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w
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

SIRVICIO NACI()NAT D[ YIRITICACIÓN D[ IXPORTACIONES

uslNAvlx'
CERTIFICADO

scz 625S1
NO

CERTIFICADO DE ORIGEN
ASocIACIóN L¿,In¡oAMERICANA DE mrpcRtclóN
pAÍS EXpORTADOR BoLtvtA pAÍS IMpORTADOR PERU

N'DE clesmrcacróN
DENOMINACIÓN DE LAS MERCADERÍAS
oRDEN (l) ARANCELARIA

1 1 90531 0000 GALLETA SABOR CHOCOLATE D'ONOFRIO

DECLARACTóN pB oRrcEN

DECLARAMOS que las mercaderías indicadas en el presente formulario, correspondientes a la Factura Comercial
138 CAN
NO cumple con 1o establecido en las normas de origen del Acuerdo (2)...--
de conformidad con el siguiente desglose:

NO f)E
NORMAS (3)
oRDEN (l)

I Decisión 416, ArtÍculo 2, Literal e)

\\
Declaro bajo juramento, en cumplimiento de las normas de origen, que los datos
Santa Cruz, Jueves 12 de Julio de 2018
lecha : }'IDUS]RIAS AIJXEUEI^§
FAGAI S,RL
at L.
Razón Social, sello y firma del exportador o productor: eil'§f#f;rffifHs r Cesar
ENTE SUPP

OB SERVACIONES : ..........._

CERTIFICACI DE ORIGEN
SANTA CRUZ .
Certifico declaración, que sello y firmo en la ciudad de......

rttl ..._.__....-_.-.. a los I 3 JtlL 2010

O
TE
C.rl _¡ BOIwTA
\,o o
-l trF DE ORIOEN

.-z &
.... sErL{vE.x
de E4ülacintes

'{U NOTAS: (l) Esta

Nombre, sello y firma Entidad Certificadora
columa indica el orden en que se individualizan las mercaderías comprendidas en el presente ceftificado.
En caso de ser insuficiente, se continuará la individualización de tas mercaderías en ejemplares süplementarios de este certificado, numerados
corelativamente.

(2) Especificar si se trata de un Acuerdo de Alcance regional o de alcance parcial, indicando número de registro.

(3) En esta columna se indicrá la norma de origen con que cumple cada mercaderia individualizada por su número de orden.

El formulario no podrá pr€sentar raspaduras, tachaduras o enmiendas.