Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Carcinoma epidermoide
de nasofaringe
Enrique Coscarón Blancoa y Eva Purificación Martín Garridob
a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
b
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
Introducción y epidemiología
El carcinoma de nasofaringe tiene baja
E
ntendemos por cáncer de nasofaringe o cávum
incidencia en España. Su clínica depende
aquella neoplasia maligna que se desarrolla en
de su patrón de crecimiento y afecta a la la faringe comprendida entre la base del cráneo
vía aerodigestiva, la trompa de Eustaquio, y el velo del paladar. Su estirpe histológica es predo-
los nervios y vasos craneocervicales, la minantemente carcinoma, aunque pueden existir otras
órbita y al endocráneo, principalmente. como los linfomas.
Se requiere colaboración estrecha Su zona de asiento preferente es la fosita de Rosen-
interdepartamental y entre niveles müller o yuxtatubárica, punto clave donde el epitelio de
asistenciales para optimizar el diagnóstico, la mucosa se apoya directamente en el tejido linfoide
la estadificación, el tratamiento y el subyacente y a 1-2 mm de la carótida interna.
seguimiento de estos pacientes. Es endémico en el sudeste asiático y en la población
esquimal de Alaska y Groenlandia, con una incidencia
Puntos clave de hasta 30/100.000; atribuible a factores como el con-
sumo de pescado en salazón en la infancia, por su alto
• Se debe explorar imperativamente el cávum en contenido en nitrosaminas volátiles y la frecuente infec-
todo adulto afectado de taponamiento ótico, ción por el virus de Epstein-Barr (VEB), principal factor
hipoacusia conductiva, autofonía y plenitud- involucrado, si bien su papel no ha sido todavía com-
otalgia fugaz o de adenopatía solitaria cervical pletamente aclarado. Existen otras zonas de riesgo in-
no inflamatoria. termedio como el Magreb y África Central, con una inci-
• No se debe demorar el diagnóstico de un dencia de 5-7/100.000. En países occidentales como los
cáncer de nasofaringe manifestado como Estados Unidos y los de Europa Occidental, incluida Es-
adenopatía única o múltiple cervical en paciente paña, la incidencia se estima cercana a 1/100.000. Existe
asintomático. un discreto predominio en los varones de 2-3:11,2.
• El tratamiento del carcinoma de nasofaringe es La edad de aparición suele ser superior a 50 años aunque
multidisciplinar siendo el médico de atención en Magreb existiría un pico en torno a los 20 años de edad.
primaria pieza clave en el diagnóstico precoz. La clasificación histológica más utilizada es la de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual dife-
• La principal línea de tratamiento de esta
enfermedad consiste en radioterapia con o sin rencia los grupos en función de la presencia o no de
quimioterapia concomitante en la mayoría de los epitelio queratinizante, la presencia de infiltrado linfo-
casos, no la cirugía. citario, o su grado de diferenciación3:
a pacientes más jóvenes y puede aparecer en cualquier rinorrea escasamente sanguinolenta por erosión dese-
punto del anillo de Waldeyer incluida la laringe4,5. cativa de la superficie tumoral y de una rinolalia cerrada
Otros factores involucrados1,2: o voz nasalizada, similar a la propia de un catarro co-
mún, por alteración del resonante nasal de la voz.
– HLA tipos A2, B14 (Asia), A10, B13, B18 (Magreb), B5 (en La extensión a la base de cráneo produce afectación
raza caucásica). de los pares craneales oculomotores (la diplopía con-
– Anomalías genéticas: cromosoma 3 (gen RASSF1A, rela- vergente es lo más frecuente) y del trigémino (neuralgia
cionado con reparación del ADN). típica o atípica). La afectación de los pares craneales
– Genotipo c2/c2 del citocromo P450 2E1 (X2,6 RR). bajos (IX, X, XI, XII) revela extensión al foramen jugulare.
– Factores socioeconómicos: mayor consumo de alimen- Esta clínica neurológica puede aparecer en la primera
tos ricos en carcinógenos por ser más baratos, como consulta en un 10-20% de casos.
grasas fermentadas o a temperatura ambiente, pescado En ausencia de los anteriores síntomas, raramente se
en salazón, etc. extiende a la órbita (proptosis, quemosis, equimosis) o
– Exposición laboral a formaldehído o polvo y conservan- a fosa infratemporal (trismus).
tes o tratantes de madera, que se reconoce como enfer- Un 20% se inician como adenopatía cervical maligna
medad profesional en varios países. en paciente asintomático. En estas circunstancias, se
– Tabaco: principalmente relacionado con el tipo 1. debe realizar una exhaustiva búsqueda de tumor en las
áreas de otorrinolaringología (ORL), con especial inte-
No se ha demostrado riesgo de cáncer de cávum tras rés en el cávum.
una mononucleosis infecciosa. A diferencia de los linfo- La asociación de adenopatías cervicales (electiva-
mas de Burkitt asociados a VEB, que también pueden mente a nivel II y III cervicales) a los demás síntomas
asentar en el cávum, tampoco se ve favorecido por es- ya mencionados en la nariz y el oído es la norma en un
tados de inmunodeficiencia o infección por el VIH. Es 60-80% de los pacientes. Estas adenopatías son en un
posible que se requiera algún cambio previo en el epi- alto porcentaje bilaterales (hasta el 50% según algunas
telio tipo metaplasia. series). La presencia de metástasis a distancia se detec-
ta en el momento del diagnóstico en un 5% de casos,
Clínica siendo el hueso y el pulmón su destino preferente, si
bien se han descrito metástasis sistémicas solitarias en
Sus manifestaciones clínicas1,2,5 vienen determinadas casi todos los órganos, incluso en la laringe; y tumores
por factores como: sincrónicos en diversos puntos de las aerodigestivas
superiores (VADS) aún en ausencia de adenopatías cer-
– Su peculiar lugar de asiento. vicales4. El cáncer de nasofaringe es el tumor de VADS
– Su extensión locorregional particular condicionada por que metastatiza con más frecuencia tanto a nivel loco-
la zona de asiento. rregional como a distancia.
– Su gran potencial metastatizante.
Diagnóstico
De este modo, entendemos que sus primeros sínto-
mas se deriven con frecuencia de la disfunción de la El diagnóstico se basa principalmente en la visualiza-
trompa de Eustaquio y de la obstrucción nasal: ototu- ción directa (electivamente mediante endoscopio rígi-
baritis y otitis seromucosa. La afectación de la trompa do o fibroscopio de una tumoración vegetante e infil-
de Eustaquio se debe a edema e inflamación por com- trante, generalmente lateralizada hacia un hemicávum,
presión y a la dificultad para el drenaje líquido y, más ra- aunque es posible encontrar casos que incluso asientan
ramente, por infiltración directa de ésta. En consecuen- en la línea media y casos de crecimiento submucoso
cia, es fácil que respondan rápidamente al tratamiento con mínimas alteraciones en superficie. Actualmente, el
con corticosteroides, resolviéndose temporalmente la papel del espejillo nasofaríngeo ha quedado relegado
sintomatología, con el consiguiente retraso diagnósti- por las prestaciones de la endoscopia moderna, que
co. Una ototubaritis relacionada con el cuadro catarral, permite una correcta exploración en pacientes esca-
si bien puede tranquilizarnos, no debe hacernos bajar la samente colaboradores, con anatomía desfavorable, o
guardia puesto que la afectación tubárica por el tumor incluso en niños. No obstante, por su amplia disponibi-
es predominantemente inflamatoria y puede ocurrir lidad, su papel histórico es innegable y todavía es una
que el cuadro catarral sea el factor desequilibrante que técnica ampliamente utilizada tanto en la consulta de
lo ponga de manifiesto. En toda ototubaritis rebelde u ORL como en atención primaria (fig. 1). Para determinar
otitis seromucosa del adulto debe sospecharse cáncer la existencia de adenopatías, debe realizarse palpación
de cávum mientras no se demuestre lo contrario6. sistemática de todas las áreas ganglionares cervicales.
También es destacable la presencia de una obstruc- La confirmación diagnóstica se lleva a cabo mediante
ción nasal por efecto masa, que puede acompañarse de biopsia, preferiblemente del tumor primario. Hay que
Imagen endoscópica de carcinoma recordar, sin embargo, que hasta un 10% de las adeno-
Figura 1
de nasofaringe patías metastásicas cervicales proceden de un tumor de
origen desconocido. En estos casos, el cávum es una de
las áreas más importantes que hay que tener en cuenta
A y la punción aspiración con aguja fina sobre la adeno-
patía cervical puede ser reveladora, especialmente en
el tipo 3 de la OMS5.
Actualmente, se consideran útiles algunos marcado-
res que demuestran la presencia del VEB: copias virales
(ADN libre viral) o marcador CYFRA 21. En algunos cen-
tros, la determinación de inmunoglobulina A frente a la
cápside viral o frente al antígeno precoz y el antígeno
nuclear del VEB se usan para monitorizar la respuesta
al tratamiento y en la detección precoz de recidivas;
B
si bien la prueba más sensible para estos fines sigue
siendo la visualización directa mediante endoscopia del
cávum, con biopsias dirigidas5-8.
En el diagnóstico diferencial se deberá considerar la
presencia de otras entidades frecuentes como la hiper-
trofia adenoidea (en adultos se debe descartar infec-
ción por el VIH), los quistes de retención mucosa, los
quistes de Thornwaldt, el angionasofibroma (se debe
tener precaución en adultos jóvenes varones al biop-
siar tumoraciones de cávum sin estudio previo por ima-
gen) y otras neoplasias malignas con posible asiento en
En la fotografía superior se observa una neoplasia maligna de cávum, entre las que destacan los linfomas (fig. 1).
nasofaringe en paciente afecto de otitis seromucosa persistente.
Obsérvese el aspecto falsamente inocente de su superficie lisa y Es necesario realizar un estudio por imagen apropia-
redondeada sugerente de quiste o benignidad. En la fotografía do para determinar el estadio tumoral (fig. 2). La prueba
inferior se muestra un caso de hipertrofia de adenoides.
inicial de elección es la tomografía computarizada (TC).
A B
Obsérvese la compresión tumoral de la trompa de Eustaquio, causante de la otitis seromucosa, sin extensión a parafaringe, base del cráneo,
fosa nasal o senos paranasales (T1).
Con ella se puede realizar una aproximación al estadio lo- postratamiento (determinar grado de respuesta tumoral
corregional (T y N) y su aportación resulta especialmente a tratamiento), la detección precoz de recidivas y la bús-
significativa en cuanto a la demostración de afectación de queda de un tumor primario de origen desconocido. Con
las paredes óseas y extensión precoz a la base del crá- esta prueba se simplifica el proceso diagnóstico y se de-
neo que evidencia su osteólisis, si bien se ve limitada para muestra la presencia de tumores primarios y metástasis
demostrar la extensión endocraneal, orbital y su prolon- de muy pequeño tamaño (8 mm), tanto locorregionales
gación a lo largo de los nervios. Esta limitación se ve re- como a distancia, con un aceptable valor predictivo posi-
suelta por la resonancia magnética, que incluso diferencia tivo (70-80%), pero un mejor valor predictivo negativo (>
masa tumoral de inflamación y retención mucosa en casos 90%) (fig. 3). La integración de PET-TC permite además
de afectación sinusal. Esta prueba permite valorar, mejor una excelente ubicación anatómica para las lesiones sos-
que la TC, la extensión en profundidad e incluso permite pechosas y posibilita el diagnóstico y la localización de
diferenciar la fibrosis postratamiento de una eventual re- algunos tumores de origen desconocido (fig. 4). También
cidiva. Históricamente, en nuestro centro se completaba permite demostrar lesiones sincrónicas que pueden ha-
el estudio con una TC toracomediastínica, una ecografía ber pasado inadvertidas, hecho que acaece en cerca del
abdominal y una gammagrafía ósea (especialmente en 10% de pacientes de VADS9-11. Habitualmente, el estadio
casos de aumento de fosfatasa alcalina en sangre e hi- del tumor se determina según la clasificación TNM de la
percalcemia) para determinar la presencia o ausencia de Unión Internacional Contra el Cáncer que coincide con la
metástasis (M). Actualmente se contempla la posibilidad de la American Joint Committee on Cancer, cuya última
de llevar a cabo una tomografía por emisión de positrones revisión tuvo lugar en 200212,13 (tabla 1).
(PET) para la estadificación de los tumores de cabeza y
cuello, la confirmación o exclusión de persistencia tumoral Abordaje terapéutico
El tratamiento viene condicionado por diversos facto-
Estudio mediante tomografía por res:
Figura 3
emisión de positrones corporal con – El peculiar asiento del tumor y sus complejas relaciones
18F-desoxiglucosa
anatómicas con estructuras neurovasculares y de la base
del cráneo.
– Su gran sensibilidad y, por tanto, su buena respuesta
en términos globales al tratamiento con quimioterapia
(QT) y radioterapia (RT), especialmente en el tipo 3.
– El estadio tumoral y la comorbilidad.
El calorigrama muestra claramente la presencia de tumor y de adenopatías cervicales metastásicas junto a su localización exacta, lo cual
permite una mejor planificación del tratamiento.
Estadios TNM según la American Joint Committee on Cancer/Unión Internacional Contra el Cáncer
Tabla 1
(AJCC/UICC) 2002
T N M
T1 N0 M0
Ausencia de metástasis Ausencia de
Tumor limitado a nasofaringe ganglionares metástasis a
identificables distancia
T2 N1 M1
Presencia de
Extensión a tejidos blandos de orofaringe Ganglios unilaterales < 6
metástasis a
y/o fosas nasales cm supraclaviculares
distancia
T2a N2
Ganglios bilaterales <6
Sin extensión parafaríngea
cm supraclaviculares
T2b N3a
Ganglios > 6cm
Con extensión parafaríngea
supraclaviculares
T3 N3b
Invasión de estructuras óseas y/o senos Ganglios en fosa
paranasales supraclavicular
T4
Extensión endocraneal y/o afectación de
fosa infratemporal, y/o nervios craneales y/o
hipofaringe y/o órbita
Estadio T N M
I T1 N0 M0
IIa T2a N0 M0
IIb T1-2 N1 M0
T2b N0 M0
III T1-3 N2 M0
T3 N0 M0
IVa T4 N0-2 M0
IVb Cualquier T N3 M0
El adecuado manejo de esta enfermedad requiere que determinen las directrices y opciones de tratamien-
una fluida y amplia colaboración interdisciplinar (espe- to individuales para cada paciente, con o sin su partici-
cialista en ORL, oncólogo médico, oncólogo radiotera- pación directa en ese momento.
peuta, cuidados paliativos, radiología, hospitalización Cuando se habla de tratamiento, se deben considerar
domiciliaria, etc.). En nuestro centro ha resultado es- diversos aspectos como el tratamiento medicoquirúrgi-
pecialmente constructiva y gratificante la fluida comu- co, el soporte, la rehabilitación y los cuidados paliati-
nicación entre el servicio de ORL y atención primaria vos.
para llevar a cabo el seguimiento y ofrecer los cuidados
y soporte adecuados a nuestros pacientes, y creemos Tratamiento medicoquirúrgico
que esta línea debe ser la norma. Es recomendable la Debido a los factores mencionados anteriormente, el
constitución de comités oncológicos multidisciplinares tratamiento de esta enfermedad no es quirúrgico sino
Tabla 2 Principales secuelas del tratamiento del cáncer de nasofaringe y su posible tratamiento
mediante RT o quimiorradioterapia (QRT), con inde- sobre el tumor y 50 sobre el cuello si no hay adenopatías
pendencia de que en algún momento la cirugía pueda cervicales y 70 si las hay, a dosis de 2 Gy/día.
tener un papel que se comentará más adelante. Hasta – El resto de estadios, en ausencia de metástasis a dis-
épocas recientes, el tratamiento estándar de cualquier tancia, se abordaría mediante QRT concomitante, con
estadio era la RT externa convencional exclusiva. irradiación del tumor y de las cadenas ganglionares cer-
El tratamiento estándar difiere según el estadio del vicales. Si no hay adenopatías cervicales, se administran
tumor y, a grandes rasgos, según las guías de consen- 70 Gy sobre el tumor y 50 sobre el cuello y, si las hay, 70
so13-15 consiste en: Gy a dosis de 2 Gy/día. Asimismo, se administran 100
– RT externa a dosis curativas sobre el tumor y el cuello en mg/m2 de superficie corporal de cisplatino los días 1, 22
tumores pequeños sin adenopatías cervicales patológi- y 43 de RT. Posteriormente, se administra QT: 80 mg/m2
cas demostrables clínica y radiológicamente. Se corres- de cisplatino y 1.000 mg/m2 de 5-fluorouracilo cada 4
ponderían con T1 y T2a N0 M0. Se administran 70 Gy semanas en 3 ciclos tras finalizar la RT16,17.
que la finalidad ya no sea curativa. Estos cuidados debe Por último cabe recordar que habitualmente no se
proporcionarlos el profesional que mejor sepa manejar considera curado al paciente hasta que no ha transcu-
cada situación concreta, si bien es interesante fomentar rrido un período de 10 años libre de enfermedad; a di-
la creación de unidades especializadas en este tipo de ferencia de lo que ocurre en otros tumores de cabeza y
cuidados que requieren una gran flexibilidad tanto en el cuello en los que este período es de 5 años5. Ante cual-
acceso a las prestaciones como en el manejo. quier síntoma de nueva aparición o exacerbación de
una sintomatología previa, es sumamente importante
Pronóstico y seguimiento descartar recidiva o progresión tumoral y no atribuirlo
injustificadamente a efectos colaterales del tratamien-
La tasa global de recidiva locorregional se estima en un to. Asimismo, es necesario efectuar una exploración y
20%, aunque hay que recordar que es el tumor de VADS una valoración completa de esta nueva situación y ac-
que más tendencia tiene a la metástasis a distancia. No
existe demostración fehaciente de la influencia en la
tuar en consecuencia.
J
respuesta y supervivencia en función del tipo histológi- BIBLIOGRAFÍA
co de la OMS. Lo que sí es determinante es el estadio,
especialmente en lo concerniente a la presencia de en-
1. Alcalde J, Basterra J, Rey J, Ruba D. Carcinoma de
fermedad ganglionar (N+). Otros factores se recogen rinofaringe. En: Basterra J. Carcinomas de faringe.
en la tabla 314,22. Badalona: Euromedice Ediciones Médicas; 2007. p .59-100.
Con las mencionadas estrategias de tratamiento, el 2. Boussen H, Bouaouina N, Gamoudi A, Mokni N, Benna
control tumoral es del 80-90% en los tumores pequeños F, Ladgham A. Cancers du nasopharynx. EMC Oto-rhino-
laryngologie. Paris: Elsevier Masson SAS; 2007. 20-590-A-10.
sin metástasis y de un 50-78% en los demás estadios sal-
vo en aquellos que presentan metástasis a distancia2. La 3. Shanmugaratnam K, Sobin LH. Histological typing of tumors
of the upper respiratory tract and ear. En: Shanmugaratnam
adición de nuevas sustancias como taxanos y cetuximab K, Sobin LH. International Histological classification of
parece mejorar el pronóstico al aumentar las respuestas tumors. Geneve: WHO; 1991. p. 32-3.
y el intervalo libre de enfermedad, aunque todavía es 4. Coscarón Blanco E, Pérez Liedo MC, Suárez Ortega MC,
necesaria una mayor evidencia científica para conocer De Prado San José MM, González del Rey MC, Ortiz
su impacto real en el curso de esta enfermedad15. Rodríguez-Parets J. Linfoepiteliomas sincrónicos en áreas
otorrinolaríngeas. Controversias diagnósticas y terapéuticas.
Es imprescindible efectuar un seguimiento evolutivo Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;8:119-22.
estrecho de la enfermedad. Con independencia del se-
5. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD.
guimiento cercano por parte del médico de atención Comprehensive management of head and neck tumors. Tumors of
primaria, parece razonable que, al menos el primer año, the pharynx. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 738-805.
sea explorado por el especialista en ORL cada 1-3 me- 6. Ho KY, Lee KW, Chai CY, Kuo WR, Wang HM, Chien CY.
ses, distanciando las visitas conforme van transcurrien- Early recognition of nasopharyngeal cancer in adults with only
do los años. Se debe insistir al paciente acerca de la otitis media with effusion. J Otolaryngol Head Neck Surg.
2008;37:362-5.
importancia de acudir a las revisiones y consultas que
se indiquen desde los distintos servicios involucrados. 7. Chan KH, Gu YL, Ng F, Ng PS, Seto WH, Sham JS, et al. EBV
specific antibody-based and DNA-based assays in serologic diagnosis
Es recomendable llevar a cabo una evaluación basal por of nasopharyngeal carcinoma. Int J Cancer. 2003;105:706-9.
imagen postratamiento, que contribuya a la detección
8. Yap YY, Hassan S, Chan M, Choo PK, Ravichandran
precoz de las recidivas; la realización de una radiogra- M. Epstein-Barr virus DNA detection in the detection of
fía pulmonar anual y la determinación cada 6-12 meses nasopharyngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg.
de la hormona estimulante de la tiroides13. Es necesario 2007;136:986-91.
determinar con periodicidad el estado nutricional del 9. Chang JT, Chan S, Yen TC, Liao CT, Lin CY, Lin KJ, et al.
Nasopharyngeal carcinoma staging by (18)F-fluorodeoxyglucosa
paciente (peso, proteínas totales en sangre, albúmina
positron emission tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
sérica, transferrina, etc.). 2005;62:501-7.
Actualmente, la prueba ideal para descartar recidivas
10. Manavis J, Sivridis L, Koukourakis MI. Nasopharyngeal
o enfermedad metastásica postratamiento, especial- carcinoma: the impact of CT-scan and of MRI on staging,
mente en caso de haber recibido RT y para zonas di- radiotherapy treatment planning and outcome of the disease.
Clin Imaging. 2005;29:128-33.
fícilmente accesibles a la exploración o palpación es la
PET-TC, cuyo valor predictivo positivo es cercano a un 11. Højgaard L, Specht L. PET/CT in head and neck cancer. Eur J
Nucl Med Mol Imaging. 2007;34:1329-33.
70-75% pero su valor predictivo negativo es >90-95%.
De esta manera, un estudio de PET-TC negativo nos lle- 12. Sobin LH, Wittekind CH. Pharynx. In: TNM classification of
malignant tumors. UICC publication. New York: Wiley-Liss;
vará a tener casi la seguridad de ausencia de recidiva o 2002. p. 27-35.
metástasis, mientras que un estudio positivo se deberá
13. Head and Neck Cancers. Practice guidelines in oncology 2008.
valorar cuidadosamente en el contexto del paciente y, National Comprehensive Cancer Network; 2008.
para evitar hipercaptaciones inflamatorias, nunca se de-
14. Sanguineti G, Geara F, Garden A, Tucker SL, Ang KK,
berá realizar antes de las 12 semanas post RT. Morrison WH, et al. Carcinoma of the nasopharynx treated by