UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

Escuela Académico Profesional de

Farmacia y Bioquímica

CASO CLINICO 01

DOCENTE
Q.F. Esp. Julio César Rodríguez Arizábal

Presentado por:

Garay Fuertes María Isabel

Mera Santa Cruz Ermitanio
Obregón Obregón Miriam
Tirado Enriquez Fiorella
 CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 48 años, sin antecedentes patológicos de importancia, quien

es diagnosticada en JUN03 de HIV, iniciando TARGA el 10JUL03 (DDI, 3TC,
NEVIRAPINA), tratamiento irregular en ocasiones por poca adherencia, falta de
medicamentos en el Hospital. Curso con RAM leves tipo prurito, cefalea y
vómitos, así como algunos cuadros de infecciones respiratorias altas y bajas. El
20ENE11 se inicia esquema con nuevos fármacos antirretrovirales (AZT300mg
c/12h, KALETRA180/300mg c/12h) y continua con 3TC 150mg c/12h.

El 29MAR11 acude a consulta refiriendo cefalea, astenia marcada, agitación,

hiporexia y somnolencia desde hace 10 días; al examen físico: PA: 110/60, FC:
98x´, peso: 45kg, muy delgada, palidez Cutaneomucosa. Se hospitaliza y se
suspende AZT. Se realizan exámenes de laboratorio y presenta una Hb: 6.9g/dl
el 29MAR11.

Recibe transfusión de dos paquetes globulares y tratamiento con hierro EV y

Eritropoyetina Humana por varias semanas; continúa tratamiento con 3TC y
KALETRA, el 02JUN11 inicia D4T 30mg c/12h. Evolución favorable con una Hb:
12.4g/dl el 09MAY2011.

FECHA DE INGRESO: 29/03/2011 FECHA DE EVENTO: …………………….

FORMA DE INICIO: BRUSCO (B):……………INSIDIOSO (I)………insidioso

1. Caracterización del paciente y resumen de historia clínica.

Datos Antecedentes Signos y Síntomas Exámenes

generales Mórbidos complementarios.

Paciente: x  Prurito Examenes de laboratorio

Sexo: Mujer  Cefalea
Edad: 48años  Vómitos Hb: 6.9g/dl
Peso:45 Kg  Infecciones
Talla: respiratorias Examen físico.
IMC: altas y bajas.
Raza:  astenia  PA: 110/60
Estado civil: marcada  FC: 98x´
Procedencia:  Agitación  Peso: 45kg
Domicilio:  Hiporexia y  Muy delgada
Educación:  somnolencia  Palidez
Ocupación: Cutaneomucosa.
Dieta:
Actividad
física:
Hábitos
nocivos:
Drogas:
Alcohol:
2. Anamnesis farmacológica.

MEDICAMENTOS DE ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

 Dadinosina  Zidovudina
 Lamivudina  Kaletra
 Nevirapina  Lamivudina
Se hospitaliza se suspende la
zidovudina y continua con el
siguiente Tto:
 Hierro
 Eritropoyetina humana
 Lamivudina
 Kaletra
 estavudina

3. Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación resultados

Dosis Frec vía Dur efectivo seguro
HIV Didanosina 10/07/2003 No
Hasta efectivo
20/01/2011
Lamivudina 150 mg 12 h oral 10/07/2003 No
continua efectivo
Nevirapina 10/07/2003 No
hasta efectivo
20/01/2011
Zidovudina 300mg 12h oral 20/01/2011 efectivo No
hasta seguro
29/03/2011
Kaletra 180/300 12 h oral 20/01/2011 efectivo
(Lopinavir + mg continua
Ritonavir)
Estavudina 30mg 12h oral 09/05/2011 efectivo
continua

También se le administro transfusión de dos paquetes globulares y tratamiento

con hierro EV y eritropoyetina humana por varias semanas.
 4. Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

Tipo de PRM Descripción Prioridad

1. Seguridad. Paciente mujer de 48 años, ALTA

2. Reacción adversa al
medicamento.
3. Efecto indeseable
PROBLEMA REAL
sin antecedentes patológicos
de importancia, diagnosticada
en junio del 2003 de VIH,
presenta anemia causada por
zidovudina.

PRM: ANEMIA RELACIONADO AL USO DE ZIDOVUDINA

S Cefalea
Somnolencia
Astenia
O
Exámenes de laboratorio
Hb: 6.9g/dl (anemia)

A ANALISIS Y EVALUACION:

1. ENFERMEDAD ANEMIA
2. FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA.

Se entiende por anemia la disminución de la concentración de hemoglobina en la

sangre. Habitualmente, cuando en clínica hablamos de anemia, utilizamos unos
parámetros cuantitativos que no siempre se adaptan a la realidad. A la disminución
de la concentración de hemoglobina se asocia un descenso del valor hematocrito y,
la mayoría de las veces, un descenso de la cifra de hematíes. La anemia suele
deberse a perdida excesiva (hemorragia) o destrucción (hemolisis) o producción
insuficiente de eritrocitos por falta de elementos nutricionales o supresión de la
medula ósea1.

Valores normales de hemoglobina, hematocrito y hematíes.

Como la función de los glóbulos rojos es transportar el oxígeno (O 2), los trastornos
de estos componentes de la sangre pueden provocar hipoxia. Esta hipoxia es la
responsable de muchos signos y los síntomas de la anemia. La anemia no es una
enfermedad concreta, sino la manifestación de un proceso patológico o alteración en
la función corporal. Se identifica y se clasifica mediante pruebas de laboratorio. Una
vez detectada la anemia, habría que investigar su causa. Los efectos de la anemia
pueden agruparse en 3 categorías:
1. Manifestaciones de insuficiencia en el transporte de oxígeno y los mecanismos
compensatorios resultantes.
2. Reducción de los índices de eritrocitos y las concentraciones de hemoglobina
3. Signos y síntomas relacionados con el proceso patológico causante de la anemia.

FISIOPATOLOGIA DE LA ANEMIA INDUCIDA POR FARMACOS (ZIDOVUDINA).

La causa de la anemia en el paciente con VIH/SIDA es multifactorial, aunque los

factores más frecuentes son la anemia por infamación crónica (AIC) y la anemia
secundaria al tratamiento farmacológico, existen otros factores como la carga viral
plasmática que está inversamente correlacionada con los valores hematológicos de
la Hb, el recuento de CD4 menor a 200 células/ml, la producción de citosinas que
provoca la supresión de la hematopoyesis, el descenso de la producción de
eritropoyetina, el incremento de las enfermedades oportunistas, la inmunosupresión
producida por el propio VIH, déficit de vitamina B12 y la destrucción autoinmune de
los glóbulos rojos.
La principal función del hematíe es transportar por medio de la hemoglobina el
oxígeno necesario a los tejidos. El organismo trata de defenderse frente a ella
generando unos mecanismos de compensación que dan lugar a cambios fisiológicos
con su expresividad clínica y posibles consecuencias nocivas, cuando falla la afinada
adecuación de estos mecanismos; si estos son suficientemente eficaces para evitar
la hipoxia tisular nos hallaremos ante una anemia compensada2. Las consecuencias
fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas de la anemia van a variar,
lógicamente, en relación a varios factores:
 La intensidad y velocidad de su instauración. La eficacia de los mecanismos
compensadores depende en gran medida de la intensidad de la anemia y de
su velocidad de instauración. Si la anemia se desarrolla lentamente será más
fácilmente compensada.
 La causa de la anemia. Los mecanismos de compensación y la propia clínica
variarán también en relación a la causa: no se expresará lo mismo una anemia
hemolítica que una aplásica o que una debida a hemorragia e, incluso, será
diferente si la hemorragia es secundaria a una gastritis superficial o a una
neoplasia. Las manifestaciones clínicas derivadas de la causa y de la propia
anemia, lógicamente, se imbrican.
 La capacidad de adaptación de cada paciente. Es lógico que a igualdad de
circunstancias la adaptabilidad será mejor en un joven que en un anciano y
en un sujeto previamente sano que en uno afectado de una cardiopatía, por
ejemplo.
SEMIOLOGIA.
Las manifestaciones de la anemia dependen de su gravedad, la rapidez de su
desarrollo y la edad y el estado de salud de la persona. En la anemia, la capacidad
portadora de oxigeno de la hemoglobina se reduce, lo que ocasiona hipoxia tisular.
La hipoxia tisular puede dar lugar a Fatiga, dolor de pecho, dificultad para respirar o
respiración rápida, palidez anormal o pérdida de color en la piel aceleración de la
frecuencia cardíaca (taquicardia), mareos o vértigo, especialmente cuando se está
de pie, dolores de cabeza, irritabilidad, ciclos menstruales irregulares, ausencia o
retraso de la menstruación (amenorrea), llagas o inflamación en la lengua (glositis),
ictericia o color amarillento de la piel, los ojos y la boca, aumento del tamaño del
bazo o del hígado (esplenomegalia, hepatomegalia), retraso o retardo del
crecimiento y el desarrollo, cicatrización lenta de heridas y tejidos perdida de la
concentración, falta de ánimo, inflamación, enrojecimiento de la lengua o encías que
sangran, pérdida del apetito, entumecimiento de las manos y pies con sensación de
hormigueo, marcha inestable, especialmente en la oscuridad2

FACTORES DE RIESGO:
Los factores que contribuyen al desarrollo de la anemia por zidovudina incluyen:
Paciente con una supresión de la médula ósea preexistente
Paciente con deficiencia de folato
Paciente con deficiencia de vitamina B12.

COMPLICACIONES:
Son muchas las dificultades que puede ocasionarnos el hecho de
padecer anemia, entre ellas:
 Problemas cardíacos: tener anemia puede producir que el corazón lata de
manera irregular, dándole la tarea de bombear mucha más sangre para
compensar la deficiencia de oxígeno en el torrente sanguíneo de una persona
anémica, pudiendo desarrollar una insuficiencia cardíaca congestiva.
 Fuerte agotamiento: en los casos más graves, la anemia puede entorpecer
el normal desenvolvimiento de las tareas diarias del paciente, haciendo que
se sienta demasiado agotado para cumplir con su rutina.
 Intoxicación con metales pesados: cuando existe un déficit de hierro en el
organismo, nuestro sistema inmune aumenta su capacidad para absorber
dicho mineral, absorbiendo también metales como el plomo o el cadmio, los
cuales tienen un grado de toxicidad para el organismo.
 Muerte: ciertos tipos de anemias congénitas, como la anemia drepanocítica
o falciforme, pueden resultar lo bastante graves como para ocasionar la
muerte del paciente. Además, en el caso de las mujeres embarazadas, la
pérdida de peso y la desnutrición, tanto en la madre como en el feto, pueden
provocarles la muerte.

DIAGNOSTICO
Los síntomas más comunes de la anemia incluyen: fatiga, dolores de cabeza y
dificultad para concentrarse.

Una muestra de sangre proporcionará un recuento general de sus glóbulos blancos,

glóbulos rojos y plaquetas. Si los resultados muestran la presencia de anemia, se
podrían requerir otras pruebas adicionales para determinar el tipo de anemia, y si la
misma está relacionada con una afección más grave. Entre estas pruebas se
encuentran:

 la electroforesis de hemoglobina para determinar los niveles de

hemoglobina en su sangre
 un conteo de reticulocitos para determinar si su médula ósea está
produciendo glóbulos rojos a una velocidad normal.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO :

 Administración de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis,

control del reflujo gastroesofágico, manejo del síndrome de mala
absorción, control de pérdidas ocultas, etc.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

 El uso de la Eritropoyetina en pacientes infectados por el VIH se comenzó a

utilizar en el año 1990 en los pacientes que recibían como tratamiento el AZT
debido al efecto mielosupresor que ocasionaba este fármaco con la siguiente
producción de anemia.

 Existen múltiples trabajos, con múltiples dosis de eritropoyetina en la

bibliografía, sin que existan grandes diferencias en los resultados y
demostrando que la eritropoyetina, incluso en dosis semanal, corrige la
anemia y mejora la calidad de vida.
 Puede administrarse indistintamente por vía oral o parenteral algún
tratamiento con hierro Vía oral: Es de elección. La dosis (calcula-da en
miligramos de hierro elemental) es 3-6 mg/kg/día, fraccionada en 1-3 tomas
diarias.
 El preparado de elección es el sulfato ferroso, que debe administrarse alejado
de las comidas media hora antes o dos horas después muchos alimentos
disminuyen la absorción de hierro hasta un 40-50%.
2. ZIDOVUDINA:

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

 Combinación con otros agentes antirretrovirales.

 Tratamiento de la infección producida por el Virus de la Inmunodeficiencia

Humana (VIH).

 Monoterapia, en mujeres embarazadas VIH positivas (con más de 14

semanas de gestación) y en sus hijos recién nacidos para profilaxis primaria
de la transmisión materno-fetal del VIH.

POSOLOGÍA

Dosis en adultos:
La dosis usual recomendada de Zidovudina en combinación con otros agentes
antirretrovirales es de 500 ó 600 mg/día divididos en dos o tres dosis. No se
ha demostrado la eficacia de dosis de Zidovudina inferior.
 Dosis en niños:
3 meses-12 años: La dosis recomendada de Zidovudina es de 360 a 480
mg/m2 al día, divididos en 3 ó 4 dosis en combinación con otros agentes
antirretrovirales.

PROPIEDADES FARMACODINAMIAS:

Zidovudina es un agente antiviral muy activo en el Virus de la Inmunodeficiencia

Humana (VIH). La fosforilación de zidovudina al derivado monofosfato (MP) es
catalizada por la timidina kinasa celular tanto en células infectadas como en células
sanas. El paso de monofosfato a difosfato de zidovudina está catalizado por la
timidilato kinasa celular y la formación del trifosfato (TP) por kinasas no específicas,
actúa como substrato e inhibidor de la transcriptasa inversa del virus, quedando
bloqueada la formación del DNA proviral por incorporación de la zidovudina-MP a la
cadena.

PROPIEDADES FARMACOCINETICAS:

A: Biodisponibilidad del 60 - 70%

D: Volumen de distribución: 1,6 L/kg.
M: Hepática a través de glucuronización lo que genera un metabolito inactivo,
siendo el principal metabolito 3'-amino-3'-deoxitimidina (AMT)
E: Renal 50-80%. La vida media plasmática terminal es 1,1 h.

EFECTOS ADVERSOS:

 Tracto gastrointestinal: Náuseas, vómitos, pigmentación de la mucosa oral,

dolor abdominal, dispepsia, anorexia, diarrea, flatulencia.
 Hematológicas: Anemia (por la disminución de hemoglobina a zidavudina)
 Neurológicas/psiquiatría: Cefalea, mareos, insomnio, parestesia,
somnolencia.

3. TIPO DE PRM: ANEMIA RELACIONADO AL USO DE ZIDOVUDINA.

Según ficha técnica El principal efecto adverso de la zidovudina es su toxicidad en

la médula ósea que resulta en anemia severa y/o granulocitopenia. Estos efectos
secundarios hematológicos están relacionados con la dosis y la duración del
tratamiento. Los pacientes con concentraciones hemoglobina, recuento de
neutrófilos y recuento de células CD4 + T de pretratamiento bajos son más
propensas a desarrollar toxicidad hematológica durante el tratamiento con
zidovudina. En el paciente se administró este medicamento desde 20/01/2011 hasta
29/03/2011 por casi 8 semanas por lo que también, podría estar relacionado con el
tiempo de administración.

CAUSAS

La anemia ocurre cuando la sangre no tiene suficientes glóbulos rojos, la causa más
frecuente por Zidovudina es la infección con VIH puede causar Anemia por la
reacción adversa frecuente y se presenta cuando los glóbulos rojos se destruyen
más rápidamente de lo que la médula ósea puede reemplazarlos, la anemia también
 puede causar lesiones en otros órganos del cuerpo porque la sangre no les puede
llevar suficiente oxígeno, así mismo debilita a las personas con diagnóstico de VIH.
Esto puede hacer que el tratamiento con el TARGA no sea tan eficaz.

COMPLICACIONES

Cuando hay anemia por zidovudina, hay una cantidad reducida de hematíes en la
sangre y ello conlleva a una anemia.

MECANISMO DE PRODUCCION DEL PRM.

La zidovudina inhibe de forma competitiva la utilización de la deoxitimidina trifosfato

por la transcriptasa inversa y además interrumpe la continuación de la copia del RNA
viral en DNA al no poder añadirse por su extremo 3’ otro nucleósido. La capacidad
de las células de fosforilar la zidovudina y la proporción intracelular zidovudina
trifosfato/ deoxitimidina trifosfato son los factores determinantes de la capacidad de
la zidovudina para inhibir el VIH3.

El uso de zidovudina puede provocar toxicidad a la médula ósea lo cual condiciona

principalmente la presencia de anemia, se ha relacionado con el estado de la
infección, los recuentos más bajos de linfocitos CD4, niveles bajos de ácido fólico o
déficit de vitamina B12 en suero. Todavía no se ha aclarado el mecanismo por el que
la zidovudina deprime la médula ósea, aunque se sabe que in vitro inhibe el
crecimiento de las células precursoras de la serie roja y blanca. Se postula que esta
inhibición puede producirse por la incorporación de zidovudina trifosfato en lugar del
trifosfato de timidina en la cadena de DNA humano. Además la síntesis del grupo
heme se produce en la mitocondria por medio de la DNA polimerasa gamma, la más
afectada por la acción de la zidovudina4.

La toxicidad hematológica es la más severa producida por este fármaco y de hecho

la limitante de sus efectos clínicos en muchos casos. Esta se manifiesta como
anemia y neutropenia principalmente. La anemia se observa en más de la tercera
parte de los sujetos con SIDA que recibían dosis de 1500 mg de zidovudina al día, y
en la sexta parte de los casos si se trata de sujetos sin SIDA aunque sintomáticos.
En sujetos asintomáticos con dosis de 500 mg/día de zidovudina se ha encontrado
que la anemia severa, por debajo de 8 g/dl de hemoglobina, sólo se da en el 1.1%
de los individuos5.

METAS TERAPEUTICAS

 Evitar un avance más rápido de la enfermedad del VIH y del aumento del
riesgo de muerte en pacientes VIH positivos.
 Mejorar la salud y la supervivencia de las personas VIH positivas

P
 Se sugiere suspender el medicamento (zidovudina).
 Se sugiere administrar eritropoyetina humana recombinante, ya que estimula
la síntesis de la hemoglobina en los pacientes con infección por VIH.
 Monitorizar los niveles de hemoglobina constantemente.
  Tener cuidado con la sobrecarga de hierro y una reacción a las transfusiones,
los suplementos de hierro pueden influir negativamente en el resultado de la
infección por VIH.

Objetivos Acciones Resultados Revisión del plan

terapéuticos propuestas
Suspender el Con seguimiento En evaluación
Revertir signos y tratamiento con farmacoterapéutico.
síntomas Zidovudina, cambio
producidos por la de medicamento de
anemia. menos efectos
Tratar la anemia. adversos controlar
su hemoglobina.

Cuadro de resumen de evaluación de sospecha de RAM

ORGANOS
Y 4. 5. 6.
1. ATC MEDICAMENTO 2. OMS SISTEMAS 3. RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO
Transtornos
de los Anemia
J05AF01 Zidovudina 1210 eritrocitos 0544 Grave C

REALICE LA CLASIFICACIÓN ATC DE LOS MEDICAMENTOS DEL CASO

CLÍNICO (5 NIVELES).

ZIDOVUDINA

J ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO

J05 ANTIVIRALES PARA USO SISTÉMICO J05A ANTIVIRALES DE
ACCIÓN DIRECTA
J05AF Nucleósidos e inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa

Código ATC Nombre DDD U Adm.R Nota

J05AF01 zidovudina 0.6 gramo O
0.6 gramo PAG
Nevirapina
J ANTIINFECTIVES FOR SYSTEMIC USE
J05 ANTIVIRALS FOR SYSTEMIC USE
J05A DIRECT ACTING ANTIVIRALS
J05AG Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors

ATC code Name DDD U Adm.R Note

O
J05AG01 nevirapine 0.4 g

ESTAVUDINA

J ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO

J05 ANTIVIRALES PARA USO SISTÉMICO
J05A ANTIVIRALES DEACCIÓN DIRECTA
J05AF Nucleósidos e inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa

Código ATC Nombre DDD U Adm.R Nota

J05AF04 estavudina 80 mg O

LAMIVUDINA

J ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO

J05 ANTIVIRALES PARA USO SISTÉMICO
J05A ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA
J05AF Nucleósidos e inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa

Código ATC Nombre DDD U Adm.R Nota

J05AF05 lamivudina 0.3 gramo O

LOPINAVIR Y RITONAVIR

J ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO

J05 ANTIVIRALES PARA USO SISTÉMICO
J05A ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA
J05AR Antivirales para el tratamiento de infecciones por VIH, combinaciones

Código
Nombre DDD U Adm.R Nota
ATC
lopinavir y Se refiere a
J05AR10 0.8 gramo O
ritonavir lopinavir
B ÓRGANOS QUE FORMAN LA SANGRE Y LA SANGRE
B03 PREPARADOS ANTIAMÉNICOS
B03A PREPARACIONES DE HIERRO
B03AC Hierro, preparaciones parenterales

Código ATC Nombre DDD U Adm.R Nota

0.1 gramo PAG Fe

ERITROPOYETINA

B ÓRGANOS QUE FORMAN SANGRE Y SANGRE

B03 PREPARADOS ANTIANÉMICOS
B03X OTROS PREPARADOS ANTIANÉMICOS
B03XA Otras preparaciones antianémicas

Código ATC Nombre DDD U Adm.R Nota

B03XA01 eritropoyetina 1 TU PAG

REALICE LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS, INDIQUE CÓDIGO DE ÓRGANOS

Y SISTEMAS, CÓDIGO Y TÉRMINO RAM PREFERIDO, DE LOS TÉRMINOS
SIGUIENTES: ASTENIA, HIPOREXIA, SOMNOLENCIA, DELGADEZ,
PALIDEZ, HEMOGLOBINA DISMINUIDA.

COGIGO DE O Y S ORGANOS Y SISTEMAS TERMINO RAM CODIGO DE RAM

1810 Transtornos generales de astenia 0716

todo el organismo
500 Transtornos psiquiátricos hiporexia 0165

500 Transtornos psiquiátricos somnolencia 0197

800 Transtornos del delgadez 0407

metabolismo y nutrición
1810 Transtornos generales de palidez 0220
todo el organismo
1210 Transtornos de los Hemoglobina 0544
eritrocitos disminuida
 FORMATO

NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

CONFIDENCIAL

A. DATOS DEL PACIENTE

Nombres o iniciales(*):
Edad (*): Sexo (*) □F □M Peso(Kg): Historia Clínica y/o DNI:

Establecimiento(*):
Diagnóstico Principal o CIE10:
B. REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS:
Marcar con “X” si la notificación corresponde a :
□ Reacción adversa □ Error de medicación □ Problema de calidad □
Otro(Especifique)……………………………………………………………
Describir la reacción adversa (*) Fecha de inicio de RAM (*): ___.
/___./_____
Fecha final de RAM: ___. /___./_____
Gravedad de la RAM(Marcar con X)
□ Leve □ Moderada □
Grave
Solo para RAM grave (Marcar con X)
□ Muerte. Fecha ___. /___./_____
□ Puso en grave riesgo la vida del
paciente
□ Produjo o prolongó su
hospitalización
□ Produjo discapacidad/incapacidad
□ Produjo anomalía congénita
Desenlace(Marcar con X)
□ Recuperado □ Recuperado con
secuela
□ No recuperado □ Mortal □
Desconocido
Resultados relevantes de exámenes de laboratorio (incluir fechas):

Otros datos importantes de la historia clínica, incluyendo condiciones médicas preexistentes, patologías
concomitantes (ejemplo: Alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disfunción renal/hepática, etc.)

C. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) SOSPECHOSO(S) (En el caso de productos

biológicos es necesario registrar el nombre comercial, laboratorio fabricante, número de registro sanitario y número
de lote)
Vía
Nombre comercial y Dosis/ de Fecha Fecha Motivo de
Laboratorio Lote
genérico(*) Frecuencia(*) Adm. inicio(*) final(*) prescripción o CIE 10
(*)

No No
Suspensión(Marcar con X) Si No Reexposición(Marcar con X) Si No
aplica aplica
(1)¿Desapareció la reacción (1)¿Reapareció la reacción adversa al
adversa al suspender el administrar nuevamente el medicamento
medicamento u otro producto u otro producto farmacéutico?
farmacéutico?
(2)¿Desapareció la reacción (2)¿El paciente ha presentado
adversa al disminuir la dosis? anteriormente la reacción adversa al
medicamento u otro producto
farmacéutico?
El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa □ Si □ No Especifique:
En caso de sospecha de problemas de calidad indicar: Nº Registro Sanitario: Fecha de
vencimiento___./___./_____.
D. MEDICAMENTO(S) U OTRO(S) PRODUCTO(S) FARMACÉUTICO(S) CONCOMITANTE(S) UTILIZADO(S) EN LOS
3 ÚLTIMOS MESES (excluir medicamento(s) u otro(s) producto(s) farmacéutico(s) para tratar la reacción adversa)
Nombre comercial y Dosis/ Vía de Motivo de
Fecha inicio Fecha final
genérico frecuencia Adm. prescripción

E. DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombres y apellidos(*):
Teléfono o Correo electrónico(*):
Fecha de N° Notificación:
Profesión(*):
notificación___./___./_____.

Bibliografía