Permiso Médico para el

Club de Aventureros
Nombre del Aventurero _____________________________________ Fecha de nacimiento _____________

Dirección __________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado/Prov. Código postal

Teléfono ________________________________

Fecha de última dosis de refuerzo para el tétano _____________

Alergias a medicamentos o alimentos __________________________________________________________

Medicamentos ________________________________________________________________________________

Ponga cualquiera restricción ___________________________________________________________________

Información de Contacto de los padres/tutores:

Padre/tutor ______________________________________________________________________________
Nombre Teléfono Correo electrónico

Madre/tutor ____________________________________________________________________________
Nombre Teléfono Correo electrónico

Contacto de emergencia (amigo o familiar) ____________________________________________________________

Nombre Teléfono

Médico familiar _______________________________________________________________________________

Nombre Teléfono

Dirección del médico __________________________________________________________________________

Calle Ciudad Estado/Prov. Código postal

Autorización para tratar un menor

Yo (nosotros) el padre/los padres o tutores legales de: __________________________________________
Nombre del Aventurero

En caso de alguna emergencia, doy mi consentimiento/autorización al médico seleccionado por el

personal del club a hospitalizar, asegurar el tratamiento adecuado, y ordenar una inyección, anestesia o
cirugía para mi niño.

Como padre o tutor legal del solicitante, estoy en favor de que él/ella atienda las funciones del club y
acepto las condiciones nombradas. El registro de salud es correcto en cuanto a mi conocimiento actual
y la persona aquí descrita tiene permiso para participar en todas las actividades prescritas por el club
excepto las anotadas. Además, he leído y comprendo la Declaración de la Autorización del Tratamiento
de Emergencia y doy mi consentimiento completo con los términos encontrados en ella. También doy
permiso para fotocopiar este documento.

__________________________________________
Firma del padre/tutor

___________________
Fecha

Esta sección es para que la firme un notario en caso de que lo requiera el estado.