HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre:
Documento de identidad:
Tipo de sangre:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Ocupación:
Residencia habitual:
Procedencia:
Grado de escolaridad:
Religión:
Régimen de seguridad social:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Fecha de ingreso:
Fecha de toma de datos:
Servicio:
Número de cama:
Nombre del hospital:
Interrogador:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó?, ¿Cómo ha evolucionado?, ¿Qué tratamiento ha recibido?,
¿Cómo se siente ahora?
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Prenatales:
Síndrome Down ___ Malformaciones cromosómicas ___ Anomalías sexuales ___ Rubeola
congénita ___ Toxoplasmosis congénita ___ Alguna enfermedad del grupo TORSH ___

 Perinatales:
Parto normal ___ Cesaria ___ Complicado ___ Trauma ___ Daño cerebral ___ Fracturas óseas ___
Malformación cardiaca ___

 De la infancia:
Esquema de inmunización:
Sarampión ___ Rubéola ___ Varicela ___ Fiebre reumática ___ Difteria ___ Tos ferina ___ Corea
menor ___ Parotiditis ___ Asma ___
  De la adolescencia:
Amigdalitis ___ Pancreatitis ___ ETS ___ Infección urinaria ___ Faringitis ___

 Tropicales:
Paludismo ___ Dengue ___ Leishmaniasis ___ Enfermedad de chagas ___ Paracoccidioidomicosis
___ Fiebre amarilla ___ Leptospirosis ___

 Infecciosas:
Cólera ___ SIDA ___ Estafilococcemias ___ Meningococcemias ___ Gripes frecuentes ___ Cada
cuanto?

 De la piel:
Dermatomicosis cutánea ___ Forunculosis ___ Foliculitis ___ Impétigo ___ Éctima ___ Celulitis ___
Escabiosis ___ Acné ___ Psoriasis ___ Eritema multiforme ___ Síndrome de Stevens Johnson ___
Herpes zoster ___ Dermatitis ___

 Ojos:
Cataratas ___ Conjuntivitis ___ Pterigion ___ Astigmatismo ___ Miopía ___ Hipermetropía ___
Pérdida de la agudeza visual ___ Gafas ___ Desde cuando?

 Respiratorias:
Neumonía ___ Asma ___ TBC ___ Bronquitis aguda ___ Bronquitis crónica ___ Enfisema ___ EPOC
___ Bronquiectasias ___ TEP ___

 Organos de los sentidos:

Sinusitis ___ Otitis ___ Rinitis alérgica ___

 Cardiovasculares:
HTA ___ Angina de pecho ___ IAM ___ ICC ___ Pericarditis ___ Cardiomiopatía y valvulopatías ___
Fiebre reumática ___ Endocarditis ___ Arritmias ___
  Digestivas:
Esofagitis ___ Hernia hiatal ___ Acalasia ___ Gastritis ___ Úlcera péptica ___ Hepatitis ___
Colelitiasis ___ Colecistitis ___ Pancreatitis ___ Parasitosis ___ Absceso hepático amebiano ___
Colitis ___ Sx diarreico agudo ___ Hemorragia digestiva ___

 Renales:
GNA-Crónica ___ Pielonefritis ___ Sx nefrótico ___ Infección urinaria ___ Riñones poliquísticos ___
Nefrolitiasis ___ IRA-Crónica ___

 Hematológicas:
Sx anemico ___ Púrpuras ___ Sx trombocitopenico ___ Leucosis ___ Anemia aplástica ___
Hemofilia ___ Esferocitosis ___ Talasemia ___

 Neurológicas:
Meningitis ___ Meningoencefalitis ___ Migraña ___ Epilepsia ___ ACV ___ Neuropatía ___
Cisticercosis ___ Hidrocefalia ___ Sx HT endocraneana ___ Sx demencia ___ Esclerosis múltiple
___ Miastenia Gravis ___

 Osteomusculares:
Osteoporosis ___ Mieloma múltiple ___ Miopatías ___ Parálisis periódicas ___

 Inmunológicas y articulares:
LES ___ Artritis reumatoidea ___ Esclerodermia ___ Polimialgia Reumática ___ Gota ___
Espondilitis anquilosante ___ Dermatomiositis ___ Inmunodeficiencias ___

 Endocrinas:
Diabetes ___ Hiper-Hipotiroidismo ___ Tiroiditis ___ Nódulo tiroideo ___ Sx Cushing ___
Insuficiencia suprarrenal ___ Feocromocitoma ___ Enfermedad hipofisaria ___ Hiperlipidemia ___

 Psiquiátricas:
Depresión ___ Agitación psicomotora ___ Angustia ___ Psicosis ___ Intento de suicidio ___
  Sexualmente transmisibles:
Sífilis ___ Gonorrea ___ Chancro ___ Granuloma inguinal ___ Linfogranuloma venéreo ___ Herpes
genital ___ Uretritis no gonocócica ___

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: Escasa: abundante: normal:

Ciclo: Cada días / Duración:
No. de embarazos: No. de partos: No. De cesáreas: Mortinatos:
Ectópico: Nacidos vivos: Abortos:
Fecha de la última citología vaginal: Resultado:
Fecha del primer parto:
Fecha de último parto:
Lactancia posparto:
Fecha última menstruación:
Métodos anticonceptivos:
Mamografía:

ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO SANGUÍNEO

REVISION POR SISTEMAS
 General:
Anorexia ___ Pérdida de peso ___ Astenia ___ Adinamia ___ Fiebre ___ Diaforesis ___ Escalofrío
___

 Piel y faneras:
Prurito ___ Anestesia ___ Ardor-Quemaduras ___ Manchas ___ Ampollas ___ Escamas ___
Pústulas ___ Costras ___ Alopecia ___ Cambios textura y humedad ___ Eritema ___ Úlcera ____
Papulas ___ Cicatriz ___ Atrofias ___ Tumor ___ Vesícula ___ Placas ___

 Cabeza:
Cefalea ___ Masa ___

 Ojos:
Lentes ___ Fotofobia ___ Epífora ___ Dolor ocular ___ Miopía ___ Edema palpebral ___
Xeroftalmia ___ Secreciones nocturnas con adherencias ___ Visión borrosa ___ Fosfenos ___
Escotomas ___ Prurito ocular ___ Defectos de refracción ___ Nictalopía ___ Enrojecimiento ___

 Nariz:
Obstrucción ___ Epistaxis ___ Prurito ___ Rinorrea ___ Dolor ___ Estornudo ___ Masa ___
Cacosmia ___ Goteo post-nasal ___ Hiposmia ___ Hiperosmia ___ Hipersensibilidad facial ___

 Oídos:
Signos externos de inflamación ___ Otalgia ___ Algiacusia ___ Hipoacusia ___ Paracusia ___
Sordera ___ Tinitus ___ Otoliquia ___ Otorrea ___ Acúfenos ___ Prurito ___ Vértigo ___

 Orofaringe:
Anodoncia ___ Gingivorragia ___ Xerostomía ___ Cambios en el sentido del gusto ___ Halitosis
___ Sialofagia ___ Asialia ___ Ageusia ___ Hiperageusia ___ Sensación de cuerpo extraño ___
Disfagia para sólidos ___ Carraspeo ___ Producción de secreciones faríngeas ___ Prótesis dental
___ Ulceras ___ Sarcofobia ___ Odinofagia ___ Sialorrea ___ Tialismo ___ Pica ___ Gasodinia ___
Afonía ___
  Cuello:
Dolor en área tiroidea ___ Rigidez nucal ___ Masa ___ Tortícolis ___

 Respiratorio:
Tos ___ Expectoración ___ Dolor torácico ___ Ronquido ___ Hemoptisis ___ Disnea ___ Chillido
___

 Cardiovascular:
Dolor precordial ___ Disnea progresiva con el ejercicio ___ Disnea paroxística nocturna ___ Edema
de vesperal de MMII ___ Ortopnea ___ Palpitaciones ___ Soplo ___ Síncope ___ Claudicación
intermitente ___ Frialdad o parestesia de una o ambas extremidades ___ Cianosis distal ___
Edema ___ Distensión de venas ___ Cianosis localizada ___ Cianosis central ___

 Gastrointestinal:
Hábito intestinal ___ Anorexia ___ Hiporexia ___ Bulimia ___ Halitosis ___ Sialorrea ___
Odinofagia ___ Singultos-Eructos ___ Disfagia ___ Agrieras ___ Regurgitación ___ Rumiación ___
Nauseas ___ Pirosis ___ Hematemesis-Melanemesis ___ Vómito ___ Epigastralgia ___ Dolor
abdominal ___ Intolerancia a alimentos ___ Diarrea ___ Dispepsia ___ Estreñimiento ___
Constipación ___ Flatulencia-Meteorismo ___ Cólico ___ Melenas ___ Flatos ___ Ardor-Prurito
anal ___ Tenesmo rectal ___ Ictericia ___ Rectorragia ___ Acolia ___ Expulsión de parásitos ___
Disquexia ___ Dolor en hipocondrio derecho ___ Hematobilia ___

 Urológico:
Dolor lumbar ___ Polaquiuria ___ Nicturia ___ Extranguria ___ Anuria ___ Intermitencia urinaria
___ Neumaturia ___ Incontinencia urinaria ___ Uretrorragia ___ Aspermia ___ Hemospermia ___
Hipospermia ___ Secreción uretral ___ Hematuria ___ Nocturia ___ Poliuria ___ Lesiones
ulcerosas ___ Tenemo vesical ___ Oliguria ___ Hesitancia ___ Retención urinaria ___ Quiluria ___
Enuresis ___ Impotencia ___ Espermatorrea ___ Priapismo ___ Cálculos ___

 Ginecológico:
Amenorrea ___ Hipermenorrea ___ Hipomenorrea ___ Oligomenorrea ___ Metrorragia ___
Tensión premesntrual ___ Dolor pélvico ___ Leucorrea ___ Mixorrea ___ Sinusorragia ___
Dispareunia ___ Enuresis ___ Prurito vulvar ___ Masa vaginal ___ Tensión mamaria ___
Incontinencia ___ Clororrea ___
  Neurológico:
Cefalea ___ Síncope ___ Lipotimia ___ Vértigo ___ Diplopia ___ Paresia ___ Temblor ___
Alteraciones de memoria ___ Alteraciones del lenguaje ___ Incordinación motora ___ Alteraciones
de conciencia ___ Tics ___ Lagunas ___ Insomnio ___ Somnolencia ___ Inversión del ritmo
circadiano ___ Ausencias ___ Desmayo ___ Convulsiones ___ Mareo ___ Amaurosis ___
Parestesias ___ Parálisis ___ Ataxia ___ Somnolencia ___ Sonambulismo ___ Narcolepsia ___
Trastorno de esfínteres ___ Fosfenos ___ Hemianopsia ___ Pstosis ___ Amnesia ___ Hipersomnia
___ Cataplejia ___

 Endocrino:
Galactorrea ___ Disminución de la líbido ___ Infertilidad ___ Enanismo ___ Gigantismo ___
Acromegalia ___ Tiromegalia ___ Bovio ___ Nódulo tiroideo ___ Logorrea ___ Temblor fino distal
___ Exoftalmos ___ Hiperdefecación-Diarrea ___ Pérdida de peso con aumento del apetito ___
Termofilia ___ Hiperhidrosis ___ Ansiedad y psicosis ___ Ginecomastia ___ Onicorresis ___
Bradilalia ___ Bradiquinesia ___ Bradipsiquia ___ Estreñimiento ___ Voz áfona ___ Termofobia
___ Resequedad en la piel ___ Macroglosia ___ Aumento leve de peso con anorexia ___ Obesidad
centrípeta-centrífuga ___ Estrias ___ Hirustismo ___ Plétora facial ___ Hiperpigmentación
mucocutánea ___ Acné ___ Poliuria ___ Polidipsia ___ Polifagia ___ Agenesia, hipoplasia o
involución mamaria ___ Hipoplasia o hipertrofia de genitales externos ___ Criptorquidia ___
Pérdida del vello púbico y axilar ___ Campios de comportamiento ___ Labilidad emocional ___
Diaforesis ___

 Articular:
Artralgia ___ Artritis ___ Tumefacción ___ Hipertermia ___ Enrojecimiento ___ Rigidez articular
___ Rigidez matinal ___ Limitación parcial o total de movilidad ___ Deformidad ___ Cojera ___
Ruidos articulares ___ Bloqueos articulares ___

 Músculo-Esquelético:
Mialgias ___ Cervicobraquialgia ___ Lumbalgia ___ Coccigodinia ___ Cervicalgia ___ Dorsalgia ___
Coxalgia ___ Lumbociática ___ Alodinia ___ Impotencia funcional ___ Plejia ___ Atrofia
___ Hiperpatían ___ Debilidad muscular ___ Anestesia ___ Calambres musculares ___

 Linforreticular:
Palidez muco-cutánea ___ Ganglios o masas indoloras ___ Prurito no explicado ___ Masas en la
piel ___ Dolores óseos ___ Diaforesis ___ Pérdida de peso+Astenia+Adinamia+Anorexia ___
  Hematológicos:
Palidez muco-cutánea ___ Hemorragias ___ Petequias ___ Equimosis ___ Hematomas ___
Sangrado fácil y prolongado ___

 Psiquiátricos:
Depresiones ___ Tensión ___ Idea de suicidio ___

HISTORIA PSICOSOCIAL
ALIMENTACIÓN

Horario:
Desayuno:
Almuerzo:
Comida:
Grasas: Carbohidratos: Proteínas:
Frutas: Vegetales:

PRACTICA DE ACTIVIDAD FISICA

Qué tipo de actividad:
Cuantas veces por semana:
Cuanto tiempo de duración cada vez:
Presenta molestias al realizar la actividad física:

VIVIENDA
Zona:
Material paredes y piso:
Servicios básicos:
Cuartos:
No. de personas con las que convive:
Número de personas con las que duerme:
Mascotas:
Cocina con leña:
Existencia de tosedores crónicos en la misma casa:
¿hay fabricas cercanas que produzcan polución, ríos contaminados, aguas negras no canalizadas?

NIVEL SOCIOECONOMICO (cuando hay compromiso emocional del paciente)

¿Hay problemas financieros?
HÁBITOS NOCIVOS

Alcoholismo
Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Tipo de bebida: Hasta la embriaguez:
Tabaquismo
Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Tipo de cigarrillo: si es exfumador, por qué dejó de fumar:
Sustancias psicoactivas u otras
Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Tipo de sustancia:

USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS

HISTORIA LABORAL
¿En que ha trabajado?
¿Hay riesgos laborales?
¿Sobrecarga laboral?
¿Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas?

HISTORIA DE LA VIDA SEXUAL

Edad de inicio: Orientación sexual: No. compañeros sexuales: frecuencia:

CONFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR Y RELACIONES INTERPERSONALES

HÁBITO DE SUEÑO:

¿A qué hora se acuesta?: ¿a qué hora se levanta? Conciliación: Duerme sin

interrupciones:
Cuantas veces se levanta: No. de almohadas:

VIAJES:
ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA)
Padre: HTA: DM: IAM: Asma: Otros: ¿Cuál?
Madre: HTA: DM: IAM: Asma: Otros: ¿Cual?
Hermanos: Posición: HTA: DM: IAM: Asma: Otros: Cual?
 EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL

Paciente: consciente__ somnoliento__ obnubilado__ estupuroso__ en coma__

Orientado en: tiempo_____, lugar_____ persona_____,
Cuya edad aparente: concuerda__ no concuerda__ con la edad cronológica.
Se encuentra en posición: sedente__ decúbito: dorsal__ ventral__ lateral__ (izq__ der__)
forzado: ____ indiferente: ___preferencial___.
Actitud o postura:
Vestido: (adecuadamente__ inadecuadamente__) para la ocasión
Con un buen__ regular__ mal__ estado aparente de salud,
Con un buen__ regular__ mal__ estado de nutrición
Con un buen__ regular__ mal__estado de hidratación.
De tipo constitucional: normolíneo__ brevilíneo__ longilíneo__
Facies: compuesta____
El paciente (no__) expele olores característicos.
Presenta una marcha (normal__ anormal__)
Y tiene evidencia de:
 Disnea: no__ si__ (aleteo nasal__; utilización de músculos accesorios___; tirajes:______ depresión abdominal:___
 Cianosis__
 Tos__
 Edema__
 Palidez__
Movimientos anormales: __).
Paciente (no__) colaborador y con un (buen__ regular__ mal__) estado aparente emocional.
Como aditamentos presenta:_______________
SIGNOS VITALES

 Peso: talla: IMC:

 Temperatura: lugar:
 Presión arterial palpatoria : BI_______BD_____
 Presión arterial auscultatoria : BI_______ BD____
 Pulso:______ Frecuencia cardiaca:________
 Frecuencia respiratoria:___________ dominio abdominal____ torácico___
toracoabdominal_____
 CABEZA Y CUELLO

CABEZA
Examen de cráneo y cuero cabelludo:
 Dolicocéfalo:
 Braquicéfalo:
 Mesaticefalo:
 Simétrico:
 Posición de la cabeza en relación con el cuello:
 Movimientos anormales de la cabeza:
 Cabello, abundancia:________ textura:______________
 Cuero cabelludo: heridas:________cicatrices:_____________
inflamación:________ tumoraciones:_______________ alopecia:___________

Examen general de cara:

 Edema:
 Motilidad:
 Textura de la piel:
 Acné: nevos vasculares:
 Xantelasmas palpebrales:
 Coloración:

Examen de los ojos:

 Inflamación:
 Conjuntivitis:
 Integridad de la cornea:
 Dolor al mover el ojo:
 Fotofobia:
 Defectos de refracción:
 Ambliopía:
 Fosfenos:
 Posición del globo ocular dentro de la orbita:
 Exoftalmos:_____ enoftalmos:_________

Parpados:
 Pestañas:
  Ángulos (cantus):
 Edema:
 Lesiones eritematoescamosas:
 Orzuelos
 Ptosis:
 Lagoftalmos:

Conjuntiva y cornea:
 Conjuntiva palpebral:
 Conjuntiva bulbar:
 Vasos conjuntivales:
 Coloración de la conjuntiva bulbar:
 Pterigio:
 Pinguécula:
 Arco senil:
 Anillo de Kayser- Fleicher:
 Catarata:

Nariz y senos paranasales:

 Dorso:
 Base:
 Estado de la mucosa:
 Estado del tabique:
 Cornete inferior:

Oídos:
 Pabellón:
 Otoscopia:
o C.A.E
o TIMPANO:
 Mango martillo
 reflejo luminoso
Boca
CUELLO
Inspección del cuello:

 simetría:
 pulsaciones anormales:
 limitación de movimientos:
 agrandamientos de estructuras:
 lesiones de piel:

Palpación de cuello:

 triangulo C. posterior:
 triangulo C. anterior:
 fosa supraclavicular:
 triangulo submandibular:
 pulsaciones carotideas:
 masa pulsatil:
 traquea:
 ganglios:
o tamaño
o consistencia
o forma
o localización
 tiroides:
o tamaño
o contorno
o superficie
o consistencia
 EXAMEN NEUROLÓGICO

EVALUACION DE LOS PARES CRANEALES:

1. I PAR (OLFATORIO)
a) Fosa derecha:
b) fosa izquierda:
2. II PAR (NERVIO ÓPTICO):
a) Agudeza visual:
 Ojo derecho:
 Ojo izquierdo:
b) Visión macular:
 Ojo derecho:
 Ojo izquierdo:
c) Campimetría por confrontación
 Ojo derecho:
 Ojo izquierdo:
d) Examen del fondo de ojo:
 Reflejo rojo:
 Pupila:
 Vascularización:
 Mácula:
e) Visión de colores:
-
3. III, IV y VI PAR:
a) Parpados:
 Ptosis:
b) Movimientos oculares:
 c) Evaluación de pupilas:
 Tamaño y simetría:
 Reflejo fotomotor:
 Reflejo consensual:
 Movimientos de convergencia y divergencia:
 Test de luces oscilantes:
d) Nistagmus:
-
4. V PAR:
a) Función sensitiva:

b) Reflejo corneano:

c) Función motora:

5. VII PAR:
a) Arrugas de la frente:
b) Surco nasogeniano:
c) Fuerza en musculos orbitales:
d) Musculo orbicular

6. VIII PAR:
a) Vertigo:
b) Marcha:
c) Nistagmus:
d) Prueba de Weber:
e) Prueba de Rinne:
f) Test de susurro:

7. IX y X:
a) Voz del paciente:
b) Disfagia:
c) Simetría y elevación del velo del paladar:
d) Reflejo nauseoso:
8. XI:
a) Accesorio derecho:
b) Accesorio izquierdo:
9. XII:
a) Simetría de la lengua:
b) Trofismo:
c) Fasciculaciones:
d) Fuerza:
SISTEMA MOTOR:
1. MARCHA:
a. Observación general:
 Seguridad y fluidez:
 Movimientos anormales:
 Balanceo de brazos:
 Base de sustentación:
 pie sobrepasa al otro:
 lateropulsion:
b. marcha en talones:
c. marcha en punta de pie:
d. marcha en tándem:
e. prueba de romberg:
f. prueba de la silla:
2. FUERZA:

a. Prueba de Mingazzini:
b. Prueba de Barré:
c. Prueba de enrrollamiento:
d. Predominio de los pronadores:
3. TONO:
a. Movimientos pasivos de extensión y flexion:
 Articulación del codo:
 Articulación de la muñeca:
 Articulación de la rodilla:
 Recorrido del talon en la camilla:
 Movimientos pendulares de las piernas:
b. Angulación de la muñeca cuando se sostiene pasivamente:

c. Palpación de los musculos:

 Miembro superior:
 Miembro inferior:

4. REFLEJOS:

a. Signo de Hoffman:
b. Signo de Babinski:

5. VOLUMEN MUSCULAR (TROFISMO):

 6. COORDINACIÓN:
a. Prueba dedo-nariz:
b. Prueba talon rodilla:
c. Prueba de movimientos alternantes rapidos

7. MOVIMIENTOS ANORMALES:

SISTEMA SENSITIVO:
SENSACIONES PRIMARIAS:
a. Tacto:

b. Dolor:

c. Temperatura:

d. Batiestesia:

e. Palestesia:

SENSACIONES CORTICALES:
a. Esterognosia:

b. Grafestasia:

c. Localización táctil:

d. Estimulación táctil simultanea:

e. Extinción táctil:

f. Discriminación de dos puntos:

g. Barognosia:
 EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

INSPECCION:

 FORMA DEL TORAX:

 SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
 SIMETRIA DE CUELLO Y TORAX:
 LESIONES Y/O CICATRICES:
 SIGNOS DE AUMENTO DE LA PRESION VENOSA:
o Pulsaciones venosas:
o Ingurgitación yugular:
o Ingurgitación hepatoyugular:

PERCUSION:

 MATIDEZ CARDIACA:

PALPACION:

 PUNTO DE MAXIMO IMPULSO:

 PALPACION SIMETRICA DEL CUELLO:
 PALPACION DE EIC:
 PUNTOS DOLOROSOS:
 DEFORMIDADES OSEAS:
 DEFORMIDADES MUSCULARES:
 FRÉMITOS:
 AUSCULTACION
Foco aórtico:
 R1:
 R2:
Foco aórtico accesorio:
 R1:
 R2:
Foco pulmonar:
 R1:
 R2:
Foco tricuspídeo:
 R1:
 R2:
Foco mesocárdico:
 R1:
 R2:
Foco mitral:
 R1:
 R2:
ROFORZAMIENTO:

ATENUACION:

SOPLO:
 UBICACIÓN:
o Diastólico: Proto___ meso:_____ Tele:______ Holo:_____
o Sistólico: Proto___ meso:_____ Tele:______ Holo:_____
 LOCALIZACIÓN:
o Mitral:
o Tricuspideo:
o Aórtico:
o Erb:
o Pulmonar:
o Intensidad: 1:__ 2:__ 3:__ 4:__ 5:__ 6:__
 ¿Frémito?:
 EXAMEN FISICO RESPIRATORIO

INSPECCION
Nevos:
Cicatrices:
Fistulas:
Trofismo muscular:
Circulación venosa colateral:
Ginecomastia:

TÓRAX ESTÁTICO:
 BILATERAL:
o Normal:
o Tonel:
o Paralitico:
o Tórax cifoescoliótico:
 UNILATERALES:
o Normal:
o Abovedamiento:
o Retracción:

TORAX DINÁMICO:
 TIPO RESPIRATORIO:
o Costal superior:
o Costoabdominal:
o Abdominal:
 AMPLITUD:
o Normal:
o Batipnea:
o Hipopnea:
 RITMO RESPIRATORIO:
o Normal:
o Cheyne Stokes:
o Biot:
o Kussmaul:
 PALPACIÓN
PALPACIÓN GENERAL DE LA CAJA TORÁCICA:

 Alteraciones de la sensibilidad:
 Frémito:
 Adenopatías:
 Tráquea:

ELASTICIDAD TORACICA:

 Hemitórax derecho:
 Hemitórax izquierdo:

EXPANSIÓN TORÁCICA:

 Sin alteración:
 Bilateral:
 Unilateral:
 Localizada:

VIBRACIONES VOCALES:

 Simétricas:
 Asimétricas:
o Aumento:
o Disminución:
o Abolición:
 PERCUSIÓN
REGION ANTERIOR:

 Derecha:
 Izquierda:

VERTICES PULMONARES:

REGIÓN DORSAL:

REGIÓN LATERAL:

 Derecha:
 Izquierda

AUSCULTACIÓN
 RESPIRACIÓN LARINGOTRAQUEAL:
 MURMULLO VESICULAR:
 RESPIRACION BRONCOVESICULAR:
 REEMPLAZO DEL MURMULLO VESICULAR:
 RUIDOS AGREGADOS:
 AUSCULTACION DE LA VOZ:
 EXAMEN FISICO DIGESTIVO

INSPECCIÓN:

 Forma del abdomen:

 Abovedamientos asimétricos:
 Latidos:
 Movimientos peristálticos:
 Circulación colateral:
 Cicatrices:
 Estrías:
 Vello pubiano:
 Ombligo:
o Localización:
o Hernia:
o Manchas hemorrágicas:
 Inspección dinámica:
o Inspiración profunda:
 ¿Es capaz?:
 ¿megalias?:
o Elevación de cabeza o miembros inferiores:
 ¿Hernias o eventraciones?:
 ¿Separación de los rectos anteriores?

AUSCULTACION:

 Ruidos hidroaéreos:
 Soplos abdominales:
PERCUSION:

 Hígado:
 Bazo:
 Tumoraciones:
 Timpanismo:
 Matidez:
o ¿Matidez desplazable?:
o ¿onda ascítica?:
 Espacio de Traube:

PALPACIÓN SUPERFICIAL:

 Mano de escultor de Merlo:

o Abovedamientos localizados:
o Temperatura:
o Sensibilidad:
o Trofismo de la pared:
o Maniobra de esfuerzo:
 Tensión abdominal:
o Chapoteo gástrico:
o Tensión aumentada:
o Defensa abdominal:
o Signo de Blumberg:
o Signo de Gueneau de Mussy:
o Abdomen en tabla:
o Tensión disminuida:
o Puntos dolorosos:
 Punto cístico:
 Punto de Mc Burney:
 Punto de Mc Burney izquierdo:
 Punto ureteral superior:
 Punto ureteral medio:
PALPACION PROFUNDA:

 Estómago:
o Maniobra de bazuqueo:
o Tumoración epigástrica:
 Colon:
o Ciego:
o Colon descendente y sigmoides:
 Aorta:
 Hígado:
o Borde hepático:
o Palpación dolorosa:
o Maniobra de Chauffard:
o Maniobra del enganche de Mathieu:
 Vesícula biliar:
o No palpable:
o Palpable:
 Movilidad:
 Sensibilidad:
 Bazo: