PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento

de la hiponatremia
L. Gómez Navarro y G. de Arriba de la Fuente
Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. España.

Concepto Historia clínica completa y exploración física

Se define la hiponatremia como la existencia de una concen-
tración de sodio plasmático inferior a 135 mEq/lf1. Es una
situación frecuente, sobre todo en pacientes hospitalizados, y
que se asocia a una elevada morbimortalidad. Habitualmente
la hiponatremia es el resultado de una alteración en el balan-
ce de agua corporal.
Debe incluir la valoración de antecedentes de pérdidas de
líquido (vómitos, diarrea, utilización de diuréticos, etc.); eva-
luación neurológica cuidadosa; valoración de signos o sínto-
mas de depleción de volumen y búsqueda de signos de sobre-
carga de volumen como edemas periféricos, ascitis o derrame
pleural.

Diagnóstico Estudio analítico inicial

Se debe descartar la pseudohiponatremia que cursa con os- Con determinación de:
molalidad plasmática normal y la hiponatremia con osmola- 1. Sodio, creatinina, urea, calcio, potasio, magnesio, ácido
lidad elevada por presencia de solutos no permeables a las úrico y glucosa séricas.
membranas celulares2,3. 2. Concentración de sodio en orina.
3. Osmolalidad en plasma (normal entre 285-290 mOsm/kg)
y orina (útil para valorar la proporción de agua y solutos).
Etiología 3. Gasometría venosa.
4. Estudio tiroideo y adrenal si está indicado.
La hiponatremia con hipoosmolalidad puede ser debida a las
siguientes causas:
Tratamiento
Volumen extracelular disminuido (pérdida de Na >
pérdida de agua) Es importante identificar si existe una repercusión clínica,
1. Renales: diuréticos, nefropatías pierde sal, déficit de mine- sobre todo neurológica, de la hiponatremia, que nos ayudará
ralcorticoides, diuresis osmótica y síndrome de pérdida cere- a establecer la rapidez de corrección de la misma2,4,5. Además,
bral de sal. se debe evitar la administración de sueros hipotónicos o que
2. Extrarrenales: diarrea y vómitos, diaforesis, quemadu- contienen fundamentalmente agua (como el suero glucosa-
ras, peritonitis, pancreatitis o íleo paralítico. do) y se deben corregir otras alteraciones electrolíticas acom-
pañantes como la hipopotasemia o hipomagnesemia.
Volumen extracelular normal En todos los casos se recomienda realizar una restricción
1. Polidipsia psicógena. hídrica (de aproximadamente 800 ml al día como máximo).
2. Hipotiroidismo.
3. Déficit de glucocorticoides.
4. Síndrome de secreción inadecuada de hormona anti- Hiponatremia aguda
diurética (SIADH).
Si el paciente tiene síntomas se debe tratar con rapidez hasta
Volumen extracelular elevado (retención de agua > que desaparezcan los síntomas y la cifra de sodio plasmático
retención de Na) sea de 125 mEq/l.
1. Insuficiencia cardiaca. Para el cálculo del déficit de sodio es muy útil la fórmu-
2. Cirrosis hepática la:
3. Síndrome nefrótico. Na necesario (mEq/l) = [(Na deseado – Na actual (mEq/l)]
4. Enfermedad renal aguda o crónica. × 0,6 × peso en kg
No se recomienda una corrección superior a 1 mEq/hora.
En el estudio de la hiponatremia se debe realizar2,3: El tratamiento puede realizarse con suero salino hipertónico

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 Protocolo diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia

Hiponatremia
[Na]s < 135 mEq/l

Excluir
pseudohiponatremia

Valorar volemia
extracelular

Depleción: Aumentado:
Mayor pérdida de sal Normal: Exceso de agua y sal
que de agua Exceso de agua (más exceso de agua que de sal)

Hipotiroidismo Insuficiencia cardiaca

Pérdidas renales Pérdidas Polidipsia Enfermedad de Cirrosis/ascitis
extrarrenales Addison Síndrome nefrótico
SIADH Enfermedad renal aguda y
crónica*

Osm o ± 300 mOsm/l Osm o > 450 mOsm/l Osm o 50-100 mOsm/l Osm o > 400 mOsm/l Osm o > 450 mOsm/l
Na o > 20 mEq/l Na o < 10 mEq/l Na o > 20 mE q/l Na o > 20 mEq/l Na o < 10 mEq/l

Salino isotónico Salino isotónico Restricción de agua Restricción de agua Restricción de agua
y sal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Diagnóstico y tratamiento de las hiponatremias.

*En la enfermedad renal crónica la Osm o es habitualmente inferior a 450 mOsm/kg y el Na o es superior a 20 mEq/l.
Na o: sodio urinario; Osm o: osmolalidad urinaria; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

al 3% o bien con suero salino al 0,9% suplementado con suero salino (isotónico o hipertónico), diuréticos de asa y
ampollas de suero salino al 20%. otros tratamientos más novedosos como los antagonistas del
receptor de la hormona antidiurética (ADH) (vaptanes)6.

Hiponatremia crónica
Bibliografía
Si el paciente está sintomático, la pauta es similar a la de la
hiponatremia aguda, no excediendo una corrección superior •  Importante ••  Muy importante
a 1 mEq/hora en las primeras horas, aunque posteriormente
la corrección debe ser más lenta.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
En el caso de pacientes asintomáticos se insistirá en la ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
restricción de agua como medida fundamental, incluyendo el ✔ Epidemiología
agua contenida en los alimentos. Dependiendo de cada situa- 1. ••  Caramelo C, Berl T. Trastornos de la osmolaridad de los líqui-
ción clínica concreta pueden ser útiles la administración de ✔ dos orgánicos: alteraciones del agua. En: Hernando. L, editor. Ne-

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