Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, 2005.

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LESÕES ENDODONTICO-PERIODONTAIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENDODONTIC-PERIDONTIC LESIONS

Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa

Jose Antonio Poli de Figueiredob
Cláudia Medianeira Londero Pagliarinc
Rodrigo Gardind
Renata Morgentald
Marina Kaizerd

Resumo

O objetivo deste trabalho é destacar a importância do diagnóstico diferencial de lesões endodôntico-

periodontais, identificando os efeitos da lesão endodôntica sobre o periodonto e da lesão periodontal sobre a polpa.
Sabe-se que os tecidos pulpar e periodontal estão intimamente ligados através do forâmem apical, dos canais
laterais, dos túbulos dentinários, dos intercondutos e deltas apicais, promovendo troca de agentes nocivos entre eles.
Reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfurações podem proporcionar um maior contato
entre os tecidos conjuntivos que preenchem a cavidade pulpar e o espaço do ligamento periodontal.
Através da apresentação de um caso clínico confirma-se a presença de uma lesão endodôntica-periodontal
verdadeira, com bolsa periodontal, alteração clínica pulpar e mobilidade maior que a esperada para a perda óssea
evidenciada radiograficamente. Neste caso o tratamento endodôntico e periodontal foi realizado concomitantemente.
Destaca-se a importância da permeabilidade dentinária e o uso de líquidos, na irrigação, que limpem o sistema de
condutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local.
Este trabalho ressalta a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial dos vários distúrbios que afetam
o tecido pulpar e periodontal para atuar de maneira apropriada em cada caso, excluindo terapias desnecessárias ou
até mesmo iatrogênicas que poderão não resultar em cura, levando o tratamento ao fracasso.

PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico diferencial, endodonto, lesão endodôntico-periodontal combinada, periodonto,

tratamento do canal radicular.

a
Maria Gabriela Pereira de Carvalho, MSC, PhD. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.
b
Jose Antonio Poli Figueiredo, MSC, PhD. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre , Brasil.
c
Cláudia Medianeira Londero Pagliarin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.
d
Marina Kaizer, Renata Morgental, Rodrigio Gardin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.

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Abstract

The objective of this work was to demonstrate the importance of the differential diagnosis of endodontic-
periodontic lesions, identifying the effects of an endodontic lesion on the periodontal tissue and periodontal lesion on
the vital pulpal tissue.
It is known that pulpal and periodontal tissues are closely connected through the apical foramen, lateral
canals and dentinal tubules, generating an exchange of noxious agents.
Resorptions, periodontal treatment, root fractures and perforations also generate a greater contact between
the conjunctive tissues that fill in the pulpal cavity and the periodontal ligament space.
Through the introduction of a clinical case, the presence of a real endodontic- periodontic lesion could be
confirmed, with periodontal pocket, pulpal clinical alteration and greater mobility than expected considering the little
bone loss, as seen on radiograph. In that case, the endodontic and periodontal treatments were performed
concomitantly. It was pointed out the importance of dentinal permeability and the use of liquids that clean the root
canals and generate permeability for the intracanal dressing.
This work shows the importance of establishing the differential diagnosis of various disturbances
that affect the pulpal and periodontal tissues, so that a proper treatment can be given for each case, excluding
unnecessary therapies or even iatrogenics treatment, which may result in failure.

KEYWORDS: Endodontic-periodontic lesion, root canal treatment and periodontal treatment, calcium hydroxide.

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Introdução Analisando a literatura pode-se verificar a existência

A relação existente entre a doença periodontal
de inúmeros tipos de classificações, dentre elas as
e a pulpar tem sido motivo de estudo por muitos
encontradas em Bergenholtz e Hasselgren2; Simon e
autores. Não há dúvidas quanto ao íntimo
colaboradores15; Oliet e Simon P. citados em
relacionamento entre a cavidade pulpar e o espaço
Barkhordar1; Klaus e colaboradores11; Torabinejad e
periodontal. Portanto, deve-se ter cuidado ao
Trope18. Após compilação de vários autores, elegeu-se
diagnosticar o paciente, pois sabe-se que os sinais
a classificação que divide as lesões endodôntico-
podem ser confusos.
periodontais em: 1) origem periodontal; 2) origem
A ligação entre o tecido periodontal e pulpar é dada,
endodôntica; 3) origem endodôntica e periodontal
principalmente, através do forâmem apical, dos canais
associada e preferiu-se acrescentar mais um tipo a
acessórios, secundários, laterais e dos túbulos
esta classificação: 4) as lesões de origem endodôntico-
dentinários, promovendo a troca de agentes nocivos
periodontais duvidosas, as quais serão explicadas
como produtos da degeneração tecidual e bactérias.
posteriormente.
Procedimentos tais como raspagem e alisamento
A lesão endodôntica-periodontal verdadeira é aquela
radicular em pacientes com doença periodontal
onde há uma lesão endodôntica e uma periodontal em
subgengival fazem com que o cemento seja removido
um mesmo dente, sendo que não existem demarcações
da superfície da raiz, gerando assim contato direto dos
óbvias entre as duas, pois radiografica e clinicamente
túbulos dentinários abertos com a região externa da
aparecem como uma lesão única (Lindhe e
raiz (Ruiz e colaboradores14, Bergenholtz e
colaboradores12 ; De Deus6). De Deus6 também
Hasselgren2). Perfurações radiculares, reabsorções
descreveu critérios para se definir uma lesão
internas e externas e fraturas radiculares também são
endodôntica-periodontal verdadeira: 1) o dente
condições que permitem um contato mais direto entre
envolvido deve estar despolpado ou ser portador de
as estruturas pulpar e periodontal. Os agentes
alteração irreversível da polpa dental; 2) deve existir
patológicos presentes no órgão pulpar podem ser
destruição do aparelho periodontal de inserção, a
transmitidos aos tecidos periodontais, porém, a
partir do sulco gengival, em uma profundidade
influência da doença periodontal sobre o estado pulpar
variável, atingindo até mesmo a região do ápice
ainda é um assunto controverso (Ruiz e
radicular; 3) o tratamento endodôntico e o tratamento
colaboradores14). Langeland citado em Bergenholtz e
periodontal combinados são necessários para a sua
Hasselgren2 afirmou que a vitalidade pulpar não
solução.
parece ser afetada até que a lesão periodontal, com
O diagnóstico da lesão endodôntica-periodontal
seus produtos bacterianos, tenha atingido o forâmem
verdadeira é dado através de vários recursos
apical.
semiotécnicos. O teste de sensibilidade verifica a
necrose pulpar. O exame clínico observa normalmente

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a presença de doença periodontal generalizada. O por apresentar polpa necrosada, sendo solucionadas
exame radiográfico sugere perda óssea vertical e através de terapia endodôntica e controle pós-
horizontal, indicando comprometimento periodontal operatório. As lesões de origem periodontal, por sua
além de lesões periapicais e/ou perirradiculares que vez, são verificadas em dentes com polpa vital e
indicam envolvimento pulpar. O exame de sondagem geralmente encontramos a presença de doença
nota a presença de sulco profundo (Hiatt10). Existem periodontal generalizada. Sua resolução é obtida
três fatores que determinam clinicamente uma lesão através de raspagem e alisamento radicular,
endodôntica-periodontal verdadeira: presença de bolsa permitindo assim, o controle adequado de placa pelo
periodontal, alteração clínica pulpar e mobilidade paciente (Hiatt10). Algumas lesões apresentam
acentuada, maior que a esperada para a pouca perda aspecto de lesões endodôntico-periodontais
óssea evidenciada radiograficamente. A presença de combinadas mas não o são. Entre elas destacam-se
nódulos pulpares sinaliza processo degenerativo fraturas verticais e sulcos de desenvolvimento
pulpar. (Simon16). Estas lesões são as que se classificam como
Nesses casos, o tratamento endodôntico e periodontal duvidosas. Os testes de sensibilidade são de extrema
deve ser realizado concomitantemente. A importância para o reconhecimento de lesões de
permeabilidade dentinária é uma característica origem duvidosa. O comportamento de tais lesões
importante e deve ser obtida pela irrigação. Eleger o frente ao tratamento endodôntico e/ou periodontal,
hidróxido de cálcio de boa procedência como medicação muitas vezes, será o meio de estabelecer o diagnóstico
intracanal e ter cuidado no armazenamento assim (Simon16; Hiatt10; Bergenholtz e Hasselgren2).
como na manipulação e na utilização do veículo e da
forma de aplicação adequada são passos importantes Relato do caso
para o tratamento. Na literatura não há consenso no Uma mulher de 56 anos de idade, de
que se refere ao período entre as trocas da pasta de ascendência européia, compareceu à clínica da
hidróxido de cálcio. O tratamento pode ser concluído Universidade Federal de Santa Maria, procurando
em poucas semanas ou estender-se por mais tempo, tratamento periodontal. Apresentava intenso
dependendo de cada caso. sangramento e edema gengival, cálculo supragengival
O prognóstico da lesão endodôntica-periodontal que a incomodava esteticamente e não relatava
verdadeira é desfavorável e pode ser recomendado sensibilidade. Sua historia médica não apresentava
tratamento sistêmico, no entanto deve-se avaliar a nenhum outro problema e ela não tomava qualquer
necessidade específica do paciente. É importante medicação.
diferenciar essas lesões, daquelas de origem Exame intra e extra-oral revelou uma saúde
exclusivamente endodôntica ou periodontal. As de bucal adequada, exceto pela doença periodontal. A
origem exclusivamente endodôntica se caracterizam paciente apresentava bolsas de 3 a 5 mm em todos os

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dentes e uma fístula sobre o rebordo edêntulo na
região distal do segundo pré-molar inferior direito . A
respectiva face deste dente apresentava uma perda de
inserção de 6mm com profundidade de sondagem de
3mm . O exame radiográfico evidenciou uma área
radiolúcida, estendendo-se pela face distal do dente,
até a região apical (Fig.1-A). O referido dente não
respondeu aos testes térmicos, palpação e percussão. É
importante ressaltar que na face vestibular desse
elemento dentário havia uma extensa restauração em
resina composta, que apresentava uma falha na região
cervical . A mobilidade foi classificada em grau 1. O
primeiro pré-molar inferior direito não apresentava
qualquer alteração.
O diagnóstico foi de necrose pulpar com perda
do osso perirradicular da porção distal e apical do
segundo pré-molar inferior direito, associada à lesão
periodontal que acometia a mesma região. Portanto foi
necessidade de controle pós-operatório periódico. Novo
exame radiográfico foi executado noventa dias após a
conclusão da terapêutica endodôntica, e mostrou
redução da radiolucidez local, podendo-se evidenciar
início de remodelação do trabeculado ósseo, ainda
pouco mineralizado. Ao completar seis meses do
término do tratamento endodôntico, novo exame
radiográfico evidenciou a contínua remissão da lesão,
quando comparado aos aspectos radiográficos
anteriores (fig.1-A e B).
Fig. 1 – Comparação entre a condição inicial (A) e 180 dias

classificada como lesão endodôntica-periodontal após o tratamento endodôntico (B). Pode ser vista redução da
lesão.
verdadeira . O tratamento endodôntico foi realizado
Um ano após a obturação do conduto
com trocas de hidróxido de cálcio até a paciente
radicular, uma nova radiografia de controle mostrou
receber alta do tratamento periodontal.
radiopacidade em toda área da lesão, evidenciando o
Em trinta dias o dente permanecia
sucesso do tratamento proposto (fig.2).
assintomático e a fístula havia cicatrizado. O exame
clínico revelou a obtenção de saúde gengival na região
tratada. Sessenta dias após a obturação do conduto
radicular, uma radiografia de controle evidenciou o
início de formação óssea. É importante ressaltar que
as radiografias de diagnóstico e controle foram
realizadas pela técnica do paralelismo com
posicionador para padronizar a incidência, conforme
Fig. 2 – O controle radiográfico, um ano após o tratamento
Pereira e colaboradores13. A paciente não apresentou endodôntico, mostrou radiopacidade em toda a área da lesão.
sinais nem sintomas desagradáveis e foi informada da

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Planejou-se controles periódicos a cada três endodôntica periodontal combinada ou verdadeira, a

meses, quando foram realizados exames radiográficos
da região, exame clínico completo, incluindo sondagem
periodontal, visando à manutenção da saúde bucal da
paciente, sua remotivação e avaliação do sucesso da
terapêutica instituída.
presença de uma extensa restauração na porção
vestibular com falha na região cervical, além da
ineficiência quanto aos cuidados com a higiene oral.
Segundo Bergenholtz e Hasselgren2, o tratamento das
lesões endodôntico-periodontais combinadas é idêntico
ao tratamento dado às lesões quando ocorrem

Discussão isoladamente. Vários autores como, Bergenholtz e

Os casos de lesão endodôntica-periodontal, Hasselgren2; Blomlöf e colaboradores4; Hiatt10

como o que foi relatado no presente estudo, requerem preconizam a realização prévia da terapia endodôntica

um diagnóstico cuidadoso por parte do profissional. O para posteriormente instituir a terapia periodontal, se

fator mais importante ao se diagnosticar estes tipos de necessário.

lesões é verificar o estado da polpa, se vital ou não. No caso relatado, o tratamento endodôntico e

Uma vez, a falta de vitalidade pulpar sendo periodontal foi realizado concomitantemente. Levou-se

diagnosticada, a terapia do canal radicular poderia ser em consideração a permeabilidade dentinária, usando

iniciada (Blair3). líquidos durante a irrigação que limpassem bem o

O exame radiográfico também é de extrema sistema de condutos radiculares e proporcionassem a

importância não só para o diagnóstico, mas para o permeabilidade desejada para a ação do hidróxido de

controle de tais lesões. O uso de radiografias cálcio utilizado como medicamento local.

periapicais antes, durante e após o tratamento A literatura indica trocas de hidróxido de cálcio em

endodôntico é essencial para verificar detalhes períodos variáveis, porém não há consenso no que se

anatômicos, comprimento do conduto radicular, refere ao período entre as trocas da pasta de hidróxido

qualidade da obturação, além de permitir o de cálcio. Após compilação entre vários autores,

monitoramento das lesões dentárias e ósseas, Tronstad e colaboradores19, Bramante e Berbert5,

conforme cita Fava e Dummer8. Estrela e colaboradores7, Siqueira e Lopes17, Gomes9,

A paciente em questão apresentava alteração clínica entendeu-se que se faz necessário padronizar o período

pulpar com lesão intra-óssea na região distal do dessas trocas que poderão variar de acordo com alguns

segundo pré-molar inferior direito, presença de doença fatores, tais como a sintomatologia, presença de

periodontal e mobilidade acentuada, maior que a exudato e controle radiográfico. No caso do paciente

esperada para a pouca perda óssea evidenciada apresentar um aumento de sensibilidade antes do

radiograficamente, constituindo desta forma, uma período se completar, a troca deverá ser antecipada.

verdadeira lesão endodôntica-periodontal. Os exames Quando existe presença de exudato na primeira

clínicos apontaram como provável origem da lesão sessão, o período para próxima troca deve ser

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diminuído. Em todos os casos devem ser realizadas
radiografias logo após o preenchimento de hidróxido de
cálcio assim como na sessão seguinte, antes da troca.
Após a análise do grau de radiopacidade e constatada
a semelhança entre as duas radiografias, conclui-se
que a pasta foi pouco reabsorvida, assim a troca
poderá ser protelada. No caso de comparar-se as duas
radiografias e perceber-se que a atual apresenta
menos radiopacidade, significa que houve reabsorção
da pasta de hidróxido de cálcio existente no(s)
conduto(s), portanto deve-se realizar a troca.
Na primeira sessão preenche-se o conduto radicular
com hidróxido de cálcio. Após 7 dias realiza-se a
segunda sessão. O terceiro acompanhamento ocorrerá
15 dias após a segunda sessão. Aguarda-se 30 dias e
faz-se nova avaliação. As avaliações seguintes
ocorrerão em 60 e 90 dias e assim sucessivamente.
Freqüentemente, a troca do curativo ocorre a cada
vinte e um ou trinta dias (três a quatro semanas). Tais
trocas devem ser realizadas até que seja dada alta no
tratamento periodontal para, então, concluir
obturação do conduto radicular. A cada troca, deve-se
irrigar abundantemente com hipoclorito de sódio e
finalizar com EDTA-T para remover o hidróxido de
cálcio. Os indicadores da necessidade das trocas
periódicas do hidróxido de cálcio no interior do conduto
radicular são a solubilidade da pasta, a formação do
carbonato de cálcio que é insolúvel, a redução do
estímulo da formação de tecido duro e a redução do
nível alcalino do meio. O tratamento pode ser
concluído em poucas semanas ou estender-se por até
dois anos, dependendo do caso e dos fatores envolvidos
já citados.
7
Neste caso, a terapêutica implantada respondeu
positivamente, observando-se reparo do defeito ósseo e
ausência de sintomatologia nas sessões de controle
realizadas após 30, 60, 90 e 180 dias, permitindo a
permanência do dente em função e concordando com a
afirmativa de Blair3, que aponta o suporte periodontal
e não a vitalidade pulpar como fator determinante
para a manutenção do dente.
Conclusão
O diagnóstico diferencial entre lesões
endodôntico-periodontais pode ser, na maioria das
vezes, estabelecido sem muita dificuldade. Porém, os
sintomas e sinais clínicos podem se apresentar muito
semelhantes e um profissional menos atento corre
risco de adotar uma terapêutica inadequada.
Teste de sensibilidade, exame radiográfico, sondagem
periodontal, história médica e dental do paciente são
alguns dos recursos semiotécnicos que podem ser
utilizados para diferenciar as lesões de origem
a endodôntica e periodontal. Porém, em determinados
casos, nas chamadas lesões endodôntico-periodontais
duvidosas, a sua origem poderá ser confirmada após a
instituição de terapia e acompanhamento do
comportamento da lesão frente a ela.
Durante o tratamento das lesões endodôntico-
periodontais verdadeiras, preconiza-se a realização de
trocas de hidróxido de cálcio até que seja dada alta do
tratamento periodontal para concluir a obturação dos
condutos radiculares.
No presente caso, os resultados obtidos foram
satisfatórios, observando-se o reparo ósseo e ausência
de sintomatologia. Concluiu-se que é de extrema
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importância estabelecer o diagnóstico diferencial dos 5–BRAMANTE C.M.; BERBERT A. Root Perforations
vários distúrbios que afetam os tecidos pulpar e
Dressed with Calcium Hydroxide or Zinc Oxide and
periodontal para atuar-se de maneira apropriada em
Eugenol. J End , v. 13, p. 392–5, 1987.
cada caso, excluindo tratamentos desnecessários ou
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