FOLIO Nº 02

ENCUESTA A FUNCIONARIOS POR ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Tipología (marque con una cruz cuando corresponda)

Accidente de Trabajo :
Accidente de Trayecto :
Enfermedad Profesional :

Antecedentes del Funcionario Accidentado

Apellido Paterno : Fecha :

Apellido Materno : Hora :
Nombres : Sucursal :
Cedula de Identidad : DIAT/DIEP :
Establecimiento : Médico
Tratante
Unidad de Trabajo :

Evalúe cada ítem marcando con una X en el recuadro correspondiente, acorde a las siguientes
instrucciones:

1: Deficiente 2: Regular 3: Bueno 4: Muy Bueno 5: Excelente

1. SERVICIO DE SALUD VALPARAÍSO-SAN ANTONIO

PROCESO ADMINISTRATIVO SI NO
Cuando tuvo al accidente o la sospecha de una enfermedad profesional
le informó a su Jefatura Directa
Sabía usted que hacer cuando le ocurrió el accidente o tuvo la sospecha
de sufrir una enfermedad profesional (Si su respuesta es NO por favor
mencione cuál fue su actuar)

OBSERVACIONES
 FOLIO Nº 02
2. ORGANISMO ADMINISTRADOR

2.1. Trámite Administrativo/Ingreso-Egreso de Paciente

INGRESO PACIENTE/EGRESO PACIENTE 1 2 3 4 5

Eficiencia y Rapidez en el trámite de Ingreso
Respeto y amabilidad en el trato del personal administrativo que le
atendió
Tiempo de espera para la atención del Médico
Tiempo de Espera después de la atención del Médico

OBSERVACIONES

2.2. Atención Clínica

ATENCIÓN CLÍNICA 1 2 3 4 5
Amabilidad en el trato de los profesionales de quiénes recibió la atención
clínica (PARAMÉDICOS/ENFERMERAS)
Opinión respecto a los exámenes, u otros análisis necesarios que le
hicieron para determinar el diagnóstico
Claridad en la información que recibió del personal médico, respecto del
diagnóstico y su tratamiento
Claridad en la información cuando la lesión o enfermedad es clasificada
como NO LABORAL (NAT)
Recibió apoyo de profesionales de otras áreas que debiesen intervenir en
el tratamiento del accidente o enfermedad profesional (psicólogo,
psiquiatra, entre otros)

OBSERVACIONES

Nombre y Firma del Declarante: ______________________________________________________