BURITI RALLY CLUBE

FICHA DE INSCRIÇÃO
Prova: Rally dos Namorados Dia: 09/06/2018 Inscrição nº.:______

Piloto: Eduarda dos Reis Andrade Jacinto Rh: D.Nasc.:

Endereço: Bairro:
Cidade: UF: CEP:
Fone
Fone Res.: Com: Celular:
E-mail: eduardadosreis@hotmail.com CPF RG:

Navegador(a): Glauber Fernandes Jacinto Rh: D.Nasc.:

Endereço: Bairro:
Cidade: UF: CEP:
Fone
Fone Res.: Com: Celular:
E-mail: glauberjacinto@gmail.com CPF RG:

Auxiliar 1 Rh: E-mail:

Auxiliar 2 Rh: E-mail:
Veículo: Renault PLACA jke3842 ANO 2012

Termo de Responsabilidade
Pelo presente termo declaro conhecer e concordar com as condições estabelecidas no Código Desportivo Internacional CDI, Código Desportivo do
Automobilismo CDA, no Regulamento, no Regulamento Particular da Prova e seus Adendos e me comprometo a não recorrer aos Poderes Públicos
de qualquer decisão tomada, mas, unicamente, aos Poderes Desportivos, em qualquer hipótese que ocorrer e declaro que:
a) Estou competindo por livre e espontânea vontade e estamos cientes de que o Rally de Regularidade modalidade é uma atividade que envolve
riscos presumidos e previsíveis inerentes à competição;
b) Me comprometo a observar todas as informações oficiais da corrida para terminá-la com segurança, incluindo as normas de trânsito vigentes (CBT).
c) Todos os riscos em participar da prova, inclusive os relativos a colisões, contatos com outros participantes, efeitos do clima, incluindo, mas não
limitados a, calor, frio e/ou baixa umidade, condições das trilhas e do tráfego são por minha conta e risco.
d) Declaro-me responsável pela integridade física de todos os inscritos em nossa equipe e que estão relacionados nesta ficha, isentando os
organizadores, patrocinadores, apoiadores, instituições e associações públicas e privadas, seus representantes ou sucessores sobre qualquer dano
físico, material, moral, a terceiros e/ou ao património público ou de terceiros causados por mim ou qualquer integrante da equipe, qualquer tipo de
acidente ou sinistro que venha ocorrer comigo, equipamentos de minha propriedade ou terceiros, assim como de todas as reclamações ou
responsabilidade que possam me colocar fora da competição, incluindo desclassificação por desobedecer o presente regulamento.
e) Concedo permissão à organização para utilizar minha imagem, fotografias, filmes, gravações ou qualquer outra forma de divulgação que mostre a
minha participação na prova para qualquer propósito legítimo.
[X] Lemos, compreendemos e estamos de acordo com o Termo de Responsabilidade acima.

Brasília, 09 de junho de 2018.

Assinatura Piloto: _________________________________________________________

Assinatura Navegador:_________________________________________________________

Nome do passageiro 3:_________________________________________________________

Nome do passageiro 4:_________________________________________________________

Nome do passageiro 5:_________________________________________________________