesgo suicida.
consultan en atención primaria. Es frecuente que presen- Michel y Valach (1992) han elaborado un programa de pre-
ten su malestar con síntomas somáticos. Cuando se detec- vención del suicidio dirigido a médicos de atención primaria
tan y diagnostican correctamente, estos pacientes pueden suizos. En un estudio destinado a conocer su utilidad, estos
beneficiarse de un tratamiento efectivo (antidepresivos y autores analizaron mediante cuestionarios el conocimiento y
psicoterapia). las actitudes de los médicos antes y después de aplicar el pro-
Hay evidencia de que el empleo de litio y carbamacepina grama. Comprobaron que el grupo de médicos que habían
es eficaz en la reducción de episodios de trastornos afecti- participado en el seminario modificaba significativamente
vos, especialmente en pacientes con trastorno bipolar. sus conocimientos y actitudes hacia el suicidio6.
3. Abuso de alcohol y otras drogas. La prevención del abu- Tiene interés conocer la experiencia formativa a médicos
so del alcohol, su detección precoz y el adecuado trata- generales en el marco del Programa para la Prevención y
miento puede ser un importante factor en la prevención tratamiento de las Depresiones (PTD), llevada a cabo en
del suicidio. la isla sueca de Gotland. Como consecuencia descendió
La propia toxicomanía se ha considerado, en sí misma, co- claramente el número de suicidios en los años siguientes.
mo una forma de comportamiento autodestructivo indi- Sin embargo, en la evaluación realizada pasados 3 años del
recto o de suicidio crónico. último curso, el número de suicidios había vuelto a au-
4. Esquizofrenia. Se calcula que un 10% de los pacientes mentar, de lo que se puede deducir que, para mantener el
esquizofrénicos consuman el suicidio. Suele ocurrir en los efecto a largo plazo, la formación debe ser continuada7.
primeros años de la enfermedad y en muchos casos a las No tenemos conocimiento de la existencia en nuestro en-
pocas semanas de recibir el alta hospitalaria. En estas cir- torno de investigaciones relacionadas con la efectividad de
cunstancias el riesgo de suicidio es muy elevado. programas específicos dirigidos a la prevención del suici-
Puede estar determinado por ideas delirantes o alucinacio- dio. A pesar de ello, parece lógico que la clave en la pre-
nes auditivas que impulsen al sujeto a cometerlo. vención del suicidio es la identificación, evaluación y tra-
5. Trastornos de personalidad. Los trastornos de persona- tamiento del trastorno mental.
lidad son otros factores de riesgo de suicidio.
6. Enfermedad física. Habrá que prestar especial atención
a los enfermos con procesos crónicos que cursan con dolor, Recomendación PAPPS
invalidez o mal pronóstico.
7. Otros factores o circunstancias que influyen: Se recomienda prestar atención especial a la posibi-
lidad de suicidio en pacientes con un diagnóstico
- Sexo: varón. positivo de depresión y de determinados casos de
- Estado civil: solteros, separados y viudos. ansiedad y cuando existan otros factores de riesgo8.
- Vivir solo. Se propone realizar entrevistas tranquilas y abiertas,
- Falta de apoyo social. procurando establecer una relación empática con el
- Situación laboral: desempleo. paciente. Si se sospecha potencial suicida, no dejar
- Antecedentes personales: intentos de suicidio. de aclarar el tema. Por ejemplo: «¿Ha llegado a en-
- ntecedentes familiares: historia familiar de suicidio. contrarse tan mal que pensase que no vale la pena con-
tinuar...?» (Si es preciso, si no lo comprende... con-
No existe ningún factor de riesgo o combinación de facto- tinuar: «¿qué no merece la pena vivir?»)9
res de riesgo que tenga suficiente sensibilidad o especifici-

El atender a la ideación suicida o interrogar sobre

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sobre la intención y planificación (modo, medios...). dez C et al. Prevención de los trastornos de la salud mental des-
de la atención primaria de salud. Aten Primaria 1997; 20: 122-
En caso de detectarse una idea de suicidio seria y 150.
suficientemente elaborada, debería derivarse al pa- 9. Campos R, Montón C. Guía consensuada de atención a pacien-
ciente a los servicios de salud mental para su trata- tes con trastornos de ansiedad y depresión en atención primaria-
miento y eventual hospitalización. Con permiso del áreas 2 y 5 de Zaragoza, 1996.
paciente, y a ser posible en una entrevista conjunta,
se recomienda informar a los familiares de la grave-
dad de la situación, así como de la necesidad de vi-
gilancia. A los familiares habrá que advertirles so-
bre las precauciones a tomar para evitar el acceso a
armas letales o a situaciones o fármacos peligrosos.
En caso de no detectarse ideación suicida, el segui-
miento del paciente puede indicarnos la necesidad
de volver a interrogar sobre este aspecto según la
evolución del proceso.
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Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de

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Jorge L. Tizón Javier Garcia-Campayo

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Prevención de los trastornos de la salud mental

Grupo de Trabajo de Salud Mental.

Introducción Una buena parte de la patología mental y conductual y de

96 | Aten Primaria Vol. 28. Suplemento 2, Noviembre 2001 | 106

107 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 97

Modificada a partir de RCGP, 1981. Los programas de la propia atención primaria

98 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 108

109 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 99

100 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 110

*Posibilidad de establecer representaciones mentales de los objetos animados

Definiciones Vigilancia del embarazo y el puerperio por parte

111 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 101

TABLA mantar al bebé o necesitar consejos en torno a la alimen-

102 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 112

TABLA Trastornos depresivos fundamentales en el posparto

Frecuencia 50-70% de los nacimientos 10-15% de los nacimientos 1-5/1.000 nacimientos

Modificada de Canadian Mental Health Association, 1995.

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- Edad de la madre: mas frecuente antes de los 20 y des-

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Periodicidad detectan trastornos psicopatológicos en los padres,

1. Si se manifiesta en cualquiera de los padres uno

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19. Guedeney A, Bungener G, Widlocher D. Le postpartum blues:

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realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico positivo, incluyendo

Maternización de la futura madre. Actitud de apego ansioso o ambivalente («sobredependencia»)

en los padres» de este programa de prevención en salud Historia de abortos en la adolescente

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Prevención del embarazo Antes del embarazo

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Recomendación PAPPS en reiteradas ocasiones o sobre los que se tiene la

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27. Hauser D, Michaud PA. Does condom-promoting strategy (two

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Ante los niños sin un progenitor se alza un mundo colma-

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TABLA Recomendaciones a padres divorciados

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aEl profesional debe tener en cuenta la posibilidad de que no se le

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Recomendaciones para el seguimiento15,37,45-47,52-55

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Circunstancias perinatales adversas Partos gravemente distócicos

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Desviaciones respecto al programa Dependiendo de la duración e intensidad de la desviación y el medio sociocultura

Anexo Señales de alerta psicopatológicas en el niño de edad escolar (5-11 años)

Hipercinesia Alteraciones de la atención

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