Causas de mancar em crianças

20/05/2018 Visão geral das causas de mancar em crianças - UpToDate
Autor: Mark C Clark, MD, FAAEM, FAAP, FACEP

Editores de Seção: Gary R Fleisher, MD, Jan E Drutz, MD
Editor adjunto: James F Wiley, II, MD, MPH
Divulgações de contribuidores
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até abril de 2018. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 10 de janeiro de 2017.
INTRODUÇÃO - Uma visão geral das principais causas de claudicação em crianças é apresentada aqui. A abordagem da criança com coxear é discutida
separadamente. (Veja "Aproximar-se da criança com um coxear" .)
ANTECEDENTES - O coxo é definido como uma marcha irregular, irregular ou laboriosa, geralmente causada por dor, fraqueza ou deformidade [ 1 ]. É uma
queixa comum na infância, representando 4 por 1000 visitas em um departamento de emergência pediátrica [ 2 ]. Limp é causado por condições benignas e
com risco de vida ( tabela 1 ), e o manejo varia de reafirmação para cirurgia de grande porte dependendo da causa [ 2,3 ].
A causa do coxo geralmente pode ser determinada através de uma história cuidadosa e exame físico. Estudos radiográficos são frequentemente necessários
para confirmar suspeitas clínicas, mas raramente são necessários procedimentos diagnósticos. Enquanto a maioria dos casos de claudicação são causados
por traumas ou condições autolimitadas benignas que resolvem espontaneamente [ 4 ], as condições que ameaçam a vida ou os membros ( tabela 2 ) devem
ser prontamente diagnosticadas [ 5 ].
INFECÇÃO
Artrite séptica - A artrite bacteriana séptica é um dos diagnósticos que não podem ser esquecidos na avaliação de uma criança com coxear, dado o
potencial de destruição rápida das articulações e morbidade a longo prazo com diagnóstico tardio. O diagnóstico e tratamento precoces são os fatores mais
importantes na determinação do resultado da artrite séptica. O joelho e o quadril são as articulações mais comumente afetadas; o envolvimento do quadril é
visto mais comumente em lactentes e crianças jovens [ 6 ]. Em uma revisão de 425 crianças que foram internadas ou atendidas no departamento de
emergência durante um período de 12 meses para um distúrbio da marcha, 14 (3%) apresentaram artrite séptica [ 2 ].
As crianças com artrite séptica do quadril são tipicamente febris e mal-aparentadas, embora ocasionalmente a apresentação seja mais sutil [ 7 ]. Neonatos e
lactentes com artrite séptica do quadril podem apresentar irritabilidade e pseudoparalisia do membro afetado, com ou sem febre [ 8-10 ]. A musculatura e o
movimento do quadril afetado são bastante dolorosos e resistem fortemente em todos os pacientes [ 11 ]. Outras articulações normalmente são poupadas,
embora até 8% da artrite séptica em crianças seja multifocal [ 12,13 ]. A apresentação da artrite séptica pode ser alterada pelo uso recente de antibióticos.
O exame físico revela derrame articular, calor e sensibilidade periarticulares e dor intensa na amplitude de movimento. Alterações no tecido mole adjacente
são variáveis e dependem da duração da infecção e da profundidade da articulação. Alterações dos tecidos moles geralmente não ocorrem com infecções do
quadril [ 6,12 ].
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-limp-in-children?search=legg%20calve%20pethers&source=search_result&selectedTitle=2~25&usage_type=default&display_rank=2 1/18
Ao avaliar uma criança com possível artrite séptica, a dosagem da contagem de leucócitos (WBC), proteína C-reativa (PCR) e taxa de sedimentação de
eritrócitos (VHS) é potencialmente útil. Dessas medidas, a PCR é o melhor indicador independente de artrite séptica, especialmente se for> 2,0 mg / dL (20
mg / L) [ 14-16 ]. É também mais frequentemente anormal em pacientes com artrite bacteriana, aumenta mais rapidamente em resposta à infecção e diminui
mais cedo com o sucesso do tratamento. Se a PCR for <1 mg / dl (10 mg / l), o valor preditivo negativo é de 87% [ 16]. No entanto, o clínico deve sempre levar
em consideração fatores de risco, achados físicos e outros resultados laboratoriais ao determinar o manejo do paciente [ 14 ].
Regras clínicas foram desenvolvidas para auxiliar na diferenciação entre artrite séptica do quadril e sinovite transitória. No entanto, estas regras de previsão
clínica não se aplicam à avaliação de outras articulações que não o quadril [ 17,18 ]. Essas regras são discutidas em maiores detalhes separadamente. (Veja
"Abordagem para a criança com mancar", seção sobre "artrite bacteriana do quadril" .)
O VHS, o teste mais sensível, é elevado em 90% dos casos, mas não possui especificidade. Em uma comparação retrospectiva de 94 crianças com artrite
séptica e 38 crianças com sinovite transitória que se apresentaram a um pronto-socorro pediátrico com dor no quadril, a combinação de VHS superior a 20
mm / hora e / ou temperatura superior a 37,5ºC detectou 97% dessas crianças. com artrite séptica, mas 50 por cento tinham aspiração desnecessária do
quadril [ 19 ]. A contagem de glóbulos brancos (WBC), que é elevada em 30 a 60% dos casos, também não possui especificidade [ 19,20 ].
Radiografias simples podem mostrar sinais sutis de derrame articular, como alargamento do espaço articular, inchaço dos tecidos moles, obliteração de planos
gordurosos normais ou alterações da osteomielite, como elevação periosteal [ 6,21 ]. (Veja 'Osteomielite' abaixo.)
Os exames de osso raramente são indicados na avaliação diagnóstica da artrite séptica [ 22,23 ]. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame do líquido sinovial
obtido por meio de artrocentese [ 6 ]. (Veja "Análise de fluido sinovial" .)
Osteomielite - Osteomielite é uma infecção óssea que ocorre mais comumente em crianças menores de cinco anos de idade. A incidência de osteomielite
em crianças mancando que se apresentam para um departamento de emergência pediátrica ou clínica ortopédica é de aproximadamente 2 por cento [ 3,24 ].
Estabelecer o diagnóstico de osteomielite pode ser desafiador porque os sintomas iniciais são frequentemente inespecíficos e leves. Se a suspeita for baixa
para osteomielite, a VHS e a PCR podem ser adequadas para excluir a doença, mas se a suspeita for alta, como em feridas puncionadas ou pacientes de alto
risco, então uma investigação mais aprofundada pode ser necessária [ 25 ]. A epidemiologia, características clínicas, avaliação, diagnóstico e tratamento da
osteomielite hematogênica em crianças são discutidos em detalhes em outros lugares. (Veja "osteomielite hematogênica em crianças: Epidemiologia,
patogênese e microbiologia" e "osteomielite hematogênica em crianças: características clínicas e complicações" e "osteomielite hematogênica em crianças:e
"osteomielite hematogênica em crianças: manejo" .
Discite - Discite refere-se a inflamação do disco intervertebral. A etiologia é controversa. Embora a biópsia de disco não seja necessária para o diagnóstico,
até 60% dos discos biopsiados produzem bactérias, geralmente Staphylococcus aureus. No entanto, as crianças geralmente se recuperam sem
antibioticoterapia. O consenso atual, apoiado por escassa evidência de apoio, é que a discite em crianças geralmente representa uma infecção de baixo grau
e está em uma extremidade do espectro da osteomielite vertebral. As crianças afetadas geralmente têm menos de cinco anos de idade, embora os casos
ocorram durante a adolescência. A coluna lombar é mais freqüentemente envolvida. (Veja "Dor nas costas em crianças e adolescentes: Causas", seção sobre
'Discite' .)
A discite geralmente se manifesta com o início gradual de irritabilidade e dor nas costas, coxeadores ou recusa de engatinhar ou andar, sem toxicidade
sistêmica; a febre geralmente é ausente ou de baixo grau. Em alguns pacientes, dor abdominal e / ou vômito podem ser as únicas queixas. A maioria dos
pacientes apresenta sintomas por três ou mais semanas no momento em que a discite é diagnosticada. Os achados do exame podem incluir recusa de flexão
para frente, sensibilidade à percussão sobre a coluna envolvida, dor e rigidez no quadril, diminuição da força muscular ou reflexos e, com lesões elevadas (T8-
L1) íleo. As características clínicas, avaliação e diagnóstico de discite são discutidos em mais detalhes em outros lugares. (Veja "Dor nas costas em crianças e
adolescentes: Causas", seção sobre 'Discite' .)
Miosite - Miosite aguda benigna da infância é uma doença autolimitada que ocorre durante as epidemias de influenza A e B. A epidemiologia varia de
acordo com o organismo causador. Por exemplo, durante a temporada de influenza de 2007 a 2008, a miosite benigna da infância esteve fortemente
associada à atividade da influenza B e afetou predominantemente meninos em idade escolar [ 26 ]. Dores musculares, sensibilidade e, às vezes, inchaço se
desenvolvem durante a primeira semana de doença por influenza. Os músculos da panturrilha normalmente são os mais afetados. A criança pode se recusar
a andar ou caminhar nos dedos dos pés e se recusar a dorsiflexionar os pés [ 27,28 ]. No exame, os bezerros são delicadamente sensíveis.
As enzimas musculares podem estar elevadas até 20 a 30 vezes o normal [ 29 ]. Entretanto, mioglobinúria e insuficiência renal aguda não ocorrem [ 30 ]. A
biópsia muscular durante a fase sintomática (não necessária para o diagnóstico) revela evidências de necrose muscular e regeneração das fibras musculares,
com leve infiltração de leucócitos polimorfonucleares ou mononucleares [ 31 ]. A recuperação clínica completa é tipicamente observada em 3 a 10 dias, com
resolução das enzimas musculares elevadas que ocorrem dentro de três semanas.
Outras - Outras condições que podem causar claudicação em crianças incluem abscesso epidural, abscesso do psoas, abscesso retroperitoneal, adenite
ilíaca, celulite dos membros inferiores, tuberculose esquelética, meningite e distrofia esquelética pós-meningocócica [ 32-34 ]. (Veja revisões de tópicos
apropriadas.)
INFLAMATÓRIO
Sinovite transitória - A sinovite transitória (TS) é a causa mais comum de dor no quadril não traumático em crianças [ 35,36 ]. É caracterizada por dor e
limitação de movimento no quadril que surge sem precipitante claro e resolve gradualmente com terapia conservadora. Em um estudo prospectivo, a
incidência média anual foi de 0,2%, com um risco cumulativo de 3% [ 37 ]. A ST apresenta-se tipicamente em pacientes com idades entre três e oito anos,
com uma média de idade de apresentação de seis anos e uma relação homem-mulher de pouco mais de 2: 1 [ 37-39 ].
Na apresentação clínica, a maioria das crianças apresentou sintomas durante um a três dias, embora 12 por cento nas séries maiores apresentassem
desconforto desde pelo menos um mês [ 38 ]. A febre normalmente ausenta-se, e as crianças são não tóxicas na aparência. Uma febre (temperatura> 38,5 ° C
[101,3 ° F]) deve levantar suspeitas de artrite séptica [ 14 ]. Os sintomas afetam os dois quadris em até 5% dos casos [ 38 ]. Mesmo na doença
sintomaticamente unilateral, a ultrassonografia pode detectar derrames bilaterais em 25% das crianças [ 40 ]. Crianças com ST têm uma marcha antálgica e
geralmente preferem manter o quadril em abdução e rotação externa.
A infecção do quadril deve ser excluída. Pacientes com achados clínicos ou laboratoriais preocupantes (por exemplo, incapacidade de suportar o peso, febre
(temperatura> 38,5 ° C), PCR> 2 mg / dl, ou VHS> 20 mm por hora) devem ser submetidos à ultrassonografia de quadril e ser considerado para artrocentese
diagnóstica [ 14,19 ]. Em estudos com menor prevalência de artrite séptica, febre, incapacidade de suportar peso, e a PCR apresentou o melhor prognóstico
de artrite séptica [ 14,18,41 ]. Radiografias são realizadas para excluir outras doenças. Alguns autores recomendam a ultrassonografia para confirmar a
presença do derrame do quadril [ 42,43 ]. (Veja "Abordagem para a criança com mancar", seção sobre "artrite bacteriana do quadril" .)
O manejo da ST é conservador, com o uso de drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs) e retorno à atividade plena conforme tolerado [ 44 ]. O
prognóstico geralmente é excelente, com recuperação total esperada dentro de uma a quatro semanas [ 35 ]. Taxas de recorrência de 4 a 15% foram
relatadas [ 45,46 ].
Outras - Outras condições a serem consideradas na criança que apresenta coxeadura incluem apendicite, vasculite por imunoglobulina A (púrpura de
Henoch-Schönlein), artrite infecciosa, artrite reativa, lúpus eritematoso sistêmico, artrite idiopática juvenil, espondiloartropatia, dermatomiosite, doença do soro
e dactilite da doença falciforme [ 32-34 ]. Esses distúrbios são discutidos em detalhes separadamente. (Veja revisões de tópicos apropriadas.)
TRAUMA - A história de trauma geralmente está presente em crianças que apresentam coxeamento causado por fratura ou entorse da extremidade inferior.
No entanto, a história de trauma pode estar ausente em crianças com fraturas de bebês ou fraturas por estresse, ou naquelas que sofreram abuso infantil.
Fraturas de crianças pequenas - As fraturas de bebês foram originalmente definidas para ocorrer em crianças entre 9 e 36 meses de idade e envolver o
terço distal da tíbia; o mecanismo da lesão geralmente é trivial (por exemplo, cair de uma altura baixa, tropeçar ou torcer o tornozelo) [ 47 ]. Acredita-se que
essas fraturas sejam um subconjunto de uma doença mais comum, a fratura da tíbia espiral acidental na infância (CAST). A média de idade para fraturas
espirais tibiais em crianças é de 50,7 meses com variação de 12 a 94 meses. Apenas um terço das crianças classificadas com fraturas CAST têm menos de
36 meses. A maioria das fraturas CAST envolve a metade distal da tíbia, não apenas o terço distal [ 48 ].
A maioria das crianças com fraturas de crianças pequenas se recusam a suportar peso na extremidade afetada [ 47 ]. Os achados do exame físico geralmente
são sutis. Os hematomas e a deformidade estão ausentes, embora a sensibilidade local, o inchaço ou o calor possam estar presentes. A dor geralmente pode
ser provocada por dorsiflexão do tornozelo ou se o examinador segurar o joelho e o tornozelo da extremidade afetada e torcer em direções opostas [ 24,49,50
].
Semelhante aos achados do exame físico, o achado radiográfico, uma linha oblíqua oblíqua cruzando a tíbia distal e terminando medialmente, também é sutil.
Esse achado é melhor visualizado com uma visão oblíqua interna, embora possa estar presente na visão anteroposterior; é visto mal na vista lateral. As
radiografias iniciais podem ser normais em até 43% dos casos, portanto, em casos característicos, o diagnóstico de fraturas de crianças pequenas deve ser
considerado, mesmo se as radiografias forem normais [ 47,50-52 ]. O diagnóstico de uma fratura de crianças pequenas pode ser feito em uma criança com os
achados radiográficos característicos, mesmo que o mecanismo da lesão não seja conhecido. Por outro lado, em crianças que têm fraturas no eixo médio da
tíbia, devem ser considerados mecanismos alternativos, incluindo abuso infantil.47 ]. (Consulte "Abuso físico de crianças: Reconhecimento", seção "Fraturas"
.)
O tratamento das fraturas de crianças pequenas é discutido em maiores detalhes separadamente. (Veja "Fraturas da diáfise da tíbia e da fíbula em crianças",
seção "Fraturas da espiral (criança)" .)
Fraturas do pé - Fraturas do calcâneo ou cubóide também podem causar claudicação aguda em crianças [ 53,54 ]. Semelhante às fraturas de crianças
pequenas, a apresentação dessas fraturas pode ser uma radiografia sutil e inicial negativa [ 55,56 ]. A cintilografia óssea pode revelar captação focal, e as
radiografias simples subsequentes podem revelar a esclerose característica de uma fratura cicatricial no osso esponjoso. Em um estudo com 56 crianças pré-
escolares que apresentavam dor na extremidade inferior ou anormalidade da marcha e radiografias normais, a cintilografia óssea estava anormal em 30
pacientes, e metade dessas anormalidades estavam nos ossos tarsais do pé [ 57 ].
Alguns autores caracterizam essas fraturas como uma outra forma de fratura de crianças pequenas [ 53,54,57 ] e recomendam maior conscientização, exame
do pé mais cuidadoso e consideração às radiografias de acompanhamento do pé em qualquer criança com coxeadura persistente após o trauma [ 54 ] . No
entanto, o significado clínico dessas fraturas não é conhecido porque elas tendem a cicatrizar sem sequelas [ 53,54 ].
Fraturas por estresse - Uma visão geral do diagnóstico e tratamento das fraturas por estresse é discutida separadamente. (Consulte "Visão geral das
fraturas por estresse" .)
As fraturas por estresse são causadas por cargas repetitivas que causam fadiga e, com estresse continuado, eventual fratura. O remodelamento ósseo, que
consiste na reabsorção óssea seguida de nova formação óssea, ocorre em resposta ao estresse aplicado. Em circunstâncias normais, o processo de
remodelação resulta na formação de osso forte ao longo das linhas de estresse. Entretanto, em circunstâncias de estresse persistente ou aumentado durante
o período em que a reabsorção óssea predomina, uma fratura por estresse pode ocorrer [ 58 ].
As fraturas por estresse devem ser consideradas em crianças com história de atividade esportiva nova ou aumentada. Em uma série descritiva retrospectiva
de 368 fraturas por estresse em atletas, 40 por cento das fraturas ocorreram em crianças com menos de 19 anos de idade [ 59 ]. Os locais comuns de fratura
por estresse variam dependendo do esporte ( tabela 3 ). No entanto, os locais mais comuns de fratura por estresse em crianças, em ordem decrescente de
freqüência, são a tíbia, fíbula, pars interarticularis (espondilólise) e fêmur [ 60 ]. As fraturas por estresse da tíbia em crianças geralmente são proximais e não
distais [ 61,62 ].
A dor das fraturas por estresse tem seu início durante a atividade e se resolve com o repouso. Conforme a doença progride, a dor começa mais cedo e dura
mais tempo até se tornar constante [ 63 ]. A sensibilidade sobre o local da fratura é o principal achado no exame físico; calo pode ser palpável em pacientes
com sintomas crônicos.
Os achados radiográficos simples geralmente não são aparentes até uma a duas semanas após o início dos sintomas. Incluem a lucência ou reação periosteal
com nova formação óssea no osso cortical; o calo não aparece até quatro semanas após o início dos sintomas. O aspecto radiográfico das fraturas por
estresse no osso esponjoso (por exemplo, metafisária ou calcâneo) é o de densidade aumentada focal com esclerose óssea [ 64 ].
A RM tornou-se o teste preferido quando os filmes planos são negativos e o diagnóstico é essencial [ 65 ]. É extremamente sensível e define a anatomia e
extensão da lesão mais precisamente do que a cintilografia. A RM fornece um quadro tridimensional das lesões e uma cronologia da patologia [ 65 ]. A
cintilografia óssea será anormal dentro de três dias após o início dos sintomas e pode ser considerada se o diagnóstico imediato for essencial e a RM não
puder ser realizada. Caso contrário, as radiografias de acompanhamento realizadas em uma a duas semanas geralmente confirmam o diagnóstico [ 64 ].
Todas as crianças com fraturas por estresse devem ser encaminhadas a um cirurgião ortopédico. O tratamento varia dependendo do local. Algumas crianças
são tratadas com repouso, enquanto outras requerem acompanhamento e educação extensos para evitar a reinjúria, e outras ainda podem precisar de
fundição ou cirurgia [ 63 ].
Abuso de crianças - Embora o abuso de crianças seja uma causa rara de moléstia na infância [ 2,3 ], é uma condição potencialmente fatal, e para o bem-
estar da criança não deve ser esquecido. O abuso infantil é discutido em detalhes separadamente. (Veja "Abuso físico de crianças: Reconhecimento" e "Abuso
físico de crianças: Avaliação e gerenciamento de diagnósticos" .)
As fraturas causadas por abuso infantil são mais comuns em crianças com menos de três anos de idade e aproximadamente 50% ocorrem em crianças
menores de 12 meses. Em contraste, as fraturas não intencionais são raras em crianças menores de 12 meses. Os ossos longos mais comumente lesados
são o fêmur, o úmero e a tíbia; As fraturas diafisárias são quatro vezes mais comuns que as fraturas metafisárias, embora sejam específicas para o abuso
infantil. (Veja "Aspectos ortopédicos do abuso infantil" .)
As lesões musculoesqueléticas altamente sugestivas de lesão intencional da criança incluem (ver "Aspectos ortopédicos do abuso infantil", seção "Visão geral"
):
● Lesões metafisárias-epifisárias (fraturas de canto) ( figura 1 e imagem 1 e imagem 2 )
● fraturas de costela
● Fraturas vertebrais sem história de trauma de alta força
● Fraturas dos dedos em crianças com menos de 36 meses sem história plausível
● Fraturas avulsivas do processo de clavícula e acrômio
● Múltiplas fraturas em vários estágios de cicatrização ( imagem 3 )
● Fraturas de ossos longos agudas bilaterais
● Fraturas cranianas complexas em crianças menores de 18 meses de idade, particularmente sem um histórico correspondente
Outras - Outras causas de trauma que devem ser consideradas na criança que apresenta coxeadura incluem injeções intramusculares recentes, trauma
superficial ou irritação da pele causada por sapatos mal ajustados e corpo estranho ou ferimento por punção na sola do pé [ 32-34 ].
DEFORMIDADES DO BONY
Deslizamento da epífise - O deslizamento da epífise femoral (EEPF), também chamado de deslizamento da epífise femoral superior (SUFE) e physiolysis
do quadril, é caracterizado por um deslocamento da epífise femoral do colo do fémur por meio da placa fisário. É um dos distúrbios da anca mais comuns na
adolescência e está associado à obesidade. (Veja "Avaliação e gestão da epífise femoral de capital escorregadia (SCFE)", seção sobre "Epidemiologia" .)
As duas características mais comuns da apresentação do SCFE são a dor e a marcha alterada. A apresentação clássica é a de um adolescente obeso com
uma queixa de dor não irradiante, incômoda e dolorosa no quadril, na virilha, na coxa ou no joelho, e sem história de trauma anterior. A dor é aumentada pela
atividade física e pode ser crônica ou intermitente. A ausência de dor ou dor localizada no joelho ou na coxa, em vez do quadril, pode levar os médicos a
ignorar o diagnóstico. O exame físico pode demonstrar dor no quadril à palpação e limitação da amplitude de movimento do quadril, especialmente rotação
interna e flexão. O diagnóstico de EEPF geralmente pode ser feito em radiografias simples, que revelam um aparente deslocamento posterior da epífise
femoral, como sorvete escorrendo de um cone ( imagem 4). Os achados clínicos, avaliação e diagnóstico de SCFE são discutidos em maiores detalhes
separadamente. (Ver "Avaliação e gestão da epífise do femoral escorregadia (EPFF)", secção sobre "Manifestações clínicas" e "Avaliação e gestão da epífise
do fémur do capital escorregadia (EPFF)", secção sobre "Diagnóstico" .)
Todos os pacientes com SCFE garantem o encaminhamento imediato a um cirurgião ortopédico. (Ver "Avaliação e gestão da epífise do femoral de capital
escorregada (SCFE)", secção "Gestão" .)
Displasia do desenvolvimento do quadril - Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é outra condição que pode se apresentar com claudicação na
infância, tipicamente durante o segundo ano de vida, logo após as crianças começarem a andar [ 5,66 ]. Em uma série de 148 crianças com debilidade
muscular que se submeteram a uma clínica ortopédica pediátrica, seis crianças tiveram DDH [ 3 ]. Quando a DDH se apresenta em uma criança mais velha, o
envolvimento é mais freqüentemente bilateral. Quando o envolvimento é unilateral, a criança geralmente tem uma marcha bamboleante que é notada no
momento em que eles começam a andar. Em contraste, quando o envolvimento é bilateral, a marcha parece simétrica e pode não ser reconhecida como
anormal [ 67 ]. (Veja "Displasia do desenvolvimento do quadril: características clínicas e diagnóstico".)
As crianças com DDQ unilateral costumam apresentar uma marcha de Trendelenburg, diminuição da abdução do quadril e pistão da coxa (por exemplo,
deslizando ao longo da pelve) durante a marcha. A criança pode andar nos dedos do lado afetado para compensar a coxa encurtada. Os pacientes com DDQ
têm um teste de Trendelenburg positivo (incapacidade de manter a pélvis horizontalmente enquanto se encontra na perna ipsilateral) devido à fraqueza dos
abdutores do quadril no lado afetado. Os pacientes também têm um teste de Galeazzi positivo (assimetria das alturas do joelho quando a criança está em
supino com os quadris e os joelhos flexionados para que os tornozelos sejam levados para as nádegas); a altura do joelho é menor no lado afetado [ 4]. Além
disso, pode haver dobras cutâneas extras no membro afetado. Crianças com DDH bilateral tipicamente possuem uma marcha lordótica, balançando,
"marinheiro bêbado", que é patognomônico [ 5 ]. Os achados radiográficos e o manejo da DDQ são discutidos separadamente. (Veja "Displasia do
desenvolvimento do quadril: características clínicas e diagnóstico" .)
Coalizão do tarso - A coalizão tarsal, uma conexão óssea fibrosa entre dois ou mais ossos do tarso ( figura 2 ), é uma condição presente ao nascimento,
mas só se torna sintomática durante a segunda década à medida que a coalizão ossifica [ 68 ]. As coalizões calcaneonavicular e talocalcaneana são mais
comuns e tipicamente ocorrem bilateralmente [ 69 ]. Ossificação limita o movimento na articulação do tarso. Os pacientes podem se queixar de dor na
articulação subtalar do pé. A dor piora com a atividade, andando em terreno irregular ou correndo [ 68 ]. Os achados do exame físico incluem pés planos
rígidos, valgo no retropé, perda do movimento subtalar e inversão dolorosa limitada do pé. No entanto, esses achados não são específicos [68 ]. O diagnóstico
pode ser feito com radiografias oblíquas ou tomografia computadorizada (TC) da articulação subtalar ( imagem 5 ). O tratamento da coalizão tarsal depende
da gravidade dos sintomas e pode envolver observação, imobilização ou cirurgia [ 68,70 ].
Outros - Outras condições esqueléticas que podem causar claudicação em crianças incluem o navicular tarsal acessório, joanetes, discrepância no
comprimento das pernas, coxa vara, genu varo, joelhos paralelos (geno valgo) e doença de Blount. (Veja "Abordagem para a criança com joelhos batidos" e
"Abordagem para a criança com pernas arqueadas", seção "Variologia patológica" .)
NECROSE ASSÉPTICA (OSTEONECROSE)
Legg-Calvé-Perthes - A doença de Legg-Calvé-Perthes (LCP) é uma síndrome de necrose avascular idiopática do quadril que ocorre em crianças entre 3 e
12 anos de idade. O pico de incidência é entre cinco e sete anos de idade. É bilateral em 10 a 20% dos pacientes [ 71 ]. A proporção entre homens e mulheres
é de 4: 1 e os afro-americanos raramente são afetados [ 72 ]. A necrose avascular secundária a uma doença subjacente (como insuficiência renal, uso de
esteróides ou lúpus) pode se apresentar de maneira semelhante.
A etiologia da doença de LCP permanece indefinida. Aproximadamente 10% dos casos são familiares, e os pacientes muitas vezes ficam atrás de seus pares
quanto à idade e altura dos ossos [ 71,73 ].
Crianças com doença de LCP apresentam manco de início insidioso e marcha de Trendelenburg. A dor, se presente, é leve e freqüentemente se refere à coxa
ou joelho anteromedial. Ao exame, os pacientes podem ter rotação interna limitada e abdução do quadril. A dor pode levar ao desuso, o que pode resultar em
atrofia das coxas e nádegas [ 71,74 ].
O diagnóstico da doença de LCP exige um alto índice de suspeita porque as radiografias iniciais geralmente são normais. Os achados da radiografia simples
durante os estágios iniciais podem incluir uma epífise menor, mais densa comparada com o lado oposto, alargamento do espaço articular medial (causado
pela hipertrofia da cartilagem epifisária), irregularidade da placa fisária e uma metáfise desfocada e radiotransparente. O sinal crescente, uma zona radiolúcida
subcondral na epífise anterolateral, pode estar presente, representando uma fratura subcondral. Radiografias nos estágios posteriores mostram fragmentação
e cicatrização da cabeça femoral, frequentemente com deformidade residual ( imagem 6). Durante os estágios iniciais da doença de LCP, as varreduras
ósseas mostram diminuição da perfusão na cabeça do fêmur, e a ressonância magnética revela alterações na medula altamente sugestivas do diagnóstico (
imagem 7 ) [ 75 ].
Pacientes diagnosticados com doença de LCP devem ser considerados não-portadores de peso e encaminhados a um ortopedista pediátrico experiente para
tratamento. A terapia para a doença da LCP é mal definida porque não há grandes ensaios controlados disponíveis e as consequências a longo prazo tornam-
se evidentes apenas após décadas de acompanhamento. O tratamento atual concentra-se em manter a contenção da cabeça femoral dentro do acetábulo,
através do uso de talas ou, ocasionalmente, cirurgia, embora os dados para essas intervenções sejam limitados [ 76 ]. O resultado a longo prazo depende da
idade no momento do início da doença e do grau de envolvimento da cabeça femoral [ 77 ].
Osteocondrite dissecante - Na osteocondrite dissecante (TOC), um segmento de osso subcondral e cartilagem articular separa-se do osso subjacente,
deixando um fragmento estável ou instável. O TOC afeta mais comumente o joelho (côndilo medial), mas também pode afetar o tornozelo (superfície superior
do tálus) com um coxo resultante ( imagem 8 ).
Crianças afetadas queixam-se de dor, rigidez, inchaço, estalidos e / ou bloqueios ocasionais da articulação envolvida. Os sintomas de bloqueio e agudos são
causados pelo descolamento completo do fragmento. A dor é intermitente, agravada pela atividade e pode causar uma marcha antálgica. O exame físico pode
revelar sensibilidade óssea sobre a lesão. Quando o joelho é afetado, a sensibilidade pode ser induzida pela palpação da face lateral do côndilo medial com o
joelho fletido. Quando o tornozelo é afetado, a sensibilidade pode ser induzida pela palpação da cúpula do tálus com o tornozelo maximamente flexionado
plantar. Radiografias simples são frequentemente diagnósticas ( imagem 9 e imagem 10 ). O diagnóstico e o manejo do TOC são discutidos em maiores
detalhes separadamente. (Vejo"Osteocondrite dissecante (OCD): manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre "manifestações clínicas" e
"Gerenciamento de osteocondrite dissecante (OCD)" .)
OSTEOCONDROSE E APOFISITE - Osteocondrose refere-se a alterações degenerativas nos centros de ossificação epifisária que ocorrem durante
períodos de rápido crescimento. A etiologia não é conhecida. Uma hipótese é que o estresse mecânico no centro de ossificação em desenvolvimento leva a
alterações que se assemelham à necrose avascular [ 78 ]. Esta teoria é apoiada pela ausência da condição nos ossos em que os centros de ossificação estão
presentes no nascimento (por exemplo, calcâneo, tálus ou cuboide) [ 79 ]. A apofisite, melhor rotulada como apofisite de tração, refere-se a uma lesão por uso
excessivo, resultando em inflamação que ocorre quando o tendão está sendo puxado para longe de sua inserção óssea [ 80 ].
A osteocondrose ocorre principalmente nos centros de ossificação da extremidade inferior e está associada a achados radiográficos característicos, incluindo
diminuição do tamanho, irregularidade e aumento da densidade do osso envolvido. Os achados radiográficos podem ser confundidos com variantes normais
de desenvolvimento das epífises e apófises [ 78 ]. A reossificação ocorre gradualmente ao longo de um a dois anos [ 78,81 ].
Doença de Köhler - A osteocondrose do navicular tarsal é chamada doença de Köhler. Esta condição ocorre mais comumente em crianças de dois a nove
anos de idade. Crianças com doença de Köhler apresentam dor unilateral nos pés e sensibilidade à palpação sobre o navicular tarsal [ 68 ]. Nas radiografias
simples, o navicular parece menor e mais denso que o normal ( imagem 11 ). A doença de Köhler geralmente se resolve espontaneamente, sem sequelas a
longo prazo.
Doença de Freiberg - A osteocondrose do segundo, terceiro ou quarto metatarsal é chamada de doença de Freiberg, ou infração de Freiberg [ 82 ]. A
doença de Freiberg afeta o segundo metatarsal em 68% dos casos, a terceira em 27% e a quarta em 5% [ 82 ]. A doença de Freiberg ocorre mais comumente
em meninas adolescentes e acredita-se que seja causada por estresses nas cabeças dos metatarsos que resultam em osso avascular [ 68 ]. Os pacientes
queixam-se de início gradual de dor incômoda e dorida no antepé. A palpação da superfície plantar da cabeça metatarsal envolvida provoca sensibilidade [ 68
]. Os achados radiográficos são semelhantes aos da doença de Köhler [ 83]. O tratamento envolve aliviar a pressão na cabeça metatarsal envolvida com um
dispositivo ortótico ou uma almofada metatársica moldada [ 68 ].
Doença severa - A doença severa afeta a inserção do tendão de Aquiles [ 78,84 ]. Embora muitas vezes referida como uma apofisite de tração, a causa
exata não é conhecida. Acredita-se que seja uma doença infantil relativamente comum [ 85 ].
A doença severa afeta tipicamente crianças de 9 a 11 anos de idade. Eles se apresentam com dor bilateral no calcanhar (particularmente com corrida) ou
andando com o pé. O exame físico demonstra sensibilidade da apófise do calcâneo que aumenta com a compressão transversal. Crianças afetadas também
podem ter contratura do cordão do calcanhar e dorsiflexão fraca no tornozelo. As radiografias geralmente não são úteis porque uma apófise calcárea densa e
fragmentada é um achado normal em muitas crianças [ 83 ]. O tratamento para a doença de Sever pode envolver AINEs para dor, preenchimento do
calcanhar, descontinuação do uso de calçados presos (particularmente aqueles com apenas dois calcanhares no calcanhar), alongamento do calcanhar e
descanso, com retomada gradual da atividade quando a dor diminui [ 68 ].
Doença de Sinding-Larsen-Johansson (apofisite patelar) - A doença de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) resulta de atividades excessivas que envolvem
saltos com tração repetitiva exercida pelo tendão patelar na patela e avulsão do centro secundário de ossificação (apófise) do polo inferior da patela. O exame
físico demonstra dor e inchaço no polo inferior da patela. O espessamento do tendão patelar e a bursite infrapatelar também podem estar presentes. Caso
contrário, o paciente não deve ter derrame no joelho ou frouxidão ligamentar. (Ver "Abordagem da dor ou lesão crônica do joelho em crianças ou adolescentes
esqueleticamente imaturos", seção sobre "doença de Sinding-Larsen-Johansson (apofisite patelar)" .)
Os achados clínicos estabelecem o diagnóstico da doença SLJ. A imagem geralmente não é necessária, a menos que o paciente tenha queixas atípicas (dor à
noite, dor não relacionada à atividade, início agudo da dor, queixas sistêmicas associadas), dor que não seja superior ao pólo inferior da patela ou
preocupação clínica por uma fratura da manga patelar. Pacientes com fraturas de manga não serão capazes de dar quatro passos e terão dor significativa
com a contração do quadríceps. O manejo da doença de Sinding-Larsen-Johansson é discutido separadamente. (Ver "Abordagem da dor ou lesão crônica do
joelho em crianças ou adolescentes esqueleticamente imaturos", seção sobre "doença de Sinding-Larsen-Johansson (apofisite patelar)" .)
Doença de Osgood-Schlatter (avulsão da tuberosidade da tíbia) - A doença de Osgood-Schlatter, também conhecida como apofisite da tuberosidade da
tíbia, é uma síndrome de uso excessivo que ocorre em indivíduos ativos. Aproximadamente 20% dos adolescentes que praticam esportes têm sintomas da
doença, que é bilateral em aproximadamente 25% a 50% dos pacientes. (Veja "Doença de Osgood-Schlatter (avulsão da tuberosidade da tíbia)", seção
"Epidemiologia" .)
A queixa principal mais comum é a dor anterior no joelho que aumenta gradualmente ao longo do tempo. A dor pode ser exacerbada por trauma direto, correr,
pular ou ajoelhar e é aliviada pelo repouso. Ao exame físico, sensibilidade localizada e, muitas vezes, proeminência da tuberosidade da tíbia com inchaço dos
tecidos moles estão presentes; ocasionalmente, uma massa óssea palpável é encontrada. A dor pode ser reproduzida estendendo o joelho contra a
resistência ou agachando-se com o joelho em flexão total. Os isquiotibiais podem ser encurtados e os quadríceps tensos. A amplitude de movimento não é
afetada, e o joelho e a articulação patelofemoral são estáveis. (Ver "Doença de Osgood-Schlatter (avulsão da tuberosidade da tíbia)", secção "Apresentação
clínica" .)
O diagnóstico da doença de Osgood-Schlatter é feito clinicamente. A avaliação adicional, incluindo exames de imagem, é desnecessária, a menos que o
paciente tenha queixas atípicas (por exemplo, dor à noite sem relação com a atividade, início agudo da dor ou queixas sistêmicas associadas, como febre,
erupção cutânea ou envolvimento articular múltiplo). (Ver "Doença de Osgood-Schlatter (avulsão da tuberosidade da tíbia)", secção "Avaliação diagnóstica" .)
O manejo da doença de Osgood-Schlatter é discutido em detalhes separadamente. (Veja "Doença de Osgood-Schlatter (avulsão da tuberosidade da tíbia)",
seção "Gerenciamento" .)
Doença de Iselin (apofisite de tração da base do quinto metatarsal) - A doença de Iselin é outra apofisite por tração que pode se apresentar como coxo.
A doença de Iselin é tipicamente vista em crianças ativas que participam de atividades extenuantes que envolvem corrida e saltos. A criança terá ternura
delicada na base do quinto metatarsal e, possivelmente, inchaço. A criança pode se queixar de dor com o uso de sapatos. As radiografias do pé podem
mostrar a fragmentação da apófise, mas podem aparecer normalmente ( imagem 12 ). Além de ajudar a confirmar o diagnóstico, as radiografias podem excluir
uma fratura avulsão da base do quinto metatarsal, o que não é incomum. O tratamento da doença de Iselin é discutido separadamente. (Vejo"Dor no pé e no
meio do pé na criança ativa ou adolescente esqueletalmente imatura: Visão geral das causas", seção sobre "doença de Iselin (apofisite de tração do quinto
metatarso)" .)
TUMORES
Tumores benignos - O osteoma osteóide é um tumor benigno relativamente comum do osso que pode apresentar uma coxeadura. O fêmur é o local mais
comum de ocorrência [ 86 ]. Embora o osteoma osteóide seja visto em todas as faixas etárias, a maioria dos pacientes se apresenta na adolescência; 70 por
cento dos casos ocorrem em indivíduos com menos de 20 anos de idade. Osteoma osteóide ocorre duas vezes mais comumente em meninos do que em
meninas [ 86 ]. (Veja "Tumores ósseos benignos em crianças e adolescentes", seção "osteoma osteóide" .)
A dor é tipicamente noturna e dolorosa, e responde rapidamente à terapia antiinflamatória não-esteroidal (AINE). Em uma série de 52 crianças com osteoma
osteoide com menos de cinco anos de idade, a claudicação estava presente em 63% das pessoas com envolvimento da perna [ 87 ]. As crianças pequenas
também podem apresentar inchaço, atrofia muscular, discrepância no comprimento das pernas, deformidades ósseas e contraturas musculares [ 87 ]. A lesão
pode ser visível como uma lucidez com um nicho central denso em radiografias simples ou tomografia computadorizada (TC) ( imagem 13 ), ou pode ser
aparente apenas em cintilografia óssea ou ressonância magnética (MRI).
Outros tumores benignos que podem causar claudicação dolorosa em crianças incluem cistos ósseos unicameral, cistos ósseos aneurismáticos, displasias
fibrosas e granulomas eosinofílicos [ 67 ]. (Veja "Tumores ósseos benignos em crianças e adolescentes" .)
Tumores malignos
Tumores ósseos - Os tumores malignos primários do osso (por exemplo, sarcoma de Ewing e sarcoma osteogênico) podem ser difíceis de
diagnosticar porque geralmente começam com sintomas vagos. Dor persistente ou inchaço podem ser atribuídos erroneamente a uma pequena lesão. O
tumor deve ser considerado em crianças com queixas de dor óssea quando a dor ocorre à noite, em repouso e em locais não-articulares. Os dois locais mais
comuns para os tumores ósseos são o fêmur distal e a tíbia proximal [ 5,88,89 ]. Assim, os tumores ósseos devem ser considerados no diagnóstico diferencial
de crianças e adolescentes que se queixam de dor no joelho. (Veja "Avaliação clínica da criança com suspeita de câncer" .)
Os achados da radiografia simples são úteis para distinguir tumores ósseos benignos de malignos. Os achados importantes estão na "margem", ou interface,
da lesão intraóssea e do osso normal. Nos tumores benignos, alterações escleróticas estão presentes na interface e as margens estão claramente definidas.
Em contraste, os tumores malignos de crescimento rápido não permitem o desenvolvimento de alterações escleróticas e não se observa margem definida em
torno da área de destruição [ 88 ].
Sinais radiográficos característicos de tumores malignos incluem "skinning de cebola" e o fenômeno "sunburst". A aparência da casca da cebola é causada por
reações periosteais repetitivas, cada uma depositando uma camada de cálcio, à medida que o tumor cresce além do periósteo ( imagem 14 ). O fenômeno
sunburst ocorre quando os osteoclastos malignos depositam vasos sanguíneos de cálcio que se irradiam perpendicularmente ao tumor [ 89 ]. Esse fenômeno
é visto no osteossarcoma.
Leucemia - A dor óssea e articular pode ser a característica presente em 21 a 33 por cento dos casos de leucemia aguda [ 90-92 ]. Alterações
radiográficas estão presentes em até 44% [ 90 ]. As alterações radiográficas incluem osteopenia difusa, bandas metafisárias, neoformação óssea periosteal,
lesões líticas geográficas, esclerose, esclerose mista e lise e destruição permeativa [ 93 ]. (Ver "Avaliação clínica da criança com suspeita de câncer" e "Visão
geral da apresentação e diagnóstico da leucemia linfoblástica aguda em crianças e adolescentes" .)
Outros - Outros tumores malignos que podem causar claudicação, baseados em alguns casos na localização do tumor primário e em outros devido a
doença metastática, em crianças incluem linfoma, neuroblastoma, histiocitose de Langerhans, tumores de tecidos moles (p.ex., rabdomiossarcoma,
fibrossarcoma e sarcoma de células sinoviais) e tumores do cérebro ou medula espinhal [ 34,94 ]. (Veja revisões de tópicos apropriadas.)
NEUROMUSCULARES - Além das causas mencionadas acima, o limp pode ser causado por problemas neuromusculares. Incluem neuropatia periférica,
paralisia espástica (por exemplo, paralisia cerebral), ataxia, problemas na coluna vertebral (tumores da medula espinhal, disrafismo espinhal, espondilolistese)
e distrofia muscular. A claudicação aguda pode ser causada por hemorragia do sistema nervoso central (SNC) ou síndrome de Guillain-Barré. Além disso, a
ataxia cerebelar pode ser confundida com claudicação e indicar uma lesão do SNC na fossa posterior. (Veja revisões de tópicos apropriadas.)
Neuropatia periférica - A neuropatia periférica pode ter muitas causas infecciosas, hereditárias, inflamatórias, reumatológicas, metabólicas e tóxicas. Esses
distúrbios são discutidos em detalhes separadamente. (Veja "Visão geral das neuropatias periféricas adquiridas em crianças" e "Neuropatias associadas a
doenças hereditárias" e "Doença de Charcot-Marie-Tooth: Genética, características clínicas e diagnóstico" .)
A maioria das neuropatias periféricas tem um componente motor e sensorial e um curso gradual e lentamente progressivo. Condições inflamatórias e tóxicas
podem apresentar agudamente. As extremidades inferiores geralmente são afetadas primeiro, e o envolvimento tipicamente é bilateral, simétrico e
predominantemente distal. Os achados clínicos importantes são fraqueza e reflexos tendinosos profundos atrasados ou ausentes. Fraqueza pode se
apresentar como falta de jeito ou dificuldade em correr ou subir escadas. Os sintomas sensoriais incluem dormência, disestesias, como dor em queimação ou
ataxia. Sintomas autonômicos como sudorese anormal, arritmias cardíacas, hipotensão ou disfunção intestinal e da bexiga podem acompanhar a neuropatia
periférica.
Junção neuromuscular - A paralisia do carrapato causada por carrapatos Dermacentor geralmente começa com parestesias e uma sensação de fadiga e
fraqueza, embora os pacientes individuais possam às vezes parecer irritáveis ou inquietos e queixarem-se de dores musculares. A febre é caracteristicamente
ausente, e não há mudança no sensório ou cefaléia a menos que hipóxia grave ou hipercarbia estejam presentes. A maioria dos pacientes acaba
desenvolvendo uma marcha instável que progride para uma paralisia completa ascendente. Os reflexos tendinosos profundos estão caracteristicamente
ausentes. Paralisia respiratória e morte podem ocorrer em casos graves. (Veja "Paralisia de carrapatos" .)
Distrofia muscular - As distrofias musculares são um grupo hereditário de desordens miopáticas progressivas resultantes de defeitos em numerosos genes
necessários para a função muscular normal [ 95 ]. Eles são herdados de forma recessiva ligada ao X. A fraqueza é o principal sintoma, com início típico em
crianças entre dois e três anos de idade [ 96 ].
Em contraste com a neuropatia periférica, a fraqueza afeta seletivamente os músculos do membro proximal antes dos músculos do membro distal. Crianças
afetadas têm dificuldade em correr, pular e subir degraus. Ao se levantar do chão, os meninos afetados também podem usar o apoio da mão para se
erguerem, uma ação denominada de sinal de Gowers. Uma marcha incomum, lordose lombar e aumento da panturrilha geralmente são observados. Queixas
de dor nas pernas também podem ser encontradas na doença precoce. (Ver "distrofia muscular de Duchenne e Becker: características clínicas e diagnóstico"
).
Distrofia simpática reflexa - A distrofia simpática reflexa (DSR) é uma desordem das extremidades caracterizada por dor, inchaço, limitação da amplitude
de movimento, instabilidade vasomotora, alterações na pele e desmineralização óssea irregular. Frequentemente começa após uma lesão, cirurgia ou evento
vascular. A etiologia da DSR não é clara; disfunção do nervo periférico resultando em hiperatividade nervosa simpática parece desempenhar um papel [ 97 ].
(Veja "Síndrome dolorosa regional complexa em crianças" .)
A maioria das crianças com DSR são meninas (67 a 84%) [ 82-84,98,99 ]. A idade média é entre 12,4 e 13,4 anos, com um intervalo de 5 a 17 anos [ 98-102 ].
O intervalo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico de DSR varia de 4 a 12 meses, variando de 1 a 60 meses [ 98,99,101 ], embora em uma série, o
tempo médio entre o início dos sintomas e o primeiro a visita do médico foi de apenas 12 dias [ 99 ]. Em contraste com a DSR em adultos, a DSR em crianças
afeta mais comumente a extremidade inferior e, menos comumente, tem um claro evento precipitante [ 99,102 ].
A DSR deve ser considerada em pacientes nos quais o caráter e a gravidade da dor não são consistentes com o padrão da lesão. A dor geralmente melhora
com a atividade e está associada à sensibilidade ao toque leve (alodinia), manchas episódicas, cianose, aumento da sudorese, inchaço ou uma diferença na
temperatura da pele entre a extremidade envolvida e a não envolvida. Além disso, geralmente melhora com a atividade. Tache cérébrale, o achado de eritema
persistente após acariciar a pele com um objeto rombudo, é um sinal útil de disfunção vasomotora [ 103 ]. O tratamento RSD em crianças é discutido
separadamente. (Veja "Síndrome dolorosa regional complexa em crianças" .)
RESUMO
● Ocoxo é definido como uma marcha irregular, irregular ou laboriosa, geralmente causada por dor, fraqueza ou deformidade. A etiologia de uma coxeadura
em crianças inclui uma variedade de condições de benignas a ameaçadoras à vida ( tabela 1 ). (Veja 'Background' acima.)
● A causa do coxo geralmente pode ser determinada através de uma história cuidadosa e exame físico. Estudos radiográficos são frequentemente
necessários para confirmar suspeitas clínicas, mas raramente são necessários procedimentos diagnósticos. Enquanto a maioria dos casos de claudicação
são causados por traumas ou condições autolimitadas benignas que se resolvem espontaneamente, condições que ameaçam a vida ou os membros
podem existir ( tabela 2 ). (Veja 'Background' acima.)
● A abordagem diagnóstica para a criança com coxear é discutida separadamente. (Veja "Aproximar-se da criança com um coxear" .)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .
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20/05/2018 Visão geral das causas de mancar em crianças - UpToDate

Autor: Mark C Clark, MD, FAAEM, FAAP, FACEP

● Lesões metafisárias-epifisárias (fraturas de canto) ( figura 1 e imagem 1 e imagem 2 )

● Fraturas vertebrais sem história de trauma de alta força

● Fraturas avulsivas do processo de clavícula e acrômio

● Múltiplas fraturas em vários estágios de cicatrização ( imagem 3 )

● Fraturas de ossos longos agudas bilaterais

NECROSE ASSÉPTICA (OSTEONECROSE)

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1. Brady M. A criança manca. J Pediatr Health Care 1993; 7: 226.

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