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Manuale dell’istruttore

July 2011 • www.pyng.com


MANUALE DELL’ISTRUTTORE

Il Manuale dell’istruttore è un componente essenziale del


programma di formazione CRICTM. Contiene le linee guida
e le informazioni necessarie per insegnare efficacemente
ed efficientemente al personale medico come eseguire una
cricotiroidotomia utilizzando il kit CRIC.

Sebbene CRIC possa essere padroneggiato facilmente e


velocemente, si tratta pur sempre di una PROCEDURA MEDICA
SPECIALIZZATA CHE NON DEVE ESSERE ESEGUITA DA PERSONALE
NON ADDESTRATO. CRIC deve essere utilizzato solo dal
personale autorizzato e addestrato a eseguire una
cricotiroidotomia chirurgica.

La qualità della formazione è molto importante per assicurare


che gli utenti raggiungano i livelli più alti di competenza e
confidenza con questo dispositivo salvavita.

Dopo aver completato la formazione, gli studenti saranno in


grado di:

• Illustrare i principi sottesi alla gestione delle vie aeree


• Illustrare quando è necessario eseguire una procedura
di cricotiroidotomia
• Elencare le indicazioni e le precauzioni per l’utilizzo di CRIC
• Dimostrare l’utilizzo sicuro ed efficace di CRIC su
un simulatore

La Società medica Pyng è impegnata a “salvare vite


risparmiando tempo tramite l’innovazione nella
rianimazione”. Le osservazioni e i suggerimenti per
migliorare la formazione e l’utilizzo di CRIC sono molto
apprezzati.

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PM-121a
PIANO DIDATTICO SU CRIC

INDICE

INTRODUZIONE.................................................................................. 3

CRICOTIROIDOTOMIA E IL KIT CRIC................................................... 4

DIMOSTRAZIONE................................................................................ 7

ISTRUZIONI DETTAGLIATE................................................................... 8

ABILITÀ PRATICHE DI PADRONANZA................................................. 12

RISOLUZIONE DEI PROBLEMI............................................................ 13

VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ CON CRIC........................................ 16

VALUTAZIONE SCRITTA DI CRIC......................................................... 17

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PM-121a
INTRODUZIONE
(5 minuti)

1. Presentarsi e dare il benvenuto agli studenti.

2. Spiegare gli obiettivi del corso:


Al termine di questa sessione gli studenti saranno in
grado di:
• Illustrare i principi sottesi alla gestione delle
vie aeree
• Illustrare quando è necessario eseguire una
procedura di cricotiroidotomia
• Elencare le indicazioni e le precauzioni per l’utilizzo
di CRIC
• Dimostrare l’utilizzo sicuro ed efficace di CRIC su
un simulatore

3. Fornire una descrizione del corso di formazione:


• Breve illustrazione relativa alla gestione delle
vie aeree
• Descrizione del kit CRIC e dei suoi componenti
• Dimostrazione di CRIC (condotta in tempo reale)
• Istruzioni dettagliate
• Abilità pratiche di padronanza
• Risoluzione dei problemi
• Valutazione

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PM-121a
CRICOTIROIDOTOMIA E IL KIT CRIC
(10-15 minuti)

DOMANDE PER LA DISCUSSIONE

1. Qualcuno ha aiutato una persona che non stava


respirando?
• Sul campo di battaglia
• Pronto soccorso civile/preospedaliero
• Ospedale

2. Quali sono state le azioni iniziali?


• Riposizionare la testa
• Valutare la presenza di ostruzioni delle vie
aeree superiori
• Iniziare la rianimazione cardiopolmonare (CPR)

3. Che dispositivo per vie aeree è stato utilizzato per


proteggere una via aerea?
• Via aerea orale o nasale
• Maschera laringea o cannula delle vie respiratorie a
doppio lume
• Intubazione

4. Qualcuno si è mai trovato in una situazione in cui non


era possibile effettuare la ventilazione a causa di trauma
meccanico, chimico o da ustione con deformazione delle
faccia o delle vie aeree superiori?

5. Qualcuno ha mai effettuato una cricotiroidotomia?



6. Se sì, quali dispositivi e metodi sono stati utilizzati?
• Kit di convenienza con vari strumenti chirurgici
• QuickTrach®
• Pertrach®
• Altri dispositivi

7. Far descrivere agli studenti la loro esperienza.


• Quanto ci è voluto?
• Hanno avuto successo?
• Si sono sentiti a proprio agio nell’eseguire
una cricotiroidotomia?

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PM-121a
MOTIVI PER ESEGUIRE UNA CRICOTIROIDOTOMIA

1. Il motivo più comune per eseguire una


cricotiroidotomia è il trauma facciale grave che provoca
una importante deformità della normale anatomia
• Un intervento molto raro, ma molto importante
per salvare la vita
• Ultima fase nell’algoritmo “difficoltà di respirazione”
• La soluzione alla situazione “non si può intubare,
non si può ventilare”
2. L’algoritmo della difficoltà di respirazione varia con il
livello di formazione e con l’ambiente operativo ma può
essere riassunto nel seguente modo:
• Valutare la pervietà delle vie aeree e la respirazione
• Se c’è un problema:
• Sollevare il mento, aprire la mascella
• Via aerea orale o nasale
• Dispositivo per le vie aeree multiluminale o LMA
• Una via aerea definitiva necessita di un tubo
in trachea
• Una via aerea chirurgica definitiva
(cricotiroidotomia)
3. La cricotiroidotomia viene eseguita solo se non si riesce
a ottenere una via aerea e una ventilazione sicure
tramite tecniche e procedure non chirurgiche.
4. CRIC deve essere utilizzato solo dal personale autoriz-
zato e addestrato ad eseguire una cricotiroidotomia
chirurgica.
5. La cricotiroidotomia viene insegnata come parte del:
• Soccorso vitale avanzato al traumatizzato
• Soccorso vitale cardiaco avanzato
• Corso infermieristico per traumatizzati
• Corso infermieristico avanzato per il trasporto
dei traumatizzati
• Medici militari di tutti i servizi
• Paramedici di pronto soccorso (EMT) - Paramedici
La cricotiroidotomia è considerata il trattamento chirur­
gico delle vie aeree emergente quando non è possibile
ottenere una via aerea e una ventilazione sicure tramite
tecniche e procedure non chirurgiche.

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PM-121a
INDICAZIONI PER L’UTILIZZO DI CRIC

• L’utilizzatore è addestrato e autorizzato a eseguire una


cricotiroidotomia
• L’utilizzatore non è in grado di stabilire una via aerea
definitiva tramite tecniche e procedure non chirurgiche
• Il paziente ha minimo 12 anni di età
• La cricotiroidotomia con ago è la procedura
chirur­gica delle vie aeree raccomandata in
bambini di età inferiore a 12 anni

VANTAGGI DEL KIT CRIC

• Tutto-in-uno: CRIC è completo di lama da bisturi di


profondità limitata allungabile, divaricatori tissutali a
inserimento diretto attivati, spettro visibile incorporato e
illuminazione LED a infrarossi.

• Sicurezza incorporata: il bisturi a profondità limitata


riduce il rischio di penetrare la parete posteriore della
trachea poiché si allunga di soli 12 mm.

• Sicurezza incorporata: il bisturi si ritira automaticamente


quando vengono attivati i divaricatori tissutali.

• Sterile: progettato per un uso singolo, sterile con scarsi


rischi di contaminazione incrociata.

• Efficiente: permette di ottenere un accesso sicuro alle


vie aeree, con una mano sola e semplice da effettuare.

• Efficace: i divaricatori tissutali attivati, dotati di uncini


tracheali integrati, assicurano che la via aerea non venga
persa durante la procedura.

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DIMOSTRAZIONE
(Dovrebbe durare meno di 1 minuto)

1. Assicurarsi di essere pronto/a e che il dispositivo CRIC,


il manichino SEATD e il resto dell’apparecchiatura siano
pronti per una procedura rapida e impeccabile. Pratica,
pratica, pratica!

2. Invitare qualcuno a cronometrare. Chiedere agli studenti


di tenere per dopo le loro domande.

3. Descrivere uno scenario di vita vera con il manichino


SEATD/simulatore come paziente.
(ad es.: “Ecco un uomo di 24 anni con un grave trauma
facciale e ostruzione delle vie aeree superiori. Non
riesco a intubarlo o a ventilarlo, quindi utilizzerò CRIC”.)

4. Eseguire la procedura.

5. Chiedere se sembra migliore rispetto alla procedura di


cricotiroidotomia classica che utilizza solo un bisturi.

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PM-121a
ISTRUZIONI DETTAGLIATE
(5-10 minuti)

1. Valutare la pervietà delle vie aeree e la


respirazione.
Seguire gli algoritmi di gestione delle vie aeree
basati sull’organizzazione e sull’apprendimento.
Se non si riesce a stabilire una “via aerea
definitiva” utilizzando tecniche e procedure
convenzionali non chirurgiche, decidere che è
necessaria una cricotiroidotomia.

2. Rimuovere CRIC dalla confezione e tenerlo nella


propria mano dominante.
Indicare e discutere ogni caratteristica del
dispositivo CRIC tra cui:
Interruttore della luce LED a infrarossi
Interruttore della luce LED visibile
Pulsante n. 1 (bisturi)
Pulsante n. 2 (divaricatori tissutali)

3. Identificare i punti di repere superficiali e spiegare


agli studenti come evidenziare ciascuno
dei seguenti:
Cartilagine tiroidea
Cartilagine cricoidea
Spiegare che la membrana cricotiroidea si trova
a metà tra la cartilagine tiroidea e cricoidea.
“Questi sono i punti di repere – sono facili da
trovare in qualsiasi paziente. Questo è il punto
in cui eseguire la cricotiroidotomia”.

Collocare il paziente in
posizione supina e stabilizzare
la regione del collo.

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4. Pulire il sito di inserimento.
Pulire a fondo il sito di incisione con la mano
non dominante.
Stabilizzare il sito di incisione con la mano non
dominante (fermare la laringe lateralmente tra
il pollice e l’indice).

5. Dimostrare come attivare le luci incorporate.


Assicurarsi di spiegare che le luci devono essere
accese solo se necessario.

6. Allungare il bisturi.
Mostrare che il bisturi viene allungato facendo
avanzare il pulsante n. 1 con il pollice finché non
si ferma.
Spiegare che la lama si allunga di soli 12 mm per
proteggere la trachea dalla penetrazione della
parete posteriore.

7. Praticare un’incisione verticale della cute.


Praticare un’incisione verticale della cute di circa
4 - 5 cm di lunghezza sul manichino SEATD.
È importante dire che a seconda della propria
formazione ed esperienza, è possibile anche
praticare un’incisione orizzontale della cute di
2 - 3 cm sopra la membrana cricotiroidea.

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8. Esporre la membrana cricotiroidea.
Spostare lateralmente la cute con la mano
non dominante esponendo la membrana
cricotiroidea.
Guardando il dispositivo di addestramento,
chiedere agli studenti di visualizzare e identificare
la membrana cricotiroidea, in preparazione alla
prossima fase.

9. Incisione della membrana cricotiroidea.


Praticare un’incisione orizzontale della cute di
1 - 2 cm attraverso la membrana cricotiroidea.

10. Allungare i divaricatori tissutali.


Tenendo il bisturi in posizione orizzontale,
spingere in avanti l’attuatore del divaricatore
tissutale (pulsante n. 2) finché non si ferma.
Le punte del divaricatore tissutale si inseriranno
direttamente nell’area dell’incisione e si
disporranno dall’estremità craniale a quella
caudale (verticalmente).
Spiegare che, in quanto caratteristica di sicurezza,
la lama del bisturi si ritira automaticamente dopo
la piena estensione dei divaricatori tissutali.

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PM-121a
11. Ruotare CRIC di 90°.
Ruotare CRIC di 90° in modo che le aste del
divaricatore siano orientate in senso orizzontale
(da sinistra a destra).
Ripetere la rotazione secondo necessità per
assicurare l’apertura del tessuto e della via aerea.

12. Inserire la cannula delle vie respiratorie


(non compresa nella confezione di CRIC)
Tenendo CRIC in posizione con la mano dominante,
prendere la cannula delle vie respiratorie nella
mano non dominante e inserire la punta
della cannula tra le aste del divaricatore.
Continuare finché la cannula non è inserita
completamente.

13. Rimuovere il dispositivo CRIC e valutare la


respirazione.
Dopo aver inserito completamente la cannula delle
vie respiratorie, rimuovere il dispositivo CRIC. Non
è necessario rimuovere i divaricatori per fare ciò.
Valutare il posizionamento della cannula delle
vie respiratorie.
Sentire se ci sono rumori respiratori bilaterali.
Sentire e valutare al tatto se c’è movimento
di aria.

14. Fissare la cannula delle vie respiratorie.


A seconda del tipo di cannula utilizzata, fissare
la cannula delle vie respiratorie in sede.
Se si utilizza una cannula cuffiata, gonfiare
il palloncino.
Utilizzare fascette di fissaggio o altri mezzi.

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ABILITÀ PRATICHE DI PADRONANZA
(durata variabile)

La maggior parte del personale medico avrà bisogno solo


di una o due prove per essere del tutto competente e
sicuro, ma, poiché ciascuno raggiunge la padronanza delle
proprie capacità psicomotorie in tempi diversi, assicurarsi
di pianificare e concedere un tempo sufficientemente
ampio a questa sezione. Ricordarsi che, se un medico/
dottore si sente a proprio agio con CRIC, è più probabile
che lo utilizzi.

UTILE SUGGERIMENTO DIDATTICO:

Prendere gli studenti che hanno finito per primi di


lavorare: a loro si può insegnare rapidamente a ripristinare
il dispositivo di addestramento, a mettere nuovi moduli
nei dispositivi di addestramento, ecc., cosa che permette
di lavorare più a stretto contatto con chi ha bisogno di
maggiori istruzioni. Rassicurare quelli che sostengono di
“aver bisogno di fare più pratica con il dispositivo”.

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PM-121a
RISOLUZIONE DEI PROBLEMI

1. La complicazione più comune della procedura classica


di cricotiroidotomia è la penetrazione della parete
tracheale posteriore dovuta ad eccessiva forza o
profondità di penetrazione della lama del bisturi
• Con l’allungamento di soli 12 mm della lama
del bisturi di CRIC, la possibilità di penetrazione
della parete posteriore della trachea è ridotta
al minimo
• Durante gli studi di convalida effettuati su cadaveri
non si è verificata la penetrazione della parete
posteriore della trachea

2. Emorragia venosa o di un’arteria minore:


• Si verificherà una piccola emorragia indipendente-
mente dalle capacità dell’utilizzatore
• Il sanguinamento può impedire una chiara
visualizzazione della membrana cricotiroidea e
l’inserimento della cannula
• S olitamente sarà sufficiente tamponare con
una garza/benda
• L ’aspirazione può fornire un ulteriore aiuto
se disponibile

3. La penetrazione dell’esofago è una complicazione rara


della procedura classica di cricotiroidotomia dovuta a
forza eccessiva o alla profondità di penetrazione
• Con l’allungamento di soli 12 mm del bisturi di
CRIC, la possibilità di penetrazione della parete
posteriore della trachea è ridotta al minimo
• Durante gli studi di convalida effettuati su
cadaveri non si è verificata la penetrazione
dell’esofago

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PM-121a
4. Falso passaggio o errato posizionamento della cannula
delle vie respiratorie:
• Se l’incisone non è stata praticata correttamente
attraverso la membrana cricotiroidea (piano
sagittale) ed è inclinata lateralmente, la cannula
delle vie respiratorie potrebbe essere inserita
fuori dalla trachea
• Seguire la procedura corretta
• Valutare il posizionamento corretto della
cannula delle vie respiratorie
• Sentire se ci sono rumori respiratori bilaterali
• Sentire e valutare al tatto se c’è movimento
di aria

5. Frattura della cartilagine cricoidea o tiroidea:


• Non influirà sulla capacità di effettuare la
procedura e di stabilire una via aerea
• Può essere valutata e gestita quando si fornisce
una cura definitiva

6. In caso di eventuali malfunzionamenti o ritardi


nell’iniziare la cricotiroidotomia, mantenere la
migliore ventilazione possibile del paziente.

7. Se non si riesce a stabilire una via aerea definitiva,


il paziente molto probabilmente morirà se non si
esegue una cricotiroidotomia.

8. La luce non riesce a illuminare:


• Utilizzare la luce ambientale o altre fonti luminose
• L’utilizzatore può palpare i punti di repere
superficiali

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PM-121a
9. Il bisturi non riesce ad allungarsi:
• Provare di nuovo premendo il pulsante n. 1 finché
non si avverte un arresto
• Aprire e utilizzare un altro dispositivo CRIC

10. I divaricatori tissutali non riescono ad aprirsi:


• Provare di nuovo e spingere con più forza
l’attuatore
• Utilizzare un altro strumento chirurgico per
mantenere la pervietà dell’apertura della
membrana cricotiroidea

11. Il bisturi non si ritrae (i divaricatori tissutali devono


rimanere allungati):
• Mantenere attentamente la posizione di CRIC e
inserire la cannula delle vie respiratorie

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PM-121a
VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ CON CRIC

1. Identificare i punti di repere superficiali sul simulatore/


paziente in cui verrà effettuata la procedura.

2. Pulire il sito di inserimento.

3. (Facoltativo) Accendere le luci incorporate.

4. Allungare il bisturi.

5. Praticare un’incisione verticale della cute.

6. (Facoltativo) Praticare un’incisione orizzontale della cute.

7. Esporre la membrana cricotiroidea.

8. Praticare un’incisione orizzontale attraverso la


membrana cricotiroidea.

9. Allungare i divaricatori tissutali.

10. Ruotare il dispositivo CRIC di 90°.

11. Inserire la cannula delle vie respiratorie.

12. Rimuovere il dispositivo CRIC e valutare la respirazione.

13. Fissare la cannula delle vie respiratorie.

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PM-121a
VALUTAZIONE SCRITTA DI CRIC

1. Qual è l’indicazione primaria per eseguire una


cricotiroidotomia con CRIC?
a) Il paziente non respira.
b) Non si riesce a stabilire una via aerea con metodi
non chirurgici.
c) C’è evidenza di trauma cranico.
d) C’è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori.

2. CRIC può essere utilizzato per eseguire una cricotiroido­


tomia in pazienti di età minima di 12 anni.
a) Vero
b) Falso

3. Quando si può utilizzare CRIC per eseguire una


cricotiroidotomia di emergenza?
a) Solo in un ambiente pre-ospedaliero.
b) Solo sotto la diretta supervisione di un medico.
c) Dopo aver completato questo corso.
d) Solo se si è addestrati e autorizzati a eseguire
una cricotiroidotomia.

4. Qual è la complicazione più comune nell’esecuzione


di una cricotiroidotomia classica o tradizionale con
strumenti chirurgici?
a) Penetrazione della parete posteriore della trachea.
b) Grave emorragia.
c) Errato posizionamento della cannula delle vie
respiratorie a causa della mancanza di esperienza.
d) Penetrazione dell’esofago.

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PM-121a
5. Quando è necessario eseguire una cricotiroidotomia?
a) Se il paziente non è intubato.
b) Dopo il completamento di due cicli di rianimazione
cardiopolmonare.
c) Se il paziente non respira e ci vogliono più di 30
minuti per trasportare il paziente all’ospedale.
d) Se si è addestrati e autorizzati a eseguire una
cricotiroidotomia e non si riesce a stabilire una via
aerea tramite tecniche e procedure non chirurgiche.

6. Qual è il motivo più comune per eseguire una


cricotiroidotomia?
a) G
 rave trauma facciale (da ustioni, chimico,
meccanico) che non permette il posizionamento di
una via aerea non chirurgica.
b) Il paziente non respira.
c) Il paziente non respira e non si può effettuare la
rianimazione cardiopolmonare.
d) C’è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori.

7. Qual è il passo successivo in una cricotiroidotomia dopo


l’inserimento della cannula delle vie respiratorie?
a) V
 alutare la presenza di ulteriore trauma facciale
e cervicale.
b) Fornire immediatamente ossigeno al 100%.
c) Iperventilare il paziente.
d) Valutare la posizione della cannula delle vie respiratorie.

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CHIAVE DELLE RISPOSTE

1. Qual è l’indicazione primaria per l’utilizzo di CRIC per


eseguire una cricotiroidotomia?
a) Il paziente non respira.
b) Non si riesce a stabilire una via aerea con metodi
non chirurgici.
c) C’è evidenza di trauma cranico.
d) C’è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori.

2. CRIC può essere utilizzato per eseguire una cricotiroido­


tomia in pazienti di età minima di 12 anni.
a) Vero
b) Falso

3. Quando si può utilizzare CRIC per eseguire una


cricotiroidotomia di emergenza?
a) Solo in un ambiente pre-ospedaliero.
b) Solo sotto la diretta supervisione di un medico.
c) Dopo aver completato questo corso.
d) Solo se si è addestrati e autorizzati a eseguire
una cricotiroidotomia.

4. Qual è la complicazione più comune nell’esecuzione


di una cricotiroidotomia classica o tradizionale con
strumenti chirurgici?
a) Penetrazione della parete posteriore della trachea.
b) Grave emorragia.
c) Errato posizionamento della cannula delle vie
respiratorie a causa della mancanza di esperienza.
d) Penetrazione dell’esofago.

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5. Quando è necessario eseguire una cricotiroidotomia?
a) Se il paziente non è intubato.
b) Dopo il completamento di due cicli di rianimazione
cardiopolmonare.
c) Se il paziente non respira e ci vogliono più di 30
minuti per trasposrtare il paziente all’ ospedale.
d) Se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricoti­
roidotomia e non si riesce a stabilire una via aerea
tramite tecniche e procedure non chirurgiche.

6. Qual è il motivo più comune per eseguire una


cricotiroidotomia?
a) G
 rave trauma facciale (da ustioni, chimico,
meccanico) che non permette il posizionamento di
una via aerea non chirurgica.
b) Il paziente non respira.
c) Il paziente non respira e non si può effettuare la
rianimazione cardiopolmonare.
d) C’è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori.

7. Qual è il passo successivo in una cricotiroidotomia dopo


l’inserimento della cannula delle vie respiratorie?
a) V
 alutare la presenza di ulteriore trauma facciale
e cervicale.
b) Fornire immediatamente ossigeno al 100%.
c) Iperventilare il paziente.
d) Valutare la posizione della cannula delle vie respiratorie.

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