XXVIII FERIA ESCOLAR NACIONAL DE CIENCIA

Y TECNOLOGÍA "EUREKA 2018"

CODIGO
001 FORMULARIO DE PRE INSCRIPCIÓN
I.- INSTITUCIÓN EDUCATIVA F0
NOMBRE:
PRIMARIA: SECUNDARIA: INICIAL:
Dirección
Lugar: Distrito: Provincia: PUNO
Región: PUNO Telefóno Fax
E - mail:

Pública Privada
Director

II.- INVESTIGCIÓN
Categoria del Trabajo:

Categorías "A" y "B" Inicial A Primaria B

Categoría "C"
Ciencias Ambientales Ciencias Básicas

Tecnología e Ingeniería

Categoría "D"
Ciencias Sociales y Ciudadania

Título del Trabajo

III.- ESTUDIANTES (2 como máximo)

Estudiante 1:
Dirección 1:
Lugar: Distrito: Provincia:
Región: Telefóno Fax
E-mail:
Fecha Nac: DNI
Grado de Estudios

Estudiante 2:
Dirección 2:
Lugar: Distrito: Provincia:
Región: Telefóno Fax
E-mail:
Fecha Nac: DNI
Grado de Estudios

IV.- DOCENTE ASESOR (1 como máximo)

Asesor:
Dirección:
Lugar: Distrito: Provincia:
Región: Telefóno Fax
E-mail:
Fecha Nac: DNI Cod.Mod.
Especialidad: Cargo:
Cursos que dicta: 1er curso 2do curso
3er curso 4to curso
Estudios Realizados
Grados Académicos

Firma estudiante 1 Huella 1 Firma estudiante 2 Huella 2

Firma Asesor (a) Huella

VI.- SE ADJUNTA (Aplicación solo a las categorías "C" y "D")

6.1 Un (01) cuaderno de campo.

RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA UGEL