OCTAVA EDICIÓN

www.medilibros.com

Ma it l a n d
Manipulación vertebral
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
NEUROMUSCULOESQUELÉTICOS

Editado por L
Elly Hengeveld
Kevin Banks

ELSEV IER
C H U R C H IL L
L IV IN G S T O N E
www.medilibros.com
M aitland
M anipulación vertebral
 Este libro está dedicado a la memoria de Geoff y Anne Maitland
y al legado que han dejado para que nos nutramos y evolucionemos
Maitland
Manipulación
vertebral
Tratamiento de los trastornos
neuromusculoesqueléticos

ZZZPHGLOLEURVFRP
OCTAVA EDICIÓN

Editado p o r f

Elly Hengeveld
MSc BPT OMTsvomp Clin Spec fisioswiss/M SK IMTA Member
Oberentfelden, Switzerland

Kevin Banks BA MMACP MCSP SRP IMTA Member

Chartered Physiotherapist, Rotherham, UK

Editor consultor

Matthew Newton HPC Reg, MCSP, MMACP, MIMTA

Teacher, International Maitland Teachers’ Association
Orthopaedic Physiotherapy Practitioner, Doncaster, UK

A m sterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres M adrid

ELSEVIER M éxico M ilán M únich O rlando París R om a Sidney Tokio Toronto
ELSEVIER
Edición en español de la octava edición de la obra original en inglés M aitland’s Vertebral M anipulation

This edition of M aitland's Vertebral Manipulation by Elly Hengeveld, Kevin Banks and M atthew
Newton is published by arrangement with Elsevier Ltd.

© 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisión científica

Josep Ferrer
Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud global CANVI GLOBAL,
Terrassa (Barcelona)
Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior Quirotema, Barcelona
Formado en Quiropraxia e Integración estructural por el Kinesis Myofascial Institute y en Cadenas
musculares y articulares por Método GDS
Colabora como traductor con el equipo docente del Kinesis Myofascial Institute y es asistente de
los seminarios de Anatomy Trains

© 2015 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

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se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
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ISBN edición original: 978-0-7020-4066-5

ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-814-2
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-817-3

Depósito legal (versión impresa): B 19551-2014

Depósito legal (versión electrónica): B 19552-2014

Servicios editoriales: G E A C o n s u l t o r í a E d i t o r i a l , s . l .

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de se­
guridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que
pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
 Indice de capítulos

C o la b o ra d o re s ............................................................................................................................................................ vi
Biografía - Geoffrey Douglas M a itla n d ....................................................................................................................vii
Prefacio.......................................................................................................................................................................... xi
A gradecim ientos.......................................................................................................................................................... xiii
In memorianr. Kevin Banks (1959-2012)................................................................................................................. xiv
Glosario.......................................................................................................................................................................... xv

1 El concepto Maitland: valoración, exploración y tratam iento de los trastornos

del movimiento mediante el movimiento pasivo................................................................................. 1
G eoffrey D. M aitland

2 Razonam iento clínico: más allá del concepto M aitla n d .................................................................14

M ark A. Jones

3 Comunicación y relación te r a p é u tic a .................................................................................................. 83

Elly H engeveld y G eoffrey D. M aitland

4 Abordaje de los trastornos de la colum na cervical: enfoque n eu ro ortop éd ico .................116

R obin Blake y Tim Beam es

5 Tratam iento de los trastornos de la columna d o rs a l................................................................... 174

P e te r Wells y Kevin Banks

6 Tratam iento de los trastornos de la columna lu m b a r .................................................................228

Elly H engeveld y Kevin Banks

7 Tratam iento de los trastornos sacroilíacos y p élvicos.................................................................330

Elaine M aheu y Elly Hengeveld

8 Mantenim iento de la capacidad funcional y el re n d im ie n to .....................................................380

Elly H engeveld

Apéndice 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los m is m o s ............ 404

A p én d ice 2 Ejemplos clínicos de diagram as de m o vim ien to .................................................. 423

Apéndice 3 Refinamientos para la exploración y diagram as de m o v im ie n to s .................428

Apéndice 4 Registro................................................................................................................................. 433

índice a lfa b é tic o ...................................................................................................................................................... 444


Kevin Banks BA MM AC P MCSP SRP IMTA M em ber
Chartered Physiotherapist, Rotherham, UK
Tim B eam es M S c BSc(Hons) MCSP
Chartered Physiotherapist; Instructor Neuro Orthopaedic
Institute, London, UK
Robin B lake MCSP DipTP
Chartered Physiotherapist In Private Practice, Klrkby
Malzeard, UK
Elly Hengeveld MSc BPT O M Tsvom p Clin Spec fisioswiss/M SK
IMTA M em ber
Senior teacher IMTA, Oberentfelden, Switzerland
M a rk A. Jones BSc(Psych) PT M A ppS c
Program Director, M aster of Musculoskeletal and Sports
Physiotherapy,
School o f Health Sciences, University of South Australia,
Australia
Colaboradores
Elaine M aheu BSc PT Grad Dip Manip Ther(SA) FCAMPT
IMTA CGIMS
Manipulative Physiotherapist (Clinical Practice), Montreal;
Instructor and Chief Examiner for the Orthopaedic
Division of the Canadian Physiotherapy Association,
St Laurent, Quebec, Canada
The late G eoffrey D. M aitland MBE A UA FCSP FACP
Specialist Manipulative Physiotherapist, M AppSc
[Physiotherapy], Adelaide, Australia
Peter W ells BA DipTP FCSP FMACP
Senior Teacher, International Maitland Teachers
Association (IMTA); Formerly Physiotherapy Clinician and
Teacher, London, UK

Geoffrey Douglas Maitland MBE AUA FCSP FACP (monografía),
FACP (fisioterapeuta especialista en maniobras de
manipulación) MAppSc (Fisioterapia)
Inicialm ente G e o ff M aitlan d trabajó en el Royal A delai­
d e H o sp ital y el A delaide C h ild re n ’s H ospital, c en tra n ­
do su in te ré s p rin c ip a lm e n te en el tra ta m ie n to d e los
tra sto rn o s neurológicos y o rto p éd ico s. P o sterio rm en te
em pezó a trabajar com o m édico privado a tiem p o parcial
y tu to r clínico a tie m p o parcial en la Escuela d e Fisiote­
rapia de la U niversity o f S o u th A ustralia. E studiaba de
form a c onstante, y pasaba al m enos m ed io d ía a la sem a­
na en la B iblioteca B arr-S m ith y en la ex celen te biblio­
te c a d e la F a c u lta d d e M e d ic in a d e la U n iv e rs ity o f
Adelaida.
M ostró interés de inm ediato p o r la exploración clínica
d e te n id a y la valoración d e los pacientes con trasto rn o s
n eu ro m u scu lo esq u elético s. En aquella época la valora­
ción y e l tra ta m ie n to m e d ia n te m o v im ie n to s pasivos
específico s e sta b a n in fra rre p re se n ta d o s en la p rá c tic a
d e la fisioterapia. G . D . M aitlan d ap ren d ió técnicas de
los libros sobre osteopatía, q u iro p ráctica y recolocación
ósea, así co m o d e te x to s m é d ic o s, co m o los e sc rito s
p o r M arlin, Jo stes, Jam es B. M en n ell, Jo h n M cM illan
M ennell, A lan S to d d ard , R obert M aigne, Edgar Cyriax,
Jam es C yriax, e n tre o tro s m u ch o s. M an tu v o u n a am ­
plia c o rre sp o n d en c ia co n n u m e ro so s a u to re s d e to d o
el m u n d o q u e publicaban trabajos sobre movilizaciones
pasivas, m anipulación y otros tem as relacionados (com o
M acN ab en C anadá y A lf Breig en Suecia).
En sus clases puso especial énfasis en la exploración
y la v alo ra c ió n clín ica. E stim u ló a los a lu m n o s a e s ­
crib ir en la h isto ria clínica los tra ta m ie n to s realizados
d e sd e el p rin cip io , d ad o q u e sen tía q u e «es n ecesario
com p ro m e te rse a escribir para p o d e r analizar lo q u e se
hace». En 1954 em pezó las sesiones d e form ación sobre
tra ta m ie n to m e d ia n te m anipulación.
E n 1 9 6 1 re c ib ió u n a a y u d a p r o c e d e n te d e u n o s
fon d o s esp eciales p a ra realización d e estu d io s, q u e le
p e rm itió desplazarse al e x tra n je ro ju n to co n su esposa
A nn e en u n viaje d e e stu d io s. V isita ro n a o steó p a ta s,
q u iro p rá c tic o s , m é d ic o s y fis io te ra p e u ta s d e los q u e
h a b ía n o íd o h a b la r y c o n los q u e h a b ía n m a n te n id o
re la c ió n e p is to la r e n lo s a ñ o s p re v io s . E n L o n d re s,
G e o ff p a rtic ip ó e n in te re san te s sesiones clínicas y d is­
cusiones a la h o ra d e la co m id a co n Jam es C y riax y sus
Biografía
G. D. Maitland (1924-2010) nació en Adelaida, Australia,
y se formó como fisioterapeuta entre 1946 y 1949, tras servir
en la RAAF durante la Segunda Guerra Mundial en Gran
Bretaña.
c o la b o ra d o re s. E ste viaje p e rm itió a G . D . M aitla n d
e n ta b lar a m istad con G reg o ry P. G rieve d el Reino U n i­
d o . M a n tu v ie ro n u n a a m p lia c o rre s p o n d e n c ia so b re
sus e x p erie n cia s clínicas, p e rs istie n d o e n su a m is ta d
d u ra n te m uchos años.
En 1962 p u b lic ó u n a rtíc u lo titu la d o «Los p ro b le ­
m as en la docencia d e la m anipulación vertebral» en la
P h y sio therapy Society o f A ustralia, en el cual p re se n ­
ta b a d e fo rm a clara la d ife re n c ia e n tre m a n ip u la ció n
y m ovilización, y se erigía en u n d efen so r enérgico del
uso d el m ovim iento pasivo suave en el tra ta m ie n to del
dolor, ju n to con las técnicas tradicionales m ás p o te n te s
q u e p e rm ite n m ejorar la am p litu d de m ovim ientos. En
este co n tex to , p u e d e ser p e rtin e n te m encionar a Jam es
C y riax , u n fu n d a d o r d e la M ed ic in a O rto p é d ic a q u e
tu v o g ran in flu en c ia en el d e sa rro llo d e la te ra p ia d e
m anipulación p o r p a rte d e los fisioterapeutas:
... más recientem ente, M aitland, u n fisioterapeuta
australiano, ha em pleado m aniobras repetitivas
de m enor frecuencia, pero más potentes. N o son
exactam ente iguales que las técnicas d e movilización que
los osteópatas llaman d e form a errónea «articulación»,
pero tam poco son tan bruscas com o la presión que
ejercen los quiroprácticos. La principal v irtud del
trabajo de M aitland es la moderación. N o ha ampliado
 Biografía
las técnicas de m anipulación para convertirlas en
objeto de culto, y tam poco afirma que tengan un
efecto autónom o ni que sean una panacea. D e hecho,
evita las discusiones teóricas e insiste en el efecto
práctico de la manipulación. Se explora al paciente con
intervalos frecuentes durante la sesión para perm itir
al m anipulador valorar los resultados obtenidos con
el tratam iento hasta ese m om ento. P osteriorm ente
seguirá la técnica o la m odificará, según los cambios o
la ausencia de cambios detectados. Estas movilizaciones
son una clara aportación para el fisioterapeuta, se sum an
a las intervenciones propias de la M edicina ortopédica
y, lo que es m ejor todavía, perm iten introducirlas.
El fisioterapeuta gana confianza usando estas suaves
m aniobras y, si el caso responde bien, no será preciso
nada más.
Cyriax J 1984 Textbook of Orthopaedic Medicine, part II: Treatment
by Manipulation, Massage and Injection, 11 .a ed., Balliére-Tindall,
Londres, pp. 40-41.
G . D . M aitlan d se co n v irtió e n u n co lab o rad o r im ­
p o rta n te d el A u stra lia n Journal o f Physiotherapy y ta m ­
b ién d e otras revistas d e Fisioterapia y M edicina a nivel
m undial. M onica M artin-Jones -O B E , responsable d e la
C h arte re d Society o f Physiotherapy en G ra n B retañ a- le
pidió que p ublicara su obra y e sto p erm itió la aparición
de la p rim e ra e d ic ió n d e V erteb ra l M a n ip u la tio n en
1964, que fue seguida d e la segunda edición en 1968. La
p rim era edición d e Peripheral M a n ip u la tio n se publicó
en 1970 y en ella se in tro d u jo el fam oso «diagrama del
m ovim iento», u n a coproducción previa con M s. Jennifer
H ickling en 1965.
D u ra n te to d o s los años d e participación en c o nferen­
cias y publicaciones, M aitland siguió tra ta n d o pacientes,
dado q u e el tra b a jo clínico seguía sien d o su p rin cip al
fu e n te de aprendizaje y adaptación d e ideas. G e o ff tra tó
a p acientes en su clínica privada d u ra n te m ás d e 4 0 años
y, aunque la cerró en 1988, siguió tra ta n d o a pacientes
de form a activa h asta 1995.
En 1965 se co n v irtió en realid ad u n o d e los p rin c i­
pales d e se o s d e M aitlan d . Ese año, y co n la ayuda de
M s. Elm a Caseley, jefa de la Escuela d e Fisioterapia del
S outh A ustralian In stitu te o f Technology y d e la sección
para la p a rte su r d e A u stralia d e la A u stralian Physio­
th e ra p y A ssociation, se celeb ró en A delaida el p rim er
c urso sobre M anipulación d e la C o lu m n a V erteb ral de
3 m eses d e du ració n . En 1 9 7 4 e ste cu rso se convirtió
en una d ip lo m a tu ra d e posgrado sobre Fisioterapia de
M anip u lació n d e 1 año d e d u ra c ió n en el S o u th A us­
tralian In stitu te o f Technology, q u e a ctu alm en te es ya u n
curso de form ación con grado d e m á ster en la U niversity
o f S o u th A ustralia.
Fue u no d e los co fundadores en 1974 d e la IF O M P T
(Internatio n al Fed eratio n o f O rth o p a e d ic M anipulation
Physical T h erap y ), u n a ram a d e la W C P T [W orld C o n ­
fe d e ra tio n o f P h y sio th erap y ).
viii
Fue en 1978, cuando estaba im p artien d o u no d e los
p rim eros cursos en E uropa en Bad Ragaz, Suiza, cuando
reconoció p o r p rim era vez d u ra n te una discusión con el
D r. Zinn, el d ire c to r d e la clínica m édica y el c en tro de
e stu d io s d e posgrado de dicha ciudad, q u e en realidad
su tra b a jo y sus ideas era n u n c o n c e p to específico de
p e n sam ien to y acción m ás que u n m é to d o de aplicación
d e las técn icas d e m anipulación. El «concepto M aitland
d e fisioterapia m anipulativa», com o se em pezó a cono­
cer, po n e d e m anifiesto u na form a específica d e pensar,
co n u n a v aloración y evaluación c o n tin u a s, el a rte d e
la fisioterapia d e m anipulación («saber qué técnicas se
d eb en realizar, cuándo y cómo, y adaptarlas a la situación
individual de cada paciente») y u n com prom iso absoluto
hacia el p aciente.
M a itla n d h a p e r te n e c id o c o n g ra n im p lic a c ió n y
d u ra n te m u c h o tie m p o a diversas asociaciones p ro fe ­
sionales:
• APA (A ustralian Physiotherapy A ssociation), donde
p erten eció al c om ité estatal d u ra n te 28 años con
diversos cargos de responsabilidad y fue delegado
estatal en el consejo fed eral d u ra n te 11 años. Ju n to
con otras personas, fue responsable d e la revisión
d e la c o n stitución d e la APA e n 1964-1965. En
1977 lideró u n proyecto sobre la especialización en
Fisioterapia M anipulativa, que p o sterio rm e n te fue
aprobado con m odificaciones.
• P resid en te inaugural del A ustralian College o f
Physiotherapists d u ra n te 6 años y m iem b ro del
consejo d u ra n te 6 años más.
• M iem bro d el Physiotherapy R egistration Board de
S o u th A ustralia d u ra n te 22 años.
• Jefe d el p anel d e e x p erto s en Fisioterapia del
A E C O P (A ustralian Exam ining C ouncil for
O verseas Physiotherapists) d u ra n te 11 años.
• D elegado para A ustralia d el IF O M P T d u ra n te
5 años y m iem bro del c om ité d e estándares
académ icos d u ra n te otros 5 años m ás.
Por su trab ajo se le otorgaron los siguientes galardones:
• M iem bro d e la O rd e n del Im perio B ritánico en
1981.
• M iem bro d el A ustralian C ollege o f P hysiotherapists
p o r M onograph en 1970, con u n reconocim iento
p o sterio r p o r especialización en 1984.
• G ra d o honorífico d e M áster d e C iencias A plicadas
en Fisioterapia d e la U niversity o f S o u th A ustralia
en 1986.
• M iem bro honorífico d e la C h a rte re d Society of
Physiotherapy (G ra n B retañ a).
• M iem bro honorífico p e rm a n e n te d e la S outh
A frican Society o f Physiotherapy, incluidos
los grupos d e Fisioterapia M anipulativa, d e la

MPAA (M anipulative P hysiotherapy A ssociation
o f A ustralia), la SV O M P (Swiss A ssociation
o f M anipulative Physiotherapy), la D V M T
(G e rm a n A ssociation o f M anual T herap y ), la
A PTA (A m erican Physical T h erap y A ssociation)
y la IM TA (In tern atio n al M aitlan d Teachers’
A ssociation).
• Recibió u n prem io del IF O M P T com o
reco n o cim ien to a sus servicios y liderazgo d e sd e la
fundación.
• Prem io M ild red Elson otorgado p o r la W C P T
(W orld C o n fed eratio n o f Physical Therapy) p or el
trab ajo d e to d a su vida en 1995.
En 1992, en Z u rzach, Suiza, se fu n d ó la IM TA (In­
tern a tio n a l M aitlan d Teachers’ A ssociation), d e la cual
G . D . M aitlan d fue fu n d a d o r y p re sid en te inaugural.
Todo e ste tra b a jo h ab ría re su lta d o im p o sib le sin la
am orosa ayuda d e su m u jer A nne, m ad re de sus dos hijos
en com ún, Jo h n y W endy. A nne se encargó de realizar la
m ayor p a rte d e los trabajos gráficos d e las publicaciones
de M aitland, to m ó notas para él, elaboró m anuscritos y
se encargó d e film arlo en v íd eo en m u ch o s cursos. Su
retro a lim e n ta c ió n c o n tin u a h a sido u n a d e las grandes
fo rtalezas d e los M aitlan d , q u e h an sido in sep arab les
desde q u e se conocieran en Inglaterra d u ran te la Segunda
G u e rra M undial. A nne recibió el títu lo d e p ro te c to ra de
la N V O M T (D u tc h A ssociation o f O rth o p a e d ic M ani­
pulative T h e ra p y ).
El trab ajo d e M aitland, sobre to d o caracterizado p or
la form a de p en sar y el p roceso d e valoración continua,
ha sido clave p ara el desarrollo d e las definiciones y des­
cripciones contem poráneas d el proceso d e la fisioterapia.
El trabajo realizado d u ran te to d a su vida fue reconocido a
través d e los obituarios qu e m uchos autores le dedicaron
el día d e su fallecim iento en 2010:
... G eo ff será recordado por innum erables
fisioterapeutas, tanto en Australia com o en to d o el
m undo. H em os de lam entar el fallecim iento de un
verdadero gran clínico, m aestro y m entor.
P. Trott, R. G rant, 2010, Manual Therapy 15:297
... La contribución de G eoff M aitland a la profesión de
la fisioterapia, y en concreto a la vinculada a los trastornos
musculoesqueléticos, no puede ser infravalorada. Su
inspiración y la colaboración con autores pioneros del
Reino U nido perm itieron que se desarrollara el MACP, y
sentaron las verdaderas bases de toda la amplia gama de
funciones y la formación posgraduada en Fisioterapia de
la que disfrutamos en este m om ento.
MACP, 2010, Manual Therapy 15:298-299
... G e o ff era u n magnífico oyente y u n gran
com unicador. Prestaba gran im portancia al arte y la
capacidad de escuchar (en contraposición con lim itarse
Biografía
a o ír). Trataba d e ap reh e n d er todas las palabras que
sus pacientes le decían para no p erd erse las sutiles
pistas ocultas en el lenguaje, o el to n o del m ism o,
que le p erm itieran co m p ren d er en p ro fu n d id ad la
experiencia del individuo. U tilizaba to d as las facetas
posibles d e la «capacidad corporal d e tran sm itir
inform ación», ta n to verbales com o no verbales. Era
capaz d e apreciar los d etalles casi im p ercep tib les de la
resp u esta d e los p acien tes an te sus tra tam ien to s. Solo
él era capaz d e reconocer, an te u n aud ito rio lleno de
estud ian tes, la im portancia q ue p odía te n e r q ue u n
pacien te tam b o rileara con los dedos sobre la camilla.
G e o ff era u n visionario y u n innovador. En el prefacio
d e la p rim era edición d e Vertebral M a n ipulation
[1964] reconocía q ue «el abordaje p ráctico de la
utilización d e la m anipulación se basa en relacionar
el tra tam ien to con los síntom as y signos del paciente,
m ás q ue con su diagnóstico» y q u e «con frecuencia
resu lta im posible saber cuál es la au tén tica patología
( ...) dado q ue los signos y los síntom as [de una lesión
discal] son m u y variables y n ecesitan tratam ien to s
distintos».
Su percepción fue in stru m en tal porque nos dotó
de algunas com petencias que ahora se consideran
establecidas, com o la «asistencia cen trad a en los
pacientes», el uso de la movilización para m odular
el dolor y el conocim iento de la «naturaleza de la
persona» y su influencia en el tratam ien to . D estacó
la necesidad de te n e r unos conocim ientos teóricos
am plios y profundos para te n e r u n soporte y disponer
de inform ación en la práctica clínica. D efendió la
necesidad d e evaluar todas nuestras actividades para
dem o strar su valor y, gracias a esto, introdujo el uso
de las m edidas de resultado notificadas y orientadas
por los pacientes [asteriscos funcionales y subjetivos]
y la necesidad d e registrar el tratam ien to y sus efectos.
G eo ff tam bién estuvo siem pre en la p rim era línea para
que los fisioterapeutas investigaran en Fisioterapia, en
un m o m en to en el que se ten ía la idea d e q u e era el
m édico el q u e debía indicar la fisioterapia y decidir
qué m odalidades eran adecuadas. En resum en, G .
D . M aitland estableció p o r vez prim era, y gracias al
apoyo d e A nne y su familia y colaboradores, el papel
de nu estra profesión en la historia. Para nosotros es
el D onald Bradm an de la Fisioterapia. Sir D onald, un
australiano, consiguió u n prom edio de golpes com o
bateador de 99,9 4 y, al igual que sucede en el caso
de G eoff, m uchos han tratad o de em ular estas cifras,
aunque de m o m en to ninguno se ha acercado a ellas ni
de lejos.
D irector y m iem bros de la IMTA, International M aitland
Teachers’ Association, 2010, M anual Therapy
15:300-301
D e n tro de este c o n te x to p a re ce adecuado te rm in a r
c o n u n a cita d el p ro feso r Lance Twomey, viceconsejero,
p ro feso r d e Fisioterapia en la C u rtin U niversity o f Te­
chnology, en P erth, A ustralia:
ix
... el interés de M aitland por una exploración m uy
cuidadosa y exhaustiva que perm itiera una aplicación
precisa del tratam iento de m ovim iento y la posterior
confirm ación de los efectos que estos m ovimientos
tenían sobre el paciente, form an la base del abordaje
clínico m oderno. Posiblem ente esta actitud está lo más
cerca posible del m étodo científico dentro de la práctica
clínica de la fisioterapia y sirve com o m odelo para otras
áreas especiales de la profesión.
Prefacio en Refshauge K & Gass E, 1995, Musculoskeletal
physiotherapy, Butterworth-Heinemann, Oxford, p. IX
Kevin Banks y Elly H engeveld

E sta es la p rim e ra g ran re v isió n d e la o b ra V ertebral
M a n ip u la tio n desd e 1986. Los d irecto res, en hom enaje
al legado d e G e o ff M aitland, h a n re u n id o a u n eq uipo
d e fisio terap eu tas d e to d o el m u n d o con experiencia en
la aplicación clínica d e los p rin cip io s y la p rá c tic a del
«concepto M aitland».
U n a característica fu n d am en tal d el te x to revisado es
u n alejam iento d el estilo narrativo de redacción de G e o ff
M aitlan d para utilizar u n a p ercep ció n m ás analítica b a­
sada e n la evidencia d e la u tilid a d d e la m ovilización y la
m anipulación en la práctica clínica.
En los 26 años q u e h an tran scu rrid o d esd e q u e G e o ff
M aitland actualizara d e form a exhaustiva su obra, se han
p ro d u c id o m u c h o s avances en e l c o n o c im ie n to d e la
p ráctica d e la fisioterapia. El p ap el del c o n ce p to M ait­
la n d p a ra el tra ta m ie n to d e los tra s to rn o s v e rte b ra le s
relacionados co n el m o v im ien to d e b e ser p u e sto en el
co n te x to d e dichos avances. La p ráctica c o n tem p o rán ea
d e la fisioterapia se basa en la evidencia, y se h an desa­
rrollad o reco m en d acio n es com o el p ro to co lo d e to m a
d e decisiones, los in stru m e n to s d e validez y fiabilidad
para la valoración clínica, las reglas de p redicción clínica,
los cuestionarios cen trad o s en la persona, las escalas de
valoración num érica, los estudios d e resu ltad o , etc.
A pesar de to d o , los principios básicos d e este concep­
to de la fisioterapia m usculoesquelética siguen siendo ta n
válidos com o en los orígenes d e su desarrollo:
... la aplicación práctica de las teorías, bajo un
razonam iento crítico y de form a abierta y juiciosa, con
la prim acía de la confirmación clínica. La aplicación del
arte de los movim ientos pasivos, dentro del concepto
global de la rehabilitación por el m ovim iento, basada en
la inform ación clínica, la progresión del tratam iento y
una actitud centrada en el paciente.
E ste c o n c e p to se b asa en la to m a d e d e cisio n e s c o n ­
ju n ta s en c o la b o ra ció n co n la p e rso n a q u e so licita el
tra ta m ie n to fisioterápico. Enfatiza el a rte y la ciencia de
la observación, la escucha, la palpación y el m ovim iento.
Las escalas d e valoración n u m éricas p u e d e n re d u c ir la
riqueza d e la ex p erien cia individual d e la e n fe rm e d a d a
u n n ú m e ro aislado, p e ro la cap acid ad d e escu ch ar con
deten im ien to y observar p uede darnos inform ación sobre
los p e n sa m ie n to s y s e n tim ie n to s d e los p a c ie n te s , la
cual p u e d e co n v ertirse en u n fa c to r d e te rm in a n te a la
hora d e to m a r decisiones clínicas sobre la rehabilitación
m ed ian te el m ovim iento. Parece que una com binación de
Prefacio
m ovim ientos activos y pasivos consigue u n m ejor resu l­
ta d o clínico que cualquiera d e estas dos intervenciones
p o r separado. Por ta n to , el a rte y la ciencia d e la práctica
de la fisioterapia incluyen el arte d el m ovim iento pasivo
con la selección y progresión d e las técnicas terapéuticas
b asadas en la inform ación clínica. Tam bién im plican la
enseñanza d e m ovim ientos activos y la m otivación d e los
p acientes p ara m odificar su com portam iento al moverse.
En e ste proceso se anim a a los fisioterapeutas clínicos
a e m p lear sus m ejores bases d e conocim iento (personal,
teó rico y ex p erim en tal), las m ejores evidencias, y a dar
lo m ejor d e ellos m ism os y d el pacien te para conseguir
desarrollar u n program a de tra ta m ie n to individualizado
p ara e ste que se a dapte a sus n ecesidades y p referencias.
Los capítulos clave de G . D . M aitland de 1987 («El
concepto M aitland: valoración, exploración y tratam iento
de los trastornos del m ovim iento m e diante el m ovim ien­
to pasivo») y de M ark Jones («Razonamiento clínico: m ás
allá d el con cep to M aitland») com paran y c o n tra stan el
desarrollo que ha te n id o la to m a d e decisiones clínicas,
h asta el p u n to d e que ahora se p re sta atención detallada
al análisis d e la inform ación d el paciente, la form ulación
d e h ip ó te sis c o n p o s te rio r c o m p ro b a c ió n d e las m is ­
m as d e form a o rdenada y e stru c tu ra d a y la evaluación
final d e la eficacia d e las decisiones adoptadas, siem pre
apoyándose en u n p ro fu n d o conocim iento de las bases
teóricas d el razonam iento clínico.
El cap ítu lo «C om unicación y relación te ra p é u tica »
se basa en capítulos previos red actad o s p o r G e o ff M ait­
la n d e n 1986. Varios e jem plos p ro c e d e n d ire c ta m e n te
d e la v ersión original. E ste capítulo aborda los aspectos
vinculados con el p apel central de la p ersona y la c o m u ­
n icación individualizada com o b ase d el in te rc a m b io de
inform ación y el desarrollo d e u na relación te ra p é u tica .
La e x p e rie n c ia in d iv id u a l d e la e n fe rm e d a d d e cad a
p ersona se ha convertido e n u n aspecto im p o rtan te d e n ­
tro d e u n paradigm a biopsicosocial d e la práctica, que
se p u e d e ab o rd ar m e d ia n te una escucha y observación
a te n tas, adem ás d e con capacidades d e com unicación
co n sciente.
Los cap ítu lo s v e rte b ra le s específicos se h a n re d a c ­
ta d o d e sd e una p e rsp ec tiv a clínica, y la revisión d e la
evidencia nos inform a d e cóm o nosotros, los te ra p e u tas
m an u ales, a b o rd a m o s y tra ta m o s el d o lo r v e rte b ra l y
pélvico cuando se nos presenta.
C ada región v ertebral (cervical, dorsal, lu m b ar y sa-
croilíaca/pélvica) se considera d esde la perspectiva d e la
 Prefacio
m ejor práctica a la hora d e analizar y p lan tear hipótesis
sobre d atos subjetivos, exploración, tra ta m ie n to y m an e­
jo d e los tra sto rn o s asociados a d o lo r vertebral.
R obin B lake y T im B eam es, en e l c ap ítu lo «A bor­
daje d e los tra sto rn o s d e la co lu m n a cervical: en fo q u e
neu ro o rto p éd ico » , aplican los p rin cip io s d e l c o n ce p to
M aitland al d olor cervical. En co n creto , nos en señ an a
c o m p re n d e r los m ecanism os d el d olor cervical y cóm o,
p o r ejem plo, n u estro s conocim ientos acerca d e la sensi­
bilización cen tral nos h an ayudado a c o m p ren d er las res­
puestas de los pacientes. En consecuencia, aprendem os a
aplicar las técn icas de tra ta m ie n to m anual d e u n a form a
m ás eficaz si te n e m o s en c u e n ta esto s co n o cim ien to s.
En este cap ítu lo ta m b ié n se po n e énfasis en el m anejo
del do lo r neu ró g en o y en cóm o se p u e d e n in teg rar los
avances d e la te ra p ia m anual en «neurodinámica» con las
técnicas d e movilización.
En el c ap ítu lo «Tratam iento d e los tra s to rn o s d e la
colum na dorsal», Peter W ells com p arte sus años de expe­
riencia sobre la co m prensión y m anejo de los trasto rn o s
dolorosos com plejos originados en la colum na v erteb ral
y las e stru ctu ra s asociadas d e la co lu m n a dorsal. Estos
aspectos se apoyan en u n a serie d e estudios clínicos, que
d e m u e stra n la asociación e n tre las técn icas d e te ra p ia
m anual torácica y el alivio del do lo r d e h o m b ro , cuello,
codo, ingle y torácico.
K evin B anks y Elly H e n g e v e ld re v isan el c ap ítu lo
«Tratam iento d e los tra sto rn o s d e la co lu m n a lum bar»
desde la perspectiva del papel q u e tie n e n la movilización
y la m anip u lació n para conseguir la desm edicalización
de las lumbalgias. Las evidencias revisadas y los m ejores
conocim ientos acerca d el co n tro l m otor, los tra sto rn o s
n e u ro d in á m ic o s y su re la c ió n c o n las lum balgias h a n
p e rm itid o el d e sa rro llo d e n uev as vías d e p ro g resió n
en las técn icas d e tra ta m ie n to , q u e p e rm ite n incluir e
in te g ra r los tre s c o m p o n e n te s claves d el m o v im ie n to
en las lum balgias in esp ecíficas (artró g en o , m iógeno y
neurógeno ).
En «Tratamiento d e los tra sto rn o s sacroilíacos y p é l­
vicos», E laine M ah e u y Elly H e n g ev e ld no s p e rm ite n
darnos c u en ta d e lo frec u e n te q u e es q u e los trasto rn o s
sacroilíacos pasen d esapercibidos en la práctica y cóm o
una atenció n cuidadosa a los d etalles d e la exploración
xii
p e rm ite estab lecer las alteraciones físicas de esta región.
En e ste capítulo se pone énfasis en cóm o u na valoración
exh au stiv a d e las articulaciones sacroilíacas y la pelvis
d e sd e u n a p e rs p e c tiv a a rtic u la r, d e l c o n tro l m o to r y
neurológica p e rm ite d e te rm in a r la influencia que esta
región tie n e sobre diversos procesos clínicos, desde los
pies al cuello.
El ú ltim o capítulo sobre «M antenim iento d e la capa­
cidad funcional y el rendim iento», d e Elly H engeveld,
analiza los actuales paradigm as sobre la salud física y el
b ien estar, así com o el p a p el q u e te n e m o s que d e se m ­
p eñ ar com o fisioterapeutas y te ra p e u tas m anuales para
g aran tizar a los p a c ie n te s la c onservación d e u n nivel
p ro d u c tiv o d e vida salu d ab le y au tó n o m a . La d e p e n ­
dencia d e cuidados m édicos y sociales se ha convertido
en u n a carga para la sociedad que se percibe al analizar
la ep id e m io lo g ía y los c o ste s g e n erad o s p o r los tr a s ­
to rn o s v e rte b ra le s. La fo rm a m ás sencilla es e m p le ar
la te ra p ia m anual com o m ed io p a ra garantizar q u e los
pacientes reciben asesoram iento y son condicionados de
una form a eficaz para llevar una vida saludable sostenible
con m ax im ización d e sus capacidades funcionales. La
IC F (In tern atio n al C lassification o f Functioning) es la
clasificación em pleada com o m arco ideal p ara conseguir
este deseo.
En estos capítulos no se p re sen ta n todas las técnicas
d e m anipulación y m ovilización q u e se p re sen ta b a n en
ediciones previas d e Vertebral M a n ip ulation y tam poco
se d e sc rib e n d e fo rm a d e ta lla d a to d o s los p rin c ip io s
d e e ste c o n cepto. El m otivo es que los autores de cada
capítulo lo h an re d a ctad o d e la form a que m ejor refleja
su aplicación del c o ncepto M aitland a la práctica clínica
y cóm o han integrado en él nuevas técnicas a la vista de
los avances en los conocim ientos profesionales.
C om o codirectores, esperam os que esta obra le ayude
a am pliar sus conocim ientos y c om prender la fisioterapia
de m anipulación y el «concepto M aitland». Esperam os
q u e les pro p o rcione una am plia gam a d e oportunidades
d e aprendizaje co n te x tu al y p ro fundo para p o d e r desa­
rrollar sus propios objetivos d e aprendizaje personales y
su actividad p ráctica.
Kevin Banks y Elly H engeveld, 2012

Kevin Banks y Elly H eng ev eld d esean d a r las gracias a
to d o s los p a rtic ip a n te s en e sta o b ra p o r c o m p a rtir su
experiencia y perspectiva d el concepto M aitland. D esean
e x p re sa r su g ra titu d a Sheila Black y R ita D e m e trio u -
S w an w ick d e Elsevier p o r su apoyo, ase so ra m ie n to y
paciencia. Kevin tam b ién está agradecido a Rich y Sarah,
W ill y R achel p o r su ayu d a co n Paintbrush® , a S tefan
p o r sus fotografías, a S teve y A bi p o r p o sar y a to d a s las
personas cuyas fotografías se m u estran y q u e han posado
para las im ágenes. Elly d esea e xpresar su agradecim iento
a Kevin: «Ha sido u n privilegio colaborar contigo d u ran te
Agradecimientos
20 años en escribir esta obra y ta m b ié n en la docencia.
Siem p re es u n a experiencia enriquecedora». G racias a
H ugo Stam p o r su com prom iso y a H arry von P iekartz
p o r su apoyo en el trabajo realizado en H olanda. Elly le
está tam b ién m uy agradecida a M a tth ew N e w to n p o r su
in estim able ayuda para te rm in a r la versión e lectrónica
de esta publicación.
Por últim o, aunque no por ello sea m enos im portante,
Kevin y Elly desean decir: «G eoff y Anne, estamos seguros
de que nos veis y esperam os que os sintáis contentos de
lo que hem os hecho con el trabajo de toda vuestra vida».
 In memoriam : Kevin Banks (1959-2012)
C o n gran triste z a h em o s co n o cid o el fallecim ien to de
Kevin Banks, q u e m u rió el 14 d e noviem bre d e 2 0 1 2 a
los 53 años tra s u n a c o rta en ferm ed ad .
Kevin h a p a rtic ip a d o co m o c o d ire c to r e n las obras
de Elsevier M a itla n d ’s Peripheral M anipulation, M a it­
la n d 's V ertebral M a n ip u la tio n y M a itla n d ’s C lin ic a l
Com panion. Su fallecim iento ocurrió cuando estábam os
te rm in a n d o los m a n u sc rito s para la n u ev a ed ic ió n d e
M a itla n d ’s Peripheral M anip u la tio n y M a itla n d 's Verte­
bral M anipulation, obras que, lam en tab lem en te, ya no
podrá ver en su versión definitiva.
Kevin era u n p ro feso r y m iem b ro fu n d ad o r d el IM TA
(International M aitland Teachers’ Association). Su exhaus-
tividad exigente y sus aportaciones críticas fu ero n clave
para el desarrollo d e IM TA com o cen tro form ativo.
H em o s p e rd id o a u n am igo y co laborador dedicado
a la enseñanza y al d esarrollo d e los principios d e la fi­
sioterapia de m anipulación o neu ro m u scu lo esq u elética,
iniciada p o r G . D . M aitlan d . Kevin se co n sid erab a un
clínico y u n fo rm ad o r en clínica. C reía q u e u n protocolo
de práctica clínica e stru ctu ra d o , au n q u e flexible, ju n to
con u n a base sólida en el ra z o n am ien to clínico, la co ­
m unicación y la to m a inteligente d e decisiones, resu ltan
xiv
claves p ara la m e jo r p ráctica; e sta idea ha sido el c en tro
d e sus enseñanzas. K evin fu e u n a u té n tic o visionario.
Sabía en q u é a sp e c to s e ra p re c iso d e sa rro lla r su área
d e especialización p ro fesio n al y có m o h a ce rlo d e una
m an era q u e pocas personas m ás saben. D ecía sobre sí
m ism o: «Me m ueve la necesidad de fom entar el aprendi­
zaje en u n a am plia gam a d e actividades, conocim ientos y
atrib u to s d e n tro de la fisioterapia para garantizar q ue los
p a cien te s te n g a n las m ejores o p o rtu n id ad e s posibles».
El p a cien te y sus n ecesidades siem p re han estad o en el
c en tro de to d a su a ctividad y su lucha d u ra n te su vida
profesional.
C o n o c ía m o s a K evin c o m o u n a p e rs o n a g e n til y
am able. M u chos d e n o so tro s h e m o s d is fru ta d o d e su
h u m o r su til e inesperado y la m ayoría d e su a m istad y
am abilidad. Kevin nos ha abandonado de form a súbita en
la m e jo r e ta p a d e su vida. Estam os orgullosas d e haber
colaborado con él y le echarem os d e m enos. Q uerem os
ex p resar n u e stra condolencia a su m ujer, Nancy, y sus
hijos, R ichard, W illiam y H elen.
Elly H engeveld
Sheila Black y Rita Demetriou-Swanw ick (Elsevier)

Capítulo 1 El concepto
M aitland: valoración,
exploración y tratam iento
de los trasto rn os del
m ovim iento m ediante
m ovim iento pasivo
C om prom iso personal con el
paciente - La necesidad de
realizar un esfuerzo consciente
M od o de pensar - La «ciencia»
(particularmente en la primera
consulta) para ganarse la confianza
del paciente sirve para convertir
en algo fiable, relajado y cómodo
aquello que, en principio, era una
experiencia generadora de ansiedad.
La consecución de esta relación
de confianza requiere de diversas
capacidades, pero la atención es el
pilar esencial en este ámbito.
C oncepto M aitland, puntos
clave - Compromiso personal,
m odo de pensar, técnicas,
exploración y valoración.
C oncepto M aitland, requisitos
fun dam entales - Requiere
am plitud de miras y agilidad y
disciplina m ental, asociadas a un
proceso lógico y m etódico de
valorar las causas y efectos. El
planteam iento central requiere
un compromiso personal positivo
(empatia) para com prender lo
que la persona (el paciente) está
padeciendo.
M odelo de razo nam iento clínico
sim bólico de la «pared de
ladrillo perm eable» - Enfoque
que distingue el razonamiento
teórico de la información clínica
en los procesos de tom a de
decisiones clínicas, de modo que
la información procedente de un
área puede filtrarse en otra. Así,
los conceptos teóricos influyen en
la exploración y el tratam iento,
en tanto que estos determ inan
a su vez una reconsideración de
las premisas teóricas. Es esencial
que el conocimiento teórico y
la información derivada de la
«práctica basada en la evidencia»
se em pleen para docum entar el
trabajo clínico con los pacientes.
Sin embargo, ello no debe
derivar en el establecim iento de
perspectivas restringidas ni im pedir
las prácticas innovadoras cuando
estas sean necesarias.
de la fisioterapia capacita a los
fisioterapeutas para establecer
diagnósticos y aplicar el «arte»
de su ap titu d física. No obstante,
el fundam ento teórico de la
profesión está en perm anente
evolución y expuesto a continuos
cambios. Es esencial que los
terapeutas se m uestren siempre
dispuestos a acceder a nuevos
conocimientos y m antengan una
actitud abierta ante las cuestiones
que son objeto de controversia.
Incluso en los casos en los que se
recurre a fundam entos científicos
contrastados, aplicados en un
contexto idóneo, el desarrollo
de diagnósticos y tratam ientos
fisioterapéuticos significativos
solo será posible a partir de una
información precisa en relación
con los signos y síntomas del
paciente (en lo que respecta a
su capacidad de m ovim iento).
C om parar los hallazgos físicos con
determ inadas teorías relativas a
los conocimientos anatómicos,
biomecánicos y patológicos, así
como asignar «etiquetas» concretas
a los trastornos de los pacientes,
no siem pre es lo más adecuado.
Los terapeutas deben m antener
una actitud abierta, dado que
los tratam ientos evolucionan y
los pacientes son reevaluados
considerando el modo en el que
progresan sus trastornos y las
correspondientes respuestas a los
abordajes terapéuticos. En todo
m om ento, la evidencia clínica
ha de ser la base sobre la que se
asiente el trabajo clínico.
Glosario
V aloración - Se emplean numerosos
medios para proceder al
seguimiento de las distintas fases
del proceso terapéutico:
1. Valoración analítica de la fase
inicial
2. Técnicas de reevaluación antes
y después de la aplicación de
las intervenciones terapéuticas,
así como al principio de las
sucesivas sesiones
3. Valoración durante la
aplicación de las intervenciones
terapéuticas
4. Valoración retrospectiva,
valoración analítica final en
la fase term inal del proceso
terapéutico
Capítulo 2 R azonam iento
clínico: m ás allá del
concepto M aitland
C atego rías de hipótesis -
Categorías de decisiones que los
fisioterapeutas proponen para
avanzar en la exploración y el
tratam iento de sus pacientes.
C onocim iento no proposicional -
Conocimiento generado
fundam entalm ente a partir de la
experiencia práctica.
C onocim iento proposicional -
Conocimiento generado
form alm ente a través de la
investigación y el estudio.
Esquem as de enferm edad -
Teorías implícitas de los individuos
sobre la enferm edad que se utilizan
para interpretar las amenazas
a la salud y para responder a
ellas, incorporando los síntomas
asociados, las creencias sobre las
consecuencias inmediatas y a largo
plazo del problem a y sobre su
evolución tem poral, y los criterios
referidos a la causa del problem a y
a los medios que pueden afectar a
su curación.
XV
 Glosario
Estrategias de razonam iento
clínico - Com prenden los
diversos enfoques de razonamiento
utilizados por los fisioterapeutas,
por ejemplo, los razonamientos
diagnóstico, narrativo, referido a las
técnicas, interactivo, cooperativo
formativo, predictivo o ético.
Factores contribuyentes - Factores
predisponentes o afines (p. ej.,
ambientales, psicosociales,
conductuales, físicos/biomecánicos,
hereditarios), implicados en el
desarrollo o m antenim iento del
problema del paciente.
Interrogatorio socrático - A rte
de formular preguntas y obtener
respuestas planteado por Sócrates,
basado en la noción de que
el pensamiento (es decir, las
interpretaciones, opiniones, análisis
y conclusiones) tiene una lógica o
estructura que los sustenta que, de
manera característica, no resulta
evidente en su expresión inicial.
El objetivo del cuestionamiento
socrático es clarificar y com prender
la lógica de los pensamientos
de una persona (incluyendo sus
propias reflexiones críticas).
M apa m ental - Representación
esquem ática del conocimiento de
una persona sobre un determ inado
tem a y de la organización de dicho
conocimiento.
M ecanism os del dolor -
Mecanismos de entrada,
procesamiento y salida que
subyacen a la restricción en
la actividad/participación, las
perspectivas desalentadoras y los
trastornos físicos del paciente.
M etacognición - Autoconocimiento
reflexivo y autocontrol del
pensamiento, el conocimiento y la
funcionalidad.
M odelo biopsicosocial - Se
tra ta de un m arco conceptual o
enfoque originalmente propuesto
por el psiquiatra G eorge L. Engel
de la University o f Rochester.
El modelo propone que los
factores biológicos, psicológicos
(incluyendo pensamientos,
emociones y com portam ientos) y
los factores sociales, contribuyen
todos ellos al desarrollo de las
funciones, la salud y la enferm edad
xvi
de los seres humanos. Está
planteado en contraposición al
modelo biomédico reduccionista,
que anteriorm ente dominaba
el ámbito de la m edicina y la
fisioterapia, y en virtud del cual
el estado de enferm edad era solo
atribuido a agentes patógenos,
factores genéticos, alteraciones del
desarrollo o lesiones.
Perspectivas del paciente -
Pensamientos/ creencias,
motivaciones, sentimientos,
objetivos, expectativas y criterios
de autoeficacia del paciente
relativos a su experiencia del
dolor y la discapacidad (estado
psicosocial).
Preguntas de detección
selectiva - Preguntas
(formuladas a través de una
entrevista o un cuestionario)
destinadas a identificar
información potencialm ente
im portante del paciente
que no haya sido expresada
voluntariam ente por este.
R azonam iento deductivo -
Razonamiento que parte de una
premisa general para llegar a una
conclusión específica (asociada a la
prueba de una hipótesis).
R azonam iento diagnóstico -
Razonamiento asociado a la
formulación de un «diagnóstico»
de fisioterapia, relacionado con
la(s) limitación (es) funcional (es)
y asociado a trastornos físicos
en los que se consideran los
mecanismos causantes del dolor, la
patología de los tejidos y el amplio
campo de los potenciales factores
contribuyentes.
R azonam iento inductivo -
Razonamiento anterógrado
desarrollado a partir de
referencias específicas para llegar
a un criterio general (asociado al
reconocimiento de patrones).
R azonam iento narrativo -
Proceso de conocimiento de las
experiencias de dolor, enferm edad
y/o discapacidad del paciente a
partir de la «historia» referida por
él al respecto. En ella se incorporan
el conocimiento de su problema y
el efecto que tiene en su vida, sus
expectativas sobre el tratam iento,
sus sentimientos y capacidad de
afrontamiento, y los efectos que las
perspectivas personales tienen en la
presentación clínica, en particular
en lo que respecta a la facilitación o
la obstrucción de la recuperación.
Capítulo 3 Com unicación
y relación tera p é u tic a
A xiom a de W a tzla w ick et al.
(1969) - «La no comunicación no
existe»; indica que la comunicación
no verbal y la propia ausencia de
palabras pueden ser, en realidad,
m edios de trasmisión de un
mensaje im portante.
B anderas am arillas - Factores de
riesgo psicosociales que pueden
dificultar la recuperación plena de
la funcionalidad.
C ap acidad de escu ch ar - Los
fisioterapeutas han de desarrollar
aptitudes de escucha activas y
pasivas que favorezcan el desarrollo
de un clima en el que los pacientes
se sientan libres para revelar
informaciones que consideren
importantes.
C om unicación - Verbal y no verbal.
Se puede considerar un proceso
de intercam bio de mensajes
que debe ser descodificado. U n
mensaje puede contener diversos
aspectos: su propio contenido, un
llamamiento, una indicación de
la relación con la persona a la que
el mensaje va dirigido o un factor
que revela información sobre
quien envía el mensaje (Shultz von
Thun, 1981).
Establecim iento colaborativo
de objetivos - Proceso a través
del cual el fisioterapeuta define
los resultados deseados del
tratam iento, con el paciente y no
para él. Se trata de un proceso que
se sucede en todas las sesiones.
Incluye objetivos de tratam iento,
selección de intervenciones y
parám etros destinados a valorar los
resultados terapéuticos.
Fases críticas del proceso
terapéutico - A lo largo de
todo el proceso fisioterapéutico
hay algunas fases «críticas»

específicas en las que determ inadas
informaciones deben ser requeridas
o aportadas. Saltarse alguna de
estas fases puede hacer que el
fisioterapeuta om ita información
relevante en lo que respecta al
diagnóstico o la valoración. Por otra
parte, el hecho de saltarse alguna
de las fases dificulta a veces la
relación terapéutica, puesto que
el paciente puede no com prender
el propósito de determinadas
intervenciones.
Frases, palabras y gestos clave -
Se tra ta de elem entos que
requieren atención durante todo
el proceso físioterapéutico. Si
se captan y se reacciona a ellos,
el fisioterapeuta puede recibir
información im portante en las
intervenciones de valoración
y reevaluación. Además, en
ocasiones aportan pistas sobre
los pensamientos, creencias
y emociones del paciente,
que pueden ser factores que
contribuyan a la discapacidad
presente debida al dolor.
Paralelism o - Im portante técnica
de comunicación en la que el
fisioterapeuta sigue la línea de
pensamiento del paciente, en
vez de dejar que prevalezcan
las técnicas fisioterapéuticas de
valoración subjetiva.
Preguntas de respuesta inmediata -
En varias fases del proceso de
recopilación de información
(sesiones iniciales, reevaluaciones),
el fisioterapeuta puede necesitar
interrumpir al paciente, intercalando
una pregunta «de respuesta
inmediata», para aclarar alguna
información aportada por el paciente.
Ello es particularmente importante
durante la valoración subjetiva de la
sesión inicial y en las intervenciones
de reevaluación, en las que las
«afirmaciones de hecho» deben
ser en ocasiones transformadas en
términos comparativos.
Reflejo - Técnica de comunicación
que puede ser aplicada por los
fisioterapeutas para orientar al
paciente hacia una concienciación
creciente en lo que respecta a la
utilización del cuerpo, la postura
o los elem entos de la experiencia
individual de la enferm edad. A
m enudo se expresa con térm inos
introductorios tales como «Veo
que usted hace...» o «He oído que
u sted dice...».
R elación terapéutica - Diferenciada
de la relación personal. La
comunicación y el desarrollo
consciente de una relación
terapéutica se consideran factores
im portantes para el favorecimiento
de un clima en el que el paciente
pueda aprender, adquirir confianza
y recuperar plenam ente su
funcionalidad.
Capítulo 4 - A bordaje
de los trasto rn os de la
colum na cervical: enfoque
neuroortopédico
Alodinia - Dolor debido a un estímulo
que normalmente no lo causa.
B iopsicosocial - Térm ino que
define un concepto personal de
actitudes y creencias relacionadas
con la lesión y el dolor y con el
modo en que estos interactúan
con influencias sociales,
culturales, lingüísticas y laborales
(Butler, 2000). Para «modelo
biopsicosocial», véase la definición
en el capítulo 2 de este glosario.
Cuerpo virtual - Representación
del cuerpo real en el cerebro.
La identificación del dolor y de
los síntomas con él relacionados
siem pre son expresados en el
cuerpo virtual del cerebro.
Disestesia - Sensación desagradable
anómala, espontánea o evocada.
Dolor neuropático - Dolor causado
por una lesión o enferm edad del
sistema nervioso somatosensitivo.
Dolor neuropático periférico -
D olor causado por una lesión o
enferm edad del sistema nervioso
somatosensitivo periférico.
Dolor nociceptivo - Dolor
ocasionado por un daño real o una
amenaza del mismo que afecta a
tejido no neural y que es debido a
activación de nocirreceptores.
Dolor radicular - Dolor observado
en la distribución de un
derm atom a o una vía neural
conocida, posiblem ente debido
Glosario
a inflamación o a otro tipo de
irritación de la raíz nerviosa.
Estím ulo nociceptivo - Episodio
real o potencialm ente nocivo para
los tejidos transducido y codificado
por nocirreceptores.
Estím ulo nocivo - Estímulo que
produce daño, o amenaza con
producirlo, a los tejidos normales.
Hiperalgesia - Sensación de dolor
aum entada por un estím ulo que
norm alm ente produce dolor.
H ipoalgesia - Sensación de dolor
disminuida en respuesta a un
estím ulo que norm alm ente
produce dolor.
M odelo de organism o m aduro -
(G ifford, 1998) Modelo
conceptual utilizado para
incorporar los mecanismos del
dolor a la ciencia de la biología del
estrés y al modelo biopsicosocial
del dolor. También se llama m odelo
circular (Butler, 2000).
N euralgia - Dolor en la distribución
de un nervio o nervios.
N eu ro firm a /n e u ro fa g - Estímulos
de la neurom atriz (Melzack, 1999)
y del patrón de actividad que
crea la percepción de cualquier
estimulación sensitiva del cerebro.
La percepción del dolor puede
considerase una neurofirma (Butler
y Moseley, 2003), que determ ina
las cualidades y otras propiedades
de la experiencia del dolor y de la
conducta con ella relacionada.
N eu ro m atriz - Puede considerarse
como una extensa red plástica
de interconexión, altam ente
flexible, de neuronas activadas en
el cerebro y modeladas por todas
las actividades y experiencias de
la vida (Melzack, 1990), la cual
integra los diversos estímulos de
entrada para producir el patrón de
respuesta de salida que evoca el
dolor (Melzack, 1999).
Neurona nociceptiva - N eurona
central o periférica del sistema
nervioso somatosensitivo capaz de
codificar estímulos nocivos.
Neuropatía - Trastorno de una
función o cambio patológico en un
nervio (m ononeuropatía), en varios
(mononeuropatía m últiple) o en
xvii
 Glosario
varios de forma difusa y bilateral
(polineuropatía).
N ocicepción - Proceso neural de
codificación de estímulos nocivos.
N ocirreceptor - Receptor sensitivo
de umbral elevado del sistema
nervioso somatosensitivo periférico,
que es capaz de transducir y
codificar estímulos nocivos.
Parestesia - Sensación anómala,
espontánea o provocada.
R adiculopatía - Térm ino que no
define un trastorno específico, sino
más bien un problem a en uno o
más nervios, que se ven afectados
y no funcionan apropiadam ente
(neuropatía).
Representación - El sistema
nervioso central es el principal
sistema de representación. Tiene
la capacidad de representar
la anatomía, la fisiología, el
movimiento, el dolor, las
emociones y la enferm edad
del cuerpo en su conjunto
(Melzack, 1990).
Sensibilización - Increm ento
de la respuesta de las neuronas
nociceptivas a su estimulación
normal y/o reclutam iento de
una respuesta a los estímulos por
debajo del um bral normal.
Sensibilización central - A umento
de la respuesta de las neuronas
nociceptivas en el sistema nervioso
central con respecto a su entrada
aferente normal o inferior al valor
umbral.
Sensibilización periférica -
Respuesta aum entada y umbral
reducido de las neuronas
nociceptivas periféricas ante
la estimulación de sus campos
receptivos.
TALC - Trastornos asociados a
latigazo cervical.
Capítulo 5 T ra ta m ie n to de
los trasto rn os de la colum na
dorsal
B iopsicosocial - Marco conceptual
o enfoque originalmente propuesto
por el psiquiatra G eorge L. Engel,
de la University o f Rochester. Para
«modelo biopsicosocial», véase la
xviii
definición en el capítulo 2 de este duración) que siem pre queden bajo
glosario. el control del paciente.
«Hacer que las cosas encajen» -
Uno de los principales elementos Capítulo 6 T ra ta m ie n to de
de la valoración del paciente. El los trasto rn os de la colum na
lum bar
fisioterapeuta manual debe decirle
al paciente que su problema se
D esm edicalización del dolor
asemeja a un rompecabezas y que
lum bar - Necesidad de que una
su trabajo consiste en «hacer que
alteración sea tratada en el ámbito
las piezas encajen», para lo cual
necesita ayuda y colaboración. de la com unidad más que en un
Como consecuencia de esta hospital.
colaboración, la información clínica, Dolor lum bar - Caracterizado por
el conocimiento del terapeuta y dolor y molestias localizados por
el paciente y la experiencia del debajo del borde costal y por
terapeuta pueden analizarse y encima del pliegue glúteo inferior,
vincularse conjuntamente, a fin de con o sin dolor en la pierna.
adoptar las decisiones terapéuticas
«Hacer que las cosas encajen» -
más eficaces.
Véase definición en capítulo 5, en
M últiples áreas, m últiples este glosario.
síntom as - Térm ino aplicado a
Pronóstico - Previsión de la
pacientes con problemas complejos
evolución futura del trastorno
y crónicos que a m enudo presentan
del paciente, basándose en la
numerosas áreas sintomáticas, que
probabilidad de recuperación
les afectan de diversas formas.
física, psicológica y funcional del
En estos casos, los terapeutas
paciente y del trastorno.
deben considerarlos como parte
de un problem a con estímulos
neurológicos y estructurales Capítulo 7 T ratam iento
diferenciados y aislados. de trasto rn os sacroilíacos
Procesos som áticos que sim ulan
y pélvicos
los viscerales, viscerales que
C ierre de form a, cierre de fuerza -
sim ulan los som áticos - El
Propiedades biomecánicas que
conocimiento de la anatomía,
contribuyen a la estabilidad
de la inervación de los tejidos
de la cintura pélvica. El cierre
corporales, del dolor referido,
de form a hace referencia a la
de los estudios clínicos y de la
situación estable definida por el
experiencia clínica garantiza
ajuste estrecho de las superficies
que los terapeutas han de ser
articulares, en el que no son
conscientes de que un estímulo
necesarias fuerzas adicionales para
doloroso en u n tejido somático
m antener el estado del sistema
(p. ej., las articulaciones
cuando recibe cierto grado de
intervertebrales dorsales) puede
carga. El cierre de fuerza se
simular un dolor de origen visceral
consigue a través de los sistemas
(p. ej., de la vesícula biliar) y
de músculos estabilizadores locales
viceversa. En ciertos casos, ambas
y globales de la pelvis, la columna
situaciones coexisten.
lumbar y las piernas.
Señales de alarma - Signos y síntomas
Dolor de cintura pélvica -
indicativos de la presencia de una
Generalmente asociado a embarazo,
patología grave y de necesidad de
traumatismo, artritis o artrosis. Se
atención m édica urgente.
padece entre la cresta ilíaca posterior
Técnicas de m ovilización pasiva - y el pliegue glúteo, particularmente
Técnicas de terapia manual en la proximidad de la articulación
aplicadas, habitualm ente, por un sacroilíaca (ASI). El dolor puede
terapeuta al paciente. Las técnicas irradiar al muslo posterior y,
se aplican de m anera (estiramiento conjunta y/o separadamente, a la
oscilatorio/sostenido, posición sínfisis. La capacidad de resistencia
en am plitud, velocidad, ritmo, para estar de pie, caminar o sentarse

se ve reducida. El diagnóstico de
dolor de cintura pélvica (DCP)
puede concretarse tras descartar
posibles causas lumbares. El
dolor o los trastornos funcionales
relacionados con el D CP han de ser
reproducibles m ediante pruebas
clínicas específicas (Vleeming
et al., 2008).
Capítulo 8 M an ten im ien to
de la capacidad funcional
y el rendim iento
Establecim iento colaborativo
de objetivos - Proceso a través
del cual se definen los objetivos
del tratam iento, los parámetros
para controlar los resultados
terapéuticos y la selección de
intervenciones, con el paciente
más que para el paciente. Es
esencial que este concepto se
tenga en cuenta a lo largo de todas
las sesiones del tratam iento y
no en una sola al comienzo de la
secuencia de visitas. D e hecho, la
información y el establecimiento
de objetivos continuados han de
considerarse elem entos esenciales
en el proceso de tratam iento
individualizado.
Fases de la recuperación
funcional hacia una capacidad
de m ovim iento plena - En los
programas de restablecimiento
funcional, los fisioterapeutas
necesitan adaptar el tratam iento a
las distintas fases de la capacidad
funcional: etapas aguda y
subaguda, fase de restablecimiento
funcional y fase de fom ento de
un estilo de vida saludable en
lo que respecta a la actividad y
Bibliografía
B utler D S: The sensitive nervous system,
Adelaide, 2000, N O I Publications.
B utler D S, M oseley GL: Explain pain,
Adelaide, 2003, N O I Publications.
G ifford L: Pain, th e tissues and th e
nervous system: a conceptual m odel,
Physiotherapy 84:27-33,
1998.
Kirk D: Problem orientated medical
records: guidelines fo r therapists,
London, 1988, Kings Fund C entre.
el reposo. Las movilizaciones
pasivas pueden desem peñar un
papel im portante durante las fases
aguda y subaguda. No obstante,
todos los movimientos pasivos
deben considerarse como un
elem ento desencadenante del
movimiento activo y de la mejora
de la percepción del movimiento
corporal. Los terapeutas deben
aprender a reconocer qué
pacientes pueden desarrollar
dolor y discapacidad, adaptando
consecuentem ente el enfoque de
su tratam iento. En todas las fases se
recomienda seguir planteamientos
cognitivo-conductuales en lo que
respecta a la práctica clínica.
Principios cognitivo-
conductuales - Aspectos
cognitivo-conductuales esenciales
que en ocasiones es necesario
integrar en los enfoques
fisioterapéuticos; entre ellos se
cuentan los siguientes:
• R econocim iento d e los
potenciales obstáculos para la
recu p eració n funcional plena.
• Proceso d e estab lecim iento
colaborativo d e objetivos.
• Fases del cam bio conductual.
• Favorecim iento del
cum plim iento.
• E ducación del paciente.
R ecuperación funcional y
capacidad de m ovim iento -
D esde el punto de vista profesional
específico de los fisioterapeutas,
el restablecim iento funcional se
centra en el m antenim iento de
una capacidad de m ovimiento
óptim a de la persona. Los objetivos
M elzack R: P hantom limbs and th e
concept of a neurom atrix, Trends in
Neuroscience 13:88-92, 1990.
M elzack R: From th e gate to the
neurom atrix, Pain Supplement
6:S121-S126, 1999.
Schulz von T hun F: M iteinander
Reden - Stórungen und Klarungen.
Allgemeine Psychologie der
Kom munikation, Reinbek bei
Ham burg, 1981, Rowohlt
Taschenbuch Verlag.
Glosario
terapéuticos com prenden mejora
de las funciones motoras, del
bienestar y de las actividades
de la vida diaria; con el fin de
que los pacientes puedan elegir
su participación en ellas (en sus
papeles de pareja, familiar o amigo;
o en los deportes y actividades de
ocio o de trabajo).
Teoría del continuo del
m ovim iento - Esta teoría describe
el m ovimiento hum ano desde un
micronivel a un macronivel. Sirve
como base para el desarrollo del
cuerpo de conocimiento de los
fisioterapeutas y engloba todos los
conceptos y m étodos propios de la
práctica fisioterapéutica.
A p én d ice 4 Registro
C om entarios SOEP - El registro
de las sesiones de tratam iento ha
de incluir información detallada,
aunque breve y sencilla, para que
se identifique a prim era vista.
En tal contexto se em plean los
llamados comentarios SOEP
(Weed, 1964; Kirk, 1988),
acrónimo inglés (SOAP) que hace
referencia a las distintas partes del
proceso de valoración, a saber:
1. O btención de información
subjetiva.
2. O btención de información
objetiva.
3. Realización de la evaluación.
4. D esarrollo y form ulación
de u n plan.
RM O P - Registros médicos
orientados al problema.
Vleem ing A, A lbert HB, Ó stgaard H C ,
e t al: European G uidelines for th e
diagnosis and tre atm en t o f pelvic
girdle pain, European Spine Journal
17:794-819, 2008.
W atzlawick P, Beavin J, Jackson DJ:
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1969, H u b er Verlag.
W eed L: M edical records, m edical
education and p atien t care, Irish
Journal o f M edical Science 6:
271-282, 1964.
xix
Página deliberadam ente en blanco

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El concepto Maitland: valoración,
exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante
el movimiento pasivo
Geoffrey D. Maitland
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
In tro d u c c ió n ..................................................................... 1
C om p ro m is o con el p a c ie n te ..................................... 2
P rim acía d e la e v id e n c ia c lín ic a ..............................2
T é c n ic a s .............................................................................5
E x p lo ra c ió n ........................................................................6
V a lo ra c ió n .......................................................................... 7
Términos clave
Primacía de la evidencia clínica, compromiso hacia el
paciente, habilidades de comunicación, movimiento
pasivo, movilización, manipulación
M e resu ltaría difícil, com o individuo q u e h a estad o im ­
plicado en la p ráctica d e la fisioterapia d e m anipulación
en A u stra lia d u ra n te las tre s ú ltim a s d écad as, valorar
d e fo rm a objetiva m i co n trib u ció n co n creta a esta dis­
ciplina. Por eso, voy a em p ezar este capítulo, a m o d o de
exp licació n y ju stificació n , co n u n a c ita im p o rta n te y
p e rtin e n te d e Lance Twomey:
D esde m i pu n to de vista, el abordaje M aitland al
tratam iento se diferencia de otros, no en la m ecánica de
la técnica, sino m ás bien en la aproxim ación al paciente
y su problem a concreto. Es única en Fisioterapia su
atención a los detalles de la exploración, el tratam iento
Este capítulo es una reimpresión de Twomey LT y Taylor JR (1987). Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone,
New York. Con autorización de Elsevier.
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
y la respuesta, y considero que m erece la pena abordar
con cierto detenim iento:
• El desarrollo de sus conceptos de valoración y
tratam iento.
• Su insistencia en una base sólida de conocim ientos
biológicos básicos.
• La necesidad d e u n alto nivel d e habilidad.
• La evolución de los conceptos. N o «surgió» com o un
tem a to talm en te desarrollado, sino que es u n ser vivo,
que se desarrolla y amplía.
• N ecesidad de una exploración clínica detallada y de
u n abordaje basado en la exploración/tratam iento/
nueva exploración.
Este te m a d ebe ser tenido en consideración de form a
especial porque para m í constituye la esencia de
«Maitland».
A u n q u e el te x to de este capítulo aborda el «m ovim iento
pasivo», d eb e q u e d ar claro que e ste a u to r no considera
q u e d ic h o m o v im ie n to p asivo sea la ú n ic a fo rm a d e
tra ta m ie n to capaz d e aliviar los tra sto rn o s m usculoes-
q u e lé tic o s . E s te c a p ítu lo tr a ta d e a p o rta r u n m a rc o
c o n c e p tu a l para u n tra ta m ie n to , q u e m u c h o s au to res
c o n sid eran único. Por ta n to , para conseguir u n a m ejor
e xpresión en este capítulo se va a aludir al abordaje es­
pecial de la valoración, exploración y tra ta m ie n to com o
«el c o n ce p to M aitland» y p o sterio rm e n te se usará solo
la ex p resión «el concepto».
R esulta difícil abordar to d o s los aspectos d e «el con­
cepto» con el m ero lenguaje escrito, dado q ue gran p arte
d e él d e p e n d e d e u n p a tró n clínico c o n creto d e razo­
n am iento. E ste abordaje no es solo m e tódico, sino que
1
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
ta m b ié n im p lica p a rtic ip a ció n y p o r eso re su lta difícil
describirlo de form a adecuada sin u n a d em o stració n clí­
nica. El concepto M a itla n d exige u n a m entalidad abierta,
u n a m ente ágil y u n a d iscip lin a m e n ta l vin c u la d a con
u n proceso de valoración de la causa y el efecto lógico
y m etódico. E l aspecto central necesita u n com prom iso
personal positivo (em patia) p a ra com prender lo que la
persona (paciente) está soportando. Los aspectos claves
d e «el concepto» q u e d e b en ser explicados son el co m ­
prom iso personal, el m o d o d e p ensam iento, las técnicas,
la exploración y la valoración.
Compromiso personal
con el paciente
Todos los clínicos d e fie n d e n q u e tie n e n u n a lto grado
d e c o m p ro m iso p e rso n a l co n cad a p a c ie n te . A u n q u e
esto p u e d e ser c ie rto , m u c h a s áreas d e la fisio terap ia
exigen u n com prom iso m ás p ro fu n d o del h abitual para
conseguir c ierto s co n cep to s te ra p é u tico s. Por ta n to , el
fisioterapeu ta d eb e te n e r u n com prom iso personal con
la asistencia y ser capaz d e tranquilizar, com unicar, es­
cuchar e inspirar confianza.
Todos los te ra p e u tas d eb en realizar u n esfuerzo cons­
c ie n te (so b re to d o d u ra n te la p rim e ra c o n su lta) p ara
conseguir ganarse la confianza d el paciente, su seguridad
y u n a confianza relajada, a p a rtir d e lo q u e p o d ría ser
in ic ia lm e n te u n a ex p erie n cia g en erad o ra d e ansiedad.
Conseguir esta relación d e confianza exige m uchas habili­
dades, pero es esencial q ue se aporte un cuidado correcto.
En los p rim ero s m in u to s, el clínico d e b e conseguir
qu e el p a c ie n te cre a q u e tie n e in te ré s en c o n o cer sus
sentim ientos; el te m a m ás im p o rtan te no es lo que siente
el m édico u o tra persona, sino lo q u e el p ropio p acien te
siente. E ste abordaje tranquiliza d e form a in m ed iata al
paciente p o rq u e le d em u estra q u e estam os p reocupados
p o r sus síntom as y los efectos q u e tien en .
D e b em o s e m p le a r la te rm in o lo g ía d e los p a cien te s
e n n u e s tr a s d is c u s io n e s; d e b e m o s a d a p ta r n u e s tr o
lenguaje (y jerga) p a ra conseguirlo; d e b em o s m o s tra r
n u e s tra p reocupación p o r los sín to m a s d e u n a fo rm a
q u e se a d a p te a los s e n tim ie n to s d e l p a c ie n te hacia
ellos. D ic h o d e o tro m o d o , d e b ería m o s a d a p ta r n u e s ­
tr o ab o rd aje al m o d o d e e x p re sió n d e cad a p a cien te ,
no t r a t a r d e c o n se g u ir q u e e l p a c ie n te se a d a p te a
n u e s tr a p e rs o n a lid a d o c o n o c im ie n to s . El p a c ie n te
ta m b ié n d e b e se r tra n q u iliz a d o so b re la c o n fian za y
c o m p re n sió n d e l te ra p e u ta .
La com unicación es o tra h a b ilid a d q u e los clínicos
deberían ap ren d er a em plear d e form a eficaz y adecuada.
E n lo q u e re s p e c ta al co m p ro m iso p erso n al, e ste pasa
p o r c o m p re n d e r los aspectos verbales y no verbales de
la com unicación, d e form a q u e usarla contribuya todavía
2
m ás a reforzar la relación e n tre el pacien te y el clínico.
A lgunas personas e n cu e n tran grandes dificultades para
conseguirlo, pero, sea cual sea el esfuerzo exigido, esta
h abilidad d eb e ser aprendida y em pleada.
La escucha d el paciente se d ebe h acer d e form a abier­
ta y e x en ta d e prejuicios.
Es m u y im p o rta n te a c e p ta r la h isto ria q u e re fie re
el p acien te, al tie m p o que se está p re p a ra d o para p re ­
gu n tarle d e form a detallada sobre ella. La capacidad de
ace p ta r y escuchar es m uy exigente y d em anda u n alto
nivel d e objetividad.
R esulta m u y tris te escuchar a los pacientes decir que
su m édico o fisioterapeuta no les escuchó con suficiente
cuidado o sim patía, sensibilidad o atención al d etalle. La
siguiente frase recogida d e The A ge (1982), u n periódico
australiano d iurno, establece de form a clara las c aracte­
rísticas d e esta «escucha»:
Escuchar es, en sí mismo, un arte y en esto se diferencia
de limitarse a oír. Oír es un acto pasivo, mientras
que escuchar es activo. Oír es algo involuntario, pero
escuchar exige atención. Oír es algo natural, pero
escuchar necesita una disciplina adquirida.
Es clave a c e p ta r al p a c ie n te y su h isto ria si se q u ie re
e sta b le c er u n a relación d e confianza e n tre el pa cien te
y el clínico. Se d e b en ace p ta r y apreciar las sutilezas de
los co m e n tario s sobre la e n fe rm e d a d , au n q u e su en e n
raros. D icho de o tra m anera, ta n to el p acien te com o sus
síntom as son «inocentes, hasta q ue se d e m u e stre lo con­
trario» (es decir, lo q u e el pacien te cu en ta es v erdadero
y fiab le h a sta q u e se co n firm e q u e no lo es, q u e e stá
sesgado o q u e es m e n tira ). En este co n tex to , se debería
g u iar al p a c ie n te p a ra q u e c o m p re n d a q u e su c u erp o
p u e d e c o n ta rle a sp e c to s vincu lad o s c o n su tra s to rn o
y su c o m p o rta m ie n to , y q u e n o so tro s, com o clínicos,
no p o d re m o s conocerlos salvo q u e nos los c u e n te . La
relación debería inspirar confianza y generar una relación
d e confianza e n tre las dos partes.
E ste c o n ce p to c en tra l d e n tro d el com prom iso to ta l
d e b er com enzar desde el p rim e r m in u to d e la p rim era
consulta y m antenerse hasta q ue culm ine to d o el período
d e tra ta m ie n to .
O tro s asp e c to s im p o rta n te s d e la c o m unicación se
analizan m ás ad elan te en los epígrafes «Exploración» y
«Valoración» (y en el capítulo 3 ) .
Un modo de pensar: primacía
de la evidencia clínica
C om o fisioterapeutas form ados, hem os absorbido m ucha
inform ación científica y o btenido una gran experiencia
clínica, y estos dos factores re su lta n claves para p o d e r
ap licar u n tra ta m ie n to eficaz. La «ciencia» d e n u e stra
 Un m o d o d e pensar: prim acía d e la evide ncia clínica

d iscip lin a no s p e rm ite e sta b le c e r d iag n ó stico s y a p li­

Tabla 1.1 Un diagnóstico con muchas presentaciones
car el «arte» ap ropiado d e n u e stra h abilidad física. Sin
em bargo, la base te ó ric a acep tad a de n u e stra profesión
Teoría Clínica
e stá e n u n p ro c e so d e d esarro llo y cam b io c o n sta n te .
La n o rm a d e ay er m a ñ a n a se c o n v ie rte en u n a m e ra Diagnóstico: hernia Hxi (historia); Sh (síntomas);
h ab lad u ría. R esu lta esen cial m a n te n e rse a b ie rto a los discal (signos)
nuev o s co n o cim ien to s y te n e r la m e n te a b ie rta en los
Hx2 Sí2 S2
cam pos d e in c e rtid u m b re p ara q u e la inflexibilidad o la
visión en «túnel» no se tra d u z c an en u n a m ala aplicación Hx3 SÍ3 S3
d e n u e stro «arte». Incluso aplicando la ciencia b ie n d e ­
etc.
m ostrad a en el c o n te x to ad ecu ad o y con la inform ación
precisa en relación con los síntom as y signos d el paciente,
a m e n u d o re su lta difícil e sta b le c e r el d iag n ó stico c o ­
rre c to . P u e d e q u e no siem p re sea a d ec u a d o tr a ta r d e
Tabla 1.2 Diagnósticos diferenciales a partir
a ju star los hallazgos clínicos a u n a te o ría c o n c re ta del
de un conjunto de signos y síntomas
conocim iento anatóm ico, biom ecánico o patológico con
el fin d e ad ju d icar u n a «etiqueta» d e te rm in a d a al cu a­
Teoría Clínica
d ro d el p acien te. Los te ra p e u ta s d eb erían m a n te n e r la
m e n te a b ie rta m ie n tra s el tra ta m ie n to e stá en curso, Diagnóstico 1
reevaluando al p acien te en relación a la evolución d e su
Diagnóstico 2
condición y de la re sp u esta al tra ta m ie n to . Hx; Sí; S
En resu m en , la base científica q u e subyace a la actual Diagnóstico 3
gam a d e d iag n ó stico s d e los tra s to rn o s d e la co lu m n a
Diagnóstico 4
se c o m p re n d e d e fo rm a in co m p leta. Tam bién se e stán
pro d u cien d o cam bios rápidos p o r los avances en el co ­ HXl historia; S, signos; Sí, síntomas.
nocim iento, situación que se va a m antener. En este con­
te x to , el te ra p e u ta p u e d e sentirse seguro d e la evidencia
clínica o b te n id a a p a rtir d e la a n am n esis y los signos
planificar el siguiente abordaje te ra p é u tic o y re p e tir
clínicos, p ero d eb e evitar caer en la te n ta ció n d e «encua­
el ciclo de sd e el paso 1 .
d ra r el diagnóstico» en la lista inflexible e in co m p leta de
opciones e x isten te s e n la actu alid ad . El fisio te ra p e u ta R esulta evid en te que e sta secuencia p o d rá re su lta r ú til
d eb e m a n te n e r su m e n te abierta, no solo en la p rim era e in fo rm ativa solo c u an d o ta n to la anam nesis com o la
consulta, sino ta m b ié n d u ra n te la p o sterio r valoración y exploración física sean exactas.
tratam ien to , para p o d er observar las cam biantes respues­ El verdadero p a tró n d el c o ncepto obliga a m a n te n er
tas del p acien te. C u an d o el te ra p e u ta e stá trabajando en el p e n sam iento en dos co m p artim en to s distintos, pero
u n «área re lativ am en te poco clasificada», com o los tra s ­ in te rd e p e n d ien tes: el m arco teórico y la valoración clí­
to rn o s d e la co lu m n a v e rte b ra l h u m an a, no se d eb ería nica. Podem os aclarar estos conceptos con u n ejem plo.
dejar influir dem asiado p or la m asa poco fiable d e datos Sabem os que u n disco in te rv e rte b ra l se p u e d e herniar y
biom ecánicos, síntom as y patologías co m p ren d id o s de provocar dolor, con frecuencia referid o hacia la pierna.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

form a inadecuada. Sin em bargo, u n a hern ia p u e d e provocar m uchas p re ­

C om o consecuencia d e to d o lo anterior, se ha elabora­
do una lista de pasos prácticos que se d eb en seguir. En los
p rim ero s años d e su evolución, el «concepto M aitland»
te n ía co m o b a se los sig u ie n tes e sta d io s d e n tro d e u n
tratam ien to :
1. Tras valorar el efe cto de u n tra sto rn o en el paciente,
aplicar u n a sola técn ica te ra p é u tica .
2. Tom ar n o ta con cuidado d e lo q u e sucede d u ra n te
la realización d e dicha técnica.
3. Tras c o m p le tar la técn ica, valorar el efecto q u e esta
h a te n id o sobre los síntom as d el p acien te, incluido
el m ovim iento.
4. Tras valorar los pasos 2 y 3 y te n ie n d o en
consideración los conocim ientos teóricos existentes,
sentaciones distintas (tabla 1 . 1 ).
Sin e m b a rg o , lo c o n tra rio ta m b ié n es c ie rto . U n
p acien te p u e d e te n e r u n c onjunto d e síntom as para los
cu ales se p u e d e ap lic ar m ás d e u n títu lo diag n ó stico
(M acN ab, 1971; tabla 1.2).
D adas las circunstancias recogidas en las tablas 1.1
y 1 . 2 , es e v id e n te q u e no siem p re se p u e d e te n e r u n
diag n ó stico (bio m éd ico ) pre c iso d e los p a cien te s tr a ­
ta d o s. C u a n to m ás a d ec u a d o y c o m p le to sea e l m a r­
co te ó ric o q u e te n g a m o s, m ás a p ro p ia d o re s u lta rá el
tra ta m ie n to . Si el m a rc o te ó ric o e s tá e q u iv o c a d o o
tie n e d e fic ie n cia s (co m o se a d m ite e n la m a y o ría d e
los casos), p o d rá llegar a ser im posible c o m p re n d e r de
fo rm a e x ac ta y c o m p le ta el tra s to rn o d el p a cien te . Por
eso re su lta fu n d a m e n ta l q u e el te ra p e u ta sea h u m ild e

3
CAPITULO 1 El concepto Maitland

CONOCIMIENTO TEÓRICO INFORMACIÓN CLÍNICA Figura 1.1 • Diagrama de flujo que muestra
Anatomía, fisiología, Hx; Sí; S. las relaciones y contextos de los conocimientos
biomecánica, patología Hechos e «impresiones» teóricos y clínicos con las hipótesis relacionadas.
(Hx, historia; S, signos; Si, síntomas.)
i
HIPOTESIS I Reproducido de T wom ey LT, Taylor JR, eds. (1988)
Physical therapy o f the lo w back, p. 140, Churchill
Livingstone con autorización de Elsevier.
- DEMOSTRACION DE LAS HIPOTESIS

I
DIAGNOSTICO

E ste m o d o d e p e nsam iento n ecesita u n lenguaje p re ­

Tabla 1.3 Pared de ladrillos permeable simbólica
ciso, m ien tras q u e el uso inadecuado de las palabras se
Teoría i L Clínica acom paña de u n razonam iento defectuoso. La form a de
afirm ar algo d e u n individuo p e rm ite a la p ersona que le

\ / A
escucha h acerse una idea d e lo que e stá pensando y del
m arco de referencia en el q ue se enm arca la afirm ación.

P \/
\
°
R Im agine q u e u n clínico e stá p re se n ta n d o a u n pa cien te
A en u n sem in ario clínico y le p id e q u e in d iq u e la zona
R
E /\
L «dolor sacroilíaco». E stas palabras e stá n m al elegidas.
\ L
Diagnóstico 0 H,; Sí; S
HXl historia; S, signos; Si, síntomas.
y m an ten g a la m e n te a b ie rta para no colgar al p a cien te
u n a e tiq u e ta diagnóstica e rró n e a d e fo rm a p re m a tu ra .
Sin em bargo, los c o m p o n e n te s te ó ric o s y clínicos d e ­
b e n in flu irse e n tre sí. C o n e sta id e a e n la cabeza, he
desa rro lla d o u n ab o rd aje q u e sep a ra el c o n o cim ien to
te ó ric o d e la in fo rm ació n clínica a trav és d e lo q u e he
d e n o m in a d o p a r e d de la d rillo s p erm ea b les sim b ó lica
(ta b la 1.3). E ste m u ro p e rm ite sep a ra r la te o ría d e la
p rá c tic a y ta m b ié n logra q u e cada u n a o cu p e su p ropio
c o m p a rtim e n to (a u n q u e no d e fo rm a ex clu siv a). D e
e ste m odo , la inform ación d e u n lado se p u e d e filtra r al
o tro, y esto p e rm ite q u e los co n cep to s teó rico s influyan
sobre la e x p lo ració n y el tra ta m ie n to y ta m b ié n q u e la
ex p lo ració n y el tra ta m ie n to lleven a re c o n sid e ra r los
asp ecto s teó rico s.
C o n e ste m o d elo d e p en sam ien to , el c o n cep to d e la
pared de ladrillos libera la m e n te d el clínico d e prejuicios
y p e rm ite al te ra p e u ta valorar las p osibles razones del
trastorno d e u n paciente; especular, valorar una hipótesis
y co m en tar con otras personas las posibilidades diagnós­
ticas vinculadas con o tro s posibles diagnósticos sin que
re a lm e n te n adie conozca la resp u esta, au n q u e siem pre
desde la base d e u n a clara co m prensión d e los síntom as
y signos vinculados d el p acien te (fig. 1.1).
U n sencillo ejem plo nos p e rm itirá aclarar e ste punto.
d o n d e sien te el dolor. D u ra n te la d iscusión p osterior,
el clínico p u e d e d e sc rib ir el d o lo r d e l p a c ie n te com o
Para a d a p ta rse «al co n cep to » q u e h e m o s c o m e n tad o ,
se d e b e n m a n te n e r la in fo rm a c ió n c línica y la in te r ­
p re ta c ió n te ó ric a p o r separado, lo q u e nos obligaría a
d escrib ir el d o lo r sen c illa m e n te com o «un do lo r en la
reg ió n sacroilíaca». Se c o n sid e ra u n a asu n c ió n in ju s­
tifica d a sugerir q u e el origen d e l do lo r es u n a patología
d e la a rtic u la c ió n sacro ilíaca, a u n q u e la d e sc rip c ió n
p rev ia se p u d ie ra in te rp r e ta r e n ese sen tid o . Por o tro
lado, al d e c ir «dolor d e la región sacroilíaca» e stam os
in d ican d o q u e se p la n te an orígenes adicionales p ara el
dolor, adem ás d e las propias articulaciones sacroilíacas,
d e fo rm a q u e n u e stra s o pciones diagnósticas se m a n ­
tie n e n a b iertas h a sta d isp o n er de m ás evidencia. E ste
es u n e le m en to fu n d a m e n ta l d e «el concepto». A lgunos
le c to re s p u e d e n co n sid e ra r que p re s ta r a te n ció n a este
tip o d e d e ta lles re su lta innecesario y p e d a n te . Sin e m ­
bargo, n o es verdad. La selección cuidadosa y c o rre c ta
d e las p alab ras indica disciplina m e n ta l y ausencia de
p re ju ic io s, q u e c o n d ic io n an to d a s las in te rv e n c io n e s
diagnósticas, incluido to d o el proceso d e exploración,
tra ta m ie n to e in te rp re ta c ió n d e las re sp u e sta s de los
p acien tes.
La fo rm a d e escribir los hallazgos d e la exploración
y la re s p u e s ta al tra ta m ie n to d e los clínicos ta m b ié n
d e m u e stra d e form a clara si los procesos m e n ta les del
te ra p e u ta son c o rre c to s o erróneos. U n abordaje cie n ­
tífico g enuino c onsiste en u n p e n sa m ie n to lógico, con
c o m p o n en te vertical y lateral y razonam iento deductivo
e inductivo. Se necesita para ello una m e n te libre d e a ta ­
duras generadas p o r una te o ría confusa y no dem ostrada,

4

q u e al m ism o tie m p o sea capaz d e u tiliz a r los h ech o s
d e m o stra d o s y conservar la cap acid ad crítica p ara d is­
tinguir e n tre las pruebas b ien confirm adas y las opiniones
no sustentadas. N ecesita u n a m e n te h o n esta, m e tó d ica
y au to crítica, p e ro ta m b ié n capaz d e te n e r la m áxim a
a m p litu d posible en asp ecto s com o la im provisación y
la innovación.
Técnicas
M u ch o s fisio te ra p e u ta s clínicos e stá n c o n tin u a m e n te
b u s c a n d o té c n ic a s n u ev as d e m o v iliz a c ió n a rtic u la r.
C u an d o escuchan u n n o m b re nuevo o cuando u n a u to r
nuevo escrib e u n a o b ra sobre m an ipulación, tra ta n de
ad q u irir las «nuevas» cap acid ad es té c n ica s y aplicarlas
d e form a inm ediata. En realidad, las técnicas solo tie n e n
u n a im p o rtan c ia secu n d aria. Por su p u esto , c u an d o se
aplican d e fo rm a in ad ecu ad a o errónea, el tra ta m ie n to
pod rá fallar y el te ra p e u ta p e rd e rá la confianza en ellas.
Sin em bargo, yo considero q u e ex isten m uchas técnicas
a cep tab les, cada u n a d e las cuales se p u e d e m o d ificar
para a d ap tarse al tra sto rn o d e u n p a cien te y al estilo y
la fo rm a física d el clínico. En consecuencia, opino que
ningún con ju n to d e técnicas c o n creto p u e d e p e rte n e ce r
o atribuirse a u n a p erso n a aislada. N o d eb erían ponerse
lím ites a la selección d e las técnicas: las técnicas d e base
biom ecánica d e K altenborn; las técn icas d e «desplaza­
m ien to » d e M cK enzie; la té c n ic a d e los m o v im ien to s
com binados d e Edw ards; la técn ica osteo p ática y quiro-
práctica; las técnicas d e C yriax; la técn ica d e S toddard;
las técn icas d e los ajustadores d e huesos; las técnicas d e
M aigne; y las técnicas d e M ennell. Todas estas técnicas
p e rte n e c e n a n u e stro s tie m p o s y to d o s los te ra p e u ta s
exp erto s d e b en sen tirse to ta lm e n te libres p ara em p lear
c u alq u iera d e ellas. La co n sid eració n m ás im p o rta n te
es q u e la té c n ica elegida sea adecuada para el p acien te
o la situ ació n c o n creta y q u e se realice u n a valoración
d e te n id a y continua d e su efecto.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnicas de tratam iento
D e n tro d el am plio c o n c e p to d e e ste cap ítu lo , e x isten
una serie d e técnicas d e tra ta m ie n to q u e se utilizan de
form a continua, p ero no se d escrib en p o r o tro s autores.
D ichas técnicas se ex p o n en a continuación.
A la h o ra d e tra ta r los tra sto rn o s m uy dolorosos, es
posible e m p le ar los m o v im ien to s pasivos te ra p é u tic o s
d e fo rm a oscilatoria («agitación d e la superficie», com o
d e scrib ió M aitlan d , 1 9 8 5 ), p e ro co n dos im p o rta n te s
condiciones:
1. El m o v im ien to oscilatorio se realiza sin q u e el
pacien te ten g a d olor ni tam p o co m olestia alguna.
T é cnicas
2. El m ovim iento solo d eb e realizarse en la p a rte del
arco d e m ovim iento en el que no se en cu e n tre
resistencia, es decir, en el que no aparezcan rigidez
o espasm o m uscular que lim iten la oscilación.
C abría preguntarse cóm o es posible que u n m ovim ien­
to oscilatorio indoloro, q u e evita cu alq u ier in te n to de
d iste n d e r las estru ctu ra s, consiga m ejora alguna d e los
sín to m a s d e l p a c ie n te . Se h a sug erid o u n a re s p u e s ta
c ie n tífic a a e s ta d u d a (M a itla n d , 1 9 8 5 ), p e ro e x iste
u n a c o nclusión clínica to d av ía m ás im p o rta n te . Se ha
dem o strado d e form a rep etid a en la clínica q ue este tip o
d e té c n ic a consigue u n a m ejo ra m ed ib le en el arco de
m ovim iento, con reducción del dolor y la discapacidad,
sin e fe cto s lesivos d e m o stra b les. E sto d e m u e stra que
el tra ta m ie n to es c o rre c to a nivel clínico y, p o r ta n to ,
«científico», aunque no se disponga todavía d e una e x ­
plicación te ó ric a adecuada p ara su eficacia. U na dem os­
tra c ió n fiable y re p e tid a d e la eficacia d e b e validar u n
m é to d o te ra p é u tic o . Saber cóm o u n m é to d o consigue
u n resu ltado es u n p roblem a te ó ric o que la ciencia d ebe
resolver. La com probación «científica» debe ajustarse a la
observación clínica principal, dado que este es el aspecto
del cual p odem os esta r seguros.
Este ejem plo vuelve a d e m o stra r cóm o e ste m odo de
p e n sam iento ta n im p o rtan te para el «concepto» resulta
n ecesario p a ra el d e sa rro llo p o s te rio r d e los m é to d o s
de tra ta m ie n to . Sin e ste m o d o d e p ensam iento, nunca
habríam os d escu b ierto que los p rocedim ientos te ra p é u ­
ticos m e d ia n te el m ovim iento pasivo p u e d e n contribuir
con é x ito a la consolidación d e las frac tu ra s q u e no se
consolidan (M cN air y M aitland, 1983; M cN air, 1985).
A n tes se ha hablado sobre los m ovim ientos oscilato­
rios com o p a rte im p o rta n te d el m ovim ien to pasivo en
relación con el tra ta m ie n to d el dolor, p e ro existe o tra
té c n ic a d e tra ta m ie n to q u e n e c e sita m o v im ien to s os­
cilatorios para resultar eficaz. Se tra ta d el e stiram iento
in te rm ite n te d e las e structuras ligam entosas y capsula­
res. Existen unas áreas c laram en te definidas d e aplica­
ción d e e ste tra ta m ie n to que se describen en o tro lugar
(M aitland, 1985).
En algunos casos es p reciso realizar el m ovim iento te ­
rapéutico pasivo com prim iendo las superficies articulares
co n trap u estas (M aitland, 1980). Sin este c o m p o n en te
de com presión, la técnica no conseguiría ninguna m ejora
d e los síntom as d el p aciente.
Para «el c o n c e p to » r e s u lta fu n d a m e n ta l e m p le a r
los m o v im ie n to s y p o sicio n es e n las q u e el p a c ie n te
re p ro d u c e sus síntom as com o p ru e b a inicial obligada.
E sta tá c tic a , co m o la e x p lo ra c ió n fo rm aliza d a d e los
m o v im ie n to s c o m binados (la c o n trib u c ió n original en
colaboración con Edw ards, 1979) es m u y especial para
«el concepto».
A u n q u e con frec u e n cia se re c o n o ce q u e es posible
em plear la elevación d e la pierna extendida com o técnica
5
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
de tra ta m ie n to para los tra sto rn o s lum bares bajos, no se
aprecia d e form a general q u e es posible a u m e n tar la efi­
cacia de esta in terv en ció n realizando dicha elevación de
la pierna ex ten d id a en posición d e d esplom e (slum p test)
(M aitland, 19 7 9 ). En la m ism a posición d e desp lo m e,
es posible e m p le ar d e fo rm a eficaz e l c o m p o n e n te d e
flexión d el cuello en la posición cuando este m ovim iento
rep ro d u ce el do lo r lu m b ar bajo d el paciente.
Los m ovim ientos «accesorios», q u e se p ro d u c e n m e ­
dia n te la aplicación d e p resió n a lte rn a n te en las p artes
palpables de las vértebras, tam b ién son m uy im portantes
en relación co n las técn icas y el «concepto M aitland».
En cualquier c o n cep to te ra p é u tico q u e no incluya estas
técnicas faltará u n vínculo crítico fu n d am en tal para com ­
pre n d e r to ta lm e n te los efectos d e la m anipulación en los
pacientes co n tra sto rn o s lum bares bajos.
Es im p o rta n te re c o rd a r q u e n o e x iste n in g ú n d o g ­
m a o c o n ju n to d e n o rm a s claro q u e se p u e d a ap licar
pa ra la s ele c c ió n y a p lic ac ió n d e las té c n ic a s d e m o ­
v im ie n to pasivo; la sele c c ió n es a b ie rta . U n a té c n ic a
es u n a c re ac ió n d e l ingenio. «Los logros se lim ita n al
alcance d el p e n sa m ie n to la te ra l y lógico d e cad a uno»
(H u n k in , 1 9 8 5 ).
Exploración
El cuidado, la precisión y la am p litu d d e la exploración
qu e d e b e n realizar las p ersonas q u e aplican e ste «con­
cepto» son su p erio res y m ás exigentes q u e los n ecesa­
rios para o tro s m é to d o s clínicos q u e h e observado. Las
exigencias d e «el concepto» son d istin tas a las d e otros
m éto d o s en m u ch o s aspectos.
La anam nesis y la exploración exigen u n com prom iso
to ta l hacia el conocim iento d e lo q u e siente el p acien te y
los efectos q u e para él tie n e n el do lo r y la discapacidad.
N atu ralm en te, tra ta m o s co n tin u am en te d e co m p ren d er
la causa del tra sto rn o (el c o m p a rtim e n to teó rico d e «el
co ncepto» ).
La exploración d eb e tra ta r d e aclarar de fo rm a sensi­
ble la relación d e los síntom as d el p acien te con:
1. U n área d ete rm in a d a indicada sobre la superficie
corporal.
2. La p ro fu n d id ad a la q u e se percib en los síntom as.
3. Si el dolor se origina en m ás d e u n p u n to y si los
focos m ú ltip les se solapan o e stán separados.
4. C am bios d e los síntom as en resp u esta a los
m ovim ientos o diferencias en las posiciones
articulares en las distintas regiones corporales.
La s ig u ie n te p a rte im p o r ta n te y p ro p ia d e la e x p lo ­
ra c ió n es q u e el p a c ie n te r e p ita e l m o v im ie n to q u e
m e jo r p o n e d e m a n ifie sto el tra s to rn o o, si se p u e d e,
qu e re p ro d u z c a el m o v im ie n to q u e ocasionó la lesión.
P o ste rio rm en te se analizan la fu n ció n o el m o v im ien to
6
d iv id ié n d o lo s en sus c o m p o n e n te s , p a ra p o d e r c o m ­
p re n d e r e l s e n tid o c línico d e las re s p u e s ta s al d o lo r
d e u n m o v im ie n to a rtic u la r c o n c re to , q u e se p u e d a n
aplicar a la q ueja d el p acien te.
La exploración habitual d e los m ovim ientos fisiológi­
cos se realiza con u n grado d e precisión que raras veces
es em p lead o p o r otros profesionales. Si el tra sto rn o del
p a cien te se p ro d u ce al «final del arco de m ovim iento»,
los detalles de la exploración d el m ovim iento necesarios
serán:
1. ¿En q u é p u n to del arco aparecen p o r vez p rim era
los síntom as; cóm o se m odifican al seguir el
m ovim iento; y cóm o se co m p o rta n los síntom as
d e n tro d el arco sintom ático?
2. D e la m ism a form a y con el m ism o grado de
precisión, ¿en qué m ed id a varían el espasm o
m uscular o la resistencia d u ra n te el arco
sintom ático?
3. Por ú ltim o , ¿cuál es la relación e n tre los síntom as:
a) el espasm o o la resistencia (respuestas m otoras),
y b) d u ra n te el p ropio m ovim iento? A p esar de
to d o , p u e d e no existir relación alguna y en este
caso, p o r ejem plo, la rigidez te n d rá relativam ente
poca im portancia. Sin em bargo, cuando la conducta
d e los síntom as se ajusta al co m p o rtam ien to d e la
rigidez, am bos deberían m ejorar d e form a paralela
d u ra n te el tra ta m ie n to .
U n m é to d o eficaz para registrar los hallazgos de tod o s
los c o m p o n e n te s de u n tra s to rn o d e l m o v im ie n to es
re p re sen ta rlo s a través d e u n «diagram a d e m ovim ien­
to». E sto c o n stitu y e ta m b ié n una p a rte innovadora de
«el concepto». El uso d e los diagram as de m ovim iento
facilita la d e m o stra ció n d e los cam bios en la situación
del p a cien te d e una form a m ás precisa y objetiva. Estos
aspectos se co m e n tan en detalle en el apéndice 4.
Si el tra sto rn o d el pacien te es «dolor d e n tro d el arco
d e m ovim iento», los detalles d e la exploración del m o ­
vim ien to necesarios serán:
1. ¿En q u é p u n to del arco d e m ovilidad au m e n tan por
vez p rim era el dolor o la m olestia?
2. ¿C óm o se c o m p o rta n los síntom as si el m ovim iento
se inicia a una distancia cercana a la aparición de
las m olestias? ¿A um enta m u ch o la in ten sid ad o se
am plía la zona d e dolor referido?
3. ¿Se c o rre s p o n d e el m o v im ie n to co n u n
m o v im ie n to fisiológico n o rm a l d e n tro d el
arc o d isp o n ib le o e stá p ro te g id o p o r esp asm o
m u s c u la r o rigidez? H a y q u e tr a ta r d e
o p o n e rse al m o v im ie n to a n o rm a l y o b serv ar
c u a lq u ie r cam b io en la re s p u e s ta sin to m á tic a ,
c o m p a rá n d o lo con los d a to s o b serv ad o s e n la
e n tra d a 2 p a ra v a lo ra r su re p e rc u sió n d u ra n te el
tra ta m ie n to .

Técnicas de palpación
Los m ovim ientos accesorios se ex ploran m e d ia n te té c ­
nicas d e palpación, que buscan el m ism o tip o y c an tid ad
d e inform ación q u e se han descrito con an terioridad. Se
realiza la exploración en d istin tas posiciones articulares.
Las tre s fu n d am en tales son:
1. Posición en arco m ed io n e u tro para cada
m o v im ien to disponible, es decir, a m ita d d e cam ino
e n tre la flexión y la ex ten sió n , la ro tació n a la
d erech a o la izquierda, la flexión lateral derech a
o izquierda, y la disten sió n y la com presión.
2. La articulación se en cu e n tra en u n a «posición
m áxim a» (M acC onaill y Basmajian, 1969) en
el m o m e n to en que ap arecen los síntom as del
pacien te o em p iezan a aum entar.
3. La posición se en cu e n tra en los lím ites d el arco
de m ovilidad disponible.
E stas té c n ic a s d e p a lp a c ió n p a ra la e x p lo ra c ió n y el
tr a ta m ie n to so n p ro p ia s d e «el c o n ce p to » d e sd e sus
inicios. A d em ás d e b u sc a r re s p u e s ta s s in to m á tic as al
m ovim iento, com o se h a d escrito an terio rm en te, la pal­
pación p e rm ite ta m b ié n valorar tra sto rn o s posicionales
y alteraciones d e los tejid o s blandos, q u e resu ltan p o r lo
m enos igual de im p o rtan te s para el «concepto» q u e las
pruebas d e m ovim iento.
La valoración d e los m o v im ie n to s fisiológicos y ac­
ceso rio s se p u e d e co m b in ar d e d istin ta s fo rm as en u n
in te n to d e e n c o n tra r el signo d e m o v im ie n to c o m p a ­
rab le m ás e stre c h a m e n te relacio n ad o co n el tra s to rn o
d el p acien te. E dw ards (1 9 8 3 ) fu e el a u to r q u e original­
m e n te describió u n m é to d o fo rm al para analizar las res­
pu e sta s sin to m áticas y tra ta r a los p acien tes adecuados
con «técnicas d e m o v im ie n to com binadas». A d em ás,
se p u e d e n c o m p rim ir las su p erfic ie s a rtic u la re s, b ie n
d e fo rm a p ro lo n g a d a y m a n te n id a c o n u n a p re s ió n
firm e , b ie n co m o c o m p le m e n to d e los m o v im ie n to s
fisiológicos y accesorios. E stos son do s ejem p lo s m ás
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e la e x p lo ra c ió n d e sa rro lla d a d e n tro d e l « co n cep to
M aitlan d » .
Las p ruebas d e diferenciación son ejem plos perfectos
d e técnicas d e exploración física q u e d e m u e stran la for­
m a de p e n sam ien to ta n básica d el «concepto M aitland».
C uando cualquier grupo de m ovim ientos reproduce unos
síntom as, el «concepto» exige u n análisis lógico y m e d ita ­
do para establecer q u é m ovim ientos y qué articulación se
afectan. El ejem plo m ás sencillo es la supinación pasiva
d e la m ano y el antebrazo, q u e cu ando se m a n tie n en en
e x te n sió n re p ro d u c e n los sín to m a s d e l p a c ie n te . Los
estadios d e esta p ru e b a son los siguientes:
1. M antenga la m a n o /e l antebrazo to ta lm e n te
supinados en la conocida posición q u e rep ro d u ce
el dolor.
V aloración
2. M antenga la m ano estable y p ro n e la articulación
radiocubital distal 2.a o 3.a.
3. Si el dolor se origina en la m uñeca, aum entará,
p o rq u e al p ro n a r la articulación radiocubital distal
se a u m e n ta el estrés p o r supinación a nivel d e las
articulaciones radiocarpiana y m ediocarpiana
4. M an te n ie n d o la posición d e la e n tra d a 1 y
su jetan d o la m ano, a u m e n te la supinación d e la
articulación ra d iocubital distal. D e e ste m odo
dism inuirá la d istensión p o r supinación d e las
articulaciones d e la m uñeca y se re d u c irá cualquier
d o lo r originado e n la m u ñ eca. Sin em bargo, si el
origen d el dolor fu e ra la articulación radiocubital
distal, el au m e n to d e la d istensión p o r supinación
agravaría el dolor.
Para to d o s estos tip o s d e p ruebas d e diferenciación es
p re c iso seg u ir el m ism o p ro c e d im ie n to o rd e n a d o d e
fo rm a lógica. Estas pruebas funcionales siguen la m ism a
lógica d escrita en los m odos de valoración subjetiva d es­
critos al principio d e este capítulo y ap o rtan evidencias
adicionales que p e rm ite n u n diagnóstico exacto.
Valoración
En estos ú ltim os años p arecería que los fisioterapeutas
h a n d e sc u b ie rto u n a nueva «habilidad», q u e re c ib e el
curioso no m b re d e «resolución d e problem as». E ste as­
p e cto siem pre ha sido, y siem pre d ebería ser, p a rte clave
d e cu alq u ier tra ta m ie n to en fisioterapia. S er capaz de
re so lv e r los p ro b le m a s d ia g n ó stico s y te ra p é u tic o s y
conseguir aliviar d e este m odo los síntom as del p aciente
es ju sta m en te lo que los fisioterapeutas han aprendido
a hacer. D u ra n te m uchos años se ha clasificado c o rrec­
ta m e n te la fisioterapia b asada en la m anipulación com o
u n tra ta m ie n to em pírico. Sin em bargo, d e sd e q u e los
fisioterapeutas q ue aplican la m anipulación em pezaron a
im plicarse d e form a m ás intensa en las capacidades para
la resolución d e problem as, el tra ta m ie n to h a pasado a
ser m enos em pírico y m ás lógico. Basándose en el hecho
d e q u e la patología sigue siendo desconocida e n la m ayor
p a rte de los casos y los efectos del tra ta m ie n to sobre los
tejidos se desconocen (a diferencia d e lo que sucede con
los sín to m a s), e n c ie rto s e n tid o el tra ta m ie n to sigue
sien d o em p írico . E sto su ce d e con casi to d a la ciencia
m éd ica. A p e sa r d e to d o , la a proxim ación al p a cien te
y la fisioterapia se h a n vu elto m ás lógicas y científicas
d e n tro del «concepto M aitland».
La m e n te ex istía a n te s d e q u e se d e sa rro lla ra n los
o rd e n a d o re s, y los te ra p e u ta s d e m a n ip u la ció n e stá n
fo rm ad o s p a ra elegir y a c c e d e r a la «inform ación e n ­
tran te» para p o d e r elaborar u na «respuesta» m ás lógica y
adecuada. La lógica de resolución de problem as adecuada
tra ta rá de relacionar los hallazgos clínicos con la patología
7
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
y los tra sto rn o s m ecánicos. E ste p roceso d e «selección»
se ha denom inado valoración, y resulta clave para realizar
u n tra ta m ie n to d e m a n ip u la ció n a d ec u a d o y ex ito so ,
que, dada la fiabilidad d e este abordaje d eten id o y lógico,
debería trad u cirse en u n tra ta m ie n to cada vez m ejo r de
los pacientes.
La valoración se em plea en seis situaciones distintas:
1. Valoración analítica en la p rim era consulta.
2. Valoración previa al tra ta m ie n to .
3. Revaloración d u ra n te cada u n a d e las sesiones
de tra ta m ie n to para d e m o stra r la eficacia d e una
técn ica en u n estadio d e tra ta m ie n to concreto.
4. Valoración progresiva.
5. Valoración retrospectiva.
6. Valoración analítica final.
Valoración analítica
Para la p rim e ra c o n su lta se n e c e s ita n h a b ilid a d es en
m uchos aspectos, p e ro los objetivos exigen decisiones y
juicios acerca d e las cinco áreas siguientes:
1. D iagnóstico.
2. Fase del trasto rn o .
3. G ra d o d e estabilidad del tra sto rn o en el m o m en to
del tra ta m ie n to .
4. Síntom as y signos d e presentación.
5. C aracterísticas d e la persona.
S in c o m u n ic ac ió n y sin c re a r u n clim a d e confianza,
no será posible o b te n e r las resp u estas para las distintas
té c n ic a s d e ev alu ació n (1 -5 ). S erá p o sib le ju zg ar las
c a r a c te rís tic a s d e l p a c ie n te u s a n d o e l p ro p io m a rc o
de re fe re n c ia y tra ta n d o d e c o m p re n d e r el m a rc o d e
referencia p ro p io d el p acien te. U sar las habilidades no
v erbales, elegir las frases o p alab ras clave, co n o ce r el
tip o d e info rm ació n q u e se d e b e e m p le ar y re c o n o ce r
y utilizar p reg u n tas d e «respuesta in m e d iata-au to m áti-
ca» (todos estos aspectos se d escrib en a continuación),
pe rm itirá o b te n e r la inform ación ex acta e n u n a p rim era
consulta. La exploración física se analiza en el epígrafe
«Exploración».
Valoración previa al tratamiento
C a d a sesió n d e tra ta m ie n to se in icia co n u n a v a lo ra ­
ción e sp ecífica q u e d e b e m e d ir el e fe c to d e la sesión
an te rio r sobre el tra s to rn o d el p a cien te (los síntom as y
los cam bio s en el m o v im ie n to ). D a d o q u e la p rim era
c o n su lta in c lu y e la e x p lo ra c ió n y el tr a ta m ie n to d el
m ovim iento, la valoración realizada en la segunda sesión
de tra ta m ie n to no resu ltará ta n ú til p ara la te ra p ia com o
las siguientes.
8
C u an d o el pa cien te acuda a realizarse m ás sesiones
d e tra ta m ie n to , será n ecesaria u n a valoración física y
tam b ién subjetiva, en térm inos d e cóm o se encuentra; la
respuesta objetiva serán los cam bios q ue se identifican en
la calidad, el arco d e m ovim ientos y la respuesta d e dolor
relacionada. C uando se aborda la v e rtie n te subjetiva de
la evaluación, es im p o rtan te buscar los com entarios es­
po n tán eo s del paciente. Es erróneo preguntar: «¿Cómo
se h a e n co n tra d o esta m añana al levantarse en com pa­
ración con cóm o se sentía antes?». Sería m e jo r em pezar
con: «¿Cómo ha estado?» o alguna o tra p regunta d e tip o
general q u e p erm ita al paciente darle la inform ación que
considere m ás relevante. E sta inform ación p u e d e te n e r
m ás valor p o rq u e es espontánea.
O tro a sp e c to im p o rta n te d e la v a loración s u b je ti­
va es q u e las a firm ac io n e s realizad as p o r e l p a c ie n te
d e b e n c o m p a ra rse con las a firm acio n es previas. Tras
e s ta e v a lu a c ió n su b je tiv a , e l p rim e r a s p e c to q u e se
d e b e ría re c o g e r en la h is to ria d e l p a c ie n te sería una
evaluación com p a ra tiv a y ta m b ié n se d e b e ría re g istra r
u n a a n o ta c ió n de c o m paración q u e re c o ja la o p in ió n
d e l p a c ie n te s o b re los e f e c to s d e l tr a ta m ie n to (e l
se g u n d o re g is tro e n la h is to ria c lín ic a d e l p a c ie n te
es la c o m p a ra c ió n d e los c am b io s o b serv ad o s e n las
p ru e b a s d e m o v im ie n to o bjetivas). Para p o d e r realizar
e sta v aloración subjetiva, las hab ilid ad es d e co m u n ic a ­
ció n te n d rá n u n a im p o rta n c ia clave. E x iste n m uchos
c o m p o n e n te s e n e sta c ap acid ad , p e ro dos tie n e n u n a
e sp ecial im p o rtan c ia :
1. Palabras o frases clave. Tras la p reg u n ta «¿Cómo ha
estado?», el pacien te p o d rá re sp o n d er d e una form a
m u y general y poco inform ativa. Sin em bargo,
d u ra n te su resp u esta podría incluir la palabra
«lunes», p o r ejem plo. U ste d deberá aferrarse a
e ste térm in o , lunes, po rq u e significa algo para el
pacien te y debe tra ta r d e descubrir qué significa
y utilizarlo: «¿Qué le ocurrió el lunes? ¿Por qué
m encionó el lunes?».
2. U n p acien te con frecuencia dice cosas
q u e necesitan una p reg u n ta d e respuesta
in m ed iata-autom ática. En re sp u esta a la
p reg u n ta d e in troducción q u e se ha m encionado
a n te rio rm e n te , el pacien te podría responder:
«Me en cu e n tro mejor». La respuesta
in m ed iata-autom ática que se d eb e h acer an te esta
afirm ación, sin darle tie m p o ni siquiera d e respirar
o d ecir nada m ás, sería «¿mejor que cuándo?» o
«¿mejor d e qué?». Podría o currir que se sintiera
p e o r tra s el tra ta m ie n to y que se sienta m ejor
q u e en ese m o m en to , p e ro no m ejor q u e antes
d e recibirlo.
U n a sp e c to d e l tra ta m ie n to p rev io es q u e p ro v o ca (a
m e n u d o d e u n m o d o in te n c io n a d o ) c ie rto g ra d o d e
m a le sta r. E sto se asocia a d o lo rim ie n to , d e fo rm a que

c uan d o el p a cien te diga q u e sien te m ás dolor, el clínico
d e b e rá d e te rm in a r si se tr a ta d e u n d o lo r asociado al
tra ta m ie n to o a la p ro p ia en fe rm e d a d . Por ejem p lo , u n
p a c ie n te p u e d e te n e r d o lo r irrad iad o a la p a rte in ferio r
d e la e sp a ld a y el tra ta m ie n to c o n sis te e n a p re ta r a
nivel d e la co lu m n a lum bar. Se le p id e q u e se ponga d e
pie y se le p re g u n ta en ese m o m en to : «¿Cóm o se siente
a h o ra en c o m p a ra ció n co n a n te s d e q u e le p re sio n ara
e n la espalda?». La re s p u e s ta p o d ría ser: «M e d u e le
m ucho». Si e n ese m o m e n to se le p re g u n ta «¿D ónde
le duele?» y e l p a c ie n te re s p o n d e : «En e l cen tro » , el
c lín ic o p o d rá in te r p r e ta r q u e p o s ib le m e n te se tr a ta
d e u n d o lo r sec u n d a rio al tra ta m ie n to . S in em b arg o ,
si la re s p u e s ta d e l p a c ie n te fu era: «m e d u e le e n to d a
la espalda», e l clínico p o d ría llegar a la c o n clu sió n de
q u e es u n d o lo r sec u n d a rio al p ro c e so . Si se tr a ta r a
d e u n d o lo r asociado al tra ta m ie n to , solo se re fe riría
e n lo s lu g a re s e n lo s q u e se h a y a a p lic a d o p re s ió n ,
p e ro si la m o le stia se e x tie n d e p o r to d a la esp ald a, la
té c n ic a te ra p é u tic a p u e d e h a b e r a lte ra d o e l p ro c e so
pato ló g ico .
A la h o ra d e re a liz a r u n a v a lo ra c ió n su b je tiv a , se
d eb e in co rp o rar u n pro ceso d e ed u cació n d el p acien te
e n có m o re fle ja rla . Si el p a c ie n te es u n te s tig o m u y
buen o , las resp u estas a las p reg u n tas serán m u y claras,
pero si no lo es, la valoración subjetiva re su lta rá difícil.
Los p a cien te s d e b ería n a p re n d e r a e n te n d e r lo q u e el
clínico n e ce sita saber. A l final d e la p rim era consulta,
se d eb ería enseñ ar al p a cien te la im p o rtan cia d e an o tar
cualquier cam bio en los síntom as. D eberían referir todos
los cam b io s, a u n q u e c o n sid e re n q u e so n triv iale s. El
clínico d eb ería explicarles que: «Nada es trivial. N u n ca
p o d rá c o n ta rm e dem asiadas cosas; si se le olvida algún
d e ta lle , p o r c o n sid e ra rlo irre le v a n te , p u e d e q u e e s ­
tablezca u n ju icio e rró n e o acerca d el tra ta m ie n to » . Es
pre c iso asegurar a los p a cien te s d e q u e no se tra ta de
quejas, sino d e in fo rm ació n . En aq u ello s casos en los
que u n p a cien te no va a ser revisado d u ra n te u nos días
o se necesitan detalles co m p leto s en apariencia triviales,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se d e b e ría p e d ir al e n fe rm o q u e lo a n o te p o r escrito .
Se h a criticad o q u e p e d ir a los p a cien te s q u e escriban
sus sín to m as les v u elv e h ip o c o n d ría c o s. E sta id e a no
es c o rre c ta , seg ú n m i e x p e rie n c ia , d a d o q u e d e e sta
m an era se o b tien e inform ación q u e de o tro m o d o nunca
se habría recu p erad o .
E xisten cu atro m o m e n to s específicos en los q u e los
cam bios de los síntom as d el p acien te p u e d e n indicar u n
efecto del tra ta m ie n to , q u e son:
1. In m ediatam ente después del tratam iento. Se p u ed e
preguntar: «¿Cómo se sintió al salir d e la consulta
la ú ltim a vez en com paración con cóm o se sentía al
entrar?». P u ed e q u e u n p acien te se sienta m u ch o
m ejo r in m e d ia ta m en te después d e recibir el
tra ta m ie n to , p ero sufra u n a exacerbación d e los
V aloración
síntom as a las 1 -2 h. C ualquier m ejoría q u e no
persista d u ra n te m ás d e una hora indica u n efecto
m e ra m e n te paliativo d el tra ta m ie n to . La m ejoría
q u e persiste m ás de 4 h indica u n cam bio en
relación con el tra ta m ie n to .
2. C uatro horas después del tratam iento. El intervalo
d e 4 h desde el tra ta m ie n to es arbitrario y podría
elegirse cualquier o tro e n tre 3 y 6 h. Se tra ta de
u n intervalo de tie m p o «umbral» p o r encim a del
cual se p u e d e considerar que cualquier m ejoría a
la exploración indica u n éxito o, en caso contrario,
fracaso d el tra ta m ie n to . D el m ism o m odo, si
los síndrom es d el pa cien te se exacerban p o r el
tra ta m ie n to , el pacien te lo percibiría en este
período.
3 . L a tarde del tratam iento. La ta rd e d e l día en que
se re c ib e el tra ta m ie n to ap o rta info rm ació n sobre
el grado de conservación de las posibles m ejorías
secundarias al m ism o. Tam bién una ex acerbación
observada n ada m ás re c ib ir el tra ta m ie n to podría
a u m e n ta r p o r la ta rd e . E sto se c onsidera u n
d a to desfavorable. Por el c ontrario, cuando la
ex acerbación dism inuye, es im p o rta n te saber si
la re d u c ció n ha vu elto a valores sim ilares a los
previos al tra ta m ie n to o si se e n c u e n tra m ejor
q u e el día previo al m ism o. E sta re sp u e sta se
co n sideraría m uy favorable, d e m o stra n d o de
fo rm a clara que el tra ta m ie n to ha aliviado el
tra s to rn o original.
4. A l levantarse a la m añana siguiente. P osiblem ente
se tra te d el m o m e n to m ás inform ativo d e todos
para valorar una m ejoría general. U n paciente
p u e d e no percibir cam bios en los síntom as d u ra n te
el día o la noche en q u e se realizó la sesión de
tra ta m ie n to , pero p u e d e notarlos al levantarse
d e la cam a al día siguiente, m o m e n to en que el
do lor o la rigidez m a tu tin o s de la espalda p u e d en
h a b er dism inuido o ced er con m ayor rapidez de
la h abitual. Incluso en este intervalo d e tiem po,
será posible a tribuir los cam bios al tra ta m ie n to .
Sin em bargo, los cam bios que se percib en durante
el día p o sterio r al tra ta m ie n to o al levantarse de
la cam a al segundo día d el tra ta m ie n to tie n e n
m uchas m enos probabilidades d e ser consecuencia
d el m ism o. A p esar de ello, se debería preguntar
al p acien te d e form a exhaustiva para valorar los
m otivos a los que se podrían a tribuir los cam bios,
ap arte del tra ta m ie n to .
D ado que la valoración exacta se vincula d e u n a form a
ta n esencial y estrec h a con la re sp u esta al tra ta m ie n to ,
cada sesión te ra p é u tic a d eb e e sta r organizada d e form a
q u e no se p u e d a c o n fu n d ir la evaluación p o r cam bios
en el tra ta m ie n to . Por ejem plo, si u n pacien te tie n e un
tra sto rn o en el que está re sultando m u y difícil ayudarle
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
y e n la o ctav a sesió n re fie re e n c o n tra r c ie rto cam bio
favorable en relación con el últim o tratam ien to , el clínico
no tien e alternativa a la hora de p rep arar la octava sesión
de tra ta m ie n to y d eb erá re p e tir ex ac ta m e n te la m ism a
intervención realizada en la sép tim a. Si no lo hiciera así,
la valoración e n la novena sesión podría resu ltar confusa.
Sin em bargo, si en la octava sesión se re p ite la in te rv e n ­
ción d e la séptim a, nada q u e diga o p re sen te el p acien te
p o d rá c o n fu n d ir el e fe cto a trib u ib le al tra ta m ie n to . Si
e n tre la sép tim a y la octava sesión se obtuvo m ejoría (y
el octavo tra ta m ie n to fu e u n a re p e tic ió n id é n tic a d el
séptim o), p ero e n tre la octava y la novena no se objetiva
m ejoría, pu ed e que la m ejoría observada previam ente no
sea atribuib le al tra ta m ie n to .
Existe o tra situación e n la q u e el clínico d eb e re c o ­
n o cer que no ex iste ninguna a ltern ativ a para el octavo
tra ta m ie n to . Si no se h a conseguido m ejo ría alguna con
los seis p rim ero s tra ta m ie n to s y en el sép tim o se e m ­
plea u n a té c n ic a to ta lm e n te nueva, el p a cien te po d ría
re fe rir una m e jo ría im p o rta n te y so rp re n d e n te d e los
síntom as. P u e d e q u e e sta m e jo ría in e sp e ra d a se d eba
al tr a ta m ie n to o p u e d e q u e te n g a u n o rig e n d e tip o
d esco n o cid o . Solo e x iste u n a fo rm a d e d a r re s p u e s ta
a e sta p re g u n ta : la sesió n d e tra ta m ie n to no d e b e ría
incluir ninguna té c n ica d e tra ta m ie n to en absoluto. Se
p u e d e realizar la evaluación objetiva, p ero no se d e b e ­
rían aplicar in te rv e n c io n es te ra p é u tic a s. En la novena
sesión, si los síntom as d el p a cien te h a n e m p e o ra d o de
fo rm a n o ta b le , n o se p o d ría im p lic a r al tra ta m ie n to
com o causa, d ad o q u e no se h ab ría u tilizad o ninguno.
P o ste rio rm en te , el clínico p o d ría re p e tir el em p le ad o
en la s ép tim a sesión y c o m p ro b a r si se consigue la es­
p ectacu lar m ejoría observada antes. Si fu e ra así, cabría
asum ir que se d eb e a dicho tra ta m ie n to .
Todo lo q u e se h a ce en u n a sesió n d e tra ta m ie n to
se d e b e ría realizar d e fo rm a q u e no p u e d a c o n fu n d ir
la valoración cuando el p acien te regrese a la consulta.
O tro ejem plo d istin to es u n p a cien te q u e afirm a al
com ienzo d e la sesión d e tra ta m ie n to q u e sigue «igual»,
en el que los signos d el m o v im ien to indican q u e m ejo ra
de fo rm a satisfa c to ria , p o r lo q u e c ab ría e sp e ra r u n a
m e jo ría d e los sín to m as. Para aclarar e sta d is c re p a n ­
cia, será pre c iso realizar p re g u n ta s esp ecíficas. P u e d e
qu e c o n sid ere q u e está «igual» p o rq u e sigue te n ie n d o
la esp a ld a igual d e rígida y d o lo rid a al le v a n tarse p o r
la m a ñ a n a q u e al p rin c ip io d e l tra ta m ie n to . U n in te ­
rro g a to rio e sp e c ífic o p u e d e d e m o s tra r q u e n o tie n e
problem as p ara sen tarse y q u e a ctu alm e n te p u e d e subir
y bajar las escaleras e n el trab ajo sin dolor. A u n q u e ha
m ejorado su cap acid ad p ara sen tarse, su b ir o bajar e s­
caleras, los síntom as p o r la m añana no h an m ejo rad o y
p o r eso co n sid era q u e su estad o es «igual». Las pruebas
de m o v im ien to objetivas h a b rá n m ejo rad o e n p aralelo
con e sta m ejo ría d e la cap acid ad para sen tarse o subir
escaleras.
10
Valoración durante cada
sesión de tratam iento
Es n ecesario d e m o stra r la u tilid a d o el fracaso d e una
té c n ic a ap licada d u ra n te la sesión d e tra ta m ie n to . La
v alo ració n (reso lu ció n d e p ro b le m a s) d e b e ría fo rm ar
p a rte d e to d o s los asp ecto s d e la fisioterapia. En e ste
c ap ítu lo se re la c io n a con el m o v im ie n to pasivo. H ay
c u a tro tip o s de v alo ració n y p o s ib le m e n te en e l q u e
la m ay o r p a rte d e las personas piensan inicialm ente es
aquel en el q u e el clínico tra ta d e d e m o stra r el valor de
u n a técn ica q ue se está aplicando a u n paciente.
Demostración de la utilidad
de una técnica
Incluso antes de seleccionar la técnica q ue se va a utilizar,
es p reciso saber q ué síntom as tie n e el p acien te y en qué
m ed id a se a fe ctan sus m ovim ientos, ta n to en térm inos
d e arco d e m ovilidad com o d e re sp u esta dolorosa d u ­
ra n te el m o v im ie n to . La sele c c ió n d e u n a té c n ic a de
tra ta m ie n to d e p e n d e , en p a rte , d e sab er q u é d e b ería
co n seg u ir la té c n ic a d u ra n te su realización. D ic h o de
o tro m odo, si el objetivo es ocasionar m olestias y, si fuera
así, q u é grado de las m ism as es perm isible. Tam bién es
preciso te n e r una expectativa de lo que d ebería conseguir
la técn ica cuando se aplica.
C onsiderando estos aspectos, es preciso ir m odifican­
do la técnica de tra ta m ie n to hasta que consiga el objetivo
esp e ra d o al aplicarla. A su m ien d o q u e sea así y q u e la
técn ica se haya aplicado d u ra n te el tie m p o necesario, se
debería p ed ir al paciente que se pusiera de p ie y observar
posibles gestos que a p o rte n inform ación sobre la situa­
ción d e su espalda. La prim era pregunta sería: «¿Cómo se
en cu e n tra ahora en relación a com o se sentía cuando se
levantaba antes d e aplicar esta técnica?». P osteriorm ente
h ace falta aclarar cualquier d u d a sobre la inte rp reta c ió n
d e las sensaciones que refiere. Es im p o rtan te e n te n d er
lo q u e el p a cien te q u iere d ecir si se qu iere d e te rm in a r
d e form a ú til el efecto subjetivo d e la técnica.
Tras valorar d e fo rm a subjetiva el e fe cto d e la té c ­
nica, es p reciso volver a e x p lo ra r los principales m ovi­
m ientos defectuosos y com pararlos con la situación p re ­
via a la técn ica. U n aspecto im p o rtan te de com probar y
volver a co m p robar los m ovim ientos es que el p roblem a
d el p a cien te p u e d e te n e r m ás d e u n c o m p o n e n te. Por
e je m p lo , u n a p e rso n a p o d ría te n e r d o lo r d e espalda,
d e c ad e ra o d e l c o n d u c to ra q u íd e o , y to d o s e sto s as­
p e c to s p u e d e n c o n trib u ir a los s ín to m a s q u e re fie re
en la p a rte d istal d e la p ierna. A l reevaluar al p a cien te
tra s la aplicación d e u n a té c n ica , es pre c iso evaluar al
m e n o s u n m o v im ie n to s e p a ra d o d e c a d a uno d e los
c o m p o n e n te s , p a ra d e te rm in a r q u é h a con seg u id o la

té c n ic a p a ra cad a u n o d e ellos. Sigue sien d o p re c iso
evaluar to d o s los c o m p o n e n tes, au n q u e se e sp e re q u e
solo u n o d e ellos haya su frid o cam bios. Tras te rm in a r
estas evaluaciones d e co m p aració n , se p o d rá reg istrar
el efe cto c o n creto d e la té c n ica en el estad io específico
d e la en fe rm e d a d .
Valoración progresiva
En cada sesión d e tra ta m ie n to se valoran los cam bios en
los síntom as y los signos en relación con las sesiones de
tra ta m ie n to previas y las actividades «extracurriculares».
A p ro x im a d a m e n te d e sp u é s d e la c u a rta sesió n se r e ­
aliza u n a valoración subjetiva, e n la q u e se com p ara la
sensació n q u e tie n e el p a c ie n te e n ese m o m e n to y la
que tu v o en los cu atro tra ta m ie n to s previos. El objetivo
d e esta evaluación progresiva es aclarar y c o n firm ar el
tra ta m ie n to m e d ia n te la valoración d e la re s p u e s ta al
m ism o. A m e n u d o se so rp re n d e u n o a n te la re sp u esta
d e l p a c ie n te a u n a p re g u n ta com o: «¿Cóm o se sien te
ahora m ism o en com paración a cóm o se sentía hace 10
días (cuatro tratam ientos)?». El objetivo es m a n te n er la
valoración e n tre tra ta m ie n to s con u n a persp ectiv a a d e ­
cuada en relación con el tra sto rn o original d el paciente.
Valoración retrospectiva
El p rim er tip o de valoración retro sp ectiv a es el realizado
d e form a habitual en cada grupo de tre s o cuatro sesiones
d e tra ta m ie n to , cuando se com paran los síntom as y sig­
nos d el p acien te con los q u e ten ía antes d el tratam ien to ,
com o se h a descrito a n terio rm en te.
U n segundo tip o de valoración retrospectiva se realiza
hacia el final d el tra ta m ie n to , y en e ste caso las conside­
raciones guardan relación con u n a evaluación final. Esto
im plica q u e el clínico d eb e d eterm in ar:
1. Si se d ebe proseguir el tra ta m ie n to .
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Si se está consiguiendo u n a recu p eració n
espontánea.
3. Si se n ecesitan otros tra ta m ie n to s m édicos o
p ru eb as adicionales.
4. Si los c o m p o n en tes m édicos d el tra sto rn o están
im p id ien d o la recu p eració n com pleta.
5. C uál es el p ro n ó stico fu tu ro d el p acien te.
U n te r c e r tip o d e v alo ració n re tro s p e c tiv a se realiza
cuando el tra sto rn o del p acien te deja d e m ejo rar en las
últim as sesiones de tratam ien to . En estas circunstancias,
la evaluación subjetiva, q u e precisa u n a gran habilidad,
y sus hallazgos te n d rá n u n a im portancia m u y su p erio r a
la realizada con pruebas objetivas. El clínico d ebe saber
q u é in fo rm ació n c o n creta buscar. E ste c o m e n tario no
re su lta ta n obvio, dad o q u e es el cam po en e l q u e con
V aloración
m ás frecuencia se c o m e ten errores q ue arruinan, d e este
m odo, la utilidad d e la evaluación. Los tipos de preguntas
q u e el clínico debería realizar incluyen:
«¿Algo que hayam os h echo d u ra n te el tra ta m ie n to
ha em peorado su situación?»
«De todas las m edidas que le he aplicado, ¿cuál es
la q ue siente que m ás le ha ayudado?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo q u e le gustaría
q u e se le hiciera para em pezar a mejorar?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo q u e le gustaría
q u e se le hiciera para que el efecto d el tra ta m ie n to
em pezara a mejorar?»
«¿Le indican sus síntom as que podría ser buena idea
d e te n e r el tra ta m ie n to , d u ra n te dos sem anas, por
ejem plo, y p o sterio rm e n te re p e tir la evaluación y la
to m a d e decisiones?»
Se d eb e co n tin u ar con este interrogatorio h asta o b te n e r
dos o tre s respuestas positivas, que deberían orientar las
m ed id as adicionales q u e se deb erían adoptar. Las p re ­
guntas son aquellas que tra ta n de involucrar al paciente
en la to m a d e decisiones y, p o sterio rm e n te , o rie n ta r al
clínico a la h o ra de a d o p ta r una decisión final sobre el
tra ta m ie n to .
Existe u n cu arto tip o d e valoración retrospectiva. Si
el tra ta m ie n to sigue o b te n ie n d o c ie rta m ejoría, pero a
u n a velocidad inferior a la esperada, u n b u e n plan sería
d e te n e r el tra ta m ie n to d u ra n te dos sem anas para luego
volver a evaluar la situación d el paciente. Si el paciente
h u b iera m ejorado en este período d e dos sem anas, sería
preciso saber si dicha m ejoría se había observado día a
día, lo que indicaría cierto grado d e m ejoría espontánea.
Si la m ejoría solo se p ro d u jera d u ra n te los dos prim eros
días tra s el últim o tra ta m ie n to , parecería que la últim a
sesión tuvo buenos resultados y q ue se d eberían adm inis­
tra r tre s o cu atro sesiones d e tra ta m ie n to m ás, seguidas
d e u n p e río d o d e 2 sem anas sin tra ta m ie n to an te s d e
u n a nueva evaluación.
Valoración analítica final
C u an d o el tra ta m ie n to ha conseguido el m áxim o efecto
posible, el clínico debería realizar una valoración en re ­
lación con el riesgo d e recaída, la eficacia d e las posibles
m ed id as profilácticas, la sugerencia d e posibles m edidas
m éd icas aplicables y, p o r últim o , valorar el p o rcen taje
d e discapacidad residual. Las resp u estas a estas dudas
se d e b ería n e n c o n tra r analizando to d a la info rm ació n
ob ten id a de:
1. La exploración inicial.
2. La c o n d u cta d el tra sto rn o d u ra n te el tra ta m ie n to .
3. Los detalles obtenidos en las evaluaciones
retrospectivas.
11
CAPITULO 1
K El concepto Maitland
4. La situación del p acien te al final d el tra ta m ie n to ,
considerando ta n to los cam bios objetivos com o los
subjetivos.
La valoración analítica final se vuelve m ás fácil co n la
experiencia acum ulada año tras año p or el trabajo clínico.
Es preciso b asar e sta ex p erien cia en u n abordaje a u to ­
crítico y en el análisis d e los resultados con los m otivos
que los explican.
Conclusiones
C o n frec u e n cia se h a p la n te ad o la siguiente preg u n ta:
«¿Cómo evolucionó este m é to d o d e tratam iento?». Las
exigencias p a ra te n e r é x ito e n e s te m é to d o d e tr a ta ­
m ie n to inclu y en u n a m e n te analítica y au to c rític a y la
capacidad d e im provisación.
A p a rtir d e esta base, el paso sig u ien te es a p re n d er
a e n te n d e r en q u é m e d id a el tra s to rn o d el p a cien te le
afe cta. A so ciad a a e sta se e n c u e n tra la n e c e s id a d d e
te n e r unos m otivos sólidos para p ro b ar u n a técn ica co n ­
c re ta y c o n ta r co n la p acien cia su ficien te p ara valorar
su e fe cto . En lo q u e re sp e c ta al «concepto M aitland»,
este c o ncep to se ha c o nvertido con los años en u n a serie
interrelacionada com pleja d e valoraciones, según se des­
cribe en el cu erpo del te x to .
P ¿Por qué se emplean técnicas indoloras para aliviar
el dolor?
R La experiencia con los pacientes sometidos a
tratamientos de manipulación a otros niveles
nos permite preguntarnos qué tipo de técnica
se empleó y observar los efectos. Cuando los
pacientes enfatizan la delicadeza extrema de
algunos clínicos de prestigio, se debe llegar a la
conclusión de que deben existir métodos para
movilizar una articulación con extrema suavidad y
mejorar de este modo los síntomas del paciente.
Tras aceptar este hecho (y no siempre resulta
sencillo), el siguiente paso es evidentemente
reproducir estas técnicas. Por ejemplo, una técnica
descrita por un paciente puede emplearse en
los demás de la misma categoría. El clínico debe
aprender a reconocer sus posibilidades a través del
proceso de valoración.
P ¿Por qué, por el contrario, algunas técnicas
resultan demasiado vigorosas y dolorosas?
R Cuando el tratamiento alcanza una situación en
la que ya nada supone una ayuda, un axioma útil
es «encuentra la intervención que le hace daño y
házsela». Esto no se debería interpretar como un
acto de crueldad hacia el paciente o un deseo de
«ocasionar daño», aunque se genere. El dolor es un
proceso progresivo controlado con un énfasis clave
en la evaluación. El uso de este tipo de tratamiento
en los pacientes adecuados ha permitido saber
12
que algunos trastornos deben ser sometidos a
compresión hasta el punto de provocar dolor para
facilitar la recuperación. Algunos profesionales
pueden poner en duda este tipo de abordaje,
pero es una técnica muy útil en las circunstancias
adecuadas.
P ¿Cómo se empezaron a tratar las articulaciones
mediante compresión intensa de las superficies
articulares?
R Si, por ejemplo, un paciente refiere síntomas en
el hombro durante el decúbito y los métodos de
exploración convencionales muestran pocos datos,
el proceso de pensamiento debería ser similar a:
«Le creo cuando afirma tener un problema en el
hombro.»
«Nada sugiere un trastorno grave o mortal.»
«No ha respondido a otros tratamientos.»
«Debe existir algo en la exploración vinculado con
su problema.»
«¿Cómo podría encontrar algún dato? ¿Qué pista
existe?»
«Él dice: “ No puedo tumbarme sobre él” .»
«Le pediré que se tumbe encima y lo movilice, y le
preguntaré qué siente.»
La experimentación de estas técnicas (improvisación)
hasta conseguir reproducir el dolor del paciente
permite identificar el origen de la lesión y,
posteriormente, se podría iniciar un tratamiento
orientado a provocar daño de una forma
controlada, como se comentó anteriormente.
Surge entonces una contradicción:
«Si el paciente no mueve el hombro cuando
está dormido y tumbado sobre él, ¿por qué
mi exploración con compresión exclusiva y sin
movimiento no produce dolor?»
¡Cabría esperar que fuera dolorosa!
«Sin embargo, tiene que permanecer tumbado
sobre él durante media hora antes de que el dolor
le obligue a cambiar de posición, de forma que se
debe volver a aplicar compresión otra vez, pero
con mayor fuerza, y mantenerla más tiempo.»
Tras medio minuto más o menos de compresión
máxima mantenida sin movimiento, es seguro que
aparecerá dolor.
P ¿Qué opina de la prueba y del tratamiento del
desplome, cómo han evolucionado?
R Algunos pacientes con dolor lumbar bajo refieren
dificultades para entrar en los coches. Al reproducir
esta acción y analizarla, se observó que la dificultad
para acceder al vehículo no se debía a la flexión de
la columna lumbar, sino a la flexión de la cabeza/
cuello, que producía síntomas lumbares bajos.
La exploración mediante pruebas de movimiento
convencionales para las estructuras situadas
entre la cabeza y el sacro no muestra ninguna
alteración, de forma que se deberían reproducir
los movimientos concretos y recordar que la única
 C onclusiones

estructura que conecta esas dos regiones es la
columna vertebral, sobre todo a nivel del conducto
raquídeo. El único método que consiguió reproducir
el síntoma fue la distensión de las estructuras
mencionadas. La posición de máxima distensión
es la que actualmente se denomina «posición de
desplome».
P Hemos leído que se pueden emplear las técnicas
de movilización para conseguir que se consolide
una fractura que no cicatriza. ¿Cómo se llegó a
esta idea?
R Los métodos que tradicionalmente se empleaban
para fomentar la consolidación eran:
1. Eliminar todo el soporte de la fractura y permitir que
el paciente cargue pesos a través de la fractura.
2. Explorar quirúrgicamente la zona y conseguir que
sangren los dos extremos de la fractura para luego
colocarlos de nuevo en aposición. Si estas medidas
pueden fomentar la consolidación, ¿por qué no
probar a mover de forma pasiva el lecho de la
fractura? Este tipo de razonamiento y la vinculación
con el axioma «busca lo que les duele y házselo»
permitieron demostrar que era posible producir
«dolor relacionado con el sitio de la fractura». Se
encontró que este dolor característico presenta dos
características adicionales:
♦ El dolor se interrumpía de forma inmediata al
detener el movimiento terapéutico.
♦ No aparecieron efectos secundarios, lo
que implica que es posible repetirlo y esto
condicionaría que cada vez resultara más difícil
provocar el dolor, porque se habría producido la
consolidación.

Bibliografía
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treating synovial joints, J Orthop
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M aitland G D : Passive m ovem ent
techniques for intra-articular and
periarticular disorders, A u st J
Physiother 31:3, 1985.

13
Razonamiento clínico:
más allá del concepto Maitland
Mark A. Jones
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
In tro d u c c ió n ................................................................... 14
R azo nam iento clínico y p rá ctic a b a s a d a
en la e v id e n c ia .............................................................. 15
Pensam iento crítico y razonam iento c lín ic o ......... 16
Im p o rta n c ia del razo n a m ie n to clínico
exp e rto pa ra la p rá ctic a e x p e r ta ........................... 17
R azo nam iento clínico y el m odelo
biopsicosocial d e salud y d is c a p a c id a d .............18
R azo n a m ie n to clínico co m o proceso
o rientado po r hipótesis y c o la b o ra tiv o ............... 19
R azo nam iento clínico y c o n o c im ie n to ...............25
R azo nam iento clínico y c o n o c im ie n to /
m e ta c o g n ic ió n .............................................................. 26
Interrogatorio exp e rto , im p o rta n te para
el pens a m ie n to y el a p ren d iza je c rític o s ............ 27
Interrogatorio exp e rto , im po rtante
p a ra la p rá ctic a c lín ic a ............................................... 28
Facilitación de la aplicació n de la práctica
biopsicosocial: estrategias de razo nam iento
clínico y c a te g o ría s de las h ip ó te s is .................... 32
C ate g o rías h ip o té tic a s ............................................... 33
R eco n o c im ie n to de p a t r o n e s ................................ 43
C om p le jid a d del razo nam iento c lín ic o ...............44
Errores en el razo n a m ie n to c lín ic o ...................... 45
M ejora del razonam iento clínico: apren dizaje
a trav é s del razo nam iento c lín ic o .........................46
Form ularios pa ra reflejar
el razo n a m ie n to c lín ic o .............................................53
14
2
Términos clave
Razonamiento clínico, pensamiento crítico,
biopsicosocial, perspectivas del paciente,
razonamiento diagnóstico, razonamiento narrativo,
categorías de hipótesis, reconocimiento de patrones
Introducción
G e o ff M aitlan d siem p re insistía e n la exploración sis­
te m á tic a y exhaustiva d el paciente, que según decía él
«te p e rm ite vivir los síntom as d el pa cien te d u ra n te las
24 h». Se d eb ería analizar to d a la inform ación sobre el
p ro b lem a d el paciente, en qué m e d id a afecta a su vida
y los tra sto rn o s físicos asociados que se e n cu e n tran en
la ex p lo ració n física con la finalidad de «hacer que las
cosas encajen». Los tra ta m ie n to s de los p acientes nunca
han sido recetas o protocolos, sino que los tra ta m ie n to s
específicos se deberían basar en u n análisis exhaustivo de
los hallazgos subjetivos (e ntrevista d el pacien te) y físi­
cos, com binados con los conocim ientos derivados d e la
investigación, los p a tro n e s clínicos, las e strateg ia s de
tra ta m ie n to con é x ito para presen tacio n es p arecidas y
un a reevaluación sistem ática de todas las intervenciones.
A unque G e o ff no describía este proceso d e recogida de
inform ación, análisis, to m a de decisiones, intervención
y reevaluación com o razonam iento clínico, claram ente
se tra ta b a d e u n abordaje estru ctu ra d o y lógico en con­
cordancia co n la te o ría d el razonam iento clínico actual.
En concordancia con el objetivo d e la p ráctica basada en
la evidencia actual, su concepto de la «pared d e ladrillos»
enfatizaba la im portancia ta n to d e la investigación com o
d e la ev id e n cia b a sa d a e n la e x p e rie n c ia d e riv a d a de
la m ism a para conseguir una orientación general y que
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 R azon am ie nto clínico y p rá c tic a b a s a d a en la evide ncia
la p resen tació n pro p ia d e cada p acien te d eterm in ab a la
form a d e aplicar la investigación y, en ú ltim o té rm in o ,
las intervenciones específicas q u e se d eberían aplicar. La
filosofía d e práctica biopsicosocial a b ierta q u e aplicaba
G eo ff, au n q u e so m etid a a la re fle x ió n crítica, se po n e
d e m anifiesto en la siguiente cita:
El concepto Maitland necesita una mente abierta
y también ágil y disciplinada, además de un proceso
lógico y metódico para valorar la causa y el efecto.
El tema central necesita un compromiso personal
positivo (empatia) para comprender lo que la persona
(el paciente) está soportando. Los aspectos claves
del «concepto» que deben ser explicados son el
compromiso personal, el modo de pensamiento,
las técnicas, la exploración y la evaluación.
(Maitland, 1987, pág. 136)
E n e s te c a p ítu lo se e x p líc ita el ra z o n a m ie n to clínico
im p lícito en el «concepto M aitland». Se d esta c a la im ­
po rtan cia d e u n razo n am ien to clínico habilidoso para la
p ráctica e x p e rta y la p ráctica b asada en la evidencia, y
ta m b ié n se resaltan los c o m p o n e n tes d el razo n am ien to
crítico in h e re n te al razo n am ien to clínico especializado.
Se c o m e n ta la im p o rtan c ia q u e tie n e el razo n am ien to
clín ico p a ra p o d e r ap licar los m o d e lo s bio p sico so cia-
le s d e s a lu d y d is c a p a c id a d , c o m o la In te r n a tio n a l
C la ss ific a tio n o f Functioning, D is a b ility a n d H e a lth
(IC F ) d e la O rganización M u n d ial d e la Salud (O M S,
2 0 0 1 ), a d em ás d e los m arco s q u e tr a ta n d e d irig ir y
organizar los d istin to s focos d e p e n sa m ie n to y las ca­
te g o ría s d e to m a d e d ecisio n es n e ce saria s p a ra c o m ­
p re n d e r al p a cien te y su pro b lem a, y p ara o rie n ta r u n
ab o rd aje co lab o rativ o d e l tra ta m ie n to . Por ú ltim o , se
analizan algunos erro res frec u e n te s en el razo n am ien to
y la im p o rtan cia d e u n razo n am ien to reflexivo e x p erto
para el aprendizaje y la evolución continua d e la p ráctica
d e la fisioterapia.
Definición de razonamiento clínico
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El razonamiento clínico es un proceso reflexivo de
indagación y análisis realizado por un profesional
sanitario en colaboración con el paciente, con el fin
de comprender al paciente, su contexto y su problema
clínico, y poder así orientar la práctica basada en
la evidencia.
(Brooker, 2013)
D e u n a fo rm a m ás sen c illa , se p u e d e d e c ir q u e so n
el p e n sa m ie n to y la to m a d e d ecisio n es asociados a la
práctica clínica los q u e p e rm ite n a los te ra p e u tas ad o p ­
ta r la acción q u e se co n sid ere m e jo r para los p acien tes
individuales. En e ste sen tid o , el ra z o n am ien to clínico
es el m e d io p a ra u n a a cc ió n «sabia» (C e rv e ro , 1988;
H arris, 1993).
Razonamiento clínico
y práctica basada
en la evidencia
La práctica basada en la evidencia (PBE), definida com o
«la integración de la m ejor evidencia generada m e diante
la investigación con la experiencia clínica y los valores
d el paciente» (S ac k e tt e t al., 2000, pág. 1) es clave p ara
re d u c ir al m ín im o e rro re s d e c o n c e p to e n la te o ría y
práctica clínicas, y para c om prender cóm o hacer el m ejor
tra b a jo po sib le p a ra el tra ta m ie n to d e la salu d d e los
pacientes. La práctica clínica e stá som etida a sesgos no
reconocidos, asunciones que se dan p o r garantizadas y
e rro re s d e razo n am ien to , q u e n e c e sita n au d ito ría s d e
p rá c tic a según re c o m ie n d a el m o v im ie n to basad o en
la evidencia. D e hecho, Thom as Kuhn, un historiador d e la
ciencia, p o n e de m anifiesto cóm o la m ayor p a rte d e los
e rro res de c o ncepto ocurridos a lo largo de la h istoria de
la ciencia, incluidos algunos com o considerar el corazón
el órgano d el p ensam iento, se p u e d en a tribuir d e form a
casi universal a u n a falta d e c u estionam iento crítico de
la te o ría con tem p o rán ea (Kuhn, 1970). Sin em bargo, la
PBE n unca tu v o intención d e ser prescriptiva. N u estro
c u erp o de investigación actual p u e d e ser incom pleto, o
in co m pleto en su form a d e inform ar p ara p o d e r o rientar
de form a adecuada a los terap eu tas e n el reconocim iento
y tra ta m ie n to de los m ú ltiples problem as que se p u e d en
en co n trar e n los p acientes (Jones e t al., 2 0 0 6 ). Las lim i­
tacio n es m ás frecu en tes en los estudios sobre la eficacia
d e la fisioterapia incluyen la alta frecuencia de abandonos
o p érd idas d u ra n te el seguim iento, la ausencia d e ciego
(p a c ie n te, te ra p e u ta , m e d id o r), la fa lta d e asignación
aleatoria y o culta a los grupos d e tratam ien to , la ausencia
d e identificación adecuada de los subgrupos d e n tro d e la
población, el aislam iento artificial d e las intervenciones
te ra p é u tica s para d e te rm in a r su efecto y la ausencia d e
evidencia d e resultados sostenibles. Por ta n to , los clíni­
cos en práctica afrontan el tre m e n d o re to de m a n te n er
la m e jo r p rá c tic a b asad a e n la m e jo r evidencia, en u n
en to rn o e n el q ue dicha evidencia falta en gran m edida o
es incom pleta. Incluso cuando existen estudios d e inves­
tigación prim arios (o revisiones sistem áticas) sobre las
in tervenciones te ra p é u tica s para la patología d e interés,
se d eberían te n e r en consideración num erosos aspectos
p ara q ue el clínico p u e d a confiar en la aplicabilidad de
d ich o s hallazgos, in c lu y e n d o si el p a c ie n te se c o rre s ­
po nde con la población estudiada (lo que a m enudo se ve
d ificu ltad o p o r la falta d e hom ogeneidad d e los sujetos
y la co nsideración insuficiente de las variables psicoso-
ciales) y si se p u e d e replicar la interv en ció n estudiada.
M u y p o co s e stu d io s a p o rta n d e ta lle s y ju s tific a c ió n
su ficiente sobre la evaluación y los tra ta m ie n to s (p. ej.,
describir e x actam en te lo q ue se h a hecho debería incluir
15
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
d e ta lles so b re las p o stu ra s, las dosis, la secu en cia y la
progresión; sobre q u ién tra tó a los pacientes, incluido el
nivel d e c o m p e te n c ia co n el p ro c e d im ie n to ; cu ál era
el entorno terap éu tico , incluidas las explicaciones asocia­
das, las instrucciones, las pistas verbales y los consejos)
com o para p e rm itir q u e los clínicos p u e d an rep licar las
evaluaciones y tra ta m ie n to s (educativos, co n d u ctu ales
y hum anísticos) con confianza. La aplicación d e la evi­
dencia a la práctica n ecesita d e u n razonam iento clínico
ex p erto . E ste razonam iento clínico e x p erto n ecesita de
u n razonam iento crítico ex p erto .
Pensamiento crítico
y razonamiento clínico
A u n q u e las h ab ilid ad es genéricas d e p e n sa m ie n to son
p o r sí solas insuficientes para conseguir ex p erien cia en
la práctica clínica (B oshuizen y S ch m id t, 2008; Elstein
e t al., 1978), el razonam iento clínico e x p erto incorpora
los fundam entos del pensam iento crítico. El pensam iento
crítico es u n cam po d e e stu d io en sí m ism o (v., p. ej.,
Baron y Sternberg, 1987; Brookfield, 1987; de Bono, 1994;
Forneris, 2004; M ezirow, 1990, 1991, 2000; N ickerson
e t al., 1985; Schón, 1983, 19 8 7 ). Paul y E id er (2 0 0 7 )
re a liz an u n re s u m e n sen c illo y c la ro so b re el p e n sa ­
m ie n to crítico , e n el q u e p ro p o n e n tre s dim ensiones:
analítica, evaluativa y creativa. El p e n sa m ie n to crítico
suele im plicar el análisis y la evaluación de inform ación,
tem as, situaciones, problem as, perspectivas y procesos
de pensam ien to . P erm ite enjuiciar la inform ación en lo
que respecta a su ex actitu d , precisión, acabado e im por­
ta n c ia p a ra c o m p re n d e r y facilitar la id en tificació n d e
soluciones. P erm ite la creación d e nuevas ex p ectativ as
y c o nocim ien to s. A u n q u e to d a s las p ersonas te n g a n la
capacidad d e p ensar y, según destaca N ickerson (1985,
pág. 2 8 ), «Todos n o so tro s c o m p aram o s, clasificam os,
ord e n a m o s, e stim am o s, e x tra p o la m o s, in te rp o la m o s,
form am os hipótesis, sopesam os la evidencia, extraem os
conclusiones, diseñam os argum entos, juzgamos la im por­
tancia, utilizam os analogías y participam os en num erosas
activ id ad es, q u e se clasifican típ ic a m e n te co m o p e n ­
sam iento», sin em bargo, esto no im p lica q u e n o so tro s
realicem os c o rrectam en te estas actividades en to d o s los
casos, ni tam p o co q u e no sea posible a p re n d er a hacerlas
m ejor. Steven B rookfield (1987, pág. ix), u n im p o rtan te
investigador y escritor e n el cam po del aprendizaje d e los
adultos y el p ensam iento crítico, resum e el valor d el p e n ­
sam iento y el razonam iento crítico d el siguiente m odo:
• C uando nos convertimos en pensadores críticos,
desarrollamos la conciencia d e las asunciones con las
cuales nosotros y otras personas actuam os y pensamos.
• A prend em o s a p re star aten ció n al en to rn o en el que
se generan nu estras ideas y acciones.
• N os h acem os escépticos an te las soluciones rápidas
y fijas, an te las respuestas únicas a los problem as y
an te la afirm ación d e verdades universales.
• Tam bién abrim os n u e stra m e n te a vías alternativas
d e m irar y co m p o rtarse en el m undo.
• El p e n sam iento crítico influye sobre to d o s los
aspectos de n uestras vidas. Por ejem plo, en nuestras
relaciones personales podem os ap re n d er a v er
nu estras propias acciones a través de los ojos d e los
dem ás.
• En n u e stro p u e sto d e trabajo buscam os la
dem ocracia y asum im os la iniciativa a la ho ra de
elegir direcciones nuevas.
• A sum im os conciencia d el riesgo de distorsión
y sesgo en las descripciones de los m edios de
com unicación.
• V aloramos la lib e rta d política, practicam os
la dem ocracia, fom entam os la to lerancia d e la
diversidad y m an ten em o s la vigilancia sobre
la te n d e n cia a la dem agogia de los políticos.
A dem ás d e la lista de B rookfield, el razonam iento y el
p e n sam ien to crítico son ta m b ié n im p o rtan te s para:
• M ejorar el aprendizaje d u ra n te to d a la vida.
• Evitar erro res de orientación en las creencias.
• D escu b rir in terp retacio n es y soluciones alternativas
y generar nuevas ideas.
• O p tim izar los resultados en el cuidado d e la salud.
• M ejorar las interacciones sociales.
• A nalizar los argum entos d e o tras personas,
red u cien d o la susceptibilidad a ser m anipulado por
otros.
• In c re m e n ta r nuestros ingresos.
• E n riq u ecer la vida desde una perspectiva e stética al
volverse m ás observador.
A lgunos te ra p e u tas, que ya tie n e n u na b uena capacidad
para el p en sam iento crítico, solo necesitan para desarro­
llar u n razonam iento clínico ex p erto la adquisición de los
conocim ientos necesarios p rocedentes d e la investigación
y la práctica, sobre los cuales p o d e r aplicar estas capa­
cidades. Sin em bargo, otros te ra p e u ta s no c u en tan con
estas capacidades d e p ensam iento crítico fundam entales
o no las em plean, cayendo e n la tra m p a d e seguir rutinas
y protocolos d e form a poco crítica. Incluso los terapeutas
e x p erto s son vulnerables a los h ábitos d e la p rá c tic a y
seg u im ien to excesivo d e unos abordajes o paradigm as
p rá c tic o s c o n c re to s. P u e d e re s u lta r d ifícil valorar d e
fo rm a crítica la p ro p ia pe rsp ec tiv a si se plantea, com o
destaca B rookfield (2008, pág. 68):
Independientem ente de que podam os creer que
tenem os un sentido preciso de nuestra práctica,
itenem os la limitación de utilizar nuestros propios
filtros interpretativos para ser conscientes d e los filtros
 Im p o rta n cia del ra zo n a m ie n to clínico e x p e rto p a ra la p rá c tic a e x p e rta
interpretativos propios1.... En cierto sentido, todos
somos prisioneros atrapados dentro de los marcos de la
percepción, que determ inan nuestra forma de percibir
nuestras experiencias. Se suele desarrollar un ciclo
de autoconfirmación, en el que nuestras asunciones
aceptadas sin espíritu crítico dan form a a las acciones
clínicas, que posteriorm ente sirve para confirmar la
autenticidad de estas asunciones. Resulta m uy difícil salir
de nosotros mismos y ver que algunos de nuestros valores
y creencias más sólidos nos han llevado a unas formas de
pensam iento y práctica distorsionadas y limitadas.
A co n tin u ació n en e ste cap ítu lo se recogen algunas su­
gerencias p ara m ejorar el p en sam ien to crítico en general
m e d ia n te las «preguntas socráticas», ju n to con u n a serie
d e in te rro g ato rio s clínicos e x p e rto s p a ra a u m e n ta r la
calidad d e la inform ación o b ten id a d el p acien te.
Punto clave
Un reto para la práctica basada en la evidencia
es realizar una aproximación crítica a las fuentes
de evidencia basadas en la investigación y en la
experiencia, y usar el pensamiento y la capacidad de
razonamiento crítico para aplicar dichas evidencias a
la práctica.
Importancia del razonamiento
clínico experto para la práctica
experta
La investigación sobre la experiencia en una serie de campos
(física, m atem áticas, m edicina, ajedrez) ha identificado las
siguientes características genéricas (G laser y Chi, 1988):
• Los expertos son excelentes en sus propios dominios.
• Los ex p erto s tie n e n u n am plio rep erto rio
d e p atro n es específicos d e su p rofesión b ien
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
desarrollados q u e reconocen.
• Los ex p erto s resuelven los problem as m ás
ráp id a m e n te y con m enos errores.
• Los ex p erto s visualizan los problem as a u n nivel
m ás pro fu n d o , em p lean d o m ás tie m p o en analizar
los problem as a nivel cualitativo (es decir, son
m ás conscientes d e las pistas c o n tex tú ales en la
p re sen ta c ió n ).
• Los ex p erto s tie n e n capacidades d e au to co n tro l
m ás p o ten tes.
• Los ex p erto s p resen tan la disposición afectiva
n ecesaria para ap re n d er d e sus experiencias,
incluyendo:
O capacidad inquisitiva
O a p ertu ra de m e n te
O h on estid ad
O diligencia
O autoconfianza
O flexibilidad
O em patia
O h u m ild ad
La pericia clínica, d e la cual es u n com ponente el razona­
m ien to clínico, se p u e d e in te rp re ta r com o u n continuo
con m últip les dim ensiones, q u e incluyen los resultados
clínicos y los atrib u to s personales com o conocim iento,
habilidad técnica, capacidad para la com unicación y la re ­
lación interpersonal, eficiencia cognitiva/m etacognitiva,
juicio profesional y em p atia (Higgs y Jones, 2 0 0 0 ). Las
investigaciones d e las profesiones sanitarias sobre la ex ­
periencia clínica (B eeston y Simons, 1996; Benner, 1984;
E lste in e t al., 1978; E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ; E m b re y
e t al., 1996; J e n se n e t al., 2 0 0 7 ; J e n se n e t al., 2008;
M attingly y Fleming, 1994; M ay y D ennis, 1991; Patel y
G ro en , 1986; Payton, 1985; Thom as-E dding, 1987) han
identificado las siguientes características y expectativas
d e los clínicos expertos:
• Los expertos valoran la participación de otras personas
(pacientes, familias, otros profesionales sanitarios).
• Los exp erto s valoran distintas form as de
con ocim iento en su razonam iento (basadas en la
investigación y la ex p erien cia).
• La teoría, práctica, razonam iento y la intuición d e los
expertos se entrem ezclan con la experiencia práctica.
• Los exp erto s se c en tra n en los pacientes, en
colaboración con u n conocim iento superior
basado en la práctica. Por ejem plo, se considera
a los p acientes com o p a rticipantes activos en el
tra ta m ie n to .
• El objetivo principal del tra ta m ie n to es fortalecer a
los pacientes gracias a la colaboración e n tre estos y
el te ra p e u ta.
• Los exp erto s tie n e n u n elevado com prom iso m oral
con la beneficencia o con h acer lo m ejor en interés
d el paciente.
• Los e x p erto s e stán deseando servir com o
defensores d e los p acientes o agentes m orales para
ayudarles a te n e r éxito.
• Los exp erto s tie n e n buenas d o te s d e com unicación.
• Los e x p erto s utilizan la resolución d e problem as
en colaboración para ayudar a los p acientes a
ap re n d er a resolver sus problem as p o r sí m ism os,
p o tenciando la autoeficacia y capacitándoles para
asum ir responsabilidad.
• Los e x p erto s co m p a rte n su experiencia para ayudar
a otros.
• Los e x p erto s com unican b ie n su razonam iento a un
nivel apropiado según con qu ién hablen.
17
CAPITULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
M uchas d e las c ara c te rístic a s d e las p ro fesio n e s sani­
ta ria s y g en éricas d e sc rita s a n te s co m o p ro p ia s d e la
e x p e rie n c ia , se a so c ia n ta m b ié n a u n ra z o n a m ie n to
clínico e x p e rto . Las in v estig acio n es q u e h a n valo rad o
d e fo rm a e sp e c ífic a la p rá c tic a e x p e r ta e n F is io te ­
ra p ia (E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ; E m b re y e t al., 1 9 9 6 ;
J e n s e n e t a l., 1 9 9 0 ; J e n s e n e t a l., 1 9 9 2 ; R e s n ik
y Jensen, 2 0 0 3 ) h an co n trib u id o d e fo rm a significativa
a la evolución d e n u e stra id e a d e razo n am ien to clínico,
gran p a rte d e la cual se d escrib e en el libro E xpertise in
p h y sic a l th era p y p ra ctice (Je n se n e t al., 2 0 0 7 ). E n tre
los a s p e c to s fu n d a m e n ta le s s o b re e l ra z o n a m ie n to
clínico e x p e rto q u e e m a n an d e estas in v estig acio n es
destacan :
• El razonam iento clínico se sitúa en el c o n te x to del
m odelo biopsicosocial d e salud.
• El razonam iento clínico es com plejo, no lineal
y cíclico, e im plica u n razonam iento inductivo y
deductivo.
• El ra z o n am ien to clínico se c e n tra e n el p a cien te ,
e im p lica u n in te rc a m b io co lab o rativ o para
consegu ir u n a c o m p re n sió n m u tu a d el p ro b le m a y
negociar u n p lan aco rd ad o d e fo rm a c o n ju n ta para
abordarlo .
• El razonam iento clínico necesita d istin to s focos
d e p ensam ien to o «estrategias d e razonam iento»,
en el seno d e las cuales realizan sus juicios los
fisioterap eu tas expertos.
• El razonam iento clínico juega u n p ap el clave en
el aprendizaje reflexivo, generado a p a rtir d e la
experiencia p ráctica, y en el desarrollo d e la pericia
clínica.
t i
f
Factores ambientales,
como hogar, situación de
salubridad, condiciones del
puesto de trabajo, localidad
Figura 2.1 • Adaptación de la clasificación de la Organización M undial de la Salud sobre los m arcos de funcionam iento,
discapacidad y salud (Organización Mundial de la Salud, 2001, pág. 18).
18
Razonamiento clínico
y el modelo biopsicosocial
de salud y discapacidad
La p e rc e p c ió n a c tu a l d e la s a lu d y la d is c a p a c id a d
re c o n o c e q u e la d is c a p a c id a d no es s e n c illa m e n te el
resu ltad o d e los efectos acum ulativos d e las alteraciones
físicas, sino q ue ta m b ié n tie n e una construcción social
(B orrell-C arrió e t al., 2004; Im rie, 2004; Johnson, 1993;
W erner, 1 998). E sta p e rc ep c ió n m ás am plia d e la dis­
capacidad es c om patible con la filosofía biopsicosocial
holística d e la práctica, que recoge la O rganización M u n ­
dial d e la Salud en el m arco IC F (O rganización M undial
d e la Salud, 2 001) (fig. 2.1). El m odelo biopsicosocial
p ro p u e sto inicialm ente p o r Engel:
...prescinde en el contexto d e los principios
científicam ente arcaicos de dualismo y reduccionism o, y
sustituye a las sencillas explicaciones causa-efecto de la
causalidad lineal p o r modelos de causa recíprocos.
(Engel, 1978, pág. 175)
S in em b arg o , a p e sa r d e las a b ru m a d o ra s e v idencias
sobre la filosofía biopsicosocial d e la práctica, m uchos
te ra p e u ta s sig u en p ra c tic a n d o u n m o d e lo p rin c ip a l­
m e n te b io m é d ic o . A lgunos a rg u m e n ta n q u e no es su
fu n ció n («soy fisio te ra p e u ta, no psicólogo»), m ie n tra s
q u e o tro s c o n sid e ra n q u e , au n q u e es im p o rta n te , los
fa c to re s solo son im p o r ta n te s p a ra e l d o lo r c rónico;
o tro s tie n e n u n a concepción dual d e lo biopsicosocial,
en lugar d e considerarlo com o una integración genuina
d e la m e n te y e l c u e rp o (B o rrell-C arrió e t al., 2 004;
Factores personales, como
creencias, perspectivas,
cultura, situación
socioeconómica, educación
 R azonam iento clínico c o m o p ro c e s o orie n ta d o po r hipótesis y co la b o ra tivo
D un can , 2 0 0 0 ; Engel, 1978; Pincus, 2 0 0 4 ); o tro s afir­
m a n te n e r u n a o rie n ta c ió n b io p sico so cial, au n q u e su
v e rd a d e ra p rá c tic a n o re fle je e s te a b o rd a je (A rgyris
y S c h ó n , 1 9 7 8 ; J o rg e n se n , 2 0 0 0 ; M a ttin g ly y F le ­
m in g , 1 9 9 4 ); y o tro s sí re a liz an u n a p rá c tic a b io p s i­
cosocial, a u n q u e, p o r fa lta d e e n tre n a m ie n to fo rm al,
lo h a ce n d e u n m o d o in fo rm a l y su p erficial, c e n trá n ­
dose de form a excesiva en los factores co n d u ctu ales en
vez d e en los cognitivos y sociales (Sharp, 2001; Sim y
Sm ith, 20 0 4 ).
El m a rc o IC F q u e se m u e s tra e n la fig u ra 2.1 r e ­
p re s e n ta la p re s e n ta c ió n c lín ic a d e l p a c ie n te e n los
recu ad ro s q u e se e n c u e n tra n e n el cen tro d el diagram a,
y qu e incorporan trasto rn o s de las funciones corporales y
las e stru ctu ra s, lim itacio n es y cap acid ad es d e las a cti­
vidad es fu n cio n ales y lim itacio n es y cap acid ad es para
la p a rtic ip a ció n en las situ acio n es d e la v id a (trab ajo ,
fam ilia, d e p o rte s, ocio ). E sta p re s e n ta c ió n clínica d e
a lteracio n es y lim itacio n es p a ra la a ctiv id ad y la p a rti­
cipación (es decir, d e la «discapacidad» d el p acien te) se
re p re s e n ta com o el re su lta d o d e las in teraccio n es e n tre
la situ ació n d e la salu d b io m éd ica (trasto rn o , e n fe rm e ­
d a d , p ro c e so p a to ló g ic o ) y los fa c to re s c o n te x tú a le s
d e tip o a m b ie n tal y perso n al. Los facto res am b ien tales
incluyen las características arq u itectu rales, las actitu d es
sociales, las e stru c tu ra s sociales y legales, el clim a, el
te rre n o , etc. Los factores personales son el sexo, la ed ad
y algunos rasgos psicológicos, com o los p e n sa m ie n to s/
creencias, los sen tim ien to s, los estilos d e afro n tam ien -
to , las c o n d u c ta s a n te la sa lu d y la e n fe rm e d a d , las
circu n stan cias sociales, la ed u cació n y las ex p erien cias
pasadas y actuales. Los facto res am b ien tales y p erso n a­
les p u e d e n in flu ir d e fo rm a positiva o negativa sobre la
p re sen ta c ió n clínica. Se utilizan flechas bidireccionales
e n tre los d istin to s fa c to re s p a ra re fle ja r las relaciones
re c íp ro c a s e n tre e sto s c o m p o n e n te s . Por ta n to , p a ra
c o m p re n d e r la p re sen ta c ió n clínica d e u n p a c ie n te es
pre c iso p re s ta r a te n ció n a la salu d física y los facto res
a m b ie n tales y p erso n ales. A u n q u e los fisio te ra p e u tas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
e stá n en g eneral b ien p rep arad o s para v alorar y abordar
las d im e n s io n e s físicas d e la sa lu d d e los p a c ie n te s ,
a m e n u d o tie n e n p e o r d e sa rro lla d a y e s tr u c tu ra d a la
capacidad d e analizar y abo rd ar los factores am bientales
y personales, ta n to d e sd e la p ersp ectiv a d e la educación
fo rm al co m o d e la e x p erien cia. El m arco d e re fe re n c ia
IC F es e x c e le n te p a ra c u b rir las áreas e n las q u e los
fisio te ra p e u tas d e b e n s e r c o m p e te n te s si q u ie re n co m ­
p re n d e r d e fo rm a h o lística a sus p a cien te s y tra ta rlo s
d e n tro d el, cada vez m ás ab u n d an te, c u erp o d e b ib lio ­
grafía fisioterápica, q u e relaciona la IC F con la clasifica­
ción d e los problem as clínicos y el razo n am ien to clínico
(C h ild s e t al., 2 0 0 8 ; C ib u lk a e t al., 2 0 0 9 ; E d w a rd s
y Jo n e s, 2 0 0 7 a ; E sco rp izo e t al., 2 0 1 0 ; J e tt e , 2 0 0 6 ;
L o g e rs te d t e t al., 2 0 1 0 ; M cP oil e t al., 2 0 0 8 ; S te in e r
e t al., 2 0 0 2 ). A c o n tin u ació n se c o m e n ta la persp ectiv a
del razonam iento clínico necesario p ara la práctica d e n ­
tro d e e ste m arco biopsicosocial.
Punto clave
La investigación sobre la experiencia y el razonamiento
clínicos muestra que muchos de los atributos de
los expertos también se asocian a la habilidad para
el razonamiento clínico. Los fisioterapeutas expertos
razonan y ejercen su práctica dentro de un modelo
biopsicosocial holístico de salud y discapacidad,
en concordancia con los protocolos ICF de la
Organización Mundial de la Salud y la asistencia
sanitaria contemporánea.
Razonamiento clínico
como proceso orientado
por hipótesis y colaborativo
Para c o m p re n d e r el razonam iento clínico q u e subyace
a la evaluación y tra ta m ie n to de u n pa cien te p o r p a rte
d e l fis io te ra p e u ta , se d e b e n co n sid e ra r el p ro c e so d e
p e n sam iento del te ra p e u ta, el proceso d e p ensam iento
d e l p a c ie n te y la to m a d e d ecisio n es c o m p a rtid a p o r
am bos. La figura 2.2 p re sen ta u n m arco biopsicosocial
d el razonam iento clínico com o p a rte d el p roceso de co­
laboración e n tre el fisioterapeuta y el p aciente (Edw ards
y Jones, 1996). La m ita d izquierda de la figura 2.2 refleja
el p e n sam iento d el fisioterapeuta y la m ita d d erech a el
d el p aciente. Las flechas que u n e n los dos lados reflejan
la naturaleza colaborativa d el proceso.
El pensamiento del fisioterapeuta
El ra z o n am ien to d el te ra p e u ta es u n p ro c e so d e p e r­
c ep ció n, in te rp re ta c ió n y síntesis c o n tin u a d a d e la in ­
form ación orientado p o r las hipótesis. Prim ero se debe
p ercibir la inform ación acerca d el paciente, o la aportada
p o r este com o relevante, para después in terp retarla. La
p ercep ción y la in te rp reta c ió n guardan relación d irecta
co n la b ase de c o n o cim ien to d e l te ra p e u ta (los nova­
to s n o p e rc ib e n in fo rm a c ió n im p o rta n te , lu c h a n p o r
id en tificar y d ar valor a la inform ación m ás relevante y
p u e d en in te rp reta rla de form a superficial o in c o rre c ta ).
Tras identificar e in te rp reta r la inform ación, esta se debe
sin tetizar con otras inform aciones obtenidas. E ste es u n
p e n sa m ie n to d e o rd e n m ás alto, que d e nuevo guarda
relació n d ire c ta con la organización d el co n o cim ien to
p o r p a rte d el clínico. Es ú til conceptualizar las in te rp re ­
tacio n es de trabajo realizadas m e d ia n te la exploración y
el tratam ien to continuado d el p aciente en form a d e hipó­
tesis, dado q ue esto reduce la p robabilidad d e establecer
19
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Figura 2.2 • Modelo de razonamiento colaborativo (Edwards y Jones, 1996; Jones y Rivett, 2004).
conclusiones p re m a tu ra s. C o n esta fo rm a d e actuar, la
inform ació n adicional q u e se o b tie n e se in te rp re ta rá y
considerará en com paración con las h ipótesis ex isten tes
(dem ostrad as) y se clasificará com o favorable o co n tra ­
ria. E ste p roceso d e generación d e hipótesis im plica una
com binación d e la in te rp reta c ió n d e datos específicos o
inducción (generalizaciones a p a rtir d e lo específico) y
la síntesis d e las m ú ltip les p istas o ded u ccio n es (ejem ­
plos a p a rtir d e las generalizaciones), p roceso que, en su
conjunto, se ha descrito com o razonam iento h ip o tético -
d e d u ctiv o o «retrógrado» (A rocha e t al., 1993; Patel y
G ro e n , 1991). En e ste sentido, el razonam iento clínico
es u n p ro c e so cíclico d e p e rc e p c ió n e in te rp re ta c ió n
d e in fo rm a ció n (g en eració n d e h ip ó te sis), seguido de
u n a p o s te rio r reco g id a d e in fo rm a ció n adicional, co n
in te rp r e ta c ió n y sín te sis d e la m ism a (d e m o stra c ió n
d e h ip ó te sis, m o d ifica c ió n y g e n erac ió n d e h ip ó te sis
adicionales). Las reevaluaciones tra s las intervenciones
te ra p é u tica s re p re sen ta n o tro ejem plo d e dem o stració n
d e las h ip ó te s is, co m o se m u e s tra en la fle c h a d e la
figura 2.2, q u e va d e sd e la reevaluación a la c o n sta n te
evolución d e la com prensión p o r p a rte del te ra p e u ta del
20
problem a y la persona. Es im p o rtan te que los estudiantes
de Fisioterapia ap ren d an a p e n sa r p o r sí m ism os. A un­
q u e las ru tin as para la exploración re su lta n ú tile s para
garantizar que la valoración d el sistem a neurom usculoes-
q u e lé tico sea exhaustiva y sistem ática, la e xploración
con u n p ro to co lo establecido, que se sigue sin razonar,
re su lta rá in eficien te y p u e d e co n d u cir al desarrollo de
tra ta m ie n to s q u e no se a d ap ten al p a cien te individual,
p o r lo q u e resultarían m enos eficaces.
El p ro c e so d e ra z o n am ien to h ip o té tic o -d e d u c tiv o
re p re se n ta d o en la p a rte izquierda de la figura 2.2 r e ­
salta el p ro c e so diag n ó stico e m p le ad o en M ed ic in a y
Fisioterapia. A unque los expertos con am plia experiencia
y c o n o c im ie n to s su p e rio re s p u e d e n , a m e n u d o , u sar
el re c o n o c im ie n to d e p a tro n e s (q u e se c o m e n ta m ás
adelante) para evitar la generación de hipótesis extensas y
co n trad icto rias y su dem ostración a la ho ra d e afrontar
u n a p re s e n ta c ió n fa m ilia r (E lste in y S chw arz, 2 0 0 2 ;
K a u fm a n e t a l., 2 0 0 8 ; P a te l y G ro e n , 1 9 8 6 ; P a te l
e t al., 1986), todavía se m a ntiene el proceso d e diagnós­
tico diferencial, p orque, típ ic a m e n te, p lan tea los dos o
tre s p atro n es m ás probables. Sin em bargo, m ientras que
 R azon am ie nto clínico c o m o p ro c e s o o rie n ta d o p o r h ipó tesis y co la b o ra tivo
el diagnóstico m éd ico se suele c e n tra r en la patología o
la e n fe rm e d a d , el ra z o n am ien to d iag n ó stico físico en
fisioterapia suele in c o rp o ra r u n análisis m ás am plio de
las capacidades funcionales y los tra sto rn o s físicos del
p a cien te , ju n to co n la p atología p o sib le o estab lecid a,
en la m e d id a en q u e se relacio n an con la activ id ad de
p re s e n ta c ió n y las lim ita c io n e s p a ra la p a rtic ip a c ió n
(APTA, 2003; Jensen e t al., 2007; Jones y R ivett, 2004).
El pensamiento del paciente
Tratar de co m p ren d er al paciente com o persona, en lugar
d e lim itarse a conocer sus problem as físicos biom édicos,
exige u n conocim iento d e su p erspectiva o pensam iento,
sentim ien to s, autoeficacia y estrategias d e afrontam ien-
to , según se refleja en los cuadros del lado derech o d e la
figura 2.2. Las creencias y sen tim ien to s d e los p acientes
q u e re su lte n c o n tra p ro d u c e n tes p ara su tra ta m ie n to y
recu p eració n p u e d en co n trib u ir a la falta de im plicación
en el p roceso te ra p é u tico , a u n a m ala autoeficacia y, en
ú ltim o té rm in o , a u n m al p ro n ó stico . Los p acien tes se
form an sus propias ideas (con los sen tim ien to s asocia­
dos a ellas) so b re sus p ro b le m a s d e salu d a p a rtir d e
sus experiencias personales, incluyendo los consejos d e sus
m édicos, fam iliares y amigos. A unque típ ic a m e n te n o se
valoran d e e ste m o d o , es posible e q u ip arar estas ideas
con sus «hipótesis» sobre lo q u e su ced e con su cuerpo,
la gravedad del cu ad ro y q u é d eb erían o p o d rían h acer
acerca d el m ism o. A c o n tin u ació n se incluye u n b rev e
resu m en d e los datos d e investigación q u e d e m u e stran
la posible influencia d e las p erspectivas de los pacientes
sobre la presen tació n clínica, las ex pectativas y la volun­
ta d d e au to tra ta m ie n to .
Se h a d em o strad o q u e las p erspectivas d e los p acien ­
te s sobre su problem a influyen en el nivel de tolerancia al
dolor, los in ten to s d e adaptarse o afrontar la situación, su
estado de ánim o y la discapacidad secundaria al dolor y el
pronóstico final (Craig, 2006; Flor y Turk, 2006; G o tt­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lieb e t al., 2001; Jen sen e t al., 2003; King e t al., 2002;
W illiam s y Keefe, 1991; W ilson e t al., 1993). Se h a d e ­
m o strad o q u e los niveles d e ansiedad influyen sobre la
gravedad d el dolor, las co m plicaciones tra s la cirugía y
la duración del ingreso hospitalario (D eG ro o t e t al., 1997;
Pavlin e t al., 1998; Salkovskis, 1996). La ansiedad es m ás
frec u e n te cuando los síntom as no e stán b ien explicados,
el fu tu ro es in cierto y el p acien te está p reo cu p ad o p or
la p e rc e p c ió n d e los d em ás. E x iste u n a relació n re c í­
proca, d e form a q u e los p ensam ientos negativos inducen
u n estad o d e ánim o negativo y e ste g enera a su vez u n
sentim ien to negativo, q u e influye d e form a adversa en la
capacidad de los enferm os p ara afrontar su problem a. Se
ha observado q u e red u cir la ansiedad generada p o r el d o ­
lor p redice u n a m ejora d el funcionam iento, del m alestar
afectivo, del d olor y d el nivel d e actividad (M cC racken
y G ross, 1998). La p re ocupación d e los p a cien te s con
p ensam ientos y autoafirm aciones negativos acerca d e sus
circunstancias y perspectivas fu tu ras («catastrofism o»)
es u n fa c to r d e riesgo para e l te m o r asociado al dolor
y la discapacidad a largo plazo (Pincus, 2004; V laeyen y
L in to n , 2 0 0 0 ). U n a gran p re o c u p a c ió n a n te e l d o lo r
se asocia ta m b ié n a hipervigilancia o sobreatención y a
m ala in te rp re ta c ió n de las sensaciones corporales. Los
pen sam ientos negativos inútiles suelen relacionarse con
el significado q u e los pacientes atribuyen al problem a o
al dolor. Los p a cien te s con una autoeficacia baja (baja
p ercepción y confianza en su capacidad de afrontam iento
y realización de cam bios) suelen convencerse d e q u e sus
esfuerzos no te n d rá n buenos resultados y tie n d e n a e m ­
plear estrategias d e afro n tam ien to m enos constructivas.
E sta in defensión percibida se h a vinculado con el nivel
de d olor y discapacidad (G a tc h el e t al., 2007).
La valoración, el tra ta m ie n to y la nueva valoración de
los p e n sam ientos y sen tim ien to s d e los p a cien te s co n ­
trib u y en a que el pacien te y el te ra p e u ta avancen en la
com p rensión d el significado que estos factores p u e d en
te n e r e n la p resentación clínica. C uando se abordan con
éxito los sentim ientos y pensam ientos d e indefensión, los
p acien tes conseguirán c o m p re n d e r m ejor su problem a,
incluyendo el reconocim iento d e h asta qué p u n to estas
persp ectiv as in co rrectas y con frecu en cia negativas en
ex ceso h a n c o n trib u id o al m ism o. E sta c o m p re n sió n
nueva, m ás co n stru ctiv a, in c re m e n ta la autoeficacia y
la capacidad d e a u to tra ta m ie n to . Para valorar las p e rs­
pectivas d e los pacientes, será preciso c o m p re n d e r qué
fo rm a p a rte d e una perspectiva de la salud.
Perspectivas de la salud
(dolor, enfermedad, yo)
Las investigaciones acerca de las perspectivas sobre la
salu d y la discapacidad d e los p a cien te s p o n e n d e m a ­
nifiesto co m p o n en tes im p o rtan te s que form an p a rte de
la c o m p re n sió n /id ea d el p a cien te y d e su p reocupación
p o r su p ro b le m a . La e x p e rie n c ia d e l d o lo r e stá in te ­
grada con las p e rcepciones personales y las influencias
so ciales, d e m a n e ra q u e la p e rc e p c ió n d e l d o lo r p o r
p a rte d e los p acientes, su experiencia y su capacidad de
ap ren d izaje se com binan para c o n v ertir la ex p erien cia
d e l d o lo r o la d isc a p a c id a d e n u n a vivencia c o n ju n ta
(K le in m a n e t al., 1992; S im y S m ith , 2 0 0 4 ). C o m o
tal, n u nca re su lta posible aislar de v e rd a d sus distintos
e le m e n to s . Sin em b arg o , es im p o r ta n te c o m p re n d e r
m e jo r los c o m p o n e n te s d e la e x p erie n cia d el d o lo r y
sus interrelaciones para orien tar al fisioterapeuta acerca
d e q u é inform ación d e b e escuchar y buscar (m ed ian te
in terro g ato rio o entrevista) a la hora de tra ta r d e co m ­
p re n d e r a la p e rso n a y los p o sib le s fa c to re s p sico so ­
ciales relacionados q u e c o n trib u y a n a la presen tació n .
21
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Las investigaciones en antropología m édica, sociología
m éd ica y psicología cognitiva h a n c o n trib u id o a c o m ­
p re n d e r las re p re se n ta c io n e s o esq u em as d e la e n fe r­
m e d a d (Bishop, 1991; Pincus y M orley, 2001; Skelton
y C royle, 1991; S im y Sm ith, 2004; Turk y Rudy, 1992).
L ev en th al e t al. (1 9 8 0 ) h an fo rm u lad o la id ea d e q u e
las re p re sen ta c io n e s m e n ta les d e las am enazas para su
salud q u e tie n e n los p acien tes d e te rm in a n la re sp u esta
fre n te a las m ism as. Los esq u em as d e la e n fe rm e d a d se
de fin e n com o las «teorías im plícitas d e la enferm edad»
de los individuos, em p lead as p o r esto s para in te rp re ta r
y re sp o n d er a las am enazas para su salud. Los esquem as
d e la e n fe rm e d a d (o d e l d o lo r) so n co m o im p ro n ta s
o p a tro n e s d e c a rac te rístic a s in te rc o n e c ta d a s, q u e se
a p re n d e n (de fo rm a co n sc ie n te o in c o n sc ie n te ) a tr a ­
vés d e las experiencias sociales y personales. S k elto n y
C royle (1991, pág. 4) declaran sobre las investigaciones
cognitivas d e la en ferm ed ad , cuyos esquem as co m p ren ­
de n los siguientes elem en to s:
1. Los síntom as co n creto s y u n a e tiq u e ta (p. ej.,
catarro co m ú n fre n te a n eum onía), q u e facilita la
identificación d el p ro b lem a d e salud.
2. Las ideas sobre las consecuencias inm ediatas y a
largo plazo d el problem a.
3. Su evolución te m p o ra l y las atribuciones vinculadas
c on la causa d el p ro b lem a y la form a d e conseguir
curarlo.
Las investigaciones ta m b ié n h an id e n tificad o u n a serie
de consideraciones que las personas em plean a la hora de
e v a lu a r su p ro b le m a d e s a lu d , c o m o la p e rc e p c ió n
de la gravedad, la deseabilidad social, la responsabilidad
personal, la c ap a c id a d d e c o n tro la rlo y la p o sib ilid ad
de cam biarlo (Bishop, 1991). Por tan to , los esquem as de
la e n fe rm e d a d n o solo v ie n e n c o n d ic io n ad o s p o r las
creencias y asunciones previas d e la persona, q u e co n ­
trib u y e n a d e te rm in a r su cap acid ad d e afro n tam ien to ,
sino ta m b ié n p o r la elaboración q u e hace d e la am enaza
que para él re p re se n ta la e n fe rm e d a d m édica. D e este
m o d o se p o n e d e reliev e la im p o rta n c ia d e ev alu ar y,
si fu e ra p re c iso , m o d ifica r m e d ia n te la ed u ca c ió n , la
elaboración d e la am enaza p o r p a rte d el p acien te (Jones
y E dw ards, 2006; M oseley, 20 0 4 ).
La com prensión, las expectativas y las preocupaciones
ante los distintos tip o s de dolor (dolor p o r inyección con
agujas, dolor de m uelas, lum balgia, etc.) q u e tie n e una
persona c o n stitu irá n su esq u em a d e l dolor, q u e según
su g ieren Pincus y M o rley (2 0 0 1 ) in clu y e las id eas en
relación con la in ten sid ad sensorial inm ediata, las carac­
te rístic as especiales y te m p o ra le s d el dolor, y ta m b ié n
las respuestas afectivas iniciales y las conductas d e auto-
p ro te c c ió n q u e se asocian. En el esq u em a d el d o lo r se
incluiría ta m b ié n u n a elaboración p arecid a a la descrita
para el esq u em a d e la e n ferm ed ad e n lo q u e se relaciona
con la gravedad y la capacidad d e control/m odificación.
Por ú ltim o , P incus y M o rle y (2 0 0 1 ) c o m e n ta n u n
esq u em a del «yo», com o u na construcción con m últiples
y com plejas facetas, que se relaciona con quién es cada
persona, con lo que dicha persona es ahora en relación con
lo q u e era antes (antes d el cam bio percibido e n el yo) y lo
q u e le gustaría ser en el fu tu ro . Incluye una dim ensión
evaluativa, q u e contrib u y e a la sensación individual de
autovalía. El d olor y la d iscapacidad p u e d en alterar algu­
nos aspectos d el yo, d e form a q ue los re p e tid o s fracasos
en funcionar de form a «normal» y las em ociones negati­
vas q u e esto d e te rm in a p u d ieran ser origen d e cam bios
en la autoim agen d e la persona (O sborn y Sm ith, 1998;
Sim y Sm ith, 2004; S teen y H augli, 2000).
Pincus y M orley (20 0 1 ) p ro p o n e n ta m b ié n la posi­
bilidad d e q u e estos esquem as dife re n te s se entrelacen,
d e fo rm a q u e u n esquem a d el do lo r se p u e d a m ezclar
con o tro esquem a de la en fe rm e d a d y dar lugar a in te r­
pretacio n es del dolor com o m arcador o com o p a rte de
u n a e n fe rm e d a d o p ro b lem a de salud m ás am plio. D e
u n m o d o parecido, las percepciones de la am enaza que
su p o n en u n cuadro doloroso o una e n fe rm e d a d p u e d en
m ezclarse co n la autovalía d e l p a cien te , com o sucede
en los p a c ie n te s con lum balgia cró n ic a m al e xplicada
p o r el siste m a m é d ic o , q u e d e sa rro lla n la p e rc e p c ió n
(real o ficticia) de que su familia, jefe y /o com pañeros
d e trab ajo no les creen, lo que genera u n sen tim ien to de
ser m al c o m p a ñ ero d e tra b a jo , esposo, p a d re , e tc . en
los pacientes.
La u tilid a d q u e tie n e e l c o n c e p to d e d is tin to s e s­
q u em as d e la en fe rm e d a d , el d o lo r o el yo en las p re ­
sentaciones d e los p acientes para los fisioterapeutas no
es tr a ta r d e clasificar d ic h o s e sq u e m a s o su re la c ió n
teó rica, sino que sirven para n u e stro razonam iento clí­
nico y p ara tra ta r d e cap tar las perspectivas del p aciente
q u e te n e m o s que escuchar y buscar cuando tra ta m o s de
valorar los fa c to re s psicosociales. Es e v id e n te q u e los
p acien tes no son hom ogéneos si se valoran las distintas
patologías q u e p u e d e n p rovocar do lo r y discapacidad,
el co n tin u o d e una patología c o n c re ta (d e sd e m ínim a
a gen eralizad a), el tra s to rn o físico q u e p u e d e p re d is ­
p o n e r al p ro b lem a o generarse p o r el m ism o y las d is­
tin ta s perspectivas (com prensiones, creencias, tem ores,
m ecanism os de afrontam iento, autoim agen, etc.) que se
pro d u cen en com binaciones d iferentes. Esta inform ación
es im p o rta n te d e cara a n u e stro ra z o n am ien to clínico
p o rq u e po n e d e m anifiesto la te o ría que debem os com ­
p re n d e r (es d ecir, las asociaciones e n tre el d o lo r y la
discapacidad y los factores psicosociales), las habilidades
q u e d e b em o s ad q u irir para evaluar esta dim en sió n en
la p re s e n ta c ió n d e n u e stro s p a c ie n te s (in terro g a to rio
so b re los fa c to re s p sicosociales, c u estio n a rio s q u e se
d e b en em p lear) y el tra ta m ie n to (estrategias educativas
y c o g n itiv o -c o n d u c tu a les, vías d e d e riv a c ió n ). C o m ­
p re n d e r las p e rsp e c tiv a s d e los p a c ie n te s ta m b ié n es
im p o rta n te p o rq u e sus co m p re n sio n es, a trib u c io n e s,
 R azon am ie nto clínico c o m o p ro c e s o o rie n ta d o p o r h ipó tesis y co la b o ra tivo
sentim ientos, etc ., influyen sobre las p erspectivas d e los
dem ás. Por ejem plo, ex pectativas d e cara al tra ta m ie n to
com o «tengo el disco salido» g enerarán la sensación de
que no es posible h a ce r n ada o, quizá, d e q u e se n e ce ­
sita u n tra ta m ie n to físico/pasivo; las expectativas sobre
la responsabilidad personal y el a u totratam iento, com o la
creencia/perspectiva de que «el pro b lem a es m i colum na
degenerativa» sin d ar im p o rtan cia a los facto res físicos
(flex ib ilid a d relativ a, c o n tro l m o to r, fo rm a física), la
form a d e vida o los facto res am b ien tales, q u e p u e d e n
hab er influido en q u e la colum na con cam bios d egenera­
tivos se vuelva sin to m ática y q u e exigen u n a im p o rtan te
c o n trib u c ió n p a ra el a u to tra ta m ie n to ; y e x p ec ta tiv a s
vinculadas con el fu tu ro , com o «la espalda, la rodilla y el
hom b ro , etc ., e stán m achacados y n u n ca voy a ser capaz
d e trabajar, h acer ejercicio, etc ., d e nuevo». Para co m ­
p re n d e r los problem as d e los p acien tes d e sd e u n p u n to
d e vista diagnóstico y ta m b ié n co nocer su perspectiva,
se n e ce sita n u n a n o tab le investigación biopsicosocial y
con o cim ien to práctico.
Existe una n otable variabilidad en el nivel d e fo rm a­
ción de los fisio te ra p e u tas en asp ecto s d e valoración y
tra ta m ie n to p sicosocial. Jo n es y E d w ard s (2 0 0 6 ) h an
sugerido q u e se d eb e realizar u n a d etecció n selectiva de
las siguientes categorías de inform ación a la hora d e valo­
rar las p erspectivas d e los p acientes (estado psicosocial):
• Q u é p erspectivas tie n e el p acien te d e su
experiencia:
O ¿com prende su d o lo r/trasto rn o ?
O ¿cuáles son sus estrategias d e afrontam iento?
O ¿qué esp era d el tra ta m ie n to y q u é objetivos
tie n e para el m ism o?
O ¿cóm o elabora la am enaza en relación con la
gravedad, deseabilidad social, responsabilidad
personal, controlabilidad o posibilidad de
m odificación?
O ¿cuál es su nivel d e estrés y m alestar?
■ estrés: ¿atención excesiva a la inform ación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sensitiva y evitación d el m ied o o
sobreatención m ás e x ten sa a to d a la salud
con ideas catastrofistas y francos síntom as de
estrés?
■ m alestar: ¿sentim ientos naturales e inocuos
d e fru stració n o niveles m ás significativos
e intensos d e m alestar (d epresión), que
c o m p ro m e te n al «yo»?
• ¿C óm o cre e el p acien te q u e los dem ás lo p erciben
y en q u é m ed id a influye eso en su p ercep ció n d e sí
m ism o?
O ¿búsqueda d e aten ció n o re sp u esta a las
expectativas sociales? A lgunas personas piensan
q u e tie n e n q u e ju stificar q u e su d olor es real y
no existe solo en su im aginación
• ¿En qué situación se e n cu en tra el pacien te resp ecto
a otras personas?
O ¿respecto a lo que p u e d e y no p u e d e hacer?
O ¿su autoestim a?
O ¿la p ercepción que tie n e d e sus aportaciones?
Por ejem plo:
■ com paraciones positivas en las que se refuerza
la autoestim a: «podría estar peor, podría estar
atad o a una silla de ruedas»
■ com paraciones negativas que refuerzan la
desesperación y el te m o r al rechazo
• ¿Evita o se re tira el pacien te d e algunas actividades
q u e los dem ás hacen p o r d o lo r/discapacidad/
estigm a social?
• ¿C uál es la «motivación» para el cam bio que tie n e el
paciente? Por ejem plo:
O ¿en qué m e d id a está prep arad o para el cam bio?
O ¿qué im portancia atribuye al cambio?
O ¿qué grado d e confianza tie n e en su propia
capacidad de h acer cam bios?
Para m e d ir la «motivación», se p o d ría p re g u n ta r al p a­
c ien te: «En una escala d e 0 a 100, ¿cóm o se sien te de
prep arado para h acer estos cam bios? ¿Q ué im portancia
tien en estos cambios para usted? ¿Q ué grado de confianza/
capacidad cree te n e r para conseguirlos?».
A ctualm ente se dispone de u na am plia gama de cues­
tio n ario s para d e te c ta r los asp ecto s vinculados con lo
psicosocial en los pacientes (v. ejem plo en la tabla 2.1).
A u n q u e estos cuestionarios son u n recu rso útil, p o r sí
solos no b astan para o rien tar la actuación d el fisiotera­
peu ta. Sirven com o h e rra m ie n ta ú til para acced er a los
p ensam ientos del paciente, sus creencias y sentim ientos,
pero, en general, no re p re sen ta n la base d e dichos p e n ­
sam ien to s y sen tim ien to s. Por eso, será n ecesario que
el fisio te ra p e u ta revise el cuestionario cum p lim en tad o
co n el p a cien te para analizar en m ayor deta lle las re s ­
p u e sta s. Es decir, los cuestio n ario s d e e ste tip o no se
d e b e n co n sid e ra r su stitu to s d e la e n tre v ista q u e se ha
s u g erid o a n te s, sino q u e d e b e n se r e m p le ad o s com o
co m p lem en to s para la m ism a y sirven com o u n m edio
objetivo para d o c u m e n tar y m e d ir el estado psicosocial
d e los pacientes.
Q u e d a fu e ra d e los lím ites d e e ste c ap ítu lo e x te n ­
d e r la discusión a las estrategias d e tra ta m ie n to físico y
cognitivo-conductuales que son necesarias para valorar
las perspectivas d el p aciente, ya que p arecen contrib u ir
a la d is c a p a c id a d y /o se p re s e n ta n c o m o o b stá c u lo s
p ara su recuperación. Sin em bargo, a c tu alm e n te existe
u n a bibliografía so b re F isio terap ia m u y ú til en la que
se recogen sugerencias para la evaluación y estrategias
d e actu ación q u e tra ta n de valorar d e form a específica
los pen sam ientos, sen tim ien to s y co m p o rta m ie n to s de
in d e fe n sió n d e los p a c ie n te s (p. ej., H a rd in g , 1998;
23
CAPÍTULO 2
PL
Tabla 2.1 Ejemplos de cuestionarios para la detección selectiva psicosocial
Cuestionario
Cuestionario de creencias
temor-evitación
Escala de cinesiofobia de
Tampa
Cuestionario para la
detección selectiva del dolor
musculoesquelético de
Orebro
Escala de la depresión del
Centre for Epidemiologic
Studies
Escala de sufrimiento
fisiológico de Kessler
Escalas de la autoeficacia
para la enfermedad crónica
Escala de 6 ítems de
la autoeficacia para
el tratamiento de las
enfermedades crónicas
Escala de confianza percibida
en la salud
Escala de estrés percibido
Escala de autoeficacia del
dolor
Cuestionario de percepciones
somáticas modificado
PHQ-9 y PHQ-2
24
Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Objetivo Fuente
Medir las creencias de los pacientes sobre la medida en que la Waddell et al. (1993)
actividad física y el trabajo influyen sobre su lumbalgia. Puede
ayudar a la Identificación de los pacientes en los que pudiera
resultar beneficioso el uso de Intervenciones psicosociales
Medir el temor al movimiento/recidiva de los pacientes con dolor Woby et al. (2005)
persistente. La escalade cinesiofobia de Tampa 11 (TSK-11) utiliza
11 de los 17 aspectos de la versión original de la escala déla
cinesiofobia de Tampa
Identificar la probabilidad de que los trabajadores con lesiones Linton y Hallden
de tejidos blandos desarrollen problemas a largo plazo (detección (1998)
selectiva de las señales de alarma). Este cuestionario para la
detección selectiva predice la discapacldad a largo plazo y la
Incapacidad de volver a trabajar cuando se cumplimenta
a las 4-12 semanas de sufrir una lesión musculoesquelétlca
Medir los síntomas de ansiedad, depresión y estado de ánimo Radloff (1977)
depresivo
Medir el malestar psicológico inespecíflco (se diseñó principalmente Kessler et al. (2002)
como medida del estado de ánimo, la ansiedad y la depresión)
Medir la creencia de poder manejar su trastorno crónico por parte Lorig etal. (1996)
de los pacientes (control de los síntomas, realización de funciones,
funcionamiento emocional y comunicación con los médicos)
Medir el control de los síntomas, la realización de funciones, el Lorig etal. (2001)
funcionamiento emocional y la comunicación con los médicos por
parte de los pacientes
Medir la percepción que tienen los pacientes de su competencia Smiths, Wallston
para hacerse cargo de su salud. Es una medida específica de y Smith (1995)
dominio sobre el grado en el que el Individuo se siente capaz de
manejar de forma eficaz sus resultados en salud
Medir la percepción del estrés de los pacientes. Mide el grado en Cohen, Kamarcky
que las situaciones de la propia vida se perciben como estresantes. Mermelsteln (1983)
Esta escala incluye también una serie de preguntas directas sobre
los niveles actuales de estrés experimentado
Medir la confianza autorreferlda de los pacientes con dolor crónico a Nicholas (2007)
la hora de realizar actividades, a pesar de la existencia de dolor
Medir el malestar psicológico con repercusión clínica en los Main (1983)
pacientes con dolor lumbar persistente (una medida de la conciencia
autónoma y somática aumentada en relación con la ansiedad y la
depresión)
PHQ-9: ayudar al diagnóstico y orientar el tratamiento de la Arroll etal. (2010)
depresión
PHQ-2: identificar a los pacientes que pueden tener una depresión y
deben ser derivados para pruebas diagnósticas adicionales
 R azon am ie nto clínico y co n o cim ie n to
Jo hn so n y M oores, 2 0 0 6 ; K eefe, Scipio y Perri, 2006;
K endall y W atson, 2 0 0 0 ; M ain y W atson, 2 0 0 2 ; M ain
e t al., 2008; M uncey, 2002; S trong y U n ru h , 2 0 0 2 ).
El razonamiento clínico com o
colaboración entre el terapeuta
y el paciente
Es im p o rta n te c o n sid erar q u e el razo n am ien to clínico
d u ra n te la ex p lo ració n y el tra ta m ie n to c o n stitu y e una
alianza te ra p é u tic a en la q u e se b u sca la colaboración,
en lugar d e l sim p le c u m p lim ie n to , d a d o q u e e sto e s­
tim u la a los e stu d ia n te s y te ra p e u ta s a im p lic a r a los
pacientes en el p roceso d e to m a d e decisiones (Edw ards
e t al., 20 0 4 b ; Higgs y H u n t, 1999; Jen se n e t al., 2002;
P ay to n e t al., 1998; T rede y Higgs, 2 0 0 8 ). A u n q u e es
e v id e n te q u e el p a c ie n te co n su lta al fisio te ra p e u ta en
busca d e su experiencia, tra ta m ie n to y asesoram iento,
se h a d e m o stra d o q u e a q u ello s p a c ie n te s q u e tie n e n
ocasión d e p a rtic ip a r en la to m a d e decisiones asu m en
u n a re sp o n sa b ilid a d m a y o r en su p ro p io tra ta m ie n to ,
q u e d a n m ás s a tisfe c h o s c o n e l c u id a d o d e su salu d
(lo q u e re d u c e e l riesgo d e quejas fo rm ales) y tie n e n
u n a m ay o r p ro b ab ilid ad d e o b te n e r b u en o s resu ltad o s
(A rn e tz e t al., 2 0 0 4 ; E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ; T red e y
H iggs, 2 0 0 8 ). A p e s a r d e q u e re c o n o c e n la im p o r­
ta n c ia d e la co la b o ra ció n c o n sus p a c ie n te s , m u c h o s
fisio terap eu tas no re sp o n d en a las p rio rid ad es vitales o
te ra p é u tic a s d e los m ism os, ni tra b a ja n con ellos para
c o n se g u ir e s ta b le c e r u n o s o b je tiv o s en co la b o ra ció n
(E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ). El ap ren d izaje p o r p a rte d el
pa cien te (m odificación d e la c o m p ren sió n y m ejo ra de
la co n d u cta en salud), la m ejo ra de la autoeficacia y la
resp o n sab ilid ad co m p artid a para la ad m in istració n son
objetivos prim arios q u e se b uscan d e n tro d e u n abordaje
colaborativo al razo n am ien to .
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El a p re n d iz aje d e l te r a p e u ta ta m b ié n se co n sig u e
m e d ia n te c o lab o ració n . D e e ste m o d o , c u an d o se da
a los p a c ie n te s la o p o rtu n id a d d e c o n ta r su h isto ria en
lugar d e lim itarse a re s p o n d e r p re g u n ta s, los te r a p e u ­
ta s reflex iv o s q u e a tie n d e n a las p re se n ta c io n e s d e u n
p a c ie n te c o n c re to , o b serv an d o las c ara c te rístic a s q u e
p a re c e n ligadas (co m o el a u m e n to d e l e stré s asociado
a u n o d e los sín to m as, p e ro n o a o tro ), p o d rá n a p re n ­
d e r las d is tin ta s fo rm a s e n q u e p u e d e n in te r a c tu a r
la salu d , la co g n ició n , la c o n d u c ta , el m o v im ie n to y
el d o lo r d e sus p a c ie n te s. Las e stra te g ia s esp ecíficas
para im p licar a los p a cien te s en el cu id ad o d e su salud,
q u e in c lu y e n las d ife re n c ia s d e o p in ió n e x iste n te s , se
an alizan e n E d w a rd s e t al. (2 0 0 4 b ) y T red e y H iggs
(2 0 0 8 ).
Punto clave
El razonamiento clínico es un proceso colaborativo
entre el terapeuta y el paciente. El primero debe
pensar continuamente a través de un proceso cíclico
de percepción e Interpretación de la información,
generación de hipótesis, recogida de más datos,
síntesis de las Interpretaciones de trabajo y
modificación de las hipótesis, que sucede durante
la evaluación inicial y a lo largo del tratamiento y
las reevaluaclones. De forma simultánea, con esta
evaluación y razonamiento «diagnóstico», el terapeuta
deberá valorar y evaluar mediante entrevistas y
cuestionarlos al paciente como persona, incluyendo su
experiencia del dolor o la dlscapacidad com o reflejo
de sus pensamientos, sentimientos, autoeficacia
y estrategia de afrontamiento vinculados con las
amenazas percibidas para la salud.
El cuadro d e la m ita d izquierda d e la figura 2.2 pone
d e relieve las variables im p o rtan te s que influyen sobre
el razo nam iento clínico d el te ra p e u ta , que incluyen su
base d e conocim ientos, su capacidad cognitiva y m e ta -
cognitiva (incluido el p ensam iento crítico) y la habilidad
p ara la recogida d e datos.
Razonamiento clínico
y conocimiento
La im p ortancia del conocim iento para el razonam iento
clínico d e los fisio terap eu tas se p o n e de m anifiesto en
las investigaciones sobre exp erto s d e Jensen, en las que
se com probó que los fisioterapeutas expertos te nían una
am plia base de conocim iento m ultidim ensional adquirida
m ed iante la educación profesional y la práctica reflexiva,
y q u e consideraban q ue los propios pacientes y otros p ro­
fesionales sanitarios eran fu en tes d e aprendizaje válidas
(Jensen e t al., 2007). Todas las form as de conocim iento
son im po rtan tes, incluida la p ercep ció n del m u n d o más
am plia d e los fisioterapeutas, su filosofía práctica y sus
conocim ientos específicos sobre m edicina y fisioterapia
(C u sick , 2 0 0 1 ; H iggs y H u n t, 1999; H o o p e r, 1997;
Jen sen e t al., 2007; U n sw orth, 2 0 0 4 ). Sin em bargo, no
se tra ta exclusivam ente de lo que sabe u n individuo, sino
q u e la organización de su conocim iento tie n e u na im por­
tan cia m ayor (C hi e t al., 1988; Ericsson y Sm ith, 1991;
H ayes y A dam s, 2000; R um elhart y O rtony, 1977). G la­
ser (1984, pág. 99) afirm a que «el p ensam iento eficaz es
consecuencia de u n conocim iento condicionado: el cono­
cim iento que se asocia a las condiciones y lim itaciones de
su uso». D icho d e o tro m odo, para que el conocim iento
sea accesible e n el ento rn o clínico, se d ebería organizar o
25
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
vincular con su significado clínico. A u n q u e no se aborda
aquí, e ste h e ch o tie n e im p o rtan te s im plicaciones para
los educad o res en Fisioterapia, p o rq u e d e b en garantizar
qu e la fo rm ació n en las ciencias básicas claves p a ra la
práctica de la fisioterapia se haga d e tal form a q u e facilite
su vinculación co n la clínica (aprendizaje basado en la
e x p e rie n c ia /p ro b le m a s ) y q u e los su jeto s q u e v en en
la p rá c tic a /c lín ic a ta m b ié n v in cu lan su c o n te n id o d e
form a estratég ica co n las ciencias básicas im p o rtan te s
(biom ecánica, ciencia del dolor, e tc .).
El conocim iento surge d e lo que creem os o considera­
m os verdad ero (Higgs e t al., 2 0 0 8 ). Los fisioterapeutas
em p le a n u n a co m b in a ció n d e c o n o c im ie n to p ro p o s i­
cional («saber qué»), q u e se g en era d e m a n e ra form al
m e d ia n te las investigaciones y la form ación académ ica,
y conocim iento no proposicional («saber cóm o»), q u e se
consigue fu n d a m e n ta lm e n te a través d e la ex p erien cia
práctica. Higgs y T itch en (1 9 9 5 ) dividen el conocim ien­
to proposicional, fu n d a m e n ta lm e n te, en co n ocim iento
de base profesional y conocim iento personal. El p rim ero
incluye el conocim iento y la h abilidad en intervenciones
o p ro c e d im ie n to s y la co m u n icació n , y se b asa e n u n
conocim iento proposicional d e tip o académ ico, refinado
y c o ntextu alizad o a trav és d e la ex p erien cia clínica. El
conocim ien to personal co m p ren d e el q u e se adquiere a
través d e las ex p erien cias vitales perso n ales (incluidas
las c o m u n ita ria s y c u ltu ra le s), q u e c o n trib u y e n a d ar
form a a las creencias, valores y a ctitu d es de u n a persona,
o lo q u e M eziro w (1 9 9 0 , 1 991) h a llam ad o su «pers­
pectiva d e significado» (sinónim o d el c o n cep to «marco
de referencia» in tro d u cid o p o r M aitlan d ). C o m o ya se
ha co m e n tad o , la p e rsp ec tiv a d e la p e rso n a (te ra p e u ­
ta y p a c ie n te ) in flu y e d e fo rm a significativa sobre las
in te ra c c io n e s in te rp e rso n a le s y sus e x p ec ta tiv a s. Los
te ra p e u ta s q u e p e rm a n e c e n a te n to s a la a c titu d d e la
com unidad adem ás de a la suya (conocim iento personal)
en relación con d istin to s subgrupos d e población (é tn i­
cos, com pensación laboral, abuso d e sustancias) te n d rá n
una m ejor capacidad para protegerse fren te a sus propias
asunciones, sesgos/prejuicios, q u e p udieran ser fu en te de
juicios p re m a tu ro s o incorrectos.
C o m p re n d e r los p ro b le m a s d e los p a cien te s y tr a ­
tarlo s con é x ito exige u n a rica organización d e los tre s
tip o s d e co n o cim ien to . El c o n o cim ien to proposicional
nos d o ta d e la base te ó ric a y d e investigación sobre la
que basar nu estra práctica, m ientras que el conocim iento
profesional no proposicional nos ap o rta los m edios para
em plear la evidencia teórica y de investigación en clínica.
N o se p u e d e olvidar la im p o rtan cia d el conocim iento
té c n ico . M aitlan d p u so u n énfasis e n o rm e en la h a b i­
lid a d c lín ic a (in te rro g a to rio su b je tiv o y té c n ic a s d e
e x p lo ra c ió n /tra ta m ie n to ). A u n q u e in ic ia lm e n te estas
se e nseñab an com o u n c o n o cim ien to proposicional d e
las ru tin a s p a ra la e x p lo ra c ió n física y su b jetiv a y la
realización c o rre c ta d e la ex p lo ració n y las técn icas de
tra ta m ie n to , p o sterio rm e n te fu ero n refinadas m e diante
la supervisión clínica para ajustarlas a las p resentaciones
concretas en cada caso con u na clarificación continua de
las resp u estas d el pa cien te y ajuste consiguiente d e las
técnicas d e exploración y tra ta m ie n to . N o era raro que
M aitland d em o strara sobre u n pacien te u n tra ta m ie n to
q u e n u n c a h abía em p le ad o e x a c ta m e n te d e la m ism a
form a, p o rq u e había adap tad o la técn ica a la p re se n ta ­
ción c o n creta d e ese p a cien te . E sto ilu stra b ie n el uso
d el co n o cim ien to te ó ric o y la im p o rtan c ia d el uso del
co n o cim ien to proposicional com o guía o rie n ta d o ra en
la p ráctica, p ero no com o una prescripción.
Razonamiento clínico
y conocimiento/metacognición
A d em ás d e la organización d e l co n o cim ien to p o r p a rte
del terap eu ta, sus habilidades cognitivas (síntesis/análisis
d e los d ato s y estrategias intencionadas de entrev ista)
y sus c a p a c id a d e s m e ta c o g n itiv a s (a u to c o n sc ie n c ia
y re fle jo c rític o ) son fa c to re s clave q u e in flu y e n en
la e fic ie n cia d e l ra z o n a m ie n to clínico d e l m ism o . La
co g n ic ió n e n e l ra z o n a m ie n to c lín ic o c o m ie n z a co n
la p e rc ep c ió n d e lo que es im p o rta n te . En relación es­
tre c h a co n el c o n o cim ien to , la p e rc e p c ió n in c lu y e el
re c o n o cim ien to d e posibles pistas relev an tes recogidas
en la h is to ria /in fo rm e s m édicos y ta m b ié n la in fo rm a­
ción d e l p a cien te (verbal y no verbal) o b te n id a d ire c ­
ta m e n te m e d ia n te la e n tre v ista y la e xploración física.
El razo n am iento d e u n e stu d ia n te p u e d e verse lim itado
s e n c illa m e n te p o r su in c a p a c id a d p a ra re c o n o c e r la
in fo rm ació n im p o rta n te .
Las d ecisio n es d e los fis io te ra p e u ta s so b re la eva­
luación física (a m p litu d de la evaluación q u e se p u e d e
realizar d e form a segura y valoraciones que deberían ser
priorizadas para la p rim era visita), el diagnóstico físico,
la influencia d e los factores am bientales y psicosociales,
el tra ta m ie n to y el p ro nóstico guardan relación con su
capacidad para sintetizar y analizar la m asa de inform a­
ción derivada de la p resentación d el pacien te y el peso
q u e se a trib u y e (d e fo rm a c o n scien te o in co n scien te)
a los d iv erso s hallazgos. La sín te sis (c o h e re n cia d e la
inform ación) y el análisis (q u e busca el significado y el
reco n o cim ien to de patrones) son form as d e o rd e n m ás
elevado d e cognición. U n aspecto estim ulante d el análisis
es q u e u n a p ista p u e d e m o d ifica r la in te rp re ta c ió n d e
o tra . Por e je m p lo , los p a c ie n te s co n u n a im p o rta n te
sensibilización cen tral en la p resentación clínica p u e d en
te n e r unas pruebas d e la exploración física estim ulado­
ras, que p or sí solas p udieran sugerir patología/alteración
d e u na e stru ctu ra /tejid o concreto. Sin em bargo, cuando
se considera el dolor provocado a la luz d el d olor c entral
q u e p a re ce dom inar, en realid ad p o d ría tra ta rs e d e u n
 Interro gato rio exp erto , im po rtan te para el pensam ie nto y el aprendizaje críticos
falso positivo relacionado con la sensibilización, en lugar
d e una verdadera patología local (M eyer e t al., 2006; Nijs
e t al., 2010; W olff, 2011).
La m e ta c o g n ic ió n es u n a fo rm a d e a u to c o n sc ie n -
cia, q u e in co rp o ra la m o n ito rizació n d el yo (el p ro p io
re n d im ie n to , p e n sa m ie n to y c o n o c im ie n to ) c o m o si
u n o e stu v iera fu e ra d e su p ro p io c u erp o , o b serv an d o
y c ritic a n d o la p rá c tic a realizada. E x iste u n a v in cu la­
ción in teg ral e n tre la cognición, la m etaco g n ició n y la
adq u isició n d e c o n o cim ien to s, o a p ren d izaje, a p a rtir
d e la ex p erie n cia clínica p rá c tic a (E rau t, 1994; Higgs
e t al., 2 0 0 4 ; S ch ó n , 1 9 8 7 ). P o r e je m p lo , seg u ir u n a
evaluación m e d ia n te p ro to co lo sin razo n am ien to n e ce ­
sita p oca capacidad cognitiva, m ás allá d e re c o rd a r u n a
rutin a q u e ha sido m em orizada. Por el contrario, cuando
las p reg u n tas y la evaluación física se realizan co n una
finalid ad específica en m e n te , se consigue u n a im agen
m ás co m p leta d e la p resen tació n d el paciente, al tiem p o
q u e se elab o ran u n a serie d e h ip ó te sis d e tra b a jo q u e
se d e b e rá n «analizar» y se re c o n o ce rá n u nos p a tro n e s
clínicos. A unque, p o r s u erte, to d o s los te ra p e u ta s p ie n ­
san, no to d o s reflex io n an sobre su p ro p io p en sam ien to .
E sta c ap a c id a d d e a u to c o n sc ie n cia y a u to c rític a es la
q u e p e rm ite al te ra p e u ta m e ta co g n itiv o re p la n te a rse
las h ipótesis, los planes y el tra ta m ie n to .
Esta autoconsciencia no se lim ita a las h ipótesis for­
m ales analizadas y los tra ta m ie n to s seleccionados, dada
la im p o rtan c ia q u e tie n e la consciencia m etaco g n itiv a
d e la a ctu ac ió n . E sta es la base, p o r e je m p lo , d e l r e ­
c o n o c im ie n to in m e d ia to p o r p a rte d e u n te r a p e u ta
e x p e rim e n ta d o d e q u e u n a p re g u n ta c o n c re ta o u n a
explicación no estaban form uladas de form a clara. D e u n
m odo similar, la consciencia m etacognitiva d e la eficacia
d e u n a in te rv e n c ió n física p e rm ite el re c o n o cim ien to
in m e d ia to d e la n e c e s id a d d e a ju starla, o in clu so d e
abandonarla, an te la p resen cia d e algunas pistas, com o
el in c re m e n to d el to n o m u scu lar o u n a señal en la e x ­
presión d el pacien te, sugestivas d e q u e la in terv en ció n
no está o b ten ien d o el efecto deseado.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por ú ltim o , la m etacognición es im p o rtan te para re ­
conocer las lim itaciones del conocim iento. El e stu d ian ­
te d e Fisioterapia q u e no es c o n scien te d e sus propias
lim itac io n e s d e c o n o c im ie n to a p re n d e rá m e n o s. Los
exp erto s no solo saben m u ch o sobre su área d e p ráctica,
sino q u e ta m b ié n sab en q u é desco n o cen . Por ta n to , el
e x p erto reconoce con m u ch a rapidez u n a lim itación en
sus c o n o cim ien to s (p. ej., u n fá rm a c o al q u e no e stá
m uy acostum brado, u n trasto rn o m édico, la distribución
sensitiv a y m o to ra d e u n nervio p e rifé rico ) y o b ra en
c o n se c u en c ia c o n su lta n d o co n o tro colega o co n u n a
fu e n te ad ec u a d a . E n re s u m e n , la m e ta co g n ic ió n y la
reflex ió n crítica son m ed io s im p o rtan te s d e m a n te n e r
el aprendizaje d u ra n te to d a la vida profesional.
La m o tiv ació n d e a d q u irir c o n o cim ien to m e d ia n te
la educación en Fisioterapia a nivel inicial deriva d e los
in te re s e s in te rn o s e stim u la d o s p o r las e x igencias d e
evaluación form al a la hora d e aprobar una asignatura/
program a. La adquisición de conocim ientos en la práctica
clínica d e p en d e en m ayor m edida del deseo personal de
en te n d er m ejor y conseguir m ejores resultados. Inheren­
te al aprendizaje académ ico form al y adquirida m ediante
la p ráctica clínica, e stá la capacidad d e p e n sa m ie n to y
razo n am iento crítico, necesaria para preguntarse dudas
especializadas sobre uno m ism o (reflexión crítica) y los
d em ás (form adores, com pañeros, p a c ie n te s ). A c o n ti­
n u a ció n se c o m e n ta de fo rm a b re v e el in te rro g ato rio
e sp e c ia liz a d o d e im p o r ta n c ia p a ra el ra z o n a m ie n to
crítico en general (au to rrefle x ió n y d iscu sió n /d e b a tes
con los e studiantes, com pañeros de curso o de trabajo y
fo rm ad ores) y el interrogatorio e x p erto específico para
la práctica clínica.
Interrogatorio experto,
importante para el pensamiento
y el aprendizaje críticos
Interrogatorio socrático
El p e n sa m ie n to viene dirigido p o r las p reguntas, dado
q u e e sta s d e fin e n o clarifican los a sp e c to s q u e se e s­
tá n c o m e n ta n d o . U n a m e n te a b ie rta e in q u isitiv a es
u n re q u is ito p re v io p a ra e l in te rro g a to rio c rític o y el
razonam iento hábil, que a su vez cultivan u n aprendizaje
profundo. El a rte d e preguntar dudas y buscar respuestas
fue iniciado p or Sócrates (Atenas, aprox. 469-399 a. C .).
D enom inado «interrogatorio socrático», este se basa en la
idea de que pensar (interpretación, opinión, análisis, con­
clusión) tie n e una e stru ctu ra o lógica subyacentes, que
típ ic a m e n te no resu ltan evidentes en la expresión inicial
(Paul y Eider, 2 0 0 7 ). El objetivo d el interrogatorio so­
crático es aclarar y c om prender la lógica d el pensam iento
d e las personas (incluido el propio a través d e la reflexión
crítica). Paul y Eider (2006, págs. 54-55) destacan:
Todo pensam iento realiza asunciones, establece
afirmaciones o genera significados; tien e implicaciones;
se centra en algunos aspectos y deja otros en la
recámara; utiliza algunos conceptos o ideas en lugar de
otros; se define por objetivos, tem as o problem as; utiliza
o explica algunos hechos, pero no otros; es relativam ente
claro o poco claro; es relativam ente superficial o
profundo; es relativam ente crítico o falto d e crítica;
es relativam ente elaborado o poco desarrollado; es
relativam ente monológico o multilógico.
U n in te rro g ato rio disciplinado p e rm ite e x p lo ra r ideas
y c o n ce p to s com plejos, b u sca r la v erd ad , rev elar p ro ­
b lem as y aspectos no reconocidos, h acer a p aren tes las
27
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
asunciones, convertir e n evidente lo q u e se sabe y lo que
no y p o n e r d e m a n ifiesto las im plicaciones lógicas d el
pen sam ien to . D e sd e la p ersp ectiv a d e los educadores,
Paul y Eider (2006, pág. 55) p o n en d e relieve la u tilid ad
del interro g ato rio socrático b ien realizado para:
... llevar a los estudiantes de la oscuridad a la claridad,
de los argum entos poco razonados a los razonados, de lo
im plícito a lo explícito, de lo inexplorado a lo explorado,
de lo inconstante a lo constante, de lo inarticulado a lo
articulado.
Paul y Eider (2006, págs. 5-7, 20-23) recogieron algunos
ejem plos d e los d istin to s tip o s d e p reg u n tas socráticas
relacionadas con el p en sam ien to crítico en general (pero
ta m b ié n im p o rta n te s e n la clínica), según se p o n e d e
m anifiesto en el cu adro 2.1.
Interrogatorio experto,
importante para la práctica
clínica
La precisión y la eficacia d e n u estro juicio clínico vienen
condicionadas p o r la calidad d e la info rm ació n (e n tre ­
vista al p a c ie n te y e x p lo ració n física), sobre la cual se
basan n u estro s juicios. La form a en q u e se realizan la ex­
ploración y el tra ta m ie n to (en relación con la interacción
con el paciente y el grado d e interés, em patia y confianza
tra n s m itid o s p o r el te ra p e u ta ) in flu y e so b re la in fo r­
m ación qu e los p acien tes ap o rtan d e fo rm a voluntaria,
la m o tiv a c ió n p a ra el cam b io , el d e se o d e p a rtic ip a r
en su tra ta m ie n to y el p ro n ó stic o en g e n eral (K laber
e t al., 1 9 9 7 ). A u n q u e la secu en cia d e p re g u n ta s y las
preguntas concretas que se d eb en realizar varían según la
educación y la experiencia personal, su objetivo debería
ser el m ism o: c o m p re n d e r el p ro b le m a d el p a cien te y
su experien cia personal con el d o lo r/d iscap acid ad para
realizar u n tra ta m ie n to eficaz en colaboración con él.
M uchas d e las p reg u n tas genéricas d e p en sam ien to
c rític o ind icad as co n a n te rio rid a d son ig u a lm e n te r e ­
levantes para el in terro g ato rio e x p erto d e u n p acien te.
M aitland ofreció ejem plos excelentes de estrategias de
interrogatorio p ara optim izar la calidad de la inform ación
obtenida (M aitland, 1986). La que él enfatizó m ás fue no
asum ir nunca nada y, p or tan to , tra ta r siem pre d e aclarar
lo q ue quiere d ecir el paciente. E xisten num erosos ejem ­
plos de situaciones en las q u e esto resu lta útil, como:
Aclaraciones para aumentar
la exactitud
En m uchas situaciones, el p a cien te realiza u n a afirm a­
ción general q u e d eb e ser aclarada para c o m p re n d e r el
significado d e u n m odo m ás preciso. Ejem plos d e este
tip o serían aspectos com o la constancia d e los síntom as
(aclarar el té rm in o «constante» revela síntom as diarios,
p e ro no en cada m o m e n to d el día), la zona d e localiza­
ción d e los m ism os (la p e rc e p c ió n d e l p a c ie n te d e su
«hombro» podría lim itarse a la fosa supraespinosa) y los
facto res q u e agravan el cuadro (p. ej., se debería aclarar
«deam bulación» para d e te rm in a r qué aspecto d e la m ar­
ch a es u n p ro b le m a : m o m e n to , v e lo c id ad , d ista n cia ,
superficie, fase d e la m archa, etc.).
Aclaraciones para aumentar
la precisión
Las respuestas d e los pacientes son a m enudo generaliza­
ciones en las que la falta de precisión p uede dar origen a
malas interpretaciones. Ejemplos de este grupo son las ree­
valuaciones de sesiones de tratam iento previas (en las que
el paciente no refiere beneficios, pero al hacer que se ex­
plique se puede observar que hubo una clara mejoría de los
síntomas durante u n tiem po antes de volver a la situación
de partida) y la información que da el paciente sobre lo que
otros han dicho o la actitud/apoyo de los dem ás (médicos,
jefes, familia), que puede reflejar la perspectiva del paciente,
pero no siem pre la realidad.
Aclaraciones sobre la importancia
A u n q u e siem pre es im p o rtan te d a r voz a los pacientes
y darles la opción d e co n tar su historia, es preciso con­
tro la r la e n tre v is ta p a ra m a n e jar el tie m p o . Para ello
se n e c e sita n gran d es ha b ilid a d es c om unicativas, para
estab lecer la im portancia de una idea tangencial que el
p a cien te p a re ce e sta r siguiendo y volver a llevarle con
ed u cació n al cam ino que nos p arezca m e jo r al tie m p o
q u e m o stram os interés.
Aclaraciones sobre la exhaustividad
Es im p o rtan te que la exploración y la reevaluación sean
ex h au stiv a s p a ra a seg u rarse d e q u e n a d a im p o rta n te
pase desapercibido. Esto guarda relación con o tra táctica
d e ra z o n am ien to clínico, q u e se llam a « preguntas de
d etecció n selectiva».
Preguntas de detección selectiva
Los p a c ie n te s s u e le n a p o rta r d e fo rm a v o lu n ta ria la
in fo rm ació n que co n sid eran im p o rta n te y relacionada
con su p ro b lem a principal. Sin em bargo, con frecuencia
no observan la posible im portancia d e o tra inform ación
p o rq u e n o c o n sid e ra n q u e g u a rd e re la c ió n . S in u n a
 In te rro g a to rio e x p e rto , im p o rta n te pa ra la p rá ctica clínica
C u a d r o 2.1
Ejemplos recopilados de «preguntas socráticas»
P re g u n ta s q u e c u e s tio n a n la s p a rte s
d e l r a z o n a m ie n to
Preguntas que sondean los motivos:
(Todo pensamiento refleja una intención u objetivo.
Asuma que no comprenderá por completo el
pensamiento de una persona [incluido el suyo propio]
hasta que comprenda la intención que subyace al
mismo.)
• ¿Cuál es el objetivo de__ ?
• ¿Cuál era su objetivo cuando dijo__ ?
P re g u n ta s q u e so n d e a n a su n cio n e s:
(Todos los pensamientos se basan en asunciones.
Asuma que no comprenderá por completo un
pensamiento hasta que comprenda que está dando
por asumido dicho pensamiento.)
• ¿Qué está usted asumiendo? ¿Cómo justificaría dar
esta idea por asumida en este caso?
• Parece que usted está asumiendo___. ¿Lo
comprendo a usted bien?
• Todo su razonamiento se basa en la idea de que___.
¿Por qué ha basado su razonamiento en__ , en
lugar de hacerlo en__ ?
• ¿Siempre se cumple su asunción? ¿Por qué cree
que lo hace en este caso?
P re g u n ta s q u e so n d e a n in fo rm a c ió n , m o tiv o s ,
e v id e n c ia y ca usa s:
(Todos los pensamientos presuponen una base de
información. Asuma que no comprenderá por completo
un pensamiento hasta que entienda la información de
base [hechos, datos, experiencias] en la que este se
apoya o informa.)
• ¿En qué información basa este comentario?
• ¿Qué motivos le mueven a afirmar esto?
• ¿Cómo sabemos que esta información es precisa?
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
¿Cómo se podría verificar?
• ¿Por qué opina que esto es cierto?
• ¿Existe una interpretación/conclusión alternativa?
• ¿Qué experiencia le convenció de esto? ¿Podría
tratarse de una experiencia distorsionada?
• ¿Podría explicarnos sus motivos?
• ¿Qué generó en usted esta idea?
• ¿Tiene alguna evidencia que apoye esta afirmación?
• ¿En qué medida se aplica esta información a este caso?
P re g u n ta s a c e rc a d e p u n to s d e vista
o p e rs p e c tiv a s :
(Todos los pensamientos se producen dentro de un
punto de vista o marco de referencia. Asuma que
no comprende por com pleto un pensamiento hasta
que comprenda el punto de vista o marco de referencia
que lo coloca dentro de un mapa intelectual.)
• ¿Desde qué punto de vista está analizando esta
situación? ¿Existen otras perspectivas?
• Parece aproximarse a este tem a desde__
perspectiva. ¿Por qué ha elegido esta perspectiva?
• ¿Cómo respondería otro grupo/tipo de personas?
¿Por qué? ¿Qué podría influir sobre ellas?
• ¿Algunas personas ven este tema de otro modo?
Preguntas que sondean implicaciones
y consecuencias:
(Todos los pensamientos se orientan en una dirección.
No solo comienzan en algún lugar [basándose en
asunciones], sino que también se dirigen hacia algún
sitio [tienen implicaciones y consecuencias]. Asuma que
no comprende por completo un pensamiento salvo
que conozca las implicaciones y las consecuencias
más importantes derivadas del mismo.)
• ¿Qué quiere usted insinuar con esto?
• Cuando dice___, ¿quiere insinuar que___?
• ¿Qué efectos podría tener?
• ¿Qué cree que pasaría o posiblemente podría pasar?
• ¿Se ha planteado las implicaciones de esto?
Preguntas sobre la pregunta:
(Todo pensamiento puede responder a una pregunta.
Asuma que no comprenderá por completo un pensamiento
hasta que no comprenda la pregunta que lo originó.)
• No estoy seguro exactamente de la pregunta que
me está planteando. ¿Me la podría explicar?
• La pregunta que tengo en mente es__ . ¿Está de
acuerdo con ella o se plantea otra distinta?
• ¿Es este el mismo tema que___?
• ¿Podríamos abandonar completamente esta
pregunta?
• ¿Queda clara la pregunta? ¿La comprendemos?
• ¿Qué asume esta pregunta?
• Para responder a esta pregunta, ¿cuáles otras
debería contestar antes?
Preguntas que sondean conceptos e ideas:
(Todo pensamiento implica la aplicación de conceptos.
Asuma que no comprenderá por completo un
pensamiento hasta que comprenda los conceptos que
lo definen y modelan.)
• ¿Cuál es la idea principal que está utilizando en su
razonamiento? ¿Podría explicar esta idea?
• ¿Por qué/en qué sentido tiene importancia esta ¡dea?
• ¿Cuál fue la principal idea que orientó su
pensamiento al tratar de razonar sobre este tema?
¿Le está ocasionando problemas esta idea?
(Continúa)
29
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Cuadro 2.1 (cont.)
• ¿Cuáles son las principales teorías que es preciso
plantearse a la hora de imaginar__ ?
• ¿Qué idea está empleando el autor en su razonamiento?
Preguntas que sondean inferencias
e interpretaciones:
(Todo pensamiento exige de la realización de
inferencias, la obtención de conclusiones, la creación
de significados. Asuma que no comprenderá por
completo un pensamiento hasta que comprenda las
inferencias que le han dado forma.)
• ¿A qué conclusiones está llegando en relación con__ ?
• ¿Cómo llegó a esta conclusión?
• ¿Existe alguna inferencia más lógica que pueda
hacer en esta situación?
• ¿Me podría explicar su razonamiento?
• Dados todos los hechos, ¿cuál es la mejor
conclusión posible?
Preguntas que sondean el objetivo de la calidad
de razonamiento:
La calidad del razonamiento se puede evaluar por su
claridad, precisión, exactitud, relevancia, profundidad,
amplitud, lógica y rectitud.
Dudas acerca de la claridad:
(Asuma que no comprende por completo
un pensamiento salvo en la medida en que pueda
elaborarlo, ilustrarlo y ejemplificarlo.)
• ¿Qué quiere decir con__ ?
• ¿Cuál es su idea principal?
• ¿Podría explicarlo de otro modo?
• ¿Podría darme un ejemplo?
• ¿Podría explicarlo más?
• ¿Por qué ha dicho esto?
• Permítame verificar si lo he comprendido: ¿quiere
decir__ o___ ?
• ¿En qué se relaciona esto con nuestra discusión/
problema/tema?
Dudas sobre la precisión:
(Asuma que no comprende por completo un
pensamiento salvo en la medida en que pueda
especificarlo en detalle.)
• ¿Podría darme más detalles sobre esto?
• ¿Podría ser más específico?
Datos tomados de Paul y Eider 2006, págs. 5-7, 20-23.
valoración exhaustiva, esta inform ación pasará desa­
percibida y esto podría com prom eter el razonamiento.
Entre las áreas importantes en las que se deben utilizar
preguntas para detectar de form a selectiva la exhaus-
tivid a d , se encuentran el mapeo de los síntomas del
paciente, el establecim iento del com portam iento de
los síntomas y la detección selectiva m édica de las
30
D udas sobre la exactitud:
(Asuma que no comprende por com pleto un
pensamiento salvo en la medida en que haya
confirmado hasta qué punto representa las cosas
como son realmente.)
• ¿Cómo podría comprobarlo?
• ¿Podemos confiar en la precisión de estos datos,
dado que la fuente de origen es dudosa?
D udas sobre la importancia:
(Todo pensamiento es capaz siempre de alejarse
de la tarea, cuestión, problema o aspecto que se
esté considerando. Asuma que no ha valorado por
completo un pensamiento salvo en la medida en que
se haya asegurado de que todas las consideraciones
empleadas para demostrarlo son auténticamente
relevantes para el mismo.)
• ¿En qué se relaciona esto con este tema?
• ¿Podría explicar la conexión entre su idea y este tema?
D udas sobre la profundidad:
(Todo pensamiento puede actuar en un plano
superficial o valorar aspectos y temas más profundos
de las cosas. Asuma que no habrá valorado por
completo una línea de pensamiento hasta que haya
determinado la profundidad necesaria para la tarea
que tiene entre manos.)
• ¿Se trata de un tem a sencillo o complejo? ¿Resulta
sencillo/difícil valorar/comprender/responder
a este tema?
• ¿Qué condiciona que esta pregunta/tema sean
complejos?
• ¿Cómo estamos afrontando las complejidades
inherentes a este tema/cuestión?
D udas sobre la amplitud:
(El pensamiento puede ser más o menos amplio de
miras y la amplitud de miras necesita que la persona
que piensa analice de forma introspectiva más de un
punto de vista o marco de referencia. Asuma que no ha
valorado por completo una línea de pensamiento hasta
haber determinado la amplitud de miras que exige.)
• ¿Qué puntos de vista son importantes para este tema?
• ¿Se debe valorar este tema desde otra perspectiva?
p recau cio n es y contraindicaciones para la exploración
y el tra ta m ie n to .
A unque el p acien te va a d escribir su p rincipal m otivo
d e q u eja, p u e d e n o s e n tir q u e o tro s sín to m a s o p r o ­
b lem as d e o tras zonas c orporales te n g a n im portancia.
La v alo ra c ió n d e o tra s re g io n e s c o rp o ra le s p e rm ite ,
com o resaltaba M aitland, asegurarse d e que el síntom a
 In te rro g a to rio e x p e rto , im p o rta n te p a ra la p rá c tic a clínica
principal se valora d en tro del co n tex to d e la presentación
d e salud m ás am plia d el p acien te. Por ejem plo, cuando
este aspecto q ueda claro, u n d olor articular periférico de
re c ie n te aparición p u e d e re su lta r p a rte d e u n trasto rn o
sistém ico m ás ex ten so , y la d etecció n selectiva m o strar
afectación de otras articulaciones. D e u n m odo parecido,
los p a cien te s van a n o tifica r sus sín to m as p rin cip ales,
pero p u e d en no in te rp re ta r q u e o tro s síntom as son re ­
levantes o incluso no reco n o cer otras sensaciones com o
síntom as, salvo q u e se les p reg u n te de fo rm a específica.
Ejem plos de los síntom as n eurom usculoesqueléticos que
deb erían ser d etectad o s son:
• Síntom as neu ro p ático s (parestesias, horm igueo,
etc .).
• Síntom as vasculares y autó n o m o s (edem a, color de
la piel, seq u ed ad d e la p ie l/su d o ra ció n ).
• D ebilidad.
• Rigidez.
• C lics, chasquidos, bloqueo, claudicación.
• Síntom as p o r insuficiencia v ertebrobasilar (IV B )/
disfunción arterial cervical (D A C ) (en relación
con problem as cervicales), síntom as m ed u lares
(en relación con problem as m ed u lares), síntom as
d e la cola d e caballo (p o r problem as lu m b a re s).
Igual q u e su ced e a la h o ra d e m a p e ar los síntom as del
pacien te, cu an d o se le in terro g u e acerca d e los factores
que los agravan, a m en u d o solo m encionará aquellos que
re c u erd a o co n sid era m ás im p o rtan te s. Sin em bargo, si
el te ra p e u ta razona d u ra n te la ex p lo ració n , se d eb ería
p la n te a r d istin ta s e stru ctu ra s q u e p u e d e n e sta r im p li­
cadas en fu n ció n d e las áreas sin to m áticas d el p acien te
y, a p a rtir d e esta percep ció n , realizar u n a serie d e p re ­
guntas para «valorar» d e fo rm a d ire c ta estas hipótesis.
Por ejem plo, u n d o lo r en la p a rte p o sterio r d e la nalga
p u e d e originarse en la cadera, la articulación sacroilíaca,
los m ú scu lo s/tejid o s b landos de la nalga, u n a e stru ctu ra
nerviosa (ciático o raíz nerviosa) o ser referid o d e sd e la
co lu m n a lum bar. A u n q u e ninguna activ id ad agravante
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
va a a fe c ta r a u n a a rtic u la ció n o e s tru c tu ra d e fo rm a
aislada, el in terro g ato rio acerca d e los posibles facto res
agravantes q u e p u e d en afectar a u n a zona m ás q u e a otra
p o d rá ay u d ar a e x p lic ar el p ro ceso . Por ejem p lo , si el
dolor e n la nalga se agrava al cruzar las p iernas o ponerse
en cuclillas, h a b ría q u e so sp e c h ar d e la p a rtic ip a ció n
d e los te jid o s asociados a la c ad e ra y /o la articu lació n
sacroilíaca. E sta h ip ó tesis se p o d rá en to n ces c o n tra star
fre n te a o tro s facto res agravantes analizados d e form a
e x p líc ita , c o m o los v in c u la d o s co n los m o v im ie n to s
v e rte b ra le s o la n e u ro d in á m ic a ; ta m b ié n se p u e d e n
p o n e r d e m an ifiesto los m ov im ien to s y las e stru ctu ra s
que sería preciso exp lo rar y distinguir. El te rc e r aspecto
fu n d a m e n ta l cuya ex h au stiv id a d d e b ería se r v alorada
es la d e te cc ió n selectiva m éd ica d e p recau cio n es y co n ­
train d icacio n es d e la exploración y el tra ta m ie n to , q u e
se c o m e n ta rá m ás ta rd e en la sección «C ategorías de
hipótesis».
Efectos del interrogatorio/actitud
del terapeuta sobre el paciente
A u n q u e el in te rr o g a to r io d e l p a c ie n te tr a ta f u n d a ­
m e n ta lm e n te d e o b te n e r in fo rm a c ió n q u e p e rm ita
c o m p re n d e r al p a c ie n te y su p ro b le m a , la n a tu ra le za
y la c o n d u c ta (to n o , c o n d u c ta n o v erb al) d e las p re ­
g u n ta s d e l te r a p e u ta , así c o m o sus re s p u e s ta s a n te
las p re g u n ta s d e l p a c ie n te , ta m b ié n co n d ic io n arán el
in te ré s q u e el p a c ie n te p e rc ib e p o r p a rte d el m ism o,
ad em ás d el é x ito d e la relación te ra p é u tic a en general
(K laber e t al., 1997). M aitlan d re saltó la im p o rtan cia
d e esta b le c er u na v inculación con el pa cien te m e d ia n te
el in te ré s y la a c e p ta c ió n d e lo q u e d ic e n , y ta m b ié n
a tra v é s d e u n a e xploración exhaustiva. N u e stras p re ­
g u n tas y re sp u esta s (verbales y no verbales) son in te r­
p re ta d a s p o r los p a c ie n te s co m o re fle jo d e n u e stro s
p e n sam ientos. M uchos pacien tes re fie re n experiencias
negativas con m édicos y o tro s profesionales sanitarios,
p o rq u e c o n sid e ra ro n q u e no les e sc u c h ab a n o no les
c reían. Si la e m p a tia no es b u e n a, es m e n o s p ro b ab le
q u e el p a c ie n te co lab o re p a ra a p o rta r la in fo rm a ció n
n e ce saria o p a rtic ip a r en el tra ta m ie n to , lo q u e p o n e
en riesgo el re su lta d o final.
U n in te rro g ato rio e x p e rto d e b ería ser a b ie rto , pero
específico. El te ra p e u ta de b ería b u sca r la c o m prensión
d e la p e rso n a y su p ro b le m a , se r e fic ie n te al tie m p o
q u e p e r m ite h a b la r al p a c ie n te y a c la ra r d e fo rm a
c o n sta n te las re s p u e s ta s p a ra c o n firm a r su p recisió n ,
e x a c titu d , im p o rta n c ia y e x h a u s tiv id a d . La re la c ió n
te ra p é u tic a , e l ra z o n am ien to y el p ro n ó stic o m e jo ra n
c u an d o la a c titu d d e esc u c h a y las re s p u e s ta s d e l t e ­
ra p e u ta tra n s m ite n in te ré s, re c o n o c im ie n to /e m p a tia ,
r e s p e to y c o la b o ra c ió n sin m o s tr a r n in g ú n ju ic io .
A u n q u e en o casio n es es p re c iso a fro n ta r al p a c ie n te
e n asp e c to s vinculados con sus creencias, a c titu d e s o
co n d u ctas sanitarias, se de b ería evitar la discusión y, en
la m e d id a d e lo posible, se d e b ería n b u sca r ocasiones
p a ra a u m e n ta r la a u to e fic a c ia d e l p a c ie n te . Es p o co
p ro b a b le q u e los p a c ie n te s in tro d u z c a n los c am bios
n e ce sario s en su fo rm a d e vida salvo q u e c o n sid e re n
q u e tie n e n cap a c id a d p a ra hacerlo. Es im p o rta n te re a ­
lizar re s ú m e n e s b rev es d e lo q u e se h a c o m p re n d id o
d e la h isto ria d e l p a cien te , in clu id a la evaluación que
realiza el te ra p e u ta d e sus p erspectivas, p a ra co n firm ar
q u e e so es lo q u e q u e ría d e c ir e l p a c ie n te . A u n q u e
los tra s to rn o s físicos, co m o el arco d e m ov ilid ad y la
p o te n c ia , so n m e d id a s c u a n tita tiv a s q u e se p u e d e n
c o m p a ra r co n d a to s n o rm a le s e sta b le c id o s, las p e rs ­
p e ctiv as d e los p a c ie n te s son d a to s c u alitativos, cuya
n o rm a lid a d n o se p u e d e in te rp r e ta r d e fo rm a absoluta
31
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
(p e rsp e ctiv a a d ap tativ a fr e n te a in a d a p ta d a o in ú til),
p o r lo q u e d e b e ría n s e r v a lid a d o s co n e l p ro p io p a ­
c ie n te (E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ; S te w a rt e t al., 2 0 1 1 ).
Punto clave
La conciencia metacognitiva acerca de nuestro propio
pensamiento, rendimiento y conocimiento es clave
para la autocrítica y el aprendizaje. El cuestionamiento
socrático es una táctica de razonamiento crítico,
útil para aclarar y com prender la lógica de los
pensamientos de los demás y los propios. Una
pregunta socrática fundamental con especial
importancia para el interrogatorio experto en la práctica
clínica es la aclaración del significado de precisión,
exactitud e importancia. Se puede determinar si
algo es completo usando las cuestiones del epígrafe
«Preguntas de detección selectiva» para otros tipos
de síntomas, otros factores agravantes/aliviadores y la
detección selectiva médica de la seguridad. Se debería
prestar atención también a la naturaleza y modo de
nuestras preguntas y respuestas a los pacientes, dado
que el interés, las creencias y la empatia que utilizamos
condicionarán la confianza que pongan en nosotros y
el éxito de las relaciones y resultados terapéuticos.
Facilitación de la aplicación
de la práctica biopsicosocial:
estrategias de razonamiento
clínico y categorías de las
hipótesis
Para realizar la actividad p ráctica en el c o n te x to d e u n
m arco biopsicosocial, es p reciso d isp o n er d e u n a serie
d istin ta d e habilidades clínicas y d e co n ocim iento, que
p e rm ita n c o m p re n d e r el p ro b le m a b io m éd ico (e n fe r­
m edad, tra sto rn o , patología) y los facto res am bientales
y p e rso n ale s q u e p u e d e n p re d is p o n e r o c o n trib u ir al
problem a. C om o tal, es preciso establecer u n a distinción
e n tre la c o m p re n sió n y el tra ta m ie n to d e l p ro b le m a
físico (para m odificarlo), y la com prensión e interacción
con la p erso n a (para lograr el c am b io ). Para c o n trib u ir
a q u e el fisio te ra p e u ta p u e d a aplicar u n a p rá c tic a b io ­
psicosocial, h em o s fo m e n ta d o la evolución d e n u estro s
conocim ientos y reco m en d ad o el uso d e dos m arcos para
orie n ta r la to m a d e decisiones necesaria (estrategias de
razonam ien to clínico) y los tip o s d e decisiones precisos
(categorías d e h ip ó tesis) (A m erican Physical T h e ra p y
A ssociation, 2 0 0 3 ; C h riste n se n e t al., 2 0 1 1 ; E dw ards
e t al., 2004a; Jones, 1987, 1992, 1995, 1997a, 1997b;
J o n e s e t a l., 2 0 0 2 ; J o n e s y R iv e tt, 2 0 0 4 ; J o n e s
e t al., 2008 ).
Estrategias de razonamiento clínico
A u n q u e el razonam iento clínico se equipara a m enudo
con la to m a d e decisiones diagnósticas, en realidad esta
re p re s e n ta solo u n a p e q u e ñ a p a rte d e l ra z o n am ien to
q u e su ced e en la práctica clínica. En u n estu d io d e in­
v estig ació n c u alitativ a so b re ra z o n am ien to clínico en
fisio terap ia, E dw ards e t al. (E dw ards, 2000; E dw ards
e t al., 2004a) identificaron los p atrones e xistentes en el
foco d el razo nam iento clínico e x p e rto d e los fisiotera­
p eu tas en tre s ám bitos distin to s d e la fisioterapia (m us-
cu lo esq u elética, neurológica y asistencia dom iciliaria).
Los te ra p e u tas exp erto s d e los tre s cam pos em plearon
u n a serie d e « estrategias d e ra z o n am ien to clínico», a
p e sa r d el énfasis d is tin to en la ex p lo ració n y el tr a ta ­
m ie n to . C ad a u n a d e las e strateg ia s de ra z o n am ien to
clínico id e n tific a d a s se asoció a u n a serie d e acciones
clínicas distintas. A unque e ste h a sido el p rim er estudio
e n e l á m b ito d e la F isio te ra p ia q u e aclaró e l u so p o r
p a rte d e fisio terapeutas e x p erto s d e to d a e sta gam a de
estrategias, estas habían sido identificadas previam ente
m ed ia n te estudios d e investigación, proposición teórica
o e x p o sició n d e las capacidades im p o rta n te s e n la b i­
bliografía d e m edicina, de en ferm ería, d e te ra p ia ocu-
pacional o d e fisioterapia bajo alguno d e los siguientes
n o m b re s: ra z o n am ien to diag n ó stico o p ro c e d im e n ta l
(E lstein e t al., 1978; F lem ing, 1 9 9 1 ); ra z o n a m ie n to
in te ra c tiv o (Flem ing 1991); razonam iento condicional
o p red ictiv o (Flem ing, 1991; H agedorn, 1996); razona­
m ien to narrativo (B enner e t al., 1992; Mattingly, 1991);
razonam iento ético (B arnitt y Partridge, 1997; G o rd o n
e t al., 1994; N euhaus, 1998); enseñanza com o razona­
m ien to (Sluijs, 1991); y to m a d e decisiones colaborativa
(B eeston y Sim ons, 1996; Jensen e t al., 2007; M attingly
y Flem ing, 1994). Las estrategias d e razonam iento clí­
nico iden tificadas p o r E dw ards e t al. (E dw ards, 2000;
E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ) se p u e d e n a g ru p a r e n s e n ­
tid o am p lio en las clasificaciones d e «D iagnóstico» y
«Tratamiento» ta l com o sigue:
D ia g n ó s tic o
1. R azonam iento diagnóstico es la form ación de
u n diagnóstico relacionado con una lim itación
funcional y los tra sto rn o s físicos asociados,
considerando los m ecanism os d el dolor, la patología
tisu lar y la am plia gam a d e posibles factores
im plicados.
2. R azonam iento narrativo im plica c o m p ren d er
la experiencia del dolor, la e n fe rm e d a d y /o la
discapacidad del paciente, o dicho de o tro m odo, su
«historia». En él se d eb e incorporar el conocim iento
d el p ro b lem a y tam b ién d e los efectos que
tie n e sobre su vida, expectativas en relación

con el tra ta m ie n to , sen tim ien to s y capacidad de
afro n tam ien to , y los efecto s q u e sus p erspectivas
personales tie n e n sobre la p resen tació n clínica,
esp ecialm en te si están facilitando u o b stru y en d o la
recuperación.
T ra ta m ie n to
3. R azonam iento acerca del procedim iento es la to m a
de decisiones q u e subyace a la selección, aplicación
y progresión d e las técnicas terap éu ticas.
4. R azonam iento interactivo es el estab lecim ien to
inten cio n ad o y el uso p e rm a n e n te d e la em patia
e n tre te ra p e u ta y paciente.
5. R azonam iento colaborativo es el m a n te n im ie n to de
un a alianza te ra p é u tic a o rien tad a a la in terp retació n
de los hallazgos de la exploración, la determ inación de
los objetivos y prioridades, y la aplicación y
progresión del tra ta m ie n to .
6. R azonam iento sobre la enseñanza es la planificación,
ejecución y evaluación d e u n a enseñanza
individualizada y sensible al c o n tex to , q u e d ebe
incluir la form ación para la co m prensión co n cep tu al
y la form ación para el ren d im ien to físico (ejercicio,
po stu ra, corrección d e la técn ica d e p o rtiv a ).
7. R azonam iento predictivo es el juicio q u e hace el
te ra p e u ta sobre el p ro n ó stico y su in teracció n con
el p a cien te para prev er escenarios fu tu ro s m e d ian te
la valoración colaborativa d e las distin tas vías
identificadas y las im plicaciones d e cada u n a de
ellas.
8. R azonam iento ético im plica el reco n o cim ien to y
resolución d e los dilem as éticos q u e influyen sobre
la capacidad del p acien te d e a d o p ta r decisiones en
relación con su salud, la c o n d u cta te ra p é u tic a y los
objetivos deseados.
El razo n am ien to y el en ju iciam ien to realizados d e n tro
d e estas d istin ta s estrategias d e razo n am ien to abarcan
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
u n co ntinuo, q u e va desd e el razonam iento diagnóstico
d e e n fo q u e b io m éd ico al razo n am ien to «narrativo» de
en fo q u e p sicosocial. El ra z o n am ien to diagnóstico y el
tra ta m ie n to m e d ia n te los p ro c e d im ie n to s asociados al
m ism o d e los tra s to rn o s físicos se alin e an m ás co n el
paradigm a d e la investigación cuantitativa experim ental,
con sus asu n cio n es su b y ac e n te s d e q u e la realid ad , la
v erd ad y /o el con o cim ien to se co m p re n d e n m ejo r d es­
d e u n a p e rsp e c tiv a objetiva, m e d ib le , g en eralizab le y
predecible (Edw ards e t al., 2004; Jones e t al., 20 0 8 ). Por
el contrario, la ex p erien cia q u e el p acien te tie n e con su
dolor y discapacidad (su p erspectiva) es m enos accesible
a la m edición objetiva con u n estándar norm al. Por eso, el
razonam iento narrativo se alinearía m ás con el paradigm a
d e la investigación cu alitativ a in te rp re ta tiv a — con sus
asunciones subyacentes sobre la verdad, la realidad y /o
C ate gorías hip o té tica s
el co n ocim iento, a los que considera d e p en d ien te s del
c o n te x to y co n stru cc io n e s sociales con m ú ltip les re a ­
lidades— . Los conceptos «norm alidad» fre n te a «anor­
m alidad» d el razonam iento diagnóstico son dem asiado
a b so lu to s y p o r e llo re s u lta n m e n o s a p ro p ia d o s para
c o m p re n d e r la experiencia d el do lo r y la discapacidad
d e los p a c ie n te s a tra v é s d e l ra z o n a m ie n to n a rra tiv o
(M attingly, 1991; S te w a rt e t al., 2 0 1 1 ) y p a ra c o m ­
p re n d e r los efectos que p u e d en te n e r los pensam ientos
y sentim ientos d e los pacientes sobre algunos fenóm enos
biológicos, com o el m ovim iento (E dw ards e t al., 2006).
A la hora d e explorar y tra ta r a los pacientes, los p e n ­
sam ientos y acciones del te ra p e u ta deberían incorporar
u n a com binación d e la valoración diagnóstica y n a rra ti­
va, las intervenciones (procedim entales y educativas) y
las reevaluaciones. E dw ards (E dw ards, 2000; E dw ards
e t al., 2004a; E dw ards y Jones, 2007b) dem ostró que las
tre s cosas se pro d u cen d e form a dialéctica, en el sentido
d e q u e el te ra p e u ta d e b erá avanzar y re tro c e d e r en la
v aloración d e estas dim en sio n es d istin ta s (evaluación
y re sp u esta ) de la p re sen ta c ió n d el p a cien te , según le
d icten las circunstancias inm ediatas. Por ejem plo, el te ­
rap eu ta p u e d e estar realizando una intervención sobre u n
tra sto rn o físico que induzca una respuesta en el paciente
p ara com prender su perspectiva, que exija una fluidez de
razonam iento y acción para valorar lo que significa para
el p a cien te y, posiblem ente, ta m b ié n su relación con la
intervención aplicada. Esto im plica que el razonam iento
diagnóstico y narrativo no se realiza de form a separada,
sino q ue se entrem ezcla, y la clave es el conocim iento
del te ra p e u ta y su capacidad para escuchar y preguntar
al p a c ie n te sobre sus p erspectivas, ta n to d e fo rm a es­
tru ctu rad a com o siem pre que surja oportunidad. A unque
los facto res físicos/biom édicos y psicosociales son una
dim en sión d istin ta d e la p re sen ta c ió n d el p acien te, en
realidad guardan una relación estrecha y cada uno d e ellos
p u e d e influir en los o tro s (B orrell-C arrió e t al., 2004;
D u n c a n , 2 0 0 0 ; E ngel, 1 9 7 8 ; L e v e n th a l, 1 9 9 3 ; P in-
cus, 2 0 0 4 ). A dem ás, no resulta posible c o m p ren d er por
com pleto la experiencia del dolor y la discapacidad de los
pacientes sin una exploración física exhaustiva, que revele
la m agnitud de la alteración y la discapacidad física que se
está valorando. D e u n m odo similar, com prender la p ers­
p ectiva d el paciente aporta al te ra p e u ta una inform ación
ú til q u e le ayudará a in te rp reta r el m ovim iento y la res­
p u e sta al dolor, que p u e d e n no ajustarse a los p atrones
típicos de la patología y la nocicepción.
Categorías hipotéticas
A u n q u e las estrategias d e razonam iento clínico son u n
m arco para ayudar a los estu d ian tes y fisioterapeutas en
activo a re c o n o ce r los d istin to s focos de p e n sa m ie n to
n ecesarios, ta m b ié n re su lta n ú tile s p a ra re c o n o c e r los
33
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
d is tin to s tip o s d e d e cisio n e s clín icas n e ce sario s para
ap lic ar estas e strateg ia s d e ra z o n a m ie n to d ife re n te s .
N o es p re c iso , n i ta m p o c o a d e c u a d o , e s tip u la r u n a
lista d e fin itiv a d e decisiones q u e to d o s los te ra p e u ta s
qu e tra b a ja n en los d istin to s cam pos d e la p rá c tic a de
la fisioterap ia d e b an p la n te arse , d a d o q u e esto p o d ría
c o n stre ñ ir el p e n sa m ie n to cre ativ o e in d e p e n d ie n te ,
ta n im p o rta n te p a ra la ev o lu ció n d e la p ro fesió n . Sin
em bargo, se d e b e ría p la n te a r u n a lista m ín im a d e ca­
te g o ría s de d e cisió n , p a ra fa c ilita r el a p re n d iz aje d el
razonam iento clínico, dado que sería u n a guía inicial para
co m p ren d er el objetivo d e las p reguntas y la exploración
física, fo m e n ta r el razonam iento h olístico y la a m p litu d
de m iras, y c re a r u n m arco d e sd e e l cu al organizar el
conocim iento clínico, d ada la relación con las decisiones
que se d e b en a d o p ta r (diagnóstico, co m p ren sió n d e la
perspectiva d el paciente, d eterm in ació n d e las in terv en ­
ciones terap éu ticas, establecim iento de u n pacto/alianza
terapéutica, dilem as éticos en la colaboración, enseñanza,
pronóstico y tra ta m ie n to d e dilem as é tic o s). C u alq u ier
grupo (profesión, área práctica, fo rm ad o res en F isiote­
rapia y d e p artam en to s/serv icio s d e fisioterapia) p u e d en
reflexionar d e fo rm a crítica sobre las categorías d e d e ci­
siones im p o rtan te s para u n a p ráctica biopsicosocial y un
cuidado óp tim o d el p acien te. A continuación se recoge
u n a lista d e «categorías hipotéticas», p ro p u e sta inicial­
m e n te p o r Jones (1 9 8 7 ), q u e ha seguido evolucionando
m ediante la discusión profesional hasta su form ato actual
(cuadro 2.2). E xisten algunas evidencias a favor d e estas
categorías p o rq u e se d e m u e stra q u e los fisio terap eu tas
g en eran y c o m p ru e b a n las h ip ó te sis d iagnósticas y d e
tra ta m ie n to m ed ia n te sus e n cu en tro s con los pacientes
(D o o d y y M cA teer, 2 0 0 2 ; R iv ett y Higgs, 1 9 9 7 ). Las
evidencias an ecdóticas d e fisioterap eu tas y form adores
clínicos e x p e rto s ta m b ié n ap oyan la im p o rta n c ia y el
uso d e estas categorías h ip o té tic a s co n cretas en to d a s
Cuadro 2.2
Categorías de hipótesis
• Capacidad/limitación para las actividades
• Capacidad/limitación de la participación
• Perspectivas de los pacientes sobre la experiencia
• Mecanismos biopatológicos
• Alteraciones físicas y estructuras corporales/fuentes
tisulares de síntomas asociadas
• Factores que contribuyen al desarrollo
y mantenimiento del problema
• Precauciones y contraindicaciones a la exploración
y al tratamiento físico
• Selección del manejo/tratamiento
• Pronóstico
Tomado de Jones y Rivett, 2004; Jones et al., 2008.
las áreas d e la fisioterapia, con algunas variaciones en el
in te ré s q u e les p re stan los te ra p e u ta s especializados en
trasto rn o s neurológicos, pediátricos o cardiopulm onares
en co m p aración con los te ra p e u ta s q u e se encargan de
p acien tes m usculoesqueléticos am bulatorios o d e fisio­
te ra p ia d e p o rtiv a . A p e sa r d e to d o , no se re c o m ie n d a
u n uso ex en to d e crítica d e estas categorías hipotéticas
p o r p a rte d e to d o s los te ra p e u ta s , y se de b ería revisar
d e fo rm a co n tin u a q u é categorías de decisiones se eli­
gen, para confirm ar q ue se correspondan con la práctica
co n tem p o rán ea de la asistencia sanitaria y la fisioterapia.
Capacidad/limitación de la actividad
Las c ap acid ades y las lim itacio n es d e la a ctiv id ad del
p a cien te se relacionan d ire c ta m e n te con el m arco IC F
d e la salud y la discapacidad recogido en la figura 2.1,
y se re fie re n a las capacidades y lim itaciones funciona­
les d e los p acien tes (cam inar, levantar pesos, sentarse,
e tc.), para las q u e se ofrece voluntario, y que d e b en ser
valoradas con m ayor detalle. Para conseguir u na im agen
com pleta, es im p o rtan te q ue el te ra p e u ta identifique las
a ctiv id ad es q u e el p a c ie n te p u e d e realizar ad em ás de
las q u e p resen tan lim itaciones.
Capacidad/lim itación
de la p a rtic ip a c ió n '
Las c ap a c id a d e s y lim ita c io n e s p a ra la p a rtic ip a c ió n
d e los p a c ie n te s se c o rre s p o n d e n c o n la c ap a c id a d o
lim itación q u e en cu e n tra el pacien te para p articipar en
las situaciones d e la vida diaria (trabajo, dep o rtes/o cio ,
fam ilia). Tam bién e n este caso es im p o rtan te determ inar
la cap acid ad de participación, incluida la participación
m odificada (actividades laborales adaptadas), dado que
esto co n trib u irá a otras decisiones, com o el pronóstico
y el tra ta m ie n to . Es esp ecialm en te im p o rta n te p re sta r
aten ció n a la proporcionalidad d e las lim itaciones de la
a ctiv id ad , la p a rtic ip a c ió n y la p a to lo g ía /a lte ra cio n e s
físicas id en tificad as m e d ia n te la exploración. C u an d o
las lim itaciones para la actividad y la participación son
d e sp ro p o rc io n a d a s p a ra la p a to lo g ía y los tra s to rn o s
físicos identificados, es probable que la perspectiva del
p a cien te sobre su e x p erie n cia (facto res psicosociales)
e sté influyendo de form a negativa sobre su discapacidad.
Perspectivas del paciente
sobre su experiencia
Las p e rsp ec tiv a s d e l p a c ie n te so b re su ex p erie n cia se
relacio n an co n su e sta d o psicosocial, q u e el te ra p e u ta
d eb erá tra ta r d e c o m p re n d e r a través d el razonam iento

narrativo (com o se h a c o m e n tad o a n te rio rm e n te en el
capítulo bajo el epígrafe «El p ensam iento del paciente»).
Inco rp o ra aspectos, com o la co m prensión del pro b lem a
p o r p a rte d el p acien te (incluidas las atribuciones sobre
la causa y las creencias sobre el d o lor), sus objetivos y
expectativas con el tra ta m ie n to , los factores estresan tes
en su vida y cu alq u ier relación e n tre estos y la p re sen ­
ta ció n clínica, adem ás d e los efecto s q u e el p ro b lem a y
cu alq u ier fa c to r d e e strés p u e d a e sta r te n ie n d o sobre
los p e n sa m ie n to s, creen cias, m o tiv acio n es, cap acid ad
d e afro n tam ien to y autoeficacia.
Mecanismos biopatológicos
La categ o ría d e m ecan ism o s b io p ato ló g ico s in co rp o ra
hipótesis acerca d e la patología o los m ecanism os tisulares
e hipótesis sobre los m ecanism os del dolor. A unque nin­
guna de estas se p u ed e validar exclusivam ente en función
de la exploración clínica, el conocim iento biom édico sobre
la patología y el dolor, com binado con el conocim iento
apoyado p o r las investigaciones y la clínica sobre los pa­
tron es clínicos característicos, p erm itirá a los terap eu tas
establecer hipótesis sobre la patología posible y el m eca­
nism o dom inante del dolor con u na seguridad razonable,
y esto s dos aspectos te n d rá n im plicaciones sobre otras
categorías de to m a d e decisiones, com o las precauciones/
contraindicaciones, el tra ta m ie n to y el pronóstico.
La p atología d e l siste m a n e u ro m u scu lo esq u e lético
p u e d e considerarse a nivel estru ctu ra l y d e proceso. Por
ejem plo, en algunas p resentaciones es posible identificar
el proceso (inflam atorio, degenerativo, isquém ico, infec­
cioso) o el síndrom e (estenosis, atrapam iento, inestabili­
dad) que subyace al dolor y la discapacidad de la persona,
au n q u e no sea posible co n firm ar la e stru c tu ra o te jid o
exactos. En o tras p resen tacio n es se p u e d e confirm ar la
patología m e d ia n te la com binación d e p ru eb as clínicas
y m é d ic a s (e s p o n d ilo lis te s is , d e sg a rro s m u s c u la re s /
tend in o p atías, e n fe rm e d a d discal, e tc .). C o m o la p a to ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
logía p u e d e ser asintom ática y las p resentaciones clínicas
d e u n a patología sintom ática p o d rán variar en función de
la extensión d e la m ism a y la influencia d e factores físicos
y psicológicos, el razonam iento clínico e x p erto necesita
que el te ra p e u ta evite la m e ra adm inistración de tra ta ­
m ien to s cen trad o s en la patología. En lugar d e ello, los
te ra p e u tas d e b en considerar la seguridad y las im plica­
ciones d e cara al tra ta m ie n to de la patología h ip o tética y,
posteriorm ente, llegar a u n equilibrio en tre el tratam ien to
d e los trasto rn o s físicos asociados y las perspectivas poco
cooperadoras del paciente, al tie m p o q u e se em p lean las
evidencias derivadas d e la investigación y los tratam ientos
orientados a la patología apoyados en la te o ría (tendino-
patía: C ook y P urdam , 2009; disco intervertebral: A dams
e t al., 2010; ejercicios para la reparación tisular: Khan y
Scott, 2009; Van W ingerden, 1995, etc.).
C ate gorías hip o té tica s
Los m ecanism os del dolor aluden a los distintos m e ­
canism os d e aferencia, p ro c e sa m ie n to y eferencia que
subyacen a las lim itaciones en la actividad/participación
del p aciente, las perspectivas d e incapacidad y las a lte ­
raciones físicas. Estas se explican de form a m ás exhaus­
tiva en otros lugares (B utler, 2000; Fields e t al., 2006;
Gifford, 1998a, 1998b, 1998c; G ifford e t al., 2006; M eyer
e t al., 2006), pero, de form a breve, se puede decir q ue los
m ecanism os de aferencia incluyen los sistemas sensitivo y
circulatorio, que inform an al cerebro acerca del entorno
interno y externo. D os m ecanism os de aferencia sobre el
dolor im portantes para los fisioterapeutas son los m eca­
nism os nociceptivos y los neuropáticos periféricos (But­
ler, 2000; G alea, 2002; G ifford, 1998a; G ifford, 1998b;
M eyer e t al., 2006; W right, 2 0 0 2 ). D esde u n p u n to de
vista técnico, cualquier percepción del dolor es una efe­
rencia de nuestro sistem a nervioso central com o actividad
no c irre c e p to ra tra s u n e stím ulo nocivo, y siem pre está
som etida a una m odulación central; esta m odulación es
la que determ ina finalm ente si se percibe o no dolor. Sin
embargo, a nivel clínico es útil reconocer los patrones de
p ercepción del dolor asociados a la actividad nociceptiva
activada p o r u n e stím ulo periférico, com o una lesión o
sobrecarga tisular. Por tanto, el dolor nociceptivo en el que
participa la activación quím ica y m ecánica de los nocirre-
ceptores e n los tejidos som áticos o viscerales (como las ar­
ticulaciones, los músculos, el hueso, las meninges, las vainas
nerviosas periféricas y las distintas visceras) sigue u n patrón
clínico reconocible (B uttler, 2000; S m art e t al., 2012a;
Wolf, 2 0 1 1). A unque todavía no se h an validado por com ­
pleto los patrones clínicos para los distintos m ecanism os
del dolor, en sentido general, el dolor nociceptivo incluye
síntom as locales derivados en m ay o r o m e n o r m e d id a
a áreas d e inervación segm entaria c om ún (B ielefeldt y
G e b h a rt, 2006; Bogduk, 1993; Schaible, 2006; S m art
e t al., 2012a; V icenzino e t al., 2 002) (el do lo r crónico
n ociceptivo p u e d e p resentarse exclusivam ente con sín­
tom as referidos), una relación predecible e n tre estím ulo
y respuesta con factores que agravan o m ejoran el cuadro
(B utler, 2 0 0 0 ; N ijs, V an H o u d e n h o v e y O o s te n d o rp ,
2 0 1 0 ; S m a rt e t al., 2 0 1 2 a ), los a n te c e d e n te s d e u n
tra u m a tism o o d e facto res p re d isp o n en tes específicos
(sobrecarga, actividad nueva, e tc .), los trastornos físicos
p ro p o rcio n ales a los síntom as, las lim itaciones para la
actividad y la p articipación y una re sp u esta predecible
al tra ta m ie n to .
El dolor neuropático periférico se refiere a los síntomas
con contribuciones procedentes d el tejido nervioso locali­
zado fuera del asta dorsal o d el núcleo cervicotrigeminal,
com o sucede d urante la irritación/com presión de la raíz
del nervio raquídeo o del nervio periférico. El dolor n e u ­
ropático periférico p u e d e te n e r u na presentación m enos
evidente (Butler, 2000; D evor, 2006; G ifford, 1998d).
Las características com unes incluyen: tip o d e síntom as
(parestesias, sensación d e pinchazos, debilidad, prurito,
35
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
ardor, etc.), la calidad de los síntom as (graves, lancinantes
cuando son agudos), la región de los síntom as (distribu­
ción según u n nervio, aunque el dolor asociado a u na raíz
nerviosa típ icam en te no afecta a los derm atom as clásicos,
m ientras que las parestesias sí; S m art e t al., 2012b); los
síntom as suelen e m p eo rar p o r la noche; se agravan por
los m o v im ien to s y las p o stu ra s q u e c o m p rim e n o d is­
tie n d e n el nervio afectad o (S m art e t al., 2 0 1 2 b ), o p or
situaciones que generan estrés o ansiedad (posiblem en­
te reflejan u n c o m p o n e n te d e sensibilización cen tral);
los síntom as m ejo ran co n m o vim ien to s y p o stu ra s q u e
re d u c e n la carga d e l nervio; los tra s to rn o s físicos en
la conducción neural (hallazgos neurológicos positivos), la
m ecanosensibilidad n eu ral (hallazgos neurodinám icos y
positivos a la palpación neural) y en los tejidos in terp u es­
tos, que p u e d en co m prim ir o irritar el te jid o neural (es
decir, las estructuras que form an los bordes de los agujeros
intervertebrales, los m úsculos adyacentes y las fascias).
El p ro cesam ien to cen tral alude a la m odulación n e u ­
ral d e las aferen cias y e feren cias q u e o c u rre n a trav és
de to d o el sistem a nervioso cen tra l/n eu ro m o triz (Fields
e t al., 2 0 0 6 ; G a tc h e l e t al., 2 0 0 7 ; M elz a c k , 2 0 0 5 ;
M oseley, 2 0 0 3 ; N ijs e t al., 2 0 1 0 ; W olf, 2 0 1 1 ) en re s ­
p u e sta a las a feren cias sen sitiv as in te rn a s y e x te rn a s,
e n tre las q u e se in clu y en las físicas (sobrecarga d e los
te jid o s), las aferen cias cognitivas y em ocionales (p e n ­
sam ientos, te m o re s, ansiedad, fru stració n , autoeficacia,
e tc .). A u n q u e el sistem a nervioso c en tra l siem p re está
procesando aferencias y g en eran d o eferencias, se sabe
que u n pro c e sa m ie n to c en tra l in ad ap tad o es la base de
algunos estados de dolor q ue p ro d u cen u n au m en to d e la
re s p u e s ta a u n a serie d e estím u lo s, co m o los facto res
de e strés em ocional, la p resió n m ecánica, las sustancias
quím icas, la luz, el sonido, el calor y el frío (N ijs e t al.,
20 1 0 ). El a u m e n to d e sensibilidad (o la red u cció n d e la
to lerancia a la carga) p u e d e co ex istir con la nocicepción
de estím ulos nocivos d e tip o som ático o visceral, aunque
ta m b ié n p u e d e ev o carse y m a n te n e rs e sin n e ce sid a d
d e e sto s e stím u lo s n o civ o s p e rifé ric o s . P o r ta n to , la
provocación d e los síntom as se p ro d u c e d e fo rm a d es­
proporcion ad a a la patología e x isten te , y p u e d e incluso
ex istir cuando ya no ap arece u n a patología franca. W olf
(20 1 1 ) ap o rta evidencias d e q u e se h a d e m o stra d o sen ­
sibilización c e n tra l en u n a a m p lia gam a d e tra s to rn o s
q u e su ele n re c ib ir tra ta m ie n to fisio te rá p ic o , co m o la
a rtritis re u m a to id e , la artrosis, los tra sto rn o s te m p o ro -
m andibulares, la fibrom ialgia, los tra sto rn o s m usculoes-
q u e lé tic o s c ró n ic o s, la cefalea, el d o lo r n e u ro p á tic o ,
el sín d ro m e d e d o lo r regional com plejo, el d o lo r pos-
quirúrgico y los síndrom es d e hip ersen sib ilid ad al d olor
visceral. En la sensibilización central, estím ulos y cargas
que en condiciones n o rm ales no son nocivas se vuelven
estim u la d o ra s y d a n lu g ar co n fre c u e n c ia a hallazgos
falsam ente positivos en la exploración física (las pruebas
físicas son estim u lad o ras, a p esar d e no ex istir ninguna
p a to lo g ía fra n c a ), lo q u e c o n d u c e a u n tra ta m ie n to
ineficaz cu an do no se co m p re n d e n los m ecanism os del
do lo r (B utler, 2000; G iffo rd , 1998c).
En la actu alid ad no se dispone d e c riterios diagnós­
tic o s ni b io m a rc a d o re s p a ra la sensibilización c e n tra l
(Wolf, 2011). Sin em bargo, el p ensam iento actual e x tra ­
polado d e una am plia gam a de estudios d e investigación
apoya la observación de que los síntom as p o r m ala adap­
tación c entral no siguen ya el p atró n predecible d el dolor
con contribuciones neuropática, periférica y nociceptiva
(B utler, 2 0 0 0 ; N ijs e t al., 2 0 1 0 ; S m a rt e t al., 2 0 12c;
Wolf, 2 0 1 1). Por el contrario, lo típico es que ta n to las
lim itaciones para la actividad y la participación com o los
síntom as sean despro p o rcio n ad o s para las alteraciones
físicas, y q u e el co m p o rtam ien to d e los síntom as resulte
m en o s p re d e c ib le (con aparición de d o lo re s e sp o n tá ­
n eo s, d o lo re s la te n te s , relacio n es e stím u lo -re s p u e s ta
in co n stan tes fren te a factores agravantes o facilitadores
y asociaciones m ás pronunciadas con factores d e estrés
psicosocial). El do lo r p u e d e re su lta r desproporcionado
para la naturaleza y e x tensión de la lesión o la patología
co n u n a p o te n te asociación a fa c to re s p sicosociales y
áreas difusas n o anatóm icas d e dolor o h ipersensibilidad
a la p alp ació n (S m art e t al., 2 0 1 2 c ). Los tra ta m ie n to s
n o c ic ep tiv o s h a b itu a le s p u e d e n c o n se g u ir m e jo ría s a
c o rto plazo, p ero en sí m ism os resu ltan ineficaces para
conseguir cam bios m ás duraderos.
M elzack (2005) describe la neurociencia de los p e n ­
sam ientos, los sen tim ien to s y el do lo r d e los p acientes
com o neurofirm as de una red neural am pliam ente distri­
buida, que implica distintas regiones del encéfalo y q ue él
llam a la « n e u ro m a triz d el p ro p io cuerpo». D a d o q u e
estas neurofirm as guardan relación, en parte, con la propia
experiencia o percepción subjetiva (dolor y lo q ue signifi­
ca, interpretación d e lo que los dem ás piensan, etc.), son
u n a especie de «realidad virtual» d e nuestra experiencia
existencial (Revonsuo, 1995, 2 0 0 6 ). Por ta n to , nuestra
ex p erien cia consciente es una construcción de n uestro
cerebro. En este sentido, el pacien te con dolor crónico
con u n a sensibilización central im portante está atrapado
en sus propias representaciones/neurofirm as d e su m u n ­
do in tern o y externo. Este aspecto es el que se tra ta de
m odificar m ediante la terapia cognitivo-conductual, que
prim ero busca identificar las perspectivas de indefensión
y p o sterio rm ente ayuda al paciente a generar persp ecti­
vas, sentim ientos y conductas m ás adaptativos, m ediante
una com binación d e aporte d e explicaciones alternativas
convincentes y estrategias conductuales que faciliten la
reactivación controlada (exposición gradual, relajación, tra ­
tam iento de los brotes, etc.; Donaghy e t al., 2008; G atchel
e t al., 2007; H arding y Williams, 1995; Keefe e t al., 2006;
Linton y N ordin, 2006; M ain e t al., 2008; M uncey, 2002;
Strong y U nruh, 2002; Turk y Flor, 2006). A ctualm ente
e x isten u n a serie d e artículos convincentes que apoyan
la eficacia d e la educación fre n te al dolor basada en las

neurociencias y las intervenciones cognitivo-conductuales
para los pacientes con lumbalgia crónica y para prevenir la
progresión del dolor agudo a crónico. Por ejemplo, Moseley
(2004) dem ostró en pacientes con m oderada discapacidad
por dolor lum bar crónico que la educación individualizada
consigue m o d ificar con éx ito los co n o cim ien to s d e los
pacientes acerca del dolor (comprensión) y su rendim iento
físico (elevación d e la pierna extendida e inclinación hacia
d e la n te). V laeyen e t al. (2002) dem ostraron q u e una in­
tervención m ediante exposición in vivo (tareas prácticas
adaptadas individualm ente y desarrolladas a p artir de una
jerarquía gradada d e situaciones generadoras d e m iedo)
conseguía red u cir la lum balgia crónica en pacientes con
te m o r asociado al dolor, do lo r e x tre m a d am e n te agudo,
discapacidad p o r dolor y vigilancia al dolor, al tiem p o que
aum entaba sus niveles de actividad física. Linton y N ordin
(2006) publicaron el seguim iento a 5 años d e u n ensayo
clínico aleatorio q ue valoró la eficacia d e una intervención
cognitivo-conductual para la prevención d e la lumbalgia
crónica. Se com pararon los efectos de seis sesiones (de 2 h)
de terapia cognitivo-conductual para facilitar la resolución de
problem as individualizadam ente p o r parte del paciente, el
análisis de riesgos, la program ación d e actividades y otras
estrategias d e afrontam iento con u n grupo d e referencia
que recibió inform ación convencional m ediante panfletos
en los q u e se resaltab a la n e ce sid a d d e au to ay u d a, d e
p e rm a n e c e r activ o s y e rg o n ó m ico s, co n in fo rm a ció n
de base «escolar». Las mejoras dem ostradas e n el grupo de
tratam iento cognitivo-conductual en el año de seguimiento
inicial (L inton y A ndersson, 2000) se m antuvieron en el
seguim iento a los 5 años, e incluyeron u n dolor significa­
tiv a m e n te m enor, m ayores niveles d e actividad, m ejo r
calidad de vida, m ejor salud general y significativamente
m enos días d e baja laboral p or enferm edad.
Por últim o, los m ecanism os de eferencia aluden a los
efecto s d e la m odulación d el sistem a nervioso c e n tra l/
neurom atriz, que producen, p o r ejem plo, nuestra capaci­
dad cognitiva, em ociones, aprendizaje, sueño y lenguaje,
ad em ás d e las fu n cio n es d e n u e stro s sistem as m o to r,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a u tó n o m o , e n d o crin o e in m u n ita rio ; to d o s los cuales
p u e d e n v erse a fe ctad o s d e fo rm a negativa en algunos
cuadros de dolor agudo y, sobre to d o , crónico. D e hecho,
el d olor se considera en sí m ism o u n a eferencia p o rq u e
es u n a percepción d e n u estro cerebro en resp u esta a in­
fluencias internas y externas com entadas con anterioridad.
A unque q ueda fuera del objetivo d e este capítulo abordar
la neurofisiología y las presentaciones clínicas de estos dis­
tinto s sistemas, el lector p u ed e consultar diversas fuentes,
en las que se incluyen resúm enes de im portancia clínica en
relació n con las investigaciones d e las ciencias básicas
(B utler, 2 0 0 0 ; G iffo rd , 19 9 8 c; Jánig y Levine, 2 0 0 6 ;
M ackinnon, 1999; M artin, 1997; Sapolsky, 1998).
En la actualidad, el pensam iento contem poráneo m an­
tie n e que si u n p acien te se p resen ta con u n m ecanism o
d e d olor adaptativo «normal», d e form a que los síntom as
C ate gorías hip o té tica s
sean consecuencia d e una patología o carga anorm al sobre
e stru c tu ra s/te jid o s específicos, es a d ec u a d o d e fin ir y
tra ta r los tra sto rn o s físicos im p o rta n te s al tie m p o que
se ab o rdan los factores d e tip o físico, am b ien tal y psi-
cosocial que participan. Sin em bargo, cuando se plantea
la existencia h ip otética d e m ecanism os d e dolor central
inadaptados «anormales», se debería p re star atención en
el tra ta m ie n to a los factores d e estrés (físicos y no físicos)
q u e se considere que sensibilizan al sistem a nervioso, así
com o al uso de estrategias cognitivo-conductuales para
fo m e n ta r el aum ento d e la actividad, la participación y la
form a física general. La realización de estos juicios no es
ta n sencilla, porque a m enudo aparecen las características
clínicas de varios m ecanism os de dolor ju n to con claras
a lte ra cio n e s físicas, q u e p u e d e n re s u lta r im p o rta n te s
o no. Es en e ste caso en el que u n razonam iento clínico
e x p e rto p a ra re c o n o c e r los p a tro n e s solapados, ju n to
con los tra ta m ie n to s y reevaluaciones a corto plazo para
identificar los trastornos físicos, ayudarán a establecer en
q u é m edida la aparente sensibilización central dep en d e
d e los trastornos físicos sintom áticos o de otros factores
cognitivos, em ocionales o estresantes existentes. En al­
gunos casos los trastornos físicos y la discapacidad están
revelando el estrés, las frustraciones, etc. que el paciente
ex p erim e n ta con la resolución d el dolor y la psicología
n egativa consiguiente a una evaluación exhaustiva y al
tra ta m ie n to físico y am biental e xperto. En e sta situación
es im p o rtan te darse c uenta d e que el trastorno/patología
física sintom ática es ta m b ié n una fu e n te de estrés, que
p u e d e influir sobre la neurom odulación y la neurom atriz
(M elzack, 2001), para evitar la idea errónea d e q ue to d o
el e strés tie n e u n origen n e ce saria m en te psicosocial y
n e ce sita u n tra ta m ie n to d istin to d el m anual. En otros
casos la sensibilización d e p en d e ta n to d e factores físicos
com o cognitivos/afectivos, siendo preciso tra ta r am bos.
Por el contrario, la sensibilización central extrem a, d epen­
d ie n te sobre to d o de factores psicosociales, necesita un
tra ta m ie n to cognitivo-conductual (D onaghy e t al., 2008;
H arding y W illiam s, 1995; M uncy, 2002; S trong y U n-
ruh, 2002; Turk y Flor, 2006) y es poco probable que los
abordajes de base tisular ayuden.
Trastornos físicos y estructuras/
fuentes tisulares asociadas
Las decisiones clínicas que identifican y juzgan la im p o r­
tancia de los tra sto rn o s físicos del p aciente, com binadas
co n las h ip ó te sis a cerca d e las e stru c tu ra s im plicadas
y los p osibles orígenes d e los síntom as provocados, se
basan en los hallazgos derivados d e la exploración sub­
je tiv a y física, c o m b in a d a con la reev alu ació n tra s las
intervenciones en los distintos trastornos. Los trastornos
físicos son las a lte ra cio n e s n e u ro m u scu lo esq u e lética s
reg io n ales esp ecíficas id e n tific a d a s e n la e x p lo ra c ió n
37
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Posibles fuentes Posibles fuentes Posibles fuentes

Posibles fuentes Posibles fuentes de derivación radiculares de derivación
som áticas locales neurales locales som ática nerviosas visceral

Periarticulares glenohumerales Nervio axilar Cualquier Raíces nerviosas C3-7 Estructuras viscerales
(estructuras del manguito Nervio movimiento de con una inervación
de los rotadores, cápsulas y supraescapular las estructuras común con el hombro
ligamentos) del segmento (el nervio frénico C3-5
Intraartlculares glenohumerales C5/6 (músculo, inerva el diafragma,
(rodete glenoideo, inserción articulación el pericardio, la vesícula
del bíceps, superficie intervertebral y el páncreas)
articular) posterior) Estructuras viscerales
Espacio subacromial Cualquier estructura capaces de irritar el
(manguito de los rotadores, somática que diafragma (corazón,
bíceps, bolsas, ligamento comparte la bazo [izquierdo], riñones,
coracoacromial, acromion) inervación C5-6 páncreas, vesícula biliar
Articulación acromioclavicular e hígado [derechos])

física, e incluyen trasto rn o s en la postura, el m ovim iento
activo y pasivo, los te jid o s blandos, la neurodinám ica, el
contro l/p o ten cia m otora, etc. Los trasto rn o s físicos p u e ­
de n ser sintom áticos (y asociarse d e form a d ire c ta con
la fu e n te d e los síntom as d el p acien te) o asintom áticos
(aunque co n trib u y an ta m b ié n p o rq u e a lte re n el e stré s /
carga en o tras zonas y c o n d icio n en q u e las e stru ctu ra s
sean sin to m á tic a s). Es p re c iso analizar los tra s to rn o s
físicos a sin to m á tic o s e n re la c ió n co n las e s tr u c tu ra s
responsables (extensión pasiva de la cadera lim itada por
hipermovilidad de la articulación de la cadera, rigidez/tono
d el flexor d e la cadera o am bos) y si el tra sto rn o c o n tri­
buye rea lm e n te a la sintom atología d e otras estru ctu ras.
En e ste caso ta m b ié n es p reciso e m p le ar tra ta m ie n to s
específicos, reevaluaciones y razonam iento e x p erto para
determ inarlo . Los tra sto rn o s físicos sintom áticos d eb en
ser analizados en lo q u e re sp ec ta a: las e stru ctu ra s (y la
patología) im plicadas, su p resen tació n clínica co n creta
en relación al dolor (de m e n o r a grave, d e no irritable a
irritable), la m ovilidad (rígida o hiperm óvil), el control
dinám ico (debilidad/estabilización inadecuada en la so-
breactividad) y la relación e n tre la provocación del dolor
y el m ovim iento pasivo (diagrama d el m ovim iento pasivo
de M aitland); tod o s ellos representan el conocim iento no
posicional q ue ayuda a elegir y progresar en el tra ta m ie n ­
to . A unque la exploración clínica no p erm ite, en general,
c o n firm ar la fu e n te real d e los síntom as d el p acien te,
la anam nesis, la ex p lo ració n física y los tra ta m ie n to s /
reevaluaciones, com binados con los c o n ocim ientos de
los p atro n es clínicos frecu en tes, p e rm itirán al te ra p e u ta
p la n te ar h ipótesis fiables sobre las e stru ctu ra s que con
m ás probabilidad e stán fallando y su posible patología.
C om o ejem plo d e la generación de hipótesis sobre las
posibles fu en tes d e los síntom as d el p aciente en función
de la zona afectada, piense en el gráfico d el c uerpo de
la ta b la 2.2, q u e m u e stra u n a zona fre c u e n te d e dolor

38

en el h o m b ro y los p osibles orígenes d el d o lo r q u e se
deb erían descartar.
Si se co n sid eran las p osibles e stru ctu ra s im plicadas
d e n tro d e las colum nas sugeridas, re su lta rá m ás senci­
llo g en erar h ip ó tesis sólidas, q u e p o d rá n ser valoradas
m e d ia n te : u n in te rro g a to rio a d ic io n al so b re el c o m ­
p o rta m ie n to d e los síntom as (facto res q u e los agravan
o alivian), la anam nesis, la d e te cc ió n selectiva d e tip o
m édico y la exploración física-tratam iento-reevaluación.
C o m o se c o m e n tó a n te rio rm e n te , se d e b e n e s ta b le ­
c e r las h ip ó te sis so b re los o ríg en es e sp ecífico s d e los
s ín to m a s d e l p a c i e n te te n ie n d o e n c o n s id e ra c ió n
los m ecanism os d e d o lo r p red o m in an tes co njeturados.
La alteración sintom ática d el te jid o local p o sib lem en te
sea u n reflejo e x ac to d e las e stru c tu ra s im plicadas en
los p atro n es nociceptivos d o m inantes, m ien tras q u e u n
p rocesam ien to in ad ap tad o c en tra l p u e d e generar falsos
positivos y d e te rm in a r q u e e stru c tu ra s/te jid o s «sanos»
sean sintom áticos.
Factores contribuyentes
Las hipótesis acerca de los posibles factores c o ntribuyen­
te s re p re sen ta n los factores asociados o p red isp o n en tes
im p lic a d o s e n e l d e sa rro llo o e l m a n te n im ie n to d e l
p ro b le m a d e l p a c ie n te . In c lu y e n fa c to re s p sico so cia­
les, am b ien tales, c o n d u ctu ales, físicos/biom ecánicos y
hered itario s.
Los posibles facto res físicos im plicados q u e p u e d en
gen erar u n a ten sió n excesiva y d e te rm in a r q u e o tra es­
tru c tu ra se vuelva sintom ática son m u y variados. E ntre
los ejem plos d e e ste tip o se in clu y en la rigidez para la
extensión d e la rodilla, que sobrecarga la colum na lum bar
d u ra n te la deam bulación, y la d ebilidad d e los rotadores
a sc e n d e n te s d e la escáp u la, q u e a u m e n ta n la te n sió n
subacrom ial d u ra n te la elevación del h o m b ro . A unque
es fre c u e n te q u e esto s tra s to rn o s e x istan sin volverse
sintom áticos (fu en tes d el dolor), las alteraciones físicas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ta m b ié n p u e d en a u m e n tar la ten sió n sin q u e los tejidos
d e sa rro lle n sín to m as. A u n q u e e sto s tra s to rn o s siguen
siendo facto res d e riesgo para la aparición p o sterio r de
síntom as m u scu lo esq u elético s (análogos a los facto res
d e riesgo d ietético s para la cardiopatía), para p o d e r es­
ta b le c e r su im p o rta n c ia en la clínica d e l d o lo r actu al
que p re sen te u n p acien te, se re q u e rirá u n a intervención
sistem ática o rientada a m odificar el trasto rn o y reevaluar
el efe cto ob ten id o . A m e n u d o esto se p u e d e conseguir
con relativ a rap id ez m e d ia n te técn icas q u e valoran de
form a in m ed iata el tra sto rn o (ayuda m anual o sujeción
con cin ta adhesiva d e la escápula) o breves tra ta m ie n to s
d e p ru eb a para valorar su beneficio.
In clu so c u an d o su fre n la m ism a patología, los d is­
tin to s p a c ie n te s p u e d e n p re s e n ta r d is tin to s fa c to re s
físicos, am bientales y psicosociales c o n trib u y en tes, que
C ate gorías hip o té tica s
exigen u n tra ta m ie n to b a sta n te d iferen te. Por ejem plo,
tre s p acientes p u e d en presen tar una bursitis subacrom ial
similar con dolor subacromial, pero te n e r factores c ontri­
b u y en tes distintos que n ecesitan tra ta m ie n to s distintos.
Por ejem plo, el pacien te 1 p u e d e p re sen ta r u na tensión
en la cápsula d e la articulación glenohum eral posterior,
q u e a u m e n te el d e sp la z a m ien to a n te ro su p e rio r d e la
cabeza d el h ú m ero d u ra n te las actividades realizadas p or
encim a del nivel d e la cabeza, y q ue provocará irritación
de la bolsa. El pacien te 2 tie n e una b uena m ovilidad de
la c áp su la p o s te rio r, q u e se re fle ja e n u n b u e n arco
d e m o v ilid a d d u ra n te la ro ta c ió n in te rn a y la fle x ió n
horizontal del húm ero, pero tiene mal control/potencia en
los pares d e fuerza escapulares, que son necesarios para
la ro tación hacia arriba d e la escápula, y esto d e te rm in a
un a ro tación inadecuada, con e strec h a m ie n to d e la sa­
lida subacrom ial d u ra n te las actividades realizadas p o r
encim a d e la cabeza e irritación d e la bolsa. El paciente
3 tam b ién tie n e u n problem a d e control m otor/potencia,
p e ro n o a nivel escapular, sino d e los p ares d e fuerza del
m anguito de los rotadores, responsables d e m a n te n er la
d ep resión d e la cabeza del h ú m e ro d u ra n te la elevación;
la insuficiencia d e e sto s m ú sculos d e te rm in a rá u n au­
m e n to de la traslación superior con irritación de la bolsa.
El conocim iento d e los factores c ontribuyentes h ab itu a­
les e n los distintos problem as clínicos, com binado con un
razonam iento experto, resulta esencial para establecer su
im portancia. A unque el tratam ien to o rientado a la fuente
posible d e los síntom as del pacien te consigue a m enudo
aliviar los sín to m as, ta m b ié n se d e b e ría n a b o rd a r los
facto res contrib u y en tes para evitar las recaídas.
La situación antes d escrita, en la que u n a patología
(bursitis subacrom ial) tien e tre s presentaciones clínicas
distintas que exigen tre s abordajes terap éu tico s d iferen ­
tes, es u n ejem plo d el principio filosófico contenido e n el
co n cepto d e la «pared de ladrillos» enunciado por M ait­
land (M aitland, 1986; v. tam bién capítulo 1). A unque las
evidencias generadas p o r la investigación ap o rtan cierta
orientación para el tratam ien to de las distintas patologías/
problem as, la variabilidad de la presentación clínica obliga
a q u e el te ra p e u ta base sus decisiones te ra p é u tic a s en
la v alo ración d e la p re se n ta c ió n clínica ú n ic a d e cada
e n fe rm o , c o m b in a d a con los c o n o c im ie n to s a ctu ales
p rocedentes d e las evidencias de la investigación en curso.
Precauciones y contraindicaciones
para la exploración física
y el tratam iento
La seguridad d el pacien te es lo m ás im p o rtan te y exis­
te n u n a serie d e decisiones d e n tro d e esta categoría de
h ipótesis que d eb e te n e r en consideración el te ra p e u ta,
ta le s com o: si se d e b e ría realizar e x p lo ra c ió n física o
39
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
no (fre n te a u n a derivación in m ed iata al m éd ico o para
realizar p ru e b a s c o m p le m e n ta ria s) y, e n caso d e re s ­
puesta afirm ativa, la extensión d e la m ism a que se p uede
realizar d e form a segura, red u cien d o al m ínim o el riesgo
de agravar los síntom as d el p acien te; si e stá n indicadas
p ru e b a s d e seg u rid ad esp e c ífic a s (p ru eb a s d e in s u fi­
ciencia verteb ro b asilar, p ru e b a s n eurológicas, p resió n
arte ria l/frec u e n c ia cardíaca, p ru eb as d e inestabilidad);
si debería e m p ren d erse algún tra ta m ie n to (fre n te a una
derivación p ara u n a co n su lta m ás e x ten sa o para realizar
pruebas co m plem entarias), y la dosis/p o ten cia adecuada
de cualquier intervención física planificada. U n a serie de
fa c to re s c o n trib u y e n a d e te rm in a r la e x te n sió n d e la
exploración física y el tra ta m ie n to considerados seguros,
e n tre ellas:
• M ecanism o d o m in an te d el do lo r (n europático
periférico y p ro cesam ien to cen tral inadaptado, q u e
típ ic a m e n te exigen m ás cu id ad o ).
• Perspectivas del p acien te (ansiedad, tem o r, ira; será
preciso te n e r cuidado, sobre to d o , en pacientes
con a n te ce d e n tes negativos d e tip o m édico o
fisioteráp ico ).
• G ra v e d ad e irritabilidad d e los síntom as
(M aitland, 1986).
• N aturaleza de la patología (la artritis re u m a to id e o
la osteoporosis n ecesitan cuidado p o r la d ebilidad
d e los tejidos).
• Progresión d e la p resen tació n (los síntom as que
e m peoran necesitan m ás cu id a d o ).
• Presencia d e o tro s tra sto rn o s m édicos q u e p u e d en
enm ascarar el p ro b lem a m u scu lo esq u elético o
coexistir con él y q u e n ecesitan m onitorización
para qu e las intervenciones m usculoesqueléticas
no supongan u n riesgo para los d em ás aspectos
sanitarios d el p a cien te (cardíacos y re sp ira to rio s).
La d etecció n selectiva d e tip o m éd ico d e otros p ro b le­
m as de salud n ecesita conocim ientos sobre los sistem as
corporales y los rasgos frec u e n te s d e los procesos m é ­
dicos, sobre to d o los q u e con frecu en cia se solapan con
los problem as n eu ro m u scu lo esq u elético s. E ste tip o de
detección selectiva no tien e la intención d e establecer un
diagnóstico m édico, sino q u e el m é to d o d e la d etecció n
selectiva m éd ica realizado p o r los fisio terap eu tas busca
id e n tific a r a los p a cien te s q u e p u e d e n te n e r p ro ceso s
m édicos qu e d eberían ser m ejo r valorados y exam inados
p o r m édicos. Es esp ecialm en te im p o rtan te c o n ta cta r en
p rim er lugar con los m édicos responsables de los p acien­
te s en los casos en q u e no haya h a b id o u n a valoración
m édica previa, p ero ta m b ié n es im p o rtan te derivar a los
pacientes q u e no te n ía n tra sto rn o s m usculoesqueléticos
en la ú ltim a v aloración m éd ica, p o rq u e p o d ría n h ab er
pasado d esap ercib id o s o d esarro llarse p o sterio rm e n te .
Los fisio terap eu tas d e b en co n o cer las «señales d e alar­
m a», q u e so n a q u ello s signos o sín to m a s q u e p u e d e n
in d ic a r la e x iste n c ia d e u n a pato lo g ía m ás grave y de
e n fe rm e d a d es o patologías viscerales o sistém icas que
d e b ería n ser re m itid a s para la realización d e estu d io s
c o m p lem en tarios. E x isten distin ta s listas d e «alarmas»
en la bibliografía, pero dos recursos excelentes para los
fisio terap eu tas son B oissonnault (2011) y G o o d m a n y
Snyder (2 0 1 3 ). C om o e jem plo d e la d etección selectiva
m édica im p o rtan te para o rientar el razonam iento clínico
sobre las p recauciones y contraindicaciones d e la explo­
ración física y el tratam iento, G oodm an y Snyder (2013)
h a n ela b o ra d o las listas d e «G uías p a ra la d eriv a c ió n
m édica» y «Precauciones y con train d icacio n es p a ra el
tratam ien to » .
Los lectores deberán consultar e n G oodm an y Snyder
(2 0 1 3 ) p ara conocer listas adicionales d e «alertas» y las
«R ecom endaciones para la atención m édica inm ediata».
Los fis io te ra p e u ta s tie n e n q u e d e sa rro lla r u n sis­
te m a exh au stivo, p e ro eficien te, d e d e te cc ió n m éd ica
selectiva. Las obras d e B oissonault (2011) y G o odm an y
Snyder (2 0 1 3 ) revisan d e form a exhaustiva los sistem as
q u e ayudan a los te ra p e u tas a reconocer las com binacio­
nes d e síntom as y signos que p u e d en reflejar trastornos
no m u scu lo esqueléticos, y q u e re q u ie re n una consulta
m édica adicional. A m bos te x to s incluyen tam b ién ejem ­
plos d e inform ación sobre cóm o incluir los cuestionarios
p a ra el in te rro g a to rio m é d ic o , e l cual re p re s e n ta una
fo rm a e x c e le n te d e valorar d e u n m o d o exh au stiv o y
eficiente la salud m édica d e los pacientes. Tras com pletar
el cuestionario, el fisio terap eu ta deberá revisar las res­
puestas del p acien te y aclarar los tra sto rn o s o síntom as/
signos p ara d eterm inar su evolución, tra ta m ie n to m édico
y relación con el problem a actual del paciente.
Manejo y tratam iento
El té rm in o m a n e jo e n e s te c o n te x to a lu d e a to d o el
tra ta m ie n to g eneral d e la salu d d el p a cien te , incluida
la consulta y derivación a otros profesionales sanitarios,
las intervenciones para fo m e n ta r la salud (valoración y
co n tro l d e la form a física) y la d efen sa d e l p a cien te si
e stá indicado (fre n te a aseguradoras o e m p le ad o res). El
tra ta m ie n to son las intervenciones te ra p é u tica s especí­
ficas (físicas o em ocionales) que se realizan d u ra n te una
cita y to d o el razonam iento subyacente para d e te rm in a r
q u é tra sto rn o s se d e b en cubrir, cuál debería ser el p ri­
m ero, la estrategia/procedim iento y la dosis, las m edidas
d e re su lta d o para la reevaluación y el a u to tra ta m ie n to
n ecesario p ara optim izar los cam bios (en la com prensión
d el tra sto rn o , la actividad y la particip ació n ).
LEI asp ecto m ás im p o rtan te del razonam iento clínico
e x p erto es la falta de recetas? Los cuidados d e la salud,
en general, y la asistencia fisioterápica, en particular, no
son u n a ciencia exacta. A unque los ensayos clínicos y las
teorías extrapoladas d e la ciencia básica son una guía útil

para o rien tar el tra ta m ie n to d e los d istin to s problem as,
no se deberían considerar p rescripciones. Los terap eu tas
deberían valorar e n qué m edida se corresponde la pobla­
ción de los estudios con su p acien te y, p o sterio rm en te,
a ju star el tra ta m ie n to al estilo d e vida p ro p io d e cada
persona, sus objetivos, lim itaciones para las actividades
y la participación, perspectivas, m ecanism os biopatológi-
cos y tra sto rn o s físicos. D ado q u e todavía no se dispone
d e datos basados en la investigación sobre el m anejo de
la m ayor p arte de los problem as clínicos, el razonam iento
e x p e rto d e l te ra p e u ta será la m e jo r h e rra m ie n ta para
red u cir el riesgo d e m al m anejo y sobreactuación.
El m o d e lo biopsicosocial d e sta c a la im p o rtan c ia de
que el m anejo sea h olístico (valoración d e los aspectos
físicos, am b ien tales y psicosociales, según n ecesid ad ),
con reevaluaciones sistem áticas y exhaustivas para d e ­
te rm in a r las in terrelacio n es e n tre los d istin to s tra s to r­
nos físicos (presencia d e u n a alteración neu ro d in ám ica
secu n d aria a u n tra s to rn o d e la su p erficie d e c o n ta cto
d e los te jid o s blandos) y e n tre los tra sto rn o s físicos y los
factores cognitivos/afectivos (la educación para m ejorar
la co m p ren sió n re d u c e el te m o r d el p a cien te y m ejora
d e form a concom itante su trasto rn o d el m ov im ien to ). Es
esencial tra ta r los factores c o ntribuyentes para red u cir el
riesgo de reaparición y es crítica la com prensión p o r par­
te d el p acien te y su im plicación activa para fo m e n ta r la
autoeficacia, el a u to tra ta m ie n to y el éx ito a largo plazo.
C om o se h a c o m en tad o antes, gran p a rte del razona­
m ien to y el conocim iento p ráctico asociados a la selec­
ción, la aplicación y la progresión d el tra ta m ie n to queda
d e n tro del ám bito d el conocim iento profesional derivado
d e la p rá c tic a . C o m o e ste c o n o cim ien to típ ic a m e n te
carece d e validación d irecta m e d ian te estudios d e inves­
tigación, los te ra p e u ta s d eb en h acer u n uso diligente d e
su reflexión p ersonal y capacidad crítica para re d u c ir el
peligro d e cae r e n los h áb ito s d e la práctica. C o m o se
com enta m ás adelante, una b uena estrategia para evitarlo
es so m eter el razonam iento y la práctica a u n a valoración
crítica p o r p a rte d e los com pañeros m e d ia n te la revisión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e los p acien tes y la discusión d e casos.
Pronóstico
El p ronóstico alude a la sensación d el te ra p e u ta sobre la
capacidad q ue tien e d e ayudar al p aciente y la estim ación
d e c u án to tie m p o p u e d e ta rd a r. D e fo rm a g eneral, el
p ro n ó stic o d e u n p a c ie n te v e n d rá d e te rm in a d o p o r la
n atu raleza y e x te n sió n d e su p ro b lem a y su cap acid ad
y v o lu n tad d e realizar los cam bios necesarios (form a de
vida, facto res c o n trib u y e n te s d e tip o psicosocial) para
facilitar la re c u p erac ió n o m e jo ra r su calid ad d e vida,
a p e sa r d e la d isca p a c id ad p e rm a n e n te . Se o b te n d rá n
d a to s a tra v é s d e la ex p lo ració n su b jetiv a y física y el
m anejo incluirá:
C ate gorías hip o té tica s
• Perspectivas y expectativas d e los pacientes.
• M agnitud de las lim itaciones p ara la actividad/
participación.
• N aturaleza del problem a (trastornos sistém icos,
com o la artritis reu m ato id e, fre n te a procesos
ligam entosos locales, com o el esguince d e to b illo ).
• E xtensión d e la «patología» y las lim itaciones físicas.
• N ivel social, profesional y económ ico.
• M ecanism o d e dolor p redom inante.
• Estadio de la cicatrización tisular.
• Irritabilidad d el trastorno.
• D uración de la historia y progresión del proceso.
• E stado general d e salud, e d ad y trastornos
p reexistentes.
A u n q u e las decisiones pronosticas no son siem p re una
ciencia e x acta (Jeffreys, 1991), re su lta ú til p lan tearse
el pro n óstico d el pacien te m e d ia n te el reflejo d e los as­
p ecto s positivos y negativos en la lista previa.
Las d ecisio n es q u e se n e c e s ita n e n la p rá c tic a clí­
n ic a d e te rm in a rá n la in fo rm a c ió n b u s c a d a (p. e j., la
in fo rm a c ió n so b re se g u rid a d q u e se c o n sid e re re le ­
v a n te n e c e s ita p re g u n ta s o rie n ta d a s a e s te a sp e c to y
p ru e b a s físicas). Sin em bargo, el m arco d e categorías
h ip o té tic a s n o tr a ta d e dirig ir e l o rd e n d e o b te n c ió n
d e la in fo rm a ció n o las p re g u n ta s y las p ru e b a s físicas
c o n cretas e m p lead as p a ra o b te n e rla . Por ejem p lo , los
fis io te ra p e u ta s m u s c u lo e s q u e lé tic o s seg u irán típ ic a ­
m e n te la ex p lo ració n subjetiva y física con u n orden,
c o m o m u e stra la ta b la 2.3.
El razonam iento clínico dentro del m arco de las catego­
rías hipotéticas exige la consideración de las distintas cate­
gorías de decisiones conform e se va desvelando la informa­
ción. A unque no resulta posible ni deseable estipular qué
categorías de hipótesis debería plantearse el te ra p e u ta en
u n m om ento determinado (no es realista ni eficiente desde un
p u n to de vista cognitivo plantearse todas las categorías de
hipótesis tras o btener una inform ación nueva), tam poco
el te ra p e u ta debería lim itarse a o b te n e r inform ación sin
pensar. D u ra n te la exploración, el te ra p e u ta tra ta rá de
com prender al paciente y sus problem as para planificar el
tratam iento, juzgando en qué m edida se puede realizar la ex­
ploración física con seguridad y qué partes d e la misma son
las más im portantes y se deben priorizar en la prim era cita.
Para centrar este aspecto, el te ra p e u ta debería valorar: la
a ctiv id ad d el p a cien te , su cap acid ad y lim itación para
la p a rtic ip a c ió n , los m e c a n ism o s b io p a to ló g ic o s, las
estructuras/fuentes y los factores contribuyentes implica­
dos obtenidos de la exploración subjetiva (por tanto, d e­
berían ser prioritarios en la exploración), las precauciones
para la exploración física y el tratam iento, los trastornos
físicos identificados e n las pruebas físicas, las e structuras/
fu en tes im plicadas y los datos para el tra ta m ie n to (que
deb en obtenerse d e la exploración subjetiva y física). La
41
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Tabla 2.3 Componentes típicos de la exploración subjetiva y física empleada por los fisioterapeutas
musculoesqueléticos
Exploración subjetiva
1. Perfil personal (trabajo, nivel de actividad, deportes, activida­
des recreativas, circunstancias vitales/sociales)
2. ideas/creencias del paciente, sentimientos, afrontamiento,
expectativas y objetivos
3. Área y descripción de los síntomas/dlscapacidad
4. Conducta de los síntomas/discapacidad
5. Preguntas para Identificar las precauciones
y contraindicaciones de la exploración física y el tratamiento
6. Anamnesis y antecedentes
capacidad del te ra p e u ta d e pensar p or sí m ism o du ran te
la exploración y el tratam ien to le p erm itirá cualificar las
respuestas del paciente y las variaciones en la rutina d e la
exploración. D e este m odo, no realizará todas las pruebas
en todos los pacientes.
Interpretación de la información
en distintas categorías hipotéticas
La in fo rm a ció n d e l p a c ie n te se e n c u a d ra rá e n varias
categorías h ip o téticas a la vez. El te ra p e u ta p u e d e p re ­
guntar algo o rien tad o a u n a p ato lo g ía/trasto rn o y recibir
una respuesta del p acien te q u e arroje luz sobre sus p e rs­
pectivas (estad o psicosocial), p ero ta m b ié n p u e d e que
una pregun ta orien tad a a c o m p re n d e r la capacidad o las
lim itaciones para la a ctiv id ad a p o rte d a to s sobre o tras
categorías h ip o téticas al m ism o tie m p o . P lantéese, p or
ejem plo, la re sp u esta d e u n p acien te d e 72 años an te la
pre g u n ta de q u é agrava su d o lo r d e esp ald a y su dolor
b ilateral en la pierna.
Cam inar. Tengo m iedo hasta de intentarlo de nuevo.
Incluso un paseo corto de 5-10 m in hace que la espalda
y las piernas em peoren y tenga que sentarm e para que
ceda. Estar sentado está bien, ipero no puedo estar
sentado todo el dial N o puedo ni siquiera ayudar en casa
ni acercarm e a visitar a mis nietos. Tengo, de verdad,
te m o r de que esto sea algo grave.
En esta respuesta se aporta inform ación sobre las siguien­
te s categorías hipotéticas:
• L im itación d e la actividad: cam inar.
• A ctividad d e la q u e es capaz: estar sentado.
• Lim itaciones para la participación: ayudar en casa y
visitar a los nietos.
42
Exploración física
1. Evaluación funcional
2. Postura
3. Movimientos activos
4. Movimientos fisiológicos y accesorios pasivos
5. Neurodlnámlca, neurológlca
6. Evaluación de los tejidos blandos
7. Longitud de los músculos
8. Conciencia motora, control y proplocepclón
9. Potencia muscular, resistencia, etc.
10. Evaluación vascular
11. Pruebas específicas de seguridad según necesidad
(cardlorresplratorla, IVB, Inestabilidad, etc.)
• Perspectivas del paciente: te m o r a cam inar, te m o r a
qu e sea algo grave.
• Biopatológico: datos de nocicepción, neuropático,
claudicación vascular, estenosis (claudicación
n e u ro p á tic a).
• T rasto rn o s/fuentes físicas: relacionados con
síntom as en la espalda y las piernas; im plicación de
las articulaciones lum bares y las raíces nerviosas.
• Factores contribuyentes: edad.
• Precauciones: edad, se agrava con facilidad, dolor
b ilateral en las piernas, te m o r/m ie d o d el p aciente.
• Pronóstico: (-) edad, discapacidad, m agnitud d e los
síntom as, neuropático, perspectivas; (+ ) fa c to r que
lo alivia.
Para ello el te ra p e u ta d ebe o b te n e r datos sobre las dis­
tin tas categorías h ipotéticas d u ra n te to d a la exploración
y el m anejo, las cuales d eb en ser interpretadas sopesando
la im portancia y analizado los datos en función d e la res­
ta n te inform ación a favor y en contra. El conocim iento
q u e su b y ace a la to m a d e las d is tin ta s d ecisio n es clí­
n icas p ro c e d e d e u n a a m p lia gam a d e co n o cim ien to s
p re p o sicio n ale s y té c n ic o s. La te o ría d e l ap re n d iz aje
su g iere q u e , p a ra q u e el c o n o c im ie n to sea accesible,
debe ser adquirido clínicam ente d e n tro de los procesos y
lim itaciones para los cuales será em pleado (Glaser, 1984;
G reeno, 1998; Lave y W enger, 1991). En la form ación en
Fisioterapia esto se adquiere típ icam en te a p a rtir d el uso
de u n a estrategia d e enseñanza basada en la experiencia/
p ro b lem as. C o n la m ism a in ten ció n , las categorías h i­
p o téticas ap o rtan u n m arco organizativo d e orientación
biopsicosocial p ara vincular los conocim ientos académ i­
cos con el razonam iento clínico a través del proceso de
ex p loración-tratam iento-reevaluación del p aciente, que
facilitará el aprendizaje d e los patro n es clínicos.
 R e c on ocim ien to d e pa tron es
Punto clave
Para comprender el problema del paciente y su
experiencia con el dolor o la dlscapacidad y adoptar
las decisiones necesarias de cara al tratamiento,
son precisos distintos focos de pensamiento
o «estrategias de razonamiento». Cuando el
razonamiento diagnóstico y el tratamiento asociado
mediante procedimientos de las alteraciones
físicas se pueden relacionar con paradigmas de la
investigación cuantitativa experimental, que enfatizan
las medidas objetivas frente a un estándar normativo,
el razonamiento narrativo estará más alineado con
la investigación cualitativa interpretativa; mientras
que cuando las medidas objetivas independientes de
normalidad resultan menos adecuadas, será obligado
que los terapeutas validen sus interpretaciones de
las perspectivas de los pacientes con estos. Las
categorías de hipótesis representan distintos tipos
de decisiones clínicas que los terapeutas se plantean
durante la exploración del paciente y el tratamiento del
mismo. También representan un marco de orientación
biopsicosocial útil para organizar la información con
importancia clínica.
Reconocimiento de patrones
El reco n o cim ien to d e p a tro n e s es c aracterístico d e t o ­
d o el p e n sa m ie n to m a d u ro (N ic k e rso n e t al., 1 9 8 5 ).
Los e x p e rto s d e u n a a m p lia gam a d e p ro fesio n e s h an
apren d id o a p rocesar u n gran rep e rto rio d e p atro n es es­
pecíficos d e cada profesión, q u e les p e rm ite n reco n o cer
con m ayor rapidez problem as fam iliares y las soluciones
asociadas (C h i e t al., 1988; Higgs y Jones, 2008; Jensen
e t al., 2007; Schón, 1 983). El reco n o cim ien to d e p a tro ­
nes se relaciona con el alm acenam iento d e los recuerdos:
se h a d e m o stra d o q u e el con o cim ien to se alm acena en
form a d e conjuntos o p atro n es q u e facilitan u n a co m u ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nicación y pensam iento m ás eficientes (A nderson, 1990;
Ericsson y Sm ith, 1991; H ayes y A dam s, 2000; N ew ell
y Sim on, 1972; R u m elh art y O rtony, 19 7 7 ). E stos p a­
tro n e s fo rm an categorías o p ro to tip o s d e situaciones e x ­
p erim en tad as con frecuencia (síntom as, signos, factores
pred isp o n en tes), q u e los individuos em p lean para re c o ­
n o cer e in te rp re ta r o tras situaciones; u n proceso q u e en
la bibliografía m éd ica se d enom ina «razonam iento ante-
rógrado» (E lstein y Schwarz, 2002; Patel y G ro en , 1986;
B oshuizen y S ch m id t, 2008; Higgs y Jones, 2 0 0 8 ). Los
p a tro n e s clínicos p u e d e n ser p ro to tip o s genéricos, tal
com o se e n c u e n tra n e n los lib ro s d e te x to , o p u e d e n
ser recu erd o s d e la p resen tació n de p acien tes concretos
(Brooks e t al., 1991; S ch m id t e t al., 1990), en los q u e el
p a tró n clínico adq u iere significado m e d ia n te su asocia­
ción co n u n p acien te real (B oshuizen y S ch m id t, 2008).
La inform ación contenida en u n p a tró n clínico es bas­
ta n te variada. Boshuizen y S chm idt (2008) revisaron las
investigaciones sobre el desarrollo d e la experiencia en
m edicina y sugirieron q ue los patrones clínicos m édicos,
denom inados «guiones d e la enferm edad» (térm ino p ro ­
p u e sto originariam ente p o r Feltovich y Barrows, 1984),
incluyen típ ic a m e n te las «condiciones posibilitadoras»,
es d ecir, aquellas c o n d ic io n es o lim itac io n e s bajo las
cuales se p ro d u c e u n a e n fe rm e d a d (sociales, m édicas,
personales, hereditarias, am bientales); el «fallo», que es el
proceso fisiopatológico que sucede; y las «consecuencias
del fallo», que son los signos y síntom as. Los guiones de
la e n ferm ed ad son com patibles con los p atrones clínicos
q u e ap ren d en los fisioterapeutas, y que p o steriorm ente
b u sca n en el c o n te x to d e l ra z o n am ien to diagnóstico,
aunque no siem pre se confirm e el proceso fisiopatológico.
Los p a tro n e s clínicos ta m b ié n e x iste n a la hora de
in te rp re ta r las perspectivas de los pacientes a través del
razonam iento narrativo y deberían incorporarse a u n nivel
m ás profundo; no lim itándose a la perspectiva del pacien­
te , sino buscando tam b ién la base d e la m ism a y su rela­
ción con el c om portam iento y la historia d e los síntom as/
discapacidad. D e u n m odo parecido, los p atrones clíni­
cos e x iste n d e n tro d e las categorías h ip o té tic a s d e las
p re c a u c io n e s/c o n tra in d ic a c io n e s (rec o n o c im ie n to de
las características clínicas típicas q ue indican la necesidad
de p recaución ± derivación) y d el pronóstico (reconocer
las c a rac te rístic a s típ ic a s q u e in d iq u e n u n p ro n ó stic o
fav o rab le o d e sfav o rab le y si los cam bios tie n e n m ás
probabilidades d e ser lentos o rápidos).
El razo n am ien to anterógrado, o re c o n o cim ien to de
patro n es, p e rm ite una exploración eficiente cuando las
p resen tacio n es son fam iliares. Es p reciso u n reco n o ci­
m ien to d e los p atro n es p ara generar hipótesis, al tie m p o
q u e la dem ostración d e las m ism as (razonam iento re tró ­
grado) es el m ed io q u e p e rm ite red efin ir los p atrones,
dem o strar su fiabilidad y a prender nuevos patrones, tales
com o el reconocim iento d e las características com unes
en u n subgrupo c oncreto d e p acientes (Barrow s y Felto­
vich, 1987). M ientras que los expertos p u e d en funcionar
principalm ente m e diante el reconocim iento d e p atrones
cuando se tra ta de problem as fam iliares, los novatos que
no tie n e n experiencia ni conocim ientos suficientes para
re c o n o c e r los p a tro n e s clínicos d e p e n d e rá n p rin cip al­
m e n te del abordaje m ediante d em ostración d e hipótesis,
m ás le n to para avanzar en el problem a. Sin em bargo, a
la h o ra d e afro n ta r u n p ro b le m a com plejo poco co n o ­
cido, ta n to e xpertos com o novatos d e p en d e rá n m ás del
m é to d o orientado p o r hipótesis d e razonam iento clínico
(Barrows y Feltovich, 1987; Patel y G roen, 1991).
La v e n ta ja d e l re c o n o c im ie n to d e p a tro n e s es su
eficiencia y la posibilidad d e red u cir la carga cognitiva.
La d esventaja es el riesgo d e que algunas características
im p o rtan tes o diagnósticos diferenciales no se perciban
o se m a lin te rp re te n . Si u s te d se c e n tra en los patro n es
43
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
clínicos al e x p lo ra r a los p acien tes p a ra d e te rm in a r en
cuál d e ellos se a ju stan m ejor, la e x a c titu d d el razona­
m ien to d ep en d erá d e en q u é m ed id a se ajusta la p resen ­
ta ción a los p atro n es q u e conoce. Es decir, si c e n tra su
atención en los patro n es, será difícil ver fu era d e ellos, y
esto condicionará q u e se d é u n a im p o rtan cia exagerada
a las c ara c te rístic a s q u e m ás se a ju ste n al p a tró n q u e
reconozca. Esto se co m en ta m ás ad elan te en el epígrafe
sobre errores frec u e n te s en el razonam iento clínico.
Punto clave
Los expertos en todas las profesiones, incluida
la fisioterapia, adquieren un amplio repertorio de
patrones específicos de su profesión que les permiten
reconocer con rapidez los problemas y sus soluciones
(presentaciones clínicas frecuentes y tratamiento
adecuado). Existen los patrones clínicos, que se
pueden aprender dentro de todas las categorías de
hipótesis. Sin embargo, a pesar de que los patrones
clínicos sean útiles para la práctica clínica eficiente,
también pueden ser una de las mayores fuentes de
errores en el razonamiento, dado que incluso los
terapeutas expertos pueden caer en la costumbre de la
práctica, y una concentración excesiva en sus patrones
clínicos favoritos puede condicionar que no detecten o
malinterpreten información importante sobre las demás
hipótesis.
Complejidad del razonamiento
clínico
El parecido e n tre el p roceso d e razonam iento clínico y la
lógica h abitu al es q u e am bos consisten en recoger infor­
m ación, percep ció n /in terp retació n /an álisis d e la m ism a,
generación d e h ip ó tesis y m o d ificació n d e las m ism as;
esto facilita su co m prensión. Sin em bargo, en realidad
el razonam iento clínico es com plejo, difícil d e ejecu tar y
está som etid o a error. La com plejidad del razonam iento
clínico se relaciona con u n a serie d e facto res com o: la
c o m p le jid a d d e los p ro b le m a s d e m u c h o s p a cien te s,
so b re to d o c u a n d o se c o n sid e ra n los a sp e c to s físicos
(b io m éd ic o s) ju n to co n los a m b ie n tales y p e rso n ale s
(psicosociales); la naturaleza subjetiva d e u n a gran p arte
d e la inform ación q u e se d eb e in te rp re ta r (inform es de
los pacientes, observaciones y sensaciones del te ra p e u ta);
la ausencia d e u n a in te rp re ta c ió n ab so lu ta o validada
p o r las investigaciones p ara gran p a rte d e la inform ación
obtenida d e los pacientes (inform e p o r parte d el paciente
y p ruebas físicas realizadas p o r el te ra p e u ta); y la n e ce ­
sidad p o r p a rte d e los te ra p e u tas d e razonar a través de
distintas categorías d e razonam ientos clínicos al m ism o
tiem po, a la vez q u e ob tien en inform ación, cualifican las
44
la certeza la certeza
Figura 2.3 • Adaptación de la m atriz de acuerdo y certeza
de Stacey. R eproducido con la am able autorización de
Brenda Zim m erm an (Zimmerman et al., 2001, pág. 141).
resp u estas y a ctú an a través d e u n proceso sistem ático
d e ex p lo ració n -tratam ien to -reev alu ació n , q u e se debe
ajustar a la p resentación ú nica d e cada p aciente.
C h risten sen revisa la bibliografía sobre la te o ría d e la
c o m p lejid ad en relación con la asistencia d e la salud y
la fisioterapia y la vincula con la com plejidad in h eren te
a la presentación de m uchos pacientes (Christensen, 2009;
C h riste n se n e t al., 2 008a). Ella e m p lea u n m odelo de
a b o rd a je s o rganizativos al m a n e jo p a ra la re so lu ció n
d e p ro b le m a s - p r o p u e s to o rig in a lm e n te p o r S ta c e y
(1 9 9 6 ) y a d a p ta d o p o r Z im m e r m a n e t al. (2 0 0 1 ,
pág. 1 4 1 )- para ilustrar el c ontinuo de las presen tacio ­
nes de los pacientes, desde las sencillas a las com plejas
(fig. 2.3). Las decisiones clínicas realizadas en situaciones
d e alta c erte z a se su elen asociar a u n a relación causa-
efecto m ás lineal, en contraposición con las decisiones en
las q u e la causa y el efecto están m enos claras, lo q ue hace
que tam b ién lo e sté n las decisiones. En e ste caso, cuanto
m ayor es el conocim iento del clínico (basado en la inves­
tigación y la experiencia), m ayor será la certeza. El eje
de acuerdo se relaciona con el grado de consenso dentro de
u n gru p o , e q u ip o u organización (p ro fe sió n m é d ic a o
fisioterápica). Las decisiones adoptadas en procesos con
alta c erteza y alto nivel d e a cu erd o se caracterizan por
localizarse en una zona sencilla, en la que el problem a y su
tra ta m ie n to están claros y apoyados p o r la evidencia. Por
el contrario, las decisiones acerca d e procesos realizadas
con escasa certeza y alto nivel d e desacuerdo se localizan
en la zona de anarquía, lo que con frecuencia se traduce en
m alas d ecisio nes o en u n a fa lta c o m p le ta d e ellas. La
zona m ás am plia (situada e n tre la sencilla y la anárquica)
es la d e com plejidad, y en ella se produce la m ayor p a rte
de la práctica y el razonam iento en fisioterapia. Esto se
p u ed e relacionar con la com plejidad d e las presentaciones
clínicas, u n id o a la ausencia de evidencia suficiente y/o
 E rrores en el ra zo n a m ie n to clínico
acuerd o acerca d el diagnóstico (patología y alteración)
y d el tra ta m ie n to . Los problem as d e la m ayor p a rte de
los p a cien te s so n m u ltifac to riales, a m e n u d o co n m ás
d e u n a fu e n te d e d olor o alteración, y es típ ico q u e cada
uno se asocie a una m ezcla única de factores am bientales,
psicosociales, culturales y físicos contribuyentes, lo que
obligará a u n a m ezcla d e intervenciones d e m anejo. Por
eso, m ie n tra s q u e re su lta re la tiv a m e n te sencillo c o m ­
pren d er el razonam iento clínico, el razonam iento ex p erto
es m ás difícil d e entender.
Errores en el razonamiento
clínico
Los erro res en el razonam iento clínico se relacionan con
fre c u e n c ia co n e rro res d e c o n o cim ien to (K em p ain en
e t al., 2003; R iv e tty Jones, 2004; Scott, 2 000). Ejemplos
d e e ste tip o son: p o n e r dem asiad o in te ré s en hallazgos
favorables a una hipótesis ex isten te, m ala in terp retació n
de inform ación que no contribuye com o confirm atoria de
las h ip ó tesis e x isten te s, rech azo d e aquellos hallazgos
que no apoyan la hipótesis favorita, in te rp reta c ió n inco­
rre c ta e n relación co n lim itacio n es d e co n o cim ien to y
aplicación inadecuada d e la lógica inductiva y d e d u c ti­
va. Los erro res d e e ste tip o se su elen asociar a form as
d e p e n sa m ie n to y a u n a p re o c u p ac ió n excesiva p o r el
reco n o cim ien to de p atro n es, q u e d e te rm in a u n sesgo a
favor d e la hipótesis favorita. El re to p ara los estudiantes
y te ra p e u tas, en este sentido, es ap re n d er y em p lear el
c o n o c im ie n to d e los p a tro n e s clín ico s sin c o n fia r d e
form a exclusiva en ellos. El conocim iento de los p atrones
clínicos, sobre to d o en fisioterapia m usculoesquelética,
no e stá d e m o stra d o p o r la falta d e investigación y p o r
la variabilidad d e las p resen tacio n es clínicas d e los dis­
tin to s p ro b le m a s y patologías. Por eso, los te ra p e u ta s
d e b en c o m p re n d e r d e form a exhaustiva la p resen tació n
d el p acien te, p o rq u e e sto les p e rm itirá p lan tearse qué
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
p a tró n «diagnóstico» (basado en la p atología y el tra s ­
to rn o ) e stá im plicado para p o d e r c o n sid erar cu alq u ier
m anejo apoyado en la investigación, al tie m p o q u e no se
lim itan a la clasificación d e los p atro n es recogida en los
libros d e te x to o los tra ta m ie n to s orientados según unos
protocolos fijos. A u n q u e m uchos tra sto rn o s m usculoes-
queléticos se ajustan a u n p a tró n clínico claro (esguinces
ligam entosos, sobrecarga m uscular), m u ch o s otros no lo
hacen; b ien p o rq u e existe m ás de u n trasto rn o /p ato lo g ía
sintom ático o, sencillam ente, p or las notables variaciones
en los factores físicos, am bientales y personales (psico­
sociales), q u e co n trib u y en a la p resen tació n clínica del
p acien te. U n a exploración exhaustiva y u n proceso sis­
te m á tic o d e tra ta m ie n to y reevaluación p e rm itirán con
frecuencia a los te ra p e u tas d e te rm in a r d e form a gradual
los factores clave responsables d el dolor y la discapacidad
del p aciente, hasta conseguir identificar al final el p atrón
clínico m ás probable. Sin embargo, aunque no sea posible
d e te rm in a r u n síndrom e clínico específico, en ta n to en
cu an to se haya realizado u na d etecció n selectiva de tip o
m éd ico a decuada para d escartar posibles problem as vis­
cerales o sistém icos, el tra ta m ie n to d e los síntom as o
tra sto rn o s d e presentación, orientado a la recuperación
de la función, resultará eficaz en general.
U n riesgo q u e ap arec e p o r c e n tra rse d e fo rm a e x ­
cesiva en los patro n es clínicos es alcanzar conclusiones
p rem atu ras sobre la p resentación d el paciente. Las im ­
presio nes iniciales provocan, en ocasiones, sesgos en la
in te rp re ta c ió n de o tra inform ación. E ste e rro r se p ro ­
d u ce típ ic a m e n te cuando el te ra p e u ta se d eja engañar
p o r u n dato predom inante y no se plantea ni descarta de
form a adecuada (m ediante u n interrogatorio adicional y
u na adecuada exploración física) posibles explicaciones/
h ipótesis alternativas. U n b u en ejem plo en este sentido
sería u n p a c ie n te q u e se p re s e n ta con u n diagnóstico
m é d ic o previo. A u n q u e es e v id e n te q u e e ste se tie n e
que te n e r en consideración, no evita la necesidad de una
exploración exhaustiva, porque p uede e star equivocado o
p u e d e que el m édico que derivó al paciente no detectara
o tro s d e sus problem as. Incluso si el diagnóstico fuera
correcto (estructuras afectadas ± patología), el te rapeuta
d eberá establecer cóm o se m anifiesta dicho diagnóstico
en relación con los síntom as y trastornos específicos, y el
estadio del proceso (inflam atorio/agudo en contraposición
con subagudo/m ecánico o crónico). Si se consideran estas
im p resiones iniciales com o «hipótesis d e trabajo» y se
aseguran unas h ip ó te sis diagnósticas y n arrativas co n ­
trapuestas, será posible evitar las conclusiones prem aturas.
A unque la eficiencia es im p o rtan te , m uchos errores
em anan de una falta general d e exhaustividad en la re ­
cogida de inform ación y la generación y dem ostración de
hipótesis. El uso de «preguntas de d e te cc ió n selectiva»
(relacionadas con o tros tipos d e síntom as, otros factores
agravantes/de m ejoría y d etección selectiva m édica de la
seguridad) reducirá el riesgo de que alguna inform ación
re le v a n te p ase d e sa p e rc ib id a . La e x h a u stiv id a d d e la
ex p lo ración física d e los p roblem as m uscu lo esq u eléti-
cos exige u n b u en conocim iento d e las posibles fuentes
(tejid o s o e stru ctu ra s) d e los síntom as d el p a cien te , y
el conocim iento de las estru ctu ra s o m ecanism os (con­
tro l m otor, biom ecánica, ergonóm ica) que p u e d e n con­
trib u ir d e form a d ire c ta o indirecta a a u m e n tar la carga
(tensión) sobre el área sintom ática.
Los e rro res d e ra z o n am ien to se p u e d e n p re c ip ita r
ta m b ié n p o r la fa lta d e in te rro g a to rio e x p e rto , com o
se h a c o m e n ta d o a n te s. E n e s te s e n tid o e l e je m p lo
m ás h ab itu al es asum ir cosas sin aclarar su significado
d e form a explícita con el pacien te (p. ej., u n «dolor de
hom bro» d e u n pa cien te p o d ría localizarse en realidad
en la fosa supraespinosa; la lum balgia podría agravarse
al cam inar c u esta abajo, no sim p le m en te p o r cam inar;
45
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
el te m o r d el p acien te a q u e su d olor se agrave p u e d e ser
m e ra m e n te u n a preo cu p ació n ad ap tativ a q u e le lleva a
evitar u na actividad excesiva, en lugar d e tra ta rse d e una
evitación to ta l in ad ap tad a). E ste ú ltim o ejem plo aborda
u n e rro r d e n tro del en foque del razonam iento narrativo.
O tro s errores frecu en tes vinculados con el razonam iento
narrativo incluyen los siguientes:
• El te ra p e u ta considera los factores biom édicos
y psicosociales p or separado, asum iendo que su
función com o fisioterapeuta es tra ta r exclusivam ente
los prim eros y que los segundos son responsabilidad
exclusiva de los psicólogos o asesores.
• El te ra p e u ta no tra ta d e c o m p re n d e r el diagnóstico
biom édico en el c o n te x to d e las circunstancias
personales d e su p acien te.
• El te ra p e u ta no aborda la d etecció n selectiva
d e los factores psicosociales o lo hace d e una
form a dem asiado superficial, p o r lo q u e llega
a conclusiones tras u n a valoración in suficiente.
Ejem plos frecu en tes d e esto son:
O si el p acien te no le cu en ta d e form a voluntaria
sus problem as personales, el te ra p e u ta asum e
que no los tie n e
O el te ra p e u ta se fía de los cuestionarios de
d etecció n selectiva biopsicosocial sin d ar al
pacien te la opción d e cualificar sus respuestas,
incluida la base d e las m ism as
O el te ra p e u ta no explora los efectos del pro b lem a
sobre su p ropio yo, sus creencias/ideas, sus
síntom as, sus expectativas y sus perspectivas
futuras
O el pacien te alude al estrés en el tra b a jo /
dom icilio, p ero el te ra p e u ta no aclara ni
establece la relación e n tre el estrés y la
presen tació n clínica a través d e la anam nesis
O el te ra p e u ta no aclara si el p a cien te está
afron tan d o su p ro b lem a ni q u é estrategias de
afro n tam ien to h a em p lead o o em plea
O el te ra p e u ta se aproxim a a los juicios
d el razonam iento narrativo igual q u e a los del
razonam iento diagnóstico y asum e q u e p u ed e
c o m p re n d e r/m e d ir las p erspectivas del p acien te
com o inadaptadas m e d ia n te u n a in te rp reta c ió n
norm ativa convencional (com o el arco de
m ovilidad)
Los errores de razonam iento relacionados con el tratam ien­
to suelen ser consecuencia de errores de razonam iento re ­
alizados durante la exploración (falta de exhaustividad, no
te n e r en consideración las hipótesis contrapuestas, interro­
gatorio incorrecto, escasa habilidad m anual que se traduce
en una información incorrecta, etc.). También es frecuente
que la reevaluación del resultado del tratam ien to (dolor,
trastorno físico, funcionalidad, calidad d e vida, m edidas de
discapacidad) resulte inadecuada para d eterm in ar el valor
de la intervención, y tam bién para establecer el significado
y la relación entre los distintos trastornos. Por ejemplo, una
reevaluación sistem ática de varios trastornos (movimiento
activo y pasivo, tejidos blandos, neurodinám ica, control
m o to r) tra s la movilización v ertebral por dolor y rigidez
puede m ostrar una mejoría de la neurodinám ica y del con­
tro l m otor, confirm ando su relación con la rigidez v e rte ­
bral. A unque la m ayor parte de los terapeutas reconocen
la im portancia d e la reevaluación de la función y d e los
tra sto rn o s físicos, la reevaluación de los conocim ientos
del paciente tras la explicación/form ación se aprecia y se
practica m enos.
Punto clave
Todos los terapeutas resultan vulnerables a los errores
de razonamiento en su razonamiento diagnóstico
y orientado por la narración. Los conocimientos
inadecuados, la mala capacidad para recoger la
información (comunicación, observacional y manual),
la falta de exhaustividad (exploración y reevaluación),
los hábitos de pensamiento (excesivo interés
en los patrones clínicos) y la ausencia de reflexión/
metacognición son algunas de las causas frecuentes.
Aunque son menos conocidos, los errores de
razonamiento narrativo parecen relacionarse con un
mal conocimiento del modelo biopsicosocial, con
una evaluación superficial de las perspectivas de los
pacientes y un juicio prematuro o infundado, todos
ellos relacionados con una formación menos explícita
en la evaluación y el tratamiento psicosocial.
Por ú ltim o , la falta d e au toconsciencia (m etacogni­
ción) es u n e rro r de razonam iento, que lim ita la capaci­
d ad p o r p a rte d el te ra p e u ta d e reconocer otros errores
y ta m b ié n d e reflexionar sobre su experiencia.
Mejora del razonamiento
clínico: aprendizaje a través
del razonamiento clínico
Los fisio te ra p e u tas d e b e n m o stra rse c o m p e te n te s a la
hora de realizar la exploración, el razonam iento y el tra ­
tam ien to d e u na am plia gama d e problem as de pacientes,
m u ch o s de ellos com plejos y m ultifactoriales. A dem ás,
d e b e n ser capaces d e m anejar d e form a eficaz p re se n ­
ta c io n es am biguas y desco n o cid as, q u e e sc a p en a sus
conocim ientos y base d e habilidades. ¿Cóm o p u e d en los
terap eu tas y estudiantes m ejorar su pensam iento crítico y
su razonam iento clínico p ara reducir los errores de juicio
y facilitar el tra ta m ie n to d e las distintas presentaciones,
ta n to fam iliares com o difíciles y poco familiares? C hris­
ten sen e t al. (2008a, pág. 102) revisó la bibliografía sobre
 M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico
«capacidad» y ofreció la siguiente definición de la m ism a
en relación con el razonam iento clínico:
La capacidad de razonam iento clínico consiste en la
integración y aplicación eficaz de las capacidades de
pensam iento y aprendizaje para com prender, aprender
de form a colaborativa y generar conocim iento a partir de
las experiencias clínicas familiares y poco familiares.
La a d q u isició n d e la c ap a c id a d p a ra e l ra z o n am ien to
clínico se d eb ería facilitar m e d ia n te la form ación p ro fe ­
sional en Fisioterapia. Esto no siem pre sucede, p o rq u e
algunas facultades no tie n e n u n te m a rio académ ico que
a b o rd e d e fo rm a e x p líc ita la te o ría d e l ra z o n am ien to
clínico, y en ocasiones ta m p o c o d isp o n en d e u n m arco
o e strateg ia ex p lícita para q u e los ed u ca d o re s clínicos
fa v o rezcan la a p lic ac ió n d e l ra z o n a m ie n to clínico en
la p rá c tic a seg ú n las te o ría s c o n te m p o rá n e a s (C h ris ­
tensen, 2009; C hristensen e t al., 2008b). Los estudiantes
que siguen estos program as suelen desarrollar su capaci­
dad d e razonam iento clínico m e d ian te el aprendizaje au-
todirigido y las persp ectiv as/co n o cim ien to s individuales
d e sus fo rm ad o res clínicos te n d rá n con frecu en cia u n a
influencia significativa (positiva o neg ativ a).
C h r is te n s e n (2 0 0 9 ) h a re a liz a d o u n e x h a u s tiv o
info rm e sobre el desarrollo d e la capacidad d e razona­
m ie n to clín ico d e c u a tro p ro g ram as d e fo rm ac ió n en
Fisioterapia d e n tro d e EE. U U . A b o rd ar e ste te m a d e
form a d e ta llad a q u e d a fu e ra d el ám b ito d e e ste libro.
Sin em bargo, se van a re su m ir d e fo rm a b rev e los h a ­
llazgos clave d e e sta investigación y sus im plicaciones, y
los lectores interesados p u e d en consultar las referencias
(C h risten sen , 2009; C h riste n se n e t al., 2008a, 2 008b)
para o b te n e r inform ación adicional. Esta autora com enta
c u a tro d im e n sio n es d e la c ap a c id a d d e ra z o n am ien to
clínico en el c o n te x to de sus investigaciones: el pen sa­
m ien to reflexivo, el p ensam iento crítico, el pensam iento
dialéctico y el p ensam iento d e la com plejidad; cada uno
d e los cuales ha sido co m en tad o d e form a b rev e en este
capítulo. C h risten sen analiza el papel d e la socialización
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
profesional a la h o ra d e m o d e la r el abordaje p o r p a rte
d e los e stu d ian te s del razo n am ien to clínico, y pro p o n e
a los p ro feso res q u e in c o rp o re n activ id ad es d e a p re n ­
dizaje para ayudar a los alum nos a considerar su propio
razo n am ien to clínico co m o u n re fle jo d e su id e n tid a d
profesional com o fisioterapeutas, de form a q u e la filoso­
fía d e práctica d e la profesión, los valores profesionales,
las expectativas éticas y la co n d u cta q u e d en p a te n tes en
su p rá c tic a y razo n am ien to . C o m e n ta la n e ce sid a d de
reforzar las conexiones e n tre el aprendizaje académ ico
del razonam iento clínico en las aulas y el aprendizaje del
m ism o en la aplicación clínica. Propone para conseguirlo
la in troducción en las aulas d e actividades d e aprendizaje
centradas en el razonam iento clínico, que u tilicen los m o­
delos y m arcos existentes en la bibliografía para dar form a
a los conceptos d e razonam iento clínico y su aplicación
clínica (un proceso educativo llam ado reificación; W en­
ger, 1998), de form a q ue los alum nos com prendan m ejor
este proceso. E ntre los ejem plos de m arcos que se pueden
em p lear e n las discusiones teóricas en las aulas y para los
casos clínicos, se incluyen los m odelos d e razonam iento
clínico (v. fig. 2.2), el m o d elo de salud y discapacidad
(v. fig. 2.1) y las estrategias d e razo n am ien to clínico e
hipotéticas com entadas e n este capítulo. Por últim o, esta
autora recuerda la im portancia de q ue los estudiantes te n ­
gan experiencias clínicas supervisadas, que incluyan una
atención explícita al desarrollo del razonam iento clínico
p o r p a rte de profesores clínicos que e sté n familiarizados
co n la te o ría d e l ra z o n am ien to clínico y sean d ie stro s
en el ejercicio d e este razonam iento y en su enseñanza.
M aitlan d d e fe n d ía la a m p litu d d e p e n sa m ie n to (no
lim itarse a los conocim ientos actuales), el p ensam iento
analítico (hacer que las cosas encajen p restando atención
a to d o s los aspectos d e la historia d el p aciente, incluidos
aquellos que no tie n e n sentido de form a inm ediata) y el
uso d e habilidades avanzadas d e indagación (interroga­
to rio y exploración física) para a u m e n tar al m áxim o la
calidad d e la inform ación obtenida. U n rasgo in h e re n te
al a b o rd a je d e M a itlan d , q u e se p ro m u e v e d e fo rm a
u n á n im e m e d ia n te el p e n sa m ie n to c rític o , el razona­
m ie n to clínico y p o r la bibliografía sobre educación en
general, es la reflexión continua para observar, criticar,
analizar y re v isar n u e stro s c o n o c im ie n to s y acciones
basados e n la investigación y la experiencia (Brookfiled,
1987; C louder, 2000; C ra n to n , 1994; Forneris, 2004;
H iggs y Jon es, 2 0 0 8 ; M ezirow , 2000; R odgers, 2002;
Schón, 1983, 1987). La reflexión sobre el razonam iento
clínico es la base d el aprendizaje basado en la e x p erie n ­
cia p rá c tic a (C h ris te n se n e t al., 2 0 0 8 b ; E rau t, 1994;
Schón, 1987). A dem ás de la reflexión evidente sobre el
p ro b lem a del paciente, los estudiantes y terap eu tas ta m ­
b ién d eberían reflexionar sobre su p ropio p e nsam iento
y los factores que lo lim itan (p. ej., el conocim iento).
Brookfield (2008) analiza el pensam iento crítico como
u n proceso d e reconocim iento e investigación de las asun­
ciones q ue subyacen a la práctica clínica. Es necesaria una
valoración crítica de las evidencias existentes m ediante las
herram ientas form ales disponibles e n función del tip o de
investigación. La valoración crítica aplicada al razonam ien­
to clínico exige u na reflexión sobre el conocim iento exis­
te n te , la base del m ism o y las asunciones que subyacen o
se asocian al m ism o. Este tip o de reflexión crítica debería
m ejo rar el p ro p io razonam iento clínico, al tie m p o que
fo m en ta el aprendizaje a través del m ism o.
Las asunciones son creencias q u e se consideran ga­
ran tizadas y q u e se a d q u ie re n d u ra n te la vida a través
d e la e d u c a c ió n form al; a m e n u d o son tá c tic a s y p o r
eso típ icam en te no se ponen en duda ni cuestionan. Las
asunciones aceptadas sin c rític a suelen p ro c e d e r d e la
filosofía profesional, de los abordajes prácticos o d e las
experiencias personales que han dado form a a nuestras
47
CAPÍTULO 2
K Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
percepciones. Si no se cuestionan estas asunciones, exis­
tirá riesgo d e p en sar (en la vida diaria) y razonar (en la
práctica) en función d e unos «conocimientos» inexactos y
sesgados (perspectivas/opiniones), que nos hacen suscep­
tibles a la m ala in terp retació n , a unos juicios inexactos y,
en últim o térm ino, a u n cuidado de la salud m enos eficaz.
B rookfield (2 0 0 8 ) clasifica las asunciones com o p a­
radigm áticas, prescriptivas y causales. Las prim eras son
asu n cio n es d e e s tr u c tu ra a m p lia q u e se u tiliz a n para
o rd e n a r el m u n d o en categorías fu n d a m e n ta les. T íp i­
ca m e n te son las q u e m ás c u e sta re c o n o c e r y cam biar,
p o rq u e se apoyan en n u e stra ex p erien cia personal. U n
ejem plo clásico d e asunción paradigm ática en m edicina
y fisio te ra p ia es el clásico p ara d ig m a b io m é d ic o q u e
equipara patología con p resen tació n sin to m ática y d is­
capacidad. El m o d elo biopsicosocial m ás c o n te m p o rá ­
neo exige u n a consideración m ás am plia d e los factores
am b ien tales y perso n ales o psicosociales, ju n to con la
patología d u ra n te la evaluación, análisis y tra ta m ie n to
de los problem as d e salud d e los pacientes.
Las asunciones prescriptivas se relacionan con lo que
creem os q u e d eb ería o cu rrir en u n a situación d e te rm i­
nada. Ejem plos clínicos son asum ir aspectos d e los sín­
tom as clínicos (dolor crónico, pinzam iento del hom bro)
o sobre los propios p acien tes (distintos grupos étnicos,
casos de indem nización laboral), lo q u e p u ed e ocasionar
generalizaciones im precisas acerca d e la presentación, la
actitud/m otivación y el tratam ien to adecuado. Este tipo
de asunciones p rescriptivas son las q u e con frecu en cia
subyacen a la incapacidad para reconocer el carácter único
de la presentación clínica de cada paciente y a la aplicación
ex en ta d e crítica d e los resultados d e la investigación y
los protocolos terapéuticos. Las asunciones prescriptivas
guardan relación inevitable con nuestras asunciones para­
digmáticas. Por ejemplo, si usted tiene una base biomédica
(en contraposición a biopsicosocial), será m ás probable que
tra te a los pacientes con una patología o síndrom e clínico
determ inado de igual manera, sin m odificar el tratam iento
en función de la presentación individual de cada caso.
Las asu n cio n es causales so n aq u ellas so b re e l fu n ­
cio n a m ien to (o fa lta d e fu n c io n a m ie n to en el caso d e
la salud) d e las d istin ta s p a rte s d e l m u n d o (o c u erp o
hu m a n o ) y so b re q u é es n e ce sario p a ra co n seg u ir u n
cam bio (m ejo rar la salud). La fisioterapia y la m edicina
en general e stá n re p le ta s d e asu n cio n es causales, q u e
típ ic a m e n te se b a sa n e n e x tra p o la c io n e s n o d e m o s ­
tra d a s sob re e l tra ta m ie n to clínico p ro c e d e n te s d e la
investigación básica, o sesgos causados p o r experiencias
personales no apoyadas en u n seguim iento adecuado ni
en una com paración crítica con otros abordajes.
A c o n tin u a c ió n se reco g en algunas su g eren cias e s­
p e cífic as p a ra fa c ilita r e l ra z o n am ien to clínico d e los
estu d ian te s y fisio terap eu tas en activo p ro c e d en tes de
la investigación y d e las experiencias personales d e los
profesores d e to d o s los ám bitos sanitarios (C hristensen
48
e t al., 2002; Higgs y Jones, 2008; R ivett y Jones, 2004;
Scott, 2000; W atts, 1995). Es im portante planificar bien las
actividades de aprendizaje para cubrir aspectos específicos
del razonam iento clínico (generación de hipótesis, dem os­
tració n d e las m ism as, razonam iento narrativo fre n te a
diagnóstico, e tc .), al tie m p o que se vinculan las teorías
biom édica y psicosocial básicas con los principios de ex ­
ploración y tra ta m ie n to aplicados en presentaciones de
pacientes reales o simulados. Los estudiantes deberían t e ­
ner la oportunidad de reflexionar sobre sus conocim ientos/
ideas actuales y cuestionar la nueva inform ación abordada
(conceptos, patrones clínicos, principios, estrategias te ra ­
péuticas) para fom entar de este m odo la construcción de
c o n o cim ien to s/nociones nuevos q u e se adquirirán m e ­
d ian te la consideración crítica (en contraposición con la
m em oria) en el contexto de las situaciones clínicas. Exis­
te u n a gran c an tid ad d e bibliografía específica sobre el
ra z o n am ien to ed u ca tiv o y clínico, q u e p u e d e o rie n ta r
a los fo rm ad o res para el desarrollo d e estas actividades
de aprendizaje. A unque queda fuera del ám bito d e este
capítulo revisar la bibliografía, las publicaciones de She­
p a rd y Jensen (2002), Higgs (1990, 1992, 1993, 2008),
Higgs y E dw ards (1 9 9 9 ), Higgs y H u n t (1 9 9 9 ), Higgs
e t al. (2008) y R ivett y Jones (2008) son recursos útiles.
Comprensión de la teoría
del razonamiento clínico
Igual q u e se espera q ue los estudiantes aprendan la teoría
científica básica y aplicada a p a rtir d e las p resentaciones
y la revisión d e la bibliografía, ta m b ié n se les deberían
p re s e n ta r las te o ría s c o n te m p o rá n e a s y las in v estig a­
ciones acerca d el razonam iento clínico. Sería ideal que
ley eran alguna bibliografía seleccionada sobre razona­
m iento clínico con actividades o trabajos que les obliguen
a d em o strar q ue com prenden y saben aplicar la te o ría en
la práctica. La lectura d e bibliografía m édica, fisioterápi­
ca y d e o tras profesiones sanitarias relacionadas (Higgs
e t al., 2008) dará a los estudiantes u na perspectiva global
q u e les ayudará a c onstruir sus propios conocim ientos,
al tie m p o q u e les pe rm itirá conocer el razonam iento de
sus colegas d e otras profesiones sanitarias.
Facilitación del razonamiento
clínico a través del estudio
de casos y pacientes reales
Se p u e d e n e m p le a r los p ro b le m a s c lín ic o s re a le s o
h ip o té tic o s com o a ctividad d e aprendizaje d el razona­
m ien to clínico, y se p u e d en p re sen ta r en papel, a través
d e l o rd e n a d o r, e n p e líc u las o con p a c ie n te s sim u la ­
do s (acto res e n tre n a d o s ). El te x to C lin ic a l reasoning
fo r m a n u a l th e ra p ists (Jones y R iv e tt, 2 0 0 4 ) incluye
 M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico
capítulos teóricos sobre razonam iento clínico, te o ría del
aprendizaje y m ejora del razonam iento clínico, adem ás
d e 23 casos clínicos aportados p or ex p erto s reconocidos
en patología m u scu lo esq u elética d e to d o el m u n d o . A
través d e estos casos, los ex p erto s m u e stra n la evolución
d e su razonam iento, y esto sirve com o h erram ien ta ú til
para los p ro feso res y los te ra p e u tas clínicos d u ra n te las
actividades d e aprendizaje d e razonam iento clínico. U na
re c ie n te m o n o g ra fía titu la d a C lin ic a l rea so n in g a n d
evidence-based practice, que se p u ed e o b te n e r com o cur­
so d e form ación in d e p e n d ien te en la A m erican Physical
T herapy A ssociation (C hristensen e t al., 2 0 1 1), tam bién
es u n b u e n re s u m e n so b re la te o ría d el ra z o n am ien to
clín ico e n re la c ió n co n tre s casos clín ico s. Los libros
m ás m o d e rn o s su elen in clu ir ta m b ié n casos clínicos y
el razo n am ien to clínico asociado (Lee, 2011; V icenzino
e t al., 2 0 1 1). C u an d o u tilice los casos clínicos incluidos
en las publicaciones o su p ro p ia ex p erien cia clínica, es
im p o rtan te q u e elija casos con u n nivel d e com plejidad
a d ec u a d o p a ra el g ru p o d e alu m n o s c o rre sp o n d ie n te ,
con discusiones planificadas d e form a estratégica sobre
aspectos del razo n am ien to clínico, las ciencias básicas,
la e x p lo ració n en fisio terap ia, p a tro n e s clínicos y te o ­
ría d el m an ejo , to d a s vin cu lad as co n EBP (in clu id a la
evidencia b asada en la ex p erien cia y la in v estig ació n ).
Las actividades d e razo n am ien to clínico co n p acien tes
reales son esenciales para q u e los alum nos d esarro llen
sus capacidades para el razonam iento clínico d e n tro de
la variabilidad d e las p resentaciones clínicas (problem as
y personas), la variabilidad d e los en to rn o s d e p ráctica y
la variabilidad en las lim itaciones d e tie m p o in h eren tes
a la práctica en la vida real. A m en u d o resu lta ú til vincu­
lar el aprendizaje m e d ia n te el estu d io d e casos clínicos/
pacien tes sim ulados y el razo n am ien to d e los alum nos
a tra v é s d e los p a cien te s reales q u e ex p lo ra n y tra ta n
d a n d o a los alum nos la ocasión d e ob serv ar d e m o stra ­
ciones con p acientes p o r p a rte d e sus educadores (con la
consiguiente discusión sobre el razonam iento asociado).
In d e p en d ien tem en te de que se utilicen casos clínicos,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
p a cien te s sim ulados o p a cien te s reales, es im p o rta n te
que los e d u cad o res acced an a los p en sam ien to s d e los
alum nos para c o m p re n d e r el razonam iento y el conoci­
m ie n to en el q u e lo basan. La reflexión d e los alum nos
acerca d e su razo n am ien to se d e b ería fo m e n ta r antes,
d u ra n te y d esp u és d el caso clínico. A u n q u e in te rru m ­
p ir la exploración o el tra ta m ie n to d e u n p a cien te real
con su m e tie m p o , ta m b ié n re su lta d e e x tre m a u tilid a d
analizar las p ercep cio n es inm ediatas d el alum no, sus in­
te rp re ta c io n es y la síntesis d e la inform ación d el p acien­
te . El e d u ca d o r d eb e a p o rta rle su re tro a lim e n ta c ió n y
co m p artir con él su propia in terp retació n , al tie m p o que
da a los alum nos la o p o rtu n id ad d e ex p lo rar (d e n tro de
lo razonable y sin riesgos para la salud de los pacientes)
su propio razonam iento, aunque resulte m enos eficien te/
eficaz q u e e l d e l ed u ca d o r. Se n e c e s ita u n eq u ilib rio
para d ar fo rm a a los co n o cim ien to s, habilid ad es y ca­
p acid ad d e razonam iento de los alum nos, sin necesidad
d e obligarles a pensar y actu ar igual que u no m ism o. U n
e n tren am iento e xperto exige dem ostración, observación,
práctica e n colaboración, retroalim entación y discusiones
d e razonam iento e n tre los e stu d ian te s, y se h a d em o s­
tra d o q ue es eficaz para facilitar el razonam iento de los
alum nos (L adyshew sky y Jones, 2008).
Hojas para la autorreflexión
y diarios sobre patrones clínicos
Es frecuente que el cociente e n tre el núm ero d e alum nos
y e d u ca d o re s y las lim itaciones d e tie m p o im p id a n la
discusión caso a caso con to d o s los alum nos. En este su­
p u esto , el uso de hojas para la autorreflexión que deb en
ser cu m plim entadas p o r los alum nos tra s v er al p aciente
resultará eficaz para conocer el razonam iento d e los m is­
m os y fom entar la autoconsciencia. En el apéndice 2.1 se
recogen dos ejem plos de form ularios de autorreflexión
sobre el razonam iento clínico (versiones larga y corta).
Estas h an evolucionado hasta llegar a su form a actual a
p a rtir d e la «hoja de planificación» original d e M aitland,
y se in v ita a los le c to re s a e m p le arlas o m o d ifica rla s
en fu n ció n d e sus p ropias n ecesidades d e enseñanza y
ap ren d izaje. Los alum nos su elen c o nsiderar q u e la r e ­
flexión forzada q u e estos form ularios exigen re su lta en
sí m ism a clarificadora, p o r destacar la inform ación que
no h an conseguido o b te n e r o las áreas d e razonam iento
o co n ocim iento que d e b en trab ajar en p rofu n d id ad . Es­
to , c o m binado con la re tro a lim e n ta c ió n p o r p a rte del
ed u cad o r clínico, las convierte en una h e rra m ie n ta útil
p ara la docencia, la a u torreflexión y la valoración.
O bligar a los e stu d ia n te s a re lle n a r u n diario sobre
p atro n es clínicos facilita la organización d e sus conoci­
m ien to s acerca de los patro n es clínicos frec u e n te s y su
u tilización en el razonam iento clínico. A unque e xisten
distintas form as de presentar los patrones clínicos, en el
apéndice 2.2 se recogen dos ejem plos d e m odelos para
construir u n p atrón clínico q ue se utilizan en el program a
d el m á ster sobre Fisioterapia m usculoesquelética y d e ­
portiva d e la U niversity o f S outh A ustralia (patrón aislado
fre n te a p a tró n com parativo). El c o n te n id o e m p le ad o
p ara c o nstruir los p atrones p rocederá d e la bibliografía,
re co n o ciendo el nivel d e evidencia q u e lo su ste n ta . Es
im p o rtante recordar que para que estos patrones tengan
sentido, los educadores deberían anim ar a los alum nos a
incluir resúm enes d e pacientes reales que hayan valora­
d o y q ue se ajusten a u n p atró n determ inado, dado que
e sto fo m e n ta u n aprendizaje m ás p ro fu n d o y p o n e de
m anifiesto que las presentaciones clínicas no se ajustan
a los patrones d e los libros a la perfección, de form a que
los alum nos podrán aprenderse las variaciones frecuentes
y reconocer el solapam iento e n tre los distintos patrones.
49
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Mapas mentales
Los m apas m en tales (Buzan, 2 0 0 9 ) (llam ados ta m b ié n
m apas conceptuales y cognitivos, aunque existen algunas
diferencias) son o tra estrategia de enseñanza y valoración
ú til para facilitar la m etaco g n ició n , la organización de
los conocim ien to s y el razo n am ien to clínico. U n m apa
m ental es u n a rep resen tació n gráfica d e los conocim ien­
to s de u n a p e rso n a so b re u n te m a d e te rm in a d o y su
organización. C o m o tal, externalizan para el aprendiz y
el asesor la p ro fu n d id ad y ex ten sió n d e los conocim ien­
to s d e l ap ren d iz, y p u e d e n p o n e r d e m a n ifie sto ideas
p reconceb id as, asunciones, m alos e n te n d id o s y sesgos.
C ahill y Fo n tey n (2 0 0 8 ) revisaron la bibliografía sobre
los m apas m en tales y les atrib u y ero n u n a base teó rica en
la te o ría d el aprendizaje ex p u esta p o r A usubel (1963),
qu e fu e el p rim ero e n re c o n o ce r la im p o rtan cia d e las
relaciones e n tre los conceptos y las ideas y pensam ientos
de las personas. El aprendizaje significativo (o pro fu n d o
en contraposición con el superficial) se p ro d u ce cuando
se relacion a el ap ren d izaje n u evo co n co n ce p to s o es­
tru c tu ra s d e con o cim ien to e x isten tes, con aparición de
algún cam bio en las ideas. Esto p u e d e ser u n a revisión
de u n con cep to previo y /o u n a nueva p ercep ció n d e las
relaciones con o tro s c o n cep to s, q u e an te s no se había
apreciado. Buzan y Buzan (1996) establecen u n paralelis­
m o e n tre el m apa c o n ce p tu a l y la n atu raleza asociativa
de las vías cerebrales, y d e fie n d e n la im p o rtan cia d e las
asociacion es d e ap re n d iz aje p a ra m e jo ra r los c o n o ci­
m ientos y la m em oria. C ad a vez ex isten m ás evidencias
en la investigación sobre educación acerca d e la eficacia
de los m ap as m e n ta le s para fo m e n ta r u n ap ren d izaje
significativo (v. C ahill y Fonteyn, 2008).
La biblio g rafía d e sc rib e d is tin to s p ro c e so s p a ra la
creación d e los m apas m en tales. D u ra n te la educación
en ciencias naturales, es frecu en te explicar a los alum nos
una serie de conceptos relacionados acom pañados de una
co n feren cia, y se les p id e tra s la m ism a q u e c re e n u n
m ap a m e n ta l q u e m u e stre sus conocim ientos sobre los
co n ce p to s y cu alq u ier relació n e n tre ellos. En general
se em p lean las flechas p ara ilu strar las relaciones, y se
p u e d e n e sc rib ir palabras a lo largo d e las flech as p ara
cualificar la naturaleza d e la relación co n creta («causa»,
«conduce a», e tc .). C ahill y Fo n tey n (2 0 0 8 ) d escrib en
cóm o p id en a los alum nos d e en ferm ería q u e c o m p leten
los m apas m en tales para re p re sen ta r sus «pensam ientos
sobre u n caso», y q u e d e b e n in clu ir los p ro b lem as del
paciente, las evaluaciones realizadas, las interpretaciones
y el tra ta m ie n to . En el program a d el m á ster sobre Fisio­
te ra p ia M usculoesquelética y d ep o rtiv a d e la U niversity
o f S outh A ustralia, hem os utilizado los m apas m en tales
com o h e rra m ie n ta ta n to d o c e n te co m o d e evaluación.
E m p ezam o s p id ie n d o a los a lu m n o s q u e e sc rib a n en
u n p a p e l to d o lo q u e sep a n so b re u n te m a esp ecífico
antes d e le e r o recib ir u n a conferencia sobre el m ism o
(inflamación, pinzam iento subacrom ial). P osteriorm ente
se les p id e q u e n u m e re n los aspectos que han recogido
en e l p a p e l a g ru p a n d o los q u e te n g a n re la c ió n e n tre
ellos (o to rg an d o e l m ism o n ú m e ro a los asp ecto s que
co n sid eren q ue deberían clasificarse juntos; p. ej., para
u n a p resen tació n clínica co m ú n com o «dolor inguinal»
to d o s los síntom as deberían recibir u n «1», los signos un
«2», las patologías posibles u n «3», e tc .). Tras te rm in a r
la categ o rizació n d e e sto s a sp e c to s, los a lu m n o s te n ­
d rán q u e copiar los epígrafes de las categorías y los dis­
tin to s e le m e n to s d e n tro de cada u n a de ellas e n o tro
papel. Por ú ltim o, se les pide que ilustren las relaciones
e n tre las categorías (o c o n ce p to s) colocándolos e n u n
p ap el (los factores p re d isp o n en tes p u e d e n q u e d a r por
e n cim a d e la p a to lo g ía y de los signos o s ín to m a s) y
q u e u n an con flechas las d istintas categorías indicando
con palabras encim a de las flechas cuál es la relación. El
proceso d e construcción d e u n m apa m ental e n sí m ism o
re su lta clarificador para el alum no, p o rq u e le indica las
lagunas d e su conocim iento. C u an d o los alum nos d is­
p o n e n d e tie m p o p a ra c o m p le ta r los m ap as a n te s de
iniciar o tra actividad d e aprendizaje (leer, conferencia,
d em o stra ció n ), el m ap a c o n ce p tu a l previo fo m e n ta la
autoconsciencia (m etacognición) d e sus conocim ientos
sobre u n te m a y d e los a sp e c to s q u e desco n o cen . Es­
to , en sí m ism o, re su lta ú til para los alum nos, d e bido
a q u e fo m e n ta u n a particip ació n m ás in te re sad a y una
m ay o r in te ra c ció n en la a ctividad de aprendizaje, p o r­
q u e analizan y p re g u n ta n para tr a ta r d e c o m p le ta r las
lagunas d e sus conocim ientos. Sería ideal co m p letar un
m apa conceptual después de la actividad d e aprendizaje,
para q u e el alum no p udiera revisar la inform ación nueva
y re v isar sus n o c io n e s previas. El seg u n d o m a p a casi
siem pre te n d rá u na inform ación m ás am plia y p rofunda
y las relaciones representadas reflejarán el aprendizaje y
la reorganización d e los conocim ientos obtenidos. N o so ­
tro s h em o s em p le ad o esta h e rra m ie n ta form ativa para
facilitar u n aprendizaje m ás profundo, y ta m b ié n com o
m é to d o para la evaluación c o n tin u a d e u n curso c o m ­
p le to so b re é tic a y com unicación, en el q u e se p id e a
los alu m n o s q u e d ib u je n u n m a p a c o n c e p tu a l an te s y
después d el curso, para m o strar sus conocim ientos sobre
las construcciones y las relaciones e n tre el razonam iento
clínico y ético (Jones e t al., 2 0 1 3 ). En este caso tam bién
se p id e a los alum nos q u e re d a cten u n te x to c orto para
ex p licar el segundo m apa, en el que d e b en reflejar sus
m ejores conocim ientos y el aprendizaje d u ra n te el curso.
Pensamiento lateral/creativo
El p e n s a m ie n to ló g ico (lla m a d o ta m b ié n v e rtic a l)
es clave para el reconocim iento inductivo d e los p a tro ­
nes clínicos y para la justificación deductiva d e estos pa­
trones m ediante el interrogatorio, orientado por hipótesis,
 M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico
y la evaluación física (diagnóstico diferencial). A unque
este proceso hipotético-deductivo tien e u n a im portancia
clara en el razonam iento diagnóstico y consigue el avance
del conocim iento a través de la investigación cuantitativa,
el pensam iento lateral tam bién es clave para la generación
d e nuevas perspectivas y descubrim ientos, que p erm itan
al te ra p e u ta individual y a to d a la profesión m ejorar los
conocim ientos y avanzar en la práctica. D e hecho, Kuhn
(1970) destaca en su obra The structure o f scientific revo­
lutions q u e m uchos d e los principales avances científicos
no se deb iero n a u n a investigación científica cuidadosa­
m e n te controlada, sino a accid en tes o a la in tu ició n de
u n solo individuo. En ta n to en c u an to el razonam iento
clínico de u n estu d ian te o te ra p e u ta sea lógico y seguro,
se debería fo m en tar el pensam iento lateral. Si solo se fo­
m en tan el pensam iento lógico y la práctica en el contexto
d e lo «conocido» o sustanciado en la evidencia científica,
lim itarem os la variabilidad y creatividad del pensam iento,
que es clave para la generación d e ideas nuevas.
El p ensam iento lógico y el científico asociado suelen
q uitar im portancia a la intuición individual (sensaciones
v iscerales). Sin em bargo, en re a lid a d ta n to la c o rteza
fro n tal (conocim iento) com o el sistem a lím bico (em o ­
ciones) p articipan en la m ayor p a rte de las decisiones en
grado variable. La investigación q ue analiza los efectos de
sobreanalizar (dem asiada lógica) fren te a u n análisis insu­
ficiente (confianza excesiva en las em ociones/sensaciones
viscerales) sugiere que ambos p u ed en ser fu en te d e malas
decisiones (Lehrer, 2 0 0 9 ). Esta investigación acerca de
la to m a d e decisiones fu e realizada fu n d a m e n ta lm e n te
sobre decisiones d e la vida diaria (qué vino o alim ento
se prefiere, qué casa comprar, decisiones deportivas sobre
el te rre n o , e tc .) m ás q u e sobre decisiones clínicas. Sin
em bargo, dado q u e la salud y la discapacidad no son una
cien cia ab so lu ta co n juicios d e tip o «blanco o negro»,
c o rre c to o in c o rre c to , las in tu ic io n e s y las em o cio n es
ta m b ié n d e b e n p a rtic ip a r en el ra z o n am ien to clínico.
R esu lta fácil im aginarse los e rro re s d e l ra z o n am ien to
clínico, q u e p o d rían p ro d u cirse com o consecuencia de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
confiar exclusivam ente en las sensaciones viscerales, pero
¿podría o cu rrir q u e u n a to m a d e decisiones dem asiado
analítica y resisten te a la intuición tam b ién fuera fu en te
d e erro res d e juicio clínicos? E ste te m a no se ha inves­
tigado, pero, com o m ínim o, se debería reflejar la intuición
personal e incluso fo m en tarla (línea del interrogatorio,
exploración física, intervenciones terap éu ticas), p o rq u e
podría ser origen de u n resultado fructífero (inform ación
ú til, re sp u e sta positiva a u n a in te rv e n c ió n ), q u e no se
hubiera obten id o aplicando de form a exclusiva los razo­
nam ientos lógicos evidentes. Esto im plica q u e las ideas
y los abordajes novedosos p u e d e n surgir de la intuición
igual que de la lógica.
La en señ an za d el p e n sa m ie n to la te ra l se c e n tra en
ayudar a los estu d ian tes a a p re n d er a reco n o cer sus p ro ­
cesos d e p en sam ien to actuales (in terp retacio n es sobre
la in fo rm ació n d el p a cien te , decisiones diagnósticas y
te ra p é u tic a s ) y en fo m e n ta r e n ellos u n p e n sa m ie n to
m ás am plio, ajeno al q u e p a re ce lógico y ev id e n te (de
Bono, 1970, 1994). El p e n sa m ie n to lateral es relativo
a las perspectivas individuales. Esto im plica que lo que
p u e d e p a re c e r lógico a u n a p e rso n a no s iem p re lo es
p ara otra. D e Bono d efine el p e nsam iento vertical com o
u n p e n sa m ie n to lógico, secuencial y p re d e cib le, en el
q u e el p e n sa d o r tra ta d e d a r u n s en tid o siste m á tic o a
to d a la in form ación. Por e l co n tra rio , el p e n sa m ie n to
lateral im plica u na reestru ctu ració n y alejam iento d e los
p a tro n e s antiguos, con perspectivas nuevas y evitación
d e las conclusiones prem aturas. El pensador lógico solo
a tie n d e a lo q u e es c la ra m e n te im p o rta n te , m ie n tra s
q u e el p e nsador lateral reconoce que en ocasiones una
inform ación e n apariencia irrelevante contribuye a com ­
p re n d e r el p ro b le m a d e sd e u n a p e rs p e c tiv a d is tin ta .
C o m o ejem p lo p rá c tic o d e fo m e n to d el p e n sa m ie n to
lateral, se debería anim ar al e stu d ian te a realizar u na r e ­
visión d e la evolución del p acien te y d e su razonam iento
(«valoración retrospectiva» d e M aitland) d u ra n te la cual
se p ed iría al alum no d e form a explícita que identificara
su in te rp reta c ió n d o m inante acerca del diagnóstico del
Punto clave
Para que los estudiantes de Fisioterapia puedan
desarrollar sus capacidades de razonamiento
clínico, es preciso que la teoría del razonamiento
y la aplicación clínica supervisada formen parte
explícita de su formación profesional. Algunos marcos
de referencia, como la ICF de la OMS, los modelos de
razonamiento clínico, las estrategias de razonamiento
clínico y las categorías de hipótesis, pueden ser
de ayuda. Su reflejo en forma de autocrítica del
conocimiento, razonamiento y rendimiento facilitará
el aprendizaje a través del razonamiento clínico,
sobre todo cuando se analizan de forma crítica las
asunciones que justifican la práctica clínica. Existen
muchas actividades de aprendizaje para facilitar una
mejor capacidad de razonamiento clínico, que incluyen:
comprensión de la teoría del razonamiento clínico
(revisión de la bibliografía); razonamiento supervisado
mediante el estudio de casos y pacientes reales; las
hojas de trabajo de autorreflejo del razonamiento
clínico; los diarios de patrones clínicos, y los mapas
conceptuales. Aunque el razonamiento/pensamiento
lógico resulta esencial para una práctica eficaz y
segura, el pensamiento lateral/creativo es importante
para generar nuevas ideas y descubrimientos. Se
conoce poco sobre el uso y el valor de la intuición
o los sentimientos viscerales en el razonamiento
clínico, aunque las investigaciones sobre la toma
de decisiones no clínicas indican que no se debería
despreciar la intuición y que los terapeutas deberían
atender y explorar sus sentimientos viscerales.
51
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
p a c ie n te (p ato lo g ía o a lte ra ció n , físico o p sico so cial,
etc.) y el abordaje fu n d am en tal que h u b ieran elegido en
el m anejo h asta la fecha (pasivo o dinám ico, ten d en cia
a tr a ta r el origen o los fa c to re s c o n trib u y e n te s, sesgo
hacia los tra sto rn o s físicos o los facto res psicosociales,
etc .). R esulta difícil p en sar d e fo rm a lateral/creativ a si
no p u e d e reco n o cerse cóm o se ha estad o p lan tean d o o
abordando el p ro b lem a h asta el m o m en to . Tras hacerlo,
se podrá anim ar al e stu d ian te a p en sar d e form a m ás la­
teral sobre interpretaciones alternativas a la presentación
del p acien te y abordajes d e tra ta m ie n to alternativos. La
form a d e enfatizar e ste proceso, p o r p a rte de M aitland,
era girar físic a m en te e n círculos, re sp ira r h o n d o y co ­
m e n z ar d e n u ev o . Si los e stu d ia n te s y los te ra p e u ta s
siguen siem pre las m ism as interpretaciones y m anejan los
problem as d e la m ism a form a siem pre, nunca aprenderán
el lugar q u e o c u p a n las in te rp re ta c io n e s a lte rn a tiv a s
o qué otros abordajes p u e d e n te n e r u n a eficacia igual o
incluso superior.
Todos somos impostores
Todos los estudiantes y terapeutas habrán experim entado
la desagradable situación d e te n e r q ue tra ta r a u n pacien­
te que no responde al tra ta m ie n to y cuya presentación no
co m p ren d e p o r co m p leto . A m en u d o no re su lta posible
confirm ar la patología a p a rtir d e las p ru eb as m édicas o
la valoración clínica. Es frec u e n te q u e existan síntom as
y tra sto rn o s físicos sin u n a p atología franca, y m u ch as
alteraciones físicas son asintom áticas, lo q u e com plica
d e te rm in a r q u é factores d e la vida d el p acien te y d e la
presentació n clínica c o n trib u y en d e v e rd a d a los sín to ­
m as y la discapacidad. Por su erte, el tra ta m ie n to d e los
tra sto rn o s suele resu ltar eficaz en las p resentaciones de
p re d o m in io n o c ic ep tiv o d ire c to , a u n q u e la p ato lo g ía
no e sté clara. Pero, co m o se h a c o m e n ta d o an te s, las
p re se n ta c io n e s d e m u c h o s p a c ie n te s son c o m p lejas y
m ultifacto riales. E x isten tra sto rn o s físicos, adem ás de
aspectos psicosociales, y no siem p re está claro en q u é
m ed id a co n trib u y e cada u n o d e ellos a la d iscapacidad
del p acien te. El tra ta m ie n to sistem ático, q u e cu b re los
distin to s co m p o n e n tes q u e se co n sid eran im p o rtan te s
en teoría, no siem p re resu lta eficaz; lo q u e lleva a algu­
nos autores a llegar a la conclusión d e q u e el p roblem a
tie n e u n m ecanism o c en tra l y q u e el p a cien te no tie n e
los c o nocim ien to s, la a cep tació n , la m o tiv ació n y /o la
autoeficacia para p articip ar d e fo rm a activa en la re h a ­
b ilitación rec o m e n d ad a ni para in tro d u c ir los cam bios
necesarios en la fo rm a d e vida. A u n q u e esto s facto res
pod rían ser u n a causa d el fracaso en el tra ta m ie n to de
u n p aciente, resu lta difícil valorarlos/m edirlos (S tew art
e t al., 2 0 1 1) y com plejo m anejarlos. C uando u n paciente
no resp o n d e al tra ta m ie n to , el te ra p e u ta atravesará de
form a inevitable u n p erío d o d e to rm e n to in te rio r en el
q u e se cuestionará si no tie n e conocim ientos adecuados
acerca d e los hallazgos m ás recientes o si algo im portante
se le ha escapado en el m o m e n to d e p resentación. M u ­
chos te ra p e u tas en e sta situación se m u e stra n reticen tes
a re c o n o c e r q u e n o c o m p re n d e n al p a cien te . P u e d e n
d u d a r tam b ién e n p edir ayuda a o tro com pañero, ante el
te m o r d e q u e este considere q u e su exploración y tra ta ­
m ie n to h an sido in co m p eten tes. En resum en, se sienten
co m o u nos im p o sto re s sin c o n o cim ien to s suficientes,
sin h abilidad suficiente, y te m e n que los dem ás lleguen
a saberlo (B rookfield, 2 0 0 8 ). H e o p ta d o p o r te rm in a r
con u n co m entario sobre este te m a p o rq u e lo considero
u n a realidad oculta que lim ita el aprendizaje d e algunos
e stu d ian te s y te ra p e u ta s, y que h ace q u e no d isfru te n
ta n to d e su p rá c tic a. ¿C uál es la solución p a ra lu c h a r
c o n tra la «im postura»? B rookfield (2 0 0 8 ) analiza e ste
fen ó m en o y sugiere que la resp u esta es hacerlo público,
es decir, re c o n o ce r a n te el p a c ie n te y los c om pañeros
q u e no se tie n e n claras las cosas y q u e se desea solicitar
u n a segunda opinión. A ntes h e indicado que los clínicos
ex p erto s no solo saben m ucho, sino que ta m b ié n saben
lo q u e ignoran. El e stu d ian te tie n e la sensación d e que
el e x p erto resuelve to dos los problem as d e los p acientes
y n u n ca n ecesita ayuda, p e ro to d o s los e x p erto s saben
h asta q u é p u n to es falsa esta creencia. El e x p e rto llega
a serlo p re c isa m e n te p o rq u e reconoce sus lim itaciones
y a c tú a so b re ellas, a m e n u d o c o n su lta n d o c o n o tro s
c o m p a ñ ero s. C u a n d o los p ro fe s o re s y los te ra p e u ta s
e x p e rto s re c o n o ce n los casos difíciles, sus «fracasos»,
e sto p u e d e re su lta r m uy tranquilizador para los p ro fe ­
sionales m en os e x p erto s y facilitar q u e se sien tan m ás
cóm odos si solicitan ayuda. U na segunda opinión p u d e
revelar inform ación im p o rtan te para el tra ta m ie n to que
no se había d e te c ta d o o errores de razonam iento, pero
ta m b ié n p u e d e ap o y ar e l tra ta m ie n to q u e se h a p ro ­
b ad o , en cu y o caso sería p re c iso p la n te a rse o tra s vías
d e derivación. La creación en el aula o la clínica d e un
a m b ie n te en el que los e stu d ian te s y los te ra p e u ta s se
sientan cóm odos com entando la teoría, la investigación y
los principios clínicos que no com prendan es im portante.
Esto se facilita m e d ia n te grupos d e discusión clínica en
los q u e se p re sen te n casos clínicos. En esta actividad es
im p o rta n te n o lim itarse a los é x ito s de cada persona,
sino incluir casos que n o se co m p re n d ía n o en los que
se hayan d e te c ta d o d e form a retro sp ectiv a errores. La
evaluación y el tra ta m ie n to de la salud, la discapacidad
y la fisioterapia no son ciencias exactas. Es im p o rtan te
u n razonam iento clínico e x p erto para analizar la m iríada
de factores im plicados e n la presentación de u n paciente,
y es clave u n a re fle x ió n c rític a (m etaco g n ició n ) para
reco n o cer las lim itaciones de conocim iento, com unica­
ción, habilidad e n los procedim ientos y razonam iento. Si
esta reflex ió n conduce a la acción (cam bio d e práctica,
solicitud d e ayuda), el re su lta d o será el aprendizaje de
p o r vida.
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

Máster de Fisioterapia Deportiva y Musculoesquelética

Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD DE SOUTH AUSTRALIA

FO R M ULARIO PARA REFLEJAR EL RAZONAM IENTO CLÍNICO

N O M B R E................................... F E C H A ....................... NOMBRE DEL PACIENTE.....................................

Por favor, incluya una copia sin identificación de la representación del cuerpo del paciente con este formulario

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES AL TERMINAR
LA EXPLORACIÓN SUBJETIVA

Es importante reconocer que la presentación del paciente y los factores que influyen sobre ella (físicos, ambientales,
psicosociales y asociados al manejo de la salud mediante la fisioterapia u otras técnicas} se pueden caracterizar a
través del lenguaje/mecanismos del dolor por los estímulos aferentes dominantes, el procesamiento o los mecanismos
de expresión del dolor que parecen afectarse. Esto se debería tener en consideración a la hora de establecer juicios
sobre las otras categorías hipotéticas, como interpretaciones de los síntomas del paciente, su estado psicosodal y los
signos, que variarán en función de la dominancia de los mecanismos del dolor presentes.

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53
CAPÍTULO 2
K Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

3.4 ¿Qué efectos anticipa que puede tener sobre el tratamiento la actitud del paciente hacia: 1) el ejercido
físico, y 2) el autotratamiento?

3.5 Identifique una experiencia de la anamnesis del paciente que le parezca representativa de la misma y
realice una valoración sobre qué puede implicar dicha experiencia para el paciente.

3.6 ¿Cómo valora las expectativas que tiene el paciente ante la fisioterapia? Comente de forma específica si
las considera adecuadas o si pueden reflejar una comprensión o unas emociones inadaptadas que deban
ser valoradas en conjunto durante el tratamiento.

¿Cuáles son los objetivos que tiene el paciente ante sus problemas, el manejo de su salud general y el
tratamiento específico mediante la fisioterapia? ¿Cómo valora usted dichos objetivos (apropiados o, en
caso de no serlo, por qué no)?

4. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS

4.1 Mecanismos tisulares

¿Cuál es su hipótesis acerca de la salud tisular? ¿Existe un patrón clínico de un proceso específico
(degenerativo, isquémico, distensión, inflamatorio)? Explíquelo

¿Existe un patrón clínico de una patología específica? Explíquelo.

Si se ha producido una lesión tisular franca, ¿en qué estado del proceso inflamatorio/de cicatrización
considera que se encuentra? (p. ej., fase inflamatoria aguda 0-72 h, fase proliferativa 72 h-6 semanas,
fases de remodelación y maduración 6 semanas-varios meses).

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54
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

4.2 Mecanismos del dolor

Enumere las evidencias subjetivas que apoyan cada mecanismo específico para los síntomas. Recuerde
que todos los mecanismos están operativos en todas las presentaciones. El objetivo de esta tabla es
identificar los datos que en el paciente apoyan la implicación de ese mecanismo.

M ecanism os de aferencia M ecanism os de procesam ie nto M ecanism os de eferencia

Síntomas Síntomas Sensibilización central Conducta (salud y enfermedad),

nociceptivos neuropáticos función motora, creencias/
pensamientos y función
cognitiva, emociones, sistema
nervioso autónomo, sistema
neuroendocrino, sistema
inmunitario

4.3 Dibuje un «diagrama de tarta» en el diagrama que se recoge abajo para reflejar la participación proporcional
de los mecanismos del dolor (nociceptivo, neuropático, sensibilización central y eferencia, especificando
qué sistemas de eferencia) son aparentes tras terminar la exploración subjetiva.
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55
CAPÍTULO 2
PL R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

5. POSIBLES FUENTES NOCICEPTIVAS DE LOS SÍNTOMAS

5.1 Si se plantea la hipótesis de que el mecanismo dominante para el dolor es «nociceptivo», enumere por
orden de probabilidad todas las posibles estructuras que podrían contribuir a un mecanismo nociceptivo
en cada área/componente sintomático.

Fuente Área 1: Área 2: Área 3: Área 4:

Somática local

Somática referida

Neurogénica

Vascular

Visceral

6. FACTORES CONTRIBUYENTES

6.1 Basándose en la exploración subjetiva, ¿existen algunos factores contribuyentes que parezcan asociarse al
desarrollo o mantenimiento de los síntomas del paciente y sus limitaciones para la actividad y participación?
• Factores físicos que se plantean a partir del conocimiento sobre los niveles de actividad/capacidad
del paciente, trabajo y forma de vida, antecedentes médicos y neuromusculoesquelétlcos (p. ej.,
biomecánico, longitud/potenda/control muscular, movilidad articular, movilidad neural, postura, etc.):

• Factores ambientales/ergonómicos (distribución del lugar de trabajo, etc.):

Factores psicosociales (p. ej., perspectivas del paciente/conocimiento del problema y necesidades para
la recuperación/manejo, sentimientos sobre el problema y su tratamiento, atribuciones, creencias
y conductas sobre la salud):

• Factores relacionados con la salud (p. ej., aspectos vinculados con la salud que influyen sobre los
síntomas y su desarrollo):

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

7. COMPORTAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS

7.1 Realice su propia interpretación sobre lo siguiente:

• Gravedad:
(Síntoma 1) Baja Alta

Gravedad:
(Síntoma 2) Baja Alta

Irritabilidad:
(Síntoma 1) No irritable Muy irritable

Irritabilidad:
(Síntoma 2) No irritable Muy irritable

Dé un ejemplo de irritabilidad

7.2 ¿Cuál es la relación entre las limitaciones para la actividad/participación del paciente y/o los síntomas?
(esta pregunta solo tiene importancia si existe más de una limitación a la actividad o participación y/o más
de un grupo de síntomas).

• Conductual: ¿existe alguna característica común en el patrón actual de limitación para la actividad y la
participación, como flexión, extensión, carga, postura o relación con el estrés?

• Conductual: ¿existe alguna relación en el comportamiento de los distintos síntomas (responden de forma
conjunta ante los factores que los agravan o mejoran)? Si la respuesta fuera afirmativa, ¿en qué sentido?

• Histórica: (¿existe alguna relación histórica entre los síntomas y la limitación a la actividad y la participación?
Si la respuesta fuera afirmativa, ¿en qué sentido?

7.3 Realice su interpretación de la participación de las características mecánicas y/o inflamatorias al

componente nociceptivo:

• Inflamatorias: ___________________________________________________
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0 10

• Mecánicas: ___________________________________________________
0 10

• Enumere los factores que justifican su decisión

Inflamatorias Mecánicas

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57
CAPÍTULO 2
K R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

8. HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS

8.1 Realice su propia interpretación de la anamnesis (actual y previa) para cada uno de los siguientes:

• Naturaleza de la aparición (compatible con un proceso concreto, cuadro patológico o síndrome clínico,
o sugestiva de un mecanismo de dolor dominante)

• ¿Qué magnitud se espera de trastorno físico y lesión/cambio tisular asociados? (leve o grave y
las evidencias que lo apoyan. Además, ¿considera que estos datos son más sugestivos de un proceso
de mecanismo periférico o central?)

• ¿Cuáles son las implicaciones para la exploración física? (de forma específica, ¿en qué medida
cambian sus prioridades para la exploración física del día 1?

• ¿Cuál es la progresión de la presentación desde el debut? (mejor, peor, igual, variabilidad/estabilidad)

• ¿Considera que la presentación de los síntomas del paciente es compatible con su anamnesis?
(explique la respuesta)

9. CONSIDERACIONES PARA LA SALUD, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA

LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y EL TRATAMIENTO

9.1 ¿Hay algún aspecto específico de las respuestas del paciente al «cuestionario de detección selectiva
médica» (o la detección selectiva abreviada inicial) que represente una contraindicación/precaución
posible o evidente para la exploración física y el tratamiento? Especifique.

¿Existe algún aspecto del interrogatorio para la evaluación subjetiva que obligue a tener cuidado
durante la exploración física o el tratamiento (p. ej., trastorno inflamatorio o muy irritable, empeoramiento
rápido, degeneración neurológica progresiva, señales de alarma no identificados en el cuestionario, posible
disfunción de arterias cervicales, compresión/isquemia de la cola de caballo o la médula espinal, pérdida
de peso, fármacos, pruebas complementarias, etc.)? Especifique.

9.2 Si se identifica alguna precaución en el punto anterior, indique qué acción estaría indicada
(p. ej., consulta médica, detección selectiva de seguridad específica como pruebas de inestabilidad o
pruebas para las arterias cervicales, etc.).

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58
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

9.3 ¿Existe algún aspecto de la salud general o el grado de forma física del paciente que indique la necesidad
de plantearse la realización de una detección selectiva del estado de salud y/o realización de pruebas
de forma física? SÍ/NO
• Si la respuesta es afirmativa, ¿qué cuestionario de detección selectiva de la salud se plantearía emplear?

• ¿Qué pruebas de forma cardiovascular serían adecuadas?

• ¿Qué otras pruebas específicas para la detección selectiva de la forma física serían adecuadas?

¿Considera estas pruebas prioritarias para el día 1? Explique la respuesta SI/NO

9.4 ¿En qué puntos de los siguientes encabezamientos limitaría la exploración física?
« Marque con un círculo la descripción adecuada.__________________________________________________
Síntomas locales Síntomas referidos Disestesias Síntomas de EC Síntomas viscerales
(plantéese cada (plantéese cada o de otros sistemas
componente) componente)

Cerca de P1 Cerca de producirse

Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/
aumento de los aumento de los aumento de los aumento de los aumento de los
síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo

Reproducción parcial Reproducción parcial Reproducción parcial Reproducción parcial

Reproducción total Reproducción total Reproducción total Reproducción total

9.5 ¿Existe alguna señal de alarma o motivo vinculado con la salud o la precaución que limite su exploración
(distíngala de la toma de decisiones sobre la provocación de los síntomas comentada antes)? Piense
en las respuestas a las preguntas 9.1 y 9.3 a la hora de tomar la decisión.

• Marque con un circulo la descripción adecuada:

Exploración activa Exploración pasiva

• Movimiento activo cerca del límite • Movimiento pasivo cerca de R1
• Limite activo • Movimiento pasivo frente a resistencia moderada
• Limite activo + sobrepresión • Movimiento pasivo hasta la sobrepresión completa
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• Pruebas adicionales

Si usted plantea la hipótesis de un predominio de la sensibilización central en la presentación del

paciente (p. ej., según se indica en el gráfico de tarta de 4.3), indique cómo influirá este hecho
en la exploración física.

• Si se planteara la hipótesis de un predominio de la sensibilización central, ¿cuáles serían sus prioridades

para el día 1?

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59
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

9.6 ¿Es necesaria la exploración neurológica? SÍ/NO

• Si fuera así, indique qué estructuras neurológicas se deberían incluir {p. ej., raíces nerviosas,
nervios periféricos, médula espinal, cola de caballo, nervios craneales).

1 ¿Es esta exploración una prioridad para el día 1? Explique la respuesta SÍ/NO

9.7 Si fuera importante, ¿esperaría que resultara difícil/fácil identificar un signo comparable?
(p. ej., ¿resulta sencillo provocar los síntomas del paciente, de forma que posiblemente sea fácil
reproducirlos en la clínica?).
■ Explique la respuesta FÁCIL/DIFÍCIL

¿Cuáles son los datos (si existen) de la exploración subjetiva que orientan sobre cuál técnica
de tratamiento o abordajes específicos pueden resultar útiles? (p. ej., un movimiento o posición
concreta que alivia el dolor podría ser la base de una técnica de movilización, los síntomas posturales
podrían indicar la necesidad de un programa de rendimiento, la aparición de dolor crónico podría indicar
la necesidad de un sesgo educacional en su tratamiento)
• Explique la respuesta SÍ/NO

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

10. ESCRIBA EL PLAN DE EXPLORACIÓN FÍSICA

• Indique con un * las intervenciones del día 1

Pruebas funcionales:

Medidas de resultado
funcional:

Postura:

Pruebas relacionadas
con la forma:
• Pruebas CV
• Potencia/resistencia

Movimientos activos:

Movimientos pasivos:
• Fisiológicos
• Accesorios

Pruebas de resistencia:

Exploración

neurológica:

Neurodinámica:

Tejidos blandos:
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Control motor:

Otros:

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61
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

PERCEPCIONES, INTERPRETACIONES, IMPLICACIONES

TRAS LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y EL PRIMER TRATAMIENTO

11. Identifique las principales ALTERACIONES FÍSICAS observadas en la exploración física

que pueden necesitar tratamlento/reevaluación (p. ej., postura, trastornos del patrón
de movimiento, alteraciones del control motor, movilidad/sensibilidad de los tejidos blandos/articulaciones/
músculos/neurales, nivel de forma física, potencia/reslstenoiaffuerza).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Enumere todas las evaluaciones no completadas el día 1:

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

12. FUENTES Y MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE

12.1 Enumere los componentes de los síntomas y mecanismos patobiológicos identificados en las secciones
4 y 5 y numere las estructuras para cada componente aparente según su probabilidad de presentar defectos.
Posteriormente, identifique las evidencias a favor y en contra derivadas de la EXPLORACIÓN FÍSICA para
cada estructura y mecanismo patobiológico (puede que necesite otra página para completar la lista).

Componente Posible estructura Exploración física Exploración física

defectuosa Evidencia favorable Evidencia contraria

Por ejemplo, dolor Articulaciones IVP • Engrasamiento de los tejidos ♦ Arco de movilidad para la FL y
cervical medio izquierdas C2-5 blandos sobre las láminas C2-C5 para la rotación izquierda normal
izquierdo • Hipersensibilidad C2-C5 en C2/3-5/6
• Limitación del arco de movilidad ♦ Rigidez unilateral AP C2/3-5/6
activo para la FL y rotación izquierda
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63
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

12.2 Enumere las evidencias OBTENIDAS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA favorables o contrarias para los
mecanismos del dolor y tisulares recogidos a continuación:

Mecanismos del dolor Evidencia favorable Evidencia contraria

Mecanismos de aferencia:
♦ Nociceptivos

• Neuropáticos

Mecanismos de procesamiento:
• Sensibilización central

• Pistas cognitivas y/o afectivas

potencialmente inadaptadas obtenidas
durante la exploración física

Mecanismos motores y eferentes

de otro tipo
* Motores

• Otros

Mecanismos de curación tisular Evidencia favorable Evidencia contraria

Si se ha producido una lesión tisular franca (muscular/tendinosa/ligamentosa, etc.) de forma que los tejidos tendrán
que pasar un proceso de cicatrización, identifique las estructuras que facilitan la fase de cicatrización según los
datos de la exploración física:

Fase inflamatoria aguda

Fase de proliferación

Fase de remodelación y maduración

12.3 ¿Qué sugiere la EF sobre la salud del tejido (proceso, patología especifica, síndrome clínico) y cómo
se corresponde con la hipótesis previa sobre la salud tisular obtenida de la E/S?
• Razone su respuesta SI/NO

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

12.4 Enumere los indicadores pronósticos favorables y desfavorables a partir de los datos de la E/F
y la E/S completas y su análisis (p. ej., plantéese los mecanismos del dolor y tisuiares, las expectativas
del paciente, la presentación inflamatoria o mecánica, el grado de irritabilidad, la naturaleza de la aparición
y la progresión, los efectos de las intervenciones previas, los hallazgos de la detección selectiva médica,
la intensidad de las alteraciones físicas y los posibles factores contribuyentes):

Favorable Desfavorable

12.5 A partir de la valoración de los indicadores pronósticos favorables y desfavorables, indique si

considera que la fisioterapia puede ayudar al paciente y concrete de forma lo más específica
posible (días, semanas, meses) cuánto tiempo o número de tratamientos considera que pueden
ser necesarios.
* ¿Puede ayudar?

♦ ¿Qué tiempo se necesita?

♦ ¿Porcentaje de mejora esperado?

IMPLICACIONES DE LAS PERCEPCIONES E INTERPRETACIONES SOBRE

EL TRATAMIENTO EN MARCHA

13. TRATAMIENTO

13.1 ¿Hay algún dato en la exploración física que indique la necesidad de tener cuidado durante el
tratamiento? Expllquelo SÍ/NO

13.2 ¿Cambian los hallazgos de la exploración física los objetivos esperados del tratamiento?
Expllquelo SÍ/NO

13.3 ¿Cuál fue el tratamiento el día 1 (p. ej., explicación/asesoramiento, ejercicio, movilización pasiva,
ejercicios generales, derivación para más pruebas, etc.)?

« ¿Porqué ha elegido esta opción en lugar de otras?

• Si se optó por un tratamiento pasivo, ¿cuáles fueron las principales técnicas de tratamiento
empleadas? (Indique técnica, posición en la que se hizo, grado, dosis.)

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65
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

• ¿Qué hallazgos de la exploración física apoyarían su elección? (Incluya en la respuesta un diagrama

de movimiento sobre el signo de movimiento pasivo más comparable [movimiento pasivo más positivo].)

DIAGRAMA DE MOVIMIENTO

13.4 • Si se empleó un tratamiento dinámico, ¿cuál fue el principal punto de partida/enfoque? (Indique
ejercicio, posición en la que se realizó/enseñó, dosis.)

13.5 • Si la formación fue el punto de partida, ¿cuál fue el principal enfoque? (Indique los mensajes
fundamentales emitidos.)

13.6 ¿Cuál fue el efecto de la intervención del día 1?

• Respuesta subjetiva:

• Respuesta física:

¿Qué respuesta espera del paciente en las próximas 24 h?

13.7 ¿Cuál es su plan y justificación para el tratamiento de este paciente?

• Plan de tratamiento global (p. ej., componentes generales de la presentación clínica que necesitan atención)

• Tipo de tratamiento

• Prioridades del tratamiento

• Atención a componentes distintos de la presentación primaria

• Velocidad de progresión, etc.

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66
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

13.8 ¿Considera la atención a la forma física general/salud cardiovascular del paciente una prioridad
dentro del tratamiento? Explíquelo SÍ/NO

• Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido planifica incorporarlo en el tratamiento global?

13.9 ¿Se plantea la necesidad de derivar al paciente a otro profesional sanitario? (p. ej., médico, cirujano
ortopédico, neurólogo/neurocirujano, cirugía vascular, endocrinólogo, psicólogo/psiquiatra, anestesista,
dietista, profesional de Feldencrais, especialista en Pllates, profesor de gimnasia, etc.).
• Expliquelo:

14. REFLEJO SOBRE LOS MECANISMOS DEL DOLOR, SUS FUENTES, FACTORES
CONTRIBUYENTES Y PRONÓSTICO

TRAS LA TERCERA VISITA

14.1 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
interpretaciones que hizo tras la primera sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la

primera sesión?

• ¿Se están satisfaciendo las necesidades del paciente?

14.2 Recapacitando, ¿qué datos (si existe alguno) puede reconocer en este momento que pasaran
¡nicialmente desapercibidos, fueran malinterpretados o sobre- o infravalorados?

• ¿Qué haría de forma distinta la próxima vez?

• ¿Ha conseguido solventar todos los componentes indicados en su plan de tratamiento, avanza el
tratamiento a la velocidad esperada? Explíquelo SÍ/NO
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• Si la respuesta es negativa, ¿qué barreras le han impedido avanzar en el tratamiento como esperaba?

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67
CAPÍTULO 2
K R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

TRAS LA SEXTA VISITA

14.3 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
Interpretaciones que hizo tras la tercera sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la

tercera sesión?

• ¿Se están satisfaciendo las necesidades del paciente?

14.4 Recapacitando, ¿qué datos (si existe alguno) puede reconocer en este momento que pasaran
inicialmente desapercibidos, fueran malinterpretados o sobre o infravalorados?

• ¿Qué haría de forma distinta la próxima vez?

1 ¿Ha conseguido solventar todos los componentes indicados en su plan de tratamiento, avanza el
tratamiento a la velocidad esperada? Explíquelo
SÍ/NO

• Si la respuesta es negativa, ¿qué barreras le han impedido avanzar en el tratamiento como esperaba?

14.5 Si los resultados no alcanzan el 100% (la «curación»), ¿en qué punto suspenderá el tratamiento
y por qué?

TRAS EL ALTA

14.6 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
interpretaciones que hizo tras la sexta sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la tercera
sesión?

¿En qué medida se ha conseguido abordar el concepto del paciente de autoeficacia, responsabilidad
para el autotratamiento y las percepciones sobre la importancia de una forma de vida saludable para
el tratamiento de su problema?

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program. School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

68
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

14.7 De forma retrospectiva, ¿cuáles eran las principales causas y mecanismos patobiológicos para los
síntomas del paciente?

• ¿Cuáles fueron los principales aspectos relacionados con la salud/forma física del paciente?

• ¿En qué medida ha conseguido cubrir con éxito todos los componentes del problema del paciente?
Expllquelo.

14.8 Identifique las principales características subjetivas y físicas (patrón clínico) que le ayudarían a
reconocer esta presentación en el futuro.
Subjetivas Físicas

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.
 p Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

M áster de Fisioterapia Deportiva y M usculoesqueiética

F acultad de C ie n cia s de la Salud
UNIVERSITY OF SOUTH AU S TR A LIA
FO R M ULARIO PARA REFLEJAR EL RAZONAM IENTO CLÍNICO

ESTUDIANTE. FECHA. .NOMBRE DEL PACIENTE.

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
LA EXPLORACIÓN SUBJETIVA

1. CAPACIDAD/LIMITACIÓN PARA LA ACTIVIDAD/PARTICIPACIÓN

Capacidades.....................................................................................................
Limitaciones......................................................................................................

2. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS
Identifique el mecanismo DOMINANTE en el dolor y la evidencia favorable:

Si es importante, especifique el estadio de curación tisular:

3. PATRÓN DE AGRAVAMIENTO
Indique el patrón dominante de agravamiento (p. ej., flexión, extensión, posiciones
mantenidas, movimiento, carga, estrés, etc.)...........................................................

4. ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS

Identifique los posibles orígenes tisuiares de cada síntoma:
Síntoma 1 :....................................................................................................
Síntoma 2 : ............................................................................ ......................
Síntoma 3 : ....................................................................................................

5. FACTORES CONTRIBUYENTES
Enumere cualquier posible factor contribuyente en la exploración subjetiva:

6. PRIORIDADES DEL DÍA 1

Especifique las prioridades para la exploración física del día 1:.

7. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Enumere cualquier característica que sugiera precauciones o contraindicaciones para
la E/F o el tratamiento:..................................................................................................

8. SIGNOS DE ALERTA
Identifique cualquier posible signo de alerta y cómo se plantea tenerlos en consider­
ación en la E/F y el tratamiento:..................................................................................

9. EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS
Especifique las expectativas/objetivos del paciente, si las considera realistas y cómo
le sugeriría dividirlas en objetivos a corto y largo plazo:

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Reproducido con autorización.
70
 Form ulario p a ra reflejar el ra z o n a m ie n to clínico 2

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
LA EXPLORACIÓN FÍSICA

10. LIMITACIONES FÍSICAS

Identifique las limitaciones físicas reconocidas durante la exploración física:...........

11. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS

Especifique los hallazgos de la E/F que apoyan o son contrarios a los mecanismos
dominantes para el dolor y los mecanismos tisulares que se consideran posibles
a partir de la EIS:.......................................................................................................

12. ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS/LIMITACIONES FÍSICAS

Indique el origen tisular (general o específico, según se considere adecuado) de los
síntomas y/o limitaciones físicas apoyados por la exploración física:.........................

13. TRATAMIENTO EN SENTIDO AMPLIO Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

Especifique y justifique el plan de tratamiento en sentido amplio en este estadio y el
tratamiento específico que se plantea para el día 1::....................................................

14. REEVALUACIÓN/MEDIDAS DE RESULTADO

Identifique las reevaluaciones de la EIS y E/F claves que se plantea monitorizar:.

15. EXPLICACIÓN
Destaque el aspecto de la exploración que describió al paciente:.

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
EL TRATAMIENTO DEL DÍA 1
16. REEVALUACIÓN
¿Cuáles son sus pensamientos después de la reevaluación del tratamiento de hoy?

17. PLANES PARA LA EVALUACIÓN FUTURA

Identifique cualquier evaluación adicional (E/F o EIS) que se plantee realizar:.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

18. PROGRESIÓN DEL TRATAMIENTO Y EL AUTOTRATAMIENTO

¿Cuáles son los planes inmediatos de progresión del tratamiento de hoy?..,

¿Qué plan de autotratamiento se plantea sugerir y cuándo lo piensa hacer?.

19. PRONÓSTICO
I Indique cuánto cree que tardará en resolverse el problema y enumere los indicadores
pronósticos positivos y negativos obtenidos de la E/F y la E/S y de la respuesta
al tratamiento durante el día 1:....
Positivos........................................................................................................................
Negativos.....................................................................................................................

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Reproducido con autorización.

71
K
CAPÍTULO 2 R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

Ejem plo de un patrón clínico com parativo

T itu lo del p atró n:

Referencias:

Patrón comparativo 1 Patrón comparativo 2 Patrón comparativo 3

Características epidemiológicas
típicas
• Edad, sexo, actividad, trabajo,
deportes asociados
típicamente al trastorno

Área de los síntomas

Características de los * * •
síntomas

Capacidad/limitación para * * *
la actividad típica

Comportamiento de los síntomas

♦ Patrón en 24 h
• Factores agravantes/
de mejoría típicos

Historia típica • • •
del trastorno

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72
 Ejem plo de un pa tró n clínico c o m p a ra tivo

Mecanismos patobiológicos
• Principales mecanismos
que influyen en la
presentación inicial

Patología propuesta • • •

Alteraciones físicas y orígenes

estructurales/tisulares asociados
(en los hallazgos de la E/F)
• En esta sección se debería
incorporar información sobre
la evidencia existente acerca
de la precisión diagnóstica
de cualquier prueba concreta,
según se recoge en el libro
de texto (Cleiand, 2007)
o en otra fuente, según
sea adecuado

Factores contribuyentes típicos

• Pueden ser físicos,
biomecánicos, psicosociales,
médicos, etc.

Precauciones/contraindicaciones
a la E/F y al tratamiento
• Solo los específicos para
este trastorno

Pruebas de imagen diagnósticas

útiles para este trastorno
• Hallazgos positivos
esperados

Pronóstico típico • • •

Selección del manejo/

tratamiento
• Énfasis en la fisioterapia
musculoesqueíética/
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

deportiva
• Inclusión de las opciones
de tratamiento reconocidas
en la bibliografía (indicando
el nivel de evidencia)
• Opciones aportadas por
usted según clase y orden

Diagnóstico diferencial
• Incluya las principales
características
diferenciales

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Reproducido con autorización.

73
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
L.w

Ejem plo de un patrón clínico

T ítu lo del patrón

Referencias:

Características epidemiológicas
típicas
• Edad, sexo, actividad, trabajo,
deportes asociados
típicamente al trastorno

Área de los síntomas •

Características de los síntomas •

Capacidad/limitación para ♦
la actividad típica

Comportamiento de los
síntomas
• Patrón en 24 h
• Factores agravantes/
de mejoría típicos

Historia típica del trastorno •

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74
 Ejem plo de un pa tró n clínico c o m p a ra tivo

Mecanismos patobiológicos
• Principales mecanismos
que influyen en la
presentación inicial

Patología propuesta

Alteraciones físicas y orígenes

estructurales/tisulares
asociados (en los hallazgos
de la E/F)
• En esta sección se debería
incorporar información sobre
la evidencia existente acerca
de la precisión diagnóstica
de cualquier prueba concreta,
según se recoge en el libro
de texto (Cleland, 2007) o en
otra fuente, según
sea adecuado

Factores contribuyentes típicos

* Pueden ser físicos,
biomecánicos, psicosociales,
médicos, etc.

Precauciones/contraindicaciones
a la E/F y al tratamiento
• Solo los especificos para
este trastorno

Pruebas de imagen diagnósticas

útiles para este trastorno
• Hallazgos positivos
esperados

Pronóstico típico •

Selección del manejo/

tratamiento
• Énfasis en la fisioterapia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

musculoesquelética/deportiva
• Inclusión de las opciones
de tratamiento reconocidas
en la bibliografía (indicando
el nivel de evidencia)
• Opciones aportadas por
usted según clase y orden

Diagnóstico diferencial
* Incluya las principales
características diferenciales

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Reproducido con autorización.

75
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
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Comunicación y relación
terapéutica
Elly Hengeveld Geoffrey D. Maitland
C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O
R evisión d e la im po rta n c ia de la relación
te ra p é u tic a en la bibliografía sobre
F is io te ra p ia ..................................................................... 83
A sp ec to s d e la com unicació n
y la in te ra c c ió n .............................................................. 86
M o d e la d o d e las in te ra c c io n e s ..............................89
Té c n ic a s d e c o m u n ic a c ió n ..................................... 90
P roceso del e sta b le cim ien to c olabo rativo
de o b je t iv o s ...................................................................94
Fases c ríticas en el proceso
te r a p é u tic o ..................................................................... 95
E jem plos te xtu ale s de las distintas fases
del p ro ceso te ra p é u tic o .............................................98
Términos clave
Comunicación verbal, comunicación no verbal,
interacción, relación terapéutica, fases críticas
del proceso terapéutico
Introducción
C om o se h a d escrito en ediciones previas de la obra de
M aitland (M aitland, 1986, 1991), las habilidades d e co­
m unicación b ie n desarrolladas son elem en to s esenciales
d el p roceso d e la fisioterapia. Sirven a varios fines:
• Facilitar el p roceso d e recogida d e la inform ación
en relación con el diagnóstico fisioterápico, la
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
3
planificación d el tra ta m ie n to y la reevaluación de
los resultados.
• P osiblem ente, ayudar a c o m p re n d e r m ejor las ideas
d e los pacientes, sus creencias y sentim ientos en
relación con su problem a. Esta inform ación ayudará
a valorar los aspectos psicosociales que p u e d en
d ificultar o facilitar la recuperación c o m pleta de las
funciones d e m ovim iento.
• La com unicación e m pática con los objetivos
an te rio rm e n te m encionados ta m b ié n fo m e n ta el
desarrollo d e una relación terap éu tica.
Relación terapéutica
Basada en la in tro sp e c ció n cam b ian te acerca d el dolor
co m o ex p erie n cia m ultid im en sio n al, se c onsidera que
la relación te ra p é u tic a tie n e u n a im p o rtan c ia cada vez
m a y o r en la bibliografía sobre Fisioterapia. Se discu te
si la c o m u n ic a c ió n in te rp e rs o n a l c o n s titu y e u n o d e
los asp ecto s clave d e la activ id ad d e los profesionales
san itarios, ju n to con los c o n o cim ien to s acad ém ico s y
la ex p erie n cia té c n ic a (G a rtla n d , 1984a). A dem ás, se
co n sid era q u e el p roceso fisioterápico d e p e n d e en gran
m e d id a d e la in te ra c c ió n e n tre el fis io te ra p e u ta y el
p a cien te , d e fo rm a q u e la p ro p ia relación en sí m ism a
p u e d e re s u lta r te ra p é u tic a (S to n e , 1 9 9 1 ). La W orld
C o n fe d eratio n o f Physical T h erap y (W CPT, 1999) d e s­
cribe la in teracción e n tre el p a cien te y el fisio terap eu ta
c o m o u n a p a rte in te g ra l d e la fisio te ra p ia , q u e tra ta
d e conseguir u n a co m p ren sió n m u tu a . Se c onsidera la
in te ra c c ió n com o u n «requisito previo para conseguir
u n c am b io po sitiv o e n la c o n cien c ia d e l c u e rp o y las
c o n d u c ta s m o tric e s , q u e p u e d e fo m e n ta r la sa lu d y
83
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
el b ie n e sta r» (W C PT, 19 9 9 , pág. 9 ). El fis io te ra p e u ­
t a p u e d e s e r c o n s id e ra d o c o m o u n a m o d a lid a d d e
tr a ta m ie n to p ró x im a a los a g e n te s físic o s a p lic ad o s
(C harm an n , 1989), en la q u e resu ltará p reciso em p lear
to d o s los recu rso s m e n ta les, sociales, em ocionales, es­
piritu ales y físicos d e l fisio te ra p e u ta p a ra e sta b le c er la
m e jo r relació n d e ayuda p o sib le (P ra tt, 1 9 8 9 ). Se r e ­
com ienda a to d o s los p rofesionales sanitarios estab lecer
u n a relació n te ra p é u tic a co n u n a o rien tació n b asada en
el cliente, con em patia, confianza incondicional y d e ca­
rá c te r genuino (Rogers, 1 980). En co n creto , la em p atia
y las form as d e au to e n tre g a p o r p a rte d el te ra p e u ta se
consideran elem en to s im p o rtan te s d el en to rn o curativo
(S chw artzberg, 1992), en el q u e u n a co m p ren sió n m uy
e m p á tic a p u e d e ay u d ar a los p a c ie n te s a m o s tra r sus
sen tim ie n to s e ideas e n relació n co n el p ro b le m a p o r
e l c u a l h a n s o lic ita d o la a y u d a d e l c lín ic o (M e rry y
Lusty, 1993).
El papel del fisioterapeuta
en la relación terapéutica
Se reconoce que, d en tro del proceso terapéutico, el fisio­
te ra p e u ta p u e d e a d o p ta r u n a serie d e papeles distintos:
• C urativo.
• Profiláctico.
• Paliativo (K N G F, 1998).
• Form ativo (F rench e t al., 1994; K N G F, 1998)
• D e asesoram iento (Law ler, 1988)
En lo q u e re s p e c ta al a seso ram ien to , se d ic e q u e el fi­
s io te ra p eu ta p u e d e p a rtic ip a r a m e n u d o en situaciones
de a sesoram ien to sin ser c o n scien te to ta lm e n te d e ello
(Law ler, 1 9 8 8 ). El uso d e la cap acid ad asesora p u e d e
in te r p r e ta r s e c o m o algo d is tin to d e se r u n c o n se je ­
ro, d a d o q u e e ste p a p el es fu n c ió n d e los psicólogos,
tra b a ja d o re s so ciales o p s iq u ia tra s (B u rn a rd , 1 9 9 4 ).
S in e m b a rg o , se re c o m ie n d a q u e to d o s los c lín ic o s
a p re n d an a e m p le a r las cap acid ad es d e a seso ram ien to
d e n tro d e su e sq u e m a d e p rá c tic a clín ic a (H o rto n y
Bayne, 19 9 8 ).
P a re c e q u e , a lo largo d e los a ñ o s d e e x p e rie n c ia
clínica, los fisio te ra p e u ta s c o n sid e ra n su p a p e l en r e ­
lación con los p acien tes d e u n m o d o d istin to . C u an d o
son jóvenes, co n sid eran su p a p el m ás co m o e x p e rto y
curativo, y realizan sus tratam ien to s d esd e la perspectiva
de su e x p e rie n c ia p ro fesio n al; m ie n tra s q u e , c u an d o
son m ayores, p a re c e n c e n tra rs e m ás en s atisfa c e r las
p re fe re n c ia s d e los p a c ie n te s a ce rc a d e l tra ta m ie n to
(M ead, 2000) y se im plican m ás en la in teracció n social
con los pacien tes (Jensen e t al., 1990), de m an era q u e
se consideran m ás com o asesores o guías.
84
Los efecto s positivos d e una relación te ra p é u tic a se
reco n o cen en:
• Integración activa del pacien te en el proceso de
rehabilitación (M attingly y G ille tte , 1991).
• C apacitación del pacien te (K laber M o ffet y
Richardson, 1997).
• C u m p lim ien to d e los consejos, instrucciones y
ejercicios (Sluys e t al., 1993).
• R esultados del tra ta m ie n to , com o aum ento
d e las ideas d e autoeficacia (K laber M o ffet y
R ichardson, 1997).
• G en eració n de confianza para revelar inform ación
qu e el p acien te p u e d e considerar fu e n te de
d escréd ito (French, 1988).
• C onfianza para probar de nuevo d eterm inadas
actividades te m ib le s o restab lecer la confianza en sí
m ism o y el b ienestar (G artlan d , 1984b).
D e sta c a q u e la relació n te ra p é u tic a se su ele c o n sid e ­
ra r co m o u n e fe c to in esp ecífico d e l tra ta m ie n to , p o r
lo q u e se e n c u e n tra n preju icio s fr e n te a ella en la in ­
v e stig ac ió n y se c o n sid e ra u n e fe c to p la c eb o , q u e se
d e b ería ev ita r (Van d e r L inden, 1 9 9 8 ). Sin em bargo,
se plantea que cualquier tip o d e tra ta m ie n to en m edicina
co n tien e resp uestas placebo, que d eben ser investigadas
d e fo rm a m ás p ro fu n d a y utilizadas d e form a positiva
en el e n to rn o te ra p é u tic o (W all, 1 9 9 4 ). E stos efecto s
p laceb o p a re c e n m ás d e te rm in a d o s p o r las c arac te rís­
ticas d el clínico q u e d e los p acientes, incluidas la am i­
gabilidad, la tranquilidad, la confianza, la preocupación,
la experiencia y la capacidad d e establecer una relación
te ra p é u tic a (G ran t, 1994).
Investigación y relación
terapéutica
A p esar d e q u e cada vez e x isten m ás publicaciones, son
re la tiv a m e n te pocos los te x to s de F isioterapia q u e se
o cu p an d e fo rm a explícita d e la relación te ra p é u tic a en
co m p aració n con los te x to s e n Terapia O c upacional o
E n ferm ería. Se hizo u n a b ú sq u ed a en la base d e datos
C IN A H L d u ra n te el p e río d o 1 9 8 9 -2 0 1 2 u sa n d o las
p alab ras clave «relación te ra p e u ta -p a c ie n te Y fis io te ­
rapia» y « relación te ra p é u tic a Y fisioterapia»: 14 e n ­
tra d a s (de u n to ta l d e 1.021 q u e abordaban la «relación
p a c ie n te -te ra p e u ta » ) y 7 e n tra d a s (d e 150 q u e se in ­
c lu ían e n el e pígrafe «R elación te ra p é u tic a » ) esta b a n
p ublicadas en revistas relacionadas con la fisioterapia.
E sta id e a la c o n firm an R oberts y B ucksey (2 0 0 7 ). En
u n e stu d io observacional, analizaron el c o n te n id o y la
p rev alen cia d e la c o m unicación e n tre los te ra p e u ta s y
los p a c ie n te s con lum balgia. Id e n tific a ro n co n d u ctas

verbales y no verbales co m o h e rra m ie n ta s observables
para la observación y el análisis en vídeo, p ero llegaron
a la conclusión d e q u e la co m unicación es u n elem en to
e x tre m a d am e n te im p o rtan te d e la relación te ra p é u tica ,
aun q u e e sté in fraex p lo rad o en la bibliografía científica.
A p e sa r d e to d o , la W o rld C o n fe d e ra tio n o f Physical
T h e ra p y d eclaró en la obra D escription o f Physical The­
rapy (1 9 9 9 ) q u e la in teracció n con el p a cien te es p a rte
integ ral d e la p ráctica d e la fisioterapia, y la C h a rte re d
Society o f Physiotherapy d e G ra n Bretaña, en la te rc e ra
edición d e S tandards o f Physiotherapy Practice, p uso de
m a n ifie sto la im p o rtan c ia d e la relació n te ra p é u tic a y
la com unicación com o e le m en to s clave d el p roceso t e ­
ra p é u tic o (M ead, 2 0 0 0 ). Estos p u n to s d e vista p arecen
co m p a rtid o s p o r la m ay o r p a rte d e los fisio te ra p e u tas
e n Su ecia. En u n e s tu d io re a liz a d o m e d ia n te in v e s­
tig ació n c u alitativ a p rim a ria y p o s te rio r c u estio n a rio
con p re g u n ta s d e tip o L ik ert, se llegó a la con clu sió n
d e q u e la m ay o r p a rte d e los fisio terap eu tas atrib u y en
m uchos efectos del tra ta m ie n to a la relación te ra p é u tica
y a los pro p io s recu rso s d el p acien te, en lugar d e a los
m ero s efecto s d e las técn icas d e tra ta m ie n to (S ten m ar
y N o rd h o lm , 1 997).
Se reco m ien d a tra ta r a los p acien tes com o iguales en
el c o n te x to d e esta relación te ra p é u tic a y a los ex p erto s
com o m e re c en p o r p ropio d erech o , y ta m b ié n se indica
q u e es p re c iso c re e r y a c tu a r so b re el d o lo r re fe rid o
p o r los p a cien te s. Es p re c iso d a r o p o rtu n id ad e s para la
com unicación, la ch arla y la escu ch a d e los p ro b lem as,
n e ce sid a d es y ex p erien cias d e los p a cien te s. A dem ás,
se d e b e fo m e n ta r la in d e p e n d e n c ia a la h o ra d e e s­
c o g er lo s o b je tiv o s p e rs o n a le s d e l tr a ta m ie n to y las
in te rv e n c io n es en el seno d e u n p ro c e so d e aju ste d e
o b je tiv o s con el p a c ie n te , m ás q u e p a r a el p a c ie n te
(M ead, 2 0 0 0 ).
Se h a n realizad o d is tin to s e stu d io s co n e le m e n to s
d e la relación te ra p é u tic a e n tre los fisio terap eu tas y los
pacientes. En d istin tas en cu estas realizadas a pacientes,
se llegó a la conclusión de q u e estos apreciaban la p redis­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
posición positiva, la volu n tad d e darles inform ación acer­
ca d e la capacidad y la experiencia profesionales (Kers-
sens e t al., 1 9 9 5 ), la cap a c id a d d e c o m u n icació n , las
explicaciones a su nivel d e p e n sam ien to (acerca d e sus
problem as y d e los objetivos y efecto s del tra ta m ie n to ),
adem ás d e la co n fid en cialid ad d e la in fo rm ació n dada
(de H aan e t al., 1995). En u n estu d io cualitativo sobre
los elem en to s q u e d e te rm in a n la calidad d e la práctica
d e la fisioterapia, los pacientes valoraron la capacidad de
m o tiv a r a las p erso n as y la cap acid ad e d u ca tiv a com o
aspectos esenciales (Sim , 1996).
B esley e t al. (2 0 1 1 ) id e n tific a ro n e n u n e s tu d io
so b re la bibliografía las c arac te rístic a s clave d e la re la ­
ción te ra p é u tic a , q u e in clu y ero n : e x p ec ta tiv a s d e los
p a cien te s en relació n co n e l p ro ceso te ra p é u tic o y su
Relación te ra p é u tic a
re su ltado; tra ta m ie n to personalizado en relación con la
ace p ta c ió n a p e sa r d e diferen cias cu ltu ra le s y p rá c tic a
h o lístic a; c a m a ra d e ría , e n re la c ió n con la confianza,
el re s p e to m u tu o , el in te rc a m b io d e co n o cim ien to s, el
e q u ilib rio d e fu e rz a s y la im p lic a c ió n a ctiv a d e l p a ­
c ien te; el p ap el y la re sponsabilidad d el fisio te ra p e u ta,
in c lu id a la a c tiv ac ió n d e los re c u rs o s d e los p ro p io s
p a c ie n te s , e l c o m p o r ta m ie n to c o m o m o tiv a d o r y
fo rm a d o r, y la a c titu d p ro fe s io n a l d e l te ra p e u ta ; la
co n g ru encia e n tre el te ra p e u ta y e l p a c ie n te en lo que
re s p e c ta a objetivos e id e n tific a c ió n y tra ta m ie n to de
los problem as; com unicación, en c oncreto la no verbal, la
escucha activa y las ayudas visuales; aspectos relaciónales/
d e relación, q u e incluyen am igabilidad, em p atia, p re o ­
cu p ación, calidez y confianza en q u e e l te ra p e u ta crea
al p a cien te ; y fa c to re s q u e influyen, com o tie m p o de
esp era, acceso rá p id o al te ra p e u ta , c o n ta r con tie m p o
su fic ie n te p a ra las sesiones, co n o cim ien to s y hab ilid a­
des d e l te ra p e u ta .
H all e t al. (2010), en o tra revisión sobre la influencia
d e la relació n te ra p é u tic a e n los re su lta d o s d el tr a ta ­
m ien to , llegó a la conclusión d e que es posible encontrar
efectos especialm ente beneficiosos para el cum plim iento
d el m ism o, los síntom as depresivos, la satisfacción con
el tra ta m ie n to y la función física.
La relación terapéutica
y la form ación y práctica
de la fisioterapia
E x isten indicios d e que las d istintas dim ensiones d e la
relación terap éu tica se descuidan en la form ación y p rác­
tica d e la fisioterapia. En u n e studio cualitativo realizado
en G ra n B retaña e n tre ocho fisioterapeutas q ue ofrecían
fo rm ación sobre lum balgia, se llegó a la conclusión de
q u e solo u n o o frecía una aproxim ación c en tra d a e n el
p acien te, con escucha activa de sus necesidades, m ie n ­
tra s q u e los dem ás seguían u n abordaje cen tra d o en el
te ra p e u ta (Trede, 2000). En una encuesta realizada entre
los fisioterapeutas d e H olanda, se llegó a la conclusión
d e q u e casi to d o s ellos c o n sid e ra b a n q u e d u ra n te su
fo rm ación universitaria habían recibido conocim ientos
insuficientes sobre la capacidad d e com unicación (C hin
e t al., 1993). A dem ás, los p a rtic ip a n te s d e u n estudio
cu alitativo s in tie ro n q u e se d e sc u id a n los asp ecto s d e
a b o rd a je d e la in tim id a d d u ra n te los e n c u e n tro s c lí­
n icos d iarios e n tre p a c ie n te s y fis io te ra p e u ta s (W ie-
gant, 1 993). En u n estudio cualitativo e n tre los form ado-
res universitarios clínicos en Fisioterapia, se observó que
los supervisores clínicos p referían d a r retroalim entación
a sus alum nos en m aterias técnicas, m ás que en habili­
dad es sociales (H ayes e t al., 1999). E ste hech o p u e d e
85
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
te n e r co m o c o n se c u en c ia la fa lta d e a p re n d iz aje p o r
parte de algunos alum nos d e la im portancia d e la relación
te ra p é u tica d e cara al proceso d e fisioterapia y tam b ién
la falta de incorporación p o sterio r d e los elem en to s de
esta relación a los procesos d e razonam iento clínico.
A m enu d o , los fisio terap eu tas consideran q u e la co­
m unicación es u n p ro d u cto in term ed io en el tratam ien to
y no lo viven co m o «trabajo» (H en g ev eld , 2 0 0 0 ); p o r
ejem p lo , «cada vez q u e venía el p a c ie n te te n ía ta n ta s
dudas que utilizaba 10 m in d e m i tie m p o y no m e p er­
m itía em p ezar a trabajar».
U n estu d io con en trev istas realizadas a 34 pacientes
so m e tid o s a fis io te ra p ia d e m o s tró q u e e sto s n o solo
aprecian los resultados de la asistencia, sino ta m b ié n el
proceso de adm inistración d e la fisioterapia. Se id e n tifi­
caron los siguientes elem en to s com o dim ensiones clave
qu e c o n trib u y e n a la satisfa c c ió n d e l p a c ie n te co n el
tra ta m ie n to fisioterápico:
• A c titu d profesional y personal d el te ra p e u ta
(am istoso, sim pático, ate n to , resp etu o so , ex p erto ,
exhaustivo, inspirador d e confianza).
• Explicaciones y enseñanzas d u ra n te el tra ta m ie n to
(identificación del problem a, guía para el
a u to tra ta m ie n to , p roceso del tra ta m ie n to ,
p ro n ó stic o ).
• Q u e el tra ta m ie n to fu era consultivo (participación
d el pacien te en el p roceso te ra p é u tico , respuestas
a las dudas, resp u esta a las necesidades de
a u to ay u d a).
• La estructura y el tie m p o con el te ra p e u ta (poca
espera, acceso ab ierto y tie m p o su fic ie n te).
• El resultado (eficacia d el tra ta m ie n to y adquisición
d e estrategias de autoayuda).
Se llegó a la con clu sió n d e q u e re su lta esencial d e te r­
m in a r las ex p ec ta tiv a s, valores y creen cias vinculadas
al tra ta m ie n to fisio teráp ico para tra ta r d e o p tim izar la
satisfacción del p acien te con el m ism o (May, 2001).
Para p od er desarrollar una relación terap éu tica fru ctí­
fera, son fundam entales las habilidades d e com unicación
bien desarrolladas y la conciencia de algunas fases críticas
del proceso te ra p é u tico .
Comunicación e interacción
La m a y o r p a rte d e la g e n te c o n sid era q u e la c o m u n i­
cación e n tre dos personas q u e hablan el m ism o idiom a
es sencilla, ru tin aria, a u to m á tic a y e x en ta d e c o m p li­
caciones. Sin em bargo, incluso en las co m unicaciones
diarias, e x iste n m u c h o s casos e n los q u e se p ro d u c e n
m alentend id o s. A unque se u tilicen las m ism as palabras,
pu e d e que ten g an significados d istin to s para los indivi­
duos im plicados en la com unicación.
Se p u e d e considerar q ue la com unicación es el p roce­
so d e enviar m ensajes, que tie n e n q ue ser decodificados
p o r el re c e p to r de los m ism os. U n m ensaje p u e d e con­
te n e r diversos aspectos: el contenido, una llam ada, una
indicación d e la relación con la persona a la q ue se dirige
el m en saje q u e revele algo acerca d e la p ersona que lo
envía (Schulz von T hun, 1981). Esto sigue algunos de los
axiom as d e la com unicación definidos p o r W atzlaw ick
en los q u e se d iscute que «no existe la no com unicación»
o, dich o d e o tro m o d o , siem p re ex iste u n a c o m u n ica­
ción, in d e p e n d ien te m e n te d e que los p a rticipantes sean
co n scien tes d e ella o no. En to d a com unicación existe
u n a sp ecto d e co n te n id o y relación, y la com unicación
h u m a n a sigue u n a m o d a lid a d d igital y analógica, esta
ú ltim a re fe rid a a la c o m u n ic ac ió n v erb al y n o verbal,
q u e d e b e ría n ser c o n g ru e n te s en c o n d ic io n es id eales
(W atzlaw ick e t al., 1969).
M uchos erro res en la com unicación son c o nsecuen­
cia d e u n a c o m p re n sió n e in te rp r e ta c ió n d is tin ta s, y
ta m b ié n d e la sele c c ió n d e las p alabras. El d ib u jo d e
la figura 3.1 p o n e d e relieve algunas d e las dificultades
q u e p u e d e n surgir d u ra n te la com unicación verbal. Las
tre s ú ltim as líneas d e l m ism o tie n e n la m áxim a signifi­
cación. Se p o dría d e cir que «lo que dije estaba ta n m al
ex p resad o en p alabras, que no reflejaba el p e nsam iento
q u e te n ía en la cabeza», o ta m b ié n es posible q u e el re ­
c e p to r solo co nectara y escuchara con a tención aquellas
p a rte s d e l m ensaje que se ajustaban a su p ro p ia form a
d e pensar, ignorando aquellas otras que no. Es posible
q u e las e x p e c ta tiv a s d e l re c e p to r o su p a tró n m e n ta l
m o dificaran la percepción.
El circuito d e retroalim entación de la figura 3.2 indica
algunos d e los errores d e codificación posibles d u ra n te
la c o m u n ic ac ió n e n tre el «emisor» y e l «receptor» d e
u n m ensaje.
La com unicación, com o cualquier o tra habilidad en la
práctica clínica, es u na capacidad que se p u e d e aprender
y refin ar m e d ia n te la práctica continuada. La atención a
u n nivel d e com unicación (contenido y significado d e las
palabras) se p uede p racticar paso a paso, hasta desarrollar
u n alto nivel d e habilidad a la hora d e descodificar los
significados. U na b u e n a form a de descubrir m ás acerca
del estilo individual p ara la entrevista y la com unicación
es re g istra rla en víd eo o c in ta de au d io . D e sp u é s p o ­
d rá volver a visualizarla y m o stra rla a sus c om pañeros
y supervisores.
Se d ebería conseguir desarrollar e sta capacidad hasta
u n nivel alto si se q u iere c o m p re n d e r el p ro b le m a del
p a c ie n te sin p e rd e r d e ta lles. Para lograrlo se n e ce sita
paciencia, hum ildad, claridad y autocrítica constructiva.
Es preciso elegir con cuidado las palabras, las frases y la
en to n ació n a la ho ra d e h acer las p reguntas para evitar
m a le n te n d id o s, y se d e b e e sc u c h ar con cu id a d o a los
p a c ie n te s p a ra q u e n o se m a lin te rp re te el significado
 C o m u nicación e inte racción
¡Sé que usted
cree que
comprende lo que
cree que he
dicho, pero no
estoy seguro de
que se haya dado
cuenta de que lo
que ha escuchado
no es lo que yo
quería decir!
Figura 3.1 • Uno de los problemas de la comunicación.
d e los térm in o s q u e u tilicen (M aitland, 1986). Se debe
p re s ta r a te n ció n n o solo a q u é se d ice, sino ta m b ié n a
cómo se dice (M ain, 20 0 4 ), para lo cual se d eb e incluir
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
u n a o b serv ació n c u id a d o sa d e l len g u aje c o rp o ra l d el
paciente.
El fisio terap eu ta no d ebería criticar la form a en que
se p re sen ta u n p acien te. La p resen tació n en s í m ism a es
u n m ensaje, y d ebe ser decodificado igual q u e los otros
m ú ltip le s hallazgos q u e rev ela la e x p lo ra c ió n física y
subjetiva. D iversos elem en to s p u e d e n co nducir a malas
in te rp reta c io n e s sobre la gravedad d e los síntom as y /o
discapacidad d el paciente.
Las d istin ta s fo rm as d e e x p e rim e n ta r el dolor, o la
lim itació n d e las a ctiv id ad es d e las diversas personas,
p u e d e n o c a s io n a r q u e la e x p re s ió n d e la c o n d u c ta
an te el d olor ta m b ié n sea d ife re n te . A lgunos pacientes
parecen estoicos y no ap aren tan sufrir m u ch o m alestar,
m ie n tra s q u e o tro s ap aren tan u n su frim ien to e x tre m o
c o n a lto n iv e l d e a n s ie d a d . La fo rm a e n q u e c a d a
p e rso n a e x p re sa el dolor, el m a le sta r o el su frim ien to
p u e d e g u a rd a r re la c ió n co n fa c to re s d e l ap re n d iz aje ,
com o la fam ilia o la c u ltu ra en la q ue se ha educado cada
p erso n a. Si los p a cien te s no hablan d e form a fluida el
idiom a del responsable d e la exploración, su expresión
n o verbal para explicar lo q ue sienten p uede resultar más
exagerada desde la perspectiva d el explorador. Algunos
p a c ie n te s c o m e n ta n solo los sín to m a s q u e p e rsiste n ,
p e ro no ab o rd a n o tro s a sp e c to s d e los sín to m as o los
niveles de actividad q ue h an m ejorado. El fisioterapeuta
e x p e rto debería buscar el lado positivo d e los cam bios
s in to m á tic o s e n lu g a r d e a c e p ta r e l a b o rd a je m ás
negativo d el paciente. En general, es fu n d a m e n ta l que
el fisio terapeuta desarrolle una a c titu d d e gratificación
in c o n d ic io n a l hacia e l p a c ie n te y la situ a c ió n , según
s u g irió R o g ers ( 1 9 8 0 ) , a u n q u e n o c o m p re n d a p o r
co m p leto la a c titu d del pacien te y su co m p o rta m ie n to
en relación al dolor y la discapacidad.
A spectos de la com unicación
La com unicación incluye varios com ponentes:
• C o m p o n e n tes verbales.
• C o m p o n e n tes no verbales, com o el to n o d e voz, la
p o stu ra corporal y los m ovim ientos, e n tre otros.
Es im p o rta n te q u e el fisio te ra p e u ta c re e u n a m b ie n te
en q u e sea po sib le u n flujo libre d e la com unicación,
q u e p e rm ita u n in te rc a m b io sin c o m plicaciones d e la
in fo rm ació n . La a te n ció n a la d ista n cia física e n re la ­
ción al paciente, ni dem asiado lejos ni dem asiado cerca,
suele m ejorar el proceso de recogida d e la inform ación.
En o casiones, u n suave c o n ta c to p u e d e fo m e n ta r u n
in tercam bio d e inform ación m ás rápido, com o sucede,
p o r ejem plo, cuando el fisioterapeuta d esea conocer qué
áreas del cuerpo están exentas d e síntom as. Por ejem plo,
el fisio terapeuta p u e d e to c a r con suavidad la rodilla del
p a c ie n te p a ra in te rru m p ir u n diálogo in te rm in a b le , y
p o d e r p o n e r d e m a n ifie sto algún a sp e c to im p o rta n te
de la inform ación obtenida o solicitar alguna aclaración
adicional.
Es fu n d a m e n ta l la congruencia d e la com unicación
verbal y no verbal. Es im p o rtan te m a n te n e r el contacto
visual, igual q u e lo es u n e n to rn o seguro e n el cual no
haya dem asiadas in terferencias e xternas que lim iten el
establecim iento d e u na atm ósfera en la que los pacientes
se sie n ta n c onfiados p a ra tra n s m itir in fo rm a ció n que
p u e d e n considerar com prom etida.
Es fu n d am en tal q u e el fisioterapeuta p re ste atención
n o solo a qué se dice, sino ta m b ié n a cómo se dice. C on
frec u e n cia, la p o s tu ra c orporal, el to n o d e la voz o el
u so d e algunas p alabras o frases clave o rie n ta n sobre
87
CAPITULO 3 Comunicación y relación terapéutica

Primer proceso
Razonamiento subyacente a la pregunta realizada
El error fundamental subyacente a un mal interrogatorio
es disponer de unos conocimientos teóricos y clínicos
insuficientes para orientar la información exacta que se
necesita por parte del paciente

Segundo proceso
Form ulación de la pregunta
Escuchar y com prender las preguntas
Se produce el error cuando se pregunta de una forma que
En esta fase se producen dos errores:
no se corresponde claramente con lo que el fisioterapeuta
1. Se puede emplear una palabra o conjunto de palabras
necesita saber
que el paciente no comprenda
2. Lo que el paciente ha escuchado no se corresponde
con lo que debería haber escuchado

Cuarto proceso
Consideración de la respuesta
Dado que el paciente tiene ideas particulares acerca d
su problema, puede asumir distintos motivos para la
pregunta que el fisioterapeuta le formula. Además,
el recuerdo que tiene de los hechos implicados en la
respuesta puede ser incompleto o inexacto

Sexto proceso Quinto proceso

Escucha y com prensión de las palabras empleadas
Elaboración verbal de la respuesta
por el paciente en su respuesta Traducir en palabras los pensamientos relacionados con
Los pacientes pueden emplear palabras descriptivas la respuesta a la pregunta resulta incluso más difícil para
difíciles de comprender, sobre todo a la hora de describir
el paciente que para el fisioterapeuta, por la relativa falta
los síntomas más complejos. El error radica en asumir de experiencia
el significado sin preguntar de forma específica acerca
del mismo

Séptimo proceso
Interpretación de la respuesta
Como el fisioterapeuta no sufre en carne propia los
síntomas del paciente, tiene que interpretar la respuesta
a la luz de sus propias experiencias (incluidas las que ha
tenido con otros pacientes). Esta interpretación podría ser
errónea si no se aclara la respuesta

Octavo proceso
Relación de la respuesta con la pregunta
Si el fisioterapeuta acepta que la respuesta del paciente
contiene toda la información, pero en realidad no es así,
la exploración posterior estará expuesta a graves errores

Noveno proceso
Determ inación de la siguiente pregunta
Si el conocimiento para basar la primera pregunta era
insuficiente, independientemente de la precisión de la
respuesta del paciente, podrá existir un error en la base
de la segunda pregunta.

Si ninguno de los ocho procesos previos tiene errores, no

deberían aparecer tampoco en el noveno

Figura 3.2 • Circuito de retroalimentación.

88
 C o m u nicación e inte racción
la e x p e rie n c ia in d iv id u a l a n te la e n fe rm e d a d , so b re
to d o c u a n d o se elig e n alg u n as p a la b ra s q u e p u e d e n
te n e r u n c o n te n id o m ás e m o c io n al («es to d o ta n t e ­
rrib le » ). P u e d e n e n c o n tra rs e p ista s so b re el m u n d o
d e p e n sam ien to s, ideas y em ociones d el p a cien te , q u e
p u e d e n ser e le m en to s c o n trib u y e n te s a la discapacidad
progresiva d el p acien te p o r d o lo r (K endall e t al., 1997).
P restar aten ció n a e sto s aspectos suele p e rm itir al fisio­
te ra p e u ta la realizació n d e u n a evaluación p sicosocial
com o p a rte in teg ral d e la evaluación específica para la
fisioterapia.
C om o se ha co m en tad o en diversos capítulos d e esta
e dició n y en H en g ev eld y Banks (2 0 1 4 ), se p re g u n ta n
m u c h o s d e ta lle s p a ra e sta b le c e r el d iag n ó stico d e u n
tra sto rn o del m o v im ien to y valorar la rep ercu sió n sobre
la vida d el paciente. Los críticos podrían argum entar que
el p acien te no será capaz d e ap o rtar to d a esta inform a­
ción. Sin em bargo, d e sd e hace tie m p o se considera u n
principio d el c o n cep to M aitlan d q u e «el cuerpo tiene la
capacidad de informar». Si el fisio terap eu ta m o d ela con
cuidado la entrevista, p re sta aten ció n a detalles com o la
selección d e las palabras y el lenguaje corporal, y explica
d e fo rm a regular p o r q u é se n ecesitan algunas preguntas
e intervenciones, el p acien te ap ren d erá q u é inform ación
tie n e e sp ecial im p o rta n c ia p a ra e l fis io te ra p e u ta y le
p restará atención.
Modelado de las interacciones
D u ra n te to d a la serie d e tra ta m ie n to s y e n c ad a u n a
d e las sesio n e s, es im p o r ta n te q u e e l fis io te ra p e u ta
m o d e le la in te ra c ció n d e fo rm a d elib e ra d a si le p a re ce
n e c e s a rio a lim e n ta r d e fo rm a c o n sc ie n te la re la c ió n
te ra p é u tic a .
Ig u al q u e e n o tra s s itu a c io n e s q u e im p lic a n ase-
s o ra m ie n to , en c ad a s e rie d e tra ta m ie n to y en cad a
una d e las sesiones individuales se en co n trarán tre s fases
d e in teracció n (Brioschi, 1998):
• Fase inicial: se p ro d u ce u n a «unión» inicial e n tre
el fisio terap eu ta y el p acien te a u n nivel m ás
personal para p o d e r estab lecer u n p rim er contacto;
se estab lecen expectativas personales; se p u ed e
d ar resp u esta a las dudas del paciente; se explican
los objetivos específicos d e la fisioterapia o d e la
sesión; se aclara la situación específica (núm ero
d e sesiones, tra ta m ie n to en u n a habitación abierta
o cerrada). Se p ro d u ce la p rim era exploración
subjetiva y física o la reevaluación subjetiva. Es
fu n d am en tal q u e en esta fase haya com enzado
ya el p roceso (p erm an en te) d e estab lecim ien to
colaborativo d e objetivos.
• Fase interm edia: trab ajar en los objetivos del
tra ta m ie n to y aplicar las intervenciones de form a
colaborativa; evaluación regular para confirm ar los
efectos positivos de las intervenciones terapéuticas
elegidas. Es im p o rtan te te n e r definidos todos
los aspectos del establecim iento d e objetivos, la
selección d e las intervenciones y los parám etros de
reevaluación d e n tro de u n proceso de resolución
d e problem as colaborativo e n tre el fisioterapeuta
y el paciente.
• Fase fin a l d e la sesión o d e la serie d e tratam ientos:
resu m en; atención a las preguntas del paciente;
recom endaciones, instrucciones o estrategias de
a u to tra ta m ie n to , incluida la revaloración; resolución
d e aspectos organizativos. C o n frecuencia es
ú til p e d ir al pacien te que diga lo que le ha
re sultado esp ecialm ente ú til de e sta sesión, o
serie de tra ta m ie n to s, y qué ha apren d id o h asta el
m o m ento.
A m en u d o parece que nos olvidam os d e la inform ación
y la fase final (incluida la valoración analítica final d e las
ú ltim as sesiones de la serie d e tra ta m ie n to ), sobre to d o
p o r la falta de tiem po. Sin em bargo, cuando se han com ­
ple ta d o los p rocedim ientos m ás explícitos d e la sesión y
hacia el final de la m ism a, es frec u e n te q u e el paciente
c u en te inform ación sobre su experiencia individual con
la e n fe rm e d a d , q u e p u e d e se r m u y im p o r ta n te p a ra
el tra ta m ie n to . E ste a sp e c to se p o n e d e re lie v e en el
siguiente ejem plo.
U n a m u je r d e 72 años c o nsultó al fisio te ra p e u ta p o r
u n p ro b le m a en la cadera. Se realizaron m ovilizaciones
d e la a rtic u la c ió n e n d e c ú b ito y e je rc ic io s p a ra r e ­
c lu ta m ie n to m u scu lar en sed e stac ió n y b ip e d e sta c ió n .
A l fin a l d e la sesió n , la a n cian a le d ijo al te r a p e u ta
q u e iba a v isitar a su hija a o tra ciu d ad , p e ro q u e n o se
sentía segura p ara subir al a u tobús p o rq u e los escalones
e sta b a n m u y a ltos y los c o n d u c to re s a rra n c ab a n con
d e m a sia d a ra p id e z , a n te s d e q u e se s e n ta ra . D e n tro
d e los niveles d e d isca p a c id ad y re c u rso s p a ra la a c ti­
v id ad d e fin id o s p o r la In te rn a tio n a l C la ssific a tio n o f
Functioning, D is a b ility a n d H e a lth (O M S , 2 0 0 1 ), era
m ás im p o rta n te re d e fin ir los objetivos d e l tra ta m ie n to
sobre los niveles de a ctiv id ad y p articip ació n , y p a ra la
p a c ie n te e ra m e jo r c a m in a r y g a n ar c o n fia n z a p a ra
subirse al autobús, en lugar d e lim itarse a trab ajar sobre
las a lte ra cio n e s fu n c io n a le s m e d ia n te la fisio te ra p ia .
E sta in fo rm a c ió n n o se d io e n la sesió n d e e x p lo ra ­
ción inicial, a p e sa r d e las p re g u n ta s in ten cio n ad as del
fisio te ra p e u ta .
M o d e la d o d e un c lim a te ra p é u tic o :
e s c u c h a y c o m u n ic a c ió n
Para crear u n a m biente seguro en el que p u e d a p ro d u ­
cirse u n flujo libre d e inform ación, es clave desarrollar
la capacidad de escuchar. Los te ra p e u tas p u e d e n oír lo
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
qu e e sp e ra n oír en lugar d e esc u c h ar las palabras q u e
verdaderam en te usa el paciente. La siguiente afirm ación
pu e d e servir para recalcar e ste principio:
Escuchar es en sí m ism o, por supuesto, u n arte y en esto
se diferencia de lim itarse a oír. O ír es un acto pasivo y
escuchar es activo. O ír es voluntario y escuchar exige
atención. O ír es natural, m ientras que escuchar es una
disciplina adquirida.
(The Age, 1982)
Es esencial desarrollar la habilidad p ara la escucha activa
y pasiva:
• La escucha p a siva im plica d e m o stra r q u e el
te ra p e u ta e stá escuchando a través d e la p o stu ra
corporal o rien tad a hacia el p acien te, m an ten ien d o
el co n tacto visual y p e rm itie n d o al p acien te q u e
te rm in e d e hablar.
• La escucha a c tiva anim a al p a cien te a co n tar
su histo ria y p e rm ite al te ra p e u ta conseguir las
aclaraciones p e rtin e n te s.
La escucha activa p u e d e incluir p reguntas d e aclaración,
com o «¿Me podría co n tar algo m ás sobre este tema?»; la
rep etició n y resu m en d e la inform ación relevante, com o
«Si le he co m p ren d id o bien, ¿le gustaría p o d e r volver a
jugar d e nuevo al tenis y sentirse m ás confiado al m o n tar
en bicicleta?»; o p re g u n ta r d u d as so b re la ex p erien cia
personal d e la en ferm ed ad , com o p o r ejem plo: «¿Cómo
se s ie n te re s p e c to a q u e su d o lo r d e e sp a ld a sea ta n
duradero?»
C o n la e scu ch a activa y pasiva, el te ra p e u ta p u e d e
d e m o stra r q u e h a co m p ren d id o al p acien te.
P ara m o d e la r u n c lim a te r a p é u tic o d e c o n fia n z a
in c o n d ic io n al (Rogers, 1 9 8 0 ), es fu n d a m e n ta l q u e las
re s p u e s ta s y re a c c io n e s d e l te r a p e u ta e s té n e x e n ta s
d e p r e ju ic io s y s e a n n e u tr a le s . La ir o n ía , lo s i n ­
t e n t o s d e q u ita r im p o r ta n c ia a la e x p e r ie n c ia d e l
p a c ie n te , h a b la r d e m a sia d o so b re u n o m ism o , h a c e r
a firm ac io n e s ta x a tiv a s, am e n az a r al p a c ie n te («si no
h a ce e sto , su esp a ld a n o se va a re c u p e ra r jam ás») o,
se n c illa m e n te , la fa lta d e tie m p o a m e n az a n el d e sa ­
rro llo d e u n a re la c ió n te ra p é u tic a (K eel, 1996; c ita d o
en B rioschi, 1 9 9 8 ).
Si los p a c ie n te s d esv elan in fo rm a ció n p e rso n al, es
esencial dejarles la lib e rta d d e h ab lar ta n to sobre ello
com o consideren preciso. El fisioterapeuta d ebería evitar
en to d o m o m e n to forzar a los pacientes a revelar infor­
m ació n p e rso n al q u e d e b ie ra n h a b e r m a n te n id o p ara
ellos. E sto p u e d e o cu rrir cuando el fisio terap eu ta hace
p reguntas aclaratorias d e u n m o d o dem asiado agresivo.
E x iste n algunas e x c e le n te s p u b lic a cio n e s e n relació n
con la «práctica sensible» y se reco m ien d an si se desea
analizar e ste te m a e n m ay o r p ro fu n d id a d (S c h a c h te r
e t al., 1999).
D a r co n sejo s con d e m a sia d a ra p id e z , o fre c e r u n a
ú nica solución, hablar a una p ersona hasta hacerle ad o p ­
ta r u n a decisión o incluso o rdenárselo p u e d e dificultar
e l p ro c e so d e a c tiv ac ió n d e los re c u rs o s p ro p io s d e l
p a cien te en el proceso d e resolución d e problem as. Si
es posible, sería m ejor guia r a la p ersona preguntándole,
en vez d e diciéndole lo que d ebe hacer. Esto re su lta es­
p e cialm e n te esencial e n el proceso d e e stablecim iento
d e objetivos en colaboración, d u ra n te el cual el p aciente
se integra d e form a activa en la definición d e los ob je ti­
vos de tra ta m ie n to . En este p roceso resulta clave definir
los objetivos del tra ta m ie n to d e cara al nivel de p artici­
pación y actividad (O M S, 2 001) que tengan relevancia
para el paciente. C on dem asiada frecuencia parece que
el fis io te ra p e u ta tie n e u n c o m p o rta m ie n to d ire c tiv o
a la h o ra d e d e fin ir los objetivos d e l tra ta m ie n to y la
selección d e las intervenciones (Trede, 2000). Sería ideal
q u e el te ra p e u ta o fre c ie ra d ife re n te s in te rv e n c io n es,
d e sd e la p erspectiva d e su experiencia profesional, para
conseguir los objetivos pactados del tra ta m ie n to y dejara
al p a c ie n te d e c id ir cuál es la m e jo r so lu ció n p a ra su
problem a.
Técnicas de com unicación
La com unicación es al tie m p o una habilidad y u n arte.
P u e d e n e m p le arse diversas té c n ica s d e c om unicación
para fo m e n ta r el flujo d e inform ación y el desarrollo de
u n a relación terapéutica.
• T ipo d e preguntas:
O Preguntas abiertas («¿Cuál es el m otivo d e su
visita?»)
O Preguntas dirigidas («¿Me podría describir en
d etalle su m areo?», «¿Qué q uiere decir con
nervios pinzados?»)
O Preguntas sem iabiertas, según sugiera la
exploración subjetiva. Estas preguntas tie n e n
u n objetivo, pero se deja al pacien te la lib ertad
d e re sp o n d er de form a espontánea. Suelen
com enzar con cómo, cuándo, qué, dónde (p. ej.,
«¿Cómo com enzó?», «¿Cuándo lo percibe más?»,
«¿Qué repercusión tie n e en su vida diaria?»,
«¿D ónde lo siente p o r la noche?»)
O Preguntas alternativas: dejan al pacien te una
gam a d e respuestas lim itada («¿Le duele solo la
espalda o se le irradia hacia la pierna?»)
O Preguntas cerradas: solo p e rm ite n la respuesta
sí/n o («¿Ha m ejorado algo el dolor?»)
O Preguntas sugestivas: dejan al pacien te poca
opción a la expresión propia («Pero está m ejor,
¿no?»)
 C o m u nicación e inte racción
P u e d e se r n ecesario e m p le a r u n a m ezcla d e d istin to s
tip o s d e p re g u n ta s p a ra o b te n e r la in fo rm a ció n . Las
p re g u n ta s s e m ia b ie rta s y d irig id a s p u e d e n a p o rta r
in fo rm a c ió n so b re los d ia g n ó stico s b io m é d ic o s y d e
fisioterapia, au n q u e con frecu en cia re su lta n dem asiado
re s tric tiv a s p a ra q u e el fis io te ra p e u ta co n sig a c o m ­
p re n d e r los sen tim ien to s, p e n sam ien to s y creencias del
p a cien te en relación con la ex p erie n cia individual d e la
e n fe rm e d a d y la evaluación psicosocial. Estas preguntas
p u e d e n d a r lugar a re sp u e sta s d e d e se a b ilid a d social,
o p u e d e q u e el p a c ie n te no rev ele lo q u e e n re a lid a d
e stá sintiendo:
• M odulación d e la voz y lenguaje corporal; com o se
ha descrito an terio rm en te.
• R esum en d e la inform ación: d u ra n te la fase inicial
esta técn ica suele ser ú til en la exploración subjetiva
en distin tas fases: tra s co m p letar el problem a
principal y el «dibujo d e cuerpo», tra s estab lecer el
co m p o rta m ie n to d e los síntom as, tra s co m p letar
la anam nesis, y com o resu m en d e la exploración
subjetiva y física.
• Reflejo: en la cual el fisio terap eu ta refiere d e u n a
form a n e u tra l lo q u e h a observado o escuchado del
paciente.
• Pausas (cortas) antes de p reg u n tar o re sp o n d er a
alguna pregunta.
• R epetición (con u n a p reg u n ta) de las palabras o
frases clave.
Pro b ab lem en te la p rim era exigencia d u ra n te la entrevis­
t a co n u n p a c ie n te es q u e e l fis io te ra p e u ta co n serv e
el co n tro l d e la m ism a. Incluso si d ecid e o p ta r p o r las
form as d e «razonam iento clínico narrativo», en lugar de
elegir el razonam iento clínico p ro ced im en tal (v. capítulo
2 ), es fu n d a m e n ta l q u e el fis io te ra p e u ta m an ten g a el
c o n tro l so b re la h is to ria in d iv id u a l d e l p a c ie n te y la
info rm ació n recib id a q u e re su lte esp ecialm en te im p o r­
ta n te en el m arco d el e sta b le c im ie n to d el diagnóstico
d e u n tra s to rn o d el m o v im ien to y d e los facto res con­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
trib u y en te s.
Es fu n d a m e n ta l u sar en la m e d id a d e lo p o sib le el
lenguaje d el pacien te, dad o q u e así se deja m u c h o m ás
claro lo q u e se d ic e o p re g u n ta y se fa c ilita su c o m ­
prensión.
U n fisio terap eu ta versátil p u e d e d esarrollar diversos
m é to d o s p a ra d e te n e r o in te rr u m p ir a los p a c ie n te s
m ás c h a rla ta n e s, re a liz an d o a firm ac io n e s co m o «Me
ha in teresad o oírle d ecir X , ¿me lo po d ría ex p licar m e ­
jor?». O tra p o sib ilid ad es to c a r con suavidad la rodilla
d el p a cien te an te s d e d ecirle, «Me g u staría sab er algo
m ás sobre e ste tem a». Realizar u n a p reg u n ta en u n to n o
ligeram ente su p erio r al del p acien te o el uso d e técnicas
no verbales (com o lev an tar u n a m ano, h a ce r u n a n o ta
o to c a r la ro d illa) tie n d e a in te rr u m p ir la c a d e n a de
p en sam iento, y e sto se p u e d e aplicar si la inform ación
e sp o n tá n e a n o p a re c e a p o rta r nada. Si e l p a c ie n te se
m u e stra m ás re tic e n te , se le p o d ría d e c ir con e d u c a ­
ción q ue p a re ce que e n cu e n tra difícil h ablar sobre sus
síntom as, p e ro q u e es preciso que lo haga. Se les debe
tra n q u iliz a r so b re el h e c h o d e q u e e n e ste caso e stá n
inform ando, no quejándose.
Es im p o r ta n te re c o rd a r las sig u ie n te s e stra te g ia s
d u ra n te la entrevista:
• H able le n ta m en te.
• H able d e form a deliberada.
• U tilice el lenguaje y las palabras d el pacien te si
p u ede.
• H aga preguntas cortas.
• Pregunte una cosa cada vez.
• P lantee las preguntas d e form a que pueda
o b ten erse la m áxim a inform ación espontánea
posible (v. ante rio rm e n te ).
P a ra le lis m o
C u a n d o u n p a c ie n te c o m e n ta u n a sp e c to de su p ro ­
blem a, su p e nsam iento sigue una línea d e pensam iento
específica. Es probable que el pacien te p u e d a te n e r m ás
d e u n p u n to que d esea expresar. In te rru m p ir al paciente
le hace p e rd e r el hilo de la h istoria. Por ta n to , salvo que
exista riesgo d e que el fisioterapeuta se confunda, no se
de b ería d e te n e r al p a cien te , si fu e ra posible, m ien tras
se tra ta d e seguir la línea d e p e n sa m ie n to d e l m ism o.
Sin em b arg o , u n n o v a to en e s te c am p o p u e d e p o n e r
e n práctica, en p rim e r lugar, las técnicas de e n trev ista
básicas, dado que el paralelism o es u na h abilidad a p ren ­
did a con la experiencia. El paralelism o p u e d e consum ir
m u ch o tie m p o si el pa cien te tie n e q u e co n ta r una h is­
to ria larga, digam os d e 20 años. P uede que en e ste caso
sea ú til in te rru m p irle y preguntarle cuál es su problem a
ahora y p o r q u é ha consultado al fisioterapeuta en este
m om ento, y a p a rtir d e ese d a to el fisioterapeuta puede
em p lear la técn ica d el paralelism o.
El p a ra le lism o co n siste en q u e , d e sd e el p u n to d e
v ista p ro c e d im e n ta l, el fis io te ra p e u ta q u ie re o b te n e r
inform ación (sobre la localización de los síntom as) m ie n ­
tras q u e el p aciente le habla sobre el com portam iento de
los m ism os. Sin em bargo, usar la técn ica d el «paralelis­
mo» no im plica q u e el fis io te ra p e u ta de je al p a cien te
hablar sin tra ta r de aclarar algunos aspectos o em plear
algunas d e las técn icas d e com unicación d escritas con
a n terioridad.
P re g u n ta s co n re s p u e s ta in m e d ia ta
E n o casio n es es fu n d a m e n ta l u s a r p re g u n ta s d e re s ­
p u e s ta in m e d ia ta . Si d u ra n te la p rim e ra c o n su lta el
91
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
pacien te ap o rta inform ación im p o rtan te en relación con
la planificación d e la exploración física y el tratam ien to ,
p o d rá n n e ce sita rse p re g u n ta s d e re sp u e sta in m ed iata.
Así:
Paciente: «Lo n o tab a p rin cip alm en te con los
m ovim ientos rápidos.»
Terapeutas: «¿Qué tip o d e m ovim ientos rápidos?»
Tras la re s p u e s ta d e l p a c ie n te , se d e b e ría p re g u n ta r:
«¿En q u é dirección» o «¿Podría in d icarm e o m o stra rm e
a q u é m o v im ie n to ráp id o se refiere?» La in fo rm ació n
so b re la z o n a d e m o v im ie n to y la d ire c c ió n d e l m is ­
m o p u e d e re s u lta r decisiva para elegir las té c n ica s de
tra ta m ie n to .
D u ra n te los tra ta m ie n to s p o sterio re s en la fase d e
reevaluación, el fisio te ra p e u ta se en cu e n tra en u n p ro ­
ceso d e com paración d e los cam bios en los síntom as y
signos con el p acien te. Sin em bargo, co n frecu en cia el
pa cien te p u e d e ap o rta r in fo rm ació n q u e sea u n a «afir­
m ación categórica». El p acien te p u e d e decir: «Me dolía
la espalda m ien tras veía el fú tb o l en la tele». E sta frase
categórica no tie n e u tilid a d p ara la valoración, salvo que
se sepa qu e ocurría cuando se «veía la televisión» antes
de c o m e n za r el tra ta m ie n to . A n te e sta afirm ació n es
precisa u n a p re g u n ta d e re sp u e sta in m ed iata: «¿Cómo
diría q u e es esta sensación e n com paración co n la que
te n ía p o r ejem plo hace 3 sem anas, cu ando em pezam os
el tra ta m ie n to p o r p rim era vez?». El p acien te podría res­
p o n d e r qu e h ace tre s sem anas no era capaz d e sentarse
a v e r la te le en ab so lu to p o rq u e el d o lo r d e la espalda
le re su lta b a dem asiad o lim itan te . El uso d e p reg u n tas
d e re sp u esta in m e d ia ta en esta fase d e la reevaluación
im pide p e rd e r el tie m p o y que inform ación de valor pase
d esap ercib id a. Si e l fis io te ra p e u ta u tiliza e sta té c n ic a
d e form a am able, p e ro c o n sta n te d u ra n te las prim eras
sesiones d e tra ta m ie n to , el p a cien te p o d rá a p re n d e r a
com parar los cam bios d e su c u adro en lugar d e expresar
frases categóricas. /D u ra n te la reevaluación, convierta
las afirm aciones en com paraciones1
A dem ás, p u e d en ser necesarias preguntas de respues­
ta inm ediata con respuestas n o verbales. E xisten m uchos
ejem plos en los q u e u n ex p lo rad o r d eb e reco n o cer una
resp u esta no verbal a u n a p reg u n ta o m o v im ien to de la
exploración y el fisioterapeuta d ebe a p ren d er a cualificar
estas expresiones. Por ejem plo, an te u n a p reg u n ta el p a­
ciente p ued e responder sencillam ente arrugando la nariz.
La pregunta d e resp u esta inm ediata e n com binación con
una técnica de reflejo p u ed e ser: «Veo que está arrugando
la nariz y esto m e da m ala espina. ¿Q uiere d ecir q u e ha
em peorado?», etc.
P a la b ra s y fra s e s c la v e
C u a n d o h a b la n , lo s p a c ie n te s c o n fr e c u e n c ia u s a n
p a la b ra s o a f ir m a c io n e s q u e p u d ie r a n t e n e r g ra n
sig n ificad o ; p u e d e q u e e l p a c ie n te n o se d é c u e n ta ,
p e ro el te ra p e u ta d e b e c ap tarlo s y e m p le arlo s m ie n ­
tra s los p e n sa m ie n to s d e l p a c ie n te se d e sp la z a n p o r
la vía elegida. El fis io te ra p e u ta p o d ría e m p le arlo s de
fo rm a in m e d ia ta , in te rp o n ié n d o lo s , o b ie n e sp e ra r a
q u e e l p a c ie n te te rm in e . P or e je m p lo , e l te r a p e u ta
p o d ría decir:
P «Acaba de mencionar el cumpleaños de su madre,
¿con qué lo relaciona?»
R «Bien, me acuerdo de que ese día noté por vez
primera la molestia en el hombro cuando traté de
hacerle llegar la tarta a través de la mesa.»
A l h a ce r uso in m e d ia to d e la cadena d e pen sam ien to s
del paciente (paralelism o), resultará m ás sencillo el desa­
rrollo progresivo de la historia d el dolor de ho m b ro del
p acien te, ta n to para el te ra p e u ta com o para el paciente,
p o rq u e d e h echo la m e n te d el segundo e stá localizada
claram en te en la fiesta de cum pleaños.
O tro e je m p lo es q u e , tra s h a b e r p re g u n ta d o al p a ­
cien te d u ra n te la intervención d e reevaluación subjetiva
«¿Cómo h a estado?», el paciente p uede responder d e una
form a general y poco inform ativa. Sin em bargo, d urante
las afirm aciones p o sterio re s el p a cien te p u e d e incluir,
p o r ejem p lo , la palabra «lunes». E sto p u e d e significar
algo para el p acien te y p o r eso a m e n u d o re su lta eficaz
u tilizar la palabra y p re guntarle: «¿Qué ha dicho sobre
el lunes?» o «¿Qué ocurrió el lunes?».
Sesgo
R esu lta re la tiv a m e n te fácil cae r en la tra m p a d e p re ­
g u n ta r d e fo rm a q u e el p a c ie n te vea co n d ic io n ad a la
re s p u e s ta d e alguna m a n e ra . Por ejem p lo , p u e d e q u e
el te ra p e u ta desee saber si las dos ú ltim as sesiones han
conseguido algún cam bio en los niveles d e actividad o los
síntom as d el p acien te. La p re g u n ta se p u e d e e nunciar
d e varias form as:
1. «¿Considera que los dos ú ltim os tra ta m ie n to s le han
servido d e ayuda?»
2. «¿Ha observado algún cam bio en los síntom as com o
consecuencia d e los dos ú ltim os tratam ientos?»
3. «¿Ha em p eorado en algún sentido con los dos
últim o s tratam ientos?»
La p rim era y la te rc e ra pregunta son intencionadas, pero
sugestivas. La p rim era está sesgada y podría em pujar al
p a cien te a re sp o n d er d e form a afirm ativa. La segunda
y la te rc e ra preguntas son aceptables, pero, m ientras que
la segunda no está sesgada d e form a específica, la te rc e ra
m u estra u n sesgo o puesto a la respuesta favorable. Ambas
p e rm ite n al p a cien te re s p o n d e r d e fo rm a espontánea,
au n q u e el te ra p e u ta d e se e q u e se haya p ro d u c id o u n
cam bio favorable d e algún tipo.
 Objetivo de las preguntas
y asunciones
O b je tiv o d e las p re g u n ta s
Para p o d e r o b te n e r inform ación d e u n a fo rm a eficiente,
es clave q u e el fisio terapeu ta sea consciente d el objetivo
d e las p re g u n ta s, y no se d e b e ría realizar n in g u n a sin
te n e r clara la inform ación básica q u e se p u e d e o b te n e r
(v. capítulos 1 y 2 d e e ste v o lum en y capítulos 1 y 2 del
volum en sobre m anipulación p eriférica). Los p rincipian­
te s en e ste cam p o d e b e n sab er q u é p reg u n tas p u e d e n
facilitar la generación d e h ipótesis específicas y cuáles
pod rían ser estas.
A n tes d e e n u n ciar la p regunta, es clave q u e el fisio­
te ra p e u ta aclare algunos aspectos:
1. ¿Q ué inform ación se n ecesita y p o r qué?
2. ¿Cuál es la m ejor form a posible d e en u n ciar la
pregunta?
3. ¿Q ué resp u estas distin tas se p u e d en obtener?
4. ¿C óm o p u e d e condicionar la posible resp u esta
a esta p reg u n ta la planificación d e la siguiente
pregunta?
U n e rro r frec u e n te d e los fisio terap eu tas m anipulativos
en fo rm ació n es a c e p ta r u n a re s p u e s ta co m o a d e c u a ­
da, cuando en realid ad solo es vagam ente inform ativa,
in c o m p le ta o tie n e u n a p ro fu n d id a d in s u fic ie n te . El
m o tiv o p a ra a c e p ta r u n a re s p u e s ta in a d e c u a d a su ele
ser q u e el fis io te ra p e u ta en fo rm ació n no c o m p re n d e
claram ente para q u é realiza la pregunta, y p o r eso no sabe
el núm ero d e respuestas distintas q u e d ebe escuchar para
cu b rir las exigencias d e la p regunta. Este m otivo p u ed e
ser el origen d e o tro error, q u e es p e rm itir q u e la línea
d e p e n sa m ie n to d e l p a c ie n te se desvíe, g e n eralm en te
sin darse cuenta.
A s u n c io n e s
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si u n p a c ie n te a firm a q u e e l d o lo r es « c o n sta n te » ,
re su lta e rró n e o asum ir q u e esto im plica c o n sta n te d u ­
ra n te to d o el día y la n o ch e. El p a cien te p u e d e q u e re r
d e cir q u e, cu an d o ap arece, el do lo r es co n stan te, p ero
no q u e lo s ie n te d u ra n te to d o e l d ía. Es im p o r ta n te
aclarar el significado d e fo rm a m ás co n creta: ¿«Cons­
ta nte» im plica q u e «no cam bia d e intensidad», q u e «la
localizació n es s ie m p re la m ism a» o q u e «no cam b ia
d u ra n te el tiem po»?
La asunción p u e d e ser origen d e erro res graves d u ­
ra n te el razonam iento clínico: m ala in te rp reta c ió n d e la
inform ación, con excesivo in te ré s o falta d e apreciación
d e alguna inform ación. En general se d eb e reco rd ar que
¡nunca h a y que d a r n a d a p o r sentado1
D o lo r y n iv e le s d e a c tiv id a d
E n o c asiones se c ritic a el c o n c e p to M aitla n d p o rq u e
se c e n tra m u c h o en la ex p erien cia dolorosa, y algunos
c o n sid e ra n q u e «hablar m u c h o so b re e l d o lo r p u e d e
h acer que algunas personas desarrollen m ás dolor».
Si d u ra n te la ex p lo ra c ió n y la reevaluación el fisio ­
te ra p e u ta se c e n tra d e fo rm a exclusiva e n la sensación
d e d o lo r y n o tr a ta d e b u s c a r in fo rm a c ió n s o b re el
nivel d e a ctividad, se p o d rá p ro d u c ir u n sesgo hacia la
sensación d e do lo r y algunos p a cien te s p u e d e n sen tirse
in flu id o s p a ra c e n tra rs e e x c lu siv a m e n te e n la e x p e ­
riencia d e l m ism o. En e ste caso p u e d e n desarrollar u na
m ay o r con cien cia c o rp o ra l y volverse m ás p ro te c to re s
fr e n te a los m o v im ie n to s q u e les p ro d u c e n dolor. Por
eso es im p o rta n te q u e el fisio te ra p e u ta consiga u n cua­
d ro e q u ilib ra d o d e l dolor, q u e incluya las lim itaciones
d e la a ctiv id ad y los re c u rso s im plicados. En ocasiones
p a re c e q u e la e x p e rie n c ia do lo ro sa no m e jo ra , y e sto
g e n era en el p a c ie n te y el fis io te ra p e u ta la sensación
d e q u e «nada sirve». Sin em bargo, si el nivel d e a c ti­
v id a d se n o rm a liz a y e l p a c ie n te p u e d e e m p le a r con
é x ito algunas e stra te g ia s d e a u to tra ta m ie n to c u an d o
pe rc ib a dolor, ta n to el p a c ie n te com o el fisio te ra p e u ta
p u e d e n s e r c o n s c ie n te s d e los c a m b io s p o s itiv o s si
los b u scan.
Algunos fisioterapeutas p refieren e n algunos casos no
hablar del dolor y centrarse exclusivam ente e n el nivel de
actividad, e incluso estab lecer u n c o n tra to verbal con el
p acien te para no hablar m ás sobre el do lo r y lim itarse a
la función (H engeveld, 2 0 0 0 ). Sin em bargo, a m enudo
e sto tam p o co ayuda m ucho, dado que niega u no d e los
síntom as fu n d a m e n ta les p o r los que el pa cien te ha so­
licitado tra ta m ie n to y ta m b ié n una d e las experiencias
p erso n ales m ás im p o rta n te s d e l p a c ie n te . A p e sa r d e
to d o , en estos casos p u e d e ser ú til e m p le ar m etáforas
para la experiencia d el dolor, el b ie n e sta r y el nivel de
actividad. Por ejem plo, en lugar d e preguntar: «¿Cómo va
el dolor», el te ra p e u ta p odría preguntar: «¿Qué le dice su
c u erp o en com paración con m o m e n to s previos?» o «Si
su dolor fuera u na ola m uy alta d u ra n te una to rm e n ta en
el océano, ¿cómo es dicha ola com parada con m om entos
previos?».
Por o tro lado, algunos pacien tes p re fie re n cen trarse
e n su actividad en lugar d e hacerlo en la sensación d o ­
lorosa. En una situación clínica se escuchó e sta frase:
Paciente al fisioterapeuta: «Siempre habla sobre el dolor.
Sin embargo, es com o te n er u n dien te em pastado: si le
presto atención, lo noto, pero a pesar d e él puedo com er
con normalidad.».
Lo q u e indica que para el pacien te es im p o rtan te p o d e r
m a n te n e r u na funcionalidad norm al y, a cam bio de ello,
p u e d e ace p ta r cierto nivel d e m olestia.
93
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
Proceso del establecimiento
colaborativo de objetivos
C o m o se h a c o m e n ta d o a n te rio rm e n te , se re c o m ie n ­
d a t r a t a r al p a c ie n te c o m o a u n ig u al y u n e x p e r to
p o r d e re c h o e n el á m b ito d e la re la c ió n te ra p é u tic a .
D e n tro d e e sta p rá c tic a se re c o m ie n d a seg u ir e l p ro ­
c e s o d e e s ta b le c im ie n to c o la b o ra tiv o d e o b je tiv o s
(M ead , 2 0 0 0 ).
E xisten d ato s d e q u e el c u m p lim ie n to d e las re c o ­
m endaciones, instrucciones y ejercicios p u e d e m ejorar
si se d efinen los objetivos d el tra ta m ie n to d e u n a form a
co la b o ra tiv a , m ás q u e d ire c tiv a (R iolo, 1 9 9 3 ; Sluys
e t al., 1993; B assett y Petrie, 1997).
Es fu n d a m e n ta l c o n sid e ra r q u e e l e sta b le c im ie n to
colaborativ o d e objetivos es u n proceso d u ra n te to d a s
las sesiones d e tra ta m ie n to , en lugar d e ser u n m o m en to
único al principio de la serie d e tratam ien to s. D e hecho,
la inform ación y el establecim iento continuo d e objetivos
d e b en considerarse elem en to s esenciales del p roceso de
consen tim ien to inform ado.
Se p u e d e n esta b le c er varios acuerdos e n tre el fisio­
te ra p e u ta y el p acien te d u ra n te el p roceso de estableci­
m ien to colaborativo de objetivos:
• In icialm en te el fisio terap eu ta y el p acien te
d e b en d efin ir en colaboración los objetivos del
tra ta m ie n to .
• A dem ás, se p u e d en d efin ir los p arám etro s
orientados a m o n ito rizar los resultados del
tra ta m ie n to d e form a colaborativa.
• El pacien te y el fisio terap eu ta d e b en colaborar en
la selección d e las intervenciones para o b te n e r los
resultad o s deseados.
• En las situaciones en las q u e parezca esp ecialm en te
im p o rtan te u n a «práctica sensible», se d ebería
ofrecer a algunos pacientes la o p o rtu n id ad de
elegir si d esean u n te ra p e u ta varón o m ujer, o que
e xpresen su deseo d e recib ir el tra ta m ie n to de
form a abierta o en una sala m ás cerrada (S ch ach ter
e t al., 1999).
C o n fre c u e n c ia los fis io te ra p e u ta s p u e d e n p re g u n ta r
al p a c ie n te al fin a l d e la e x p lo ra c ió n su b je tiv a c u ál
d e b e ría se r e l o b je tiv o d e l tra ta m ie n to . La re s p u e s ­
ta a m e n u d o s e rá q u e se d e s e a r e d u c ir e l n iv e l d e
do lo r y es fre c u e n te no aclarar m e jo r e ste o b jetivo. En
algunos casos e ste ab o rd aje p u e d e re s u lta r d em asiad o
s u p e rfic ia l, s o b re to d o si e l p ro n ó s tic o es q u e va a
re s u lta r d ifíc il c o n se g u ir aliviar e l n iv el d e d o lo r, su
in te n s id a d o su fre c u e n c ia . E sto s u c e d e e n alg u n o s
p a c ie n te s co n d o lo r c ró n ic o , o c u a n d o p a re z c a n e ­
c esa ria la p re v e n c ió n s e c u n d a ria d e la d is c a p a c id a d
c ró n ica. Es fr e c u e n te q u e los p a c ie n te s a firm e n q u e
p a ra e llo s e l o b je tiv o d e l tra ta m ie n to es « re d u c ir el
dolor»; sin em bargo, cuando se les p re g u n ta para tra ta r
d e aclarar e s te a sp e c to , a m e n u d o se a p re cia q u e lo
q u e d esean e n re a lid a d es c o n tro la r m e jo r su b ie n e sta r
e n relació n con e l d o lo r y c o nseguir realizar d e nuevo
algunas activ idades.
En la sesió n inicial d u ra n te la e x p lo ra c ió n s u b je ­
tiv a p u e d e n e n c o n tra rs e d iv e rso s e s ta d io s , d u ra n te
los c u a le s se p u e d e n e s ta b le c e r o b je tiv o s d e fo rm a
co lab o rativ a m e d ia n te la té c n ic a d e c o m unicación del
resu m en :
• Tras estab lecer el problem a principal y las áreas en
las q u e el pacien te percibe los síntom as.
• Tras estab lecer el com p o rta m ie n to de los síntom as
d u ra n te 24 h, las estrategias d e afro n tam ien to y los
niveles d e actividad.
• Tras co m p letar la anam nesis.
• Tras co m p letar la exploración física (en esta
fase re su lta esencial estab lecer los objetivos del
tra ta m ie n to de form a colaborativa, pero no solo
para la red ucción d el dolor, sino que tam b ién
hay q u e d e te rm in a r d e form a clara qué objetivos
relacionados con los niveles d e actividad se d eben
m ejo rar y en qué circunstancias el pacien te p u e d e
n ecesitar estrategias de a u to tra ta m ie n to para
m ejorar el co n tro l sobre el bie n e sta r y el dolor).
E ste p ro ceso re lativam ente detallado de establecim ien­
to colaborativo de objetivos se d e b e m a n te n e r d u ra n te
to d a s las sesio n e s e n la fase in icial. Es fu n d a m e n ta l
aclarar si se siguen c u m p lie n d o los objetivos pactados
p re v ia m e n te . Si fu e ra posible, sería ú til e x p lic arle al
p a cien te las diversas opciones te ra p é u tica s que p e rm i­
tiría n c u m p lir los objetivos y p e rm itirle elegir la que
p re fie re .
O tra fase d el estab lecim ien to colaborativo d e obje­
tivos se p ro d u c e en las fases posterio res de evaluación
re tro s p e c tiv a . E n e s ta fa se a m e n u d o se tie n e n q u e
r e c o n s id e r a r los o b je tiv o s d e t r a ta m ie n to . P u e d e
q u e in icialm en te el p a cien te y el fisio te ra p e u ta hayan
p actad o trab ajar p ara que m ejore el dolor, el control del
dolor con estrategias de a u to tra ta m ie n to , las estrategias
educativas relacionadas con el dolor y el m ovim iento, o
el tra ta m ie n to d e los tra sto rn o s d e la función local (co­
m o el m ovim iento articular indoloro o el reclu tam ien to
m u scu lar). En fases posteriores re su lta clave establecer
objetivos relacionados con las actividades im p o rtan te s
para el paciente. Si u n pacien te p u e d e volver a trabajar
tras u n período d e baja determ inado, es im portante saber
q u é a ctiv id ad es p a re c e n p re o c u p a rle m ás y e n cuáles
el p a cien te e sp e ra desarro llar síntom as d e nuevo. Por
ejem p lo , u n p a c ie n te q u e se tie n e q u e arro d illar para
realizar u n trabajo cerca d el suelo p u e d e te n e r m iedo de
sufrir d e nuevo dolor en la espalda al hacerlo. P uede ser
 Fases críticas en el p ro ce so te ra p é u tic o
preciso incluir e sta actividad d e n tro del program a d e e n ­
trenam iento, ju n to con las estrategias de autotratam iento
sencillas, q u e p u e d en ser em pleadas d e form a in m ediata
en el p u e sto d e trabajo.
Esta fase d e la evaluación retro sp ectiv a, q u e incluye
u n a evaluación p ro sp ectiv a para red e fin ir los objetivos
d e l tra ta m ie n to d e c a ra a los n iv eles d e a c tiv id a d y
participación, se considera u n a d e las m ás im p o rtan te s
d u ra n te la rehabilitación d e los p acien tes con trasto rn o s
d el m o v im ien to (M aitland, 1986).
En resu m en , d e n tro d el p roceso d e estab lecim ien to
colaborativo de objetivos deberían incluirse los siguientes
aspectos (Brioschi, 1998):
• M otivos para la derivación a fisioterapia.
• D efinición del p ro b lem a p o r p a rte d el paciente,
incluidos objetivos y expectativas.
• A claración d e las preg u n tas relacionadas con la
d eterm in ació n , la frecuencia y la duración del
tra ta m ie n to .
• H ip ó tesis y resu m en d e los hallazgos del
fisio terap eu ta y aclaración d e las posibilidades y
lim itaciones d el fisio terap eu ta, para p o d e r llegar
a acuerdos, definición colaborativa d e objetivos
y c o n tra to te ra p é u tico s verbal o, en ocasiones,
escrito.
Fases críticas en el proceso
terapéutico
Para p o d e r m o d e la r d e fo rm a ó p tim a el p ro ceso te r a ­
péu tico , será preciso d a r especial im p o rtan cia a la infor­
m ación ap o rtad a p o r el p acien te y q u e el fisio terap eu ta
busca en las d istin tas fases específicas d el p roceso te ra ­
péu tico . D e h echo, la tarea educativa d el fisio terap eu ta
p u e d e co m en zar al p rin cip io d e la p rim era sesión, d u ­
ra n te la cual se d e b en estab lecer las ex pectativas q u e el
pacien te tie n e d e la fisioterapia.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si se o m ite alguna d e estas fases críticas, es posible
q u e se d ific u lte el p ro c e so d e in te g ra c ió n activ a d el
p a cien te en el pro ceso te ra p é u tic o . La a te n ció n a estas
fases fo m e n ta el desarrollo d e confianza y com p ren sió n
m u tu a , p a tro c in a la re la c ió n te ra p é u tic a y a y u d a al
d e sa rro llo d e l p la n te ra p é u tic o . E n e sto s e sta d io s se
d e b e ría n re a liz a r in te rv e n c io n e s d e e sta b le c im ie n to
colab o rativ o d e o b jetiv o s d e fo rm a regular, aclaran d o
paso a paso:
• Los objetivos del tra ta m ie n to .
• Las posibilidades d e conseguirlos.
• Las posibles lim itaciones.
Es fundam ental que el fisioterapeuta no se lim ite a ap u n ­
ta r las posibilidades d el tra ta m ie n to , sino q u e tam b ién
in d iq u e d e form a d iplom ática y cuidadosa las posibles
lim itaciones en relación con los objetivos que se p u e d en
conseguir. E sto re s u lta e sp e c ia lm e n te im p o r ta n te en
casos en los que el pacien te parezca te n e r expectativas
p o co re a lista s e n re la c ió n c o n e l fis io te ra p e u ta , q u e
p u e d an ser im posibles d e cum plir. En concreto, en los
p a cien te s con discap acid ad crónica e n relación con el
d o lo r a m e n u d o se d e b e e x p lic ita r que no siem p re se
c o n sig ue re d u c ir el dolor, p e ro q u e el fis io te ra p e u ta
p u e d e colaborar con el pa cien te para conseguir form as
d e m e jo ra r el c o n tro l so b re el b ie n e sta r y norm alizar
el nivel d e las actividades que los p acientes consideren
im p o rtantes.
En general, se considera ú til p re sta r atención a estas
fases críticas p a ra «m an ten er al p a c ie n te en el m ism o
barco». Se dice q ue los novatos en el cam po suelen te n e r
interacciones m ás m ecánicas con los pacientes, d u ra n te
las cuales p arecen prevalecer sus propias intervenciones
sobre las interacciones directas con los p acientes (Jensen
e t al., 1990, 1992; T hom son e t al., 1997). Sin em bargo,
es fu n d a m e n ta l q u e el p a c ie n te c o m p re n d a el ám bito
y las lim ita c io n e s d e la fis io te ra p ia co m o c ie n cia d e
m o v im iento, y ta m b ié n los m otivos p o r los que se le r e ­
alizan ciertas preguntas y pruebas. En ocasiones se p uede
observar d u ra n te la supervisión o la exploración que el
fisio terapeuta parece m ás preo cu p ad o p o r la propia ex ­
ploración, tra ta m ie n to , registro y reevaluación, y que se
olvida d e explicar al p acien te lo que está haciendo y p or
qué. En estos casos p u e d e q u e el pacien te no sea capaz
d e d is tin g u ir e n tre u n a té c n ic a d e re e v alu ac ió n y d e
tra ta m ie n to . A dem ás, p re sta r atención a la inform ación
e n algunas fases críticas p e rm ite al fis io te ra p e u ta d a r
re s p u e s ta a algunas «banderas am arillas», q u e p u e d e n
d ificu ltar la recuperación c o m pleta del m ovim iento. La
p revención secundaria d e la discapacidad crónica p uede
e m p e za r d u ra n te la b ienvenida y valoración inicial del
p ro b lem a d el p aciente.
Es preciso p re star atención específica a la recogida y
tran sm isión de la inform ación d u ra n te las fases críticas
d el p roceso te ra p é u tico (fig. 3.3).
Fase de bienvenida e información
Tras las e x p re sio n e s d e «recepción» p a ra c o n trib u ir a
q u e el pa cien te se sien ta tran q u ilo , com o p rim e r paso
al desarrollo de la relación te ra p é u tic a , es im p o rta n te
inform arle d u ra n te e sta fase sobre el paradigm a d e m o ­
v im ien to específico d e la fisioterapia: la «vertiente clí­
nica» d e la analogía d e la p a re d d e ladrillos d el concepto
M aitland. P u e d e que el p a cien te te n g a u n c o n ce p to o
paradigm a d istin to d el fisioterapeuta sobre las causas de
su problem a y las estrategias terapéuticas óptim as, lo que
p odría generar u na situación d e conflicto im plícita si no
95
CAPÍTULO 3
P Comunicación y relación terapéutica
Figura 3.3 • Fases críticas en el proceso terapéutico en las que se presta atención específica al proceso de información.
se aclara a tie m p o . El fisio terap eu ta p u e d e explicárselo
al pacien te d e la siguiente form a:
Sé que su m édico le ha reconocido y diagnosticado
un a artrosis de la cadera y yo tengo en consideración
este diagnóstico. Sin em bargo, m i m isión específica
com o fisioterapeuta es explorar y tra ta r su m ovim iento.
Puede que u sted tenga algunas costum bres en su vida
diaria o pu ed e que tenga unos m úsculos o articulaciones
rígidas, que reaccionan tarde. D ebo hacerle algunas
p reguntas sobre este te m a y m e gustaría valorar
de form a detallada su m ovim iento. A m enudo, al
m ejorar el m ovim iento, se normaliza tam bién el dolor
de la artrosis. ¿Es esto lo que u sted esperaba com o
tra tam ien to de su problem a?
Si se em pieza así la sesión, se p o d rá evitar que el p acien­
te se sienta irrita d o p o r q u e el fisio te ra p e u ta em p iece
ex p lo rá n d o le , c u an d o e sto y a lo h a h e c h o el m é d ic o
qu e lo h a deriv ad o . A d em ás, el p a c ie n te p u e d e darse
c u e n ta d e q u e la p e rs p e c tiv a d e l fis io te ra p e u ta d el
p ro c e so d e reso lu ció n d e p ro b le m a s es d is tin ta d e la
del m édico. C o n frecu en cia el p a cien te no co m p ren d e
qu e dos m ie m b ro s d e u n e q u ip o in te rd isc ip lin a rio no
sigan u n m a rc o d e re fe re n c ia ú n ic o e sp e c ífic o d e su
profesión (K leinm ann, 1988).
C on esta inform ación tam b ién se po d rá d ar respuesta
a algunas preguntas relacionadas con las «banderas am ari­
llas» (K endall e t al., 1997; M ain, 2004).
• ¿Espera el p a cien te q u e la fisioterapia le ayude?
• ¿Q ué ideas tie n e el p a cien te en relación con
m overse si algo le duele?
• ¿C onsidera el p acien te q u e su p ro b lem a no se ha
valorado suficiente?
Es fu n d am en tal ser co n scien te d e algunos com entarios
clave que o rien tan sobre estos aspectos, com o «Bueno,
el d o c to r no se ha m o lestad o ni en h acerm e u n a radio­
grafía...» Si se a b o rd an esto s asp ecto s en las p rim eras
96
fases d e las series d e tra ta m ie n to , algunos p a c ie n te s
p u e d e n e m p e z a r a s e n tir c o n fian za y e m b a rc a rse en
e l t r a ta m ie n to , a u n q u e in ic ia lm e n te lo a b o rd a ra n
con escepticism o, sobre to d o tra s varios encu en tro s con
d iv e rs o s p r o f e s io n a le s s a n ita r io s (M a in y S p a n s -
w ick, 2000).
Exploración subjetiva
La exploración subjetiva tie n e varios objetivos, según se
describe en los capítulos sobre evaluación y exploración
(v. capítulos 1 y 2 de e ste v olum en y capítulos 1 y 2 del
v o lum en sobre m anipulación periférica).
Es e se n c ia l p r e s ta r a te n c ió n n o so lo a lo q u e se
d ice, sino ta m b ié n a cóm o e l p a c ie n te dic e las cosas.
Las palabras clave, los gestos y las frases p u e d e n abrir
u n a v en tan a al m u n d o d e la experiencia individual d e la
enferm ed ad , que p u e d e re su lta r decisiva p ara planificar
el tra ta m ie n to .
A d e m ás el fis io te ra p e u ta se d e b e aseg u rar d e que
el p a c ie n te c o m p re n d e el o b je tiv o d e las p re g u n ta s,
b ie n co m o n ivel d e p a rtid a p a ra c o m p a ra r los re s u lta ­
do s d e l tra ta m ie n to d u ra n te las p o s te rio re s té c n ic a s
d e re e v a lu a c ió n , o p a ra c o n firm a r e l d ia g n ó stic o de
fisio te ra p ia , in c lu id a s las p re c a u c io n e s y c o n tra in d i­
cacio n es.
Lo m ás im p o r ta n te son los d iversos pasos d e l e s­
ta b le c im ie n to c o la b o ra tiv o d e o b je tiv o s, q u e d e b e n
o c u rrir d u ra n te e l p ro c e so global d e la e x p lo ra c ió n
su b jetiv a. C o n la in fo rm a ció n so b re el p ro b le m a p rin ­
cipal y el «diagram a corporal», el fis io te ra p e u ta p u e d e
d e sa rro lla r u n a p rim e ra id e a g eneral d e los objetivos
d e l tra ta m ie n to ; al a u m e n ta r la in fo rm a ció n d u ra n te
to d a la e x p lo ra c ió n , e sta im a g e n d e los d iv e rso s o b ­
je tiv o s d el tra ta m ie n to d e b e ría volverse m ás re fin a d a
cada vez.
 Fases crítica s en el p ro c e s o te ra p é u tic o
Planificación de la exploración
física
La fase d e planificación e n tre la e x p lo ració n subjetiva
y física es crucial d e sd e diversas persp ectiv as. El p rin ­
cipal ob jetiv o d e e sta fase es p lan ificar la e x p lo ració n
física en cu an to a la secuencia y la dosis d e las técnicas
d e ex p lo ra c ió n . Sin em b arg o , es im p o r ta n te re su m ir
los p u n to s im p o rta n te s d e la e x p lo ració n su b jetiv a en
prim er lugar, y luego describir los objetivos p relim inares
d e l tra ta m ie n to e n los q u e h a n e sta d o d e a c u e rd o el
pacien te y el fisio terap eu ta h asta el m o m e n to . A dem ás
re su lta esencial explicarle al p a cien te el objetivo d e la
exploración física.
Exploración física
Para p o d e r in teg rar al p a cien te d e form a activa en esta
fase d e la exploración, se re c o m ie n d a q u e el fisio te ra ­
p e u ta le ex p liq u e p o r q u é se realizan algunas p ru eb as
y le en señ e a ser con scien te d e los diversos p arám etro s
im p o rta n te s d e sd e la p e rs p e c tiv a d e l fis io te ra p e u ta ;
así, p o r ejem p lo , d u ra n te los m o v im ie n to s d e p ru e b a
activos p u e d e ser im p o rtan te en señ ar al p a cien te q u e el
fisio terap eu ta no solo tie n e in terés en cualquier síntom a
que el p a cien te p u e d a notar, sino ta m b ié n en el arco de
m ovilidad, la calidad d el m o v im ien to y la confianza que
tie n e el p a c ie n te a la h o ra d e realizar ese m o v im ien to
c o n c re to . D u ra n te las sesio n es d e p a lp a ció n y la e x ­
ploración de los m ovim ientos accesorios, se d ebe anim ar
al p a cien te no solo a d escrib ir cu alq u ier posible dolor,
sino ta m b ié n la sensación d e rigidez en u n nivel d e la
colum na com parado con el adyacente. Esta técnica exige
u n a alta cap acid ad d e co m unicación, p e ro es u n a fase
im p o rta n te p ara el e n tre n a m ien to d e la p ercep ció n del
p acien te.
A dem ás, se recom ienda que el fisioterapeuta inform e
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a los p acien tes, no solo sobre las p ru eb as q u e le sirven
para reevaluarle, sino tam b ién sobre los m ovim ientos de
p ru e b a q u e co n sid ere norm ales. Parece q u e a m en u d o
los fisio terap eu tas se o rien tan m ás hacia las deficiencias
d u ra n te la exploración, p e ro m uchos p acien tes se sien­
te n aliviados si el te ra p e u ta les dice q u é m ovim ientos y
pruebas considera norm ales.
En ocasiones, los p acien tes reflejan su an sied ad a la
hora d e realizar algunas pruebas (p. ej., EPR [elevación
d e la p ie rn a re c ta ]) a p a rtir d e su ex p erie n cia previa.
En esto s casos es p reciso negociar d ire c ta m e n te con el
p a c ie n te h a sta q u é g ra d o p u e d e m o v e r e l te r a p e u ta
la ex trem id ad . D e h echo, la «confianza en el m ovim ien­
to» se co n v ierte en u n p a rá m e tro m ed ib le im p o rtan te ,
que p u e d e indicar los p rim eros cam bios beneficiosos en
el cu ad ro d el paciente.
Finalización de la sesión
Se d e b e p lanificar u n tie m p o su ficien te p ara te rm in a r
la sesión. Por u n lado, el fisio te ra p e u ta p u e d e enseñar
al p acien te cóm o observar y com parar los posibles cam ­
bios en los síntom as y los niveles d e actividad. A dem ás,
p u e d e que el te ra p e u ta te n g a que a d v ertir al pa cien te
sobre la posible ex acerbación de los síntom as en d e te r­
m in ad as circunstancias. P uede ser n ecesario re p e tir las
p rim eras in strucciones, reco m en d acio n es o estrategias
d e a u to tra ta m ie n to p a ra m e jo ra r e l c u m p lim ie n to a
c o rto plazo (H en g ev eld , 2 0 0 3 ). C o m o se h a d e sc rito
e n «M odelado d e las interacciones», es preciso p re s ta r
a te n ció n a los c o m entarios clave in esperados p o r p a rte
d el paciente, po rq u e estos p u e d en indicar la experiencia
individual d e la e n fe rm e d a d y ser im p o rtan te s objetivos
te ra p é u tico s.
Evaluación y reflexión sobre
la primera sesión, incluida la
planificación del tratam iento
En e sta fase se d e b en resu m ir los hallazgos im p o rtan tes
d e la exploración subjetiva y física, ex p licitar las h ip ó ­
te sis, p e rfila r el siguiente paso d e n tro d e l pro ceso de
esta b le c im ie n to colaborativo d e los objetivos d e l tr a ­
ta m ie n to y, si es posible, d efin ir de form a colaborativa
los p a rá m e tro s d e la reevaluación física y subjetiva. Si
el fisio terap eu ta se e n fre n ta a una p resen tació n clínica
reconocible, esta fase p uede h aber ocurrido parcialm ente
co n a n te rio rid a d , d u ra n te el p ro c e so d e e x p lo ra c ió n
(«reflexión d u ra n te la acción»). Sin em bargo, an te p re ­
sen ta c io n e s m ás c om plicadas o situaciones nuevas, el
fisio terapeuta p o d rá n ecesitar m ás tie m p o para reflejar
esta fase tras la sesión inicial («reflexión sobre la acción»)
antes d e explicar los p u ntos d e vista d e la fisioterapia al
pa cien te y sugerir u n plan te ra p é u tic o (S chón, 1983).
E n concreto, los novatos y profesionales en form ación de
esta m ateria n ecesitan tiem po suficiente p ara reflexionar
antes d e e n tra r a una nueva sesión d e tra ta m ie n to , para
así p o d e r desarrollar una capacidad d e reflexión exhaus­
tiva (Alsop y Ryan, 1996). C u m p lim en tar u n form ulario
d e ra z o n am ien to clínico p u e d e facilitar e l p ro c e so de
a p re n d iz aje d e los a lu m n o s e n las d is tin ta s fases d el
p roceso te ra p é u tico .
Reevaluaciones
C o m o se h a c o m e n ta d o a n te rio rm e n te , es fu n d a m e n ­
ta l q u e los p a c ie n te s p u e d a n re c o n o c e r las té c n ic a s
d e re e v a lu a c ió n c o m o ta le s , y n o c o n fu n d irla s c o n
u n a a m p lia gam a d e in te rv e n c io n e s e n las q u e n o se
97
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
d is tin g u e n el tra ta m ie n to y la ev alu ació n . P u e d e ser
necesario e d u c a r a los p a c ie n te s p a ra q u e o b serv en los
cam b io s p o sib le s m e d ia n te c o m p a ra c io n e s, en lugar
de con afirm acio n es tax ativ as. El re fu e rz o cognitivo al
final d e la té c n ic a d e reev alu ació n p u e d e ser ú til p ara
fo m e n ta r el p ro c e so d e ap ren d izaje d e los p a c ie n te s y
fisio te ra p e u ta s. Si el fis io te ra p e u ta u tiliza e strateg ias
educativas, p u e d e se r n ecesario realizar u n a re e v alu a ­
ció n d e e s te o b je tiv o c o g n itiv o ta m b ié n . A m e n u d o
re su lta ú til in te g ra r p re g u n ta s so b re las e strateg ia s de
a u to tra ta m ie n to d u ra n te la fase d e a p e rtu ra d e cada
sesión d u ra n te la reev alu ació n su b jetiv a. Sin em bargo,
de sd e la p e rsp ec tiv a co g n itiv o -co n d u ctu al, la fo rm a de
p re g u n ta r a u n p a c ie n te si p u e d e h a c e r los e jercicio s
o e v a lu a r lo s e fe c to s d e los m ism o s p u e d e re s u lta r
decisiva p a ra e l d e sa rro llo d e c o n o cim ien to y p a ra el
c u m p lim ie n to .
Evaluación retrospectiva
En la e d ic ió n p rev ia d e l tra b a jo d e M aitla n d se decía
q u e las e v alu acio n es re tro s p e c tiv a s so n clave d e n tro
d e l « c o n ce p to » . En e lla s e l f is io te ra p e u ta e v alú a la
c o n c ie n c ia q u e los p a c ie n te s tie n e n d e lo s c am b io s
e n los sín to m a s c o m o u n o d e lo s a sp e c to s m ás im ­
p o rta n te s d e n tro d e la valoración. La ú n ic a fo rm a d e
o b te n e r e sta in fo rm a ció n es a tra v é s d e la cap a c id a d
d e c o m u n ic a c ió n y d e la c o n c ie n c ia d e lo s p o sib le s
cam bios en los síntom as, signos, niveles d e a ctiv id ad y
c o m p o rta m ie n to d e la e n fe rm e d a d . El fis io te ra p e u ta
evalúa los resu ltad o s ob ten id o s con el tra ta m ie n to hasta
ese m o m e n to , in c lu id o s los e fe c to s d e las estrateg ia s
de a u to tra ta m ie n to . En e sta fase re su lta fu n d a m e n ta l
red e fin ir los objetivos d el tra ta m ie n to para la siguiente
fase del m ism o en colaboración con el paciente, p re fe ri­
b le m e n te e n re la c ió n co n lo s n iv e le s d e a c tiv id a d y
particip ació n (O M S , 2 0 0 1 ) («evaluación prospectiva»)
y conseguir así u n nivel ó p tim o d e b ie n e sta r e n relación
al m ovim ien to .
Evaluación analítica final
Esta fase incluye el reflejo d el proceso te rap éu tico global,
valorando q u é intervenciones h an conseguido cada uno
de los resultados. C o n frecuencia es ú til reflexionar con
el p a c ie n te so b re lo q u e h a a p re n d id o h a sta ese m o ­
m ento. Para fo m e n ta r el c u m p lim ien to a largo plazo, el
fisio te ra p e u ta p o d ría a n ticip arse, en co lab o ració n con
el paciente, a las posibles dificultades fu tu ras a nivel de
las actividades o el trabajo y d ecid ir q u é intervenciones
de a u to tra ta m ie n to p o d rían ser ú tiles an te u n a recaída
(Sluys e t al., 1993).
Ejemplos textuales
A u n q u e la com unicación con el pa cien te es u n aspecto
bidireccional, la principal responsabilidad d e su eficacia
radica en el te ra p e u ta m ás que en el paciente. El te ra ­
p e u ta d eb e p ensar en tre s cosas (M aitland, 1991):
1. D ebo h acer el m áxim o esfuerzo posible por
c o m p re n d e r lo que el pacien te tra ta d e decirm e.
2. D eb ería esta r prep arad o p ara reconocer cualquier
posible fallo en la com unicación con el p aciente, y
debería tra ta r d e resolverlo realizando las preguntas
oportunas.
3. D eb ería aprovechar todas las oportunidades
posibles d e em plear m is propias expresiones
no verbales para dem ostrarle al pacien te que le
co m p ren d o y m e preo cu p o p o r él y su problem a.
Los siguientes ejem plos te x tu a les se em plean p ara apor­
ta r orientación q ue contribuya a ayudar al fisioterapeuta
a c o n seg u ir la p ro fu n d id a d , p re c isió n y re fin a m ie n to
necesarios para una buena evaluación y tra ta m ie n to .
N o se d e b e n in te rp r e ta r esta s o rie n ta c io n es com o
u n a increpación al ignorante, sino que se incluyen para
resaltar la esencia de la com unicación cuidadosa y exacta
com o p a rte integral de la práctica d e la fisioterapia.
Fase de bienvenida e información
C o m o se ha d e sc rito antes, la fase d e bienvenida e in­
form ación p u e d e ser u n estadio esencial para «conseguir
q u e el p a c ie n te se im plique» en e l pro ceso d e fisio te ­
rapia. E sta fase exige que se expliq u en los paradigm as
d e la fisioterapia, de form a que el pacien te pueda com ­
p re n d e rlo s con facilidad. Es fu n d a m e n ta l averiguar si
el p acien te está m otivado hacia la fisioterapia y hacerle
d e sa rro lla r confianza en lo q u e le e sp e ra d u ra n te las
sesiones venideras.
En e sta fase ta m b ié n re s u lta im p o rta n te e n te ra rse
d e si e l p a c ie n te h a acu d id o ya a u n a serie d e e sp e c ia ­
listas m é d ic o s d istin to s p o r e ste p ro b le m a . A m e n u d o
el p a c ie n te p u e d e h a b e r re c ib id o diversas o p in io n es y
p u n to s d e v ista y e s ta r con fu so , so b re to d o si p a re ce
q u e e x iste u n lugar m ás e x te rn a liz a d o de c o n tro l en
re la c ió n co n su e sta d o d e sa lu d (R o tte r, 1966; H ár-
k á p áá e t al., 1989; K eogh y C o c h ra n e , 2 0 0 2 ; R oberts
e t al., 2 0 0 2 ). U n p a c ie n te p u e d e in d ic a r m e d ia n te
c ie rta s fra s e s clave la e sp e ra n z a d e t e n e r u n a c u ra
ú n ic a s eg ú n e l m o d e lo b io m é d ic o , m ie n tra s q u e el
fis io te r a p e u ta a sp ira a t r a ta r le s eg ú n e l p a ra d ig m a
d e m o v im ie n to e n e l q u e la s e s tr a te g ia s d e a u to -
tra ta m ie n to p u e d e n ju g a r u n p a p e l im p o rta n te : «H e
c o n su lta d o a m u c h o s e sp e c ia lista s y to d o s m e d ic e n

co sas d is tin ta s . ¿Por q u é n o e n c u e n tr a n lo q u e m e
su ce d e y h a c e n algo?».
E x iste n m u c h a s fo rm as d e re s p o n d e r a e s te tip o
d e afirm acio n es, p e ro es fu n d a m e n ta l no ignorar este
com en tario clave. El fisio terap eu ta p u e d e re sp o n d er de
varias m aneras, como:
P «¿Qué piensa que se debería hacer sobre este
tema?»
P «Ahora ha venido a verme y existe la posibilidad de
que yo tenga una opinión distinta, igual que todos
los demás. ¿Cómo se sentiría si fuera así?»
Evaluación inicial: exploración
subjetiva
C om o se h a com entado antes, en esta fase es fu n d am en ­
tal co n cen trarse en las palabras concretas d el p acien te y
en la form a d e pronunciarlas. A dem ás, d u ra n te el p ro ­
ceso global de la evaluación subjetiva, se d ebería realizar
el p roceso de estab lecim ien to colaborativo d e objetivos,
d u ra n te el cual se d efin en los objetivos del tra ta m ie n to
d e u n a form a equilibrada e n tre el control de los síntom as
y la norm alización d e la actividad, con el fin d e m ejorar
el b ie n e sta r global.
« P rim e ra p re g u n ta » : e s ta b le c im ie n to
d el p ro b le m a p rin c ip a l
C u an d o el fisio te ra p e u ta inicia la e x p lo ració n su b jeti­
va, lo p rim e ro q u e d e b erá d e te rm in a r es e l p ro b le m a
prin c ip a l co n las palabras d e l p ro p io p a cien te . Es im ­
p o rta n te d a r a los p a c ie n te s to d a s las o p o rtu n id a d e s
d e e x p re sa r sus m otivos para so licitar tra ta m ie n to , p o r
e je m p lo co n u n a p re g u n ta in icial com o: «En lo q u e a
u s te d re s p e c ta [p a u s a ...] (la p a u sa a y u d a al p a c ie n te
a darse c u e n ta d e q u e el te ra p e u ta e stá in te re sad o de
fo rm a e sp ecífica en la o p in ió n d e l propio p a c ie n te )...
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
¿cuál cre e u sted q u e es su p rin cip a l p ro b le m a en este
m om ento?»
El paciente p u ed e em pezar respondiendo: «El m édico
m e dijo q u e te n ía co d o d e ten ista» o «Bueno, h ace 15
años q u e ten g o este problem a».
En este caso el fisioterapeuta p uede interrum pirle con
g entileza co n u n a p re g u n ta d e «resp u esta inm ediata»,
com o:
P «¿Por qué fue al médico?»
R «Porque me dolía el hombro, por supuesto.»
P «Ah, de acuerdo. Le duele el hombro.» (E
inmediatamente anotar la respuesta, que indica
al paciente que esta es la información que el
fisioterapeuta buscaba.)
E jem plos te xtu a le s
Tras esta respuesta, el fisio te ra p e u ta p o d rá d e te rm in a r
el nivel d e discapacidad percibido. En esta fase tam b ién
resulta esencial p re star a tención no solo a lo que se dice,
sino a la form a de decirlo. El uso d e palabras con m ás car­
ga em ocional («Todo es terrible y m uy m olesto, no puedo
h acer abso lu tam en te nada»), la conducta no verbal a la
h o ra de expresar el problem a principal (m irar lejos del
área d e los síntom as, al tie m p o que se señala; u n suspiro
p ro fu n do antes d e responder) o la a parente discrepancia
e n tre el nivel d e discapacidad y las alteraciones o áreas
sintom áticas esperadas p u e d en orien tar al fisioterapeu­
ta a la hora d e desarrollar hipótesis en relación con las
«banderas amarillas», que p u e d en facilitar o dificultar la
recu p eración c o m pleta d e la función.
A la ho ra d e d e te rm in a r la localización de los sín to ­
m as, a veces es im p o rta n te asegurarse d e q u e algunas
áreas e s té n a sin to m á tic a s, e n el s e n tid o d e n o te n e r
«ni la m ita d de 1%». En e ste caso será preciso p lantear
p reguntas d e «respuesta inm ediata»:
P «¿Tiene síntomas en las piernas?»
R «No.»
P «¿Quiere decir nada en absoluto?»
La re s p u e s ta a la p rim era p re g u n ta d e l ex p lo ra d o r en
relación con el problem a principal d el p aciente o rientará
la siguiente p reg u n ta en una d e dos direcciones:
1. El co m p o rtam ien to de los síntom as y las actividades
d e la vida diaria.
2. La historia d el problem a.
C o m p o rta m ie n to d e los s ín to m a s
Si n o se tie n e e x p e rie n c ia a la h o ra d e ele g ir las p a ­
labras o fo rm u la r las p re g u n ta s, se p o d rá in v e rtir una
en o rm e can tid ad d e tie m p o en tra ta r d e d e te rm in a r el
c o m p o rtam iento d e los síntom as del paciente. Lam enta­
blem en te, se necesita u n tiem p o p ara aprender esta habi­
lidad, porq u e n ada enseña ta n to com o la experiencia. La
inform ación que se n ecesita en relación con los síntom as
d el p acien te incluye:
• La relación e n tre los síntom as y el reposo, la
actividad y las posturas.
• La constancia, frecuencia y duración del dolor
in te rm iten te , y la rem isión y posibles fluctuaciones
en la in ten sid ad («irritabilidad»).
• La capacidad del pacien te d e controlar estos
síntom as y facilitar el b ienestar (estrategias de
a fro n ta m ie n to ).
• El nivel de actividad a p esar de los síntom as.
• D efinición d e los objetivos d el p rim er tra ta m ie n to
sobre los niveles de actividad y participación y la
d e term inación d e las estrategias d e afrontam iento.
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
El siguiente es u n ejem plo q u e sirve com o guía a la hora
d e elegir las p alab ras y frases, p a ra a h o rra r tie m p o y
facilitar al te ra p e u ta evitar in terp retacio n es y asunciones
equivocadas. La siguiente conversación su ced e con u n
varón q u e tie n e u n d o lo r e n la nalga d e 3 sem anas de
evolución. El te x to alude ex clusivam ente al d olor en la
nalga (adaptado de M aitland, 1986):
(PE: pensa m ien to s d e l e xp lo ra d o r; P: p re g u n ta ;
R: respuesta)
PE En momentos anteriores de la entrevista me
dijo que el dolor de la nalga era «constante», pero
este término puede indicar que es «constante
durante las 24 h del día» o también «constante
cuando aparece», en contraposición con el dolor
agudo momentáneo. Esto se confirma por la
sorprendente cantidad de pacientes que dicen
que su dolor es constante, pero cuando se les
pregunta justo antes de analizar la primera prueba
de movimiento si «¿Perciben síntomas en la
espalda en ese momento concreto?», responden
de forma negativa. Los términos «dolor constante»
y «ausencia de síntomas» son incompatibles. Para
evitar una mala interpretación del uso de la palabra
«constante», es fundamental que el paciente lo
aclare. Puede conseguirse una evaluación más
positiva haciendo la pregunta de una forma inversa:
P «En esta fase, ¿existe algún momento en el que no
perciba dolor en la espalda?»
R «No, está ahí todo el rato.»
PE La siguiente pregunta que debo hacerle es
si ha tenido dolor que le despierte por la noche,
porque este es el momento en que más probable
será que esté asintomático.
P «¿Cómo se siente si se despierta durante la
noche?»
R «Bien.»
P «¿Quiere decir que no le duele en ese momento?»
R «Así es.»
P «¿Pero no le duele nada?»
R «Así es.»
P «¿Entonces existen momentos en los que no le
duele?»
R «Solo durante la noche, durante el día me duele
todo el tiempo.»
PE Ahora queda claro. Su proceso mental actual
se relaciona con «ausencia de síntomas en la
cama» y «me duele durante todo el día». Tengo
que encontrar respuesta a dos aspectos asociados
durante el día:
1. ¿Sufre cambios el dolor a lo largo del día? (Si la
respuesta fuera afirmativa, ¿en qué intensidad, por
qué y cuánto tarda en desaparecer?)
2. ¿Siente rigidez y/o dolor al levantarse de la cama
por la mañana?
100
Para poder aprovechar el tren de pensamiento
actual, se debería preguntar con rapidez lo
siguiente como respuesta a la anterior respuesta
«me duele todo el día»:
P «¿Varía el dolor durante el día?»
R «Sí.»
PE Bueno, esto no me ayuda mucho, pero
es un punto a partir del cual poder trabajar.
Existen muchas formas de elaborar las siguientes
preguntas. Básicamente quiero saber si aumenta al
progresar el día, o si depende de alguna actividad
o postura concreta del paciente. ¿Cómo puedo
conseguir esta respuesta con mayor rapidez? Voy a
empezar así:
P «¿Qué lo empeora?»
R «Sencillamente empeora al avanzar el día.»
P «¿Quiere decirme que nada que usted haga lo
empeora y que sencillamente empeora sin causa
aparente?»
PE La evaluación y, sobre todo, la reevaluación se
simplifican si se puede hacer algo para aumentar
o reducir el dolor. Debo preguntar algo más
orientativo:
P «¿Existe algo que usted pueda hacer, aquí y ahora,
y que usted sepa que le hace daño en la nalga?»
R «Sí, sé que, tras llevar un rato sentado aquí, me
duele más.»
P «¿Quiere decir que cuando está sentado
normalmente le duele?»
R «Si me siento a ver la televisión, me duele.»
PE Bien, esto me da más información en relación
con la exploración física y la reevaluación del
tratamiento. Me gustaría saber dos cosas:
1. ¿Qué puede hacer el propio paciente para
modificar el dolor? (Esto me informará sobre las
estrategias de autotratamiento y la exploración
física.)
2. ¿Hay alguna actividad que realice que le provoque
dolor? (Esta información será útil también para las
siguientes fases de la reevaluación.)
En primer lugar voy a seguir su línea de
pensamiento actual: estar sentado viendo la
televisión produce dolor.
P «Cuando le empieza a doler la espalda mientras
ve la televisión, ¿puede hacer algo para
modificarlo?»
R «Sencillamente, me levanto y me doy un paseo.»
P «¿Realiza algún movimiento concreto?»
R «No soy consciente de ello.»
P «¿Le duele ahora mismo?»
R «Sí.»
P «¿Qué le gustaría hacer ahora mismo para reducir
el dolor?»

R «Me gustaría levantarme y caminar unos pasos.»
(iEl paciente se levanta y el explorador obsen/a.)
P «¿Cómo se siente ahora?»
R «Sigue ahí, pero mejor que antes.»
P «Bueno, dado que esto le mejora algo, le sugeriría
que levantarse y dar unos pasos es una buena
costumbre que debe mantener siempre que le
duela más la espalda.»
PE Bien, le he observado levantarse y sujetarse
la espalda con las manos y parecía tener
dificultad para enderezarla. Esto indica un
trastorno de la movilidad lumbar, más que
un proceso de la cadera, ya que en este caso
cabría esperar que tuviera dificultad para
caminar más que para enderezar la espalda.
Podría haber movido más la pierna para reducir
el dolor si la causa del mismo fuera un trastorno
de la cadera.
Ahora me gustaría saber si existen algunas
actividades, más que posturas, que provoquen los
síntomas. Puedo combinar esta medida con un
paso dentro del establecimiento de objetivos:
P «Entonces, si le he comprendido bien, le gustaría
estar sentado viendo la televisión y levantarse
después de estar sentado para mejorar, ¿estoy en
lo cierto?»
R «Oh, sí, tiene razón.»
P «¿Cómo se siente cuando se levanta por la
mañana?»
R «Tengo dificultades para ponerme los calcetines,
me siento rígido y me duele la nalga.»
PE El mayor valor de esta respuesta es el uso
espontáneo del término «rigidez». La rigidez
matutina puede encajar dentro de un patrón clínico
reconocible de trastorno inflamatorio y puede
aclararse con más preguntas.
P «¿Cuánto tiempo le dura la rigidez?»
R «Unos minutos solo. Todavía la percibo al lavarme
la cara cuando me inclino sobre el lavabo, pero a la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hora de desayunar ya ha cedido.»
A lgunos le c to re s p u e d e n c o n sid e ra r q u e las re s p u e s ­
ta s a n te rio re s so n d e m a sia d o b u e n as p a ra se r ciertas.
Sin em bargo, c u an d o el fis io te ra p e u ta a p re n d e a re a ­
lizar unas p reg u n tas clave para o b te n e r re sp u esta s es­
p o n tá n e a s , e sta s se h a c e n m ás in fo rm a tiv a s y ú tile s
para c o m p re n d e r a la p e rso n a y su p ro b le m a , y d e ahí
se consigue d e sa rro lla r u n a relació n te ra p é u tic a y e s­
ta b le c e r u n nivel basal d ife re n c ia d o p a ra la p o s te rio r
reevaluación.
El c o m p o rta m ie n to d e la rigidez d el p a cien te ta m ­
b ié n p u e d e ser significativo si ex iste alguna patología.
Por ejem p lo , d u ra n te la fase inicial d e la ex p lo ració n
el fisio terap eu ta p u e d e desarrollar la h ipótesis d e q u e el
tra sto rn o d e m o v im ien to d e base d el p acien te p u d ie ra
E jem plos te xtu a le s
ser u n a espondilitis anquilosante. La conversación y los
p en sam ientos podrían ser algo sim ilar a:
PE Quiero saber si la espalda está rígida
al levantarse por la mañana. Si padece una
espondilitis anquilosante, la espalda debería estar
bastante rígida y posiblemente dolerle. Aunque
no sea muy dolorosa, ¿le dura la rigidez más de
2 h hasta que consigue su grado de movilidad
limitada normal? Para conseguir el máximo valor
de esta respuesta, debo evitar cualquier pregunta
sugestiva.
P «¿Cómo tiene la espalda al levantarse por la
mañana?»
R «No muy bien.»
P «¿En qué sentido me dice que no muy bien?»
R «Está rígida.»
PE Ha hecho una afirmación y, para poder utilizar
las afirmaciones para establecer el pronóstico y la
evaluación, estas deben traducirse en datos reales.
P «¿Cómo de rígida?»
R «Mucho.»
P «¿Cuánto tarda en desaparecer la rigidez?»
R «Bueno, está bastante mejor al mediodía.»
PE Su trabajo puede ser por turnos, por lo que no
debo asumir de forma inmediata que la rigidez dura
unas 5 h.
P «¿A qué hora se levanta por la mañana?»
R «A las 7:00.»
PE Esto implica que la rigidez dura unas 4 h al
menos. Este tiempo es demasiado prolongado
para un trastorno del movimiento de tipo mecánico
convencional.
A n a m n e s is d el p ro b le m a
La an am nesis se c o m e n ta en n u m e ro so s cap ítu lo s de
e sta obra. En este caso nos centrarem os en las guías para
la c o m u n icació n . En los p a c ie n te s en los q u e el tr a s ­
to rn o tenga u n origen espontáneo, se necesitarán m uchas
preguntas de sondeo para d eterm inar los factores p redis­
p o n e n te s im p lic a d o s e n d ic h a aparición. El sig u ien te
te x to es solo u n e je m p lo d e l son d aje n e ce sario e n la
anam nesis d e e ste grupo d e pacientes:
PE Si empiezo con preguntas abiertas, que sean
vagamente dirigidas, sus respuestas espontáneas
pueden ayudarme mucho a comprender las partes
de la anamnesis que son importantes para él. Las
partes importantes para mí las puedo buscar más
tarde, en caso de no surgir de forma espontánea.
P «¿Cómo comenzó?»
PE Con esta pregunta también puedo obtener
información sobre cuándo comenzó.
101
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
L
R «No lo sé. Sencillamente me empezó a doler hace
unas 3 semanas y no mejora.»
PE Tengo que averiguar qué ha precipitado este
dolor y si se trata de un dolor mecánico o no. Si
se debió a algún incidente o episodio, puede que
fuera tan trivial que el paciente no lo recuerda, o
bien que no lo asocie con los síntomas. Antes de
averiguarlo, puede que ahorre tiempo si le pregunto
sobre episodios previos. Si los refiere, pueden ser
la clave para reconocer el patrón histórico de un
trastorno del movimiento concreto y también para
identificar el factor precipitante de los síntomas
actuales.
P «¿Le ha pasado esto o algo parecido antes?»
PE Debo estar alerta en este caso porque puede
decir que «no» debido a que los episodios previos
han sido catalogados como «lumbago» y por eso
no los asocia con el problema actual, que han
denominado «artritis».
R «No.»
PE Ahora puedo dirigir mis preguntas por varias
vías, pero posiblemente la más informativa será
comprobar la respuesta negativa, dado que sus
pensamientos actuales se dirigen a lo largo de la
«historia previa».
P «¿Quiere decir que nunca ha tenido una lumbalgia
en la vida?»
R «No, en realidad no.»
PE Ah, «en realidad no» me indica que ha tenido
algo que debo aclarar.
P «Cuando dice en realidad no, suena como si
hubiera podido tener algo.»
R «Bien, mi espalda se queda un poco rígida cuando
estoy mucho rato en el jardín trabajando, pero eso
le pasa a todo el mundo, ¿no?»
PE Lo estoy consiguiendo. Ahora necesito saber
si el grado de rigidez se relaciona con la intensidad
de la actividad en el jardín.
P «¿Cuánto tiempo tarda en recuperarse tras una
cierta actividad de jardinería?»
R «Puede tardar 2-3 días en normalizarse del todo
tras pasar todo el fin de semana en el jardín.»
PE Esta información es muy útil porque me
ayuda a saber lo que puede tolerar su espalda,
al menos en episodios previos. Todavía no
sé si la espalda está igual, más o menos, en
este episodio o si se está deteriorando, pero,
para ahorrar tiempo, voy a volver al presente
y posteriormente recuperaré el tema de la
jardinería, ¡siempre que no se me pase! Tengo
que establecer la estabilidad del trastorno actual
porque me orientará sobre la intensidad del
tratamiento y el pronóstico. La respuesta
la puedo obtener durante las demás partes de la
exploración. Ahora necesito averiguar cómo se
inició el episodio. La vaguedad inicial me indica
102
que tengo que preguntar de una forma más
orientada para obtener respuestas.
E xisten m uchas form as d e plantear las preguntas y la res­
p u e sta a cada una ta rd a rá aproxim adam ente lo m ism o.
P «Me ha comentado que este episodio comenzó
hace unas 3 semanas. ¿Lo hizo súbitamente?»
R «Sí, con bastante rapidez.»
PE Con bastante rapidez significa «súbitamente»
para el paciente, pero no es lo bastante
preciso para mí, de forma que tengo que
profundizar en este tema.
P «¿Qué notó primero?»
R «Sencillamente me empezó a doler.»
P «¿Por la mañana o por la tarde?»
R «No me acuerdo.»
P «¿No se acuerda de si comenzó un día? O, dicho
de otro modo, ¿no le dolía un día y al día siguiente
sí?»
Tras u na pausa, d urante la cual m e d ita sobre la pregunta,
la resp u esta es:
R «Sí, creo que sí.»
P «¿Por casualidad se acuerda de qué día fue?»
PE Tratar de perseguir su línea de pensamiento
para orientar sus recuerdos puede ayudarle
a recordar algo que podría perderse en caso
contrario.
R «Fue un jueves.»
P «¿Le dolía ya al levantarse ese día o apareció más
tarde?»
R «Creo que ya lo notaba al levantarme. Sí, estoy
seguro de que fue así, porque me acuerdo de
haberle comentado a mi mujer durante el desayuno
que me dolía la espalda.»
P «Y al acostarse la noche anterior, ¿le dolía ya?»
R «No, no me noté nada.»
PE Esto resuelve parte de la duda, o al menos
lo que necesito de momento. Ahora tengo que
identificar qué lo provocó. El primer tema es
conseguir que piense sobre si se produjo algún
incidente trivial el día anterior al inicio de la
lumbalgia. Si no consigo nada, le preguntaré sobre
los «factores predisponentes».
P «¿Hizo algo el miércoles anterior que le hiciera daño
en la espalda, aunque fuera poco, o se notó la
espalda en algún sentido?»
R «No, he tratado de recordarlo, pero no consigo
saber en qué momento me pude haber hecho
daño.»
PE Ahora me queda el recurso de los «factores
predisponentes» que he comentado antes.
Mientras su cabeza se orienta hacia la actividad
física, si sigo preguntando sobre las actividades,

posiblemente las respuestas serán más rápidas y
más fiables. Para preguntarle sobre los «factores
predisponentes» no vinculados a la actividad
física (fatiga, enfermedad, etc.), tendría que
forzarle a cambiar su línea de pensamiento, y
esto puede tardar más. Seguiré en paralelo con
su línea de pensamiento, tratando de no perder
la perspectiva y no olvidarme de las demás
preguntas.
P «¿Hizo algún trabajo infrecuente el miércoles o en
esos días?»
R «No.»
P «¿Estuvo realizando algún trabajo más intenso de lo
habitual?»
R «No.»
P «¿Estuvo realizando trabajo más prolongado de lo
habitual?»
R «No.»
P «¿Se produjo algún cambio en el trabajo, un
cambio de mobiliario por ejemplo?»
R «No.»
PE Por tanto, no se ha producido ninguna
actividad física concreta como causa del dolor.
El siguiente paso sería investigar otros «factores
predisponentes», porque debe existir un motivo
para que apareciera dolor el jueves por la
mañana.
P «¿En aquel momento se sentía mal, cansado o
estresado?»
R «Bueno, estaba bastante cansado. Tenía mucho
trabajo durante las vacaciones y había dos
personas de baja por enfermedad y, ahora que lo
dice, estuvimos haciendo horas extras para cumplir
unos plazos. Me había olvidado de ello. Además,
esos días tuve que transportar y levantar muchas
cosas.»
PE A menudo a una persona le lleva mucho
tiempo (algo que es razonable) recuperar
información, de forma que en lugar de pensar:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
«¿Por qué no me lo ha dicho cuando le pregunté
antes?», debería pensar: «Bueno, por lo menos no
se ha perdido esta información».
P «Y esto no era habitual para usted, ¿verdad?»
R «Sí, lo es. Tengo que levantar bastantes pesos,
pero la presión fue especial durante esos días.»
PE Muchas gracias, esto es justo lo que estaba
buscando. Ahora todo tiene sentido, la anamnesis y
los síntomas son compatibles.
A hora m e gustaría averiguar, si su tre n d e p en sam ien to
sigue situado «hace 3 semanas», si se p lanteó alguna in­
tervención de au to tratam ien to d u ran te el día en q ue tuvo
que levantar ta n ta s cosas.
P «¿Se planteó hacer algún tipo de ejercicio para
proteger la espalda el miércoles que tuvo que
E jem plos te xtu a le s
levantar tantos pesos o ha aprendido algo
previamente?»
R «Oh, no, estaba demasiado ocupado. No me
planteé nada más que terminar el trabajo.»
PE De acuerdo, esto es comprensible. Sin
embargo, me aporta hipótesis de cara al manejo.
Podría ser una disfunción del movimiento lumbar,
aunque no debo descartar otros orígenes de forma
prematura. Si fuera una alteración de origen lumbar,
podría tener que enseñarle a realizar movimientos
de extensión durante el día para compensar las
actividades de inclinación. Lo tendré en la cabeza
para volver sobre ello más tarde.
C o m o se h a c o m e n tad o antes, a la ho ra d e h acer la e n ­
tre v is ta a p a c ie n te s m ás d ic h a ra ch e ro s, re s u lta c o m ­
p licad o tr a ta r d e m a n te n e r el co n tro l so b re la m ism a.
D u ra n te la anam nesis e sto s p a c ie n te s su ele n irse p o r
la ta n g e n te y a p o rta n m u c h a in fo rm a c ió n d e ta lla d a .
Es necesario in te rp o n e rse a esta situación aum en tan d o
co n suavidad e l v olum en d e la voz y to c a n d o s im u ltá ­
n e am en te al pa cien te d e form a suave. Sin em bargo, lo
m ás im p o rtan te es conservar el co n tro l d e la e n trevista
sin in s u lta r ni m o le s ta r al p a c ie n te . A p e sa r d e ello,
se d e b e n h a c e r to d o s los esfuerzos p osibles p a ra que
el p a c ie n te s ie n ta q u e no se e stá q u e ja n d o , sino m ás
b ie n in fo rm a n d o : «N unca sa b ré aquello que u ste d no
m e cuente».
Por ejem plo, la p reg u n ta d e a p e rtu ra y la re sp u esta
p o d rían ser:
P «¿Cuándo comenzó?»
R «Bien, fue mientras iba a visitar a una tía anciana y
estaba...»
E sta situación suele ser difícil. ¿Es e ste el tre n de p e n ­
s a m ie n to d e l p a c ie n te q u e p u e d e a ca b a r a p o rta n d o
inform ación espontánea valiosa al te ra p e u ta o es m ejor
in te rru m p ir al p aciente? A lgunas preguntas interpuestas
para m a n te n e r controlada la entrevista incluyen:
P1 «¿Qué sucedió?»
P2 «¿Se cayó?»
P3 «¿Cuánto hace de esto?»
Evaluación inicial: exploración física
Tras re su m ir los principales hallazgos d e la exploración
su b jetiv a y los o b jetivos d e tra ta m ie n to p a ctad o s, es
fu n d a m e n ta l in fo rm ar al pa cien te sobre el objetivo de
los m o v im ie n to s d e p ru e b a p a ra p e rm itirle u n p a p el
activo d u ra n te las intervenciones. Se p u e d e expresar de
la siguiente form a:
Hemos acordado que trataríamos de trabajar sobre
actividades como inclinarse y ponerse de pie. He
103
CAPÍTULO 3
PL Comunicación y relación terapéutica
com prendido que para u sted es im portante ser capaz
de volver a correr pronto y te n e r invitados en su casa.
¿Tengo razón? (El paciente asiente.) A hora m e gustaría
valorar de form a más específica el m ovim iento de su
hom bro y cuello para com probar que cum plen los
requisitos básicos para realizar estas tareas.
A l realizar las in te rv e n c io n es d e p ru eb a, se p u e d e e x ­
plicar el objetivo d e los m ovim ientos d e p ru e b a activos
y los p a rá m e tro s im p o rta n te s d u ra n te las té c n ica s d e
reevaluación:
P «Mientras está aquí de pie, ¿qué siente en el brazo
y el cuello?»
R «Mucho dolor.»
P «¿Igual en todos sitios?»
R «No, algo menos en la parte superior del brazo.»
P «Le duelen más el cuello y el antebrazo, ¿no?»
R «Sí.»
P «¿Cuál le duele más?»
R «Más o menos igual.»
PE Bien, queda claro. Ahora voy a explorar la
flexión de su cuello.
Se le pide al p acien te q u e incline el cuello hacia d elan te
y luego qu e vuelva a la posición erecta.
P «¿Nota cambios en el dolor?»
R «Sí, me duele más la parte superior del brazo.»
P «¿Nota cambios en el antebrazo?»
R «No.»
P «Bien. Y ahora, ¿ha mejorado el dolor de la parte
superior del brazo hasta quedar como estaba
antes?»
R «Sí.»
P «¿Ha ocurrido de forma inmediata al empezar a
bajarlo o ha tardado un rato?»
R «Me dolió más cuando estaba totalmente inclinado
hacia delante.»
PE Estas son respuestas ideales. Ahora tengo una
idea completa del comportamiento de los síntomas
durante la flexión anterior del cuello. He observado
el arco de movilidad y la calidad del movimiento.
Me pregunto si el paciente lo ha observado
también.
P «Quiero que recuerde este movimiento, porque
lo volveremos a emplear como prueba más tarde
para medir los progresos. ¿Me podría indicar algo
sobre la forma de percibir el movimiento? ¿Se pudo
inclinar con la misma facilidad e intensidad con que
lo hacía antes?»
R «¿Puedo volver a hacerlo?»
P «Sí.»
R «Me noto mucho más rígido y creo que
normalmente llego más abajo.»
104
P «Me gustaría que recordara el dolor, pero también
la forma de moverse. Vamos a explorar el siguiente
movimiento ahora. ¿Podría inclinar con cuidado la
cabeza hacia atrás?»
El p acien te lo hace y em pieza a h acer m uecas.
P «Suba. ¿Qué ha pasado?»
R «La parte superior del brazo de nuevo.»
P «¿Cómo se encuentra ahora?»
R «Normal de nuevo.»
P «¿Cómo ha percibido el movimiento usted?»
R «No lo he sentido libre; no tenía plena confianza en
mí mismo para retroceder. No he podido hacerlo
como lo hacía normalmente.»
P «¿Qué movimiento le parece más problemático:
flexionar hacia delante o extender hacia atrás?»
R «Hacia atrás; me ha dolido más y no te tenido
confianza plena en mí mismo.»
P «Me gustaría que recordara también este
movimiento, porque posteriormente lo vamos a
comparar.»
PE Ahora me gustaría hacer otro movimiento
cervical si el «dolor existente» no ha aumentado
todavía.
Este ejem plo d em uestra la estrecha atención que se debe
p re sta r a la respuesta dolorosa ante el m ovim iento. N o r­
m alm e n te el fisioterapeuta observa d e form a sim ultánea
la calid ad y el arco d e m ov im ien to . Sin em bargo, con
frecuencia es preciso guiar al pacien te hacia esta obser­
vación para enseñarle los parám etros fundam entales de
u n a intervención d e prueba. A dem ás, es im p o rtan te que
el p acien te co m prenda que el fisioterapeuta q u e rrá e m ­
plear estos m ovim ientos en reevaluaciones p osteriores
para confirm ar si se h an producido cam bios beneficiosos.
Para m u c h o s p a c ie n te s se tr a ta d e u n p ro c e d im ie n to
e x tra ñ o , d a d o q u e con frec u e n cia y d e fo rm a n a tu ra l
d esearían ev ita r estos m o v im ien to s dolorosos. O m itir
la precisión en e ste aspecto sería u n grave error. C u an ­
do se h a establecido el c o m p o rta m ie n to d el do lo r y el
p acien te c o m p re n d e el objetivo d e los m ovim ientos de
prueba, entonces es posible m odificar de form a adecuada
las técnicas te ra p é u tica s y d a r u n cuidado apropiado al
tra ta m ie n to y la reevaluación.
La entonación d el discurso del p aciente p uede ex p re­
sar ta m b ié n m u c h a inform ación para el fisioterapeuta.
D u ra n te la c o n su lta se d e b e ría n a p ro v e ch a r to d a s las
ventajas d e la com unicación verbal y no verbal. C uantos
m ás p acien tes se ven, m ás rápida y precisa se vuelve la
valoración.
P «Ahora permítame que le incline la cabeza hacia el
lado izquierdo.»
D e e s te m o d o se sigue la e x p lo ra c ió n . Los eje m p lo s
recogidos deberían enseñarnos q ue es posible determ inar

inform ación m uy precisa y exacta sobre las resp u estas al
m ov im ien to sin p e rd e r dem asiado tiem p o . Es evidente
que no siem pre resu lta ta n sencillo com o en el ejem plo
m ostrad o , p e ro casi siem p re es posible conseguirlo d e
form a precisa.
Algunos p acientes se irritan con facilidad e n las sesio­
nes po sterio res de tra ta m ie n to p o rq u e se les preg u n tan
las m ism as cosas co n el m ism o grado d e d etalle. El fi­
sio te ra p eu ta aco stu m b rad o a la com unicación no verbal
con el p a c ie n te re c ib irá co n ra p id e z el m e n sa je . U n a
form a d e evitarlo, sin p e rd e r precisión, es m o d ificar la
pregunta:
«¿D olor en la p a rte su p erio r d el b razo o tra vez?» o
«¿Solo en el brazo superior?» o «¿Igual?»
P a lp a c ió n
D u r a n te las s e c u e n c ia s d e p a lp a c ió n y e x p lo ra c ió n
d e los m ovim ientos accesorios, es im p o rtan te integrar de
form a activa al p acien te en la exploración. A m en u d o se
pide exclusivam ente al p acien te q u e co m e n te si siente
algún dolor. Sin em bargo, si se o rien ta al p acien te a dar
inform ación sobre su p ercep ció n d e la calidad del tejid o
y a co m p arar el m o v im ien to d e los diversos niveles de
la colum na, ap re n d erá q u e algunos p a rá m e tro s m u cho
m ás su tiles p u e d e n ser relev an tes d u ra n te las técn icas
d e reevaluación y para su b ienestar.
Por ejem p lo , m ie n tra s se realizan m o v im ien to s ac­
ceso rio s d e la u n ió n c erv ico to rácica, p u e d e o c u rrir la
siguiente in teracció n verbal:
El fisio te ra p e u ta realiza m o v im ien to s accesorios de
los segm entos C 5 -C 7 .
P «¿Cómo se siente cuando muevo estas vértebras?»
R «La más baja me duele especialmente.»
P (Realiza un movimiento PA central sobre C7.) «O
sea, ¿es este el que más le duele?»
R «Sí.»
P «¿Y si muevo un poquito menos?» (Mueve algo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
menos en la dirección del movimiento.) «¿Molesta
menos?»
R «Sí.»
P «Y si lo muevo hasta aquí (regresa al punto en el
que sospecha que el dolor empezará de nuevo),
¿vuelve a aumentar?»
R «Sí.»
P «Y ahora, ¿vuelve a ser menos intenso?»
R «Sí.»
C o n e ste m é to d o d e in te rro g ato rio , el p a cien te p u e d e
ap re n d er varias cosas. En p rim er lugar, q u e el fisio tera­
peu ta está interesado d e form a sincera, no solo en encon­
tra r los segm entos dolorosos d e la colum na, sino en no
provocarle dolor de form a innecesaria. En segundo lugar,
el paciente p u ed e ap ren d er a confiar e n el fisioterapeuta.
E jem plos te xtu a le s
El fisio te ra p e u ta p ro c e d e ahora a e x p lo ra r D 1 -D 4 ,
q u e no son dolorosas, pero tie n e n u n arco d e m ovilidad
m u y lim itado.
P «Si le muevo esta área, ¿cómo lo siente?»
R «Bien.»
P «¿Le duele algo?»
R «No.»
P «¿Nota alguna diferencia en la elasticidad de esta
zona, comparada con la que tenía antes?» (Le
mueve con suavidad la zona de D1-D4 y luego
vuelve a la zona más móvil, pero indolora, de la
columna cervical.)
R «Bien, es difícil decirlo. En cualquier caso, la noto
mucho más rígida.»
P «Esto es lo que yo he notado también. Creo que
esta área (C7) puede haber empezado a dolerle
porque estas áreas adyacentes están rígidas.
Me gustaría moverle con suavidad estas áreas
dolorosas del cuello mediante estos movimientos
ligeros; sin embargo, no querría provocarle dolor
(le muestra con suavidad los movimientos del
cuello del paciente). Esta área (le muestra D I-4) me
gustaría tratarla un poquito más tarde, en cuanto
sepa cómo va a reaccionar su cuello a estos
pequeños movimientos.
«Podría sentarse de nuevo y rápidamente valoraré
como se inclina hacia delante y hacia atrás, solo
para comprobar si a su cuello le vienen bien estos
pequeños movimientos.»
Resumen de la primera sesión:
planificación del tratam iento
y establecim iento colaborativo
de objetivos
C u an d o se te rm in a la p rim era sesión, después d e la ex ­
p lo ración subjetiva y física y el p rim e r tra ta m ie n to de
prueba, incluida la reevaluación, es fundam ental resum ir
los principales datos. Esto es im p o rtan te para el e n tre n a ­
m ien to d el proceso de razonam iento clínico del fisiotera­
peu ta y para inform ar al paciente sobre los puntos de vis­
ta del te ra p e u ta, aclarar los objetivos d el tra ta m ie n to de
nuevo y d efinir las intervenciones orientadas a conseguir
los objetivos. A dem ás, es preciso definir los p arám etros
qu e indican cualquier e fecto beneficioso d el tra ta m ie n to
d e form a colaborativa con el p aciente.
El p roceso de establecim iento colaborativo d e o bjeti­
vos exige habilidades d e com unicación y negociación. En
ocasiones, el paciente sencillam ente espera te n e r «menos
dolor», au n q u e el p ro nóstico in dique que no será fácil
re d u c ir la in te n sid a d y la frec u e n cia d e l dolor. P uede
re s u lta r incluso m ás difícil c u an d o el p a c ie n te afirm a
105
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
qu e « p rim ero tie n e q u e d e sa p a re c e r el d o lo r y luego
p e n sa ré e n el tra b a jo y la actividad». C asi s iem p re es
im p o rtan te d efin ir los objetivos con co n tro l d el d olor y
el bienestar, incluida la norm alización d e las actividades,
dad o q u e el c o m p o rta m ie n to d e e v ita ció n d e l m ie d o
se ha d e sc rito co m o u n o d e los facto res q u e m ás co n ­
trib u y e a la discapacidad m an ten id a secundaria al dolor
(K le n e rm a n n e t al., 1 9 9 5 ; V la ey e n y L in to n , 2 0 0 0 ).
Sin em bargo, e n tre los facto res co n trib u y en tes no solo
se c u e n ta la e v itació n d e la activ id ad , sino ta m b ié n la
evitació n d e los c o n ta c to s sociales y d e los estím u lo s
interesantes, com o ir al te a tro (Philips, 1987). A dem ás,
la fa lta d e relajación o d e conciencia co rp o ral d u ra n te
las actividades d e la vida diaria p u e d e ser u n fa c to r co n ­
trib u y en te im p o rtan te, que tien e q u e ser incluido d en tro
del proceso de establecim iento colaborativo de objetivos.
Podría o cu rrir la siguiente interacción:
P «¿Cuál sería su principal objetivo al tratarse
conmigo?»
R «Tener menos dolor.»
P «Comprendo. Si tuviera menos dolor, ¿qué podría
volver a hacer que no pueda hacer ahora?»
R «Bien, volvería a trabajar en el jardín. Adoro las
rosas.»
P «¿Hay alguna otra cosa que le gustaría volver a
hacer?»
R «Me gustaría volver a tener invitados en casa.»
P «¿Por qué no lo hace ahora?»
R «Bien, si invito a alguien a casa y cocino para ellos,
tengo miedo de que el dolor aparezca justo en
ese momento. Además, no puedo esperar que mi
marido me ayude mucho si esto sucede.»
P «O sea que, si la he comprendido bien, si usted
pudiera controlar algo mejor el dolor, por ejemplo
con movimientos sencillos, ¿invitaría a sus amigos
a casa de nuevo y volvería a trabajar con las rosas
en el jardín?»
R «¡Oh, por supuesto!»
P «¿Cuándo se sentiría satisfecha sobre su dolor?
Quiero decir, si su dolor fuera una ola dentro del
océano, ahora es una ola muy alta, pero ¿tendría
que estar el mar totalmente en calma?»
R «Oh, no. Es evidente que puedo aceptar cierto nivel
de dolor. Me conformaría con que no fuera peor
que ahora mismo.»
P «¿Quiere decir que ahora mismo su dolor es
aceptable, pero no debería empeorar?»
R «Sí, ¡tiene razón!»
P «De forma que, si la he comprendido bien, le
gustaría realizar estas actividades otra vez, pero no
lo hace por falta de confianza en usted misma a la
hora de hacerlas.»
R «Sí, tengo miedo de hacer estas cosas de nuevo.»
P «¿Qué le parece más importante: tener confianza
en poder hacer estas cosas y controlar un poco el
dolor o necesita estar totalmente libre de dolor?»
R «Oh, no, no me importa sentir un poco de dolor. Si
fuera posible, me gustaría ser capaz de cocinar de
nuevo, montar en bicicleta y trabajar en el jardín,
que son las cosas que me hacen disfrutar más de
la vida.»
P «¿Qué le parece si colaboramos en actividades
como cocinar y el trabajo en el jardín y buscamos
formas de controlar el dolor en caso de aumentar?»
R «Bien, sí... esto sería estupendo, por supuesto.»
P «Propongo que, por una parte, podría realizarle
algunos movimientos en la espalda para tratar de
relajarla un poco, como hice antes. Sin embargo,
también creo que deberíamos buscar juntos
algunos ejercicios sencillos que pueda practicar en
la vida diaria, exactamente cuando perciba más
dolor. ¿Le apetecería probar?»
In ic ia lm e n te en e sta in te ra c c ió n p o d ría p a re c e r q u e
la p a c ie n te solo b u sca «liberarse d e l dolor» en in te n ­
sid ad ; sin e m b a rg o , tra s u n a s p re g u n ta s d e s o n d eo ,
rá p id a m e n te h a q u e d a d o claro q u e la p a c ie n te p o si­
b le m e n te b u sca m ás u n a sensación de control sobre el
d o lo r y d e confianza en algunas actividades que ahora
e stá ev itan d o . El uso d e la m e tá fo ra p a ra el d o lo r (en
e s te e je m p lo «una ola e n el océano») con fre c u e n c ia
d e m u e s tra q u e e n re a lid a d la p a c ie n te b u sca c o n tro l
m ás q u e , s e n c illa m e n te , re d u c ir e l d o lo r y m e jo ra r
el bienestar. A m en u d o es ú til em plear u n tie m p o en el
p roceso d e aclarar los objetivos d el tra ta m ie n to , porque
p e rm ite id en tificar objetivos poco realistas y en ocasio­
nes el p acien te ap ren d e q u e ex isten otros objetivos que
m e rece la p en a tra ta r d e conseguir con el tra ta m ie n to .
A dem ás, c o n trib u y e a facilitar el proceso d e reevalua­
ción, p o rq u e ta n to el fisio te ra p e u ta com o el p a cien te
a p re n d e n a p re s ta r a te n c ió n a las a ctiv id ad e s q u e les
sirven com o parám etros; p o r ejem plo, confianza e n el
m o v im ien to y c o n tro l d el dolor, en lugar d e lim itarse
a los asp e c to s sensitivos d el d o lo r d e fo rm a exclusiva
(intensidad, localización d el dolor, e tc .).
En ocasiones los fisio te ra p e u tas p ie n sa n q u e e stá n
p artic ip a n d o en u n p ro c e so colaborativo de e sta b le c i­
m ien to de objetivos; sin em bargo, p u e d e que e sté n sien­
do m ás directivos d e lo que c re en (C h in e t al., 1993).
Para m ejorar el cum plim iento d e los objetivos acordados,
sería ideal o rientar a las personas m e diante la realización
d e preguntas en lugar de lim itarse a decirles lo que tienen
que hacer. El siguiente ejem plo p uede poner de m anifies­
to e ste principio:
La p a cien te es u na m a d re d e tre s niños pequeños, de
3 4 años, q u e cuida d e la casa y d el jardín, cuida d e su
suegra e n fe rm a y ayuda a su m arido en la contabilidad
d e su em presa d e construcción. Refiere d olor en el h o m ­
b ro y el b razo . El fis io te ra p e u ta la e stá tra ta n d o con

buen o s resultados m e d ia n te m ovim ientos pasivos d e la
articulación glenohum eral, p e ro el do lo r es recidivante
y la h ip ó te s is d e l fis io te ra p e u ta es q u e ta n to la fa lta
d e relajación co m o la fa lta d e c o n cien cia d e l d e sa rro ­
llo d e te n sió n e n el c u erp o y d u ra n te los m ovim ientos
p u e d e n ser facto res c o n trib u y en tes im p o rtan te s. El fi­
sio te ra p eu ta q u erría e m p ezar estrategias d e relajación,
q u e p u d ie ra n integ rarse co n facilid ad e n la vida diaria
d e la p acien te y, p o sterio rm e n te , querría em p ezar a tra ­
bajar en la conciencia corporal d e m o vim iento relajado
d u ra n te las actividades d e la vida norm al (v. ejem plo de
e sta b le c im ie n to colaborativo d e objetivos c o m e n tad o
a n te rio rm e n te ).
In te ra c c ió n d ire c tiv a
P «Creo que necesita algún momento de tranquilidad
durante el día. Como trabaja demasiado, el hombro
nunca se podrá recuperar. Le sugiero que se tome
un rato durante el día para usted misma.»
R «Sí, creo que tiene razón. Debería hacerlo.»
E sta a c titu d d irectiv a p u e d e conseguir u n ob jetiv o d e
tra ta m ie n to pactado; sin em bargo, no d o ta a la p acien te
d e h e rra m ie n ta alguna p a ra co n seg u irlo . E sto p u e d e
dificu ltar el cu m p lim ie n to a c o rto plazo (Sluys y H e r­
m ans, 19 9 0 ). A dem ás, se ha d em o strad o q u e el cu m p li­
m ien to d e las sugerencias y los ejercicios p u e d e m ejorar
si se d efin en los objetivos d e una form a m ás colaborativa
(B assett y Petrie, 1997).
O tro abordaje po d ría ser:
E s ta b le c im ie n to c o la b o ra tiv o d e
o b je tiv o s m e d ia n te el in te rro g a to rio
P «Me parece que usted resiste bastante bien el
estrés cuando veo todo lo que hace todos los
días.»
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
R «Oh, bueno, puede...» (Dubitativa.)
P «¿Sí?» (Hace una pequeña pausa y mira a los ojos
a la paciente.)
R «Oh, bien, a veces es un poco demasiado.»
P «¿Qué puede usted hacer si siente que está siendo
demasiado?»
R «Bien, dentro de 3 meses mi marido y yo nos
vamos a ir a pasar un fin de semana largo en París
sin los niños.»
P «¡Guau, eso es maravilloso! ¡Espero que lo disfrute!
Sin embargo, todavía falta mucho para París. ¿Qué
podría usted hacer mientras tanto cuando se sienta
sobrecargada? ¿Ha descubierto algo que pudiera
hacer durante el día?»
R «No sé, no hago nada especial. No estoy
acostumbrada a hacer nada especial por este
E jem plos te xtu a le s
motivo. Además en casa, cuando era pequeña,
también trabajaba mucho en el negocio de mis
padres.»
P «Creo que resultaría útil encontrar algunos
momentos del día para recargar pilas antes de
continuar con todas las tareas. Creo que su
hombro se podría beneficiar mucho de ello.» (Hace
una pausa y observa a la paciente.)
R «He pensado sobre este tema también.»
P «¿Qué le parecería buscar cosas sencillas, que
pudiera integrar en su vida diaria y que le permitan
recuperar un poco de energía? Puede que usted
sea capaz ya de hacer cosas muy útiles en ese
sentido, pero si no las hace de forma consciente,
puede que no sea capaz de hacerlas con la
frecuencia suficiente.»
R «Esto es correcto.»
P «¿Podría describir una situación en la que crea que
usted se sienta sobrecargada y durante la cual
haya percibido dolor?»
Inicio de una sesión de
seguimiento: reevaluación
subjetiva
R e e v a lu a c ió n
D u ra n te las sesiones d e seg u im ien to se suele buscar,
e n p rim e r lugar, info rm ació n e sp o n tá n e a so b re las re ­
acciones an te el ú ltim o tra ta m ie n to , antes d e com parar
el p a rá m e tro d e la exploración subjetiva d e form a e x ­
plícita. Si el fisioterapeuta h a sugerido alguna estrategia
d e a u to tra ta m ie n to p a ra m o d ifica r el dolor, ta m b ié n
será fu ndam ental analizarla de alguna m anera d u ra n te la
reevaluación subjetiva. Es im p o rtan te re c o rd a r e sto en
las situaciones en las que sea preciso c o n v ertir afirm a­
ciones taxativas en com paraciones. Podría producirse la
siguiente com unicación:
P «Bueno, ¿cómo se ha encontrado?» o «¿Cómo se
siente en comparación con la última vez que vino?»
R «No muy mal.»
PE Esto no me aclara nada, de forma que...
P «¿Algo nuevo?»
R «No sé si esto es frecuente, pero he estado
terriblemente cansado.»
PE Parece que los síntomas no han empeorado
de forma significativa. Sin embargo, no debe
limitarse a asumir que si lo hubieran hecho el
paciente lo contaría directamente. El cansancio
puede tener relación y puede ser un signo
favorable, de forma que la respuesta a esta
afirmación debería ser:
107
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
P «Sí, es bastante frecuente y puede ser un buen
indicador. ¿Cómo han estado su espalda y su
pierna?»
R «Un poco peor.»
PE La mayor parte de las respuestas deben ser
aclaradas, pero cuando se emplea el término
«peor», la aclaración es obligada: ¿de qué
forma?, ¿en qué parte?, ¿cuándo?, ¿por qué?
Las respuestas espontáneas siguen siendo
importantes, de forma que debo mantener las
preguntas en un estilo lo menos directivo posible.
1. ¿De qué forma?
P «¿En qué sentido ha empeorado?»
R «Me ha dolido más la nalga.»
P «¿De forma más aguda o más intensa?»
R «Me resulta más difícil sentirme cómodo en la
cama.»
PE Esto no responde a m i pregunta en realidad,
pero me dice algo acerca de una actividad, de
forma que lo voy a aceptar como respuesta
de momento.
2. ¿En qué parte?
PE Dado que puede sufrir un problema radicular,
debería determinar si se han producido cambios
en el dolor de la pantorrilla, y creo que sería mejor
averiguar este dato antes de insistir en «cuándo» o
«por qué» ha aumentado el dolor de la nalga. Como
espero que la pantorrilla no haya empeorado, voy
a preguntarle de forma que le induzca a contestar
afirmativamente.
P «¿Quiere decir en la pantorrilla?»
R «No. Ese dolor sigue más o menos igual.»
PE Esto hace la respuesta a lo que quería saber
muy positiva.
3. ¿Cuándo?
P «¿Cuándo observó que empeoraba la nalga?»
R «Anoche.»
P «¿Y la noche anterior qué tal estaba?»
R «No distinto de lo habitual.»
P «¿Por tanto, no notó ningún cambio desde el día
que se fue de aquí tras recibir el tratamiento hasta
anoche?»
R «Así es.»
4. ¿Por qué?
PE Es esencial saber si este aumento se debió al
tratamiento o a otras causas. Todavía no conozco
sus otras actividades. Puede haber hecho más
con las estructuras de lo que podía hacer antes.
Entonces puede que la respuesta sea incluso
favorable. ¡De ninguna manera debería interrumpir
la reevaluación subjetiva en esta fase!
P «¿Cree usted que lo que le hice condicionó su
empeoramiento?»
108
R «En realidad no, porque hasta anteanoche he
estado bien. Y en realidad, cuando me marché
de aquí, me sentía mejor y creo que incluso pasé
mejor noche de lo habitual.»
PE Esta es una buena respuesta. Ya sé que el
tratamiento no le ha hecho sentirse peor, sino que
incluso ha mejorado. Voy a comprobar el asterisco
en sentado.
P «Es decir, que usted se sintió mejor tras el
tratamiento y por la noche estaba algo mejor.
¿Cómo se sentía al sentarse en comparación con
antes del tratamiento?»
R «En realidad creo que el primer día después del
tratamiento pude estar sentado más rato en
el trabajo antes de sentirme incómodo, como
me suele ocurrir. Sin embargo, ayer tuve que
permanecer sentado en una silla incómoda durante
2,5 h en una reunión por la tarde y durante la última
hora noté bastantes molestias en la nalga.»
P «O sea, que después de tanto rato sentado, ¿notó
más el dolor en la nalga?»
R «Sí.»
P «¿Notó algo en la pantorrilla en ese momento?»
R «No, solo en la nalga.»
PE Bien, parece que el empeoramiento se
relaciona con la sedestación, que ya era un
problema previamente. Ya le he sugerido que
pruebe un ejercicio de autotratamiento si el
dolor aumenta. Soy consciente de que su
comportamiento no cambia de la noche a la
mañana, pero tengo curiosidad p o r saber si se
planteó la realización del ejercicio la noche previa a
la reunión, o siguió con sus viejas costumbres.
P «¿Pudo probar la otra noche el ejercicio que le
mostré la última vez?»
R «¿Ejercicio? No, estuve demasiado ocupado, ni me
lo planteé.»
PE De acuerdo, esto es aceptable para empezar.
Yo también tengo dificultades para m odificar mis
costumbres. Pero esto me dice que debo repetir
el ejercicio hoy para recordarle específicamente
que es necesario que lo intente, sobre todo en
los momentos en que tenga más síntomas.
Ahora quiero saber si se ha recuperado
hasta su estado inicial tras el episodio de la
sedestación.
P «¿Cómo pasó la noche después de acostarse,
cuando consiguió estar cómodo?»
R «Dormí bien; de hecho, no me he despertado en
toda la noche.»
P «¿Es eso raro?»
R «Bien, hace al menos tres semanas que no consigo
dormir durante toda la noche sin despertarme. Es la
primera vez desde que me empezó a doler la nalga
y la pierna.»

P «¿Y cómo se ha encontrado esta mañana en
comparación con otras?»
R «Creo que Igual más o menos, de nuevo como
estaba. Un poco rígido durante unos 10 min y
cierta dificultad para ponerme los calcetines.»
P «Gracias. Me gustaría resumir lo que he escuchado
y le pido, por favor, que me corrija si me equivoco.
Anoche tuvo más dificultad para encontrarse
cómodo en la cama, pero ¿puede que haya sido
por estar más tiempo sentado?»
R «Sí, así lo creo.»
P «Le comprendo. Sería útil que la próxima vez trate
de realizar el ejercicio de estiramiento de la espalda
para ver si consigue modificar el dolor.»
R «De acuerdo.»
P «Por tanto, anoche notó más molestias en la nalga,
pero la pantorrilla estuvo igual. Inmediatamente
después del tratamiento, hace 2 días, se encontró
mejor y pudo dormir mejor. Además, anoche pudo
dormir durante toda la noche sin despertarse por
primera vez en 3 semanas.»
R «Sí, así es. En conjunto, creo que estoy algo mejor.»
P «Bien, ahora me gustaría comparar unos pocos
movimientos de prueba que hicimos la última vez
antes de seguir con el tratamiento.»
Si el fisioterapeuta h ubiera in terru m p id o la reevaluación
en fases re la tiv a m e n te te m p ra n a s d e la e n tre v ista , se
hab ría p e rd id o in fo rm ació n re la tiv a m e n te im p o rta n te
y, d e h e ch o , el te ra p e u ta p o d ría h ab erse q u e d ad o con
la im p resió n d e q u e la situ ació n d e l p a cien te se había
deteriorado. Sobre to d o al principio, p u ed e ser necesario
u n interrogatorio m u c h o m ás p ro fu n d o antes d e q u e el
pacien te sepa q u é detalles d eb e observar y com parar. El
fisio terap eu ta d eb e te n e r u n a im agen clara en la cabeza
d e to d o s los posibles indicadores d el cam bio, ta n to en la
exploración subjetiva com o en la física. C o n dem asiada
frecu en cia, se observa e n diversas situ acio n es clínicas
que la falta d e u n interrogatorio e n p ro fu n d id ad conduce
al fisio terap eu ta a in te rp re ta r q u e la situación no se ha
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
m od ificad o o se ha d e te rio ra d o , au n q u e en realid ad el
proceso haya m ejo rad o en cierta m edida.
El in te rro g a to rio p u e d e p o n e r so b re a le rta al p a ­
c ie n te d e la n e c e s id a d d e p ro b a r co n u n a e stra te g ia
d e a u to tra ta m ie n to e n e l m o m e n to e n q u e e m p ie za
a n o ta r u n in c re m e n to d e los s ín to m a s, s ie m p re q u e
los ejercicios se hay an elegido co n esa finalidad. N o es
ra ro q u e los p a cien te s se olv id en d e estas sugerencias
d e a u to tra ta m ie n to . S in e m b a rg o , e s to n o d e b e se r
in te rp re ta d o co m o u n a falta d e disciplina o m otivación;
d e sd e la p e rs p e c tiv a co g n itiv o -c o n d u c tu a l, la fo rm a ­
ción en las e strateg ias d e a u to tra ta m ie n to se o cu p a de
c a m b io s e n e l c o m p o r ta m ie n to y la s c o s tu m b r e s
d e m o vim iento, q u e no suelen ser fáciles d e cam b iar de
u n día p a ra o tro .
E jem plos te xtu a le s
E fe c to s d e las e s tra te g ia s
d e a u to tra ta m ie n to
La fo rm a d e re e v alu ac ió n d e las e stra te g ia s d e a u to -
tratam iento, por parte del fisioterapeuta, puede ser clave
para el proceso d e aprendizaje d el paciente y el comienzo
d el cam bio en el co m p o rta m ie n to d el m ovim iento. Las
preg u n tas aleatorias suelen generar una re sp u esta alea­
to ria (Sluys e t al., 1993):
P «¿Ha conseguido hacer sus ejercicios?»
R «Sí.»
P «¿Cuáles ha hecho? ¿Le han ayudado?»
R «No, en realidad no.»
En com paración con, p o r ejem plo:
P «La última vez le recomendé que probara dos
ejercicios; ¿lo ha pensado?»
R «Sí, los he realizado por la mañana y por la noche.»
P «¡Muy bien! Me comentó que notaba síntomas en
el cuello y el hombro tras escribir al ordenador. ¿Se
ha planteado realizar los ejercicios también en ese
momento?»
R «No, en ese momento concreto no. Quizá debería
probarlos también.»
P «Sí, es una gran idea. Parece raro, pero justo en
el momento en que algo duele puede ser bueno
probar estos movimientos. Quizá la próxima vez
me pueda contar qué efectos ha observado. ¿Va a
volver a trabajar en el ordenador?»
Reevaluación de las pruebas
de exploración física
Para d eterm in ar el efecto d e una técnica se d eben valorar
los p arám etros subjetivos y físicos. Se pregunta al pacien­
te si se siente d istin to re sp ec to d e la situación previa a
la in te rv e n c ió n te ra p é u tic a . La siguiente conversación
en señ a cóm o se p u e d e h acer e sto con rapidez y sin sa­
crificar la p ro fu n d id ad d e la inform ación necesaria.
P «¿Cómo se siente ahora, en comparación con la
última vez que vino?»
R «Más o menos igual.»
PE De forma que a nivel subjetivo se siente
más o menos igual. Ahora voy a comprobar el
movimiento.
P «¿Se acuerda de algunos de los movimientos de
prueba que hemos hecho previamente?»
R «Sí, levanté el brazo, ¿no?»
P «Sí. Por favor, ¿podría comparar lo que siente
ahora con lo que sintió entonces? ¿Cómo nota el
brazo ahora?»
109
C A P ÍT U L O 3 Comunicación y relación terapéutica
PE Creo que ha ganado unos 20° de arco de
amplitud antes de hacer una mueca y la calidad del
movimiento me parece mejor.
R «No me he sentido peor esta vez.»
P «Y ahora que ha vuelto a bajar el brazo, ¿se siente
peor por haberlo levantado?»
R «No.»
P «¿Ha notado alguna diferencia en la forma de
moverlo?»
R «Creo que lo he levantado un poco más alto, ¿no?»
P «Sí, yo también lo he percibido. Pudo levantar
más el brazo antes de aparecer el dolor. ¿Cómo
ha notado la calidad del movimiento? ¿Le ha
costado más o ha sentido pesadez para
elevarlo?»
R «No, creo que he levantado el brazo con un poco
más de facilidad.»
P «Bien, me gustaría resumir. Hicimos estos
movimientos de movilización con el brazo, que esta
vez no le han provocado dolor, y ahora que hemos
reevaluado la elevación del brazo, parece que a
su cuerpo le ha gustado el tratamiento, porque ha
podido levantarlo más y moverlo con más facilidad.
El dolor no ha aumentado, pero apareció un poco
más avanzado dentro del arco de movimiento. ¡Se
trata de una buena señal! ¿Podría ahora comprobar
los demás movimientos?»
P u e d e se r ú til, so b re to d o si el p a c ie n te p e rc ib e q u e
sus síntom as no h an cam biado, p re g u n ta rle sobre p o si­
bles cam bio s e n la c a n tid a d o c alid ad d el m o v im ien to .
E x is te n s itu a c io n e s e n las q u e e l p a c ie n te e m p ie z a
a m o v e rse co n m a y o r lib e rta d y c o n u n arco m ayor,
p e ro e l d o lo r sigue ig u al, d e fo rm a q u e e l p a c ie n te
s ie n te q u e to d o e s tá ig u al, a u n q u e u n a p a r te d e su
m o v im ien to e stá cam b ian d o ya. Si se le p re g u n ta sobre
los d e m á s a sp e c to s d e l m o v im ie n to , p u e d e a p re n d e r
acerca d e ellos y c o n c e n tra rse m ás en los asp e c to s d el
m o v im ie n to d e p ru e b a . R esum ir la in fo rm a ció n o b te ­
nida d u ra n te la reev alu ació n su ele re fo rza r e l pro ceso
de aprendizaje.
Durante la intervención terapéutica
Es fu n d a m e n ta l m a n te n e r la c o m u n icació n al realizar
u n a té c n ic a te ra p é u tic a , co m o la m o vilización pasiva.
Por una p arte, el fisio terap eu ta d esea valorar cualquier
cam bio en la resistencia fren te al m o v im ien to o las res­
p uestas m otoras, y p o r o tra n ecesita conocer cualquier
posible cam bio en la reacción d e los síntom as fre n te al
m ovim iento. P u ed e no e x istir nada d e d olor o no apare­
cer al principio, au n q u e en ocasiones al p ersistir con la
técn ica acabe apareciendo; o tra opción es que, m ientras
se realiza la técnica, aparezca do lo r o se rep ro d u zcan los
110
sín to m as d el p a cien te , q u e se c o m p o rta n d e diversos
m odos:
1. Los síntom as dism inuyen y desaparecen (pueden
au m e n tar d u ra n te los prim eros 10-20 s y luego se
re d u c e n ).
2. Los síntom as p u e d en sufrir cam bios d e ritm o con el
ritm o d e la técnica.
3. P uede aparecer u n dolor, cuyo ritm o no se ajuste al
d e la técnica.
Los aspectos de la com unicación asociados a la valoración
del co m p o rta m ie n to de los síntom as m ientras se realiza
la té c n ica guardan relación con el in te n to d e ayudar al
p a cien te a c o m p re n d e r qué diferencias p u e d en existir,
p ara q u e p u e d a dar una re sp u esta útil:
PE Ahora que he empezado a realizar la técnica,
debo saber de forma inmediata qué sucede con los
síntomas del paciente.
P «¿Siente alguna molestia mientras estoy haciendo
esto?»
R «No, no siento molestias, solo el estiramiento.»
PE Esta situación puede cambiar con bastante
rapidez, p o r lo que en unos 10 s preguntaré de
nuevo.
P «¿Sigue igual?»
R «No, me molesta un poco la nalga izquierda ahora.»
P «¿Y al empezar no notaba nada?»
R «Sí, ya lo notaba, siempre lo noto.»
P «¿Se ha modificado desde que empezamos?»
R «Sí, ha empeorado ligeramente.»
PE Lo que necesito saber ahora es si se trata de
un dolor de aparición gradual o si va a aparecer
y desaparecer con el ritm o de la técnica. Para
facilitarle la respuesta, debo formular la pregunta
de forma que pueda elegir entre dos afirmaciones.
P «¿La molestia aparece y desaparece siguiendo el
ritmo del movimiento o permanece constante?»
R «Es una molestia ligera.»
PE Tengo que determinar con la mayor rapidez
posible si va a agravarse al seguir usando la
técnica, si seguirá igual o si puede reducirse y
desaparecer.
Tras otros 10 s m ás, se pregunta d e nuevo:
P «¿Sigue igual o está aumentando?»
PE La pregunta se formula de esta manera porque
se espera que los síntomas estén mejorando, y es
mejor influir sobre la respuesta en el sentido que no
se desea para tratar de no obtener una respuesta
falsa sugerida p o r mí.
R «Está más o menos igual.»
A los 10 s:

P «¿Cómo está ahora?»
R «Mejor, me parece.»
A los 10 s:
P «¿Y ahora?»
R «Ha desaparecido.»
PE Esta sería la respuesta ideal. Yo también tenía
la impresión de que podía mover más dentro del
arco. Anotaré esta respuesta más tarde.
Tratamiento y educación
de la conciencia corporal
La c o m u n ic a c ió n es im p o r ta n te n o so lo d u r a n te la
aplicación d e las técn icas d e m o v im ien to pasivas, sino
ta m b ié n d u ra n te la ed u cació n en la conciencia c o rp o ­
ral. La p acien te d e 34 años d escrita en los ejem plos de
com unicación, d e n tro d el estab lecim ien to colaborativo
d e objetivos, te n ía te n d e n cia a llevar los h o m b ro s a p ro ­
tracció n y elevación.
A unque parezca u n a p é rd id a d e tie m p o , u n a técn ica
d e com unicación d istinta p u ed e te n e r efectos inm ediatos
sobre la co m prensión y el cum plim iento.
C o m u n ic a c ió n d ire c tiv a
P «No se debería sentar así. Esto le producirá sin
duda dolor. Creo que sería mejor que tuviera
cuidado durante su vida diaria en no sentarse
tan tensa. Le mostraré el ejercicio una vez más
y le sugiero que lo haga tres veces diarias y, por
supuesto, también siempre que le duela.» (Enseña
de nuevo a la paciente a relajar los hombros en una
posición más neutral.)
R «De acuerdo.»
P «La veré el próximo día.»
Siguiente sesión:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
P «¿Cómo se ha encontrado desde la última sesión?»
R «Sigo con dolor.»
P «¿Ha conseguido hacer el ejercicio que le mostré el
último día?»
R «Sí.»
P «¿Podría enseñármelo otra vez?»
R «Bueno, no estoy segura de haberlo hecho bien,
¿podría volver a mostrármelo?»
En esto s casos, el fis io te ra p e u ta p u e d e m o stra rse d e ­
silu sio n ad o p o rq u e p a re c e q u e la p a c ie n te se h a olvi­
d a d o d e l ejercicio . S in em b arg o , e sto p u e d e d e b erse
al m o m e n to d e e x p lic a c ió n d e n tr o d e la se sió n (e n
los ú ltim o s m in u to s d e la m ism a) y a la calid ad d e la
com unicación.
Ejem plos te xtu a le s
Im ita c ió n , o rie n ta c ió n m e d ia n te
el in te rro g a to rio , in c lu id a s las
re e v a lu a c io n e s
P «¿Cómo se encuentra ahora?»
R «Me duele el hombro.»
P «¿Ha observado algo distinto en la postura?»
R «No.»
P «Veo que ha llevado los hombros hacia delante y
arriba.» (Imita la posición.)
R (Se observa a sí misma ahora.) «Oh, tiene razón.»
(Pero no cambia nada de forma inmediata.)
P «¿Podría cambiar algo?»
R (Tira de los hombros muy hacia abajo y en
retracción.) «¿Así?»
P «Puede que algo menos.» (Orienta el movimiento.)
«¿Qué tal ahora?»
R «Bien.»
P «¿Le duele ahora algo?»
R «No.»
P «¿Quiere decir que no nota nada del dolor de
hombro que me comentaba antes?»
R «No.»
P «¿Podría elevar los hombros hacia arriba y
adelante, como estaba antes?»
R (Realiza el movimiento.)
P «¿Cómo se siente justo en este momento?»
R «Me duele el hombro.» (Pero no cambia su postura
de forma automática.)
P «¿Qué le parece tratar de relajar de nuevo los
hombros?» (Orienta el movimiento con tacto.)
R «Ahora ha desaparecido.»
P «¿Podría volver a hacerlo, por favor?»
R (Vuelve a elevarlos hombros.) «Me duele otra vez.»
P «¿Y si vuelve a cambiar de postura?»
R (Realiza los movimientos sin ayuda del
fisioterapeuta.) «Ahora está mucho mejor otra vez.»
En e ste caso, la reevaluación no es solo una evaluación de
las respuestas de los síntom as, sino q ue la p aciente acaba
m odificando su c onducta de m ovim iento d e form a au ­
to m ática, com o se observa e n la te rc e ra rep etición. Para
seguir la secuencia d e refuerzo y explicación cognitiva,
a m e n u d o será útil:
P «Le sugiero que se vigile un poco durante el día,
esta tarde y mañana. Puede que observe que
eleva los hombros con bastante frecuencia. A
menudo nos movemos todos de forma automática,
sin pensar. Yo mismo observo que lo hago. ¿Le
explico lo que le sucede a su cuerpo al realizar este
tipo de movimiento?»
111
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
R «Sí, por favor.»
P (Explica el principio del dedo inclinado;
McKenzie, 1981.)
R «¡Ah!»
P «¿Podría imaginarse que pasara lo mismo en su
hombro?»
R «Oh, bien, claro.»
P «Le he explicado muchas cosas. Sin embargo, no
estoy segura de haber hecho un buen trabajo. ¿Le
importaría explicarme con sus propias palabras qué
ha comprendido?»
R «Si me siento muy tensa, se dificulta la circulación
de la sangre. Si me muevo de un modo distinto,
esto mejorará.»
Esto es u na reevaluación del nivel cognitivo. Si se invita
a la p a c ie n te a ex p licarse co n sus p ro p ias p alab ras, el
fisioterapeu ta p o d rá c o m p re n d e r d e form a in m ed iata si
la explicación h a te n id o éx ito y si se p u e d e m ejo rar el
conocim ien to p o r p a rte d e la paciente.
P «Entonces, le sugiero que se centre en su
hombro un par de veces al día, para controlar si
está elevándolo, sobre todo cuando note que le
duele otra vez. Quizá podría en ese caso realizar
este sencillo ejercicio. Si le sirve, estaremos
más cerca de com prender su problema. Sin
embargo, si no le sirve, tendríamos que buscar
alternativas. Por tanto, inténtelo, por favor, y
siéntase libre de notificarme si cree que tiene
resultados o no.»
Siguiente sesión:
P «¿Cómo se ha encontrado desde la sesión
previa?»
R «He observado que sigo teniendo la costumbre de
levantar los hombros. He prestado más atención a
esto y creo que ya estoy mejorando.»
P «¿Cómo lo nota?»
R «No me duele tanto ahora y puedo realizar mis
tareas durante el día.»
Evaluaciones retrospectivas
(después de tres a cinco
tratamientos)
C o n fre c u e n c ia es p re c iso v alo rar la ev o lu ció n d e los
sín to m a s y signos d e l p a c ie n te e n c o m p a ra c ió n co n
los q u e te n ía en la p rim e r a v isita . El fis io te ra p e u ta
p u e d e h a b e r a p lic ad o d iv ersas in te rv e n c io n e s, cuyos
efecto s te n d rá q u e d em o strar. A dem ás, se d e b e aclarar
en colaboración con el p acien te si los objetivos pactados
siguen siendo im p o rtan te s o es p reciso d efin ir objetivos
nuevos. E sto ú ltim o es e sp e c ia lm en te im p o rta n te si el
112
p a c ie n te q u ie re re c u p e r a r su a c tiv id a d la b o ra l o sus
aficiones.
U n a p reg u n ta ú til es «¿Cóm o se en cu e n tra en co m ­
p a ra ció n co n su sen sació n al em pezar?» La re s p u e s ta
p e rm ite al fis io te ra p e u ta valorar la progresión en una
p e rsp ec tiv a c o rre c ta . A veces p a re c e q u e u n p a cien te
dice en cada tra ta m ie n to sucesivo que se siente u n poco
mejor, pero, d e repente, en la cuarta sesión d e tratam ien ­
to afirm a: «B ien..., no estoy peor.»
Por e ste m otivo la evaluación retrospectiva d ebe ser
p a rte d e l p ro c e so te ra p é u tic o h a b itu a l. En ocasiones
se p u e d e p e d ir al pa cien te que d efina el p o rcen taje de
progresión:
P «¿Cuál es el porcentaje de mejoría en comparación
con la situación inicial?»
A algunos pacientes les cuesta p ensar e n estos térm inos,
en cuyo caso se podría preguntar:
P «¿Cree que está a mitad de camino para estar
completamente bien o menos?»
R «Oh no, estoy a más de la mitad del camino,
gracias.»
P osteriorm ente puede seguir la com unicación, por ejem ­
plo, del m o d o siguiente:
P «Suena bien. Dígame en qué sentido se encuentra
mejor.»
R «El dolor no me molesta durante el día ahora
y, cuando me levanto por las mañanas, ya no
me siento rígido. Además, puedo ponerme los
calcetines sin dificultad.»
P «Eso es genial. ¿Le queda algún síntoma? ¿Cómo
es su día?»
R «Me molesta todavía un poco tras permanecer
sentado un rato.»
P «¿Cuánto rato tiene que estar sentado?»
R «2-3 h.»
P «¿Hay algo que pueda hacer cuando
le duele?»
R «Bien, como usted me sugirió, muevo la
espalda o pongo el brazo o un almohadón
detrás de la espalda mientras estoy sentado,
o me pongo de pie y hago ejercicios de
estiramiento.»
P «¿Siente que así puede permanecer más tiempo
sentado?»
R «Sí, así puedo continuar con el trabajo.»
P «¿Cómo se encuentra en comparación con el
primer tratamiento?»
R «Oh, entonces solo podía estar sentado durante
10 min, de forma que creo que ha sido un gran
avance, ¿no le parece?»

Tras la valoración de los síntom as, los niveles d e actividad
y el uso de estrategias de autotratam iento, es clave valorar
los efecto s subjetivos d el tra ta m ie n to . Por ejem plo, el
fisioterapeuta podría preguntar:
P «He realizado varias cosas durante las primeras
sesiones. ¿Hay algo que usted considere
especialmente útil? ¿Hay algo que usted
considere que no debería volver a hacer?»
A dem ás, a m en u d o resu lta ú til reflexionar sobre el p ro ­
ceso de aprendizaje:
P «De todas las cosas que hemos comentado y
hecho, ¿cuál considera especialmente útil para
usted? Dicho de otro modo, ¿qué ha aprendido
hasta ahora con el tratamiento?»
R «Entiendo que permanecer durante demasiado
tiempo en la misma postura puede provocarme
dolor. He trabajado mucho en los dos últimos años
y no he tenido mucho tiempo para practicar los
deportes que me gustan y, durante el trabajo, me
concentraba tanto que me olvidaba del estrés de
mi cuerpo.»
P «¿Hay algo que le resulte especialmente útil hacer
en ese sentido?»
R «Bien, creo que me resulta especialmente útil
pensar sobre los movimientos de la espalda
mientras trabajo y estoy pensando en volver a
practicar deporte otra vez.»
Tras e s ta b le c e r e s to , p u e d e s e r ú til u n a e v alu ac ió n
p ro sp e c tiv a co n re d e fin ic ió n d e los o b jetiv o s d e l tr a ­
ta m ie n to :
P «¿En qué actividades podemos trabajar juntos
durante el siguiente período de tratamiento?»
R «Bien, no lo sé, usted es el terapeuta.»
P «Me comentó que le gustaría volver a practicar
deporte, ¿cuál?»
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
R «Me gustaría volver a jugar al golf y al tenis.»
P «¿Existe algún movimiento concreto con el que
espere encontrar dificultades?»
R «Creo que en el golf solo para agacharme a coger
la pelota. En el tenis, no estoy seguro; quizá los
cambios rápidos y los alcances en profundidad,
a priori, pero no lo sé.»
P «Vamos a incorporar estos movimientos en las
intervenciones de reevaluación y creo que debería
empezar a entrenarlos. ¿Podría traerse un palo de
golf la próxima vez?»
Se d e b en realizar p reguntas p arecidas en relación con
las situaciones laborales, antes d e reevaluar las pruebas
de exploración física.
C onclusión
Evaluación analítica final
En esta fase, el objetivo no será solo evaluar el proceso
te ra p é u tico en su c onjunto hasta el m o m en to , sino ta m ­
bién anticipar posibles dificultades futuras para fom entar
el cum plim iento a largo plazo de las sugerencias, instru c­
ciones y estrategias d e a u to tra ta m ie n to (Sluys, 2000).
Se p u e d e n p la n te a r p re g u n ta s p a re cid as a las d e s ­
critas en la evaluación retrospectiva. La anticipación de
las dificultades fu tu ras p u e d e realizarse d e la siguiente
form a:
P «Ahora hemos revisado el proceso terapéutico.
Me alegro de haber sido capaz de ayudarle hasta
ahora. En el futuro, ¿qué dificultades espera que
puedan aparecer de nuevo?»
R «No lo sé. Creo que si cumplo los ejercicios que me
enseñó a rajatabla, debería mantenerme en buena
forma, supongo.»
P «Yo también lo creo. Sin embargo, todos somos
humanos, de forma que puede que con el tiempo
se le olvide alguno de los ejercicios. ¿Qué ejercicio
haría el primero si le volviera a doler la espalda?»
R «Creo que comenzaría con ejercicios de
estiramiento.»
P «¿Cuándo los haría especialmente?»
R «Creo que, sobre todo, tras estar sentado o
inclinarme.»
P «¿Algo más?»
R «Bueno, si permanezco inclinado mucho rato,
también es útil introducir la tripa hacia dentro, de
forma que tampoco debería olvidarme de esto.»
P «¿Considera usted que pueden aparecer
dificultades con alguna actividad laboral?»
R «Bien, ayudo al jardinero en ocasiones. En
primavera ponemos las vallas y entonces tengo
que levantar muchos pesos y utilizar un martillo
neumático muy pesado.»
P «Oh, esto puede ser importante. ¿Me podría
mostrar cómo lo utiliza?»
Conclusión
A u n q u e e ste c o m e n tario so b re la co m u n icació n y sus
p ro b lem as p u e d e p a re ce r dem asiado largo, se lim ita a
a b o rd ar la superficie d e la m ateria. La com unicación y
el establecim iento d e una relación te ra p é u tic a se consi­
d eran en e ste m o m e n to p a rte integral d e la fisioterapia
(W CPT, 1999; M ead, 2 0 0 0 ). Sin em bargo, la co m u n i­
cación es u n a rte y u n a h a b ilidad, q u e exige a te n ció n
c u id a d o sa y fo rm a c ió n m a n te n id a p a ra fo m e n ta r el
p ro ceso d e valoración y tra ta m ie n to e n tre el p a cien te
y el fisioterapeuta.
113
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
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115
Abordaje de los trastornos
de la columna cervical:
enfoque neuroortopédico
Robin Blake Tim Beames
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
E pidem iolo gía del do lor de cuello,
c a b e z a y b r a z o ........................................................... 116
S ín drom es frec u e n te s en la región
cervical y sus p re s e n ta c io n e s ..............................117
R azo nam iento clínico y m odelo
bio p s ic o s o c ia l..............................................................118
M e ca n is m o s del d o lo r .............................................120
Exploración s u b je tiv a ............................................... 131
Exploración fís ic a ...................................................... 132
C rib a d o previo al trata m ie n to
de la c olu m n a c e r v ic a l.............................................1 50
T ra ta m ie n to ................................................................... 155
Términos clave
Dolor, sensibilización, nervio, neuromatriz, respuesta,
neurodinámica, palpación de los nervios
Introducción
El presente capítulo tien e p o r objeto ofrecer inform ación
adecuada q u e p e rm ita al te ra p e u ta valorar y tra ta r los
tra s to rn o s d o lo ro so s m ás fr e c u e n te s q u e a fe c ta n a la
colum na cervical, u tilizando u n abordaje basado en un
sólido ra z o n a m ie n to c lín ico . E stas a lte ra cio n e s c o m ­
prenden el trasto rn o asociado a latigazo cervical (TALC),
las cefaleas y las lesiones d e raíces nerviosas cervicales.
La epidem iología será co n tem p lad a en el m arco d e un
paradigm a biopsicosocial, d e m o strán d o se q u e las carac­
te rístic as d e la ex p erien cia d e d o lo r d e cada individuo
p u e d e n iden tificarse en la e n trev ista clínica y m e d ian te
116
4
exploración física. D espués, se considerará el tra ta m ie n ­
to co rresp o n d ien te a los m encionados trastornos.
Epidemiología del dolor
de cuello, cabeza y brazo
La incidencia d el d olor cervical varía d e m anera significa­
tiva, desde el diagnóstico bastante infrecuente d e hernia
d e disco con radiculopatía (0,055 por 1.000 personas) al
m ás frecuente de dolor cervical com unicado p or el propio
paciente (213 por 1.000 personas). E ntre u n 3 0 y u n 50%
de las personas q ue sufren dolor cervical refieren síntomas
continuados hasta 12 m eses después d e su inicio, con un
au m en to d e la prevalencia e n tre las m ujeres y u n punto
m áxim o en la m ediana edad (Hogg-Johnson e t al., 2009).
Ello indica que debem os ser más eficaces en nuestro tra ta ­
m iento y preguntarnos por qué una proporción tan elevada
d e personas p resentan d olor continuado.
El dolor cervical localizado es poco frecu en te y suele
d o c u m e n tarse casi siem p re com o p a rte d e cuadros de
dolor ex ten d ido o regional (N atvig e t al., 2010). Las p e r­
sonas q ue sienten dolor cervical com o parte d e u n cuadro
d o lo ro so m ás generalizado e stá n e x p u esta s ta m b ié n a
m ayor riesgo de padecer reducción concurrente de la fun­
ción. Ello indica que el terapeuta debe m antener u n punto
d e vista global u holístico en su enfoque del tratam iento.
En el TALC, hasta u n 50% de las personas presentan
dolor cervical continuado u n año después del accidente. En
términos de factores de riesgo después de la lesión, un mayor
dolor inicial, u n núm ero m ás elevado de síntom as y una
m ayor discapacidad inicial fueron elem entos predictivos de
una recuperación más lenta. Sin embargo, existen m uy pocos
factores pronósticos relacionados realm ente con la colisión.
Factores psicológicos com o una form a d e afrontam iento
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 S índrom es fre c u e n te s en la región cervical y su s p re se n ta cio n e s
pasiva, u n estado de ánimo deprim ido y el m iedo al movi­
m iento se relacionan todos ellos con una recuperación más
lenta y menos com pleta (Carroll e t al., 2009a).
Existe una considerable variación en cuanto a prevalen-
cia del dolor cervical e n tre la población trabajadora que
refiere síntom as en N oruega, d o n d e es del 27,1% , y en
la provincia canadiense d e Q uebec, do n d e es del 47,8%.
En Q uebec, e n tre u n 11 y u n 14,1% d e los trabajadores
tuvieron que lim itar su actividad com o resultado del dolor
cervical (C ó té e t al., 2 0 0 9 ). La re c u p erac ió n no se ve
condicionada p or el esfuerzo físico que supone el trabajo
ni po r otras características del p uesto d e trabajo. Los tras­
torn o s con p eo r pronóstico se dieron e n trabajadores con
escasa capacidad de influencia sobre su situación laboral
(en obreros m ás q u e en oficinistas, y en trabajadores con
experiencia previa de dolor cervical o d e baja p o r enfer­
m edad), lo cual apunta a la n ecesidad de q u e el m édico
m antenga u n enfoque psicosocial y com prenda realm ente
la situación del individuo (C arroll e t al., 2009b).
R esulta in te re san te d e sta c a r q u e ninguna estrateg ia
de prevención orientada a cam biar aspectos ergonómicos
o d e organización d el p u e sto d e trabajo ha dado lugar a
una reducción en la incidencia del dolor de cuello en los
trab ajad o res (C ó té e t al., 2 0 0 9 ). Existen, no o b stan te,
factores psicológicos d e protección. El hecho d e te n e r un
trabajo que p e rm ite to m a r decisiones y en el q u e existe
una dirección que otorga facultades ayuda a reducir la in­
cidencia de dolor cervical (Christensen y Knardahl, 2010).
E ste en fo q u e cen trad o en la salud, o salutógeno (A nto­
novsky, 1 996), tie n e m u y en c u en ta los atrib u to s po si­
tivos de la persona con dolor cervical y encaja bien en el
planteam iento de colaboración e n tre m édico y paciente.
Existe prevalencia d e d olor cervical en personas con
sín d ro m e m e ta b ó lic o (M á n ty se lk á e t al., 2 0 1 0 ) y no
d e b e s o rp re n d e r q u e en to rn o al 34% d e las p ersonas
c o n c á n c e r d e cab e z a y c u e llo e x p e r im e n te n d o lo r
n eu ro p á tic o , d o lo r in te rc u rre n te y d o lo r d e origen no
m aligno en la región d el cuello (W illiams e t al., 20 1 0 ).
Los m édicos h an de desarrollar im p o rtan tes capacidades
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e razonam iento clínico para incorporar esta inform ación
y c o m p re n d e r los c o m p o n e n tes m u ltifacto riales d e u n
estad o doloroso en u n m o m e n to dado (v. capítulo 2).
Síndromes frecuentes
en la región cervical
y sus presentaciones
Trastornos asociados a latigazo
cervical (TALC)
Los TALC son trasto rn o s frecu en tes y en ocasiones inca­
pacitantes que, en general, se p roducen com o consecuen­
cia de u n accid en te d e tráfico. Estos trasto rn o s p u e d en
observarse en estadios agudos o crónicos, con num erosas
variaciones e n tre sí. El espectro com pleto de alteraciones
físicas y psicológicas viene dado por la adaptación de la
clasificación propuesta p o r el grupo de trabajo d e Q uebec
(Q T F ) (Sterling, 2 0 0 4 ). Jull e t al. (2008) indican que
el TALC es u no d e los tra sto rn o s m usculoesqueléticos
q u e m ás d e b ate genera, d e bido a su com plejidad física
y p sicológica y a q u e a m e n u d o n o se d isp o n e d e u n
diagnóstico anatom opatológico exacto, ni ta n siquiera con
las actuales técnicas d e obtención d e imágenes.
Los síntomas aparecen fundam entalm ente en la región
p o sterio r del cuello, aunque p u e d en irradiarse a cabeza,
hom bro, brazo y región interescapular y lum bar (Barnsley
e t al., 1 9 9 8 ). Son fre c u e n te s síntom as com o cefaleas,
m areo s, p é rd id a d e equilibrio, tra s to rn o s visuales, p a ­
restesias, anestesias y tra sto rn o s cognitivos (Treleaven
e t al., 2003). La hipersensibilidad tam bién es u n síntom a
h a b itu a l y p u e d e te n e r u n a p re sen ta c ió n local, lo cual
indica relación con u n estím u lo nociceptivo, o afectar
a ex tensas áreas corporales si se e n c u e n tra a fe ctad o el
sistem a nervioso central (S N C ) (S terling e t al., 2003a).
Cefalea
Las cefaleas constituyen u n m otivo frec u e n te d e consul­
ta. Se han p ro p u e sto diversas causas (T he International
H e ad a c h e Society [IH S ], 2 0 0 4 ). P uede tra ta rse d e un
tra sto rn o prim ario com o la m igraña, d e tip o tensional o
d e tip o e n racim o, o d e u na cefalea cervicógena, a la que
se h ace referencia com o tra sto rn o d e índole secundaria.
Los oríg en es p rin c ip a le s d e la c efalea cervicógena
son los episodios anatom opatológicos y fisiopatológicos
q u e afectan a estru ctu ra s neurom usculoesqueléticas, si
b ien p u e d e existir u n solapam iento im p o rtan te de tipos
prim arios d e cefaleas (V incent, 2 0 1 1 ). La sensibilidad
d e l siste m a nervioso c e n tra l d e se m p e ñ a u n p a p el im ­
p o rta n te en tod o s los tipos d e cefaleas. En el p roceso de
diferenciación, la cefalea cervicógena suele ser unilateral
y constante para ese lado, m ientras que la m igraña p uede
c am b iar d e lado d e n tro d e u n m ism o a ta q u e o d e u n
ataq u e a o tro (H IS , 2004).
Lesión de raíces nerviosas
cervicales
Las lesiones d e raíces nerviosas cervicales c o n stitu y en
u n p ro b le m a frec u e n te , esp ecialm en te en d e p o rte s de
contacto, en los que p u e d en atribuirse a lesión d el plexo
braquial (Safran, 2 0 0 4 ). Se considera q ue el m ecanism o
d e la lesión consiste en fuerzas d e ten sió n y com presión
q ue actúan sobre la raíz nerviosa o sobre el plexo braquial
(S ta n d a e rt y H erring, 2 0 0 9 ). C om o re su lta d o d e e ste
tip o d e lesión, p u e d e producirse p é rd id a parcial o to ta l
117
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.
de funciones m o to ras, sensitivas y neurovegetativas de
los nervios dañados (N avarro e t al., 20 0 7 ). Ello signifi­
ca que e ste tip o d e problem as p u e d e n p resen tarse con
sintom atología diversa.
En el pasad o solía co n sid erarse q u e, en las lesiones
de raíces nerviosas q u e causaban radiculopatía, el p ro ­
blem a sub y acen te se d ebía a fuerzas d e co m p resió n q ue
actu ab an sobre la raíz nerviosa co m o c o n secu en cia de
una h ernia d e disco o de estenosis d e los agujeros in te r­
vertebrales (Levitz e t al., 1 997). A unque p u e d e su ced er
esto , la p resen cia d e u n a nueva a lte ra ció n es p ro b ab le
solo en u n p eq u eñ o porcentaje d e personas con síntom as
radiculares (C aragee e t al., 20 0 6 ). M ás re c ie n tem e n te se
ha p u e sto d e m anifiesto q u e la influencia d e fenóm enos
quím icos p u e d e ser im p o rtan te en el desarrollo d e estos
síntom as (W inkelstein y D eL eo, 2 0 0 4 ), d e ta l m an era
que los nervios p resen tan una elevada sensibilidad debido
a una re sp u esta in m u n itaria local (p. ej., inflam ación).
Razonamiento clínico y modelo
biopsicosocial
A p artir de la inform ación epidem iológica sobre el dolor
cervical, resu lta evidente q u e el te ra p e u ta n ecesita con­
siderar u n en foque d e razonam iento m ás am plio q u e el
que p e rm ite el trad icio n al m o d elo biom édico. A unque
el m odelo biom édico no es incorrecto, si es insuficiente,
com o paradigma, para c o m p ren d er plen am en te la expe­
riencia del dolor cervical de cada persona (com o se m u es­
tra en la variada epidemiología del dolor de cuello). Ello se
debe a las diferencias existentes en c uanto a constitución
genética, experiencias previas, a n te ce d e n tes cu ltu rales
y circunstancias socioeconóm icas, p o r c ita r algunas. El
m odelo biopsicosocial tie n e en c u en ta to d a esta inform a­
ción, perm itien d o al profesional sintetizar la inform ación
procedente de d iferentes áreas cuando considera la e x p e­
riencia de dolor de u na persona. El m odelo biopsicosocial
requiere qu e tengam os en cu en ta las distin tas variables
en interacción e n tre los dom inios biológico, psicológico
y social (Engel, 1978). Ello p e rm ite apreciar, en cierta
m edida, la variedad d e resp u estas al tra ta m ie n to d e lo
que puede p arecer u n a fisiopatología similar.
La utilización del paradigm a psicosocial para el razo­
nam iento clínico req u iere la consideración de las interac­
ciones e n tre sistem as en m últiples niveles. Por ejem plo, la
persona que presen ta cefalea continuada puede referir un
cam bio de estado d e ánim o. Esto p u e d e ser el resultado
de la d ispo n ib ilid ad d e u n a d e las sustancias quím icas
que actúan en su SN C , com o la serotonina. El cam bio en
el estado de ánim o p u e d e afectar a la m anera en la que
estas personas se desenvuelven en sociedad. Es posible
que eviten salir d e casa o que se vea afectada su dinám ica
familiar. En o tro nivel, la variación en la disponibilidad
118
de serotonina tie n e en ocasiones u n efecto sobre la sen­
sibilidad global, que p uede m anifestarse en form a de u n
au m en to de la sensibilidad a d iferentes estím ulos e x te r­
nos, com o luces brillantes o ruidos fuertes. Ello pone de
m anifiesto q u e estím ulos relativam ente pequeños en u n
nivel del sistem a p u e d en te n e r repercusiones en m uchos
otros niveles. U na visión m ás global de nuestros pacientes
y la identificación de los efectos d e su com portam iento
en relación con la e n ferm ed ad en tran d e n tro d e las con­
sideraciones d e la actual International C lassification o f
Functioning, D isability a n d H ealth d e la O M S . Este en ­
fo q u e p e rm ite la integración del reconocim iento d e que
to d o s los sistem as biológicos y tod o s los niveles d e n tro
del sistem a se hallan funcionalm ente interrelacionados en
u n o rd e n jerárquico continuo, es decir, desde lo m icros­
cópico hasta lo m acroscópico y m ás allá.
La a p licación d e l ra z o n am ien to clínico al p a c ie n te
so b re u n a b a se in d iv id u a l re q u ie re u n o s p ro fu n d o s
co n o cim ien to s y capacidades, q u e van m ás allá d e los
ám b ito s d e la an ato m ía, la b io m e c án ic a y la curación
d e los te jid o s . D e b e en g lo b ar c o n o cim ien to s re c a b a ­
dos d e o tro s m odelos, com o el conocim iento actual de
los m ecan ism os d el d o lo r y d e l m o d e lo d e organism o
m aduro (G ifford, 1998; fig. 4.1), así com o d el paradigma
d e la n e u ro m a triz (M elzack, 1989, 1990). Tam bién es
d eseable el c onocim iento d e los m odelos psicológicos.
Los m odelos d e m iedo/evitación son de gran valor para la
com prensión de p ensam ientos y creencias relevantes en
estados de d olor continuado (V laeyen y L inton, 2000),
y guardan relación con la idea d e enseñanza d e conoci­
m ie n to s y co n la noción d el grado d e exposición, que
los te ra p e u ta s aplican a m e n u d o e n reh ab ilitació n del
m ovim iento. La inform ación e xtraída d e m odelos com o
P ro cesam iento
experiencias, ideas,
R espuesta conocimientos, imagen corporal,
por ejemplo, sistemas motor, cultura, patrón motor, etc.
Figura 4.1 • M odelo de organism o m aduro (Gifford, 1998)
que m uestra, en un patrón circular, los dom inios de estímulo,
procesam iento y respuesta, así co m o sus interacciones.

C uadro 4.1
Aplicación del razonamiento clínico a trastornos cervicales
Mujer de 26 años con antecedentes de TALC
de 3 semanas de duración
A n a to m ía , b io m e c á n ic a , c u ra c ió n tis u la r
¿Cuáles son las estructuras que pueden resultar
dañadas en el TALC? ¿Cuál es el Impacto sobre la
alineación, la función articular, el tono muscular y el
deslizamiento de los nervios? ¿Cuáles son las escalas
temporales en relación con la curación de los tejidos?
M e c a n is m o s del d o lo r
¿Cuáles son los posibles mecanismos del dolor
presentes en esta paciente? Implicaciones
nociceptivas, por ejemplo, inflamación; elementos
neuropáticos, por ejemplo, un sitio generador de
impulso ectópico; sensibilidad central que causa
disminución del umbral para estímulos normales, y
respuestas como dolor, cambios en el movimiento
y alteración del estado de ánimo.
M o d e lo d e o rg a n is m o m a d u ro
¿Cuáles son las experiencias previas de esta persona
en relación con el latigazo cervical o con lesiones
que impliquen dolor? ¿Cuáles son actualmente
sus pensamientos e ideas en lo referente al dolor
o a los cambios en su capacidad de movimiento?
¿Qué relación tienen con su problema actual otras
respuestas, com o los cambios en la actividad del
sistema inmunitario, y cóm o afectarán a su tratamiento?
Los mecanismos del dolor pueden integrarse en el
modelo para esta persona.
el d e biología evolutiva p u e d e fav o recer el p ro ceso de
razonam iento, en b eneficio ta n to d el profesional com o
d el p acien te. En el cu adro 4.1 se ofrece u n ejem plo de
abordaje del razonam iento clínico para el TALC.
Trabajar con u n m odelo conceptual subyacente orienta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el tra ta m ie n to , al p e rm itir la síntesis de in fo rm ació n y
evidencia en u n principio unificador. Esta form a d e tra ­
bajar proporciona cierto conocim iento d e las d iferen tes
situaciones d e d o lo r enigm ático, com o el d o lo r en au ­
sencia de nocicepción, la ausencia d e d olor en p resencia
d e daño tisular, el carácter variable e im predecible d e la
respuesta individual a tratam ien to s idénticos y la ausencia
d e u n a relación p red ecible e n tre dolor, disfunción y dis­
capacidad. U n conocim iento m ás com pleto d e la relación
e n tre las variables e n interacción, a p artir d e los dominios
biológico, psicológico y social, p e rm ite ta n to u n diagnós­
tico clínico m ás eficaz com o u n plan de tratam ien to y una
intervención adecuados (S m art e t al., 2 008).
A p esar d e las diversas d irectrices publicadas para el
abo rd aje d e los d ife re n te s tra s to rn o s cervicales, e n la
p ráctica clínica es necesario q u e el p rofesional aplique
Una definición p a ra d o lo r
M o d e lo d e n e u ro m a triz
¿Cuáles son los estímulos de entrada en la neuromatriz
-p o r ejemplo, sensitivos, cognitivos o afectivos- en
los niveles consciente e inconsciente? ¿Cuáles son las
subsiguientes respuestas y qué es lo que constituye
su neurofirma individual? ¿Qué efecto tendría un
cambio en la representación cerebral para su cuello y
la subsecuente respuesta? ¿Produciría esto un error o
discordancia con respecto a la información que está
siendo procesada en la neuromatriz en relación con el
TALC?
M o d e lo s p s ic o ló g ic o s
¿Existen rasgos clínicos que denotan de form a evidente
cambios en el pensamiento, por ejemplo, reflexión
obsesiva sobre el accidente o tendencia a atribuir el
dolor a una causa anatomopatológica?
M ie d o -e v ita c ió n del m o d e lo d e d o lo r
¿Existe tem or a que el movimiento cause dolor y está
ello ligado a la idea de que dolor equivale a tejido
dañado? ¿Cómo hacer frente a estos pensamientos
con objeto de escalonar la exposición a las actividades
temidas y recuperar los niveles de actividad y la
participación en las distintas áreas de la vida?
M o d e lo d e b io lo g ía e v o lu tiv a
¿Por qué ha elegido esta persona ciertos mecanismos
de protección, por ejemplo, mantener el cuello rígido
para evitar el movimiento? ¿Están sirviendo tales
mecanismos para algún fin de utilidad?
ta le s d ire c tric e s en el c o n te x to d e l in d ividuo y de su
p resen tación en ese m o m en to , utilizando d e form a d es­
tacad a a p titu d e s para el razonam iento, la evaluación y
el tra ta m ie n to (Jull, 2 0 0 9 ). M ediante el reconocim iento
d e la h e te ro g e n eid a d d e nu e stro s p acientes, es posible
crear vías alternativas para averiguar cóm o se p u e d e p e r­
sonalizar m ejor la intervención. Esto p u e d e conseguirse
agrupando a los individuos en sistem as d e clasificación,
basados p o r e jem plo en variables biopsicosociales, o a
través del desarrollo d e reglas d e predicción clínica p ara
ciertas en ferm ed ad es (B eneciuk e t al., 2009a). A p esar
d e los avances en la investigación d e e sto s prin cip io s
científicos, es im p o rtan te que el te ra p e u ta m antenga u n
alto grado d e razonam iento in d e p e n d ie n te en relación
con cada individuo que acude a su clínica.
Una definición para dolor
El d o lo r h a sido d e sc rito com o «una experiencia e m o ­
cional y sensitiva desagradable asociada a daño tisular,
119
CAPÍTULO 4
K Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
potencial o real, o d escrita en tales térm inos» (M erskey
y B ogduk, 19 9 4 ). N o o b stan te, al avanzar en el co n o ­
cim iento d el dolor, e sta definición po d ría considerarse
insuficiente para e n te n d e r to d o c u an to abarca la e x p e ­
riencia d el d o lo r cervical. D ad o q u e en la ex p erien cia
d e l d o lo r siem p re in te rv ie n e e l c e reb ro , es n ecesario
que los profesionales d e la salud y el público en general
sean conscientes d e e ste p u n to y e sté n p rep arad o s para
a c e p ta rlo . C o n o b je to d e p e rm itir e sta tra n s ic ió n en
cuanto al conocim iento de la experiencia dolorosa, se ha
p ropuesto u na nueva definición d e trabajo, según la cual:
El dolor es una respuesta de m últiples sistemas
activada por una neurom atriz d e dolor individual. Esta
neurom atriz de dolor se activa siem pre que el cerebro
considera que los tejidos están en peligro y es necesaria
la acción... y ese dolor es adjudicado a una referencia
anatóm ica en el cuerpo virtual.
(Moseley, 2003)
Por consiguiente, el d olor es u n a respuesta producida por
la neurom atriz com o consecuencia de amenazas potencia­
les o percibidas p or los tejidos del individuo. Esto significa
que las dife re n te s áreas d el cereb ro (y o tras p a rte s del
siste m a n e u ro in m u n ita rio ) q u e se co m u n ican e n tre sí
para procesar la inform ación crean, p o sterio rm en te, una
respuesta q u e incluye la p ercepción consciente d el dolor.
El do lo r n o es la ú n ica re sp u esta d e la neu ro m atriz; se
p ro d u c irá n ta m b ié n cam b io s en la a ctiv id ad d e o tro s
sistem as d e resp u esta. Por ejem plo, p u e d en p roducirse
cam bios en el sistem a m otor, que se observan en form a
de m ovim ientos alterados, o en el sistem a nervioso simpá­
tico, con sudoración anóm ala o au m en to de la frecuencia
cardíaca. M uchos d e esto s cam bios en los sistem as d e
respuesta, o desviaciones con re sp ec to de lo esperado,
pu e d en identificarse m e d ian te u n a evaluación com pleta
del paciente, ta n to subjetiva com o objetiva.
La defin ició n d e d o lo r d e M oseley incluye, asim is­
m o, el reco n o cim ien to d e q u e se h an m e d id o cam bios
cere b ra le s en d ife re n te s e sta d o s d e dolor, p o r e je m ­
plo en la c o rteza som atosensitiva p rim aria (p. ej., Flor
e t al., 199 7 a). E stos cam bios p u e d e n hallar reflejo en
u n a a lte ra c ió n d e la re p re s e n ta c ió n e n el c e re b ro d e
la p a rte d e l c u e rp o s in to m á tic a (es d ecir, u n cam bio
en el c u erp o v irtu al). Por co n sig u ien te, si observam os
el c e re b ro d e alguien co n d o lo r cerv ical, es p ro b a b le
q u e e n c o n tre m o s c am b io s en d iv e rsas áreas q u e son
re p re sen ta c ió n d el cuello y d e sus m o v im ien to s. Estos
cam bios en la re p resen tació n del c u erp o virtual p u e d en
ta m b ié n relacionarse con ciertas técnicas de evaluación.
Mecanismos del dolor
Los m e c an ism o s d e l d o lo r h a n sid o c lasificad o s p a ra
p e r m i t i r u n a m e jo r c o m p r e n s ió n d e lo s c a m b io s
120
neurobiológicos responsables d el origen o del m a n te n i­
m ie n to de u n estado d e dolor (G iffo rd y Butler, 1997).
A tra v é s d e la id e n tific a c ió n d e d ife re n te s signos y
sín to m as, p re s e n te s d u ra n te la e n tre v is ta clínica y la
exploración física, y con la aplicación d e las capacidades
n e ce saria s p a ra el ra z o n am ien to clínico, el te ra p e u ta
h a d e ser capaz d e identificar los m ecanism os de dolor
dom in an tes (S m art e t al. 2010). E ntre ellos se incluyen:
1. M ecanism os dom inantes d e estím ulo:
O d olor nociceptivo
O d olor n europático periférico
2. M ecanism os d e origen central:
O sensibilización central
3. M ecanism os d e respuesta
Es im p o rtan te te n e r ciertos conocim ientos sobre la neu-
rofisiología básica en la que se basan estas categorías, con
objeto de identificarlas e n el paciente. Tal y com o indican
la ep idem iología y las presen tacio n es conocidas d e los
p ro b le m a s cervicales m ás fre c u e n te s, en u n a p e rso n a
p u e d e n e x istir e le m en to s variables d e u n o o d e to d o s
los m ecanism os d el dolor.
Consideración de los mecanismos
del dolor dentro de un marco
de razonamiento
El m o d elo d e organism o m ad u ro (G ifford, 1998), re fe ­
rid o a m en u d o com o «m odelo circular» (Butler, 2000),
p e rm ite la in tegración d e los m ecanism os d e do lo r en
u n s iste m a c o m p re n sib le. D ic h o m o d e lo d e sc rib e u n
c o n tin u o p ro c e sa m ie n to d e info rm ació n q u e nos p e r­
m ite s en tirn o s có m o d o s en u n m o m e n to y en u n e n ­
to rn o dados. El m odelo consiste en m últip les estím ulos
sensitivos d e e n tra d a en el sistem a nervioso central. A
continuación, el S N C p rocesa esta inform ación de e n ­
trad a. Por últim o, existe una salida o respuesta generada
p o r el c e reb ro , q u e in c lu y e cam bios e n la re gulación
h o m eo stática, com o p u e d e n se r sutiles variaciones en
los niveles de horm onas, o quizá la p ercepción d e dolor.
E ste m o d elo guarda relación con la definición d e dolor
p ro p u esta p or M oseley (2003), que incorpora el m odelo
d e n eurom atriz, analizado m ás adelante.
El d o lo r p u e d e co m e n za r y a m e n u d o m a n te n e rse
en cualquiera o en tod o s los com p o n en tes d el m odelo,
q u e son el estím u lo de en tra d a , el p ro c e sa m ie n to y la
re sp u esta de salida (cuadro 4 .2 ). El estím u lo continuo
p ro c e d e n te d e u n nervio a fe ctad o , los cam bios en los
p ro c e so s d e p e n sa m ie n to re fe re n te s al m o v im ie n to o
la re sp u esta a horm onas circulantes p u e d e n contrib u ir
al m an te n im ie n to d e la experiencia d e dolor. E ste m o ­
d e lo re s u lta d e ayuda p a ra el ra z o n am ien to clínico y
la co nsiguiente labor d e educación te ra p é u tic a . P uede
 C uadro 4.2
Uso del modelo de organismo maduro en una
lesión cervical de raíz nerviosa (v. fig. 4.1)
Hombre de 40 años de edad con antecedentes
de lesión de raíz nerviosa cervical del lado
derecho desde hace 2 meses
Estím ulo: activación en curso del nervio, a partir de un
sitio generador de impulso ectópico, y cambios en la
sensibilidad local debido a un umbral de activación más
bajo del sistema aferente, que genera la nocicepción
actual; ralentización del flujo axoplásmico y sanguíneo
en el plexo braquial que afecta posiblemente a la salud
de los tejidos de cuello y brazo.
P ro c esam iento : conocimiento previo de una lesión de
raíz nerviosa; idea de que el dolor es un signo de daño
tisular; cambios en la representación del cuello y del
brazo en el cerebro; sensibilización central.
R espuesta: dolor urente; movimiento alterado -brazo
en cabestrillo y movimiento limitado del cuello-; falta
de sueño; cambio del estado de ánimo (se siente
«bajo» de ánimo) (v. fig. 4.1).
utilizarse co m o h e rra m ie n ta para d estacar las d istin tas
áreas d e u n p ro b le m a q u e h a n d e ser ab o rd ad as para
identificar d ó nde p u ed e actuar de m anera específica una
de te rm in a d a técn ica d e tra ta m ie n to .
Mecanismos de estímulo
dominantes
Nocicepción
La n o c icep ció n es, b ásic a m e n te, la tra n sfo rm a c ió n de
estím ulos nocivos o peligrosos, ya sean estos u n calor in­
tenso, u n a fu e rte presión m ecánica o sustancias quím icas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en los tejidos locales. Se d eb e en p arte a la tran sd u cció n
d e estos d iferen tes estím ulos a través d e canales iónicos
específicos y d e recep to res (n ocirreceptores) p resen tes
en nuestros tejidos, en los extrem os d e los nervios p erifé­
ricos. Estos elem entos nerviosos son conocidos com o n eu ­
ronas nociceptivas, d ebido a su capacidad de captación
d e los estím ulos nocivos (Bear e t al., 2001). A l procesar
dichos estím u lo s p o te n c ialm en te dañinos y co m unicar
esta inform ación (transm isión) al cerebro, las neuronas
nociceptivas p e rm ite n cie rto grado d e d efen sa fren te a
estím u lo s q u e su p o n en u n a am enaza para n u estro s sis­
tem as (W oolf y Ma, 2007). Es el cerebro el que, en últim a
instancia, decide si es necesario crear u n a experiencia de
dolo r a p a rtir d e esta inform ación -d o lo r no cicep tiv o -.
A e ste re s p e c to co n v ien e re c o rd a r q u e , a m e n u d o , el
dolor no es el p ro d u c to final d e la nocicepción.
Tipos de neuronas nociceptivas
La estim ulación sensitiva se transm ite a través de una serie
de neuronas aferentes: las fibras A(3, A8 y C . Los estímulos
nocivos se transm iten en general a través de las fibras C,
relativam ente amielínicas y de conducción lenta, y a través
d e las fibras A8, finas y m ielínicas (W oolf y M a, 2007),
aunque tam bién pueden actuar com o neuronas nocicepti­
vas algunas fibras ApS de conducción m ás rápida, mielínicas
y m ás gruesas. P uede resultar útil conocer las diferentes
clases de neuronas y sus corresp o n d ien tes respuestas a
m ediadores quím icos y factores d e crecim iento, así com o
su conectividad central (Snider y M cM ahon, 1998).
Localización de las neuronas
nociceptivas
Las neuronas nociceptivas e stán p re sen te s en la m ayor
p a rte de los tejidos orgánicos, tales com o piel, m úsculos,
articulaciones, órganos internos, vasos sanguíneos y tejido
conjuntivo del sistem a nervioso. Llam a la atención que
no e stén presentes en el propio cerebro, excepción hecha
d e las m eninges (el tejido conjuntivo d el sistem a nervioso
c en tral), en las que sí ex isten neuronas nociceptivas.
Activación de las neuronas
nociceptivas
Las neuronas nociceptivas son activadas p or estím ulos con
capacidad para causar daño tisular, que puede ser resultado
de una intensa estimulación mecánica, d e tem peraturas ex­
trem as, de privación de oxígeno o de la exposición a ciertos
agentes químicos. La m em brana de las neuronas nocicepti­
vas alberga canales iónicos y receptores (nocirreceptores)
que resultan activados por este tip o de estímulos.
Nocirreceptores y nocicepción
Las tem p eratu ras altas extrem as p otencialm ente dañinas
son registradas p o r diferentes n ocirreceptores localizados
en las term inaciones nerviosas (D haka e t al., 2 0 0 6 ). El
m ás h abitual es el canal TR PV 1, que en circunstancias
n o rm ales recoge te m p e ra tu ra s nocivas p o r e n cim a de
43 °C y es responsable, p o r o tra p arte, de las sensaciones
qu e se p erciben, p o r ejem plo, al frotarse los ojos u otras
áreas después de h a b er tocado una guindilla.
Para q u e se p ro d u z c a la con d u cció n d e u n im pulso
e léctrico, d ebe ex istir u n n ú m e ro su ficiente de re c e p ­
to re s abiertos d u ra n te la estim ulación, es decir m ientras
actúa el calor, para que sea posible que una cantidad sufi­
c ien te d e iones con carga positiva fluyan al in te rio r d e la
célula nerviosa, causando la despolarización y la creación
121
mam A b o rd aje de los tra sto rn o s de la co lum na cervical: en fo q u e neu ro o rto p éd ico
de u n m ensaje electroquím ico - e l potencial d e a cció n - o,
en el caso de la nocicepción, u n m ensaje de advertencia.
C u an to m ay o r es la estim u lació n d e u n n o cirrecep to r,
m ás intensa es su activación. En ú ltim a instancia, la n o ­
cicepción p o d ría d efinirse com o la em isión de u n a señal
o d e u n m ensaje d e peligro.
V e lo c id a d d el m e n s a je
Los p o tenciales d e acción (n o cicep ció n o m ensajes de
peligro) llevan hasta el SN C inform ación sobre el sitio y
la intensidad del estím ulo. Las fibras AS y C conducen los
estím ulos hasta el SN C a d iferentes velocidades debido a
su diferente grado d e mielinización. En general, se consi­
dera que existen dos tipos de percepción sensitiva cuando
se genera nocicepción (es decir, cuando te das u n golpe
fuerte en u n dedo del pie): u n prim er dolor rápido y agudo
causado p or activación de fibras A8 y, después, u n segundo
dolor más sordo y de m ayor duración debido a la activación
de fibras C (C ostigan e t al., 2 0 0 9 ). La tab la 4.1 ofrece
u n resum en d e las características de las fibras nerviosas.
T ra n s m is ió n d e m e n s a je s a tra v é s
d e n e u ro n a s d e s e g u n d o o rd en
Las n eu ro n as a fe re n te s p rim arias (e n tre ellas las n e u ­
ronas nociceptivas periféricas) tra n sm ite n los im pulsos
electroquím icos hacia el asta dorsal de la m édula espinal,
d o n d e e s ta b le c e n sin ap sis co n n e u ro n a s d e seg u n d o
o rd e n . E stas n e u ro n a s d e seg u n d o o rd e n p u e d e n ser
neuronas nociceptivas específicas o n eu ro n as d e rango
dinám ico am plio, q u e d e p en d e n d e la lám ina con la q ue
establecen sinapsis y q u e tra n sm ite n los m ensajes noci-
ceptivos o no nociceptivos, resp ectiv am en te.
Existen num erosas vías ascen d en tes q u e co ntribuyen
a la transm isió n d e la inform ación nociceptiva q u e final­
m e n te se p ro y ecta hacia las regiones co rtical y subcor-
tical (A lm eida e t al., 2 0 0 4 ). La ingente com plejidad de
la neuroan ato m ía co n trib u y e a fo rm ar la p a rte sensitiva-
discrim inativa d e la percepción.
N o c ic e p c ió n m e c á n ic a
C u an d o e x iste n p re sió n o e stira m ie n to su ficien tes, se
produce la activación d e los m e can o rrecep to res locales,
Tabla 4.1 Características de las fibras nerviosas
Tipo de fibra Velocidad
nerviosa M ielinización de conducción
A|3 Gruesa Rápida
A5 Fina Lenta
C Rudimentaria/amielínica Muy lenta
122
lo cual genera nocicepción. Sin em bargo, no se conoce
aún la m ag n itud exacta d el u m b ral de los m ecanotrans-
d u c to re s, a u n q u e sí se sabe q u e los e stím u lo s m e c á ­
n ico s nocivos p u e d e n d a r lugar a la activ ació n d e los
n o c irre c e p to re s (H u e t al., 2 0 0 6 ). E n circ u n stan c ia s
norm ales, cuando se sufre u n golpe en u n dedo del pie,
los n o c irre c e p to re s se activan y envían u n m ensaje al
cereb ro a través d e n euronas nociceptivas d e segundo
o rd e n específicas. M uchas p ruebas clínicas sistem áticas
p u e d e n g en erar nocicep ció n m ecánica, esp e c ia lm en te
cu ando se utiliza sobrepresión para valorar la am p litu d
o la estabilidad d e una articulación.
N o c ic e p c ió n is q u é m ic a
C o m o consecuencia d el m a n te n im ie n to d e ciertas pos­
tu ras d u ra n te u n tiem p o considerable, se producen c am ­
bios locales en la oxigenación d e los tejidos. En últim a
instancia, esta circunstancia conduce a u n aum ento d e los
iones hidrógeno, que son recogidos p or los canales iónicos
sensibles al nivel ácido local y p o r los receptores TRPVI.
Estos se localizan en las term inaciones periféricas de n eu­
ronas nociceptivas y, si son suficientem ente estim ulados,
g eneran nocicepción. A m enudo, e ste m ecanism o basta
para m otivar u n cam bio de com portam iento sin ser cons­
cien te d e ello, es decir, u n m ovim iento. La m otivación
q u e lleva a la persona a m overse y que favorece el flujo
sanguíneo y la norm alización d e la oxigenación tisu lar
re d u c e el p roceso n ociceptivo isquém ico. A una persona
co n d o lo r d e cuello que se exacerba c uando m an tie n e
ciertas p osturas d e form a prolongada, p o r ejem plo frente
a la m esa d el ordenador, se le p u e d e ayudar fácilm ente
re c o m en d án d ole que se m ueva con regularidad, lo cual
red u cirá la nocicepción causada p o r la isquem ia.
N o c ic e p c ió n in fla m a to ria
C u an d o los tejidos sufren una agresión, se p ro d u ce una
re sp u e sta de curación inm unom ediada. Las células in-
m u nitarias locales, macrófagos, neutrófilos y m astocitos,
resultan estim uladas y se movilizan hacia el área afectada.
Liberan sustancias quím icas d e señalización inm unitaria,
com o el fa c to r d e necrosis tu m o ra l a y la in terleu cin a
1(3. A lgunos de los e fe cto s in m e d ia to s d e l sistem a in-
m u n itario serán que los vasos sanguíneos se h arán m ás
p erm eables y p e rm itirán que u n m ayor n ú m ero d e célu­
las inm unitarias accedan al área dañada. Los m astocitos
lib e ra n h ista m in a, b radicinina, A TP y varias citocinas
proinflam atorias (C ostigan e t al., 2009). En últim a ins­
tancia, esto supone la presencia d e num erosos agentes
quím icos circulantes en el área dañada. Tal circunstancia
se conoce h ab itu alm en te com o «sopa inflam atoria».
Las diversas sustancias quím icas que integran la sopa
inflam atoria activan sus receptores específicos en las te r­
m inaciones nerviosas, causando nocicepción. Existen otros
efectos celulares, entre los que se incluyen la alteración de
 D olor a so cia d o a c a m b io s en el s iste m a ne rvioso
la cinética, del nú m ero y d el tip o de canales iónicos. Todo
ello genera sensibilidad en los nervios correspondientes al
tejid o dañado. Este fenóm eno se denom ina hiperalgesia
prim aria. En tales circunstancias, u na m en o r estim ulación
activa la neurona (Juhl e t al., 2 008), es decir, el área da­
ñada se hace m ás sensible. U n ejem plo de este fenóm eno
puede observarse cuando una persona con la piel quem ada
por el sol tom a una ducha de agua tibia: el calor que sentirá
en el área quem ada o d añada p o r el sol será excesivo. Ello
se d eb e p ro b a b le m e n te a u n d escenso en el u m b ral de
calor necesario para activar los receptores TRPV1 en las
term inaciones de las neuronas nociceptivas sensibilizadas.
Ju n to con los cam bios d e sensibilidad en los tejidos
dañ ad o s (hiperalgesia p rim aria), ta m b ié n se p ro d u cirá
u n a u m e n to d e la sen sib ilid ad fu e ra d el áre a d añ ad a.
E sto se co n o ce co m o h ip e ra lg e sia s ec u n d a ria . In d ica
cam bios en el m ecan ism o d e p ro c e sa m ie n to d e l S N C
(H uang e t al., 2006; W oolf y Salter, 2 0 0 0 ). Si se evalúa
la sen sib ilid a d d e e sta s áreas m e d ia n te la p ru e b a d el
pinchazo, se percibirá com o m u ch o m ás intensa, aunque
no exista daño tisu lar subyacente.
Contribuciones neurógenas a la inflamación
C u an d o la te rm in a c ió n p e riférica d e u n a fib ra C c o n ­
c re ta , la fib ra C p e p tid é rg ic a , re s u lta e stim u la d a , se
genera u n reflejo axónico. Se tra ta b ásicam en te d e una
propagación d e actividad (transm isión d e im pulsos) a las
term inaciones nerviosas vecinas. Se p ro d u ce la p osterior
liberación d e sustancias quím icas a los tejidos, lo cual se
c o n o ce co m o in flam ació n n eu ró g en a. E ste fe n ó m e n o
se su m a al p ro c e so in flam a to rio in m u n o m e d ia d o . En
ocasiones p u e d e observarse en form a d e en ro jecim ien to
e h in c h a zó n a c ie rta d ista n cia d e l áre a d a ñ ad a , en el
te rrito rio d e inervación del nervio estim u lad o . Si la in­
flam ación persiste, ex isten ev id en tes im plicaciones p ara
la salud d el tejid o . (V éase B utler [2000] para u n a visión
m ás co m p le ta d e estos fenóm enos.)
Resumen de patrones clínicos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por inflamación
• H inchazón y rigidez con variaciones diurnas.
• E n ro je cim ien to /eritem a local.
• Presión in crem en tad a en los tejidos.
• R espuesta m o to ra p ro tecto ra.
• D o lo r agudo y do lo r d e fondo.
El c u a d ro 4 .3 re s u m e los p a tro n e s n o c ic e p tiv o s q u e
tie n e n lugar en el TALC.
D e te c c ió n c lín ic a d e m e c a n is m o s
n o c ic e p tiv o s
En general, se c o n sid era q u e el d o lo r n o cicep tiv o re s ­
p o n d e a u n a relació n e stím u lo /re sp u e s ta b a sta n te es­
trech a, de m anera que los factores agravantes/calm antes
Cuadro 4.3
Modelos nociceptivos en TALC
Mujer de 25 años con TALC agudo
• Sus síntomas incluyen sensación de dolor y rigidez,
especialmente al despertar y por la tarde.
• Existe limitación de movimiento del cuello en todas
direcciones, con dolor y respuesta motora
incrementada.
• Existe sensación de debilidad, sobre todo
al levantar la cabeza de la almohada.
• Algunos dolores en curso/residuales durante el día.
• Responde bien a la medicación antiinflamatoria.
son evaluables y q u e d an razonablem ente bien definidos
m e d ia n te la exploración. Se considera q u e el dolor lo­
calizado e n e l áre a d e la lesión o disfu n ció n , el do lo r
localizado p o r palpación, las p o stu ra s antiálgicas y los
p a tro n e s d e m ovim ien to anóm alos tie n e n m ayor valor
p red ictiv o d e u n posible p ro ceso d e do lo r nociceptivo
d o m in ante (S m art e t al., 2010).
C onviene recordar q ue la nocicepción no es suficiente
p a ra q u e se p ro d u z c a u n a ex p erien cia d e dolor. A sí lo
indica la nocicepción isquém ica d ebida a posturas m a n ­
te n id a s, q u e a m e n u d o se p ro d u c e sin q u e e n ningún
m o m e n to seam os conscientes de ello.
Dolor asociado a cambios
en el sistema nervioso
La definición d e dolor neu ro p ático sigue siendo objeto
d e d eb ate (B ennett, 2 0 0 3 ). Para n uestro propósito, dolor
neuropático periférico es la denom inación utilizada para
d escrib ir situaciones en las q u e el do lo r se origina por
u n a lesión identificada del sistem a som atosensitivo p eri­
férico, que afecta a raíces nerviosas o a troncos nerviosos
periféricos (M erskey y Bogduk, 1 9 9 4 ).
N e e y B u tler (2006) d esc rib iero n la m an ifestació n
clínica d el dolor n europático periférico en térm in o s de
síntom as positivos y negativos. Los síntom as positivos
reflejan u n nivel anóm alo d e e x citabilidad d el sistem a
nervioso y son: dolor, pare ste sia s, sinestesias y esp as­
m os. Los sín to m a s negativos in d ic a n re d u c c ió n d e la
c o n d u cción d el im pulso en los te jid o s nerviosos y son:
hipoestesia, anestesia y debilidad.
El dolor neuropático se describe d e m anera caracterís­
tica com o p rofundo, u re n te o sordo y h a sido atribuido a
u n in crem ento de la sensibilidad del sistem a nervioso. A
m enudo, los síntom as disestésicos son tam b ién referidos
com o sensaciones anóm alas o m enos fam iliares, d el tip o
d e horm igueo o cosquilleo (A sbury y Fields, 1984).
123
CAPÍTULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.
Los nervios no son normalmente
tan sensibles
Los nervios e stá n diseñados para m overse, deslizarse y
resbalar. N o les afecta ser objeto, en cierta m ed id a, de
co m p re sió n o e stira m ien to . P u e d e n ta m b ié n so p o rta r
fa lta d e rieg o san g u ín eo d u ra n te p e río d o s c o rto s d e
tie m p o , sin alterarse. E ste co n cep to , en su m ayor p arte,
es aplicab le a las ra íc e s n erv io sas, q u e p u e d e n su frir
irritación (es decir, provocar nocicepción) p o r falta de
riego -isq u e m ia -, pero que, en general, no causan ningún
síntom a duradero. N o es este ciertam en te el caso si exis­
te inflam ación local. En tales circunstancias, se p roducirá
u n aum ento de la resp u esta de los nervios periféricos (en
particular, d e las raíces nerviosas), fren te a m ovim ientos
y variacio n es isq u ém icas (p. ej., D illey e t al., 2 0 0 5 ).
Esto significa q u e el m o v im ien to y la p resión aplicados
a nervios ex citad o s causan n o cicep ció n m ás fácilm en ­
te . Las raíces nerviosas irrita d a s d a n lugar, ad em ás, a
una activación d e m ayor in ten sid ad o nocicepción. Por
consiguiente, no es d e so rp re n d e r q u e p u e d a generarse
do lo r d e m a n e ra d esp ro p o rc io n ad a en relació n co n la
lesión o agresión.
Lesiones de nervios periféricos
Las lesiones d e nervios p eriférico s d an lugar a cam bios
ta n to en los axones lesionados com o en los no lesionados.
Estos cam bios tie n e n lugar no solo en el p u n to d e lesión
del nervio, sino ta m b ié n a lo largo d el axón, en las te r ­
m inaciones centrales, en el ganglio d e la raíz dorsal y en
los centros superiores (C ostigan e t al., 20 0 9 ).
E xisten m u ch o s cam bios q u e subyacen a u n estad o
de d o lo r tra s la lesión d e u n nervio. Tales cam b io s se
hallan m e d ia d o s p o r el siste m a in m u n ita rio (T h ack er
e t al., 2 0 0 7 ). D ando p o r h ech o q u e no se ha pro d u cid o
p é rd id a d e co n d u cc ió n , h a b rá e n ú ltim a in sta n cia u n
in c re m e n to d e la e x citab ilid ad y u n a re d u c ció n d e la
c ap a c id a d p a ra c o n tro la rla (es d ecir, u n a p é rd id a de
m odulación d e sc e n d en te) - e l cereb ro q u iere saber qué
e stá su ce d ie n d o y, en co n se c u en c ia , se organiza p ara
recibir m ás m ensajes, q u e son, adem ás, m ás fu e rte s -.
U n im portante cam bio neurofisiológico presente en las
lesiones nerviosas es el desarrollo de sitios generadores de
impulsos ectópicos. Se tra ta de áreas en las que los canales
iónicos se insertan en porciones d e la m em b ran a axónica
desprovista d e m ielina. A l producirse la lesión, la m ielina
se ro m p e y d a lugar a q u e d istin to s tip o s d e canales y
receptores se in serten en la m em brana, en n ú m ero ta m ­
bién d istinto. Esto p e rm ite q u e se g eneren m ensajes para
m uchos tip o s d istin to s d e estím u lo s en áreas q u e n o r­
m alm ente no tie n e n esta capacidad, considerándose p or
ta n to ectópicos (D evor y Seltzer, 1999). Por consiguien­
te , estos «puntos calientes» p u e d en indicar nocicepción
p ro c e d en te de áreas situadas a lo largo d el nervio, en vez
de ú n icam en te de term inaciones periféricas.
Se h a p u e s to d e m a n ifie s to d e fo rm a siste m á tic a
q u e los sitios generadores d e im pulsos e ctópicos e stán
p re s e n te s n o solo e n la lesión nerviosa, sino ta m b ié n
d espués d e inflam ación en el seno d el nervio. Son p a r­
te d e la neurofisiología q u e da lugar a q u e el nervio se
haga m ecan o sensible (D illey e t al., 2 005) y es posible
identificarlos d u ra n te la palpación d el nervio o las p ru e ­
bas de m o vim iento, com o la neurodinám ica. Los sitios
generadores d e im pulsos ectópicos p u e d en localizarse a
lo largo d e to d o el axón desp u és d e la lesión nerviosa,
y d e p e n d e n en p a rte d e la salud d e l nervio y d el flujo
axoplásm ico local (D illey y Bove, 2008).
\
Nota clínica
Cuanto mayor es la afectación y la inmovilidad
del sistema nervioso, mayor es la probabilidad de
desarrollo de ectopias; allí donde exista alteración
de flujo axoplásmico, hay también la probabilidad de
que se generen ectopias, que actúan como
«puntos calientes». Ello se debe al incremento
en la disponibilidad de receptores y canales iónicos.
Es probable que se trate de características de las
lesiones de raíces nerviosas, pero también pueden
estar presentes en TALC y cefaleas.
v___________ ____________ y
Flujo sanguíneo
Los nervios son e stru c tu ra s que p re se n ta n una im p o r­
ta n te avidez d e sangre. En el te jid o nervioso y alrededor
del m ism o existe u n g radiente de presión para garantizar
el m a n te n im ie n to d e u n a n u tric ió n a d ec u a d a . D icho
g radiente d eb e existir p ara q ue la sangre fluya al in terior
d el te jid o nervioso y después salga del tú n e l que rodea
el nervio. E ste proceso p u e d e verse alterado (p. ej., por
inflam ación, te jid o cicatricial o u n m úsculo con excesiva
actividad) y en ta l caso es posible que el m édico quiera
evaluar el estado d e los tejidos circundantes para conocer
el im p acto sobre el flujo sanguíneo local.
Las dim ensiones de los tún eles neurales p u e d en dis­
m inuir p o r invasión d e e stru ctu ra s vecinas. En el ejem ­
plo d e los agujeros in te rv e rte b ra le s cervicales, e l e s­
tre c h a m ien to de los agujeros p u e d e ser el re sultado de
hinchazón de las articulaciones de las carillas articulares,
p ro tru sió n o degeneración d e disco in tervertebral o pos­
tu ra anóm ala -q u e tien e u n e fecto «de cierre» d e los agu­
jeros, com o la posición con barbilla adelantada, en la que
la colum na cervical superior se m a ntiene en exten sió n -.
La in flam ació n in tra n e u ra l re d u c e ta m b ié n el espacio
d isp o n ib le p a ra u n flu jo sanguíneo y u n m o v im ie n to
neural sin obstáculos.
 M e ca n ism o s d e origen central
Figura 4.2 • Sistema de transporte axoplásmico: esquema.
Sistema de transporte axoplásm ico en el interior de una
neurona. CGRP: péptido relacionado con el gen de la
calcitonina; D: dendrita; M: m itocondria; N: núcleo; NGF:
factor de crecim iento nervioso; SP: sustancia P; TD: tejido
diana, (adaptado de Butler 1991, pág. 25, con autorización).
Flujo axoplásmico
El flujo axoplásmico (fig. 4.2) es el m ecanism o que perm i­
te que los co m p o n en tes celulares (p. ej., canales iónicos,
neurotransm isores contenidos en sacos y m itocondrias)
sean transportados a sus sitios funcionales y devueltos a la
célula nerviosa para su reciclaje. A l igual q u e ocurre con
el flujo sanguíneo, u n flujo axoplásm ico sin obstáculos es
esencial para la salud d el nervio (D elcom yn, 1998). Las
propiedades tixotrópicas d el axoplasm a req u ieren m ovi­
m ientos corporales regulares, con objeto d e m an ten er el
flujo. Si el m ovim iento es insuficiente, el axoplasm a se
hace m ás denso y la velocidad de flujo dism inuye, lo cual
en ú ltim a instancia afecta a la velocidad d e recuperación
d e la lesión nerviosa. Esto tien e evidentes im plicaciones
clínicas, es decir, indica la n ecesidad d e m a n te n er cierto
grado d e m ovim iento d el sistem a nervioso para m an ten er
la norm alidad del flujo sanguíneo y del flujo axoplásmico.
Apunte clínico
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En las lesiones de raíces nerviosas, TALC y cefaleas,
es frecuente que la persona permanezca relativamente
inmovilizada durante cierto tiempo. Desde el punto
de vista terapéutico, puede ser beneficioso para la
salud del sistema nervioso mantener cierto grado
de movimiento. Para ello se llevan a cabo ejercicios de
movilización neural sin dolor, como deslizamientos,
o se mantiene una actividad moderada, por ejemplo,
caminando.
Detección clínica del dolor
neuropático periférico
H e rra m ie n ta s c lín ic as c o m o e l c u e s tio n a rio p a ra la
d e te c c ió n d e d o lo r P ain D E T E C T y la escala d e d o lo r
LA N SS (p o r sus iniciales en inglés, valoración d e sín­
to m a s y signos n e u ro p á tic o s de L eeds) h a n re su lta d o
ser d e u tilid a d en el diagnóstico d el dolor n europático
p e rifé ric o (B e n n e tt e t al., 2 0 0 7 ). E stos re c u rso s han
p u e sto d e m a n ifie sto las diferen cias e n c u an to a cali­
d ad y co m p o rta m ie n to d e los estados d e dolor y d e las
disestesias, así com o los signos y síntom as d e alodinia,
hiperalgesia e hiperpatía. N o obstante, se han indicado
otros signos clínicos, com o dolor referido d e distribución
d e rm a tó m ic a /c u tá n e a , provocación de d o lo r/sín to m a
asociada a fa c to re s ag ra v an tes/c alm an te s subjetivos y
p ruebas clínicas asociadas a trastornos del tejido nervioso
(p. ej., p ruebas neurodinám icas), así com o provocación
d e d o lo r/s ín to m a p o r p a lp a ció n d e te jid o s nerviosos
relacionados (S m art e t al., 2010).
Los m ecanism os d e origen central, com o el desarrollo
d e sensibilización central o cam bios representacionales
en el cerebro, son ta m b ié n im p o rtan te s en el origen y el
m a n te n im ie n to d el dolor neuropático.
Mecanismos de origen central
Sensibilización central
U n a consecuencia de la inflam ación y d e la lesión nervio­
sa es la aparición d el fenóm eno d e sensibilización central.
D icho fen ó m en o explica algunos d e los signos clínicos
q u e suelen p resen tarse en los tra sto rn o s cervicales, co­
m o alodinia (d o lo r a n te u n e stím u lo n o rm a lm e n te no
doloroso) e hiperalgesia secundaria (grado increm entado
d e resp u esta a u n e stím ulo n o rm alm en te doloroso fuera
d el área original d e la le sió n ). Si el te ra p e u ta es capaz
d e recoger esta inform ación, le será d e u tilid a d no solo
para dirigir el tra ta m ie n to , sino ta m b ié n para re d u c ir al
m ínim o las respuestas negativas al m ism o.
La sensibilización c e n tra l fu e p ro p u e s ta com o m o ­
d elo para describir las d ife re n te s resp u estas e n c o n tra ­
das fre n te a estím ulos nocivos en anim ales q u e habían
recib id o estim u lació n nociva previa (W oolf, 1994). Se
m ostraban m ás sensibles después d e p ruebas repetidas y,
p o r consiguiente, se a d o p tó el té rm in o «sensibilización»
p ara d escribir el fenóm eno. En u n p rim er m o m en to , la
a ten ció n recayó p rincipalm ente en posibles cam bios en
la m éd u la espinal, p e ro hoy se sabe que estos m ism os
cam bios se p ro d u c e n ta m b ié n en centros superiores.
Los cam bios ocasionados p or la estim ulación nocicep-
tiva continuada son u n descenso d el um bral de activación
en las m em branas p resináptica y postsináptica (es decir,
n eu ro n as afe re n te s prim arias y d e segundo o rd e n ) del
asta dorsal, reducción d e la m odulación inhibidora d e s­
c e n d e n te e in c re m e n to d e la facilitación d e sc e n d en te.
E n ú ltim a instancia, esto conduce a u n in crem en to d e la
resp u esta a estím ulos norm ales o a una am plificación de
la señalización en el sistem a nociceptivo (L atrem oliere
125
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.
Cuadro 4.4
Sensibilización central en la cefalea
Hombre con antecedentes de 10 años
de cefaleas
Síntomas actuales
Dolor fuera de los campos anatómicos conocidos
que se ha ido extendiendo desde su inicio. No existe
ningún movimiento que exacerbe el dolor de forma
obvia o fiable. Los síntomas pueden aparecer sin
previo aviso y no se resuelven fácilmente. Sensibilidad
a la luz intensa y a los ruidos fuertes. Posiblemente,
agravado por experiencias estresantes o bajo estado
de ánimo. Sufre síndrome de intestino irritable.
La evaluación pone de manifiesto aumento de la
sensibilidad a la palpación nerviosa en los nervios
faciales y, de forma bilateral, en las extremidades
superiores.
y W oolf, 2 0 0 9 ). En consecuencia, el c ereb ro está reci­
b ie n d o m en sajes m ás a lto s/m ás in ten so s q u e en la e s­
tim ulación norm al, tal y com o se ilustra en el cuadro 4.4.
D e sd e u n p u n to d e vista clínico, ello significa q u e
u n m ovim iento norm al p u e d e h acerse doloroso incluso
cuando no existe lesión d e u n área concreta. En ta l caso,
las p ru e b a s n eu ro sen sitiv a s re v e la rá n p ro b a b le m e n te
cam bios en la exploración m e d ia n te ta c to superficial y
prueba d el pinchazo. O tro s signos y síntom as propuestos
son: do lo r difuso, existencia d e distorsión d e las carac­
te rísticas estím u lo -resp u esta, do lo r esp o n tán eo y dolor
asociado a cam bios em ocionales y cognitivos. A dem ás,
in te rv e n c io n e s p rev ias fallidas y d o lo r a la p a lp a ció n
son otros signos d e existencia d e sensibilización cen tral
(S m art e t al., 2 010).
Se ha o b serv ad o q u e la sensibilización c e n tra l e stá
p re sen te en la cefalea, el TA LC, el do lo r n eu ro p ático y
los trastornos m usculoesqueléticos con hipersensibilidad
dolorosa generalizada. Es ta m b ié n u n fen ó m en o e stre ­
ch am en te ligado al síndrom e de in testin o irritable, a sín­
tom as depresivos, a fatiga crónica y a dolores articulares
(Woolf, 2 0 1 1). Ello indica q u e la identificación d e estas
afecciones co n co m itan tes d u ra n te la en tre v ista clínica
sirve tam b ién para orientar el diagnóstico del m ecanism o
del dolor subyacente.
Cerebro y dolor
El S N C es el in stru m e n to fu n d a m e n ta l desd e el p u n to
de vista rep resen tacio n al. T iene la capacidad d e re p re ­
se n ta r to d o el organism o, abarcando anatom ía, fisiolo­
gía, m o vim ien to s, em o cio n es y e n fe rm e d a d es. A este
re sp ec to , se h a p ro p u e s to u n a visión d e l d o lo r y d e la
126
Cuadro 4.5
Áreas del cerebro implicadas con mayor
frecuencia en una experiencia de dolor en
imágenes cerebrales. Ejemplo de mecanismos
de dolor nociceptivo
• Corteza somatosensitiva primaria y secundaria.
• Corteza motora primaria.
• Corteza insular o ínsula.
• Corteza cingulada anterior.
• Corteza prefrontal.
• Tálamo.
• Ganglios basales.
• Cerebelo.
• Amígdala.
• Hipocampo.
Lamentablemente, existen muy pocos estudios de
imagen del cerebro para los trastornos de dolor
cervical. Estas áreas son las que suelen encontrarse
afectadas en los estados de dolor experimental, es
decir, durante un estímulo nociceptivo controlado. Sin
embargo, varían considerablemente en personas con
problemas de dolor en curso.
in te rv e n c ió n d el S N C en té rm in o s d e n e u ro m a triz de
la conciencia corporal (M elzack, 1990). La neurom atriz
p u e d e co n sid erarse com o u n a e x te n sa re d plástica d e
grupos de neuronas -tre m e n d a m e n te flexible y en in ter­
co n ex ió n - p resen te en el cerebro, la cual resulta activada
y m o ld ead a p o r to d a s y cada una d e las experiencias y
acciones d e la vida.
Los estím ulos de la n eurom atriz d e la conciencia cor­
poral proceden d e influencias sensitivas, cognitivas y em o­
cionales. La consiguiente respuesta d el cerebro se conoce
h ab itu alm en te com o n eurofirm a y supone la activación
de d iferen tes áreas del cerebro. La neurofirm a, tam bién
conocida com o neurotag (Butler y Moseley, 2003), consis­
te en cam bios en la regulación d e num erosos sistem as
que intervienen en la hom eostasia, el c o m portam iento y
la percepción. E ste enfoque coincide con nuestros cono­
cim ientos actuales sobre el dolor, en v irtu d d e los cuales
se co n sid era q u e el do lo r es una re sp u esta a m ú ltip les
estím ulos (Moseley, 2003), y con el m odelo de organismo
m ad u ro q u e se h a venido utilizando en el estudio d e los
m ecanism os del dolor (G ifford, 1 998).
Los estu d io s p o r im agen d e m u e stra n q u e no existe
u n único «centro del dolor». N um erosas áreas se activan
d e form a casi sim ultánea d u ra n te la experiencia d el d o ­
lo r (Tracey y Bushnell, 2 009) y se observa una am plia
variabilidad e n tre individuos y en u n m ism o individuo
(Ingvar, 19 9 9 ). V éase e n el c uadro 4.5 u n e jem plo de
las áreas del cerebro que integran la n eu ro m atriz e n una
experiencia nociceptiva aguda.

Cambios cerebrales en el dolor
Estudios recien tes han p u e sto d e m anifiesto q u e se p ro ­
du cen diversos cam bios en el cereb ro d u ra n te u n estado
d e dolor. Tales cam bios son:
• C am bios en la rep resen tació n cereb ral d el cuerpo,
p o r ejem plo, en áreas prim arias som atom otoras
(Tsao e t al., 2 0 0 8 ) y som atosensitivas (Flor
e t al., 1997a) d e la corteza cerebral.
• D ism inución d e m a te ria gris en d ife re n te s áreas
corticales, p o r ejem plo, en la co rteza p refro n tal
dorsolateral (A pkarian e t al., 20 0 4 ).
• A lteración d e la d inám ica cereb ral en reposo, p o r
ejem plo, cam bios en la re d n euronal en m odo
p o r d e fe cto (Baliki e t al., 20 0 6 ).
• N iveles alterados d e n eu rotransm isores y /o
re c ep to re s, p o r ejem plo, en el tro n c o encefálico
en la m odulación d esc e n d en te (D ’M ello
y D ickenson, 2008).
• C am bios en la actividad inm unitaria, p o r ejem plo,
en el d olor n eu ro p ático , activación m an ten id a
d e la m icroglia en el tálam o (Banati e t al., 20 0 1 ).
En el dolor cervical, los cam bios previsibles, p o r ejem plo
en la corteza som atosensitiva, p u e d en id en tificarse m e ­
d ian te u n a a te n ta evaluación. Es posible q u e el p acien te
d e sc rib a in c a p ac id a d p a ra im ag in arse co n c la rid a d la
p a rte s in to m á tic a, lo cu al re fle ja u n cam b io en la r e ­
p re s e n ta c ió n d e l cu ello. O tra s h e rra m ie n ta s clínicas,
com o la p ru e b a d e discrim inación e n tre dos p u n to s, las
p ru e b a s d e d iscrim in ació n d e re c h a /iz q u ie rd a o tareas
d e ra z o n a m ie n to co m o la p ru e b a d e l ju eg o d e Iow a,
sirven para conocer los cam bios cerebrales subyacentes y
proporcionan al te ra p e u ta indicadores objetivos q u e p o ­
drá utilizar p o sterio rm e n te d u ra n te el tra ta m ie n to para
d o c u m e n tar la progresión de los cam bios (cuadro 4 .6 ).
O tro s cam bios clínicos, tales com o las alteraciones del
m ovim iento, se d e te cta n m ed ian te u na a te n ta evaluación
o, a m en u d o , sim p lem en te observando al p acien te. D i­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
chos cambios p u eden guardar relación con modificaciones
en las re p re sen ta c io n e s m o to ras y con a lteracio n es en
colum na y tejidos. O tro s cam bios e n la respuesta cerebral
consisten en alteraciones del estado de ánim o de la con­
centración, d e las em ociones y d el pensam iento, así com o
en actividad d e los sistem as d e estrés. C ada experiencia
de dolor es personal y, com o tal, el nivel d e implicación de
cada uno de los sistemas de respuesta variará am pliam ente
entre individuos y a m edida que el estado doloroso avance.
Neuronas espejo y cambio
de contexto
Las n eu ro n as esp ejo c o n stitu y e n u n a asom brosa re v e ­
lación en té rm in o s d e c o n o cim ien to d el d esarrollo del
M e ca n ism o s d e re sp u e sta
Cuadro 4.6
Ejemplo de pruebas clínicas orientadas
a la valoración de la función cortical
Prueba del juego de Iowa: prueba psicológica basada
en un juego de apuestas en la que se utilizan cuatro
mazos de cartas para evaluar la capacidad que tiene
una persona para tom ar decisiones en el terreno
emocional (Bechara et al., 1994).
Discriminación entre dos puntos (DDP): prueba
psicofísica de agudeza táctil para la cual se utiliza un
compás u otro utensilio, con el que se toca al paciente
en dos puntos de un área corporal al mismo tiempo y
se valora cuál es la distancia mínima entre dos puntos
que la persona es capaz de distinguir. Se considera que
aporta información sobre los cambios de representación
en la corteza somatosensitiva primaria (S1) de la parte
del cuerpo evaluada (Lotze y Moseley, 2007).
Prueba de discriminación izquierda/derecha:
prueba de imágenes en movimiento que consiste en
adivinar las partes del cuerpo derecha e izquierda
en imágenes presentadas al paciente a gran velocidad.
Se considera que proporciona datos sobre la capacidad
de la persona para planificar inconscientemente el
movimiento de esa parte del cuerpo (Moseley, 2004b).
lenguaje, d e la im itación y d el aprendizaje, y es p robable
q u e re v ista n im p o rta n c ia en la valoración y en el t r a ­
ta m ie n to d e l p a c ie n te en la clínica. E sencialm ente, se
tra ta d e neuronas que se activan ta n to p o r observación
del m o vim ien to (es decir, son espejo d el m ovim iento)
com o p o r ejecución d el m ism o m ovim iento (R izzolatti
e t al., 2 0 0 1 ). A algunos m édicos, la id e n tific a c ió n de
cam bios en el estado d e ánim o o en el m ovim iento puede
resu ltarles n atu ral y es probable que ello sea consecuen­
cia d e la activación del sistem a d e neuronas espejo.
Poblaciones d ife re n te s d e n eu ro n a s re p re s e n ta n el
m ism o m ovim iento d e pendiendo d el con tex to en el q ue
se realiza el m o v im ie n to o d el p ro p ó sito d e ese m ovi­
m ien to (Iacoboni y M azziotta, 2007). Ello significa que,
si u n m o v im ie n to e n p a rtic u la r activa u n a n eu ro firm a
d e d o lor, p o d ría s u c e d e r q u e el m is m o m o v im ie n to
realizado en u n c o n te x to d ife re n te y, p o r consiguiente,
con activación d e una población d ife re n te d e neuronas
d e n tro d e la n e u ro m a triz , no activara u n a n e u ro firm a
d e dolor. En ta l caso, el c ereb ro p o n d ría en m arch a el
m ism o m ovim iento, p e ro sin cre ar u n a ex p erien cia de
dolor. El cuadro 4.7 o frece ejem plos d e cóm o se cam bia
el c o n te x to en el que se realiza u n m ovim iento.
Mecanismos de respuesta
El c ere b ro e stá realizando c o n s ta n te m e n te p e q u eñ o s
ajustes en los sistem as de regulación/hom eostasis, con
127
CAPITULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
Cuadro 4.7
Uso del cambio de contexto en lesiones
de raíces nerviosas/TALC
Existen muchas maneras de cambiar de contexto
un movimiento, pero una vez más ha de ser un cambio
adaptado individualmente a cada paciente. El objetivo
principal es observar si un cambio en el contexto para
un mismo movimiento ayuda y, por consiguiente,
cambia la respuesta. Esta técnica puede utilizarse
como base para el tratamiento y para establecer
estrategias de autoasistencia. En este caso, el cerebro
seguiría desarrollando la misma representación
del movimiento y manteniendo la salud de los tejidos,
pero sin la experiencia del dolor ni, probablemente,
la sensibilización subyacente.
La rotación del cuello puede resultar dolorosa al
sentarse la persona en caso de lesión de raíz nerviosa
cervical. Existen diversas formas de realizar el mismo
movimiento, pero cambiando el contexto en el que se
lleva a cabo:
• Cerrar los ojos durante la rotación.
• Girar en decúbito supino o de rodillas sobre 4 puntos.
• Realizar una rotación pasiva de la columna cervical.
• Imaginarse girando el cuello.
• Observar previamente cómo realiza el movimiento el
terapeuta.
• Probar con un poco de distracción, por ejemplo,
mientras la persona habla/responde a unas preguntas.
• Realizar el movimiento de abajo arriba, es decir,
mantener el cuello quieto y girar el tronco.
• Girar el cuello en el agua.
• Girar el cuello con un poco de música ambiental.
• Girar el cuello al tiem po que se añade DANS
(deslizamiento apofisario normal sostenido).
Todo ello significa que diferentes poblaciones de
neuronas -posiblem ente diferentes neuronas espejo-
representan el mismo movimiento. Esta es una manera
de ayudar a distinguir los mecanismos de dolor
subyacentes y orientar la estrategia de exposición
gradual para la rehabilitación.
objeto d e proporcionarnos el m áxim o b ie n e sta r posible
en el e n to rn o e n el q u e nos e n co n tra m o s. Ello fo rm a
p a rte del m o d elo q u e conocem os d e organism o m ad u ro
y d el paradigm a d e la n eurom atriz. El cereb ro controla
los niveles d e d iferen tes horm onas y sustancias quím icas
(in tero ce p c ió n ), p e n sa m ie n to s, em o cio n es, estím u lo s
sensitivos y perceptivos, incluidas las experiencias dolo-
rosas que llegan a la n eurom atriz. Las alteraciones d e la
actividad d e los d ife re n te s sistem as reguladores (neuro-
firm a) se verán influidas p o r cualquier am enaza percibida
(Moseley, 20 0 7 ). Si alguien se siente am enazado, incluso
d e fo rm a in c o n sc ie n te , el c e re b ro a c tú a m o d ifican d o
la a ctiv id ad en los d ife re n te s sistem as, lo cu al a fe cta
a d is tin to s m e c an ism o s fisiológicos y a re sp u e sta s d e
ad ap tació n co nductual, to d o ello con el fin d e afrontar
el e le m e n to g e n e ra d o r d e e s tr é s (C h ro u s o s, 2 0 0 9 ).
Ello p u e d e tra d u c irse en u n cam bio en el m ovim iento,
m ed iad o p o r las cortezas p re fro n ta l y m o to ra, o en un
in crem en to d e la frecuencia cardíaca, com o consecuen­
cia de la alteración d e la actividad d el sistem a nervioso
sim pático. C o m o ya se h a m encionado, en u n estado de
d o lo r se p ro d u c e n cam bios m e n su rab les y visibles en
n u m erosos sistem as, así com o cam bios cerebrales. Los
sistem as d e respuesta habituales que el profesional ha de
considerar d u rante la evaluación y que están relacionados
con la experiencia de dolor son:
• Sistem a nervioso sim pático (S N S ).
• Sistem a endocrino.
• Sistem a nervioso parasim pático (S N P ).
• Sistem a inm unitario.
• Sistem a m otor.
• C o n tro l m odulador d escendente.
• E stado d e ánim o.
• Lenguaje.
• Sistem a respiratorio.
• D olor.
• P e n sam ien tos/ creencias.
Los c am b io s e n algunos d e e sto s s iste m a s re s u lta rá n
evidentes p o r sim ple observación d el paciente, m ientras
que otros saldrán a la luz con u n cuidadoso interrogatorio
y o tro s req u erirán una exploración física específica.
Sistema nervioso sim pático
Es n o rm a l s e n tir el e stré s d e la vida diaria y, en ta le s
circu n stan cias, el SN S sirve d e ayuda. Se tr a ta d e u n
sistem a d e acción rápida que funciona p o r dos vías: los
ejes sim p ático-suprarrenal y sim pático-neural.
El eje sim p á tico -su p rarre n al activa la liberación de
a d re n a lin a /n o ra d re n a lin a vía m é d u la su p ra rre n a l. El
resultado es una acción sistém ica y, p o r ello, los efectos,
en general, serán de am plia difusión. El eje sim pático-
n eu ral funciona com o u n sistem a e fe re n te a través del
sistem a nervioso periférico, dando lugar a cam bios locales
m ed ian te la liberación d e adrenalina d irectam ente en los
tejidos diana (incluidos órganos viscerales) y, p o r consi­
g uiente, posee u n e fecto d e acción rápida. El SNS ayuda
esencialm ente a proporcionar sangre a los sistem as im pli­
cados y se ha podido observar que el estado de ánim o está
íntim am ente ligado a estos procesos orgánicos (v. G ifford
y T h ack er [2002] para u n análisis m ás profundo).
La adrenalina/noradrenalina no causa dolor en sí m is­
ma, pero p u ede aum entar en gran m edida la sensibilidad
ante señales de alarma (D evor y Seltzer, 1999). En la in­
flamación crónica, el daño nervioso (sitios generadores de
im pulsos ectópicos) y en la irritación d e raíces nerviosas

existe u n increm ento de canales iónicos que recogen la dis­
ponibilidad de adrenalina circulante (Navarro e t al., 2007).
R e c ie n te s e in te re s a n te s e s tu d io s p a re c e n p o n e r
d e m a n ifie sto q u e no son ta n to los cam bios d e origen
c en tra l los q u e se h allan bajo el co n tro l d el SN S, sino
m ás bien los cam bios locales, a través de las respuestas de
los canales fren te a la adrenalina circulante. Esto significa
que u n a m ism a can tid ad d e adrenalina circulante p u e d e
te n e r efectos m ás p o te n te s sobre los tejidos abastecidos.
Respuesta endocrina
J u n to co n el S N S, el siste m a en d o crin o es el o tro sis­
te m a esencial en la re sp u e sta al estrés. Las reacciones
d el sistem a sim p ático son rápidas y d e c o rta duración,
m ien tras q u e la resp u esta d el sistem a end o crin o p u ed e
re q u e rir m ás tie m p o , d e b id o al e fe c to h o rm o n a l sis-
tém ico . Los cen tro s superiores estim u lan el hipotálam o
(e s p e c ia lm e n te d u ra n te la p e rc e p c ió n d e a m e n az a ),
que libera h o rm o n a lib erad o ra d e c o rtico tro p in a. Esta,
a su vez, estim u la la liberación p o r p a rte d e la hipófisis
d e h o rm o n a a d re n o c o rtic o tro p in a (o c o rtic o tro p in a )
(A C TH ) al to rren te sanguíneo. La A C T H activa la c o rte ­
za suprarrenal para q ue libere a la sangre glucocorticoides
com o el cortisol, la conocida com o ho rm o n a d el estrés.
Las accio n es gen erales q u e se d e se n c ad e n a n co m o
consecuencia d e u n in c re m e n to d e la activación d e los
sistem as d e e strés su elen d efin irse com o re sp u esta de
«lucha o huida» (si b ien se tra ta d e u n a visión b astan te
sim p lista). Tales acciones son: au m en to d el to n o cardio­
vascular y d e la respiración, au m en to d e la oxigenación y
nutrició n del cerebro, d el corazón y d el m úsculo esq u e ­
lético, a u m e n to d el m etab o lism o (con inhibición d e la
reproducción y d el crecim iento) y favorecim iento d e los
e stad o s d e excitación, alerta, c o n o cim ien to y atención
(C h ro u so s, 2 0 0 9 ). V éase ta m b ié n el c u ad ro 4 .8 para
conocer ejem plos d e los efectos d e la resp u esta al estrés.
A sí pues, los efectos generales de los sistem as d e res­
puesta al estrés ayudan a liberar energía y a conducirla hasta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las áreas y los órganos que más la necesitan. Es probable que
la activación continuada de estos sistem as de estrés tenga
efectos no deseados sobre la salud de tejidos y órganos.
Sistema nervioso
parasim pático (SNP)
El SN P in terv ien e en la conservación d e energía. C o n ­
trib u y e a la digestión y al alm acenam iento d e energía e
in te rv ie n e en la rep ro d u c c ió n y la reposición celulares
(B utler y Moseley, 2 0 0 3 ). Asim ism o, participa en la cura­
ción y e n la reparación tisulares, así com o e n el descanso.
En los estados d e dolor p ersistente, se p ro d u cen cam ­
bios en la rep resen tació n d el SN P en el cereb ro (Thayer
y S ternberg, 2 0 1 0 ) - ta l y com o se ha observado en áreas
M e ca n ism o s d e re sp u e sta
Cuadro 4.8
Ejemplo de cambios cuando se produce
respuesta de estrés
Si existe respuesta de estrés, por ejemplo, en TALC,
pueden darse alteraciones evidentes:
• Lentitud en la cicatrización de heridas
y en la recuperación de resfriados.
• Dificultad para la concentración y la memoria.
• Cambios en los patrones de sueño y en los niveles
de energía (p. ej., fatiga).
• Problemas digestivos.
• Alteración de la libido.
A la persona con dolor cervical todos estos cambios
pueden parecerle menores, pero ayudan al terapeuta
a mejorar su comprensión global de los mecanismos
de respuesta implicados en la experiencia del dolor.
m o to ra s y sen s itiv a s -. E sto p u e d e te n e r re p e rc u sió n
sobre la fun ció n d e l siste m a nervioso p a ra sim p átic o y
afectar a la salud general y al equilibrio e n tre los sistemas
q u e actúan fre n te al estrés.
\
Apunte clínico
La activación del SNP se consigue mediante:
• Aplicación de técnicas de tratamiento indoloras
y no estresantes.
• Motivación positiva.
• Educación en neurociencia.
• Técnicas de relajación.
V_______________________________ J
Los ejercicios d e respiración, p o r ejem plo la técn ica
de B uteyko, favorecen u na espiración m ás prolongada o
la pausa antes d e la inspiración. E sta p a u ta respiratoria
activa fu n d a m e n ta lm e n te el SN P y p u e d e re p re se n ta r
u n a m a n e ra d e e q u ilib ra r d e fo rm a a ctiv a la fu n c ió n
d e los siste m a s nerviosos sim p á tico y p a ra sim p átic o .
Ello te n d rá efectos directos sobre la presión arterial, la
frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria (K aushik
e t al., 2006).
Sistema inmunitario
El sistem a inm unitario es u n poderoso sistem a d e p ro te c ­
ción, especialm ente en caso de e n ferm ed ad o tra u m a tis­
m o. D e se m p e ñ a asim ism o u n im p o rta n te p a p e l en el
d olor persistente. Las células gliales d el cerebro (es decir,
astrocitos y microglias) c o ntribuyen a la p resentación y
al m a n tenim iento de estados dolorosos, particularm ente
129
CAPÍTULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
del do lo r n e u ro p á tic o (T h ack er e t al., 2 0 0 7 ). En la ri­
gidez existe u n claro vínculo sistem a in m u n itario /d o lo r
(W atkins y M aier, 2 0 0 0 ).
Las sustancias quím icas m en sajeras, co m o las cito -
cinas pro in fla m ato ria s in terleu cin a-1 (3, in te rle u c in a -6
y fa c to r d e necrosis tu m o ral a , m e d ia n en c o n ju n to en
la re sp u e sta in flam ato ria. Son, asim ism o, im p o rtan te s
pro te ín a s d e señalización e n tre el sistem a in m u n itario
y el sistem a nervioso central, y p u e d e n m e d ia r efecto s
sobre las vías afe re n te s vagales a través d e los ganglios
parasim páticos. M ed ian te esta señalización, el cereb ro
propicia cam bios en el co m p o rta m ie n to y en la sensibi­
lidad (com o la c o n d u cta de en ferm ed ad ), con o b jeto de
abordar m ejo r la experiencia.
\ puede mantenerse durante la fase de recuperación.
Apunte clínico
Los principales comportamientos que suponen
un refuerzo inmunitario son:
• Capacidad de desarrollo de aptitudes
de afrontamiento.
• Percepción de agentes estresantes.
• Percepción del estado de salud: cuanto más sano
se sienta el individuo mejor será su perfil
inmunitario.
• Interacción social.
• Apoyo familiar y médico, con acuerdo entre todos.
• Lenguaje.
• Creencias e ideas.
• Ejercicios adecuados.
• Entrenamiento físico gradual.
• Estado de ánimo.
(Butler y Moseley, 2003)
V_____________________________y
Sistema m otor
En ocasiones, los cam bios en el sistem a m o to r se obser­
van incluso an tes d e abo rd ar la evaluación d el paciente.
P u e d e n m a n ife sta rse a tra v é s d el m a n te n im ie n to d el
cuello en p o sició n hacia d e la n te , d e la p ro te c c ió n de
una ex trem id ad , d e expresiones faciales o de la voz del
pacien te (cuadro 4 .9).
En los estados de dolor crónico, cuando la sensibilidad
c en tra l es u n p ro ceso d o m in a n te , su elen id e n tific a rse
m úsculos no acondicionados n i sanos, lo cual es, en oca­
siones, u n a fu e n te d e n o cicepción. Tal estad o se m a n ­
tie n e p o r u n a resp u esta in m u n itaria local, alteración del
flujo axoplásm ico o p ersisten cia d el reflejo axónico, lo
cual da lugar a inflam ación neurógena, responsable a su
vez d e la e n fe rm e d a d o salud d e los tejidos.
C uadro 4.9
Ejemplo de deficiencia motora en TALC
• Es posible que exista disminución de la amplitud de
movimiento -d e l cuello, del hombro y de la región
torácica-, que puede ser muy limitado debido
a inhibición por el dolor y a actividad muscular
protectora.
• Los principales factores causantes de limitación
son los traumatismos reales de los componentes
anatómicos y fisiológicos del movimiento,
la gravedad y el espasmo muscular protector
resultante, iniciado y mantenido por el SNC.
• La mala calidad de movimiento activo es otra
característica de las lesiones por latigazo cervical y
• En el TALC, también puede producirse un error
en el sentido de posición de la articulación (Sterling
et al., 2003b).
Control m odulador descendente
D u ra n te la e x p erie n cia d e d o lo r se p ro d u c e n cam bios
en las vías m oduladoras d e sc e n d en tes. E ste fenóm eno
ha sido reconocido com o u no d e los procesos responsa­
b les d e sensibilización c en tra l. Existe u n a m odulación
inhibidora y facilitadora, tó nica y fásica, de las vías afe­
rentes y eferentes. P uede producirse u n increm ento d e la
facilitación d el p rocesam iento afe re n te y u na reducción
d e la inhibición (desinhibición). E sto provoca u n a am ­
plificación general de las señales d e e n trad a en el cere ­
b ro , q u e re sp o n d erá en c onsecuencia (M ason, 2 0 0 5 ).
U n efe cto sim ilar tie n e lugar en las vías e feren tes, con
estim ulación de las células m otoras y m an ten im ien to de
la actividad m uscular. Esto se observa, p o r ejem plo, en
u n a re sp u esta rápida en una p ru e b a d e reflejos.
A lg u n o s d e los m é to d o s te ra p é u tic o s e m p le a d o s
p o r los fis io te ra p e u ta s inclu y en té c n ica s o rie n ta d a s a
m o d ifica r la m o d u la c ió n d e sc e n d e n te (c u a d ro 4 .1 0 ).
D ic h a m o d ificación p u e d e conseguirse m e d ia n te té c ­
nicas tra d ic io n a le s d e te ra p ia m anual, o m e d ia n te las
enseñanzas adecuadas para o btener u n cam bio en el tono
facilitador. Tales m étodos actúan p or u n proceso vertical,
p o sib lem en te a través d e cam bios e n los p ensam ientos o
creencias del pacien te com o resultado de h ab er ex p eri­
m en tad o cierto alivio del dolor o haber escuchado infor­
m ación tranquilizadora. El h echo de te n e r e n c u en ta es­
to s com ponentes de la experiencia d e dolor y el concepto
d e acción d ire c ta sobre las respuestas generadas p o r el
cereb ro p u e d e resultar d e ayuda a la hora d e o rien tar al
te ra p e u ta hacia el plan de tra ta m ie n to m ás adecuado.
E x iste n m u c h o s o tro s c am b io s e n los siste m a s d e
respuesta, com o variaciones en el estado de ánim o, cog­
nición alterad a y cam bios en el lenguaje, au n q u e estas
 E xploración d e la región cervical
C uadro 4.10
Estrategias para efectuar un cambio
en la modulación descendente
El favorecimiento de la inhibición descendente
en las lesiones de raíces nerviosas cervicales y
la subsiguiente liberación, por ejemplo, de endorfinas
y encefalinas se obtiene mediante las siguientes
estrategias:
• Proporcionar al paciente información específica
referente a su problema.
• Ofrecer un plazo de tiempo para la recuperación.
• Técnicas de capacitación para resolver el dolor.
• Risoterapia.
• TENS.
• Acupuntura y electroacupuntura.
• Apoyo social.
Existen conexiones evidentes con la función positiva
de los sistemas de curación -lo s sistemas inmunitario
y nervioso parasimpático-.
cu estio n e s q u e d a n fu e ra d e l á m b ito d e c o b e rtu ra d el
p re se n te capítulo.
Exploración de la región
cervical
Exploración subjetiva
El elem ento más im portante d e la exploración subjetiva es
la comunicación en tre paciente y terapeuta. M aitland tenía
num erosas cualidades pero, a decir d e m uchos, la com uni­
cación era la m ayor de todas ellas. Esta cuestión aparece
d escrita con m u ch o m ás d etalle en o tro s te x to s (p. ej.,
Jones y Rivett, 2004). La exploración subjetiva constituye
una ex celen te o p o rtu n id ad para q u e el p acien te cu en te
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
su h isto ria d e la form a q u e desee. P arte del trab ajo del
tera p e u ta consiste en escuchar aten tam en te al p aciente y
hacer que se sienta cóm odo m ientras relata su experiencia.
C u an d o sea n ecesario , es p o sib le q u e el te ra p e u ta
te n g a q u e re a liz a r p re g u n ta s e se n c ia le s , a u n q u e no
obtenga respuesta, o dirigir la conversación hacia ciertos
tem as (v. cu adro 4.11 para ejem plos). D e b e m ostrarse
e m p á tico y a b ierto . N o es a ce rtad o co n d icio n ar al p a­
c ien te con u n a d e te rm in a d a línea d e p reguntas, pues es
probable q u e ello le lleve a o p ta r p o r la hipótesis clínica
p o r la q u e el te ra p e u ta se inclina en m ayor m ed id a o a
pasar p o r alto inform ación valiosa.
H acia el final de la exploración subjetiva, el te ra p e u ta
d eb e te n e r u n a hipótesis de trabajo en función d e la cual
guiar su exploración física. Es p robable q u e los p acientes
cu en ten ta m b ié n con su propia hipótesis en relación con
C uadro 4.11
Ejemplos de preguntas relativas
a una presunta lesión de raíz nerviosa
Pregunte si existen signos como mareo, diplopia,
caídas, disfasia y disfagia. Estos episodios pueden
implicar afectación del SNC o disfunción arterial
cervical y requieren pruebas clínicas, es decir,
determinación de la conveniencia/necesidad de valorar
la función de los nervios craneales o de realizar otros
estudios médicos antes de la intervención física.
¿Experimenta el paciente alguna disestesia,
como sensación de hormigueo o adormecimiento?
La probabilidad de que estos síntomas impliquen
mecanismos de dolor neuropático es alta. Pueden
existir otras cualidades del dolor, así como
características espaciales, que permitan la distinción
entre dolor neuropático y dolor no neuropático y, en
consecuencia, la identificación de posibles mecanismos
subyacentes (Dworkin et al., 2007). Tales características
pueden también identificarse mediante cuestionarios.
Se tendrá en cuenta el patrón de los síntomas
nocturnos. Por ejemplo, un dolor de naturaleza
variable, que muestra alivio con algo de movimiento,
puede ser indicativo de dolor neuropático. Sin
embargo, un dolor que empeora por la noche de modo
que altera de manera importante el sueño es una
señal de alarma, por posible compresión metastásica
de médula espinal.
Considérense también otros aspectos, como la
capacidad de:
• Concentración.
• Memoria a corto plazo.
• Resolución de problemas complejos.
Estas son capacidades susceptibles de cambios en
las personas con trastornos que cursan con dolor
neuropático. Es posible medirlas en la evaluación del
paciente y relacionarlas con los cambios hallados en las
imágenes del cerebro (Moriarty et al., 2011). Constituyen
ejemplos de lo que puede ser la experiencia de dolor
de una persona y ponen de manifiesto posibles
orientaciones para tratamientos futuros.
las p reguntas y, d e hecho, re su lta m u y ú til conocer su
opinión al respecto.
Planificación de la exploración física
A n tes d e com enzar la exploración física, han d e conside­
rarse los p u n to s clave identificados d u ra n te la e ntrevista
subjetiva:
• ¿Cuál será la extensión d e la exploración en relación
con la gravedad del problem a y la irritabilidad
que genera?
131
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.
• En los casos en los q u e la irritab ilid ad sea el facto r
principal, se llevará a cabo la m ínim a c an tid ad
posible d e pruebas (si es q u e se realizan), con la
idea principal de en co n trar posturas, m ovim ientos
y o tras m edidas aplicables p o r p a rte del propio
p aciente, q u e le p ro p o rcio n en alivio (com o
m edicam en to s o aplicación d e calo r). Es probable
que sea necesario im p a rtir al p acien te algunas
instrucciones o te n e r en c u en ta en ese m o m e n to su
opinión en relación con su problem a
• R esulta c o n tra p ro d u c e n te realizar u n a exploración
física qu e agrave el problem a. Por consiguiente, la
valoración física h a d e considerarse en térm in o s de
identificar la dosis o grado adecuado d e evaluación
para ese p acien te en co n creto . En los problem as
d e dolor n eu ro p ático es im p o rtan te e n te n d e r este
concep to , d ada la posible existencia d e síntom as
latentes, p u es d e lo con trario el estím ulo
sensitivo cread o p o d ría am plificar el estado
d e sensibilización central. Es posible q u e el p acien te
se e n cu en tre b ien m ien tras el te ra p e u ta lleva a
cabo la evaluación, au n q u e los síntom as p u e d en
aparecer días, o incluso varias sem anas, m ás
ta rd e , sim p lem en te com o consecuencia de una
exploración física dem asiado m inuciosa o intensa.
El te ra p e u ta no preg u n tará q u é hizo el p acien te para
agravar su situación ni dará p or hech o que, dado
que el p acien te se en co n trab a b ien in m ed iatam en te
después d e la evaluación, el em p eo ram ien to no se
d eb e a la evaluación en sí m ism a
• La gravedad d el p ro b lem a ayuda a id en tificar a
las personas m ás propensas a evolucionar hacia la
cronicidad. E ste asp ecto se h a observado en los
TALC, d o n d e los síntom as continuados m o d e ra d o s/
graves guardan relación con cam bios en los
parám etro s físicos y con su frim ien to psicológico
(Sterling e t al., 2 006)
• C onsid ere el m en o r grado posible d e exploración
física necesario para o b te n e r d ato s relevantes que
p e rm ita n confirm ar o d esech ar la hipótesis d e un
estado doloroso subyacente, com o p u e d e n ser las
pruebas neurosensitivas para co n firm ar la presencia
d e sensibilización central. En el cuadro 4.12
se destacan algunas consideraciones sobre la
exploración física orien tad a a la identificación de
los m ecanism os subyacentes al dolor.
Exploración física
Los objetivos d e la exploración física son los siguientes:
1. M an ten er o rechazar la hipótesis id en tificad a en la
exploración subjetiva en térm in o s de los probables
m ecanism os del do lo r subyacentes, p o r ejem plo:
132
C uadro 4.12
Consideraciones para la exploración física
de los mecanismos subyacentes al dolor
• Los trastornos de raíces nerviosas pueden tener
un efecto de latencia de entre 2-3 días y unas
semanas, debido a variaciones en el procesamiento
y la sensibilización. Es importante tener en cuenta
estos tiem pos y su relación con la probable
respuesta en la exploración física.
• ¿Qué debe evitar o qué necesita explorar si
alguien se halla en peligro de escalada del sistema
nociceptivo?
• Una persona con dolor generalizado y pensamiento
alterado puede resultar más dañada que
beneficiada por la terapia manual, que podría
desencadenar o mantener la sensibilización central
(Nijs y Van Houdenhove, 2009).
a. reco n o cim iento d e la presencia de una
co n trib ución nociceptiva m ecánica con origen
en la colum na cervical o d e u n problem a
inflam atorio
b. m o v im iento o co m p o rtam ien to d e adap tació n /
inadaptación debido a u n cam bio en la respuesta
m o to ra
c. cam bio en la m ecanosensibilidad d el sistem a
nervioso, indicativo d e m ecanism o d e dolor
n eurógeno periférico
d. co n trib ución a la sensibilidad d el S N C
e . consideración d e otros m ecanism os d e resp u esta
y su efecto sobre el problem a d el dolor, por
ejem plo, la activación d el sistem a nervioso
sim pático d u ra n te las pruebas
2. Identificación d e las posturas y m ovim ientos de
m ínim a provocación.
3. O bservación d e la función y la lim itación funcional
e n el m o m e n to actual.
4. C onfirm ación o de sc a rte d e la necesidad d e actuar
con p recau ción y d e los casos en los que no procede
u na intervención física.
Inicio de la exploración física
D e term in e si el p aciente acepta la exploración física y lo
q u e esta conlleva. A segúrese d e que c o m p re n d e la im ­
p ortancia d e la retroalim entación q ue ap o rte e n relación
con las p ru eb as y de que d eb e m a n te n erle inform ado en
lo q u e re s p e c ta a sus re sp u esta s. A m e n u d o conviene
com enzar con m ovim ientos que no p roduzcan síntom as,
cuando sea posible. Procure no proporcionar al p aciente
excesiva inform ación, p ues ello p o d ría condicionar sus

respuestas. C u an d o el m o vim iento re su lta in n ecesario /
im p ru d e n te , u n a evaluación n eu ro ló g ica o frec e in fo r­
m ació n d e u tilid a d para razonar sobre los m ecanism os
suby acen tes al dolor, p o r ejem p lo , en relació n con un
au m en to d e la sensibilidad.
Observación
La observación del paciente comienza con la presentación,
o si es posible antes. Si el paciente adopta una postura con­
creta, ¿lo hace para aliviar sus síntomas o es norm al en él
(recuerde la función de las neuronas espejo en la com pren­
sión del m ovim iento del paciente y de su estado emocional
en ese m o m ento)? ¿En qué casos debe modificarla? Ello
dirigirá la evaluación y, en últim a instancia, el tratam iento,
a través d e la dem ostración d e la postura m ás cómoda.
Es lam en tab le p en sar en cuántos p acien tes h an sido
forzados a alterar una postura antiálgica. Por ejem plo, es
posible q u e u n p acien te con lesión d e u n a raíz nerviosa
irritable adopte u na postura característica de barbilla ade­
lantada, con cierto grado de flexión ipsolateral del cuello
y elevación del h om bro d e ese m ism o lado, p ostura que
le supone alivio y le resulta segura/cóm oda. Sin embargo,
puede que el te rap eu ta le fuerce a retraer la barbilla, con
objeto d e recuperar lo que considera una postura óptima.
U na postura antiálgica proporciona gran cantidad de infor­
mación relevante al fisioterapeuta en los peritajes judiciales.
Evaluación funcional
Este es u n m o m en to idóneo para que el paciente m u estre
sus principales problem as funcionales en relación con los
síntom as. En definitiva, eso es lo q u e le h a llevado a la
consulta d el fisioterapeuta. P uede tratarse, p o r ejem plo,
d e dificultad para girar la cabeza en el coche cuando con­
d u ce m archa atrás. N o es necesario evaluar cada posible
m ov im iento, pues en algunos casos es p ro b ab le q u e lo
único q u e se logre sea e m p eo rar el estad o d el paciente.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A dem ás, d e esta m an era d em o strará al p acien te q u e se
in teresa p o r su p ro b lem a y q u e le ha escuchado a te n ta ­
m e n te . En esta fase de evaluación es posible incorporar
estrategias d e cam bio d e co n tex to .
Posiciones para las pruebas
Las posiciones para la realización d e las pruebas d ep en d en
d e la n ecesidad de te n e r en cu en ta la gravedad del tra s­
to rn o y el grado d e irritación o inflamación, p ero tam bién
d e consideraciones funcionales. Se piensa q u e el cam bio
con tex tu al de u n m ovim iento d a lugar a la activación de
poblaciones neuronales d iferen tes d en tro de la neu ro m a­
triz, con el re su lta d o d e u n a n eu ro firm a ta m b ié n d ife ­
ren te, que p u e d e no im plicar ya dolor com o respuesta.
E xploración física
Análisis en curso del paciente
y reevaluación
D u ra n te la evaluación d el paciente, se llevará a cabo u n
control constante d e su respuesta. P uede tratarse de una
re sp u e sta verbal, au n q u e a m e n u d o to m a la fo rm a de
reacciones no verbales, como la retirada de una extrem idad,
u n gesto, u n aum ento de la sudoración o u n enrojecimiento
de la piel. Todos estos signos son im portantes a la hora de
guiar la evaluación del terapeuta con objeto d e fundam en­
ta r u n razonam iento clínico. Es probable que estos signos
clínicos sean los que se vuelvan a valorar en la reevaluación.
N o es necesario reevaluar la función inm ediatam ente
d esp u és d el tra ta m ie n to . S uponiendo que se haya e le ­
gido la té c n ic a apropiada, d e b e p ro d u c irse u n cam bio
p o sitiv o. El cam bio que m ás in te re sa es a q u el q u e se
m a n tie n e pasados los p rim ero s segundos d e sp u é s del
tra ta m ie n to . Ello p u e d e suponer realizar una reevalua­
ción 1 5-20 m in después d el tra ta m ie n to , o bien esperar
h asta la siguiente visita d e seguim iento. H ay ocasiones,
com o la exploración para u n peritaje judicial o laboral, en
las q u e las respuestas y reacciones d el pacien te ayudan
a re d u c ir el m ied o o la preocupación p o r el síntom a y,
p o r consiguiente, am inoran la sensibilidad, posiblem ente
debido a una dism inución d e la facilitación descendente.
Exploración física del sistema
nervioso
Los datos obtenidos en la exploración física d el sistem a
nervioso ayudan a precisar la hipótesis d e diagnóstico del
p acien te, tam b ién en lo concerniente a los m ecanism os
subyacentes al dolor (Dworkin e t al., 2007). Los terapeutas
que m antengan excelentes aptitudes m anuales y una buena
capacidad de razonam iento clínico podrán identificar cam ­
bios fisiopatológicos (G reening y Lynn, 1998). La m ecano-
sensibilidad del sistema nervioso puede valorarse a través de
la palpación de los nervios periféricos y de pruebas neurodi-
námicas activas y pasivas. Tales pruebas se combinan con la
valoración y la com paración d e la sensibilidad y del estado
de salud de los tejidos adyacentes. Esta estrategia perm ite
d etectar posibles elem entos nociceptivos determ inados por
tejidos próxim os, conocer la sensibilidad local del sistema
nervioso o considerar la presencia de sensibilización central.
Las propiedades d e conducción d el sistem a nervioso
se h an valorado tradicionalm ente m ediante pruebas m us­
culares m anuales, d e sensibilidad y d e reflejos. Tam bién
es posible exam inar la función d e los pares craneales o
la rep resen tació n del c uerpo en el cerebro a través d e la
v aloración d e la d iscrim inación e n tre dos p u n to s y de
la p ru e b a de discrim inación d e re ch a /iz q u ie rd a . V éase
el cu adro 4.13 para c onsultar u n b reve re su m en de las
técn icas habituales d e exploración neurológica.
133
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.
C uadro 4.13
Breve resumen de las técnicas de exploración neurológica que se pueden realizar a la cabecera
del paciente
El examen neurológico puede incluir:
Prueba muscular manual (PMM): tiene por objeto
valorar la fuerza de los músculos Individuales y de los
grupos musculares de manera Isométrlca o isotónlca y,
por tanto, proporciona datos sobre las propiedades de
conducción del sistema motor y sobre posibles cambios
presentes. Los cambios pueden indicar alteraciones
en el material contráctil y/o en los mecanismos de
activación, incluidos los que tienen lugar en la corteza
cerebral (p. ej., en las reglones premotora y motora
suplementaria y en la corteza somatomotora primaria).
La presencia de dolor afecta a la precisión en la
medición de la fuerza muscular.
Prueba de reflejos: se utiliza para valorar la salud del
sistema nervioso a través de conexiones sensitivas y
motoras y también en la evaluación de la sensibilidad
general del SNC. Las técnicas de refuerzo pueden
utilizarse para aumentar la respuesta cuando resulta difícil
obtenerla o se encuentra disminuida. Se considera que
un reflejo tendinoso profundo que se activa rápidamente
revela sobreactlvldad de los mecanismos reflejos
espinales. Es probable que la ausencia de respuestas
disminuidas muestre una incapacidad del estímulo
aferente para acceder a la médula espinal o de la
descarga eferente para acceder al músculo (Dick, 2003).
Pruebas sensitivas: pueden realizarse para aportar
Información general referente a las propiedades
aferentes del sistema nervioso, mediante tacto ligero
con un pañuelo de papel o un algodón. Cabe la
posibilidad de realizar pruebas sensitivas más precisas
utilizando herramientas de medición validadas, como
los monofilamentos de Semmes-Weinstein, que se
utilizan en pruebas sensitivas cuantitativas (p. ej., Siao
y Cros, 2003). La sensibilidad al frío/calor/vibración
también se utiliza com o parte de la evaluación y orienta
al profesional en términos de los cambios subyacentes al
sistema sensitivo, Incluido el procesamiento cortical.
D e b id o a la au sen cia d e u n a p ru e b a u n iv ersal p ara
la m ayoría d e los tra s to rn o s , la m a n e ra m ás v álida de
identificar estos cam bios consiste e n la realización d e una
b a te ría de p ru e b a s q u e incluyan e le m en to s m o to res y
sensitivos (N o v ak y M acK in no n , 2 0 0 5 ). El sig u ien te
apartado se cen tra en la p alpación de los nervios p e rifé ­
ricos y en las p ru eb as neurodinám icas.
Palpación de los nervios
periféricos
Los nervios son duros, redondeados y, debido a su recubri­
m iento exterior d e m esoneuro, se palpan com o elem entos
134
Los hallazgos más frecuentes en las lesiones de raíces
nerviosas que se manifiestan con síntomas negativos
son sensibilidad reducida al tacto ligero y a la prueba
del pinchazo, y pueden relacionarse con cambios en la
PMM o en las pruebas de reflejos.
Discriminación entre dos puntos (DDP): la prueba de
DDP evalúa tanto la cantidad de receptores sensitivos
inervados (Novak y MacKinnon, 2005) como la función
cognitiva de los pacientes (Lundborg y Rosen, 2004).
La fiabilidad de la prueba de discriminación entre
dos puntos realizada por distintos examinadores es
muy alta (Dellon et al., 1987). No obstante, a nuestro
entender, se ha Investigado poco la DDP en problemas
de dolor cervical. Durante muchos años se utilizó
para documentar el progreso en la recuperación después
de una intervención de cirugía maxilofaclal o de cirugía de
la mano. Recientemente, se han obtenido evidencias de
la existencia de una alteración importante de DDP en la
lumbalgia (Moseley, 2008) y en el SDRC (síndrome de
dolor regional complejo), y de que esta alteración guarda
relación con cambios corticales en la representación de
la parte del cuerpo sintomática (Pleger et al., 2006). Por
tanto, dicha técnica puede utilizarse como parte de la
exploración de la función psicofísica del paciente con
cefalea, lesión de raíces nerviosas y latigazo cervical.
Clono: es una prueba que valora movimientos rápidos
y repetidos en una extremidad, por ejemplo, en el
tobillo. El examinador observa si se produce respuesta
clónica cuando la extremidad empieza a hacer fuerza/
extenderse en contra del movimiento de prueba
(hlperreflexla). Se considera que es indicativo de lesión
del tracto cortlcoespinal o de la médula espinal.
Babinski: valora los reflejos primitivos del pie y la
respuesta del dedo del pie a una acción de frotamiento
firme del borde externo del pie. La apertura en abanico
de los dedos del pie, con movimiento hacia arriba del
dedo gordo, es indicativa de lesión de la vía piramidal.
escurridizos al tacto. Algunos nervios son visibles, especial­
m e n te cuando el c o m p o n e n te a rticu lar ad y acen te está
posicionado para dar soporte al nervio. M uchos nervios
p u e d en palparse directam ente. Los tre s troncos del plexo
braquial son un ejem plo d e nervios periféricos superficiales
fácilm ente identificables, que el te ra p e u ta p uede palpar.
D espués d e u n TALC o de lesiones de raíces nerviosas, la
sensibilidad anómala o aum entada en esta área es frecuen­
te y p u ed e requerir una delicada manipulación.
Tam bién es posible la palpación indirecta d e los n e r­
vios a través de los tejidos fasciales y m usculares que los
cubren. Tal es el caso, p o r ejem plo, d e la palpación del
nervio m ediano a través d e los m úsculos flexores de la
m u ñ eca en el antebrazo.
 Palpació n d e los nervios periféricos
La p alpación se realiza d e m an era transversal encim a
d e l n erv io o m e d ia n te p re sió n e stá tic a d ire c ta m e n te
sobre el nervio. Esto d e p en d e d el ta m a ñ o y d e la locali­
zación d el nervio, así com o d e la estrategia d e abordaje.
La colocación del nervio en u n a situación d e carga lige­
ra, co m o en posición para u n a p ru e b a n eu ro d in ám ica,
hace q u e re su lte m ás ev id en te y da lugar a u n a presión
y a u n a carga m e c án ic a s m a y o re s a tra v é s d e l tro n c o
nervioso. E ste m é to d o se utiliza ta m b ié n para d iferen ­
ciar u n p ro c e so n o c ic ep tiv o local d e u n a situ a ció n de
m ecanosensibilidad d el tro n c o nervioso, d e tal m an era
que u n cam bio p ercibido en resp u esta a la palpación de
u n nervio con posicionam iento n eurodinám ico alterado
es m ás in d ic a tiv o d e m e c an o se n sib ilid ad d e l siste m a
nervioso q u e d e procesos nociceptivos locales.
Respuesta a la palpación de nervios
La resp u esta d ebe com pararse con el lado a sin to m ático /
m en o s sin to m ático . La p alp ació n en las e x tre m id a d es
inferio res se u tiliza cu ando se sospecha sensibilización
cen tral o cuando el do lo r es intenso o p ro d u ce irritación
m anifiesta. D e esta m anera se consigue u n a perspectiva
m ás amplia d e la mecanosensibilidad del sistem a nervioso.
Las resp u estas norm ales a la palpación d e u n nervio
varían, d e fo rm a natural, e n tre individuos y en u n m is­
m o individuo a lo largo d el día, p ero ta m b ié n deb id o a
factores in tern o s y e x tern o s. U n m ism o tro n c o nervioso
p ued e tam b ién variar ligeram ente en su respuesta en dis­
tin to s puntos, debido a la diferencia d el tejido conjuntivo
correspondiente o a la presencia d e tejid o d e conducción
(Butler, 20 0 0 ).
A v eces se re g istra u n a re s p u e s ta in te n sific ad a , en
form a d e sensación m ás p a te n te o d e cam bio en el c o m ­
portam iento, p o r ejem plo, con retirada de la extrem idad,
u n gesto o u n a exclam ación. C u an d o la resp u esta refleja
síntom as negativos, la sensación es m enos in ten sa o está
au sen te en com paración con el lado asintom ático.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Palpación relacionada con dolor
neuropático periférico
E x iste n d a to s e x p erim e n ta le s q u e avalan la p alp ació n
nerviosa com o recurso diagnóstico para encontrar la fu en ­
te p rim aria d e u n a lesión neurológica (D u rk an , 1991).
A m e n u d o , los n ervios lesio n ad o s d u e le n c u an d o son
s o m etid o s a fuerzas m ecán icas; ello p u e d e d e b e rse a
u n a co m b in ació n d e cam bios locales - p o r ejem p lo , la
presencia d e u n sitio gen erad o r d e im pulso e c tó p ic o - y
c en tra les, co m o sensibilización c en tra l. En ocasiones,
esta m ecan o sen sib ilid ad ap arece incluso sin u n a lesión
nerviosa id e n tific a d a c u an d o e x iste in flam ació n local
alred ed o r d el nervio (Dilley e t al., 20 0 5 ). La sensibilidad
a la palpación d ebe considerarse com o u n reflejo de p ro ­
cesos que tie n e n lugar en el sistem a nervioso, incluidos
p e n sa m ie n to s e ideas, com o lo que e sp era el pa cien te
q u e suceda al to c a r u n nervio.
La palpación d e los troncos nerviosos d e la e x tre m i­
d ad superior y d el plexo braquial resulta razonablem ente
fiable (Jepsen e t al., 2006; Schm id e t al., 2009). Es m uy
pro b ab le q u e u n a persona con u n a radiculopatía cervi­
cal dolorosa p re s e n te una re sp u esta in c re m e n tad a a la
palpación d e troncos nerviosos (H all y Q uintner, 1 9 9 6 ).
En p ersonas con TA LC se h a d o c u m e n ta d o re sp u esta
au m en tada a la palpación del nervio m ediano (G reening
e t al., 2005). La m igraña u nilateral y la cefalea d e tip o
ten sio n al m u estran , asim ism o, m ecanosensibilidad a la
palpación del nervio supraorbitario en el lado sintom á­
tico, ju n to con au m en to d e la sensibilidad a la palpación
de tro n cos nerviosos en am bas e xtrem idades superiores,
lo cual indica p re d o m in io d e cam bios c en tra les y, p o r
consiguiente, sensibilización central (Fernández-de-las-
Peñas e t al., 2008, 2009).
Palpación de los nervios de cabeza,
cuello y extrem idad superior
Pro b ab lem ente el te ra p e u ta se guiará p o r la distribución
d e los síntom as p a ra d e cid ir q u é n e rv io s/tro n c o s n e r­
viosos d e b e palpar. S íntom as com o la cefalea p u e d e n
re q u e rir la pa lp a ció n d e los nervios facial y o ccipital,
m ientras que la lesión d e una raíz nerviosa p u e d e re q u e ­
rir la valoración d e los troncos nerviosos periféricos de
la e x tre m id a d superior.
Para c o m p re n d e r la propagación d e la sensibilidad
y la sensibilización c e n tra l, es c o n v e n ie n te v alo rar la
palpación fuera d el sitio sintom ático, p o r ejem plo, en las
e x tre m id a d es inferiores, antes d e realizar la valoración
d el área sintom ática. E sto ayuda a saber lo que cabe es­
p e ra r d el p aciente. V éase el cuadro 4.14 para consultar
los síntom as clínicos p re sen te s en las cefaleas.
N e rv io trig é m in o (V)
El nervio trigém ino es el encargado de la inervación sen­
sitiva d e la cara, de la m ayor p a rte del cuero cabelludo
y de las cavidades oral y nasal, así com o d e la inervación
m o to ra d e los m úsculos de la m asticación. Las fibras de
la raíz nerviosa son fu n d a m e n ta lm e n te axones d el gan­
glio d el trig ém in o (sem ilunar). P a rte n d el ganglio tre s
nervios: el oftálm ico, el m axilar y el m andibular.
La palpación del nervio trigém ino es m ás eficaz allí
d o n d e se hace superficial, ta l y com o se m u e stra en la
figura 4.3. Es conveniente proceder a la palpación de estos
nervios cuando existe cefalea o problem as de dolor facial.
El nervio oftálm ico se hace superficial a su paso por
la fosa supraorbitaria.
135
CAPÍTULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico

C uadro 4.14 El nervio occipital m ayor presenta curso superficial en

Ejemplo de signos clínicos observados
en la cefalea
La palpación de los nervios occipitales en el lado
sintom ático provoca una intensa respuesta. Existe
también cierta sensibilidad dolorosa a la palpación
en la extremidad superior ipsolateral, localizada en
el plexo braquial y en el brazo. Se observa diferencia
entre lados en la respuesta a la palpación.
Las pruebas sensitivas de la cabeza y la cara dan
como resultado hiperalgesia en la prueba del pinchazo,
especialmente en localización lateral y superior a la
protuberancia occipital mayor en el lado sintomático.
la línea superior de la nuca, lateralm ente a la pro tu b eran ­
cia occipital mayor, y el nervio occipital m enor se localiza
en una posición m ás lateral. La palpación d e estos nervios
p u e d e ser co nveniente en la cefalea y el TALC. V éanse
figuras 4.4 y 4.5 y cuadro 4.15.
P a lp a c ió n d e las ra íc e s n e rv io s a s
c e rv ic a le s y d el p le x o b ra q u ia l
La palpación d el área d e los agujeros intervertebrales se
realiza previa identificación d e los tubérculos p rom inen­
te s d e las apófisis transversas de las v értebras cervicales.
La aplicación d e la técn ica clásica de presión vertebral

Nervio frontal Nervio Figura 4.3 • A. Esquema del nervio trigémino

rama lateral— / - f nasociliar (reproducido a partir de Clemente, 1975, con
autorización). B. Palpación del nervio lagrimal (rama
N e rvio fronta
Nervio del nervio oftálmico) en la escotadura supraorbitaria.
Ganglio
rama medial cigomático C. Palpación del nervio frontal (supraorbitario).
pterigopalatino

Ramas alveolares
superiores

extemo- Auriculotemporal

Nervio palatino
Nervio
nfraorbitario Ramas alveolares
inferiores (mandibulares)

Nervio lingual
Nervios bucales
Nervio mentoniano
 Figura 4.3 • (cont.) D. Palpación del nervio maxilar en la fosa infraorbitaria. E. Palpación del nervio mandibular en el agujero
mentoniano.

Occipital— -Oftálmico
mayor, | -
C.2, 3
k
Occipital— ■
menor, -Maxilar
C.2
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mayor,
-Mandibular
C.2, 3
/
Ramas —

-Supraclavicular,
C.3,4

Figura 4.4 • Inervación cutánea de cara, cuello y cuero
cabelludo (reproducido a partir de Williams et al. [1989]
Gray’s Anatomy, 37e, con autorización de Elsevier). Este
esquema puede ser una guía útil para la realización de
pruebas neurosensitivas.
Figura 4.5 • Nervios occipital y auricular. Disección del
dorso superior. Se ha levantado el trapecio y se ha eliminado
un segmento del romboides.

137
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
L

C uadro 4.15
Respuesta neurodinámica en la cefalea
La exploración del nervio occipital reproduce
los síntomas de cefalea. Estos se alteran por
diferenciación estructural utilizando la misma prueba,
pero en posición contraída (slump).
La respuesta positiva a la prueba guarda relación
con el aumento de mecanosensibilidad hallado por
palpación sobre los nervios occipitales.
u n ila te ra l a n te ro p o s te r io r es p e r f e c ta p a ra e s te fin
(fig. 4 .6 ). D u ra n te el p rocedim iento, se d eb e desplazar
el m ú scu lo e ste rn o c le id o m a sto id eo . La v e rd a d era raíz
nerviosa resu lta difícil d e identificar en esta localización,
p u es se en cu e n tra e n tre el escaleno an terio r y el m edio,
d e m odo q u e p uede aplicarse el principio de la palpación
in d irecta d el nervio.
Los tre s tro n c o s nerviosos del plexo braquial se id e n ­
tifican claram ente e n tre el escaleno an terio r y el m edio,
allí d o nde los troncos pasan p o r debajo del te rc io m edial
d e la clavícula. M ediante flexión c o ntralateral d el cuello

Figura 4.6 • A. Presión vertebral anteroposterior unilateral. B. Presión vertebral anteroposterior bilateral. C. Presión vertebral
anteroposterior unilateral en área torácica superior. D. Presión vertebral unilateral anteroposterior.

o depresión d e la cin tu ra escapular, los troncos nerviosos
resu ltan m ás ev id en tes (fig. 4.7).
Los cordones del plexo braquial se identifican y palpan
en la axila, pues rodean la arteria axilar. Por consiguiente,
resulta m u y ú til saber palpar e stru ctu ras pulsátiles com o
guía para la localización d e los nervios (fig. 4 .8 ).
La palpación d e los nervios m ed ian o y cu b ital en el
brazo, ju n to a la a rte ria b raq u ial, ap arece ilu stra d a en
la figura 4.9 . El n e rv io m e d ia n o d is c u rre e n p o sició n
an terio r al nervio cubital en esta situación.
Figura 4.7 • Palpación de troncos nerviosos.
Palpación de los principales nervios de la extremidad superior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4.8 • Palpación de cordones nerviosos.
P ruebas n e urod inám ica s
La palpación d e los principales nervios d e la e x tre m i­
d a d su perior aparece ilustrada en las figuras 4 .10-4.13
y d e sc rita en d e ta lle e n El s iste m a nervioso sensitivo
(Butler, 2000).
Pruebas neurodinámicas
O tra té c n ic a utilizada para valorar la m ecanosensibili­
d a d d e l siste m a nervioso es la realización d e p ru e b a s
n eu ro d in ám icas (D illey e t al., 2 0 0 5 ). A d ife re n c ia d e
la valoración de la capacidad d el sistem a nervioso para
a c e p ta r la p re sió n e je rc id a so b re los nervios m e d ia n ­
t e p a lp a ció n , las p ru e b a s n e u ro d in á m ic a s ev alú an la
m e c a n o s e n sib ilid a d a m o v im ie n to s e sp e c ífic o s. M ás
re c ie n te m e n te , se h a a p u n ta d o q u e las p ruebas hem o-
dinám icas evalúan ta m b ié n la re p re sen ta c ió n para m o ­
vim ientos específicos d e p a rte s d el cuerpo, es decir, la
rep resen tació n cortical o la n eurofirm a d el m ovim iento.
Por consiguiente, la m ecanosensibilidad hallada d u ra n te
las p ru e b a s p u e d e te n e r origen p e rifé rico o c en tra l, o
pro b a b le m e n te am bos.
E x isten num erosas p ruebas básicas que han sido d i­
señadas p ara m ovim ientos y vías nerviosos específicos.
Sin embargo, es necesario saber adaptarlos a la valoración
c o n creta d el p a cien te con do lo r d e cuello. Tal a d a p ta ­
ción pasa p o r cam bios re fe re n te s a la posición d e inicio,
al o rd e n d e los m o v im ien to s d e la p ru e b a y al uso d e
diferenciación estructural.
Figura 4.9 • Palpación de los nervios mediano y cubital
en el brazo.
(Continúa)
139
CAPÍTULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico

Palpación de los principales nervios de la extremidad superior (cont.)

Figura 4.10 • Palpación del nervio radial en el surco Figura 4.11 • Palpación del nervio radial, rama sensitiva,
del nervio radial. en la parte anterolateral distal del radio.

Figura 4.12 • Palpación del nervio radial, rama sensitiva,

sobre el escafoides.

Figura 4.13 • Palpación del nervio mediano en el túnel

carpiano -ejemplo de palpación indirecta-.

se d eb e a m enudo, no ta n to a u na restricción específica

Respuestas a pruebas
neurodinámicas
D urante las pruebas, es im p o rtan te com parar la am plitud
y la calidad d el m o v im ien to y, siem p re q u e sea posible,
el lado sin to m ático co n el asin to m ático o m enos sin to ­
m ático. U n a variación en la cap acid ad d e m o v im ien to
d el nervio, sino a una re sp u esta m o to ra de p rotección,
p o sib le m en te ocasionada p o r u n in c re m e n to de la m e-
c an o sen sib ilidad al e stira m ie n to y la p resió n (van d e r
H e id e e t al., 2001).
Es im p o rtante observar las posturas antiálgicas del p a­
ciente y los cam bios sutiles e n sus m úsculos, pues puede
tra ta rse d e los prim eros signos evidentes que ayuden a

140

conocer la disposición del p acien te al m ovim iento. Estas
p ostu ras p u e d e n co n sistir en u n ligero m o v im ien to de
re tirad a d e la ex trem id ad , au n q u e es m ás frec u e n te u n
in crem en to ev id en te d e la resistencia al m ovim iento.
O tro signo q u e p u e d e observarse es la rep ro d u cció n
d e síntom as, q u e h a d e ser co n tro la d a d e te n id a m e n te
y d e la q u e se d e b e to m a r n o ta d e sp u é s d e la pru eb a.
M a n te n g a u n a a c titu d a b ie rta e n lo r e f e r e n te a sus
p re g u n ta s y p e rm ita al p a c ie n te q u e le in fo rm e sobre
la resp u esta y el área d e los síntom as. Ello le p e rm itirá la
com paración con los q u e considera norm ales. El objetivo
no es s ie m p re re p ro d u c ir el d olor, e sp e c ia lm e n te en
individuos con síntom as m ás graves e irritan tes. En este
caso, las p ru eb as neurodinám icas p u e d e n utilizarse para
explorar posiciones que m itiguen el dolor y p e rm itir que
el p acien te ejerza cierto co n tro l sobre su problem a. Esta
estrategia da b u e n resu ltad o , esp ecialm en te, d u ra n te la
evaluación funcional.
Uso de la diferenciación estructural
en neurodinámica
U n cam bio en la respuesta a la diferenciación estructural,
es decir, el añadir o el su straer u n c o m p o n en te articular
alejado d e l área sin to m á tic a, ayuda a c o n firm a r o r e ­
chazar u n diagnóstico clínico. Se piensa q u e u n cam bio
en la re sp u esta , ya sea u n in c re m e n to o u n a d ism in u ­
ción, re fle ja u n a variació n d e la carga q u e s o p o rta el
nervio y la subsiguiente m ecanosensibilidad (C o p p ieters
e t al., 2 0 0 5 ). E sta in fo rm a ció n d e b e u tiliz a rse co m o
o rie n ta c ió n y no co m o u n a c o n firm ac ió n en sí m ism a
d e la p re sen c ia d e d o lo r n e u ro p á tic o p e rifé ric o o, de
form a m ás correcta, d e m ecanosensibilidad d el sistem a
nervioso.
Neurodinámica y trastornos
cervicales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las p ru eb as neurodinám icas son u n a ex celen te técn ica
d e evaluación p ara d e sc a rta r rad icu lo p atías cervicales,
deb id o a su elevada sensibilidad y su baja especificidad
(R u b in ste in e t al., 2 0 0 7 ). Se h a n o b serv ad o ta m b ié n
re sp u esta s positivas a p ru e b a s n e u ro d in á m ic as en e x ­
tre m id a d e s su p erio res p ara evaluar el nervio m ed ian o
en personas con TALC (G reen in g e t al., 2005; Sterling
e t al., 20 0 3 b ; Sterling y Pedler, 2 0 0 9 ). Las resp u estas
a la p ru e b a d e posición c o n tra íd a - o caída en posición
sen ta d a con piernas e stira d a s- son im p o rtan te s para la
m igraña y la cefalea (von Piekartz e t al., 2 0 0 7 ).
Por o tro lado, se h a p u e sto d e m a n ifie sto q u e u n a
a c titu d catastro fista an te el d o lo r condiciona y p red ice
la in te n s id a d d e d o lo r p e rc ib id o d u ra n te las p ru e b a s
neu ro d in ám icas (B eneciuk e t al., 2 0 1 0 ) y p ro p o rcio n a
P ruebas n e urod inám ica s
u n a re fe re n c ia adicional a la n e ce sid a d d e considerar,
ju n to con el paciente, u n abordaje biopsicosocial.
Las p ru e b a s neu ro d in ám icas p ara personas con d o ­
lo r u n ilateral d e brazo y /o cuello son m o d e ra d a m e n te
fia b le s (S c h m id e t al., 2 0 0 9 ). E xiste, asim ism o, una
elevada fiabilidad en té rm in o s de rep ro d u c c ió n y p re ­
s e n ta c ió n d e sín to m a s d u ra n te las p ru e b a s (van d e r
H e id e e t al., 2 0 0 1 ). N o so tro s con sid eram o s q u e si la
exploración n eurodinám ica se lleva a cabo deb id am en te
co m o p a rte d e u n a b o rd a je d e ra z o n a m ie n to clínico,
c o n stitu y e u n a h e rra m ie n ta m u y ú til p a ra v erificar la
m e c an o se n sib ilid ad su b y ac e n te d e l s iste m a nervioso.
P uede em plearse com o una guía clínica para docum entar
los cam bios en la m ecanosensibilidad d urante u n período
d e tie m p o . En la figura 4 .1 4 se m u e stra n las pru eb as
neu ro d in ám icas para los nervios craneocervicales y en
la figura 4.15, para los nervios occipitales y auriculares.
R a íc e s , tro n c o s y c o rd o n e s n e rv io s o s
d el p le x o b ra q u ia l
En las figuras 4 .1 6 -4 .1 9 se m u e stra n las clásicas pruebas
n eurodinám icas d e la e x tre m id a d superior (P N E S), con
diferenciación estructural.
P ru e b a s n e u ro d in á m ic a s
d e la e x tre m id a d s u p e rio r (P N E S )
c lá s ic a s c o n d ife re n c ia c ió n e s tru c tu ra l
C uadro 4.16
Pruebas neurodinámicas en una presunta
lesión de raíz nerviosa cervical
La PNES1 muestra extensión limitada de codo
debido a una respuesta muscular de protección
y a reproducción de los síntomas. Estos se mitigan
por flexión cervical lateral hacia el lado sintomático.
La palpación del nervio mediano en la extremidad
superior causó una respuesta incrementada, que
posteriormente disminuyó al reducir un componente
de carga de la prueba neurodinámica.
V a ria c ió n d e la p ru e b a y /o d e la p o s ic ió n
inicial
Puede resultar apropiado, especialm ente en casos de dolor
m ás graves com o la lesión de una raíz nerviosa, adaptar
la p ru eba básica y hallar la m anera de red u cir los sínto­
mas. La posición d e brazo en cabestrillo p erm ite sostener
la e x trem id ad superior y resulta ú til cuando el paciente
se sien te incóm odo con el brazo apoyado sobre la cam a
(fig. 4.20).
E l texto continúa en la página 150
141
CAPITULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico

Prueas neurodinámicas para los nervios craneocervicales: nervio trigémino

Figura 4.14 • A. La posición inicial implica la colocación de la mano abarcando la mandíbula en flexión cervical.
B. A continuación se realiza una flexión cervical contralateral. C. Pueden incluirse, además, deslizamiento lateral
de la mandíbula o apertura y cierre alternos de la boca.

142
 P ruebas n e urod inám ica s

Prueba neurodinámica: nervios occipital y auricular

IV 'M

Figura 4.15 • A. Posición inicial de las manos abarcando bilateralmente el occipucio, con los pulgares suavemente
posados sobre los maxilares, a ambos lados. B. La flexión cervical superior se consigue mediante supinación
de los antebrazos. C. Puede aplicarse flexión cervical contralateral. Una maniobra de diferenciación estructural frecuente
consiste en pedirle al paciente que flexione las rodillas, bien al inicio, bien al final de la prueba. Si se produce un cambio
en los síntomas, se considera una mayor evidencia de mecanosensibilidad subyacente.

PNES1: variación de nervio mediano

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Figura 4.16 • A. Posición de inicio para PNES1 (variación de nervio mediano) con el hombro en abducción hasta
el punto en el que se empieza a notar elevación de la cintura escapular. B. La posición de la mano (en forma de pistola)
permite controlar la extensión del pulgar, los dedos y la muñeca y, más adelante en el transcurso de la prueba, también
la supinación del antebrazo.

(Continúa)

143
CAPÍTULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico

PNES1: variación de nervio mediano (cont.)

Figura 4.16 • (cont.) C. Rotación lateral de hombro. La cara anterior del muslo del examinador mantiene el hombro
en abducción y proporciona cierta comodidad añadida, así como apoyo al brazo (como si fuera la extensión
de la superficie de la camilla de exploración). D. El último movimiento en la prueba básica es la extensión del codo.
El punto en el que el terapeuta empieza a notar resistencia debe ser el punto de detención. Con la práctica, este
punto debe quedar muy cerca del punto en el que el paciente siente la necesidad de parar. E. Un posible método
de diferenciación estructural consiste en introducir un cambio en un componente articular fuera del área sintomática,
como flexión cervical ipsolateral para síntomas que se perciben en el brazo. Se supone que esta maniobra afecta
al tejido nervioso subyacente y no a otras estructuras adyacentes a los síntomas. F. La palpación del nervio mediano
en el brazo en una posición neurodinámica puede utilizarse como otra forma de diferenciación. G. La flexión adicional
de la mano y de la muñeca es otra forma de diferenciación en esta técnica de palpación. Si la respuesta difiere, se debe
descartar la presencia de procesos nociceptivos locales y confirmar la mecanosensibilidad del sistema nervioso.

144
 P ruebas n e urod inám ica s

PNES2a: variación de nervio mediano

■
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Figura 4.17 • A. Posición de inicio, con el paciente tumbado

en diagonal en la camilla y el hombro objeto de examen sobresaliendo
del lateral de la misma. B. Sujete el brazo del paciente y sitúe su muslo
anterior pegado a la cara superior del hombro. Es frecuente que el
paciente flexione la columna cervical lateralmente en sentido opuesto al
muslo del examinador, postura que ha de corregirse. C. Después añada
una suave fuerza de depresión sobre la cintura escapular, hasta el punto
en el que perciba una ligera resistencia. D. Extienda el codo. E. Coloque
su brazo más cercano a la camilla bajo la cara medial del brazo del
paciente y, al tiempo que sujeta la muñeca, aplique un movimiento
de rotación lateral de todo el brazo.

(Continúa)

145
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

PNES2a: variación de nervio mediano (cont.)

Figura 4.17 • (cont.) F. El brazo del examinador debe estar en una posición en la que, al mismo tiempo, ayude
a mantener la extensión del codo y la rotación lateral de todo el brazo. G. Coloque el pulgar en el espacio interóseo
y realice una suave extensión de muñeca y pulgar. A mayor amplitud de extensión de la muñeca, lleve el codo
de su brazo más alejado de la camilla hacia su otro brazo. H. Si es necesario, puede añadir abducción del hombro.
Las técnicas habituales de diferenciación estructural consisten en reducir un poco el grado de depresión del hombro
o de extensión de la muñeca, dependiendo de la localización de los síntomas. I. Si es necesario, en esta posición
se puede añadir la palpación del nervio. Se muestra aquí la palpación indirecta del nervio mediano en el túnel carpiano.

146
 P ruebas n e urod inám ica s

PNES2b: variación de nervio radial

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Figura 4.18 • A. Esta prueba comienza en la misma posición de inicio que la PNES2a e incluye depresión de la cintura
escapular, seguida de extensión del codo. B. Después, coloque su brazo más «externo» por debajo de la cara lateral
del brazo del paciente, sujete la muñeca y rote internamente toda la extremidad superior. Su brazo debe ayudar
a mantener la extensión del codo y la rotación interna del brazo al mismo tiempo en esta posición. C. Pida al paciente
que apriete su pulgar y forme un puño y después, reforzando esta posición, añada suavemente flexión de muñeca.
D. Si es necesario, puede añadir a continuación abducción del hombro. El nervio radial puede palparse en el brazo,
el codo y el antebrazo distal. Las técnicas habituales de diferenciación estructural consisten en reducir la depresión
de la cintura escapular o la flexión de la muñeca, dependiendo de la localización de los síntomas.

147
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

PNES3: nervio cubital

Figura 4.19 • A. Comience esta prueba con el brazo del

paciente al costado y el codo apoyado en su muslo anterior.
Junte la palma de su mano con la del paciente y extienda
suavemente su muñeca y sus dedos. B. Después añada
flexión de codo. C. Siga con rotación lateral de hombro.
D. Por último, realice una abducción de hombro, que
puede llevarse a cabo moviendo el brazo del paciente con
su muslo y trasladando su peso de un pie al otro. E. Si es
necesario, puede añadir depresión de hombro. Este paso
suele realizarse antes de añadir abducción del hombro y
puede ser un movimiento muy sensibilizante. F. Se puede
utilizar la columna cervical para la diferenciación estructural,
y es posible palpar el nervio cubital en su recorrido.

148
 P ruebas n e urod inám ica s

Modificación de la prueba y/o de la posición inicial

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Figura 4.20 • A. Posición de brazo en cabestrillo. En esta postura, es posible elevar el hombro, modificar la posición
del cuello o maniobrar el codo y la muñeca. En ocasiones es conveniente realizar estas maniobras en una posición
sentada con apoyo, con objeto de que el paciente esté lo más cómodo posible. B. También puede tener sentido adaptar
las pruebas básicas y comenzar en una posición diferente, por ejemplo, sentado, especialmente si se corresponde
a una descripción funcional. C. Ejemplo de PNES1 realizada de forma pasiva en posición sentada. Es muy fácil pedirle
al paciente que realice la prueba de forma activa, así como ayudarle cuando se desee una maniobra de diferenciación
estructural. D. Otro ejemplo de variación de posición inicial, consistente en realizar una prueba neurodinámica
para el nervio trigémino en posición sentada, con piernas estiradas y espalda apoyada. E. En esta prueba se utiliza
una pierna para explorar la diferenciación estructural. Se aplica el concepto de sistema nervioso como proceso continuo.

149
RUMP Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
Cribado previo al tratamiento
de la columna cervical:
implicaciones en la exploración
Disfunción arterial cervical (DAC)
C om o p a rte de la en trev ista clínica, se p id e al te ra p e u ta
que identifiq u e cualquier p recaución o contraindicación
relacionada con el tra ta m ie n to . A m en u d o , en presencia
de síntom as subjetivos específicos, están indicadas p ru e ­
bas de cribado para d etecció n de insuficiencia de arterias
ve rte b ro b a silares (cu ad ro 4 .1 7 ). La ex isten cia d e u n a
D A C , que p u e d e atrib u irse a in estab ilid ad cervical su ­
perior, se considera u n riesgo en las técnicas d e terap ia
m anual aplicadas a la colum na cervical.
Las d ire c tr ic e s p a ra e l c rib a d o d e p a c ie n te s , en
cu an to a riesgo d e com plicaciones n eu rovasculares de
la te ra p ia m anual, están disponibles d e sd e h ace m uchos
años (Taylor y Kerry, 2 0 1 0 ). A u n e x istien d o n u m e ro ­
sos estudios d edicados a la D A C , no ex iste acuerdo en
relación con la validez y la fiabilidad d e las directrices.
N o o b stan te, dadas las im p licacio n es m ed ico leg ales y
la n e ce sid a d d e seguir d ire c tric e s clínicas, p u e d e n ser
necesarias p ru eb as funcionales -c o m o m ín im o u n a ro ­
ta c ió n sosten id a d e la co lu m n a cervical, realizada con
criterio -. En caso de duda, el paciente ha d e ser derivado
para la realización d e pruebas m édicas antes d e iniciar el
Cuadro 4.17
Síntomas subjetivos indicadores,
posiblemente, de presencia de DAC
• Cefalea y dolor cervical, que evidentemente
suponen un problema en el razonamiento clínico.
• Antecedentes de migraña.
• Trastornos visuales.
• Trastornos auditivos.
• Hormigueo o entumecimiento en la cara, la boca
o alrededor de esta.
• Mareo o sensación de que todo da vueltas
alrededor.
• Mareo «gravitacional».
• Visión doble.
• Dificultades para hablar o tragar.
• Desmayos repentinos y caídas.
• Náuseas y vómitos.
• Ronquera.
• Torpeza o debilidad de extremidad.
• Pérdida de memoria.
(Kerry et al., 2007)
150
tratam ien to (Kerry e t al., 2008). Sin embargo, ante datos
subjetivos m uy probables de D A C, deb en extrem arse las
p recauciones. En opinión d el autor, es necesario p ro c e ­
d e r con sum a c autela en las pruebas d e D A C.
D e sd e el p u n to de vista clínico, el tip o d e pru eb as
elegidas guarda estrec h a relación con la descripción por
p a rte del p acien te d e los factores agravantes (p. ej., final
d e l in te rv a lo d e m o v im ie n to d e e x te n sió n o ro ta c ió n
c erv ic al). En p rim e ra in sta n c ia , la in te n s id a d d e las
p ru eb as d eb e llegar solam ente h asta la aparición d e los
síntom as, o ju sto antes de que aparezcan. Estas pruebas
co n stitu y en im p o rtan te s «marcadores» físicos.
Inestabilidad craneovertebral
La in e sta b ilid a d c ra n e o v e rte b ra l h a sid o re c o n o c id a
co m o u n a posible causa d e D A C y, com o tal, to d o t e ­
rap eu ta con criterio ha d e to m arla en consideración. Si
se e n cu e n tra con p acientes que m u e stra n los síntom as
d escritos m ás adelante, la inestabilidad craneovertebral
es u n a valoración necesaria. U nos buenos conocim ientos
y el uso d el razonam iento clínico d eben guiar al te rapeuta
cuando se e n fre n te a estos síntom as, ya que, p o r ejem ­
plo, las p ruebas d e inestabilidad craneovertebral p u e d en
o rien tar en los casos d e cefalea y TALC.
S ín to m a s y s ig n o s d e in e s ta b ilid a d
c e rv ic a l
Los síntomas y signos de inestabilidad cervical son (G ibbon
y Tehan, 2006):
1. Parestesia facial secundaria a disfunción d e las
conexiones del nervio hipogloso. D isfunción de
ram a v en tral com o causa d e síndrom e cuello-lengua
(Lance y A nthony, 1980) y d e ram a dorsal com o
causa d e falta d e sensibilidad facial.
2. In estab ilid ad en C 1 -C 2 que causa presión anóm ala
sobre nervios cervicales.
3. A fectación d e arteria vertebrobasilar (Savitz y
C aplin, 2005; T hanvi e t al., 2005).
4. C o m p resión m e d u la r (Rao, 2 0 0 2 ).
P ru e b a s c lín ic a s d e in e s ta b ilid a d
c ra n e o v e rte b ra l
En el pasad o , se p ro p u sie ro n c ie rta s p ru e b a s clásicas
para valorar la in estabilidad cervical. E n tre ellas se e n ­
co n trab an la p rueba d e S harp-P urser para el ligam ento
transverso, las p ruebas d e rotación lateral e n flexión para
los ligam entos alares y la valoración craneal longitudinal
p ara la m em b ra n a te n to ria l (fig. 4 .2 1 ). En opinión de
los autores, si ex isten indicios d e in estabilidad cervical
no es p ru d e n te utilizar estas p ruebas clínicas, debido al
riesgo q u e en trañ an para el p aciente.
 C riba do previo al tra ta m ie n to de la co lu m n a cervical

Pruebas clínicas para inestabilidad craneovertebral

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Figura 4.21 • A. Prueba de Sharp-Purser. Fijación en C1/2 y traslación anteroposterior de occipucio mediante suave
presión sobre la frente. B. Prueba del ligamento alar. Fije la columna cervical superior y apoye la cabeza del paciente
en la curva de su codo. C. La prueba de rotación muestra giro de cabeza hacia la derecha para evaluar el ligamento
alar izquierdo.

151
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.
Exploración de la columna cervical
mediante técnicas de movilización
M o v iliz a c ió n p a s iv a
Las técnicas d e ex p lo ració n m anual tie n e n su lugar en
el ex am en físico d e los tra sto rn o s d e la colum na cervi­
cal. Las té c n ica s tra d ic io n a le s d e p a lp a ció n pasiva d e
la articulación, com o los m ov im ien to s in terv erteb rales
accesorios pasivos (M IVAP), p u e d en re su lta r d e ayuda
e n el p ro c e so d e ra z o n a m ie n to clín ico . Por e je m p lo ,
Presión vertebral posteroanterior unilateral
Posición inicial
La paciente se tumba en decúbito prono, con la
frente apoyada cómodamente sobre las manos. El
fisioterapeuta se coloca de pie frente a la cabeza de la
paciente. Sitúa las puntas de las yemas de los pulgares,
dorso con dorso y enfrentados, sobre la superficie
posterior de la articulación que desea movilizar. Sus
brazos deben estar orientados 30° en dirección medial
para que los pulgares no resbalen fuera de la apófisis
articular. Los dedos de la mano que queda arriba se
posan sobre la cara posterior del cuello de la paciente
y los de la otra mano alrededor del cuello, hacia la
garganta. La mayor parte del contacto se establece con
el pulgar que queda más abajo (fig. 4.22).
Método
La presión oscilatoria dirigida en sentido posteroanterior
contra una apófisis articular, si se realiza con mucha
suavidad, produce una sensación de movimiento;
pero para prevenir cualquier deslizamiento lateral en
Figura 4.22 • Presión vertebral posteroanterior
unilateral"- \ ,
152
la p a lp a c ió n p o s te r o a n te r io r u n ila te ra l d e C 5 , q u e
provoca u n a re sp u esta de dolor, d eb e ser co n tem p lad a
te n ie n d o e n c u e n ta la c o rre s p o n d ie n te p rev isib ilid ad
e stím u lo -re sp u esta , es decir, ¿se d e b e co n sid e ra r cuál
es la re la c ió n e n tre la m a g n itu d d e la re s p u e s ta y su
variación en cada re p e tic ió n d e la palpación? U na p re ­
visibilidad e stím u lo /re sp u e sta b a sta n te e strecha es m ás
in d ic a tiv a d e m ec an ism o s n o c ic ep tiv o s su b y ac e n te s.
Se d e b e incluir, adem ás, el razonam iento previo d e los
posibles m ecanism os d e do lo r subyacentes, es decir, si
es p robable q ue exista sensibilización central.
el punto de contacto, debe mantenerse una suave
presión constante en sentido medial. Si se realiza
correctamente el movimiento, se producirán pequeños
movimientos de asentimiento de la cabeza, pero
sin movimiento alguno de rotación o flexión lateral.
Como en otras técnicas que implican presión
con los pulgares, este movimiento no debe producirse
por acción muscular intrínseca.
Variaciones locales
Cuando se moviliza la primera vértebra cervical,
el fisioterapeuta ha de inclinarse sobre la cabeza
del paciente, de manera que la línea de sus pulgares
esté orientada hacia los ojos de la persona. En el área
cervical inferior, la línea sigue una dirección más caudal.
La segunda, la tercera y la cuarta apófisis articulares
resultan mucho más fáciles de percibir correctamente
que las demás. La primera vértebra cervical se palpa
lateralmente y las apófisis articulares más bajas pueden
notarse si se deslizan los pulgares por debajo del borde
lateral del trapecio.
El s ím b o lo ^ indica que la presión unilateral
sobre la vértebra es directamente posteroanterior.
Existen dos variaciones habituales a esta dirección
que se utilizan en el tratamiento. En circunstancias
en las que el dolor es bastante intenso, la dirección
se modifica ligeramente en ángulo con respecto a
la línea posteroanterior que indica el sím b o lo *^ . La
segunda variación, que se utiliza cuando la articulación
está inmóvil y el dolor es mínimo, consiste en aplicar
presión en dirección más medial, intentando aumentar
la amplitud. El ángulo se indica con el símbolo*—
es un procedimiento de exploración muy importante,
especialmente para la columna cervical superior.
En función del dolor y la rigidez, estas direcciones
pueden sufrir otras variaciones por inclinación de las
mismas en sentido cefálico o caudal.
Precauciones
La única precaución que se debe tom ar es la de aplicar
las técnicas con mucha suavidad, especialmente en
 C riba do previo al tra ta m ie n to de la co lu m n a cervical
Presión vertebral posteroanterior u n ila te ra l' |
la región cervical superior. Es asombrosa la eficacia
que pueden alcanzar estas técnicas si se realizan
con mucha suavidad.
Usos
La aplicación de esta técnica es la misma que
en la anterior, salvo p o r el hecho de que se utiliza
La posición para la palpación cervical varía dependien­
do de la com odidad del p acien te o d e la necesidad d e re ­
producir u n m ovim iento funcional. Los resultados tien en
m uch o m ás valor pred ictiv o d e u n proceso nociceptivo
local si la p alpación p o stero an terio r ha desen cad en ad o
la m ism a re sp u esta en posición d e d ecú b ito supino y en
posición sentada. Si ex iste variación, el te ra p e u ta ha de
co n sid e ra r có m o in c o rp o ra r e ste e le m e n to a su tr a ta ­
m ien to , en térm in o s d e cam bio d e co n tex to y activación
alterada d e la n eu ro firm a d e dolor.
Rotación $
Posición inicial
La posición que se describe es para una «rotación»
hacia la izquierda. Se elige esta posición inicial porque
es la más adecuada para aprender a percibir mediante
la palpación y porque es la posición inicial para la
técnica de manipulación que se describe más adelante.
El paciente se tumba sobre la espalda, de manera
que la cabeza y el cuello queden fuera de la camilla.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4.23 • A, B. Rotación, grados I y II.
(cont.)
para síntomas unilaterales, en el lado de aparición
del dolor. La técnica dirigida en sentido medial resulta
especialmente importante para los trastornos cervicales
superiores, sobre todo cuando tienen p o r objeto
restablecer una am plitud completa de movimientos
sin dolor para prevenir o dism inuir las recidivas.
M o v iliz a c ió n lig a d a al c a m b io
d e c o n te x to
O tra m a n e ra de analizar el m ovim ien to de la colum na
c erv ical c o n siste e n la ap licació n d e té c n ic a s fisio ló ­
gicas pasivas, co m o los m o v im ie n to s in te rv e rte b ra le s
fisiológicos pasivos (M IV F P ). D ichas técn icas ayudan
a fu n d a m e n ta r el proceso d e razonam iento. Es posible
q u e e sta s té c n ic a s fisiológicas a lte re n la n e u ro firm a
del dolor, pudien d o utilizarse com o m é to d o d e n tro del
El fisioterapeuta se sitúa en ese extremo de la camilla
y coloca su mano derecha bajo la cabeza y la parte
superior del cuello del paciente, con los dedos
extendidos sobre el lado izquierdo del occipucio
y parte del cuello adyacente. Con los dedos de la
mano izquierda, abarcará la barbilla del paciente,
manteniendo la palma de esta mano y el antebrazo
a lo largo del lado izquierdo de la cara y la cabeza del
paciente, justo por delante de la oreja. Se debe sujetar
(Continúa)
153
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

Rotación ,!) (cont.)

la cabeza del paciente en una posición cómoda para
este, pero con firmeza, entre el antebrazo izquierdo y la
parte más carnosa de la palma de la mano derecha, y
también entre la mano izquierda y la parte delantera del
hombro izquierdo del terapeuta.
Cuando se están realizando movimientos
oscilatorios cerca del inicio del recorrido del movimiento
de rotación, el fisioterapeuta se coloca de pie frente
al paciente y centra el occipucio en la palma de su
mano derecha. Cuando los movimientos se realizan
en el límite del recorrido del movimiento, el terapeuta
debe mover su cuerpo hacia la derecha hasta quedar
de lado al paciente, y mover su mano alrededor del
occipucio hacia la oreja. La cabeza del paciente ha de
estar en todo momento cómodamente sujeta desde
abajo. El fisioterapeuta debe flexionar el cuerpo sobre
el paciente, com o para abrazar su cabeza. La posición
de la cabeza y del cuello del paciente puede elevarse
o bajarse, para situar la articulación que está siendo
tratada aproximadamente a mitad de camino entre los
límites de flexión y extensión. En las figuras se muestra
una posición de flexión.
La posición inicial adoptada finalmente debe ser tal
que cada brazo pueda realizar el movimiento por sí solo
(fig. 4.23).

Figura 4.23 • (cont.) C. Rotación, grado III. D-F. Rotación, grado IV.

154
 Tra ta m ie n to d e la región cervical
Rotación .*> (cont.)
Método
Se adopta la posición girando la cabeza hacia la
izquierda mediante una acción sincronizada de ambas
manos. Lo más importante es que los dedos de la mano
derecha produzcan el mismo grado de movimiento del
occipucio que la mano izquierda imprime a la barbilla.
Este movimiento de giro de la cabeza del paciente
puede equipararse al de un pollo girando en un asador.
En la mayoría de las demás técnicas, el movimiento
oscilatorio se produce mediante un movimiento
corporal, pero, en este método de rotación, el tronco
del fisioterapeuta se mantiene firm e y la rotación se
obtiene únicamente por el movimiento de brazo del
fisioterapeuta. El movimiento del brazo izquierdo es de
aducción glenohumeral, pasando el codo por delante
del tronco.
Es necesario asegurarse de que se está
produciendo una rotación normal, y no una rotación
distorsionada por una deformidad o un espasmo
muscular. La amplitud del movimiento de oscilación que
se realiza debe llevarse hasta el límite del movimiento
normal que pueda obtenerse.
Variaciones locales
Las vértebras cervicales superiores se movilizan
fácilmente manteniendo la cabeza y el cuello en el
mismo plano que el cuerpo. Para movilizar las vértebras
cervicales inferiores, es necesario sostener el cuello con
cierto grado de flexión cervical. Cuanto más bajo es el
nivel cervical movilizado, mayor es el ángulo de flexión
necesario para un movimiento eficaz de la articulación
plan team ien to d e exposición gradual en el tra ta m ie n to
d e u n a d eficiencia funcional.
C om o ya se h a indicado, el cam bio d e co n te x to para
u n m ovim iento p u ed e d ar valor a una hipótesis y o rientar
el tra ta m ie n to . El d olor y la restricció n d e m ovim iento
d e ro ta c ió n cervical, e v alu ad o e n la tra d ic io n a l p o si­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción d e d ecú b ito supino, p u e d en dism in u ir si se realiza
u n D A N S en posición s ed en te (fig. 4.24). Es posible que
ello se d eba a alteración de la m odulación descen d en te, a
activación d e la n eu ro firm a o a u n a m itigación d el dolor
p o r inhibición segm entaria.
Las técn icas d e m ovilización tie n e n im p o rtan cia en
el diagnóstico y en el tra ta m ie n to d e los tra sto rn o s d o ­
lorosos cervicales, p e ro d e b en considerarse te n ie n d o en
c u en ta las características biopsicosociales del individuo.
Tratamiento de la región
cervical
En ú ltim a instancia, el tra ta m ie n to no d eb e lim itarse a
algoritmos establecidos. D ebido a la naturaleza individual
vertebral. Es posible aislar en cierta medida el nivel
objeto de movilización utilizando el dedo índice de la
mano posada en el occipital para abarcar la vértebra
por encima de la articulación.
Precauciones
Si, durante la técnica o después de la misma, un
paciente siente molestias en el lado del cuello hacia
el que se le está girando la cabeza, tales molestias
desaparecerán en unos minutos simplemente con
movimientos activos del cuello.
Aunque en ocasiones (cuando la técnica es suave y
los síntomas están muy localizados en el cuello) pueda
parecer razonable realizar el movimiento de rotación
hacia el lado del dolor, pocas veces se elige este
sentido de la rotación para una manipulación intensa
si el dolor parte del cuello.
La maniobra de rotación nunca debe utilizarse
para el tratamiento si produce algún signo de mareo,
y, por ello, es conveniente llevar a cabo una rotación
exploratoria antes de realizar el tratamiento con
rotación.
Usos
La rotación es uno de los procedimientos de
movilización más valiosos para la columna cervical. Con
frecuencia es la primera técnica por la que se opta para
el tratamiento de síntomas de origen cervical, y resulta
muy útil en cualquier dolor de origen cervical con
distribución unilateral. En tales casos, el procedimiento
se lleva a cabo girando la cara del paciente en sentido
opuesto al lado doloroso.
d el dolor, n o ex iste u n tra ta m ie n to p a rtic u la r q u e sea
su ficiente para cada m otivo p rincipal d e consulta. Por
consiguiente, es necesaria cierta flexibilidad. Si la presión
sobre u n d eterm inado p u n to en el cuello o la sujeción de
u na determ inada área calman el dolor del paciente, deberá
ser flexible, aceptar esta circunstancia e incorporarla a su
tratam iento. Este criterio es utilizado con buenos resul­
tados en los D A N S (deslizam ientos apofisarios naturales
sostenidos; 2010) de Brian Mulligan. En definitiva, dichas
técn icas ayudan al p a cien te a te n e r c ie rto au to c o n tro l
so b re su p ro b le m a d e dolor. S up o n en , asim ism o, una
b u e n a guía orientativa, de sd e la valoración hasta el e s­
tablecim iento d e u n tra ta m ie n to adaptado al individuo.
El c onocim iento d e la fisiopatología local, así com o
de los com ponentes q ue in teractúan en la experiencia de
d olor d e cada p ersona y en el m an ten im ien to d e la p e rs­
p ectiv a biopsicosocial, ayuda a d e te rm in a r la in te rv e n ­
ción específica que será m ás apropiada y beneficiosa. El
siguiente apartado c ontem pla algunos de estos enfoques
de tra ta m ie n to , que p u e d en ser d e ayuda p ara com pren­
d e r y abordar los tra sto rn o s cervicales m ás frec u e n te s y
la neurobiología d e dolor subyacente.
155
CAPITULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
Figura 4.24 • A, B. Ejemplo de rotación cervical izquierda
activa con movilización transversa añadida de D1 hacia la
derecha, como valoración o técnica de tratamiento de una
persona a la que le cuesta girar la cabeza.
156
Información y com unicación
Parte del p roceso de rehabilitación consiste en fom entar
los conocim ientos d el pacien te en m a te ria d e salud. La
cu ltu ra en e ste cam po equivale al grado h asta el cual el
individuo es capaz d e obtener, procesar y c o m p ren d er la
inform ación y los servicios básicos de salud, necesarios
para to m a r las decisiones m ás apropiadas. En general, los
individuos con m e n o r cu ltu ra en e ste sentido tie n e n u n
p eo r estad o de salud, lo cual influye tam bién, en ú ltim a
instancia, en la e conom ía sanitaria y en la prevalencia
d el p ronóstico d e dolor d e cuello. U na m ejor educación
sanitaria favorece la capacidad y la m otivación d el p a­
cien te para resolver sus problem as d e dolor m e d ia n te la
aplicación de sus conocim ientos sobre salud, y p rom ueve
el acceso a la atención sanitaria de u n m o d o adecuado y
eficaz (Ishikaw a y Kiuchi, 2010).
La inform ación que se facilita y la m anera de co m u ­
nicarse con el pacien te son fundam entales. La com uni­
cación no es solo u n conjunto d e instrucciones verbales,
sino q u e tam b ién tie n e com p o n en tes no v erbales. E ntre
ellos se c u e n ta n las c a p a c id a d es d e m an ip u la ció n , la
m anera d e to c a r al pa cien te y el cuidado con el que se
ap lic an las té c n ic a s. Todo ello fav o re c e u n a re s p u e s ­
ta positiva co n tin u ad a p o r p a rte d el pa cien te de sd e su
p resen tació n y le o frece la o p o rtu n id ad de c o m p ren d er
su p ro b lem a de form a m ás com pleta.
Nota clínica
El uso de la palabra «dolor» es frecuente en el entorno
clínico, de manera que los terapeutas la utilizan
en numerosas ocasiones. No obstante, existen
importantes evidencias de que dicha palabra genera
una agitación indeseada, especialmente en la persona
que está experimentando dolor. Puede ocurrir que el
mero hecho de escuchar la palabra «dolor» o de verla
escrita sea suficiente para activar una experiencia de
dolor o, al menos, incrementar el nivel de sensibilidad
del paciente (Asmundson et al., 2005; Dehghani
et al., 2003; Flor et al., 1997b). Tal constatación avala
la necesidad de que el terapeuta lleve a cabo un
abordaje calculado y cuidadoso cuando se comunique
con el paciente, especialmente si su actuación incluye
información relativa al dolor.
Cómo modelar ideas a través
de la educación sobre el dolor
U n a p a rte d el razonam iento clínico co n tem p la el uso de
m odelos psicológicos o el c o ncepto d e dom inios cogni­
tivos y afectivos d e n tro d el paradigm a d e la n eu ro m a ­
triz. Esto su p one la necesidad d e conocer las actitu d es
 Tra ta m ie n to d e la región cervical
y convicciones d e la p e rso n a e n relació n co n la e x p e ­
riencia d e dolor. Algunos d e los facto res h ab itu alm en te
relacionados con la discap acid ad y la cro n icid ad d e u n
tra sto rn o son el catastrofism o, en relación con el dolor,
y su atrib u ció n a u n a causa anatom opatológica que, a la
luz d e los conocim ientos neurobiológicos sobre el dolor,
re su lta in su ficien te y en ocasiones incorrecta.
En los ú ltim o s años, ha a u m en tad o considerablem en­
te el in te ré s p o r la fo rm ació n en el te rre n o d e la neu-
robiología del dolor, siendo u n a b u en a m u e stra d e esta
tend en cia el libro E xplain p a in (B utler y Moseley, 2003).
G racias a u n a inform ación apropiada, es posible q u e el
individuo cam bie su idea d e q u e el do lo r es u n indicador
d e d año tisu lar y p u ed a así a ten u ar su visión catastrofista
del dolor (M eeus e t al., 2 0 1 0 ). A dem ás d e estos cam bios
en las actitu d es y creencias en relación con el dolor, es
p rob ab le q u e se p ro d u zcan m ejoras en los m arcad o res
físicos q u e relacionan la m ecanosensibilidad subyacente
y la consiguiente resp u esta m o to ra, incluso sin in terv en ­
ción física alguna (M oseley, 2 0 04a, 2 0 0 4 b ). En ú ltim a
instancia, se p o n e d e m anifiesto u n cam bio beneficioso
en las resp u estas q u e p a rte n d el cerebro, lo cual podría
reflejar u n cam bio e n la m odulación d e scen d en te y e n la
activación d e las áreas d e p ro cesam ien to m otor.
Apunte clínico
La instrucción en materia de neurobiología suele
incluir conocimientos sobre los mecanismos del dolor,
como la nocicepción, los procesos relacionados con
la sensibilización central y los cambios cerebrales en
los estados de dolor (Moseley, 2004b). Tal como cabe
esperar de un abordaje individualizado, la cantidad
y el tipo de información deben ser valorados y
adaptados a cada paciente.
U n a b rev e labor d e enseñanza tie n e u n efecto p o siti­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vo sobre la c u ltu ra sanitaria d e las personas q u e sufren
TALC agudo (O liveira e t al., 2 0 0 6 ). Esta concienciación
incluye u n cam bio en el uso d e los m ed icam en to s, con
im plicación d ire c ta d el p acien te. Tam bién se han obser­
vado efecto s beneficiosos cu an d o se ha pro p o rcio n ad o
inform ación a las personas con TALC crónico (Van O os-
terw ijck e t al., 20 1 1 ).
N o o b stan te, con la o b ten ció n d e p ro m e te d o re s re ­
sultados tra s la educación sobre el dolor, parece h aberse
pro d u cid o u n a te n d e n cia p re o c u p an te en la a c titu d de
algunos te ra p e u tas, q u e p arecen co n sid erar q u e la fo r­
m ación d el p a cien te es su ficien te en el tra ta m ie n to de
p e rso n as c o n p ro b le m a s d e d olor. Se h a n c o n v ertid o
esen cialm en te en te ra p e u ta s «sin m anos», es decir, sin
participación activa. Esto resulta especialm ente lam enta­
ble en el caso de la terap ia m anual, pero adem ás m u estra
u n a clara falta d e conocim iento d e las ventajas q u e cier­
tas técnicas terapéuticas p ueden te n e r com o herram ienta
d e ayuda en el diagnóstico d e m ecanism os subyacentes
al d o lo r (p. ej., com o se ha visto en el uso d e técnicas
n e u ro d in á m ic as) e ignora asim ism o la p o sib ilid a d de
o rien tar las técnicas para a bordar cam bios d e elem entos
específicos de una experiencia dolorosa (p. ej., técnicas
d e m ovilización pasiva con efectos hipoalgésicos).
Técnicas de movilización pasiva
Se h a observado q ue las técnicas de m ovilización cervical
pasiva tie n e n efectos analgésicos. A dem ás, activan el sis­
te m a nervioso sim pático (Vicenzino e t al., 1998; Sterling
e t al., 2001; Skyba e t al., 2003; S ch m id e t al., 2 0 0 8 ).
Estos dos efectos p ueden intervenir en la m odulación del
proceso nociceptivo. Los efectos m oduladores generados
son ex tra se g m e n ta rio s y d u ra n h a sta 24 h desp u és de
la in tervención. Esto indica q u e la m ovilización pasiva
p u e d e dirigirse a los segm entos p o r encim a y p o r debajo
d el área m ás dolorosa y ayudar a re d u c ir el im pacto de
la nocicepción en curso (cuadro 4.18).
Es probable que estas respuestas a las técnicas d e m o ­
vilización pasiva e sté n m ediadas p o r cen tro s superiores,
con creación de inhibición d esc e n d en te (W right, 2002;
Souvlis e t al., 2004). Parece que existe u n efecto directo
m e n o r sobre el sistem a m o to r y se piensa que los cam ­
bios observados son, en m ayor m edida, u n reflejo sobre
la m odulación d el dolor.
D ados los e fe cto s e x tra se g m e n ta rio s, sería b e n e fi­
cioso com enzar la m ovilización p o r encim a o por debajo
d el área m ás dolorosa, sabiendo que debería existir u n
e fe cto m o d u lad o r sobre el do lo r d e cuello. El d escarte
d e p u n tos d e vista m ás periféricos, en lo que respecta a
los e fectos d e la m ovilización articular pasiva, p e rm ite al
te ra p e u ta una m ayor flexibilidad en el tra ta m ie n to eficaz
d e su p aciente, que consiste en algo m ás que m over u n
segm ento rígido.
Tratam ientos de movilización
específicos
La técn ica d e deslizam iento lateral cervical (v. fig. 4.26)
se h a u tilizado com o m é to d o de tra ta m ie n to d e bido a
su c ap a c id a d p a ra p ro d u c ir hipoalgesia en tra s to rn o s
m u scu lo esq u e lético s dolorosos (S terlin g e t al., 2010;
V icenzino e t al., 1996, 1998; C o p p ie ters e t al., 2003).
La técn ica no d eb e ser estim uladora (Elvey, 1986).
El deslizam iento lateral cervical p u e d e llevarse a cabo
com o traslación básica localizada o com o técn ica d e es­
tira m ie n to , para lo cual el te ra p e u ta coloca los dedos
ro d ean d o el lado op u esto d el cuello y lo aproxim a a la
posición d e la o tra m ano.
157
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

C uadro 4.18

Movilización pasiva de la columna cervical

en el TALC agudo
El TALC agudo se presenta con dolor del lado
izquierdo del cuello y se exacerba con todos los
m ovimientos hacia la izquierda y con la extensión
cervical. Existe cierto dolor residual, especialmente
por la mañana temprano y más tarde durante el
día. Una hipótesis inicial es la existencia de cierta
inflamación local resolutoria y la contribución
mecánica a la nocicepción.
La palpación posteroanterior unilateral izquierda de
C4 provoca una respuesta dolorosa, pero se observa
una respuesta menos marcada tanto por encima como
por debajo. Hay una estrecha previsibilidad estímulo/
respuesta a la palpación, es decir, cada vez que se
palpa el área se desencadena la misma respuesta. Este
patrón de estímulo/respuesta se observa asimismo en
los movimientos cervicales, con ligeras variaciones a lo
largo del día.
Puede utilizarse una técnica de movilización suave,
lenta y rítmica (p. ej., de grado II) utilizando la misma
inclinación posteroanterior, pero a cada lado del área
más sintomática. Esto crea un efecto inhibidor/de
puerta de entrada y ayuda a reducir la nocicepción en
curso (fig. 4.25).
Figura 4.26 • A. Deslizamiento lateral. La técnica puede
realizarse como traslación localizada básica o como técnica
de estiramiento, para lo cual el terapeuta coloca sus dedos
alrededor del cuello, en el lado opuesto, y dirige el cuello
hacia la posición de su mano. B. Deslizamiento lateral
alternando manos. Los dedos se sitúan alrededor del cuello
para aproximarlo hacia el lado del brazo que se moviliza.

c o n ce n tre en el área q u e e stá siendo tra ta d a . N o o b s­

Figura 4.25 • Presión posteroanterior unilateral
con inclinación medial sobre C2, III.
ta n te , siem p re existe la posibilidad d e que esta a ctitu d
re fu e rc e u n posible estado d e hipervigilancia.
C u an d o se utilizan estas técnicas com o ayuda en u n
estad o d e dolor, el tra ta m ie n to h a d e re su lta r cóm odo.
Ello p e rm ite que el subconsciente reduzca la vigilancia
m an ten id a p o r la percepción d e una am enaza (p. ej., el
do lo r q u e se asocia siem pre a esta área y la idea d e que
el d olor es u n b u en indicador de afectación tisu la r). Si la
am enaza p ercibida dism inuye, p robablem ente se p ro d u ­
cirán cam bios en el control m odulador descendente y en
la n eu ro firm a relacionada con el cuello. N o obstante, se
d esconocen a ún m uchas cuestiones relacionadas con los
posibles p rocesos q u e a fe ctan a las técnicas de m ovili­
zación, y q u e es posible que se esclarezcan en el futuro.

E le c c ió n d e la té c n ic a c o rre c ta
En ú ltim a instancia, la elección d e la té c n ica d e m ovi­
lización pasiva específica m ás apropiada d e p e n d e rá de
las necesidades del p a cien te y d e las a p titu d e s clínicas
del te ra p e u ta . P u e d e se r n ecesario q u e el p a c ie n te se
Posición correcta para las pruebas
La identificación d e la posición correcta para las pruebas
d e p en d e en gran m ed id a de la c om odidad del p aciente
y d e co n sid e ra c io n e s fu n c io n a le s. P u e d e q u e re s u lte

158
 Tra ta m ie n to d e la región cervical

im posible valorar o tra ta r a la persona en d ecúbito prono, h a b id a c u e n ta d e q u e u n o d e c a d a c in c o p a c ie n te s

com o a m en u d o se indica, esp ecialm en te cuando el indi­
viduo p re sen ta d o lo r grave o le re su lta difícil resp irar en
esta posición. En o tro s casos sí c o n stitu y e u n a posición
cóm oda y, com o tal, es u n a posible posición d e inicio.
Así, p or ejem plo, en una persona con una lesión de una
raíz nerviosa, p u e d e ser ap ropiado com enzar la técn ica
d e m ovilización en posición sed e n te erguida/sostenida,
evitando la e x ten sió n d el cuello. B ásicam ente, esta p o ­
sición incorpora el principio de cam bio d e c o n te x to y es
probable q u e desen cad en e u n a variación en la resp u esta
d e la n eu rom atriz, es decir, u n a n eu ro firm a distinta.
Incorporación de cambio
de contexto al tratamiento
e x p e rim e n ta n e fe cto s leves o tra n sito rio s desp u és del
tra ta m ie n to (K erry e t al., 2 0 0 8 ). La p ro b a b ilid a d de
p re s e n ta c ió n de a c c id e n te s cereb ro v asc u lares es c in ­
co v eces m ay o r en u n a p ersona q u e h a sido o b je to de
m anipulación cervical en u n plazo d e una sem ana antes
del episodio. En personas que han sufrido u n accidente
isq u ém ico d e a rte ria v erteb ral, la pro b ab ilid ad d e que
se h ayan som etido a m anipulación cervical e n algún m o ­
m e n to en la sem ana an terio r al accidente es cinco veces
m ayor. Esta inform ación apunta a la conveniencia d e u n
pe rita je judicial antes d e la aplicación d e m anipulación
cervical, razón p o r la cual los a u to re s n o se d e ca n ta n
p o r e sta técnica.
N o o b stan te, las técnicas d e m anipulación d e grado
V d efendidas p o r M aitland, q u e tie n e n en cu en ta todos

B rian M ulligan (2 0 1 0 ) d efin ió los D A N S co m o m ovi­

m ie n to s d e d eslizam iento apofisario n a tu ra l so sten id o
(fig. 4 .2 7 ). Se tra ta d e m ovilizaciones accesorias re a ­
lizadas con o b jeto d e o b te n e r u n m o vim iento sin dolor.
O fre c e n u n a o p o rtu n id ad ideal p ara valorar al individuo
con d o lo r d e c u ello e n u n a p o sició n fu n cio n al, co m o
p u e d e ser la ro tació n cervical en posición sentada, que
se relaciona con el tra sto rn o funcional q u e se m anifiesta
al girar la cabeza en el coche para avanzar m archa atrás.
Los D A N S y o tras técnicas sim ilares son excelentes
com o estrateg ia de au to tra ta m ie n to , reforzando en con­
secu en cia el c o n tro l d e l in d iv id u o so b re su p ro b le m a
doloroso.

Terapia manual y sensibilización

central
A ntes d e la aplicación d e te ra p ia m anual, es im p o rtan te
saber si la sensibilización cen tral es el m ecanism o d o m i­
nante subyacente a una experiencia dolorosa. Es probable
que, m e d ia n te la aplicación d e estim u lació n a fe re n te a
través d e vías nociceptivas ya sensibilizadas, el te ra p e u ta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

solo consiga a u m e n ta r la sensibilización y los cam bios

suby acen tes (N ijs y van H o u d en h o v e, 2 0 0 9 ). En tales
circunstancias, antes d e la aplicación d e terap ia m anual
local, sería m ás ap ro p iad o c o n sid erar e n fo q u es d e tr a ­
ta m ie n to orientados a red u cir la sensibilización central.
E ste abordaje p u e d e incluir info rm ació n y tra ta m ie n to
farmacológico, con objeto d e red u cir la am plificación del
sistem a nociceptivo, o bien técnicas orientadas a crear in­
hibición cortical lateral, com o p ruebas de discrim inación
sensitiva y d e discrim inación d erecha/izquierda.

Manipulación
Figura 4.27 • A, B. El examinador aplica una técnica de
Se ha observado u n a incidencia elevada d e episodios ad- DANS en la región cervical superior para facilitar la extensión
versos en individuos som etidos a m anipulación cervical, cervical sin dolor.

159
mmm Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico

los aspectos relativos a seguridad, p u e d e n ser aplicadas d el nervio (C o p p ie te rs e t al., 2 0 0 9 ) y, la m a y o r p a rte

p o r los fisio te ra p e u tas. Su uso es ad ecu ad o c u an d o se d e las v eces, escasa variación en c u a n to a p re sió n in-
desea la activación d e u n a re sp u esta n eu ro in m u n itaria tran eu ral. Estas técnicas suelen elegirse para tra sto rn o s
local o u n sile n cia m ie n to n eu ral. El in c o n v e n ie n te es que cursan con m ayor sensibilidad, en los q ue el objetivo
que, cuando el nervio com ienza a activarse después del es o b te n e r algo de m ovim iento y salud sin in c re m e n tar
período silente, p u e d e p ro d u cirse u n in c re m e n to d e los los síntom as en el sistem a nervioso. P uede crear hipoal-
síntom as p o r activación nociceptiva. gesia o activación sim pática local y no d eb e suponer una
am enaza p ara el p aciente. P uede ta m b ié n c ontem plarse
com o u n a form a m ás de cam bio d e c o n te x to que altera
Tratamiento con referencias la n eu ro firm a.
neurodinámicas Las técnicas de movilización m e diante tensión son las
m ás tradicionales y agresivas, y en ellas los m ovim ientos
aplican u n a carga progresiva sobre el sistem a nervioso.
Tratamiento de los contenedores Serían el equivalente a utilizar m ovim ientos d e la prueba
neurales básica com o tra ta m ie n to , y se usan en m ayor m ed id a en
los estadios finales d e rehabilitación, cuando el p aciente
U n o d e los objetivos d el tra ta m ie n to d e las anom alías ha d e acostum brarse a que su sistem a soporte u na m ayor
neurodinám icas es m ejo rar y m a n te n er la salud y la m o ­ carga. Se ha observado que estas técnicas dan lugar a un
vilidad de los tejidos q u e con stitu y en los «contenedores» cam bio en la sensibilidad té rm ic a y que p o sib le m en te
neurales, en com binación con la m ovilización d irecta del tien en efectos hipoalgésicos, d e m odo q ue d eb en aplicar­
siste m a nerv io so . Se c o n sid e ra q u e los c o n te n e d o re s se ten ien d o en siem pre presentes tales efectos (Beneciuk
neurales son los te jid o s en co n tacto con el sistem a n er­ e t al., 20 0 9 b ).
vioso, que conform an lo que se conoce tradicionalm ente En la figura 4.28 aparece ilustrada la técn ica de d es­
com o «lecho del nervio» (es decir, los te jid o s en los que lizam iento para el nervio m ediano (PN E S1). Al añadir la
se aloja el nervio). Están integrados p o r to d as las e stru c ­ extensión d el codo, se p roduce sustracción sim ultánea de
tu ra s ad y acen tes al sistem a nervioso, co m o m úsculos,
tendones, huesos, ligam entos, fascias y vasos sanguíneos
(Shacklock, 20 0 5 ).
D esd e el p u n to d e vista n eu ro d in ám ico , los nervios
discurren alojados en túneles. Los m ovim ientos del lecho
del nervio, co m o e stira m ien to , a co rta m ien to , flexión,
to rsió n y giro, p ro d u c e n e fe cto s sim ilares sobre el sis­
te m a nervioso. Por o tro lado, el nervio p u e d e m overse
con in d e p e n d en c ia d e su lecho nervioso y re q u ie re un
m ovim iento adecuado p ara m an ten erse sano a través del
flujo axoplásm ico y d el flujo sanguíneo.
P u e d e ser n ecesario tra ta r los te jid o s d el e le m en to
c o n te n e d o r an te s d e a b o rd a r cu alq u ier té c n ic a n e u ro ­
dinám ica, com o d eslizam ientos o tensiones. Se d a este
caso, c o n c re ta m e n te , c u an d o los te jid o s e n c o n ta c to
afectan d ire c ta m en te al m o v im ien to d e los nervios, a su
salud o a la p resió n sobre ellos (p. ej., p o r inflam ación
local, espasm o m u scu lar o form ación d e c icatriz).

Técnicas de movilización neural

En los ú ltim o s años, las técn icas d e m ovilización n e u ro ­
dinám ica h an sido clasificadas com o «de deslizam iento»
y «de tensió n » (C o p p ie te rs y B utler, 2 0 0 8 ). Los d e s­
lizam ientos consisten en in c re m e n tar d e form a sim u ltá­
nea la carga del sistem a nervioso en u n a articulación, al
tie m p o qu e se dism inuye la carga en o tra (Butler, 2000;
C o p p ie ters e t al., 2004; Shacklock, 2 0 0 5 ). D u ra n te es- Figura 4.28 • A, B. Técnica de deslizamiento para el nervio
ta s m aniobras, ex iste u n a gran a m p litu d d e m o v im ien to mediano.

160
 Tra ta m ie n to c o n re fere ncias n e urod inám ica s

Técnica de deslizamiento con flexión de codo

Las figuras A y B muestran una técnica de deslizamiento con
depresión de cintura escapular en posición de cabestrillo,
que puede utilizarse en una posible lesión de raíz nerviosa.
Crea sensación de apoyo y permite cierta relajación.
En C, puede convertirse en un movimiento funcional
(p. ej., comer) o introducir algún elemento de distraimiento
para permitir efectos moduladores. Puede tener efectos
muy positivos que el paciente ría durante la sesión de
tratamiento -n o olvide los efectos de ciertos principios
endógenos, como opioides, endorfinas y encefalinas-.
Es otra forma de cambio de contexto dentro de un
tratamiento que tiene efectos sobre la neurofirma.
Figura 4.29 • Técnica de tensión.

e x ten sió n d e la m uñeca. D esp u és se re p ite en el sentido

contrario del nervio, m e d ian te oscilación lenta. Esta té c ­
nica resu lta d e u tilid a d en tra sto rn o s d e raíces nerviosas
en los q u e ex iste sensibilidad d e los tro n c o s nerviosos
d e la e x tre m id a d superior.
La figura 4 .2 9 m u estra cóm o la p ru eb a básica P N E S 1
p ued e incorporarse al tra ta m ie n to d e movilización neural
com o té c n ica d e aplicación d e ten sió n . El m o v im ien to
seguirá siendo oscilatorio, d ep en d ien d o d e las necesida­
des del p acien te. D e e sta m anera, se p e rm ite u n a carga
progresiva a través d e los tro n co s nerviosos y u n a ex p o ­
sición gradual a estas posiciones.
C u an d o el p acien te se en cu e n tra en fase d e re c u p e ­
ración de p ro b lem as n eurodinám icos, p u e d e llevarse a
cabo u n a com binación d e técnicas d e deslizam iento y de
tensió n , dad o q u e el sistem a nervioso n o rm al funciona
c o n tin u a m en te d e esa m anera, es decir, deslizándose a
tra v é s d e l lech o n ervioso y so m e tie n d o a c ie rta carga
al nervio cu ando se a d o p ta u n a posición d e ten sió n . Es
im p o rtan te q u e el profesional lleve a cabo el p e rtin e n te
razonam iento clínico cuando p roceda. En la figura 4.30
se ilustra u n a té c n ica d e deslizam iento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apunte clínico

Se ha puesto de manifiesto que las técnicas de

movilización neural, aplicadas en combinación con
la movilización pasiva de la columna cervical, tienen
efectos beneficiosos inmediatos en las personas con
dolor de cuello y brazo relacionado con el sistema
nervioso (Nee et al., 2012). Este enfoque demuestra,
asimismo, que existe una baja incidencia de episodios
adversos debidos al tratamiento. Resulta razonable
sugerir que se considere dicho enfoque con objeto de
reducir la mecanosensibilidad y mejorar la salud y la
Figura 4.30 • A. Técnica de deslizamiento con flexión
función del sujeto con dolor neuropático.
de codo. B. Técnica de deslizamiento: posición
V V
en cabestrillo. C. Técnica de deslizamiento: relajación.

161
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

M a s a je
El m a sa je d e b e c o n s id e ra rs e p a r te im p o r ta n te d e l
tra ta m ie n to . P u e d e c o n sistir en m asaje d ire c to sobre
los tro n c o s n erviosos, p a ra c re a r u n e fe c to p u e rta d e
en tra d a/inh ib ició n d el p ro b lem a doloroso. En presencia
de alodinia se d ebe te n e r el m ism o cuidado q ue con otras
técnicas m anuales. N o o b stan te, el m asaje o las técnicas
de desensibilización en el bo rd e d e u n área sensibilizada o
alodínica p u e d en te n e r beneficiosos efectos inhibidores.
Las técnicas m ás enérgicas e intensas son m ás ap ro ­
piadas d espués d e h ab er red u cid o cualquier sensibilidad
en m edida suficiente p ara p o d e r aplicarlas, o com o paso
progresivo cu ando el p acien te vaya acep tan d o la aplica­
ción d e fuerza o carga m ayores sobre sus tejidos.

A u to tra ta m ie n to y a u to a s is te n c ia
El tra ta m ie n to y el abordaje llevados a cabo p o r el propio
paciente se incluyen e n la m ayor p a rte de las opciones de
tratam iento . Favorecen u n autocontrol eficaz y potencian
los e fe c to s b e n efic io so s p ro p u e s to s p o r los d is tin to s
m é to d o s d e tra ta m ie n to . Lo m ás ap ro p iad o es q u e el
p a c ie n te sepa co n clarid ad lo q u e e stá h a cien d o y p o r
qué. Ello im plica q u e hay q u e d ed icar tie m p o suficiente
a enseñarle y a asegurarse d e q u e el p a cien te realiza el
a u to tra ta m ie n to d e m a n e ra c o rre c ta . Es im p resc in d i­
ble que sea co n scien te d e q u e p u e d e realizar cualquier
pregunta, y es c o n v en ien te in teresarse p o r lo q u e sabe
del problem a desp u és d e la aplicación d el tra ta m ie n to .
La figura 4.31 ilu stra la técn ica d e autom ovilización
p o r deslizam iento para el nervio radial u tilizando ro ta ­
ción ipsolateral d e cuello con extensión d e codo, y p uede
utilizarse para m a n te n er u n sistem a nervioso sano.
Las figuras 4 .3 2 y 4 .3 3 ilu stra n la au to asisten cia en
la rotación cervical utilizando u n a to alla o la m an o para
cam biar el co n tex to del m ovim iento y, p or consiguiente,
la resp u esta m o to ra d e la n eu rom atriz.

Dosis de tratam iento e intervención

continuada
U n m édico p rescrib e u n m e d ic am e n to y tie n e en co n ­
sideración cuál es la dosis apropiada, p e ro ta m b ié n ha
de p e n sa r en los p osibles e fe cto s secu n d ario s o ep iso ­
dios adversos causados p o r los fárm aco s. E sta a c titu d
es aplicable al fisio te ra p e u ta q u e se d isp o n e a llevar a
cabo u na d ete rm in a d a intervención. Sus cálculos d eb en
basarse en la hipótesis aplicable en ese m o m e n to y en el
conocim ien to d e los m ecanism os subyacentes al dolor.
A n te u n tra s to rn o co n u n a sen sib ilid ad m u y elevada,
el te ra p e u ta d eb erá aplicar u n tra ta m ie n to m u ch o m ás
suave (dosis baja). Esto significa m en o s tie m p o y m enos
repeticiones d el tra ta m ie n to y, p ro b ab lem en te, u n a té c ­
nica m enos c o n tu n d e n te.
Figura 4.31 • A, B. Técnica de deslizamiento
con automovilización para el nervio radial, utilizando rotación
ipsolateral de cuello con extensión de codo.
A n te u n tra s to rn o estable, se p u e d e ir m ás allá con
el tra ta m ie n to . Para o b te n e r efecto s duraderos, p u e d e
ser beneficioso enseñar al pa cien te algunas técnicas de
a u to tra ta m ie n to , o co n certar citas a intervalos regulares
y razonables de tie m p o . U n fa c to r d e riesgo para el p a ­
c ie n te co n tra s to rn o crónico es el exceso d e confianza
en u n a in terv ención pasiva, es decir, que el pacien te no
se haga responsable d e su propia atención.

162
 Tra ta m ie n to c o n re fere ncias n e urod inám ica s
Figura 4.32 • Rotación cervical autoasistida utilizando
una toalla.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4.33 • Rotación cervical autoasistida utilizando
la mano.
En casos d e estados m ás graves y con m ayor sensibi­
lidad, no supone ningún b eneficio co n ce rtar citas m uy
frec u e n te s con el p acien te para la aplicación d e terap ia
m anual. En e ste caso, es m u ch o m ás im p o rtan te alcanzar
antes c ie rta estabilización d el estad o , lo cual se consi­
gue m e d ia n te u n a lab o r d e in fo rm a ció n y enseñanza,
farm acoterapia y el abordaje adecuado del pro b lem a por
p a rte d el p ro p io p acien te.
C uadro 4.19
Exposición gradual para TALC que cursa
con rotación cervical restringida y dolorosa
• Realice pruebas cervicales de discriminación
derecha/izquierda.
• Imagine la realización de rotación cervical.
• Rotación pasiva del cuello en decúbito supino.
• DANS de rotación cervical en posición sentada.
• Rotación cervical activa con ojos cerrados.
• Giro del tronco, manteniendo el cuello firme.
• Rotación activa en el coche, imaginando
que el coche se mueve.
• Desplazamientos cortos conduciendo el coche.
• Desplazamientos largos conduciendo el coche
que incluyan trayectos que pasen por el lugar
del accidente causante de la lesión.
Existen diversas consideraciones sobre cómo
escalonar la exposición a la rotación cervical e incluir
dificultades contextúales para retomar las actividades
funcionales.
Exposición gradual para avanzar
en el tratamiento
Los progresos en el tra ta m ie n to se consiguen m e diante
u n abordaje d e exposición gradual. Este p lanteam iento
co n siste b á sic a m e n te en u n a serie d e pasos d e n tro de
u n a estrategia d e cam bios y re to s contextúales. D eben
te n e rs e e n c u e n ta e n to d o m o m e n to las lim itac io n e s
funcionales y los objetivos del individuo. El fin ú ltim o es
el d e cam biar la re sp u esta dolorosa actual (neurofirm a)
y ex p o ner g radualm ente al individuo (y p o r consiguiente
al cerebro) a actividades que supongan m ayor dificultad.
Estas actividades consisten en cam bios en la m anera de
realizar u n m ovim iento y en el reconocim iento de que
c am b iar el c o n te x to em o c io n al o los p e n sa m ie n to s e
ideas referentes al m ovim iento p uede ayudar a conseguir
el objetivo deseado. E sta m o d alidad d e tra ta m ie n to se
halla ligada, evidentem ente, al concepto d e paradigm a de
la n eu ro m atriz y a los dife re n te s dom inios d e estím ulo.
El objetivo final para el paciente debe ser el d e alcanzar la
libertad y la flexibilidad necesarias para realizar cualquier
m ovim iento sin q ue se genere u na experiencia dolorosa.
E n el cuadro 4.19 se o frece u n ejem plo d e tra ta m ie n to
d e exposición gradual para TALC.
E x isten m uchas o tras opciones y té c n ica s d e tr a ta ­
m ie n to a disposición d e los fisioterapeutas, y nosotros
anim am os a los profesionales a q ue m antengan el interés
p o r ellas, pero siem pre y cuando el tra ta m ie n to incluya
sólidas a p titu d e s d e razo n am ien to clínico y el co n o ci­
m ien to d e los m ecanism os subyacentes al dolor.
163
CAPÍTULO 4 Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
El Estudio de caso 4.1
Abordaje de lesión de raíz nerviosa cervical
Exploración subjetiva
Antecedentes sociales
Pat tiene 50 años y es propietaria de un centro
hotelero en Yorkshire Dales, que lleva regentando
desde hace 10 años. El establecimiento cuenta con
seis apartamentos independientes de alquiler para
vacaciones. Está siempre muy ocupada y se encarga
personalmente de la mayor parte de las múltiples tareas
necesarias para mantener la buena marcha del negocio.
Situación actual
Hace 5 semanas le sobrevino un dolor agudo de cuello
© en forma de sacudida. En un principio, el dolor
remitió al cabo de unos 2 días, pero luego reapareció
2 semanas más tarde. Esta vez el dolor de cuello
empeoró, extendiéndose a la región escapular izquierda
en forma de dolor sordo © y de intensa sensación
dolorosa en la extremidad superior izquierda <D, con
hormigueo en la mano ©. Pat refería que notaba el
cuello rígido y cada vez más dolor con el movimiento.
Observe el mapa del cuerpo de la figura 4.34, que
¡lustra las categorías de dolor aquí descritas.
Evolución de los síntomas
Pat afirmaba que el peor momento eran las horas
nocturnas. Le resultaba muy difícil, si no imposible,
encontrar una postura que aliviara sus síntomas durante
cierto tiempo. El médico de cabecera le había recetado
diclofenaco, que había ayudado a reducir en cierta
medida los síntomas nocturnos.
A Pat le resulta difícil realizar muchas actividades
domésticas y de la vida diaria sin sentir dolor, por
ejemplo, ponerse el abrigo, hacer las camas o alcanzar
los estantes superiores, y ni se plantea levantar objetos
pesados. Cuando realiza estas acciones, sus dolores
© Dolor agudo
se agravan durante varios minutos y, si insiste, pueden
durar bastante más tiempo.
Cuando se le pregunta si ha encontrado alguna
manera de reducir el dolor y el malestar, ella responde:
«Sí, consigo cierto alivio descansando en una cómoda
butaca con reposabrazos y respaldo alto, con los brazos
y la cabeza bien apoyados. También me calma mantener
el brazo cruzado por delante del cuerpo, como en
cabestrillo. En estas posturas, el alivio es pasajero».
A ntecedentes previos
La paciente sufrió un episodio similar hace 10 años,
pero los síntomas fueron mucho menos graves. La
causa fue descrita como un latigazo cervical menor.
Tuvo dolor de cuello en el lado izquierdo, con cierto
dolor referido en el brazo. La fisioterapia consistió en
tracción cervical manual con ejercicios activos. La
recuperación sintomática completa llevó 6 semanas.
Pat sufrió después episodios de rigidez de cuello en
alrededor de otras tres ocasiones, cada uno de los
cuales duró unos días.
A ntecedentes m édicos
Pat es una persona sana y en buena forma física, sin
antecedentes de enfermedad grave alguna. No existe
indicación subjetiva alguna de posible señal de alarma
o DAC.
Hipótesis de trabajo
Actualmente, parece tratarse de un problema de dolor
neuropático periférico si se consideran los patrones
de presentación, como la descripción del síntoma, la
distribución, el dolor nocturno y las posiciones que
calman. Es posible que exista una respuesta aprendida
y mantenida a partir de experiencias anteriores y,
por consiguiente, reguladas por una interacción
neuroinmunitaria.
Planificación de la exploración física con
m odelos de razonam iento clínico
Debido a la gravedad entre moderada y alta del
trastorno y a la irritabilidad con la que cursa, será
conveniente llevar a cabo la menor cantidad posible
de pruebas, y siempre intentando que las posturas
y movimientos empleados no provoquen dolor. Es
importante valorar la integridad del sistema nervioso
e intentar confirmar o descartar las hipótesis en curso
referentes a los mecanismos de dolor subyacentes:
1. Posturas calmantes
La exploración subjetiva indica que la cabeza, el
cuello y los brazos han de estar totalmente apoyados
antes de intentar cualquier movimiento activo o
pasivo. La sujeción del brazo para generar alivio ha
sido descrita como una manera de conseguir alivio
en trastornos de dolor neuropático (Gifford, 2001).
 Tra ta m ie n to c o n re fere ncias n e urod inám ica s
Estudio de caso 4.1 (cont.)
Una postura que se adopta con frecuencia es la del
«brazo por encima de la cabeza», como una forma
de conseguir calmar el dolor a corto plazo. Esta
postura se conoce como «signo de abducción del
brazo» (Fast et al., 1989), y se ha observado que
reduce de manera significativa la presión sobre las
raíces nerviosas de C5, C6 y C7 en los agujeros
vertebrales (Farmer y Wisneski, 1994). Esto indica
mecanosensibilidad subyacente a la presión y a la
carga soportada por el sistema nervioso.
Dadas las actuales circunstancias de la paciente,
parece totalmente adecuado un cambio de postura.
2. Palpación nerviosa
La palpación de los nervios periféricos en su
recorrido, y de los tejidos de alrededor, ayuda
a confirmar cualquier sensibilidad aumentada
y a distinguir un proceso nociceptivo de uno
neuropático. En el nervio sensibilizado, la palpación
en un punto puede dar lugar a que los síntomas
neurológicos se propaguen en ambas direcciones
a lo largo del recorrido del nervio (Butler, 2000). La
sensibilidad extendida del sistema nervioso, por
ejemplo, por todo un lado del cuerpo o por toda una
extremidad superior, indica sensibilización central,
y debe ser abordada teniendo en cuenta el efecto
que puede tener sobre la valoración y el tratamiento,
especialmente cuando se utilizan técnicas manuales.
Es importante palpar los troncos nerviosos
en la extremidad superior, pero sin dejar de
prestar atención a cualquier sensibilidad que
pueda aparecer en el plexo braquial. Aunque es
probable que exista algún pequeño componente
de sensibilización central, no parece que sea esa
la cuestión principal, de modo que bastará una
palpación rápida de los troncos nerviosos periféricos
o distales al problema en curso.
3. Valoración del movimiento, con pruebas
neurodinámicas y de diferenciación estructural
En el caso que nos ocupa, es importante tener en
cuenta la posición del paciente para las pruebas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el caso de Pat, la posición más adecuada
para empezar a realizar las pruebas es sentada,
preferiblemente en una butaca de respaldo alto, en la
posición en la que se encuentre más cómoda y firme.
Movimientos como una depresión ligera de la cintura
escapular, posiblemente provocando un pequeño
aumento de los síntomas, proporcionan referencias
sobre su sensibilidad a los movimientos. Los cambios
en la posición de la mano o de la muñeca durante
esta prueba aportan un elemento de diferenciación
estructural y permiten una mejor comprensión del
componente neuropático subyacente. Si los síntomas
cambian, ello puede deberse a un posible origen
neurógeno. Es innecesario e imprudente tratar de
activar todos los síntomas, en la medida en que una
reducción de los síntomas ayuda a establecer si
existe afectación neurógena.
4. Exploración neurológica
La exploración neurológica es necesaria para
confirmar o descartar la necesidad de proceder con
cautela. En trastornos en los que se sospeche la
existencia de una disfunción neurológica, como es
el caso de la lesión de una raíz nerviosa cervical, la
exploración manual «de cabecera» es esencial para
verificar la salud y la sensibilidad del sistema nervioso.
Además, ayuda a elegir el tratamiento apropiado,
pues traza un cuadro de los cambios en la función
del sistema nervioso, que incluye el procesamiento
de la información sensitiva, la respuesta motora y los
cambios corticales o representacionales.
En el caso de la paciente que nos ocupa, resulta
adecuado llevar a cabo una evaluación sensitiva y
pruebas de reflejos, clono y Babinski. En la situación
actual, es poco probable que una evaluación motora
proporcione más información sin agravar el estado
de la paciente.
5. Pensamientos y creencias
Es conveniente preguntar a la paciente su opinión
sobre el problema. De esta manera se podrá orientar
la labor de enseñanza e información, teniendo
además en cuenta los comentarios y respuestas
de la paciente en las pruebas específicas que se
realizan durante la evaluación.
Exploración física
Dolor actual: los síntomas representados en el mapa
corporal (v. fig. 4.34) estaban todos presentes.
La paciente se sentó en posición encorvada, con ligera
flexión de cabeza y cuello y flexión cervical contralateral,
es decir, hacia el lado derecho. La cintura escapular
izquierda se encontraba elevada y adelantada. Esta
postura antiálgica indica que el paciente está tratando,
de manera inconsciente, de descargar su sistema
nervioso. Probablemente, las técnicas pasivas aplicadas
a distancia del lado afectado o que descarguen el
sistema nervioso sean las más apropiadas.
Hasta el más ligero movimiento pasivo del cuello hacia
la línea media aumentaba los síntomas, de modo que
se abandonó inmediatamente esta estrategia. Al pedirle
a la paciente que corrigiera la posición «encorvada», los
síntomas aumentaron solo ligeramente.
Posturas calm antes en sedestación
Cervical: el ligero movimiento combinado de flexión y
flexión contralateral reducía los síntomas.
Torácico: la rotación del tórax hacia la derecha
cubría todo el recorrido sin incrementar los síntomas.
El encorvamiento toracolum bar (slump) aliviaba los
síntomas de forma moderada.
(Continúa)
165
CAPÍTULO 4
P Abordaje de los trastornos
Estudio de caso 4.1 (cont.)
Figura 4.35 • PNES1 en extremidad superior derecha.
Cintura escapular: con el antebrazo izquierdo sujeto
en flexión de 90°, la elevación de la cintura escapular
constituía la posición y el movimiento que mayor alivio
proporcionaba.
Hombro izquierdo: Con el antebrazo fijo en posición
de sujeción, los síntomas cedieron un poco con la
abducción/flexión activa asistida hasta alrededor de
100° de movimiento. Los movimientos del hombro
derecho eran prácticamente completos.
Palpación en posición sentada
Existía una marcada sensibilidad dolorosa tisular en
la cara anterolateral izquierda del área cervical, entre
las vértebras C5 y D1; tan solo un ligero toque de los
tejidos que cubren esta área provocaba síntomas de
tipo nervioso con irradiación a la extremidad superior
izquierda. A la palpación, los troncos nerviosos del
plexo braquial encima de la clavícula mostraban
también sensibilidad dolorosa al tacto, con síntomas
irradiados en brazo y mano. Los hallazgos fueron muy
diferentes en el brazo derecho, que no presentaba
ningún signo destacable y se palpaba sin molestias.
Pruebas neurodinám icas
La PNES1 en posición sentada incrementó los
síntomas a -4 0° de extensión del codo. Una ligera
elevación activa del hombro mitigaba tales síntomas.
En la figura 4.35 se ilustran los movimientos de
sensibilización de la PNES1 para la extremidad superior
derecha. Se realizaron seis repeticiones de flexión a
extensión de codo, sin que se observara ningún cambio
significativo de los síntomas.
Pruebas en decúbito supino
La posición más cómoda para la paciente de este caso
era con la cabecera de la camilla elevada 10°, la cabeza
posada sobre dos almohadas y las extremidades
superiores apoyadas también en almohadas. En esta
postura, se repitió la palpación ligera de la región
cervical, con menos dolor referido en el brazo izquierdo.
Se colocó el brazo izquierdo detrás de la cabeza. Se
produjo un aumento de los síntomas al levantar el brazo
166
la columna cervical: enfoque neuroortopédico
izquierdo, pero una vez en posición, los síntomas
disminuyeron gradualmente un 10%. Esta posición de
«brazo detrás de la cabeza» fue tolerada durante unos 10 s.
Para bajar el brazo necesitó ayudarse con el otro brazo.
Pruebas neurológicas
Tacto ligero: se observó ligera hiperestesia en todo
el brazo izquierdo, pero solo alodinia de los tejidos
en el triángulo anterior izquierdo del cuello. La parte
lateral de la mano izquierda se mostraba más sensible
(hiperestésica) que la parte medial. Lado derecho sin
cambios significativos.
Prueba del pinchazo: existía hiperalgesia leve en
todo el brazo izquierdo, pero más pronunciada en la
región del triángulo anterior izquierdo. Lado derecho sin
cambios significativos.
Reflejos: se valoraron los reflejos tendinosos
profundos en bíceps y tríceps, y resultaron ser
ligeramente más rápidos en el lado izquierdo para
am bos músculos.
Clono y Babinski: no se encontraron datos
significativos en ninguna de las pruebas.
Pensam ientos y creencias
Pat estaba bastante convencida de que el suyo era
un problema de nervios, y se manifestaba contenta
por haber encontrado cierto alivio parcial con algunos
de los pequeños movimientos probados. Estaba
algo preocupada por la sensibilidad que presentaba
en el brazo izquierdo, pero contenta de que pudiera
enmarcarse dentro del cuadro en curso de su sistema
nervioso sensitivo.
Razonamiento clínico
Cuando se consideran los datos obtenidos de la
exploración, estos apuntan a irritación y sensibilización
dentro y alrededor del complejo de la raíz nerviosa.
Las posturas y los movimientos cervicales, en los
que la paciente no era capaz de extender ni flexionar
lateralmente el cuello hacia el lado ipsolateral,
indican un problema de compresión de los agujeros
intervertebrales en el lado izquierdo del cuello.
Las causas de los síntomas pueden deberse a un
traumatismo de tejidos blandos sobre las estructuras
que cubren los agujeros intervertebrales, de modo que
la inflamación concom itante habría producido una
hinchazón extraneural o intraneural e irritación química
del tejido neural. Esta compresión puede haber
dado lugar a formación de sitios generadores de
impulsos ectópicos, alteración del flujo axoplásmico
y sanguíneo a través de las fibras nerviosas dañadas y
mecanosensibilidad general, incluyendo un elemento
de sensibilización central.
Pronóstico
Butler (2000) indica que el pronóstico es una de
las categorías más difíciles en lo que respecta al
planteamiento de hipótesis. En él están implicados
 Tra ta m ie n to c o n re fere ncias n e urod inám ica s
Estudio de caso 4.1 (cont.)
múltiples factores clínicos: la tasa de curación de
lesiones previas del individuo, si ha sufrido lesiones
similares en el pasado, cóm o es el episodio actual en
comparación con los anteriores, si existe evidencia de
problemas familiares o cuál es la gravedad del trastorno
y la irritación que provoca. Los factores emocionales y
cognitivos desempeñan también un papel importante
en el pronóstico. Pat parece que cuenta con factores
pronósticos positivos, de modo que es probable que
responda bien.
Por cuanto respecta a los trastornos de raíces
nerviosas cervicales, el peor momento es el período
de la primera o las 2 primeras semanas o, como
máximo, 4 semanas. Después, el trastorno suele remitir
gradualmente con ocasionales recaídas temporales
(Gifford, 2001), según la cita:
... para los pacientes, la «buena noticia» es que los
síntomas remiten, la «mala noticia» es que pueden
tardar 3 meses o más en recuperar la función
completa.
Gifford (2001)
Nuestra experiencia clínica para una lesión grave de
raíces nerviosas indica que la recuperación completa
de la función puede tardar en producirse más de 1 año.
O bjetivos y plan de tratam iento
1. Tratamiento de las estructuras neurales en contacto;
movilización de los puntos «túnel» para incrementar
las dimensiones del mismo; técnicas de movilización
pasiva para favorecer la inhibición segmentaria.
2. Movilización directa del sistema nervioso mediante
técnicas de deslizamiento y tensión, incluidos
procedimientos de sensibilización y diferenciación,
para mantener la salud del sistema nervioso.
3. Uso de cambios contextúales para modificar
la representación del movimiento en el cuello y la
subsiguiente respuesta de la neurofirma de dolor.
Adapte este aspecto al paradigma de exposición
gradual, orientada a proporcionar al cerebro y a los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tejidos la oportunidad de recuperar la libertad y la
flexibilidad necesarias para mantener una buena
función.
4. Información neurobiológica específica en relación
con los cambios que son importantes para el dolor
neuropático de la paciente, incluyendo el pronóstico.
5. Técnicas de autotratamiento que incluyan
deslizamientos y tensión, DANS y técnicas de
autoasistencia relacionadas con las posturas que, en
el caso de Pat, alivian el dolor.
6. Mejora de la salud general y de la forma física para
favorecer el proceso de curación.
7. Consulta con el médico de cabecera en relación con
el uso de medicación para el dolor neuropático si
procede.
Tratam iento 1 (día 1)
Después de la exploración, la paciente refirió un
ligero aumento de los síntomas. El tratamiento
consistió únicamente en encontrar las posiciones y
los movimientos que le proporcionaban alivio y en
practicarlos.
Se practicó la posición «en cabestrillo», con
el brazo izquierdo cruzado por delante del tórax y el
brazo derecho sosteniendo el peso de la extremidad
afectada. En esta posición se intentaron dos ejercicios:
1) suaves movimientos asistidos de elevación del
hombro activo, en el plano de movimiento más
cómodo; y 2) elevación de la cintura escapular. Estos
ejercicios mitigan la presión sobre las raíces nerviosas
y permiten calmar la probable respuesta inmunitaria.
Por otro lado, dan algo que hacer al paciente, creando
cierta sensación de confianza en su capacidad para
mitigar el dolor.
Se le aconsejó a la paciente que durmiera con dos o
más almohadas y que probara varias posiciones para
el brazo afectado, a fin de aliviar los síntomas. Se le
dieron breves indicaciones sobre los nervios y sobre
el aumento de su sensibilidad, incluyendo información
sobre la razón por la que experimentaba dolor por
la noche. Se le aconsejó que, si se despertaba, se
moviera un poco, con objeto de favorecer el incremento
del flujo sanguíneo a los nervios.
Tratam iento 2 (día 3)
Pat regresó para reevaluación y tratamiento. Los
principales problemas subjetivos eran aumento de
los síntomas nocturnos, con interrupción del sueño,
y de los asociados a las actividades generales que
se realizan con el brazo, especialmente aquellas
que implican alcanzar algún objeto elevado o ponerse
el abrigo. La paciente sentía el brazo izquierdo pesado,
débil y dolorido. Seguía sosteniendo el cuello en
posición antiálgica de flexión y flexión contralateral.
La paciente pensaba que la postura calmante le
ayudaba a aliviar un poco el dolor, y había conseguido
dormir durante períodos más largos antes de
despertarse. Por lo demás, su estado no había
cambiado.
R e e va lu a c ió n d e lo s p a rá m e tro s fís ic o s
Cervical: Pat se sentó automáticamente en posición
erguida, con la cabeza y el cuello en cierto grado de
flexión y flexión contralateral. Podía mover la cabeza
hacia la línea media, sin incremento inmediato del dolor
y con 5o de rotación cervical izquierda ipsolateral, antes
de que se produjera un incremento en las áreas © y ®.
Cintura escapular: con el brazo izquierdo sujeto, la
elevación de la cintura escapular alcanzaba casi la
mitad de su amplitud antes de que el dolor aumentara
en el área ©. Este dolor se calmaba ligeramente con
una mayor flexión del codo.
(Continúa)
167
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

El Estudio de caso 4.1 (cont)

Hombro izquierdo: con el brazo sujeto, se podía elevar

el brazo izquierdo en el plano de flexión/abducción
hasta 100° antes de que el dolor aumentara de
intensidad en las áreas (D y ®.
PNES1 en posición sentada: en posición de brazo
sujeto, se podía extender el codo izquierdo hasta -30°,
antes de que aumentaran los síntomas en las áreas
® y ©. Estos disminuían con un pequeño grado de
elevación del hombro.
Pruebas neurológicas: la exploración mediante
tacto ligero y pinchazo seguía arrojando los mismos
resultados.
Técnica 1
• Posición: decúbito supino con sujeción. Figura 4.36 • Deslizamiento cervical lateral hacia
• Método: deslizamiento cervical lateral de derecha a la izquierda.
izquierda para C5, C6 y C7, grado II 3 x 6 en cada
segmento.
No se provocó dolor durante la aplicación de las
técnicas. Reevaluación: los síntomas en las áreas © y ©
disminuyeron ligeramente.
En la figura 4.36 se muestra una técnica de
deslizamiento lateral cervical de derecha a izquierda. La
paciente consideró que esta técnica calmaba bastante
su dolor, de modo que se repitió.
Técnica 2
• Posición: posición supina con sujeción («cabestrillo»)
y dos almohadas para el cuello.
• Método: deslizamiento hacia la cintura escapular
izquierda y codo. Supone depresión pasiva de
la cintura escapular hacia la posición neutra con
flexión simultánea del codo, seguida de elevación
del hombro hasta la mitad de la amplitud del
movimiento y extensión del codo hasta 90° de
flexión -se is repeticiones de movimientos pasivos
lentos y rítmicos dentro de un recorrido sin dolor
(fig. 4.37)-. Una vez más, la paciente consideró que
la técnica le proporcionaba alivio y, concretamente,
apreció que, durante el tratamiento, disminuyera la
sensación de hormigueo en la mano izquierda. Se
repitió la misma técnica de tratamiento.

Reevaluación en posición sentada después del

tratam iento
La paciente refirió que sentía más ligero el brazo
izquierdo y que podía mantener la cabeza erguida
sin aumento de dolor en el cuello. Se observó que la
postura antiálgica de la cabeza había mejorado y que
la paciente mantenía el brazo izquierdo más recto, es
decir, que ya no lo llevaba en posición flexionada. Podía
girar la cabeza 10° hacia la izquierda antes de sentir
dolor en © y (D.
Se comentó la posibilidad de seguir un programa de
ejercicios en casa. Pat debía seguir utilizando de forma
regular la sujeción del brazo izquierdo y comenzar
a realizar suaves ejercicios de deslizamiento, con
Figura 4.37 • A, B. Posición en cabestrillo
y deslizamiento utilizando depresión/elevación del hombro
con flexión/extensión de codo.
inclusión de cintura escapular y codo. Los ejercicios
debían realizarse con sujeción. Se incluyeron suaves
movimientos de rotación de cuello desde la línea
media hacia la derecha, haciendo especial hincapié en
la importancia de los movimientos no dolorosos. Se
advirtió a la paciente que tuviera cuidado y no trabajara
demasiado hasta que el problema se hubiera estabilizado.

168
 Tra ta m ie n to c o n re fere ncias n e urod inám ica s
Estudio de caso 4.1 (cont.)
Tratamiento 3 (día 6)
La paciente refirió que dormía mejor, y que los
movimientos y las posiciones recomendados habían
reducido los síntomas más rápidamente que antes. Los
síntomas estaban aún presentes en todas las áreas,
pero la intensidad había disminuido. Aunque no sentía el
brazo tan pesado, todavía notaba hormigueo en la mano
izquierda y dolor en el cuello, especialmente cuando se
giraba hacia la izquierda y miraba hacia arriba.
R e e va lu a ció n d e lo s p a rá m e tro s fís ic o s
La postura de la paciente cuando se sentaba dejó de
ser encorvada, y mantenía ya la cabeza y el cuello en
posición neutra sin que aumentaran los síntomas.
C ervical: los movimientos cervicales habían mejorado.
La rotación izquierda alcanzaba los 10/15° antes de que
en las áreas © y © se exacerbara el dolor. La extensión
era en ese momento de alrededor de 10° y, más allá, los
síntomas en el brazo izquierdo aumentaban.
Cintura escapular: la elevación era completa, mientras
que se conseguía un escaso grado de depresión desde
la posición neutra antes de que el dolor aumentara.
H o m b ro izquierdo: la flexión/abducción era de 110° y
no ocasionaba molestias.
PNES1 en posición sentada: se realizó en primer lugar
en la extremidad superior derecha: resistencia provocada
a -2 0° de extensión de codo. En esta posición, se
producía una sensación de «rozamiento» en las áreas ©
y ®, que se mitigaba al liberar la extensión de la muñeca.
Después se llevó a cabo la PNES1 izquierda,
moviendo cada componente prácticamente en todo su
recorrido, sin dolor/síntomas: abducción del hombro
de 70°, extensión de mano y muñeca de -20°, intervalo
completo de supinación de antebrazo, rotación lateral del
hombro de 50° y extensión del codo hasta -6 0° antes de
producirse un aumento de los síntomas, que disminuían
al reducir la extensión de la muñeca. Inmediatamente
después, la intensa sensación de hormigueo volvió
durante unos 10 min, para después remitir.
Pruebas neuro lóg icas: se observó una disminución
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la alodinia, con cierta hiperestesia alrededor del
triángulo anterior izquierdo.
P alpación de nervios: se produjo una intensa
respuesta a la palpación nerviosa en el lado izquierdo,
en el plexo braquial y en los troncos nerviosos de la
parte superior del brazo, aunque no se observaron
diferencias entre lados en el antebrazo.
Plan de tratam iento
Dado que los síntomas han remitido y los movimientos
del cuello y del conjunto del hombro han mejorado,
ha llegado el momento de incrementar gradualmente
el alcance y la intensidad de los tratamientos, aunque
evitando cualquier aumento del dolor y otros síntomas.
Para empezar a recuperar una mayor extensión cervical
sin incremento de los síntomas en el brazo, la técnica
de DANS de Mulligan puede dar buen resultado. Es
probable que se obtenga por reclutamiento mediante
control de puerta e inhibición descendente, así como
por la mayor sensación de autoeficacia.
Técnica 1
Posición: sentada.
Método: DANS unilaterales hacia C6, C7 y D1 en el
lado izquierdo, con extensión cervical activa antes de
que se produzca cualquier síntoma local o irradiado.
Cada segmento fue tratado tres veces. La movilización
de C6 dio lugar a la extensión activa más cómoda,
alcanzando 20° de movimiento libre de síntomas. Se
repitió la técnica de DANS en C6 con tres repeticiones
de seis movimientos. Se alcanzó un pequeño
incremento de la extensión cervical. Esta técnica de
DANS ayudó asimismo a que el movimiento de flexión/
abducción de la extremidad superior izquierda alcanzara
los 120° antes de que empezara a aparecer dolor en las
áreas @ y ®.
Ahora que los movimientos del hombro izquierdo
habían mejorado, la paciente era capaz de realizar ella
misma en casa, a intervalos regulares, técnicas de
DANS para el cuello y la región del hombro, sin olvidar
la regla del «movimiento indoloro».
Técnica 2
Posición: decúbito supino con sujeción.
Método: deslizamiento por la cintura escapular
y el codo en toda su amplitud de movimiento, aunque
el hombro permanece en abducción de 15°.
Reevaluación después del tratam iento
Las áreas dolorosas © y © aparecían solo hacia el final
del intervalo de rotación cervical hacia la izquierda y de
la depresión de la cintura escapular. Las áreas ® y ©
siguen presentes, aunque más como sensación sorda
de baja intensidad.
Programa de ejercicios en casa
1. Movimientos regulares de la cintura escapular en
todas las direcciones, sin síntomas.
2. Auto-DANS para extensión cervical y rotación, como
manera de escalonar la exposición a movimientos
limitados y dolorosos (se ha de tener cuidado de no
avanzar hacia la extensión demasiado rápidamente
si existe sospecha de raíz nerviosa inflamada y
está cerca el agujero intervertebral, pues podría
provocarse irritación del nervio).
3. Deslizamientos activos que incorporan movimientos
de la cintura escapular y del codo.
4. Indicar a la paciente que saque a pasear al perro,
aconsejándole que tenga cuidado y no se deje
arrastrar de la correa. Ello mejorará su forma física
en general y reforzará su sistema inmunitario.
(Continúa)
169
CAPÍTULO 4
PL Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque neuroortopédico
k.

s i Estudio de caso 4.1 (cont.)

5. Ahora que los síntomas, incluso el dolor, están
remitiendo, la paciente no debe trabajar en exceso,
pues la curación de sus nervios está en una fase
temprana. Ello responde al concepto de exposición
gradual al trabajo.
Tratamientos 4-8 (días 10-30)
Subjetivo
En los 20 días siguientes, los síntomas remitieron
gradualmente con algunas recaídas menores. El
hormigueo estaba aún presente, aunque de forma más
intermitente.
La vida de la paciente volvió a la normalidad. Dormía
profundamente y podía realizar la mayor parte de las
tareas necesarias para que el hotel funcionara, aunque
seguía evitando los trabajos más duros.
Evaluación física
La postura de la paciente era buena y sus movimientos
cervicales eran en su mayor parte normales, con la
excepción del movimiento de extensión, que tendía a
reproducir el dolor escapular sordo cuando se llevaba al
límite de su amplitud.
Los movimientos de la extremidad superior izquierda
eran buenos y permitían a la paciente realizar sin
dificultad todas las actividades funcionales, por
ejemplo, ponerse el abrigo. Subsistía una leve
sensibilidad a la palpación de los troncos nerviosos
en el plexo braquial. Sin embargo, las respuestas a las
pruebas neurodinámicas eran similares en ambos lados,
con una mayor respuesta a las pruebas en el lado
izquierdo, según el mismo criterio de valoración.
Evolución del tratamiento
1. Las técnicas de movilización pasiva fueron aplicadas
de forma progresiva, utilizando movilización
posteroanterior unilateral de la columna cervical
media y baja y movimientos de deslizamiento lateral
en ambas direcciones, aumentando en duración
e intensidad para hacer posible una exposición
escalonada a la carga sobre los tejidos.
2. Los DANS se utilizaron fundamentalmente como
técnica de autotratamiento para mantener los
progresos alcanzados y la libertad y flexibilidad de
movimiento del cuello.
3. Los deslizamientos de las PNES1 progresaron
mediante variaciones en la posición de la cabeza y
del cuello y, con su incorporación a los movimientos
de hombro y codo, de manera más funcional.
Las técnicas de tensión se aplicaron en sesiones
posteriores.
4. Ejercicios activos. Para contribuir a la recuperación,
se aplicaron los principios de exposición gradual
y cambio de contexto de los movimientos para
cuello y hombro. Así, por ejemplo, se realizaron
ejercicios de las extremidades superiores y de la
región cervicotorácica en posición arrodillada sobre
4 puntos de apoyo.
5. Actividades generales de ejercicio físico. Se
aconseja un incremento gradual y sensible del
trabajo dom éstico dentro del umbral de tolerancia de
la paciente; se recomiendan actividades al aire libre,
como caminar deprisa y cuesta arriba.

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173
Tratamiento de los trastornos
de la columna dorsal
Peter Wells Kevin Banks
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
Ind icio s en la exp lo ració n subjetiva
de la a fe ctación de la colum na d o r s a l........... 176
Trastornos c ró n ic o s ............................................. 178
M ejoría de los signo s y síntom as en áreas
alejadas de la colum na tra s m ovilización
pasiva de la región vertebral m ediodorsal . . . 185
E jem plos de p a c ie n te s ......................................... 186
E xploración para de term in ar el uso
de las té cn ica s de m o viliza ció n pasiva
y las intervenciones a s o c ia d a s ......................... 189
Técnicas de exp lo ració n y tra ta m ie n to ........... 202
C \y Términos clave
Sistema nervioso simpático, nervios meníngeos
recurrentes (sinovertebrales), neurodinámica,
costovertebral, costotransverso, nervio hipogástrico,
nervio ilioinguinal, nervio genitofemoral, EPR, dolor
cervical, dolor de hombro
Introducción: columna dorsal
y concepto Maitland
Los principios «abiertos», no dogm áticos, del co n cep to
M aitland y el énfasis en cre er al p acien te h an resultado
esenciales para ayudar a los profesionales de la fisioterapia
m anipulativa a tra ta r a los p acien tes con presentaciones
174
5
com plejas, q u e afectan a m últiples áreas y con m últiples
síntom as.
U n ejem plo d e ello es el caso d e la Sra. B, que p resen­
ta d olor dorsal y torácico, de cuello y escápula, cefalea
y d o lo r facial, y d o lo r lu m b a r y ciática (fig. 5 .1 ). Los
fis io te ra p e u ta s q u e c o n sid e ra n e sto s sín to m a s co m o
cu ad ro s in d e p e n d ie n te s q u e se m a n ifie stan d e form a
c o n co m itan te h arían m ejor, en opinión de los autores,
en in te rp re ta r cada uno d e ellos com o p arte d e u n único
p roblem a, con expresiones estru ctu rales y neurológicas
aisladas.
Para llegar a tal conclusión es p rim eram e n te necesa­
rio, ta l com o afirm aron M aitland e t al. (2005), cre er al
p a cien te . A p esar d e p a re ce r u n a obviedad, esta p e rs ­
pectiva es a m enudo desdeñada, optándose m ás b ien por
considerar q u e cualquier p ersona q ue se queja d e tantos
dolores sin que exista una patología clínicam ente diagnos-
ticable debe, com o m ínim o, estar exagerando o, lo q ue es
peor, ser algo neurótico o estar inventándose dolencias.
U n a situación com o la que a continuación se expone
es, p o r desgracia, m ás que frecuente:
Terapeuta: Bien, Sra B., veo que se queja de
numerosas dolencias, pero ha sido derivada a mi
consulta para que le trate un problema cervical.
No puedo centrarme también en los dolores de la
espalda, las piernas y las demás zonas doloridas.
Tengo que concentrarme en una región problemática,
que según parece es la que está en peor estado, y
ver si podemos solucionar eso en primer lugar.
¿No habrá cierto tono de frustración, si no de
escepticismo, en la voz del terapeuta?
Pensamiento del terapeuta: ¿Cómo puede alguien
tener tantas áreas con dolor, molestia, parestesia o
rigidez? ¿No se tratará de un problema psicológico?
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Introdu cción: co lu m n a do rsal y c o n c e p to M aitland
«Dolor
interrecurrente»
local
Cosquilleo ocasional----- \ - r ; \ „ ) l'W ~ )
Figura 5.1 • Dolor dorsal y de tórax, dolor de cuello y escápula, cefalea y dolor facial, y lumbalgia y ciática.
Lo p ro b a b le es q u e , c ie rta m e n te , e l c u a d ro h aya
derivado en realidad en u n p ro b lem a psicológico, dado
que la persona ha so p o rtad o los dolores d u ra n te m u cho
tie m p o sin q u e n adie la haya ayudado, p o r lo q u e ahora
tie n e la fu ndada sospecha d e q u e nadie la cree. A unque
el m o d elo biopsicosocial es u n principio básico para la
c o m p re n sió n y e l ab o rd aje d e los p ro b le m a s d e d o lo r
com plejos, d e curso prolongado, a m e n u d o se tie n d e a
m in im izar el c o m p o n e n te bio ló g ico , a trib u y e n d o e ste
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tip o d e m an ifestaciones a factores sobre to d o psicológi­
cos. El te ra p e u ta q u e cree al p acien te, y así lo hace ver,
y qu e se m u e stra co m p ren siv o y analiza, con palabras
que el paciente p u ed a com prender, los posibles m ecanis­
m os subyacentes al p ro blem a (incluyendo u n a actividad
anóm ala d el sistem a nervioso sim pático), sienta las bases
de u n abordaje te ra p é u tic o abocado al éxito.
En ú ltim a in stan cia, el p la n te a m ie n to d e « creer al
paciente» im p o n e al te ra p e u ta u n a exigencia, ard u a pero
p e rtin e n te . En p rim e r lugar, e ste d e b e d e sa rro lla r los
c on o cim ien to s, cap acid ad es y ex p erien cias ad ecu ad o s
para establecer u n diagnóstico que se ajuste a los diversos
aspectos conocidos de los problem as, a m en u d o c om ple­
jos, q u e afectan al paciente, según el principio aseverado
p o r M aitland e t al. (2 0 0 5 ), según el cual hay q u e «hacer
«Tensión» intermitente
- ( E ) Intermitente
-©
«Presión» superficial,
ocasional
«Fulgurante» profundo,
ocasional
( T ) «Sordo», puede
ser molesto, profundo
e intermitente
( 2 ) «Desgarrante»,
profundo e intermitente
{ 3) «Desgarrante»,
profundo e intermitente
® “ Cólic0>>'
intermitente
qu e las cosas encajen». Por o tro lado, es esencial ofrecer
al p a cien te una am plia gam a d e técnicas que p e rm ita n
ta n to valorar com o tra ta r las áreas o p ortunas d e la co ­
lum na, con u n continuado proceso d e reevaluación. En
e sto s casos es im p o rtan te exam inar la colum na dorsal,
reco n o ciendo la función fu n d a m e n ta l que la región to ­
rácica d esem p eñ a en num erosos problem as m usculoes-
q u eléticos benignos.
Sobra d e cir que in stru ir al pa cien te sobre las p e rti­
nen tes estrategias de afrontam iento, así com o sobre u n
program a apropiado de fuerza, estabilidad y flexibilidad,
co n stituye una p a rte esencial d e cualquier p lan d e fisio­
te ra p ia y tra ta m ie n to d el dolor.
La bibliografía ta m b ié n avala el p rincipio d e q u e la
región to rá c ic a es a veces e l origen d e m ú ltip le s tra s ­
to rn o s dolorosos debilitantes, com plejos e inespecíficos,
com o el que afecta a la Sra. B (v. fig. 5.1).
Briggs e t al. (2009a, 2009b) han realizado revisiones
sistem áticas de una serie d e inform es sobre prevalencia
d el d o lo r en la colum na dorsal, e incidencia y factores
asociados en poblaciones d e trab ajad o res ad u lto s y en
la población general (incluyendo niños y a d o lescen tes).
E n u n a rev isió n s iste m á tic a (Briggs e t al., 2 0 0 9 a ) de
52 in fo rm e s re fe rid o s a p o b la c io n es d e a d u lto s q u e
175
CAPÍTULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
cum plían los criterios d e inclusión apropiados, la m ayoría
de ellos m u e stra n u n a prevalencia m edia d e u n 30% de
d o lo r d e la c o lu m n a d o rsa l e n la m a y o r p a rte d e los
grupos laborales, e n tre los q u e se co n tab an trabajadores
m a n u a le s , c o n d u c to re s y p ro fe s io n a le s d e d ic a d o s a
actividades artísticas.
En o tra rev isió n s iste m á tic a d e 33 e stu d io s en los
q u e se c u m p lía n lo s c r ite r io s d e in c lu s ió n (B riggs
e t al., 2 0 09 b ), la incidencia d e d olor d e colum na dorsal
d u ra n te 1 año en la población general se situ ó e n tre el
15 y el 27,5% , y se asoció a d o lo r m u scu lo esq u elético
c oncom itan te, c recim ien to , c ierto s estilos d e vida, uso
d e m ochilas y factores psicológicos y am bientales.
En u n e s tu d io d e caso , C le la n d y M cR ae (2 0 0 2 )
inform aron sobre u n p a cien te d e 50 años con síndrom e
de dolor regional com plejo (S D R C 1). Se consiguió u n
tra ta m ie n to eficaz con 10 sesiones a lo largo de u n p erío ­
do d e 3 m eses, o rien tad as al segm ento d o rsolum bar y al
tra ta m ie n to de la afectación neurodinám ica. Los c o m po­
nentes clave d el tra ta m ie n to , adem ás d e la actividad y el
ejercicio, fu e ro n las técnicas d e m ovilización d o rso lu m ­
b a r (v. figs. 5.28, 5.3 0 y 5 .31) y d e m ovilización neural,
utilizando la p ru e b a d e slum p (posición c o ntraída), pero
sen tad o con las piernas estiradas y h acien d o énfasis en
el sim pático (v. fig. 5.60).
En u n ensayo con tro lad o aleatorio, en el q u e p artici­
paron 12 personas, C lelan d e t al. (2 002) analizaron los
efectos de la p rueba de slum p (posición contraída) -p e ro
s e n ta d o c o n p ie rn a s e stira d a s y h a c ie n d o én fasis en
el s im p á tico (S S P E S )- y d e la m o v ilizació n a rtic u la r
costoverteb ral (v. fig. 5.61) sobre la actividad sim pática,
a fin d e in te n ta r ex p licar el m o d o en el q u e la técn ica
te ra p é u tic a p u e d e re su lta r eficaz en el tra ta m ie n to del
d o lo r m a n te n id o a tra v é s d e vías sim p áticas. C le lan d
e t al. (20 0 2 ) se vieron alen tad o s p o r los cam bios en la
te m p e ra tu ra y la c o n d u ctan c ia en la p iel d el pie, q u e
fueron m ayores en el grupo e x p erim e n tal q u e en grupo
c o n tro l. Los re su lta d o s in d ic a n e x isten c ia d e co rre la ­
ción e n tre la técn ica SSPES y la actividad sim pática en
la extrem id ad inferior, aunque los cam bios atribuibles a la
técnica p o r sí sola no son e stad ísticam en te significativos.
Indicios en la exploración
subjetiva de la afectación
de la columna dorsal
Síntomas a nivel de la columna
dorsal, en torno a ella y en áreas
relacionadas neuralmente con D1-12
E n tre estas áreas se en cu en tran aquellas en la que, d e b i­
do a la localización y ta l v ez al tip o y c o m p o rta m ie n to
d e lo s s ín to m a s , se c o n s id e ra q u e d ic h o s sín to m a s
so n d e orig en v isceral e n vez d e m u s c u lo e s q u e lé tic o
so m ático . A lgunos ejem p lo s d e ta le s sín to m as son los
siguientes:
• D o lo r to rácico en el c o sta d o izq u ierd o re fe rid o
d esd e, ap ro x im a d a m en te, la 4 .a-8.a v é rte b ra
dorsal, q u e indica u n posible origen cardíaco
(fig. 5.2).
• D o lo r in fracostal en el costado d erech o referido
desd e ap ro xim adam ente el nivel d e la 9.a v é rte b ra
dorsal, indicativo d e posible e n fe rm e d a d d e la
vesícula b iliar (fig. 5.3).
• D o lo r hipogástrico e inguinal derecho
originado a nivel d e D 12/L 1 d el nervio
hipogástrico y del nervio ilioinguinal, indicativo
d e apendicitis.
• Pacientes, autoderivados o derivados p o r u n
m édico o, p o r ejem plo, por u n p rep arad o r
deportivo, con diagnóstico d e «distensión
inguinal» (¿originada en D 12/L 1?) o «tirón
m uscular» (esquince articular costovertebral)
(figs. 5 .4 -5 .6).
• D o lo r torácico superior d erech o con cierto grado
d e irradiación a la cara in tern a d e la p a rte superior
del brazo y la axila izquierdas; desde D I y D 2,
indicativo d e afectación cardíaca, p o r ejem plo, por
angina d e pecho (fig. 5.7).
• D o lo r torácico irradiado agudo a cualquier nivel
dorsal, relacionado con m ovim ientos d el tó ra x , por
ejem plo, en la respiración, y que se acentúa al to ser
o estornudar, lo que indica posible origen pleural
(fig . 5.8).
Igual q u e los procesos som áticos p u e d en sim ular los vis­
cerales, estos p u e d en h acer lo propio con los som áticos,
o b ien es posible que am bos coexistan. U n ejem plo de
este ú ltim o caso lo constituyó el de una m u je r que, d u ­
ra n te algunos años, sufrió episodios d e dolor abdom inal
su p erio r a n te rio r in te n so (fig. 5.9). En una m inuciosa
valoración m édica no se d e te ctó patología visceral alguna,
siendo derivada a fisioterapia.
Su afectación fue to ta lm e n te aliviada en dos ocasiones
m ed ian te movilización dorsal (v. figs. 5.28-5.31). U n año
d espués fu e d e nuevo derivada p o r u n m édico, con u n
dolor similar. D os tratam ien to s, el segundo de los cuales
fue aplicado u n viernes, no siguieron el m ism o p a tró n de
resp u esta de las intervenciones anteriores - e l significati­
vo alivio d e los sín to m a s- y se le indicó que, si después
d el fin d e sem ana no n o ta b a m ejoría, de b ería regresar
al m édico q u e la derivó para so m eterse a otras pruebas.
D u ran te el fin d e sem ana sufrió u n em peoram iento y fue
ingresada de urgencia p ara som eterse a una intervención
quirúrgica p or peritonitis aguda, tra s lo cual se recuperó
p o r com pleto.
 Indicios en la exp lo ració n sub je tiva de la a fe c ta c ió n d e la co lu m n a dorsal

Figura 5.3 • Dolor infracostal

en el lado derecho desde el nivel
aproximado de la 9.a vértebra dorsal,
indicativo de patología de la vesícula
biliar.
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177
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Trastornos crónicos que no remiten
con el tratamiento
El d o lo r y los tra s to rn o s d o lo ro so s ben ig n o s en áreas
del c uerpo q u e no son indicativas d e derivación neural
torácica directa, q u e se cronifican y q u e no resp o n d en
a u n tra ta m ie n to razonable, a m en u d o guardan relación
con la colum na dorsal. C ualquiera q u e sea la localización
del problem a, es h abitual q u e se refieran rigidez, dolor
sordo y m olestias o d olor m anifiesto en las áreas d e las
v értebras dorsales 4-7. U n a vez q u e se haya pro ced id o
a la inclusión en el p lan te ra p é u tic o d e la m ovilización
adecuada d e la c o rresp o n d ien te área d e la colum na d or­
sal, se p u e d e e fectu ar u n a reevaluación d e los progresos
registrados.
E je m p lo d e un p a c ie n te
U n a m u je r d e 4 0 años d e e d a d q u e se h a so m e tid o a
diversas intervenciones ginecológicas p or d olor inguinal y
púbico (fig. 5.10), sin q u e se registrara u n alivio duradero
de sus síntom as, q u e d ó libre d e sintom atología tra s u n
b reve ciclo de m ovilización y m anipulación d e las u n io ­
nes dorsolum bares (D 1 2 /L 1 ), m anipulación m ediodorsal
178
y técnicas d e m ovilización neurodinám ica, aplicadas en
d ecú b ito lateral y dirigidas a los nervios ilioinguinales y
genitofem orales (v. figs. 5.28-5.31, 5.45 y 5.62).
Las ev idencias ob ten id as en la bibliografía ta m b ié n
av alan la a rg u m e n ta c ió n d e q u e los tra s to r n o s su s­
c e p tib le s d e ser ab o rd ad o s m e d ia n te m ovilización de
la colum na dorsal p u e d en identificarse en v irtu d d e sus
sín to m a s, d e la p re s e n ta c ió n d e los a n te c e d e n te s d e
dichos síntom as y del co m p o rta m ie n to d e los m ism os.
C onroy y S chneider (2005) p re sen ta ro n u n inform e
d e caso referid o a u n pa cien te d e 28 años, con dolor en
am bos hom b ros e irradiación a am bos brazos. Estos sín­
tom as principales se asociaban a sensación de horm igueo
en las m anos, cefalea y rigidez d e la colum na dorsal, así
com o a dolor desde hacía tiem p o en la espalda y la pierna
iz q u ie rd a y a an sied ad . Los sín to m a s se relacio n ab an
co n los p e río d o s d e s ed e stac ió n p rolongados d u ra n te
sus clases, en los que los m ovim ientos y los cam bios de
p o stu ra p ro p o rcio n a b a n u n escaso alivio. La aparición
de los síntom as solía coincidir con los períodos d e estudio
intensos. F ueron descartadas posibles afectaciones vis­
cerales u o tras patologías graves. C om o es lógico, en la
exploración física se d e te c ta ro n disfunciones com para­
bles en el m o vim ien to de la colum na dorsal y cervical
y en áreas p róxim as (v. figs. 5 .1 6 -5 .2 1 , 5.26 y 5.27; y
 Indicios en la exp lo ració n sub je tiva de la a fe c ta c ió n de la co lu m n a dorsal
Figura 5.5 • Ramas primarias posteriores de D2, D7 y D12
y áreas que inervan.
capítu lo 4 ). Por o tro lado, las técn icas de m ovilización
(v. figs. 5.28-5.31) d e la colum na m ediodorsal, ju n to con
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las actividades d e alineación p o stu ral y equilibrio m u s­
cular, p rodujeron alivio de los síntomas y restablecim iento
del m ovim iento d e la colum na cervical y dorsal.
En u n artícu lo original, Jow sey y Perry (2 0 0 9 ) revi­
saron los m ecanism os p ro p u esto s para el «síndrom e de
D 4», descrito p o r C onroy y S chneider (2 0 0 5 ). A sim is­
m o, llevaron a cabo u n ensayo c o n tro la d o d o b le ciego
p a ra e sta b le c e r los e fe c to s d e u n a té c n ic a d e m o v ili­
zación a rtic u la r ro ta to ria p o s te ro a n te rio r d e grado III
(v. fig. 5.29), aplicada en D 4, sobre la actividad sim pática
d e la m ano en u n a m u e stra d e sujetos sanos.
El sín d ro m e d e D 4 se c a rac te riz a p o r p a re ste sia y
dolo r de las e x trem id ad es superiores, con o sin síntom as
en cuello y /o cabeza (C o n ro y y S ch n eid er, 2 0 0 5 ). Es
típ ica la p re sen ta c ió n d e la p arestesia co n d istrib u ció n
en g u a n te e n u n a o am bas m anos (fig. 5 .1 1 ). Siem p re
se h a c o n sid e ra d o q u e el s iste m a nervioso sim p á tico
ap o rta el m ecanism o que vincula la colum na dorsal con
el p a tró n d e síntom as referidos p ropio del síndrom e de
D 4, y que m edia los efectos hipoalgésicos de la terap ia
d e m anipulación v e rte b ra l a través d e la sustancia gris
p eriacu ed u ctal dorsal del m esencéfalo.
U n estu d io desarrollado p o r Jow sey y Perry (2009)
puso d e m anifiesto que, tra s la m ovilización d e D 4, se
registraba u na significativa d iferencia e n la conductancia
c u tá n ea d e la m ano d e re ch a d e los sujetos d e m u e stra
(m en o r en la izquierda), con re sp ec to a la observada en
un a m u e stra d e personas d e u n g rupo placebo. Esta m e ­
dición indirecta d el efecto d e excitación sim pática p uede
ex p licar el m ecanism o a través d el cual las técnicas de
movilización pasiva, localizadas en el segm ento vertebral
de D 4 , d e te rm in a n alivio d e los síntom as con d istrib u ­
ción e n guante y de las correspondientes lim itaciones del
m o v im iento en algunos pacientes.
En u n in fo rm e d e caso, C le lan d y M cR rae (2 0 0 2 )
d escriben el tra ta m ie n to d e una m u je r de 50 años que
se p resentó, 8 sem anas después d e so m eterse a fijación
in te rn a de una frac tu ra d e tib ia /p e ro n é , con síndrom e
d e d olor regional com plejo de tip o 1 (S D R C 1), según
se h a in d ic a d o a n te rio rm e n te . Los sín to m a s incluían
d olor u re n te intenso en to d a la p ierna d erech a e incapa­
cidad p ara cargar peso p o r alodinia grave. Tam bién eran
e v id e n tes o tro s rasgos pro p io s d e l S D R C , ta le s com o
in flam ació n , su d o ra ció n y e rite m a . El m a p a c o rp o ra l
m ostraba, asim ism o, presencia d e una banda d e dolor a
través d e la p a rte inferior d e la colum na dorsal, a nivel
de D 1 2 /L 1 . La intervención, c o nsistente en 10 sesiones
realizadas a lo largo de 4 m eses, incluyó desensibilización
y exposición gradual a la carga d e peso, así com o m ovili­
zación dorsolum bar y técn ica d e m ovilización neural de
SSPES (v. figs. 5.60 y 5 .6 1 ). El seguim iento p o sterio r
al tra ta m ie n to se in te rru m p ió y, 1 año m ás ta rd e , se
m a n tenía la m ejora del dolor y la función.
Fru th (2006) refirió el caso d e u n p acien te con dolor
torácico superior posterior y lim itación d e la am plitud de
m ovim iento activo cervical y del tronco y los hom bros. El
alivio d e los síntom as, el re stablecim iento d e la m ovili­
d ad cervical, torácica y d e los hom bros y la recuperación
del nivel d e actividad previo a la lesión se consiguieron
co n s ie te sesiones d e té c n ic a s d e m ovilización d e las
a rtic u la cio n es c o sto v e rte b ra le s y c o sto tra n sv e rsas d e
las costillas 3-6, con liberación de u n p unto gatillo peries-
capular (v. figs. 5.32, 5.40 y 5.64), con corrección pos­
tu ra l y con u n program a d e ejercicios dom iciliarios de
estabilización.
El re c o n o cim ien to d e la p re sen ta c ió n d e u n a a fe c ­
ta c ió n visceral (v. fig. 5.9) ta m b ié n ayuda al te ra p e u ta
a d e te rm in a r el origen som ático o visceral d e los sín to ­
m as asociados a tó ra x , jaula to rá c ic a, región to rácica,
ab d o m en, espalda, ingles y e x tre m id a d es superiores e
inferiores (tabla 5.1; fig. 5.12).
179
Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

Figura 5.6 • Otro ejemplo de

«distensión inguinal» (¿origen en
D12/L1 ?)» o «músculo tirante»
(esguince articular costovertebral).

Inervación cutánea del:

© Nervio iliohipogástrico
® Nervio ilioinguinal
d) Nervio genitofemoral

Figura 5.7 • Dolor dorsal en el tórax

superior izquierdo con cierto grado
de irradiación descendente a la cara
interna de la parte superior del brazo
izquierdo y la axila desde los niveles
de D1 y D2, indicativo de implicación
cardíaca.
 Indicios en la exp lo ració n sub je tiva de la a fe c ta c ió n d e la co lu m n a dorsal

Figura 5.8 • Dolor torácico irradiante

agudo relacionado con movimientos
del tórax, como en la respiración,
indicativo de origen pleural.

Figura 5.9 • Dolor del abdomen superior

anterior.
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181
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

Figura 5.10 • Dolor

Inguinal y púbico.

3) «Sordo»
profundo
frecuente

Tabla 5.1 Comparación de los dolores sistémico/

visceral y neuromusculoesquelético (NME)/somático
(Goodman y Snyder, 1995; Evans, 1997)
Sistémico/visceral
Despierta por la noche
Dolor sordo profundo, pulsátil, cólico,
con náuseas
Reducido por la presión
Constante o en oleadas/espasmos
Cambios lentos (secretores,
vasorregulados)
Poco relacionado con la actividad física
Asociado a los siguientes signos/
síntomas:
Gases
Sensación de malestar general
Ictericia
Artralgias migratorias
Exantema cutáneo
Fatiga
Pérdida de peso
Febrícula
Fatiga muscular generalizada
Antecedentes de infecciones
Cambios en los hábitos de
alimentación y defecación
En u n a revisión de casos d e dolor torácico, M ichael
e t al. (2009) destacaron la necesidad d e analizar el d olor
de colum na dorsal com o «señal d e alarma» y de p roceder
NME/somático a u n a m in u ciosa valoración d e otras e ventuales adver­
ten cias d e u n a posible e n fe rm e d a d grave (cuadro 5.1).
La descarga de
M ichael e t al. (2009) destacaron, adem ás, la im por­
la articulación
ta n c ia d el diagnóstico diferencial y la ne ce sid a d d e no
reduce el dolor
pasar p o r alto los siguientes aspectos:
Desgarrante,
tensionante, con • D efo rm id ad debida a e n fe rm e d a d d e Scheuerm ann
rigidez, agudo o escoliosis idiopática, en especial en niños y
Puntos gatillo adultos jóvenes.
acompañados • Infecciones tales com o osteom ielitis vertebral, que
de náuseas y se p re sen ta con dolor, fiebre y sensibilidad dolorosa
sudoración focal.
Cambios rápidos/ • Tum ores (prim arios, benignos o malignos, y
generados por secundarios m etastásico s). Los p acientes con
impulsos tu m o res conocidos deb en ser tra ta d o s com o
Tensión mecánica sospechosos d e m etástasis, sobre to d o si el dolor
relacionada con es p re d o m in a n te m e n te uniform e, no re m ite y se
movimiento/ percibe en especial p o r la noche.
posición • Lesión p o r proyectil d e alta velocidad o fracturas
Inicio relacionado con p o r osteoporosis.
esfuerzo físico • Trastornos degenerativos asociados a claudicación
neurógena y afectación estenótica.
El cuadro 5.2 m u e stra el fo rm ato que d ebe te n e r la ex ­
ploración subjetiva d e la colum na dorsal.

182
 Indicios en la exp lo ració n sub je tiva de la a fe c ta c ió n d e la co lu m n a dorsal

Figura 5.11 • Síndrome de D4.

Pancreatitis duodenal
perforada
Cólico biliar Corazón duodenal
Colecistitis, penetrante
pancreatitis, renal
úlcera duodenal Dolor de
Pancreatitis,
intestino
delgado cólico renal
Apendicitis
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Dolor de rectales

Figura 5.12 • Localizaciones frecuentes de dolor referido. Reproducido con autorización de Goodman y Snyder (1995).

183
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Cuadro 5.1
Señales de alarma
• Edad de aparición < 20 o > 55 años
• Dolor no mecánico, constante y progresivo
[no se alivia ni empeora con el reposo en cama]
• Dolor torácico
• Antecedentes de tumor maligno
• Uso prolongado de corticoesteroides
• Consumo de drogas, inmunodepresión, VIH
• Malestar sistemático
• Pérdida de peso no explicada
• Síntomas neurológicos diseminados
(incluido síndrome de la cola de caballo)
(Michael et al., 2009)
Cuadro 5.2
Columna dorsal: exploración subjetiva
«Tipo» de trastorno
Se debe establecer el motivo por el cual el paciente ha
sido derivado o requiere tratamiento:
1. Dolor, rigidez, debilidad, inestabilidad, etc.
2. Inicio agudo
3. Postoperatorio, traumatismo, manipulación bajo
anestesia (MBA), apoyo, tracción, etc.
Antecedentes
Episodios recientes y anteriores (v. «Antecedentes» más
adelante)
La secuencia de preguntas sobre antecedentes puede
variar
Área
¿Produce el trastorno dolor, rigidez, recidiva, debilidad,
etc.?
Registro en el «mapa corporal»:
1. Localización y profundidad de los síntomas, indicando
las principales áreas y tipos de síntomas
2. Parestesia y anestesia
3. Comprobación en otras áreas asociadas, por
ejemplo:
(i) otras áreas vertebrales
(ii) articulaciones por encima y por debajo del trastorno
(iii) otras articulaciones relevantes
Comportamiento de los síntomas
G eneral
1. ¿Cuándo están presentes y cuándo fluctúan y por
qué (asociados/no asociados a las actividades diarias,
cama/almohada, inflamación)?
184
• Deformidad estructural
• Fiebre
Signos y síntomas de afectación vertebral grave que
requieren derivación de urgencia (Greene, 2001)
• Dificultad de micción
• Pérdida de tono del esfínter anal/incontinencia fecal
• Anestesia en silla de montar en torno al ano, el
perineo o los genitales
• Trastorno de la marcha
2. Efecto del reposo sobre los síntomas locales y referidos
(asociados/no asociados a las actividades diarias,
cama/almohada, inflamación). (Comparación de
síntomas al levantarse por la mañana y al final del día.)
3. Dolor y rigidez al levantarse: duración
4. Efecto de las actividades (al principio y al final del día)
P a rticu la re s
1. ¿Qué produce los síntomas, qué los alivia (gravedad,
irritabilidad)?
2. ¿Hay posturas mantenidas que induzcan síntomas?
3. ¿Son indoloros los movimientos rápidos?
4. ¿Dónde se siente dolor con la inspiración o la
espiración completas o al toser o estornudar?
P re g u n ta s e s p e c ia le s
1. ¿Siente el paciente hormigueo bilateral en los pies o
presenta alteraciones de la marcha (signos medulares)?
2. Salud general y pérdida de peso significativa
(antecedentes médicos)
3. ¿Ha habido exposición reciente a rayos X?
4. ¿Qué comprimidos se están tomando para este
y otros trastornos (osteoporosis por tratamiento
extenso con esferoides)?
A n te c e d e n te s
1. De este ataque
2. De ataques previos o síntomas asociados
3. ¿Están mejorando o empeorando los síntomas?
4. Tratamiento previo y efectos del mismo
5. Antecedentes socioeconómicos si procede
SEÑALE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS CON
ASTERISCOS
 M ejoría d e los signo s y síntom as en áreas alejadas
Mejoría de los signos
y síntomas en áreas alejadas
de la columna tras movilización
pasiva de la región vertebral
mediodorsal
En el ám b ito clínico es fre c u e n te observar q u e, en los
casos e n los q u e u n a a lte ra c ió n m u s c u lo e s q u e lé tic a
ben ig n a -c a u s a n te , p o r e je m p lo , d e cefalea, c iá tica o
p a re ste s ia p e rs is te n te d e la e x tre m id a d s u p e r io r- no
re s p o n d e al tra ta m ie n to seg ú n lo p re v isto , o b ie n su
evolución se estanca, la in tro d u cció n d e la m ovilización
pasiva aplicada e n la región dorsal e n tre D 4 y D 8 (sobre
to d o en D 5 /6 ) ejerce u n efecto sustancial e in m ed iato
en la m ejoría d e los síntom as y los signos equiparables.
Por ejem plo, en algunos casos d e cefalea cervicógena
en los q u e las p ru eb as d e m o v im ien to y la palpación a
n iveles O - C l , C l - 2 y C 2 -3 h a n p u e s to d e m a n ifie s­
to u n a p ro n u n c ia d a lim itac ió n d e l m o v im ien to , ta n to
fisiológico co m o acceso rio , los hallazgos -in c lu id a la
re sisten cia al m o v im ie n to - cam bian d e in m e d ia to tras
la m ovilización m ed io d o rsa l pasiva. Por o tra p a rte , se
re d u c e n e l d o lo r y la c efalea re la c io n a d o s c o n e sto s
m ovim ientos. Ello p a re ce d e m o stra r q u e el fa c to r ap a­
re n te m e n te lim ita n te d e l m o v im ie n to , e n p rin c ip io
valorado com o resistencia d e te jid o in erte, corresp o n d e
en realidad a u n espasm o m u scu lar localizado e intenso,
y qu e el e fe cto d e b lo q u eo d e d ich o espasm o se re d u c e
m e d ia n te m o v ilizació n d o rsa l pasiva. Tales hallazgos
se v e n avalados p o r los re su lta d o s d e c ie rto s ensayos
c on tro lad o s aleatorios (v. fig. 5 .4 5 ), en los q u e la m a n i­
pulación d o rsal se d e m o stró eficaz en la re d u c ció n del
dolo r d e cuello y la m ejora d e la disfunción, la p o stu ra y
la a m p litu d d e m o v im ien to d el cuello en p acien tes con
dolo r cervical m ecánico crónico, h asta 6 m eses después
d el tra ta m ie n to (Lau e t al., 2 0 1 1).
El e stu d io de Lau e t al. (2011) corrobora los plan tea­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
m ien to s d e C lelan d e t al. (2 0 0 5 ), quienes establecieron
que la m anipulación dorsal dism inuye la p ercep ció n de
dolo r cervical. En u n ensayo clínico aleatorio, los resu l­
ta d o s in d ic a ro n q u e d ich a m an ip u lació n (v. fig. 5 .45)
ejerce u n efe cto analgésico in m ed iato en pacientes con
dolo r de cuello m ecánico.
E fectos sim ilares fu e ro n observados y com unicados
en lo q u e re sp ec ta a o tras disfunciones y características
m usculoesqueléticas frecu en tes.
Boyles e t al. (2 0 0 9 ) o b serv aro n u n a re d u c c ió n e s­
tadísticam en te significativa e n las valoraciones de dolor y
discapacidad autorreferidas en u n a m u estra d e pacientes
con sín d ro m e d e p in zam ien to subacrom ial d esp u és de
ser tra ta d o s m e d ia n te m anipulación con im pulso d e la
co lu m n a d orsal (v. figs. 5.4 5 y 5 .4 6 ). E ste e fe c to fue
percib id o a las 48 h d e seguim iento. La explicación del
m ism o se relaciona con la posibilidad d e q u e los c am ­
bios biom ecánicos en la p o stu ra dorsal causados p o r la
m anipulación a fe cten a la am p litu d de m ovim iento del
hom bro.
S tru n ce e t al. (2009) ta m b ié n re fie re n el uso d e té c ­
nicas d e m anipulación con im pulso a alta velocidad en
la colum na d orsal o las costillas superiores (v. fig. 5.44),
en u n a m u e s tra d e p a c ie n te s cuyo p rin c ip a l s ín to m a
era el do lo r de hom b ro . Los re su lta d o s d e e ste estudio
indican q ue este tip o de intervenciones tie n e n u n e fecto
in m e d ia to so b re d ic h o d o lo r y so b re la a m p litu d de
m o v im ie n to d e l h o m b ro , lo q u e re s a lta la n e c e s id a d
d e q u e el fis io te ra p e u ta sea c o n sc ie n te d e la in te rd e ­
p e n d en c ia regional d e la colum na dorsal, las costillas y
los h o m bros.
En una revisión d e los hallazgos de exploración de una
m u e stra de pacientes con y sin dolor d e codo, Berglund
e t al. (2008) observaron que se registraba una significa­
tiva p resencia d e do lo r d e colum na cervical y torácica
en la exploración d el grupo que padecía dolor de codo
lateral, m ayor q ue la apreciada en el g rupo sin d olor (70
fre n te al 16%, re sp ec tiv a m e n te ). Los resultados indican
q u e existe una considerable prevalencia d e dolor y dis­
función d e la colum na cervical y dorsal en los pacientes
q u e p a d ec e n dolor de codo lateral. C om o consecuencia
de ello, re su lta fu n d am en tal que los fisioterapeutas in ­
cluyan la colum na cervical o dorsal en la evaluación de
los p acientes con dolor de codo lateral.
El a u to r d e e ste te x to conoce diversos casos en los
q u e el dolor inguinal crónico se ha a tribuido a lesiones
m u scu lotendinosas, m ie n tra s que, d e hecho, los sín to ­
m as se h a n aliviado p o r m ed io d e m ovilización pasiva
d e la colum na dorsolum bar (v. fig. 5.31) y m ovilización
neurodinám ica d e los nervios ilioinguinal y genitofem oral
(v. fig. 5.6). G ilm ore (1995) p re sen tó u n inform e sobre
la d e n o m in a d a «ingle d e G ilm o re » , u n a le sió n m u s-
cu lotendinosa tra ta d a d e m anera satisfactoria m e diante
cirugía. N o o b s ta n te , el a u to r re c u e rd a el caso d e u n
colega q ue estableció u n diagnóstico diferencial d e «ingle
de G ilm ore», en lugar del de afectación dorsolum bar, por
m edio de una cuidadosa evaluación y del reconocim iento
d e características que no se ajustan a la afectación d o r­
solum bar. Se llegó a la conclusión d e que era necesario
p ro c e d e r a derivar al p a cien te para o b te n e r la opinión
de u n cirujano, ya q u e el caso presen tab a los siguientes
rasgos:
• Episodios previos d e «distensión inguinal».
• A usencia de signos com parables en la región
dorsolum bar.
• «D olorim iento» p ro fundo local con resistencia
m o d erad a a la abducción de la cadera.
• D o lor al c o n tra e r con suavidad la p a rte inferior
d el a b dom en (activación abdom inal transversa que
genera ten sió n en las inserciones fasciales).
185
CAPÍTULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
• A usencia d e signos com parables en la p ru eb a de
provocación d e do lo r en la articulación sacroilíaca
(ASI).
• A usencia d e signos neurodinám icos equiparables.
A sí p u e s, es im p o r ta n te q u e los fis io te ra p e u ta s sean
cap a c e s d e id e n tific a r los casos e n los q u e n o e x iste
evidencia d e signos com parables en regiones de posible
dolor diferid o y, tam b ién , d e reco n o cer los casos en los
que tales signos sí e stán p resen tes.
Ejemplos de pacientes:
técnicas de manipulación aplicadas
a la colum na dorsal
S ra . W
U na m ujer de m ediana ed ad se som etió a sim paticotom ía
con e l o b jetiv o d e re d u c ir su ex ceso d e tra n sp ira c ió n
(axilar). Tras la operación desarrolló d olor e n las cinturas
dorsales su p erio r y m edia; variable en in ten sid ad , pero
a m e n u d o p ronunciado. E ste iba acom pañado d e dolor
cervical, cefalea, do lo r d e hom b ro s y brazos y p arestesia
(fig. 5.13).
Figura 5.13 • Dolor de la cintura torácica superior y media.
U n tra ta m ie n to previo d e te ra p ia d e la colum na cer­
vical y los hom bros no m ejoró sus síntom as. El problem a
se prolongaba ya desde hacía m ás de 1 año. C asualm ente,
ley ó u n c ap ítu lo d e u n lib ro de n e u ro d in á m ic a (B u t­
ler, 2 0 0 0 ) y se dijo: «Algunas d e las descripciones d e los
problem as d e los p acientes que aparecen en el libro m e
re c u erd an a los dolores que yo tengo».
D e la e x p lo ra c ió n se d e d u c ía q u e p a d ec ía u n p ro ­
b lem a com plejo de dolor, derivado d e u n tra sto rn o de
la activ id ad sim p ática. E n tre o tras cosas, se m o stra b a
e x tre m a d a m e n te h ip e rs e n s ib le al ta c to y la p re sió n ,
p re s e n ta n d o h ip e re ste s ia , h ip e ra lg e sia y alodinia; en
e sp ecial en el áre a v e rte b ra l d orsal su p erio r, la p a rte
asociada d e l tó ra x y las costillas, y en la p a rte an terio r
d e la zona cervical.
Los m ovim ientos cervicales y dorsales se veían lim ita­
dos p o r el do lor (v. fig. 5.6 y capítulo 4), y los resultados
de las pruebas neurodinám icas y d e las de slum p sentado
y slum p d el sim pático fueron com parables en lo q ue re s­
p e cta a rep ro d ucción parcial de síntom as y lim itación de
la a m p litu d d e m ovim ientos (v. figs. 5.49-5.61).
Tras u n a exploración detallada (v. cuadro 5.2; v. ta m ­
bién cuadro 5.4) y u n análisis d e los posibles m ecanism os
subyacentes al d olor y a los otros síntom as, se elaboró un
 M ejoría de los signo s
Cuadro 5.3
Ejemplos de ejercicios de automovilización
1. Rotación dorsal
A Cervicodorsal: sentado en posición erguida, rotación
a la izquierda con la mano opuesta en el lado
derecho de la cara, con una suave sobrepresión
hacia el final de la amplitud de movimiento. Se debe
repetir para la rotación derecha
B Mediodorsal y dorsal baja: sentado, rotación
a la izquierda, apoyándose en el respaldo
de una silla con la mano derecha para efectuar
una mayor tracción a la izquierda al estirar al final
de la amplitud de movimiento. Se debe repetir
para la rotación derecha
2. Extensión dorsal
Tumbado en decúbito supino con las piernas
flexionadas, con un pequeño rollo de poliestireno
bajo los niveles vertebrales dorsales variables,
extendiéndose sobre el rollo (con la barbilla hacia
dentro para proteger la columna cervical)
3. Flexión lateral dorsal
Sentado en una silla, estirando hacia abajo a un
lado, con los dedos hacia el suelo y estirando en
el lado opuesto, en la zona mediodorsal y dorsal baja.
Se debe repetir en el lado opuesto
plan d e tra ta m ie n to q u e le fue c o n v en ien tem en te expli­
cado a la p aciente. A dem ás d e incluir asesoram iento y un
program a d e ejercicios dom iciliarios d e autom ovilización
(v. ejem plos en el cuadro 5.3), q u e fu e incorporado de
m anera progresiva, el tratam ien to se centró sobre to d o en
la m o v ilizació n pasiva g ra d u a l y, e n ú ltim a in stan cia,
en c ie rto grado d e m an ip u lació n d e la co lu m n a dorsal
y las co stillas en sen tid o s p o sterio r, la te ra l y a n te rio r
(v. figs. 5 .2 8 -5 .3 2 y 5 .4 5 -5 .4 7 ).
A dem ás, la m ovilización d e la co lu m n a cervical, en
p articu lar con la p acien te en d ecú b ito supino con m ovi­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lización inicial suave d e la colum na cervical y los tejidos
neurales de su cara anterior (v. fig. 5.48 y capítulo 4, des­
lizam iento lateral), no solo d em o stró u n p o te n te efecto,
sino q u e ta m b ié n puso d e m an ifiesto su eficacia en la
redu cció n d e los síntom as y la m ejoría d el m ovim iento
activo. Por o tra parte, las técnicas de movilización neural,
incluidas las d e la e x tre m id a d su p erio r (v. capítulo 4) y
las d e m ovilización in te rm ite n te o en posición d e slum p
(contraída) «deslizante», sen tad o o sen tad o con las pier­
nas estiradas (v. figs. 5 .4 9 -5 .6 0 ), fu ero n incorporadas a
la reevaluación co n tin u ad a, a fin d e d e te rm in a r cuáles
eran las direcciones d e m o v im ien to y las com binaciones
m ás susceptibles de com paración (v. figs. 5.1 7 -5 .2 1 ).
Se re g istró u n a m e jo ría so ste n id a d e to d o s los sín ­
to m a s, co n o casionales re tro c e so s. C u an d o los s ín to ­
m as p arecían «alterarse», la recu p erac ió n se consiguió
síntom as en áreas alejadas
m ed iante u n tra ta m ie n to d e «asentamiento», en el que se
utilizaba en cada caso la m ism a técnica, ta l vez con una o
dos excepciones, aplicándola con una in ten sid ad m e n o r
p a ra calm ar y re d u c ir los tra s to rn o s . A co n tin u ació n ,
aplicam os v arian tes d e u n a serie d e técn icas, siem p re
con el objetivo de liberar m ovim ientos y com binaciones
d e los m ism os, h asta conseguir una m ovilidad libre de
sín to m as en to d a s las d ire c c io n es fu n c io n a le s (p. ej.,
flexión lateral con rotación, aproxim ándose o alejándose,
y flexión con ro ta c ió n ).
El tra ta m ie n to se aplicó a lo largo de varios m eses, con
un a frecuencia nunca superior a u na sesión p o r sem ana,
d e b id o a q u e la p a c ie n te vivía lejos d e la consulta. El
co n tacto para m a n te n e r las funciones d e asesoram iento
y apoyo fue telefónico. La pacien te e x p erim e n tó ciertas
exacerbaciones, d e grado m enor, realizando estiram ien­
to s d e autom ovilización (p. ej., utilizando el respaldo de
un a silla com o apoyo para h acer palanca en la flexión y
la ex tensión y, a continuación, en la rotación; con e stira­
m ien to sobre u n rodillo d e espum a en decú b ito supino
en la reg ió n m e d io d o rsa l y p o r d e b ajo d e ella; o con
flexión lateral cervical en posición neurodinám ica d e la
e x tre m id a d superior con variación d el nervio m ediano,
con la palm a d e la m ano apoyada e n la p a re d ). En una
reevaluación retro sp ectiv a final, después d e 2 m eses sin
tra ta m ie n to , se c o m p ro b ó q u e la p a cien te llevaba una
vida norm al, prá c tic am e n te sin síntom as.
S ra . A
U n a m u je r joven estaba siendo tra ta d a de dolor de c u e ­
llo y d o lo r c ircunferencial de brazo, con horm igueo en
u n a m a n o co n d is trib u c ió n e n g u a n te (fig. 5 .1 4 ). La
m ovilización pasiva y el program a d e a u to tra ta m ie n to ,
q u e in cluía tra ta m ie n to activo d e la co lu m n a cervical
y e stab a diseñado para re stau rar la m ovilidad a rticular y
tis u la r n e u ra l y p a ra activ ar el c o n tro l d e la e sta b ili­
zación de los m ú sculos d e la región, dio lugar a c ierta
m e jo ría d e l tra s to rn o , a u n q u e d e riv ó e n u n a fase d e
e sta n c a m ie n to . Se so licitó al a u to r d e e ste te x to que
re v isara la ev o lu c ió n y e l tr a ta m ie n to d e l tra s to rn o .
Se apreciaron tre s cosas que llam aban la atención, sobre
to d o al re p a sa r los re s u lta d o s d e la e x p lo ra c ió n . En
p rim e r lugar, la p a c ie n te re fe ría sen sa ció n fre c u e n te
d e p ru rito en u n lado d e la espalda, ap ro x im ad am en te
a n iv el d e la 4 .a, 5 .a y 6 .a c o stillas. Por o tra p a rte , la
m an o d e ese lado, al c o m p a ra rla con la c o n tra la teral,
p re s e n ta b a u n a c o lo ra c ió n azulada, d ifu s a m e n te o s­
cu ra . C o m o te r c e r fa c to r a c o n sid e ra r, c o m p a ra n d o
las do s m anos, la d e l lado a fe c ta d o hab ía p e rd id o las
arru g a s n o rm a le s d e la p ie l y p re s e n ta b a u n a s p e c ­
t o le v e m e n te in fla m a d o . La c o lu m n a d o rs a l d e la
p a c ie n te , e n tre las v é rte b ra s d o rsa les 4 y 6, se m o s­
tra b a e x tre m a d a m e n te sen sib le a la p a lp a ció n ligera
o m o d e ra d a , y las tr e s c o stilla s d e l la d o a fe c ta d o a
187
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Figura 5.14 • Dolor de cuello y de brazo circunferencial y hormigueo en una mano.
esos n iv e le s e ra n p r o m in e n te s e n s e n tid o p o s te r io r
y m u y sen sib le s a la p re s ió n . El e je d e l tra ta m ie n to
se re o rie n tó , c e n trá n d o s e e n la m o v iliz a c ió n pasiva
d e la re g ió n m e d io d o rs a l y las c o stilla s d e la m ism a
(v. figs. 5 .2 8 -5 .3 2 ), en to rn o al nivel 4 -6 . In m e d ia ta ­
m e n te desp u és d el p rim e r tra ta m ie n to d e e sta área, el
p icor d e la esp ald a desap areció y la m an o rec u p eró su
c oloración n o rm al, re d u c ié n d o se ta m b ié n su in flam a­
ción. Algunos tra ta m ie n to s m ás resolvieron el problem a.
Es in te re s a n te señ alar q u e p o cas sem an as d esp u és
de recibir el alta, la p acien te te le fo n e ó para com unicar
que había e x p erim e n tad o u n a leve recaída, con d olor e
inflam ació n y cam bio d e c o lo r d e la m an o . A l e n c o n ­
tra rse con u n amigo en u n a fiesta, e ste la había saludado
palm eándole la espalda y ella sintió de inm ediato m oles­
tias en el brazo y la p a rte su p erio r d e la espalda, tras lo
cual se pro d u jo el cam bio d e coloración d e la m ano. U n
tra ta m ie n to adicional o rien tad o a la colum na dorsal y las
costillas de esta zona resolvió el p roblem a y los síntom as
desapareciero n d e nuevo.
Las características del tra sto rn o d e e sta p acien te y de
su tra ta m ie n to no son infrecuentes. El abordaje correcto,
cuando se em p lean técn icas d e m ovilización pasiva, se
c e n tra , p rim e ra m e n te , e n c o n fo rm a r u n c o n ju n to d e
188
té c n ica s (q u e p u e d e n se r h a sta 12; v. figs. 5 .2 8 -5 .4 0
y 5 .48) q u e p e rm ita n al pa cien te to le ra r u n n ú m e ro y
u n a variedad d e estím ulos de m ovim iento g radualm ente
m ay o r en la colum na dorsal, en lo que podría conside­
rarse u n a exposición gradual consciente al m ovim iento.
En segundo lugar, se d e b e asegurar q u e la exploración
y el análisis d e los m ovim ientos detallados, incluyendo
p ru e b a s d e p a lp a c ió n y d e m o v ilid a d d e se g m e n to s
c u an d o sea n e ce sario (v. figs. 5 .1 6 -5 .3 2 ), id e n tific a n
to d a s las a lte ra cio n e s re le v a n te s q u e el te r a p e u ta ha
d e aclarar. C o m o te r c e r o bjetivo, d e b e c o m p ro b a rse
q u e la cap acidad de m ovim ien to de la colum na dorsal
es su fic ie n te p a ra aseg u rar la p le n a a ctiv id ad fu n c io ­
nal. En consecuencia, u n a serie d e signos com parables
d e b e n ev alu arse, u tiliz a n d o té c n ic a s q u e in c o rp o re n
co m b in acio n es d e m o v im ie n to s d e la co lu m n a dorsal,
m o v ilizació n pasiva d e seg m e n to s en p o siciones fu n ­
cionales o com binadas, inclinaciones y angulaciones del
m o v im ien to accesorio, m ovilidad n eural en posiciones
tensionadas - p o r ejem plo, slum p (contraída) sentado con
las piernas e stiradas-, y corrección activa de la alineación
corporal y la e stabilidad activada d e los m úsculos, con
el fin d e m a n te n er u n adecuado estado posicional d e los
tejidos de la colum na dorsal.
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva
Movilización/manipulación
del tórax: ¿cuándo se deben
incorporar técnicas
que aborden directamente
los signos/síntomas
neurodinámicos en el proceso
de curación de una lesión de
discos intervertebrales
lumbares?
En la escala d e tiem p o s d e tra ta m ie n to de, p o r ejem plo,
el d o lo r ciático, ¿cuándo se h a n d e in co rp o rar, co n las
debidas precauciones, técn icas tales com o la elevación
d e la p ie rn a re c ta (EPR) pasiva o la p ru e b a d e slu m p ?
(v. figs. 5.63, 5 .4 9 -5 .5 9 ).
In ic ia lm e n te , e n lesio n es d e d isco s lu m b a re s m o ­
d e ra d as o graves, e l c o m p o rta m ie n to d e los signos y
los sín to m as es co n fre c u e n c ia e rrá tic o . Por ejem p lo ,
la d istribución y la gravedad del d olor varían d e n tro de
am plios m árgenes d e h o ra en hora, d e p en d ien d o d e la
p o stu ra y las activ id ad es d e la perso n a. A m e n u d o , el
dolo r ciático (o, p. ej., el del nervio fem oral) es persis­
te n te -y, con frecuencia, d e u n a in ten sid ad in cap acitan ­
t e - m ás allá d el tie m p o a lo largo d el cual el p roceso de
curación del disco evoluciona de form a favorable. En tal
co n tex to , en fu n ció n d e la in te rp reta c ió n d el te ra p e u ta
d e la evolución te m p o ra l típ ica del proceso, la m oviliza­
ción pasiva d e la región m ed io d o rsal (D 5 -D 7 ) p e rm ite
o b te n e r u n a persp ectiv a m ás am plia d el cuadro clínico y
algunas referencias sobre el m o m e n to en el q u e p u e d en
incorporarse las técn icas d e tra ta m ie n to neurodinám ico,
con u n a m inuciosa reevaluación continuada.
A m o d o de ejem p lo p u e d e citarse u n caso en el que,
4 sem anas d esp u és d e u n típ ic o tra u m a tism o d e disco
en la zona baja lum bar, se p ro d u c e n ciática y parestesia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a lo largo d e la pierna. La m aniobra d e EPR pasiva solo
se em p lea p ara evaluar/reevaluar el resu ltad o d e las m a­
niobras lu m b ares pasivas y activas q u e se h a n aplicado
(v. cap ítu lo 6 ). La p ru e b a d e slum p no se ha in ten tad o .
El te ra p e u ta p ercib e que los síntom as y su evolución, al
igual q u e los signos, se h an estancado.
L leg ad o s a e s te p u n to , si se p ro c e d e a la m o v ili­
z a c ió n p asiv a c o n e l p a c ie n te e n d e c ú b ito p ro n o y,
d e fo rm a c arac te rístic a , co n té c n ic a s d e m ovilización
c e n tra l p o s te r o a n te r io r y m o v im ie n to s tra n sv ersa le s
en to rn o a los niveles d e las v é rte b ra s do rsales 5, 6 y 7
(v. figs. 5.28 y 5.30), el cam bio re su lta n te (o la ausencia
d e él) en la EPR pasiva ap o rta in fo rm ació n d e u tilid a d .
In ic ia lm e n te , si la EPR n o e x p e rim e n ta cam b io s - e n
té rm in o s d e a m p litu d d e m o v im ie n to libre d e d o lo r o
d e red u c ció n d el d o lo r co n el m o v im ie n to -, ello indica
q u e, d e sd e el p u n to d e v ista m ecán ico y neurológico,
las e stru c tu ra s sensitivas d el d o lo r d el c o n d u c to v e rte ­
bral, d e los agujeros in te rv e rte b ra le s y de e stru c tu ra s
p ró x im as no son su sc e p tib le s d e regir la m ovilización
n eu ral. En o tra s palabras, dado q u e e l tra ta m ie n to p o r
sí m ism o n o es la causa d e l esta n c a m ien to , es aconse­
jable co n tin u ar aplicando el régim en actual, asum iendo
q u e im p lic a m a n io b ra s d e m o v im ie n to ta n to activas
co m o pasivas y q u e re q u ie re los p e rtin e n te s niv eles
d e a se s o ra m ie n to /e x p lic a c ió n . En c u a lq u ie r caso, el
re su ltado m ás probable en esta etapa es que la a m plitud
d el m o v im ie n to pasivo e n la EPR a u m e n te con m enos
d o lo r in m e d ia ta m e n te desp u és d e la aplicación de las
té c n ic a s so b re e l tó ra x , s ien d o p ru d e n te la in c o rp o ­
ra c ió n o la s u stitu c ió n d e v a ria n te s d e la e x p lo ra c ió n
d e la EPR, com o fle x ió n /e x te n sió n d e rodilla, flexión
p la n ta r/d o rs ifle x ió n d e l p ie y variación de la fle x ió n /
a d u cción d e cadera.
En u n resu m en d e u n inform e d e investigación, K err
(1 9 9 3 ) a p o rtó evidencias d e significativos cam bios en
la EPR en p a cien te s con d o lo r lum bar, tra s aplicación
d e m ovilización a rtic u la r pasiva en la co lu m n a dorsal.
El m ensaje en e ste caso es que, si u n pa cien te con d o ­
lo r lu m b ar y EPR red u cid a no responde al tra ta m ie n to
según lo previsto, la m odificación en la p rueba d e EPR
p ro ced e con frecuencia d e u n tra ta m ie n to exploratorio
de m ovilización dorsal.
A d em ás, si n o se h a re a liz ad o la p ru e b a d e slum p
sen tad o (v. fig. 5.60), p u e d e ser el m o m e n to d e llevarla
a cabo, ta n to p o r la inform ación d e valoración adicional
q u e p roporciona com o p o r la posibilidad de incorporar
una nueva m odalidad terapéutica q ue ayude a restablecer
el m o v im iento funcional libre d e dolor.
Exploración para determinar
el uso de las técnicas
de movilización pasiva
y las intervenciones
asociadas
E d m o n d sto n y Singer (1 9 9 7 ) revisaron las c arac te rís­
ticas anatóm icas y biom ecánicas d e la colum na dorsal,
para q u e su tra b a jo sirviera de apoyo a los te ra p e u ta s
m a n u a les d u ra n te la e x p lo ra c ió n física d e l p a c ie n te .
Las evidencias derivadas d e la investigación biológica,
ju n to con otras d e o tro tip o (C leland e t al., 2002; B ut­
ler, 2 0 00) se p re sen ta n según el denom inado m odelo de
«pared de ladrillo», p ara p o n e r d e m an ifiesto el m odo
e n el q ue p u e d e n to m a rse decisiones a p a rtir d e la co ­
rrela c ió n e n tre e l c o n o c im ie n to te ó ric o y la p rá c tic a
clínica, y viceversa (tabla 5.2).
189
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
L_W

Tabla 5.2 Modelo de «pared de ladrillo» de razonamiento clínico aplicado. Conocimiento de la columna dorsal,
avalado por la práctica clínica

Conocimiento teórico

Evidencia de investigación Evidencia clínica

La columna dorsal presenta variaciones regionales en lo Para movimientos activos y MIVFP (movimientos intervertebrales fisiológicos
que respecta a la movilidad pasivos), se deben explorar la columna dorsal superior (D1 -4) con
la columna cervical, la columna mediodorsal (D4-10) por separado
y la columna dorsal Inferior (D10-12) con la columna lumbar

La curvatura dorsal determina la postura vertebral global,
Influyendo en la movilidad y la función de otras
reglones de la columna, la pelvis y la cintura escapular La movilidad de las articulaciones costovertebrales y costotransversas
La estabilidad de la columna dorsal es Incrementada
sensiblemente por la jaula torácica y sus articulaciones
La longitud en reposo de los músculos antagonistas
Influye en la postura cervlcodorsal
La curvatura dorsal aumenta con la adaptación postural y
la edad. Ello produce mayor rigidez para la movilidad
segmentaria de la columna dorsal e Induce cambios
compensatorios en las columnas lumbar y cervical
Cambios degenerativos en los discos ¡ntervertebrales, las
carillas articulares y las articulaciones costovertebrales
tienen lugar regionalmente en la columna dorsal, sobre
todo en las partes superior e inferior
Los movimientos fisiológicos en la columna dorsal
requieren acoplamiento simultáneo de las
articulaciones ¡ntervertebrales y costales
La rotación en la columna dorsal va aparejada a flexión y
traslación ¡psolaterales
Los pacientes con disfunción lumbar/pélvica y de cuello/hombros pueden
presentar disfunción asociada en la columna dorsal
ejerce un efecto significativo sobre la de la columna dorsal y la cintura
escapular
El mentón prominente es una característica habitual en los desequilibrios
musculares de la región cervlcodorsal
En la observación, la rigidez de la columna dorsal se presenta como
aplanamiento de una reglón mediodorsal asociada a prominencia de los
segmentos superiores e inferiores al punto de flexión
La extensión dorsal, la flexión lateral y la rotación son restringidas por esta
adaptación
La sección aplanada de la columna dorsal estará rígida durante las
pruebas de movimiento accesorio y fisiológico pasivo
La columna dorsal es origen a menudo de dolor local y referido que se
manifiesta con sensibilidad dolorosa, dolor y rigidez a la palpación y en
la prueba de movilidad segmentaria
Las técnicas de exploración y tratamiento deben Incluir evaluación de
movimientos fisiológicos combinados y exploración de movimientos
accesorios en posiciones fisiológicas, para detectar signos comparables

Las cadenas y ganglios simpáticos se localizan en estrecha La prueba de slump (posición contraída) sentado con las piernas estiradas
proximidad a las articulaciones costovertebrales en con énfasis simpático y la prueba de movilidad de las articulaciones
la columna dorsal. Esta ¡nterfase es una potencial costovertebrales permiten reproducir síntomas de naturaleza simpática,
localización de Irritación neural y sensibilidad como la pesadez de brazos, la distribución en guante de la parestesia y
La columna mediodorsal es un área en la que está reducida la sudoración
la movilidad relativa de las estructuras sensibles al dolor La evaluación de la prueba de slump permite Identificar si las restricciones
del conducto vertebral. En estos puntos de tensión hay segmentarlas en torno a un punto de tensión mediodorsal contribuyen a
convergencia en el movimiento del conducto vertebral la disfunción neurodinámica de la columna dorsal
hacia los segmentos móviles. D6 es uno de estos casos

Exploración física d elan te, tó ra x plano, cifosis y escoliosis d e la colum na

dorsal. N o o b stan te, para q u e ad q u ie ra n significación,
En el cuadro 5.4 se enum eran las p ruebas d e exploración estas observaciones han d e correlacionarse con los signos
física m ás utilizadas, au n q u e no to d o s los m ovim ientos y síntom as del paciente.
son necesarios para to d o s los p acientes.

O b s e rv a c ió n
La observación d e la colum na dorsal a m en u d o no rep o r­
ta inform ación significativa. En ocasiones son p a te n tes
adaptaciones posturales, tales com o hom bros re d o n d ea­
dos, seudoaleteo escapular, proyección d el m e n tó n hacia
D o lo r p re s e n te
A n tes d e co m enzar la exploración d e los m ovim ientos
funcionales activos d e la colum na dorsal, siem pre se ha
d e p re g u n ta r al p a c ie n te p o r c u alq u ier po sib le s ín to ­
m a q u e se p adezca en el m o m e n to p re se n te y, en caso
d e q u e tales síntom as existan, en qué consisten y d ónde

190
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva
Cuadro 5.4
Columna dorsal: exploración física
Observación
Postura, disposición al movimiento
Valoración breve
M o v im ie n to s
Movimiento hasta dolor o hasta el límite
F, E, FL y R en F y E, R o f L y R en F y E, dolor
y evolución, amplitud, compensación de la
deformidad protectora, localización, sobrepresión,
movimiento intervertebral (movimiento repetido y
velocidad aumentada)
Cuando sea posible, posición sedente
Los movimientos del cuello han de valorarse para
detectar el posible dolor torácico superior. Puede
ser necesaria rotación cervical para superponerla
a la rotación dorsal en las pruebas de las
articulaciones dorsales
E sostenida, FL hacia el dolor, Rotn hacia el dolor
(cuando sea necesario reproducir el dolor referido)
Prueba de percusión (cuando F, E, FL y R o f y
percusión son negativas)
Compresión y tracción (cuando F, E, FL y Rotn y
percusión son negativas)
Pruebas de movimientos combinados
Pruebas articulares periféricas activas
Primera costilla
Intercostal, costovertebral
MIVFP de D4-D12, con F, E, FL y R o f
Pruebas del conducto [slump, posición contraída)
Decúbito supino
F pasiva de cuello; amplitud, dolor (de espalda
y/o referido)
Articulación sacroilíaca (ASI) (espondilitis anquilosante)
Primera costilla
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se localizan. Es im p o rta n te q u e la valoración d el d olor
(sín to m a s) co n re s p u e s ta al m o v im ie n to se in icie en
esta fase.
D e m o s tra c ió n fu n c io n a l
(y d ife re n c ia c ió n c u a n d o p ro c e d a )
A unque el p a cien te p u e d e no ser capaz d e realizar una
d e m o stra ció n q u e re p ro d u z c a sus síntom as, hay casos
en los q u e la d em o stració n funcional, o el «m ovim iento
agresor», ap o rtan inform ación ú til para el fisio terap eu ta
que e fe ctú a la m anipulación.
Exploración neurológica
Pruebas articulares periféricas pasivas
Decúbito lateral
MIVFP de C7-D4, con F, E, FL y Rotn. R o f de D4-D12
Decúbito prono
«Palpación»
Temperatura y sudoración
Palpación de tejidos blandos (músculos y espacio
interespinoso)
Posición de vértebras y costillas, en especial de la
primera costilla
Movimiento intervertebral accesorio pasivo,
costovertebral e intercostal r~ l
de columna y costillas)
Pruebas de MIVAP combinadas con posiciones de
movimiento fisiológico
Prueba isométricas de dolor muscular
Exploración de otros factores relevantes
O tra s p ru e b a s
Comprobación de «notas de caso» para informes
sobre pruebas relevantes (rayos X, pruebas
sanguíneas)
SEÑALE LOS HALLAZGOS IMPORTANTES CON
ASTERISCOS
Instrucciones al paciente
(i) Advertencia de posibles exacerbaciones
(¡i) Solicitud de informes sobre los detalles
(iii) Instrucciones sobre «cuidados de la espalda» si es
necesario
U n ejem plo de ello es el pacien te que p u e d e re p ro ­
d u c ir el d o lo r to rá c ic o m e d ia n te u n a resp iració n p ro ­
funda, según se indicó con anterioridad. En otros casos
es posible diferenciar el nivel v erteb ral responsable de
los síntom as p o r m edio de una dem ostración funcional.
Por ejem plo, cuando u n p aciente p resen ta síntom as pos­
terio res en la p a rte superior d el tórax, a m en u d o resulta
difícil determ inar si dichos síntom as proceden de la unión
cervicodorsal (o d e C 5 /6 o C 6 /7 ) o d e las articulaciones
in tervertebrales dorsales superiores. La técnica para dife­
renciar los posibles orígenes cuando el dolor se reproduce
m e d ia n te rotación se especifica a continuación.
191
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Paciente sentado visto
desde arriba
Cabeza girada
completamente hacia la
derecha con el tronco
mantenido hacia delante
Tórax rotado a la derecha
sin rotación de la cabeza
a la derecha en relación
con el tronco
Tórax rotado a la derecha
con la cabeza
completamente girada a
la derecha
Rotación del área torácica
superior, aumentada en el
área cervical
Figura 5.15 • A. Paciente sentado visto desde arriba.
B-E. Diversas posiciones de rotación.
1. C o n el p acien te sen tad o con la m irad a dirigida al
fren te , hacia el fisio terap eu ta, se le p reg u n ta si
p ercibe algún síntom a (fig. 5.15A ).
2. P artiendo d e la base d e q u e los síntom as solo son
inducidos al final d e la am p litu d de m ovim iento
de la rotación, se le p id e q u e gire la cabeza
com p letam en te hacia la derecha, m an ten ien d o el
tro n c o dirigido hacia el fren te. Si no n o ta ningún
cam bio en los síntom as, el fisioterapeuta aplica
sobrepresión a la rotación cervical, ejerciendo
presión sobre el antebrazo derech o p o r detrás
del hom bro derech o y con su m ano derecha p o r
detrás d e la p a rte po sterio r d e la cabeza p o r el lado
derecho, y colocando su m ano izquierda contra
su arco cigom ático izquierdo. En esta posición,
el p acien te p u e d e aplicar sobrepresión en el área
cervical sin necesidad d e m over los hom bros. Ello
no im plica p o n e r a p rueba la rotación cervical para
descartar una posible rotación dorsal, ya q u e la
colum na dorsal superior tam b ién ro ta en cierta
192
m edida. En cualquier caso, esta es una form a
p o ten cialm ente ú til d e diferenciación (fig. 5.15B).
3. U n a vez valorada la re sp u esta a la sobrepresión
con ro tación cervical, se indica al pacien te que
gire el tó ra x hacia la derecha, sin ro ta r la cabeza
en la m ism a dirección. El fisioterapeuta aplica
sob rep resión a la rotación torácica aplicando
p resión ro ta to ria con los hom bros (fig. 5 .1 5C ).
4. C uando se percibe la respuesta de dolor al aplicar
sobrepresión a la rotación torácica, se indica al
paciente q ue gire por com pleto la cabeza a la
derecha, anotándose cualquier posible cam bio en los
síntom as. Si el cam bio en los síntom as tie n e lugar
al girar a la derecha la colum na cervical, se debe
p resu m ir q ue esta p a rte d e la colum na está im plicada
en el desarrollo de dichos síntom as (fig. 5.15D ).
5. M ientras se m a n tie n e la posición descrita,
el fisio terapeuta m odifica la aplicación d e la
sob rep resión d el área dorsal superior a la rotación
cervical hacia la derecha, p e rm itie n d o al m ism o
tie m p o q u e el pa cien te libere ligeram ente la
ro tació n dorsal superior, tra s lo cual se p ro ced e a
la valoración d e la m odificación de los síntom as.
C o n este cam bio en la sobrepresión, la acentuación
d e la ro tación se atenúa en el área torácica superior
y se in c re m e n ta en el área cervical (fig. 5.15E).
B re v e e v a lu a c ió n
C u an d o la d e m o stra ció n funcional o frece inform ación
d e u tilid ad sobre el origen d e los síntom as del paciente,
el fisio te ra p e u ta m anual ha d e evaluar b re v e m e n te las
áreas a fe ctad a s, a fin d e ha lla r indicios q u e p e rm ita n
profundizar e n la exploración. Tom ando com o referencia
el ejem plo antes m encionado, en caso de que la colum na
dorsal parezca esta r m ás im plicada, es necesario iniciar
u n a exploración detallada de la m ism a. La colum na cer­
vical tam b ién d ebe ser explorada, d e m odo que se pueda
d escartar o solventar su eventual afectación.
R o ta c ió n to rá c ic a
La rotación torácica se evalúa en diferentes posiciones, si
bien la prim era de ellas ha de ser la que indique el paciente
en respuesta a la pregunta: «¿Hay algún giro o inclinación
q u e crea q u e es la posible causa d e sus síntom as?». Es
posible, por ejemplo, que el paciente responda refiriéndose
al m ovim iento d e swing q ue realiza cuando juega al golf.
En tales circunstancias, es necesario d e te rm in a r en qué
punto del m ovim iento se genera el dolor, p or lo que el m o ­
vim iento pasivo ha d e evaluarse d e m odo m ás específico.
La ro ta c ió n ta m b ié n p u e d e v a lo ra rse e n b ip e d e s-
tación, con o sin ayuda d e la posición d e brazos abiertos
o c ru z ad o s. Es p ro b a b le q u e e s ta ro ta c ió n sirva para
d e te c ta r el m ovim iento d e la colum na dorsal inferior.
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5.16 • Ejemplos de aplicación de sobrepresión. A. Adición de sobrepresión a la rotación torácica. B. Adición
de sobrepresión a la flexión torácica. C. Adición de sobrepresión localizada a la extensión torácica. D. Adición de
sobrepresión localizada a la flexión lateral torácica.

C o n el p a cien te sen ta d o y co n los brazos cruzados, cabeza y los h o m b ro s hacia la iz q u ie rd a m a n te n ie n d o

in d íq u e le q u e se a b ra ce los h o m b ro s. La ro ta c ió n se
valora en posición erguida o en la posición e x ten d id a de
la colum na dorsal, p u d ién d o se co m p arar el m ovim iento
con la m ism a ro tació n efectu ad a en posición flexionada.
La sobrepresión e n el m ovim iento p u ed e aplicarse conti­
nuando la ro tació n con p resión sobre las áreas escapular
y p ecto ral (fig. 5.16A ).
La ro tació n d e la p a rte su p erio r d el tó ra x se efectú a
con el p acien te sentado, sujetándose las m anos p o r d e ­
trá s d el occipucio, y el te ra p e u ta estabilizando el área
torácica inferior. En esta posición, si el p acien te gira la
la cabeza en posición e stática en relación con los h o m ­
bros, el principal m ovim iento se p ro d u ce en la colum na
dorsal superior y m edia.
Fle x ió n y e x te n s ió n d el tó ra x
La fle x ió n y la e x te n sió n to rá c ic a s su p erio re s h a n d e
incluirse e n la exploración d e los m ovim ientos del cuello,
en ta n to q u e los m o v im ie n to s e q u iv a len te s d e l tó ra x
in ferio r se incluyen en la exploración d e los m ovim ien­
to s v e rte b ra le s lu m b ares. Por su p a rte , la flex ió n y la

193
CAPITULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

ex tensión d e la p a rte m ed ia d el tó ra x se ex ploran indi­

cando al p a cien te q u e se su jete las m anos d e trá s d e la
cabeza m ien tras está en posición d e sedestación, y q u e
dirija los codos hacia d elan te te n d ie n d o a unirlos.

Flexión
En la posición descrita, se indica al p acien te q u e flexione
los codos en dirección a la ingle para generar u n a flexión
torácica. El te ra p e u ta a nota la am p litu d d e m ovim iento,
la r e s p u e s ta d e lo s s ín to m a s y la c a lid a d d e d ic h o
m o v im ien to . Si es n ecesario , se aplica so b re p re sió n a
través d e las áreas supraclavicular y supraescapular. El
te ra p e u ta se m a n tien e en p ie fre n te al p a cien te y coloca
sus m anos sobre la p a rte su p erio r d e los h o m b ro s del
paciente, con los pulgares colocados en la p a rte an terio r
y los d em ás d ed o s en la p o sterio r. La so b re p re sió n se
aplica e n c o n tin u id a d co n el arco d e flex ió n . D irigida
craneal, ho rizo n tal o cau d a lm e n te , d icha sob rep resió n
puede c entrarse e n las áreas superior, m edia e inferior de
la colum na dorsal, resp ectiv am en te (fig. 5.16B),

Extensión
Para la extensión se adopta la m ism a posición inicial que
para la flexión, au n q u e con u n a excepción: el p acien te
coloca u n o o am b o s pies sobre u n a silla, co n el fin d e
flexionar la colum na lum bar. Se indica al p a cien te q u e
dirija los codos hacia arriba. El terap eu ta anota la am plitud
de m ovim iento, la respuesta d e los síntom as y la calidad
de dicho m ovim iento. Si es necesario, aplica sobrepresión,
situándose en pie al lado del paciente y pasando u n brazo
bajo ambas axilas y por delante del esternón. La otra m ano
se sitúa sobre la colum na dorsal del paciente para localizar
la sobrepresión, flexionando al m ism o tiem p o el tronco en
la dirección de la extensión torácica (fig. 5 .1 6C ).
F le x ió n la te ra l d o rsa l
La flexión lateral de la colum na dorsal superior e inferior
se incluye en la exploración d e las v érteb ras cervicales
y lum bares, re sp ec tiv a m e n te . Para localizar la flex ió n
lateral d e la colum na m ed io d o rsal con el p acien te sen ­
tad o , d eb e indicársele q u e coloque las m anos d e trá s de
la cabeza y q u e dirija los codos flexionados lateralm ente,
alejándolos d el cen tro d el cu erpo. A continuación se le
indica que flexione los codos hacia su lado. Se a n o tan la
am plitud d e m ovim ientos, la resp u esta d e los síntom as y
la calidad del m ovim iento. Se p uede aplicar sobrepresión
lo c a lm e n te a cad a n iv el in te rv e rte b ra l, situ á n d o se el
te ra p e u ta en pie, a la izquierda d el p acien te. Tom ando
la flexión lateral izquierda com o ejem plo, en ella el te ra ­
p e u ta sitúa su axila izquierda sobre el h o m b ro izquierdo
del paciente y lo sujeta colocando su m ano izquierda bajo
la axila d erech a d e este. C o n el pulgar d e la m ano d e re ­
cha se palpan las apófisis espinosas d e la colum na dorsal,
m ientras el te ra p e u ta dobla las rodillas para acen tu ar la
flexión lateral del p acien te (fig. 5 .1 6 D ).
F ig u ra 5.17 • Sobrepresión añadida a la rotación torácica
a la izquierda.
¿Cuándo son aplicables
las pruebas?
P ru e b a s d e m o v im ie n to s c o m b in a d o s
Si, llegados a esta fase d e la exploración, los síntom as del
paciente no se han reproducido ni se han encontrado signos
comparables, es posible utilizar pruebas aplicables como las
de m ovim ientos combinados. La secuencia de los m ismos
debe reflejar las lim itaciones funcionales del paciente.
El siguiente ejem plo es u na d e las num erosas posibili­
dades d e secuenciación d e m ovim ientos com binados que
p u ed e em plearse en la exploración d e la colum na dorsal.
En él, la ro tación torácica hacia la izquierda d e te rm in a
la posición inicial, a la q u e se añaden una flexión lateral
a la izquierda, una flexión lateral a la d erech a y sendos
m ovim ientos d e e x tensión y flexión.
1. Se indica al pacien te sentado que se gire
c o m p le tam en te hacia la izquierda y, cuando el
fisio terap euta h a añadido sobrepresión a este
m ovim iento, se p ro ced e a la valoración de los
síntom as (fig. 5.17).
2. M an ten ien do la sobrepresión para la rotación a la
izquierda, el fisioterapeuta flexiona lateralm en te
el tro n c o del pacien te hacia la izquierda m ientras,
al m ism o tie m p o , valora eventuales cam bios en los
síntom as. D u ra n te el m ovim iento d e flexión
lateral a la izquierda, es im p o rtan te m a n te n er la
m ism a fuerza de presión en la rotación. Ello
no es ta n fácil com o podría parecer. C o n la axila

194
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva

Figura 5.18 • Flexión lateral hacia la izquierda añadida a la Figura 5.19 • Flexión lateral hacia la derecha añadida a la
rotación a la izquierda. rotación a la izquierda.

d erech a d el fisio terap eu ta estabilizando el y estabiliza el tó ra x con su cuerpo, aplicando com presión
h o m b ro d erech o d el p acien te, d eb e seguirse el c o n los antebrazos, rodeando los hom bros del p aciente y
sen tid o d e la flexión lateral (fig. 5.18). sujetando el área de la fosa supraespinosa con sus m anos.
3. A continuación, el fisio terap eu ta flexiona A co n tin u ació n , e m p le a las m anos y la p a rte su p erio r
late ra lm e n te el tro n c o d el p acien te a la derecha, d e l e s te rn ó n (a p ro x im a d a m e n te al nivel d e D 3 ) para
utilizando d e nuevo su axila d erech a para estabilizar au m en tar la carga d e peso d e m anera gradual, em pujando
y co n tro lar la flexión lateral, m ien tras valora los la colum na dorsal del pacien te en dirección al suelo.
cam bios en los síntom as. Tam bién en e ste caso
es necesario m a n te n er la m ism a fuerza en la
sobrepresión ro tato ria (fig. 5.19).
4. Tras aplicar sobrepresión sostenida en la ro tació n
torácica hacia la izquierda, el fisio terap eu ta añade
flexión al nivel adecuado d e la colum na dorsal y
evalúa los cam bios en los síntom as (fig. 5.20).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5. M an ten ien d o la sob rep resió n en la ro tació n del

tó ra x hacia la izquierda, el fisio terap eu ta incorpora
u n m o vim iento d e e x ten sió n to rácica al nivel
apropiado, evaluando al m ism o tie m p o los cam bios
en los síntom as. Para generar la extensión, utiliza
el antebrazo d erech o com o fulcro, m ien tras que
em p lea las dos m anos para e x te n d e r la colum na
dorsal d el p acien te (fig. 5.21).

Pruebas con movimientos

de compresión
Todos los m ovim ientos fisiológicos p u ed en realizarse con
o sin co m p resió n . El p a c ie n te se sien ta co n los brazos
cruzados y el fisio terap eu ta se sitúa d e pie d etrás de él Figura 5.20 • Flexión añadida a la rotación a la izquierda.

195
CAPÍTULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
F ig u ra 5.21 • Extensión añadida a la rotación a la izquierda.
Los m ovim ientos oscilatorios localizados d e flexión,
extensión, flex ió n lateral y ro ta c ió n p u e d e n realizarse
m ientras se m a n tien e la com presión. N o es h abitual en
la colum na dorsal q u e la adición d e co m p resió n d e te r­
m ine diferencias en la resp u esta d e d olor observada con
relación a la realización d el m o vim iento o m ovim ientos
sin com presión.
Prueba de percusión
C u an d o los m ovim ientos activos son co m p leto s y libres
de síntom as, el p a cien te se sien ta sobre la cam illa con
la colum na flexionada, p ro ced ién d o se a p e rc u tir con u n
m artillo d e reflejos cada u n a d e las apófisis d e las v é rte ­
bras dorsales y los c o rre sp o n d ie n te s ángulos costales.
Es posible q u e u n a apófisis o u n ángulo d e te rm in a d o s
p re s e n te n u n a se n sib ilid a d m u y s u p e rio r a la d e los
dem ás. En ciertos casos, e ste efecto d e resonancia sirve
para d e te cta r cuadros de desm ineralización ósea, fractura
p o r sobrecarga o tu m o r óseo.
Prueba de slump (posición contraída)
E sta p ru e b a d eb e fo rm ar p a rte d e la exploración d e la
colum na dorsal. Sin em bargo, es fu n d am en tal reco rd ar
que causa d olor a nivel del área d e D 8 /D 9 en al m enos
el 90% d e las personas. Si el p acien te siente dolor en D 8
o D 9 y re q u ie re tra ta m ie n to p o r d icho dolor, y si e ste se
intensifica d u ra n te la p ru e b a d e slum p, la ú nica form a
de to m a r u n a d ecisió n q u e afecta a las e stru ctu ra s del
c o n d u cto com o co m p o n en tes de la causa d el tra sto rn o
consiste en valorar el conocim iento y la experiencia del
fisio terap eu ta en lo que re sp ec ta a las pautas considera­
das para e fe ctu ar e sta prueba.
La prueba de slump sentado con las piernas estiradas se
puede em plear com o form a adaptada de este tipo de inter­
vención, con el fin de valorar la movilidad de las estructuras
del conducto d e la colum na dorsal. En esta posición y con
adición de, p o r ejem plo, una flexión lateral d el cuerpo
hacia la izquierda, se p ueden explorar y tra ta r las costillas
del lado derecho. Este es u n m odo de influir en las cadenas
simpáticas, p or m edio de la posición d e slum p (contraída)
y del m ovim iento de las articulaciones costovertebrales.
C o m o p a rte d e la exploración d e la colum na dorsal
ta m b ié n es posible considerar otras opciones, com o las
p ru eb as neurales d e la e x tre m id a d superior (P N E S), la
EPR, la flex ión de rodilla en p ro n o (FRP) o la flexión
pasiva d el cuello (F PC ).
Palpación
El p acien te se coloca en decú b ito prono con los brazos
a los lados o en los b ordes de la cam illa, a fin d e am pliar
el espacio interescapular.
Á re a s d e s u d o ra c ió n y c a m b io s
d e te m p e r a tu ra
N o es inhabitual d e te cta r áreas en las que la te m p e ra tu ra
e stá elevada, situadas en la p a rte central d e la colum na
dorsal. D ich as áreas no a p o rta n in fo rm a ció n so b re el
origen m ecánico o patológico del proceso.
En p rim er lugar se localizan las posibles áreas d e sudo-
ración. Los cam bios d e te m p e ra tu ra se evalúan pasando
el dorso de los d edos o d e la m ano sobre la piel de la zona
dorsal, sobre to d o e n tre los ángulos costales o en los lados
izquierdo y d erecho. N o es in frec u e n te hallar zonas de
unos 9 cm situadas c en tralm en te, que n o son indicativas
d e inflam ación ni de trastornos m ecánicos o patológicos.
C a m b io s en los te jid o s b la n d o s
El engrosam iento del te jid o interespinoso y d e los te ji­
dos d el área interlam inar ap o rta u n notable volum en de
in fo rm ació n . Es posible q u e dich o e n g ro sam ien to sea
c o m p le ta m e n te lateral, y es previsible q u e se perciba
en el m ism o lado y al nivel in te rv e rte b ra l apropiado en
form a d e dolor unilateral. En ocasiones, el engrosam iento
se e x tie n d e a lo largo d e m ás d e u n nivel en u n m ism o
lado, o b ie n aparece en el lado izquierdo, p o r ejem plo,
a nivel d e D 5 /6 y e n el lado d e re c h o a nivel d e D 4 /5
y D 6 /7 . La te x tu r a d e e sto s e n g ro sam ien to s p e rm ite
d efinir con claridad si corresponden a cam bios recientes
o antiguos. La diferenciación es m ás difícil d e precisar
en el área lum bar.
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva
C o n frecuencia, los m ovim ientos torácicos fisiológi­
cos com binados y los m ovim ientos bajo co m p resió n se
e fe c tú a n sin q u e haya dolor. N o o b stan te, siem p re es
posible hallar anom alías en la palpación. En la p rim era
consulta, si u n p a cien te ex p erim e n ta d o lo r en el abdo­
m e n su p erio r d e origen esq u elético , es fácil q u e to d o s
los m ovim ientos se realicen sin dolor, incluso cu ando se
valoran m o v im ien to s co m binados y m o v im ien to s bajo
c om p resió n . En c u alq u ier caso, co m o se h a dich o , las
anomalías a la palpación p u e d en p roducirse en cualquier
m om en to , asum iendo que la exploración se lleva a acabo
de form a co rrecta y d eb id am en te correlacionada con los
an teced en tes d e progresión d el trasto rn o . Esta fiabilidad
hace q u e la palpación sea u n p ro ced im ien to q u e d eb en
a p re n d er to d o s los m édicos.
Cambios óseos y pruebas
de posición
Los dos hallazgos m ás frec u e n te s en la exploración d e la
posición d e las apófisis espinosas unas re sp ec to a otras
en la colum na dorsal son los siguientes:
1. A pófisis espinosa q u e se percib e a m ayor
p ro fu n d id ad q u e la apófisis espinosa superior,
ano rm alm en te p ro m in en te. E ste hallazgo es el que
m ás inform ación aporta, p u d ién d o se distinguir
si indica que es el origen d e los síntom as del
p acien te o si corresp o n d e a u n área in terv erteb ral
desfavorecida, q u e p u e d a ser la causa p o ten cial de
los síntom as cu ando se so m eta a u n a sobrecarga
excesiva.
2. A pófisis espinosa desplazada hacia u n lado en
relación con las apófisis situadas p o r encim a y p or
debajo.
Este hallazgo solo es indicativo de rotación d e la vértebra,
cuando esta es co n firm ad a y establece q u e u n a apófisis
transversa se sitúa e n posición posterior, en com paración
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con la apófisis transversa del lado o p u esto . Ello supone
que, si la apófisis espinosa d e D 6 e stá d esp lazad a a la
derecha, e ste desplazam iento solo indica ro tació n d e la
v é rte b ra cuando la apófisis tran sv ersa izq u ierd a d e D 6
es m ás p ro m in en te (o está en posición m ás atrasada) que
la d e re ch a d e la m ism a v érteb ra. Ello su ced e rara vez,
y re su lta s o rp re n d e n te observar con c u án ta frecu en cia
se c o m p ru e b a q u e los sín to m as d el p a cien te , si e stá n
relacionados con esta falta d e alineación, se m anifiestan
en el lado hacia el q u e está desviada la apófisis espinosa.
C u a n d o u n a a p ó fisis e s p in o s a e s tá d is p u e s ta en
p ro fu n d id a d y la apófisis espinosa a d y ac e n te su p erio r
es p ro m in en te , la p resió n sobre esta suele p ro d u c ir un
do lo r agudo superficial, m ie n tra s q u e la p re sió n sobre
la apófisis espinosa d isp u esta en p ro fu n d id ad , cuando
es firm e y m an ten id a, p ro d u c e u n d olor q u e se percibe
m u y p ro fu n d am e n te . Estos hallazgos indican que la ar­
ticulación e n tre estas v értebras es anóm ala y una posible
localización d el origen d e los síntom as.
M ovimientos intervertebrales
accesorios pasivos (MIVAP)
Los dos principales m ovim ientos que han d e evaluarse
e n la colum na dorsal son los d e presión ve rte b ra l central
p o s te ro a n te rio r y p re sió n v e rte b ra l tra n sv ersa . C om o
se h a indicado, estos m o vim ientos p u e d e n variar ta n to
e n e l p u n to d e c o n ta c to q u e los p ro d u c e co m o en la
inclinación. O tro m o v im iento im p o rta n te en la ex p lo ­
ració n m e d ia n te p a lp a ció n es el d e p re sió n v e rte b ra l
u n ila te ra l p o s tero an terio r. Es, asim ism o, esencial que
los m o vim ientos costo v erteb rales e in terco stales, sean
valorados e n lo q u e re s p e c ta a su a m p litu d y a la re s ­
p u e sta d e dolor.
En ediciones anterio res de este libro, en el capítulo
re fe rid o a la selección d e técn icas, se p ro p o n ía q u e la
d irección d e las presiones transversas debía o rientarse
in ic ia lm e n te hacia el lado d e l dolor. E sta a firm ac ió n
se b asa en el h e c h o d e q u e la té c n ic a a b re el espacio
in te rv e rte b ra l en el lado dolorido, lo que evita la p ro ­
vocación d e dolor. Ello no im plica que la técn ica nunca
deba aplicarse e n la dirección opuesta, ni que la intención
sea in d ucir dolor, según se explica a continuación.
En ocasiones re su lta m uy ú til evaluar las respuestas
1 día desp u és d e la exploración y el tra ta m ie n to . E sta
p a u ta d e re sp u e sta «D + 1» h a d e aplicarse a los tra s ­
to rn o s crónicos c uando otras pru eb as no pro p o rcio n en
inform ación. A sí pues, cuando se exam ina p o r p rim era
vez a u n pa cien te con u n tra s to rn o e sq uelético crónico
q u e p ro d u c e do lo r u n ila te ra l re fe rid o , p a rte d e la ex ­
ploración m e d ia n te palpación se d ebe c en tra r en el uso
d e p resión transversa d e sd e el lado d el do lo r referid o -
c o n tra las apófisis espinosas d e tre s o cu atro v értebras
a d y a c e n te s - al n iv e l a d e c u a d o . El o b je tiv o d e e s te
p la n te am ien to es provocar el do lo r referid o . Si ello no
se co n sigue en la p rim e ra c o n su lta, la re p e tic ió n d el
p ro c e so p u e d e sensibilizar la articu lació n p a ra el fallo
y, en consecuencia, h a c e r que la m ism a p re sió n tra n s ­
v e rsa in d u z c a d o lo r re fe rid o en la seg u n d a c o n su lta
(«D + 1»).
Prueba de diferenciación
por palpación
C u an d o la p resión transversa sobre, p o r ejem plo, D 7 en
el lado d erech o genera dolor e n el p aciente, es necesario
d e te rm in a r si los síntom as p ro c e d e n d e la articulación
in te rv e rte b ra l d e D 7 /8 o d e la d e D 7 /6 . La técn ica p ara
estab lecer esta distinción se expone m ás adelante.
197
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

Am plitud de movimientos
fisiológicos pasivos (MIVFP) de
articulaciones vertebrales concretas
C o m o se h a in d ic a d o a n te rio rm e n te , el m o v im ie n to
oscilatorio d e p ru eb a se e fe ctú a m ás le n ta m en te (com o
pau ta general) q u e cuando se aplica com o técnica d e tra ­
tam iento. Ello solo se d ebe a que, en ocasiones, la calidad
de la am p litu d d e m o v im ien to c o m p leta se aprecia m ás
d ifícilm en te co n m o v im ie n to s rápidos. La p e rc ep c ió n
del final de la am p litu d se d eterm in a, a veces, aplicando
u n co m p o n e n te d e so b rep resió n e n el m o v im ien to o s­
cilatorio de prueba.
A c o n tin u a c ió n se d e sc rib e n algunos m o v im ie n to s
para d e term in ad o s niveles in terv erteb rales.

C 7 -D 4 (flexión )
Posición inicial
C o n el p acien te sentado, el fisioterapeuta se sitúa fren te
a él, ligeram ente a su derecha. C oloca su m ano izquier­
da sobre el h o m b ro d e re ch o d el p acien te, co n el d ed o
m edio situado e n tre las dos apófisis espinosas, m ientras
que el d ed o índice palpa el b o rd e su p erio r d e la apófisis
espinosa d e la v é rte b ra su p erio r y en el anular palpa el
b o rd e inferior d e la apófisis espinosa inferior. Para p ro ­
ducir u n agarre firm e y cóm o d o con la m ano izquierda,
la yem a del pulgar se sitúa en la fosa supraclavicular. La
m ano y el antebrazo d erech o s se colocan sobre la p a rte
superior d e la cabeza d el paciente, d e m o d o q u e p u ed an
ubicarse en el plano sagital. El pulgar y los d em ás dedos
agarran el occipucio en p ro x im id ad d e las líneas d e la
nuca, y la m u ñ eca se flexiona p ara p e rm itir u n a presión
en la zona fro n tal d e la cabeza p o r p a rte del antebrazo
(fig. 5.22).
Método
El m ovim iento d e la cabeza d el p a cien te es co ntrolado
p o r la m ano y el antebrazo d erech o s d el fisioterapeuta.
Toda la holgura d el cu ero cabelludo d e b e ser abarcada
p o r la sujeción e n tre los dedos y el antebrazo, con el fin
de c o m p le tar el co n tro l d e la cabeza d el p a cien te y de
que el p acien te perciba q u e el apoyo d e su cabeza queda
a cargo del fisio terap eu ta.
D ado q u e la can tid ad d e m ovim iento q u e p u e d e sen­
tirse a e ste nivel es m u y in ferio r a la d e c u alq u ier o tra
localización en la colum na v ertebral, son necesarias dos
acciones com plem entarias p ara pro d u cir u n m ovim iento
in terverteb ral m áxim o. En p rim er lugar, la oscilación de
la cabeza y el cuello d eb e p ro d u cirse a lo largo d e u n a
am p litu d d e al m enos 30° en p ro x im id ad d el lím ite de
flexión hacia delante. C om o segundo factor a considerar,
dado que el m o v im ien to gen erad o r d e palanca es largo,
Figura 5.22 • Movimiento intervertebral. C7-D4 (flexión).
la p resión p o r p a rte d e los tre s dedos que palpan la co ­
lu m n a ayuda a localizar el m ovim iento a m edida que la
cabeza se desplaza hacia atrás en u n arco d e 30°.
El m o v im ie n to in te rv e rte b ra l es p e rc ib id o p o r los
dedos anular, m edio e índice a m edida que las apófisis es­
pinosas se desplazan alejándose y aproxim ándose durante
los m ovim ientos hacia atrás y hacia d elan te de la cabeza
y el cuello.
C 7 -D 4 (fle x ió n /e x te n s ió n )
U n m é to d o alternativo p ara p o n e r a p ru e b a la flexión,
m ás adecuado cuando se necesita ta m b ié n valorar la ro ­
ta ció n y la flexión lateral, se lleva a cabo con el p acien te
en d ecú b ito lateral.
Posición inicial
El p acien te se coloca c ó m o d am en te tu m b a d o sobre u n
c o sta d o cerca d el b o rd e a n te rio r d e la cam illa, con la
cabeza apoyada sobre una alm ohada. El fisio te ra p e u ta
se sitú a fr e n te a él, su je ta n d o la cabeza d e l p a c ie n te
co n el brazo izquierdo, con los dedos colocados sobre
la p a rte p o sterio r d e la cabeza y el m e ñ iq u e izquierdo
aproxim ándose al nivel v ertebral que se va a explorar. El
te ra p e u ta estabiliza la cabeza del paciente con el a ntebra­
zo izquierdo y la p a rte d e lantera del hom bro izquierdo.
A continuación, se inclina sobre el p aciente, situando el
brazo d erech o a lo largo d e su espalda para estabilizarle
el tó ra x , y p alpa bajo la superficie d el espacio in te re s­
pinoso con la yem a del d ed o índice o m edio, orientada
hacia arriba (fig. 5.23).

198
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva
Figura 5.23 • Movimiento intervertebral. C7-D4 (flexión/
extensión).
Método
C o n e l b ra z o iz q u ie rd o , el fis io te ra p e u ta fle x io n a y
e x tie n d e lo m ás posible la p a rte in ferio r d el cuello del
p acien te. La colum na p o r encim a d e C 6 y la cabeza no
se flex io n an ni se e x tie n d e n , ya q u e ello haría q u e el
m o v im ie n to e n la zona p u e s ta a p ru e b a fu e ra m en o s
co n tro la d o y m en o s aislado. La cabeza y el cuello d el
pacien te se desplazan solo h asta q u e la articulación eva­
luada alcanza el lím ite d e su a m p litu d d e m ovim iento.
C 7 -D 4 (fle x ió n lateral)
Método
La posición inicial es idéntica a la d escrita para la flexión/
e x te n sió n . El objetiv o d e e ste m é to d o es conseguir la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
flex ió n la te ra l a nivel d e la articulación que se p o n e a
p rueba, por lo q ue la cabeza n o se flexiona lateralm ente,
sino que, m ás bien, se desplaza hacia arriba. La flexión
lateral es generada p o r la elevación p o r p a rte d el fisio­
te ra p e u ta de la cabeza d el paciente, q u e es «abrazada»,
cargando la m ayor p a rte d el m o v im iento d e elevación
sobre el b o rd e c u bital d e la m ano izquierda, co n tra el
lado inferior d e la unión cervicotorácica (fig. 5.24). Para
valorar la flexión lateral e n la o tra d irección, el p aciente
d eb e apoyarse sobre su o tro costado. El dedo que palpa
p e rc ib e el m ovim iento e n tre las dos apófisis espinosas
adyacentes. En p rim er lugar se m ueve la apófisis superior
y, cu ando la inferior com ienza a desplazarse, ello indica
el alcance d e la flexión lateral a ese nivel in terv erteb ral
en particular.
C 7 -D 4 (ro ta c ió n )
Método
La posición inicial es tam bién la m ism a que la de flexión/
extensión. Para p ro d u cir u na ro tación d e form a a decua­
da, es necesario concentrarse en d esplazar la articulación
evaluada sin q u e se registren inclinación ni flexión d e la
cabeza y el cuello. El m ovim iento d e la apófisis espinosa
su p erior e n relación con la adyacente distal se palpa con
la y em a del dedo índice o m edio, dirigido hacia arriba y
presio n ando co n tra la p a rte inferior del espacio in te re s­
pinoso.
C o n la cabeza d e l p a c ie n te c o n tra e l p e c h o d e l fi­
sio terap eu ta, sujeta e n tre el antebrazo y el ho m b ro iz­
q u ierd os y con la p a rte p o sterio r d el cuello firm e m en te
sostenida con el b o rd e cubital d e la m ano - e n tre el dedo
m e ñ iq u e y la e m in e n cia h ip o te n a r-, e l fis io te ra p e u ta
Figura 5.24 • Movimiento intervertebral.
C7-D4 (flexión lateral).
199
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
ro ta la colu m n a cervical in fe rio r d e l p a cien te hacia él.
Ello se con sig u e e le v an d o la e sc á p u la h a sta el p u n to
m áxim o y m an te n ien d o el tó ra x estab le (fig. 5.2 5 ). En
e sta á rea, e s te m o v im ie n to es m ás d ifícil d e realizar
que los anterio res, p o r lo q u e se h a d e realizar con m ás
cuidado.
D 4 - 1 1 (fle x ió n /e x te n s ió n )
Posición inicial
El paciente se sienta con las m anos sujetas d etrás del cue­
llo, m ientras q u e el fisioterapeuta, situado a su izquierda,
coloca su brazo izquierdo bajo la p a rte superior del brazo
izquierdo d el p a cien te y su jeta la p a rte su p erio r d e su
brazo d erech o con la m ano en supino. El fisio terap eu ta
coloca su m ano d erech a sobre la colum na d el paciente,
in m ediatam en te p o r debajo d el nivel q u e se va a evaluar,
con la yem a d el d ed o m ed io en el lado m ás alejado del
espacio interespinoso para percib ir las apófisis espinosas
adyacentes.
Método
M ientras el paciente se relaja para q u e el tó ra x p u ed a ser
flexionado y ex te n d id o , el fisio te ra p e u ta carga el peso
del tronco superior del p aciente sobre su brazo izquierdo.
Para ev alu ar la flex ió n , el fis io te ra p e u ta h ace d e s ­
c e n d e r el tro n c o d e l p a c ie n te d e sd e la p o sició n n e u ­
tra h a sta q u e p u e d e p e rc ib ir m o v im ien to co n el d ed o
m e d io d e re c h o ; a c o n tin u a c ió n se v u e lv e a s itu a r al
p a c ie n te e n la p o sició n n e u tra le v a n tá n d o lo b a jo los
brazos. El m o v im ie n to o s cilato rio d e l tro n c o e n u n a
a m p litu d de, a p ro x im a d a m en te, 20° se ve facilitado si
el p acien te es sujetado con firm eza y si el fisio terap eu ta
20 0
Figura 5.25 • Movimiento
intervertebral. C7-D4 (rotación).
flex io n a la te ra lm e n te el tro n c o hacia la izquierda, in ­
clin á n d o lo p a ra p ro d u c ir la fle x ió n . Ello h a c e q u e el
m o v im ien to d e re to rn o lo realice flexionando el tro n c o
la te ra lm e n te hacia la d e re ch a , en vez d e elevarlo con
su brazo izquierdo.
La p a rte d e e x te n sió n d e la p ru e b a se lleva a cabo
d e la m ism a m an era, e x c e p to p o r e l h e c h o d e q u e el
fisio te ra p e u ta ayuda a e x te n d e r el tro n c o con el ta ló n
(palm a proxim al) y el b o rd e c ubital d e la m ano d erecha.
A l hacerlo, d ebe p restar atención a m an ten er la yem a del
d e d o m ed io en u na posición constante e n tre las apófisis
espinosas adyacentes. El tro n co d el p aciente se desplaza
d e sd e la posición n e u tra a la extensión. Es im p o rtan te
re c o rd a r q u e se tra ta d e pro d u cir m ovim iento solo en la
articulación q ue se evalúa, p o r lo que no son necesarios
m ovim ientos m ás am plios d el tro n co , que, en realidad,
re stan valor a la exploración.
D 4 - 1 1 (flexión lateral)
Posición inicial
El p a cien te está sen tad o y sujeta sus m anos p o r detrás
d el cuello o cruza los brazos d elan te del tórax, m ientras
el fisio te ra p e u ta se sitú a a su lado d erech o pasando su
b razo d e re ch o sobre el ho m b ro izquierdo d el pa cien te
a m o d o d e «abrazo». S ujeta el tro n c o d el pa cien te con
firm eza con su brazo y su costado derechos, apoyando
la axila d erecha sobre el p aciente. E ste agarre alto con la
m an o d e re c h a es n ecesario para la ex p lo ració n d e los
niveles superiores. A m ed id a que la exploración se e x ­
tie n d e p o r d ebajo d e D 8, el agarre se hace d e sc e n d e r
ta m b ié n hacia el área e sc a p u la r inferior. El fis io te ra ­
p e u ta coloca el taló n d e la m ano izquierda sobre el lado
 E xploración pa ra d e te rm in a r el uso d e las té c n ic a s d e m ovilización pasiva
Figura 5.26 • Movimiento intervertebral. D4-11 (extensión
lateral).
d e re ch o d e la espalda d el p acien te, al nivel q u e se h a de
evaluar, abre los dedos para conseguir m ayor estabilidad
y sitúa la y em a d e l d e d o m ed io flexionado en la p a rte
alejada d el espacio in teresp in o so d e la articulación que
se exam ina (fig. 5.26).
Método
El fis io te ra p e u ta fle x io n a la te ra lm e n te e l tro n c o d el
p a c ie n te , a p ro x im á n d o lo h acia é l y a leján d o lo co n el
ta ló n d e la m an o izq u ierd a y el b o rd e costal, y flexio-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
n a n d o la te ra lm e n te la p a rte s u p e rio r d e l tro n c o d e l
p a cien te , le v a n tan d o su brazo d e re c h o y p re sio n an d o
hacia abajo con la axila derecha. A continuación, palpa el
m ov im ien to in teresp in o so con la yem a d el d ed o m edio,
asegurándose d e que, d u ra n te la flexión lateral, el ded o
se desplaza al m ism o tiem p o que la colum na, m an ten ien ­
do u n c o n ta cto u n ifo rm e co n tra las apófisis espinosas.
El d e d o q u e palpa p ercib e q u e el espacio c o m p ren d id o
e n tre las apófisis espinosas se abre y se cierra a m ed id a
q u e el tro n c o es flex io n ad o la te ra lm e n te y vuelve a la
posición n eu tra.
La flexión lateral en la posición o p u e sta p u e d e p al­
parse sin cam biar d e p o stu ra, sim p lem en te flexionando
el tro n c o d el p acien te en la d irección contraria. N o obs­
ta n te , re su lta m ás p recisa la evaluación cam b ian d o de
lado y rep ro d u cien d o la m ism a técnica.
Figura 5.27 • Movimiento intervertebral. D4-11 (rotación).
D 4 -11 (ro ta c ió n )
Posición inicial
A u n q u e es posible valorar la ro ta c ió n con el p a c ie n te
sen tad o, es m ás fácil y m ás eficaz hacerlo con él tu m b a ­
do. El p a cien te se coloca en d e c ú b ito sobre el costado
izquierdo, con las caderas y las rodillas có m o d a m en te
flexionadas, m ie n tra s el fisio te ra p e u ta, en p ie fre n te a
él, se inclina sobre su tro n c o para ro d e a r la pelvis con
el co stado y el brazo izquierdos. E sta posición estabiliza
la pelvis d el p a cien te . A continuación, el fisio terap eu ta
alinea el antebrazo izquierdo con la colum na d el p acien­
te y su m an o se sitú a al nivel e n el q u e se va a evaluar
el m o v im iento. D esp u és coloca la m ano izquierda sobre
la co lu m na d e l p a cien te , con la yem a d e l d e d o m ed io
presio n an d o hacia arriba bajo la superficie d el espacio
in te re s p in o so , a fin d e p e rc ib ir los b o rd e s ó seo s d e
las a p ó fisis e sp in o sa s a d y a c e n te s. La m a n o d e re c h a
d el fisio te ra p e u ta sujeta - lo m ás m e d ia lm e n te q u e sea
p o s ib le - el área su p raescap u lar d e l p a cien te e im pulsa
co n e l a n te b ra z o d e re c h o , o b ie n h a c e q u e e l c o d o
d e l p ro p io p a c ie n te q u e d e apoyado sobre el e ste rn ó n
(fig. 5.27).
Método
El tro n c o del p a cien te se gira rep etid as v eces hacia atrás
y hacia d elan te con el im pulso d el antebrazo y la m ano
d erech os d el fisioterapeuta, a lo largo de u n a a m p litu d
aproxim ada d e 25°. Se ha de p re sta r atención a asegurar
q u e el m o v im ie n to no incluya el áre a e scap u lo to ráci-
ca. Para e v alu ar e l m o v im ie n to e n las a rtic u la c io n e s
in te rv e rte b ra le s to rá c ic a s su p e rio re s, la a m p litu d d e
m o v im ie n to d e b e e x te n d e r s e h a sta in m e d ia ta m e n te
p o r d e trá s d e l plan o fro n ta l. C u a n d o se e x p lo ra n las
a rtic u la c io n e s in te rv e rte b ra le s in fe rio re s, el arco d e
ro ta c ió n e m pleado p a ra valorar el m o v im iento se d e s­
plaza h a cia a trá s - h a s ta u n a a m p litu d c o m p re n d id a
201
mam Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
e n tre 4 0 y 60° desd e el plano fr o n ta l- en la exploración
del m o v im ien to e n tre D I O y D l l . E l d e d o q u e palpa
ha de seguir el m o v im ien to d el tro n c o d e l p a cien te y,
c u an d o e ste se p ro d u z c a en la a rtic u la ció n q u e se e s­
tá evaluando, d e b e p e rc ib irse q u e la apófisis espinosa
su p erio r p re sio n a sobre la y em a d e l d e d o m ed io , q u e
a p u n ta hacia arriba. El inicio d el desp lazam ien to d e la
apófisis espinosa in ferio r señala el alcance d e la ro tació n
a nivel in terv erteb ral.
Técnicas de exploración
y tratamiento
Las té c n ica s d e m ovilización pasiva se e m p le an e n el
tra ta m ie n to d e los tra s to rn o s asociados a d o lo r to r á ­
cico o d e áreas p róxim as y, ta m b ié n , en la exploración
destin ad a a esta b le c er la d irección y la m ag n itu d de la
técn ica terap éu tica.
Movilización
P re s ió n v e rte b ra l c e n tra l
p o s te ro a n te rio r (i)
Posición inicial
El p a c ie n te se sitú a en d e c ú b ito p ro n o , co n la fre n te
apo y ad a so b re el d o rso d e las m an o s o co n la cabeza
cóm odam ente girada hacia u n lado y los brazos a los lados
de la cam illa. La posición d e p en d e d e la m ag n itu d de la
opresió n to rá c ic a g en erad a p o r la p o sició n d e «brazos
arriba», h a b itu a lm e n te reserv ad a p a ra la m ovilización
del tó ra x superior.
Si el p acien te está sobre u n a cam illa baja, para m ovi­
lizar la colum na dorsal su p erio r (ap ro x im ad am en te de
D I a D 5 ), el fisio terap eu ta d eb e colocarse a la cabecera
con los hom b ro s sobre el área q u e d eb e m ovilizarse, de
m o d o q u e la d ire c c ió n d e la p re sió n ap licad a e sté en
ángulo re c to c o n la s u p erfic ie d e l cu erp o . Las y em as
de los pulgares se sitú a n sobre la apófisis espinosa, en
sentido tran sv ersal a la colum na verteb ral, y los dem ás
ded o s d e cada m an o se e x tie n d e n sobre la p a re d p o s­
te rio r d el tó rax , d ando estab ilid ad a los pulgares. D ado
que las apófisis espinosas son grandes, los pulgares han
de po sicio n arse co n las y em as e n fre n ta d a s, o b ie n en
contacto con los lados, con los b ordes su p erio r e inferior
de u n a m ism a apófisis. Para o p tim iz a r e l c o n tro l y la
percepción d e m ovim iento con el m en o r grado de m oles­
tia p a ra el p a c ie n te , la p re sió n d e b e tra n s m itirs e p o r
m edio d e los pulgares, d e fo rm a q u e las articulaciones
interfalángicas e stén hiperextendidas. A sí se p erm ite que
la p a rte m ás b la n d a d e la y em a d el d e d o q u e d e p lana
sobre las apófisis espinosas, con u n ligero nivel d e flexión
202
en las articu laciones m etacarpofalángicas. Ello re su lta
m ás c ó m o d o para el p a cien te , p e ro h ace m ás difícil la
aplicación d e presión para los m úsculos intrínsecos del
fisio terap eu ta.
Para m ovilizar la colum na m ediodorsal (D 5-9), el fi­
sioterapeuta se sitúa al lado d el paciente, con los pulgares
dispuestos longitudinalm ente a lo largo de la colum na, de
m o d o q u e a p u n te n el u no al otro. El resto d e los dedos
se ab ren sobre la p a re d torácica posterior, a los lados de
la colum na v ertebral, p o r encim a y p o r debajo d el nivel
d e los pulgares.
A veces es m ás cóm odo para el fisioterapeuta (y m ás
sencillo si se trabaja sobre una cam illa baja), situarse al
costado del p aciente, aproxim adam ente a la altura d e la
cin tu ra y fre n te a la cabeza d e l p a cien te , y colocar las
yem as d e los pulgares sobre la apófisis espinosa, a p u n ­
ta n d o en sen tido transversal hacia la colum na vertebral.
Los d em ás d edos de cada m ano se abren sobre los dos
lad o s d e la p a re d to rá c ic a p o s te rio r, a fin d e a p o rta r
estabilidad.
Para la c o lu m n a d orsal in fe rio r ( D I 0 -1 2 ), la p o si­
ción d el fisio te ra p e u ta d e p e n d e d e la form a d el tó ra x
d el p a cien te . P u e d e u sarse c u alq u iera de las dos ú lti­
m as p o sicio n es d e sc ritas, si b ie n e l fa c to r e sen cial es
q u e la d ire c c ió n d e la p re sió n sea p e rp e n d ic u la r a la
su p erficie d el c u erp o a ese nivel. Ello im plica q u e los
h o m b ro s p u e d e n abordarse en cualquier posición e n tre
v erticalm en te p o r encim a d e la colum na dorsal superior
y v e rtic a lm e n te p o r encim a d e l sacro (fig. 5 .2 8 ). Si el
p a c ie n te tie n e d ific u lta d p a ra e s ta r en d e c ú b ito p ro ­
n o p o rq u e la e x te n sió n p ro d u c e dolor, es ú til colocar
u n a alm o h ad a p e q u e ñ a bajo el tó ra x . La posició n del
fisio te ra p e u ta ta m b ié n h a d e p e rm itir la aplicación de
la p resió n sobre la apófisis espinosa a través d e la cara
a n te ro m e d ia l d e l q u in to m e ta c a rp ia n o , según u n p a ­
tró n sim ilar al descrito en el capítulo 6 para la colum na
lum bar. Sin embargo, para m ayor com odidad, es esencial
evitar el c o n ta cto d ire c to e n tre el pisiform e y la apófisis
espinosa (v. fig. 5.28).
Método
La m ovilización se e fe ctú a con p resión oscilante sobre
las apófisis espinosas, g enerada p o r el c u erp o y tra n s ­
m itid a a tra v é s d e los brazos a los pulgares. Es im p o r­
ta n te q u e d ic h a p re s ió n sea a p lic ad a p o r el p e so d el
c u erp o sobre las m anos y no ap re ta n d o con los propios
pulgares. Los dem ás dedos, abiertos sobre la espalda d el
pacien te, no han d e eje rc er p resión alguna, lim itándose
a a c tu a r co m o estab ilizad o res d e los p ulgares, ya que
es fácil d isip a r la p re sió n y, e n co n se c u en c ia , p e rd e r
eficacia e n los p ulgares p o r u n uso in a d e cu a d o d e los
re stan tes dedos.
Si los codos d el fisio te ra p e u ta se m a n tie n en ligera­
m e n te flexionados y los pulgares se colocan d e form a que
haya h ip erex ten sió n d e las articulaciones interfalángicas
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to

í
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5.28 • A-C. Región torácica. Presión vertebral central posteroanterior t - .

y ligera flex ió n d e las m etacarp o falán g icas, la p re sió n
p u e d e tr a n s m itir s e a las y e m a s d e lo s p u lg a re s p o r
m e d io d e series d e p o te n te s m o v im ien to s d e m u elle.
E ste e fe c to d e m u e lle en las articu lacio n es se ap recia
fácilm en te cu ando se aplica el peso del c u erp o d u ra n te
la movilización.
Variaciones locales
El grado d e p re sió n en la co lu m n a d orsal su p erio r r e ­
q u e rid o p a ra g e n erar m o v im ie n to es m u y su p e rio r al
necesario en la co lu m n a cervical y lig eram en te m ayor
que el preciso para el resto d e la colum na dorsal.
El nivel de m ovim iento posible en las p a rte s m edia e
inferior d e la colum na dorsal es considerable, y es e n esta
localización en la que es m ás fácil percibir m ovim iento.
En cam bio, en la p a rte su p erio r dicha p e rc ep c ió n está
sen sib lem ente lim itada, sobre to d o e n tre D I y D 2.
Usos
La p resión v e rte b ra l c en tra l p o stero an terio r es ta n útil
p a ra la c o lu m n a d orsal com o lo es la ro ta c ió n p a ra la
cervical. En to d o s los síntom as originados en las v é rte ­
b ra s d orsales, m e re c e la p e n a p ro b a r e sta té c n ic a en
p rim e r lugar.

203
CAPÍTULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

La «presión central» p resen ta m ayores probabilidades

de éxito en los síntom as localizados en la línea m ed ia o
distribuidos d e m o d o u n ifo rm e a am bos lados d el cu er­
po, si b ie n ta m b ié n se aplican a síntom as un ilaterales,
sobre to d o si p re s e n ta n u n a d istrib u c ió n in d e fin id a o
generalizada.
E n tre los ejem plos d e alteraciones a las q u e se aplica
e sta opción cabe c ita r los síntom as con d istrib u ció n en
guante, figura 5.14; el d olor d e espalda a nivel torácico,
figura 5.1, y el d olor d e cinturas d e origen trau m ático ,
figura 5.13.

P re s io n e s in te rv e rte b ra le s
p o s te ro a n te rio re s ro ta to ria s
Posición inicial
El p a cien te e stá en d e cú b ito p ro n o co n los brazos a los
lados, m ie n tra s q u e el fisio te ra p e u ta m an u al se coloca
a su lado (en e ste caso, en el lado d e re c h o ). El fisio te ­
ra p e u ta coloca su m an o d e re ch a e n tre la co lu m n a y la
escápula d e re ch a d el p acien te, su m ano izquierda e n tre
la colum na y la escápula izquierda, y tra n sm ite presión a
través d e la superficie lateral de la em in en cia hipotenar,
cerca d el h ueso pisiform e. Para llegar a la posición final,
el p rim e r p aso es situ ar el b o rd e c u b ita l d e cada m ano
en una línea a través d e la espalda d el paciente, en líneas
paralelas, co n la m an o d e re ch a lig eram en te cau d al a la
articulació n q u e se va a m ovilizar y la m an o izq u ierd a
le v e m e n te d ista l a ella. En e sta e ta p a p re lim in a r, los
a n te b ra z o s d e l fis io te r a p e u ta se d irig e n ta m b ié n a
tra v é s d e la esp a ld a d e l p a c ie n te en ángulo re c to co n
re s p e c to a la c o lu m n a v e rte b ra l, y el p isifo rm e d e la
m a n o se in tro d u c e e n e l e sp acio c o m p re n d id o e n tre
los m úsculos parav erteb rales y las apófisis espinosas. El
siguiente paso se c e n tra en relajar los te jid o s b landos. Figura 5.29 • A. Movimiento intervertebral, movimientos
posteroanteriores rotatorios en D1 (horarios). B. Movimiento
Ello se consigue aplicando p resión ta n to p o stero an terio r
antihorario mostrado en D10 en un esqueleto.
com o ro ta to ria . E sta ú ltim a se consigue c am b ian d o la
direcció n d e los an teb razo s, e n u n d esp la z a m ien to de
b a la n ce o o g iro, d e sd e e l c o n ju n to d e l c u e rp o a u n a
localización en c ie rta m e d id a caudal (brazo d ere ch o ) o base d e la p alm a d e la m an o ju n to con las em inencias
cefálica (brazo izq u ierd o ), así com o en sen tid o lateral. te n a r e hipotenar.
La e ta p a final se c e n tra en asegurarse d e q u e el área se La técnica puede aplicarse rítm icam ente, aum entando
ha relajado p o r co m p leto y d e q u e los h uesos pisiform es y red u cien d o la presión p o stero an terio r e n coordinación
está n e n oposición al m ism o nivel in te rv e rte b ra l (D 6 /7 ; con el ritm o d e la respiración d el paciente.
fig. 5.29A ). A sim ism o, es posible aplicar u n im pulso m anip u lati­
ve, h a b itu a lm e n te al final d e la espiración del paciente.
Método A veces la técnica se h a utilizado con éxito en la colum na
C uando se em plea en la m ovilización, la técn ica consiste lum bar.
en realizar u n m ovim iento de oscilación en tre s direccio­
nes: p ostero an terio r, cefálica y caudal, y lateral. Es p o ­ Usos
sible aplicarla en form a d e m o v im ien to m u y localizado, La té c n ic a se aplica c uando se desea u n m o v im ien to en
utilizando el pisiform e com o p u n to d e contacto principal d ire c c ió n p o s te ro a n te rio r, p e ro las apófisis espinosas
para la tran sm isió n d e presión, o b ien p u e d e aplicarse, so n d e m a sia d o b la n d a s p a ra m a n te n e r u n c o n ta c to
m ás cóm od am en te, sobre u n área am plia, em p lean d o la d ire c to .
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to
Las a m p litu d es de m o v im ien to d e las articulaciones
c o sto v e rte b ra le s , c o sto tra n sv e rsa s e in te rv e rte b ra le s
in d iv id u a le s so n e n g e n eral re d u c id a s y, a u n q u e e sta
té c n ica se realiza con la p alm a de la m ano, según se ha
indicado, es posible conseguir desplazam ientos conside­
rables e n tre tre s o cu atro niveles contiguos. Ello da lugar
a una inm ediata m ejora de la com odidad y el m ovim iento
(fig. 5.29B).
P re s ió n v e rte b ra l tra n s v e rs a l (*— )
Posición inicial
C u an d o las v é rte b ra s dorsales m ed ias e in ferio res son
m ovilizadas co n p resio nes tran sv ersales, el p a cien te se
sitú a en d e c ú b ito p ro n o co n los brazos colgando a los
lados d e la cam illa o ap oyados en ella, a fin d e facili­
ta r la relajació n d e la co lu m n a v e rte b ra l. Es necesario
d e ja r q u e la cab eza re p o se c ó m o d a m e n te , g iran d o la
cabeza hacia u n lado, p re fe rib le m e n te hacia aq u el en
el q u e e stá e l fis io te ra p e u ta . N o o b s ta n te , d a d o q u e
e sta p o sició n d e la cabeza tie n d e a d a r lugar a c ie rto
grado d e ro ta c ió n d e las v é rte b ra s dorsales su periores,
es p re fe rib le q u e el p a c ie n te a d o p te u n a p o s tu ra d e
«apoyo d e la fren te» cu an d o estas v é rte b ra s h a n d e ser
m ovilizadas, co n el fin d e e lim in a r c u a lq u ie r p o sib le
g ra d o d e ro ta c ió n . C o m o a lte rn a tiv a , alg u n as c a m i­
llas c u e n ta n co n u n agujero q u e p e rm ite q u e la cabeza
q u e d e en u n a posición cen tral. En algunos casos, es ú til
ro ta r o d e sro ta r la colum na, g en eran d o m o v im ie n to a
p a rtir d e la p o sició n d e la cabeza. C u a n d o la té c n ic a
d e m ovilización h a d e e fe ctu arse co n in te n sid ad , com o
e n e l g ra d o IV 1, re s u lta ú til in d ic a r al p a c ie n te q u e
d irija la v is ta h a c ia el f is io te ra p e u ta q u e e fe c tú a la
m anipulación.
El fisio te ra p e u ta se sitúa al lado d e re ch o d el pacien ­
te , a la altu ra d e las v érteb ras q u e se van a movilizar, y
coloca las m anos e n su espalda, d e fo rm a q u e las yem as
d e los p u lg a re s e s té n a d y a c e n te s al la d o d e re c h o d e
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las apófisis espinosas, m ie n tra s abre los d ed o s sobre las
costillas del lado izquierdo. El pulgar izquierdo actúa com o
p u n to d e c o n ta c to y se a ju sta e n la h e n d id u ra c o m ­
p re n d id a e n tre la apófisis espinosa y los m úsculos para-
ve rte b ra le s, d e m o d o q u e p a rte d e la y em a d e l pulgar
es p re s io n a d a c o n tra la cara la te ra l d e la ap ó fisis e s­
pinosa, en el lado d e la m an o d erech a. Es esencial que
la y em a del p ulgar m an ten g a el m ayor nivel d e co n tacto
posib le con la apófisis espinosa. Para ev itar el desliza­
m ien to desde esta, la superficie palm ar de la articulación
m etacarp o falán g ica d e l d e d o ín d ic e d e b e p re sio n arse
con firm e za so b re la p a rte su p e rio r d e la articu lació n
interfalángica d el pulgar. D e este m o d o se consigue u n a
posició n id ó n ea, d e gran u tilid a d p a ra o tra s té c n ica s.
El pu lg ar d e re c h o , q u e a ctú a a m o d o d e re fu e rz o , se
coloca d e m an era q u e su y em a q u e d e sobre la u ñ a del
p u lg ar iz q u ie rd o . E sta posició n se elige d e b id o a que
es necesario eje rc er u n esfuerzo considerable para que
u n o d e los pulgares se m antenga a d ec u a d a m en te sobre
la apófisis espinosa.
Sin c o n ta r los pulgares, los d ed o s d e am bas m anos
se ab ren sobre la p a re d torácica para que la posición de
aquellos sea m ás estable, m ien tras que las m uñecas han
d e esta r levem ente extendidas, a fin d e p e rm itir que la
p resión se tra n sm ita a través d e los pulgares en el plano
horizontal. D adas las funciones diferentes de los pulgares
izquierdo y derecho, el antebrazo izquierdo no e stá ta n
horizontal com o el d erech o (fig. 5.30).
Método
La p resió n se aplica sobre la apófisis espinosa a través
d e los pulgares, m e d ia n te el m o v im ie n to d el c u erp o .
La p re s ió n y la re la ja c ió n a lte rn a d a s se r e p ite n d e
fo rm a c o n tin u a d a , a fin d e in d u c ir u n m o v im ie n to
d e tip o o sc ila to rio d e la a rtic u la c ió n in te rv e rte b ra l.
E n los niveles d e m ovilización m ás suaves es necesaria
m u y p o c a p re s ió n . Si son m a y o re s, h a d e p a rtic ip a r
el m o v im ie n to d e l tro n c o d e l p a c ie n te y el ritm o d e
las p re sio n es d e b e co in c id ir con los d e sp la z a m ien to s
ro tato rio s d el p a cien te o, si se desea aplicar m ás fuerza,
o p o n erse a ellos.
Variaciones locales
Las a p ófisis e sp in o sa s d o rsa le s s u p e rio re s ( D I -3 /4 )
son fácilm ente accesibles, aunque su capacidad d e d e s­
p la z am ie n to es lim itad a , sien d o casi n u la e n D I . Las
vérteb ras dorsales inferiores (D 8 /9 -1 2 ) se m ueven con
m a y o r fa c ilid a d y n o re q u ie re n u n a gran p re sió n . La
sen sib ilidad local a la p a lpación es co m p a ra tiv am en te
p o c o significativa. Por su p a rte , la m ovilización d e la
co lu m n a m ed io d o rsa l se ve d ificu lta d a p o r la relativa
inaccesibilidad d e las apófisis espinosas y su sensibilidad
n atu ral a la palpación, p o r lo que, cuando u na alteración
dolorosa se superpone a dicha sensibilidad natural, una
movilización a decuada p u e d e resu ltar cie rta m en te com ­
pleja. En los casos en los que se h acen necesarias técnicas
in ten sas d u ra n te perío d o s prolongados, se o b tie n e u n
m e jo r e fe c to re fo rza n d o el pulgar d e c o n ta c to con el
pisifo rm e d e la m ano o p uesta, e n vez d e con el pulgar
d e la m ism a. D e e ste m o d o , los d em ás d ed o s p u e d e n
e x te n d erse sobre la p a re d del tó ra x y el m ovim iento se
genera p o r m ed io d el pulgar y la m ano, m ediado p o r el
tro n c o del fisioterapeuta.
Usos
E sta técn ica es pa rtic u la rm e n te ú til para el d olor d e dis­
trib u c ió n u n ilateral e n el área torácica. En ta le s casos,
la p resió n se aplica m e jo r c o n tra el lado d e la apófisis
esp in o sa m ás alejado d e l d o lo r y e n d ire c c ió n al m ás
d o lo rid o . A l e m p le a r la té c n ic a es a m e n u d o pre c iso
205
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
m ovilizar la jau la to rá c ic a m e d ia n te u n a p re sió n p o s­
te ro a n te rio r d irig id a a tra v é s d e l ángulo co stal. Si se
necesitara progresión, el fisio terap eu ta n ecesita a veces
d e te c ta r los posibles signos articulares aplicando presión
sobre la apófisis en el lado dolorido y hacia el lado libre
de dolor.
E n tre lo s e je m p lo s d e a lte ra c io n e s tr a ta d a s m e ­
d ia n te e s ta o p c ió n se c u e n ta n e l d o lo r q u e sim u la
e n fe rm e d a d cardíaca, figura 5.1; el d o lo r escapular, el
dolor d e la parte dorsal d e la espalda y el dolor de cinturas
de origen trau m ático , y el d olor abdom inal y los dolores
difusos.
20 6
P re s ió n v e rte b ra l u n ila te ra l
p o s te ro a n te rio r (J"~)
Posición inicial
El p acien te está en d ecú b ito p rono con la cabeza girada
hacia la d erecha y los brazos colgando sueltos d e los lados
d e la cam illa o apoyados en ella.
Para m ovilizar el lado izquierdo de la colum na dorsal
m edia o inferior (aproxim adam ente D 5-12), el fisiotera­
p e u ta se sitúa al lado izquierdo del p aciente, colocando
las m anos sobre su espalda, de m odo q ue las yem as d e los
pulgares, ap u n tan d o la u na hacia la otra, se sitúan sobre
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to

las apófisis espinosas. Los re s ta n te s d ed o s d e la m ano

izq u ierd a se ab ren sobre la p a re d to rácica, a p u n ta n d o
hacia la cabeza d el p acien te, m ien tras q u e los dedos de
la m ano d erech a se o rien tan hacia sus pies, m ien tras los
pulgares se m an tie n en en oposición. Al aplicar una leve
presión con las yem as d e los pulgares, estas se h u n d e n
en el te jid o m u scu lar adyacente a las apófisis espinosas,
h a s ta alc an z a r la ap ó fisis tra n s v e rsa . La a rtic u la c ió n
m etacarp o falán g ica d el p u lg ar d e b e e sta r lig e ra m e n te
flex io n ad a, m ie n tra s q u e la in terfalán g ica ha d e e sta r
hiperex ten d id a, d e m anera que la yem a d el pulgar tra n s­
m ita la presión de form a cóm oda. C uando se req u iere u n
nivel de localización de la p resión m ás preciso, las uñas
de los pulgares se colocan juntas, de m odo que las puntas de
los d e d o s eje rz an u n a p re sió n c ó m o d a, au n q u e so b re
u n área d e co n tacto m u y reducida. En esta posición, las

W l
artic u la cio n es m etacarp o falán g icas d e los p u lg ares se
m a n tie n en m u ch o m ás próxim as, disponiéndose d ire c ­
ta m e n te sobre las p u n tas de los pulgares. Los hom bros
y brazo s d e l fis io te ra p e u ta , co n los co d o s le v e m e n te
Figura 5.31 • Región torácica. Presión vertebral unilateral
flex io n ad o s, d e b e n colocarse e n la lín ea d ire c ta en la
posteroanterior .
q u e se ap lic a la p re sió n , e n án gulo re c to al p la n o d e
la superficie corporal.
D eb id o a la cu rv atu ra d e la colum na dorsal, cuando
A lgunos consideran q u e es m ás fácil llevar a cabo la
se m ovilizan sus niveles su p erio res ( D I -4), es p reciso
m ovilización u tilizando las m anos (com o en la c olum na
situarse a la altu ra d e la cabeza del p acien te o d el h o m ­
lu m b a r) en vez de los pulgares, si b ie n n o se tra ta de
b ro d el lad o q u e se va a m ovilizar, a fin d e aco m o d ar
u n p la n te a m ie n to q u e d e b a a c o n se ja rse , ya q u e los
el ángulo -n e c e s a ria m e n te a lte ra d o - d e los brazos del
p u lg a re s a p o rta n u n m a y o r g ra d o d e «percepción» y
fisio terap eu ta. Es aconsejable e m p lear la m ayor su p er­
p e rm ite n localizar la m ovilización con m ayor p recisión.
ficie posible d e la y em a d el pulgar q u e se p u e d a po n er
A dem ás, así se provocan m enos m olestias, asp ecto e ste
en c o n ta cto con la apófisis transversa, d e form a q u e la
d e singular im portancia. C u an d o se em p lean las m anos,
presión se aplique con m ayor co m o d id ad (fig. 5.31).
la té c n ic a se ap lic a a m e n u d o co n m a y o r in te n s id a d
d e la necesaria.
Método
Se re q u ie re u n a ap licació n m u y firm e d e la p re sió n , Usos
a fin d e q u e sea p o sib le d e sp la z a r y re tir a r p a rte d el La p resió n v e rte b ra l u n ila te ra l p o ste ro a n te rio r se e m ­
v ien tre m uscular, estab lecien d o co n tacto hueso-hueso. plea, casi ex clu siv am en te, para tr a ta r el d o lo r d e d is­
D ado q u e esta técn ica p u e d e ser b a sta n te m o lesta para trib u ció n un ilateral con origen en la colum na dorsal, y
el p a cien te , se ha d e p re s ta r a te n ció n a la posición de se aplica sobre el lado dolorido. A no ser que el dolor
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los brazos y las m anos para conseguir q u e se g enere una
acción d e tip o m u elle a nivel d e codos y pulgares. Ello
re d u c e la sensación d e rigidez y m o lestia en el co n tacto
e n tre los pulgares d el fisio terap eu ta y la apófisis tra n s­
versa del p acien te, p re sen te cuando la p resión se aplica
m e d ia n te u n a acción m uscular intrínseca.
U n a vez alcanzada la p ro fu n d id ad necesaria, se genera
el m ovim iento de oscilación en la articulación in terv erte­
bral, a u m en tan d o y red u cien d o la presión p roducida por
el m o v im ien to d el tro n co .
Variaciones locales
D e b id o a la e s tr u c tu ra y a las in sercio n es d e la jau la
to rá c ic a, co n e sta m o v ilizació n no es p o sib le g e n erar
m uch o m ovim iento.
sea in tenso, d e este m o d o es m ayor la probabilidad de
inducir cam bios favorables de signos y síntom as que si se
aplica en el lado m ás alejado del dolor. C uando la técnica
se em p lea en presencia d e espasm o, la presión se aplica
d e m o do firm e y sin prisa, p ara d ar tie m p o a que dicho
espasm o se relaje.
P re s ió n c o s to v e rte b ra l u n ila te ra l
p o s te ro a n te rio r f l )
Posición inicial
El p a c ie n te e s tá e n d e c ú b ito p ro n o c o n los b ra z o s
e n los c o sta d o s o co lg a d o a los la d o s d e la c am illa ,
m ie n tra s q u e e l fis io te ra p e u ta se s itú a ju n to a él, en
el lad o e n el q u e vaya a rea liz ar la m ovilización. Los

207
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Figura 5.32 • A. Presión costovertebral unilateral posteroanterior utilizando el pulgar. B. Presión costovertebral unilateral
posteroanterior utilizando las manos .
pulgares d el fis io te ra p e u ta se co lo can a lo largo d e la
lín ea d e la co stilla y su ángulo, d e fo rm a q u e e l área
d e c o n ta c to e n tre d e d o y co stilla sea los m ás a m p lia
posible (fig. 5.32A ). A lte rn a tiv a m e n te, el m o v im ien to
es generad o p o r el b o rd e cu b ital d e la m ano y el d ed o
m e ñ iq u e (fig. 5.32B).
Método
Los p u lg a re s o las m a n o s tr a n s m ite n a la c o stilla u n
m o v im ie n to o s c ila to rio , c o m p a rá n d o se la a m p litu d
de m o v im ie n to p ro d u c id a en u n ángulo co sta l co n la
orig in ad a en los ángulos c o sta le s s u p e rio r e in fe rio r.
El d o lo r g e n e ra d o p o r e l m o v im ie n to d e la c o stilla
anóm ala se c o m p a ra ig u a lm e n te co n e l q u e se sien te
(si es q u e es así) en las c o stillas s u p e rio r e in fe rio r.
D e m a n e ra sim ilar, ta n to la a m p litu d d e m o v im ie n to
c o m o e l d o lo r h a n d e e q u ip a ra rse a los d e la co stilla
d el lado o p u e sto .
Variaciones locales
Prim era costilla. La exploración de la p rim era costilla es
e n cie rto m o d o d ife re n te d e la d e las dem ás, d e b id o a
q ue es posible aplicar la técn ica d e tre s form as distintas,
p o r la m ayor superficie palpable en ella.
1. La presión se p u e d e aplicar co n tra la costilla en
sentido p o sterio r a través del m úsculo trapecio,
y su dirección no es solo p o stero an terio r, sino
que ta m b ié n se inclina en dirección a los pies
(fig. 5.33).
2. C om o altern ativ a, el fisio te ra p e u ta p u e d e situ ar
los pulgares debajo (p o r la p a rte an te rio r) del
208
v ie n tre m u scu lar d el tra p e c io y la dirección
se p u e d e inclinar u n poco m ás hacia los pies,
ad em ás d e orie n ta rse en sen tid o p o stero a n te rio r
(fig. 5.3 4 ).
3. En la siguiente técn ica d e m ovilización d e la
p rim era costilla, el pacien te está en decúbito
supino, m ientras el fisioterapeuta, situado a nivel
d el h o m b ro d el lado que d ebe tratarse, aplica
presión para pro d u cir u n m ovim iento oscilatorio
a n te ro p o sterio r y caudal en to d a s las p a rte s d e la
p rim era costilla que sean palpables (fig. 5.35). El
sím bolo d e esta técn ica e s ^ C 1 .
O tr a s costillas. Todas las d e m á s costillas p u e d e n e x ­
p lo ra rse a lo largo d e to d a su lo n g itu d p a lp a n d o con
el pulgar, in c lu y e n d o las u n io n e s c o sto c o n d ra le s y la
u n ió n con el e sternón. Tam bién se evalúa la lib e rta d de
m o v im ie n to e n tre costillas ad y ac e n te s, a u n q u e, dado
q u e estas no fo rm an p a rte d e la colum na vertebral, no
se d escrib en en este te x to . Sí se analizan, no obstante,
en la obra Peripheral M a n ip ulation (M aitland, 1970).
U n a té c n ic a realizada con el p a c ie n te en d e c ú b ito
supino se describe m ás adelante.
Usos
C u a n d o el tra ta m ie n to se aplica e n las artic u la cio n es
v erteb rales dorsales, se ha d e considerar la m ovilización
d e las costillas, p o r dos razones:
1. A m en u d o es difícil valorar si el dolor de un
p acien te tie n e su origen en la articulación
in terv erteb ral, la costovertebral o la
costotransversa. A sí p ues, si la m ovilización de
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to

Figura 5.33 • Presión aplicada contra la primera costilla en

sentido posterior a través del trapecio.

Figura 5.34 • Presión aplicada contra la primera costilla en

sentido posterior por debajo del trapecio.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la articulación in terv erteb ral dorsal no induce

u n a m ejoría adecuada, se h a d e añadir a ella la
movilización d e la costilla en su ángulo.
2. C u an d o se p ro ced e a movilizar u n a costilla com o
m ed io d e tra ta m ie n to , la té c n ica d eb e pro d u cir
ta m b ié n cierto grado d e m ovim iento en la
articulación in terv erteb ral. La com binación p u ed e
acelerar el ritm o d el progreso.
C u a n d o el d o lo r se localiza e n u n áre a re fe rid a d e la
ja u la to rá c ic a , lo s sín to m a s se o rig in an en o casio n es
e n alguna an o m alía e n tre las co stillas a d y ac e n te s. En
tal caso, la palpación p o n e d e m an ifiesto anom alías de
posición y m o v im ien to en las costillas adyacentes. E ste
aspecto d el tra ta m ie n to d el d o lo r costal se d escrib e en
Peripheral M a n ip u la tio n (M aitland, 1970).
Figura 5.35 • A-C. Presión aplicada contra la primera
costilla en sentido anterior.
C o lu m n a d o rsa l: ro ta c ió n
a la d e re c h a (D 2 -1 2 )
Posición inicial
El p a c ie n te e s tá e n d e c ú b ito su p in o c o n los b razo s
cruzados p o r d elan te d el pech o to can d o con las m anos
los h o m b ro s o p u e sto s (fig. 5 .3 6 ). El fisio te ra p e u ta se
s itú a en pie, al lado d e re c h o d e l p a cien te , colocando

209
CAPÍTULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
la m an o iz q u ie rd a so b re el h o m b ro iz q u ie rd o d e l p a ­
ciente y la m ano d erech a sobre la cresta ilíaca izquierda
(fig. 5.37). A continuación, el tro n c o se h ace ro ta r hacia
el fisio te ra p e u ta d e fo rm a q u e el h o m b ro izq u ierd o se
levante d e la cam illa dejando e xpuesta la colum na dorsal.
La m ano d e re ch a se sitúa d e m o d o q u e la articulación
interfalángica flexionada d el pulgar se coloque sobre la
apófisis tra n sv ersa d e la v é rte b ra d o rsal q u e se vaya a
rotar, hacien d o q u e los dem ás d ed o s q u e d e n apoyados
sobre la apófisis espinosa dorsal.
La m an o d e co n tacto se posiciona d e m anera q u e el
pulgar se p u ed a flexionar p o r la articulación interfalángi­
ca y se p ued a aducir y oponer lev em en te a la articulación
m etacarpofalángica, para q u e q u e d e en co n tacto con la
palm a d e la m ano, m ien tras la falange proxim al está en
línea con el d ed o índice.
El d e d o ín d ic e d e la m a n o d e re c h a se s itú a so b re
la apófisis esp in o sa d e la v é rte b ra ro ta d a (fig. 5 .3 8 ).
El tro n c o d e l p a c ie n te es g irad o hacia a trá s so b re la
m an o d e re c h a d e l fis io te ra p e u ta y e s te se in clin a so ­
b re el p a cien te , d e m o d o q u e los brazos cru zad o s d el
pa cien te q u e d e n su jeto s p o r el tó ra x d e l fisio terap eu ta
(fig. 5.39).
Método
A continuación, el fisio terap eu ta efectú a la m ovilización
ro ta n d o el tro n c o d el p a cien te sobre la m an o derecha,
con u n m ovim iento oscilante.
M o v iliz a c ió n d e las c o s tilla s ( C 2 -1 2)
Se a d o p ta la m ism a p o sició n q u e en el caso a n te rio r,
con la excep ció n d e q u e la m an o d e re ch a se coloca de
form a que el pulgar flexionado d e re ch o se sitú e sobre
el ángulo costal, p e rm itie n d o q u e los d em ás d e d o s se
o rie n te n hacia las apófisis espinosas dorsales. El d e d o
ín d ic e e stá en c o n ta c to co n la apófisis esp in o sa d e la
Figura 5.36 • Rotación torácica: paciente en decúbito supino.
v é rte b ra a cuya apófisis tran sv ersa está u n id a la costilla
(fig. 5.40).
Tracción dorsal
U n ejem p lo d e tra ta m ie n to es el d e l do lo r d e espalda
en la zona dorsal.
La tracció n p u e d e aplicarse a la colum na dorsal con
la m ism a facilidad q u e a la cervical o a la lum bar, y los
principios q u e rigen para las tre s áreas son ex actam en te
los m ism os. N o obstante, hay que reconocer q ue resulta
satisfactoria con m enos frecuencia que en las o tras dos
localizaciones, lo que p u e d e deberse, al m enos en parte,
a la presencia d e la jaula torácica.
El p rin cip io en el que se basa es el posicionam iento
d e la colum na d e m odo que la articulación q ue se vaya a
tra ta r e sté en posición relajada, a la m ita d d e la am plitud
d e m o v im ien to posible. La can tid ad d e p resión a aplicar
d ep en d e, en p rim er lugar, del m ovim iento d e la artic u ­
lación, in co rp orando cam bios en la te n sió n e n función
d e los cam bios registrados en los síntom as del paciente,
según se in d icó ta m b ié n para la tra c c ió n cervical. Las
in te rv e n c io n es su b siguientes son d e te rm in a d a s p o r la
variación de los síntom as y signos.
C o lu m n a d o rs a l s u p e rio r (D D /*)
Posición inicial
El p acien te e stá tu m b ad o sobre la espalda, con una o dos
alm ohadas bajo la cabeza para flexionar el cuello, hasta
q u e el nivel in te rv e rte b ra l tra ta d o q u e d a a m edio re c o ­
rrid o e n tre la flexión y la e x te n sió n . Se aplica u n dis­
positivo d e sujeción cervical (halter), d el m ism o m odo
que en la tracción cervical en flexión. Si se d ebe tra ta r un
nivel in ferio r y la fuerza d e tracción ha d e ser firm e, es a
veces necesario aplicar alguna form a d e contratracción.
Figura 5.37 • Rotación torácica: colocación para sujetar al
paciente.
 T écnicas d e e x p lo ració n y tra ta m ie n to
O
Figura 5.38 • Rotación torácica. A. Posición de la mano. B.
Figura 5.39 • Rotación torácica. Final de la posición inicial.
Se coloca u n a faja q u e envuelve la pelvis y q u e se sujeta
al so p o rte d e tracció n d e la p a rte in ferio r d e la cam illa
para estabilizar la p arte distal d e la colum na. A continua­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción, el dispositivo d e tracció n cervical se fija al so p o rte
d e tra c c ió n , d e m o d o q u e e l án g u lo d e tra c c ió n d el
cuello sea de unos 45° co n re sp ec to a la horizontal. En
realidad, el ángulo varía en función d el grado d e cifosis
d e la co lu m n a d o rsal su p erio r y d e b e p e rm itir q u e la
articulación in te rv e rte b ra l dorsal se d esplace longitudi­
n a lm e n te en u n a posición in te rm e d ia e n tre los lím ites
d e fle x ió n y e x te n sió n . Para a te n u a r la te n s ió n en la
zona lu m b ar d el p a cien te m ien tras se aplica la tracción,
p u e d e m a n te n e r las cad eras y las ro d illas flexionadas
(fig. 5.41).
Método
La tra c c ió n p u e d e a ju starse d e sd e la p a rte in fe rio r o
desd e am bos ex trem o s, pero, cualquiera q u e sea el m é ­
to d o utilizado, se ha d e p re star atención a q u e la fricción
Figura 5.40 • Movilización costovertebral.
e n tre el tro n c o d el p aciente y la cam illa sea m ínim a. Ello
p u e d e conseguirse m ientras se está aplicando la tracción,
elev an do su av e m e n te e l peso d el tó ra x y la pelvis del
p a c ie n te sobre la cam illa y dejan d o que se relaje para
a d o p ta r o tra posición. La fricc ió n se elim in a casi p o r
co m p leto con u n a cam illa cuya superficie esté separada
en do s m ita d e s q u e n o p u e d a n e n ro lla rse e n sen tid o
lo n g itu d in al. La lib eració n d e la tra c c ió n no p re s e n ta
n in g ú n p ro b le m a , au n q u e es re c o m e n d a b le realizarla
despacio.
C o lu m n a d o rsa l in fe rio r (D D f )
Posición inicial
Para la colum na dorsal inferior se em plea una faja similar
a la usada en la tracción lum bar, en lugar d el dispositivo
d e su jeció n cervical. La tra c c ió n suele se r m ás eficaz
c u ando se e fectú a con el pa cien te en d ecú b ito supino,
au n q u e ta m b ié n se realiza en decú b ito prono.
211
CAPITULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
La faja to rá c ic a se ap lica p a ra s u je ta r el tó ra x p o r
encim a del nivel d e la colum na q u e ha d e ser tra ta d o y,
a continuación, se fija al so p o rte d e tracció n . D esp u és
se aplica u n a faja pélvica, ta m b ié n u n id a al c o rre sp o n ­
d ie n te p u n to de fijación. La d irección d e la tracció n es
longitudinal, en línea con el tro n c o d el p acien te, aunque
a veces son necesarias alm ohadas para ajustar la posición
de la co lu m n a, d e m a n e ra q u e la a rtic u la ció n q u e se
m ueve es relajada a m ita d d el reco rrid o e n tre la flexión
y la e x tensió n (fig. 5.42).
Método
La tra c c ió n p u e d e ap licarse d e sd e la p a rte in fe rio r o
desde am bos ex trem o s, pero , d e nuevo, se ha d e p restar
atención a q u e la fricción e n tre el tro n co d el p acien te y
la cam illa sea m ínim a, a nivel ta n to dorsal com o pélvico.
C o m o ya se h a indicado, u n a cam illa con la superficie
a d e c u a d a e v ita la fricc ió n . M ás a d e la n te se d e sc rib e
u n a cam illa d e este tip o (sencilla, poco costosa y d e la
m áxim a eficacia).
La liberación d e la tracció n d eb e efe ctu arse d e m a ­
nera firm e, y el p acien te h a d e rep o sar u n tie m p o antes
de incorporarse.
En e s ta áre a d e la c o lu m n a ta m b ié n se e m p le a la
tracción variable in te rm ite n te . Los períodos d e tracció n
y relajación son los m ism os q u e en la tracció n cervical.
212
Variaciones locales
La cifosis dorsal varía sensiblem ente de persona a p erso­
na y la posición d el p acien te d e p en d e de esta curvatura.
En te o ría , la d ire c c ió n d e la tra c c ió n d e b e o rie n ta rse
en ángulo re c to con re sp ec to a las superficies superior
e in ferio r d e l disco in te rv e rte b ra l al nivel e n el q u e se
vaya a p ro c e d er a la movilización. La cifosis suele influir
m ás en la tracció n d e la colum na dorsal superior q u e en
la d e la inferior.
Precauciones
Es p reciso verificar que la tracción no causa ningún tip o
d e d olor lu m bar al paciente.
C o m o en la tra c c ió n cervical en flexión, es posible
q u e el uso d el dispositivo d e sujeción cervical (halter)
en la tra c c ió n d orsal su p e rio r cause c efalea o ccipital,
au n q u e este riesgo p u e d e am inorarse p o r m ed io d e los
m edios ya descritos.
Usos
La tra c c ió n re s u lta m u y ú til p a ra p a c ie n te s q u e p r e ­
sen ta n d o lo r dorsal d istrib u id o en áreas extensas, p a r­
tic u la rm e n te si van asociados a c am bios radiológicos
degenerativos e n la colum na dorsal. Tam bién es u n va­
lioso recu rso para p acien tes cuyos síntom as dorsales no
p arecen verse agravados por los m ovim ientos vertebrales
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to
activos, o cuando hay alteraciones neurológicas. D e m a ­
nera similar, es el tra ta m ie n to d e elección en pacientes
con d o lo r ra d ic u la r in te n so . S ie m p re q u e se e m p le an
técn icas d e m ovilización sin u n re su lta d o satisfacto rio
d el tra ta m ie n to , se h an d e in te n ta r p ro ced im ien to s de
tracción.
En o casio n es, u n p a c ie n te e s tá e n c o n d ic io n es d e
o rie n ta r al te ra p e u ta sobre lo q u e ha d e hacer, p o rq u e
su c u erp o le «dice» q u e es lo q u e d esea (y lo q u e no).
La figura 5.43 es u n p e rfe c to e jem p lo d e e ste tip o de
casos. El tra s to rn o d e l p a cien te h abía re su lta d o difícil
d e abordar, ya q u e el avance conseguido e n una sesión de
tra ta m ie n to n o se c o n sid e ró s u fic ie n te . D ic h o tr a s ­
to rn o se localizaba a nivel d e D 6 /7 y había re sp o n d id o
a u n a tra c c ió n e x tre m a d a m e n te lev e. C ie rto día, el
pacien te afirm ó q u e re q u e ría la aplicación d e tracción,
p e ro ta m b ié n q u e n e ce sita b a q u e las v é rte b ra s fu eran
im pulsadas d e la n te y atrás hacia la izquierda, p o r te n e r
los n iv eles s u p e rio r e in fe rio r d e esas v é rte b ra s d e s ­
plazados a la derech a. La figura 5.43 m u e stra có m o se
obtuvo la posición m ientras se p rocedía a la movilización
sobre el e ste rn ó n d el p acien te, q u ien afirm ó q u e había
e x p e rim e n ta d o u n a m e jo ría d e l 60% tra s el p rim e ro
d e e sto s tra ta m ie n to s y u n a d e l 80% tra s el segundo.
Llegados a e ste p u n to , el tra ta m ie n to fu e in te rru m p id o
y, en u n a revisión 12 m eses m ás ta rd e , el p a c ie n te no
m o stró signos d e recidiva.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5.43 • Tracción de la columna mediodorsal combinada con movilización de D6/7 a través del esternón.
Perspectiva general
de la movilización de grado V
Evans y L ucas (2 0 1 0 ) re p la n te a r o n las d e fin ic io n e s
relacionadas con la m anipulación en sentido específico,
antes form uladas en los siguientes térm inos:
Movimientos pasivos de alta velocidad y baja amplitud
aplicados directamente sobre la articulación o mediante
un mecanismo de palanca.
(CSP, 2006)
Técnica manual que implica un impulso directo para
desplazar una articulación más allá de su amplitud
de movimiento fisiológica, sin sobrepasar el límite
anatómico.
(Gatterman y Hansen, 1994)
Las c a ra c te rís tic a s fu n d a m e n ta le s d e u n a té c n ic a d e
m anipulación d e grado V son las siguientes:
A c c ió n (del te r a p e u ta al p a c ie n te )
• U n a fuerza es aplicada al pacien te en una
articulación o segm ento v ertebral específicos.
• La dirección de la fuerza es p e rp e n d ic u lar a la
superficie d e la articulación.
213
CAPITULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

La m ag n itud d e la fuerza a u m e n ta h asta u n

m áx im o a lo largo de u n perío d o lim itado de
tie m p o (1 0 0 -2 0 0 m s; H erzog, 2 0 0 0 ).

R e s p u e s ta m e c á n ic a (en el p a c ie n te )

• La fuerza aplicada (1 0 0-150 N en la colum na

cervical; H erzog, 2000) indica m ovim iento en la
articulación.
• El m o v im iento articular siem pre com prende
separación d e las superficies articulares.
• La velocidad del m ovim iento articular es variable.
• El desplazam iento sum ado d e los huesos que se
articulan suele ser cero.
• En la articulación afectada se p ro d u c e n cavitaciones
(desarrollo y actividad d e burbujas o cavidades en el
líquido sinovial, form adas cuando se aplica tensión
al líquido com o consecuencia d e la red u cció n local
en la presión; Evans y Breen, 2 0 0 6 ).
Las norm as d e predicción clínica destinadas a identificar
a los p a cien te s con d o lo r cervical q u e p ro b a b le m e n te
resp o n d an a m anipulación dorsal (C leland e t al., 2007)
co m p ren d en las siguientes:
• D uración d e síntom as inferior a 20 días.
• A usencia d e síntom as distales al hom bro.
• D irigir la vista hacia arriba no agrava los síntom as.
• Pu n tu ació n en el cuestionario de creencias de
m iedo-evitación (FABQPA) inferior a 12.
• C ifosis dorsal superior reducida.
• A m p litu d d e la e x tensión cervical inferior a 30°.
H e aq u í los m ecanism os p ropuestos para el efecto d e la
m anipulación v e rte b ra l (Evans y B reen, 2006):
• L iberación m ecánica de m aterial intraarticular
com p rim ido y doloroso.
• Relajación del m úsculo hipertónico.
• C o n tro l d e p u e rta del dolor m ediado por
m ecan o rreceptores.
• Supresión d el dolor descen d en te.
• R ein terp retación de estím ulos.
• Elim inación d e adherencias articulares y
periarticulares restrictivas.
• D isten sió n d e segm entos m otores.
A continuación se exponen algunas consideraciones refe­
ridas al razonam iento clínico asociado a la m anipulación
vertebral:

In d ic a c io n e s

F ig u ra 5.44 • A y B. Articulaciones intervertebrales C7-D3. • ¿H ay rigidez segm entaria que no responda a la

movilización intensa?

214
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to
• ¿H ay evidencias d e m o v im ien to segm entario
blo q u ead o en p ru eb as con m o vim iento activo y con
m o v im ien to pasivo fisiológico y accesorio?
P re c a u c io n e s (M a itla n d , 1 9 8 6 )
• Valoración cuidadosa y c o m p leta (síntom as y
exploración física).
• M ovilización an tes d e la m anipulación.
• N o m an ip u lar an te u n espasm o p ro tecto r.
• In fo rm ar siem pre al p acien te d e las intervenciones
qu e prevé realizar e in dicarle q u e p u e d e o p ta r p o r
in te rru m p ir cualquiera d e ellas cu ando lo desee.
• Evitar m anipulaciones rep etid as d u ra n te períodos
prolongados.
C o n tra in d ic a c io n e s
(G ib b o n s y T e h a n , 2 0 0 1 )
Contraindicaciones absolutas
• H ueso:
o cu alq u ier tra sto rn o gen erad o r d e d eb ilitam ien to
óseo significativo
o tu m o res, p. ej., con d epósitos m etastásicos
o infección, p. ej., tuberculosis
o alteraciones m etabólicas, p. ej., osteom alacia
o alteraciones congénitas, p. ej., displasia
o alteraciones yatrógenas, p. ej., estero id es a largo
plazo
o alteraciones inflam atorias, p. ej., artritis
reu m ato id e grave
o trau m atism o s, p. ej., fractu ra
• T rastornos neurológicos:
o co m p resió n m ed u lar
o co m p resió n d e la cola d e caballo
o co m p resió n d e u n a raíz nerviosa co n déficit
neurológico progresivo
• T rastornos vasculares:
o aneurism a aórtico
o en hem orragia articular, p. ej., p o r hem ofilia
grave
• Falta d e diagnóstico.
• Falta d e c o n sen tim ien to d el p acien te.
• Im posibilidad d e conseguir la posición adecuada del
pacien te p o r dolor, resistencia o espasm o p ro tecto r.
Contraindicaciones relativas
(con riesgo de reacciones adversas)
• R eacciones adversas a tra ta m ie n to s m anuales
previos.
• H ern ia o prolapso d e disco.
• A rtritis inflam atoria.
• Em barazo.
• Espondilosis con osteófitos p o ten cialm en te
causante d e afectación d e la raíz nerviosa o
vascular.
• Espondilolistesis/inestabilidad en la dirección d e la
m anipulación.
• O steoporosis.
• U so a largo plazo de anticoagulantes o
co rtico estero id es.
• E n ferm ed ad articular degenerativa avanzada.
• D ep en d en cia psicológica d e las técnicas d e im pulso
d e alta velocidad y baja am p litu d (AVBA).
• L ax itud d e ligam entos.
• C alcificación arterial.
A fin d e o p tim izar la p ráctica, es necesario o b te n e r el
co n sen tim ien to inform ado para la intervención, que ha
d e c o n te n e r inform ación q u e e x p liq u e con claridad al
p aciente:
• Lo que im plica la técnica.
• Sus beneficios conocidos.
• Sus riesgos conocidos.
• Las respuestas adversas conocidas.
• Las intervenciones alterativas.
• La evidencia d e apoyo en la bibliografía.
Por su p arte, la técnica d e m anipulación ha d e incluir los
siguientes elem entos:
• V aloración detallad a previa a la m anipulación
para estab lecer las alteraciones y lim itaciones
relevantes.
• M aterial de apoyo a la decisión de p ro c e d er a
la m anipulación, con evidencias obtenidas de la
bibliografía sobre norm as d e p redicción clínica,
alteraciones de las que se sabe que resp o n d en a la
m anipulación y características d e la p resentación
clínica que indiquen que la m anipulación dará lugar
a los resultados deseados.
• D esarrollo de u n análisis d e riesgos y beneficios
para garantizar que no ex isten aspectos
estructurales, anatom opatológicos o relacionados
con el consen tim ien to del pacien te que puedan
e x p o n er al pacien te a riesgos de re sp u esta adversa o
lesión.
• O b te n ció n del consentim iento.
• E lección d e la form a de m anipulación m ás
apropiada para el pa cien te y el te ra p e u ta, con
especificación d el posicionam iento d e am bos y de
la localización d e fuerzas.
• Realización de las pertin en tes verificaciones previas a
la m anipulación (destinadas a d e te c ta r evidencias de
afectación vascular, neurológica o estru ctu ra l
215
CAPÍTULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
d e o tro tip o y /o d e alteración del p acien te) que
indique q u e no se d eb e ir m ás adelante.
• Realización d e la acción d e im pulso q u e d e te rm in e
posibles cavitaciones, cuando sea posible.
• Reevaluación in m ed iata d e los efecto s de la
m anipulación, con referencias subjetivas y objetivas.
• Inform ación al p acien te d e posibles m olestias
debidas al tra ta m ie n to .
Principios y directrices del impulso
manipulativo en la columna dorsal
C om o en otras áreas d e la colum na, las técnicas d e m o ­
vilización descritas p u e d en aplicarse m e d ia n te im pulsos
m uy rápidos y de baja am plitud. Se tra ta de acciones que
p u e d e n ser d e d istrib u c ió n general, c u b rie n d o m ás de
u n nivel v erteb ral (com o los m ovim ientos PA ro tato rio s
descritos a n teriorm ente), o bien aplicarse d e m anera m ás
localizada, d e m o d o q u e el d esp la z a m ien to se c en tre ,
en la m ayo r m e d id a posible, en u n d e te rm in a d o nivel
intervertebral. A continuación se describen estas técnicas
de m anipulación m ás localizadas p ara la colum na dorsal.
A rtic u la c io n e s in te rv e rte b ra le s
C 7 -D 3 (flexión la te ra l f )
Posición inicial
El p aciente se sienta sobre u n a cam illa d e altu ra m ed ia y
el fisioterapeuta se sitúa de pie d etrás d e él. Para pro p o r­
cionar u n apoyo adecuado, el fisio terap eu ta po n e su pie
izquierdo sobre la camilla, cerca d e la nalga izquierda del
p a cien te , d eja q u e el b razo izq u ierd o d el p a cien te r e ­
pose sobre su m uslo izquierdo e indica al p acien te q u e
apoye su esp ald a relajad a so b re él. La localización de
la m a n ip u la c ió n se d e te rm in a s itu a n d o co n firm e za
la p u n ta del pulgar d erech o sobre el lado d erech o d e la
apófisis espinosa d e la v érteb ra inferior de la articulación
intervertebral. Se aplica presión en sentido horizontal en
el plano fro n tal co n e ste pulgar, m ie n tra s q u e el re sto
de los dedos se e x tie n d en hacia d elan te en el área clavi­
cular d erech a del p acien te. Estos dedos ta m b ié n sirven
para estab ilizar la v é rte b ra . El sig u ien te p aso c o n siste
en flexionar la te ra lm e n te la cabeza d el p a cien te hacia
el lado d e re c h o h a sta q u e se p e rc ib a la te n sió n e n el
pulgar. M an ten ien d o la te n sió n d e la flexión lateral, se
halla la posición in te rm e d ia e n tre la flexión y la e x te n ­
sión, balan cean d o el cuello hacia d e la n te y hacia atrás
sobre el tro n co . U n a vez d ete rm in a d a esta posición, se
añade la ro tació n (con la cara girada hacia arriba), con
p e q u eñ o s m o v im ien to s o scilatorios h a sta el lím ite d e
la a m p litu d d e ro tació n . A c o n tin u ació n , el te ra p e u ta
sitúa am bos antebrazos en posición para trab ajar el lado
opu esto (fig. 5.44).
Método
La m an ip u lación c onsiste en u n im pulso re p e n tin o d e
escasa a m p litu d aplicado con el pulgar en sentido tra n s­
v e rsal p o r m e d io d e l c u e rp o , m ie n tra s q u e se aplica
u n co n tra im p u lso con la m ano iz q u ie rd a hacia el lado
izquierdo d e la cabeza d el p aciente.
A rtic u la c io n e s in te rv e rte b ra le s
D 3 - 1 0 ( P A i)
Posición inicial
El p acien te está en d e cú b ito supino sin alm ohada, m a n ­
te n ie n d o unidas sus m anos d e trá s d el cuello, m ien tras
el fis io te ra p e u ta se coloca a su d e re ch a . S u je ta n d o el
ho m b ro izq u ierdo del pacien te con su m ano d erech a y
am bos codos con su m an o izquierda, el fisio te ra p e u ta
m a n tien e al p acien te en esta posición. S uelta el h om bro
y se inclina sobre el pa cien te para p alpar la apófisis es­
pinosa d e la v é rte b ra inferior d e la articulación in terv er­
te b ra l q u e h a d e m anipularse. M an ten ien d o al p aciente
e n esa p o s tu ra , el fis io te ra p e u ta c ie rra e l p u ñ o d e la
m an o d erech a, flexionando los dedos m e d io , an u lar y
m eñ iq u e, p ero dejando exten d id o s el índice y el pulgar.
U n a p e q u eñ a alm ohadilla d e m a te ria l sujeto e n tre los
dedos dará apoyo adicional. En e sta posición, la m ano se
aplica sobre la colum na d el paciente (con el pulgar apun­
ta n d o hacia su cabeza), de m odo que la apófisis espinosa
in ferio r q u e d e sujeta e n tre la falange te rm in a l d el dedo
m e d io y la su p erfic ie p a lm a r d e la cabeza d e l p rim e r
m e ta ca rp ia n o o p u e sto . A c o n tinuación, el p a c ie n te es
d escen d id o hacia atrás h a sta q u e la m ano d e re ch a del
fisio te ra p e u ta q u e d a e n tre la espalda d el pa cien te y la
cam illa. El p eso d el tro n c o d el pa cien te se carga sobre
la p a rte plana d el dorso de la m ano (no sobre los nudillos)
y el antebrazo se p ro y ecta late ra lm e n te, a fin de evitar
un a posible in terferen cia con el m ovim iento d el tro n co
d el p acien te. Si la superficie d e la cam illa es dem asiado
dura, p u e d e ser difícil p ara el fisio te ra p e u ta m a n te n e r
la sujeción sobre la apófisis espinosa. A fin d e conseguir
u n co n tro l ad ecuado del tro n c o d el paciente, sus codos
h an d e so ste n e rse con firm eza, p resionándolos co n tra
el e ste rn ó n del fisioterapeuta. N o obstante, cuando u n
p a c ie n te p re s e n ta u nas a rtic u la cio n es e x ce siv a m en te
m ó v iles, en o casio n es es n e c e sa rio s u je ta r sus h o m ­
bros con las m anos opuestas m ien tras se m a n tie n en los
co d o s en e stre c h a aposición, e n vez d e m a n te n e r las
m anos agarradas d e trá s d e l cuello. A c o n tinuación, la
p a rte su p erio r d el tro n c o d el p aciente es desplazada con
suavidad hacia d e la n te y hacia atrás, de la posición d e
flexión a la d e e x tensión y en a m plitudes d ecrecientes,
h asta q ue se llega a la fase en la q ue el único m ovim iento
q u e se p ro d u ce es p ercibido p o r la m ano situada debajo
d el tro n c o en la articulación in te rv e rte b ra l so m etid a a
m anipulación (fig. 5.45).
 T écnicas d e e x p lo ració n y tra ta m ie n to

Método
La p re sió n se in c re m e n ta m e d ia n te los d e d o s d e l p a ­
c ie n te, g en eran d o te n sió n en la articu lació n in te rv e rte ­
bral, y la m an ip u lació n es llevada a cabo a c o n tin u ació n
m e d ia n te u n im pulso d e sc e n d en te a través d e los codos
en d irecció n a la p a rte su p erio r d e los brazos. E ste im ­
pulso es tra n sm itid o al tro n c o d el p a cien te p o r encim a
d e la m an o situ ad a bajo el tro n c o . Es c o n v en ien te apli­
c a r el im p u lso c u a n d o el p a c ie n te h a e x h a la d o to d o
el aire.

A rtic u la c io n e s in te rv e rte b ra le s
D 3 -1 0 (m o v im ie n to lo n g it u d in a l* ^ )
Posición inicial
El p acien te perm an ece sen tad o cerca d el b o rd e o p u esto
d e la cam illa y m a n tien e las m anos agarradas d e trá s del
cuello, haciendo q u e los codos se p ro y ecten hacia delan­
te . El fisio terap eu ta se coloca en p ie d e trá s d el p acien te
y pasa las m anos bajo las axilas d e este para su jetar sus
brazos p o r el dorso d e las m uñecas. M ientras sujeta las
m uñecas, hace q u e el p acien te p ro y ecte los codos hacia
d e la n te m ien tras, al m ism o tie m p o , su jeta las costillas
d el p acien te con firm eza con los antebrazos a cada lado.
A continuación, el fisio terap eu ta gira lev em en te el tro n ­
co hacia u n lado p ara colocar sus costillas apoyadas sobre
la co lu m n a d el p a c ie n te al nivel en el q u e se re q u ie re
m an ip u lació n . M ien tra s p e rc ib e el m o v im ie n to sobre
su jaula torácica, el fisio terap eu ta flexiona y e x tie n d e la
colu m n a d orsal d el p a c ie n te p o r en cim a d el nivel q u e
se h a d e m anipular, h a sta q u e h alla la p o sició n n e u tra
e n tre la flexión y la ex ten sió n d e la articulación a tra ta r
(fig. 5.46).

Método Figura 5.45 • A y B. Articulaciones intervertebrales D3-10

(P A t).
El fis io te ra p e u ta le v a n ta el tro n c o d e l p a c ie n te e n la
dirección del eje largo d e la articulación a tratar, y realiza
u n ajuste final d e la posición d e flex ió n /ex ten sió n , para
aseg u rarse d e q u e se m a n tie n e la p o sició n m e d ia . La
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y el fisioterapeuta se coloca detrás d e él, a su d erecha. El

m an ip u lació n c o n siste en u n le v a n tam ien to re p e n tin o
d e a m p litu d corta.
Es p o sib le in c o rp o ra r a la té c n ic a c ie rto g rad o d e
e x te n sió n . E s te d e sp la z a m ie n to añ ad id o se co n sig u e
m e d ia n te u n m o v im ien to m u y p eq u eñ o d e las costillas
d e l fis io te ra p e u ta c o n tra la c o lu m n a d e l p a c ie n te , al
m ism o tie m p o q u e se e fectú a el lev an tam ien to con los
brazos.
A rtic u la c io n e s in te rv e rte b ra le s
D 3 -1 0 (ro ta c ió n ^ )
Posición inicial
Si se va a e fe c tu a r u n a ro ta c ió n hacia la iz q u ie rd a , el
pacien te se sien ta cerca d el b o rd e d erech o de la cam illa
p acien te se abraza el tó ra x con los brazos y gira el tro n c o
hacia la izquierda. Para m ovilizar el área m ediodorsal, el
fisio te ra p e u ta ro d e a con su brazo izq u ierd o los brazos
d e l p a c ie n te y s u je ta e l h o m b ro d e re c h o d e e ste con
la m an o izquierda, m ien tras coloca el ta ló n d e la m ano
d erech a en línea con la costilla situada p o r encim a d e la
articulación que se m anipula. El fisioterapeuta sostiene el
h om bro izquierdo del paciente reteniéndolo bajo su axila
izquierda (fig. 5.47A ). Para los niveles dorsales inferiores
sujeta el tó ra x del pacien te bajo los brazos para alcanzar
la escápula. En e sta ocasión, e l fis io te ra p e u ta sitú a el
b o rd e cubital d e su m ano d erech a a lo largo d e la línea
d e las costillas (fig. 5.47B ). En am bos casos, desp u és
realiza u n m ovim iento h asta el lím ite d e la am p litu d de
m ovim iento, relajando to d a el área.

217
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

d elan te y hacia atrás, h asta el lím ite d e la am p litu d de

rotación. A l m ism o tie m p o m a ntiene una presión cons­
ta n te c o n el ta ló n o con e l b o rd e c u b ita l d e la m an o
derecha, ejerciendo u n em puje ro ta to rio adicional hasta
el lím ite d e la ro tació n . Se tra ta , p ues, d e aplicar una
sob rep resió n al lím ite d el arco d e desplazam iento, con
a m p litu d m u y red u cid a y d e form a repentina.

Técnicas de exploración
y tratam iento adicionales
para los trastornos dorsales

Figura 5.46 • Articulaciones intervertebrales D3-10
(movimiento longitudinal).
Método
La m anipulación consiste en u n m o vim iento sincrónico
del tro n c o d el fisio te ra p e u ta y e n la aplicación d e u n a
presión adicional con su m ano derecha. El fisio terap eu ­
ta e fe ctú a u n a ro tació n oscilatoria con el tro n c o , hacia
P re s ió n v e rte b ra l u n ila te ra l
a n te ro p o s te rio r c e rv ic a l (% )
Posición inicial
El p a c ie n te e stá e n d e c ú b ito supino. N o se u tiliz a a l­
m ohada a no ser que el pa cien te p re sen te una anom alía
p o stu ral d e «m entón prom inente». El fisio terap eu ta se
coloca cerca d e la cabeza d el p a cien te y e stablece con
am bos pulgares u n am plio contacto, m edial a la apófisis
tra n sv ersa d e la v é rte b ra q u e se vaya a m ovilizar. Los
p u lg a re s se h a n se m o v e r co n p re c a u c ió n , ya q u e el
c o n ta cto d ire c to h u eso-hueso p u e d e re su lta r m olesto.
El fisio terap euta apoya los dem ás dedos en to rn o al área
ad y acen te d el cuello para q u e la e stabilidad sea m ayor
cuando cargue los hom bros sobre la articulación que se
tra ta (fig. 5.48A ).

( |>

Figura 5.47 • Articulaciones intervertebrales D3-10 (rotación). A. Área mediodorsal. B. Área dorsal inferior.

218
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5.48 • A. Presión vertebral anteroposterior unilateral. B. Presión vertebral anteroposterior bilateral. C. Presión
vertebral anteroposterior unilateral en el área dorsal superior. D. Presión vertebral unilateral anteroposterior.

Método q u e los pulgares e stá n d ispuestos en posición m edial a

Las presiones anteroposteriores oscilatorias son aplicadas
m u y su av em en te y el m o v im ien to d e b e ser p ro d u cid o
p o r los brazos y el tro n c o del fisio terap eu ta. C u alq u ier
p o sib le in te n to d e in d u c ir m o v im ie n to m e d ia n te a c ­
ción d el m ú scu lo te n a r in trín seco g enera m olestias de
inm ediato.
La técn ica no resulta cóm oda, a no ser q u e se e fectú e
con sum o cuidado. A dem ás, los m úsculos d el área im ­
p licad a h a c e n q u e el c o n ta c to d ire c to sea difícil, p o r
lo q u e se ha d e a ctu ar co n p recau ció n para co m p ro b ar
la apófisis transversa. Ello supone que, a d eterm in ad o s
niveles, el v ie n tre del m úsculo que c u b re el área ha de
ser desplazado hacia u n lado.
Variaciones locales
Esta técnica puede ser unilateral o bilateral, según se ilustra
en las figuras (v. figs. 5.48A y 5.48B). El nivel intervertebral
que se alcanza varía sensiblem ente de paciente a paciente.
E n p a c ie n te s d e b a ja e s ta tu r a y c o m p le x ió n fu e rte ,
co n cuello co rto y grueso, es p rá c tic a m e n te im posible

219
CAPITULO 5 Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

co n se g u ir la e x te n sió n al áre a d o rsa l. E n cam b io , en

personas delgadas, de cuello largo, hay suficiente espacio
para llegar hasta aproxim adam ente D 3 (fig. 5 .48C ). En
to d o s los p acien tes es posible aplicar la té c n ica a nivel
d e C l.
El m ovim ien to a n te ro p o sterio r p u e d e inducirse con
el p a c ie n te en d e c ú b ito p ro n o . El p a c ie n te ap o y a la
fren te sobre las palm as d e las m anos y el fisio terap eu ta
sujeta los lados d el cuello fo rm an d o u n «gancho» con la
superficie palm ar d e las yem as d e los dedos en sentido
m edial al área d e la apófisis transversa. Si los dedos se
colocan con cuidado, es fácil localizar la articulación q ue
ha de m ovilizarse (fig. 5.4 8 D ).

Precauciones
La ún ica p re c a u c ió n n e ce saria se c e n tra en e v ita r las
m olestias ocasionadas p o r la p resión indebida.

Usos
La aplicación d e e sta técn ica q u ed a reservada a los p a ­
cientes cuyos síntom as, percibidos an tero lateralm en te,
p u e d en rep ro d u cirse m e d ia n te p resión an tero p o sterio r
en el lado del dolor. El dolor referido al oído o la garganta
a m e n u d o se re p ro d u c e co n e sta té c n ic a , co n lo q u e
ta m b ié n se re p ro d u c e n el d olor en el h o m b ro a n te rio r
o la escápula (C low ard, 1959) y la cefalea, asociados a Figura 5.49 • Prueba de slump (posición contraída):
irritación d e los ganglios estrellados d e la cadena sim pá­ respuesta de dolor con el paciente sentado cerca del borde
tica. En tales circunstancias, la técn ica aquí d escrita ha opuesto de la camilla.

de ser el tra ta m ie n to d e elección.

2. Se le indica, a continuación, q u e contraiga la

P ru e b a d e slump (p o s ic ió n c o n tra íd a )
La p ru e b a se d e n o m in a d e slum p (en inglés, « contrac­
ción», « ase n ta m ie n to » ) o d e p o sició n c o n tra íd a , p o r
dos razones. La p rim era es q u e cuando el p a cien te está
sen tad o y q u ien realiza la exploración d esea q u e a d o p te
la posición d escrita m ás ad elan te (p u n to 2), la m ayoría
de los p a cien te s re sp o n d e n con p recisió n a la in s tru c ­
ción d e co n tra e r la p o stu ra. La segunda razón es q u e la
acción de a d o p ta r la posición d e p ru e b a es equiparable
a una p rueb a em p lead a en el ám b ito d e la a rq u ite c tu ra
y la ingeniería para valorar la consistencia d el horm igón
h ú m e d o , ta m b ié n lla m a d a p ru e b a d e slu m p , en e ste
caso m ás c o n o cid a c o m o p ru e b a d e a s e n ta m ie n to o
revenim iento.
C o n el p acien te sen tad o sobre la cam illa d e ex p lo ra­
ción, el te ra p e u ta p ro ced e d e la siguiente form a:
1. Se indica al p acien te q u e se sien te hacia atrás sobre
la cam illa h asta q u e la p a rte p o sterio r d e las rodillas
e sté en c o n ta cto con el b o rd e an terio r d e la m ism a,
a fin d e m a n te n er la u n ifo rm id ad d e la posición
de prueba. C u an d o está sen tad o y con el tro n c o
erguido se le p id e q u e refiera cualquier posible
dolor o m olestia (fig. 5.49).
espalda en to d a la am p litu d d e flexión dorsal y
lum bar, evitando al m ism o tie m p o la flexión de
la cabeza y el cuello. U n a vez en e sta posición, se
aplica u n a suave sobrepresión en la zona de los
hom bros, para estirar la colum na dorsal y lum bar
e n flexión com pleta. La presión d eb e dirigirse
siguiendo la línea re c ta que u n e D I con las
tu b ero sid ad es isquiáticas, com o si se aum entara
la convexidad de u n arco d e flechas tiran d o d e la
c u erd a (fig. 5.50). C ualquier posible e x tensión de
la cadera, com o la q u e se registra si la convexidad
a u m e n ta d e m anera sustancial, d ebe evitarse
h aciendo q ue el pacien te aproxim e los hom bros a
las caderas. Es necesario anotar cualquier eventual
d olor en e sta posición (fig. 5.51).
3. H ab ien d o establecido u n ángulo d e flexión de
cadera d e 90°, se indica al pacien te que flexione
la cabeza y el cuello p o r com pleto, aproxim ando
el m e n tó n al e sternón. En la posición d e flexión
cervical d eb e aplicarse una sobrepresión suficiente
p ara q u e to d a la colum na, d e la cabeza a las
tu b ero sid ad es isquiáticas, e sté som etida al m ism o
grado d e tensión. Se registra el intervalo de
resp u esta dolorosa (fig. 5.52). A continuación, el

22 0
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to

Figura 5.50 • Efecto de la sobrepresión sobre la columna

durante la prueba de slump.

Figura 5.52 • Columna completamente flexionada, de la

cabeza al sacro.

Figura 5.51 • Columna completamente flexionada, de D1

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

al sacro.

te ra p e u ta m an tie n e la sob rep resió n em pujando

con su barbilla (fig. 5 .53) y la m ano d erech a se
re tira para pasar a palpar la colum na d el p acien te
(fig. 5.54).
4. C o n la colum na c o m p leta m an ten id a en flexión
m e d ia n te sobrepresión, se indica al p a cien te que
ex tien d a su rodilla izquierda lo m ás posible y,
m ien tras m a n tien e esta posición, se co m p ru eb an la
am p litu d d el m o v im ien to y la re sp u esta d e dolor
(fig. 5.55).
5. La siguiente fase consiste en añadir u n a dorsiflexión
activa d el tobillo a la e x ten sió n d e la rodilla, Figura 5.53 • Mantenimiento de la sobrepresión con la
valorando la resp u esta d e d olor (fig. 5.5 6 ). barbilla del fisioterapeuta.

221
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

Figura 5.55 • Extensión de la rodilla con toda la columna

bajo sobrepresión durante la prueba de slump.

Figura 5.54 • Palpación de la columna manteniendo la

sobrepresión en la columna cervical.

Figura 5.57 • Elevación del cuello a la posición neutra

durante la prueba de slump.

p a rte d e la flexión cervical, dejando que el paciente

Figura 5.56 • Dorsiflexión activa del tobillo, con extensión
de rodilla y sobrepresión sobre la columna.
6. M ientras se m a n tien e la posición d e flexión del
cuello co n e x ten sió n de la rodilla, y confirm ando
que los síntom as son estables y congruentes, el
fisioterap eu ta m a n tie n e la m ism a sobrepresión en
la flexión dorsal y lum bar, al tie m p o q u e libera
eleve la cabeza h asta la posición n e u tra (fig. 5.57) o
hasta la e x tensión (fig. 5.58). Se le pide que refiera
con claridad el estado d e sus síntom as. En una
posición c o m p le tam en te contraída, es posible que
no p u e d a e x te n d e r la colum na del to d o . Si no es
capaz d e hacerlo, se le p reg u n ta d e nuevo si puede
e x te n d e r m ás la rodilla después d e liberar
la flexión cervical. En esta nueva posición se anota la
am p litu d de m ovim iento y se registra la respuesta
d e d olor (fig. 5.59).

222
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to
Figura 5.58 • Cabeza y cuello extendidos durante
la prueba de slump.
Figura 5.60 • Prueba de slump sentado con las piernas
estiradas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E sta p ru e b a es efic a z p a ra to d o s los n iv eles d e la
colum na, y fo rm a p a rte d e la exploración en tra sto rn o s
ta n to cervicales com o dorsales y lum bares. C uando para
la valoración es necesaria u n a sobrepresión m ás firm e, la
té c n ic a p u e d e e fe c tu a rse co n el p a c ie n te s en ta d o so ­
b re la cam illa co n las p ie rn a s e stira d as hacia d e la n te
(fig. 5.60).
A l establecer u n criterio d e valoración d e los hallazgos
d e la p ru eb a, las respuestas de dolor, p a rtic u la rm e n te
en lo que respecta a la liberación del componente d eflexión
cervical, son las m ás im portantes. U n a falta d e extensión
de la rodilla d e 30° indolora p u e d e re su lta r norm al, ya
que el d olor se p ercibe c en tra lm en te a nivel de D 9 /D 1 0
(M aitland, 1980).
Figura 5.59 • Valoración de la extensión de la rodilla
y la dorsiflexión del tobillo más en profundidad con
la cabeza y el cuello extendidos.
El in m e d ia to alivio d e los síntom as al lib e ra r la fle ­
x ió n cervical indica afectación de las e stru ctu ra s sensi­
b les al d o lo r d e l c o n d u c to v e rte b ra l y, au n q u e p u e d e
h a b e r c ie rta re s tric c ió n d e la e x te n sió n d e la ro d illa
p o r re tra c c ió n d e los isquiotibiales, la a m p litu d no se
ve a fe c ta d a p o r la lib e ra c ió n d e la fle x ió n d e l cuello.
Tras la ex ten sió n de la colum na cervical, q u e re d u c e la
te n sió n sobre las e stru ctu ra s d el conducto, el pa cien te
p u e d e ganar una m ayor capacidad d e ex te n sió n de las
rodillas. Ello clarifica el alcance d e la lim itació n d e la
ex ten sión debido a la retracción d e los isquiotibiales. En
ocasiones, en los síntom as d e l p a cien te hay c ie rta re s­
tricción isquiotibial, adem ás d e u n com ponente asociado
al c o n d u c to . En los p a c ie n te s q u e g e n e ra lm e n te son
m u y m óviles, es n e ce sario alcanzar u n a flex ió n c o m ­
p le ta h aciendo q u e sitúe la cabeza e n tre las rodillas. En
caso d e rigidez, ello no será posible, y cabe esp e ra r que
ta m b ié n exista ten sió n en las e stru ctu ra s d el conducto.
Tal caso se observa en las personas que, en la flexión en
bidepedestación, difícilm ente p u e d en llegar a las rodillas
(es p o sib le q u e e sto s p a c ie n te s c o m e n te n q u e en los
ejercicios físicos escolares les resultaba difícil flexionar-
se h a sta to carse los p ies), y su rigidez p erd u ra rá aunque
hagan ejercicio . C u an d o e l origen d e e sta re stric c ió n
es d e tip o n e u ra l, la fle x ió n y la e x te n sió n cervicales
m o d ificarán la re sp u e sta sintom ática, aun en posición
flexionada. A unque algunas personas no p u e d e n estirar
p o r c o m p le to las rodillas en la posición contraída, ello
n o im p lic a q u e la a m p litu d d e e s te m o v im ie n to sea
anóm ala: p u e d e ser n o rm al p a r a ellas. Lo im p o rta n te
es la re sp u esta d el do lo r y el cam bio en la ex ten sió n de
la rodilla al liberar la flexión cervical.
223
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

Figura 5.61 • Prueba de slump sentado con piernas estiradas y énfasis en el simpático (SSPES). A. Flexión lateral dorsal
derecha. B. Adición de rotación derecha. C. Adición de flexión cervical. D. El paciente extiende activamente una rodilla
y luego la otra.

La técn ica d e slum p sen tad o con las piernas estiradas
p u e d e a d a p ta rse p a ra in c o rp o ra r u n e le m e n to q u e se
c en tre en la fu n ció n sim p ática. El m ay o r énfasis en la
cadena sim pática se g enera m e d ia n te una flexión lateral
d el tro n c o c o n tra la teral con el p a cien te en p o stu ra de
slum p sentado con las piernas estiradas. El te ra p e u ta p u e­
de ayudar al p acien te a m a n te n er esta posición doblando
y estira n d o a ctiv am e n te sus rodillas o e x te n d ie n d o su
colum na cervical, a fin d e re p ro d u c ir los síntom as o la
m ovilización n eu ral. A dem ás, co n el p a cien te en po si­
ción d e SSPES, según se h a d escrito a n te rio rm e n te , la
m ano del te ra p e u ta p u ed e situarse c o n tra la(s) costilla (s)
que causa dolor. La(s) costilla(s) se p u e d e (n) movilizar
m e d ia n te p resión d irecta, rep ro d u c ie n d o los síntom as
(v. figs. 5 .6 0 y 5.61).
F R P /slump
Posición inicial
El p acien te se coloca en decú b ito lateral, con el tronco
paralelo al b o rd e d e la cam illa, con la piern a que se va
a so m eter a p rueba en e x tensión d e cadera y flexión de
rodilla, y co n la o tra piern a a 90° d e flexión d e cadera
y rodilla, sujeta p o r el propio paciente.
El te ra p e u ta se sitúa detrás d el p aciente, a la altura de
la pelvis. C o n una m ano el te ra p e u ta estabiliza la pelvis

22 4
 T é cnicas de e x p lo ració n y tra ta m ie n to

Figura 5.62 • Prueba de slump en decúbito lateral.

Reproducido a partir de Banks y Hengeveld (2010),
con autorización de Elsevier.

d el p a cien te para p rev en ir la ex ten sió n lum bar. C o n la

otra, sujeta la rodilla y la p a rte in ferio r d e la p iern a del
pacien te (fig. 5.62).

Método
M ien tras estabiliza la pelvis d el p a cien te , el te ra p e u ta
e x tie n d e la cad era d e e ste h a sta q u e se p ro d u c e do lo r
o se alcanza el lím ite d e m o v im ien to y, a continuación, Figura 5.63 • Elevación de la pierna recta (EPR).
a ñ ad e u n a ro ta c ió n m e d ia l d e la c a d e ra h a sta q u e se Reproducido a partir de Banks y Hengeveld (2010),
p ro d u ce d o lo r o se alcanza el lím ite para in d u cir ten sió n con autorización de Elsevier.
en el (los) nervio(s) ilioinguinal (y g enitofem oral).
El c am b io en los sín to m a s y en la a m p litu d d e la
rotació n m ed ial d e la cadera, con adición y sustracción
d e flexión cervical, es indicativo d e afectación d el (los) con el pie relajado. A l alcanzar el p u n to d e inicio d e dolor
nervio (s) ilioinguinal (y g en ito fem o ral) com o p a rte de d e la espalda o el tó ra x , o b ie n el lím ite d e la EPR, la
p iern a d el pacien te se deja reposar sobre el ho m b ro del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la resp u esta sintom ática.

E le v a c ió n d e la p ie rn a re c ta (EPR )
Posición inicial
El p acien te está en d e cú b ito supino sobre el lado d e la
cam illa q u e se ha d e so m eter a prueba.
El te r a p e u ta se s itú a al la d o d e l p a c ie n te , a n iv el
d e su ro d illa, m irá n d o le d e fre n te . U n a d e las m anos
d e l te r a p e u ta m a n tie n e la ro d illa en e x te n sió n c o m ­
p le ta , m ie n tra s la o tra s o stie n e la p ie rn a p o r d e b ajo
d e l ta ló n .
Método
El te ra p e u ta eleva la p iern a estirad a d el p acien te con la
cadera en a d u cció n /ab d u cció n n e u tra y ro tació n n eu tra,
te ra p e u ta. A continuación, e ste dorsiflexiona el tobillo
del p aciente. U n cam bio en el dolor d e espalda o tó ra x
co n e sta m an io b ra d el p ie avala la h ip ó te sis d e q u e el
d olor n eural está im plicado en la re sp u esta sintom ática
(fig. 5.63).
M o v iliz a c ió n d e la a rtic u la c ió n
e s te r n o c o n d ra l/c o s to c o n d ra l
a n te ro p o s te rio r
Posición inicial
El p acien te está en decú b ito supino, cerca d el b o rd e de
la cam illa, sobre el lado que se h a d e so m eter a prueba.
El te ra p e u ta se sitúa al lado d e la cam illa, a nivel d e la
a rtic u la c ió n e ste rn o c o n d ra l/c o s to c o n d r a l q u e h a d e

225
CAPÍTULO 5
PL Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal

m ovilizarse. Los pulgares d el te ra p e u ta se colocan u no

ju n to al o tro a lo largo d e la lín ea de la a rtic u la c ió n
e s te rn o c o n d ra l/c o s to c o n d r a l. Los d e m á s d e d o s d e l
te ra p e u ta se a b re n so b re el tó ra x p a ra c o n se g u ir una
m ayor estabilidad.

Método
El te ra p e u ta se inclina sobre el paciente. Sus codos están
ligeram ente doblados y m etid o s hacia d en tro . Su cuerpo
induce m o v im iento p o r el efe cto de los pulgares sobre
la articulación (fig. 5.64).

Figura 5.64 • Movimiento costal anteroposterior.

Reproducido a partir de Banks y Hengeveld (2010),
con autorización de Elsevier.

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227
Tratamiento de los trastornos
de la columna lumbar
Elly Hengeveld Kevin Banks
C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O
In tro d u c c ió n ................................................................ 228
D esm e d ic a liza c ió n y concep tu a liza ció n
del d o lo r lu m b ar in específico ( D L I) ....................229
Á m bito de actuación de los fisioterapeutas
en lo q u e re s p e c ta al D L I........................................234
R azo nam iento c lín ic o ............................................... 244
Exploración d e la co lu m n a lumbar:
valoración s u b je tiv a ..................................................255
Exploración fís ic a ...................................................... 269
Té c n ic a s te ra p é u tic a s de m ovilización
y m a n ip u la c ió n ........................................................... 300
Estudios d e c a s o ...................................................... 320
Términos clave
Desmedicalización, dolor lumbar inespecífico,
lumbago, competencias, hipótesis, pronóstico,
práctica optimizada
Introducción
El dolor d e la zona lu m b ar se caracteriza p o r sensación
dolorosa y m o lestias localizadas p o r d eb ajo d el b o rd e
co sta l y p o r e n cim a d el p liegue g lú teo in ferior, co n o
sin do lo r en las piernas (B u rto n e t al., 2 0 0 9 ). El d olor
lum bar form a p arte d e la vida diaria en las sociedades in­
dustrializadas occidentales y afecta al 80% d e los adultos
228
6
a lo largo d e su vida (N a c h e m so n y Jo n so n n , 2 0 0 0 ).
El d o lo r lu m b a r agudo se p re s e n ta h a b itu a lm e n te en
períodos d e 4 -6 sem anas, aunque la m ayoría de las p e r­
sonas e x p e rim e n ta n recidivas e n u n m o m e n to u o tro
(B urton e t al., 2009). En u n p equeño p orcentaje d e casos
el d o lo r se h ace p e rs iste n te y e sto tie n e significativas
rep ercu sio n es sobre la salud y sobre el c oste económ ico
q u e genera (B urton e t al., 2009).
A u n q u e estos ú ltim os p a re ce n ser u n p o rcen taje de
casos m inoritario, la prevalencia d e la incapacidad c ró ­
nica d ebida a dolor lum bar inespecífico (D L I) aum entó
d e m a n e ra su stancial en los países oc cid en ta le s en las
dos ú ltim as décadas d el siglo XX. Ello generó u n activo
d eb ate sobre las prem isas y paradigm as básicos referidos
a las causas d e l d o lo r y la d iscapacidad, al tra ta m ie n ­
to y la in v estigación im p licad o s (B orkan e t al., 1998;
W ad d ell, 2 0 0 4 ) y al d e sa rro llo d e p rogram as d e p re ­
vención secundaria d e la discapacidad crónica debida a
do lo r lum bar.
En caso d e que se d e sc a rte n com o origen d el dolor
patologías graves, ta le s com o cáncer, fractu ras, e n fe r­
m ed ad es viscerales, inflam ación sistém ica, infección o
d é fic it neurológico grave, se h a p ro p u e sto q u e el D LI
ha d e ser desm edicalizado y q u e los síntom as de los p a­
cien tes d e b en agruparse en cu atro categorías (tabla 6.1;
In tern atio n al Paris Task Force on Back Pain: A benhaim
e t al., 20 0 0 ).
C o n el correr del tiem po, se han desarrollado varias d i­
rectrices (Airaksinen e t al., 2004; Van Tulder e t al., 2006;
V leem ing e t al., 2008), en las que se recom ienda m a n te ­
nerse lo m ás activo posible y reducir el reposo o el reposo
en cam a al m ínim o (A benhaim e t al., 2000). La función
d e la fisio te ra p ia en e ste c o n te x to se h a analizado en
térm in o s b asta n te am plios, aunque sin una descripción
detallada y sin las recom endaciones p ertinentes e n lo que
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 D esm edicalización y con c e p tu a liza ció n del DLI
Tabla 6.1 Abenhaim et al. (2000) definieron cuatro
categorías de dolor lumbar inespecífico, basadas
en los síntomas de los pacientes, y establecieron
recomendaciones para el tratamiento de cada
una de ellas
1. Dolor lumbar sin irradiación
2. Dolor lumbar con irradiación no más allá de la rodilla
3. Dolor lumbar con irradiación más allá de la rodilla, sin signos
neurológicos
4. Dolor lumbar con irradiación a los dermatomas de toda la
pierna, con o sin signos neurológicos
se refiere a los tip o s d e m ovim ientos pasivos y ejercicios
adecuados para las fases aguda, subaguda y crónica del
D LI. En cualquier caso, el In tern atio n al Paris Task Force
on Back Pain indica q u e, e n casos d e d olor lu m b ar su-
bagudo in te rm ite n te y re c u rre n te , d e b e estim u larse a
los p a cien te s p a ra q u e sigan u n p ro g ram a d e ejercicio
activo, en tan to q ue los afectados p o r dolor crónico deben
realizar d e fo rm a c o n tin u a d a ejercicio físico, te ra p é u ­
tic o o recreativ o (A benhaim e t al., 2 0 0 0 ). A dem ás, el
In te rn a tio n a l Paris Task Force on Back Pain co n clu y e
q u e so n m ú ltip les las ev idencias cien tíficas e x isten te s
favorables al e n tren am ien to d e la fuerza, el estiram iento
y el aco n d icio n am ien to físico, q u e d e b e n basarse en la
valoración m édica d e u n profesional cualificado y en el
cum p lim ien to p or p a rte del p acien te del ciclo p rescrito
d e actuación (A benhaim e t al., 2000, pág. 3S).
Desmedicalización
y conceptualización del DLI
Desmedicalización
Sheeh an (2 0 1 0 ), e n tre otros, reconoció la im p o rtan cia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e d esm edicalizar el d olor lu m b ar e hizo hincapié en la
necesidad d e tra ta r e ste tra sto rn o en el seno d e la co m u ­
nidad, m ás que en los hospitales. W addell (2004) definió
los d e fe c to s d e a b o rd a r u n re p la n te a m ie n to d el d o lo r
lu m b a r to m a n d o co m o b ase el m o d e lo b io m é d ic o de
diagnóstico y tratam ien to . W addell tam b ién prom ovió la
im portancia d e concienciar a la com unidad m édica sobre
las consecuencias d e la m edicalización del do lo r lum bar
y de sus efectos psicosocioeconóm icos en las poblaciones
d e los países in d u strializad o s o ccid en tales. E ste inves­
tig ad o r p ro p u so seguir u n p aradigm a biopsicosocial en
el abordaje de los tra sto rn o s lum bares (W addell, 1987).
El D LI crónico está asociado a una com binación d e facto­
res físicos, cognitivos, sociales, conductuales, de estilo de
vida y neurofisiológicos. Estos últim o s im plican cam bios
en los procesos d el sistem a nervioso p eriférico y central.
C o n sid e ra n d o estos fa c to re s en su c o n ju n to , u n p la n ­
te a m ien to inadecuado d e los m ism os p u e d e conducir a
conductas cognitivas inadaptadas (evitación d el m iedo,
a c titu d e s c a ta s tro fista s , cre en c ia s de sfav o rab le s) y a
co n d u ctas relacionadas con el d o lo r (co m u n icació n y
evitación) y con el m ovim iento, que d e te rm in e n la e n ­
tra d a en u n círculo vicioso de sensibilización ante el dolor
y la d iscapacidad (O ’Sullivan, 2 0 1 1).
B u rton e t al. (2009) re c o m e n d aro n q u e el eje d e la
prev en ción y el tra ta m ie n to del D L I se o rientara hacia
la actividad física y la form ación sobre ella. Las estrategias
aplicadas a nivel nacional sobre prevención y tra ta m ie n to
d el d o lo r lu m b a r ta m b ié n abogan p o r la aplicación de
m ed id as conservadoras com o vanguardia de la política
s an itaria (Briggs y B u ch b in d er, 2 0 0 9 ; N IC E , 2 0 0 9 ).
Briggs y B u c h b in d e r (2 0 0 9 ) ta m b ié n a firm a ro n q u e
el a sp e c to m ás im p o r ta n te d e l d o lo r lu m b a r son sus
consecuencias, m ás q u e su propia existencia. El N IC E
(N a tio n a l In s titu te fo r H e a lth an d C are E xcellence)
(2 009) resalta la n ecesidad d e p la n te ar el abordaje del
D LI d e form a individualizada, c en tra d a e n el p acien te y
en función d e sus necesidades.
A sí p ues, los responsables d e la política sanitaria han
de refo rm ular q ué es lo que la desm edicalización supone
p ara los profesionales de la aten ció n d e salud, para las
personas en p articular y para las dife re n te s poblaciones,
sobre to d o en los países y las sociedades industrializadas
o ccid entales. Por o tra p a rte , p a re ce necesario analizar
los factores que c o n tribuyen al desarrollo del D LI y a la
d iscap acidad in h e re n te y conceptualizar tales factores
en subgrupos, a fin de o ptim izar los tra ta m ie n to s y los
enfoques d e la investigación (K ent e t al., 2009a).
D e los a n te c e d e n te s h istó rico s p u e d e d e d u cirse el
m o d o en que se ha de enfocar el dilem a en lo q u e re s­
p e c ta a asistencia sanitaria, vida sana, pro m o ció n d e la
esperanza de vida sobre bases saludables y, ta m b ié n , a
las co n secuencias económ icas y p olíticas relacionadas
co n el d o lo r lu m b a r a nivel social. En origen, e l do lo r
lu m b ar se conocía com o «lumbago» o com o «reum atis­
m o m uscular» (G ow ers, 1904). D e hecho, en la época
m o d e rn a el té rm in o lum bago se e m p le a cono noció n
afín a la de dolor lum bar en num erosas páginas w eb de
ám b ito sanitario. El té rm in o ta m b ié n ha d e so m eterse
a la d ebida desm edicalización. Se tra ta d e u n concepto
«no amenazante», que se asocia a la característica d e falta
d e especificidad. R esulta, d e hecho, m ás adecuado que
o tro s com o «hernia discal», «degeneración vertebral»,
«com presión nerviosa», etc ., que son térm in o s e m p lea­
dos d e form a específica p a ra tra sto rn o s inespecíficos.
P o r o tro lad o , la p a la b ra «lum bago» p ro d u c e m e n o r
im pacto que otras term inologías usadas en este ám bito.
M o seley (2 0 0 4 ) h a id e n tific a d o la e x iste n c ia de una
e strech a relación e n tre el sentido d e am enaza (p. ej., el
conocim iento d e que se p adece u n aplastam iento en un
disco in tervertebral) y la p ercepción d e dolor. El cam ino
229
mam Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
hacia la desm e d ic a liz ac ió n pasa p o r el uso id ó n e o d e
la term inología m ás p e rtin e n te . A sí pues, parece q u e la
palabra «lumbago» p u e d e servir, d e nuevo, com o la m ás
id ó n e a p a ra h a c e r re fe re n c ia al d o lo r e x p e rim e n ta d o
e n tre los b ordes costales y los pliegues glúteos inferiores.
Según la H E N (H e a lth E vidence N e tw o rk ), asociada
a la O M S /E u ro p a (2 0 0 0 ), la m ejo r m an era d e abordar
el dolor lu m b ar es:
...m antenerse activo, volver a trabajar y ejercitarse
con una intensidad adecuada y creciente. Los fármacos
antiinflam atorios y miorrelaj antes ofrecen un alivio
del dolor eficaz.
(OMS/Europa, 2000, pág. 1)
R econociendo que:
El dolor lum bar y sus consecuencias no son problemas
aislados, sino que están asociados a factores sociales,
psicológicos y laborales, tales com o el estrés,
las preocupaciones y la ansiedad; una prevención
y u n tratam iento eficaces han de te n e r en cuenta este
hecho. La form a de abordar estas cuestiones puede
ser de capital im portancia para la prevención del
desarrollo de dolor lum bar crónico.
(OMS/Europa, 2000, pág. 1)
Es p o r ta n to esencial q u e se p ro d u z c a u n cam bio c u l­
tu ra l, so ste n id o y e n ev o lu c ió n en lo q u e re s p e c ta al
dolor lum bar. D ich o cam bio ha d e alejarse d el m o d elo
biom édico reduccionista, en el que diversas m odalidades
intervencionistas a base de m edicam entos, exploraciones
radiológicas, inyecciones u operaciones quirúrgicas p u e ­
de n elevar las ex pectativas y dem andas d e los p acientes,
generando u n a d ep en d en cia d e las diversas interv en cio ­
nes. El m odelo alternativo h a d e basarse e n la perspectiva
de q u e el d olor lu m b ar es u n pro b lem a c o n stitu id o p or
m o v im ien to s do lo ro so s y sen sib ilid ad al m o v im ien to ,
aunque p u e d en esta r p re sen te s ciertos cam bios e stru c ­
tu ra le s y ciertas patologías. En este m o d elo es esencial
considerar los siguientes aspectos:
• A poyo a la recu p eració n d e lesiones o distensiones.
• Exposición gradual o reexposición d e las estru ctu ras
y d el pa cien te a las cargas.
• A condicionam iento de la colum na lum bar
y las estru ctu ra s asociadas.
• A condicionam iento gradual para re cu p erar
la capacidad y la función.
• U tilización d el m o v im ien to com o recu rso co n tra
el dolor.
• U so del m o v im ien to pasivo para d ar apoyo a
las funciones tisu lar y celular, así com o in tro d u cció n
d e procesos d e aprendizaje sen sitiv o m o to r d e cara
al m ovim ien to activo.
• Fom ento de la independencia y el autoapoyo,
en d e trim e n to del favorecim iento d e la dependencia.
23 0
Los responsables d e las políticas d e salud d e b e n saber
cuáles son las profesiones de a te n ció n d e la salud que
m e jo r p u e d e n d irig ir e l d ise ñ o d e los p ro g ram a s d e
ejercicio y actividad y la aportación d e inform ación - n o
am enazadora y d e sm edicalizada- re fe re n te al lum bago
y a sus po ten ciales consecuencias. Según se estableció
en u n estu d io desarrollado en A ustralia, parece que las
profesiones asociadas a las terapias m anuales tie n e n m a­
y or probabilidad d e conectar con los subgrupos q ue p re ­
sen ta n d ife re n te s necesidades en lo que re sp ec ta al D LI
que los m édicos d e atención prim aria (K ent e t al., 2009b).
Los á m b ito s profesionales sanitarios com o la fisiotera­
pia han alcanzado la m ad u rez suficiente para dirigir las
d irectrices políticas avaladas p o r necesidades m édicas,
com o la prescripción d e m ed icam en to s y la realización
d e p ru eb as d e im agen diagnóstico (y no al re v é s). Los
fisio terap eu tas e stá n m ejor situados para garantizar que
las p erso n as q u e p a d e c e n lum bago pa se n con ra p id e z
d el e n to rn o d e la asistencia sanitaria a llevar u n a vida
saludable. D e hecho, el lum bago se ha convertido en u n
p ro b lem a d e salud pública, m ás que m édico.
A sí p u es, el cam ino hacia la desm ed icalizació n del
D L I c u en ta con los siguientes com ponentes:
• A sistencia sanitaria proporcionada por profesionales
m édicos, d e b id a m en te capacitados para o rien tar a
los p acien tes hacia el m a n te n im ie n to de u n estilo
d e vida activo.
• Transición rápida d e la necesidad d e atención
sanitaria a la vida sana.
• A cen to en la im portancia d el re stablecim iento
d e la capacidad física y d e la funcionalidad, con
m enos in sistencia en la im portancia del diagnóstico
biom édico, la m edicación y las técnicas de imagen.
• Inclusión del abordaje del dolor lum bar en el área de la
salud pública, más que en la de los servicios d e salud.
• Clasificación inespecífica em pleando, p o r ejem plo,
el té rm in o «lumbago», así com o desarrollo de
clasificaciones relacionadas con la capacidad
d e m o v im iento y la capacidad funcional a la hora de
o rien tar las tareas d e investigación.
Conceptualización
C o m o se h a indicado en el epígrafe previo, parece n e ce ­
sario estab lecer u na d efinición m ás clara d e la noción de
desm edicalización d el D LI. En consecuencia, la concep­
tualización d e los factores que c o n tribuyen al desarrollo
y m an te n im ie n to d el D LI, incluidos su valoración y su
tra ta m ie n to clínicos, h a d e ser investigada. Tal inves­
tigación d ebe plantearse en estudios sistem áticos y en la
práctica clínica. Parece, p o r o tra p a rte , que es tam b ién
n ecesario a d o p ta r decisiones e n el plano d e las d ire c ­
trices políticas, en ta n to que las profesiones d el ám bito
 D esm edicalización y con c e p tu a liza ció n del DLI
sanitario desem p eñ an u n p apel esencial en la prevención
y tra ta m ie n to del D L I y la d iscapacidad asociada a él.
Se h a n d iseñ a d o algunos e stu d io s so b re la b ase d e
la evaluación d el m o d o en el q u e los m édicos p ercib en la
naturaleza d el D LI.
Basándose en la in fo rm ació n a p o rta d a p o r u n c u es­
tio n a rio p la n te a d o a 5 4 4 a sis te n te s a las p rin c ip a le s
con feren cias in tern acio n ales d esarrolladas sobre d olor
lum b ar en Europa, K ent e t al. (2009a) concluyeron que
existía consenso e n tre los d iferen tes grupos d e p rofesio­
nales clínicos en los aspectos q u e a continuación se citan:
• Es m ás probable q u e el D LI sea la expresión de
dife re n te s tra sto rn o s q u e d e u n a sola alteración,
h ech o q u e tie n e im plicaciones en los estudios
sistem áticos. En la actualidad, num erosos
estudios incluyen co h o rtes h etero g én eas de
personas con D LI. A sí pues, su validez e x tern a se
ve condicionada, lo q u e re p e rc u te en la capacidad
d e generalización d e la práctica clínica.
• La m ayor p a rte d e las personas q u e resp o n d iero n
al cuestionario eran p artidarias d e la asignación a
subgrupos d e D L I sobre la base d e u n co njunto de
síntom as y signos, m ás q u e en v irtu d d e los cam bios
anatom opatológicos.
• El dolor, la afectación física (a m p litu d de
m o v im ien to [A D M ], fuerza m uscular), la actividad
(capacidad para el desarrollo d e actividades de
la vida diaria, com o sentarse, cam inar, ponerse
en pie o cargar p eso), participación (capacidad
d e d esem p eñ ar funciones sociales en ám bitos
tales com o trabajo, familia, aficiones, relaciones
sociales), y funciones psicosociales (con aspectos
com o depresión, ansiedad, afro n tam ien to , creencias
sobre la evitación d el m ied o ), se consideran aspectos
esenciales en la valoración clínica d e los pacientes
y re q u ie re n abordajes de tra ta m ie n to d ife re n te s e
individualizados.
P or o tro lad o , e n o tro e s tu d io re a liz ad o ta m b ié n en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A ustralia, se ha d ete rm in a d o q u e parece q u e pro fesio ­
nales tales com o te ra p e u ta s m anuales, quiro p ráctico s y
o steó p atas a m en u d o asocian los subgrupos a las n ece­
sidades terap éu ticas en m ay o r m ed id a q u e los m édicos
(K ent e t al., 20 0 4 ).
\
Apunte clínico
Los autores del presente capítulo proponen que
un modelo alternativo del DLI ha de basarse en el
planteamiento de que el dolor lumbar es un problema
constituido por movimientos dolorosos y sensibilidad
al movimiento, aunque pueden estar presentes ciertos
cambios estructurales y ciertas patologías.
V______________ _______________ J
Valoración clínica
La valoración clínica de personas con dolor lum bar y /o
dolor en las piernas com prende diversos aspectos del aná­
lisis clínico referidos a procesos biopatológicos, análisis de
m ovim ientos y factores psicosociales implicados. Por otra
parte, el profesional clínico necesita incorporar diferentes
paradigmas o perspectivas a sus procesos de razonamiento,
a fin d e p oder desarrollar u n program a terapéutico global,
significativo e individualizado para el p aciente.
C u an d o u n a p e rso n a p re s e n ta d o lo r lu m b a r y /o en
las piernas, el profesional clínico ha d e considerar todos
los p u n to s siguientes:
• La disfunción de p resentación -re fe rid a a los
m ecanism os nociceptivos del d o lo r-, que se
halla en relación d irecta con las disfunciones
anatom opatológicas y fisiopatológicas en los tejidos
corporales («disfunción endoorgánica», A pkarian y
Robinson, 2010).
• D esde esta perspectiva, el profesional clínico ha de
valorar si patologías graves, com o cáncer, fracturas,
enferm edades viscerales, inflam ación sistémica,
infección o déficit neurológico grave están implicadas,
en cuyo caso es necesaria una atención m édica
especializada. C uando estas son descartadas, es en
ocasiones necesario considerar posibles aspectos
tisulares com o precaución antes del tratam iento
(físioterapéutico). Por otra parte, en ausencia de
contraindicaciones y precauciones para el tratam iento
de fisioterapia, cuando considera las posibles opciones
terapéuticas, el fisioterapeuta puede te n e r en m ente
ciertas estructuras que contribuyan al patrón clínico
del trastorno del m ovim iento del paciente (p. ej.,
es posible que, en el tratam iento de la alteración
del m ovim iento de una persona, el fisioterapeuta
seleccione en prim er lugar, entre las diversas
técnicas, la rotación de la colum na lum bar, debido
al reconocim iento d e u n trastorno del m ovim iento
basado en una disfunción discógena).
• Si las patologías graves son descartadas, el núcleo del
tra ta m ie n to ha de ser el análisis d e la alteración
d el m ovim iento y d e la capacidad y potencial de
m o vim iento d el pacien te (C o tt e t al., 1995; v.
ta m b ié n capítulos 1 y 2 d el volum en 2).
• El diagnóstico d e la alteración d el m ovim iento
p u e d e expresarse en té rm in o s d e los niveles de
fu n cionam iento descritos en la International
C lassification o f Functioning, D is a b ility a nd
H e alth (ICF; O M S , 2 0 0 1 ). La inform ación sobre
capacidad y lim itaciones d e m ovim iento p uede
d eterm in arse, fu n d a m e n ta lm e n te, d u ra n te la
valoración subjetiva y la observación d e estos
aspectos, m ien tras que las técnicas d e exploración
física a p o rta n inform ación m ás específica al
231
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Funciones de Experiencia patológica

participación-sociales individual (con priorización
de objetivos del tratamiento)
Recursos/restricciones
en las actividades

Precauciones Objetivos del

Contraindicaciones Funciones Funciones Funciones tratamiento
musculares articulares neurodinámicas

Alteraciones
del movimiento

Procesos biopatológicos
Fases de la curación de Otras: vasos Funciones de los
los tejidos sanguíneos, tejidos blandos: piel,
visceras = fascia, tejido conjuntivo

Figura 6.1 • El análisis de las disfunciones del movimiento ha de incorporar la valoración de las capacidades de movimiento
presentes de una persona, en relación con los niveles de función, actividad y participación descritos en la International
Classification o f Functioning, Disability and Health (ICF; OMS, 2001). Adaptado de Hengeveld (1999) con autorización.

fisioterap eu ta N M E sobre las (dis) funciones
(alteraciones) del m o v im ien to a nivel local.
• La información sobre las capacidades de m ovimiento
en lo que respecta a los niveles de función, actividad
y participación sirve como base para una definición
de los objetivos del tratam iento e n colaboración con
el paciente. Los procesos biopatológicos pueden
determ inar las precauciones en lo que se refiere a
los objetivos terapéuticos, en tan to que los aspectos
psicosociales de la experiencia patológica individual son
a m enudo decisivos para establecer las prioridades de
tratam iento y para integrar otras m edidas terapéuticas,
por ejemplo en la instrucción del paciente y en el
desarrollo de estrategias de afrontam iento como
m edios de apoyo para el paciente (fig. 6.1).
• A unque num erosas directrices prácticas recom iendan
la valoración de los niveles d e actividad y los
factores psicosociales, parece que en tre los diversos
profesionales d e atención prim aria se registran
notables diferencias en la utilización de los medios de
valoración y en el enfoque de los niveles d e actividad.
En u n estudio desarrollado con fisioterapeutas,
fisioterapeutas manuales, osteópatas, quiroprácticos,
m édicos de atención prim aria y especialistas en
m edicina m usculoesquelética, se dem ostró que la
valoración del dolor y la disfunción física, p or ejemplo,
en lo que respecta a la A D M , era bastante habitual
com o denom inador com ún en todos ellos, m ientras
que las limitaciones d e la actividad y la función
psicosocial se evaluaron m enos frecuentem ente,
con significativas diferencias en tre grupos. En este
contexto, se ha recom endado estandarizar los
procedim ientos, incluyendo los referidos a valoración
de niveles de actividad y factores psicosociales, ya
que esta inform ación p uede ser im portante desde el
p u n to de vista del pronóstico y para la valoración de
resultados. Por otro lado, la inform ación sobre niveles
de actividad y factores psicosociales contribuye a
la identificación de los subgrupos que requieren
tratam ientos distintos (K ent e t al., 20 0 9 b ).
A fin de fom entar la estandarización d e las
valoraciones, el International Paris Task Force on Back
Pain resum ió los criterios de valoración y decisión
sobre los objetivos terapéuticos m ás significativos,
y en lo que respecta a la m ovilidad y la función
óptim as para la realización d e las actividades de la
vida diaria. Tales criterios se basan en u na serie de
índices funcionales y d e calidad de vida, como
el perfil de salud de N ottingham , el cuestionario
de evaluación de la salud, el perfil de im pacto de
la enferm edad, el SF-36, el cuestionario de Rolan
M orris, el d e O swestry, la escala de discapacidad por
dolor de espalda d e Q uebec (Q uebec Task Force on
Spinal D isorders, 1987) o el cuestionario sobre dolor
de Dallas (A benhaim e t al., 2000).
C riterio s de m ovilidad óptim a:
O capaz d e cam inar d u ra n te varias horas o varios
kilóm etros
O capaz d e pe rm a n e ce r sentado d u ra n te varias
horas, aunque m an ten ien d o u n estilo d e vida en
el q u e el período que se p erm an ece sen tad o de
fo rm a continua se in te rru m p e regularm ente y,
p re fe re n te m e n te , no perm aneciendo sen tad o la
m ayor p a rte d el día
O capaz d e pe rm a n e ce r d e pie d u ra n te m ás d e 1 h
O no tie n e que irse a la cam a o echarse para
descansar y no tie n e que levantarse o girarse en
la cam a com o consecuencia d el dolor

232
 D esm edicalización y con c e p tu a liza ció n del DLI
O capaz d e subir varios tra m o s d e escalera
O capaz d e bajar escaleras con regularidad
O capaz d e desplazarse en coche en tray ecto s de
m ás d e 2 h ; capaz d e abrir la p u e rta d el coche y
e n tra r y salir d e él con facilidad
• Los criterios para la realización ó p tim a d e las
actividades de la vida diaria son los siguientes
(A benhaim e t al., 2 000):
O inclinarse sin dificultad hacia delante (perm anecer
inclinado an te el lavabo d u ran te 10 m in)
O doblarse, arrodillarse y agacharse sin d ificu ltad
(recoger objetos d el suelo sin ayuda)
O vestirse y desvestirse, p o n erse los calcetines o
m edias y los zapatos sin d ificu ltad
O u sar el b año
O lavarse to d o el cu erpo sin d ificu ltad (lavarse
la cabeza, cepillarse los d ien tes, e n tra r y salir
de la bañera)
O to m a r u n a com ida c o m p leta sin dificultad
O h acer la co m p ra sin d ificu ltad (llevar bolsas de
h asta 2 kg sin dificultad)
O h acer las labores d el hogar sin d ificu ltad y sin
te n e r q u e descansar -p o n e r la lavadora, pasar
la aspiradora, m over m uebles, h acer la cam a,
agacharse para lim piar la b a ñ e ra - y sin evitar las
ta re a s d om ésticas m ás pesadas
O estirar los brazos para levantar cargas pesadas o
ligeras d el suelo o sujetarlas fren te a la cabeza
(alcanzar u n e sta n te alto, llevar u n a m aleta
grande)
La v alo ra c ió n in d iv id u a liz a d a d e p e rso n a s c o n d o lo r
lum b ar p u e d e englobar m ás actividades, adem ás de las
citadas. N o o b stan te, parece apropiado q u e las pruebas
de exploración clínica incluyan preguntas y observacio­
nes sobre las cuestiones enum eradas a continuación:
• Factores psicosociales im plicados. A lo largo de
las últim as décadas se han descrito num erosos
factores psicosociales («señales d e advertencia»)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
qu e d ificu ltan o facilitan la recu p eració n co m p leta
d e la función (K endall e t al., 1997; W atson y
Kendall, 2000; W addell, 2 0 0 4 ). Se h a establecido,
p o r ejem plo, u n a en um eració n d e factores que
dificu ltan la recu p eració n y q u e no im plica u n a
categorización p o r o rd e n de im p o rtan cia d e los
factores m encionados (K endall e t al., 1 997). La
lista p u e d e llegar a ser b asta n te extensa, si b ien, en
relación con el tra ta m ie n to d e fisioterapia d e los
tra sto rn o s d el m o vim iento y el d olor ind u cid o p or
él, los elem en to s esenciales son los siguientes:
O «discapacidad percibida»
O «creencias y expectativas» en lo q u e re sp ec ta a
las causas del p ro b lem a y a las posibles opciones
de tra ta m ie n to
O confianza en las propias capacidades para
c o ntrolar el dolor y /o el b ienestar
O sensación de control sobre el p ropio bienestar
O evolución del m ovim iento con las actividades de
la vida diaria, cuando se p re sen ta el dolor
O opiniones d e otros profesionales clínicos
O nivel d e actividades y participación
O reacciones d el e n to rn o social (jefes, pareja,
com pañeros, amigos)
U n a d iscu sió n d e ta lla d a d e los fa c to re s psicosociales
im plicados en este c o n te x to se incluye en el capítulo 8.
La valoración d e los facto res d e riesgo y los recursos
psicosociales h a de fo rm a r p a rte integ ral d e la evalua­
ción en personas q u e p a d e c e n d o lo r lum bar, e n ta n to
q u e e ste o b e d ec e m a y o rita ria m e n te a e x p re sio n e s de
e x p eriencias patológicas hum anas norm ales; d icha va­
lo ra c ió n in flu y e d e m a n e ra n o ta b le e n los re su lta d o s
te ra p é u tic o s a c o rto y largo plazo. En c o n tra d e lo que
e sta b le c en ciertas d irectrices, estos facto res y recursos
d e b e n se r to m a d o s e n c o n sid e ra c ió n ya e n el p rim e r
e n c u e n tro con el p acien te. En la fase inicial d el tra ta ­
m ie n to es e sp e c ia lm en te im p o rta n te valorar los s e n ti­
m ie n to s d e de sa m p a ro . U n p ro g ram a individualizado
d e estrategias d e autoevaluación, en el q u e el pa cien te
e x p e rim e n ta p e rc ep c ió n d e co n tro l sobre el do lo r y /o
el b ien estar, d e b e in corporarse en las p rim eras sesiones
te ra p é u tica s.
Tratam iento/asesoram iento
del paciente
El In ternational Paris Task Force on Back Pain propone
q u e los síntom as d e D LI referidos p o r el p aciente se cla­
sifiquen en c uatro grupos (v. tabla 6 .1), diferenciados en
niveles d e dolor agudo, subagudo y crónico (A benhaim
e t al., 2 0 0 0 ). El grupo reco m ien d a los siguientes abor­
dajes en lo q u e re sp ec ta a reposo en cam a, actividad y
ejercicios:
• Fase aguda d el dolor (de m enos d e 7 días de
d u ració n ). El reposo en cam a está contraindicado
para los grupos 1-3. Para los d el grupo 4, el
reposo solo d ebe autorizarse cuando el dolor así
lo exija. C uando se autoriza es preferible que sea
in te rm ite n te en vez d e continuo. Tras 3 días de
reposo en cam a, es im p o rtan te anim ar al pacien te a
q u e rean u d e sus actividades.
• En las fases subagudas (que se prolongan entre 4 y
12 semanas) y en las crónicas, el reposo en cam a no
solo está contraindicado, sino que se ha de interrum pir
de inm ediato en los pacientes que lo practican.
El g rupo no reco m ien d a ejercicios ni re stab lec im ie n to
fu n cio nal en las fases agudas d e l D L I en los p rim ero s
233
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
7 días, si b ie n e n las fases subagudas y crónicas se h an
e ncontrado evidencias científicas suficientes q u e hacen
a co n se ja b le q u e los p a c ie n te s sigan u n p ro g ra m a d e
ejercicio activo.
Sin em bargo, las reco m en d acio n es sobre el tip o d e
ejercicio y el abordaje del m o vim iento se p lan tean solo
en térm inos generales, con indicaciones referidas a e n tre ­
nam iento d e la fuerza, estiram iento y acondicionam iento
físico, sin q u e u n a n o c ió n aso ciad a al m o v im ie n to se
considere su p erio r a otra.
Tampoco se establecen diferencias en función de que el
dolor sea agudo, o d e naturaleza recid iv an te o d e q u e se
p re se n te p o r p rim era vez. Las recidivas d e D L I agudo
y la consiguiente discapacidad h an d e evitarse (B urton
e t al., 2 0 0 9 ); y el p ro fesio n al clínico d e b e ev alu ar en
qué circunstancias se p re sen ta n tales recidivas, a fin de
h a b ilita r u n p ro g ram a d e tra ta m ie n to d el m o v im ien to
individualizado (co n d u ctu al), o rien tad o a la prevención
de estos episodios.
Se h a p ro p u e s to q u e e l d o lo r lu m b a r sea tra ta d o
en u n c o n te x to d e a te n ció n p rim aria, c e n trá n d o se en
re d u c ir la a ctiv id ad , m e jo r q u e en rep o sar, re c o m e n ­
d a n d o al p a c ie n te q u e m a n te n g a e l m a y o r n iv e l d e
actividad p osible y q u e, si es necesario, to m e A IN E d u ­
ra n te 7-1 0 días, siem p re q u e no haya «señales d e alar­
ma» indicativas d e u n a patología grave (C S A G , 1 994).
Por o tra p a rte , W addell (2 0 0 4 ) p ro p u so p ro c e d e r a la
e x p lo ra c ió n en u n plazo d e 48 h, ap licar tra ta m ie n to
farm acológico o te ra p ia m an u al y, p o r lo d em ás, seguir
las d ire c tric e s d el C linical S ta n d a rd s A dvisory G ro u p
(C S A G , 1 9 9 4 ). Sin em bargo, en u n e stu d io realizado
co n e n tre v is ta s y c u e s tio n a rio s g rab ad o s, c o n 1 m es
d e s e g u im ie n to , T u rn e r e t al. (1 9 9 8 ) lle g a ro n a la
co n clu sió n d e q u e los p ro fe sio n a le s san itario s solían
a b o rd a r las c u estio n e s m éd icas, p e ro no v alo rab an (o
lo h a cían d e m a n e ra no siste m á tic a ) las lim itac io n e s
funcionales relacio n ad as co n el dolor, y n o a b o rd ab an
las p a u ta s d e rean u d ac ió n d e las activ id ad es n o rm ales,
a sp e c to q u e , en cam b io , e ra a lta m e n te v alo ra d o p o r
la m a y o ría d e los p a c ie n te s . A m e n u d o , los m é d ic o s
no in d ic a b an a los p a cien te s q u e las patologías graves
ha b ía n q u e d a d o d e sc a rta d a s, n i a fro n ta b a n d e m o d o
regular las principales p reo cu p acio n es d e los pacientes.
D e hecho, en ocasiones los p a cien te s se m o strab an m ás
inseguros so b re el (a u to )tra ta m ie n to d e su p ro b le m a
qu e a n te s d e la co n su lta.
En c o n se c u en c ia , p a re c e q u e los p ro fesio n a le s d e
a te n c ió n p rim a ria h a n d e to m a r m e d id a s p ru d e n te s
abocadas a m e jo ra r la p e rc e p c ió n d e l p a c ie n te e n lo
que re sp ec ta al co n tro l d el dolor. Es p robable q u e este
objetivo se consiga m ejor con u n a sola sesión desarrollada
p o r u n especialista en reh ab ilitació n d el m o v im ien to y
tra ta m ie n to d e l dolor, p o r ejem p lo , u n fisio te ra p e u ta
especializado en rehabilitación m usculoesquelética (ME)
(fisioterap eu ta m a n u a l).
D e riv a c ió n d e p a c ie n te s c o n d o lo r
lu m b a r a g u d o
Si el d olor y la discapacidad no se resuelven con la rap i­
d ez d eseada, se p u e d e considerar una segunda opinión
re c a b a d a e n e l á m b ito d e la a te n c ió n p rim aria. E sta
segunda opinión p u e d e ser ap o rtad a p o r u n m édico de
fam ilia co n e sp ecial in te ré s y e x p erie n cia en el do lo r
d e espalda o b ien p o r u n fisioterapeuta, quiropráctico u
o steó p ata (W addell, 2004).
C u an d o los p acientes en los que se ha descartado una
patología específica no m ejoran o no se reincorporan al
trabajo en u n plazo d e 3-6 sem anas, d e b en ser derivados
a servicios de rehabilitación, en los que la fisioterapia d e ­
sem peña u n a función esencial. N o obstante, a m enudo la
rehabilitación solo se considera una vez que el tratam ien ­
to m éd ico h a concluido sin resultado (W addell, 2 0 0 4 ).
El re sta b le c im ie n to fu n cio n al d e l m o v im ie n to p a rece
considerarse u n proceso autom ático, en virtud del cual los
pacientes recuperan por sí solos su nivel d e actividad nor­
m al y su grado d e participación en la sociedad. A unque
m u c h a s p e rso n as q u e p a d e c e n d o lo r lu m b a r p u e d e n ,
d e h echo, hacerlo, es esencial identificar a las personas
q u e no re c u p eran sus niveles d e actividad norm ales en
el tie m p o previsto para derivarlas a u n fisioterapeuta.
La derivación a servicios especializados solo está indica­
da si los pacientes son estudiados y tratados por patologías
específicas (C SA G , 1994). Sin embargo, W addell (2004)
precisa q u e la derivación h a d e efectu arse te n ie n d o en
m e n te u n objetivo claro y explícito, sea este la exclusión
d e problem as graves, el control del dolor o la rehabilita­
ción. La elección del especialista, las instalaciones de las
que este dispone y la p e rtin e n te evaluación d e resultados
son elem entos a considerar en la consecución d e los ob­
jetivos. C om o sostiene W addell, «no tien e sentido derivar
a u n paciente a u n cirujano y evaluar el eventual éxito en
térm inos quirúrgicos cuando lo q ue realm ente se necesita
es una rehabilitación» (pág. 444).
Las Clinical G uidelines for th e M anagem ent o f A cute
Low Back Pain (RCG P, 1999) re s u m e n el p ro ceso de
criterios diagnósticos y las recom endaciones sobre d e ri­
vación, según se exp o n en en el cuadro 6 .1 .
Ámbito de actuación
de los fisioterapeutas
en lo que respecta al DLI
C o n la conceptualización d el D L I, es probable q u e los
fisio terap eu tas tengan que (re) considerar su ám bito de
actuación, ta n to en lo que se refiere a la im portancia del
trab ajo clínico com o en lo que re sp ec ta a la clasificación
d e pacientes en subgrupos, en función d e las d iferentes
necesidades d e tra ta m ie n to d el m ovim iento.
 Á m b ito d e actu a ció n d e los fis io te ra p e u ta s en lo q u e re s p e c ta al DLI
Cuadro 6.1
Directrices clínicas para el tratamiento del dolor lumbar agudo (RCGP, 1999)
Criterios diagnósticos
• Dolor de espalda simple (no es necesaria derivación
al especialista)
• Presentación entre 20 y 55 años
• Síntomas en áreas lumbosacra, de las nalgas
y de los muslos
• Dolor «mecánico»
• Ausencia de otros problemas de salud
• Dolor en raíz nerviosa (no suele ser necesaria
derivación al especialista si el cuadro remite
en 4 semanas)
• Dolor de pierna unilateral que empeora más
que el lumbar
• Irradia a los pies o los dedos de los pies
• Entumecimiento y parestesia con la misma
distribución
• La EPR reproduce el dolor en la pierna
• Signos neurológicos localizados
• Señales de alarma ante posible patología
vertebral grave (deben considerarse
la investigación temprana o la derivación en menos
de 4 semanas)
• Presentación con menos de 20 años o inicio
con más de 55
• Dolor no mecánico
• Dolor torácico
• Antecedentes de carcinoma, uso de esteroides,
VIH
• Salud general: deteriorada, pérdida de peso
• Síntomas o signos neurológicos generalizados
• Deformidad estructural
Fundamentos de la práctica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la fisioterapia
Es fundam ental que los fisioterapeutas sean conscientes del
ám bito global de su práctica profesional y de las posibilida­
des que este ofrece para el tratam iento de los pacientes con
dolor, y que no se lim iten a reducir su trabajo a la indicación
de ejercicios activos abocados al fortalecimiento muscular, el
estiram iento o la m ejora del estado d e form a física general
solo por el hecho de que varias revisiones cuenten con es­
tudios que cualifican estos aspectos d e los tratam ientos del
m ovim iento sobre una base de evidencias aceptable.
En el R eino U n id o , e l á m b ito d e a ctu ac ió n d e los
fisio terap eu tas se basa e n cu atro fu n d am en to s prácticos
esenciales, cen trad o s en la pro m o ció n y el desarrollo del
m asaje, el ejercicio y el m ovim iento, la e lectro terap ia y
• Síndrome de la cola de caballo (derivación urgente)
• Trastornos esfinterianos
• Trastornos de la marcha
• Anestesia en silla de montar
• Valoración
• Realización de filtro diagnóstico
• El estudio radiográfico no suele estar indicado en
el dolor de espalda simple
• Deben evaluarse las señales de advertencia
psicosociales
• Dolor de espalda simple: tratamiento
• Farmacológico: AINE, se deben evitar los opioides
fuertes si es posible
• No se debe recomendar utilizar el reposo en cama
como tratamiento
• Algunos pacientes pueden permanecer en cama
durante algunos días por el dolor, pero ello no se
puede considerar una forma de tratamiento
• Es preciso aconsejar a los pacientes que se
mantengan lo más activos que sea posible,
que continúen con su vida diaria normal y que
aumenten sus actividades físicas de forma
progresiva a lo largo de algunos días o semanas.
Ello también alude al trabajo, al que es conveniente
reincorporarse lo antes posible
• El tratamiento de manipulación se considera en
pacientes que necesitan ayuda adicional en el
alivio del dolor o que no reanudan adecuadamente
las actividades normales
• La derivación para reactivación/rehabilitación se
considera en pacientes que no han reanudado las
actividades normales y el trabajo en 6 semanas
los m é to d o s te ra p é u tico s afines (C h a rte re d Society o f
P h y sio therapy, 2 0 0 8 ). C o m o se a firm a e n d ife re n te s
p a rte s d e e ste libro, son num erosas las evidencias que
indican q ue el m ovim iento pasivo, el ta c to te ra p é u tico y
las aplicaciones físicas son equivalentes a los tratam ientos
activos; en ciertos casos, es p referible rec u rrir p rim ero a
estas opciones antes d e a co m ete r u n p rogram a d e m ovi­
m ie n to activo. En lo que re sp ec ta a la región lum bar, la
evidencia indica que las actuales prácticas optim izadas
en el tra ta m ie n to d el D LI incluyen los p untos siguientes:
• M antenerse física y laboralm ente activo.
• Participar en actividades y ejercicios físicos.
• M antenerse inform ado e in struido sobre el D LI,
con u n plan team ien to no am enazador.
• R ecurrir com o apoyo a los analgésicos sim ples
y los A IN E.
235
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
• U tilizar o p o rtu n a m e n te técnicas d e m anipulación y
acu p u n tu ra (N IC E , 20 0 9 ).
Todas estas re c o m e n d ac io n e s (in c lu y e n d o las c o rre s ­
pondientes pautas d e prescripción, q u e suponen u n área
am pliada d el ám b ito d e actu ació n ) q u e d an d e n tro del
c o n te x to d e los cu atro fu n d am en to s d e la práctica.
P a ra d ig m a s
Es im p o rtan te p recisar q u e cada in terv en ció n dirigida a
las e structuras anatóm icas, o a la m ejora d el m ovim iento,
ta m b ié n influye en los asp ecto s em ocionales y d e o tro
tip o d e las personas.
En u n análisis de los paradigmas, C oaz (1993) afirm a
que los fisioterapeutas pueden trabajar de m anera implícita
aplicando u n paradigm a biopsicosocial, aunque explícita­
m ente su enfoque sea biomédico. Este investigador sostiene
que la perspectiva del fisioterapeuta m edio -so b re to d o la
del terapeuta m anual- se centra en huesos, músculos, tejido
conjuntivo y, en ocasiones, en problem as circulatorios, en
los q ue las dimensiones emocionales apenas quedan encua­
drados en la percepción del profesional. Sin embargo, Coaz
(1993) afirm a que los fisioterapeutas:
... tien en acceso y capacidad de influencia en aspectos
em ocionales, aún en el caso de que estos no form en
p arte de la concienciación del fisioterapeuta, ni tam poco
de la del paciente, (pág. 4)
Parece que, desde que se propuso este planteam iento, han
sido num erosos los estudios q u e han tra ta d o los p untos
de vista biopsicosociales del trabajo d el fisioterapeuta. Sin
embargo, a pesar del creciente núm ero d e estudios sobre
este tem a, es probable que los fisioterapeutas continúen
trabajando el paradigma biopsicosocial d e m anera más im ­
plícita que explícita (Hengeveld, 2001). C uando los efectos
biopsicosociales son reflejados y conceptualizados, pueden
ser convenientem ente integrados en el tratam iento, en vez
de perm anecer como com ponente implícito e intuitivo. D e
hecho, se recom ienda q u e los fisioterapeutas desarrollen
una perspectiva fenomenológica de su labor, que les perm i­
ta guiar a los pacientes desde la experiencia individual sobre
la enferm ed ad - y sobre el c o m p o rtam ien to relacionado
con e lla - hasta la percepción d e salud individual y el fo­
m ento de las conductas d e prom oción de la salud, ta n to en
lo q u e re s p e c ta a las fu n cio n es d el m o v im ie n to com o
en lo referen te al b ienestar general (Hengeveld, 2001).
D im en sion es y c o m p e te n c ia s d eta lla d a s
p o r la Intern atio nal F ed eration o f
O rth o p a e d ic M an ip u la tiv e Ph ysiotherap ists
Los fisioterapeutas necesitan conocer con claridad dónde
com ienza y d ó n d e te rm in a su función en el tra ta m ie n to
del dolor lum bar. El tra ta m ie n to optim izado d el m ism o
requiere que el te ra p e u ta adquiera, fo m e n te y desarrolle
u n am p lio y d e ta lla d o m a rc o d e c o n o cim ien to s y c a ­
p a cid ad e s clínicas, b a sa d o en c rite rio s pro fesio n ales,
analíticos y d e reflexión (IFO M PT, 2008).
El ám b ito d e actuación d e los fisioterapeutas, en lo
q u e a ta ñ e al d o lo r lum bar, engloba las d im e n sio n es y
co m p eten cias detalladas p o r la In tern atio n al Federation
o f O rth o p a e d ic Physical T h e ra p ists (IFO M P T , 2008;
cu ad ro 6 .2 ). Estas p au tas han d e in te rp re ta rs e d e n tro
d el c o n te x to específico d e los tra ta m ie n to s m anuales
y d e l m o v im ie n to re la c io n a d o s co n e l d o lo r lu m b a r
n eu rom usculoesquelético.
O b je tiv o s d el tra ta m ie n to
En el desarro llo d el tra ta m ie n to , el fis io te ra p e u ta, en
colaboración con el p aciente, ha de d efinir los objetivos
te ra p é u tico s a c orto y largo plazo, que d e b en dar lugar a
un a optim ización de las funciones d e m ovim iento, el bie­
nestar general y las acciones voluntarias en las actividades
d e la vida diaria con el fin d e que el pa cien te participe
en dichas actividades (en su función d e pareja, fam iliar
o am igo o en el ám bito deportivo, de ocio y d e trabajo).
Percepción del control
U n objetivo fu n d am en tal d el tra ta m ie n to siem pre ha de
ser la p restación d e apoyo a los p acientes para q ue desa­
rrollen la debida percepción de control sobre el dolor que
e x p erim e n tan o, cuando ello re su lta difícil (p. ej., en los
casos d e d olor crónico), cierta p ercepción de bienestar, a
p esar del dolor. El proceso de desarrollar la percepción
d e control, y trab ajar con ella en la autoeficacia y en la
internalización d e la localización d e l co n tro l d el dolor,
p u e d e q u e d ar expresado en el siguiente te x to :
Uno de los principales objetivos de un lactante es intentar
ejercer cierto control sobre su entorno. Los intentos de
reducir la incertidum bre y establecer pautas d e control
parecen ser uno de los impulsos humanos fundamentales.
Uno de los aspectos clave de la personalidad estriba
en la fuerza de este impulso, y en el equilibrio entre
nuestra necesidad personal de control y las necesidades
de los demás. Estos sentimientos probablem ente no son
innatos, sino que es más probable que sean producto del
aprendizaje y de los condicionantes sociales [....]. En la
crianza de los niños, cada uno de los progenitores ha de
hallar el equilibrio idóneo entre el afecto y los cuidados,
de una parte, y la imposición d e patrones de control, de
otra [...]. La confianza en uno mism o se relaciona, en
parte, con la medida en la que hayamos establecido un
control suficiente del entorno para satisfacer nuestras
necesidades [...]. Com o resultado de esta experiencia
vital, desarrollamos convicciones sobre la medida en la que
podem os obtener el control de nuestras propias vidas [...].
[...] Conseguir el control del dolor de espalda supone, en
realidad, dominar el dolor y la discapacidad a él asociados.
La posibilidad de conseguirlo depende, en gran parte, del
criterio de la persona en lo que respecta a sus capacidades.
(Waddell, 1998, pág. 196)
 Á m b ito d e actu a ció n d e los fis io te ra p e u ta s en lo q u e re s p e c ta al DLI
Cuadro 6.2
Ámbito de actividad de los fisioterapeutas especializados en fisioterapia ME/manual,
según la definición de la International Federation of Orthopaedic Manipulative Physiotherapists
en lo que respecta al trabajo con pacientes afectados de DLI
Práctica basada en las evidencias esenciales
y de evaluación
• Uso de evidencias para avalar la realización de ejercicio
y la utilización de fisioterapia manual y tratamientos
con movimientos en el abordaje del dolor lumbar
• Revisiones sistemáticas, directrices europeas,
directrices del NICE
Utilización crítica de una base de conocimiento
global de las ciencias biomédicas
• Conocimientos que permitan identificar y clasificar
el dolor lumbar en función de que sea inespecífico
o específico, p. ej., por trayectoria de un nervio discal,
espondilolistesis, estenosis, artropatía o patología
grave (señales de alarma)
• Conocimiento del diagnóstico diferencial del dolor
lumbar y de las características clínicas de los cuadros
que pueden confundir el diagnóstico
• Opciones de tratamiento ortopédico y médico
en el dolor lumbar específico
• Conocimiento del proceso de curación tisular y del modo
en que este puede potenciarse (a través del movimiento)
• Conocimiento de los criterios diagnósticos más allá
del ámbito de la fisioterapia
Utilización crítica de una base de conocimiento
global de las ciencias biomédicas
• Biomecánica y propiedades físicas del material
vertebral (Adams y Dolan, 2005; McGill, 1997)
• Función muscular abdominal y dolor lumbar
(Hides et al., 2010)
• Prueba de slump y EPR como patrón de referencia de
la sensibilidad neurodinámica (Walsh y Hall, 2009)
• Ciencias del dolor (Butler y Moseley, 2003)
• Reconocimiento de patrones de dolor para identificar
el origen de los síntomas (O’Neill et al., 2002)
Datos de la International Federation of Orthopaedic Physical Therapists (2008), Banks (2014)
Si, en la fase inicial del tratam iento, los pacientes aprenden
estrategias d e au to tra ta m ie n to , q u e p u e d an aplicar con
facilidad en el curso d e su vida cotidiana, es posible que
se vea refo rzad a su confianza p a ra realizar actividades
q u e en p rin cip io p o d rían co n sid erarse p o te n c ialm en te
perjudiciales. Así pues, las estrategias de au to tratam ien ­
to d esem p eñ an u n a función relev an te en la prevención
secundaria de la discapacidad crónica inducida p o r dolor
lumbar. D ado que ello se relaciona con la modificación del
com portam iento asociado al m ovim iento, la alteración de
Utilización crítica de una base
de conocimiento global de las ciencias
conductuales y la comunicación
• Terapia cognitivo-conductual y dolor lumbar (Pincus
et al., 2002; Johnson et al., 2007b; Bunzli et al., 2011;
Nakao et al., 2012)
• Conocimiento del marco de referencia en pacientes
con dolor lumbar
• Contexto amplio de las posibles consecuencias
(factores socioeconómicos)
Fisioterapia manual y principios y práctica
de la terapia del movimiento
• Efectos conocidos y propuestos de la movilización
y la manipulación, incluyendo indicaciones y
contraindicaciones
• Relación entre las capacidades de fisioterapia manual
y terapia del movimiento para tratar los objetivos
definidos en función de los niveles de discapacidad
(OMS, 2001), con el fin de optimizar el potencial de
movimiento
Razonamiento clínico y dolor lumbar
Véase capítulo 2
Conocimientos clínicos teóricos
y prácticos
• Nivel avanzado en las capacidades de manejo
práctico (sensibilidad y especificidad) y comunicación,
que hagan posibles la valoración y el tratamiento
eficaces de los pacientes con trastornos
neuromusculoesqueléticos
• Conocimiento crítico y aplicación del proceso de
investigación
• Compromiso de desarrollo profesional continuado
(DPC)
los patrones de m ovim iento y d e las pautas de pensamiento
referidas al m ovim iento y el dolor, u n abordaje conductual
cognitivo del tra ta m ie n to resulta esencial, considerando
q u e acciones tales com o la com unicación, la educación,
la inform ación y el ta c to se efectúen d e form a refleja. En
este contexto, Fordyce (1982, 1995) propone centrarse
en determ inar por qué las personas desarrollan ciertos tipos
de com portam iento, en vez de en los procesos nociceptivos
que provocan esos com portam ientos. La actitud cognitivo-
conductual, en la que se adm ite que el com portam iento
237
mam Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
no cam bia d e re p e n te , es im p o rta n te en e ste p roceso.
En el desarrollo d e estas estrategias d e autotratam iento,
los pacientes p u e d en pasar p o r diversas fases d e cam bio
(Prochaska y D iC lem ente, 1994) antes de que una pauta
c o n d u ctu al id ó n ea q u e d e p le n a m en te in teg rad a en las
actividades d e la vida diaria habituales.
Es fu n d a m e n ta l q u e las estrateg ias sean lo b a sta n te
sim ples com o para ser aplicadas d ire c ta m en te (o ad ap ­
tadas) a las situaciones d e la vida diaria, así com o para
h acer que el p acien te se sienta abocado al éxito.
Por o tro lado, para favorecer el cum plim iento y la p er­
cepción d e éx ito , a m en u d o re su lta ú til p ro p o rcio n ar a
los p acientes posibilidades de contacto (telefónico), para
resolver cualquier consulta o du d a q u e p u e d a plantearse
sobre las estrategias d e au to tratam ien to , particularm ente
en casos de D LI d e fase aguda (nociceptiva) en los q u e el
paciente es atendido u na sola vez (v. tam b ién capítulo 8 ).
Los fisioterapeutas, con su experiencia y su capacidad
profesional específica, tie n e n num erosas posibilidades de
orien tar al p acien te hacia la consecución de u n a p e rc ep ­
ción de control sobre el dolor o el bienestar, p o r ejem plo,
a través d e pautas com o las siguientes:
• M ovim ientos re p e tid o s a m en u d o en dirección
contraria a la de los p atro n es d e m ovim iento
habituales (M cKenzie, 1981).
• A utom ovilizaciones, ejercicios d e estiram ien to .
• Ejercicios d e reclu tam ien to m uscular.
• Estrategias d e relajación.
• Estrategias progresivas en las q u e se su ced en ciclos
activos y d e relajación en el curso d e la vida diaria.
• Percepción corporal, incluyendo aspectos asociados
a la influencia d e los p ensam ientos, las em ociones
y las conductas en las reacciones corporales y el dolor.
• Percepción propioceptiva.
• M edios físicos (aplicados, p o r ejem plo, a través
d e com presas calientes o frías).
Optimización de la capacidad
de movimiento
O tro im p o rtan te objetivo del tra ta m ie n to es la optim iza­
ción d e la capacidad d e m ovim iento d e la p ersona. A fin
de m otivar a los p acien tes en cuanto a la norm alización
y la optim ización d e las funciones d el m o v im ien to y la
actividad, es esencial el p roceso d e estab lecim ien to de
objetivos en cooperación (v. capítulo 3 ). En e ste proceso
es im p o rtan te id en tificar los posibles obstáculos para el
restablecim iento d e la función plena y valorarlos m edian­
te aplicación d e estrategias d e au to tratam ien to , in terv en ­
ciones form ativas sobre los m ecanism os neurofisiológicos
del dolor o consideración d e la fu n ció n d el m ovim iento
o la fisiología d el estrés en la fase inicial del tra ta m ie n ­
to . En e s ta fase es ta m b ié n im p o r ta n te u n a b o rd a je
cognitivo-co n d u ctu al d el tra ta m ie n to fisio terap éu tico ,
238
d estin ad o a favorecer cam bios continuados y p rofundos
en los p acien tes afectados.
C o n el fin d e proporcionar u n a rehabilitación signi­
ficativa q u e conduzca a la actividad plena, las técnicas
subjetivas y d e exploración han de o rientarse m e diante
preg u n tas referidas a las lim itaciones y las posibilidades
d e realización d e actividades y a consolidar las c o n d i­
cio n es n e ce saria s p a ra alcanzar u n nivel d e a ctiv id ad
óptim o. Las pautas fundam entales de la IC F (cuadro 6.3;
O M S , 2 001) p u e d e n ser d e aplicación m ás general que
las actividades apuntadas por el International París Task
Force o n Back Pain (A benhaim e t al., 2000). Tales pautas
ayudan a definir los resultados cooperativos y a im pulsar
y desarrollar u n m arco d e salud pública encuadrado en
el ám b ito d e actuación del fisioterapeuta.
Aspectos psicosociales del tratamiento
C om o se ha indicado, el tratam iento siem pre tiene efectos
psicosociales d e u n a u o tra fo rm a. En ocasiones tales
e fe cto s fo rm a n p a rte d e l p ro c e so im p líc ito in tu itiv o .
Sin em bargo, hay situaciones clínicas en las q u e se ha
d e o p ta r p o r u n e nfoque m ultidim ensional p ru d e n te del
tra ta m ie n to . En ta l enfoque, los objetivos referidos a los
niveles cognitivo, afectivo y conductual d e b en abordarse
d e m a n e ra ex plícita, ju n to con los relacionados con la
p o te n c iac ió n d e las co n d u ctas m o to ra s y la capacidad
d e m ovim iento. C uando u n problem a de dolor se hace
cró n ic o , p a re c e q u e e sto s fa c to re s son los p rim e ro s
en considerarse. Sin em bargo, a veces es ú til ten erlo s en
c u en ta d e in m e d ia to en una p rim era consulta p o r D LI
agudo, o b ie n c u an d o u n p a c ie n te es re c ib id o en una
segunda sesión, después de unos 7-10 días.
V laeyen y C rom bez (1999) p o stu laro n que u n a e x ­
periencia d e dolor p u e d e cam biar con el tie m p o . Así, es
posible q u e a las 2-4 sem anas de una situación nocicep­
tiva aguda, los factores cognitivos y afectivos, tales com o
ansiedad, desam paro, percepciones cognitivas diferentes
sobre las causas del p roblem a u opciones d e tra ta m ie n to
d el dolor, se conviertan en elem entos im p o rtan te s para
el m a n te n im ie n to d el dolor, la discapacidad y el estado
d e ten sió n . Por ta n to , cualquier p re ocupación que una
p e rso n a te n g a com o co n secu en cia d el do lo r h a d e ser
ab o rd a d a e n la p rim e ra co n su lta, g en eran d o u n clim a
en el q u e el p a cien te perciba q u e p u e d e form ular p re ­
guntas o re q u e rir consejo, incluso e n tre las sesiones de
tra ta m ie n to , factor este que se convierte en esencial en
el p roceso d e prevención secundaria d el dolor crónico.
Se h a co n firm ad o q u e los fisio te ra p e u tas son cons­
cien tes d e la n ecesidad d e dar u n enfoque m ás m u ltid i­
m ensional al tra ta m ie n to , com o m uy ta rd e en la cuarta
sesió n d e l m ism o , u n a vez se haya c o n sta ta d o q u e la
red u cció n del dolor y la m ejora d e los niveles d e activi­
d a d no h an evolucionado com o se preveía al establecer
el pronóstico en la p rim era consulta. D e h echo, las d ife­
rencias en el dolor, la d iscapacidad y el tie m p o estim ado
 Á m b ito d e actu a ció n d e los fis io te ra p e u ta s en lo q u e re s p e c ta al DLI

C uadro 6.3

Dominios de la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

para el dolor lumbar

Código Descripción Código Descripción

b130 funciones de energía y fuerza b740 funciones de resistencia muscular
b1300 nivel de energía b7400 resistencia de músculos aislados
b1301 motivación b7401 resistencia de grupos musculares
b1302 apetito b7402 resistencia de todos los músculos del cuerpo
b1303 ansia de comer s120 médula espinal y estructuras afines
b1304 control de impulsos S1200 estructuras de la médula espinal
b134 funciones del sueño S1201 nervios raquídeos
b1340 cantidad de sueño s760 estructuras del tronco
b1341 regularidad del sueño S7600 estructuras de la columna vertebral
b1343 calidad del sueño S7601 músculos del tronco
b1344 funciones implicadas en el ciclo del sueño S7602 ligamentos y fascias del tronco
b152 funciones emocionales s770 estructuras musculoesqueléticas
b1520 idoneidad de las emociones adicionales relacionadas con el
b1521 regulación de las emociones movimiento
b1522 gama de emociones S7700 huesos
b280 sensación de dolor S7701 articulaciones
b455 funciones de tolerancia del ejercicio S7702 músculos
b4550 resistencia física general S7703 ligamentos extraarticulares, retináculos,
b4551 capacidad aeróbica bolsas, etc.
b4552 fatigabilidad d240 manejo del estrés y otros aspectos psicológicos
b710 función de movilidad articular d2400 manejo de la responsabilidad
b7100 movilidad de una articulación d2401 manejo del estrés
b7101 movilidad de varias articulaciones d2402 manejo de las crisis
b7102 movilidad articular generalizada d410 cambios de las posiciones corporales básicas
b715 estabilidad de la función articular d4100 decúbito
b7150 estabilidad de una articulación d4101 agachado
b7151 estabilidad de varias articulaciones d4102 de rodillas
b7152 estabilidad articular generalizada d4103 sedestación
b730 funciones de potencia muscular d4104 bipedestación
b7300 potencia de músculos aislados y grupos d4105 inclinación
musculares d4106 desplazamiento del centro de gravedad
b7301 potencia de los músculos de una extremidad d415 mantenimiento de una posición corporal
b7302 potencia de los músculos de un lado del cuerpo d4150 mantenimiento de la posición de decúbito
b7303 potencia de los músculos de la mitad inferior d4151 mantenimiento de la posición agachada
del cuerpo d4152 mantenimiento de la posición de rodillas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b7304 potencia de los músculos de todas d4153 mantenimiento de la posición de sedestación

las extremidades d4154 mantenimiento de la posición de bipedestación
b7305 potencia de los músculos del tronco d430 levantamiento y transporte de objetos
b7306 potencia de los músculos de todo el cuerpo d4300 transporte con las manos
b735 funciones de tono muscular d4301 transporte con los brazos
b7350 tono de músculos aislados y grupos d4302 transporte sobre hombros, caderas, espalda
musculares d4303 transporte sobre la cabeza
b7351 tono de los músculos de una extremidad d4304 posar objetos
b7352 tono de los músculos de un lado del cuerpo d450 caminar
b7353 tono de los músculos de la mitad inferior d4500 caminar distancias cortas
del cuerpo d4501 caminar distancias largas
b7354 tono de los músculos de todas d4502 caminar sobre diferentes superficies
las extremidades d4503 caminar sorteando obstáculos
b7355 tono de los músculos del tronco d530 uso del baño
b7356 tono de los músculos de todo el cuerpo d5300 micción regular

(Continúa)

239
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Cuadro 6.3 (cont.)
Código Descripción
d5301 defecación regular
d540 vestirse
d5400 ponerse la ropa
d5401 quitarse la ropa
d5402 calzarse
d5403 descalzarse
d5404 elegir ropa apropiada
d640 realización de labores domésticas
d6400 lavado y secado de ropa
d6401 limpieza de la cocina y de los utensilios de cocina
Análisis: los conjuntos de variables fundamentales
relacionadas con el dolor lumbar establecidas por la ICF
(anteriormente citadas) se determinaron por consenso y
constituyen un marco de referencia para la valoración,
intervención y medición de resultados en los pacientes
aquejados de este dolor. Las categorías se agruparon
por conjuntos a fin de reflejar las dificultades funcionales
asociadas al dolor lumbar. El fisioterapeuta puede
confiar en que mediante su uso es posible valorar las
Stier-Jarmer et al. (2009) identificaron los conjuntos de variables fundamentales de la ICF. Los mediadores personales y ambientales
implicados en el ámbito del dolor lumbar pueden hallarse en los dominios de estructura y función corporales (alteración del movimiento)
y en los de limitaciones de la actividad y la participación (OMS, 2001). Con autorización de la Organización Mundial de la Salud.
para el re stab lecim ien to en cuanto a regeneración d e los
tejidos fisiológicos, p arecen ser factores cruciales para la
determ inació n del necesario en fo q u e m u ltidim ensional
del tra ta m ie n to (H engeveld, 20 0 1 ).
Fases del DLI y tratamiento fisioterapéutico
M aher e t al. (1999) plantearon una serie de objetivos para
el tra ta m ie n to fisioterapéutico, incluidos en la tab la 6.2.
N o o bstante, es necesario precisar que la definición de las
fases subaguda y crónica solo en v irtu d d e su evolución
te m p o ra l re su lta a veces p ro b le m á tic a . Es im p o rta n te
conocer q u é tip o d e tra ta m ie n to s ha recibido el paciente
hasta el m o m en to presente. En ocasiones, el dolor persis­
te com o consecuencia de ciertas intervenciones no ree-
valuadas d e form a m inuciosa, d e m o d o q u e el paciente
no las percibió en su m o m e n to com o eficaces. También
es posible que algunos pacientes no hayan recibido ningún
tip o d e tra ta m ie n to d e su p roblem a. A sim ism o, los ejer­
cicios generalizados, sin estrategias d e au to tra ta m ie n to
específicas d el co n tro l del dolor, no resu ltan a m en u d o
lo b a stante eficaces. A dem ás, en ciertos cuadros d e dolor
neurógeno, el dolor intenso p erd u ra d u ra n te m u ch o m ás
tie m p o que el p ropio d e u n sim ple proceso nociceptivo.
C o n in d ep en d en cia d e la fase cronológica en la q u e se
hallen los signos y síntom as, cualquier program a de tra ta ­
m iento fisioterapéutico se p u ed e basar en la obtención de
la anam nesis - q u e co m p ren d a inform ación exacta sobre
24 0
Código Descripción
d6402 limpieza de las habitaciones
d6403 uso de electrodomésticos
d6404 abastecimiento de las necesidades diarias
d6405 retirada de la basura
d760 relaciones familiares
d845 inicio, realización y conclusión de un trabajo
d850 empleo remunerado
d859 trabajo y empleo, otros aspectos afines
específicos e inespecíficos
limitaciones y restricciones de la capacidad funcional
y, en consecuencia, establecer un conjunto definido de
objetivos de rehabilitación para restablecer u optimizar el
rendimiento físico en las tareas cotidianas y en los diversos
dominios de las mismas (p. ej., vida autónoma, trabajo,
ocio, percepción de buen estado de salud y bienestar).
b = funciones corporales; s = estructuras corporales;
d = actividad y participación (capacidad o rendimiento
de cualificación).
el tra ta m ie n to aplicado h a sta el m o m e n to , sus efectos
in m ed iato s, u n análisis d e ta llad o d e las e strategias de
a u to tra ta m ie n to (¿cuáles son?, ¿cuándo se em plean?,
¿pueden integrarse en la vida cotidiana?, ¿en q ué m edida
afectan al d o lor/bienestar?)-.
,
Clasificaciones subgrupos y modelos
La a c tu a l ev id e n cia o p tim iz a d a c o n firm a los e fe c to s
b eneficiosos d el m o v im ie n to e n el D LI. Sin em bargo,
n u m e ro so s e stu d io s m u e stra n q u e no p a re ce h a b erse
hallado u n en fo q u e te ra p é u tic o activo q u e re su lte su­
p e rio r a los d em ás. Sería u n exceso d e sim plificación
la c o n clu sió n d e q u e «no im p o rta lo q u e se haga». Lo
m ás probable es que d iferentes abordajes te rapéuticos,
los ejercicio s d e c o n tro l m o to r y la activ id ad gradual,
d e n lu g ar a e fe c to s sim ila re s (M a ce d o e t al., 2 0 1 2 ).
Probablem ente, la calidad de los ejercicios y el am biente
te rap éu tico en el q ue se realizan sean factores relevantes,
ya q u e se han observado m ejores resultados en los p ro ­
gram as d e ejercicio individualizados y convenientem ente
supervisados (H ayden e t al., 2005; O ’Sullivan, 2011).
A p e sa r d e los resu ltad o s favorables a los ejercicios
individualizados y supervisados, en los que los terapeutas
p ueden seguir sus preferencias personales, es necesario dar
respuesta a num erosos interrogantes que han de resolverse
en estudios m ejor desarrollados en subgrupos d e pacientes,
m ás allá del h eterogéneo grupo de los afectados p or DLI.
 Á m b ito d e actu a ció n de los fis io te ra p e u ta s en lo qu e re s p e c ta al DLI

Tabla 6.2 Actividades fisioterapéuticas recomendadas para las diferentes fases del DLI a partir de una extensa
revisión de la bibliografía (M aher et al., 1999)

Dolor agudo Recomendación

(< 6/52) Favorecimiento de la actividad normal
Evolución de la actividad en función del tiempo, no del dolor (‘ también se pueden considerar actividades
Intermitentes en las que los pacientes lleven a cabo estrategias de autotratamiento para controlar el dolor)
Evitación del miedo al dolor y la actividad (‘ simplemente mediante intervenciones educativas/de Información
adaptadas al nivel cognltivo del paciente)
1. Terapia de manipulación vertebral
2. Movimientos repetidos (activos) (M c K e n z ie , 1981) (*u otras estrategias de autotratamiento)

Dolor subagudo Programa de ejercicios supervisados

(6/52-3/12) Programa de ejercicios en aumento gradual, Individual, submáximo, destinado a mejorar el nivel de función
del paciente mediante un enfoque conductual cognitivo, con el fin de fomentar las conductas «buenas»
y de eludir las conductas «de dolor» (*se incluyen las estrategias de autotratamiento dirigidas directamente
a la promoción del bienestar)
Recomendación
Debe explicarse la naturaleza benigna del DLI, asegurando al paciente que la actividad ligera no dañará
su espalda sino que mejorará la recuperación
Es necesario fomentar que el paciente movilice la columna con actividades ligeras y se plantee sus propios
objetivos en cuanto a ejercicio y favorecimiento de la reanudación gradual de la actividad normal
('proporcionando al paciente la oportunidad de experimentar dicha actividad, bien en forma de ejercicio,
o bien mediante técnicas de reevaluación en las que se vuelvan a valorar las AVD significativas)
Se deben estimular las actitudes contrarias al temor al DLI, no las demasiado cautelosas

Dolor crónico Programa de ejercicios supervisado

(> 3 /1 2 ) Programa de ejercicios Intensivos para todo el cuerpo
Cuotas de ejercicio
Tiempo y función, no supeditados al dolor (*o, cuando el paciente no está dispuesto/no es capaz, entrenamiento
a Intervalos, con inclusión de estrategias de autotratamiento basadas en el movimiento y en la relajación
directa del cuerpo al realizarlo)
Recompensa de las conductas «buenas»
Programa de restablecimiento funcional
Programa global de acondicionamiento físico
Estimulación del trabajo, endurecimiento del trabajo (‘ incluyendo tareas domésticas, trabajos de jardinería)
Actividades recreativas, p. ej., juegos, natación
Tratamiento psicológico del dolor
Recursos para encontrar trabajo

Prevención Clases de acondicionamiento físico

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Programa de ejercicio supervisado para todo el cuerpo en el que se incluya un espectro de ejercicios que
Incorpore calentamiento, mejora de la movilidad, fortalecimiento de los músculos y mejora de la condición
cardiovascular. La clase se debe concluir con 5-10 min de relajación
El paciente ha de comprometerse a repetir la sesión en casa al menos una vez por semana ('incluyendo 3-5
sesiones de 30 mln de marcha rápida por semana)

*N ota adicional de los autores de este capítulo.

E n tre las p reg u n tas q u e re q u ie re n u n en fo q u e m ás
p ro fu n d o en estu d io s sistem ático s, co n u n a ad ecu ad a
definición d e subgrupos d e p articip an tes, cabe m en cio ­
n ar las siguientes:
• ¿Q ué tip o s d e p acien tes reaccionan m ejo r al
tra ta m ie n to individualizado y supervisado que
al tra ta m ie n to en grupo?
• ¿Es posible que los p acientes con una carencia
m o to ra evidente respondan m ejor a los program as
d e control d el m ovim iento, m ien tras que personas
con c o m portam ientos d e evitación del m iedo m ás
pronunciados y p e o r form a física reaccionen m ejor
a los abordajes d e actividad gradual? (M acedo
e t a l , 2012.)

241
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

• ¿Q ué grupo d e pacientes reacciona m ejor a la terapia A d em ás, varios fisio te ra p e u ta s h a n abogado p o r el

de m anipulación vertebral com binada con ciertos
tipos de ejercicios, qué grupos requieren abordaje con
m ovim iento rep etid o o qué grupos reaccionan m ejor
a la percepción corporal general y la relajación?
• ¿Q ué grupos de pacientes p u ed en ser considerados
m ás desde la perspectiva d e los cam bios en
el cerebro, basándose en la regeneración y la
degeneración cortical, en vez de ser asignados
a subgrupos d e diagnóstico y tratam ien to
biopsicosocial? (W an d y O ’C onnell, 2008). Por otra
parte, planteando u n interrogante m ás com plejo
sobre las actitudes y m odelos d e los profesionales
clínicos, cabe preguntarse ¿qué grupos responderán
m ejor a u n abordaje en el que se aplican los
tratam ientos habituales, pero desde la perspectiva del
(re)aprendizaje y la reorganización supravertebral?
La investigación prim aria y la evaluación d e las prácticas
o ptim izadas o frec e n in fo rm ació n a los fisio te ra p e u tas
sobre la significación d e las exploraciones m anuales y de
los m éto d o s d e inform ación q u e em p lean para el dolor
lu m b ar (O ’Sullivan, 2005; K am p er e t al., 2010; Flynn
e t al., 2 0 0 2 ; S m a rt e t al., 2 0 1 2 ; S ch afer e t al., 2011;
S later e t al., 2 0 1 2 ). A sí p u es, c u an d o es posible id e n ­
tifica r d e m an era fiable los subgrupos d e tra ta m ie n to ,
dicha identificación rep resen tará u n avance considerable
en el tra ta m ie n to d e l d o lo r lu m b ar, y la co n secu ció n
de ta l o b jetiv o h a sido c o n sid e ra d a p rio rita ria p o r los
investigadores d el dolor lu m b ar (K am per e t al., 2 010).
La necesidad d e identificar estos subgrupos para el es­
tudio y la to m a d e decisiones relativos al tra ta m ie n to del
dolor lum bar ha recibido u n creciente reconocim iento a
lo largo de las dos ú ltim as décadas. N o obstante, en una
revisión tran sn acio n al d e estu d io s realizados en nueve
países, Billis e t al. (2007) observaron q u e la m ayoría de
establecim iento d e subgrupos, basándose e n las p referen ­
cias de m ovim iento de los pacientes, lo que re p e rc u te en
la selección d e te ra p ia s d e m o v im ien to activo basadas
en la rep etició n de los m ovim ientos (M cKenzie, 1981)
y en ejercicios d e co n tro l m o to r (M aluf e t al., 2000).
A p esar d e la falta d e u nifo rm id ad a nivel internacio­
nal, se h an realizado num erosos estudios en los que se
h an e stab lecido diversos subgrupos y que c o n sta ta n la
eficacia d e los diferen tes abordajes te rapéuticos.
En particular, la investigación se ha desarrollado en sub­
grupos de pacientes en los que es m ayor la probabilidad de
respuesta al tra ta m ie n to m anual o la movilización neural.
También se ha dem ostrado que la función de las estrategias
d e control m o to r basadas en conocim ientos bien desarro­
llados influyen en el dolor lum bar d e num erosos grupos de
pacientes (H odges, 2011; D ankaerts y O ’Sullivan, 2011;
H ides e t al., 2010; M acedo e t al., 2009).
O ’Sullivan (2005) propuso una clasificación del D LI
crónico que identifica la d isfunción a nivel d el trastorno.
E ste investigador c onsidera q u e es necesario disp o n er
d e u n e s p e c tro d e m o d e lo s (ta b la 6 .3 ) e n el q u e se
id e n tifiq u e n las razones del dolor lum bar crónico en u n
m arco biopsicosocial. Sin em bargo, los fisio te ra p e u tas
h an d e co n ta r con clasificaciones q u e e sté n vinculadas
Tabla 6.3 Modelos de clasificación del dolor lumbar
Modelo de clasificación Aplicación clínica
Modelo anatomopatológico Trastornos como disco
intervertebral (IV) protruido,
espondiloiistesis, estenosis
Modelo neurofisiológico Desorganización cortical

los estudios se clasificaban en función d e las caracterís­ y experiencia de dolor

ticas anatom opatológicas y /o clínicas, en ta n to q u e solo Modelo (bio)psicosocial Efecto del dolor sobre la
unos pocos em pleaban u n en foque psicosocial y biopsi­ persona y su entorno social
cosocial. Estos investigadores concluyeron que, a nivel
internacional, no se dispone de u n sistem a de clasificación Modelo de signos y síntomas Dolor provocado por el
eficaz, fiable y válido, q u e in co rp o re los diversos su b ­ movimiento y pruebas
grupos a la definición d e criterios de inclusión y análisis de movimiento
de estadísticos válidos. M cC arthy e t al. (2004), to m ando
Modelo de carga mecánica Tensiones laborales/
com o referencia una revisión bibliográfica d e 32 estudios,
posturales y ergonomía
propusieron el desarrollo de u n sistem a integrado que per­
m itiera la evaluación del D LI a p artir de planteam ientos Modelo de control motor Fallo en el control motor
biom édicos, psicológicos y sociales. Este m ism o p u n to de segmentario y global
vista era com partido p o r Ford y H ah n e (2012), quienes
Modelo de generador Dolor ocasionado por
argum entaron que los investigadores del dolor lum bar han
de dolor periférico disco IV, carilla articular,
de incorporar una perspectiva ta n to biopatológica com o
articulación sacroilíaca
psicosocial, sin dar prioridad a una de ellas a expensas de
la otra. Por o tro lado, recom endaban a los investigadores Modelo de discapacidad Trastornos del movimiento:
que siguieran las pautas d e razonam iento d e los fisiotera­ niveles de disfunción,
peutas clínicos y desarrollaran subgrupos, que reflejaran actividad y participación
los procesos de to m a d e decisiones cotidianos.
 Á m b ito d e actu a ció n de los fis io te ra p e u ta s en lo qu e re s p e c ta al DLI
d ire c ta m en te con su ám b ito d e actuación, es decir, con
los tra ta m ie n to s del m ovim iento.
A l clasificar el do lo r lu m b ar crónico en v irtu d d e la
localización del trastorno, O ’Sullivan (2005) plantea que
determ inadas posturas vertebrales de provocación específi­
cas de la dirección, y los correspondientes patrones de m o­
vimiento, indican la presencia de deterioro del m ovimiento
(restricción) o del control. El prim ero es característico del
m ovim iento restringido asociado a evitación del m iedo,
ansiedad y sensibilización neurofisiológica, ta n to periférica
com o central, y responde bien a las técnicas m anuales y
las estrategias activas q u e restablecen el m ovim iento ideal
y favorecen el acondicionam iento m otor. Por su parte, la
afectación del control se caracteriza p or deterioro del sis­
te m a m otor, d e m odo que la distensión de los tejidos en
una dirección d e m ovim iento específica no es lim itada,
sino m al controlada, y responde bien a las estrategias de
control m o to r y equilibrio muscular, destinadas a favorecer
el alivio del dolor y la m ejora d e la función.
En el seg u im ien to d e tales p ro p u estas, D an k aerts y
O ’Sullivan (2 0 1 1 ) revisaron u n a serie d e ensayos co n ­
trolad o s aleatorizados en los q u e se evaluaba la validez
d e la subclasificación en función del co n tro l m otor, ob­
servando q u e u n a p ráctica ú til consiste en utilizar no solo
la activación funcional del sistem a m o to r, sino tam b ién
las estrateg ias cog n itiv o -co n d u ctu ales, para m ejo rar el
con tro l m o to r y red u cir los m ovim ientos inadaptados.
Slater e t al. (2 0 1 2 ) llevaron a cabo u n a revisión sis­
tem ática, en la q ue investigaron la eficacia del tratam iento
m anual específico en subgrupos del dolor lumbar. Se d e­
tectaron siete estudios ajustados a un patrón metodológico,
aunque clasificados com o d e baja calidad. La revisión puso
de m anifiesto que existían efectos terapéuticos significati­
vos cuando se identificaron subgrupos heterogéneos para
la intervención m ediante terapia m anual, en com paración
con los tratam ientos del dolor y la actividad.
Flynn (2 002) ap o rtó u n a regla d e p red icció n clínica
(RPC; cuadro 6 .4) en estudios d e alta calidad (PED ro,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C u a d r o 6 .4
Regla de predicción clínica para el tratamiento
manual del dolor lumbar
El cumplimiento de cuatro de los cinco criterios siguientes
predice un resultado favorable del tratamiento manual:
• Duración de los síntomas < 16 días
• Puntuación en la subescala de trabajo del FABQ < 19
• Al menos una de las caderas con > 35° de rotación
interna
• Hipomovilidad en la columna lumbar
• Ausencia de síntomas distales a la rodilla
(Flynn, 2002)
w w w .pedro.org.au/), que servía com o base para el sub-
grupo d e pacientes con dolor lum bar e n los que la terapia
m anual proporciona u n efecto te ra p é u tic o sustancial.
S chafer e t al. (2011) desarrollaron u n estudio d e co­
h ortes de diseño experim ental en subgrupos de pacientes
con d olor lum bar y dolor de piernas, en el q ue se deseaba
d eterm in ar si los resultados d e dolor y discapacidad eran
d ife re n te s es e sto s subgrupos tra s ap licar té c n ica s de
m ovilización neural.
U n to ta l d e 77 p acientes adscritos fu e ro n asignados
a su b g ru p o s tra s se r e n tre v is ta d o s y so m e tid o s a e x ­
p lo ra c ió n p o r te ra p e u ta s m an u ales. Los p a rtic ip a n te s
fu ero n distribuidos en los siguientes subgrupos:
• Sensibilización neuropática (predom inio de
parestesia y disestesia con hipo/hiperalgesia en la
p ru eb a del pinchazo).
• D esnervación (p érd id a d e conducción d e nervios/
d éficit neurológico).
• Sensibilidad nerviosa periférica
(m ecanosensibilidad) de troncos nerviosos con
elevación d e la p ierna re c ta (EPR) positiva, FRP y
palpación nerviosa positiva.
• Subgrupo m usculoesquelético (resto d e los
p acientes no asignados a los an te rio re s).
Todos los p a rtic ip a n te s fu e ro n so m etidos a siete in te r­
venciones d e movilización n eural dos veces p o r sem ana,
q u e in corporaban dos técnicas d e m ovilización pasiva.
Las técnicas fueron de abertura foram inal (flexión lateral
en d ecú b ito lateral) y d e deslizam iento n eural (flexión
y e x tensión d e cadera y rodilla en decú b ito la te ra l).
Para la m edición d e resultados se em plearon una es­
cala nu m érica d e pu n tu ació n d el dolor, el cuestionario
d e d iscapacidad d e Roland M orris y u na escala global de
c am b io s p e rc ib id o s q u e iba d e 1 (« c o m p le ta m e n te
rec u p erad o » ) a 7 («peor q u e nunca»). Los re su lta d o s
indicaron que los p acientes asignados al grupo d e sensi­
bilidad nerviosa p eriférica p re sen ta ro n los registros y el
p ro n ó stico m ás favorables.
E ste estu d io indica que es im p o rtan te q u e los fisio­
te ra p e u ta s co n sid eren el tip o d e síntom as neurales de
presentación a la hora de aplicar técnicas de movilización
n e u ra l específicas al subgrupo m ás adecuado, a fin de
registrar los m ejores efectos.
S m a rt e t al. (2 0 1 2 ), en u n ensayo transversal e n tre
particip an tes, estu d iaro n la validez discrim inante d e la
clasificación b asada en m ecan ism o s de p a c ie n te s con
dolor lum bar (con o sin dolor en las piernas), analizando
datos d e dolor a utorreferido, calidad d e vida, discapaci­
d ad y ansiedad/depresión.
U n o de los objetivos d el estu d io era m ejo rar los re ­
sultados clínicos em p lean d o clasificaciones basadas en
m ecanism os que ayudaran a los fisioterapeutas a aplicar
a b o rd a je s d e p rá c tic a clín ic a a d e c u a d o s. A p a rtir d e
en tre v istas y exp lo racio n es, los p a c ie n te s a d sc rito s al
243
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
estudio ( N = 4 64) fu ero n clasificados en los siguientes
subgrupos basados en los m ecanism os generadores:
• D olor n ociceptivo [basado en la actividad en los
tejidos d e los term in ales re c ep to re s p e rifé rico s).
• D olor neurógeno periférico (lesiones o disfunción
d e los nervios p e rifé rico s).
• D olor p o r sensibilización cen tral (procesam iento
ab erran te y sensibilidad en la n e u ro m a triz d el dolor
d el sistem a nervioso c e n tra l).
A l analizar los d ato s a u to rre fe rid o s en cada subgrupo,
quedó claro que los pacientes con dolor nociceptivo com u­
nicaban niveles de dolor m enos intensos, presentaban m e­
nos rasgos que afectaran a la discapacidad y la calidad de
vida, y sufrían m enores índices d e ansiedad y depresión.
Por contra, los pacientes d e la subclase de sensibilización
central refirieron tasas superiores en cada una d e las áreas.
Los datos aportados p or los pacientes con dolor neurógeno
periférico se situaban e n tre los d e los otros dos grupos.
C abe d e d u cir que, si los fisio terap eu tas son capaces
de identificar a los p acien tes d e cada u n o de estos sub­
grupos de m ecanism os, p u e d en , en general, confiar en
q ue los afectados p o r dolor nociceptivo responderán a las
intervenciones en los tejidos (terapia m anual, estrategias
activas) sin q u e se p re s e n te n o b stácu lo s co n d u ctu ales
cognitivos. Los p acientes con d olor neurógeno periférico
re sp o n d erán a la m ovilización neural, siendo necesario
abordar ciertas cu estio n es cognitivo-conductuales. Por
su p a rte , los p a c ie n te s co n d o lo r p o r sen sib ilizació n
p eriférica req u erirán m ás intervenciones dirigidas hacia
los p ro ceso s in a d a p tad o s d el siste m a n ervioso c en tra l
(es decir, estrateg ias c o g n itiv o -co n d u ctu ales), adem ás
de la aplicación d e los enfoques basados en los tejidos.
M ay y A in a (2 0 1 2 ) in v e stig aro n la c en tra liz a c ió n
de los síntom as y la p re fe re n c ia en las direccio n es d el
m o v im ie n to e n u n a rev isió n d e la b ib lio g rafía. E stos
au to res h allaro n q u e el fe n ó m e n o d e la cen tralizació n
es m ás p re v a le n te e n los sín to m a s agudos q u e e n los
subagudos o los crónicos. D e te rm in a ro n q u e 21 d e u n
to ta l d e 23 estu d io s avalaban la validez p ro n o stic a de
la centralización, siendo 3 d e ellos d e alta calidad. Los
investigadores concluyeron q u e los hallazgos de cen tra ­
lización o preferencia direccional p u e d en ser indicadores
ú tile s en lo q u e re sp e c ta a e strateg ias y tra ta m ie n to y
p ronóstico del d olor lum bar.
K ent y K jaer (2 0 1 2 ) e stu d iaro n en u n a revisión de
la bibliografía si los sub g ru p o s d e p erso n as co n carac­
te rísticas psicosociales particulares, com o evitación del
m ie d o , a n sie d a d , o a c titu d c a ta s tro fista , p o d ría n ser
so m etid o s a d ife re n te s ab o rd ajes te ra p é u tic o s . Según
parece, la actividad gradual, m ás tra ta m ie n to en función
de la clasificación d e p ersonas con alto nivel d e m ied o
al m ov im ien to , re s u ltó m ás eficaz e n la re d u c ció n de
ese m ie d o q u e el tra ta m ie n to b asad o s o lam en te e n la
clasificación. Estos investigadores tam b ién indicaron que
la rehabilitación activa, con diferenciación d e clases de
ejercicio físico, basada en los prin cip io s c o n d u ctu ale s
cognitivos resultó m ás eficaz q ue el abordaje general en la
reducción d e la lim itación d e las actividades. N o o bstan­
te , concluyeron q ue solo u nos pocos estudios h an inves­
tigado intervenciones dirigidas en el ám bito psicosocial.
En térm in o s globales, pro p o n en que se realicen ensayos
m ejo r diseñados y con la suficiente p otencia estadística
para hallar nuevas respuestas a estos planteam ientos.
C abe deducir, pues, q u e los investigadores del dolor
lu m b ar reco n ocen la necesidad d e establecer subgrupos
en las clasificaciones d e los estudios científicos. M uchos
d e e sto s e stu d io s p a re c e n re fle ja r los p ro ceso s d e ra ­
zo n am ien to clínico d e los fisioterapeutas, si bien en la
actualidad resulta m ás te n ta d o r d esarrollar e studios que
reflejen en su to ta lid a d la com plejidad de los procesos
d e to m a d e decisiones.
Razonamiento clínico
El ám bito de aplicación d el concepto M aitland, apoyado
p o r p a u ta s d e razo n am ien to clínico d e p la n te a m ie n to
abierto y p or una práctica c entrada en el paciente, queda
incluido en el cam po d e la rehabilitación. U n ejem plo
típ ico d e dicho ám bito se hace evid en te en la siguiente
ex p erien cia d e un o d e los autores d e e ste capítulo:
En el m arco d e u n sem inario de una sem ana sobre el
co n cep to M aitland, desarrollado e n una c iudad europea,
y en el q u e participaron 20 asistentes, se preparó u n caso
d e m u e stra relativo a u n paciente.
D icho p acien te, u n joven jugador d e balonm ano de
17 años, p re s e n ta b a d o lo r lu m b a r y ciática e n el lado
izquierdo. Se golpeó en la espalda al e fe ctu ar u n lanza­
m ien to en el aire y caer en m ala postura sobre la espalda
doblada. D urante varios m eses experim entó síntomas, que
no rem itían, y solo podía entrenar una m edia hora antes
d e q ue los síntom as se intensificaran, obligándolo a parar.
C o m u n icó al g rupo que padecía espondilolistesis. En
u n a radiografía se le había d e te c ta d o u n d e fe c to en la
p ars in te ra rtic u la r d e origen congénito en L4. El grupo
en su c o n ju n to com enzó a considerar exclusivam ente a
la espondilolistesis com o fa c to r principal d el problem a,
cen trán d o se en ella en el tra ta m ie n to .
Sin em bargo, la exploración clínica puso d e m anifies­
to u n a restricción d e la flexión lum bar, que se acentuaba
con la flexión cervical y se atenuaba cuando se activaban
los m úsculos abdom inales profundos. La extensión lu m ­
b ar q u ed ab a m uy lim itada y rep ro d u cía u n dolor en las
nalgas y las pantorrillas. C uando p racticaba su d ep o rte,
al saltar perdía el control de la flexión lateral del tronco al
com ienzo d el salto. La EPR quedaba lim itada en la pierna
izquierda y se registraba rigidez e n el segm ento L5. El
p a cien te estab a m ás cóm odo cuando se situaba en d e ­
cú b ito lateral izquierdo.

A p a rtir d e ta le s hallazgos y evidencias, el p acien te
c o m e n zó a se r cap az d e c o n tro la r sus sín to m a s y d e
a u m e n ta r la to le ra n c ia al e je rc ic io (a d m itie n d o 1 h
de en tren am ien to ) tras 4 sesiones d e tra ta m ie n to con las
siguientes intervenciones:
• R establecim iento d e la EPR indolora m ed ia n te el
uso d e técnicas de deslizam iento n eu ral en el lado
derech o , tu m b a d o con ro tació n lu m b ar y activación
d e los m úsculos abdom inales profundos.
• M ovilización d e L5 m ien tras se pro ced ía a la
activación d e los m úsculos abdom inales profundos.
• C o n tro l tó n ico del tro n c o en posiciones en las que
la carga se au m en tab a grad u alm en te h asta el salto o
el lanzam iento.
En este caso el m ensaje es q u e, in d e p e n d ien te m e n te de
los d efecto s anatom opatológicos de la colum na, q u e no
explican de m anera com pleta el desarrollo y la naturaleza
d e los sín to m as d e l p a cien te , el re sta b le c im ie n to y el
acondicionam iento funcionales p u e d en ejercer u n efecto
sobre el m o vim iento, y así lo h a ce n en lo q u e re sp ec ta
a los síntom as, las lim itaciones d e la actividad y las res­
triccio n es en la participación.
Este ejem plo dem uestra la com plejidad de los procesos
de razonam iento clínico d e los fisioterapeutas, en los que
son diversos los paradigmas y m odelos teóricos em pleados
duran te la valoración y el tratam iento. El m odelo d e razo­
nam iento clínico de la «pared d e ladrillo», desarrollado por
M aitland (1986), plan tea q u e los fisioterapeutas siguen
u n proceso d e to m a d e decisiones d ife re n te al d e otros
profesionales (p. ej., los m éd ico s), ya q u e su trab ajo se
cen tra en el análisis y tra ta m ie n to d e las funciones del
m ovim iento. Planteando dicho m odelo, M aitland se aleja
de la consideración del diagnóstico biom édico com o fun­
dam ento esencial de las decisiones referidas a la selección
y aplicación d e los tratam ien to s d e fisioterapia. Por otra
parte, M aitland hace hincapié en la necesidad d e habilitar
procesos de to m a de decisiones independientes, con obje­
to de prestar la m ejor atención d e fisioterapia-tratam iento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
M E (fisioterapia m anual) posible. Sin embargo, M aitland
(19 9 5 ) d e sta c ó q u e la fisio terap ia m anual h a d e d esa­
rro llarse siem p re bajo la «protección» d e los p a tro n e s
unán im em en te reconocidos de atención de salud.
A m e n u d o , los f is io te ra p e u ta s e m p le a n d iv e rsas
fo rm as d e ra z o n a m ie n to clínico, d e p e n d ie n d o d e las
n ecesid ad es im p u e stas p o r cada situación. La m ás co­
nocid a es el razo n am ien to clínico p ro c e d im e n tal, que
incorpora m é to d o s de valoración y tra ta m ie n to basados
en la g en eració n y p ru e b a d e h ip ó te sis y e n la id e n ti­
ficació n d e p a tro n e s clínicos (Jo n es, 1995; p. ej., u n
fisio te ra p e u ta q u e ex p lo ra a u n p a cien te con ciática y
entu m ecim ien to d el d e d o gordo d el p ie d eb e incorporar
una exploración neurológica y u n a p ru eb a d e EPR com o
p a rte d el p roceso d e valoración). N o o b stan te, adem ás
d e este, se h an d escrito o tro s p a tro n e s em p lead o s p or
R azonam iento clínico
los fisioterapeutas, com o el razonam iento interactivo, el
narrativo, el condicional o el educativo (E dw ards, 2000;
H engeveld, 1998). D ado que la valoración subjetiva va
seguida en la m ayoría de los casos de u na entrevista semi-
e stru ctu ra d a, siem pre ex iste la posibilidad d e integrar
los razonam ientos clínicos procedim ental, interactivo y
narrativo, de m odo que los p acientes p u e d an re fe rir sus
experiencias con la suficiente profundidad.
El razonam iento clínico adecuado debe basarse en un
c o n o cim ien to clínico p ro fu n d o y am plio, así com o en
capacidades cognitivas y m etacognitivas (Jones, 1995).
E n las situaciones clínicas tam bién se aplican conocim ien­
to s teó rico s p ro c e d e n te s de los m ás diversos ento rn o s
científicos básicos. Por ejem plo, el fisioterapeuta puede
considerar que el p aciente p resen ta dolor nociceptivo en
u n a carilla articular si refiere síntom as de rigidez dolorosa
unilateral profunda en la colum na lum bar al m overse. Este
análisis parte del conocim iento de la configuración, la m e­
cánica y las inervaciones d e las estructuras. A sí pues, los
fisioterapeutas necesitan u n enfoque reflexivo y analítico
d e la m ayoría de las decisiones, si no todas, que adoptan
e n la p ráctica clínica, y requieren tam bién una a ctitu d de
aprendizaje perm anente, que im plique el reconocim iento
d e las propias necesidades de conocim iento específicas.
Generación y prueba de hipótesis
En el m om ento en el q ue u n paciente solicita tratam iento
a u n fisioterapeuta, se inicia el proceso de generación de
hipótesis por parte del fisioterapeuta y del propio paciente.
La categorización de las hipótesis ayuda a los p ro fe ­
sionales clínicos a d iferen ciar la inform ación relevante
de la que no lo es, de m odo que se adquiera consciencia de
las su tile s e x p re sio n e s q u e el p a c ie n te m u e s tra p a ra
indicar cuál es su experiencia individual e n el m arco del
c o m p o rta m ie n to asociado a la e n fe rm e d a d y se adopte,
así, u n a p ostura d e m iras m ás am plias al resum ir la infor­
m ación d erivada d e las técnicas d e valoración (T hom as-
E dding, 1987; Jen se n e t al., 1 9 9 9 ). Las categorías de
h ipótesis se describen en los capítulos 2 y 7.
Los pacientes p u e d en plantear preguntas com o «¿Qué
m e pasa?», «¿Qué se p u e d e h acer para solucionarlo?» o
«¿Cuánto tiem p o d urará el tratam iento?». La a ctitud ante
dicho tra ta m ie n to se verá afectada p o r sus pensam ientos,
sus em ociones y su sistem a d e creencias e influido por
el en to rno social y las experiencias terapéuticas previas.
Por ejem plo, u n paciente p uede afirm ar q ue siente te m o r
al inclinarse de sd e que recibió u n golpe en la espalda,
p o rq u e no d esea volver a e x p e rim e n ta r la ex p erien cia
dolorosa d e nuevo. Es posible que exprese abiertam ente
al fisio terapeuta que no quiere que le haga daño. En tal
situación, el te ra p e u ta ha de in te n ta r em plear técnicas de
movilización, d e m anera que estas ayuden al pacien te a
recuperar la confianza ante el m ovim iento. La explicación
245
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
de las decisiones y la im plicación d el p a cien te en ellas
adquieren así u n a im portancia esencial. D ado que estos
factores son potencialm ente cruciales para la consecución
de los re su lta d o s finales, h a n d e ser co n sid erad o s p o r
el te ra p e u ta com o factores que influyen en el trasto rn o
(del m ovim iento) o que p u e d en ser d eterm in an tes en la
ex p erien cia patológica individual d e sus p acien tes. En
consecuencia, los fisio terap eu tas h an d e in te rp re ta r las
diversas categorías d e hipótesis com o «factores co n trib u ­
yentes» y com o elem entos d e la «experiencia patológica
individual» en la reflexión y la planificación d e la valora­
ción, el tra ta m ie n to y la relación terapéutica.
G lo b a lm e n te, las h ip ó tesis y las decisiones clínicas
de los fis io te ra p e u ta s giran en to rn o a tre s p re g u n ta s
principales (M attingly, 1991):
1. ¿Cuáles son las posibles causas y los posibles
factores co n trib u y en tes en lo q u e se refiere al
tra sto rn o d el paciente? E ste asp ecto se relaciona
con cuestiones y p ru eb as referidas a:
a. Posibles procesos biopatológicos, incluyendo
las c o rresp o n d ien tes señales d e alarm a.
b. Análisis d e las causas d e las disfunciones m oto ras
(c on d u cta con re sp ec to al m o v im ie n to ).
c. Análisis d e disfunciones, actividades,
participación y factores c o n trib u y en tes
(relacionados con el m o v im ie n to ).
d. Im plicación de la ex p erien cia patológica
individual y el co m p o rta m ie n to asociado a ella,
incluyendo las c o rresp o n d ien tes señales de
advertencia, p o r ejem plo, sobre m ecanism os de
dolo r neurofisiológico.
e. M ecanism os neurofisiológicos d el dolor.
f. Procesos tisulares fisiológicos, p o r ejem plo, fases
d e curación de los tejidos.
2. ¿Q ué en fo q u es del tra ta m ie n to p u e d en resu ltar
m ás eficaces? E ste asp ecto se asocia a las decisiones
asum idas basándose en las evidencias optim izadas
actuales, p e ro ta m b ié n d e sd e la p ersp ectiv a de
si tales evidencias optim izadas son aplicables
a ese pacien te en particular. Los te ra p e u tas
d eben c o m p re n d e r la función d el m ovim iento
activo y pasivo, así com o el valor d e las restan tes
aplicaciones físicas d el tra ta m ie n to .
Las opciones terapéuticas empleadas
habitualm ente y basadas en el principio d e que
«siempre lo he hecho así y siem pre ha funcionado»
han de ser objeto de reflexión. También es im portante
valorar en su m edida el seguim iento irreflexivo de
las pautas terapéuticas favoritas del entorno clínico,
científico y cultural. Cualquiera que sea el tratam iento
elegido, es necesario som eter a prueba sus efectos
clínicos m ediante técnicas de reevaluación coherentes,
de aplicación generalizada, y que hayan sido objeto de
la p ertin en te reflexión (cuadro 6.5).
3. ¿C óm o se p u e d e conseguir que el pacien te se
im p liq u e a ctivam ente en el proceso terapéutico?
Es cada vez m ayor el apoyo científico al papel
d e la relación te ra p é u tic a en los resultados del
tra ta m ie n to y en los enfoques m ultidim ensionales
c en trad o s en la persona de sd e una perspectiva
cognitivo-conductual (A senlóf e t al., 2005, 2009).
La im plicación activa del pacien te en el tra ta m ie n to
ta m b ié n contribuye a consolidar el proceso de
refo rzam iento d el p aciente, siguiendo las pautas
d e la O rganización M undial d e la Salud (O M S,
2 0 0 8 ). H all e t al. (2010), en una revisión sobre
la influencia de la relación te ra p é u tica en los
resultados d el tra ta m ie n to , concluyeron que
es posible o b te n e r efectos pa rtic u la rm e n te
beneficiosos en el cum p lim ien to d el tra ta m ie n to
y la satisfacción an te el m ism o, el abordaje de los
síntom as depresivos y la función física.
La im plicación activa d e los p acientes en
el p roceso te ra p é u tico se relaciona con la
consideración de los siguientes aspectos:
a. Las funciones del te ra p e u ta y el p aciente en el
tra ta m ie n to (p. ej., preparador, educador, papeles
curativo y preventivo; ¿espera el paciente que
se haga algo p o r él o que el te ra p e u ta le inform e
sobre q ué se p u e d e h acer p o r él?).
b. Las expectativas d e los p acientes en relación
al tra ta m ie n to (¿esperan ser som etidos a
m anipulación o que se les prescriban ejercicios
p ara el dolor d e espalda?, ¿tienen expectativas
positivas an te el tra ta m ie n to ? ).
c. Factores cognitivos relacionados con los sistem as
d e creencias sobre las causas y las opciones
terap éu ticas. Paradigm as y perspectivas que
los p acientes p re sen ta n sobre su problem a. Si
e x isten diferencias a e ste re sp ec to e n tre los
plan team ien to s d el pacien te y los d el te ra p e u ta,
son necesarias estrategias educativas en las fases
iniciales (p. ej., el pa cien te p u e d e c re er que el
m o v im iento y el ejercicio son p o ten cialm en te
perjudiciales para la espalda, m ientras que
el te ra p e u ta cree que son necesarios para la
recu p eración y la reducción d el d o lo r).
d. Factores afectivos, por ejem plo, relacionados con
la aproxim ación progresiva a una m ayor confianza
an te el m ovim iento (tanto en las técnicas de
reevaluación com o en las experiencias explícitas
de m o v im iento/ejercicio).
e . Influencia d e la relación en el e n to rn o social y
d e este en aquella. En ocasiones, en esta relación
se ha avanzado la noción d e ganancia secundaria,
definida com o ventaja social obtenida p o r una
p erso n a com o consecuencia de una enferm edad.
Tam bién p u e d e h ab er ganancias terciarias, en
 C u a d r o 6 .5
T é c n ic a s d e r e e v a lu a c ió n
Las técnicas de reevaluación son uno de los pilares del
concepto Maitland de fisioterapia ME. Es esencial que
los profesionales de la fisioterapia encuentren evidencias
clínicas, en colaboración con el paciente, de la eficacia
de los tratamientos-intervenciones seleccionados.
Este proceso puede considerarse como un arte en sí
mismo, debe contemplarse como parte integral del
tratamiento y ha de enfocarse a partir de una actitud
cognitivo-conductual. Ningún tratamiento debe elegirse
sin proceder a una valoración en profundidad del mismo
e, igualmente, no ha de aplicarse sin un minucioso
control de sus resultados.
Las técnicas de reevaluación deben aplicarse en cada
una de las sesiones de tratamiento:
• Durante la fase de exploración física inicial del
primer encuentro, tras la exploración de diversos
movimientos activos y pasivos y antes de investigar la
posibilidad de que otros componentes del movimiento
estén afectados
• Al inicio de cada sesión de tratamiento posterior: la
valoración previa al tratamiento debe reflejarse en las
reacciones derivadas de la última intervención, antes
de que el paciente se someta a la sesión terapéutica
siguiente
• Inmediatamente después de las diversas
intervenciones de tratamiento: quedará así probado
el valor de la intervención y de su seguimiento si
los objetivos terapéuticos planteados paso a paso
se han cumplido. Estas intervenciones pueden
incluir técnicas de movilización pasiva, movimientos
activos, aplicación de agentes físicos y estrategias de
información y educación
• Al final de la sesión de tratamiento
Los objetivos de las técnicas de reevaluación son los
siguientes:
• Permitir que el fisioterapeuta y el paciente comparen
los resultados terapéuticos y determinen el valor de
las intervenciones seleccionadas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Diagnóstico diferencial: no solo los hallazgos de
la exploración, sino también las reacciones a
las intervenciones, contribuyen a establecer el
diagnóstico diferencial de los posibles orígenes
de las disfunciones motoras («diferenciación por
tratamiento»)
• Hacer posible que el fisioterapeuta reflexione sobre
las decisiones tomadas durante los procesos
de diagnóstico y tratamiento. A través de la
reevaluación, las hipótesis referidas a los orígenes,
los factores contribuyentes y el tratamiento pueden
ser confirmadas, modificadas o rechazadas. El
terapeuta aprende a reconocer los patrones de las
presentaciones clínicas, lo que ayuda a la futura toma
de decisiones. Las técnicas de reevaluación prestan
apoyo al desarrollo de una base de conocimiento
fundamentada en la experiencia individual del
terapeuta. Se trata, pues, de un elemento esencial
para el desarrollo de los conocimientos clínicos
teóricos y prácticos
• Capacitar a los pacientes para sus procesos
de aprendizaje. Desde una perspectiva
cognitivo-conductual, las técnicas de reevaluación
desempeñan un papel destacado en el desarrollo
de la percepción de que los cambios beneficiosos
tienen lugar realmente, aun en el caso de que el dolor
parezca perdurar. Si se orienta a los pacientes hacia
la experiencia de los diversos cambios registrados en
los movimientos de prueba (p. ej., en la cantidad y
la calidad del movimiento y en las respuestas de los
síntomas), es probable que los pacientes aprendan a
percibir modificaciones que inicialmente no esperaban
que ocurrieran
• Las técnicas de reevaluación son uno de los aspectos
esenciales del proceso terapéutico
In d ic a d o r e s d e c a m b io
Es fundamental tener en cuenta el modo en el que
los síntomas y signos pueden variar, a fin de orientar
al paciente de manera general en las técnicas de
reevaluación y en el control de los cambios beneficiosos,
aunque estos sean menores. Sin embargo, es esencial
que el punto de partida esté claramente definido: si no
está suficientemente claro desde la primera valoración
cuáles son las funciones de la vida diaria que se ven
limitadas por el dolor o por otros motivos, no será posible
establecer comparaciones adecuadas en sesiones
posteriores. Ello crea a menudo en el paciente dudas
sobre si el tratamiento está cumpliendo realmente los
objetivos. Por otro lado, la definición de unos objetivos
terapéuticos claros se ve a veces dificultada si ni el
paciente ni el fisioterapeuta son capaces de observar con
detalle suficiente los eventuales cambios beneficiosos en
la situación del paciente.
Valoración subjetiva
• Dolor: engloba aspectos sensitivos, tales como la
intensidad del dolor (que se puede expresar en una
escala de analogía visual) o la calidad, duración,
localización y frecuencia de los síntomas
• Normalización del nivel de actividad y participación
• Confianza en la utilización del cuerpo en las
actividades de la vida diaria
• Reducción del uso de medicamentos
• Aumento del conocimiento del proceso
• Uso prudente de estrategias de afrontamiento si las
molestias vuelven a aumentar
(Continúa)
247
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Cuadro 6.5 (cont.)
E x p lo ra c ió n física
• Parámetros de inspección (postura, forma, piel,
ayudas, etc.)
• Pruebas activas: amplitud de movimiento (ADM),
calidad del movimiento, reacción a los síntomas
• Pruebas pasivas (neurodinámicas, movimientos
intervertebrales accesorios y fisiológicos, longitud
muscular): cambios en la evolución del dolor, la
sensación de resistencia y las respuestas motoras
• Pruebas musculares: cambios de fuerza, calidad
de la contracción y respuesta a los síntomas
• Datos aportados por la palpación: calidad y respuesta
a los síntomas
• Pruebas de conducción neurológica: cambios
en la cantidad y la calidad de las respuestas
In te n s id a d d e l tra ta m ie n to
Mayor intensidad de los movimientos activos,
movilizaciones pasivas (grado, duración, inclinación,
combinaciones), ejercicios, técnicas aplicadas a tejidos
blandos sin provocar molestias
P a rá m e tro s c o n d u c tu a le s
Se cuentan entre ellos la expresión facial, el lenguaje no
verbal, el contacto visual, el uso de palabras y gestos
clave, o la integración habitual de las actividades con las
funciones de la vida diaria.
Es necesario un enfoque equilibrado al reevaluar los
parámetros subjetivos y físicos. Algunos fisioterapeutas
se centran solo en la observación de los hallazgos de
la exploración física y a veces emplean pruebas que
solamente presentan niveles aceptables de fiabilidad
inter- e intraobservador. En este contexto, se ha
argumentado que siempre es adecuado mantener cierto
grado de escepticismo cuando se ensalza la utilidad
clínica de las pruebas consideradas con alto nivel de
fiabilidad (escepticismo que ha de ser mayor cuando este
nivel de fiabilidad es menor) (Keating y Matyas, 1998;
Bruton et al., 2000). Con frecuencia, la combinación
de pruebas con datos subjetivos y de movimiento
proporciona al profesional clínico parámetros de
reevaluación válidos (MacDermid et al., 2009).
La exclusión de los parámetros subjetivos lleva implícito
el peligro inherente de que el proceso terapéutico se
convierta en algo mecánico, al no dar el valor suficiente
a las percepciones del paciente sobre los cambios que
experimenta el trastorno. Además, la observación de
parámetros conductuales más sutiles (p. ej., menor
actitud de defensa del brazo afectado, o cambios en
la expresión facial o en el uso de las palabras) a veces
proporciona indicaciones de que se están produciendo
modificaciones en la experiencia patológica del paciente.
El «arte» d e la re e va lu a ció n
• En las técnicas de reevaluación, es esencial que
los fisioterapeutas desarrollen un cuadro claro
248
en el que se aprecie el modo en el que las
intervenciones repercuten en la alteración del
paciente. Algunas intervenciones influyen en ciertos
parámetros activos, en tanto que otras influyen más
en otras pruebas y actividades
• En consecuencia, en la aplicación de las técnicas
de reevaluación es necesario seguir numerosos
parámetros
• Reevaluación profunda: el fisioterapeuta debe seguir
los indicadores de cambio de forma meticulosa y
no contentarse con planteamientos superficiales, como
preguntar «¿Cómo se ha encontrado?» al comienzo
de la sesión sin recabar más información de seguimiento
• Enfoque equilibrado de las técnicas de reevaluación
y tratamiento: si ciertos pacientes presentan un
trastorno con alto nivel de irritabilidad, o si tienen
dificultades para subir o bajar de la camilla, es posible
que sea adecuado reevaluar solo las experiencias
subjetivas a intervalos regulares, realizando alguna
prueba de reevaluación ocasional cuando el paciente
esté tumbado
• Objetivos cognitivos: en el caso de las estrategias
terapéuticas educativas, el fisioterapeuta debe
asegurarse de que la información proporcionada ha
sido comprendida, verificando que el paciente está en
condiciones de poner en práctica las recomendaciones
realizadas en relación con la vida diaria y el ejercicio
• Las técnicas de reevaluación han de ser reconocidas
como tales por el paciente y tienen que ser así
presentadas por el terapeuta. Durante los movimientos
de prueba, se ha de orientar al paciente para que
exprese términos de comparación (más que de hechos
concretos), no solo sobre el dolor, sino también sobre
el modo en que percibe el cambio en la cantidad y
calidad del movimiento. Un breve resumen de lo que ha
captado el terapeuta de las afirmaciones del paciente
sobre los cambios percibidos facilita el aprendizaje
desde la perspectiva cognitivo-conductual («refuerzo»)
• En ocasiones, cuando el dolor parece constituirse
en rasgo dominante en la experiencia patológica
del paciente, sin que se registren variaciones del
mismo en el tiempo, resulta útil recurrir a metáforas
que definan la experiencia del paciente (p. ej., una
ola que puede ser creciente o irse atenuando). En
otros casos se puede aludir a movimientos más
funcionales, como, por ejemplo, un «servicio de tenis»
o una actividad de trabajo, a partir de los cuales el
paciente aprenda a observar distintos parámetros, en
vez de tener el dolor como percepción única
• Es importante que el fisioterapeuta mantenga
el control del tratamiento en cooperación con el
paciente. Con la práctica y la experiencia adecuadas,
el tratamiento que incluya técnicas de reevaluación
aplicadas en profundidad no es un proceso que lleve
mucho tiempo

las q u e o tro s in teg ran tes d el en to rn o d irecto se
b enefician d e la e n fe rm e d a d d e u n a persona.
Se aconseja no cen trarse solo en la ganancia
secundaria d e u n a persona q u e p ad ece do lo r
sin p reg u n tarse cuáles p u e d en ser las pérdidas
secundarias (Fishbain, 1 9 9 4 ). En e ste co n tex to ,
el p acien te y el te ra p e u ta h an d e te n e r los
m ism os objetivos, p o r ejem plo, h acer q u e el
p a cien te se rein co rp o re al trab ajo y a la vida
p roductiva o, com o sucede en la discapacidad
crónica, pro p o rcion ar al p acien te estrategias que
le p e rm ita n valerse p o r sí m ism o,
f. Factores con d u ctuales, p o r ejem plo, co n d u cta
m o to ra, expresión, defensa, confrontación.
Se re c o m ie n d a q u e , e n u n a re la c ió n te ra p é u tic a , los
pacien tes sean tra ta d o s com o iguales y com o «expertos»
en sí m ism os; sus referen cias sobre el do lo r h an d e ser
creídas y atendidas. Es necesario favorecer las situaciones
en las q u e se fo m e n te la com unicación, hablando sobre
los problem as, necesidades y experiencias d el p acien te
y prestán d o les la debida atención. A dem ás, d eb e favo­
recerse la in d ep en d en cia en la elección d e los objetivos
p erso n ales d el tra ta m ie n to y las p e rtin e n te s in te rv e n ­
ciones, en u n pro ceso d esarro llad o co n - y no p a ra - el
pacien te (M ead, 2 0 0 0 ). V éase ta m b ié n el capítulo 3.
Patrones clínicos del conocim iento
basado en la experiencia
A u n q u e las p au tas d e reev alu ació n se o rie n ta n básica­
m e n te hacia el seg u im ien to d e las ev id en cias clínicas
sobre los re su lta d o s d e los tra ta m ie n to s , d ese m p e ñ a n
asim ism o u n im p o rta n te p ap el en el d esarrollo d e una
base de conocimiento basado en la experiencia (tam b ién
conocido com o conocim iento experiencial) p o r p a rte de
los profesionales clínicos, según p o stu ló Schón (1983).
P a re c e q u e los p ro fe sio n a le s c o n e x p e rie n c ia tie n e n
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
varios p atro n es en la m em o ria y p u e d e n ser capaces de
supervisar u n a situación con rap id ez y hallar soluciones
m ás globales y eficaces que quienes son inexpertos e n un
d e te rm in a d o cam po (D e G ro o t, 1 9 4 6 ). E ste es a m e n u ­
do u n p roceso intuitivo e im plícito. La noción d e p atró n
clínico, e n ten d id o com o p arte de la base de conocim ien­
to b asad o en la ex p erien cia, h a hallado u n a sustancial
aceptación e n la form ación y la práctica de la fisioterapia
(Jones, 1995). Los estudios q u e com paraban a p rofesio­
nales con y sin experiencia d ete rm in a ro n diferencias en
las reglas condicionales d e tip o «si..., entonces...» com o
form as d e razo n am ien to d ed u ctiv o , estan d o estas m ás
p re se n te s en las personas ex p erim e n tad a s. Tales reglas
p u e d e n se r c o n sid e ra d a s co m o e x p re sió n d e re c o n o ­
c im ie n to d e p a tro n e s clínicos. Es n ecesario fo m e n ta r
en los estu d ian tes la expresión ex plícita d e estas reglas
R azonam iento clínico
condicionales y su uso consiguiente en la planificación
e sc rita d e las té c n ic a s d e valoración y las sesiones de
tra ta m ie n to . A sí, p o r ejem plo, u n fisioterapeuta ex p eri­
m e n ta d o c ontará con el debido conocim iento basado en
la experiencia y el p e rtin e n te conocim iento profesional
p a ra d e te rm in a r con rap id ez si u n p a c ie n te con dolor
d e esp alda re sp o n d erá a la te ra p ia m anual o re q u e rirá
en fo q u es cognitivos. D e e ste m odo, los te ra p e u ta s ex­
p e rim e n ta d o s alcanzarán re su lta d o s satisfactorios m ás
rá p id a m e n te q u e los in e x p e rto s y conseguirán antes la
transición al a u to tra ta m ie n to d el paciente.
El desarrollo de patrones clínicos no puede basarse solo
en el aprendizaje teórico. D e hecho, son precisas experien­
cias clínicas directas, en las que las presentaciones clínicas y
los antecedentes referidos por los pacientes sean «encapsu-
lados» en la m em oria clínica (Schm idt y Boshuyzen, 199 3 ).
La aplicación del conocim iento teórico, el contacto directo
con el paciente y los procesos disciplinados de generación
y p ru eba d e hipótesis -c o n las consiguientes técnicas de
reevaluación y reflexión e structurada-son todos ellos re ­
quisitos previos para el desarrollo d e patrones clínicos y
conocimientos teóricos y prácticos referidos a ellos.
Es posible d ife re n c ia r los sig u ien tes gru p o s d e p a ­
tro n e s clínicos:
• Trastornos del m ovim iento en asociación a procesos
biopatológicos. Se relacionan con casos en los que,
bajo el trasfo n d o d e u n tra sto rn o d el m ovim iento,
e stán p re sen te s procesos biopatológicos. Se asocian
a los siguientes interrogantes:
O ¿suponen algún tip o de contraindicación al
tra ta m ie n to fisioterapéutico?
O ¿im ponen algún tipo de precaución al tratam iento?
¿en qué m e d id a influyen en el pronóstico a corto
y largo plazo d el tra sto rn o d el m ovim iento?
en casos d e D LI, ¿hay p atrones de m ovim iento
atribuibles a procesos nociceptivos en las
e stru ctu ra s v ertebrales lum bares (p. ej., disco,
carilla articular) o síndrom es clínicos (p. ej.,
estenosis lum bar, dolor neurógeno, disfunción de
la estabilidad estru ctu ral/fu n cio n al lum bar) que
req uieran u n enfoque específico d el tratam ien to ?
• Trastorno del m ovim iento con u n componente o con
componentes m últiples. T rastornos del m ovim iento
en los q u e es m ás probable que se vea im plicado u n
solo c o m p o n en te m o to r y no varios. Los trastornos
d e u n solo c o m p o n en te son m ás frecu en tes en
personas jóvenes con historial d e trau m atism o
aislado (p. ej., to rsió n d e la rodilla), y, en ellos, la
red ucción del dolor y la m ejora d e los niveles de
actividad se registran en el m o m e n to previsto en
función de la curación d e los tejidos. Los trastornos
d e co m p o n en tes m últip les son m ás com unes
en personas con a n te ce d e n tes degenerativos
d e artrosis. En este últim o caso, la evaluación de
249
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
posibles áreas q u e co n trib u y an a la nocicepción
es im p o rtan te en las tre s prim eras sesiones
d e tra ta m ie n to (p. ej.; a m en u d o , el d olor en el
área d e las nalgas re q u ie re valoración d e la colum na
lum bar, la articulación sacroilíaca, la cadera,
las funciones neurodinám icas y, e v en tu alm en te, la
colum na dorsal y las funciones m u scu lares).
• Enfoque del tratam iento: m onodim ensional o
m ultidim ensional. En ocasiones, u n trasto rn o del
m ovim iento requiere u n enfoque m ultidim ensional
explícito del tratam ien to . Ello im plica que factores
contribuyentes -c o m o los cognitivos, afectivos,
socioculturales y co n d u ctu ales- han de quedar
explícitam ente definidos en la planificación del
tra ta m ie n to y las técnicas d e reevaluación. En
este m arco desem peñan u n papel fundam ental la
calidad de la relación terapéutica, la com unicación
(razonam iento clínico interactivo), la instrucción y
la inform ación. E ste enfoque m ultidim ensional es
m ás probable en estados de dolor crónico o cuando
la recuperación d e la función norm al y la reducción
del dolor llevan m ás tiem p o de lo previsto. Su
aplicación es p articu larm en te necesaria en los casos
en los q u e los pacientes expresan sentim ientos de
desam paro, desesperanza o frustración intensa p o r la
asistencia recibida y con inform ación controvertida;
cuando se registran diferencias en lo que resp ecta
a las creencias/paradigm as sobre las causas y el
tra ta m ie n to del proceso; cuando se p resen ta un
com portam ien to d e evitación inadaptado; cuando
se percibe el propio estado com o altam ente
incapacitante, y cuando se exhibe una conducta
relacionada con el m ovim iento hipervigilante.
Pronóstico y reglas
de predicción clínica
En la p rá c tic a d e la fisio terap ia es fu n d a m e n ta l la ca­
p a cid ad p a ra e sta b le c e r u n p ro n ó stic o . Sin em bargo,
con frecuen cia se tra ta d e u n a labor c ie rta m en te ardua
(M aitlan d e t al., 2 0 0 5 ), ya q u e los p rofesionales tie n ­
d e n a m anejar m ejo r las probabilidades q u e las certezas.
C o n cretar u n p ronóstico re q u ie re u n a capacidad en vir­
tu d de la cual los profesionales com paran la p resentación
clínica d e u n p ro b le m a q u e a fe c ta a u n p a c ie n te co n
el c o n o cim ien to te ó ric o (p. ej., e n lo q u e se re fie re a
la curación d e los te jid o s) y co n la e x p erie n cia clínica
acum ulada a p a rtir de otros p acien tes q u e p resen tab an
disfunciones y características similares. Se tra ta , pues, de
u n p roceso q u e incorpora elem en to s d e reco n o cim ien to
de p a trones. Los años d e ex p erien cia q u e u n p ro fesio ­
nal clínico h a d e d ic ad o a la v alo ració n y tra ta m ie n to
de d e te rm in a d o s tra sto rn o s q u e a fe ctan a las personas
c ie rta m e n te c o n trib u ir á n a la d e te rm in a c ió n d e u n
p ro n ó stico m ás preciso. Sin em bargo, los profesionales
e x p e rim e n ta d o s p ro b a b le m e n te se e x p re se n con c au ­
te la al fo rm u lar u n pronóstico, dado que en m uchos de
los historiales «encapsulados» en su m em oria clínica los
procesos d e recuperación de los pacientes p u e d en diferir
del p ronóstico inicial establecido.
En cu alq u ier caso, a m e n u d o u n profesional clínico
necesita estim ar en qué m odo se pueden alcanzar los re ­
sultados apetecidos, cuánto puede durar el tratam ien to y
cuáles serán esos resultados concretos. M uchas veces los
p acientes desean saber qué es lo que va mal, qué puede
hacerse y cuánto tiem p o llevará el proceso. En definitiva,
el pronóstico fisioterapéutico puede resultar esencial, ta m ­
bién desde el p u n to de vista d e las com pañías d e seguro
sanitario y de los m édicos que realizan la derivación.
El p ro n ó stico se d e te rm in a en varias fases:
1. A l com ienzo de la serie d e tratam ientos:
a. ¿Q ué es lo que p u e d e conseguirse a c o rto plazo?
¿Cuáles son los resultados previsibles en las
tre s o cu atro prim eras sesiones? (Por ejem plo,
si u n p acien te con dolor lum bar agudo m ejora
en u n 80% en las 3-4 prim eras sesiones, es lógico
q u e el te ra p e u ta piense que existe una alta
probabilidad de que se re c u p ere la capacidad
n o rm al para realizar tareas.)
b. ¿Q ué es lo que p u e d e conseguirse a largo plazo
d u ra n te to d o el proceso fisioterapéutico?
c. ¿Q ué es lo que pro b ab lem en te no se conseguirá?
2. En el curso de la secuencia de tratam ientos, sobre
to d o d u ra n te la valoración retrospectiva cada tre s o
cu atro sesiones. Es fundam ental reflexionar sobre
to d as las hipótesis form uladas o rechazadas hasta el
m o m en to en el proceso terap éu tico . La reflexión
sobre el pronóstico p u e d e ayudar especialm ente al
profesional clínico a aprender a o b te n e r inform ación
en cada e n cuentro con el paciente y a desarrollar
y p rofundizar los p atrones clínicos presentes en su
m em oria (p. ej., el te ra p e u ta p u e d e observar que el
dolor d e espalda se resuelve tras dos o tre s sesiones
d e movilización, m ientras que el dolor en las nalgas
se m an tien e. En ta l caso es posible que piense que
la resolución d el problem a va a llevar m ás tie m p o y
qu e es necesario considerar otros abordajes).
3. A la conclusión del proceso, d u ra n te la valoración
analítica final, estableciendo u n pronóstico para
el tie m p o que siga al final del tra ta m ie n to y que
considere los aspectos siguientes:
a. Probables lim itaciones del estilo d e vida.
b. Probabilidad d e recidivas d el tra sto rn o y
de aparición d e signos d e advertencia a los
q u e el p aciente debe p re star atención, a
fin d e m inim izar la gravedad de la recidiva,
especificando los pasos que el paciente ha d e dar.

C. N ecesid ad de ejercicios continuados específicos,
tra ta m ie n to de m a n te n im ie n to in te rm ite n te o
valoración d e seguim iento (p. ej., u n p acien te
con do lo r d e espalda p u e d e cre er q u e no
n ecesita m ás asesoram iento, m ien tras q u e o tro
p u e d e no p ad ecer ya d olor p ero seguir te m ie n d o
q u e este se rep ro du zca cuando vuelva al trabajo.
En el segundo caso es im p o rtan te q u e en el
tra ta m ie n to se in co rp o re u n a carga g radualm ente
m ás intensa, a fin d e asegurar la recu p eració n
sostenida y u n p ro n ó stico favorable).
Para fo rm u la r u n p ro n ó s tic o c o m p le to es n e ce sario ,
adem ás, considerar las categorías d e hipótesis específicas:
1. T rastornos en los q u e es fácil o difícil ayudar (p. ej.,
síndrom es d e d olor regional com plejo).
2. N atu raleza d e la persona, incluyendo actitu d es,
creencias, sen tim ien to s, valores, expectativas,
co m p o rta m ie n to (m ovim iento), etc.
3. N atu raleza del tra sto rn o (trastornos in traarticu lares
y periarticulares, artrosis m ecánica/inflam atoria,
lesión aguda/degenerativa crónica, nocicepción
aislada/con sensibilización neurógena p eriférica o
ce n tra l).
4. C apacidad del cuerpo para aportar inform ación y
adaptarse (la form a en la q u e el paciente «siente» el
trasto rn o a m en u d o se correlaciona b ien con otros
aspectos del pronóstico. Por ejem plo, el expresado
con frases com o «He ten id o dolor de espalda
d u ran te 20 años y sé q u e nunca m e libraré de él del
to d o , aunque hasta ahora h e conseguido soportarlo»).
5. Factores co n trib u y en tes y o tro s obstáculos que
p u e d an p resen társele a la recu p eració n (anomalías
estru ctu rales, e n fe rm e d a d sistém ica, alteraciones
d el estad o de salud generales, com o la diabetes,
o condicionantes ergonóm icos/socioeconóm icos,
com o el u so sistem ático d e teclad o s d e ordenador,
trab ajo m anual intenso, actividades m onótonas y
repetitivas, escaso con tro l sobre las circunstancias
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e trabajo).
6. C on o cim ien to s teó rico s y prácticos del
fisio terap eu ta, e n especial en el ám b ito d e la
com unicación y el m anejo d e situaciones.
El m o d elo biopsicosocial d e la IC F (O M S, 2 001) p u ed e
servir com o referen cia para considerar determ in ad o s as­
pectos del pronóstico. En caso de que solo haya alteraciones
funcionales - p o r ejem plo, leve restricción d e la m ovilidad
y deseq u ilib rio m u scu lar en u n p a cien te p o r lo d em ás
sano y q u e no suele p re sen ta r lim itaciones m otoras im ­
p o rtan tes ni condicionantes para la participación o facto ­
res co n trib u y en tes relev an tes-, el p ronóstico será, com o
es lógico, m u cho m ás favorable que si existen alteraciones
en to d o s los e le m en to s. El fisio te ra p e u ta d eb e evaluar
si e x isten diferencias e n tre los elem en to s d el m odelo.
R azonam iento clínico
En lo q u e re s p e c ta al e sta b le c im ie n to d e l p ro n ó s ­
tic o , es necesario te n e r en c u e n ta num ero so s factores
relacionados con él, ta n to a c o rto com o a largo plazo:
• Salud general.
• E stado d e form a general.
• Fase de recuperación o lesión de los tejidos.
• Presentación d el tra sto rn o m ecánica o inflam atoria.
• Irritabilidad d el trastorno.
• R elación e n tre disfunciones y lim itaciones d e la
actividad y la participación.
• Inicio d el trasto rn o , duración d e los an teced en tes,
estabilidad y progresión/evolución del trasto rn o
(¿ataques m ás frec u e n te s o m ás incapacitantes?).
• A lteraciones o disfunciones p re e x isten te s (p. ej., es
posible que el pacien te sufriera en su m o m e n to una
caída sobre el hom bro y h a venido exp erim en tan d o
cam bios degenerativos en el cuello, con cierto
dolor, d u ra n te añ o s).
• Trastorno d el m ovim iento con u no o m últiples
co m p o n en tes (p. ej., solo una disfunción del
m o vim iento local en el codo, o con otros
co m p o n en tes que influyan en ella, com o disfunción
d el ho m b ro o la colum na cervical y dorsal, o
disfunción n eu ro d in ám ica).
• Factores contribuyentes, «causa d e origen» (p. ej.,
po stura, debilidad o estiram ien to m uscular,
discrepancias en la m ovilidad d e com plejos
articulares, tales com o colum na o m u ñ e c a).
• A spectos cognitivos, afectivos y socioculturales, y
procesos d e aprendizaje: creencias, experiencias
previas, expectativas, personalidad, estilo d e vida,
c o n ducta d e aprendizaje o co m p o rta m ie n to m o to r
d el paciente.
• E nfoque m ultidim ensional d el tra ta m ie n to :
consideración de si las dim ensiones cognitiva, afectiva
y conductual han de ser abordadas en el tratam iento.
U n a vez tra n s c u rrid o s u n o s años d e a cu m u lac ió n de
e x p erie n cia clínica, los fisio te ra p e u tas a p re n d e n a r e ­
c o n o ce r q u é tip o s d e p re s e n ta c ió n clínica reaccio n an
m ás o m enos favorablem ente al tra ta m ie n to (tabla 6.4).
En la te rc e ra o c uarta sesión d e tra ta m ie n to , y en la
v aloración analítica final, el fis io te ra p e u ta m a n u a l ha
d e ser capaz d e dar resp u esta a las siguientes preguntas
referid as al tra sto rn o d el p aciente, en busca d e u n p ro ­
n óstico adecuado:
• ¿C uál es el diagnóstico biom édico y qué
m ecanism os biopatológicos están im plicados
(m ecanism os-patología tisulares, procesos de
curación, m ecanism os neurofisiológicos d el dolor)?
• ¿C uál es el origen (es) d e los síntom as d el paciente?
• ¿Cuáles son los factores que influyen en el origen
d e los síntom as («causa d el origen»)?
251
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Tabla 6.4 Factores implicados en el pronóstico
Factores fáciles de abordar
Relación estrecha entre síntom as y m ovim iento
S índrom e o patología reconocibles/característicos
Predom inio de hiperalgesia prim aria y m ecanism os
de dolor asociados a los tejido s (nocicepción, dolor
neurógeno periférico)
Modelo de paciente: pensam ientos y conductas útiles
(«Puedo hacer algunas cosas», «He encontrado form as
de conseguir alivio»)
Síntom as fam ilia re s que el paciente reconoce com o
asociados a los tejido s («Lo siento com o una magulladura»)
Obstáculos inexistentes o m ínim os para la recuperación
en relación con los factores predictivos de cronicidad
(signos de advertencia)
La gravedad, la irritabilidad y la naturaleza de los síntom as
se corresponden con los antecedentes del tra sto rn o /lesió n /
sobrecarga de las e structuras del siste m a de m ovim iento
El paciente ha tenido una experiencia previa favorable
con fisioterapia de m anipulación
Hay signos de deterioro y lim itaciones de la actividad
fácilm e nte identificabies y estrecham ente relacionados
con el m ovim iento
Los pacientes toleran el tacto (siente alivio con el tacto,
el fro ta m ien to o el masaje)
Existencia de un locus de control interno («Solo necesito
saber cóm o ayudarm e a mí mismo»); locus de control
referido a la salud y el bienestar congruente
El paciente tiene expectativas realistas de recuperación
que se corresponden con la evolución natural del trastorno
Los pacientes reanudan la actividad y el ejercicio
adecuados en las fases de recuperación previstas
¿En qué m ed id a se ve afectad o el m ovim iento
y se lim itan las activ id ad es/p articip ació n com o
consecuencia d e los síntom as?
¿En qué m ed id a se ven lim itados el m o v im ien to y la
actividad p o r la gravedad o la irritabilidad?
¿Q ué p red iccio n es p u e d e n e sta b le c erse e n relación
con la evolución n a tu ra l d el tra s to rn o basándose
en su inicio, su fase d e desarro llo p atológico y
su e sta b ilid a d /in e sta b ilid a d (p. ej., en lo que
se re fie re a las fases d e cu ració n d e los discos
lum bares)?
252
Factores que pueden ser más difíciles de abordar
Relación poco sig nificativa entre síntom as y m ovim iento según
la percepción del paciente
Patrones, síntom as o patologías atípicos, poco definidos
P redom inio de hiperalgesia secundaria por sensibilización del sistem a
nervioso central, más que por respuestas tisu lares relacionadas
con respuesta a estím ulos
Pensamientos y conductas in adaptados («No creo que pueda m ejorar
nunca», «No me atrevo a m overm e porque siem pre siento dolor»)
y otras señales de advertencia
Síntom as poco fam iliares, difíciles de d escribir en térm in os sensitivos
por parte del paciente
Síndrom es dolorosos regionales m ultifactoriales/con m últiples
com ponentes/com plejos
La gravedad, la irritab ilida d y la naturaleza de los síntomas
no se corresponden con los antecedentes o la fase de evolución
natural del trastorno
Experiencia previa o conocim iento de una experiencia previa
desfavorable con fisioterapia de m anipulación («Mi pareja se som etió
a una manipulación de hom bro y se sentía mucho peor después de ella»)
Hay indicios de afectación del m ovim iento, aunque con escasa
correspondencia con el grado de lim itación de la actividad
Los pacientes son intolerantes al tacto («No quiero que nadie toque
mi rodilla»)
Existencia de un locus de control externalizado («Usted es el
fisioterapeuta y el que debe resolver el problema») o in congruencia
en el locus de control en lo que respecta a la salud y el bienestar
Expectativas de recuperación poco realistas («Me gustaría
despertarm e y que el dolor hubiera desaparecido»)
El dolo r se m antiene con escasos cam bios de los síntom as durante
períodos prolongados
¿Q ué factores predisponentes influyen en la evolución
del trastorno (patología preexistente, enferm edad
concom itante, punto débil, naturaleza y alcance d e la
lesión, procesos relacionados con la edad, estado de
salud general, complexión, ocupación, aficiones, estilo
de vida, predisposición genética, etc.)?
¿Q ué factores c o n tribuyen a la form ulación d e un
p ronóstico favorable o desfavorable?
¿Es el tra sto rn o fácil o difícil d e abordar, en función
d e los datos de la exploración y la re sp u esta al
tratam ien to ?

• ¿Q ué es lo q u e se sabe sobre la naturaleza del
p a cien te y sobre su resp u esta a la lesión y la
e n fe rm e d a d (co n d u cta ad ap tad a/in ad ap tad a,
creencias, pensam ientos, sen tim ien to s, actitu d es,
experiencias previas, valores, etc.)?
En resu m en , el p ro n ó stico viene a ser u n a p redicción de
la evolución fu tu ra d el tra s to rn o d el p a cien te , basada
en la p ro b a b ilid a d d e re c u p e ra c ió n física, psicológica
y fu n cio n al d el p a cien te , y d e su a lteració n . A sí pues,
es necesario p re s ta r a te n ció n a los siguientes p u n to s e
interrogantes:
1. Evolución n atu ral d e u n d e te rm in a d o trasto rn o .
(A tención: algunos estudios sostienen q u e ciertos
trasto rn o s, com o el codo d e te n ista o el h om bro
rígido, se re c u p eran en u n plazo d e 2 años; cabe
preguntarse, sin em bargo, cuál es la m ag n itu d del
d e te rio ro funcional rem an en te.)
2. R espuesta a la fisioterapia. ¿H a sido la evolución
aceptable?
3. Lo q u e es acep tab le para el p acien te. ¿Se ha
re su elto el pro b lem a principal?
4. Posible n ecesid ad d e profilaxis, ¿Es necesario un
program a d e a u to tra ta m ie n to para c o m p le m en tar o
m a n te n e r la recuperación?, ¿es capaz el p acien te de
aplicar elem en to s del program a en los m o m en to s
oportunos?, ¿se re q u ie re p erió d icam en te un
tra ta m ie n to «añadido»?
5. Pronóstico, q u e siem p re ha d e ser realista.
R esulta esencial m an te n er en to d o m o m e n to u n a a ctitu d
au to c rític a en lo q u e re sp e c ta al p ro n ó stic o y, en caso
de q u e el tra ta m ie n to parezca estancarse, h an d e p lan ­
te a rse reg u larm en te las m ism as p reg u n tas q u e en la fase
de valoración retrospectiva:
• ¿H e com parado los parám etro s subjetivos y físicos
(«asteriscos») con la suficiente p erio d icid ad y
profundidad?
• ¿H e h ech o lo posible p o r concienciar al p acien te
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sobre la im p o rtan cia d e esto s cam bios positivos?
• ¿H e seguido las p au tas físicas correctas, reflejando
cuáles son el principal p ro b lem a d el p acien te y el
objetivo d e la in terv en ció n terap éu tica?
• ¿H e revisado el p roceso te ra p é u tico m e d ian te
p ro ced im ien to s d e valoración retro sp ectiv a en
colaboración con el paciente?
• ¿Se ha tra ta d o el verd ad ero origen d e los síntom as?
• ¿Se han aplicado las técnicas de au to tratam ien to
con la suficiente intensidad? ¿H an proporcionado al
paciente el suficiente control del dolor y el b ienestar
en todas las situaciones d e la vida cotidiana? ¿Le he
enseñado estas técnicas lo suficientem ente bien?
• ¿Son necesarias otras intervenciones m édicas o de
o tra naturaleza?
R azonam iento clínico
A u n en el caso d e q u e los fisio te ra p e u tas a fro n te n u n
proceso terap éu tico con u n p ronóstico desfavorable, han
d e te n e r en cuenta q ue los p ronósticos se relacionan con
probabilidades e hipótesis, p o r lo que han d e m an te n er
u n a a c titu d positiva en lo q u e re sp e c ta al tra ta m ie n to .
E ste p lanteam iento se ve refrendado e n la siguiente cita,
relativa a la rehabilitación neurológica:
U n enfoque positivo, aplicado desde el principio,
contribuye sensiblem ente al éxito del tratam iento.
C reo que es m uy útil que, en el prim er tratam iento de
un paciente, se le represente como una persona que
abandona el hospital caminando y sin ningún tipo de
ayuda, con un aspecto perfecto y con la m ejor de sus
sonrisas, aunque durante los prim eros días las perspectivas
fueran sombrías. A unque el paciente no supere el traum a
inicial o no recupere la consciencia, con la intervención
activa no se perderá nada y sí será en cambio mucho lo
que se pueda ganar. Muchas veces m e dicen que las cosas
van mal porque todo el m undo piensa que el paciente no
va a sobrevivir mucho tiem po. Los estudios estadísticos
referidos al pronóstico pueden llevar a veces a m antener
actitudes negativas. Sin embargo, las estadísticas no son
personas y en ellas siem pre se encuentran sorprendentes
excepciones. Se ha apuntado, acertadam ente, que
la actitud del profesional clínico puede influir en la
recuperación hasta el punto de que, cuando esta se
estanca después d e 6 meses, el m antenim iento de
una actitud de convicción arraigada pu ed e derivar en una
evolución positiva, a modo d e profecía autocumplida.
Davies, 1994 (pág. XI)
R e g la s d e p re d ic c ió n c lín ic a
Las reglas d e p redicción clínica han sido ob jeto d e una
crecien te atención en el cam po d e la investigación fisio-
te ra p é u tica clínica. Estas norm as son pautas establecidas
para la to m a de decisiones, diseñadas con el fin de ayudar
a los profesionales clínicos a d e te rm in a r el diagnóstico,
el pronóstico o la probable respuesta a u na intervención.
C o n tien en variables predictivas, obtenidas a p a rtir d e los
a n te ce d e n tes d el paciente, la exploración y las pruebas
diagnósticas, que han sido analizadas estadísticam ente y
q ue se han confirm ado com o factores d e predicción signi­
ficativos d e u n d eterm inado trastorno o resultado (G lynn
y W eisbach, 2 0 1 1). Tales norm as no p re te n d e n reem pla­
zar a los procesos de to m a d e decisiones individuales, sino
que h an d e ser consideradas en el m arco d e la filosofía de
la p ráctica basada en la evidencia, en la q ue se anim a a los
profesionales clínicos a incorporar las m ejores evidencias
disponibles a sus técnicas de exploración y tratam iento.
Se trata, pues, de m edios d e apoyo a los procesos de tom a
d e decisiones clínicas (C leland, 2 0 1 1). Las reglas d e p re ­
dicción clínica no d e b en ser incorporadas a ciegas a los
procesos de razonam iento clínico, ya q ue solo se p u e d en
aplicar a poblaciones de pacientes sim ilares a aquellas a
p artir d e las cuales se han deducido (H uijbregts, 2 0 1 1).
253
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Tabla 6.5 Reglas de predicción clínica seleccionadas referidas a la columna lumbar
Diagnósticas Estenosis vertebral lumbar
(EVL) (para diferenciarla
de otros síntomas que
afectan a la parte inferior
de la pierna. Puntuación
> 7: EVL probable;
puntuación < 2: EVL poco
probable)
Articulación sacroilíaca
(ASI) (tres o más pruebas
provocan dolor en la
nalga/pierna: es probable
que el dolor se origine
a partir de procesos
nociceptivos en la ASI)
Espondilitis anquilosante
Intervencionistas Estabilización para dolor
lumbar
Manipulación lumbar (cuatro
o más variables: mayor
probabilidad de éxito)
Probabilidad de resultado
no satisfactorio
con > 5 puntos
25 4
Edad: 60-70 (puntuación 2-3)
Síntomas presentes > 6 meses (puntuación 1)
Los síntomas mejoran al Inclinarse hacia delante (puntuación 2)
Los síntomas mejoran al Inclinarse hacia atrás (puntuación 2)
Los síntomas se exacerban en bipedestación (puntuación 2)
Síntomas al andar, mejoran con reposo (puntuación 1)
• (claudicación intermitente)
• incontinencia urinaria + (puntuación 1)
Prueba de compresión de la ASI positiva (SL)
Prueba de tracción de la ASI en decúbito supino positiva («apertura de huesos
ilíacos»)
Prueba de cizailamiento del fémur positiva
Provocación sacra positiva (PA generalizada)
Prueba de Gaenslen derecha positiva
Prueba de Gaenslen izquierda positiva
Rigidez matutina > 30 min
Mejoría del dolor de espalda con ejercicio, pero no con reposo
Despertar por el dolor solo en la segunda mitad de la noche
• dolor alternado en las nalgas
Patrón de referencia:
• dolor lumbar
• movimiento lumbar limitado
• expansión torácica reducida
• grado bilateral > 2 sacroilitis en la radiografía
• grado unilateral > 1 sacroilitis en la radiografía
Media de edad: 35,9; hombres:mujeres - 64:36%
Variables predictivas de resultado satisfactorio:
• EPR > 90"
• < 40 años
• movimiento anómalo al inclinarse hacia delante
• prueba de inestabilidad en prono positiva
Variables predictivas de resultado insatisfactorio:
• FABQ - actividad física < 8
• movimiento anómalo en ausencia de flexión
• ausencia de hipermovilidad durante la prueba PA
• prueba de inestabilidad en prono negativa
Variables predictivas de resultado satisfactorio:
• el dolor no se extiende por debajo de la rodilla
• inicio hace < 16 días
• hipomovilidad lumbar (movimientos PA)
• ambas caderas > 35% de rotación interna
• FABQ - subescala de trabajo < 19
Variables predictivas de resultado insatisfactorio:
• reducción de la ADM media de la rotación de cadera completa
• mayor duración de los síntomas
• presencia no solo de dolor lumbar
• prueba de Gaenslen negativa
• ausencia de hipomovilidad lumbar (movimiento PA)
• reducción de la rotación interna de cadera - discrepancia entre ambos lados
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva
A lgunas reglas d e p re d ic c ió n clínica re fe rid a s a la
colum na y el d olor lum bares se enu m eran en la tab la 6.5
(p u e d e n h allarse refe re n c ias m ás am plias en G ly n n y
W eisbach, 20 1 1 ).
Práctica reflexiva
El razonam iento clínico y las técnicas d e valoración son
e le m en to s afines en el ám b ito d e la fisioterapia N M E .
A fin d e fo m e n ta r la práctica reflexiva y de desarrollar
los conocim ientos teóricos y prácticos, es esencial que los
te ra p e u ta s p la n te e n sus h ip ó tesis y d ecisio n es d e fo r­
m a ex p líc ita d u ra n te las fases críticas d e los p rocesos
d e v aloración y tra ta m ie n to , refle x io n e n sobre ellas y
planifiquen los siguientes pasos d e la acción terap éu tica.
La e stru ctu ra ció n de los procesos d e p e n sam ien to se
explícita m e jo r siguiendo la siguiente secuencia d e fases
críticas del p roceso terap éu tico :
• D esp u és d e la derivación.
• D u ra n te el co n tacto inicial («fase de bienvenida»).
• Prim era sesión: d u ra n te la valoración subjetiva.
• Prim era sesión: planificación d e la exploración física
y el p rim er tra ta m ie n to .
• Planificación d e la segunda (y la te rc e ra ) sesión.
• Planificación d e to d o el tra ta m ie n to (hacia el final
d e la te rc e ra sesió n ).
• Planificación d e las valoraciones retrospectivas
(cada cu atro o cinco sesiones).
• Planificación d e la conclusión d el tra ta m ie n to .
U n registro general sencillo resu lta d e la m áxim a im p o r­
tancia, ya q u e p e rm ite p ro c e d er a u n a revisión rápida de
los d etalles m ás esenciales. Los registros h an de incluir
los siguientes elem entos:
• Toda la inform ación relev an te derivada d e la
valoración subjetiva y física y el tra ta m ie n to .
• Todas las reflexiones, h ipótesis y fases d e la
planificación considerados p o r el fisio terap eu ta.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las fases de la planificación p u e d en recogerse en u n d ia­
gram a, sobre to d o si e stán p re sen te s varias opciones de
decisión sim u ltán eam en te. U n e jem plo de planificación
escrita d estin ad a a fo m e n ta r el desarrollo de p atro n es y
la práctica reflexiva se incluye en la figura 6.2.
Exploración de la columna
lumbar: valoración subjetiva
En el p ro c e so d e análisis d e l d o lo r lu m b a r y /o e n las
piernas, es labor específica d el fisio terap eu ta M E la in­
vestigación d e los p osibles tra sto rn o s d e l m o vim iento.
P u e d e h a b e r d isfu n c io n e s re le v a n tes d e l m o v im ien to
en la colum na lum bar, las articulaciones sacroilíacas y /o
la cadera. En ciertos casos es necesario evaluar tam b ién
otras conexiones pélvicas. A dem ás, las disfunciones n e u ­
rodinám icas p u e d e n c o n trib u ir al desarrollo d e dolor y
discapacidad. A sim ism o, se ha de investigar si las a lte ­
raciones d el co n tro l m uscular co n trib u y en al tra sto rn o
del m ovim iento. El análisis d e los hábitos d e m ovim iento
en la vida diaria (p. ej., de la form a d e sentarse), el nivel
g e n eral de fo rm a física, e l e fe c to d e l p ro b le m a en la
vida del pacien te y la inform ación relativa al sistem a de
creencias sobre las causas y las opciones d e tra ta m ie n to
tam b ién form an p a rte d e las técnicas d e valoración del
te ra p e u ta.
El uso de entrevistas sem iestructuradas, el favoreci-
m ien to d e las respuestas cooperativas, la escucha a te n ta
p a ra d e te c ta r palabras o frases clave y e l segu im ien to
m e d ia n te p reguntas q u e lim iten las confusiones y a m ­
b ig ü ed ades p e rm ite n c e n tra r la a te n ció n en el de ta lle
a la h o ra d e o b te n e r d atos subjetivos que sirvan com o
referen cia sobre la experiencia del dolor lum bar d e los
p acientes.
El m o d e lo d e ra z o n a m ie n to c lín ic o d e « p a re d d e
la d rillo p erm eab le» ayuda al p ro fesio n a l a e sta b le c e r
categorías en la inform ación, en el m arco d e la evidencia
clínica y el conocim iento teórico.
Tam bién se han d e establecer categorías d e hipótesis
q u e ay uden a configurar y diseñar la exploración física
y la in te rv e n c ió n , en fu n c ió n d e las n e c e s id a d e s d el
p acien te.
C u an d o u n a p e rso n a p re s e n ta d o lo r lu m b ar y /o en
la pierna, en la valoración subjetiva, el te ra p e u ta p uede
o p ta r por: aplicar las técnicas d e entrevista siguiendo un
protocolo m ás estricto; aplicar técnicas de paralelización,
en las que la línea d e p e nsam iento del pacien te o rienta
la e n tre v ista ; o e m p le a r u n c rite rio d e ra z o n am ien to
clínico narrativo, con escucha activa, m e d ia n te el cual
el p acien te p u e d a proporcionar una referencia com pleta
del historial d el problem a y su tra ta m ie n to . C ualquiera
q u e sea la form a d e la e n tre v ista, es fu n d a m e n ta l que
el te ra p e u ta ten g a en c u e n ta las h ipótesis generadas y
m o d u la d a s d u ra n te el p ro c e so d e in fo rm ació n , y que
fo rm u le las p reg u n tas aclaratorias p e rtin e n te s cuando
sea n e ce sario . Es p ro b a b le q u e los te ra p e u ta s m en o s
ex p erim en tad o s en cuanto a técnicas de e n trevista p re ­
fieran seguir u n protocolo estricto. N o obstante, incluso
en e ste caso es esencial p la n te ar p reguntas aclaratorias
y d e profundización, a fin de conform ar, m odificar o re ­
chazar hipótesis generadas en el curso d e la conversación
co n el p a c ie n te . S ie m p re es p re c iso u n e n fo q u e b ie n
eq u ilib rad o e n tre el ra z o n am ien to p ro c e d im e n ta l y el
in teractivo (v. ta m b ié n capítulo 2).
La v alo ra c ió n su b je tiv a es u n c o m p o n e n te básico
d e la v alo ració n global. D e b id o a las lim ita c io n e s d e
tie m p o , en ocasiones los te ra p e u ta s o p ta n p o r aco rtar
la en tre v ista o com enzar a co n tro larla m e d ia n te series
fijas d e p reguntas pro c e d im e n tales (cerradas). D e este
255
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Planificación de la 1.a exploración y la 1.a sesión de tratamiento Planificación de la 2.asesión (asumiendo que el FT decide tratar en el Tx1
(la hipótesis de origen primario se centra en la columna lumbar, la Lx con movimiento ASP y AP unilateral, así como con extensión repetida)
con DLI agudo y mecanismos de dolor nociceptivo)

* Inspección • Síntomas:
Demostración funcional: ponerse los calcetines Comprobación**: al ponerse los calcetines, al sentarse, durante la noche
Prueba de diferenciación de componentes: columna Preguntas adicionales: ¿antecedentes de factores predisponentes?
lumbar (Lx), cadera, ASI, neural (¿Uso de categorías, gripe, estado de salud general al comienzo?)
Efecto del autotratamiento: ¿cuándo? ¿Efectos observados? ¿Posibles
♦ Lx: dificultades?
Pruebas activas de la Lx: • EF, EF de comprobación**
F, E, FL izquierda y derecha, rotación F, E, FL derecha, Rot derecha de Lx
Puede aplicarse sobrepresión
Si la mejora es escasa: Si la mejora es suficiente
Cadera activa:
sentadilla, extensión de cadera en pie

Pruebas de orientación de la ASI

• Valoración de la ASI
Pruebas de provocación reevaluación
EF/Tx:
i
Continuar como el Tx1
Compresión en decúbito lateral, tracción, compresión en Mov. de palpación y accesorios,
decúbito supino, perfiles de rendimiento personal, PRP técnicas de inclinación
(= prueba de F/Ad-compresión), signo de Patrick
_ Decisión ■
Pruebas pasivas:
- ERP, posiblemente slump (posición contraída)
¿diferencia de respuesta con/sin cabeza del húmero AP?
Í
¿Tx de la ASI?
i
Tx de Lx
▼
¿Valoración
Si se trata Si es más Si es más ¿Mov. accesorios?, // de la cadera?
de la Lx: probable la cadera probable la ASI ¿comoenTxl? //
¿Con progresión? '•

Se pueden realizar/, Exploración física (EF)

pruebas de // pasiva de cadera
MIVFP/MIVAP //
Supino: RM, RL, F, Ab, Ad
Prono: E
(en caso contrario: EN.. Posiblemente en EF y Rx: F/Ad
HACER...
Hacer: movimiento accesorios)
Tratamiento:
¿AR AP unilateral?
¿Técnica de rotación como movilización?
¿Rotación como manipulación?

Autotratamiento:
Para Lx: ¿mov. de extensión repetidos?

Para cadera: ¿automovilización

con F/Ad sentado?

F ig u ra 6.2 • Ejemplo de planificación en la primera y la segunda sesiones de tratamiento.

m o d o , es p o sib le q u e se o m ita n d a to s im p o rta n te s y
q u e se o p te p o r d e cisio n e s clín icas su p e rfic ia le s. Se
re c o m ie n d a q u e los fisio te ra p e u tas ap liq u en o tras fo r­
m as de razo n am ien to clínico, p o r ejem plo, narrativo o
in te ra c tiv o , d e sp u é s d e l uso d e l p ro c e d im e n ta l. Ello
p e rm ite q u e el te ra p e u ta:
...obtenga una referencia idónea de los antecedentes
individuales del paciente, en vez de controlarle m ediante
criterios de valoración estrictos, que solo p erm itan la
exposición de los aspectos relevantes para el diagnóstico
fisioterapéutico y la planificación del tratam ien to desde
la perspectiva del terapeuta.
(Thomson, 1998, pág. 90)
A l a c o r ta r e l tie m p o d e la e n tre v is ta , c ab e la p o s i­
b ilid a d d e q u e las c o n c lu sio n e s re fe rid a s a las c a u ­
sas y e l tr a ta m ie n to se b a se n e n d a to s o b te n id o s a

25 6
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva
p rim e ra v ista , q u e d e b a n s e r p re c isa d o s e n e l cu rso
d e la v aloración su b jetiv a. C o n frec u e n cia ello lleva a
o b te n e r re su lta d o s d e sa le n ta d o re s, ya q u e los p a rá m e ­
tro s c o n sid e ra d o s p a ra c o m p a ra r los re s u lta d o s d el
tra ta m ie n to no q u e d a n lo s u fic ie n te m e n te d e fin id o s
p a ra e s ta b le c e r c o m p a ra c io n e s c o n lo s c a m b io s e n
u lte rio re s sesiones.
La valoración subjetiva p u e d e considerarse com o una
p rim e ra fase d el p ro c e so d e ap ren d izaje, e n la q u e el
te ra p e u ta no solo o b tie n e in fo rm a ció n so b re los p ro ­
blem as d el p a cien te y el efe cto q u e esto s tie n e n en su
vida, sino q u e ta m b ié n ap ren d e a conocer las relaciones
e n tre el dolor, la discapacidad, las actividades y el estilo
d e vida. P uede adem ás establecer u n m arco para desarro­
llar u n program a d e tra ta m ie n to cen trad o en la persona
(G re e n h a lg h y H u rw itz , 1 9 9 8 ). E n c o n se c u e n c ia , la
valoración subjetiva es in trín secam en te te ra p é u tica y se
le ha d e asignar el tie m p o suficiente para los en cu en tro s
con el p acien te.
Las técn icas d e valoración subjetivas se agrupan en
cinco categorías principales:
1. D efinición d el p ro b lem a m ás im p o rtan te desd e el
p u n to de vista del paciente.
2. Localización d e los síntom as.
3. C o m p o rta m ie n to d e dichos síntom as en correlación
co n las actividades.
4. A n te ce d e n te s (recientes, anteriores).
5. Preguntas d e valoración m éd ica y d e salud
(«preguntas especiales»).
El seguim iento secuencial d e esto s grupos es p articu lar­
m e n te ú til para los inexpertos en esta área, sobre to d o en
los casos en los q u e los síntom as derivan d e u n episodio
tra u m á tic o re c ie n te y en los q u e los te ra p e u ta s siguen
los a n te c e d e n te s d e l p ro b le m a in m e d ia ta m e n te d e s­
p ués d el estab lecim ien to d el cuadro principal. C uando
el historial es ex ten so o incluye recidivas, en ocasiones
es preferib le esp erar a o b te n e r la inform ación sobre los
a n te c e d e n te s , c e n trá n d o se en la c o n se c u ció n d e u n a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pe rsp ec tiv a clara d e aquello q u e in co m o d a al p a cien te
«aquí y ahora». Por o tro lado, si los p a cien te s co n sín­
to m a s o d iscap acid ad p e rs iste n te s p a re c e n fru strad o s
a n te la a te n c ió n re c ib id a , e x p o n e r su h is to ria l c o m ­
p le to c o n sid eran d o su p ro p ia p e rsp ec tiv a p u e d e te n e r
u n e fe c to in trín se c a m e n te te ra p é u tic o , en ta n to q u e
p u e d en ap ren d er a d ar sentido a su experiencia y a afron­
ta r m e jo r la situación (K leinm ann, 1988; H e ath , 1998;
M ain y Spansw ick, 2 0 0 0 ). Sin em bargo, al asum ir este
pro ceso d e razo n am ien to n arrativ o , el te ra p e u ta d eb e
inten tar m an ten er u n a perspectiva general de las técnicas
básicas y d e la p lanificación d e los siguientes pasos en
la v alo ració n y el tra ta m ie n to . Si no es así, es m e jo r
p la n te a r pasos d e tip o m ás p ro c e d im e n ta l e in te n ta r
recab ar ayuda d e u n co m p añ ero con m ayor experiencia
en este co n tex to .
Introducción al proceso
de valoración
E n o c asiones es d ifícil p a ra u n p a c ie n te c o m p re n d e r
q u e cada u no d e los integrantes d e u n equipo m u ltid is­
ciplinar c o n te m p la u n m arco d e re fe re n c ia único, que
e n c ie rto s e n tid o es exclusivo d e su áre a p ro fesio n a l
(K leinm ann, 1988). A sí pues, re su lta fu n d a m e n ta l in ­
fo rm ar co n v en ien tem en te al pacien te sobre el papel es­
pecífico del fisioterapeuta en lo q ue re sp ec ta al diagnós­
tico y el tra ta m ie n to d e las disfunciones del m ovim iento,
siem p re c o m p le m e n ta rio d e l diag n ó stico m é d ic o . Es
p re c iso q u e e sta in fo rm a ció n se a p o rte en la fase in i­
cial d el encuentro, antes d e abordar la exploración y el
tra ta m ie n to .
A sim ism o, se han d e d a r explicaciones sobre la con­
fig u ración d e la p rim e ra sesión y so b re los pasos que
se van a d a r a lo largo d e ella (e n tre v ista , e x p lo ra c ió n
física, p ru e b a s d e m o v im ie n to , p rim e r tr a ta m ie n to
d e p ru e b a , re e v a lu a c ió n ). A v eces es n e ce sario p u n ­
tu a liz a r q u e e s ta e x p lo ra c ió n r e s u lta d e la m á x im a
im p o rta n c ia p a ra in d iv id u a liz a r e l tra ta m ie n to , aju s­
tá n d o lo al p ro b le m a e s p e c ífic o y a las n e c e s id a d e s
d e l p a cien te .
T a m b ié n e s p r e c is o d ilu c id a r si lo s p a c i e n t e s /
c lie n te s e s p e ra n q u e la fis io te ra p ia sea u n a o p c ió n
te r a p é u tic a a d e c u a d a p a ra sus p ro b le m a s , so b re t o ­
d o e n los caso s q u e h a y a n sid o d e riv a d o s p o r o tro
p ro fe s io n a l m é d ic o . Ig u a lm e n te , c o n v ie n e s a b e r si
el p a c ie n te es c o n sc ie n te d e q u e la fisio te ra p ia c o m ­
p re n d e d iversos m é to d o s d e te ra p ia d el m o v im ie n to
(n o so lo g im n á s tic o s ), ta c to (p. e j., m o v iliz a c io n es
pasivas, m a n ip u la cio n es, té c n ica s e n te jid o s blandos)
y o tra s m o d a lid a d es.
E n e s ta fa se in tr o d u c to r ia , m e d ia n te e s c u c h a y
o b s e r v a c ió n a te n ta s , e l t e r a p e u t a p u e d e p e r c ib ir
c ie rta s e n s ib ilid a d d e l p a c ie n te e n c u a n to al t r a t a ­
m ie n to , e l e n to rn o o e l p ro p io te r a p e u ta q u e , e n su
caso, h a d e ser c o n v e n ie n te m e n te a b o rd a d a (M ain y
Spansw ick, 2 0 0 0 ).
Problema principal
Es esencial d efin ir cuál es el problem a principal actual
d esd e la perspectiva del p aciente. H acer q ue el paciente
ex p rese con sus propias palabras qué es lo q u e le inco­
m o d a proporciona al te ra p e u ta diversas hipótesis, e n tre
las q u e cabe c itar las siguientes:
• ¿Parece que el problem a del pacien te se d eb e a un
tra sto rn o d el m ovim iento, o da la im presión de
q u e se tra ta d e algún o tro problem a q u e re q u ie ra la
asistencia d e o tro profesional clínico?
257
wmm Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
• ¿Parece q u e el tra sto rn o d el m o v im ien to p u e d e
ser tra ta d o con u n en fo q u e m o n odim ensional
o es necesario u n o m u ltid im en sio n al, en el que
se p re ste aten ció n adicional a la com unicación
y a los procesos d e estilo d e in terro g ato rio y de
inform ació n d u ra n te la ex p lo ració n general y el
tra ta m ie n to ? A veces es necesario d e d ic ar m ás
tie m p o a la en trev ista y se h a d e p re s ta r atención
a fo rm u lar p reg u n tas no solo sobre el dolor, sino
ta m b ié n sobre la capacidad d e m o v im ien to y
las lim itaciones d e la actividad. Las preguntas
centrales, plan tead as en la ú ltim a p a rte de
la entrev ista, se correlacionarán co n el m odo
en el qu e el p a cien te afro n ta el p ro b lem a en su
vida diaria.
• ¿Parece q u e hay u n a alteración d el m ovim iento
con síntom as graves o d e irritación, q u e obliga
a m a n te n e r precauciones adicionales d u ra n te la
exploración inicial y la aplicación d el tratam ien to ?
Las personas afectad as p o r tra sto rn o s d el m o v im ien to
lum bares a m en u d o p re sen ta n do lo r lu m b ar y d olor en
las nalgas y /o las p iernas. O tro s p osibles sín to m as son
rigidez o sensación d e cansancio en la e sp ald a y /o las
piernas y en tu m ecim ien to o parestesia e n d eterm in ad as
áreas d e la pierna.
Tales sín to m a s se p u e d e n e x p re s a r e n d ife re n te s
té rm in o s , q u e en o casio n es o fre c e n al te ra p e u ta p ri­
m eras hipótesis sobre las posibles estru ctu ra s afectadas
y los eventuales síndrom es clínicos o co m p o n en tes del
m ovim ien to im plicados. C abe m encionar, p o r ejem plo,
los siguientes:
• La sensación d e cansancio en la espalda, sobre
to d o si se ex tie n d e en u n a estrec h a banda desde
la colum na, p u e d e ser indicativa de u n tra sto rn o
d e la estabilidad, con discrepancias e n tre
los segm entos in terv erteb rales m ás m óviles y los
segm entos rígidos en la colum na lum bar.
• U n a sensación d e rigidez distrib u id a en b anda
en la zona lu m b ar d e la espalda en ocasiones es
indicio d e u n a alteración d el m o v im ien to con
rasgos discógenos, sobre to d o si los síntom as se
m anifiestan al levantarse de la cam a p o r la m añana
o al levantarse d e u n a silla desp u és d e perm an ecer
sentado u n tie m p o prolongado.
• El cansancio m u scu lar con sensación d e calam bre
avala, en ocasiones, la h ipótesis del m ecan ism o de
dolor neurógeno y disfunción neurodinám ica.
Discapacidad percibida
U n a v e z c o n c r e ta d o el p ro b le m a p rin c ip a l d e sd e la
p e rs p e c tiv a d e l p a c ie n te , es im p o r ta n te o b te n e r in ­
fo rm ació n en té rm in o s g e n erales sobre el m o d o e n el
258
q u e los p acien tes p e rc ib e n su discapacidad y relacionan
su a ctu a l cap a c id a d d e m o v im ie n to con los síntom as.
Es n e ce sario p la n te a r h ip ó te sis iniciales d e stin a d a s a
d e te rm in a r si el nivel d e discapacidad parece a daptarse
al p ro c e so d e n o cicep ció n en cu rso o si p a re ce que el
p a c ie n te h a d e sa rro lla d o u n a c o n d u c ta d e e v ita ció n
inadaptada. Por ejem plo: u n hom bre p resen ta u n área de
do lo r localizado en el lado unilateral d e re ch o d e L4-5 y
re fie re q u e d icho dolor h a venido lim itan d o varias fu n ­
ciones d e su vida diaria en los ú ltim os días. El pacien te
se ha a d ap tad o a ev ita r esas actividades, p e ro se m a n ­
tie n e to d o lo activo q u e su do lo r le p e rm ite . A dem ás,
afirm a q u e el d o lo r p a re ce h a b e r re m itid o algo y que
se sien te algo m ás capacitado para u tilizar el cuerpo. El
p ro b le m a p u e d e clasificarse com o do lo r (nociceptivo)
in te n so , co n c o n d u c ta m o to ra a d a p ta tiv a . Siguiendo
con el ejem p lo, 4 m eses m ás ta rd e el m ism o pa cien te
in fo rm a d e q u e aú n no p u e d e rea liz ar m u c h a s d e las
actividades de su vida diaria, p o r lo q u e es posible que
la c o n d u cta d e pro te c c ió n haya pasado a ser inadaptada
y p u ed a ser considerada d e «evitación d el m iedo» (dado
q u e no hay o tros procesos biopatológicos que expliquen
el d o lo r y la d isca p a c id ad ).
Tom ando com o base esta inform ación, el te ra p e u ta
p u e d e d e te rm in a r si es necesario u n en fo q u e m u ltid i­
m ensional d e la exploración y el tra ta m ie n to .
Localización y calidad
de los síntomas
En la v alo ració n re s u lta fu n d a m e n ta l h a c e r u n a d e s ­
c rip c ió n p re c isa d e los sín to m a s p e rc ib id o s y r e p r e ­
s e n ta rla so b re u n m a p a c o rp o ra l. D ic h a d e sc rip c ió n
re s u lta ú til p a ra el te ra p e u ta y el p a c ie n te en lo que
re s p e c ta a las té c n ic a s d e re e v a lu a c ió n e n sesio n e s
d e tra ta m ie n to c o n se c u tiv a s y p a ra e l d e sa rro llo de
p a tro n e s c lín ic o s e n la m e m o ria d e l fis io te ra p e u ta .
C o m p a ra n d o los m a p a s c o rp o ra le s en los q u e se r e ­
p ro d u c e n las áreas sintom áticas, los te ra p e u ta s p u e d e n
fo rm u la r h ip ó te sis e n caso d e q u e e s té n p re s e n te s p a ­
tro n e s d e d o lo r característicos reconocibles (p. ej., d is­
fu n c ió n d e ó rgano-diana relacio n ad a con u n a c c id e n te
re c ie n te o p a tro n e s n o c ic e p tiv o s o p e rifé ric o s o, en
ocasiones, p a tro n e s d e l s iste m a nervioso a u tó n o m o ).
Si la d istrib u c ió n d e los sín to m as es atíp ica, se h a de
a c tu a r co n p re c a u c ió n e n p re se n c ia de u n a patología
q u e re q u ie ra u n e stu d io u lte rio r (p. ej., esclerosis m ú l­
tip le ), o c u an d o se desarro lle sensibilidad generalizada
p o r p ro c e so s de sensib ilizació n d e l siste m a nervioso
c e n tra l. En ta le s casos es n e c e s a rio p re g u n ta rs e p o r
q u é p a re c e q u e se h a re g is tra d o m o d u la c ió n d e l sis­
te m a n erv io so c e n tra l: ¿hay algún p ro c e so fisio p a to -
lógico al q u e p u e d a n c o n trib u ir fa c to re s cognitivos,
afectiv o s y /o co n d u ctu ale s?
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva

Ejemplos de mapas corporales de pacientes con trastorno del movimiento lumbar

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F ig u ra 6.3 • A. Mapa corporal indicativo de un proceso nociceptivo, con dolor local y/o síntomas referidos de la
columna lumbar, la ASI y/o los tejidos blandos. El área de dolor agudo en la espalda puede deberse a un pequeño
trastorno de la carilla articular. B. Mapa corporal indicativo de un proceso nociceptivo, con dolor local y/o síntomas
referidos de la columna lumbar, el sistema neurodinámico, la ASI y/o los tejidos blandos (p. ej., puntos gatillo). El área
rígida de la espalda puede deberse a un trastorno discógeno del movimiento.

259
CAPITULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

F ig u ra 6.3 • (cont.) C. Mapa corporal indicativo de procesos nociceptivo y neurógeno periférico, posiblemente debidos
a trastorno de la columna lumbar y radiculopatía. D. Mapa corporal que revela diversas áreas de síntomas. Puede tratarse
de procesos nociceptivos; no obstante, son también posibles hipótesis referidas a sensibilización regional del sistema
nervioso central.

Nota: algunos pacientes presentan trastorno del movimiento en varios componentes del mismo, implicados en la
misma área sintomática (p. ej., procesos nociceptivos desarrollados a partir de la columna lumbar y la cadera. A veces
también se ven implicados elementos del procesamiento del sistema nervioso central).
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva

Prestando la debida atención a los detalles, los profe­
sionales p u e d en com enzar a evocar los patrones clínicos
de subgrupos en su m em oria, ya que estos sirven para la
investigación del desarrollo de subgrupos científicos y de las
reglas de predicción clínica. Tal principio queda corroborado
por el siguiente te x to de M aitland (1986, págs. 259-260):
En los programas que se han publicado (ciertam ente
numerosos), ninguno de los autores parece percibir que
un paciente que siente dolor en un foco m uy localizado
entre las apófisis espinosas de L4 y L5 (por poner un
ejemplo) no padece el mism o problema que uno que
sufre dolor difuso en una línea que atraviesa su espalda a
nivel del espacio intervertebral de L4/5. Tampoco parecen
darse cuenta de que un paciente que presenta una banda
dolorosa a través de su espalda, que se puede extender por
la parte superior hasta L3 o L4 y hasta S 1 por la inferior,
es tam bién distinto del paciente que experim enta esa
mism a banda de dolor a nivel sacro m edio o inferior, que
conforma un subgrupo diferente. Las áreas de dolor
que se han mencionado no tom an en consideración las
diferencias existentes si el paciente presenta un dolor
que se extiende a través de su espalda, pero que es más
intenso en un lado que en otro, o bien si ese dolor se
localiza solamente en uno de los lados. D e manera similar,
son tam bién distintos los pacientes que experim entan
dolor en la zona de la articulación sacroilíaca y en la región
glútea, si bien, a efectos d e revisión, dichos pacientes son
incluidos a m enudo en el mismo grupo de dolor de espalda
(inespecífico). Considero que, para cualquier proyecto que
intente determ inar de forma útil el efecto del tratam iento
de manipulación, el agrupamiento de los pacientes ha de
ser mucho más específico. Y ello se relaciona solamente
con los problemas asociados a la localización del dolor. Así
pues, el com portam iento d e los dolores ha de clasificarse,
a continuación, en grupos separados.
D a d o q u e , según p a re ce , los m e c an ism o s neu ro fisio -
lógicos d e l d o lo r d e se m p e ñ a n u n p a p el cad a vez m ás
ev id en te en los procesos de to m a de decisiones clínicas
y son considerados com o c riterios d e inclusión d e cre­
c ie n te im p o rtan c ia en los p ro y e c to s d e investigación,
B ogduk (20 0 9 ) analizó la ne ce sid a d d e esta b le c er una
d istin c ió n n e ta e n tre el do lo r d e espalda nociceptivo,
el d olor som ático referid o , el do lo r radicular y la radi-
culopatía. Si el dolor radicular no se distingue d el dolor
som ático referido, es posible que se produzcan errores
diagnósticos y que los p acientes sean asignados a (sub)
grupos equivocados en la investigación científica, con el
consiguiente riesgo d e resu ltad o s erróneos (tabla 6.6).
B ogduk p o stu la q u e e l do lo r d e espalda n o ciceptivo y

Tabla 6.6 Diferenciación de tipos frecuentes de dolor (son posibles las combinaciones) (Bogduk, 2009)

Descripción Causa Observaciones Tipo de dolor

Dolor de Estímulos nocivos «Dolor sordo en la espalda»

espalda de las estructuras lumbares Relación estímulo-respuesta asociada
nociceptivo a la aparición de síntomas

Dolor somático Estímulos nocivos contra
referido las estructuras lumbares, sin
estimulación de las estructuras
de las raíces lumbares
Explicación: convergencia
de un impulso aferente
nociceptivo en la neurona
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Este tipo de síntomas ha
de distinguirse del dolor visceral
referido y del radicular
Normalmente este tipo de dolor se
percibe en las áreas que comparten
inervación segmentaria. «Dolor
sordo o punzante», en ocasiones
«presión expansiva». Tiende
a presentar una localización
determinada, aunque con límites

aferente secundaria difusos. El patrón de presentación

no sigue necesariamente
la distribución de los dermatomas

Dolor radicular Dolor causado por salvas
ectópicas en raíz dorsal o
ganglio espinal. Aunque no
siempre, puede producirse
en unión de protrusiones discales.
La inflamación del nervio
es a menudo el mecanismo
fisiopatológico esencial
Una raíz nerviosa no reacciona
a la compresión si no hay
inflamación. Por el contrario,
el ganglio espinal es altamente
sensible a la compresión
y puede reaccionar con salvas
de impulsos heteroespecíficos
en todo el nervio
Calidad de dolor lancinante;
calidad intensa, urente, eléctrica
(el término «ciática» debe
reemplazarse por el de «dolor
radicular»)

Radiculopatía Alteración neurológica La radiculopatía no se define Entumecimiento (dermatómico),

con bloqueo nervioso en virtud del dolor, sino de los debilidad, actividad refleja
cambios motores y sensitivos reducida

261
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
el d o lo r so m ático re fe rid o son m ás fre c u e n te s q u e el
dolor radicular, y q u e este p u e d e ser analizado m ed ian ­
te técnicas d e RM o radiografía, en ta n to q u e el d olor
som ático referid o analizado p o r estos m edios a m en u d o
arroja resultados no concluyentes.
Com portam iento de los síntomas
Los datos relativos al co m p o rtam ien to d e los síntom as a
lo largo del día, de la sem ana, o incluso d e 1 m es, aportan
inform ación referid a a los siguientes aspectos:
• P arám etros sobre técnicas d e reevaluación en
sesiones consecutivas.
• Precauciones: la inform ación relativa a la in ten sid ad
d el dolo r percib id o y el nivel c o n co m itan te de
actividad es a m en u d o u n facto r decisivo para la
d e term in ació n d e la m ag n itu d d e las técn icas de
exploración y tra ta m ie n to .
• C apacidades funcionales (capacidad, ren d im ien to ,
m ediadores) y confianza al m overse.
• Estrategias d e afrontam iento: voluntarias
(fisioterap éu ticas/d e m ovim iento, relajación,
aplicaciones d e calor/frío, asesoram iento m édico,
asesoram iento de m odalidades d e m edicina
alternativa, p. ej., acu p u n tu ra), intuitivas (posturas
d e defensa, fro tam ien to , m ovim ientos).
• Síntom as-m ecanism os neurofisiológicos, orígenes
d e las disfunciones.
• D efinición de objetivos d e tratam ien to :
rehabilitación de las lim itaciones d e la actividad y
d e la restricció n d e la p articipación, estrategias de
afro n tam ien to para c o n tro lar el do lo r y el bienestar,
factores co n trib u y en tes e inform ación sobre el
estilo d e vida (con datos com o, p or ejem plo, niveles
d e actividad m ed ia a lo largo d e la sem ana o e stré s ).
A dem ás d e los d a to s re fe rid o s al c o m p o rta m ie n to de
los síntom as, ta m b ié n es necesario recab ar inform ación
sobre los niveles de actividad general, con el fin de desa­
rrollar hipótesis relacionadas con la actual capacidad de
m ovim ien to y el origen d e las alteraciones d el p acien te.
A lgunas actividades y p o stu ras específicas en las que
p u e d en estar (co) im plicadas las disfunciones d el m ovi­
m ie n to de la colum na lu m b ar son, e n tre otras:
• Sentarse, levantarse d e u n a silla; d e b en te n e rse en
c u en ta las diferencias registradas en los síntom as
al sentarse en u n a silla alta o baja o con las piernas
cruzadas.
• Inclinarse hacia d elante; p o r ejem plo, al levantar
una carga d e sd e el suelo, p o n erse los calcetines
estando d e pie o lim piar la en cim era d e la cocina.
• Vestirse.
• P erm an ecer d e pie d u ra n te p eríodos prolongados.
• C am in ar rápido o despacio.
• Realizar actividades en sem iflexión; p o r ejem plo,
lavarse la cabeza en la bañera, afeitarse en el lavabo,
lim p iar/p u lir superficies.
O tra s a c tiv id a d e s re la c io n a d a s c o n tra s to rn o s d e la
colum na lum bar se describen e n las categorías de la ICF.
N o solo es im p o rta n te id e n tific a r los fa c to re s que
agravan los síntom as, sino ta m b ié n d e te rm in a r aquellos
q u e los alivian. Por ejem p lo , cuando u n p a c ie n te que
sien te do lo r lum bar sen tad o cam bia el apoyo d el cuer­
p o cargándolo sobre el lado o p u e sto y sien te alivio, es
posible q u e la colum na lum bar p re sen te u n tra sto rn o de
latero flex ió n o de preferencia p o r ese lado, respectiva­
m en te. A simism o, ello p uede ser indicativo de afectación
sacroilíaca. Si, p o r o tra p arte, el p acien te estira la pierna
hacia delante y se im pulsa ligeram ente hacia arriba sobre
los brazos d el asiento para aliviar el dolor, se p u e d e sos­
p echar d e u n posible trastorno d e la cadera concom itante
a la disfunción d e la colum na lum bar.
A l re c ab a r inform ación re fe rid a a las estrategias de
afro n tam ien to, es im p o rtan te o b te n e r datos detallados
relativ o s a las p a u ta s vo lu n tarias o in tu itiv as q u e una
persona haya podido desarrollar.
Las e strateg ias vo lu n tarias y exp lícitas p u e d e n en ­
globar, e n tre otras, las siguientes:
• Sugerencias d el fisioterapeuta (cuáles y para
conseguir qué e fe c to s).
• Sugerencias d el m édico.
• Sugerencias de profesionales de la m edicina alternativa.
• O tra s estrategias, com o el uso d e m edicam entos
dispensados sin receta.
En el caso d e las estrategias intuitivas, es p osible q ue los
p acien tes in d iq u en q u e se sien ten indefensos cuando el
do lo r au m en ta. N o o b stan te, algunos d e ellos te n d e rá n
a a d a p ta r o desplazar in tu itiv a m e n te el área afectada,
aun sin ser con sc ie n te s d e ello. A veces, e x a c ta m e n te
estas m ism as e strategias p u e d e n em p learse te ra p é u ti­
c a m e n te o co m o a u to tra ta m ie n to . En e ste c o n te x to ,
es necesario p ro c e d e r a una d e ta llad a observación del
c o m p o rta m ie n to d e los sín to m as relacio n ad o s con el
m o v im ie n to , m a n te n ie n d o u n a c o m u n ic a c ió n flu id a
p ara o rie n ta r al pa cien te hacia u n a conciencia corporal
adecuada, en la q u e las estrategias de a u to tra ta m ie n to
ad q u ieren u n a n otable consideración. En ocasiones este
p ro c e so co m ie n za ya d u ra n te la v alo ració n su b jetiv a
(cuadro 6 .6).
«Hacer que las cosas encajen»
El principio de «hacer que las cosas encajen» fue en su m o ­
m en to descrito p o r M aitland (1986) y se asocia a la idea
de que, en cualquier m om ento d e la valoración subjetiva,
la e x p lo ració n física, el tra ta m ie n to y la reevaluación,
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva
Cuadro 6.6
Ejemplo de comunicación
para el establecimiento de estrategias
de afrontamiento intuitivo cuando el paciente
no se siente capaz de controlar el dolor
FT: Si su dolor se ha intensificado, ¿ha descubierto
o aprendido algún procedimiento que le ayude a
atenuarlo?
Pac.: ¡Haría cualquier cosa por poder controlarlo!
FT: Si el dolor aumentara ahora mismo, mientras está
aquí sentado frente a mí, ¿qué cree que haría?
Pac.: Seguramente tendría que levantarme.
FT: Bien, ¿puede hacerme una demostración de cuál
sería el movimiento? Imaginemos que el dolor se
ha acentuado en este momento. ¿Qué es lo que su
cuerpo necesita? ¿Qué movimientos haría?
El paciente se levanta, se inclina ligeramente
hacia delante, en dirección opuesta al lado del dolor,
protegiéndose la espalda con las manos y conteniendo
ligeramente la respiración.
FT: Veo que se ha inclinado hacia delante y hacia un lado,
y que contiene un poco el aliento y se sujeta la espalda.
Pac.: Sí, el dolor me hace adoptar esta postura.
FT: ¿Cree que eso hace que se alivie el dolor en cierta
medida?
Pac.: Sí, pero el alivio dura poco.
FT: Al menos es una estrategia con la que instintivamente
hace lo que parece correcto desde el punto de
vista de un fisioterapeuta. A menudo aplicamos
exactamente esa misma pauta en el tratamiento; por
ejemplo, cuando muevo muy suavemente su espalda
o cuando hacemos un movimiento repetido con
control de la respiración. ¿Qué opina al respecto?
Nota del autor: en este caso, las técnicas de
tratamiento iniciales consistieron en movilizaciones
pasivas combinadas en F/FL en decúbito lateral. Como
estrategia de autotratamiento que permitiera al paciente
controlar el nivel de dolor/bienestar, se animó al paciente
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a que efectuara movimientos repetidos de protección
en F/FL, intentando mantener patrones de movimiento y
respiración relajados. En una fase ulterior, se incorporaron
otras técnicas de movimiento activo al tratamiento (p. ej.,
control muscular, entrenamiento cardiovascular).
to d a la in fo rm a ció n h a d e q u e d a r c o n v e n ie n te m e n te
registrada a fin d e valorar si encaja en u n d e te rm in a d o
p a tró n clínico. Por ejem plo, a p artir del m apa corporal,
u n fisio terap eu ta p u e d e desarrollar d iferen tes hipótesis
sobre diversos orígenes d el p roceso n ociceptivo (p. ej.,
colum na lum bar, cadera, articulación sacroilíaca). En la
fase d e «com portam iento de los síntom as d u ran te 24h»,
parece q ue algunas actividades en las que se produce dolor
se asocian a m ovim iento de la cadera, m ientras que otras se
relacionan con m ovim ientos d e la colum na lumbar.
Si el fisioterapeuta se e n fre n ta a una situación en la
q u e «las cosas no encajan», es decir, en la q u e no se re ­
conoce ningún p atró n clínico, es esencial plantear nuevas
preguntas. En algunos casos, cuando los síntom as y signos
y, a veces, las reacciones al tra ta m ie n to , no evolucionan
hacia u n c u ad ro en el q u e las c a rac te rístic a s encajan,
el p a cien te n ecesita ser derivado a u n m édico o a otro
fisio terapeuta que ex p rese una segunda opinión.
H e aquí las características d e algunas actividades y
p o s tu ra s típ ic a s re la c io n ad a s con la c o lu m n a lu m b a r
q u e se aju stan a h ipótesis tales com o la afectación es­
tru c tu ra l d e discos, carillas, articulaciones o funciones
neurodinám icas (posiblem ente disfunciones m enores de
órganos diana que dan lugar a procesos nociceptivos y /o
n eurógenos periférico s):
• El dolor o la sensación d e rigidez al levantarse
d e una silla, así com o las actividades en posición
sem iflexionada -c o m o afeitarse o lavarse la cabeza-,
p u e d en ser indicativos d e u n tra sto rn o discógeno
com o p a rte de la disfunción d el m ovim iento.
• C o n frecuencia, aunque no de form a exclusiva, las
carillas articulares producen síntom as m ás localizados,
unilaterales/bilaterales al estirar las estructuras
articulares hacia la flexión y hacia la lateroflexión
contralateral, y /o al com prim ir las estructuras hacia la
extensión y la lateroflexión ipsolateral.
• Las actividades que en d e term inados c ontextos
p ro d u c e n dolor (p. ej., pisar el acelerador cuando
se conduce) p u e d e n ser indicio de disfunción
neurodinám ica.
Anamnesis de los síntomas
La anam nesis d e los síntom as y la d iscapacidad es una
fase im p o rta n te d e la valoración subjetiva. En p a rtic u ­
lar, los d e ta lle s so b re el inicio d e l p ro b le m a a p o rta n
in fo rm a ció n ú til so b re los fa c to re s de riesgo, el c o m ­
p o rta m ie n to de los m o vim ientos y los m e d ia d o re s d el
d olor, y -s o b re to d o en casos d e aparición tra u m á tic a
re c ie n te de d o lo r y d isc a p a c id a d - las posibles e s tru c ­
tu ra s im plicadas.
A n a m n e s is re c ie n te
En e sta etapa se form ulan preguntas com o:
• ¿C uándo aparecieron los síntom as p o r p rim era vez
(cuándo se in crem en taro n los síntom as actuales)?
• ¿Q ué circunstancias han dado lugar al desarrollo/
in crem en to d e los síntom as (inicio traum ático,
espontáneo)?
• ¿C uál ha sido la evolución de los síntom as y de
los niveles d e actividad desde la p re sen ta c ió n /
intensificación?
263
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
• C om paració n d e los síntom as y grado de
discapacidad actuales con los d el inicio/
intensificación (p. ej., «¿Cóm o son ahora los
síntom as en com paración con los d e hace
2 sem anas, cu ando em peoraron?»).
En casos de p resentación espontánea, las preguntas sobre
el uso del cuerpo, la capacidad d e las estru ctu ras p ara so­
p o rta r cargas y los niveles g enerales d e sobrecarga/capa­
cidad de sobrecarga d e u n a persona ap o rtan inform ación
significativa para la selección d e opciones relativas a las
estrategias de au to tratam ien to y prevención (p. ej., movi­
m ientos u nilaterales largos e n posiciones incóm odas, sin
in terrupció n , p u e d en re q u e rir in te rru p ció n a intervalos
regulares con m ovim ientos rep etid o s e n direcciones con-
tralaterales, o so p o rte ligero en las acciones de co n tro l
m o to r). P articu larm en te p roblem áticas para el p acien te
y el te ra p e u ta son las situaciones d e trab ajo en las q u e
se re q u ie re u n alto grado d e concentración, en especial
en circunstancias en las q u e resu lta difícil m odificar los
p a tro n e s h a b itu a les d e m o v im ien to y te n sió n general.
C onsidérese, p o r ejem plo, el caso d e u n a m ario n etista
q u e , en u n te a tro d e m a rio n e ta s, p e rm a n e ce d u ra n te
u n tie m p o p ro lo n g a d o e n p ie s u je ta n d o los m u ñ e c o s
m uy p o r en cim a d e su cabeza, con la colum na lu m b ar
en extensión, ro tació n a la d erech a y flexión lateral a la
izquierda. Se le aconseja q u e cam bie la posición d e los
m uñecos q ue utiliza, pasándolos de su lado izquierdo a su
lado derech o en el suelo, d e m o d o q u e se consiga cierto
grado d e flexión y flexión lateral d u ra n te el espectáculo.
Se le indica que, en los interm edios, realice m ovim ientos
re p e tid o s d e flexión, ro ta c ió n a la izq u ierd a y flex ió n
lateral a la d erech a y q u e se relaje física y m e n ta lm e n te
m e d ia n te ejercicios resp irato rio s, com binados con una
técn ica de visualización.
En casos d e sín to m as re c u rre n te s d e d o lo r lu m b a r
agudo, los a n te c e d e n te s d el p ro b le m a , el tip o d e tr a ­
ta m ie n to re c ib id o y sus e fe c to s in m e d ia to s y a largo
plazo p ro p o rcio n a n u n a valiosa in fo rm a ció n so b re las
prim eras actuaciones terap éu ticas q u e h an d e aplicarse.
Es im p o rtan te q u e las p reg u n tas d e seguim iento sean lo
m ás exhaustivas q u e sea posible. Los pacientes p u e d en
a firm ar q u e la fisio te ra p ia o los m e d ic a m e n to s no le
h an aliviado «en absoluto». Sin em bargo, si se form ulan
d eterm inad as p reg u n tas aclaratorias, el p a cien te p u e d e
d a rse c u e n ta d e q u e , e n re a lid a d , las in te rv e n c io n e s
fu e ro n eficaces d u ra n te u n tie m p o , au n q u e luego los
síntom as reap areciero n . U n asp ecto fu n d a m e n ta l es la
determ inació n d e la causa p o r la q u e ello ha ocurrido:
• Algunas técnicas podrían ser útiles, aunque sus
efectos no fueron p erm anentes. Ello podría deberse a
que la progresión de las técnicas de tratam ien to debió
ser som etida a seguim iento (p. ej., tra ta m ie n to de
los m ovim ientos accesorios d e la colum na en una
posición d e final d e a m p litu d d e m ov im ien to ).
26 4
• C alidad d e las estrategias de autotratam iento.
Es posible que el paciente no haya desarrollado
la necesaria percepción de los objetivos d e los
ejercicios/intervenciones, por ejem plo, en lo que
respecta a qué estrategias debe elegir cuando el
dolor se intensifica y qué ejercicios están destinados
a optim izar el control m o to r o el estado d e form a
general. A m enudo, a los pacientes se les entrega una
lista d e ejercicios y ellos perciben que esa lista ha de
aplicarse (m ecánicam ente) a intervalos regulares.
C abe la posibilidad tam bién de que no perciban
sensación de resultado satisfactorio en lo que respecta
al control del dolor p or m edio del autotratam iento,
en caso d e que el ejercicio se haya aprendido una vez
y no se haya som etido a reevaluación de su eficacia
en sesiones posteriores o durante las técnicas de
valoración analítica final (v. capítulo 1).
• Fase y estabilidad d el trasto rn o . En ciertos casos,
p o r ejem plo, en los d e m ecanism os d e dolor
neurógeno con síntom as radiculares, es posible
qu e se produzca una recidiva po rq u e el tra sto rn o
no se había estabilizado aún lo suficiente. En este
co n tex to , los p acientes p u e d en h ab er reasum ido
altos niveles d e actividad, incluso reincorporándose
al trabajo, aunque el dolor sea todavía b asta n te
intenso. A diferencia d e los sim ples procesos
nociceptivos, los síntom as radiculares a m enudo
re q u ie re n u n tie m p o d e reanudación de la
actividad m ás prolongado (Bogduk, 2009) y, por
consiguiente, la progresión hacia los altos niveles de
actividad ha d e ser en e ste caso m ás cautelosa.
A n a m n e s is a n te rio r
En episodios d e larga duración o re c u rre n te s, la in fo r­
m ació n so b re el c o n te x to d e los a n te c e d e n te s d e u n
p ro b le m a p e rm ite d e fin ir fa c to re s d e m ed ia ció n y de
riesgo, q u e h a n de se r s o m etid o s a seg u im ien to e n la
p lan ificació n d el tra ta m ie n to . La anam nesis sobre los
a n teced en tes anteriores h a de incluir preguntas referidas
a aspectos com o los siguientes:
• Episodios de síntom as y lim itaciones de la actividad:
¿qué episodios se experim entaron y cuándo?
• ¿C óm o solían em pezar esos episodios? (Patrones
d e tie m p o y patro n es d e co m p o rta m ie n to del
m o v im ien to habituales, p. ej.: síntom as lum bares en
períodos de alto nivel d e estrés y concentración
en la oficina, y actividades cíclicas a lo largo del
año, com o la recogida d e la cosecha d e patatas en
u n cam po de cultivo.)
• ¿C óm o se aliviaban?
• ¿C óm o se com p o rtab an los síntom as y los niveles
d e actividad e n tre los episodios? (Algunos
pacientes, en especial después d e u n trau m atism o
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva

im p o rtan te con afectación nerviosa subclínica o • «Señales d e alarma».

clínica, p u e d en afirm ar q u e el d olor se reproducía
en ocasiones, p e ro q u e los niveles d e actividad
general m ejo raro n a lo largo de los años.)
• ¿C óm o cam biaron los síntom as y, p articu larm en te,
los niveles d e actividad con el tiem po?
• ¿C óm o eran los episodios re c u rre n te s en
com paración con el inicial? (Es posible q u e un
tra sto rn o d egenerativo d el m o v im ien to d e tip o m ás
«discal» evolucione hacia u n a p resen tació n d e tip o
estenosis lum bar; o tro s p acien tes p u e d e n afirm ar
q u e el episodio actu al d e d olor lu m b ar es m e jo r que
el anterior, ya q u e cam inan m ás reg u larm en te desde
q u e han dejado u n trab ajo sedentario.)
Preguntas de valoración clínica
y de salud
H a n d e form ularse num erosas preguntas, de m o d o q u e
el fisio terap eu ta sea co n scien te d e los posibles peligros
inherentes al tratam iento o pueda lim itar en general dicho
tratam iento. En ciertas circunstancias, por ejemplo, en caso
de osteoporosis o de m areos p or posible insuficiencia verte­
brobasilar (IVB), tratam ientos como las manipulaciones con
im pulso de alta velocidad no están indicados, el abordaje
de elección en este contexto es el m ovim iento pasivo suave
con control d e los posibles efectos secundarios.
E n tre las p reg u n tas especiales o d e valoración cabe
incluir las referidas a los siguientes aspectos:
• Salud general, m ed icam en to s (cuáles, con qué
efecto s), p é rd id a d e p eso involuntaria, técnicas de
im agen (y re su lta d o s).
• Inform ación relativa a osteoporosis, uso prolongado
d e esteroides y anticoagulantes, diabetes, trastornos
neurógenos (polineuropatía).
• P reguntas relativas a los sistem as corporales -
ta le s com o cardíaco, pulm onar, g a stro in te stin a l o
g e n ito u rin a rio - y sobre las funciones vascular y
m u scu lo esq u elética, q u e fo rm an p a rte d el proceso
d e v aloración de u n a posible patología b iom édica.
Tales p reg u n tas son p a rtic u la rm e n te im p o rtan te s
en casos d e c o n ta cto d ire c to /a u to d e riv a c ió n del
p a cien te , au n q u e ta m b ié n son relev an tes en caso
d e derivación m édica, dado q u e la p re sen ta c ió n
clínica p u e d e h a b er cam biado de sd e el p rim er
c o n ta cto con el m é d ic o (v. cap ítu lo 2).
• P reguntas adicionales referid as a señales de
ad v erten cia, siem p re q u e la info rm ació n no se
haya o b te n id o en las p reg u n tas previas d e la
v aloración subjetiva.
Patrones típicos de presentación
clínica
La tab la 6.7 o frece inform ación sobre algunas p re s e n ­
ta c io n es clínicas carac te rístic a s en las q u e la colum na
lu m b ar p u e d e estar afectada. Los patro n es clínicos con­
tie n e n reglas d e p re d ic c ió n clínica, aunque, dado que
suelen derivar de u na base teórica y d e u n conocim iento
basado en la experiencia individual, p u e d en diferir e n los
detalles de persona a persona.

Tabla 6.7 Presentaciones clínicas características que afectan a la columna lumbar

Síndrom e clínico Presentación clínica Consecuencias para exploración

física/tratam iento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dolor lumbar Dolor intenso (particularmente durante la noche) que interfiere Derivación al médico
específico, indicativo en el sueño y ausencia de estrategias eficaces para reducir
de patología grave los síntomas (fármacos, reposo y/o movimientos suaves)
También hipótesis Un incidente menor en el momento de la aparición de los
sobre patologías síntomas puede derivar en dolor intenso con limitación
que no hayan sido importante de la actividad
todavía valoradas Antecedentes de cáncer
por un médico (p. ej., Estado de salud general deteriorado (consumo de drogas, VIH)
autoderivación con Pérdida involuntaria de peso
antecedentes de Desarrollo de síntomas tras un episodio traumático
dolor de espalda tras (autoderivación al terapeuta)
una caída sobre las

(Continúa)

265
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Tabla 6.7 Presentaciones clínicas características que afectan a la columna lumbar (cont.)

Síndrom e clínico Presentación clínica Consecuencias para exploración

física/tratam iento

Dolor lumbar Dolor en el área vertebral lumbar que puede Irradiar
específico, estenosis a una o ambas piernas
vertebral lumbar El dolor puede agravarse, sobre todo, al caminar
y en las actividades de extensión de la columna
Sentarse o adoptar posturas semiflexionadas reduce
en ocasiones los síntomas, sobre todo en pacientes
> 55 años (Watters et al., 2008)
Presentación en la exploración física
La extensión provoca síntomas
La flexión lateral (en dirección al lado del dolor) que provoca
síntomas puede ser indicativa de estenosis lateral
Los movimientos de articulaciones adyacentes (cadera, tórax)
deben ser analizados con el fin de detectar cualquier
posible restricción de la ADM, sobre todo en extensión
La posición de decúbito prono puede resultar muy dolorosa,
especialmente si la ADM en extensión está restringida,
por lo que se ha de proceder a la exploración de los
movimientos accesorios en decúbito lateral o prono
con posición flexionada de la columna
Los MIVAP y los MIVFP son, en ocasiones, restringidos
y sensibles a la palpación en varios segmentos
Columna lumbar: movimientos accesorios
con la columna lumbar en posición
flexionada indolora
Si los movimientos accesorios son
excesivamente dolorosos, a veces
es necesario considerar técnicas
de flexión o rotación
Movilizaciones de la cadera y la columna
dorsal, particularmente en dirección
de extensión, para reducir el efecto de los
movimientos coxales y/o dorsales sobre
los de la columna lumbar, en especial
en extensión
Automovilización de columna lumbar,
tórax y cadera
Control del dolor mediante ligera rotación
lumbar o movimientos de flexión
lateral/flexión, integrados
en las situaciones de la vida diaria,
cuando los síntomas aumentan

DLI general El DLI se caracteriza por diferentes descripciones del dolor

en la zona lumbar, asociadas a agravamiento posicional
o por actividad. Puede haber o no síntomas referidos
a la extremidad inferior (Burton et al., 2009)
La experiencia individual se relaciona con un inicio
desconocido o inocuo o con antecedentes de esguince
o distensión, a menudo con recidiva. El paciente está
preocupado y tenso y se muestra inquieto por su
futuro. Los síntomas pueden persistir debido a tales
preocupaciones o por la continuación de las respuestas
adaptativas/protectoras. Otras cuestiones relacionadas
con el trabajo, la familia o los problemas económicos están
a veces implicadas en la experiencia de los pacientes
y en el resultado final del proceso
Los pacientes suelen identificar posiciones, actividades
o formas de participación en actividades recreativas en las
que la capacidad se ve restringida
No suele haber efectos específicos sobre la salud ni evidencia
de patología grave, aparte de la percepción del
paciente de que su bienestar general se ve afectado
por el dolor, sus preocupaciones y su discapacidad
El paciente considera como resultado satisfactorio
la reanudación de su vida diaria y sus actividades
de recreo normales en ausencia de dolor

266
 E xploración de la co lu m n a lum bar: valoración subjetiva
Tabla 6.7 Presentaciones clínicas características que afectan a la columna lumbar
Síndrom e clínico Presentación clínica
Disfunción discógena Episodios recurrentes de dolor lumbar central profundo; con
lumbar (más o el tiempo puede irradiar de forma creciente a una nalga o
menos específica; una pierna, a menudo en relación con el sobreuso y el uso
a menudo atribuida inadecuado del cuerpo en posiciones ta lo n a d a s repetidas
a DLI) o prolongadas, sin movimientos alterados/repetidos en
otras direcciones
Por otro lado, es posible que los niveles de estado de forma
general tiendan a disminuir
Presentación en la exploración física: inspección. Es posible
la presentación con postura antiálgica (desplazamiento
pélvico/desviación; hiperextensión de la columna lumbar)
Pruebas activas; es posible, en particular, que la flexión y la
rotación provoquen síntomas
Las pruebas de conducción neurológica pueden haber
cambiado o no
Las pruebas neurodinámicas pueden ser inductoras de síntomas
y restringidas en amplitud (indicación de afectación neural)
Los MIVAP y los MIVFP son en ocasiones restringidos y
sensibles a la palpación en varios segmentos
DLI, mecanismos Lo más probable es que haya síntomas localizados, referidos
nociceptivos más proxlmalmente, relacionados con la respuesta al
estímulo y antecedentes relacionados con la actividad y
la postura: en un ciclo de pocos días después del inicio,
el dolor se reduce y los niveles de actividad mejoran, o
pueden no estar relacionados con disfunción de un órgano
diana (Apkarlan y Robinson, 2010)
Dolor radicular por Hormigueo, entumecimiento por pérdida de control motor
síndrome neurógeno en áreas dermatómicas (p. ej., al caminar sobre talones o
periférico, con puntas)
frecuencia atribuido Síntomas de calidad pueden ser sensación de ardor
a radlculopatía superficial o dolor pulsante profundo en la pierna
«específica» (tal vez Antecedentes: los síntomas en partes distales se hacen más
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
más probablemente Intensos, a veces más en zonas proxlmales
atribuible a Es posible la latericia de los síntomas
radlculopatía Presentación en la exploración física: puede haber postura
«inespecífica») antiálgica con columna en posición de ligera flexión/flexión
lateral, alejándose del lado dolorido, y también una leve
flexión
Las pruebas neurológicas de reflejos, contracciones
musculares y/o sensibilidad pueden mostrar diferencias
con respecto a la pierna no afectada
La palpación nerviosa es a veces sensible en las nalgas o la
zona superior del muslo (isquiotibiales)
Las pruebas neurodinámicas son en ocasiones restringidas y
generadoras de dolor
(cont.)
Consecuencias para exploración
física/tratam iento
Tratamiento de los segmentos lumbares
afectados, p. ej., con técnicas de
rotación, movimientos accesorios
En caso de afectación neural, véase más
adelante (síndrome radicular)
Intervención temprana con estrategias de
autotratamiento, como, por ejemplo,
movimiento repetido hasta extensión
o flexión lateral; asesoramiento
ergonómico sobre la forma de
inclinarse y sentarse
Desarrollo de programas que fomenten
el control motor de los segmentos y la
estabilización global de columna/tronco
lumbar
Estrategias-información sobre el potencial
regenerativo de los discos y la función
del movimiento en este proceso
Véanse recomendaciones para el
tratamiento del DLI
Han de tenerse en cuenta los trastornos del
movimiento de componentes múltiples
(p. ej., afectación de la columna lumbar,
de la ASI o la cadera)
Es posible aplicar criterios de Intensidad/
irritabilidad (p. ej., con adaptación de EF y
radiografía directa de D1)
Diferenciación entre dolor radicular y
radlculopatía (Bogduk, 2009)
Son necesarias pruebas de conducción
neurológicas en la EF
Tratamiento de los orígenes primarios de la
disfunción neurógena (p. ej., alteraciones
del movimiento de la columna lumbar
y trastornos de los movimientos de la
cadera; control muscular); el seguimiento
regular de las actividades reflejas, el
control motor y la sensibilidad cutánea
pueden incluir tratamiento neurodinámico
si las pruebas de conducción neurológica
no revelan cambios. Por ejemplo,
es posible considerar técnicas «de
deslizamiento» suave del sistema
nervioso en una amplitud de movimiento
libre de dolor (Coppieters y Butler, 2008)
Se recomienda medicación en las fases
Iniciales cuando el dolor es Intenso
(Continúa)
267
CAPITULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Tabla 6.7 Presentaciones clínicas características que afectan a la columna lumbar
Síndrom e clínico Presentación clínica
DLI, indicación de Área de dolor relativamente localizada sobre la articulación,
afectación de en ocasiones referido proximalmente a la pierna
carillas articulares Los patrones de movimiento de apertura en flexión y los
en el trastorno del patrones de movimiento de cierre en extensión pueden ser
movimiento la causa del dolor
DLI multifactorial El paciente puede expresar una sensación de desvalimiento
persistente en lo que respecta al control del dolor, a pesar de haber
sido tratado con numerosos medios por diferentes médicos
Los antecedentes y la evolución de los síntomas y la
discapacidad no se corresponden con el tiempo de
regeneración tisular y de recuperación funcional previstos
La conducta de protección en el episodio inicial se mantiene,
aunque parece que se pueden alcanzar niveles de
actividad superiores
Disfunción de El dolor local en el área lumbar se puede presentar como
la estabilidad una delgada línea que atraviesa la columna lumbar,
(estructural: con En ocasiones los síntomas se agravan con actividades
discrepancias como inclinarse, sostener cargas pesadas, estar de
entre segmentos pie durante períodos prolongados, levantarse tarde los
intervertebrales fines de semana, o por diferentes tipos de episodios o
hipomóviies e manifestaciones espontáneas. A menudo no se llega a
hipermóviies; saber con claridad el motivo de la recidiva de los síntomas
funcional: patrones Presentación en la exploración física: puede producirse en
de control motor postura iordótica, cuando el paciente necesita ayudarse con
alterados) las manos para elevarse después de una flexión. La sujeción
del abdomen durante el movimiento puede reducir el dolor
El dolor puede provocarse durante la extensión y/o la
iaterofiexión. Debe percibirse si se producen reacciones
musculares de protección durante los movimientos de prueba
Los MIVAP y los MIVFP indican en ocasiones que un segmento
es más móvil que los adyacentes. Además, el dolor puede
ser provocado con movimiento PA central y/o unilateral en
el segmento afectado
Las pruebas musculares en decúbito supino, sentado, en pie
o con movimientos activos indican pérdida/alteración de
los patrones de control motor
268
(cont.)
Consecuencias para exploración
física/tratam iento
Tratamiento de síntomas y signos,
prevención de recidivas mediante el
abordaje de las conductas motoras que
generan los síntomas
Movilizaciones pasivas, por ejemplo,
movimientos PA unilaterales; se
puede considerar la manipulación
con impulsos de alta velocidad (IAV)
localizada o generalizada
Automovilizaciones, movimientos repetidos,
ejercicios de control muscular
Percepción corporal de la conducta motora,
uso del cuerpo durante la vida cotidiana
Si el cuadro es persistente, se puede
considerar el bloqueo articular (infiltración)
Enfoque multidimensional del tratamiento, si
es posible, con un equipo muitidisciplinario
Nota: conviene asegurarse de que
se ha realizado una investigación
biopatoiógica suficiente antes de
considerar (prematuramente) que el
problema es de naturaleza multifactorial,
debido a que los síntomas y las
discapacidades son más prolongados de
lo previsto (Hancock et ai., 2001)
Es posible aplicar criterios de intensidad/
irritabilidad desde una perspectiva
conductual, como expresión de una
conducta inadaptada relacionada con
el movimiento
Es posible considerar el tratamiento de
las articulaciones activas nociceptivas
con movilización pasiva suave: técnicas
de flexión o rotación, o movimientos
accesorios antes de D1 y no demasiado
tendentes hacia R
A veces es necesario movilizar los
segmentos adyacentes si presentan
movilidad articular reducida (p. ej., en el
área de L1-L3 o la cadera); sin embargo,
se ha de proceder con precaución para
no irritar más los segmentos doloridos,
ya que también pueden ser desplazados
durante el tratamiento
Se debe estimular el control muscular
segmentario; en primer lugar, abordando
el sistema muscular estabilizador local y,
a continuación, haciendo lo propio con el
sistema estabilizador global
Es esencial integrar el entrenamiento del
control muscular en las posiciones y
actividades funcionales

Exploración física
U n a vez concluida la valoración subjetiva, es a m en u d o
aconsejable resum ir en p rim er lugar la principal inform a­
ción de la entrevista, aclarar las dudas d e las preguntas
abiertas y p o n erse d e acu erd o con el p acien te en lo que
resp ecta a las lim itaciones de la actividad q u e han d e ser
som etid as a rehabilitación y a las estrategias d e a fro n ta­
m ien to relativas al co n tro l del dolor.
La p o sterio r exploración d eb e ser considerada y co­
m un icad a com o la ex p lo ració n d e las disfunciones d el
m o v im ie n to q u e a m e n u d o , a u n q u e n o sie m p re , son
condiciones previas al restablecim iento de una capacidad
funcional óptim a. D esde la perspectiva del razonam iento
clínico, la e x p lo ra c ió n física es u n a d e las e ta p a s d el
proceso te ra p é u tic o en la q u e las h ip ó tesis p u e d e n ser
confirm adas y /o m odificadas.
Planificación de las técnicas
de exploración física
C om o ya se ha indicado, la planificación regular d e las
fases esenciales del p roceso te ra p é u tico es fu n d am en tal
en la práctica clínica general. En ocasiones, dicha plani­
ficación llega a convertirse en u n p roceso a u to m ático e
im p lícito para los fisio te ra p e u tas M E m ás e x p e rim e n ­
ta d o s, ya q u e esos son capaces d e p ro c e d e r a u n a «re­
flexión e n acción» con m ayor frecuencia (Schón, 1983).
Por el contrario, los m en o s e x p erim en tad o s p u e d e n ver
activam ente reforzada su evolución hacia la consecución
d e c o n o cim ien to s p ro fesio n ales te ó ric o s y p ráctico s si
desarrollan, de m an era explícita, las fases d e reflex ió n y
planificación, desp u és d e h ab er p u e sto en práctica d e ­
term in ad as técn icas d el p roceso te ra p é u tico («reflexión
e n acción»). E n e s te p ro c e so d e a p re n d iz aje re s u lta n
básico s, n o solo la d o c u m e n ta c ió n d e los re s u lta d o s
d e las té c n ica s d e ex p lo ració n y d e las in terv en cio n es
terap éu ticas, sino ta m b ié n el registro d e las reflexiones
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y las técnicas planificadas.
U na vez com pletada la valoración subjetiva, a m enudo
es ú til resu m ir sus principales p u n to s y los objetivos de
tra ta m ie n to acordados con el paciente hasta ese m o m en ­
to . A sim ism o, es co n frec u e n cia n ecesario e x p licar al
paciente los objetivos de la siguiente fase d e la valoración
inicial, es decir, de la exploración física.
La p la n ific a ció n tra s la v alo ració n su b jetiv a co m o
preparación d e la exploración física pasa p o r tre s fases:
• R eflexión sobre el p roceso d e valoración subjetiva:
el fisio terap eu ta n ecesita verificar q u e la valoración
subjetiva es lo su ficien tem en te c o m p leta com o
para p o d e r realizar u n a exploración física general,
resp etan d o las precauciones y las contraindicaciones
y aplicando técnicas d e reevaluación subjetiva en las
E xploración física
siguientes sesiones (v. reflexión sobre el proceso de
valoración subjetiva, m ás adelante).
• E xpresión d e hipótesis que p u e d an influir en el
proceso d e exploración física. Las hipótesis relativas
a m ecanism os biopatológicos, orígenes, factores
c o n tribuyentes, precauciones y contraindicaciones
y tra ta m ie n to en p articular han d e explicitarse
(v. hipótesis, m ás adelante).
• Planificación d e las técnicas d e exploración,
incluyendo anticipación d e posibles hallazgos,
tip o d e exploración (m agnitud o alcance d e las
técnicas d e exploración), secuencia de las pruebas y
las técnicas de reevaluación (v. planificación d e las
técnicas d e exploración física, m ás a d e la n te ).
P re c a u c io n e s en las té c n ic a s
d e e x p lo ra c ió n
Las h ip ó te s is re fe rid a s a las p re c a u c io n e s y las c o n ­
tra in d ic a c io n e s en la e x p lo ra c ió n física y las té c n ica s
d e tra ta m ie n to sirven para d e te rm in a r el alcance d e la
e xploración física q u e p u e d e abordarse en condiciones
seguras. Por o tra p a rte , c o n tribuyen a la to m a d e d e ci­
siones en caso d e q ue e sté n presentes contraindicaciones
a las té c n ic a s d e e x p lo ra c ió n o las in te rv e n c io n e s de
tra ta m ie n to .
Estas precauciones y contraindicaciones son d e te rm i­
nadas, sobre to d o , p o r hipótesis referidas a los procesos
biopatológicos y a los m ecanism os neurofisiológicos del
dolor, y p u e d e n incorporar los siguientes factores:
• Procesos biopatológicos: m ecanism os tisulares,
etapas de la curación tisular, m ecanism os
neurofisiológicos d el dolor.
• Irritabilidad d el tra sto rn o (cuadro 6.7).
• G ra v e d ad d el tra sto rn o (v. tab la 6.7).
• Fase y estabilidad d el trastorno.
• Salud general.
• C o m p o rta m ie n to del m ovim iento, perspectivas y
expectativas d el p aciente.
Exploración física y colum na
lumbar
Las técnicas d e exploración física han d e ajustarse a u n
fo rm a to e s tr u c tu ra d o e in te g ra d o , a u n q u e d e b e n ser
lo su fic ie n te m e n te flexibles com o para ajustarse a las
n e ce sid a d es d e cad a p a cien te . In clu y en pre c au c io n e s
en la aplicación d e las técn icas d e p ru e b a y c onsidera­
c ió n d e las p re fe re n c ias d e m o v im ie n to d e l p a cien te .
E n ocasiones, u n a p e rsp ec tiv a fenom enológica con u n
en fo q u e salutógeno d e la exploración re su lta m ás b e n e ­
ficiosa q ue u n enfoque d e p ru e b a o rientado al te ra p e u ta
269
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Cuadro 6.7
Conceptos de gravedad (intensidad) e irritabilidad del dolor: perspectiva cognitivo-conductual
La irritabilidad se ha definido como la consecuencia
de «una actividad de alcance menor que produce dolor
intenso, molestias, parestesia o entumecimiento, que
tardan un tiempo relativamente prolongado en remitir»;
en tanto que la gravedad (intensidad) es la magnitud
derivada del hecho de que «la actividad que causa los
síntomas ha de interrumpirse como consecuencia del
alcance del dolor» (Maitland et al., 2005).
Una actividad comparativamente menor (p. ej., planchar
durante media hora) que produce un dolor que obliga
al paciente a dejar de planchar, pero que remite a los
10 min, pudiendo volverse a planchar otra media hora,
refleja una irritabilidad menor del trastorno. Así pues, a
menudo en este tipo de alteraciones es posible abordar
una exploración completa y aplicar cierto grado de
tratamiento en el primer día del mismo, siendo escasa
la probabilidad de que se registre una exacerbación.
Cuando, en cambio, el dolor no remite hasta que el
paciente ha dormido durante toda la noche, el trastorno
se considerará de alta irritabilidad y las exploraciones y
tratamientos habrán de ajustarse convenientemente para
evitar las exacerbaciones (Maitland et al., 2005).
Se ha argumentado que la palabra «irritabilidad» puede
llevar a confusión y ser empleada de forma incorrecta
por los fisioterapeutas (Sayres, 1997). La irritabilidad y la
gravedad/intensidad han de abordarse desde diferentes
perspectivas. Por una parte, se trata de conceptos que
describen la sensación de dolor que se refiere, y por
otra aluden a las actividades causantes de los síntomas,
incluida la reacción del paciente a ellos.
• Si los síntomas parecen deberse a predominio de
mecanismos de entrada nociceptivos o neurógenos
periféricos, es posible que se registre una respuesta
a un estímulo directo y una relación histórica, en los
que la intensidad de los síntomas sea interpretada
como consecuencia directa de una disfunción de
órgano-diana que provoca los procesos nociceptivos
(p. ej., isquemia). Es estos casos, el alcance de las
estrategias de exploración suele coincidir con los
movimientos que inician o acentúan el dolor (D1).
A menudo solo es necesario realizar unas pocas
pruebas para hallar signos equiparables que sirvan
como parámetros en las técnicas de reevaluación
posteriores.
• El procesamiento del sistema nervioso central
y los mecanismos de salida (neurofisiológicos)
(Gifford, 1998) también contribuyen al dolorimiento y
la sensibilidad al tacto o el movimiento, que a veces
distorsionan la relación respuesta-estímulo directo.
Ello puede dar lugar a interpretaciones erróneas de la
intensidad y la irritabilidad en lo que respeta al alcance
de la exploración y las técnicas de tratamiento, así
como en lo referente a la educación del paciente y a
las instrucciones que se le dan.
• En este ejemplo, las nociones de irritabilidad
y gravedad pueden considerarse como formas
de conducta de evitación, ya que la persona
que experimenta el dolor a menudo interrumpe
la actividad que lo causa (Hengeveld, 2002).
• A fin de establecer una hipótesis diferenciada
sobre la «irritabilidad» y la «gravedad», es necesario
determinar si la conducta corresponde a
un mecanismo adaptativo a los procesos agudos
nociceptivos o neurógenos periféricos, o bien
si dicha conducta se ha convertido en un mecanismo
inadaptado con el tiempo, debido a los procesos
de aprendizaje y a los mecanismos del sistema
nervioso central. Una buena indicación puede
obtenerse preguntando a los pacientes cuándo
fue la última vez que realizaron la actividad
causante del dolor.
• En el curso de la valoración subjetiva, ciertos
pacientes pueden indicar que no son capaces,
por ejemplo, de cargar con una bolsa o de ponerse
los calcetines, debido a que les resultan acciones
demasiado dolorosas. En virtud de esta información,
los síntomas de los pacientes pueden clasificarse
como «graves» o «irritables». Sin embargo,
al continuar preguntando a veces se llega
a la conclusión de que esas acciones no se realizan
desde hace tiempo. En tales casos, el proceso
obedece a una forma de conducta de evitación
relacionada con procesos de aprendizaje
con variables afectivas, cognitivas y socioculturales,
más que a un resultado directo de estímulos
nociceptivos o neurógenos periféricos anómalos.
Se ha establecido que el comportamiento
del profesional clínico durante la realización de
las técnicas de exploración puede reforzar el del
paciente en relación con su enfermedad, así como la
experiencia al respecto (Hadler, 1996; Pilowsky, 1997).
En tal situación, cabe la posibilidad de que la realización
minuciosa de pruebas solo hasta el inicio del dolor (D1)
e inmediatamente después de esta, de hecho, potencie
la conducta de evitación inadaptada por parte del
paciente.
Dado que la decisión sobre la gravedad/irritabilidad
en esta etapa de la exploración determina el alcance de
las propias técnicas de exploración, es importante tener
en cuenta los posibles efectos de refuerzo derivados de
las interacciones y las conductas cuando se realizan las
exploraciones.
En la situación antes mencionada, se puede planificar
el alcance de la exploración física según se recomienda
para pacientes con altos niveles de gravedad e
irritabilidad, es decir, efectuando un número reducido
de pruebas o aplicando las técnicas estándar sin
sobrepresión.

Cuadro 6.7 (cont.)
Los movimientos de prueba pueden efectuarse
un poco «más allá de la aparición del dolor», en vez de
solo «hasta el comienzo del dolor». Un punto de transición
en el movimiento tiene lugar cuando el paciente indica que
el dolor aumenta. Llegado ese punto, el terapeuta ha de
retroceder suavemente en el movimiento para comprobar
si el dolor remite lo suficientemente rápido, procediendo
a continuación al desplazamiento hasta el punto de inicio
del dolor, indicando al mismo tiempo al paciente si puede
ir un poco más allá en el movimiento. Por ejemplo, si el
paciente es capaz de inclinarse hacia delante unos 20°
antes de que se manifieste el dolor, pero confía en alcanzar
los 40° de inclinación, el fisioterapeuta habrá hallado dos
importantes variables en el movimiento sometido a prueba:
• Dt con una inclinación de 20° (flexión lumbar)
• Punto de «confianza^ con una inclinación de 40°,
indicativo del punto de movimiento hasta el cual el
paciente «confía en prolongar el movimiento», a pesar
del dolor
El siguiente ejemplo de comunicación puede explicar
algunos de los matices del proceso de exploración en
estas circunstancias:
(PE: pensamientos de quien efectúa la exploración;
P: pregunta; R: respuesta)
P «Voy a examinar los movimientos de su espalda. ¿Hasta
dónde puede mover la espalda? ¿Hay movimientos que
puede realizar y otros que le producen molestias? En
cualquier caso, no quiero obligarle a hacer movimientos
en los que no sienta confianza para efectuarlos usted
mismo. Hágame una señal cuando sea ese el caso.»
R «De acuerdo.»
P «¿Podría inclinarse hacia delante, hasta el punto
en el que sienta confianza para hacerlo?»
R (Se desplaza hasta llegar a los 20° de inclinación.)
«No, no puedo más que hasta aquí.»
P (Ayuda al paciente a regresar a la posición recta.)
«¿Y si le ayudo a avanzar hasta aquí?»
R «Sí, así está bien también.»
P (Suavemente lleva de nuevo al paciente a la inclinación de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2 0 o.) «Si vuelve a hacer el movimiento, ¿qué tal ahora?»
R (Torciendo el gesto.) «¡Ay! Duele otra vez.»
P (Volviendo a la postura erguida.) «¿Mejor ahora?»
R «Sí.»
P «¿Fue el dolor igual que la primera vez o fue más
intenso?»
(v. cap ítu lo s 1 y 2 d el v o lu m en 2 y cap ítu lo 8 d e l p re ­
sen te v o lu m e n ).
El á m b ito d e a c tu a c ió n d e l fis io te ra p e u ta q u e d a
re fle ja d o en las té c n ica s d e ex p lo ració n . El e sta b le c i­
m ie n to d e u n diagnóstico relativo al m o v im ien to es un
elem en to clave, p ro b ab lem en te e n m ayor m ed id a q u e la
form ulación d e u n diagnóstico estru ctu ra l (aunque esta
hip ó tesis biopatológica es u n im p o rta n te c o m p o n e n te
E xploración física
R «No, fue igual.»
PE Si el dolor hubiera aumentado la segunda vez,
detendría la prueba de inmediato. Parece que hay
un margen de actuación mayor de lo que pensaba.
Quisiera ir «un poco más allá de D1».
P «¡Bien!, ¿puedo avanzar suavemente otra vez hasta el
punto en el que siente dolor?»
R «De acuerdo.»
P «¿Vuelve a doler?»
R «Sí.»
P «¿Siente confianza para avanzar un poco más, a pesar
del dolor? Solo hasta donde crea que puede hacerlo.»
R (Hace un gesto de esfuerzo y llega hasta 40° de
inclinación.) «¡Hasta aquí!»
P «De acuerdo. Volvamos a la posición de partida.
¿Cómo se encuentra?»
R «Bien de nuevo.»
P «Quisiera que recordara este movimiento. Luego lo
probaremos de nuevo durante el tratamiento. Tal vez
el dolor esté cambiando o es posible que usted se
sienta confiado para avanzar un poco más.»
Desarrollar una exploración de esta manera hace que se
deban tener en cuenta los matices de la comunicación
y los efectos del tacto durante la exploración. De este
modo, el paciente puede aprender diversos aspectos de
este tipo de examen, por ejemplo, los siguientes:
• El dolor puede depender del movimiento en mayor
medida de lo que inicialmente se creía.
• Puede haber movimientos que provoquen más
molestias u otros que molesten menos; no se debe
considerar que «las molestias son siempre las
mismas» y siempre iguales.
• Prolongar el movimiento cuidadosamente más allá del
punto de inicio del dolor no es peligroso.
• El paciente aprende de esta manera a confiar en el
fisioterapeuta, ya que las preguntas y los movimientos
ponen de manifiesto que el paciente no necesita
forzar para hacer movimientos que por sí mismo
no haría.
En lo que respecta a movimientos y actividades, este tipo
de planteamientos puede considerarse como expresión
de un enfoque biopsicosocial del tratamiento de la
conducta de evitación. Así pues, la exposición gradual
a las actividades puede comenzar en las primeras
técnicas de exploración.
del razonam iento clínico) y que el diseño de la explora­
ción, considerando la seguridad, las intervenciones y los
resultados. En casos e n los q ue el d olor y la discapacidad
se asocian a procesos nociceptivos y /o neurógenos perifé­
ricos, u no d e los objetivos d e las técnicas d e exploración
es la re p ro d u c c ió n de los sín to m a s d e l p a c ie n te . Sin
embargo, tam bién han de quedar integradas e n ellas otras
in fo rm a cio n e s re la tiv a s a p a tro n e s d e c o n tro l m o to r,
271
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
p a tro n e s d e m o v im ie n to h a b itu a les, p e rc e p c ió n d e la
posición articu lar y retro alim en tació n propioceptiva, así
com o las p ertin en tes p ruebas de conducción neurológica.
D u ra n te el pro ceso d e exploración física es n ecesa­
rio reg u lar las fases d e «valoración breve», en las q u e
el te ra p e u ta reflex io n a so b re los hallazgos d e te c ta d o s
hasta ahora y sobre si las técnicas d e exploración se están
aplicando según lo previsto o h an te n id o q u e adecuarse
a la situación del paciente.
La exploración física d eb e enfocarse hacia la confir­
m ación d e la hipótesis establecida a p artir de la evidencia
clínica recogida en la valoración subjetiva.
A sí p u e s, e l o b je tiv o d e la a ctu ac ió n , b a sa d a e n el
análisis d el m o v im ien to y en la exploración m anual, se
cen tra en establecer:
• El grado d e m o v im ien to del sistem a m otor,
incluyendo u n a im presión general d el p o ten cial de
m ovim iento.
• Las disfunciones d el m o v im ien to y la evidencia de
la necesidad d e realizar intervenciones terap éu ticas
relacionadas con el m ovim iento.
• Las m ediciones d e la eficacia d e las intervenciones
[A ST ER ISC O S E /F***].
• La confianza d el p acien te al m overse, a veces a
pesar d el dolor.
E ntre los objetivos específicos d e la exploración física se
c u en tan los siguientes (Higgs e t al., 2008):
• Prueba d e las h ipótesis d e intervención.
• R eproducción d e los síntom as del paciente.
• D eterm in ació n de acciones adaptadas a los signos,
protecto ras, restrictivas.
• D eterm in ació n de origen/causa d el orig en /facto res
contribu y en tes.
• E stablecim iento d e co m p o n e n tes/m e c an ism o s/
dim ensiones d e cada área sintom ática.
• Identificación d e alteraciones d el m ovim iento
(a m p litu d /re sp u e sta d e los síntom as/calidad).
• E stablecim iento d e lim itaciones funcionales d e la
actividad.
• E xam en relativo a la gravedad, irritabilidad y
naturaleza d e los síntom as (m ovim iento a D I o
lim itación con sobrepresión, si es n ecesario ).
• Valoración d e o tro s potenciales co m p o n en tes y
factores p red isp o n en tes.
• Realización d e pruebas especiales cu ando proceda.
• E stablecim iento d el p ap el y los efecto s deseados de
la m ovilización/m anipulación.
Las técnicas d e exploración física se c en tra n en la am ­
p litu d d e m ovim iento, la re sp u esta d e los síntom as y la
calidad de los m ovim ientos. Se basan fundam entalm ente,
aunque no d e m anera exclusiva, en las disfunciones. N o
obstante, las pruebas de dem o stració n funcional p u ed en
afectar a todas las actividades d e la vida diaria, algunas de
las cuales p u e d en ser evitadas p o r los pacientes.
Es fu n d a m e n ta l relacio n ar las in te rv e n c io n es te r a ­
p é u tic as con los hallazgos d e la exploración física, e x ­
p re sa n d o ta l re la c ió n en las té c n ic a s d e reev alu ació n
tra s la aplicación d e la intervención. Por o tra p a rte , las
in terv en cio n es ta m b ié n h a n d e correlacionarse con los
resultados d e la valoración subjetiva, que suelen com pa­
rarse al com ienzo d e las sesiones sucesivas.
La tabla 6.8 proporciona una perspectiva d e las té c n i­
cas de p ru e b a g enerales relacionadas con la exploración
d e la colum na lum bar y las estru ctu ra s afines. C onviene
puntualizar q ue las técnicas d e reevaluación form an parte
d e la exploración física global, aun si no se efectúan todas
las pruebas planificadas. Si se d e te c ta sensación de dolor
al inicio d e la exploración física («dolor p resente»), esta
ha d e ser so m etida a reevaluación a intervalos regulares
para co n firm ar si e x p erim e n ta cam bios debidos, e n tre
o tra s cosas, a las p ru e b a s activas. Es posible, adem ás,
q u e las técnicas d e exploración, por ejem plo, d e los m o ­
v im ien to s accesorios d e la colum na, ejerzan u n efecto
te ra p é u tic o , q u e h a d e e valuarse a n te s, p o r ejem p lo ,
d e la exploración pasiva d e los m ovim ientos d e cadera.
O b s e rv a c ió n
O bservar al paciente en una am plia diversidad d e posturas
y perspectivas estando de pie, sentado y/o tum bado hace
q u e el profesional clínico p u e d a com enzar a identificar
trastornos estructurales, signos de alteración -co m o atrofia
o equim osis-, m ecanism os adaptativos y protectores que
deriven en asim etría postural, y alteraciones del equilibrio
y la alineación de las partes del cuerpo (tales com o defi­
ciencias frecuentes asociadas al riesgo de desarrollo de do­
lor lumbar; p. ej., espalda arqueada o plana y cifolordosis).
• Por o tra p a rte , la observación p e rm ite al te ra p e u ta
o b te n e r u n a p ercepción d e la v oluntad y la
confianza en lo que re sp ec ta al m ovim iento.
• El con o cim iento en p ro fu n d id ad p o r p a rte del
te ra p e u ta de la alineación, la posición n e u tra de
la pelvis, la zona n eutral, el tono, etc ., facilitan la
capacidad de reconocim iento d e las deficiencias
d el co n tro l m o to r que, a su vez, contribuyen a
las del m o vim iento (S ahrm ann, 2 0 1 1).
• D olor presente: cualquier síntom a en posturas
d e reposo ha d e ser definido antes de iniciar las
técnicas d e exploración activa.
• La corrección d e alteraciones aclara si estas están
relacionadas o no con los síntom as actuales del
p acien te. C u an d o los síntom as son reproducidos
p o r la corrección, la p o stu ra p u e d e ser considerada
antiálgica o inducida p o r una deform idad
pro te c to ra . La figura 6.4 ilustra la corrección del
desplazam iento pélvico.
 E xploración física

Tabla 6.8 Posibles técnicas de exploración física de la columna lum bar y componentes de movimiento asociados

Técnicas básicas Pruebas adicionales, si son

adecuadas o están indicadas

Observación

Conducta de movimiento espontánea (al vestirse), disposición y confianza para

el movimiento
Alineación, defectos posturales, asimetría, p. ej., con corrección de la desviación
¿Dolor presente (DP)?
Deformidades de protección: posturas antiálgicas. ¿Efecto de la corrección sobre
los síntomas?

Demostración funcional

incluye pruebas de diferenciación cuando es posible (p. ej., Inclinación o

levantamiento de cargas en el trabajo)

Pruebas activas de la columna lumbar Valoración

Flexión Cadera: sentadilla, de pie sobre una pierna,

Extensión extensión, RM, Ad
Laterofiexión a derecha, izquierda Rodilla: sentadilla, bote en hiperextensión en pie
Rotación a derecha, izquierda Columna dorsal: F, E, FL, Rot
Adición de sobrepresión a los movimientos de prueba activos si el movimiento Articulación sacrollíaca/cintura pélvica;
activo completo es indoloro pruebas de provocación, pruebas de
Es posible añadir sobrepresión local a la extensión, laterofiexión orientación:
Todos los movimientos pueden efectuarse en sentido caudal-cefálico • extensión de los huesos ilíacos (tracción)
SI es necesario, se pueden efectuar otras pruebas cuando los movimientos activos • compresión de los huesos ilíacos
(incluso con sobrepresión) son indoloros (compresión)
• posiciones mantenidas, movimientos repetidos, movimientos más rápidos, • signo de Patrick
de uno a otro extremo de la amplitud • F/Ad y compresión de la diáfisis del
• movimientos combinados fémur (cizallamlento posterior/técnica de
a) 2 direcciones de movimiento combinadas (p. ej., FL y E, R o t® y F, etc.) empuje del muslo)
b) 3 direcciones de movimiento combinadas (incluyendo el cuadrante lumbar) • RM y RL de la cadera
En ocasiones es necesario realizar pruebas activas con el paciente sentado o • EPR activa
tumbado • compresión de la pelvis

Pruebas de conducción neurológica

Reflejos: rotullano, sacudida aquilea

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Músculos
Sensibilidad

Pruebas neurodinám icas Prueba de slump (posición contraída),

incluyendo las correspondientes variaciones
EPR, incluyendo movimientos de diferenciación (sensibilización) en DF, RM (Ad de
Flexión de rodilla en prono
cadera), flexión cervical
Pruebas de slump en decúbito lateral
Palpación nerviosa

Palpación de D10-L5/S1

Temperatura, sudoración y tono cutáneos

Tono, grosor muscular
Alineación ósea (particularmente de las apófisis espinosas)
Espacio interesplnoso, láminas: tacto blando/áspero

(Continúa)

273
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Tabla 6.8 Posibles técnicas de exploración física de la columna lumbar y componentes de movimiento asociados
Técnicas básicas
MIVAP de D10-L5, seguidos de técnicas de reevaluación
Movimientos PA centrales, AP unilaterales
Es posible incluir movimientos transversales
MIVFP de D10-L5-S1
F
19
Lateroflexión derecha, izquierda
Rotación derecha, Izquierda
Exploración de la alteración del control motor: observación de patrones
de control de F, E y/o rotación
En decúbito supino, prono o lateral y posición cuadrúpeda
En posiciones funcionales, p. ej., sentado, en pie, Inclinado
Durante los movimientos funcionales
D e m o s tra c ió n fu n c io n a l
Las pru eb as d e d em o stració n funcional sirven para d i­
fe re n te s propósitos:
• A m e n u d o el p acien te es capaz d e m o strar u n
m ovim ien to o actividad q u e afecta a la colum na
lum bar y q u e re p ro d u c e los síntom as. P uede
tra ta rse de u n a actividad cotidiana q u e sabe que
le causa dolor, com o inclinarse para anudarse los
cordones d e los zapatos. Tam bién es posible que
d e m u e stre el m o vim iento qu e estab a haciendo
cuando sufrió u n a disten sió n en la espalda, p or
ejem plo, u n golpe d e revés jugando al tenis. Al
indicar al p acien te q u e rep ro d u zca la actividad
causante del do lo r (D I) , o el lím ite an tes d e la
m ism a, el te ra p e u ta p u e d e analizar la a m p litu d
y la calidad del m o v im ien to y la resp u esta d e los
síntom as. E ste m o v im ien to d e p ru eb a p u e d e servir
com o p a rá m e tro («asterisco») p ara las técnicas de
reevaluación.
• En esta fase, la diferenciación ayuda a id en tificar los
c om pon en tes del m o v im iento d efectu o so si e x isten
dudas. Por ejem plo, en ocasiones el p acien te es
capaz d e re p ro d u c ir el d olor q u e ex p erim e n ta en
la nalga izquierda realizando el m o vim iento del
274
(cont)
Pruebas adicionales, si son
adecuadas o están indicadas
Movimientos AP
Valoración continua: pruebas pasivas seguidas
de reevaluación
• Tórax: movimientos accesorios
• Cadera: F/Ad o movimientos accesorios
• ASI (slnfisls púbica o hueso coccígeo)
• Inclinaciones AP, PA de los huesos ilíacos
en decúbito lateral
• Movimientos accesorios del sacro y/o el
ilion
Deslizamiento AP-PA añadido al final de la
amplitud del movimiento de flexión/
extensión segmentaria, como indicación
de una zona neutra de tamaño aumentado
(Panjabi, 1992)
golpe d e revés que le lesionó jugando al tenis.
E ste m o v im iento im plica, sobre to d o , rotación
de la espalda y la cadera. A l utilizar la p rueba de
diferenciación d e la colum na lu m b ar/cad era, es
posible id entificar una m ayor afectación d e la
colum na q ue de la cadera (o viceversa) (fig. 6.5).
• U n a u lte rio r valoración b reve d e la colum na con
m ovim ientos activos y d e la cadera - p o r ejem plo,
m e d ia n te observación d e la p o stu ra de sentadilla y
d e la e x ten sión de cadera en una p ie rn a - confirm a
la necesidad de explorar la colum na o la cadera m ás
en p ro fu n d idad. El tra ta m ie n to ha d e corroborar la
hipótesis inicial.
La d istin ció n adicional d e la d e m o stra ció n funcional o
d el m o v im iento causante d e lesión re su lta a veces ú til
c u an d o la m e jo ra se ha ra le n tiz a d o o se h a d e te n id o .
Por ejem plo, después d e varias sesiones d e tra ta m ie n to ,
el p a c ie n te p u e d e te n e r q u e e fe c tu a r u n e stira m ien to
m u c h o m a y o r al m o s tra r e l go lp e d e re v é s p a ra q u e
se rep ro d u zca el dolor. En ocasiones, la diferenciación
subsiguiente revela que la e x tensión lum bar y la flexión
lateral hacia el lado dolorido in c re m e n tan el dolor en la
nalga, re p ro d ucido p o r la rotación de la rodilla d u ra n te
el go lp e d e re v é s. A sí p u e s, u n a té c n ic a d e ro ta c ió n
 E xploración física

Corrección de la desviación pélvica

Posición inicial del paciente: paciente que presenta
desviación pélvica a la derecha/inclinación del tronco a
la izquierda
Posición inicial del terapeuta: en pie al lado
izquierdo del paciente
Localización de fuerzas: ambos antebrazos dorsal
y ventralmente sobre la pelvis, con las manos sobre la
cresta ilíaca derecha del paciente; el hombro/clavícula del
terapeuta se apoya en el brazo izquierdo del paciente
Aplicación de fuerzas:
Corrección a. El terapeuta tira de la pelvis del
paciente hacia él, observando la amplitud y la calidad
del movimiento y la respuesta sintomática (fig. 6.4A)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Corrección b. El terapeuta empuja el tronco del
paciente alejándolo de él y observando la amplitud y
la calidad del movimiento y la respuesta sintomática
(fig. 6.4B)
Corrección c. Progresión de la prueba: combinación
de (a) y (b) (fig. 6.4C)
Observaciones: el terapeuta se asegura de aplicar
la misma fuerza con ambas manos. El tronco/pelvis
se debe desplazar en una línea horizontal (evitando la
lateroflexión derecha)
Anotar: la amplitud y la calidad del movimiento y la
respuesta sintomática

F ig u ra 6.4 • A. Corrección de desplazamiento pélvico hacia la izquierda. B. Corrección de desviación de tronco a la

derecha. C. Combinación de desplazamiento pélvico a la izquierda y desviación de tronco a la derecha.

275
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Prueba de diferenciación de columna/cadera lumbar: rotación

Posición inicial del paciente: en pie, girando el tronco
a la derecha hasta inicio del dolor (reproducción de
síntomas); a continuación, si es posible, equilibrio
sobre la pierna derecha (referencias a fig. 6.5AB)
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas:
• El paciente coloca ambas manos sobre los dos
hombros del terapeuta para mantener el equilibrio
(referencia a fig. 6.5C)
• El terapeuta estabiliza la pelvis del paciente con
ambas manos (referencia a fig. 6.5D)
Aplicación de fuerzas:
Paso 1: el paciente rota la columna lumbar, moviendo
la mano derecha del hombro izquierdo al hombro
derecho del terapeuta (referencia a fig. 6.5E); el
terapeuta mantiene en posición la pelvis para evitar la
rotación
Paso 2: el paciente vuelve a poner las manos sobre
ambos hombros del terapeuta; se indica al paciente
que mueva la mano derecha para rotar el tronco a la
derecha (el terapeuta estabiliza la pelvis)
Paso 3: el paciente vuelve a colocar las manos sobre
los hombros del terapeuta, que debe asegurarse de
que el dolor se ha reproducido. El terapeuta desplaza
la pelvis del paciente más en rotación a la derecha; así
se incrementa la rotación de la cadera y se reduce la
rotación lumbar (referencia a figura 6.5F)
Paso 4: como en el paso 3, el terapeuta desplaza la
pelvis hacia la rotación izquierda, liberando la rotación
de la cadera y aumentado la lumbar
Observaciones:
• Si los síntomas en las nalgas son provocados
por un trastorno del movimiento de la cadera, es
previsible que aumenten en el paso 3 y disminuyan
en el 4
• Si son provocados por un trastorno de la rotación
lumbar, cabe prever que los síntomas aumenten en
el paso 2 y, probablemente, en el 4, reduciéndose
en el 1 y el 3

Figura 6.5 • Prueba de diferenciación, dolor vertebral y articular periférico, parte 1. A. Rotación a la derecha.
B. Paciente en equilibro sobre una pierna y con sobrepresión añadida.

276

Prueba de diferenciación de columna/cadera lumbar: rotación
F ig u ra 6.5 • (cont.) C. Paciente en equilibrio. D. Estabilización de la pelvis. E. Retención de la cadera y liberación de la
rotación lumbar. F. Parte 2: retención de la rotación lumbar liberada y aumento de la rotación de la cadera.
lum b ar en e x ten sió n lu m b ar y flexión lateral ipsolateral
es con frecu en cia idónea com o form a d e progresión del
tra ta m ie n to .
P ru e b a s a c tiv a s d e la c o lu m n a lu m b a r
E n tre las pruebas activas d e la colum na lu m b ar se c u en ­
ta n la flexión, la extensión, la ro tació n y la flexión lateral
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d el tro n co .
In icialm en te se h a n d e p e rc ib ir la a m p litu d d e m o ­
vim ien to verteb ral, a grandes rasgos, y la re sp u esta del
d o lo r al m o v im ie n to . T am bién es im p o rta n te n o ta r la
calidad d el m o vim iento in terv erteb ral local y la corres­
p o n d ie n te re sp u e sta d el dolor. Estos tre s asp ecto s sir­
ven com o p arám etro s para las técnicas d e reevaluación
(«asteriscos»).
Si, p o r ejem p lo , la flex ió n la te ra l es lim itad a, cabe
la p o sib ilid a d d e q u e se re g istre q u e la lim itac ió n de
p ro d u ce p re d o m in a n te m e n te d e sd e L3 hacia abajo. La
observación d el m o v im ien to en estos dos aspectos (m o ­
vim ientos globales y locales) p u e d e com pararse al hech o
d e to m a r u n a fo to g rafía co n u n o b jetiv o gran angular
para el m ovim iento global, y una con u n teleobjetivo para
d estacar el m o v im ien to lim itado localizado.
E xploración física
(cont.)
Sin em bargo, si e sto s m o v im ie n to s no re p ro d u c e n
los síntom as d el p acien te, es necesario aplicar presión
adicional al m o vim iento, p o r e jem plo en los té rm in o s
siguientes:
• A plicación d e sobrepresión hacia el final de la
A D M activa disponible. A m enudo, se consigue
u n a m ayor a m p litu d cuando las estru ctu ra s son
desplazadas en m ayor m ed id a con m ovim iento
pasivo o activo asistido. La sobrepresión se ha de
aplicar con una leve oscilación, m ientras se progresa
hacia el final d e la a m p litu d d el m ovim iento. Se
han d e anotar cualquier posible síntom a-respuesta
p o r p a rte d el pacien te y la calidad d e la resistencia
p ercibida p o r el te ra p e u ta:
O la sobrepresión p u e d e aplicarse a lo largo de
to d o el m ovim iento
O ta m b ié n se p u e d e aplicar localm ente sobre los
segm entos interv erteb rales en E, FL y /o Rot
• A plicación d e los m ovim ientos en E, F, FL y Rot:
O m ás rápida
O repetida: ¿aum entan los síntom as? Si es así,
el m ovim iento sirve com o p arám etro para las
técnicas de reevaluación
277
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

O ¿dism inuyen los síntom as al re p e tir el • C om binación d e direcciones de m ovim iento.

m ovim iento? En ta l caso, este h a d e ad ap tarse
para servir com o ejercicio d e au to tra ta m ie n to
que co n tro le el dolor
O desplazam iento d e u n a posición e x tre m a a la
otra. Es a m en u d o ú til en las últim as sesiones de
tra ta m ie n to , p ara verificar si las estru ctu ra s han
m ejo rad o lo suficiente
O m ovim iento sostenido: el m ovim iento se
m antiene hasta la posición del final de la am plitud
de m ovim iento con una ligera sobrepresión.
Esta variante resulta p articu larm en te ú til en los
casos en los que los síntom as se p resen tan solo en
actividades d e la vida diaria en las que se asum en
posiciones sostenidas
• En las pruebas d e la colum na lum bar, la m ayoría
d e los m ovim ientos d el tro n c o tie n e n lugar
en dirección de cefálica a caudal. N o o b stan te, en
ocasiones los m ovim ientos en sen tid o d e caudal a
cefálico pro p o rcio n an m ás inform ación.
Tales com binaciones p re sen ta n una variedad
prá c tic am e n te infinita, ya que es posible com binar
dos o tre s direcciones. En casos excepcionales
se aplica ta m b ié n u n m ovim iento accesorio a
la com binación antes d e que los síntom as se
reproduzcan.
• C am bio d e posición d el paciente: algunos síntom as
solo se re p ro d u c e n si las pruebas se efectú an con el
pacien te sentado o tum b ad o .
M ás a d e la n te se d e sc rib e n las p ru e b a s activas, in ­
cluyendo u n a selección d e variantes d e las m ism as.
P ru e b a s d e c o n d u c c ió n n e u ro ló g ic a
Las pruebas de conducción neurológica consisten en p ro­
b ar los reflejos, la reactividad m uscular y la sensibilidad
c u tá n ea p a ra p re s ta r apoyo a los procesos d e to m a de
decisiones clínicas.
El texto continúa en la página 2 8 8

Flexión lumbar y variantes

Posición inicial del paciente: en pie

Posición inicial del terapeuta: en pie, en el lado
derecho del paciente
Localización de fuerzas:
• Sobrepresión (fig. 6.6.): el brazo izquierdo del
terapeuta estabiliza la pelvis del paciente; la mano
derecha del terapeuta se sitúa entre las escápulas
del paciente.
• Combinación de pruebas: el paciente cruza los
brazos delante del pecho; el terapeuta sujeta la
pelvis del paciente con las piernas, el tronco y el
brazo derecho, a fin de controlar la posición de
flexión. El brazo izquierdo del terapeuta ayuda en el
movimiento del paciente.
Aplicación de fuerzas: movimiento activo
• Observación de prueba activa: el movimiento
normal debe proceder con enrollamiento uniforme al
descender
• Movimiento y recuperación de la flexión (fig. 6.7)
• Observación de posibles desviaciones en el
movimiento; por ejemplo, durante la flexión, posible
lateroflexión a la derecha
• La corrección de la desviación puede dar lugar
a una amplitud de movimiento más limitada y a
reproducción del dolor
• Sobrepresión (fig. 6.6): la mano derecha del
terapeuta empuja hacia delante el tronco del
paciente, estabilizando con el antebrazo la pelvis
de este F ig u ra 6.6 • Flexión lumbar con sobrepresión en la parte
superior del tórax, dirigida a la pelvis.
 E xploración física

Flexión lumbar y variantes (cont.)

Combinaciones de pruebas: el terapeuta mantiene

al paciente en el final de la amplitud de la flexión y
cualquier movimiento añadido, p. ej., la FL o la rotación,
se efectúa de manera asistida: se indica al paciente
que rote la cabeza y el tronco hacia arriba (fig. 6.8AB) o
que desplace el tronco hacia los lados, en flexión lateral
(fig. 6.9A). También son posibles combinaciones de las
tres direcciones a la vez (fig. 6.9BC)
Variantes:
• Aplicación de flexión cervical al final de la amplitud
de flexión lumbar (fig. 6.10)
• Flexión activa, de caudal a cefálica, hacia arriba
(fig. 6 .11)
• Combinaciones de pruebas, p. ej.: flexión + FL,
flexión + rotación (fig. 6.8AB)
• Las combinaciones también son posibles en
posición medioflexionada (dependiendo de cuál sea
la actividad diaria que provoque los síntomas, p. ej.,
si el dolor se produce al cepillarse los dientes)
Nota: las combinaciones de pruebas en flexión solo han
de efectuarse en situaciones clínicas estables, en las que
el dolor se recupera con rapidez después de ser provocado Figura 6.7 • Flexión de la columna lumbar de arriba abajo.
Cambio de posición del paciente a sedestación, o
decúbito lateral o supino, si es necesario
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Figura 6.8 • Flexión de la columna lumbar con sobrepresión. A. Rotación izquierda. B. Rotación derecha.

(Continúa)

279
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Flexión lumbar y variantes (cont)

Figura 6.9 • Movimientos combinados en flexión. A. F + FL ( l) ; B. F + FL ( l ) + Rot I; C. F + FL ( l ) + Rot D.

Figura 6.10 • Flexión lumbar: sobrepresión Figura 6.11 • Flexión de la columna lumbar de abajo
sobreimpuesta a la flexión cervical. arriba.

28 0

Extensión lumbar y variantes
Posición inicial del paciente: en pie
Posición inicial del terapeuta
• En la mayoría de las pruebas: al lado del paciente
• En algunas combinaciones de pruebas: el terapeuta
puede estar en pie detrás del paciente (como en la
del cuadrante lumbar)
Localización de fuerzas
• Movimiento de sobrepresión generalizada: la mano
izquierda del terapeuta sujeta el tórax y el hombro
contralateral del paciente; la mano derecha del
terapeuta se coloca sobre el sacro del paciente
(fig. 6 .12)
• Sobrepresión localizada: en vez de colocar su
mano derecha sobre el sacro, el terapeuta sitúa
suavemente la yema del pulgar y el dedo índice en
torno a las apófisis espinosas de L5, L4, L3 y L2, de
manera sucesiva (fig. 6.13)
• Movimientos combinados, incluyendo los
cuadrantes lumbares (p. ej., cuadrante izquierdo:
extensión flexión lateral izquierda/rotación izquierda)
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Figura 6.13 • Sobrepresión localizada en extensión.
Figura 6.12 • Valoración de la extensión lumbar
mediante sobrepresión.
E xploración física
Aplicación de fuerzas
Sobrepresión: la mano derecha del terapeuta sobre
el sacro estabiliza la pelvis del paciente; la mano
izquierda se desplaza suavemente hacia la mano
que estabiliza (fig. 6.12)
Antes de aplicar la sobrepresión, se indica al
paciente que arquee más la espalda. Es importante
que el paciente mantenga su propio equilibrio
Sobrepresión localizada: el terapeuta desplaza
suavemente el tronco del paciente alrededor de los
dedos situados en las apófisis espinosas (fig. 6.13)
Movimientos de prueba combinados: posibles en
varias direcciones
La localización de fuerzas es la misma que
en la extensión y la sobrepresión (fig. 6.14);
extensión + rotación (r): el terapeuta empuja hacia
delante el hombro izquierdo y hacia atrás el hombro
derecho del paciente, utilizando su mano izquierda.
El dedo índice del terapeuta aporta contrapresión al
movimiento (fig. 6.15)
(Continúa)
281
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Extensión lumbar y variantes (cont.)
Cuadrante lumbar:
a. El cuadrante lumbar puede estar constituido como
en la extensión normal; se aplica primero extensión,
añadiendo luego flexión lateral izquierda y a
continuación rotación (como en la fig. 6.14)
b. En pie detrás del paciente, el terapeuta coloca las
manos sobre su hombro para controlarlo, después
de que el paciente haya realizado la extensión. Con
sus manos, el terapeuta ejerce cierta presión a la
extensión. Mediante las manos sobre los hombros
del paciente, el terapeuta orienta el tronco del
Figura 6.14 • Movimiento combinado en E + Rot
izquierda + subflexión izquierda.
282
paciente hacia el ángulo, flexionando lateralmente y
rotando el tronco mientras lo aleja de él. Se llega al
final de la amplitud del movimiento (fig. 6.16)
Variantes:
a. Extensión en sentido caudal-cefálico hacia arriba;
sobre todo si la extensión mientras se arquea el
tronco hacia atrás es indolora y se sospecha de un
trastorno lumbosacro (fig. 6.17AB)
b. Cambio de posición del paciente a sedestación,
decúbito lateral/supino/prono, si es necesario.
Figura 6.15 • E + Rot ( r).

Extensión lumbar y variantes (cont.)
Figura 6.16 • Prueba de cuadrante para la columna lumbar.
Flexión lateral lumbar y variantes
Posición inicial del paciente: en pie
Posición inicial del terapeuta: al lado del
paciente
Localización de fuerzas:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Movimiento de sobrepresión generalizada: la
axila izquierda del terapeuta se apoya sobre el
hombro izquierdo del paciente; el brazo izquierdo del
terapeuta sujeta el tronco del paciente impulsándolo
hacia la parte superior del brazo de este. La mano
derecha del terapeuta estabiliza la cresta ilíaca
izquierda del paciente (fig. 6.18)
• Sobrepresión localizada: el brazo izquierdo
del paciente se sitúa com o en la sobrepresión
generalizada; la yema del pulgar y el dedo índice
del terapeuta se sitúan lateralmente contra las
apófisis espinosas de L5, L4, L3 y L2, de manera
sucesiva
• Movimientos combinados: com o en la sobrepresión
generalizada (figs. 6.19-6.22)
E xploración física
Figura 6.17 • Extensión de la columna lumbar.
A. De arriba abajo. B. De abajo arriba.
Aplicación de fuerzas:
• Sobrepresión de movimientos generalizados y
localizados: la mano situada en la cresta/apófisis
espinosa del paciente estabiliza el movimiento, que
se inicia con presión por parte del terapeuta sobre
el hombro izquierdo del paciente, hacia la mano
que estabiliza la pelvis. La sobrepresión solo se
aplica después de que el paciente haya efectuado
movimiento activo hacia el límite del movimiento
• Movimientos combinados: como en la sobrepresión
generalizada. La mano del terapeuta situada en la
cresta ilíaca puede desplazarse en sentido anterior
y posterior, a fin de estabilizar los movimientos
(figs. 6.19-6.22)
Variantes:
a. Flexión lateral en sentido caudal-cefálico-hacia
arriba (fig. 6.23ABC)
b. Cambio de posición del paciente a sedestación,
decúbito lateral/supino, si es necesario
(Continúa)
283
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Flexión lateral lumbar y variantes (cont.)

Figura

Figura 6.20 • F L © + F. Figura 6.21 • FL ( l ) + Rot ( l) .

28 4
 E xploración física

Figura 6.22 • FL (T) + Rot ® .

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Figura 6.23 • Flexión lateral izquierda de la columna lumbar. A. De arriba abajo. B. De abajo arriba, elevando la cadera
izquierda. C. Inclinando la cadera derecha.

285
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
L

Rotación lumbar y variantes

Posición inicial del paciente: en pie • Movimientos combinados: dependiendo de las

Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado del
paciente
Localización de fuerzas:
• Sobrepresión generalizada: el terapeuta sujeta el
hombro derecho del paciente por la parte posterior
y, suavemente, sostiene el hombro izquierdo por la
parte anterior (fig. 6.24A)
• Movimientos combinados: después de efectuar
una rotación completa del tronco del paciente,
el terapeuta cambia el agarre para mantener una
rotación de amplitud completa sosteniéndola con la
axila y la mano izquierdas (fig. 6.24B)
Aplicación de fuerzas:
• Sobrepresión generalizada: es necesario asegurarse
de que el tórax se mantiene recto; se procede a
rotar suavemente el tronco hasta la amplitud de
movimiento completa, aplicando a continuación
sobrepresión oscilante a todo el movimiento
direcciones de los movimientos adicionales, la mano
derecha del terapeuta cambia de posición en la
pelvis del paciente para estabilizar el movimiento
completo en la columna lumbar (figs. 6.25-6.29)
Observaciones/variantes:
a. Si la sobrepresión generalizada provoca síntomas
en el área de las nalgas, se pueden considerar las
pruebas de diferenciación (v. fig. 6.5, pruebas de
diferenciación)
b. Rotación en sentido caudal-cefálico hacia arriba
(fig. 6.30AB)
c. Cambio de posición del paciente a sedestación,
decúbito lateral/supino, si es necesario

Figura 6.24 • Movimientos combinados en rotación izquierda. A. Posición inicial. B. Posición final antes de abordar
otros movimientos.

28 6
 E xploración física

Rotación lumbar y variantes (cont.)

Figura 6.25 • Rot (L) + E. Figura 6.26 • Componente añadido de flexión.

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Figura 6.27 • Rot ( l ) + FL ( l) . Figura 6.28 • Rot ( l ) + FL ® .

(Continúa)

287
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Rotación lumbar y variantes (cont.)

Figura 6.30 • Rotación de la columna lumbar,

generalmente designada como rotación a la izquierda.
Figura 6.29 • Flexión lateral derecha añadida.
A. De arriba abajo. B. De abajo arriba.
R o t© + F + F L ® .

Si se h a n reg istrad o cam bios re c ie n tes, las p ru eb as

Tabla 6.9 Pruebas de conducción neurológica
h a n d e c o n tro la rs e a in te rv a lo s re g u la re s d u ra n te el
de la extrem idad inferior (Banks y Hengeveld, 2010)
proceso terap éu tico .
Tales pruebas se relacionan con num erosos procesos
Reflejos Músculos
que a fe ctan al sistem a nervioso (B utler, 2 0 0 0 ), si bien
resultan p a rticu larm en te útiles en la generación d e hipó­ Reflejo Iliopsoas (L1 -2)
tesis relativas a las precauciones en la exploración y a las rotuliano Cuádriceps,
técnicas d e tra ta m ie n to y aquellas destinadas a d e te rm i­ Reflejo vasto
nar el origen d e la disfunción d el m ovim iento, p artiendo aquíleo medial (L3)
de la base de q u e dichas p ruebas se sitúan en el co n tex to Tibial anterior
general de los hallazgos derivados d e las exploraciones (L4)
subjetiva y física. Extensor largo
del dedo
gordo
P ru e b a s n e u ro d in á m ic a s
Flexores de los
Las pruebas d e conducción neurológica de la e x trem id ad dedos
inferior se recopilan en la tab la 6.9. Tríceps sural
Isquiotlbiales
El texto continúa en la página 292
Sensibilidad cutánea
Comprobación del lado
ventral/medial del muslo (L3)
Borde medial del pie (L4)
Dorso del pie (L5)
Borde lateral del pie (S1)
Lado medial del talón (S2)
Comprobación de la parte
superior de pierna, pierna
inferior y pie, aplicando un
movimiento circular para
detectar cualquier área en
la que haya cambios en la
sensibilidad

288
 E xploración física

EPR (nervio ciático)

Posición inicial del paciente: decúbito supino

Posición inicial del terapeuta: en pie, cerca de la
rodilla del paciente, frente a su pierna
Localización de fuerzas
Una mano controla la extensión de la rodilla y la otra
controla la parte inferior de la pierna (sujetando la parte
distal de la tibia) (fig. 6.31)
Aplicación de fuerzas
En posición intermedia entre RM/RL y Ab/Ad de la
cadera, se levanta la pierna hasta el inicio del dolor/
resistencia. Dependiendo de la localización de los
síntomas, puede producirse diferenciación, añadiendo
dorsiflexión del pie, flexión cervical o aducción o
rotación medial de la cadera (fig. 6.32)
Observaciones/variantes: es posible añadir
inversión o eversión del pie

Figura 6.31 • Elevación de la pierna recta (EPR ( l )).

Reproducido con autorización de Banks y Hengeveld (2010).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6.32 • Elevación de la pierna recta. A. Inclinada hacia el nervio peroneo profundo y superficial. B. Inclinada
al nervio tibial. C. Inclinada al nervio sural. Reproducido con autorización de Banks y Hengeveld (2010).

289
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
L

Prueba de slump (posición contraída)

Posición inicial del paciente: sentado, hacia la parte
posterior de la camilla (fig. 6.33)
Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado del
paciente
Aplicación de fuerzas
• Controlando su cuello, el paciente debe flexionar el
cuerpo por completo (fig. 6.34)
• El sacro se dispone en posición vertical, mientras se
mantiene la posición flexionada del tronco
• Se añade flexión del cuello con sobrepresión suave
(figs. 6.35, 6.36)
• Se añade extensión de la rodilla, mientras se
controlan con precaución la flexión del tronco y la
posición del cuello (fig. 6.37)
• Sujeción alternativa: el codo del terapeuta se
coloca en la parte superior del tórax del paciente,
y el primer espacio interdigital de la mano se
coloca bajo el occipucio del paciente para
controlar la posición de flexión del cuello
• Si es necesario, se puede incorporar dorsiflexión a la
técnica (fig. 6.38)
• Para diferenciar los síntomas en el área lumbar o
la pierna, el cuello ha de elevarse de la flexión a la
posición neutra (fig. 6.39)
Observaciones/variantes
• Una falta de extensión de rodilla de 30° indolora
puede ser normal, y el dolor se puede percibir al
nivel de D9-10 en la columna (Maitland, 1980)
• Si es necesario aplicar flexión más firme, la prueba
puede efectuarse en posición sentada, con las
piernas estiradas (fig. 6.40)

Figura 6.33 • Prueba de slump (posición contraída):

respuesta al dolor sentado en el centro de la camilla.

29 0
 E xploración física

Prueba de slump (posición contraída) (cont.)

Figura 6.35 • Columna en flexión completa, de la cabeza Figura 6.36 • Mantenimiento de la sobrepresión con el
al sacro. mentón del fisioterapeuta.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6.37 • Extensión de la rodilla con toda la columna Figura 6.38 • Dorsiflexión activa del tobillo, con extensión
bajo sobrepresión durante la prueba de slump. de rodilla y sobrepresión en la columna.

(Continúa)

291
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Prueba de slump (posición contraída) (cont.)
Figura 6.39 • Elevación del cuello hasta la posición neutra
en la prueba de slump.
Flexión de rodilla en prono (nervio femoral)
Posición inicial del paciente: decúbito prono con
cadera en posición neutra entre abducción y aducción
Posición inicial del terapeuta: en pie, al lado del
paciente
Localización de fuerzas: una mano estabiliza con
suavidad la pelvis del paciente, la otra se sitúa distal
sobre la tibia
Aplicación de fuerzas: flexión de rodilla
Observaciones/variantes: una sensación intensa
de tracción o quemazón en la parte frontal del muslo
Prueba de slump (posición contraída)
La p ru e b a d e slu m p (o d e p o sició n c o n tra íd a ) es u n a
p ru e b a a cu m u lativ a, e n la q u e se a ñ a d e n d e m a n e ra
c re c ie n te m o v im ie n to y te n sió n al siste m a n eu ral. En
consecuencia, en ella es necesario a ctu ar con e x tre m a
cautela si se sospecha d e posibles alteraciones fisiopato-
lógicas del sistem a neural.
P a lp a c ió n
El diagnóstico m anual de la colum na, incluyendo en él
la palpación d e tejidos blandos y las pruebas in te rv e rte ­
brales pasivas, se ha co n stitu id o en u n m ed io fiable para
identificar los niveles segm entarios lum bares sin to m áti­
cos, en com paración con las técnicas de bloqueo anestési­
co v ertebral (Jull e t al., 1988; Phillips y Twomey, 1996).
Los e studio s d e e ste tip o p o n e n d e m an ifiesto q u e los
coeficientes d e fiabilidad interoperador son m uy elevados
cuando se em plea u n p a tró n d e referencia d istin to d e la
292
Figura 6.40 • Prueba de slump sentado con las piernas
estiradas.
puede ser indicativa de trastorno del movimiento
neurodinámico del nervio femoral. En caso de dolor
lumbar, la prueba de FRP ha de repetirse mientras el
terapeuta contrarresta la extensión lumbar presionando
sobre la punta del sacro en sentido caudal. La
reducción del dolor es indicativa de un problema de
extensión
Para diferenciar los síntomas, la prueba debe
realizarse como la de slump, en decúbito lateral
com paración en la palpación d e u n te ra p e u ta e n p articu ­
lar. Por o tra parte, tales estudios ponen de m anifiesto que
el entrenam iento m ejora las cualidades discriminativas de
la capacidad d e palpación (Jull e t al., 1997).
En la exploración m e d ia n te palpación se recom ienda
seguir los siguientes pasos:
A . Palpación d e tejidos:
1. Palpación cu tán ea (te m p e ra tu ra , sudoración,
to n o cu tán eo m ed ia n te e stiram iento suave d e u n
pliegue cutáneo).
2. M úsculo (tono y te x tu ra ).
3. A lineación ósea.
4. Espacios interespinosos y áreas d e las lám inas
(figs. 6 .4 3 -6 .4 6 ).
U n t e r a p e u t a e x p e r im e n ta d o p u e d e d is tin g u ir
pequeñas diferencias de te m p e ra tu ra (Lando, 1 994).
U n in c r e m e n to r e d u c id o d e la te m p e r a tu r a , la
sudoración y el tono cutáneo es en ocasiones indicativo

Prueba de slump en decúbito lateral (nervio femoral)
Posición inicial del paciente:
Decúbito lateral con la pelvis al lado de la camilla;
pierna izquierda en flexión de cadera. El paciente
estabiliza la rodilla de la pierna inferior con las manos
(fig. 6.41). El tronco está completamente flexionado con
la cabeza en posición neutra
Posición inicial del terapeuta: en pie, detrás del
paciente, a la altura de la pelvis
Localización de fuerzas
Una mano estabiliza la pelvis y la otra sujeta la
rodilla. El pie del paciente puede colocarse al lado
del tronco del terapeuta (fig. 6.41) o la pierna inferior
puede ser sostenida por el antebrazo del terapeuta
(fig. 6.42)
Figura 6.41 • Prueba de slump en decúbito lateral.
Reproducido con autorización de Banks y Hengeveld (2010).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6.43 • A. Palpación medial hacia el lado derecho con el dedo medio. B. Palpación medial hacia el lado izquierdo
con el dedo índice.
E xploración física
Aplicación de fuerzas: la cadera se extiende
hasta el inicio de los síntomas o hasta el final de la
amplitud disponible. La rodilla se mantiene en F de 90°.
Diferenciación por flexión del cuello
Observaciones/variantes: variante: el paciente puede
comenzar con flexión completa del cuello; la diferenciación
tiene lugar por desplazamiento de la flexión del cuello
Variaciones de la prueba:
• En caso de dolor lateral en el muslo, es posible
incorporar aducción y rotación medial de la cadera,
a fin de hacer hincapié en el nervio femoral cutáneo
lateral
• La extensión de la rodilla y la eversión del pie
destacan el nervio safeno
Figura 6.42 • Flexión de rodilla en prono, pierna suelta.
Reproducido con autorización de Banks y Hengeveld (2010).
293
 ■HP W
Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
d e u n d e fe c to a n iv el v e rte b ra l. Todas las apófisis
in teresp in o sas lu m b ares h an d e ser p alpadas con el
necesario criterio, al igual que la superficie lateral de las
apófisis espinosas. Es posible d e te c ta r engrosam iento
en u no o am bos lados d e la apófisis o en el espacio,
in c lu s o h a s ta e n e l p u n to e n e l q u e la a p ó fis is
espinosa e stá c o m p le ta m e n te o b stru id a p o r te jid o
du ro engrosado.
La figura 6.43 m u e stra el m o d o en el q u e se p u e d e
e fe c tu a r e sta m a n io b ra sin q u e e l re s p o n sa b le d e
la e x p lo ra c ió n te n g a q u e d e sp la z a r su p o sició n . El
te ra p e u ta se coloca al lado d el p acien te, en fre n ta d o
a sus p ie s , y u s a la y e m a d e l d e d o m e d io p a ra
p r o f u n d iz a r e n e l e s p a c io d e r e c h o y e l ín d ic e
para p e n e tra r m e d ia lm e n te en el espacio izquierdo.
P u e d e p a sa r d e in m e d ia to d e u n la d o al o tro e,
igualm ente rápido, d e u n nivel al sucesivo en sentido
ascen d en te o d escen d en te.
Tam bién se em p lean los dedos índice y m ed io para la
palpación en el espacio interespinoso. C uando se hace
esto, los dedos se m an tien en e strech am en te unidos y
Figura 6.44 • Palpación posteroanterior en profundidad.
Figura 6.45 • Palpación profunda en el área interespinosa. A. Lado derecho. B. Lado izquierdo.
29 4
oscilando lateralm ente hacia delante y hacia atrás para
in te n ta r p e n e tra r m ás p ro fu n d am e n te en el espacio
(v. fig. 6.4 4).
Las palpaciones m ás profundas d el área interespinosa
se ilu s tra n e n la figura 6 .4 5 . E m p le a n d o la p u n ta
d el pulgar, se alcanza una m ay o r p ro fu n d id ad , que
p u e d e alcanzar la lám ina. U na valoración d e esta área
p ro fu n d a ha d e llevarse a cabo si la zona superficial es
norm al.
La p a lp a c ió n d e las e s tr u c tu ra s d e te jid o b la n d o
p a ra v e rte b ra l se ilu s tra e n la fig u ra 6 .4 6 . En ella
se e m p le an las yem as d e los pulgares. La palpación
p ro fu n d a e x p lo ra to ria d e b e e fe c tu a r s e e n varias
direcciones distintas: m edial, lateral, caudal y cefálica.
A d e m á s, la p a lp a c ió n n o h a d e lim ita r s e al á re a
interlam inar, sino que d ebe e x te n d erse a los bordes
laminares superior e inferior de la lámina y sobre ella.
B. Pruebas de m ovim iento pasivo, por ejem plo, de
m ovim iento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP),
y si fuese necesario de m ovim iento intervertebral
fisiológico pasivo (M IV FP). Véase m ás adelante.
C . Palpación d e nervios.
La p alpación nerviosa p u e d e ayudar al diagnóstico en la
valoración d e la sensibilidad m ecánica del sistem a neural
(B utler, 2 0 0 0 ). En circunstancias norm ales, los nervios
p e rifé rico s son insensibles a los estím u lo s no p e rju d i­
ciales. Sin em bargo, en caso d e inflam ación nerviosa,
u n e le m en to de provocación leve - p o r ejem plo, la pal-
p a c ió n - p u e d e p ro d u c ir dolor, re sp u e sta s m usculares
p ro te c to ra s o respuestas d e horm igueo anóm alas (H all
y Q u in tn er, 1996).
U n e stu d io co m p arativ o que investigó la fiabilidad
d e la ex p lo ración clínica m e d ia n te palpación nerviosa,
en com paración con el um bral de presión d e dolor, puso
d e m an ifiesto ex ce le n te s niveles de validez, fiabilidad
y p re c isió n d iagnóstica de la pa lp a ció n clínica e n tre s
localizaciones distintas de la pierna (Walsh y Hall, 2 0 0 9 ).

Figura 6.46 • Palpación de las estructuras de tejidos
blandos paravertebrales.
Los nervios p u e d e n p alparse en d ife re n te s lugares de
la nalga y la pierna, p o r ejem plo (Butler, 2000):
• N ervio ciático en el área glútea.
• Z ona tibial:
O fosa de la rodilla
O tú n e l tarsiano (en sen tid o dorsal y caudal del
m aléolo m edial)
• N ervio peroneo:
O nervio p ero n eo c o m ú n en la cabeza del p eroné
O nervio peroneo superficial en el lado dorsal del pie
O nervio p ero n eo p ro fu n d o e n tre la cabeza d e los
m etatarsian o s I y II
• N ervio sural en el b o rd e lateral d el pie y a nivel
dorsocaudal d el m aléolo lateral.
• N ervio fem oral en el área inguinal.
MIVFP de D10-L5/S1: flexión-extensión
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con
caderas y rodillas flexionadas. Se puede colocar una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
almohada pequeña bajo la cintura inferior si la columna
lumbar se comba en la flexión lateral
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas
La mano palpa el espacio interespinoso desde abajo
(fig. 6.47). El terapeuta sujeta las piernas del paciente
con las suyas en el área inguinal (fig. 6.48)
Aplicación de fuerzas
El movimiento se efectúa en flexión o en extensión,
según la dirección del movimiento de la pelvis del
paciente (según un patrón circular del dedo que palpa)
E xploración física
• N ervio safeno m ed ialm en te a la articulación de la
rodilla.
P ru e b a s p a s iv a s
Movimientos intervertebrales fisiológicos
pasivos (MIVFP)
Los m ovim ientos intervertebrales fisiológicos pasivos se
e fe ctú an para investigar con d etalle la m ovilidad in te r­
v e rte b ra l d e u n segm ento d e la colum na en relación al
adyacente. Especial interés revisten e n este c o n te x to las
discrepancias de m ovilidad e n tre segm entos adyacentes
m óviles y rígidos, que a veces sugieren una posible dis­
función de la estabilidad del segm ento móvil.
O tro s m o tivos d e la realización d e los M IV FP son
los siguientes:
• P u e d e n em plearse en las técnicas de reevaluación
tra s la m anipulación articular.
• En ocasiones los M IPFP se ad ap tan a o tras técnicas
d e tra ta m ie n to .
D u ran te m uchos años se ha o bjetado que los coeficientes
d e fiabilidad de la exploración con m ovim ientos in te r­
v e rte b ra le s p u e d e n ser in su fic ie n tes. Sin em bargo, es
esencial considerar los resultados de estas pruebas d entro
d el c o n te x to d e la inform ación global ap o rtad a p o r los
hallazgos d e la valoración subjetiva y p o r otras pruebas
de exploración física. Existen varios estudios q ue ponen de
m an ifiesto u n in c re m e n to d e los valores d e fiabilidad
cuando se em plean com binaciones d e técnicas de prueba
en la e x p lo ra c ió n física (C ib u lk a e t al., 1 9 8 8 ). Se ha
p ro p u esto que no es conveniente reprobar las técnicas de
exploración sin ofrecer alternativas clínicas ni p ro c e d er
a investigación desde perspectivas d iferentes, con otros
p atro n es d e referencia (B ullock-Saxton, 2002).
Figura 6.48 • M ovim iento intervertebral de D 1 1 a
S1 (flexión/extensión).
(Continúa)
295
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
MIVFP de D10-L5/S1: flexión-extensión
Observaciones/variantes:
Técnica con una sola pierna: como alternativa, la
prueba puede realizarse con una sola pierna (fig. 6.49)
Derivación PA-AP: si un movimiento parece más
móvil en un segmento en comparación con el
adyacente, un suave deslizamiento PA puede
Figura 6.47 • Movimiento intervertebral de D11 a L5-S1.
Posición del dedo que palpa en la columna lumbar.
MIVFP de D10-L5/S1: rotación
Posición inicial del paciente: el paciente se coloca
sobre la camilla
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas
El dedo que palpa, como en el caso anterior
(fig. 6.48); el brazo inferior en posición paravertebral; la
otra mano se coloca sobre la cresta ilíaca en el ilion
Figura 6.50 • A, B. Movimiento intervertebral de D11 a S1 (rotación).
29 6
(cont.)
añadirse al final de la amplitud de la flexión tirando
de los muslos, o bien se puede realizar un suave
movimiento AP al final de la amplitud de la extensión
empujando los muslos. Una sensación normal es la
resistencia de los tejidos inmediatamente después
del movimiento AP o PA
Figura 6.49 • Movimiento intervertebral de D11 a
S1 (flexión/extensión). Técnica para una sola pierna.
Aplicación de fuerzas
La rotación se efectúa balanceando suavemente
la pelvis en sentido posterior hacia el dedo que palpa
(figs. 6.50AB)
Observaciones/variantes: a fin de probar la otra
dirección, el paciente se coloca en el otro lado
 MIVFP de D10-L5/S1: flexión lateral
Posición inicial del paciente: el paciente se coloca
sobre la camilla
Posición inicial del terapeuta: frente al paciente
Localización de fuerzas
El dedo que palpa, como en el caso anterior
(v. fig. 6.48); el brazo inferior en posición paravertebral;
el otro brazo sujeta la pelvis superior/tuberosidad
isquiática
Figura 6.51 • Movimiento intervertebral de D11 a S1 (flexión lateral).
Movimientos intervertebrales
accesorios pasivos (MIVAP)
Las p ruebas con m ovim ientos intervertebrales accesorios
pasivos se realizan en las d ire c c io n es p o s tero an terio r,
u n ila te ra l p o ste ro a n te rio r y tran sv ersal d e la colum na.
Movimiento PA central i ¡T
Posición inicial del paciente: decúbito prono con los
brazos a los lados
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Posición inicial del terapeuta: al lado de la camilla,
frente a la columna lumbar del paciente. Las manos
o los pulgares se emplean como puntos de contacto;
los codos se mantienen relajados, pero estables. El
esternón se mantiene sobre las manos
Localización de fuerzas
• PA unilateral: ambos pulgares se sitúan en contacto
directo con el opuesto, adyacentes a la apófisis
espinosa en la lámina intervertebral (fig. 6.52)
• PA central: la almohadilla distal al hueso ganchoso
se coloca sobre la apófisis espinosa, con la mano
en posición más o menos cervical; la almohadilla de
la otra muñeca se coloca encima de la mano inferior
en el área de la tabaquera anatómica, con los dedos
2.° y 3.° agarrando los dedos de la mano inferior a
Aplicación de fuerzas
Observaciones/variantes
A fin de probar la otra dirección, el paciente se
coloca en el otro lado
Sujeción alternativa: el terapeuta sujeta la pelvis, a
nivel del trocánter mayor, y la estabiliza entre el brazo y
el hombro (fig. 6.51 AB)
Tam bién es posible e fe c tu a r m o v im ie n to s an te ro p o s-
te rio res de la colum na lum bar.
Por una parte, los m ovim ientos accesorios son esencia­
les para la exploración física, aunque, por otra, todos ellos
p u e d en aplicarse tam b ién com o técnicas terapéuticas.
fin de mantener la posición vertical. El esternón del
terapeuta debe quedar sobre la mano, con los codos
relajados (figs. 6.53-6.55)
• Pueden generarse movimientos PA más suaves
utilizando los pulgares, como en las técnicas PA
unilaterales (fig. 6.56)
Aplicación de fuerzas: el movimiento es producido
por el cuerpo del terapeuta
Observaciones/variantes
• En decúbito supino, se genera movimiento PA o
PA unilateral (con las yemas de los dedos medios;
fig. 6.57)
• En flexión lateral derecha, se genera movimiento PA
o PA unilateral (fig. 6.58)
• En flexión, se genera movimiento PA o PA unilateral
(fig. 6.59)
(Continúa)
297
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Movimiento PA central (cont.)

Figura 6.52 • Movimiento vertebral unilateral Figura 6.53 • Movimiento vertebral central
posteroanterior^- " . posteroanterior t-.

Figura 6.54 • Movimiento vertebral central Figura 6.55 • Movimiento vertebral posteroanterior J-.
posteroanterior t- .

Figura 6.57 • Movimiento posteroanterior.

Figura 6.56 • Movimiento vertebral posteroanterior .

298
 E xploración física

Movimiento PA central (cont.)

Figura 6.58 • Movimiento vertebral central

posteroanterior, como movimiento combinado en flexión
lateral derecha (en FL ® desc $■)•

Figura 6.59 • Movimiento accesorio en flexión.

Movimientos transversales

Posición inicial del paciente: decúbito prono con los Observaciones/variantes

brazos a los lados La técnica puede identificarse sujetando la pierna
Posición inicial del terapeuta: al lado de la del paciente en abducción, dando lugar a flexión lateral
camilla, aproximadamente al nivel del tórax del de la columna lumbar
paciente 1. En flexión lateral: realizar movimientos tranversales
Localización de fuerzas: el terapeuta se coloca 2. Con movimientos transversales: realizar flexión
en pie con una pierna frente a la otra; las yemas lateral de la columna lumbar (desplazando la pierna
de los pulgares se sitúan lateralmente sobre la a más/menos abducción) (fig. 6.60B)
apófisis espinosa; los demás dedos se abren en el
lado contralateral del tórax; los codos se mantienen
relajados
Aplicación de fuerzas
El movimiento es producido por el cuerpo del
terapeuta, que transfiere el peso de atrás adelante
sobre las piernas (fig. 6.60A)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6.60 • A. Movimiento vertebral transversal , posición inicial. B.*~— , técnica intensa.

299
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Movimiento anteroposterior f
Posición inicial del paciente: decúbito supino, con las
piernas sobre una almohada en posición flexionada
Posición inicial del terapeuta: al lado del paciente,
frente a su abdomen
Localización de fuerzas
Las yemas de los dedos segundo, tercero y cuarto
sobre las uñas de los de la otra mano, y se sitúan con
suavidad en el área abdominal, en sentido caudal a la
zona umbilical, a nivel de L4 (fig. 6.61)
Aplicación de fuerzas
El movimiento es producido por el cuerpo del
terapeuta
Figura 6.61 • Movimiento vertebral central
posteroanterior^.

E x p lo ra c ió n d e la d is fu n c ió n D e e ste m odo, p uede plantearse u n abordaje de re h a ­

d el c o n tro l m o to r
N u m e ro s o s m a n u a le s y te x to s d e re fe r e n c ia c o m ­
p le m e n ta rio s -S a h rm a n n (2 0 1 1 ), O ’Sullivan (2 0 0 5 ),
R ichardson e t al. (2 0 0 4 ) - tra ta n con p ro fu sió n las es­
trategias g enerales d e co n tro l m o to r d e la colum na lu m ­
bar. En la subsección titu la d a «Técnicas d e tra ta m ie n to
integradas» se detallan, p o r o tra p arte, diversos ejem plos
de técnicas que integran las estrategias de co n tro l m o to r
con las d e movilización.
Técnicas terapéuticas
de movilización y manipulación
C om o se ha indicado, los m ovim ientos accesorios d e la
colum na son aplicables com o técn icas d e tra ta m ie n to .
U n rasgo característico d e los procesos de razonam iento
clínico relativos a esta noción d e la fisioterapia N M E es el
h echo d e q u e las técnicas p u e d e n aplicarse en cualquier
p o sició n fisiológica d e la c o lu m n a , en fu n c ió n d e los
síntom as del paciente. A dem ás, los m ovim ientos fisioló­
gicos son aplicables ta m b ié n com o m edios terap éu tico s.
Por o tro lado, ta n to los m o v im ien to s accesorios com o
los fisiológicos son susceptibles d e com binarse en form a
activa y pasiva.
Por ejem plo, si el objetivo d el tra ta m ie n to es la m o ­
vilización de la flexión lateral, es posible colocar al p a ­
ciente en esta p o stu ra y, a continuación, aplicar técnicas
de m ovim ien to accesorio, y viceversa (fig. 6.6 8 ).
bilitación clínica para la norm alización d e las alteraciones
del m ovim iento. Ju n to con las variaciones d e las técnicas
artró g en as activas y pasivas, los e n fo q u es in tegrados a
base d e técnicas dirigidas a las articulaciones con tra ta ­
m ie n to neurodinám ico o estrategias d e co n tro l m otor, a
m en u d o ayudan a optim izar los resultados te rapéuticos.
En este m arco, las variantes de tra ta m ie n to son casi
in ag o tab les. A sí p u e s, la selección, la p ro g resió n y la
adaptación d e las técnicas d e tra ta m ie n to han d e basar­
se en m é to d o s d e exploración c om pletos, y los corres­
p o n d ie n te s efecto s d e b en ser som etidos a seguim iento
m ed ia n te disciplinados p rocedim ientos d e reevaluación
(v. cuadro 6.5).
U n a inform ación m ás detallada sobre la selección y
la p rogresión d e las técnicas terap éu ticas p u e d e hallarse
en el capítulo 8, dedicado al abordaje d e los trastornos
d e rodilla (H engeveld y Banks, 2014).
M ovimientos accesorios
y variantes de los mismos
V éase m ás adelante.
M ovimientos fisiológicos
y variantes de los mismos:
movilizaciones, manipulaciones
El texto continúa en la página 305

30 0
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación

Técnicas de flexión
Posición inicial del paciente
• Decúbito supino
• Decúbito prono
• Decúbito lateral
Posición inicial del terapeuta: como se muestra en
las figuras 6.62-6.66
Localización de fuerzas
• Decúbito supino/prono: el contacto se establece con
la EIAS de la pelvis
• Decúbito lateral: ambas manos están en contacto
con la columna lumbar
Aplicación de fuerzas
El movimiento es producido por el cuerpo del
terapeuta
Adaptación de las técnicas a la E, FL
La técnica puede adaptarse a diferentes direcciones: Figura 6.62 • Flexión: primera posición inicial (F).
• Decúbito lateral: extensión (fig. 6.67)
• Decúbito lateral, con las piernas del paciente sobre
las del terapeuta: flexión lateral y/o rotación (fig. 6.68)

Figura 6.63 • Flexión.

Figura 6.64 • Flexión: segunda posición inicial (F).

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6.65 • Posición inicial para flexión, extensión,

flexión lateral, rotación de abajo arriba o movimiento Figura 6.66 • Flexión en decúbito lateral. Reproducido con
«acoplado», utilizando el fémur y la pelvis. autorización de Banks y Hengeveld (2010).

(Continúa)

301
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Técnicas de flexión (cont.)

Figura 6.67 • Extensión.

Figura 6.68 • Posición inicial para flexión, extensión,

flexión lateral, rotación de abajo arriba o movimiento
«acoplado» utilizando el fémur y la pelvis.

Movilización con rotación

Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con
las rodillas superpuestas a unos 5-10 cm más allá del
borde de la camilla
• Grado I: el brazo del paciente situado en posición
superior se coloca con suavidad frente al tronco
(fig. 6.69A)
• Grado II: el brazo se coloca a un lado (fig. 6.69B)
Colocación en grados IV y III (fig. 6.69C):
a. rotación pélvica: la pierna superior se mantiene
en posición neutra entre F y E para el segmento
tratado; la pierna inferior se extiende; mientras se
palpa la zona lumbar, el pie de la pierna superior
se puede situar detrás del pliegue de la rodilla del
paciente

Figura 6.69 • Rotación. A. Grados I y II. B, C. Grado III.

302
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación

Movilización con rotación (cont.)

b. Rotación del tronco hasta que comience a • Rotaciones combinadas com o progresión del
moverse el segmento lumbar. Para conseguirlo, tratamiento en trastornos del movimiento estables
el paciente coloca la mano del brazo superior (figs. 6.72-6.74)
apoyada sobre el hombro del terapeuta. Este A menudo, la combinación de movimientos que
sujeta al paciente en el área interescapular provoca los síntomas del paciente puede elegirse como
mientras gira su tronco para realizar la rotación técnica de tratamiento, si el problema es estable y de
Posición inicial del terapeuta naturaleza nociceptiva
En pie, detrás del paciente, al nivel de la pelvis
Para los grados III y IV: puede colocar la pierna
sobre la camilla por detrás de la pelvis del paciente
Localización de fuerzas
Grados I y II: ambas manos se colocan sobre el ilion
una cerca de la otra/ una detrás de la otra
Grados III y IV: una mano sujeta la pelvis,
asegurando el control de los movimientos hacia delante
y hacia atrás durante la aplicación de la técnica; la otra
mano se sitúa con suavidad sobre la zona del pectoral
mayor para estabilizar la rotación del tronco, sin ejercer
presión con la mano
Aplicación de fuerzas: el movimiento es producido
por el cuerpo del terapeuta, en dirección a la pelvis
Variantes
• Una técnica aplicada con suavidad para los grados I
y II se representa en las figuras 6.68-6.70
• Rotación localizada al final de la movilización de
la amplitud: como en el grado IV (manipulación);
no obstante, se efectúa de forma oscilatoria como
técnica para los grados IV o III (referencia a la
figura de la manipulación con rotación localizada
[fig. 6.71 B]) Figura 6.70 • Rotación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6.71 • A. Articulaciones intervertebrales; manipulación localizada de D10-S1 (rotación). B. Imagen aproximada
de la posición de las manos.

(Continúa)

303
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Movilización con rotación (cont.)
Figura 6.72 • Rotación en flexión y flexión lateral
izquierda, de arriba abajo con respecto al eje vertebral
(en F + FL ( l) , en torno al eje lumbar).
Figura 6.74 • Rotación en flexión y flexión lateral izquierda, de arriba abajo (en F + FL (C), en ^)).
Manipulación con rotación localizada
Valoración previa a la manipulación
Valoración en particular de:
• Cola de caballo y signos medulares
• Pérdida de conducción nerviosa en la extremidad inferior
• Osteoporosis y otras patologías óseas
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, con las
piernas sobre una almohada con el lado rígido/dolorido (el
lado que se va a manipular) hacia arriba. Colocación del
paciente de forma que no sienta temor a girar en la camilla
y que el pie inferior no inhiba los efectos de la rotación
Posición inicial del terapeuta: en pie frente al
paciente a nivel de la columna lumbar, con un brazo
enlazado al brazo del paciente y el otro antebrazo sobre
el trocánter mayor del paciente
Localización de fuerzas
Localización de las fuerzas en L4-5 al situar el
pulgar superior firmemente contra el lado superior de la
30 4
Figura 6.73 • Rotación en flexión y flexión lateral
izquierda, de arriba abajo (en F + FL 0 , sobre el tórax).
apófisis espinosa de L4, con los dedos índice/medio de
la mano inferior firmemente apoyados en el lado inferior
de la apófisis espinosa de L5 (v. fig. 6.71 AB)
Aplicación de fuerzas
• Se debe ajustar la posición de manera que L4-5 esté
en posición neutra, relajando el área y dejando que la
pierna del paciente cuelgue de la camilla. El paciente
es rotado sobre un punto de equilibrio, de manera
que el empuje afecte por igual a la pelvis y el tórax
• Se debe asegurar el contacto del pulgar y los demás
dedos
• Empuje en el plano articular mediante inclinación/
giro del cuerpo, usando el antebrazo contra el
trocánter mayor y el esternón contra la jaula torácica,
como palanca
Usos: dolor lumbar mecánico simple en ausencia de
factores de riesgo
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación
Técnicas neurodinámicas
El sistem a neurodinám ico p u ed e abordarse de d iferentes
form as. Por u n a p a rte es posible tra ta r el e n to rn o in m e ­
diato de los nervios - p o r ejem plo, m e d ian te m ovilizacio­
nes pasivas o técnicas aplicadas a los te jid o s b la n d o s-, o
b ie n se p u e d e o p ta r p o r tra ta r los nervios d ire c ta m e n ­
te , d ife re n c iá n d o se e n e s te caso las m o d a lid a d e s d e
Movilización mediante rotación lumbar con énfasis neurodinámico
Posición inicial del paciente: decúbito lateral
(izquierdo), como en la movilización con rotación
lumbar de grados III y IV
1. La pierna superior del paciente cuelga de un lado
de la camilla (fig. 6.75)
2. Como en (a) (fig. 6.76)
Posición inicial del terapeuta
1. Igual posición que en la movilización con rotación
lumbar, grados III y IV
2. Progresión de (a). El terapeuta está en pie frente al
paciente; estabiliza la pierna del paciente entre las
rodillas
Localización de fuerzas
1. Igual que en la movilización con rotación lumbar,
grados III y IV
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6.75 • Rotación. Grado IV, con énfasis neural.
«deslizam iento» y d e «tensionam iento» (B utler, 2000;
C o p p ie ters y Butler, 2008; Shacklock, 2005).
C o m b in a c ió n d e té c n ic a s
a rtró g e n a s y m o v iliza c io n e s
n e u ro d in á m ic a s (eje m p lo )
2. La mano (izquierda) del terapeuta estabiliza el
hombro del paciente en el área pectoral; la mano
derecha del terapeuta se coloca en la parte
posterior en la pelvis izquierda del paciente
Aplicación de fuerzas
1. Igual que en la movilización con rotación lumbar,
grados III y IV
2. El terapeuta estabiliza la pierna del paciente en la
posición de ERP elegida; estabiliza el hombro y
procede al movimiento de rotación de la pelvis
Observación
Estas técnicas son posibles com o progresión del
tratamiento. Es esencial considerar la estabilidad de
los mecanismos del dolor (neurógeno): el dolor debe
ser estable y presentar un comportamiento de tipo
«conexión-desconexión» durante las actividades de la
vida diaria
Figura 6.76 • Rotación con elevación de pierna re c ta ^ ).
305
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
T é c n ic a s d e m o v iliz a c ió n n e u ro d in á m ic a d ire c ta
Técnicas de «deslizamiento» para el nervio ciático (ejemplo)
Posición inicial del paciente: decúbito lateral, flexión
de cadera (evt. aducción) cerca del punto de inicio del
dolor (D1)
Posición inicial del terapeuta: en pie cerca del
paciente, a nivel de la cadera, frente al muslo del
anterior
a. El terapeuta enseña al paciente a extender
la columna cervical (asegurándose de que el
movimiento es posible sin provocar dolor)
b. El terapeuta extiende la rodilla del paciente,
determinando el punto de inicio del dolor en la
nalga o la pierna. El muslo del terapeuta bloquea la
pierna inferior del paciente en posición de F/E de
rodilla poco antes del D1
Localización de fuerzas
Una mano estabiliza la pelvis y la otra sujeta la tibia
del paciente
Figura 6.77 • A. Deslizamiento A. B. Deslizamiento B.
M o v iliza ció n d e la c o lu m n a lu m b a r y
té c n ic a s d e m a n ip u la ció n c o rre la c io n a d a s
co n e v id e n c ia s clínicas y d e investigación
En num ero so s e stu d io s se ha co n sta ta d o q u e el grado,
el ritm o y la d irecció n d e l m o v im ien to co n los q u e se
aplican los tra ta m ie n to s ejercen u n a n o tab le influencia
en los resu ltad o s. Ello ha sido d e m o stra d o ta m b ié n en
estudios desarrollados en articulaciones com o el h om bro
(Johnson e t al., 2007a; V erm eulen e t al., 2 006), la rodilla
(M oss e t al., 2 0 0 7 ), el co d o (Paungm ali e t al., 2 0 0 3 ),
el to billo (Yeo y W right, 2 0 1 1) o la cad era (M akofsky
e t al., 2007 ).
30 6
Aplicación de fuerzas
Mientras el terapeuta mueve con suavidad la rodilla
hacia atrás y hacia delante en extensión, cerca de D1;
el paciente extiende y flexiona la columna cervical al
ritmo de los movimientos de la rodilla. De este modo
se puede aplicar una técnica de «deslizamiento» para
el sistema neurodinámico (fig. 6.77)
Variantes
• La técnica puede progresar transformándose en
una técnica de «tensión» en la que el paciente
deja de mover la columna cervical, especialmente
si la ERP se ve limitada por resistencia y
si el dolor presenta un comportamiento de
«conexión-desconexión»
• Pueden aplicarse técnicas similares a la aquí
descrita en decúbito supino y sedestación
U n crecien te n ú m ero d e estudios ponen de m anifies­
to los efecto s fisiológicos de las técnicas d e movilización
lum bar, com o las d e aplicación d e m ovim ientos acceso­
rios o la d e movilización con rotación:
• En u n ensayo aleatorizado desarrollado en varones
norm ales, Perry y G re e n (2008) observaron que
u n a m ovilización oscilatoria d e grado III aplicada
a 2 H z sobre la carilla articular izquierda de L 4/5
te n ía u n efe cto sobre la actividad sim pática en
la e x tre m id a d inferior izquierda m uy superior
al registrado en los grupos d e control y placebo
(v. fig. 6.5 2).
 Té cnicas te ra p é u tic a s de m ovilización y m anipulación
• En u n estu d io aleatorizado en sim ple ciego con
diseño d e m ediciones rep etid as en los p articipantes,
K rouw el e t al. (2 0 1 0 ) estab leciero n en 3 0 sujetos
asintom áticos q u e una m ovilización p o stero an terio r
aplicada sobre L3, con u n a p latafo rm a d e fuerza,
d estin ad a a regular la fuerza y la frecu en cia d e la
oscilación (1,5 H z), ejercía u n efecto significativo
(p = 0,0 1 3 ) en la elevación d el u m b ral d el do lo r a
la p resión m edida, en cu alq u ier caso in d e p e n d ien te
d e q u e la am p litu d de la m ovilización fu era ex ten sa
(5 0 -2 0 0 N ) o red u cid a (1 5 0 -2 0 0 N ) (v. figs. 6.55
y 6.56).
• En u n a revisión d e casos d e curación d e discos
interv erteb rales, A dam s e t al. (2010) indican
qu e la m ovilización rotacional p u e d e facilitar
los m ovim ientos in terlam in ares y evitar la
cicatrización excesiva. En la práctica clínica,
la m ovilización controlada d e u n nivel v erteb ral
re c ie n tem e n te lesionado resu lta a m en u d o
com pleja, p o r el dolor y el espasm o m uscular,
aunque la te ra p ia m anual ayuda a red u cir el
dolor y a norm alizar el to n o m u scu lar (Boal y
G illete, 20 0 4 ), a ten uan d o la co n cen tració n de
ten sió n en el disco. La m ovilización suave precoz
ta m b ié n b eneficia al ro d e te v erteb ral, considerando
qu e el m icrom ovim iento rep etitiv o estim u la la
consolidación d e fractu ras en huesos largos de
adultos (K enw right e t al., 1991; v. fig. 6.69).
• En u n estu d io aleatorizado d e diseño
cu asiex p erim en tal con 50 p a rticip an tes sanos, Perry
e t al. (2 0 1 1 ) co n stataro n u n significativo au m en to
(0 ,0 0 0 5 ) en la actividad sim pática d e la e x tre m id a d
inferior tra s u n a m anipulación d e grado Y en
com paración con la registrada con ejercicios de
e x ten sió n (v. fig. 6.71 A ).
Tratamiento integrado
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En la práctica clínica, los fisioterapeutas han establecido
u n a serie d e c o m p e ten c ia s y cap acid ad es d estin ad as a
a b o rd a r las a lte ra cio n e s d e la m o v ilid a d s e g m e n ta ria
(artrógenas), d el co n tro l m o to r y la estab ilid ad p ostural
(m iógenas), y d e la m ecanosensibilidad nerviosa.
Los fis io te ra p e u ta s d e b e n d is e ñ a r p ro g ra m a s d e
tr a ta m ie n to in d iv id u a liz a d o s, e n c o o p e ra c ió n co n el
p a cien te , to m a n d o co m o base el ám b ito d e actu ació n
contem poráneo, del que form a p a rte el conocim iento de
los m ediadores c o n tex túales d el do lo r y la discapacidad,
y d e si son m o d ificab les o no. Todos los tra ta m ie n to s
o rien tad o s a la correcció n d e estas alteraciones h an de
p ro c e d er c en tra n d o su aten ció n en el re stab lecim ien to
d e la capacidad funcional y e n la orientación d el paciente
d u ra n te la transición de la n ecesidad d e asistencia sanita­
ria a la consecución d e u n a vida o estilo d e vida saludable.
Es im p o rta n te q u e las in te rv e n c io n es te ra p é u tic a s,
d e o rientación artrógena, m iógena y /o neurodinám ica,
e sté n relacionadas con los hallazgos d e la exploración. Si
es posible, d e b en aplicarse reglas d e p redicción clínica
a la selección d e las intervenciones en co n tra del dolor
lu m b ar, así com o p a u ta s d e m e d ic ió n d e re su lta d o s -
com o la d el M easure Yourself M edical O u tc o m e Profile*
(M Y M O P; P a tte rso n , 1 9 9 6 ) - p u e d e n in c o rp o ra rse a
los p ro cesos d e reevaluación. La valoración d u ra n te la
ap licación d e u n a in te rv e n c ió n y la valoración re tro s ­
pectiva se re su m en en el cuadro 6.8.
La investigación y las d irectrices clínicas d e práctica
o p tim iz a d a h a n d e m o stra d o q u e la m ovilización y la
m anipulación de segm entos d esem p eñ an u n papel sus­
tan cial en el tra ta m ie n to d e pacientes con dolor lum bar
q ue tien e su origen en la colum na lum bar (N IC E , 2 0 0 9 ).
Los avances en el conocim iento d e la función n e u ro ­
m uscular han favorecido que los te ra p e u tas aprendan a
ajustar el m ovim iento, activar los m úsculos y utilizar estra­
tegias de control m o to r p ara contribuir a la recuperación
de los episodios de dolor lum bar (M acedo e t al., 2009).
H a y e stu d io s clínicos q u e h a n d e m o stra d o q u e el
restablecim iento d el deslizam iento y del tensionam iento
ideales tra s una lesión o c o m p re sió n d e u n nervio son
c o n sid e ra c io n e s im p o r ta n te d e sd e e l p u n to d e vista
te ra p é u tico (S chafer e t al., 2001).
Lo que no se sabe b ie n es cuál es el efe cto sobre la
recuperación y el pronóstico cuando estas estrategias se
emplean en combinación e integradas en actividades funcio­
nales. El siguiente ejemplo sirve para ilustrar este principio:
¿Q ué sucede si se realiza una movilización m e diante
EPR m ientras se activan los m úsculos transversos del ab­
d o m en (TrAb)?, ¿mejorará la recuperación funcional? Las
respuestas a estas p reguntas exceden el ám bito d e cober­
tu ra de este te x to y su área de investigación. En cualquier
caso, el siguiente paso en la selección d e intervenciones
terap éuticas m anuales y de m ovim iento para m ejorar el
m ovim iento relacionado con los trastornos N M E d e la co­
lum na lum bar es la fusión de los hallazgos d e exploración
fEl MYMOP es un cuestionario sobre resultados generado por
el paciente, o individualizado. Se plantea a partir de problemas
específicos, aunque incluye nociones relacionadas con el bienestar
general. Es aplicable a todos los pacientes que presentan síntomas
físicos, emocionales o sociales. La primera vez el cuestionario
es cumplimentado en la consulta o con cierta orientación
confidencial. El paciente elige uno o dos de los síntomas por
los que requiere ayuda, por considerarlos los más importantes.
También eligen una actividad de la vida diaria que se ve limitada
o impedida por el problema. Estas elecciones son transcritas por
el paciente con sus propias palabras, asignándoles a las opciones
seleccionadas puntuaciones de gravedad/intensidad durante la
última semana comprendidas entre 1 y 7. Por último, en una
escala similar se valora el grado de bienestar. En los sucesivos
cuestionarios de seguimiento la expresión de los términos
previamente elegidos no debe modificarse, siendo posible
proceder a su gestión por correo si así lo solicita el paciente.
(Fuente: www.sites.pcmd.ac.uk/mymop/)
307
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Cuadro 6.8
La reevaluación, la valoración durante la realización de una intervención terapéutica
y la valoración retrospectiva son necesarias en el proceso de evaluación continua
del seguimiento de los cambios en la presentación clínica del paciente
• Reevaluación: véase cuadro 6.5.
• Valoración durante la realización de una intervención
terapéutica.
La valoración durante la aplicación de las técnicas
terapéuticas debe diferenciarse de las técnicas de
reevaluación.
Mientras se realizan movimientos pasivos, ejercicios,
sesiones educativas u otras intervenciones terapéuticas,
el fisioterapeuta ha de plantearse las siguientes
preguntas:
• ¿Se están cumpliendo los objetivos del tratamiento?
• ¿Se registran efectos secundarios no deseados?
Los cambios en el comportamiento del dolor y en
la percepción de resistencia de los tejidos han de
controlarse, particularmente durante la aplicación de
las movilizaciones pasivas. Si el dolor o la sensación
de resistencia se modifican, es posible proceder a la
adaptación inmediata de las técnicas. Siempre que los
cambios sean favorables, la técnica puede continuar
aplicándose. Asimismo, cuando las modificaciones
dejan de producirse tras un período de tratamiento, a
veces es útil abordar una técnica de reevaluación de
los principales parámetros de exploración física, a fin
de valorar el efecto directo del procedimiento aplicado.
Así pues, la valoración mientras se aplica una técnica
terapéutica es un factor decisivo para la determinación
de la duración de la aplicación de una técnica.
Por otra parte, el fisioterapeuta debe considerar los
posibles efectos secundarios no deseados. En ciertos
casos, mientras se controlan los resultados previstos
de una intervención, es posible observar los siguientes
aspectos como elementos más destacados:
• Signos inflamatorios (inflamación, eritema,
temperatura).
• Aumento del dolor (sobre todo en estados
de dolor agudo, irritable nociceptivo y neurógeno
periférico).
• Conductividad neurológica (control de reflejos, función
muscular, sensibilidad).
• Procesos de curación en tejidos blandos o huesos
(en relación con las fases de los procesos de curación
fisiológica).
• Reacciones autónomas como eritema, sudoración,
frío (detectadas, p. ej., durante la palpación de la
columna).
• Tensión general con aumento de la defensa muscular
y los patrones respiratorios (particularmente en
pacientes en los que los factores contribuyentes
del trastorno pueden ser falta de relajación o
desequilibrios autónomos).
308
Creencias sobre autoeficacia/externalización del locus
de control/desarrollo de estrategias de afrontamiento
pasivas (en casos en los que los pacientes parecen
atribuir los efectos del tratamiento solo a las manos
del terapeuta, sin considerar las estrategias de
autotratamiento sugeridas).
• Miedo al movimiento (p. ej., con incremento
de la conducta de evitación del miedo).
• Confusión (p. ej., en sesiones formativas en las que se
aporta gran cantidad de información sin reevaluación
ni consideración del nivel cognitivo, el conocimiento
previo y las creencias del paciente).
Valoración retrospectiva
Una de las más importantes pautas de valoración,
a menudo pasada por alto, es la valoración
retrospectiva, combinada con comunicación inteligente
(Maitland, 1986). La valoración retrospectiva ha
de producirse a intervalos regulares a lo largo de todo
el proceso y, en ella, el fisioterapeuta ha de reflexionar
sobre todas las decisiones e hipótesis adoptadas hasta
el momento, al tiempo que se exhorta al paciente a
que compare los cambios registrados en su estado
tomando como referente un período prolongado, mejor
que los lapsos entre sesión y sesión.
Es necesario considerar los siguientes aspectos:
• Valoración del bienestar general del paciente
en comparación con las primeras sesiones.
• ¿Qué parámetros subjetivos y físicos («asteriscos»)
han mejorado hasta el momento? ¿Cuáles no han
experimentado cambios?
• ¿Se están consiguiendo los objetivos del tratamiento
acordados?
• ¿Qué ha aprendido el paciente hasta ahora? ¿Qué
aspectos son los más relevantes en el proceso
de aprendizaje?
• Control de los efectos de las diversas intervenciones
terapéuticas (información del paciente y
comprobación de los registros terapéuticos).
Valoración prospectiva: (re)determinación
de los objetivos para el siguiente período
de tratam iento
• ¿Debe adaptarse el tratamiento a los objetivos
de nueva definición? A veces es útil pensar
retrospectivamente, planteándose qué objetivos
han de perseguirse para optimizar la «percepción
individual de bienestar» en lo que respecta a las
actividades de la vida diaria (v. capítulo 8).
• Es necesario determinar si son necesarias otras
medidas terapéuticas o médicas.
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación

C uadro 6.8 (cont.)

• ¿Necesita el terapeuta plantear más estrategias
de favorecimiento del cumplimiento para prestar apoyo
al paciente en el cambio conductual en lo que respecta
a las propuestas, los ejercicios y las recomendaciones?
• (Re)determinación de los parámetros para someter
a seguimiento los objetivos terapéuticos acordados
(a veces es más práctico recurrir a referentes de
movimiento, como el servicio en el tenis o las
actividades del trabajo, en las que es necesario
inclinarse).
Estancam iento aparente del tratam iento
La valoración retrospectiva también resulta útil cuando
el tratamiento parece haberse estancado o no aporta
los resultados deseados. En este marco es necesario
considerar las siguientes reflexiones:
• ¿He comparado los parámetros subjetivos y físicos
(«asteriscos») con la suficiente periodicidad y lo
bastante en profundidad?
¿He hecho lo posible por concienciar al paciente
sobre la importancia de estos cambios
positivos?
¿He seguido las pautas físicas correctas,
reflejando cuáles son el principal problema
del paciente y el objetivo de la intervención
terapéutica?
¿He revisado el proceso terapéutico mediante
procedimientos de valoración retrospectiva
en colaboración con el paciente?
¿Se ha tratado el verdadero origen de los
síntomas?
¿Se han aplicado las técnicas de autotratamiento
con la suficiente intensidad? ¿Han proporcionado
al paciente el suficiente control del dolor
y el bienestar en todas las situaciones de la vida
cotidiana?
¿Son necesarias otras intervenciones médicas
o de otra naturaleza?

con el tratam iento. Por ejem plo, u n paciente p uede e xpe­

rim en ta r dolor lu m b ar y síntom as d e tip o neurógeno en
la p arte po sterio r de la pierna al inclinarse hacia delante.
Los síntom as de la pierna a u m en tan cuando se le indica
al paciente q u e flexione la colum na cervical, en ta n to que
u n deslizam iento p o stero an terio r d e L4 los red u ce, y la
aportación d e sujeción con u n a faja abdom inal los hace
dism inuir aún m ás, p erm itien d o u n a m ayor a m p litu d de
la flexión cervical. La té c n ica d e tra ta m ie n to lógica ha
d e basarse en tales hallazgos, dado que n o hay p érd id a de
conducción nerviosa y los síntom as se resuelven con ra­
pidez d espués d e la provocación. La técn ica terap éu tica
se diseña a p a rtir d e la evidencia clínica (con apoyo en
la evidencia sintom ática de q u e el p acien te siente dolor
en la pierna al sentarse o flexionarse, de que hay rigidez en
la espalda y d e q u e se siente debilidad en el tro n c o ).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

U n a posible o p ció n d e tra ta m ie n to en e ste caso es

la siguiente:
Inclinación del p acien te hasta p ercep ció n de
dolo r + p resión p o stero an terio r sobre L4 + activación
d e TrAb.
F lexión cervical activa d e posición n e u tra a flexión
c o m p leta (fig. 6.78). Figura 6.78 • Presión posteroanterior sobre L4 + activación
El reto para el te rap eu ta consiste en transferir las inter­ del TrAb.
venciones de tra ta m ie n to m anual y del m ovim iento para
abordar el dolor dorsal al área d e las in terrelaciones del integrados de exploración con el tratam iento y las técnicas
trastorno. La recuperación puede verse activada m ediante d e diseño d el m ism o, a fin d e abordar ad ecu ad am en te
m ov im ien to accesorio lu m b ar en direcció n PA, activa­ las de relaciones e n tre los trastornos del m ovim iento.
ción abdom inal o solo ejercicios d e deslizam iento neural. A c o n tin u a c ió n se in c lu y e u n a sele c c ió n d e ta le s
N o o b stan te, la clave para el razonam iento clínico y las técnicas. Es conveniente que el le c to r razone las form as
capacidades d e m anejo radica en fusionar los hallazgos y los m otivos que subyacen al diseño d e esas técnicas.

309
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Donde hay evidencia de trastornos neurógenos y miógenos coexistentes

Posición: en pie + EPR + activación del TrAb
Método
A. Flexión cervical con FP de tobillo
B. Extensión cervical con DF de tobillo
Objetivo: abordar los síntomas de tipo ciático de
la pierna que limitan la inclinación (dolor y protección)
al ponerse los calcetines; dolor provocado con
flexión cervical. Menor provocación cuando se
activan los abdominales para potenciar la zona neutra
(Panjabi, 1992) de los segmentos lumbares
Posición inicial del paciente
En pie, con el talón izquierdo apoyado sobre un
taburete e inclinado hasta el punto de inicio de los
síntomas de la pierna. Abdominales activados
Posición inicial del terapeuta
En pie, del lado izquierdo del paciente y mirando
hacia delante
Localización de fuerzas
La mano izquierda del terapeuta estabiliza y
controla la rodilla del paciente. La mano derecha cubre
la coronilla del paciente con el antebrazo derecho
apoyado sobre la columna dorsal del paciente
Aplicación de fuerzas
Mientras controla la rodilla del paciente en
extensión, el terapeuta flexiona la columna cervical del
paciente, al tiem po que este efectúa una flexión plantar
(FP) de tobillo. Grado II+ o III- tanto para la FP de
tobillo como para la flexión cervical
Cuando el terapeuta retrocede la cabeza del
paciente a la posición neutra, el tobillo del paciente se
dorsiflexiona activamente
Usos
En los casos en los que la flexión genera síntomas
de dolor-protección tipo ciático en la pierna, sin
bloqueo significativo de la conducción
Cuando es evidente la necesidad de restablecer
el deslizamiento neural mediante activación de los
músculos estabilizadores para mejorar la estabilidad
postural

Figura 6.79 • A. Flexión cervical con flexión plantar (FP) de tobillo. B. Flexión cervical con dorsiflexión (DF) de tobillo.
Reproducido con autorización de Banks y Hengeveld (2010).

310
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación
Posición: decúbito lateral + activación con TrAb
Método
1. Flexión cervical con flexión de rodilla
2. Extensión cervical con extensión de rodilla
Objetivo: abordar los síntomas de tipo ciático
de la pierna cuando el paciente está cómodo en decúbito
lateral y requiere técnicas de deslizamiento neural para
reducir la mecanosensibilidad neural. Estas técnicas
se ven facilitadas por el uso de fajas o dispositivos
de sujeción abdominal, y en ellas es posible conseguir
un alto grado de movilidad indolora
Posición inicial del paciente: decúbito lateral en
el centro de la camilla, con la pierna dolorida en la parte
superior (la mayoría de las veces). Columna paralela
al borde de la camilla, caderas flexionadas y rodillas
juntas
Posición inicial del terapeuta: en pie, frente
al paciente, enfrentado a la camilla a la altura de la
pelvis
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6.80 • A. Flexión cervical con flexión de rodilla. B. Extensión cervical con extensión de rodilla.
Localización de fuerzas: la mano derecha
del terapeuta estabiliza la pelvis por detrás de la cresta
ilíaca. La mano izquierda sujeta el pie y el tobillo
del paciente. El muslo izquierdo del terapeuta estabiliza
la rodilla del paciente
Aplicación de fuerzas
Se indica al paciente que active el transverso
del abdomen y que flexione activamente la cabeza.
Cuando la cabeza del paciente vuelve a la posición
neutra, el terapeuta efectúa una extensión de la rodilla
y una dorsiflexión (DF) del tobillo del paciente. Se
procede con un deslizamiento rítmico continuo
Usos: grados II o III para realizar un deslizamiento
neural con control postural de la columna, a fin
de reducir la sensibilidad del nervio ciático al movimiento
y de aumentar la capacidad de movimiento mediante
estrategias de control motor
311
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Posición: decúbito supino + activación con TrAb

Método: EPR + DF
Objetivo: abordar los síntomas de tipo ciático de la
pierna cuando el paciente requiere movilización neural
para reducir la mecanosensibilidad nerviosa y cuando la
EPR + DF alcanza una mayor amplitud si los músculos
abdominales son activados, con el fin de mejorar la
holgura dinámica de los agujeros vertebrales (hipótesis)
Posición inicial del paciente: decúbito supino en
el centro de la camilla
Posición inicial del terapeuta: en pie, al
lado derecho del paciente (para síntomas de la pierna
derecha), con la rodilla derecha apoyada en la camilla
en dirección al hombro del paciente
Localización de fuerzas: el terapeuta apoya
el talón del paciente sobre su hombro derecho en
posición de EPR para tratamiento. El terapeuta sujeta Figura 6.81 • Activación en decúbito supino + TrAb:
el pie y los dedos del paciente con la mano derecha y ^PR + DF.
estabiliza la rodilla en EPR con la mano izquierda
Aplicación de fuerzas
Con los músculos abdominales activados, el
tobillo del paciente es dorsiflexionado en una amplitud
de movimiento para proceder a la reducción de la
mecanosensibilidad neurodinámica
Usos
Grados III y IV en los que es necesario aumentar
la amplitud de la EPR y en el que un componente de
estabilidad segmentaria lumbar está inhibiendo la
recuperación de la movilidad neural

Posición: decúbito supino + EPR + DF de

tobillo + flexión cervical
Método: ejercicios de activación con TrAb
Objetivo: activación de la carga neural en casos en
los que la capacidad de activación está afectada en el
límite de la movilidad neural
Posición inicial del paciente: decúbito supino
Posición inicial del terapeuta: sentado en un
lado de la camilla, mirando a la cabeza del paciente y
colocado a la altura de su pelvis
Localización de fuerzas: las dos manos del
terapeuta facilitan la activación de los abdominales
Aplicación de fuerzas
Abdominales activados con cantidades progresivas
de carga neural (rodilla izquierda flexionada 90°, pie
sobre la camilla); pierna derecha apoyada sobre la Figura 6.82 • Decúbito supino + EPR + DF de tobillo:
rodilla izquierda flexionada y pie relajado, en EPR o en ejercicios de activación del TrAb.
EPR + DF, y cuello flexionado con el mentón en el pecho
Usos
Activación de abdominales para adquisición de
control motor con cantidades progresivas de carga
neural, de forma que el paciente active los músculos
de forma selectiva (disociación) en posiciones de carga
neural. La activación debe ser indolora en todos los casos

312
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación

Donde hay evidencia de trastornos artrógenos y neurógenos coexistentes

Posición: decúbito supino + EPR

Método: rotación lumbar
Objetivo: recuperación de la amplitud completa
en la rotación lumbar en posición de carga neural;
optimización de la capacidad segmentaria y
neurodinámica
Posición inicial del paciente: decúbito lateral
y rotación máxima del tronco, con la pierna
neurodinámicamente restringida en la parte superior;
pierna superior estirada hasta el máximo tolerable,
apoyada en el borde de la camilla. Antebrazo
derecho apoyado en la parte inferior del tórax
Posición inicial del terapeuta: en pie, detrás del
paciente, situado a nivel de la pelvis
Localización de fuerzas: la mano derecha del
terapeuta (para rotación derecha y EPR derecha)
se coloca sobre el trocánter mayor y la cresta
ilíaca derechos del paciente. La mano izquierda del Figura 6.83 • Decúbito lateral + EPR: rotación lumbar.
terapeuta estabiliza el tronco en el área pectoral
anterior adyacente al hombro derecho
Aplicación de fuerzas
Mientras la mano izquierda del terapeuta estabiliza
el tronco, la mano derecha y el cuerpo se desplazan
para producir la rotación de la pelvis a la derecha en
relación con el tronco estabilizado
Usos
Grado IV en una dirección localizada en un
segmento vertebral específico (p. ej., L4/5) en el que
hay restricción segmentaria en la rotación, y dicha
restricción aumenta cuando la pierna está al final de la
amplitud en posición de EPR + DF
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

313
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Posición: decúbito lateral + rotación lumbar
Método:
A. Flexión cervical con flexión de rodilla
B. Extensión cervical con extensión de rodilla
Objetivo: generar una posición de holgura dinámica
y un entorno de interrelación adecuado para que los
tejidos neurales sean «pulidos» (Butler, 2000)
Posición inicial del paciente: decúbito lateral en
rotación lumbar
Posición inicial del terapeuta: en pie, frente al
paciente, enfrentado a la camilla a la altura de la pelvis
Localización de fuerzas
La mano derecha del terapeuta (para un paciente
apoyado sobre su lado izquierdo y con rotación lumbar
hacia la derecha) sujeta la zona occipital del paciente.
La mano izauierda del teraoeuta suieta el Die derecho
Figura 6.84 • En decúbito lateral: A. Flexión cervical con flexión de rodilla. B. Extensión cervical con extensión de rodilla.
314
del paciente. El muslo izquierdo del terapeuta estabiliza
el muslo derecho del paciente, inmediatamente por
encima de la rodilla
Aplicación de fuerzas
Mientras la columna lumbar del paciente está en
rotación, el terapeuta flexiona la columna cervical
del paciente al tiem po que también flexiona la rodilla
derecha de este. A continuación, el terapeuta extiende
la columna cervical del paciente a la vez que extiende
su rodilla derecha. La acción se repite con un ritmo
regular.
Usos
Como en los grados II o III, en los que el paciente
presenta síntomas de tipo ciático que restringen la EPR
al final de la amplitud debido a la rigidez segmentaria
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación

u
Posición: decúbito supino + L4 PA
Método: EPR + DF[activa]
Objetivo: casos en los que la PA sobre L4 aumente el
recorrido de EPR y la dorsiflexión (tensión neural) (derecha)
Posición inicial del paciente: decúbito supino, rodilla
izquierda flexionada y pierna derecha (parte posterior de
la rodilla) descansando sobre la rodilla izquierda
Posición inicial del terapeuta: de pie a la derecha
del paciente, a la altura de la pelvis de este y mirando
hacia su cabeza
Localización de fuerzas: los dedos índices del
terapeuta establecen contacto con la apófisis espinosa
de L4, mientras las manos permanecen sobre la
espalda del paciente en el área adyacente a la columna
Aplicación de fuerzas
El terapeuta aplica presión PA sobre L4 con los
dedos índices, al mismo tiem po que el paciente
extiende de form a activa la rodilla derecha y realiza
dorsiflexión de tobillo. Al disminuir la presión PA, el
paciente relaja la pierna derecha
Usos
PA de grado II, III -am plitud de EPR activa y DF
con grado III- en los casos en los que los síntomas de
espalda y pierna son bastante dolorosos y el paciente
está cómodo en decúbito supino

Figura 6.85 • A, B. En decúbito supino + L4 posteroanterior: EPR + DF (activa).

Donde hay evidencia de trastornos artrógenos y miógenos coexistentes

Posición: decúbito prono + activación TrAb

Método: L4 PA
Objetivo: si la activación con TrAb reduce las
respuestas de dolor y ayuda a modular los efectos
dolorosos de la movilización en el DL agudo
Posición inicial del paciente: decúbito prono,
posición neutra indolora
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado

del paciente y a la altura de L4, inclinado sobre él de
manera que el esternón del terapeuta quede sobre el
nivel segmentario L4
Localización de fuerzas: las manos del terapeuta
están entrelazadas de manera que el área entre el
pisiforme y el gancho del ganchoso de la mano del
terapeuta en contacto con el paciente haga presión
contra la apófisis espinosa de L4. Codos del terapeuta Figura 6.86 • En decúbito prono + activación del TrAb: L4
ligeramente flexionados posteroanterior.
Aplicación de fuerzas
Mientras pide al paciente que active el TrAb al 20%,
el terapeuta realiza movilización PA sobre L4
Usos
Grado I y II para episodio de DL, donde el dolor
y la protección con movimiento son los aspectos
predominantes

315
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Posición: decúbito prono + presión PA sobre
L4 + activación TrAb
Método: control activo de rotación medial de cadera
con flexión de rodilla de 90° (actividad de disociación)
Objetivo: presión PA sobre L4 para reducir la
inhibición por dolor de la activación y potenciar al
máximo la estrategia de control m otor
Posición inicial del paciente: decúbito prono con
flexión de rodilla de 90°
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado del
paciente a la altura de L4, inclinado sobre él de manera
que el esternón del terapeuta quede sobre el nivel
segmentario L4
Localización de fuerzas: las manos del terapeuta
están entrelazadas de manera que el área entre el
pisiforme y el gancho del hueso ganchoso de la mano
del terapeuta en contacto con el paciente quede
sobre la apófisis espinosa de L4. Codos del terapeuta
ligeramente flexionados
Aplicación de fuerzas
Mientras el terapeuta aplica una presión PA de
grado II, III sobre L4, se pide al paciente que active los
abdominales y, al mismo tiempo, disocie la rotación de
cadera del movimiento pélvico
Usos
Casos en los que la movilización reduce la
inhibición por dolor de los músculos activados,
para contribuir a estrategias de disociación
eficaces

Figura 6.87 • A. En decúbito prono + presión posteroanterior en L4 + activación del TrAb: control activo de la rotación
medial de la cadera en flexión de rodilla de 90° (actividad de disociación). B. En decúbito prono + presión posteroanterior
en L4 + activación del TrAb: control activo de la rotación medial de la cadera en flexión de rodilla de 90° (actividad de
disociación).

316
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación
I]
Posición: de pie + activación TrAb
Método: L4 PA con FF lumbar (MCM, movilización
con movimiento)
Objetivo: abordaje cuando la flexión hacia delante
o la flexión sostenida son dolorosas debido a restricción
segmentaria y alteración del control motor
Posición inicial del paciente: de pie
Posición inicial del terapeuta: de pie detrás y a un
lado del paciente
Localización de fuerzas: la mano izquierda
del terapeuta estabiliza el tronco del paciente situando
el brazo contra el abdomen del paciente por debajo
del nivel segmentario, para movilizarlo. El talón
de la mano derecha del terapeuta se encuentra
sobre la apófisis espinosa de L4 (por ejemplo),
orientada ligeramente hacia arriba
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6.88 • A, B. En bipedestación + activación del TrAb: L4 posteroanterior con FA lumbar (MCM, movilización con
movimiento).
Aplicación de fuerzas
Mientras el paciente flexiona la espalda hacia
delante hasta D1 o el límite con los músculos
abdominales activados, el terapeuta estabiliza el tronco
del paciente y, al mismo tiempo, aplica una presión
posteroanterior en dirección cefálica sobre la apófisis
espinosa de L4
Usos
Para mejorar la amplitud sin dolor y la restricción
de la flexión hacia delante cuando los pacientes sienten
mayor estabilidad, con activación abdominal, y pueden
moverse en mayor medida con presión PA de grado III,
IV, lo cual permite que el paciente estire más dentro del
recorrido para incrementar la amplitud de flexión hacia
delante
317
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

Donde hay evidencia de trastornos artrógenos, miógenos y neurógenos coexistentes

Posición: tracción con máquina lumbar (decúbito A. El terapeuta moviliza el tobillo en dorsiflexión con EPR
supino, prono, lateral) B. En decúbito supino con piernas flexionadas, el
Método: paciente activa los abdominales, y luego disocia
A. EPR + DF de tobillo la abducción de cadera y la rotación lateral para
B. ABD de cadera/RL con activación de TrAb rotación o extensión de tronco
C. Rotación lumbar C. El terapeuta realiza movilización con rotación
D. Movilización PA de L4 lumbar sujetando la cresta ilíaca
Objetivo: uso de la tracción de la máquina D. El terapeuta realiza una movilización posteroanterior
como movilización de interfase, como potenciación de L4 con el paciente en decúbito supino y aplica
de la activación muscular o como movilización con los dedos índices presión de movilización
segmentaria contra la apófisis espinosa de L4
Posición inicial del paciente: decúbito prono, Usos
supino, lateral A. En los casos en los que la tracción permite
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado de removilización con EPR grado III, IV
la camilla de tracción B. En los casos en los que la tracción contribuye al
Localización de fuerzas control motor disociado
Arneses de tracción aplicados en tórax C. Cuando la tracción reduce el dolor, para contribuir
y pelvis al alivio del dolor como efecto de la rotación lumbar
Aplicación de fuerzas de grado I, II
Aplicar la fuerza de tracción apropiada para reducir
D. En los casos en los que la tracción contribuye a la
los síntomas, junto con:
movilización segmentaria grados l-IV

Figura 6.89 • A. En máquina de tracción: EPR + DF de tobillo. B. En máquina de tracción + activación del TrAb: Ab de
cadera y control de RL. C. En máquina de tracción: rotación lumbar. D. En máquina de tracción: presión posteroanterior.

318
 Té cnicas te ra p é u tic a s d e m ovilización y m anipulación

Donde se observa espasmo muscular defensivo coexistente con trastornos artrógenos,

miógenos y neurógenos

Posición: flexión sobre la camilla Aplicación de fuerzas

Método:
A. Tracción con movilización PA unilateral sostenida de
L4
B. Tracción con activación con TrAb
C. Tracción con TrAb y extensión de rodilla como
movilización neural
Objetivo: cuando el espasmo defensivo
esté inhibiendo los efectos de la movilización, la
contracción simultánea o el deslizamiento del nervio; o
cuando la posición de flexión sobre la camilla permita
que el estiramiento sostenido reduzca el espasmo
defensivo
Posición inicial del paciente: flexionado sobre la
camilla, con las rodillas flexionadas bajo la misma y los
pies descansando en el suelo
Posición inicial del terapeuta: de pie a un lado del
paciente
Localización de fuerzas: el terapeuta coloca una
mano sobre el área torácica media y la otra sobre el
sacro o L4
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se pide al paciente que flexione las rodillas bajo la
camilla, para que la pelvis se flexione y así conseguir
un efecto de tracción sobre la columna lumbar y
ejercer un estiramiento sostenido sobre los músculos
erectores de la columna en particular
A. El terapeuta utiliza una mano para aplicar
movilización PA unilateral en L4
B. Se pide al paciente que active los músculos
abdominales y extienda cada cadera por turno para
facilitar la disociación y la estabilidad del tronco
C. Se pide al paciente que active los músculos del
tronco y, al mismo tiempo, extienda de manera
rítmica una rodilla para producir un efecto de
deslizamiento neural
Usos
En los casos en los que esta posición inicial
proporcione un alivio del espasmo defensivo, para
permitir una movilización, una activación y un
deslizamiento neural más eficaces

Figura 6.90 • A. En flexión sobre la camilla. B. En

flexión con tracción: activación del TrAb. C. En flexión con
tracción + activación del TrAb: extensión de rodilla.

319
CAPÍTULO 6 Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Estudio de casos
A continuación se e xponen en este capítulo dos ejem plos
de casos para p o n e r d e m anifiesto:
• La integración y el análisis de los problem as e
inform aciones referid o s p o r el paciente.
• El uso d e las estrategias d e razonam iento clínico
para organizar con a m p litu d d e m iras y eficacia la
inform ación clínica.
Estudio de caso 6.1
Carpintero de 45 años con rigidez en la espalda
Pregunta 1. Siento rigidez en la espalda cuando me
levanto después de estar sentado durante un tiempo.
Siento molestias cuando camino durante media hora
(1), y tengo que sentarme.
¿Resultado satisfactorio? Ser capaz de
desplazarme sin molestias y de hacer m i trabajo sin
sentir rigidez.
Áreas de síntomas. (1) Área situada inmediatamente
debajo de las crestas ilíacas en la zona sacra media,
en el centro de la columna, con rigidez y sensibilidad a
la palpación profunda e intermitente. Irradiación hacia
ambos lados, aunque más hacia la izquierda (fig. 6.91).
Comportamiento de los síntomas. Siento cierta
rigidez por la mañana al levantarme que, sin embargo,
desaparece con el movimiento a los 5 min. Me cuesta
ponerme los calcetines (T) al tener que inclinarme
y girarme sentado. Me preocupa volver al trabajo,
porque allí tengo que hacer muchos movimientos
de este tipo.
Figura 6.91 • Mapa corporal: carpintero de 45 años
de edad con rigidez en la espalda.
• La relación de los problem as d el pacien te con la
exploración y las intervenciones im pulsadas p o r las
necesidades funcionales y cognitivas d el m ism o.
• La evidencia d e la selección, c o n venientem ente
inform ada, d e las intervenciones y técnicas de
tra ta m ie n to m ás apropiadas.
• El u so de la evaluación para orien tar la progresión
d el tra ta m ie n to en función d e los resultados
referid o s p o r el paciente.
Cuando estoy sentado me encuentro bien, solo
ligeramente dolorido, si acaso. Sin embargo, si estoy
sentado durante más o menos una hora y me levanto,
tengo que moverme despacio porque siento rigidez
en la espalda.
Acompañé a mi mujer de compras y, después
de caminar durante 1 h, comencé a sentir rigidez y dolor
© e n la espalda, cada vez mayores. Tuve que sentarme
y las molestias desaparecieron a los 10 min.
A veces me despierto por la noche al darme la vuelta
en la cama porque coloco la espalda en mala postura,
generalmente al girarme hacia el lado derecho [dolor y
rig id e z ]© .
Evolución de los síntomas. Hace 4 semanas sentí un
tirón en la espalda en el trabajo(T). Ya estoy mucho mejor,
aunque las molestias no han desaparecido del todo, por
lo que el médico me ha remitido a fisioterapia. Estaba
levantando una plancha de madera y se me resbaló. Me
golpeó en la espalda (T) al inclinarme y girar para intentar
cogerla y que no me cayera sobre una pierna.
A veces he sentido punzadas y rigidez de espalda en el
pasado que, sin embargo, desaparecían por sí solas en un
día o dos y que consideraba molestias propias del trabajo.
He tenido algunas lesiones en la rodilla y el tobillo
derechos jugando al fútbol, aunque no fueron nada
importante.
Preguntas especiales/médicas y valoración de
salud. Mi estado de salud general es bueno; solo
me siento cansado cuando tengo que trabajar lejos
de casa y conduzco durante trayectos largos para
regresar. Creo que eso no es bueno para mi espalda.
Padezco reflujo ácido y tom o un medicamento para
tratarlo. En cierta ocasión me hicieron una radiografía
y detectaron una pequeña lesión por desgaste en
la parte baja de la espalda. Procuro tom ar pocas
medicinas, aunque el médico me recetó unos
antiinflamatorios que, la verdad, no sirvieron de mucho.
H ip ó te s is d e d u c id a s d e la v a lo r a c ió n s u b je tiv a
• Probable hipomovilidad segmentaria relacionada
con distensión.
• Posibles hallazgos en la EF: disfunción
en movimientos combinados al final de la amplitud
(flexión y rotación causantes de dolor).
 Estudio de caso 6.1 (cont.)
• Problemas de control motor a las 4 semanas,
que han de ser estudiados.
• Ausencia de evidencias de mecanismos de
protectores inadaptados o de sensibilización central.
• La naturaleza del trabajo puede ser un factor
de riesgo en lo que respecta a la reducción
de lesiones/recidivas.
• Detección de factores contribuyentes
en la extremidad inferior, relacionados
con antiguas lesiones (cadera, rodilla y tobillo).
• Es necesario ser claro en lo que se refiere
a la medición de resultados relacionada
con la reincorporación al trabajo y la reanudación
de la actividad de la vida diaria.
E x p lo r a c ió n fís ic a
Espalda arqueada, sobreactividad del erector de la
columna izquierdo (D8-L2) [respuesta de protección],
desplazamiento protector contralateral [corrección,
r ig id e z © aumentada].
D e m o s tr a c io n e s fu n c io n a le s
‘ Sentado, inclínese hacia delante como para ponerse
los calcetines © , flexionándose a la derecha al sentir
estiramiento [flexión y rotación lumbares, flexión de cadera
en 90° y rotación lateral en 30° alcanzando el tobillo ].© S in
cambios con activación de los músculos abdominales,
deslizamiento lateral de la cadera y carga neural [flexión
cervical en flexión lumbar y flexión lateral izquierda].
**FD 40° + FLI 2 0 ° © . Sin cambios con activación
de los músculos abdominales y carga neural.
E/ / .
E 30 + FLI 20 + RL 2 0 © . Sin cambios con activación
de los músculos abdominales y carga neural.
*Los MIVFP y MIVAP revelan hipomovilidad en L3/4,
mayor en el lado izquierdo (flexión lateral, rotación y
MPAU). Dolor local provocado al final de la amplitud.
‘ Rigidez en la flexión/aducción de cadera a la
izquierda y debilidad en el glúteo medio.
Amplitud completa en la extensión de rodilla en la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
prueba de slump en posición contraída.
P la n d e tr a ta m ie n t o
• Restablecimiento de la movilidad segmentaria sin
resistencia ni dolor en la localización de la lesión
en L3/4.
• Movilización de la cadera rígida y activación
del glúteo medio en posiciones funcionales
que reproduzcan e l© .
• Reacondicionamiento para el trabajo, incluyendo
estrategias de autotratamiento con movimientos
repetidos de extensión y rotación contralaterales/FL.
• Medición de resultados principales - FD + FLI + CARGA
(SIN DOLOR): a fin de facilitar el restablecimiento
funcional (sentarse sin rigidez, realización de las
tareas relacionadas con el trabajo sin dolor ni rigidez)
Evidencias de apoyo para el plan
• Los datos aportados por la valoración subjetiva y por
los conocimientos clínicos, funcionales y conductuales
avalan el uso de la movilización y la actividad física
para mejorar la salud y el bienestar (CSAG, 1994).
• Hay evidencias de la eficacia de la movilización
de cadera con ejercicios en el tratamiento de la
artrosis temprana (Sims, 1999; Van Baar et al., 2000).
• Los MIVFP ayudan a localizar el trastorno
segmentario (Cook y Hegedus, 2010).
• MIVAP: la rigidez posteroanterior segmentaria
sirve como regla de predicción de la efectividad
de la manipulación lumbar (Flynn et al., 2002).
• Se sabe que la pérdida de control m otor influye en
el dolor de cadera y espalda (Macedo et al., 2012).
• El acondicionamiento físico y conductual es
esencial para mantener un rendimiento físico
y mental sostenible (Main y Spanswick, 2000).
• Las directrices del NICE recomiendan manipulación
y movilización para facilitar la recuperación del DLI
(NICE, 2009).
• Yens et al. (2002) y Makofsky et al. (2007)
observaron que las movilizaciones de cadera
pasivas ejercían un efecto inmediato sobre la fuerza
de contracción del glúteo mayor.
Tratamiento de D1
Pensamiento: se debe comenzar intentando reducir
la rigidez segmentaria y el dolor con técnicas de
movilización, ya que los movimientos relacionados con
el dolor y la rigidez son los más evidentes y parece que
tienen poca influencia en los síntomas con carga neural
o control m otor del tronco en posiciones funcionales.
Tratamiento: en extensión lumbar + flexión lateral
izquierda + rotación izquierda, se procede a movilizar
L3/4 con presión posteroanterior unilateral (T) de grado
III+ durante 3 min, repitiendo la movilización dos veces.
Grado III + : con dolor leve en el movimiento rítmico.
El objetivo es reducir el dolor y la restricción con un
patrón de compresión, que se produce a lo largo de
la amplitud de movimiento activo. Valoración durante
el tratamiento. Tras 2-3 min se produjo un cam bio en
la sensación de resistencia («liberación») y el paciente
experimentó menos dolor.
Efectos: inclinado hacia delante en posición sentada,
FD + FLI sin cambios, F/Ad de cadera sin cambios,
control del glúteo medio sin cambios; mejora con E
lumbar + FLI + Rot.
Automovilización en el domicilio: se envía al paciente a
casa con indicación de automovilización de L3/4 unilateral
a la izquierda, en extensión lumbar/flexión lateral izquierda
y rotación en bipedestación, por cada tratamiento. Se
imparten instrucciones de realizar el ejercicio en series
de 10 x 3 cada 4 h y de comprobar que los síntomas se
reducen con la repetición de los movimientos.
(Continúa)
321
CAPÍTULO 6
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
E s tu d io d e c a s o 6.1 (cont.)
V is ita d e s e g u im ie n to 1 s e m a n a d e s p u é s
Pensamiento del terapeuta: la movilización de L3/4
con movimientos combinados en extensión mejoró
una antigua restricción de una carilla articular y el
patrón de compresión, pero no indujo cambios en el
dolor y la restricción de la flexión más recientes. Ello
se relaciona con el hecho de que el paciente se sentía
mejor al permanecer de pie durante más tiempo y tenía
menos rigidez después de estar sentado, pero aún
tenía problemas al inclinarse, doblarse o ponerse los
calcetines. Las alteraciones de la cadera y el glúteo
medio parecen componentes separados, ya que no se
modifican con la movilización lumbar.
El primer tratamiento se repite para com probar el
patrón de extensión y para confirmar que tiene escaso
efecto sobre la flexión y los componentes de la cadera;
a continuación se añade movilización en flexión para
reducir la sensibilidad dolorosa y la rigidez al inclinarse
y doblarse (sentado y en pie).
Tratamiento: en extensión lumbar + flexión lateral
izquierda + rotación izquierda, se procede a movilizar
L3/4 con presión posteroanterior unilateral © inclinada
medialmente de grado IV+ con progresión durante 3 min,
repitiendo la movilización dos veces. El objetivo es reducir
el dolor, la restricción y el patrón de compresión. Durante
el tratamiento se provocó dolor, con rigidez al final de la
amplitud de movimiento. Se redujeron el dolor y la rigidez
y se alcanzó una amplitud de movimiento completa.
Efectos: inclinado hacia delante en posición
sentada, FD + FLI sin cambios, F/Ad de cadera sin
cambios, control del glúteo medio sin cambios; E
lumbar + FLI + Rot sin dolor ni restricción.
Pensamiento del terapeuta: está claro que el antiguo
patrón de extensión mejoró lo suficiente con la
movilización, aunque los componentes de flexión y de
la cadera requieren una nueva intervención. La flexión
y la lateroflexión son los movimientos generadores
de dolor y rigidez, por lo que deben emplearse como
técnica de tratamiento, incorporando rotación lumbar.
Tratamiento: en flexión lumbar y flexión lateral
izquierda, se procedió a rotación de la pelvis derecha
de grado III con estiramiento de L3/4 hasta sentir
m olestia (T), durante 3 min y repitiendo una vez.
Durante el tratamiento, después de 2 min en cada
ocasión la molestia remitió y la resistencia mejoró.
Efectos: mejora en la flexión y la lateroflexión al
inclinarse sentado para ponerse los calcetines, aunque
la flexión/aducción y el control del glúteo medio se
mantuvieron sin cambios.
Programa domiciliario: dado que la extensión
es ahora indolora, la automovilización puede
interrumpirse, aunque indicando al paciente que la
reanude si se vuelven a registrar rigidez y sensibilidad
dolorosa sentado y en pie.
Se recomendó que se intentaran mantener los
avances conseguidos con la movilización mediante
322
movimientos combinados de flexión en las actividades
funcionales que aún generaban rigidez y sensibilidad
dolorosa. Se impartieron instrucciones de efectuar
movimientos en la dirección funcional hasta percibir
una ligera sensación de tracción, a fin de optimizar
las oportunidades de mantenimiento de las mejoras
obtenidas con el tratamiento.
2 s e m a n a s m á s ta rd e
Pensamiento del terapeuta: el paciente siente que su
movilidad ha mejorado, aunque aún sigue sintiendo
molestias al inclinarse y girarse de forma repetida, por
lo que se muestra receloso ante su reincorporación
al trabajo, dado que todavía se nota débil. Ya no nota
tanta rigidez después de estar un tiem po sentado o
de pie, pero sigue teniendo dificultades al ponerse los
calcetines.
Ello indica que el dolor y la rigidez segmentarios
están remitiendo, pero el control m otor no se ha
recuperado del todo. La cadera aún está rígida, por
lo que requiere movilización, a fin de asegurar que los
factores implicados son abordados eficazmente.
Al proceder a exploración mediante presión
posteroanterior unilateral de L3/4 no se aprecia pérdida
de amplitud, sino un leve dolor al empujar hasta el
final de la misma. Cuando se indica al paciente que
contraiga los músculos glúteos activamente, el dolor a
la palpación disminuye de forma significativa. Cuando
se le indica que realice una flexión y una flexión lateral
izquierda de la columna lumbar, experimenta molestia
y sensación de debilidad, en una posición en la que
debe sentirse sin dolor y fuerte para trabajar. Cuando
se le pide que contraiga los músculos en flexión lumbar
y en flexión lateral, la molestia también se reduce
sensiblemente. La misma respuesta a la activación
glútea se produce en la posición de inclinación para
ponerse los calcetines y en sedestación.
Lo más importante ahora es trabajar para conseguir
una capacidad funcional sostenida de cara a la
reincorporación al trabajo. Se procede a movilización
de la cadera para ver si se mejora la inhibición del dolor
en el glúteo medio y su capacidad de estabilización.
Tratamiento: movilización con flexión/ad de cadera de
grado III durante 3 min, repitiendo dos veces. Durante
el tratamiento, la rigidez y las molestias se redujeron
gradualmente en los 3 min de tiem po de aplicación.
Efectos: el tratamiento mejora la amplitud de la
flexión de cadera en la inclinación para ponerse los
calcetines, pero no la capacidad de activación del
glúteo medio.
Tratamiento: ejercicios activos para activar el glúteo
medio en decúbito lateral en 3 series x 10 al día.
Programa domiciliario: se le enseña al paciente la
automovilización con flexión/ad de cadera, así como
ejercicios para el glúteo medio y la activación de los
músculos glúteos cuando se efectúan tareas funcionales,
como inclinarse y doblarse o ponerse los calcetines.

M i E s tu d io d e c a s o 6.1 (cont.)
1 s e m a n a m á s ta rd e
Pensamiento: el paciente domina la activación del glúteo
medio. Ello mejora la inclinación hacia delante, dado que
los isquiotibiales están menos tensos. La cadera está más
flexible y la inclinación y el giro con cargas equivalentes
a las que se manejan en el trabajo son indoloros.
Esta última sesión se emplea para dar explicaciones
al paciente, referidas a la necesidad de mantener la
fuerza y la movilidad para reducir el riesgo de una nueva
lesión en el trabajo, así como a la función del dolor en la
protección y al modo en el que este puede inducir faltas
de adaptación y desacondicionamiento crónicos.
E s tu d io d e c a s o 6.2
Resulta útil incluir aquí un ejemplo del modo en el
que el fisioterapeuta manual plantea el abordaje de la
dificultad del paciente con un problema vertebral atípico.
Este ejemplo en particular muestra el modo en el que
se puede vincular la teoría a una presentación clínica.
Asimismo, pone de manifiesto los diversos componentes
del problema del paciente y cómo unos pueden mejorar
y otros no. Este trastorno muestra la manera en la que el
fisioterapeuta debe adaptar sus técnicas a los cambios
previstos e imprevistos de síntomas y signos. El ejemplo
muestra asimismo que se debe mantener una mentalidad
abierta, para recabar detalles y formular preguntas que
permitan valorar e interpretar los cambios.
S r. L
Hace 8 meses un varón de 34 años, sano y de
complexión fuerte (el Sr. L), sin antecedentes previos
de problemas de espalda, se despertó con dolor en el
área de la nalga izquierda. Los dos días anteriores había
tenido un fuerte dolor lumbar que su médico diagnosticó
como de origen vírico, ya que también tenía dolores
generalizados en otras partes del cuerpo. El Sr. L
afirmaba que, a pesar de que tenía dolores de tipo gripal
en todo el cuerpo, la zona lumbar era la más dolorida.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La semana anterior había estado de vacaciones y había
realizado ejercicios de levantamiento y practicado
windsurf (una experiencia nueva para él). A los 2 días del
inicio del dolor en la nalga, por la noche este se extendió
a la pierna izquierda, con sensación de hormigueo en
el dedo gordo del pie izquierdo (¿síntoma radicular de
L5?). Unos días más tarde, el hormigueo del dedo gordo
pasó a alternarse con hormigueo en el borde lateral del
pie y en los dos dedos laterales del mismo (¿síntoma
radicular de S1 ?). En los 18 meses anteriores no había
experimentado síntomas de espalda y tampoco había
componentes familiares. Recibió diferentes tratamientos
(ortodoxos y alternativos) durante 6 meses, pero no
tuvieron éxito. Durante un cierto período los síntomas
remitieron, sin llegar a desaparecer.
E studio d e caso s
Tratamiento: asesoramiento e información sobre
la actividad física y el dolor. Revisión de los ejercicios
y la capacidad funcional.
Efectos: el paciente comprende mejor la
importancia de la actividad física, del mantenimiento
de la capacidad funcional para su trabajo,
del conocimiento del dolor y de su papel en la
protección y la recuperación de una lesión.
Programa domiciliario: reanudación progresiva
del trabajo; remisión a personal especializado en
salud laboral y alta para la reanudación de una vida
saludable.
Después de sufrir una caída hace 3 semanas, que
exacerbó el trastorno, se sometió a una punción
lumbar (de resultado negativo) y a un tratamiento de
tracción en el hospital durante 1 semana. Tras ello el
dolor de espalda se intensificó. Cuando acudió por
primera vez al fisioterapeuta sus síntomas eran los
siguientes (fig. 6.92):
1. Se despertaba por la mañana con dolor y
rigidez de espalda, y esta perduraba durante
varias horas (caso inhabitual para un trastorno
musculoesquelético no inflamatorio).
2. Al toser sentía dolor en la espalda y en la pantorrilla
izquierda.
3. Se estaba tratando con supositorios de
indometacina (uno cada noche), y consideraba
que ello era fundamental para el alivio del dolor
(ello hacía pensar en un posible componente
inflamatorio).
4. Al inclinarse sentía un dolor intenso en la espalda
y la pierna, que se aliviaba de inmediato al
reincorporarse. (Esto último indica que una técnica
de tratamiento que produce dolor en la pierna
puede no estar contraindicada: de hecho, para ser
eficaz es necesario que genere dolor en la pierna.)
5. Cuando permanecía de pie durante 1 min, el dolor
de la espalda aumentaba y se extendía a la pierna
(indicación de que podría ser adecuada una técnica
sostenida).
6 . La única alteración neurológica era debilidad de la
pantorrilla.
El tratamiento fisioterapéutico inicial, aplicado en otro
centro, m ejoró parcialm ente to d o s los síntom as. Las
tres primeras sesiones de este tratamiento consistieron
en movilizaciones PA sobre L5 y PA unilateral en el lado
izquierdo de L4. Según él, esta última le producía dolor
en la pantorrilla, rítmico con respecto a la aplicación de
la técnica. En el tercer tratamiento se introdujo tracción
intermitente, que no resultó útil.
(Continúa)
323
CAPÍTULO 6
P Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

N E s tu d io d e c a s o 6 .2 (cont.)

F ig u ra 6.92 • Mapa corporal: Sr. L.

V a lo ra c ió n un trastorno discal, posible fuente de dolor

radicular. La parte del disco causante del dolor era
Atendí al paciente por primera vez 5 días más tarde.
probablemente medial a la raíz nerviosa y a su vaina
1. Al proceder al interrogatorio positivo para
y, por tanto, era más difícil de abordar mediante
determinar el área del dolor, resultó interesante el
técnicas de movimiento pasivo. La flexión cervical,
hecho de que el mayor dolor en la parte inferior
manteniéndose en flexión, se veía limitada por el
de la pierna era posterior; también sentía lo que
incremento del dolor de la pierna (en este trastorno
el describía como «un dolor diferente» en la
debe haber un componente asociado al conducto).
pantorrilla posterolateral superior. Ambos dolores
No aumentaba, sin embargo, el dolor de la espalda
se presentaban a veces a la vez, pero era más
(probablemente la causa del dolor de la espalda no
habitual sentirlos por separado (ello tiende a indicar
guardaba relación con la del dolor de pierna; ¿dos
que tenían dos orígenes-componentes diferentes).
caras de una estructura? ¿Tal vez de un disco?).
2. La bipedestación (el paciente no se mantenía
4. Estando en posición flexionada, la rotación a la
erguido del todo, por presentar una cifosis lumbar)
izquierda intensificaba el dolor de la pierna en
le causaba dolor en la pierna izquierda, y no
aproximadamente un 100%. La rotación a la derecha
era capaz de doblarse hacia atrás porque ello
en flexión atenuaba los síntomas de la pierna de
intensificaba el dolor en la pierna.
manera leve, aunque perceptible (desde el punto
3. Presentaba inclinación ipsolateral en la flexión. de vista terapéutico, es útil valorar las diferentes
Los puntos 2 y 3 parecen indicar que padecía

32 4
 E s tu d io d e c a s o 6 .2 (cont.)
respuestas en las distintas direcciones de rotación).
En las circunstancias del paciente, al considerar la
técnica a elegir, es conveniente optar por la posición
que causa alivio al efectuar la rotación en la dirección
que hace remitir los síntomas.
5. En posición erguida la desviación lateral del tronco
hacia la izquierda disminuía el dolor, mientras que
la dirigida a la derecha incrementaba ligeramente
los síntomas (debido a esta respuesta del dolor,
cabe deducir que la desviación está directamente
relacionada con el trastorno).
6 . La elevación de la pierna recta alcanzaba 35° en
la izquierda, con dolor en la parte posterior de la
pierna, y en la derecha 70°. El paciente afirmaba que
la prueba inducía una molesta sensación de tensión
y hormigueo en la parte lateral del pie izquierdo.
(Respuesta a la EPR cruzada; el tratamiento puede
requerir inclusión de movilización con EPR derecha.)
7. Al valorar la potencia de la pantorrilla en pie,
se apreciaba cierta debilidad, que podía ser de
origen neurológico, pero también obedecer a una
reacción de inhibición del dolor.
8 . Al intentar levantarse después de permanecer
sentado durante un tiempo breve (medio minuto),
registraba dolor de espalda y cifosis lumbar
pronunciada, que tardaban 15 s o más en
corregirse (el hecho de que la cifosis se desarrollara
en tan poco tiempo significa que el trastorno
causante del dolor de espalda era muy móvil).
9. Al ponerse en pie por primera vez, el dolor de la
pierna era mínimo, aunque aumentaba gradualmente
en intensidad y en la extensión a la parte inferior
de la pierna (ello implicaba que el trastorno causante
del dolor de la pierna tenía un componente latente).
10. Los dolores de la pierna y la espalda se podían
provocar por separado, lo que significa que había
al menos dos componentes en el trastorno. Con
la información adicional citada en el punto (1),
más arriba, cabe deducir que los componentes
eran al menos tres. El punto (4) hace que los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
componentes a considerar fueran cuatro.
11. El hormigueo se sentía en el dedo gordo o en el
borde lateral del pie. Ello indica la posibilidad de
que estuvieran implicadas dos raíces nerviosas o
dos discos intervertebrales, o de que el paciente
presentara una formación anatómicamente
anómala de las raíces nerviosas.
12. También presentaba anomalías en el movimiento del
conducto y de las articulaciones intervertebrales.
La alteración que padecía el Sr. L era obviamente
atípica. El componente discal parecía generar más
discapacidad que el radicular, aunque, como es
evidente, el aspecto radicular requería prioridad. El
hecho de que el trastorno fuera atípico significa que
era necesario detectar muy rápidamente los cambios
en los signos de exploración y reaccionar con las
pertinentes m odificaciones en las técnicas.
T ra ta m ie n to
Dado que el proceso parecía ser discógeno (por los
síntomas al levantarse desde la posición sentada) con
irritación de una raíz nerviosa:
1. La técnica de elección debía ser la rotación, ya que
los síntomas y signos eran claramente unilaterales.
2. La rotación debía efectuarse en la posición y la
dirección generadoras de alivio, a fin de evitar la
provocación de dolor.
3. Valorando otras posibles opciones terapéuticas,
parece posible que los signos relacionados con
el conducto no mejoraran en paralelo a los signos
articulares y, por consiguiente, el estiramiento con
EPR sería necesario más tarde.
El Sr. L fue colocado en decúbito sobre su costado
izquierdo, con un apoyo (una toalla doblada) bajo
la cresta ilíaca, a fin de conseguir una desviación
lateral hacia la izquierda (posición desviada cómoda;
v. punto [5] anteriormente). También fue situado en
una posición con cierto grado de flexión, para que la
columna lumbar se mantuviera protegida de la posición
de extensión, dolorosa y significativamente limitada.
Asimismo, se adoptó una rotación del tórax hacia la
derecha en relación con la pelvis y la pierna derecha
se situó sobre la camilla, con el fin de evitar posibles
tensiones en el conducto (que podrían producirse si
la pierna quedaba colgando del borde). La técnica
consistió en rotar la pelvis hacia la izquierda (es decir,
en la misma dirección que la rotación torácica a la
derecha, pero de abajo arriba), como movimiento
sostenido (debido al componente latente) de grado IV.
• Durante la realización de la técnica, el paciente
sintió alivio de los síntomas de la pierna, lo que
constituía una indicación favorable.
• En la reevaluación posterior a la técnica, los
movimientos articulares habían mejorado, pero la
EPR no se había modificado.
• La técnica se repitió, de manera más firme y
con un período sostenido más largo. Durante su
ejecución desapareció toda forma de hormigueo en
el pie. Tras esta segunda técnica los movimientos
mejoraron de nuevo, no obstante.
• La EPR continuaba sin variar.
• Desde el punto de vista de los síntomas,
el paciente se encontraba más cóm odo y
observaba que podía mantenerse más erguido.
Después de estos tratamientos, el Sr. L mejoró
sensiblemente, si bien la EPR, aunque mejorada, no
alcanzó ni por asomo el mismo grado de mejora que
los movimientos articulares. La sedestación también
evolucionó positivamente. La potencia de la pantorrilla
(Continúa)
325
CAPITULO
PL Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar

E s tu d io d e c a s o 6 .2 (cont.)
era normal. Durante esta fase del tratamiento, un
estudio de imagen reveló protrusiones discales
posteriores en una localización ligeramente lateral a la
izquierda del ligamento longitudinal posterior, a nivel
de L4/5 y de L5/S1.
Dado que el componente ¿discógeno? mejoró, y
que los síntomas radiculares también se atenuaron
(superior mejora de la potencia de la pantorrilla), se
optó por emplear la EPR izquierda com o técnica y,
tras cuatro sesiones, la prueba alcanzó su amplitud
completa sin que se registrara dolor. No obstante, en
la EPR derecha continuaba produciéndose tensión y se
inducían síntomas mínimos en la pierna izquierda. En
tal contexto se decidió optar por la EPR derecha como
técnica de tratamiento. La tensión desapareció y se
mantuvo ausente durante 4 h.
La siguiente sesión de tratamiento consistió en
proceder a una EPR de ambas piernas, concluyendo
con una repetición de la técnica de posicionamiento y
rotación previa. Se decidió interrumpir el tratamiento y
revisar todos los aspectos después de 1 mes (a no ser
que se produjera una exacerbación).
En la valoración realizada 1 mes más tarde, se
apreció que el paciente había mantenido todas las
mejoras inducidas por el tratamiento y que, además,
podía sentarse y estar de pie sin problemas y se
encontraba mucho más activo. Sus movimientos eran
de amplitud completa y virtualmente sin molestias.
Se sometió a una segunda revisión 2 meses después,
tras la cual fue dado de alta. Es necesario destacar
los aspectos relacionados con los «cuidados de
la espalda», en especial en lo que respecta a los
«eslabones débiles», la capacidad lesiva de la
acumulación (aun indolora) y la necesidad de tener en
cuenta los factores predisponentes (v. apéndice 4).
Esta presentación pone de relieve que el
fisioterapeuta manual ha de com prender la patología
que puede estar implicada en el trastorno del paciente
al que trata, tom ando siempre nota de los cambios
que se registran en síntomas y signos. Por ejemplo,
el hecho de que este trastorno pudiera progresar
hacia una compresión de una raíz nerviosa no impidió
que la EPR se empleara como tratamiento, ya que
los posibles signos de afectación nerviosa estaban
mejorando, al igual que los eventuales síntomas
radiculares. En cualquier caso, la primera movilización
mediante EPR solo se realizó una vez y en ella se
indujo un estiramiento suave. La valoración a las 24 h
indicó que la continuación del proceso debía ser
cuidadosa.

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329
 Tratamiento de los trastornos
sacroilíacos y pélvicos
Elaine Maheu Elly Hengeveld
C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O
D olor de cintu ra p élvica (D C P) c om o en tid ad
c lín ic a .............................................................................330
P rác tica clínica rela cio n a d a con e videncia
c ientífica a c t u a l ......................................................... 332
R azo n a m ie n to clínico y D C P ................................ 337
Valoración s u b je tiv a ..................................................341
Exploración fís ic a ...................................................... 345
P apel del control m otor en el D C P ....................365
P resentacion es clínicas fre c u e n te s ....................366
^ Términos clave
Dolor de cintura pélvica (DCP), articulación sacroilíaca
(ASI), cierre de fuerza, cierre de forma, complejo
lumbopélvico-cadera, pruebas funcionales de
transferencia de carga, pruebas de provocación
de dolor, mecanismo de autobloqueo de la ASI,
nutación/contranutación del sacro, control motor,
sistemas musculares locales y globales, compresión
excesiva/insuficiente de la ASI, movilizaciones/
manipulaciones de la ASI
Introducción
El do lo r d e la región lu m b ar y la p iern a p u e d e o b ed ecer
a diferen tes causas y p re sen ta r diversos facto res c o n tri­
buyentes. E n tre ellos se cu en tan elem en to s biom édicos,
co m o los p ro c e so s b io p a to ló g ic o s, y a lte ra cio n e s d el
m ovim iento d el com plejo lum bopélvico-cadera.
330
7
A lo largo de las ú ltim as dos décadas num erosos tra ­
bajos d e investigación han c ontribuido a in c re m e n tar el
con o cim ien to referido al p ap el d e la cin tu ra pélvica en
los trastornos del m ovim iento q ue generan dolor pélvico,
lu m b ar y d e piernas.
Nota clínica
Se ha acabado por admitir que el dolor de cintura
pélvica (DCP) debe ser tratado como una entidad
clínica diferenciada del dolor lumbar.
El D C P se d efine en los siguientes térm inos:
El dolor de la cintura pélvica se produce generalm ente
en asociación a embarazo, traum atism o, artritis
y artrosis. El dolor se siente en tre la cresta
ilíaca posterior y el pliegue glúteo, en particular
en proxim idad de la ASI. D icho dolor pu ed e irradiar
al m uslo posterior o generarse, en conjunción
o separadam ente, en la sínfisis.
La capacidad d e resistencia en posiciones
de bipedestación, m archa y sedestación está reducida.
El diagnóstico d e D C P pu ed e establecerse después
de descartar las posibles causas lum bares. El dolor,
o las alteraciones funcionales relacionadas con él, deben
ser susceptibles de reproducción m ediante pruebas
clínicas específicas.
(Vleeming et al., 2008, pág. 797)
Se h a p ro p u e sto que la definición d e dolor m usculoes-
quelético pélvico quede encuadrada bajo la denom inación
d e « dolor d e c in tu ra pélvica», d e m o d o q u e q u e d e n
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

excluidos en este c o n te x to los tra sto rn o s ginecológicos
y /o urológicos (V leem ing e t al., 20 0 8 ).
Los síntom as asociados a las articulaciones sacroilía-
cas (A SI) co n fo rm a n u n su b g ru p o d e a lte ra cio n e s d e
la cin tu ra pélvica (O ’Sullivan y Beales, 2007a, 20 0 7 b ).
B asándose en u n e stu d io q u e incluía in filtracio n es ar­
ticu lares, M aigne e t al. (1 9 9 6 ) llegaron a la conclusión
d e q u e la prevalencia d e los tra sto rn o s sacroilíacos era
d el o rd e n d el 18,5% en la población general. V leem ing
e t al. (2 0 0 8 ), tra s realizar u n a rev isió n d e c u a tro e s­
tu d io s p ro sp ectiv o s, esta b le c iero n q u e e x iste n sólidas
evidencias q u e indican q u e d icha prevalencia asciende al
20% e n m ujeres em barazadas. Tales resultados po n en de
m anifiesto que es necesario que los profesionales clínicos
c o n sid e re n d e fo rm a siste m á tic a las a lteracio n es d e la
cintu ra pélvica, y e n particular las d e las A SI, com o posi­
bles causas o factores c o n trib u y en tes d el d olor lu m b ar o
d e las piernas en u n p acien te.
Se h an realizado num erosos e studios destinados a es­
ta b le ce r la validez y la fiabilidad d e las pruebas clínicas
sacroilíacas, sin q u e se hayan alcanzado resultados co n ­
cluyentes, en p articu lar en lo q u e re sp ec ta a las pruebas
d e m ovilidad. N o obstante, parece que existe acuerdo en
cuan to a q u e las p ru eb as d e p rovocación d e do lo r sirven
com o soporte p ara la to m a d e decisiones clínicas sobre el
papel d e la A SI cuando esas técnicas rep ro d u cen los sín­
tom as del p acien te d e form a co h eren te (van d er W u rff
e t al., 2000; L aslett e t al., 2005; V leem ing e t al., 2008).
Por lo que se refiere al tratam iento, las Directrices Euro­
peas para el tratam iento del D C P recom iendan programas
d e ejercicios d e co n tro l m o to r individualizados para las
m ujeres em barazadas y tratam ien to s m ultim odales indi­
vidualizados para otros pacientes (Vleeming e t al., 2008).
La elección del m ejo r tra ta m ie n to para cada p acien te
se b asa en u n a c o m p le ta v a lo ració n su b jetiv a y física
d e fisioterapia, característica p o r lo d em ás esencial del
c o n ce p to M aitlan d . El en fo q u e fu n d a m e n ta l d e la ex ­
ploración d e los síntom as lum bopélvicos y d e las piernas
a m en u d o d ebe centrarse en la reproducción d e los sínto­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
m as. Los signos y síntom as hallados en la valoración han
d e co rrelacio n arse a co n tin u ació n co n las lim itaciones
funcionales d el p acien te. Prim ero se h an d e estab lecer
los objetivos d el tra ta m ie n to , p ro c e d ie n d o a co n tin u a­
ción al señalam iento d e prioridades.
Nota clínica
Los objetivos del tratamiento han de centrarse
en los trastornos del movimiento, las limitaciones
de la actividad y las restricciones en los recursos y
la participación, según se establece en la International
Classification o f Functioning, Disability and Health
(QMS, 2001).
Introdu cción
A unque los fisioterapeutas m anuales m usculoesque-
léticos cada vez siguen con m ayor asiduidad el concepto
d e la p ráctica basada en la evidencia, es esencial te n e r
p re sen te que:
... la evidencia clínica externa puede informar,
pero nunca puede reemplazar al conocimiento teórico
y práctico individual, ya que es este el que sirve
para decidir si la propia evidencia externa es aplicable
a un paciente en su totalidad y, si es así, para determinar
el modo en el que dicha evidencia se puede integrar
en una solución clínica.
(Sackett e t al., 1998, pág. 3)
En consecuencia, los fisio terap eu tas d e b e n reflexionar
c o n tin u a m e n te so b re los ra z o n a m ie n to s clínicos q u e
utilizan en la to m a de decisiones, p o r m edio d el proceso
d e valoración y tra ta m ie n to .
C uando se sospecha que los síntom as tie n e n su origen
e n la cintura pélvica, los fisioterapeutas tie n e n q ue incor­
p o rar a su evaluación la exploración d e las articulaciones
sacroilíacas y, cuando proceda, la d e la sínfisis del pubis
y el cóccix. Es preciso, adem ás, incluir la valoración de
los p atro n es d e control m otor.
Nota clínica
Las disfunciones coexistentes en áreas adyacentes
a la pelvis, como los trastornos del movimiento
de la cadera o la columna lumbar o los de tipo
neurodinámico, son muy frecuentes.
'M, Nota clínica
La principal función del complejo lumbopélvico-cadera
es transferir las cargas de manera segura, cumpliendo
los requerimientos de movimiento y control
de una tarea (Lee y Lee, 2010). La cintura pélvica
es parte de una unidad funcional que se mueve
con la columna lumbar y las caderas.
M Nota clínica
Cuando hay limitación del movimiento de la ASI
(Sturesson et al., 2000a) es de la máxima importancia
que el terapeuta realice una com pleta evaluación
de la columna lumbar, las caderas y el sistema
neurodinámico antes de llegar a la conclusión de
que esta articulación es uno de los orígenes
de los síntomas.
331
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Teoría aplicada y evidencia que
sirve de apoyo a la práctica
La cin tu ra pélvica es u n a e stru c tu ra m u y e stab le, q u e
sirve d e soporte para el abdom en y los órganos de la pelvis
inferior. Tam bién establece u n vínculo dinám ico con la
colum na vertebral y las extrem idades inferiores (fig. 7.1).
Cierre de fuerza, cierre de forma
y movilidad
La cintura pélvica fu n d am en ta su estabilidad en la in ter­
conexión en tre la sínfisis púbica y las articulaciones sacroi-
líacas, en u n sólido sistema de ligamentos y en la form a de
cuña del sacro, que se encaja verticalm ente en tre los huesos
ilíacos. Estos elem en to s configuran u n sistem a d e auto-
bloqueo (Kapandji, 2008) y contribuyen al cierre de forma
de la cintura pélvica (Vleeming e t al., 1997).
Por o tro lado, varios grupos m usculares y fascias o cu ­
pan dich a c in tu ra . Su fu n c ió n a u m e n ta la e sta b ilid a d
dinám ica del sistem a, q u e se relaciona con el cierre de
fuerza.
Figura 7.1 • Transferencia de fuerzas entre el tronco,
la pelvis y el fémur. Reproducido de Palastanga et al. (1994)
con autorización de Elsevier.
Figura 7.2 • La combinación de cierre de forma A y cierre de fuerza B favorece la sólida estabilidad de la cintura pélvica.
Reproducido con autorización de Vleeming et al. (1997).
332
Nota clínica
El término cierre de forma hace referencia
a una situación estable con ajuste estrecho
de las superficies articulares en la que no son
necesarias fuerzas adicionales para mantener el estado
del sistema cuando este se halla sometido a cierto
grado de fuerza (Vleeming et al., 1997).
El sacro, con su form a d e cuña, queda suspendido entre
los huesos ilíacos y aporta estabilidad en el plano transver­
sal, debido a su conform ación articular en form a irregular
de m edia luna y a la conexión con los ligam entos sacroi­
líacos dorsales (cortos) y los ligam entos sacrotuberosos
(Kapandji, 2008; V leem ing e t al., 1997). Por otra parte,
la sínfisis del pubis contribuye a reafirm ar la estabilidad
de la cintura pélvica (Kapandji, 2008). En este mecanismo de
autobloqueo, la nutación del sacro desem peña u n papel
esencial, q u e regula la función d e la m ayor p a rte d e los
ligam entos sacroilíacos (Vleeming e t al., 1997).
D e todos m odos, si el sacro se ajustara p erfectam ente
e n tre los huesos ilíacos, en la práctica no sería posible el
m ovim iento. En cam bio, en las articulaciones sacroilíacas
se h a descrito cierto grado d e m ovim iento, habiéndose
m edido hasta 1,6 m m de traslación y hasta 4 o de rotación
en los análisis radioestereom étricos d e los desplazam ien­
to s sacroilíacos (Sturesson e t al., 2000b). Para soportar las
cargas verticales -im puestas, por ejem plo, por la posición
d e b ip e d e sta c ió n - y para evitar fuerzas de cizallam iento,
so n necesarias u n a fu erza y u n a fricció n la te ra les que
m antengan la estabilidad. Tales fuerzas se generan a través
del m ovim iento d e n utación d el sacro en relación con los
h uesos ilíacos y p o r la com presión generada p o r las es­
tru c tu ras miofasciales (cierre de fuerza; v. fig. 7.2)
N um erosos estudios ponen de m anifiesto bajos valo­
res d e fiabilidad interobservador en lo que respecta a la
m ovilidad d e las articulaciones sacroilíacas (van D eursen
e t al., 1990; Laslett e t al., 2005; van der W urff e t al., 2000).
U no de los m otivos de ello es apuntado por Sturesson e t al.
(2000a), quienes, en análisis radioestereom étricos d e los
 Teoría ap lica da y evide ncia qu e sirve d e a p o yo a la p rá ctica
movimientos de las articulaciones sacroilíacas en posiciones
d e carga de peso, observaron una m ayor dism inución en
la ya de por sí escasa movilidad, lo que venía a increm entar la
dificultad para d etectar m ovim iento d u ran te las técnicas
de exploración m anual.
En p acien tes sintom áticos, la m ovilidad p u e d e estar
m arg in alm en te a u m e n tad a (Kissling y Jacob, 1 997), lo
que supone u n factor añadido a considerar en las pruebas
m anuales.
Sistema muscular estabilizador
local y global
Tom ando com o base u n a serie d e publicaciones d e am ­
plia difusión referid as a la estabilización lum bopélvica,
han d e te n e rse en c u en ta los siguientes aspectos:
Nota clínica
Se ha venido aceptando cada vez en mayor medida
que la mejora en los patrones de control motor debe
incorporarse al tratamiento del DCP, a fin de reforzar
la compresión articular y de mejorar el cierre de
fuerza (O’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b; Vleeming
et al., 2008; Laslett, 2008; Lee y Lee, 2010).
Nota clínica
Este concepto es avalado por diversos estudios clínicos:
• En un grupo de 14 hombres con diagnóstico clínico
de dolor de ASI, Hungerford et al. (2003) observaron
patrones de reacción electromiográfica (EMG)
retardados en el oblicuo interno, los multífidos y el
glúteo mayor durante la flexión de cadera de pie, en
tanto que el bíceps femoral presentaba un patrón de
reclutamiento más rápido, en comparación con
controles sanos. También se estableció que,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en hombres con dolor de ASI, los registros EMG eran
diferentes en los lados sintomático y asintomático.
• En otro estudio con análisis de movimiento y
observación de marcadores en vídeo, Hungerford
et al. (2004) apreciaron que los hombres
sintomáticos presentaban alteraciones significativas
en el movimiento de los huesos ilíacos en el apoyo
sobre una sola pierna mientras se efectuaba una
flexión de cadera en el lado de la pierna opuesta.
El ilíaco expuesto a carga fue rotado en sentido
posterior y sometido a traslación superior en los
controles sanos, en tanto que, en los participantes
sintomáticos, el ilíaco expuesto a carga fue
sometido a rotación anterior y traslación posterior
en relación al sacro. Se concluyó que la rotación
anterior del hueso ilíaco durante la carga sobre una
^ sola pierna con flexión de la cadera contralateral era
Panjabi (1992) indicó que la transferencia de
carga eficaz y la estabilidad se consiguen cuando
los sistem as pasivos, activos y de control neural
operan sim ultáneam ente de m anera armónica.
C o m o p a rte d el subsistem a pasivo, el cierre de
form a, con sus estructuras osteoarticulares y
ligamentosas, desem peña u na función destacada.
Las estructuras que conform an el sistem a pasivo
aportan retroalim entación y establecen u n vínculo
d irecto con el sistem a d e control neural. En el
sistem a activo, el cierre de fuerza y sus elem entos
miofasciales son igualm ente im portantes, aportando
tam bién retroalim entación y viéndose influidos por
el sistem a d e control neural.
Nota clínica
Se considera que el sistema muscular local,
integrado por (la actividad tónica de) el transverso
del abdomen (TA), los multífidos (MF) lumbosacros,
el diafragma y los músculos del suelo pélvico (SP),
desempeña un papel destacado en la estabilización
lumbopélvica (activa) (estabilizadores primarios;
Richardson et al., 2004; Lee, 2004).
indicativa de fallo del mecanismo de autosoporte
y de transferencia de carga a través de la pelvis,
con la consiguiente disminución de la capacidad de
oposición a las fuerzas de cizallamiento verticales
durante la carga de peso.
Un tercer estudio investigó la fiabilidad de la
prueba de carga sobre una pierna con flexión
de cadera («prueba de la cigüeña»). Se pidió a
tres fisioterapeutas que detectaran los patrones
de movimiento alterados en los huesos ilíacos
sometidos a carga. Se llegó a la conclusión de que
la capacidad de distinción entre un movimiento no
relacionado y la rotación anterior era buena cuando
se empleaba una escala de 2 puntos. Se apreció
que esta prueba no valora la movilidad relativa de
la ASI y que no es adecuada como técnica
de provocación de dolor. Sí evalúa, en cambio,
la capacidad de una persona para mantener una
alineación estable del hueso ilíaco en relación al
sacro, durante las acciones de transferencia de
carga funcional. El resultado positivo es indicativo
de fallo en la activación del mecanismo de
autosoporte en su función de mantener el sistema
de autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas
(Hungerford et al., 2007).
333
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

Diafragma

lumbar
del abdomen
y multífidos

Suelo Figura 7.4 • Grupos anterior, posterior y longitudinal del

pélvico sistema muscular estabilizador global. (A tomado de Vleeming
et al., 1995; B y C tomados de Lee, 2004; con autorización.)

Figura 7.3 • Representación esquemática de la cavidad q u e la c o c o n tra c c ió n d e l TA y los M F in c re m e n ta la

abdominopélvica rodeada por los músculos que influyen firm eza d e la A SI. Pel e t al. (20 0 8 ) m o stra ro n q u e las
en la estabilidad lumbopélvica, la presión intraabdominal fu erzas d e c iz alla m ie n to e je rc id as a tra v é s d e la A SI
y la continencia. Tomado de Sapsford (2001a).
p u e d en reducirse significativam ente m e d ia n te actividad
sim ulada d e los m úsculos T A y d el SP. Es, pues, evidente
En la figura 7.3 se o fre c e u n a re p re s e n ta c ió n e sq u e ­
q u e los m ú scu lo s locales a c tú a n de fo rm a sinérgica y
m ática de la cavidad abdom inopélvica, ro d ead a p o r los
tie n d e n a cocontraerse para estabilizar la c intura pélvica.
m úsculos q u e in flu y en en la e stab ilid ad lum bopélvica,
El m o m e n to en el que se p ro d u ce la contracción de
la presión intraabdom inal y la continencia.
los m úsculos locales parece ser im portante para el cierre
Se ha c onstatado q u e el TA influye en la firm eza d e la
de fuerza de la pelvis. Los análisis de EM G intram uscular
pelvis a través d e su inserción d irecta en el h ueso ilíaco,
indican que el TA se contrae antes de que se inicien la per­
en la capa m edia y la capa p o sterio r d e la lám ina p ro fu n ­
turbación del tronco y los m ovim ientos rápidos d e las ex ­
da d e la fascia to raco lu m b ar (FTL). Se ha d e p re star la
trem idades (Hodges y Richardson, 1998). H ungerford e t al.
debida atención a los m úsculos d el suelo pélvico, ya q ue
(2003) han observado tam bién que durante el apoyo sobre
su im portan cia no es desdeñable (a la p a r q u e la función
una pierna (AUP), la contracción del TA y el oblicuo interno
del transverso d el ab d o m en y los m u ltífid o s), en lo que
(O I) precede al desplazamiento de carga en personas sanas.
re sp e c ta al in c re m e n to d e la firm eza d el anillo pélvico
El sistem a m uscular global (estabilizador) está cons­
y a la tra n sfe re n c ia d e carga id ó n e a en la región lu m ­
titu id o p o r cu atro grupos d e m úsculos, que se han d efi­
bopélvica, p a rtic u la rm e n te en el tra ta m ie n to d el D C P
nido com o estabilizadores regionales de la pelvis (fig. 7.4;
en m ujeres (P ool-G oudzw aard e t al., 2 0 0 4 ). Basándose
Lee, 2004):
en u n e stu d io d e E M G d e aguja, Sapsford e t al. (Saps­
ford, 2001 , 2004; S apsford y H odges, 2 001) concluyen • G ru p o oblicuo posterior, que c o ntiene conexiones
que los m úsculos abdom inales se contraen e n respuesta a e n tre el dorsal ancho y el glúteo m ayor
la contracción d el suelo pélvico y viceversa: los m úsculos contralateral, a través de la fascia toracodorsal
del suelo pélvico se con traen en resp u esta a ejercicios de (V leem ing e t al., 1995).
visualización de «concavidad» y d e «soporte» d e la p ared • G ru p o oblicuo anterior, que con tien e conexiones
abdom inal inferior. R ichardson e t al. (2 0 0 2 ) indicaron e n tre los m úsculos oblicuos externos, la fascia
 Teoría ap lica da y evide ncia qu e sirve d e a p o yo a la p rá ctica
abdom inal anterior, los m úsculos oblicuos internos
co n tralaterales y los ad u cto res d e la cadera.
• G ru p o longitudinal, q u e co n ecta los m úsculos
peroneos, el bíceps fem oral, el ligam ento
sacrotuberoso, la capa p ro fu n d a d e la fascia
to raco d o rsal y el e re c to r d e la colum na.
• G ru p o lateral, q u e co n tien e los estabilizadores
prim arios d e la cadera, es decir, los glúteos m ed io
y m enor, el te n so r d e la fascia lata, los ad u cto res
co n tralaterales y los estabilizadores laterales d e la
región toracopélvica.
E stos c u a tro g rupos m uscu lares globales no a ctú an de
form a aislada, sino q u e sus funciones están in terco n ec-
tadas, p arcialm en te solapadas, y se desarrollan de form a
conjunta (Lee, 2 0 0 4 ). A unque los grupos m usculares glo­
bales p u e d en no co n tro lar d ire c ta m en te el m ovim iento
interv erteb ral, com o hace el sistem a estabilizador local,
sí p u e d en g en erar te n sió n en la fascia to racolum bar, lo
q u e in d u ce c o m p resió n e n la pelvis p o sterior, lo q u e a
su vez ay u d a a c o n tro la r las fu erzas d e cizallam ien to
y ro ta c ió n a las q u e se ve so m e tid a la reg ió n lu m b o -
pélvica (V leem ing e t al., 1995; H o d g es, 2004; B arker
e t al., 20 0 4 ). Se supone q u e los grupos se ven implicados
en la cap acid ad d e u tilizar las piern as y el tro n c o para
apo rtar energía al cu erp o (V leem ing y Stoeckart, 20 0 7 ).
G ru p o o b lic u o p o s te rio r
• Se ha d e m o stra d o q u e el grupo oblicuo p o sterio r
afecta al cierre d e fuerza en la A SI.
• El glúteo m ayor (G M ) es el que p resen ta m ayor
capacidad d e cierre de fuerza a través d e la capa
po sterio r d e la FTL y se ha constatado que tran sm ite
tensión d irectam en te p o r detrás d e la ASI, a nivel
d e S3 (Barker e t al., 2004; Barker, 2 005).
• Van W ingerden e t al. (2004) indican que la
contracción del G M induce u n aum ento d e la firmeza
dos o tre s veces m ayor q u e el registrado con la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
contracción del dorsal ancho du ran te la marcha.
• Se h a apreciado, asim ism o, q u e la ro tació n co n tra
resistencia activa el grupo oblicuo p o sterio r
(V leem ing y Sto eck art, 20 0 7 ).
• El G M estab lece u n vínculo m uscular e n tre
el te n so r d e la fascia lata y la FTL. La contracción
d el G M in c re m e n ta la firm eza en las fascias que
engloban la colum na lum bar, las A SI y las caderas.
• H u n g erfo rd e t al. (2003) observaron
qu e la activación d e la co n tracció n d el glúteo m ayor
se ve alterad a p o r la disfunción d e la ASI.
G ru p o lo n g itu d in a l p ro fu n d o
• El EC y el M F fo rm an p a rte del g rupo longitudinal
p ro fu n d o y c o n trib u y en sim u ltán eam en te a la
com presión de los segm entos lum bares, al tie m p o
q u e ap o rtan reten ció n dinám ica a las fuerzas
d e cizallam iento AP en la colum na lum bar.
• Los m úsculos de e ste grupo in c re m e n tan la tensión
en la FT L y co m p rim en la A SI.
• El b íceps fem oral p u e d e influir en la nutación
d el sacro, a través d e su conexión con el
ligam ento sacrotuberoso, y se ve im plicado
en el m a n te n im ie n to d e la estabilidad intrínseca
y extrínseca de la pelvis en relación con la pierna
(V leem ing e t al., 1997).
G ru p o o b lic u o a n te rio r
Los m úsculos d el g rupo oblicuo an terio r, ju n to con la
fascia a b d o m in a l a n te rio r, p ro d u c e n c o m p re sió n en
la sínfisis púbica (Snijders e t al., 1993).
La e stra te g ia m ás a d e c u a d a p a ra el c o n tro l m o to r
p u e d e variar según las p e rso n as y p a ra las d ife re n te s
tareas. Son necesarias diversas estrategias para asegurar
la estab ilid ad en las acciones está tic a s y dinám icas. El
cierre d e fuerza óp tim o se consigue con la c an tid ad de
fuerza correcta, aplicada en el m o m e n to o p ortuno. Las
situaciones de carga elevada y baja previsibilidad req u ie­
re n u n a estrategia d e tensionam iento, m ien tras que las
acciones d e carga red u c id a y previsibilidad alta, com o
cam inar, h a ce n necesaria u n a e strateg ia d inám ica m e ­
d ian te actividad m u scular fásica (H odges e t al., 2003).
Los pacien tes en los q u e es defic ie n te la tra n sfe re n ­
cia d e carga p re sen ta n u n cierre d e fuerza inapropiado
e n el q ue cie rto s m úsculos son hiperactivos, m ie n tra s
q u e o tros, conocidos com o estabilizadores d e la pelvis
(co m o O I, M F y G M ), se m a n tie n e n inactivos o con
r e c lu ta m ie n to re ta r d a d o o a s im é tr ic o (R ic h a rd so n
e t al., 2 0 0 2 ; H u n g e rfo rd e t al., 2 0 0 3 , 2 0 0 4 ). Las e s­
trateg ias d e control m o to r inadaptadas p u e d e n red u cir
al m ín im o la fu n c ió n d e m ú sc u lo s ta le s c o m o el O I
o el TA, d ificu lta n d o el m e c an ism o d e so p o rte d e las
articulaciones pélvicas (Beales e t al., 2 0 0 9 ). A v e c e s se
reg istran cam bios en el co n tro l m o to r en situaciones en
las que el d olor se prevé, pero no está p resente, y cuando
e x iste riesgo real o percibido d e lesión o dolor (H odges
y C holew icki, 2007).
H e aquí algunas estrategias d e com pensación inadap­
tad as q ue afectan a la pelvis:
• Las m ujeres con incontinencia urinaria d e esfuerzo
p u e d en p re sen ta r in c re m e n to d e la actividad
d el oblicuo e x te rn o (O E ), que a v eces supera
la d e los MF, dando lugar a esa incontinencia.
• Las alteraciones de la respiración y la continencia
afectan en ocasiones al control ve rte b ra l (H odges
y C holew icki, 2007).
• La hiperactividad d e m úsculos globales, com o
los oblicuos, el ere cto r d e la colum na y los rotadores
335
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
externo s de la cadera p u e d e inducir contracción
en el tó ra x (hiperactividad d e los oblicuos),
la espalda (hiperactividad d e los erectores
d e la colum na), o las nalgas (hiperactividad de
los rotad o res ex tern o s d e la cadera, piriform e
y obtu rad o r in te rn o ). Estas estrategias a
m enudo se observan en p acientes q u e carecen
d e control m o to r d e los segm entos vertebrales,
intrapélvico y /o d e la cadera (Lee 20 0 4 ). C uando
se aprecia cualquiera de estos m ecanism os, se ha
d e p ro c e d er a la relajación d e la ten sió n en los
m úsculos hipertónicos antes d e evaluar y ejercitar
los m úsculos locales.
U n sistem a neurom iofascial in teg rad o saludable garan­
tiz a q u e las cargas sean tra n sfe rid a s d e m a n e ra eficaz
a tra v é s d e las articu lacio n es m ie n tra s se m a n tie n e la
e sta b ilid a d , se p re s e rv a la c o n tin e n c ia y se re fu e rz a
la re s p ira c ió n (L ee y V leem in g , 2 0 0 7 ). Seg ú n L ee y
L ee (2 0 1 0 ), n o b a sta co n sab e r q u é m ú scu lo s tie n e n
capacidad p ara a u m e n ta r el c ie rre d e fuerza; ta m b ié n
es preciso co n o cer el m o d o en el q u e el S N C controla
y dirige la actividad sinérgica q u e se realiza. Los estados
em ocionales, influidos p o r experiencias pasadas, c reen ­
cias, te m o re s y actitu d es, h an d e ser ten id o s en cuenta,
dado que p u e d e n influir en el co n tro l m o to r y afectar a
• Abordaje multidisciplinario
• Tratamiento médico Psicológico (terapia cognitivo-
■ Rehabilitación funcional conductual), médico,
rehabilitación funcional
Figura 7.5 • Clasificación de los trastornos con dolor pélvico crónico basada en su mecanismo. (Tomado de O’Sullivan y
Beales [2007a], con autorización.)
las estrategias que se p o n e n en fu n cionam iento (L ee y
V leem ing, 20 07).
M o d e lo d e c la s ific a c ió n
O ’Sullivan y Beales (2007a) proponen u n am plio m odelo
d e clasificación para el abordaje d e los tra s to rn o s que
cursan con DCP, en el que, e n tre otros, han de conside­
rase los siguientes aspectos para tra ta r ad ecu ad am en te
los problem as de los pacientes:
• C o nsideración d el D C P crónico desde
u n a persp ectiva biopsicosocial, en la que se
p re sta atención a potenciales factores físicos,
anatom opatológicos, biopsicosociales, horm onales
y neurofisiológicos.
• D eterm in ació n de si el tra sto rn o con D C P está
relacionado con u n proceso de dolor específico
o inespecífico (fig. 7.5).
• En tra s to rn o s que cursan con do lo r inespecífico,
asociado a m ecanism os nociceptivos, re flexión
sobre si las causas d el tra s to rn o e stá n
vinculadas a u n cie rre d e fuerza excesivo,
p o r h ip e ra c tiv id a d de los m úsculos pélvicos,
o a u n cie rre d e fu erza re d u c id o , p o r deficiencia
e n el c o n tro l m otor.
♦ Aprendizaje motor en ♦ Aprendizaje motor en un marco
un marco cognitivo
cognitivo (reducción de cierre
(aumento de cierre
de fuerza) de fuerza/relajadón)
♦ Restablecimiento funcional ♦ Restablecimiento funcional
 R azonam iento clínico

Tratamiento Tabla 7.1 Recomendaciones de las directrices europeas

para el diagnóstico y tratamiento del DCP (adaptado
En fu n ció n d e las m ejo res evidencias a c tu alm e n te d is­ de Vleeming et al., 2008)
ponibles, las D ire c tric e s E uropeas para el D iagnóstico
Información, Aunque no hay evidencias que avalen la
y T ratam iento d el D olor de C in tu ra Pélvica (V leem ing
reforzamiento recomendación de la información como
e t al., 2 0 0 8 ) o fre c e n d iv ersas re c o m e n d ac io n e s te r a ­
tratamiento único, dicha información -en
péuticas.
el marco de un tratamiento multimodal-
Los o b je tiv o s d e l tra ta m ie n to so n aliviar e l dolor,
reduce los temores y anima a los pacientes
m ejo rar la e stab ilid ad funcional y ev itar las recidivas y
a tomar parte activa en su rehabilitación
la discapacidad crónica asociada a dolor.
Ejercicios ... el uso de un programa de tratamiento
de estabilización individualizado basado en ejercicios de
\
estabilización específicos como parte
Nota clínica de un abordaje multimodal (Vleeming
et al., 2008, pág. 808). En este contexto,
El tratamiento debe incluir: los tratamientos individualizados han
• Información y reforzamiento de la confianza demostrado ser más eficaces que los
del paciente del grupo de tratamiento general o que
• Ejercicios individualizados para mujeres los de los no tratados. Los ejercicios de
embarazadas estabilización han de centrarse en la
• Tratamiento multimodal individualizado para otros normalización del control y la estabilidad
pacientes del cierre de fuerza
• Medicación analgésica, si es necesaria, para aliviar
Movilización La movilización y la manipulación
el dolor (excepto en embarazadas)
y manipulación articulares pueden utilizarse para valorar
articulares el alivio de los síntomas, aunque solo se
deben emplear en pocos tratamientos
Las reco m en d acio n es p ara in terv en cio n es te ra p é u tica s
específicas se incluyen en la tab la 7 .1 . Faja pélvica La faja pélvica se puede indicar como

E x isten ev idencias q u e in d ican q u e la m ovilización posible medio de alivio de los síntomas,

pasiva y la m an ip u lació n p u e d e n ser eficaces en el ali­ aunque solo se ha de emplear durante

vio d el d o lo r y e n el re stab lec im ie n to d e la m ovilidad períodos breves

a c o rto p lazo (K oes e t al., 1996; A A M P G G , 2 0 0 3 ). Medicación contra Puede usarse, si es necesario, para aliviar
Sin em bargo, a fin d e m a n te n e r los re su lta d o s a largo el dolor el dolor. Primera opción: paracetamol;
plazo, son esenciales en este c o n te x to el co n tro l m otor, segunda opción: AINE
la ed u cació n d el p a cien te y la enseñanza d e estrategias
d e a u to tra ta m ie n to (O ’Sullivan e t al., 1997; Richardson Inyecciones Pueden recomendarse en la espondilitis
e t al., 1999; A A M P G G , 2 0 0 3 ). La m anipulación se ha intraarticulares anquilosante (con guía de imagen)
p rop u esto , asim ism o, com o opción para el tra ta m ie n to
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

d e los p a cien te s co n d o lo r lu m b ar, ta n to agudo com o

crónico (van Tulder y Koes, 2 0 1 0 ). Ello p u e d e hacerse
extensivo a la A SI en casos en los q u e el cierre d e fuerza
es excesivo, siem p re q u e la in terv en ció n se en cu ad re en
u n abordaje te ra p é u tico m ultim odal.
Consideración de otros factores
que puedan dar lugar a DCP
En la p re s e n ta c ió n d e sín to m as n o m ecán ico s o po co
claros, q u e no resp o n d en b ien al tra ta m ie n to , los p ro fe ­
sionales clínicos h an d e te n e r en c u en ta q u e d iferen tes
procesos biopatológicos p u e d en causar D C P o contribuir
a su desarrollo, con la consiguiente necesidad d e atención
m édica (tabla 7.2).
Razonamiento clínico
C o m o se ha indicado an terio rm en te, es esencial que los
fisio terapeutas sean conscientes de la trascendencia de
las decisiones q u e to m a n a lo largo de to d o el ciclo te ra ­
p éu tico. Los procesos d e razonam iento clínico resultan
cie rta m en te com plejos. En consecuencia, con o bjeto de
o rie n ta r la p ráctica clínica, es esencial d efin ir las h ip ó ­
tesis q ue se hayan ido generando d u ra n te la valoración
y el tra ta m ie n to , explicitándolas a intervalos regulares
en el curso de las sesiones y reflexionando sobre ellas.
A fin d e optim izar su eficacia, se aconseja la categoriza-
ción de las hipótesis (Jones, 1995; Thomas-Edding, 1987).
L as p o s ib le s h ip ó te s is a p a r e c e n e n u m e ra d a s e n la
tabla 7.3.

337
CAPITULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Tabla 7.2 Alteraciones biopatológicas causantes de DCP (adaptado de Hansen y Helm, 2003; Huijbregts, 2004)
M usculoesqueléticas
Espondilitis anquilosante
Fractura-luxación, fractura
por sobrecarga
Artritis reumatoide juvenil
Osteocondroma
Tabla 7.3 Categorías de hipótesis que orientan las decisiones en el proceso clínico general
Categoría de hipótesis
Procesos biopatológicos
Patología tisular
Mecanismos de síntomas
neurofisiológicos
Orígenes de procesos
nociceptlvos y disfunción
del movimiento
338
Inflam atorias
Enfermedad intestinal inflamatoria
Sacroilitls piógena
Drepanocltosis
Síndrome de Reiter
Espondilitis psorlásica
Hiperostosis esquelética idlopática
difusa
Es esencial formular preguntas
de valoración relacionadas
con los distintos sistemas
corporales, indicativas de posibles
contraindicaciones, que deban ser
atendidas por un profesional médico
Mecanismos noclceptivos
Mecanismos neurógenos periféricos
Modulación del sistema nervioso
central
Procesos del sistema nervioso
autónomo
Posibles orígenes de los síntomas y
de la disfunción del movimiento en
relación al DCP:
Articulación sacroilíaca
Sínfisis púbica
Cóccix
Columna lumbar
Cadera
Columna dorsal
Sistema neurodinámico
Músculos; por ejemplo, puntos gatillo
en el piriforme
Tejidos blandos
Neoplásicas M édicas/m etabólicas
Llnfoma Osteoporosis
Cáncer de ovarlo Aneurisma abdominal
Neoplasias intravertebrales Enfermedad de Paget
Carcinoma de colon, próstata Osteomalacia
Mieloma múltiple Acromegalia
Hiperparatiroidismo
Fibrosis retroperitoneal
Trastornos ginecológicos
Trastornos urológicos
Observaciones
Esta hipótesis se basa en la pregunta:
«¿Hay algún proceso biopatológico que pueda ser el origen
de este trastorno del movimiento?»
SI no hay contraindicaciones, estas hipótesis pueden
determinar las eventuales precauciones o guiar la
selección de las técnicas terapéuticas
Los mecanismos nociceptlvos, al Igual que ciertos
mecanismos neurógenos periféricos, pueden considerase
parte de una «disfunción de órgano diana» (Apkarian
y Robinson, 2010), en la que el paciente siente dolor
debido a procesos noclceptivos en la columna, la ASI,
etc. Normalmente, el dolor presenta una «relación
estímulo-respuesta» y parece estar asociado a los
antecedentes del problema: con el tiempo, el dolor
disminuye y los niveles de actividad se normalizan.
En caso de lesión neurógena periférica Importante, parecen
registrarse: modulación del sistema nervioso central,
procesos del sistema nervioso autónomo regulares y procesos
del sistema nervioso alterados. El dolor y la intolerancia a la
actividad no siguen un patrón de relación estímulo-respuesta
y parecen prolongarse más de lo que cabría prever en
procesos de curación/recuperación normales
Esta categoría se relaciona con las alteraciones
y las estructuras del movimiento que pueden
ser responsables del dolor (nociceptlvo y/o neurógeno
periférico)
Es posible que distintos orígenes sean responsables
simultáneamente del dolor (p. ej., ASI y columna lumbar),
por lo que deben ser abordados en el tratamiento
En casos de presentación no mecánica o reacción
insuficiente al tratamiento adecuado, pueden considerarse
otras causas, como las disfunciones viscerales
 R azonam iento clínico

Tabla 7.3 Categorías de hipótesis que orientan las decisiones en el proceso clínico general (cont.)

Categoría de hipótesis Observaciones

Factores contribuyentes Entre ellos se cuentan factores
físicos, biomecánicos, emocionales,
cognitivos y conductuales,
que pueden contribuir
al mantenimiento del problema
Los patrones del control motor a menudo representan
un papel fundamental en el mantenimiento y recidiva
de los síntomas de DCP (Hodges, 2004; Lee, 2004;
O'Sullivan y Beales, 2007a, 2007b)

Experiencia individual Esta categoría puede verse Es posible que al paciente con DCP se le haya dicho
de la enfermedad Influida por experiencias previas, que tiene la pelvis «desplazada» o que es «inestable»,
pensamientos, sentimientos, lo que fomenta la percepción de que no se puede obtener
creencias y valores, así como ningún grado de control activo e induce dependencia
por el entorno social. La experiencia de otras personas, que deberán abordar el problema
Individual de la enfermedad Influye En ocasiones es necesario plantear estrategias de educación
decisivamente en la conducta y motivación, desde un punto de vista actual, en lo que
relativa a dicha enfermedad, respecta al reclutamiento muscular y la rehabilitación
Incluyendo aspectos como las
estrategias de afrontamlento
Desde una perspectiva
fenomenológlca, los fisioterapeutas
orientan al paciente para que
desarrolle una percepción personal
de la salud y de las conductas
que la favorecen, en lo que respecta
a las funciones del movimiento
(Hengeveld, 2000)

Precauciones y Esta categoría se define en función

contraindicaciones de la gravedad e irritabilidad de los
procesos nociceptivos, la estabilidad
del trastorno, los procesos
biopatológicos subyacentes,
las fases de recuperación
de los tejidos, otras enfermedades
y la confianza del paciente
en cuanto al movimiento

Abordaje Categoría condicionada En casos de dolor nociceptivo, la prioridad debe centrarse

por las restricciones de la actividad en la atenuación del dolor, con técnicas de movilización
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y la participación, definidas pasiva y automovilización

en la valoración subjetiva, por
las alteraciones del movimiento
detectadas en la exploración física
y por los factores contribuyentes,
así como por la experiencia
Individual de la enfermedad
Los ejercicios de control motor deben Incorporarse
en las fases Iniciales del tratamiento
En casos de dolor y discapacldad en curso, han
de descartarse posibles procesos biopatológicos.
Además, los procesos neuropátlcos han de considerarse
como «señales de advertencia» asociadas, por ejemplo,
a creencias relativas al tratamiento, falta de percepción
de control sobre el dolor, temor, patrones de movimiento
habituales y pensamientos negativos, considerados
todos ellos como factores que contribuyen a la existencia
del problema

(Continúa)

339
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

Tabla 7.3 Categorías de hipótesis que orientan las decisiones en el proceso clínico general (cont.)

Categoría de hipótesis Observaciones

Pronóstico ¿Qué resultados a corto plazo cabe
prever, por ejemplo, tras cuatro
sesiones de tratamiento?
¿Qué resultados a corto plazo cabe
prever al final del tratamiento?
¿Qué resultados no llegarán
a obtenerse?
SI después de cuatro sesiones
los resultados no se ajustan
al pronóstico a corto plazo,
el fisioterapeuta debe reconsiderar
todas las hipótesis y comprobar
si ciertos aspectos del tratamiento
han de ser seguidos con más
atención
Los siguientes factores pueden determinar un pronóstico
favorable (Banks y Hengeveld, 2010):
Relación estrecha entre síntomas y movimiento
Síndrome reconocible (patrón clínico)
Predominio de hiperalgesia primaria y mecanismos
de dolor asociados a los tejidos
Modelo de paciente: pensamientos y conductas útiles
(«Puedo hacer algunas cosas», «He encontrado formas
de conseguir alivio»)
Síntomas familiares que el paciente reconoce como
asociados a los tejidos («Lo siento como una magulladura»)
Obstáculos Inexistentes o mínimos para la recuperación en
relación con los factores predictivos de cronicidad (signos
de advertencia)
La gravedad, la Irritabilidad y la naturaleza de los síntomas
se corresponden con los antecedentes del trastorno/lesión/
sobrecarga de las estructuras del sistema de movimiento
El paciente ha tenido una experiencia previa favorable con
fisioterapia de manipulación
Los pacientes toleran el tacto
Locus de control Interno referido a la salud y el bienestar
El paciente tiene expectativas realistas de recuperación
que se corresponden con la evolución natural del trastorno
Los pacientes reanudan la actividad y el ejercicio adecuados
en las fases de recuperación previstas

Razonamiento clínico y técnicas \

de valoración Nota clínica

Las té c n ic a s d e v alo ració n y el ra z o n a m ie n to clín ico
son e le m e n to s in sep arab les en el p ro ceso te ra p é u tic o .
La v a loració n c o n tin u a d a tie n e lu g ar al co m ie n zo d e
cad a sesió n d e tra ta m ie n to , d u ra n te la m ism a y d e s ­
p u é s de la aplicación d e las té c n ica s te ra p é u tic a s. Las
hip ó tesis son c o n tin u a m e n te co n firm ad as, descartad as
o m odificad as.
E n o c a s io n e s r e s u lta p r o b le m á tic o d e te r m in a r
si la A S I c o n trib u y e al d e s a rro llo d e l tr a s to r n o d e l
m o v im ie n to . C a b e la p o s ib ilid a d d e q u e u n a so la
p ru e b a sacroilíaca (d e alta sen sib ilid ad ), p o r ejem plo,
la p ru e b a d e p ro v o c a ció n d e d o lo r p élv ico p o s te rio r
(P 4 ), re p ro d u z c a d e m a n e ra siste m á tic a los sín to m as
d el p a cien te . Si esta p ru e b a es el signo m ás com parable
e n la ex p lo ra c ió n , la A S I d e b e se r tra ta d a en p rim e r
lugar.
Los te ra p e u tas p u e d en e m p lear el principio d e «dife­
renciación p o r tra ta m ie n to » , o tra d e las características
propias del co n cep to M aitland, para co n trastar la validez
de sus decisiones.
Maitland reconoció los problemas asociados
al diagnóstico de las disfunciones de la ASI
y recomendó un planteamiento equilibrado
entre la entrevista al paciente y la exploración
física completa y detallada, que son los factores
en los que el primer tratamiento ha de basarse:
. . . mediante la detección de indicios clínicos sutiles,
el terapeuta manual puede configurar un marco
en el que pueda implicarse a la articulación
sacroilíaca. Las más de las veces, la valoración
retrospectiva será el factor determinante definitivo.
Así pues, es necesario que el terapeuta intente
determinar una serie de hallazgos significativos que
permitan definir la afectación de la articulación.
^______________ (Maitland et al., 2005, págs. 401-402) ^
Práctica basada en la evidencia
La práctica basada en la evidencia fue definida p o r Sac-
k e tt e t al. (1998, págs. 2 y 3) como:

34 0

El uso escrupuloso, explícito y sensato de las evidencias
actuales más idóneas para la tom a de decisiones referida
a los pacientes individuales. La práctica de la m edicina
basada en la evidencia implica la integración de los
conocim ientos clínicos teóricos y prácticos con los datos
clínicos externos más idóneos a partir de la investigación
disponible.
A un q u e el seguim iento d e las p au tas d e la práctica basa­
da en la evidencia es a ltam en te recom endable, los fisiote­
rapeutas p u e d en enfrentarse a situaciones controvertidas
a la hora d e to m a r decisiones relativas a la elección del
m ejo r abordaje, te n ie n d o en c u en ta factores tales com o
com unicación, estrategias form ativas y selección d e tra ­
tam ien to s. Está claro q u e no hay evidencias suficientes
para d o c u m e n ta r to d a s las p osibles situaciones, p o r lo
que los profesionales clínicos h an d e m a n te n erse infor­
m ados sobre cuáles son los conocim ientos d ocum entados
en cada cam po, con o b jeto d e to m a r las p e rtin e n te s d e ­
cisiones en consonancia con tales conocim ientos (Lee y
Lee, 20 1 0 ). Es preciso q u e los fisioterapeutas m antengan
u n en fo q u e equilibrado y pragm ático en lo q u e resp ecta
a la práctica clínica y basada en la evidencia. Los p ro fe ­
sionales d e la fisioterapia no solo req u ieren «dom inio de
las técnicas de e n trev ista y exploración física» (S ack ett
e t al., 1998, pág. IX ), sino ta m b ié n «la d eb id a p ericia en
la aplicación d e los d istin to s tra ta m ie n to s, incluyendo
en ella las p e rtin e n te s d o te s d e co m u n icació n y razo ­
nam ien to clínico» (H engeveld y Banks, 20 0 5 , pág. 81).
Valoración subjetiva
U n im p o rtan te atrib u to d el co n cep to M aitland es la re ­
alización de u na entrevista porm enorizada al paciente, en
la qu e han d e integrarse la perspectiva de este e n lo que se
refiere al dolor, la discapacidad concom itante, las e strate­
gias de afrontam iento y las ideas sobre el dolor, las causas
del problem a y las p e rtin e n te s estrategias terapéuticas.
D u ran te el p roceso d e valoración subjetiva se p u e d en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aplicar d ife re n te s form as d e razonam iento clínico. En el
proceso diagnóstico y la d e term in ació n d el tra ta m ie n to
a m en u d o d esem p eñ a u n a función im p o rtan te el razo­
nam iento procedim ental, con generación d e h ipótesis y
reco n o cim ien to d e p atro n es (Payton, 1 987). O tra s for­
m as d e razonam iento clínico em pleadas h ab itu alm en te
son los razonam ientos clínicos interactivo, condicional
y narrativo (E dw ards, 2000; Jones y R ivett, 2 0 0 4 ). Se
con sid era q u e las diversas estrategias d e razo n am ien to
clínico m an tien en u n a estrecha relación en la práctica clí­
nica, en la que el fisioterapeuta m aneja d iferentes form as
d e razo n am ien to co n o b jeto d e co n fig u rar u n pro ceso
d e exploración y tra ta m ie n to ó p tim o , en colaboración
con el p acien te (E dw ards e t al., 2 0 0 4 ). El razonam iento
p ro c e d im e n ta l a y u d a e n el p ro c e so d ia g n ó stico y en
la planificación d el tra ta m ie n to . A m en u d o se utilizan
V aloración subjetiva
form as d e razonam iento clínico narrativas e interactivas,
o rie n ta d a s a alcanzar u n c o n o cim ien to m ás p ro fu n d o
d e la e x p e rie n c ia in d iv id u a l d e l p a c ie n te e n relació n
al d o lo r y la d iscap acid ad , q u e c o m p re n d a creencias,
pensam ientos, sentim ientos e influencias socioculturales.
C ab e deducir, p ues, q u e las capacidades a d ec u a d a ­
m e n te desarrolladas d e com unicación son com ponentes
esenciales d el proceso fisioterapéutico y que sirven a la
consecución de num erosos objetivos, e n tre los que cabe
citar los siguientes (H engeveld y Banks, 2005):
• R esultan útiles en el proceso d e recopilación de
inform ación de cara al diagnóstico fisioterapéutico,
a la planificación del tra ta m ie n to y a la reevaluación
d e resultados.
• P u e d e n servir para alcanzar u n conocim iento
m ás p ro fundo d e las creencias, pensam ientos
y sentim ientos relativos al problem a. Esta
inform ación ayuda a v alorar aspectos sociales que
p u e d en en to rp e c er o facilitar la plena recuperación
d e las funciones m otoras.
• La com unicación e m pática ta m b ié n favorece el
desarrollo d e la relación terap éu tica.
• Son útiles en el proceso d e form ulación cooperativa
d e objetivos, en el q u e se d e te rm in a n dichos
objetivos de acuerdo siem pre con el p aciente, los
p arám etros de las técnicas d e reevaluación y la
selección d e las intervenciones terapéuticas.
En el capítulo 3 se incluye inform ación d etallada sobre
la com unicación y la relación terap éu tica.
Objetivos específicos
de la valoración subjetiva
El p roceso global de valoración se p lantea com o m etas la
d eterm inación d el diagnóstico de fisioterapia, la identifi­
cación d e las p recauciones y contraindicaciones relativas
a las técn icas de tra ta m ie n to , el desarrollo d e u n plan
d e tra ta m ie n to y la definición d e parám etros destinados
a c o n tro la r los re s u lta d o s te ra p é u tic o s , adem ás de la
p u esta en m archa del tra ta m ie n to .
Por o tro lado, la valoración su b jetiv a p ersigue u n a
serie d e objetivos específicos q u e p re s te n apoyo a las
d e cisio n e s re la tiv a s a la e x p lo ra c ió n física y el tr a ta ­
m ien to inicial:
• D eterm inación del problem a desde el punto de vista
del paciente. Ello incluye la valoración d el dolor
o d e otros síntom as, así com o la evaluación del
m o vim iento y d e las funciones (o disfunciones)
d e su control. Por o tro lado, ta m b ié n se han de
co nocer las opiniones d el pa cien te relativas a las
causas y las m ejores opciones d e tra ta m ie n to ,
así com o su percepción d el dolor y las
c o rrespondientes estrategias de afrontam iento.
341
mam Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
• D efinición de parám etros subjetivos q u e sean de
u tilid a d en las técn icas d e reevaluación. E ntre
dichos p arám etro s se cu en tan la inform ación
referida a la sensación d e dolor, las lim itaciones
en la actividad y la p articipación, aspectos
conductu ales tales com o las estrategias de
afrontam ien to , el u so d e m ed icam en to s y la
indicación d e factores biopsicosociales, pu d ien d o
tod o s ellos condicionar la recu p eració n co m p leta
d e la función.
• D eterm in ació n de las p e rtin e n te s precauciones y
contraindicaciones en la exploración y las técnicas
d e tra ta m ie n to . Las experiencias relativas al
dolor y la d iscapacidad c o n co m itan te indican las
precauciones específicas q u e se h an d e ad o p tar
en la exploración. A m en u d o se d escrib en en
función de los criterios d e g rav ed ad /in ten sid ad
e irritabilidad.
• G eneración de m últiples hipótesis, q u e h an d e ser
p uestas a p ru eb a en las técnicas d e exploración y
las intervenciones d e tra ta m ie n to . Las categorías
d e hipótesis se ex p o n en en la tab la 7.3.
F a s e d e in fo rm a c ió n
E n e s ta fa se se le in fo rm a al p a c ie n te d e c u ál es el
ám b ito d e c o b e rtu ra d e la fisio terap ia, co m o disciplina
ce n tra d a en el análisis y el tra ta m ie n to d e los tra s to r­
nos d e l m o v im ie n to , así c o m o so b re la ev o lu c ió n d e
las p rim eras sesio n es y so b re el p a p e l d e las té c n ica s
d e v a lo ra c ió n e m p le a d a s . Se in v estig a, a sim ism o , si
el p a cien te cre e q u e la fisio terap ia es la m e jo r o p ción
pa ra tr a ta r su p ro b le m a , si c o m p re n d e la p e rsp ec tiv a
d e l te r a p e u ta e n lo q u e re s p e c ta al m o v im ie n to y si
ex isten reservas o falta d e confianza en lo q u e se refiere
al tra ta m ie n to .
V a lo ra c ió n s u b je tiv a
E n o casion es, el fis io te ra p e u ta o p ta p o r u n a b o rd a je
m ás p ro c e d im e n ta l e n la e n tre v is ta y /o p o r seg u ir la
línea de pensam iento d el paciente («paralelización»), por
una p arte, y p o r m a n te n e r u n en foque m ás narrativo de
dicha e ntrev ista, p o r o tro , anim ando al p a cien te a q u e
cu en te la evolución de su dolencia d esd e su p ropia p e rs­
pectiva. C o n in d ep en d en cia d el estilo d e la entrevista,
es fundam en tal q u e el te ra p e u ta m antenga u n a visión de
conjunto de la inform ación y que la organice asignándola,
según corresponda, a alguno d e los cinco grupos citados
a continuación:
1. Problema principal
Es im p r e s c in d ib le d e te r m in a r c u á l es e l p ro b le m a
principal d e sd e la p e rsp ec tiv a d el p acien te, ex p resad o
con sus p ro p ia s p alab ras. E n el caso d e los tra s to rn o s
342
sacro ilíaco s, e l p a c ie n te re fie re d o lo r y sen sa ció n d e
cansancio en la p ierna, esp ecialm en te d u ra n te las a cti­
v idades d e carga.
P u e sto q u e el d o lo r p u e d e ser agudo, de aparición
re p en tin a, algunos p acientes ven sensiblem ente re strin ­
gidas sus actividades diarias. Sin em bargo, son m uchos
los q u e re fie re n u n tip o d e do lo r q u e no in te rfie re en
d e m a sía sus a ctiv id ad e s d e la vida d iaria, ya q u e son
capaces d e e fe ctu ar m ovim ientos com pensatorios.
2. Área de los síntomas
El dibujo preciso de las áreas en las que se localizan los
síntom as, según las indicaciones del paciente, ayuda a ge­
nerar hipótesis sobre el posible origen d e los síntom as y,
en ocasiones, sobre las precauciones, contraindicaciones
y m ecanism os neurofisiológicos im plicados.
Es poco probable que los síntom as que tie n e n su o ri­
gen en la A SI atraviesen la línea m edia. Los m ás com unes
a fe ctan a la cara su p erio r d e la A SI y se c e n tra n e n la
nalga, la ingle, el m uslo p osterior e incluso la pantorrilla y
el pie (Fortin e t al., 1994; Schw artzer e t al., 1995; M ens
e t al., 1996). La figura 7.6 ilustra las áreas com unes de
p resen tació n d e síntom as.
Se ha co n statad o q u e las e stru ctu ra s lum bares y los
te jid o s d e la cadera p ro d u c e n a veces u n a distribución
d e síntom as sim ilar a la de la A SI, p o r lo que el diagnós­
tic o no d eb e basarse so lam en te en el área en la q u e se
p re sen ta n los síntom as.
3. Comportamiento de los síntomas
y niveles de actividad
E sta fase d e la valoración subjetiva h a d e abordarse con
sum o cuidado, ya que es esencial p ara la definición de las
p re c a u c io n e s en la e x p lo ra c ió n física y el c o n tro l de
los resu ltad o s d el tra ta m ie n to en sesiones posteriores.
Es necesario d efin ir los siguientes aspectos:
• ¿Q ué actividades se ven restringidas p o r el dolor?
El con o cim iento d e tales actividades sirve
com o p a rá m e tro para controlar los cam bios
d e los síntom as a lo largo d e la evolución
d el tra ta m ie n to , y ofrece inform ación sobre
las carencias y recursos de las actividades
y la participación en la vida diaria.
• A m e n u d o re su lta ú til saber cuál es la evolución
d el do lo r a lo largo d e 24 h o d u ra n te 1 sem ana.
El p acien te y el te ra p e u ta tie n e n la o p o rtunidad
d e saber si los síntom as están d ire c ta m en te
relacionados (y d e qué m odo) con ciertas
actividades realizadas en días previos, antes
d e q u e los síntom as se m anifestaran.
• Los facto res agravantes d el D C P m ás com unes se
relacionan con acciones d e carga unilateral, tales
com o cam inar, subir escaleras, bajar el bordillo
d e la acera, apoyarse sobre una p ierna al vestirse,

estar sentado, inclinarse hacia d elan te, levantar
peso, girarse en la cam a, esta r en d ecú b ito supino
con las piernas estiradas, o levantarse d e u n a silla.
Tal observación se ha confirm ado en u n estudio
realizado en 3 9 4 m ujeres co n do lo r p e rip a rto (M ens
e t al., 1996; tab la 7.4).
• ¿C óm o afro n ta el do lo r el paciente? ¿M aneja los
síntom as de fo rm a activa o pasiva? A un cuando
parezcan m a n te n e r u n a a c titu d pasiva, los pacientes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
p u e d en aplicar d e m an era intuitiva estrategias útiles
para a ten u ar los síntom as. C o n frecuencia, incluso
en el caso d e q u e los p acien tes no p u e d an influir en
el dolor, a v eces ad o p tan in stin tiv am en te ciertas
posturas, m asajean o re tie n e n d eterm in ad as zonas
o desplazan la e stru c tu ra afectad a d e u n a m anera
concreta. La cuidadosa observación d el p acien te
en la valoración subjetiva y la exploración física
revela a m en u d o estos p atro n es d e co m p o rtam ien to
in consciente, q u e p u e d e n re su lta r decisivos en
la elección d e las direcciones d e las técn icas de
movilización pasiva y en la configuración d e las
estrategias d e au to tra ta m ie n to .
Es carac te rístic o d e los tra sto rn o s sacroilíacos q u e los
pacien tes p ro te ja n la pelvis cruzando las piernas o cam ­
biando de lado la carga d el peso del cu erp o cuando están
V aloración subjetiva
Figura 7.6 • Áreas características
de síntomas relacionados
con la articulación sacroilíaca. Es
notable el solapamiento de síntomas
referidos desde la columna lumbar.
s e n ta d o s , ju n ta n d o lig e ra m e n te las ro d illa s c u a n d o
e stán d e pie o sujetando la pelvis con u n a o dos m anos
y ejerciendo presión sobre los huesos ilíacos en sentido
anterior.
• Es im p o rtan te recopilar inform ación detallada
a este respecto, de m anera que el te ra p e u ta pueda
casi visualizar la form a en la que el paciente
se m ueve cuando aparece el dolor y q u é hace
para atenuarlo.
• E sta fase d e la valoración subjetiva es útil, adem ás,
para establecer los niveles generales d e actividad
d u ra n te el día y d u ra n te la sem ana.
4. Anamnesis (Hx)
P u e sto que la d istribución de los síntom as y las activi­
d ades asociadas al dolor son condicionadas a veces por
e stru c tu ra s d istin ta s d e la A SI, la anam nesis influye a
m en u d o en la d eterm in ació n d e si u n tra sto rn o sacroi-
líaco es el fa c to r c o n trib u y e n te d o m in an te en el dolor
y la discapacidad.
El D C P suele asociarse a em barazo, tra u m a tism o o
tra sto rn o s inflam atorios (V leem ing e t al., 2008):
• Las preguntas referidas a la aparición
d e los síntom as son fundam entales. Los síntom as
343
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

articulaciones sacroilíacas y a la com pensación d e las m is­

Tabla 7.4 Limitación de actividades por dolor originado
m as. Las ten sio n es re p e tid a s en los grupos m usculares
en la ASI (Mens et al., 1996)
a d u c to re s o e n los isquio tib iales ta m b ié n a fe c ta n a la
pelvis y generan ten sió n añadida sobre la sínfisis púbica
AVD % de los pacientes
o las articulaciones sacroilíacas.
Estarde pie 30 min 90 La rigidez m a tu tin a d u rad era (de m ás d e 2-3 h) es a
m en u d o indicación d e tra sto rn o inflam atorio.
Cargar con una bolsa de la compra 86
llena 5. Preguntas especiales (PE)
Mantenerse en equilibrio sobre 81 H a n d e fo rm u la rse c ie rta s p re g u n ta s especiales sobre
una pierna e sta d o d e salu d general d e l p a cien te , p é rd id a d e peso
no explicada, uso d e m ed icam en to s o resultados d e los
Caminar durante 30 min 81
datos d e laboratorio o radiológicos (p. ej., d e radiografía
Subir escaleras 79 sim ple, RM o T C ).
El histo rial m éd ico d e los fam iliares a veces es útil,
Girarse en la cama 74
e n e sp e c ia l si se so sp e c h a d e a lte ra c io n e s a rtrític a s /
Mantener relaciones sexuales 68 in flam a to rias (p. ej., a rtritis re u m a to id e , esp o n d ilitis
a n q u ilo san te).
Montar en bicicleta durante 30 min 63
Es necesario incluir en la entrevista preguntas d e valo­
Inclinarse hacia delante 62 ración específicas p ara d e te c ta r posibles disfunciones de
los sistem as gastrointestinal, urogenital, cardiovascular,
Acostarse y levantarse de la cama 62
pulm onar, en docrino y nervioso, sobre to d o en casos de
Conducir durante 30 min 52 d erivación d ire c ta d el pa cien te al fisio te ra p e u ta (Bois-
sonault, 2011; G o odm an y Snyder, 2007). En particular,
Nadar 51 re q u ie re n investigación m é d ic a u lte rio r cu ad ro s ta le s
Estar sentado en un sillón durante 49 co m o fie b re , cam bio d e peso d e origen desco n o cid o ,
30 min fatiga general, náuseas/v ó m ito s, d isfunción in te stin al,
en tu m ecim ien to , debilidad, síncope, m areo, dolor noc­
Viajar en transporte público 46 tu rn o , disuria, m odificación d e la frecuencia urinaria y
Estar tumbado en la cama durante 8 disfunción sexual (Boissonault, 2011).
30 min C on v ien e n o olvidar las p reg u n tas referid as a la in ­
co n tin en cia urinaria, p u e sto q u e hay d a to s q u e indican
q u e e s ta se asocia a m a y o r riesgo de d o lo r lu m b a r y
D C P (S m ith e t al., 2 0 0 6 ). La in c o n tin e n c ia u rin a ria
o b ed ece a d istin to s m otivos. Si las alteraciones se desa­
relacionados con el em barazo, los prim eros
rrollan en u n tie m p o re la tiv a m e n te breve, p u e d e n ser
m eses d el p o sp arto o el in crem en to d e los m ism os
indicativas d e lesión de cola de caballo. Si su evolución
en el segundo o el te rc e r em barazo son indicadores
es m ás p ro lo ngada, es n e ce saria u n a investigación gi­
significativos d e la presencia d e u n tra sto rn o
n eco ló g ica o urológica. La in c o n tin e n c ia d e esfu erzo
con DCP, p o sib lem en te asociado a fallo
se aso cia a c o n tro l in s u fic ie n te d e los m ú sc u lo s d e l
en el m ecanism o d e co n tro l m o to r y a m ayor
suelo pélvico.
m ovilidad d e la A SI.
• Los d etalles sobre los episodios d e trau m atism o
proporcionan indicaciones re fe re n te s Planificación de la exploración
a las e stru ctu ra s p o te n c ialm en te afectadas.
El episodio p u e d e ser u n m acro trau m atism o ,
física («reflexión estructurada»)
p o r ejem plo, u n accid en te d e coche, u n a fractu ra
pélvica o u n a caída sobre las nalgas. Tam bién A n te s d e a b o rd a r la e x p lo ra c ió n física, es p re c iso u n
p u e d e tra ta rse d e u n m icro trau m atism o p or p ro c e so d e « reflexión e stru c tu ra d a » q u e favorezca la
ten sió n re p e tid a o sobreuso, a m en u d o asociado consecución de una exploración com pleta. Es necesario
a posturas d efectuosas, m ovim ientos erróneos seguir los siguientes pasos y, si es posible, registrarlos
y /o alteración del co n tro l m o to r en el com plejo c o n v en ien te m e n te :
lum bopélvico-cadera. • R esum en d e la valoración subjetiva:
Los m o v im ie n to s re s trin g id o s d e la c a d e ra o la c o ­ O ¿se h an identificado suficientes parám etros para
lu m n a lu m b ar c o n trib u y e n al exceso d e te n sió n en las o rien tar las técnicas d e reevaluación?
 E xploración física

O ¿se dispone d e inform ación suficiente para

e x p o n er inform aciones claras sobre las
contraindicaciones y /o las precauciones q u e se
han d e a d o p ta r en las técnicas d e exploración y
tratam ien to ?
¿Se h an establecido hipótesis relativas a orígenes,
factores c o n trib u y en tes, procesos biopatológicos,
precauciones y contraindicaciones, q u e ayuden
a o rien tar la aplicación d e las técnicas
d e exploración (q u é síntom as h an d e rep ro d u c irse /
evitarse d u ra n te la exploración; alcance
d e las técnicas d e exploración [solo h asta el inicio
d el d o lo r/p ru eb as con provocación d e dolor;
uso d e solo unas pocas pruebas para p rev en ir
la exacerbación d el dolor; uso d e técn icas de
exploración co m p letas o d e com binaciones
d e pruebas específicas])? ¿Se dispone d e hipótesis
relativas a la evolución ex acta d e los pasos
d e las técnicas d e exploración?
Exploración física
El cu adro 7.1 o frece una pe rsp ec tiv a general de la e x ­
p loración física.
Nota clínica
En la práctica clínica es frecuente hallar
combinaciones de trastornos (de la movilidad
o del control motor) en las tres regiones del complejo
lumbopélvico-cadera en un mismo paciente.
A u n q u e el com plejo lum bopélvico-cadera a ctú a com o
u n a u n id a d fu n c io n a l y la pelvis no p u e d e e stu d ia rse
d e m a n e ra aislada d u ra n te los m o v im ie n to s a c tiv o s/
funcionales, la colum na lum bar, la cadera y la pelvis han
d e valorarse individualm ente, con m ovim ientos pasivos,
a fin de correlacionar los hallazgos en cada u na de ellas.

C u a d r o 7.1

Resumen de la observación física

Observación • Prueba de contracción

• M archa • Prueba de Gaenslen
• Postura • Prueba de empuje del sacro
• Prueba de Patrick (o Faber)
Movimientos activos
• Prueba del ligamento SI dorsal largo
Tronco • Palpación de la sínfisis púbica
• Flexión hacia delante
Pruebas pasivas de la ASI
• Flexión hacia atrás
Pruebas posicionales
• Flexión lateral
Pruebas de movilidad pasiva
• Rotación
Movimientos fisiológicos pasivos:
• M ovim ientos de abajo arriba
• Rotación posterior del ilíaco
Cadera • Rotación anterior del ilíaco
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Agacharse Movimientos accesorios pasivos:

• M ovim ientos de tijera • Movimientos oscilatorios en ilíaco, sacro y cóccix
• Pruebas de carga de peso sobre una pierna • Movilidad pasiva de la ASI en el plano anteroposterior
• M ovim ientos activos sin carga de peso • Movilidad pasiva de la ASI en el plano craneocaudal

Pruebas funcionales de transferencia Cierre de form a/cierre de fuerza

de carga
Palpación
• Prueba de la cigüeña
• Elevación de la pierna recta activa Control m otor
Pruebas de provocación de dolor en la ASI 1. Músculos locales
• Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (P4) 2. Músculos globales; grupos
• Prueba de tracción 3. Valoración de músculos locales

345
CAPITULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
U n a c o m p leta valoración física co n trib u y e a id e n tifi­
car los diversos tra sto rn o s d el com plejo lum bopélvico-
c ad era y las lim itacio n es fu n cio n ales d el p a cien te . La
distinción e n tre dolor lu m b ar y D C P es im p o rtan te para
la adecuada planificación d el tra ta m ie n to .
Nota clínica
La evidencia actual indica que una única prueba
no resulta fiable para el diagnóstico del dolor
o la disfunción de la ASI, por lo que es preferible
recurrir a un conjunto de pruebas (Laslett et al., 2005;
Robinson et al., 2007).
'-------------------------------------------------------------------------- -
Es posible g enerar h ipótesis b asándose en los resultados
de varias p ru e b a s re fe rid a s a la d e te rm in a c ió n d e q u é
re g ió n /a rtic u la c ió n p u e d e ser el origen d e l d o lo r y d e
cuáles son las causas de los síntom as.
Observación
M a rc h a
El análisis de la m archa ap o rta inform ación valiosa sobre
el m o d o en el q u e el p a c ie n te tra n s fie re la carga a la
pelvis y las e x tre m id a d e s in fe rio re s. H e aq u í algunos
aspectos esenciales a e ste resp ecto .
• D esviaciones m ínim as d e la cabeza y el cuerpo,
vertical y late ra lm e n te (unos 5 c m ).
• A usencia d e signo d e T rendelenburg o
Trendelenburg com pensado.
• M anten im ien to d e u n co n tro l m o to r idóneo y de
la alienación articu lar d e colum na lum bar, pelvis,
cadera, rodilla y pie.
• M ínim a ro tació n d e la pelvis en el plano transversal.
M anifestaciones frecuentes de u n m al control m o to r son:
• D esviaciones d el tro n co .
• C ad era caída.
• Excesiva pro n ació n d el pie.
• R otación m edial del fém ur.
• Excesiva ro tació n d e la colum na lu m bar/pelvis.
• Espalda arqueada.
Nota clínica
Si se aprecia un fallo en la transferencia de la carga,
se ha de intentar corregir la alineación para modificar
la biomecánica y observar el efecto de la corrección
en los síntomas y en la marcha. Ello resulta muy
útil en la detección del área primaria en la que
la transferencia es defectuosa.
34 6
P o s tu ra
La o b serv ació n d e la c in tu ra pélvica d e b e in c lu ir los
siguientes aspectos:
• O rien tació n d el sacro en relación con los ejes
horizontal y sagital y relación d el sacro con respecto
a la lordosis lum bar, ta n to d e pie com o sentado.
• P untos de referencia óseos tales com o crestas
ilíacas, espinas ilíacas superiores anterior
y posterior, tro c á n te re s m ayores y prom inencias
d e las cabezas fem orales en las ingles.
• Posición de los huesos ilíacos u no con resp ecto
al otro; no d ebe observarse rotación (torsión
in trap élv ica).
• Posición del sacro; en ligera nutación (anterior
a la base d el sacro) y sin rotación (ta n to sentado
com o en p ie ).
• Las cabezas fem orales d e b en estar centradas
en el acetábulo y sim étricas, ta n to en pie
com o sentado.
• A lineación d e fém ur, tibia y tobillo/pie.
• D iferencias d e m asa m uscular en tro n co , nalgas
y e x tre m id a d es inferiores.
• Se valora ta m b ié n la posición d el tó ra x en relación
con la pelvis, para com probar la posición n e u tra
d e la colum na. La u nión m anubrioesternal ha de
situarse en el m ism o plano frontal que la sínfisis
p úbica y la espina ilíaca antero su p erio r d e los
huesos ilíacos (L ee y Lee, 2010). La alineación
p o stu ral se ilustra en la figura 7.7.
Las deficiencias postu rales en sí m ism as no tie n e n p o r
q u é e sta r relacionadas con los sín to m as d el p a cien te ,
p o r lo q u e no es posible llegar a una conclusión cierta a
p a rtir d e la observación d e tales deficiencias p o r sí solas.
El efecto de la corrección de una alteración p ostural sí
ap o rta en cam bio inform ación, en ta n to que está vincu­
lado a los síntom as d el paciente. Si en la corrección se
re p ro d u c e n los síntom as, la p o stu ra p u e d e considerarse
antiálgica y adaptativa a la alteración d el paciente. C u an ­
do se p ro c e d e a la c orrección y los síntom as m ejoran,
es p ro b ab le q u e la p o s tu ra sea in a d a p tad a y haya que
in te n ta r m odificarla.
Es fr e c u e n te q u e los p a c ie n te s a d o p te n p o s tu ra s
pasivas, co m o la d e esp ald a a rq u e ad a e n pie (m áxim a
n u tació n d el sacro), e n la que la sínfisis p úbica se sitúa
en p o sició n a d e la n ta d a con re s p e c to a la d e la u n ió n
m anubrioesternal, o la posición contraída en sedestación
(c o n tra n u ta c ió n d el sacro). La adopción d e estas p o s­
tu ra s e x tre m a s d u ra n te u n tie m p o prolo n g ad o p u e d e
g e n erar so b recarga d e los te jid o s y, en co n secu en cia,
s ín to m a s. E n n e c e s a rio e n se ñ a r a e s to s p a c ie n te s a
m a n te n e r p o stu ra s m ás n e u tra s, p u e sto que las d e fe c ­
tu o sas so n u n a p o te n c ial causa d e la p e rp e tu a c ió n de
los síntom as.

Figura 7.7 • Referencia para la observación de la alineación
postural. (Tomado de Kendall FP, Kendall McCreary E, Provance
PG. [1993] Muscles Testing and Function, 4th edition, Williams &
Wilkins.)
M o v im ie n to s a c tiv o s d el tro n c o
Los m ov im ien to s funcionales d el tro n c o incluyen d es­
plazam ientos d e la colum na lum bar, la cadera y la cintura
pélvica. En p rim er lugar, se pide al paciente que haga una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e m o stra ció n d e u n m o v im ien to o p o stu ra q u e agrave
o rep ro d u zca los síntom as. A continuación, el te ra p e u ta
analiza las estrategias aplicadas p o r el p acien te al realizar
ese m o vim iento específico.
\ tra d o , en relación con ese lado d e l sacro (H u n g e rfo rd
Nota clínica
El terapeuta ha de intentar corregir las estrategias
fallidas para com probar si los síntomas pueden
modificarse. Esta diferenciación permite orientar
al terapeuta en la decisión de qué pruebas se deben
realizar o qué región ha de evaluarse con detalle
para deducir el origen de los síntomas.
Figura 7.8 • Palpación de los ilíacos durante la flexión hacia
delante.
Se h a d e p re s ta r e sp ecial a te n c ió n a la c alid ad d e los
m o v im ie n to s y a los v é rtic e s d e las curvas, ya q u e es
frecuente observar una excesiva am plitud de m ovim iento
(A D M ) en u n segm ento lum bar en p resencia d e rigidez
d e cadera o m al control m otor, o b ie n com pensación de
la cin tu ra pélvica p o r rigidez d e la colum na lum bar.
Inclinación hacia delante
D u ran te la inclinación hacia d elante, la flexión d e cadera
d e b e te n e r lugar en concom itancia con la lum bar. Los
iliones d e b en inclinarse sim étricam en te sobre las cad e­
ras, sin rotación relativa e n tre ellos. El sacro d eb e m a n ­
te n e rse en posición d e n utación a lo largo d e la a m plitud
d e m o v im iento d e m anera que, en correlación, am bos
h u e so s ilíacos se m a n te n g a n ro ta d o s p o s te rio rm e n te
(L ee y Lee, 2 0 1 0 ). Si se p ro d u c e u n a tran sferen cia de
carga d e fe c tu o sa , con p é rd id a d e a lin e a c ió n /c o n tro l/
ó p tim o s d e u no d e los huesos ilíacos, el hueso afectado
esta rá ro ta d o en sen tid o an terio r, según se h a d e m o s­
e t al., 2004, 2 0 0 7 ). El m úsculo e re c to r d e la colum na
d eb e ser sim é tric am en te activo e n la p rim era p a rte de
la am p litu d de m ovim iento y debe relajarse en la últim a,
c u an d o m ás te n s ió n es ab so rb id a p o r las e s tru c tu ra s
in e rte s (fig. 7.8).
Inclinación hacia atrás
D u ra n te la in c lin a ció n h a cia a trá s d e b e n p ro d u c irs e
u n a in v e rs ió n d e la c ifo s is d o rs a l y u n a e x te n s ió n
347
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
segm entaria con tro lad a d e la colum na lu m b ar (sin bisa­
gras), y los huesos ilíacos d e b en ro ta r sim étricam en te en
sentido p o sterio r sobre las caderas, haciendo q u e estas se
ex tie n d an (Lee y Lee, 20 1 0 ). El sacro d eb e p erm an ecer
en nutación y los ilíacos h an d e q u ed ar rotados en sentido
posterior. Tam bién en este caso, si hay u n a anom alía en
la transferen cia d e la carga, el ilíaco d el lado afectad o se
aprecia ro ta d o en sen tid o a n te rio r e n relación al sacro
(fig. 7.9).
Inclinación lateral
D u ra n te la inclinación lateral d el tro n co , el cu erp o tie n e
qu e m a n te n e rse e n el plano fro n tal. Es previsible una
pequeña cantidad de m ovim iento d e am bos ilíacos, dado
qu e d u ra n te d ich a in clin ació n se p ro d u c e u n a to rsió n
intrapélvica fisiológica. En la inclinación lateral izquierda,
el ilíaco izq u ierd o ro ta le v e m en te en sen tid o anterior,
m ien tras q u e el ilíaco d e re ch o lo h ace e n sen tid o po s­
terior. El sacro ro ta hacia la derech a m ientras se desplaza
en c o h eren c ia co n la c o lu m n a lu m b ar, q u e se inclina
la te ra lm e n te hacia la izq u ierd a y ro ta a la d e re ch a . La
colum na lu m b a r m u e stra u n a c u rv a tu ra u n ifo rm e , sin
torsiones (fig. 7.10).
Rotación
D u ra n te la ro tació n d el tro n c o a la derecha, el sacro ha
de seguir la d irección d e la colum na lu m b ar y ro ta r a la
derech a cuando el ilíaco izquierdo ro ta en sentido a n te ­
rio r y el d erech o lo h ace en sen tid o posterior. La pierna
Figura 7.9 • Palpación de los ilíacos durante la flexión hacia
atrás.
iz q u ie rd a d e b e ro ta r in te rn a m e n te en e l e spacio y el
pie izquierdo tie n e q ue pronarse m ientras la pierna d e re ­
cha ro ta e x te rn a m en te en el espacio y el p ie d erech o se
coloca en supinación.
Movimientos de abajo arriba
C o m o se indicó en el capítulo 6, los m ovim ientos d e la
p elvis y la co lum na lu m b a r in fe rio r se p u e d e n valorar
en b ip e d e sta c ió n , in d ic a n d o al p a c ie n te q u e in icie el
m ovim iento, prim ero con la pelvis (de abajo arriba). Se
le p id e al p aciente q ue e fectú e u na inclinación posterior,
u n a a n te rio r y u n a la te ra l (caída d e cadera, fig. 7 .1 1)
y u n a ro ta c ió n d e la pelvis en relación con la colum na
lum bar. D e term in a d as re stric c io n es son m ás p a te n te s
cuando los m ovim ientos se p o nen a pru eb a d e esta m a ­
nera, y la re sp u esta del dolor generada en e ste con tex to
p u e d e ser d iferen te.
M o v im ie n to s a c tiv o s d e la c a d e ra
Las pruebas de valoración rápida p u e d en llevarse a cabo
con carga d e peso, a fin d e evaluar la presencia d e res­
triccio n es o d e re p ro d u c ir los síntom as.
• Es posible agacharse con los talones apoyados
en el suelo o levantados. D e e ste m odo se evalúa
la flexión c o m pleta d e la cadera con carga.
Es necesario valorar la m ag n itu d d e la flexión
en la colum na lum bar, ya que p u e d e ser excesiva
si una cadera ve lim itada su flexión.
Figura 7.10 • Palpación de los ilíacos durante la flexión
lateral izquierda.

Figura 7.11 • Caída de cadera a la derecha que provoca
inclinación lateral izquierda de la columna lumbar.
• La realización de m ovim ientos d e tije ra con u n
pie en el b o rd e d el asiento d e u n a silla o d e una
cam illa baja p e rm ite valorar la ex ten sió n y la flexión
d e la cadera. D e b e percibirse cu alq u ier posible
com pensación en la colum na o el h ueso ilíaco.
• Las pruebas de carga d e p eso sobre u n a p iern a son
m ás funcionales y p u e d e n re su lta r m ás útiles en la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d eterm in ació n d e las restricciones o la rep ro d u cció n
d e los síntom as en la cadera.
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d e pie sobre
la p iern a afectada, apoyado en los hom bros
d el te ra p e u ta para m an te n er el equilibrio (fig. 7.12).
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, fren te
al paciente.
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el fisio terap eu ta sujeta
los dos huesos ilíacos d e la pelvis d el paciente.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta o rien ta la
pelvis d el p acien te en las direcciones F/E , A d /A d
y RM /RL.
• Tam bién se h an d e valorar los m ovim ientos activos/
pasivos sin carga (referen cia al capítulo 7 en
H en g ev eld y Banks, 2014, para m ás inform ación).
E xploración física
Figura 7.12 • Rotación de la pelvis a la derecha
que produce una rotación medial de la cadera derecha.
P ru e b a s fu n c io n a le s d e tra n s fe re n c ia
d e c a rg a
\
Nota clínica
La atención en las técnicas de valoración clínica
de la CP se ha desplazado en la última década de
las pruebas de movilidad de la ASI a las técnicas
de valoración funcional, que determinan la
capacidad de la pelvis para mantener la estabilidad
durante la transferencia de carga entre la columna
y la extremidad inferior (Hungerford et al., 2007).
\ ________________________________________________ y
Estas p ru e b a s han evolucionado a p a rtir d e l a u m e n to
d e los conocim ientos sobre la función de la pelvis en la
tran sferen cia de carga y debido a las escasas fiabilidad y
validez d e num erosas p ruebas de m ovilidad de la ASI. La
p ru eb a d e la cigüeña y la d e elevación d e la p ierna recta
349
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

activa (EPRA) se d escrib irán a co n tin u ació n , d e b id o a

qu e h a n d e m o stra d o n iv eles a ce p ta b le s d e fiab ilid ad
interobservador. En la bibliografía ta m b ié n se h an d es­
crito otras p ru eb as destinadas a evaluar la tran sferen cia
de carga. O ’Sullivan y Beales (2007a, 20 0 7 b ) utilizan la
prueba d e elevación d e la p iern a en p ro n o y Lee y Lee
(20 1 0 ) em p lean ta m b ié n las p ru eb as d e sentadilla, de
pasos hacia d e la n te/h a c ia atrás, d e flexión d e rodilla en
p ro n o y d e e x te n sió n d e c ad e ra e n p ro n o . L ee y Lee
(20 1 0 ) evalúan asim ism o las inclinaciones laterales d e
la pelvis en d ecú b ito supino y en pie para m e d ir la tra n s­
ferencia d e carga a través d e la sínfisis d el pubis.

Prueba de la cigüeña
Figura 7.13 • Posición de los pulgares durante la prueba
\ de la cigüeña: pulgar izquierdo inferior al ángulo lateral
Nota clínica inferior (ALI) derecho del sacro, pulgar derecho inferior a la
EIPS derecha.
La prueba de la cigüeña, también conocida como
prueba de Gillet o de apoyo sobre una pierna (AUP),
valora la capacidad del paciente de transferir la carga
a través de la pelvis en bipedestación y de mantener
una alineación estable del hueso ilíaco en relación con
el sacro (alineación con autosujeción de los huesos
pélvicos). Se trata de una prueba de control del
movimiento en la que interactúan los mecanismos de
cierre de forma y de fuerza.
V_________________________________ J
Tam bién definida com o p ru eb a de T rendelenburg m o d i­
ficada (A lbert e t al., 2000) es u n a p ru eb a de provocación
pa ra la sínfisis p ú b ica. Es p o sitiv a c u an d o el d o lo r se
percibe en el área de la sínfisis del pubis.
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d e pie.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e rodillas, d e trá s del
paciente.
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : u n a m ano sobre el hueso
ilíaco en el lado d e la carga d e peso con el pulgar
situado p o r debajo d e la espina ilíaca p o stero su p erio r
(EIPS); el pulgar d e la o tra m ano palpa el sacro
superior a nivel d e S2 o en el ángulo lateral inferior
(ALI) c o ntralateral del sacro (figs. 7.13 y 7.14).
M o v im ie n to : se indica al p acien te q u e se apoye en
una sola p iern a y q u e flexione la cadera y la rodilla
co ntralaterales hacia la cin tu ra. La p ru eb a se realiza
en am bos lados, observando la capacidad y el esfuerzo
req u erid o para realizarla; la tran sferen cia d e carga
ha d e efectu arse con suavidad y la pelvis debe
p erm an ecer en su posición original.
H u n g erfo rd e t al. (2 0 0 7 ) observaron q u e el p a tró n
de m ovim ien to intrapélvico está alterad o d u ra n te
el apoyo en u n a sola p iern a en personas con DCP. Figura 7.14 • Prueba de la cigüeña sobre el lado de carga
D u ra n te la tran sferen cia d e carga no d eb e d e te cta rse de peso.

35 0

m ov im ien to relativo en la pelvis, en ta n to que, en
presencia d e DCP, d u ra n te la tran sferen cia se registra
rotació n an terio r d el h ueso ilíaco en relación al sacro.
Las autoras d e e ste capítulo h an observado q u e la
pru eb a m u e stra u n nivel adecuado d e fiabilidad
intero b serv ad o r y reco m ien d an q u e se re p ita tre s
veces, a fin de asegurar q u e cada vez se em p lea el
m ism o p atró n .
V a ria n tes: la capacidad d el h u eso ilíaco q u e no
sopo rta carga d e ro ta r en sen tid o p o sterio r en relación
al sacro ipsolateral ta m b ié n se p u e d e valorar m e d ian te
esta p ru e b a (fig. 7.15; H u n g erfo rd e t al., 2 0 0 4 ).
Lee y Lee (2 010) p ro p o n e n valorar el p a tró n de
m ov im ien to e n tre el ilíaco y el sacro y observar la
sim etría d e am bos lados. La colocación en e ste caso
es e x ac ta m e n te la m ism a q u e la ex p u esta m ás arriba,
con la excepción d e q u e la palpación se realiza en
el lado q u e no so p o rta carga. E sta p ru e b a evalúa el
m ov im ien to activo d el ilíaco en relación al sacro y
sus resu ltad o s d e b e n correlacionarse con los d e las
pruebas d e m ovilidad pasiva.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7.15 • Prueba de la cigüeña sobre el lado que no
carga peso.
E xploración física
Prueba de elevación de la pierna recta
activa (EPRA)
Nota clínica
La prueba de EPRA valora la capacidad del paciente
de transferir la carga a través de la pelvis en decúbito
supino. La prueba se ha demostrado fiable, sensible
y específica para pacientes con DCP después del
embarazo (Mens et al., 1999, 2001, 2002).
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, con
las piernas extendidas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, cerca del
p acien te, para observar la estrategia que este em plea
e n la realización d e la p rueba y para hallarse en una
posición idónea que p e rm ita incorporar com presión en
d istin tas partes de la pelvis.
M o v im ie n to : se indica al pacien te que eleve una
p iern a d e la cam illa unos 20 cm , anotándose la
diferencia en el esfuerzo realizado con am bas piernas.
D icho esfuerzo p u e d e p u n tu arse con una escala
d e 0 a 5 (M ens e t al., 1999). La p ierna tie n e que
elevarse con facilidad d e la cam illa y la pelvis no debe
m overse en ninguna dirección con re sp ec to al tó ra x
o a la e x tre m id a d inferior. Para e fe ctu ar la p ru e b a sin
esfuerzo es necesario re c lu ta r m úsculos ta n to locales
com o globales (fig. 7.16).
Se ha d e m o stra d o q u e la aplicación d e c o m presión
d e la pelvis (tendiendo a ju n ta r los dos ilíacos en sentido
an terio r) re d u c e el esfuerzo d e elevación d e la p ierna en
pacientes durante el periparto (M ens e t al., 1999). La va­
riación d e la com presión ayuda al te ra p e u ta a determ inar
d ó n d e es funcionalm ente necesario com prim ir m ás para
ayudar a tra n sfe rir la carga en la cin tu ra pélvica (Lee y
Lee, 2 0 1 0 ). Lee y Lee (20 1 0 ) plan tean la hipótesis de
Figura 7.16 • Prueba de EPR activa.
351
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
que la com presión d e diversas p artes d e la pelvis (p. ej.,
com presión anterior, figs. 7.17 y 7.18, com presión po s­
terior, fig. 7.19, o co m p resió n an terio r en u n lado y po s­
te rio r e n el o tro , fig. 7.20) p e rm ite sim ular el trabajo de
varios m úsculos locales. La com presión q u e se considere
de m ás ayuda p ara el p acien te d u ra n te la EPRA d eb e ser
te n id a en c u e n ta al p lan ificar el tra ta m ie n to . Por o tro
lado, a veces la cin tu ra pélvica e stá so m etid a a u n a co m ­
presión excesiva, p o r lo q u e el p acien te tie n e d ificu ltad
o p u e d e p ercib ir la ta re a d e elevar la p iern a com o m ás
com pleja cuando la com presión pélvica está aum entada.
P ru e b a s d e p ro v o c a c ió n d e d o lo r
Diversos estudios h an estim ad o la fiabilidad in tero b ser­
vador d e las pruebas d e provocación d e dolor, posición y
m ovilidad p ara la c in tu ra pélvica. Solo las prim eras han
Figura 7.17 • Compresión anterior añadida a la pelvis.
Se tiende a aproximar las EIAS, lo que se considera
que simula la acción de los músculos transversos
del abdomen.
Figura 7.19 • Compresión posterior añadida a la pelvis.
Se tiende a aproximar las EIPS, lo que se considera que
simula la acción de los músculos multífidos.
352
p resen tad o la suficiente fiabilidad individual, sobre todo
cuando se e fe ctú an varias conju n tam en te (L aslett e t al.,
1994; van d e r W u rff e t al., 2000; L a sle tt e t al., 2005;
Robinson e t al., 2007).
\
Nota clínica
Szadek et al. (2009) Indican que las evidencias
optimizadas muestran que al menos tres pruebas
de provocación de dolor de la ASI han de reproducir
el dolor del paciente para que este se considere
^ originado en esa articulación.______________________ ^
Laslett e t al. (2005) observaron que, cuando dos cualquiera
de las cuatro pruebas de provocación inespecíficas (trac­
ción, compresión, em puje del m uslo y em puje del sacro)
Figura 7.18 • Compresión anterior añadida por encima
de los trocánteres mayores de las caderas, lo que se
considera que simula la acción de los músculos anteriores
del suelo pélvico.
Figura 7.20 • Compresión anterior del lado anterior
izquierdo de la pelvis (EIAS) y el lado posterior derecho
(EIPS), lo que se considera que simula la acción del
transverso del abdomen izquierdo y del multífido derecho.
 E xploración física

es positiva, la ASI p uede considerase el origen del dolor. Prueba de tracción (prueba de tracción
Si todas las pruebas son negativas, es posible descartar una anterior y compresión posterior)
patología de la A SI sintom ática (Laslett, 2007).
E sta p ru e b a h a d e m o stra d o ser la q u e p re se n ta m ayor
En la bibliografía se han descrito num erosas pruebas
especificidad (fig. 7.23; L aslett e t al., 2005).
d e provocación. L aslett e t al. (2 0 0 3 ) p ro p u siero n la re ­
alización d e las siguientes: P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, con
u n a alm ohada p e q u eñ a bajo las rodillas para m an te n er
• P ru eb a d e em p u je d el m uslo o P4 (acrónim o
la colum na lum bar en posición m ás n eutra.
derivado d e la tran scrip ció n inglesa d e p ru e b a de
P o s ic ió n in ic ia l d e l te r a p e u ta : d e pie, a nivel
provocación d e d olor pélvico p o ste rio r).
d e los m uslo s d e l p a c ie n te , m iran d o hacia su cabeza;
• Tracción.
los ta lo n e s d e las m anos sobre la cara m e d ia l d e las
• C om presión. E IA S, c o n las m anos cruzadas y los an te b ra zo s en
• P ru eb a d e provocación d e la A SI d e G aenslen. paralelo.
• P ru eb a d e em p u je d el sacro. A p lic a c ió n d e fu e r z a s : le n ta m en te se aplica una
A lb ert e t al. (2 0 0 0 ) p ro p o n en las siguientes: fuerza p o stero lateral continua a través d e la EIAS,
• P4. traccio nando en consecuencia la p a rte anterior
d e la A SI y com prim iendo la posterior. La fuerza
• P ru eb a d e P atrick (o F ab er).
• Palpación d e la sínfisis púbica.
Por su p arte, V leem ing e t al. (1 9 9 6 ) y O stg aard (2007)
reco m ien d an ta m b ié n la:
• Palpación del ligam ento sacroilíaco dorsal (SI) largo.

a C Nota clínica

Las pruebas de provocación en la ASI no son

específicas de ninguna estructura y se plantean para
someter a tensión la articulación y los ligamentos
y estructuras adyacentes, con el fin de provocar
los síntomas (Cyriax, 1975; Laslett et al., 2003).
Conviene puntualizar que muchas de estas pruebas
de provocación del dolor también implican tensión
sobre la sínfisis púbica, donde en ocasiones generan
síntomas locales.

Figura 7.21 • Prueba de provocación de dolor pélvico

posterior (P4), con estabilización del ilíaco contralateral.

Prueba de provocación de dolor pélvico

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

posterior (P4; Ostgaard, 2007)

E sta p ru e b a h a d e m o stra d o ser la q u e p re se n ta m ayor
sensibilidad (L aslett e t al., 2 0 0 5 ). V éase la figura 7.21.
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito supino, cadera
en flexión d e 90°, rodilla flexionada.
Posición in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, en el lado que
se som ete a prueba, sujetando la rodilla del paciente y
estabilizando el hueso ilíaco contralateral, presionando
hacia abajo en la espina ilíaca anterosuperior (ELAS;
fig. 7.21), o estabilizando el sacro en la p arte posterior
con la otra m ano (fig. 7.22; Laslett, 2008).
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : se aplica fuerza p o sterio r a
través d el fém ur.
Esta p ru eb a se considera positiva cuando se provoca Figura 7.22 • Prueba de provocación de dolor pélvico
dolo r en el área d e la A SI en el lado ipsolateral. posterior (P4), con estabilización del sacro en la parte posterior.

353
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Figura 7.23 • Prueba de tracción.
Figura 7.24 • Prueba de compresión.
debe m anten erse, consu ltan d o al p acien te sobre
la reproducció n y la localización del dolor. En esta
prueba es im p o rtan te aplicar u n a fuerza suficiente.
Prueba de compresión (compresión anterior
y tracción posterior; fig. 7.24)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito lateral, con
caderas y rodillas flexionadas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, d etrás del
pacien te a la altu ra d e su pelvis, con am bas m anos
sobre la cresta ilíaca anterolateral.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : le n ta m en te se aplica una
fuerza m ed ial co n tin u a a través d el h u eso ilíaco,
com prim ien d o en consecuencia la p a rte an terio r
de la A SI y traccio n an d o la posterior. La fuerza
debe m anten erse, con su ltad o al p acien te sobre la
35 4
Figura 7.25 • Prueba de Gaenslen.
rep ro d u cció n y la localización d el dolor. La prueba
h a d e realizarse en am bos lados y, en ella, es tam b ién
im p o rtan te aplicar una fuerza suficiente.
V a r ia n te s : e sta p ru e b a ta m b ié n se p u e d e realizar
en d e c ú b ito su p in o , co m o la d e tra c c ió n . El
te ra p e u ta co loca sus m an o s e n la cara la te ra l d e
las c re sta s ilíacas, ap lic an d o u n a fu e rz a m e d ia l en
am b o s h u e so s ilíacos.
Prueba de Gaenslen (fig. 7.25)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, cerca
d el b o rd e d e la cam illa, con flexión d e cadera y rodilla
d el lado q u e se so m ete a la prueba.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, al lado d e la
cadera q u e está extendida.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : la c ad e ra d e l p a c ie n te se
fle x io n a p o r c o m p le to hacia el ab d o m e n , siendo
su je ta d a p o r el p ro p io p a c ie n te , m ie n tra s el
te ra p e u ta a ñ ad e s o b re p re sió n y el m u slo o p u e sto es
le n ta m e n te h ip e re x te n d id o p o r el te ra p e u ta m ás allá
d e l b o rd e d e la cam illa, a p lic an d o s o b re p re sió n en la
rodilla.
Esta p ru eb a se considera positiva cuando se provoca
d olor en el lado de p rueba (cadera flexionada).
Prueba de empuje del sacro (fig. 7.26)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito prono.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, con am bas
m anos sobre la cara dorsal del sacro.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : se aplica una fuerza
p o stero an terio r pura sobre el sacro. La fuerza
d eb e m an ten erse, consultando al pacien te sobre
la rep ro d u cción y la localización del dolor.

Figura 7.26 • Prueba de empuje del sacro.
Figura 7.28 • Prueba del ligamento SI dorsal largo.
Prueba de Patrick (o Faber) (fig. 7.27)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito supino.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, en el lado d e la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pelvis q u e se so m ete a la p rueba, estabilizando la EIAS
opuesta.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : el taló n d e u n pie del p acien te
se coloca sobre la rodilla de la p iern a op u esta, de
m anera q u e la cadera q u ed a flexionada, abducida y en
rotació n ex te rn a (acrónim o f/a b /e r), y se aplica u n a
suave sob rep resió n sobre la rodilla.
La p ru eb a se considera positiva cu ando se rep ro d u ce
el d olor en la A SI o en la sínfisis púbica m ientras se aplica
ten sió n sobre am bas articulaciones d u ra n te la prueba.
Prueba del ligamento SI dorsal largo
(fig. 7.28; Vleeming et al., 1996, 2002)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito supino (lateral
d u ra n te el em b arazo ).
E xploración física
Figura 7.27 • Prueba de Patrick (o Faber).
Figura 7.29 • Palpación de la sínfisis púbica.
P o sición in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : los ligam entos SI dorsales
largos son palpados d ire c ta m en te bajo la p a rte caudal
d e la EIPS.
La pru eb a se considera positiva cuando se rep ro d u ce
el d olor a la palpación.
V a ria n tes: Lee y Lee (2010) propusieron la
palpación d el ligam ento m ientras se aplica fuerza
d e c o n tranutación en el sacro (m ovim iento PA e n la
p u n ta del sacro), dado que a u m e n ta la ten sió n aplicada
sobre el ligam ento SI dorsal largo.
Palpación de la sínfisis púbica (fig. 7.29)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, con
piernas extendidas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, palpando
las caras anterior, superior e inferior de la sínfisis
d el pubis para d e te c ta r signos d e sensibilidad a la
palpación o dolor.
355
CAPITULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

P ru e b a s p a s iv a s

. Nota clínica

Aunque la fiabilidad de las pruebas posturales y de

movilidad aún debe confirmarse, se sabe que la ASI
se desplaza; por consiguiente, estas pruebas pasivas
resultan de notable utilidad y forman parte esencial de
la valoración de la cintura pélvica.

D e acuerd o con A lb e rt e t al. (2 0 0 0 ), la baja fiabilidad

de las p rueb as d e m ov ilid ad p u e d e relacio n arse con la
Figura 7.30 • Prueba posicional del ilíaco; palpación de la
escasa p e ric ia d e q u ien es las realizan y co n la fa lta de cara inferior de la EIAS.
estandarización d e las m ism as. C abe prev er q u e algunas
de estas pruebas lleguen e n ú ltim a instancia a p erfeccio­
narse y re su lta r m ás fiables. E n tre tan to , el te ra p e u ta se
verá obligado a continuar utilizando estas p ruebas pasivas
y a razonar los hallazgos derivados de las m ism as antes de
e x tra e r alguna conclusión d e la exploración, ya q u e no
hay p ruebas q u e p u ed an in terp retarse de m anera aislada.

P ru e b a s p o s ic io n a le s
El análisis p o sicio n al d e la c in tu ra p élv ica h a d e ser
evaluado antes d e valorar la m ovilidad articular, ya que
cualquier d iferencia en la m ovilidad p u ed e ser solam ente
d e b id a a u n a m o d ificació n e n la p o sició n ósea inicial.
La pelvis es ob jeto del e fe cto d e m ú ltip les v ecto res de
fuerza m ediados p o r los m úsculos q u e se insertan e n ella
y q u e a fe c ta n a su posición. Las p ru e b a s posicionales
han d e realizarse en d ecú b ito supino y p rono. Lee y Lee
(2010) han p ro p u e sto q u e se u tilice to d a la m ano para
evaluar con m ay o r e x a c titu d la posición d e los h uesos
ilíacos, en vez d e visualizar solo u n p u n to d e l h u eso .
N uevam en te es im p o rtan te puntualizar q u e las deficien­
cias posicionales p o r sí m ism as no e stán necesariam en te
relacionadas con los síntom as del p acien te y q u e no es
posible ded u cir conclusiones solam ente a p a rtir d e estos
hallazgos.
Posición de los huesos ilíacos en decúbito
supino (figs. 7.30 y 7.31)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito supino, con
piernas extendidas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, p alpando la
cara an terio r d e am bos huesos ilíacos co n los talones
de las m anos y el resto d e la m ano apoyada en la cara
lateral d e cada u n o d e los ilíacos. D eb e percibirse y
anotarse cu alq u ier posible diferencia en la posición
de los ilíacos y cu alq u ier to rsió n o cizallam iento en
u no d e ellos con re sp ec to al o tro . La posición se
p u e d e confirm ar colocando los pulgares en las caras
an teriores d e las EIAS.
Figura 7.31 • Prueba posicional del ilíaco, con los pulgares
bajo la EIAS.
Posición de los tubérculos púbicos
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, con
piernas extendidas.
P osición in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, utilizando
el talón de u n a m ano para palpar la cara craneal
de los ram os púbicos izquierdo y derecho, anotando
cualquier posible diferencia en la altura de uno de ellos
con respecto al otro en dirección craneocaudal o
anteroposterior. La posición p uede confirm arse situando
los pulgares encim a de cada uno d e los ram os púbicos.
Posición de los huesos ilíacos en decúbito
prono (fig. 7.32)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito prono, con
piernas extendidas.
P o s ic ió n in ic ia l d e l te r a p e u ta : d e pie, p a lp a n d o
la cara p o s te rio r d e am bos h uesos ilíacos con los
ta lo n e s d e las m an o s so b re la cara in fe rio r d e la
E IPS y co n e l re s to d e la m an o sobre la p a rte
s u p e rio r d e los ilíacos. Se d e b e a n o ta r c u alq u ier

35 6

Figura 7.32 • Prueba posicional del ilíaco; palpación de la
cara inferior de la EIPS.
Figura 7.34 • Prueba posicional de los ángulos laterales
inferiores del sacro utilizando los pulgares.
po sib le d ife re n c ia en la po sició n . D ic h a p o sició n
se p u e d e c o n firm a r co lo can d o los p u lg ares so b re la
cara in fe rio r d e las E IPS.
Las tu b ero sid ad es isquiáticas ta m b ié n se em plean
para confirm ar cu alq u ier posible cizallam iento vertical
d e u n o d e los ilíacos en relación al o tro . La cara m ás
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inferior d e las tu b ero sid ad es se palpa b ilateralm en te
con los pulgares.
Posición del sacro en decúbito prono
(figs. 7.33 y 7.34)
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito p rono, con
piernas extendidas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, palpando la
cara dorsal d e los ángulos laterales inferiores d el sacro
(borde lateral del sacro a nivel d e S5), con los pulgares
colocados para valorar cu alq u ier posible ro tació n del
sacro. Según Lee y Lee (2 0 1 0 ), este p u n to óseo parece
ser m ás fiable para la valoración d e la posición del
sacro, p u e sto q u e la p ro fu n d id ad d e la base d el m ism o
se p u e d e ver influida p o r el tam añ o y el to n o del
m ultífid o d el sacro.
E xploración física
Figura 7.33 • Prueba posicional de los ángulos laterales
inferiores del sacro.
Figura 7.35 • Rotación posterior del ilíaco derecho en
decúbito lateral.
P ru e b a s d e m o v ilid a d p a s iv a
Nota clínica
Cuando se pone a prueba la movilidad pasiva de la
ASI, se valoran tanto los movimientos fisiológicos
pasivos de los huesos ilíacos (rotaciones anteriores y
posteriores) como los accesorios de estos, del sacro
y del cóccix.
Movimientos fisiológicos pasivos
del hueso ilíaco
A. R o t a c i ó n p o s t e r i o r d e l ilí a c o (fig. 7 .3 5 ):
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito lateral, con la
p iern a inferior ex te n d id a (para m a n te n er la colum na
lu m b ar en posición m ás n eu tra) y la p ierna superior
flexionada.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, fren te a las
caderas d el p aciente, sujetando la p ierna flexionada,
357
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Figura 7.36 • Rotación anterior del ilíaco izquierdo en
decúbito lateral.
con una m ano en la superficie p o sterio r d e la
tu b e ro sid a d isquiática y el ta ló n d e la o tra m an o sobre
la espina ilíaca anterior.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : u tiliz a n d o am bos brazos
sim u ltá n e a m e n te , la ro ta c ió n p o s te rio r d e l h u eso
ilíaco se valora e m p u ja n d o la esp in a ilíaca a n te rio r
e n s en tid o p o s te rio r y su p erio r y tra c c io n an d o la
tu b e ro s id a d isq u iática hacia abajo y hacia
d e la n te.
La calidad del m ovim iento, la resistencia a lo
largo de la am p litu d d el m ism o, la sensación final
y cualquier provocación d e d olor se a n o tan y se
com paran con las d el m ism o m o vim iento en el o tro
lado.
B . R o t a c i ó n a n t e r i o r d e l ilí a c o (fig. 7 .3 6 )
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito lateral, con la
p ierna inferio r flexionada hasta 90° (para m a n te n er la
colum na lu m b ar en posición m ás n eu tra) y la pierna
superior flexionada solo ligeram ente, en posición
próxim a a la d e extensión.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie d e trá s del
paciente, con u n a m ano sobre el b o rd e an tero lateral
de la cresta ilíaca y la EIAS d e la p iern a su p erio r y
el ta ló n d e la o tra m ano bajo la EIPS y la nalga d e la
m ism a pierna.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : u tilizando am bos brazos
sim u ltán eam en te, la ro ta c ió n a n te rio r d el h u eso ilíaco
se valora em p u jan d o la EIPS en sen tid o su p erio r y
p osterior, m ien tras q u e el b o rd e an te ro la teral d e la
c re sta ilíaca y la EIAS son traccio n ad o s hacia d elan te
y hacia abajo.
La calidad del m ovim iento, la resistencia a lo
largo de la am p litu d d el m ism o, la sensación final
y cualquier provocación d e d olor se a n o tan y se
com paran con las d el m ism o m o vim iento en el o tro
lado.
358
P ru e b a s d e m o v im ie n to a c c e s o rio p a s iv o
Nota clínica
Las pruebas de movimientos accesorios comprenden
las que afectan a la movilidad/estabilidad articular
de la ASI. En las pruebas de la función articular, el
terapeuta ha de valorar la resistencia de los tejidos
al movimiento, así com o la presencia de dolor o
respuestas motoras («espasmo»).
En las v aloraciones d e l m ov im ien to , M aitlan d (1986)
sie m p re d e sta c ó la im p o rta n c ia d e re la c io n a r la a m ­
p litu d con la resp u esta sintom ática y viceversa. A l p oner
a p ru e b a el m ovim iento accesorio, la atención se cen tra
en d e te rm in a r el p u n to R1 (p rim e ra b a rre ra d e re sis­
te n c ia ) al fin al d e la zona n e u tra (Panjabi, 1992) y la
resisten cia a lo largo d e la a m p litu d e n tre R1 y R2, es
decir, en la zona elástica. El co m p o rtam ien to de la resis­
te n c ia y el p u n to en el q u e e sta se inicia en la am p litu d
d e l m o v im ie n to d e b e n c o m p a ra rse p a ra cad a u n a de
las A S I. B uyruk e t al. (1995a, 1995b) y D a m en e t al.
(2 0 0 2 ) u tiliz a ro n D o p p le r d e im ágenes p o r vibración
(D IV ) p a ra m e d ir la firm e z a d e la A S I, o b serv an d o
q u e es v ariab le, p o r lo q u e es p ro b a b le q u e la A D M
ta m b ié n varíe e n las d is tin ta s p e rso n as. E sto s in v e s­
tigadores d eterm inaron q ue los valores d e esta m agnitud
e ra n sim é tric o s e n p erso n as sanas, p e ro no en las que
p ad ecían DCP.
Nota clínica
La investigación indica que la ADM no es un indicador
de la función o la disfunción de la CP. En las pruebas de
movimiento manual, la atención se ha de centrar
menos en la magnitud del movimiento de la ASI y más
en la simetría o asimetría del movimiento palpado.
A . M o v i m i e n t o s o s c i l a t o r i o s d e lo s h u e s o s
il í a c o s y e l s a c r o :
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito prono o
supino, con piernas rectas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : m anos sobre las dis­
tin ta s p a rte s del sacro o el ilíaco.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s :
O m o v im iento PA oscilatorio central sobre el
sacro en S I (base), S3 (centro) y S5 (punta)
(fig. 7.37)

O m o v im ien to PA oscilatorio u nilateral sobre
la base d el sacro en S I, a am bos lados (fig. 7.38)
O m o v im ien to PA oscilatorio u nilateral sobre los
ángulos laterales inferiores (a nivel d e S5), a
am bos lados (fig. 7.39)
O los m ovim ientos PA tam b ién se p u e d e n aplicar a
la EIPS (fig. 7.40)
O m o v im ien to lateral d e la EIPS (fig. 7.41)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7.39 • Movimiento PA unilateral sobre el ALI
derecho del sacro.
E xploración física
• M ovim ientos PA, AP y laterales del cóccix.
• M ovim iento caudal del h ueso ilíaco en relación al
sacro; una m ano en la base d el sacro y la o tra sobre
la tu b e ro sid a d isquiática; una m ano en la cresta
ilíaca y o tra en la p u n ta d el sacro.
• M ovim iento A P unilateral sobre el ram o
p ú bico adyacente a la sínfisis del pubis (figs. 7.42
y 7.43).
Figura 7.40 • Movimiento PA sobre la EIPS izquierda.
359
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Figura 7.41 • Movimiento lateral sobre la EIPS derecha.
Figura 7.43 • Movimiento AP unilateral sobre el ramo
púbico izquierdo utilizando las manos.
• M ovim iento craneocaudal d e u n ram o púbico
adyacente a la sínfisis d el pubis (fig. 7.44).
Para to d o s los casos citados, ta m b ié n es posible valorar
ángulos v ariab les d e los m o v im ie n to s acc e so rio s. Se
observan la calidad d e la resistencia y cu alq u ier posible
p ro v o c a c ió n d e d o lo r, c o m p a rá n d o la s c o n e l m ism o
m ovim ien to en el o tro lado.
B. M o v ilid a d /e s ta b ilid a d p a s iv a d e la A S I e n
e l p l a n o a n t e r o p o s t e r i o r (fig. 7 .4 5 ; H u n g e rfo rd
e t al., 2 0 0 4 ; L e e y L e e , 2 0 1 0 ):
P o sic ió n in ic ia l d e l p a c ie n te : d e c ú b ito supino
con las rodillas flex io n ad as y las p iern as co n apoyo
(e n e sta po sició n , el sacro e stá en co n tra n u ta ció n ,
Figura 7.42 • Movimiento AP unilateral sobre el ramo
púbico izquierdo utilizando los pulgares.
Figura 7.44 • Movimiento craneocaudal sobre las ramas
púbicas.
p o r lo q u e la a rtic u la ció n se halla en u n a posición
su elta, d e re p o so ), con los brazos a los lados para
a te n u a r la in flu en cia d e las te n sio n es m iofasciales y
p a ra asegurar u n a relajación m áx im a d e los m ú sculos
su p erficiales, q u e p u e d e n in flu ir en e l m o v im ie n to
d el ju eg o articular.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : las p u n tas d e los
dedos d e u n a m ano se colocan en sentido p o sterio r en
el surco sacro, in m e d ia ta m en te p o r encim a y m ediales
a la EIPS. El ta ló n d e la o tra m ano se coloca sobre la
EIAS ip solateral (fig. 7.46).
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta d eb e encontrar
en p rim er lugar el plano d e la articulación, d e gran
variabilidad interindividual; se aplica una suave

Figura 7.45 • Prueba de movilidad/estabilidad pasiva de la
ASI derecha en el plano AP.
Figura 7.46 • Posición de las puntas de los dedos en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
surco del sacro.
fuerza oscilatoria en la EIAS en d irección AP, con
leves inclinaciones m ed iales/laterales, h asta q u e se
en cu e n tra el plano d e m en o r resistencia.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : u n a vez h allado el plano,
se aplica u n a suave fu erza d e traslació n A P (con
m ov im ien to paralelo) sobre el h u eso ilíaco en relación
al sacro, p re stan d o a te n ció n al inicio d e R 1, a fin de
d e te rm in a r cuál es la zona n e u tra . La calid ad d e la
resisten cia d e R1 a R2, la zona elástica, es valorada
a con tin u ació n , ju n to con la sensación final del
m ov im ien to . La sim etría d e la c an tid ad y calidad
del m ovim iento se com para en am bos lados. A l realizar
esta p ru e b a es im p o rta n te aplicar u n a suave presión,
E xploración física
a fin d e esta b le c er la localización d e R1 y d e sen tir la
re sistencia a lo largo d e la a m p litu d . Si el m ovim iento
es d em asiado intenso, solo se p ercib irá R2, p o r lo que
n o será posible c o m p arar la sim etría de la resistencia a
lo largo d e la a m plitud.
V a ria n te s: el sistem a m u scu lar p u e d e a u m e n tar
la co m p resió n en la A SI (R ichardson e t al., 2002;
van W ingerden e t al., 2 0 0 4 ). Lee y Lee (20 1 0 )
in d ican q u e la h ip e rto n ic id a d d e cie rto s m úsculos
p u e d e co m p rim ir c iertas p a rte s d e la A SI, evitando
el d eslizam iento paralelo, solo en esa p a rte d e la
articu lación. En la valoración d e la traslación AP
en la A SI, ellos dividen su m o v im ien to en superior,
m e d io e inferior, con el fin d e evaluarlo e n d ife re n te s
p a rte s d e la articulación. Según estos autores,
la p a rte su p erio r d e la A SI p u e d e ser c o m prim ida
p o r la h ip e rto n ic id a d d e las fibras superficiales del
m u ltífid o ; la p a rte in fe rio r p u e d e ser co m p rim id a p o r
el isquiococcígeo y el p irifo rm e c o m p rim e las tre s
p a rte s articu lares. La p alpación específica d e estos
m ú scu los ayuda a c o n firm ar las hip ó tesis clínicas y a
saber el m o tiv o d e la posible a sim etría al valorar el
m o v im ien to en e ste plano.
In te rp retac ió n d e los hallazgos:
A S I r íg id a / fib r ó tic a : es m uy poca la zona n e u tra
q u e p u e d e percibirse, ya q u e R1 se percibe antes. La
resistencia e n tre R1 y R2 au m en ta con rapidez, con
lo q u e la zona n e u tra será m en o r y la sensación final
resu ltará b a sta n te firm e.
A S I la x a /s u e lta : R1 se d e te c ta rá m ás ta rd e d e lo
e sp e ra d o (zona n e u tra a u m e n ta d a ), la d ista n cia
e n tre R1 y R2 será m a y o r y, p o s ib le m e n te , la
sen sa ció n fin al p e rc ib id a será m ás suave. A v eces
ello im p lic a u n a c a ren c ia d e c ie rre d e fo rm a o d e
fu e rz a e n la a rtic u la ció n . P anjabi (1 9 9 2 ) in d ic a
q u e la zona n e u tra es a v eces m ayor, d e b id o a
le sió n o d e g e n e ra c ió n a rtic u la r y /o d e b ilid a d d e
la m u s c u la tu ra . T am bién so stie n e q u e ello es u n
in d ic a d o r m ás sen sib le q u e la A D M a ngular d e
p o sib le in e sta b ilid a d .
C . M o v ilid a d /e s ta b ilid a d p a s iv a d e la A S I
e n e l p l a n o c r a n e o c a u d a l (fig. 7 .4 7 ;
H u n g e r f o r d e t al., 2 0 0 4 ; L e e y L e e , 2 0 1 0 ) :
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino con
las rodillas flexionadas y las piernas sujetadas p o r el
te ra p e u ta.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : las puntas de los
d edos de una m ano se colocan en sentido p o sterio r en
el surco sacro, in m e d ia ta m en te p o r encim a y m ediales
a la EIPS. La o tra m ano se coloca sobre la rodilla
ipsolateral del paciente.
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta d ebe encontrar
e n p rim e r lugar el plano de la articulación, según se
361
CAPITULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Figura 7.47 • Prueba de movilidad/estabilidad pasiva de la
ASI derecha en el plano craneocaudal.
ha indicado en la técn ica anterior; se aplica u n a suave
fuerza oscilatoria en la rodilla del p acien te en d irección
craneal, con leves inclinaciones m ediales/laterales,
hasta que se en cu e n tra el plano d e m e n o r resistencia.
A p lic a c ió n d e f u e r z a s : u n a v ez h a lla d o el plan o ,
se a plica u n a su a ve fu e rz a d e tra s la c ió n so b re el
h u e so ilíaco e n re la c ió n co n el sacro, a tra v é s de
la ro d illa. Se p re s ta a te n c ió n al in icio d e R l, para
d e te rm in a r c u ál es la zona n e u tra , y a la c alid ad
d e la re s iste n c ia d e R l a R2, la zona e lá stic a . La
s im e tría d e la c a n tid a d y c alid ad d e l m o v im ie n to
se c o m p a ra e n am b o s lad o s. A l rea liz ar e sta
p ru e b a es im p o r ta n te ap lic ar u n a suave p re sió n ,
a fin d e e s ta b le c e r la lo calizació n d e R l y d e
s e n tir la re s iste n c ia a lo largo d e la a m p litu d . Si el
m o v im ie n to es d e m a sia d o in te n so , solo se p e rc ib irá
R 2, p o r lo q u e n o será p o sib le c o m p a ra r la s im e tría
d e la re s iste n c ia a lo largo d e la a m p litu d .
In te rp retac ió n d e los hallazgos:
A S I r íg id a /fib r ó tic a : es m u y poca la zona n e u tra
q ue p u e d e percibirse, ya q u e R l se percib e antes. La
resistencia e n tre R l y R2 au m en ta con rapidez, con
lo que la zona n e u tra será m e n o r y la sensación final
resu ltará b a sta n te firm e.
A S I la x a /s u e lta : R l se d e te c ta rá m ás ta rd e d e lo
e sp e ra d o (zona n e u tra a u m e n ta d a ), la d ista n cia
e n tre R l y R2 será m a y o r y, p o s ib le m e n te , la
sensación fin al será m ás suave. En o casio n es ello
s u p o n e u n a caren c ia d e c ie rre d e fo rm a o d e
fu e rz a en la artic u la ció n . Panjabi (1 9 9 2 ) in d ica
q u e la zona n e u tra es a v eces m ayor, d e b id o a
lesión o d e g en e ra c ió n a rtic u la r y /o d e b ilid a d d e
362
la m u sc u la tu ra . T am bién a p u n ta q u e e sto es u n
in d ic a d o r m ás sensible q u e la A D M angular para
d e te c ta r u n a po sib le in e stab ilid ad .
Las do s p ru e b a s a n te rio re s aún h a n d e se r evalua­
das en lo q u e re s p e c ta a su validez, sen sibilidad y es­
pecificidad para d e te rm in a r la disfunción d el com plejo
lum bopélvico (L ee y V leem ing, 2 0 0 7 ), pero resu ltan de
gran u tilid a d clínica y facilitan el razonam iento clínico
d u ra n te la o rientación del tra ta m ie n to .
P ru e b a s d e c ie rre d e fo rm a /c ie rre
d e fu e rz a
Nota clínica
El cizallamiento en la ASI se evita mediante la
combinación de los rasgos anatómicos específicos
(cierre de forma) y la compresión generada por las
estructuras miofasciales adyacentes a la ASI y la
pelvis (cierre de fuerza; Vleeming et al., 1990).
El cierre de form a d e la articulación (huesos, articulacio­
nes, cápsulas, ligam entos) ta m b ié n se valora cuando se
e fe ctú an pruebas d e m ovilidad pasiva en la A SI. Lee y
Lee (2 0 1 0 ) indican que, si se percibe que la zona n e u tra
en la A SI es excesiva, la articulación p u e d e a doptar una
configuración d e «paquete cerrado», em pujando suave­
m e n te el sacro h a sta la n u ta c ió n c o m p le ta, aplicando
fuerza an terio r con los dedos de la m ano sobre el sacro
y ro ta n d o sim u ltá n e a m e n te el h ueso ilíaco en sen tid o
posterior. A continuación se reevalúa la traslación AP y, si
los controles d e sistem a articular están intactos, no debe
p ro d u cirse ningún m ovim iento. C uando la la x itu d está
au m en tad a en posición n e u tra y la posición d e «paquete
cerrado» es estable, es posible u na alteración d el control
m o to r. El c ie rre d e fu e rz a (el s iste m a m iofascial) ha
d e ser en este caso valorado, indicando al pacien te que
cocontraiga los m úsculos locales d el tronco, procediendo
a continuación a reevaluar la traslación.
Nota clínica
Van Wingerden et al. (2004) observaron que incluso
una leve activación muscular puede com prim ir la ASI,
aumentar su firmeza y hacer mayor la resistencia a las
fuerzas de cizallamiento.
Si e l in c r e m e n to d e la la x itu d se m a n tie n e e n la
p o sic ió n d e « p a q u e te c erra d o » d e la A S I (n u ta c ió n
c o m p le ta ), e llo in d ic a q u e el c ie rre d e fo rm a no e s­

tá in ta c to . En ta l caso, es n e ce sario v a lo ra r e l c ie rre
d e fu erza, seg ú n se in d icó a n te rio rm e n te . C u a n d o se
a p re c ia a u m e n to d e la rig id ez d e la a rtic u la c ió n con
co co n tra cc ió n d e los m ú scu lo s locales, el tra ta m ie n to
d eb e c en tra rse en el co n tro l m o to r, y el p a cien te p u e d e
ta m b ié n o b te n e r b e n efic io d e l uso d e u n a faja SI h as­
ta q u e la e sta b ilid a d m e jo re . C u a n d o no se re g istra n
cam bios en la rigidez a rtic u la r al activ ar los m úsculos,
ello significa q u e hay p é rd id a d e in te g rid a d d e los co n ­
tro le s a rtic u la re s y q u e lo s m ú s c u lo s p ro fu n d o s no
p u e d e n c o m p e n sa r y c o n tro la r e l m o v im ie n to e n la
z o n a n e u tra . En ta l caso , e l p ro n ó s tic o es p e o r y el
pa cien te h a d e ser deriv ad o a la c o n su lta d e u n m édico,
ya q u e p ro b a b le m e n te será b e n efic io so p a ra é l (C u si
e t al., 2 0 1 0 ; D o rm an , 1 9 9 7 ).
Palpación
Los objetivos d e la valoración m e d ia n te palpación son
d etectar:
• C am bios d e te m p e ra tu ra o indicios d e sudoración.
• A lteraciones de los tejidos blandos (superficiales o
profundos; generales o localizados).
• A nom alías óseas.
• A nom alías en los m ovim ientos accesorios pasivos
(relacionándolas con los hallazgos d el m ovim iento
fisiológico pasivo).
• R espuestas dolorosas a la palpación de los tejidos
blandos y los m ovim ientos accesorios pasivos.
La palpación d eb e incluir:
• Valoración d e te m p e ra tu ra cutánea, sudoración y
pinza ro dada d e la piel.
• D ife re n te s capas d e m úsculos para valorar cam bios
en los te jid o s blandos, tales com o engrosam iento,
h ip o to n icid ad e hip erto n icid ad .
• M úsculos po sterio res, com o glúteos, piriform e,
isquiococcígeo, ro tad o res ex tern o s d e la
cadera, isquiotibiales, e re cto r d e la colum na
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y m ultífidos.
• M úsculos anteriores, com o ad u cto res, re c to del
abdom en, oblicuo in tern o , oblicuo e x tern o , re c to
fem oral, te n so r d e la fascia lata, psoas.
• Ligam ento sacrotuberoso, ligam ento SI dorsal largo,
área sacrococcígea, sínfisis p úbica e ingle.
• E stru ctu ras neurales tales com o nervio ciático,
nervio fem oral y nervio cu tán eo lateral del m uslo.
• Línea alba, con valoración d e su in teg rid ad y
tensión, en especial en el posparto, en m ujeres con
D C P y /o incontinencia urinaria.
Todas las áreas e n las que au m en ta el d olor a la palpación
h a n d e ex am in arse , co rre la c io n án d o la s co n o tro s h a­
llazgos d e la exploración. Estas referen cias ta m b ié n se
p u e d e n em p lear en la reevaluación.
E xploración física
C o n tro l m o to r (cie rre d e fu e rza )
En n u m erosos p roblem as lum bares y pélvicos, la falta
d e c o n tro l m o to r influ y e d e fo rm a significativa en el
m a n te n im ie n to de los síntom as.
Nota clínica
Al valorar cualquier posible deficiencia del control
motor, es importante identificar las diversas estrategias
utilizadas por el paciente cuando se le indica que
reclute músculos específicos. Es habitual atender
a pacientes que no pueden reclutar músculos a
nivel local, debido a que los músculos globales son
demasiado dominantes o hiperactivos. En tales
casos, la disfunción de los músculos globales ha de
ser abordada en primera instancia, puesto que en
ocasiones inhibe la acción de los músculos locales. Los
datos de investigación indican que uno de los trastornos
esenciales del sistema muscular es el del control motor,
más que el de la fuerza (Richardson et al., 1999).
B erg m ark (1 9 8 9 ) d ife re n c ió los m ú scu lo s e n locales
o globales. Los locales son m ú scu lo s p ro fu n d o s, seg­
m e n ta rio s, a d ec u a d o s p a ra ap licar c o m p re sió n e n las
articu lacio n es; se designan com o esta b iliz a d o re s. Los
globales se e x tie n d e n p o r segm entos o áreas extensos
d el c u erpo y p re sen ta n una doble función d e m o to res y
estabilizadores generales.
Nota clínica
El principal grupo de músculos locales que genera
tensión para estabilizar la columna lumbar y la cintura
pélvica comprende el transverso del abdomen (TA), las
fibras profundas de los multífidos (MFp), los músculos
del suelo pélvico (SP), el diafragma (Richardson
et al., 1999) y, posiblemente, las fibras posteriores del
psoas mayor (Gibbons, 2007).
La disfunción d el sistem a m uscular local se p u e d e m a­
n ifestar con:
• T iem po de contracción retardado.
• A trofia.
• Pérdida d e función tónica.
• Pérdida d e coordinación con re sp ec to a otros
m úsculos locales.
La disfunción m uscular global se m anifiesta con:
• H ip ertonicidad, cocontracción, dom inancia.
• Falta de reclutam iento, activación retardada, debilidad.
• Pérdida d e actividad sinérgica entre músculos globales.
• Pérdida d e flexibilidad.
363
RUMP Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Valoración de músculos locales
A. T r a n s v e r s o d e l a b d o m e n (T A )
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito lateral, con
caderas y rodillas flexionadas.
P o sic ió n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, u tilizan d o
am bos pulgares p ara p alp ar en sen tid o m ed ial y
le v e m en te in fe rio r a la EIA S. Los pulgares se h u n d e n
e n el a b d o m e n para p alp ar el TA en su cap a m ás
p ro fu n d a. Se h a d e p e rc ib ir la d iferen cia en el to n o
básico e n tre am bos lados. En ocasiones, ello indica
to n o excesivo en el m ú scu lo oblicuo in te rn o en
reposo.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : para aislar la contracción del
TA p u e d e recu rrirse a varios signos e im ágenes. Los
que se d e m u e stren m ás eficaces variarán en función de
la p resentació n y los p atro n es d e su stitu ció n d e cada
paciente. H e aquí algunos ejem plos d e indicaciones
que hay qu e d ar al paciente:
1. D espacio y con suavidad, contraiga el abdom en
inferior te n d ie n d o a re u n ir las dos E IA S.
2. D espacio y con suavidad, contraiga los m úsculos
d el suelo pélvico, com o si se d eseara in te rru m p ir
la m icción.
3. Sienta la p resión d e m is pulgares en su abdom en
e in te n te crear la m ism a tensión.
R e sp u e sta s:
O D e b e percibirse u n a te n sió n p ro fu n d a bilateral
en el ab d o m en inferior, aplanado
O N o tie n e q u e percibirse ab u ltam ien to , ya q u e
ello es signo d e co n tracció n d el m úsculo oblicuo
intern o
O N o h a d e apreciarse m o v im ien to d e la jaula
torácica, la pelvis o la colum na lum bar
O N o se debe co n te n er la respiración y no d ebe
haber sujeción d e la jaula torácica, ya q u e ello
indica activación m uscular global
B. F i b r a s p r o f u n d a s d e l m u l t í f i d o (M F p )
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : d ecú b ito prono, con las
piernas rectas.
Posición in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, utilizando dos
dedos para palpar lateralm ente las apófisis espinosas del
segm ento lum bar de L I a S2 (lateral a la cresta sacra
mediana), a ambos lados al m ism o tiem po.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : se aplica u n a p resión suave,
pero firm e, en el te jid o y se com para el to n o del
m úsculo, a cada lado y en los segm entos su p erio r e
inferior; ta m b ié n se palpa el e re cto r d e la colum na
para com p ro b ar si hay hip erto n icid ad , ya q u e esta
p u e d e dificu ltar la p ercep ció n d el m úsculo M Fp.
Las áreas en las q u e los dedos p e n etra n m ás fácilm ente
p u e d e n co rresp o n d er a niveles con atrofia o to n o en
reposo reducido.
36 4
Para re c lu ta r e l M F p p u e d e n valorarse d ife re n te s in ­
dicios, a p a rtir d e las siguientes indicaciones dadas al
paciente:
1. D espacio y con suavidad, e fe ctú e una contracción
te n d ie n d o a re u n ir las dos EIPS.
2. D espacio y con suavidad, contraiga los m úsculos
d el suelo pélvico, com o si se deseara in te rru m p ir la
m icción.
3. Im agine q ue in te n ta levantar el sacro hacia la
colum na sin m overla.
R e sp u e sta s:
O El m úsculo debe percibirse sim étrico bajo los
dedos q u e palpan (R ichardson e t al. 2002) y
d eb e h aber m ás resistencia bajo los dedos
O N o tien e q ue haber indicios de sustitución d e los
músculos globales, ni m ovim iento pélvico o lum bar
O La colum na lum bar h a d e m an te n erse en
posición n eu tra
O Es posible la respiración costal lateral norm al
C . S u e l o p é l v i c o (S P ): La palpación de la p ared
abdom inal p u e d e ser u n b u en indicador d e la función
del SP, aunque, obviam ente, los m úsculos del SP
se valoran con m ayor precisión m e d ia n te ecografía
abdom inal d e la vejiga o m e d ia n te técnicas ecográficas
perineales.
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, con
caderas y rodillas flexionadas.
P osición in ic ia l d e l terapeuta: de pie, utilizando ambos
pulgares para palpar en sentido m edial y levem ente
inferior la EIAS. Los pulgares se h unden en el abdom en
para palpar el TA en su capa m ás profunda.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : com o se ha indicado para el
re c lu ta m ie n to del TA, para aislar la contracción del
TA p u e d e recu rrirse a varios indicios e im ágenes; no
o b stan te, en la valoración del suelo pélvico se debe
indicar al p a cien te que contraiga suave y le n ta m en te
los m úsculos d e esta área, com o si in te n ta ra
in te rru m p ir la m icción.
D. D ia fr a g m a :
P o sició n in ic ia l d e l p a c ie n te : decú b ito supino, con
las piernas rectas o flexionadas.
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, observando
el p a tró n d e respiración d el pacien te y registrando los
m o m en to s en los que hay una expansión m áxim a en la
inspiración (tó rax superior, apical), en la jaula
torácica inferior lateral (costal lateral) o en el abdom en.
A continuación, se observa la espiración para
co m p ro b ar si es pasiva o activa y si el pacien te usa los
m úsculos d el abdom en.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta coloca las m anos
en la cara lateral de la jaula torácica y percibe el
m o vim iento y la sim etría d e las costillas inferiores.

El p a tró n m ás idóneo es el d e respiración costolateral
en la inspiración y la espiración d eb e ser relajada.
V a ria n tes: la capacidad d el diafragm a para ex pandir
las costillas inferiores p u e d e evaluarse en diversas
posiciones. La sim etría d e la expansión to rácica lateral
se com para y se correlaciona con cu alq u ier posible
hiperto n icid ad d e los m úsculos globales, q u e p ueda
lim itar la respiración costolateral.
Tratamiento
U n a persp ectiv a general del c o n ten id o d e la sección de
tra ta m ie n to se ofrece en el cu ad ro 7.2.
Nota clínica
Todos los pacientes que presentan una
transferencia de carga defectuosa en el complejo
lumbopélvico-cadera desarrollan estrategias
subóptimas durante la realización de tareas
específicas.
v ________________________________________________ /
Las razones p o r las q u e se adopta e n ocasiones u n a e stra ­
tegia no ó p tim a son variables, y el razonam iento clínico
resulta esencial p ara diferenciar las causas potenciales de
ello (Lee y Lee, 2 0 1 0 ). Es im p o rtan te reflex io n ar sobre
los hallazgos ta n to d e la valoración subjetiva com o d e la
exploración física, para verificar q u e las características
co n cu erd an y para g en erar las h ipótesis m ás probables
que e x p liq u en la p resen tació n d el p acien te.
C uadro 7.2
Resumen del contenido de la sección
de tratamiento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
In tro d u c c ió n
Presentaciones clínicas frecuentes
Compresión insuficiente de la ASI
• Tratamiento de la compresión insuficiente de la ASI
• Programa de ejercicios específicos
• Reentrenamiento del control motor
• Fajas o vendajes neuromusculares en el área sacroilíaca
Compresión excesiva de la ASI
• Tratamiento de la compresión excesiva de la ASI
• Movilizaciones/manipulaciones de la ASI
• Rotación anterior del ilíaco
• Rotación posterior del ilíaco
• Espaciamiento de la ASI
Tra ta m ie n to
Nota clínica
La reproducción de los síntomas del paciente es solo
uno de los aspectos del concepto Maitland, y se ha de
considerar que el dolor siempre se correlaciona con
el movimiento o la resistencia percibidos durante el
movimiento, y viceversa.
La rep roducción d el d olor e n una p rueba solo le indica al
te ra p e u ta que las estru ctu ra s sintom áticas e stá n siendo
som etidas a tensión y que se relacionan con los síntom as
d el p aciente (asum iendo q ue no hay hipersensibilización
d eb id a a procesos d el sistem a nervioso c en tra l). N o es
n ecesariam ente una indicación d e que una técn ica con­
c re ta d eba em plearse en el tra ta m ie n to .
Nota clínica
Al decidir cuáles son las técnicas óptimas y cuáles
los grados de movimiento que se han de emplear en
el tratamiento, el terapeuta debe tener en cuenta la
gravedad, irritabilidad y naturaleza (GIN), la fase de
curación de los tejidos y los mecanismos del dolor
implicados, además de determinar si cree que la
ASI es responsable de los síntomas o es solo el área
afectada por alteraciones originadas en otros puntos.
C u an d o el tra ta m ie n to se o rienta a las alteraciones m ás
relevantes (físicas, cognitivas y emocionales), en general,
suelen obtenerse resultados satisfactorios en lo que res­
p e c ta a la resolución d e l do lo r y la discapacidad y a la
consecución d e los objetivos funcionales (Lee y Lee, 2010).
ím Nota clínica
La reevaluación durante el tratamiento es de máxima
importancia y sirve para convalidar o negar las
hipótesis originales del terapeuta sobre el origen de
los síntomas del paciente (Maitland et al., 2005; Lee y
Lee, 2010).
El tra ta m ie n to d e los pacientes con D C P va m ás allá de
la utilización d el m ovim iento pasivo, siendo así que estas
técn icas rara vez se em plean d e form a aislada.
Nota clínica
Las evidencias actuales demuestran que un abordaje
multimodal del tratamiento resulta más eficaz.______
365
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Las p resen tacio n es clínicas frec u e n te s q u e afectan a las
A S I son d e sc ritas en la bib lio g rafía co m o aq u ellas en
las que la articulación es som etida a u n a com presión ex ­
cesiva o insuficiente p o r parte de los sistemas articular y
miofascial (O ’Sullivan e t al., 2002; H ungerford e t al., 2003;
O ’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b; Lee y Vleeming, 2007).
Presentaciones clínicas
frecuentes
Compresión insuficiente de la ASI
(cierre de fuerza reducido)
• P uede h a b er a n te ce d e n tes d e trau m atism o
significativo o d e m icro trau m atism o s d u ra n te
períodos prolongados, q u e d e te rm in e n alteraciones
anatom opatológicas e inestab ilid ad pasiva d e la A SI
o la sínfisis púbica (p érd id a d e cierre d e form a; Lee
y Lee, 20 1 0 ).
• U n hallazgo frec u e n te es la ten sió n excesiva
sobre e stru ctu ra s sensibles al d olor en to rn o a
la A SI, ju n to con deficiencias del co n tro l m o to r
d e los m úsculos q u e regulan el cierre d e fuerza
en la A SI (H u n g erfo rd e t al., 2003; O ’Sullivan y
Beales, 2007a, 20 0 7 b ).
• El cierre d e fuerza red u cid o p u e d e deb erse a
p érdida d e la co contracción d e los m úsculos
locales y com pensación con los m úsculos globales
(O ’Sullivan y Beales, 2007a, 20 0 7 b ).
• La com presión in su ficien te tie n e lugar a m e n u d o en
el posparto.
• C o n frecuencia, los pacientes p resen tan u n a EPRA
positiva (O ’Sullivan e t al., 2002; Stuge e t al., 2004).
• La EPRA p u e d e m ejo rar con com presión de
la pelvis (M ens e t al., 1999, 20 0 1 , 2 0 02); la
localización d e la co m p resió n re su lta ú til
en la prescrip ció n d e ejercicios destinados a
restablecer el co n tro l m o to r (Lee y Lee, 2 0 1 0 ).
• La com presión in m e d ia ta m en te p o r debajo de
la EIAS au m e n ta la firm eza/co m p resió n de la
A SI (D am en e t al., 2 0 0 2 ); cuando se efectú a
in m e d ia ta m en te p o r encim a d e los tro c á n te re s
in crem en ta la firm eza/co m p resió n d e la sínfisis
p úbica (V leem ing e t al., 1992).
• El dolor a m en u d o se re p ro d u c e en posturas
con carga d e peso, tales com o sedestación,
b ipedestació n o m archa, o b ien con actividades con
carga (O ’Sullivan y Beales, 2007a, 20 0 7 b ).
• Prueba d e apoyo sobre u n a p iern a (A U P) positiva:
el pacien te tie n e d ificu ltad p ara tra n sfe rir el peso
en bipedestación.
• Las p o stu ras inadecuadas se asocian a falta de
actividad m uscular local: espalda arqueada,
sed estació n contraída; a estos p acientes les resulta
difícil disociar los m ovim ientos pélvicos y torácicos
(O ’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b).
• El a u m e n to de la zona n e u tra se percibe en las
pruebas d e m o vilidad/estabilidad pasivas.
A b o rd a je c u a n d o la c o m p re s ió n
e s in s u fic ie n te
• E ducación sobre el tra sto rn o y sobre los diversos
factores im plicados.
• C o rrecció n d e posturas inadaptadas;
m an te n im ie n to de la colum na en posición neutra.
• A sesoram iento sobre actividades d e la vida
diaria y evitación d e los patro n es d e m ovim iento
inadaptados.
• La v a lo ra ción/tratam iento d e las caderas y la
colum na lum bar es d e p articular im portancia,
p u e sto q u e las áreas adyacentes a ellas p u e d en
ser hipom óviles, dando lugar a com pensación o
sobrecarga excesiva en las estru ctu ra s d e la A SI.
• Program a de ejercicios d e co n tro l m o to r
individualizados específicos para controlar el
dolor y re stau rar la capacidad funcional. Se
dispone d e num erosas evidencias que avalan
este en fo q ue (S tuge e t al., 2004; O ’Sullivan y
Beales, 2007a, 2007b).
• El u so d e u na faja p u e d e ser u n b u e n recurso
te m p o ra l para in c re m e n tar el cierre d e fuerza
(D am en e t al., 2002).
• A ctividades generales tales com o cam inar, co rre r o
nad ar im plican la contracción d el glúteo m ayor y el
dorsal ancho contralateral, lo que induce una m ayor
ten sió n en la fascia to raco lu m b ar (F T L ).
• El en tre n a m ien to d e m úsculos com o el glúteo
m ayor, el dorsal ancho, el e re c to r d e la colum na
y el m u ltífid o p u e d e m ejorar el cierre de fuerza,
fo rtalecien do la capa p o sterio r de la FT L (V leem ing
y S toeckart, 2007).
Programa de ejercicios específicos
1. En to d o s los ejercicios han de m a n te n erse p atrones
respiratorios óptim os.
2. D ism inución d e la actividad d e los m úsculos
globales, incluyendo ejercicios respiratorios antes
de iniciar el reclu tam ien to m uscular local.
3. R eclutam iento m uscular local, optando p o r la
posición m ás adecuada para que el paciente vea
optim izada la relajación m uscular global y localizando
los indicios m ás significativos que p erm itan aislar la
contracción de los m úsculos locales.
 P rese ntacion es clínicas fre c u e n te s
4. C olocación y m a n te n im ie n to d e la colum na
n e u tra en diversas posiciones (d ecú b ito supino,
sedestación, bip ed estació n , posición cu ad rú p ed a),
evitando las po stu ras inadaptadas.
5. M an ten im ien to d e la colum na en posición n e u tra
co n carga creciente: incorporación d e carga de
pierna/brazo.
6. C o n tro l del m ovim iento vertebral que no sea neutro.
7. Incorporación d e cam bios propioceptivos; p o r
ejem plo, sentándose, m anteniéndose en pie sobre un
cojín hinchable o u n a tabla d e equilibrio, o tu m b ad o
sobre u n rollo d e espum a d e sección semicircular.
En u n estudio, en el q u e e fectu aro n m ed icio n es 20 se­
m anas y 1 año desp u és d el p a rto , S tu rg e e t al. (2 0 0 4 )
in fo rm a ro n d e q u e u n p ro g ram a d e tra ta m ie n to q u e
incorporaba ejercicios d e estabilización específicos fue
c o n sid e ra d o m ás eficaz en la re d u c c ió n d e l d olor, la
m ejo ra d el estad o funcional y la calidad d e vida relacio­
nada con la salud, q u e u n a in terv en ció n q u e carecía de
ejercicios d e estab ilid ad específicos.
\ actúan la sujeción con faja o la aplicación de vendajes
Nota clínica
Al establecer un programa de ejercicios, la
individualización, la corrección y la supervisión de
los mismos resultan fundamentales. El paciente debe
conocer la razón por la que los efectúa, no solo cómo
realizarlos, y ha de estar plenamente comprometido
con el cumplimiento del programa (Stuge et al., 2004).
Reentrenamiento del control m otor
N u m e ro so s au to re s p ro p o n e n tre s e ta p as e n el tr a ta ­
m ien to d e reed u cació n d el co n tro l m otor:
1. A islam iento: aislam iento d e los m úsculos locales.
2. Integración: estabilización con los m úsculos locales e
incorporación d e m ovim ientos d e las extrem idades.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Integración funcional: estabilización con los
m úsculos locales e incorporación d e m ovim ientos
del tronco; en la valoración se especificó el uso de
ta re a s significativas p ara el p acien te o d e tareas en
las q u e se registraron fallos en la tran sferen cia de
carga (Lee y Lee, 2010; Stuge y V ollestad, 20 0 7 ).
La asignación d e prio rid ad al restab lecim ien to d e la fu n ­
ción en los m úsculos locales (R ichardson e t al., 2 004)
p u e d e d a r lugar a m ejo res re su lta d o s, según se h a co ­
rroborado en estudios desarrollados en m ujeres con D C P
p osp arto (Stuge e t al., 20 0 4 ).
En el e n tre n a m ien to d e los m úsculos locales se han
d e te n e r en c u en ta los siguientes aspectos:
• Ejercicios d e carga baja.
• Esfuerzo bajo.
• C o n tracció n len ta y suave.
• C o n tracció n aislada sin activación de los m úsculos
globales, evitando la rigidez.
Por su p a rte , en el en tre n a m ien to d e los m úsculos glo­
bales, los elem entos a te n e r e n cuenta son los siguientes:
• ¿Puede el m úsculo ser reclutado?
• ¿Puede m a n te n e r u n a contracción (resistencia)?
• ¿Puede generar suficiente p o tencia (fuerza)?
• ¿Puede el m úsculo alargarse?
• ¿Puede estabilizar la colum na d u ra n te el
m o vim iento funcional sin ser dom inante?
F a ja s o v e n d a je s n e u ro m u s c u la re s
en el á re a s a c ro ilía c a
\
Nota clínica
Aunque los mecanismos en función de los cuales
neuromusculares aún no están claros, se sabe que
la firmeza de la ASI mejora cuando se utiliza una
faja colocada inmediatamente por debajo de la EIAS
(Damen et al., 2002).
Se ha con statad o que una faja colocada in m ed iatam en ­
te p o r debajo d e los tro c á n te re s m ayores co m p rim e la
sínfisis p ú b ic a (V leem ing e t al., 1 9 9 2 ). S u uso p u e d e
n o rm a liz a r la p ru e b a d e EPRA (M ens e t al., 1 999) e
in flu ir en la c a n tid a d d e la x itu d e n la A S I (B u y ru k
e t al., 1995a, 1995b; D a m en e t al., 2002).
Si la EPRA m ejora con com presión, es posible e m ­
p le a r u n a faja SI o v en d ajes n e u ro sm u sc u la re s e n esa
localización, siem p re q u e el p a cien te e sté en posición
vertical. E sta d e b e ser c o n tem p lad a com o una m e d id a
tran sito ria y, a m ed id a q u e el cierre d e fuerza m ejora, el
paciente debe ser capaz de reducir la c antidad d e tiem p o
d u ra n te el cual la utiliza hasta q u e no sea necesaria.
Compresión excesiva de la ASI
(demasiado cierre de fuerza)
• Factores intrínsecos, tales com o la fibrosis p o sterior
a tra u m a tism o o a inflam ación (en trastornos
inflam atorios com o la espondilitis anquilosante),
p u e d e n causar una com presión excesiva.
• Factores extrínsecos, com o la hiperactividad de
los m úsculos globales en la región lum bopélvica,
ta m b ié n son en ocasiones causa de com presión d e la
A SI (Lee y Lee, 2010).
367
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos

• La carga excesiva d e estru ctu ra s pélvicas
sensibilizadas genera a veces do lo r localizado
en la articulación y los te jid o s p eriarticu lares y
m iofasciales (O ’Sullivan y Beales, 2007a, 20 0 7 b ).
• Las pruebas de provocación d e d olor p u e d en
ser positivas, p u e sto q u e la articulación está ya
som etid a a u n alto grado d e com presión.
• La A U P suele ser negativa, d ad o q u e el p acien te no
ve afectad o el cierre d e fuerza.
• La EPRA p u ed e ser negativa, o b ien es posible que
en ella se registre u n control inadecuado. Algunos
p acientes no son capaces d e elevar la pierna de
la camilla, debido a q u e la elevación de la pierna
del lado com prim ido h abitualm ente req u iere más
esfuerzo; al au m en tar la com presión, la situación
puede em peorar, o cabe tam b ién la posibilidad de
que no se registren cam bios (Lee y V leem ing, 2007).
• Se han referid o casos d e d ism inución d e la zona
n e u tra en p ru eb as d e m ovilidad pasiva (Lee y
Lee, 20 1 0 ).
• Las postu ras activas en b ip ed estació n o sedestación
p u e d en pasar a ser in d u cto ras d e d olor (exceso
d e com presión derivado d e la activación m uscular
global) (O ’Sullivan y Beales, 2007a, 20 0 7 b ).
A b o rd a je c u a n d o la c o m p re s ió n
e s e x c e s iv a
• E ducación referid a al tra sto rn o y a los diversos
factores im plicados.
• La terap ia m anual (movilizaciones, m anipulaciones,
técnicas d e energía m uscular) es a m en u d o ú til
para au m e n tar la m ovilidad articular, m e d ia n te
estiram ien to d e los te jid o s conjuntivos q u e ro dean
la articulación y p o r el efecto neurofisiológico
reflejo sobre los te jid o s circundantes.
• R educción d el cierre d e fuerza p o r dism inución
d el en tre n a m ien to d e la actividad de los m úsculos
globales (O ’Sullivan y Beales, 2007a, 2007b; Lee
y Lee, 2 010); ello p u e d e p o n erse en práctica
considerando los siguientes factores:
O enfo q u e cognitivo: enseñanza d el p acien te para
que adquiera consciencia d e la relajación d e los
m úsculos
O respiración
O relajación
O ritm o
O postu ras relajadas
O técnicas de inhibición m uscular
O ejercicios q u e relajan los m úsculos globales
• In te rru p ció n d e los ejercicios d e estabilización hasta
que los m úsculos globales e sté n m enos ejercitados.
• R establecim iento d e los p atrones respiratorios.
• Enseñanza d e nuevas estrategias p ara aislar los
estabilizadores locales.
• E n tren am ien to p ostural para estar sen tad o o d e pie
con u n a posición n e u tra de la colum na.
• C o rrecció n d e las estrategias de m ovim iento
inadaptadas.
• Ejercicios d e m ovilidad para m a n te n er la am p litu d
d e m o v im iento alcanzada con las técnicas d e terapia
m anual.
• Ejercicios cardiovasculares.
• Valoración d e las caderas y la colum na lum bar,
p u e sto q u e la A SI rígida p u e d e generar
com pensación en o tra localización en la unid ad
funcional y provocar dolor en el com plejo
lum bopélvico-cadera.
\
Nota clínica
La rigidez es a menudo un factor a tener en cuenta
cuando los músculos globales son dominantes.
H e a q u í algunas sugerencias p a ra descargar el sistem a
global (Lee y Lee, 2010):
• En personas con ten sió n torácica en las que los O E
son hiperactivos (posiblem ente ta m b ié n los O I), el
diafragm a h a d e ser som etido a reen tren am ien to ,
favoreciendo la respiración costolateral, cosa que
p u e d e hacerse m a n te n ien d o el lado restringido
hacia arriba en decú b ito lateral.
• En personas con ten sió n en la espalda y en las que
el e re cto r d e la colum na (E C ) y los m ultífidos
superficiales (M Fs) son hiperactivos, tam b ién
se usa la respiración costolateral para relajar la
h ipertonicidad; ello p u e d e hacerse en d ecúbito
prono sobre una p e lota o en la posición del
predicador.
• El te ra p e u ta facilita la respiración en el área
restringida aplicando presión con las m anos.
• En presencia d e espiración activa (m ás activación
d e los O E ), se ha d e m o stra r al pacien te cóm o
inspirar y espirar pasivam ente: esta cuestión es
im p o rtan te , ya q u e p u e d e inhibir la activación
adecuada d e los m úsculos locales.
• En personas con ten sió n en las nalgas y en las que
son dem asiado dom inantes los rotad o res externos
d e la cadera, se p u e d e n em plear técnicas de
relajación y e stiram iento activo.
• El te ra p e u ta d eb e ayudar al pacien te a reconocer
las áreas en las que los m úsculos globales son
do m in an tes y enseñarle a relajarlas d ebidam ente.

368
 P rese ntacion es clínicas fre c u e n te s

Movilizaciones/m anipulaciones
de la ASI

M o v im ie n to s a c c e s o rio s
La m ay o ría d e las té c n ica s d e ex p lo ra c ió n se p u e d e n
em p lear com o técn icas d e tra ta m ie n to . Ello es especial­
m e n te cierto en el caso d e los m ovim ientos accesorios,
m uy específicos en el m arco d el c o n cep to M aitland.

Nota clínica

La elección de movimientos accesorios Figura 7.48 • Rotación anterior del ilíaco izquierdo con la
(considerando, p. ej., su dirección, grado, ritmo) como rodilla izquierda en extensión.
técnica de tratamiento se basa fundamentalmente en
la reproducción de los síntomas y en la resistencia
hallada, más que en consideraciones biomecánicas.

H ay una am plia variedad d e m ovim ientos accesorios apli­

cables al área pélvica, ya descritos en la sección dedicada
a la exploración en este capítulo.
Las m ovilizaciones articu lares pasivas (grados I-IV )
se em p lean para a te n u ar el dolor, a u m e n tar la m ovilidad
articu lar y relajar los m úsculos hipertónicos.

M a n ip u la c ió n

Nota clínica
En el tratamiento del dolor, la manipulación (técnica
de grado V) puede emplearse para reducir la rigidez
articular, liberar las adherencias y fijaciones articulares,
y cuando se llega a una fase de estancamiento con las
movilizaciones articulares pasivas.
Rotación anterior del ilíaco izquierdo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7.49 • Rotación anterior del ilíaco izquierdo con la
rodilla izquierda flexionada.
(la d irección del em puje d eb e variar h asta que
se e n cu e n tre el plano d e m e n o r resiste n c ia ).
P u ed e em plearse una técn ica d e energía m uscular
(contracción-relajación o sostén-relajación) para
alcanzar el lím ite de m ovim iento fisiológico, aplicando
a continuación una técn ica d e m ovilización con am bas

m anos al ilíaco izquierdo, para rec u p erar la rotación

A. P o s ic ió n i n i c i a l d e l p a c i e n t e : d ecú b ito
p rono, cerca d el b o rd e d erech o d e la cam illa, con
el pie d erech o en el suelo y la p iern a d e la cam illa
su jeta p o r el te ra p e u ta (figs. 7.48 y 7.49)
P osición in ic ia l d e l te ra p e u ta : de pie en el lado
derecho (opuesto a la articulación q u e vaya a tra ta rse ).
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta coloca el
taló n d e la m ano d erech a sobre la EIPS izquierda del
pacien te y el re sto d e la m an o sobre el ilíaco posterior,
m ien tras la m ano izquierda sujeta el m uslo del
paciente.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : se p ro c e d e a ex te n d er
la cadera, aplicando sim u ltán eam en te u n a fuerza
antero su p erio r a la EIPS en el plano d e la articulación
an terio r con m ovilizaciones d e grado III o IV
V a ria n te: si está indicado, p u e d e aplicarse al ilíaco
izquierdo u n em puje d e alta velocidad y baja am p litu d
(grado V ) en dirección anterosuperior.
B. P o s ic ió n i n ic ia l d e l p a c i e n t e : decúbito lateral
con la cadera y la rodilla inferiores flexionadas a 90°,
la cadera superior extendida y la rodilla superior
flexionada a 90°, apoyada en el terapeuta (fig. 7.50)
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, d e trá s del
p acien te.
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta coloca el talón
de la m ano d erech a sobre la EIPS y el ilíaco posterior,
m ien tras la m ano izquierda se sitúa en sentido anterior
sobre la EIAS y la cresta ilíaca.

369
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Figura 7.50 • Rotación anterior del ilíaco izquierdo
con la rodilla izquierda flexionada en decúbito lateral
derecho.
Figura 7.52 • Rotación posterior del ilíaco izquierdo en
decúbito supino.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : la c o lu m n a d o rso lu m b a r
se s itú a en ro ta c ió n iz q u ie rd a c o m p le ta h a sta
L 5 /S I (inclu id as esta s) (fig. 7 .5 1 ). El te ra p e u ta
e x tie n d e la c ad e ra iz q u ie rd a y ro ta e n sen tid o
a n te rio r e l ilíaco iz q u ie rd o . P u e d e e m p le a rse u n a
té c n ic a d e en erg ía m u sc u la r (co n tra c c ió n -re la ja ció n
370
Figura 7.51 • Rotación anterior del ilíaco izquierdo con
la columna lumbar en rotación izquierda; este movimiento
ajusta la columna lumbar y hace que la técnica sea más
específica.
o so sté n -rela ja c ió n ) p a ra alcanzar el lím ite de
m o v im ie n to fisiológico, a p lic an d o a c o n tin u a ció n
u n a té c n ic a d e m ovilización con am bas m an o s al
ilíaco iz q u ie rd o , p a ra re c u p e ra r la ro ta c ió n a n te rio r
co n m o v ilizaciones d e grado III o IV.
V a ria n te : si está indicado, p u e d e aplicarse al
ilíaco izq u ierdo u n e m p u je d e alta v elocidad y baja
a m p litu d (grado V ) en dirección a n te ro su p e rio r en el
plan o d e la articulación, asegurándose d e no e x te n d e r
L 5 /S 1 . Se observa q u e la posición A , d escrita
a n te rio rm e n te , es m ás estab le p a ra la realización de la
té c n ica d e grado V
Rotación posterior del ilíaco
izquierdo
A. P o s ic ió n i n i c i a l d e l p a c i e n t e : d ecúbito
supino, con las piernas rectas, cerca d el lado
d e re ch o d e la cam illa (fig. 7.52)
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie en el lado
d e re ch o (opuesto a la articulación que vaya a tra ta rs e ).
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta flexiona la
cadera izquierda d el pacien te a 90° y apoya el ta ló n
d e la m ano izquierda sobre la EIAS izquierda del
p acien te, m ientras su m ano d erech a sujeta el ilíaco
p o sterio r y la tu b e ro sid a d isquiática d el paciente.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : la cadera d el p aciente
es flexionada algo m ás d e 90°, aplicando
sim u ltán eam en te una presión p o steroinferior sobre
la EIAS y u n a antero su p erio r sobre la tu b e ro sid a d
isquiática para facilitar la rotación p o sterio r d el ilíaco.
P u ed e em plearse una técn ica de energía m uscular
 P rese ntacion es clínicas fre c u e n te s

Figura 7.54 • Rotación anterior del ilíaco izquierdo en

decúbito lateral derecho con la columna lumbar en rotación
Figura 7.53 • Rotación posterior del ilíaco izquierdo en izquierda; este movimiento ajusta la columna lumbar y hace
decúbito lateral derecho. que la técnica sea más específica.

(contracción-relajación o sostén-relajación) para

alcanzar el lím ite d e m o v im ien to fisiológico, aplicando
a continuación u n a técn ica d e m ovilización con am bas
m anos al ilíaco izquierdo, para rec u p erar la ro tació n
p o sterio r con m ovilizaciones d e grado III o IV
V aria n te: si está indicado, p u e d e aplicarse al ilíaco
izquierdo u n em p u je d e alta v elocidad y baja a m p litu d
(grado V) en d irección posteroinferior.
B. P o s ic ió n i n i c i a l d e l p a c i e n t e : d ecú b ito
lateral, con la p iern a d erech a recta, la cadera y
la rodilla izquierdas flexionadas a 90° y la p iern a
izquierda sujeta p o r el te ra p e u ta (fig. 7.53)
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : de pie, m iran d o al
paciente. Figura 7.55 • Rotación posterior del ilíaco izquierdo en
decúbito lateral derecho con la columna lumbar en rotación
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta apoya el derecha; este movimiento ajusta la columna lumbar y hace
ta ló n de la m an o d erech a sobre la EIPS izquierda del que la técnica sea más específica.
pacien te y el ilíaco posterior, m ien tras q u e la m ano
izquierda se sitúa en sen tid o an terio r sobre la EIAS y
el ilíaco anterior.
Manipulación de espaciamiento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A p lic a c ió n d e fu e r z a s : la co lu m n a d o rso lu m b a r
se s itú a e n ro ta c ió n iz q u ie rd a o d e re ch a c o m p le ta
h a sta L 5 /S I (incluidas estas) (figs. 7 .5 4 y 7 .5 5 ). La
elecció n d e la ro ta c ió n d e p e n d e d e q u é d ire c c ió n
estab ilice m e jo r la co lu m n a lu m b ar. El te ra p e u ta
flex io n a la c ad e ra iz q u ie rd a u n p o co m ás d e 90°
y ro ta en sen tid o p o s te rio r el ilíaco izq u ierd o .
P u e d e e m p le arse u n a té c n ic a d e energía m u scu lar
(c o n tracció n -relajació n o so stén -relajació n ) para
alcanzar el lím ite d e m o v im ie n to fisiológico,
a p lican d o a c o n tin u a ció n u n a té c n ic a d e m ovilización
al ilíaco izq u ierd o , p a ra re c u p e ra r la ro ta c ió n
p o s te rio r co n m ovilizaciones d e grado III o IV
V a ria n te: si está indicado, p u e d e aplicarse al ilíaco
izquierdo u n em p u je d e alta v elocidad y baja a m p litu d
(grado V ) en d irección posteroinferior.
de la ASI izquierda (Orthopaedic
Division de la Canadian
Physiotherapy Association 2006)
A. P o s ic ió n i n i c i a l d e l p a c i e n t e : decúbito
supino, cerca del b o rd e d e la cam illa (fig. 7.56)
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, en el lado
izquierdo; coloca una toalla p e q u eñ a enrollada bajo el
sacro m edial a la A SI izquierda.
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta relaja la barrera
d e flex ión/aducción de la cadera izquierda.
A p lic a c ió n d e fu e r z a s : el te ra p e u ta coloca am bas
m anos sobre la rodilla izquierda d el pacien te y aplica
u n a p resión oscilante hacia la cam illa a lo largo d e la

371
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Figura 7.56 • Manipulación con espaciamiento de la ASI
izquierda en decúbito supino.
línea d el fém ur. Si la p resión es b ie n to lerad a p o r el
pacien te y no se p ro d u ce dolor, se aplica u n em p u je de
alta velocidad y baja am p litu d (grado V ) al final de la
am p litu d d e m ovim iento.
B. P o s ic ió n i n i c i a l d e l p a c i e n t e : d ecú b ito
lateral sobre el lado d erecho, cerca del b o rd e de
la cam illa (fig. 7.57)
P o sició n in ic ia l d e l te ra p e u ta : d e pie, m iran d o al
paciente.
L o c a liz a c ió n d e fu e r z a s : la colum na dorsolum bar
se sitúa en ro tació n izquierda c o m p leta hasta L 5 /S I
(incluidas estas). El te ra p e u ta fija el sacro (S2) y el
m E s tu d io d e c a s o 7.1
Valoración subjetiva
La Sra. B, una fisioterapeuta de 32 años, presenta
dolor en la ingle derecha(D1), dolor en la sínfisis
p ú b ic a @ , dolor en el área de la ASI d e re c h a @ y
dolor en la rodilla anterior derecha(D4). Se produjo un
desarrollo gradual d e (D l),@ , y @ ), que comenzó
hace 10 meses, cuando la paciente caminaba más
de 30 min. Por entonces estaba embarazada de
7 meses de su primer hijo. Poco después del parto,
empezó a notar dolor en la rodilla derecha(D4) cuando
intentaba agacharse teniendo al bebé en brazos.
Había sido bastante sedentaria hasta hace 2 años,
cuando comenzó a ir a clases de aerobic dos veces
por semana. Cuando era más joven, practicó gimnasia
372
Figura 7.57 • Manipulación con espaciamiento de la ASI
izquierda en decúbito lateral derecho.
ilíaco d erech o con el pulgar y la m ano izquierdos. La
cara m ed ial del antebrazo d erech o del te ra p e u ta se
coloca sobre el ilíaco izquierdo, a m ita d de la distancia
e n tre el tro c á n te r m ayor y la cresta ilíaca.
A p lica ció n d e fu erza s: se aplica presión a la rotación
axial em pujando el ilíaco hacia delante y hacia abajo. Si la
presión es bien tolerada por el paciente y no se produce
dolor, se aplica u n em puje de alta velocidad y baja
am plitud (grado V ), al final de la am plitud de m ovimiento,
espaciando el ilíaco izquierdo en relación al sacro.
Usos:
• Rigidez articular.
• A dherencias articulares.
• Fijación articular.
• T ratam ien to que se ha estancado con las
m ovilizaciones pasivas.
durante 5 años, apreciándose en ella una buena
flexibilidad. Hace 6 meses empezó a asistir a clases
de cardio (acondicionamiento cardiovascular) y daba
paseos caminando rápido con el coche del bebé,
además de realizar ejercicios generales. Evitaba los
ejercicios de salto, ya que padecía incontinencia de
esfuerzo desde los últimos meses de embarazo.
La Sra. B tuvo un embarazo sin complicaciones, en
el curso del cual ganó 15,5 kg y dio a luz un bebé de
4,5 kg. En el parto tuvo un desgarro de grado II en el
suelo pélvico. Después del parto percibía sensación
de inestabilidad en la pelvis, aunque esta mejoró en
un 40% realizando ejercicios de reentrenamiento de
 P rese ntacion es clínicas fre c u e n te s
Estudio de caso 7.1 (cont.)
la zona central del cuerpo. Desde el punto de vista
funcional, tenía dificultades para sacar al niño de
la cuna, al salir del coche y al levantarse del suelo.
Caminar no resulta ahora problemático. Su puntuación
en la escala funcional de las extremidades inferiores
era de 65/80 (en ella el 0 es indicativo de discapacidad
funcional absoluta y el 80 indica funcionalidad plena).
Comportamiento de los síntomas
El mapa corporal de la figura 7.58 ilustra la localización
de los síntomas.
@ ) = dolor intermitente en la ingle derecha, de
intensidad 3/10; el dolor es generado cuando la
paciente se apoya en una pierna durante > 5 min,
cuando sube tres escalones y cuando se levanta
después de estar sentada o tumbada sobre el lado
derecho durante 5 min. El dolor se alivia con rapidez
(en 1 min) cambiando la posición, evitando los factores
agravantes y con reposo.
@ = dolor interm itente en el área de la sínfisis
púbica, de intensidad 3/10; el dolor es generado
cuando la paciente sube tres escalones, cuando
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
F ig u ra 7.58 • Mapa corporal que muestra la localización de los síntomas de la Sra. B.
carga el peso sobre la pierna derecha > 5 min,
cuando se levanta desde una posición agachada, al
coger a su hijo y al colocarlo en la sillita del coche.
El dolor se alivia con rapidez (en 1 min) sentándose,
descargando el peso de la pierna derecha o evitando
los factores agravantes; @ está directam ente
relacionado c o n @ ).
( 0 ) = dolor intermitente en el área SI derecha, de
intensidad 2/10; el dolor es generado cuando la
paciente carga el peso sobre la pierna derecha
durante > 5 min. El dolor remite con rapidez (en
30 s) sentándose o descargando el peso de la pierna
derecha;(D^) está directamente relacionado c o n @ .
@ ) = dolor intermitente en la rodilla anterior,
de intensidad 3/10; el dolor se produce al levantarse de
una posición agachada y empeora cuando tiene al
niño en brazos y al bajar escaleras; remite con rapidez,
variable según cuánto haya flexionado la rodilla.
En un período de 24 h
• Noche: (m) al recostarse sobre el lado derecho;
remite con raPidez al cambiar de posición
(Continúa)
373
CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Estudio de caso 7.1 (cont.)
• Mañana: no hay rigidez m a tu tin a ;(D 1 ),@ y @ s e
presentan al vestirse apoyándose sobre la pierna
derecha
• Tarde: los síntomas varían dependiendo de si la
paciente ha realizado alguna actividad que los agrave
Preguntas especiales y antecedentes
La Sra. B no refiere antecedentes de síntomas en los
cuadrantes inferiores. Su estado de salud es bueno.
Tiende a presentar un ligero sobrepeso y actualmente
pesa 4,5 kg más que antes del embarazo. Ya no da
lactancia materna a su hijo. No ha sido sometida a
ninguna intervención quirúrgica. Nunca se ha tratado
con corticoesteroides o esteroides anabolizantes y no
está tom ando ningún medicamento. Tiene buen control
intestinal, si bien los saltos, la tos y los estornudos
le producen incontinencia urinaria de esfuerzo. No
tiene síntomas de entumecimiento ni parestesia en
las extremidades. No se ha sometido a pruebas
radiográficas.
Exploración física
Postura
• Espalda arqueada; mal tono muscular en
abdominales y nalgas
• Fémur D en rotación medial; rodilla D girada
medialmente
• Hueso ilíaco D en ligera rotación anterior
Marcha
• Rotación medial del fém ur D, rodilla D girada
medialmente
• Rotación lumbar con flexión de la rodilla D
• Aumento del arqueamiento de la espalda
Pruebas funcionales
• AUP en la D; desbloqueo de la ASI D (rotación
anterior del ilíaco D); aumento de la rotación medial
del fémur; mal control del pie D; produce(D1) y @
• Media sentadilla a la D; desbloqueo de la ASI
D (rotación anterior del ilíaco D; aumento de la
rotación medial del fémur; mal control del pie D);
produce(Dl), @ y (Q )
Movimientos lumbares activos
• Flexión / / + flex, cervical / + 2 S F / /
• Extensión en 3 / 4 / + OP = molestia lumbar (Lx)
derecha + @ ; añadiendo SFD, aumenta la molestia
Lx D
• SFD / , ligera resistencia en OP + ext., resistencia
aumentada
• SFI en 3/4, tracción Lx D + ext. = 3/4, mayor
tracción Lx D
• Rot I / , ligera resistencia con OP
• Rot D / /
374
• Inclinación pélvica anterior: cierta molestia Lx D
• Caída de cadera I (SFD desde abajo): resistencia
ligeramente mayor
Exploración neurológica
• Normal en dermatomas, miotomas y reflejos; clono
y Babinski negativos
Pruebas neurodinámicas
• EPR, slump (posición contraída), FRP: todas
negativas con movilidad normal
Cadera D
• Cabeza femoral D en posición ligeramente anterior
en relación con la I
• F/Ad:(D1) leve al final de la amplitud;(Dl)
aumentado al añadir rotación lateral
• Ext. en 3/4, sensación final capsular/muscular tensa
• Prueba de Patrick (o Faber) en 3/4,@ y(D2)
reproducidos
• Prueba de flexibilidad muscular, en TFL y RF: ligera
reproducción de(D1)
• Pruebas musculares, abductores 4+/5; rotadores
laterales 4+/5
ASI/sínfisis púbica
• Prueba de provocación de dolor pélvico posterior
(P4)
• Prueba de tracción: /
• Prueba de compresión en decúbito lateral D =(D1),
©y®
• Prueba de empuje del sacro: /
• Prueba del ligamento SI dorsal largo en la D :@
• Rotación posterior D del ilíaco disminuida
• Palpación y mvt. caudal D de la sínf. púbica: @
• Prueba pasiva de la ASI D en el plano AP:
disminución del mvt. de la ASI I
Rodilla D
• CIT + VL D en tensión
• Reducción del deslizamiento medial de la rótula D
MIVFP de Lx
• Flex. I en D12/L1, L1/2 = 3/4
• Ext. D en D12/L1, L1/2, L2/3, L5/S1 = 1/2
• Ext. I en D10/11, D11/12, D12/L1, L1/2 = 3/4
• SFD en D12/L1, L1/2, L5/S1 = 3/4
• SFI D12/L1, L1/2 = 3/4
Prueba Lx de estabilidad pasiva: /
Prueba de estabilidad dinámica
• EPRA D e l : ambas positivas; percepción de pierna
más pesada en la derecha; mejor en la izquierda,
con reclutamiento activo del TA; mejor en la
derecha con compresión de los trocánteres
 Estudio de caso 7.1 (cont.)
• FRP en la D: mal control de la columna Lx, que
pasa a extensión, y rotación Lx derecha; estructuras
de la cadera anterior tensas; el control mejora al
intentar reclutar el TA
• Extensión de cadera D activa; tono inadecuado
del glúteo mayor D; el control mejora al intentar
reclutar el TA
Pruebas musculares locales
• TA: dificultad para reclutar el TA utilizando los
músculos del suelo pélvico como referencia;
reclutamiento débil del TA, particularmente a la D;
tendencia a reclutar más el OI que el TA
• SP: muy poca tensión generada en el TA cuando se
intenta reclutar los músculos del suelo pélvico
• Multífidos: reclutamiento idóneo y buen tono a la
I, mal tono a la D sobre el surco sacro y L4 y L5;
dificultad en el reclutamiento
Palpación y prueba de movs. accesorios
• Mov. PA unilat. a la D en S1 = percepción final más
blanda, p ro d u ce @ )y(6 j) leve
• Mov. PA unilat. a la D en L5, D10-L1 = rígido
• Mov. PA unilat. a la D en L5-D10 = rígido
• Palpación de la sínf. púbica = @
• Atrofia del multífido a la D de L4, L5, S1, S2
• Hipertonicidad del longuísimo y el iliocostal
bilateralmente desde D11-L2
Hipótesis clínicas
En función de los datos de la valoración subjetiva
y la exploración física, se identificaron las siguientes
alteraciones físicas, lo que contribuyó a definir los
objetivos de tratamiento:
1. Disfunción de la ASI derecha (irritabilidad/
hipomovilidad):
• Síntomas en la pierna derecha al cargar peso,
que se iniciaron durante la última etapa del
embarazo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Presencia de un conjunto de pruebas de
provocación de la ASI positivas
• Posición anterior del ilíaco D observada en
bipedestación y rotación disminuida del ilíaco D
• Disminución de la contribución de la ASI D en el
plano AP en las pruebas de movilidad pasiva
• La posición anterior del ilíaco D podría
corresponder a una compensación por la menor
extensión de la cadera en la D
• La disfunción de la ASI D puede originar
síntomas a nivel local en la propia A SI@ ),
así como dolor referido a la ingle D @ ).
Sim ultáneam ent^una disfunción de la ASI
puede afectar a l@ d e la sínfisis del pubis,
observado en este caso. La palpación de la
sínfisis púbica y e l deslizamiento caudal en la D
reproducen e l@
2. Control dinámico deficiente de la columna lumbar
y la pelvis:
• Pruebas de transferencia de carga positivas con
desbloqueo de la ASI, percibido en la prueba
con AUP y la EPRA (D > I)
• Incapaz de estabilizar la columna lumbar y la
pelvis en FRP activa y la extensión de la cadera
en decúbito prono
• Mal tono abdominal en bipedestación, postura
arqueada de la espalda, mal tono de las nalgas
• Atrofia del multífido en la D a partir de L4-S2
• Mal tono en las nalgas; falta de cierre de fuerza
en la ASI
• Dificultad de reclutamiento de los músculos del
suelo pélvico (probablemente relacionado con su
incontinencia de esfuerzo y con el desgarro de
grado II del suelo pélvico), del multífido D y del
TA D; la EPRA D es ayudada por compresión de
los trocánteres, lo que posiblemente simula el
trabajo de los músculos del suelo pélvico
3. Desequilibrio muscular en torno a la cadera D, con
mal control del fém ur D en la carga de peso:
• Rotación medial del fémur con AUP y en media
sentadilla a la D; puede dar lugar a desbloqueo
de la ASI(D4), aumento de la tensión sobre la
rodilla y mal control del pie con carga de peso
• Músculos anteriores tensos -RF, TFL, CIT, V L-
posiblemente en relación con la posición de la
cabeza anterior del fémur (ello puede contribuir
también al(D1)con carga de peso) y a la posición
anterior del ilíaco D. La tensión de la CIT y el VL
puede crear una fuerza lateral sobre la rodilla, que
contribuya también al desarrollo d e@ )
• Debilidad de los abductores y los rotadores
laterales; puede influir en el mal control de la
rotación medial del fémur
• Tono inadecuado en las nalgas
4. Disfunción lumbar (hipomovilidad):
• Amplitud activa reducida en la extensión en el
cuadrante D; ext. reducida + SFD, SFD + ext.,
inclinación pélvica anterior
• La mayoría de las restricciones se perciben en
los segmentos toracolumbares bilateralmente,
así como el L5/S1; segmentos más rígidos en la
columna Lx I y la base del sacro; hipertonicidad
en los músculos globales (longuísimo) en el área
toracolumbar: probable presencia de una zona
de compensación por la postura defectuosa de
la paciente y por su falta de control m otor en la
columna lumbar inferior y la pelvis
(Continúa)
375
CAPÍTULO 7 Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Estudio de caso 7.1 (cont.)
T ra ta m ie n to
La paciente recibió tratamiento una vez a la semana
a lo largo de un período de 8 semanas. Los objetivos
1 y 2 fueron abordados desde el comienzo y se hizo
hincapié en ellos en las 3 primeras sesiones. El objetivo
3 fue abordado en la cuarta visita. Los ejercicios
de estabilidad fueron revisados y actualizados
en progresión a lo largo de todas las sesiones de
tratamiento.
O b jetivo 1. C o rrec ció n de la postura y
reclu tam ien to de los m úscu los lo cales del tro n co
y los m úscu los de la ca ra posterior: se centra en
mejorar el control dinámico y atenuar la tensión sobre
la ASI D.
Se apreció que esta paciente, cuyos síntomas eran
todos ellos agravados por la carga de peso, necesitaba
en primer lugar modificar la postura arqueada de la
espalda en bipedestación, pasando a adoptar una
postura más activa y a reclutar los músculos locales,
con el fin de que estos contribuyeran al mantenimiento
de una postura idónea. Inicialmente se le mostró
cómo mantener la contracción, mientras se añadían
movimientos realizados con la pierna derecha (flexión
de cadera, deslizamiento de la pierna sobre la camilla,
apertura de rodilla), sin movimiento de la columna
Lx o la pelvis. El reclutamiento del glúteo medio D
y de los rotadores laterales D de la cadera también
se demostraron, con la paciente en decúbito lateral,
contrayendo primero el TA para evitar cualquier
movimiento de la espalda o de la pelvis. Una vez
dominados estos ejercicios, se le enseñó a la paciente
el modo de reclutar los multífidos D del sacro,
también en decúbito lateral, de modo que esta pauta
pudiera incorporarse a la rutina de ejercicios. Con la
paciente en bipedestación, se mostraron ejercicios
destinados a corregir activamente el arqueamiento
de la espalda, alineando el esternón superior y la
sínfisis púbica, mientras se reclutaban los músculos
locales. Los ejercicios de sentarse y levantarse de
una silla fueron practicados por la paciente frente a
un espejo, reclutando conscientemente los rotadores
externos de la cadera, a fin de asegurar una trayectoria
adecuada de la rodilla y de evitar cualquier dolor.
Este ejercicio se desarrolló transfiriendo el peso a la
pierna D, sin pérdida de la alineación adecuada del
tronco y de la extremidad inferior D. Se revisaron las
técnicas de flexión utilizando las caderas y las rodillas
y manteniendo la columna lumbar en posición neutra.
También se le explicó a la paciente la importancia
de la hipertonicidad de sus músculos globales en
el área toracolumbar y se le aplicaron ejercicios
de estiramiento (entre ellos los de respiración
costolateral), mostrándole las pautas necesarias para
aprender a relajar los músculos.
Tras los dos primeros tratamientos, la paciente
era parcialmente capaz de corregir el arqueamiento
de la espalda y podía controlar el fémur en AUP en
aproximadamente el 50% . Después de tres sesiones,
la paciente había aprendido a controlar completamente
el fémur en AUP y en la posición de media sentadilla.
Tanto@ ) c o m o @ comenzaron a mejorar tras el
primer tratamiento y la paciente no volvió a sentir
@ ) después de tres visitas. En AUP, se observó una
disminución del desbloqueo de la ASI D cuando la
paciente reclutaba los músculos locales antes de
apoyarse sobre la pierna D.
O bjetivo 2. In crem en to de la m ovilidad de la
co lum na lum bar y de la ASI D: se centra en relajar
la tensión de la ASI D, reducir el reclutamiento de
músculos locales y mejorar la ADM lumbar y la postura.
Las movilizaciones de la columna lumbar se iniciaron
en la primera sesión y se utilizaron a todo lo largo del
tratamiento. Los movimientos PA unilaterales de grado
IV y IV+ se emplearon entre S1 y D10, a la izquierda,
y entre D10 y L1, a la derecha. También se utilizaron
movilizaciones de extensión derecha específicas en
decúbito lateral, de D12/L1 a L2/3 y a nivel de L5/
S1, con grado IV. Mediante estas técnicas, el tono
de los músculos globales comenzó a relajarse y los
movimientos lumbares en extensión y en FL bilateral
mejoraron. El área lumbar inferior D de la paciente
experimentaba menos molestias en los movimientos
activos y ya no se producía(D^i en extensión. La
corrección postural en bipedestación se vio facilitada.
Se le enseñaron a la paciente ejercicios destinados a
mantener la movilidad lumbar ganada.
Entre la 3.a y la 6.a sesiones se incorporó
movilización del ilíaco D en rotación posterior.
Dicha movilización se realizó en posiciones de
decúbito tanto supino com o lateral, utilizando
técnicas de contracción-relajación + movilizaciones
pasivas de grado III o III + . En la reevaluación se
observó una mejora gradual en las pruebas de
movilidad pasiva de la ASI en el plano AP, y un
aumento de la am plitud de la rotación posterior del
ilíaco. Al cargar peso, la paciente sentía menos(D1) y
@ ), se precisaba menos desbloqueo de la ASI D en
AUP sobre la derecha, y las pruebas de provocación
de la ASI resultaron mucho menos dolorosas. Se le
enseñó a la paciente un ejercicio para mantener la
rotación posterior del ilíaco D.
O bjetivo 3. R ecu p erac ió n de la m ovilidad d e la
cad e ra D: se centra en mejorar la flexibilidad de los
músculos anteriores de la cadera, aprender a centrar la
cabeza del fémur, aumentar la extensión de la cadera y
reducir la tracción del ilíaco D hacia rotación anterior.
Se aplicaron ejercicios de estiramiento activo
destinados a mejorar la flexibilidad del recto femoral,
el tensor de la fascia lata y la cintilla iliotibial. Las
movilizaciones mediante movimientos AP de la cabeza
femoral fueron utilizadas en posición de cadera neutra
en grados III y III + . Se le enseñaron a la paciente el
 P rese ntacion es clínicas fre c u e n te s

Estudio de caso 7.1 (cont.)

procedimiento de reclutamiento del músculo psoas
profundo -para centralizar la cabeza femoral antes de
realizar cualquier movimiento de la cadera- y el modo
de relajar de forma activa la tensión de los músculos de
la ingle. Se añadieron, asimismo, movilizaciones
pasivas, destinadas a aumentar la extensión de la
cadera, de grado IV a grado IV +.
Al final de las ocho sesiones de tratamiento, el
dolor había remitido en todas las áreas, la postura en
bipedestación y la movilidad de la paciente habían
mejorado sensiblemente, desarrollaba sus actividades
funcionales sin molestias y había aprendido una
mecánica correcta para levantar y coger al niño.
El reclutamiento de los músculos locales también
había mejorado, si bien aún necesitaba pensar de
forma consciente en el reclutamiento muscular
cuando realizaba tareas que requerían inclinación
o levantamiento. Los músculos del suelo pélvico
aún estaban débiles, por lo que se mantenía la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Por ello, la paciente
fue derivada a un terapeuta especializado en
tratamientos del suelo pélvico.

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CAPÍTULO 7
PL Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
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379
Mantenimiento de la capacidad
funcional y el rendimiento
Elly Hengeveld
C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O
P apel del m ovim iento pasivo en el fo m e n to
del m ovim iento activo y la actividad
f ís ic a ............................................................................... 381
M eca n is m o s q u e subyacen al m ovim iento
p a s iv o .............................................................................384
P rogram as d e recup eración funcional
y a u to tra ta m ie n to .......................................................386
Principios c o g n itiv o -c o n d u c tu a le s ....................390
R eco n o c im ie n to de las po sibles barreras
p a ra la recup eración funcional c o m p le ta . . . . 390
P roceso d e e sta b le cim ien to de objetivos
c o la b o ra tiv o s .............................................................. 395
Fases del c a m b io ...................................................... 396
F o m ento del c u m p lim ie n to ...................................398
E du cación del p a c ie n te .......................................... 400
Términos clave
Teoría del continuo del movimiento, cumplimiento,
educación del paciente, fases del cambio, establecimiento
colaborativo de objetivos, banderas amarillas
Introducción
Los fisioterapeutas juegan u n p ap el c en tral e n m a n te n er
y m ejorar la capacidad d e m o v im ien to d e los individuos
de una sociedad. El objetivo global d el tra ta m ie n to fi­
sioterápico se p u e d e resu m ir en lo siguiente: fo m e n ta r
las fu ncion es d e m o v im ien to , el b ie n e sta r global y las
380
8
acciones in te n c io n ales e n la vida diaria p a ra p e rm itir
que el p acien te participe en las actividades d e la vida que
elija (d e n tro d e sus p a p eles com o cónyuge, m ie m b ro
d e u n a fam ilia, am igo y e n activ id ad es p rofesionales,
deportivas y lúdicas).
D e n tr o d e la d e s c rip c ió n q u e h a c e d e la fis io ­
te ra p ia la W o rld C o n fe d e ra tio n o f P hysical T h e ra p y
(W CPT, 1999), el n úcleo central de la profesión se d es­
cribe d e la siguiente form a:
• El m o v im iento h um ano es clave para la habilidad
y el conocim iento d e los fisioterapeutas.
• Estas habilidades resultan especialm ente im portantes
en aquellas circunstancias en las que el m ovim iento
y la función se ven am enazados p o r el proceso de
envejecim iento o por lesiones o enferm edades.
• La fisioterapia centra la idea d e la salud en u n
m o v im ien to pleno y funcional.
• Los fisio terapeutas tra ta n d e id entificar y au m en tar
al m áxim o el potencial d e m ovim iento d e n tro de
los ám bitos de la prom oción, la prevención, el
tra ta m ie n to y la rehabilitación.
• Las intervenciones se aplican y m odifican para
conseguir los objetivos pactados, y p u e d e n incluir:
m anipulación m anual; fo m e n to del m ovim iento;
agentes físicos, e lectroterápicos y m ecánicos;
en tre n a m ien to funcional; ap o rte d e ayudas y
dispositivos; enseñanza relacionada con el paciente;
do cu m en tación, coordinación y com unicación.
• Las intervenciones ta m b ié n p u e d en orientarse a
la prevención de los trastornos, las lim itaciones
funcionales, la discapacidad y la lesión, e incluir
la pro m o ción y m a n te n im ie n to d e la salud, la
calidad d e vida y la form a física en todas las edades
y grupos d e población.
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Papel del m o v im ie n to pasivo en el fo m e n to
D e n tro d e la fisioterapia ex isten m uchos m éto d o s te ra ­
péuticos q ue buscan ob ten er los objetivos descritos antes.
Se h a co m en tad o q u e m u ch o s te ra p e u tas se identifican
con diversos m éto d o s d e tra ta m ie n to (KNGF, 1992), sin
id en tificar u n n úcleo cen tral para la rehabilitación de la
m ovilidad. A unque esta idea se forjó hace unas décadas,
p a rece seguir te n ie n d o vigencia en el m o m e n to actual,
en el q u e a p a re n te m e n te o tro s m é to d o s te ra p é u tic o s
«nuevos» h an adquirido dom inancia y a m en u d o se apli­
can d e fo rm a exclusiva. En lugar d e esp ecializaciones
d e n tro d el cam po d e la fisioterapia, es p reciso q u e los
fisio te ra p e u ta s d e sa rro lle n h a b ilid a d es en u n a am plia
gam a de m éto d o s terap éu tico s, incluida la com unicación
y la educación d e los p acientes.
Este principio q ueda dem ostrado en la siguiente frase:
Muchas de estas aproximaciones se practican por
exclusión de otras. Un fisioterapeuta manipulativo
puede no tener en consideración la recuperación
funcional. Un practicante de Feldenkrais puede
no mostrarse preocupado por la forma física, y los
programas de recuperación funcional pueden poner
énfasis en la fuerza y la estabilidad a expensas de
la facilidad del movimiento. El autotratamiento,
considerado como una solución total, puede ignorar
los beneficios de los tratamientos manuales, como
el masaje. La potencia, la movilidad, la forma física
y la relajación contribuyen todos a conseguir un
funcionamiento pleno. ¿Se pueden permitir los
profesionales la práctica de un método excluyendo
los demás o, lo que es peor, incluso desaconsejando
de forma activa la práctica de los otros?
(Mclndoe, 1995, pág. 156)
D u ra n te las décad as p o sterio re s al desarro llo d el co n ­
c ep to M aitlan d sobre fisioterapia n eu ro m u scu lo esq u e-
lética (m anipulativa), se h an p ro ducido m uchos cam bios
sociales, incluidos inm ensos cam bios en las form as de
vida d e m u ch as personas. A dem ás, los p u n to s d e vista
en la práctica m éd ica y fisioterápica y en la ciencia han
cam biado d esd e u n paradigm a dualista b iom édico a o tro
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
biopsicosocial holístico.
N atu ralm en te, estos cam bios ta m b ié n se reflejan en
la elaboración d e e ste c o n cep to , au n q u e los principios
c en tra les p a ra el tra b a jo clínico d e los fisio te ra p e u tas
siguen siendo igual de válidos que en sus estadios iniciales.
Forma de vida y actividad física
Las fo rm as d e vida d e l m u n d o in d u stria liz a d o se h an
v u e lto m ás s e d e n ta ria s c o n los c a m b io s e n la d ie ta
d u ra n te las d écad as p o s te rio re s a la Seg u n d a G u e rra
M undial. La in flu en cia d e la in activ id ad y la d ie ta so ­
b re la sa lu d se re c o n o c e c ad a vez m ás, y se h a c o m ­
p ro b a d o q u e u n a a c tiv id a d fís ic a re g u la r es e fic a z
p a ra la p re v e n c ió n p rim a ria y s e c u n d a ria d e v arias
e n fe rm e d a d e s , co m o la e n fe rm e d a d c ard io v ascu lar,
la d iabetes, algunos tip o s de cáncer, la h ip ertensión, la
obesidad, la depresión, la artrosis y la osteoporosis. A de­
m ás, e x iste n d a to s sugestivos de q u e la b u e n a fo rm a
m u s cu lo esq u e lética tie n e especial im p o rtan c ia en los
ancianos p a ra e l m a n te n im ie n to de la in d e p e n d e n c ia
(W a rb u rto n e t al., 2 0 0 6 ). Se e stim a q u e cad a año se
p ro d u c e el fa lle c im ie n to d e 1,9 m illones d e personas
com o consecuencia de la falta d e actividad física, y que al
m enos 30 m in d e actividad física de intensidad m oderada
5 días a la sem ana reducen el riesgo de varias de las enfer­
m ed ad es no transm isibles m ás frecuentes (O M S, 2004).
Se han desarrollado program as globales para fom entar las
form as de vida saludables (O M S, 2 0 0 8 ), y se reconoce
q u e el papel único que desem p eñ an los fisioterapeutas
con su conocim iento específico en m an ten er la capacidad
d e m o vim iento y fo m e n ta r la salud aum entará en estos
program as en u n fu tu ro próxim o (W CPT, 2012).
Papel del movimiento pasivo
en el fomento del movimiento
activo y la actividad física
C o n el cam bio d el p ap el d e los fisioterapeutas hacia la
pro m o ción y p revención en m ateria d e salud y la im por­
ta n c ia d e la prev en ció n secu n d aria d e la discapacidad
producida por el dolor, podría p arecer que el m ovim iento
pasivo te n d ría una m e n o r im p o rtan cia com o p a rte del
tra ta m ie n to e incluso q u e qu ed aría obsoleto. A lgunos
d e los fa c to re s p sicosociales q u e im p id e n la re c u p e ­
ració n c o m p le ta d e la fu n c ió n son u n a « d ep en d en cia
excesiva d e las m o d a lid a d es pasivas» y el «tiem po d e
in activ idad excesiva p o r dolor» (K endall e t al., 1997).
Esto ha g enerado u na discusión algo polarizada e n tre los
tra ta m ie n to s «manuales» y «no m anuales» p o r p a rte de
los fisioterapeutas m anipulativos. En esta discusión se ha
asum ido que las m odalidades pasivas harían a los pacien­
te s d ep en d ien tes del tratam ien to , m ientras q ue el m ovi­
m ien to activo fom entaría las estrategias de afrontam iento
activo. Parece que en esta discusión no se ha te n id o en
consideración ninguna perspectiva cognitivo-conductual
sobre las m odalidades de tra ta m ie n to activo y pasivo. D a
la im presión d e que en e ste m o m en to los fisioterapeutas
m anipulativos tu v ie ra n q u e ju stific a r la selección d e la
movilización y m anipulación pasiva com o tra ta m ie n to de
los p acientes con trastornos d el m ovim iento dolorosos.
Sin em bargo, con los años se h a generado u n extenso
grupo de ensayos clínicos aleatorios controlados (ECA ),
revisiones y guías de práctica que describen que las m o ­
vilizaciones y m anipulaciones pasivas d u ra n te las fases
aguda y subaguda, com binadas con las estrategias de auto-
tratam iento, consiguen m ejores resultados q ue las m oda­
lidades d e tra ta m ie n to activas o pasivas de form a aislada
381
CAPÍTULO 8 Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
(G ross e t al., 2001; Jull e t al., 2002; V icenzino, 2003;
A A M P G G , 2 0 0 3 ; V an T u ld e r e t al., 2 0 0 6 ; W alk er
e t al., 2008 ). En u n editorial recien te de la revista M a ­
n ual Therapy se co m en tab a que:
... ¿Manual o no manual? Existen amplias evidencias de
cambios en el control m otor asociados al dolor cervical
y lumbar. Por tanto, no existe duda de que el ejercicio y
la actividad son com ponentes im portantes de cualquier
program a de rehabilitación para tra tar de resolver estas
deficiencias. También existen amplias evidencias de que
las articulaciones cigapofisarias y los discos son frecuente
fuente de dolor. El tratam iento m anual/manipulativo
se centra en la disfunción de la articulación dolorosa
y existe bastante evidencia sobre los mecanismos del
efecto y la eficacia de este tipo de tratam iento. La terapia
m anual/m anipulativa reduce de form a dem ostrada el
dolor [...]; las evidencias sugieren que el uso de la terapia
m anual/m anipulativa no debería caer en el olvido. Existe
una disfunción articular dolorosa en la inm ensa mayoría
de los pacientes con cervicalgia y lumbalgia [...]
(Jull y M oore, 2012, pág. 200)
Por ta n to , ta m b ié n d e sd e la p e rs p e c tiv a m o d e rn a , el
a rte d e la m ovilización y la m a n ip u lació n pasiva sigue
desem peñan d o u n p ap el fu n d am en tal en el tra ta m ie n to
de m u ch o s tra sto rn o s d e m o v im ien to . E sp e cialm e n te
d u ra n te las fases agudas y subagudas d e los tra sto rn o s
nociceptivos y neurógenos p eriférico s para m odificar el
dolor, las técnicas d e movilización y m anipulación pasiva
p u e d en red u cirlo a co rto plazo. A dem ás, se p u e d en e m ­
plear las técnicas d e movilización pasiva para optim izar la
movilidad de las articulaciones, estructuras neurodinám i­
cas, te jidos blandos y m úsculos. La d u d a d eb e ser cóm o
conseguir q u e las m odalidades d e tra ta m ie n to pasivo y
activo se c o m p le m e n te n e n tre ellas para conseguir u n
re sultado óp tim o , en lugar d e o rie n ta r la discusión a la
selección algo polarizada d e u n a u o tra fo rm a d e tra ta ­
m ie n to . Si las m ovilizaciones pasivas, y p o sib le m en te
ta m b ié n las m anipulaciones, se aplican en el c o n te x to
de u n abordaje co g n itiv o -co n d u ctu al d el tra ta m ie n to ,
será po sib le co n seg u ir los m e jo re s re s u lta d o s (B unzli
e t al., 2 0 1 1), ta n to en el tra ta m ie n to d el d olor agudo y
subagudo com o del dolor y la discapacidad p ersistentes.
En resu m en , la aplicación d e las m ovilizaciones y /o
m anipulaciones pasivas en el co n tex to d e u n tra ta m ie n to
fisioterápico global obliga a te n e r en co nsideración los
siguientes aspectos:
• La m ovilización pasiva sirve com o u n p u n to d e
partid a para el m o v im ien to activo.
• Los m ovim ientos pasivos ta m b ié n p u e d en te n e r
u n papel en el diagnóstico d e los trasto rn o s
d el m ovim iento, sobre to d o en el m arco d e los
m ecanism os d e d olor n ociceptivo p eriférico y
neurógeno. Las alteraciones q u e se d e te cta n , com o
la repro d u cció n d el do lo r y la lim itación d el arco de
m ovim iento, ju n to con los resultados de las técnicas
de reevaluación tra s la aplicación d e técnicas
pasivas, p u e d en o rien tar sobre el origen
de los síntom as d el p aciente.
Sin em bargo, en los casos d e m odulación
p o r p a rte d el sistem a nervioso central con
sensibilización p eriférica d e las reacciones tisulares
e hipersensibilidad m ás generalizada, se podrán
en co n trar resultados d e falsos positivos. A p esar
de ello, en estas circunstancias se p o d rá n elaborar
hipótesis sobre la reactividad y los posibles
facto res conductuales, fisiopatológicos, cognitivos
y em ocionales que c o n tribuyen a la experiencia
dolorosa. La reactividad an te el m ovim iento
pasivo y el ta c to , ju n to con la hipersensibilidad
generalizada, p u e d en servir com o parám etros
d u ra n te las técnicas d e reevaluación.
Por tan to , el ta c to y la palpación se deberían
considerar p a rte im p o rtan te de la com unicación
con los tejidos y la com prensión de la respuesta
tisular an te el ta c to y el m ovim iento pasivo. Por otro
lado, el ta c to y la palpación p e rm ite n al te ra p e u ta
com parar la situación de los tejidos, ser capaz de
identificarse con el paciente y c om prender p o r qué y
cóm o se han desarrollado las respuestas protectoras.
• En principio, el m ovim iento pasivo p u e d e
en co n tra r u n h ueco a nivel de las «partes
corporales» d e n tro d el co n tin u o d el m ovim iento de
C o tt e t al. (1995) (v. capítulo 1 [y 2] d el volum en
2). Se p o stu la que to d o s los niveles d el c ontinuo
d el m o v im ien to son in te rd e p e n d ien tes. Por
ejem plo, u n m ovim iento d e la cadera condicionado
p o r el d o lo r p u e d e lim itar actividades com o
levantarse d e una silla, inclinarse hacia d elan te o
cam inar -c o n aparición d e una falta d e confianza
para las actividades d e la vida d ia ria - y convertirse
en u n fa c to r q u e contribuya a la p é rd id a de
in d ep en d en cia en los ancianos. Por ta n to , la
optim ización del poten cial d e m ovim iento d e e ste
nivel d e las «partes corporales» p u e d e ser una
condición esencial p ara re c u p erar la capacidad
to ta l d e m ovim iento. A p a rtir de la inform ación
derivada d e la exploración subjetiva se podrá
d efin ir el objetivo de la rehabilitación del nivel
d e m o v im iento de cada p ersona d e n tro d e la
sociedad y el e n torno. Sin em bargo, las técnicas
d e exploración física específica d el fisioterapeuta
m anipulativo, com o las p ruebas d e m ovim iento
pasivo, m o stra rá n si se e stán c um pliendo las
condiciones en el nivel d e m ovim iento de
las «partes corporales» y se d e b erán definir
d e n tro d e los objetivos d el tra ta m ie n to .
• P u ed e ser necesaria la m ovilización pasiva para
conseguir una función articular óp tim a en las
 Papel del m o v im ie n to pasivo en el fo m e n to
denom inadas «columnas funcionales», com o el
cu ad ran te del hom bro, la extensión-abducción
y ex tensión-aducción d el codo o la rodilla
o la flex ió n /ad u cció n (F /A d) d e la cadera
(M aitland, 1991). D e este m odo, se garantiza que
las articulaciones ten g an u n a capacidad d e reserva
funcional cu ando se solicite al sistem a
d e m o v im ien to u n a actividad lig eram en te superior
a la norm al. E sta capacidad d e reserva funcional
p u e d e ser u n fa c to r q u e con trib u y a a re d u c ir la
incidencia d e episodios repetitivos.
• Es fre c u e n te q u e se pien se q u e el tra ta m ie n to
m e d ia n te m ovilización y /o m anipulación
pasiva consigue re d u c ir el d o lo r a c o rto plazo;
sin em bargo, para m a n te n e r los efecto s del
tra ta m ie n to a largo plazo es p reciso in teg rar el
m o v im ien to activo para c o n tro la r el d o lo r y los
tra sto rn o s d el m o v im ien to , com o la m ovilidad y
el co n tro l m otor, d e n tro d e u n a fase preco z del
tra ta m ie n to .
• Parece q u e la integración del abordaje
cognitivo-conductual a la fisioterapia m anipulativa
p u e d e m ejo rar los resultados te ra p é u tico s (Bunzli
e t al., 2 0 1 1). Ello incluye resolver los te m o re s
d el p acien te, valorar su conocim iento sobre las
causas y opciones te ra p é u tica s para su problem a,
la d eterm in ació n colaborativa d e objetivos, el
seguim iento d e la fase d e m otivación d e un
m o d elo d e cam bio y las estrategias q u e fo m en tan
el cu m p lim ien to , incluida la educación. A dem ás,
es im p o rtan te p e rm a n e ce r a te n to a los gestos y
co m entarios clave d el p acien te d u ra n te las distintas
exploraciones y técnicas d e tra ta m ie n to y darles
respuesta. Por ejem plo, d u ra n te la palpación y
la exploración d e los m ovim ientos accesorios,
u n p acien te po d ría d ecir «LEI p u n to en q u e m e
ap rieta m e e stá provocando dolor!». Su explicación
podría ser: «Este p u n to , especialm ente, n ecesita
tra ta m ie n to , no los q u e no le p ro d u c e n dolor; sin
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
em bargo, voy a te n e r cuidado para m over este
p u n to d e form a q u e se m an ten g a p o r debajo del
u m b ral d el dolor». O d u ra n te las intervenciones de
reevaluación: «¿Por q u é siem pre m e hace realizar
m ovim ientos q u e m e duelen?». En este ú ltim o caso
p u e d e ser ú til in v ertir u n tie m p o en explicarle la
in ten ció n d e los p ro ced im ien to s d e reevaluación y
el p ap el observacional q u e d eb e te n e r el p acien te
en ellos para co m parar la sensación d e do lo r y la
capacidad d e m ovim iento.
• Es necesaria u n a a c titu d m u ltid im en sio n al hacia
el ta c to y el m o v im ien to activo y pasivo. Las
siguientes afirm aciones m u e stra n dim ensiones del
ta c to te ra p é u tico q u e van m ás allá de la m ecánica y
la anatom ía:
A través de la piel, todos los seres hum anos están
som etidos a m u ltitu d de im presiones m ediante las
cuales perciben los objetos con los que están en
contacto. Además, p u eden te n er sensaciones corporales.
A través de estas manifestaciones cada individuo asume
su identidad corpórea y sin ella no podría definir su
«mundo vital» inm ediato.
(Rey, 1995, pág. 5)
A unque la m anipulación se inicia en u n lugar anatómico
local, su influencia a distancia sobre la experiencia
hum ana pu ed e alcanzar la expansión infinita de la
psique. La m anipulación no se lim ita a la anatomía,
sino que im plica el m undo abstracto d e la imaginación,
las em ociones, los pensam ientos y la experiencia vital
com pleta del individuo. El cuerpo es el centro de
orientación en n uestra percepción del entorno, el foco
de las experiencias subjetivas, el cam po d e referencia,
el órgano de expresión y el nodo de articulación en tre el
yo y el entorno. C uando tocam os a u n paciente, tocam os
to d a esta experiencia.
(Ledermann, 1996, pág. 158)
• Se p ostula que el m ovim iento activo p u e d e ocurrir
sin la participación activa (cognitiva y em ocional)
d el p aciente, m ien tras que el m ovim iento
pasivo, com binado con las capacidades para la
com unicación profunda, p u e d e exigir u na intensa
p articipación d el paciente, lo que fo m e n ta la
conciencia corporal (Banks y H engeveld, 2010).
D u ra n te el contacto, el m ovim iento pasivo y la
com unicación, el fisioterapeuta p u e d e reflejar
algunas reacciones corporales y guiar al p aciente
d e form a que a u m e n te su conciencia d el uso de su
cu erpo. Esto p u e d e re su lta r esencial en m uchos
p acientes con dolor (crónico), po rq u e no parecen
te n e r una noción d e cóm o utilizan (y tensan)
su cuerpo en m uchas situaciones d e la vida. D e
h echo, el ta c to (y el m ovim iento pasivo) p u e d en
ser esenciales en m uchos en tren am ien to s para
la p ercepción corporal. A dem ás, la privación del
ta c to p u e d e ser u n aspecto esencial del dolor y el
su frim iento crónico.
• Los m ovim ientos pasivos suaves, sobre to d o los
m ovim ientos fisiológicos pasivos, p u e d en o rien tar a
los pacientes para que se m uevan d e form a activa,
seguidos de m ovim ientos activos (Z usm an, 1991).
E ste abordaje p u e d e re su lta r especialm ente
beneficioso en los casos en los que no parece
posible el m ovim iento activo.
• En los casos en los que no parezcan posibles el
ta c to y el m ovim iento pasivo, con frecuencia
ta m b ié n re su lta difícil el m ovim iento activo. U n
abordaje salutogénico hacia las p ruebas activas y
el m ovim iento pasivo p u e d e facilitar la selección
383
CAPÍTULO 8 Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
d e las intervenciones terap éu ticas, incluidos el
m ovim ien to pasivo y el ta c to (v. capítulo 2 ).
• C o m o co n frec u e n cia los fisio te ra p e u tas
m an ip u lativ o s eligen y aplican o tras
in te rv e n c io n es ad em ás d e las m ovilizaciones
pasivas p a ra o p tim iz a r la cap acid ad de
m o v im ie n to d el p a cien te , es esen cial m o n ito riza r
los re su lta d o s d e l tra ta m ie n to co n cada
in te rv e n c ió n m e d ia n te p ro c e d im ie n to s de
reevalu ació n regulares.
• R esum ir los e fe cto s d e l tra ta m ie n to d u ra n te la fase
d e reevaluación tra s u n a té c n ic a d e m ovilización
pasiva es u n rasgo esencial d e la a c titu d
cognitiv o -co n d u ctu al an te el tra ta m ie n to , «D esde
q u e le m ovim os el cuello, p a re ce q u e lo m u ev e con
m ayor lib e rta d , com o nos ha c o n ta d o . A h o ra u s te d
m ism o d e b ería b u sca r m o v im ien to s p arecidos, q u e
p u e d a realizar p o r sí solo, para m a n te n e r el co n tro l
sobre el d o lo r d e fo rm a autónom a».
Si se em plean con b u e n criterio los m ovim ientos pasivos
com binados con las estrategias de au to tratam ien to , ed u ­
cación y com unicación con el p acien te, los fisio terap eu ­
tas m usculoesqueléticos (m anipulativos) te n d rá n m ucho
que o fre c e r al tra ta m ie n to d e los tra sto rn o s dolorosos
d el m o v im ie n to y la p re v e n ció n sec u n d a ria d e la d is­
capacidad crónica en relación con el dolor.
La figura 8.1 m u e stra el posible p ap el d e la m oviliza­
ción y /o m anipulación pasiva d e n tro d e to d o el proceso
fisioterápico.
Mecanismos que subyacen
al movimiento pasivo
Los m ecanism os su b y acen tes al tra ta m ie n to m e d ia n te
m anipulació n pasiva h an sido d escrito s d e sd e distin tas
p e rsp ec tiv a s d e la b io m e c án ic a , la biología tisu la r, la
n e u ro fis io lo g ía y, p a rc ia lm e n te , la b io q u ím ic a . Las
e x p lic a c io n e s in ic ia le s in c lu ía n la re c o lo c a c ió n d e
subluxaciones articulares, la recuperación d e la alineación
ósea y la re d u c ció n d e las p ro tru sio n e s n u cleares. Sin
em bargo, se h a d e m o stra d o q ue estas teo rías no tie n e n
u n a b ase científica acep tab le (Twomey, 1 992). A p a rtir
d e u n a rev isió n d e la b ib lio g rafía, se p o s tu la q u e los
efecto s biológicos p u e d e n en co n trarse en la m ejo ra de
la n u trición d e los discos v erteb rales y las articulaciones
interv erteb rales, los efecto s m etab ó lico s en la sinovial,
el h u e so s u b c o n d ra l y las e s tru c tu ra s lig am en to sas y
capsulares, ad em ás d e l in te rc a m b io d e líq u id o s e n tre
los tejidos (Twomey, 19 9 2 ). Los efectos neurofisiológicos
han recibido u n a gran atención en m uchas publicaciones
(W right, 1 995). En u n e stu d io sobre 38 p acien tes con
d olor m o d e ra d o o leve d e la rodilla, se co m p araro n los
m o v im ien to s accesorios pasivos con las intervenciones
basadas en el c o n ta cto m anual y las que no im plicaban
c o n ta cto . Se d e scribió q u e los u m b ra le s p a ra el dolor
a la p re sió n a u m e n ta b a n d e fo rm a significativa e n el
g ru p o d e m ovilización, a nivel local d e la rodilla, p e ro
ta m b ié n e n las zonas m ás d ista les a las articu lacio n es
a f e c ta d a s (M o ss e t a l., 2 0 0 7 ) . Se h a n o b s e r v a d o
resu ltad o s parecidos en o tros e studios sobre la colum na
(V icenzino e t al., 1998b; Sterling e t al., 2 0 0 1 ), el codo
(Paungmali e t al., 2003) y el tobillo (Yeo y W right, 2 0 1 1).
Los a u to re s p o stu la ro n q u e los m ecan ism o s celulares
fis io ló g ic o s lo c a le s , c o m o la s a lte r a c io n e s d e la
c o n c e n tra c ió n d e m e d ia d o re s in fla m a to rio s (p. ej.,
la prostaglandina P G E 2), adem ás d e los m ecanism os del
s iste m a nervioso c en tra l, p o d ría n e sta r im plicados en
e s te fe n ó m e n o . Los m e c a n ism o s c e n tra le s p u d ie ra n
incluir la activación d e las vías inhibidoras segm entarias
lo c a le s d e la m é d u la e s p in a l y ta m b ié n d e las vías
in h ib id o r a s d e s c e n d e n te s d e l tr o n c o d e l e n c é fa lo
(M o ss e t al., 2 0 0 7 ). D iv e rso s a u to re s h a n d e s c rito
e fe cto s e x citad o res sim páticos (C h iu y W right, 1996;
S te rlin g e t al., 2 0 0 1 ) co n e fe c to s s o b re e l a p a ra to
c a r d io rre s p ira to rio , así c o m o e fe c to s s u d o m o to re s
y v a so m o to re s p e rifé ric o s (V icenzino e t al., 199 8 a).
En u n a re v is ió n b ib lio g ráfica , S c h m id e t al. (2 0 0 8 )
lleg aro n a la con clu sió n d e q u e las vías d e sc e n d e n te s
p u e d e n jugar u n p ap el clave en la hipoalgesia inducida
p o r la fisio terapia d e m anipulación, con constancia de
la h ip o alg esia c o n c u rre n te , la e x cita c ió n d e l s iste m a
nervioso sim pático y los cam bios en la función m otora.
E sta s id e a s fu e r o n c o n firm a d a s p o r B ialosky e t al.
(2 0 0 8 ), q u e sugieren u n m odelo en el que una cascada
d e resp u estas neurofisiológicas generadas p o r el sistem a
nervioso c en tra l y periférico p u e d e ser responsable de
los efecto s te ra p é u tico s. Z usm an (20 0 4 ) p ro p o n e tre s
m e c a n is m o s n e u ro ló g ic o s c o m o e x p lic a c ió n d e los
efecto s d e la fisioterapia m anipulativa:
1. A fe re n c ia p o r los e stím u lo s re p e tid o s, p o r
ejem p lo el m o v im ie n to o scilatorio pasivo y
su pro g resión, lo que p o d ría co n d icio n ar una
desen sib ilización d el siste m a nervioso con
re c u p e ra c ió n d el p ro c e sa m ie n to n o rm a l d el
siste m a sensitivo.
2. A p a rtir de la te o ría d el aprendizaje central y la
neuroplasticidad, la h abituación d e los procesos
sensom otores, en los q u e el aprendizaje sináptico
podría red u cir las respuestas conductuales an te una
estim ulación repetida.
3. Extinción (de la m em oria aversiva) de los
p atro n es sensom otores p ro te c to re s desfavorables,
al o frecerle al sistem a nervioso estím ulos
sensom otores distintos, norm ales, m e diante
m ovim ientos activos y pasivos.
Papel del m o v im ie n to pasivo en el fo m e n to

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385
CAPITULO
PL Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento

m ás frec u e n te es que los te ra p e u tas tengan q ue preg u n ­

Programas de recuperación
funcional y autotratamiento
C o n el d e sa rro llo d e los p ro g ram a s d e re c u p e ra c ió n
funcional para m a n te n er u n a capacidad de m ovim iento
óptim o en el individuo, resulta clave valorar el contexto,
la form a d e vida, las necesidades y las preferencias d e ca­
da persona. A algunos les gusta el reto del en tren am ien to
m édico y las m áquinas de m a n ten im ien to , m ien tras que
otros p re fie re n c o rrer y h acer ejercicio e n el cam po m ás
que en u n gimnasio. Algunas personas prefieren practicar
ejercicio co n m úsica suave y seguir unos program as de
m o v im ie n to q u e fo m e n te n la s e n sa ció n d e c o n te m ­
plació n in te rio r, m ie n tra s q u e o tro s a p u e s ta n p o r u n
en tre n a m ien to in ten so con m úsica e strid e n te. A dem ás,
en lo q u e se relacio n a co n asp ecto s c o n te x tú ale s, u n a
m a d re d e tre s n iñ o s p e q u e ñ o s y re sp o n sa b le d e l c u i­
dad o d e su suegro e n fe rm o p u e d e n e c e s ita r sencillas
técnicas d e relajación y ejercicios q u e se p u e d an ad ap tar
a su vida diaria, e n lugar d e u n program a d e ejercicios
p re d e te rm in a d o q u e le obligue a reservar algún tiem p o
de su calendario.
En u n abordaje m ultidim ensional d el tra ta m ie n to m ás
tradicional, los fisioterapeutas m anipulativos establecen
las p rio rid a d es d el tra ta m ie n to , en p rim e r lugar, en la
reducción y co n tro l d el dolor, con u n a m ejo ra paralela
de los tra sto rn o s d el m ovim iento. A m en u d o se asum e
qu e los p ro p io s p a c ie n te s a c e p ta n la re sp o n sa b ilid a d
de la reh ab ilitació n d e su nivel d e activ id ad y p a rtic i­
pación: «Ahora que tengo el hom bro m ejor; he vuelto a
entrenar en voleibol. A d em á s, he hablado con m i jefe y
voy a reincorporarm e a l trabajo la sem a n a que viene».
Es m ás, se asum e q u e el p a cien te c o m p ren d e y em pieza
a aplicar d e fo rm a in m ed iata las m ed id as d e prevención
y au to c u id ad o en los m o m e n to s ad ecu ad o s, y q u e r e ­
cu p era la confianza q u e le p e rm ite m o v er y u tilizar su
cuerpo de nuevo (fig. 8 .2 ). Si se p ro d u ce e sta situación,
el fisioterap eu ta no te n d rá q u e valorar m uchos objetivos
te ra p é u tic o s p a ra la re c u p e ra c ió n fu n cio n al o p a ra la
m otivación a cam biar el estilo de vida. Sin em bargo, lo
tarse p or q u é los p acientes no retom an sus actividades ni
p arecen aplicar las sugerencias/ejercicios recom endados
p o r el te ra p e u ta, o p o r qué no p arecen te n e r confianza
en el uso d e su cuerpo en la vida diaria.
En general, las h ip ó te sis so b re las disfu n cio n es del
m o vim iento y los m ecanism os neurofisiológicos conco­
m ita n te s d el dolor, las precauciones para el tra ta m ie n to
y la experiencia individual d e la e n fe rm e d a d d u ra n te la
evaluación y los tra ta m ie n to s d e p ru e b a se esta b le c en
d e sp u é s d e las p rim e ra s dos o tre s sesiones d e tr a ta ­
m ie n to . Para p o d e r p lanificar u n tra ta m ie n to ex h au s­
tivo «pensar desde el final» p u e d e ser una h e rra m ie n ta
ú til p a ra p la n ific a r m e jo r e l tra ta m ie n to e n e sta fase
(fig. 8.3), realizando las siguientes preguntas:
• ¿Q ué tra sto rn o s del m ovim iento se deberían
m ejorar para conseguir u n estado ideal?
• ¿Q ué actividades se d e b en m ejorar? ¿Es preciso
seguir alguna actividad q u e exija participación?
• ¿Es el nivel general d e actividad en la vida diaria
óp tim o , escaso o relativam ente alto? Si es escaso,
¿cóm o se p u e d e m otivar al pacien te para au m en tar
el nivel d e form a física y aplicar u n program a de
m an te n im ie n to de la m ism a? Si es relativam ente
alto: ¿existe alguna estrategia d e relajación que
el p acien te p u e d a em plear d u ra n te la vida diaria?
¿Existe u n m al uso d e alguna estru ctu ra, debido a
los p atro n es de m ovim iento habituales d e la vida
diaria, q u e se d eb a tratar?
• ¿Le parece que el pa cien te confía en el m ovim iento
d e su c u erpo d u ra n te la vida diaria? (Si la
re sp u esta fu e ra negativa, ¿cóm o p o d ría o rien tar
al p a cien te hacia la experiencia el fisio te ra p e u ta
m anipulativo?)
• ¿Se m ueve el pacien te con una conciencia d e su
propio c u erpo claram ente au m en tad a (y defensiva)
o parece «olvidarse» d el m ism o d u ra n te las
actividades im portantes?
• ¿C onoce el pacien te alguna m e d id a preventiva y
cóm o em plearla en situaciones d e la vida diaria?

Abordaje unidimensional del tratamiento

F ig u ra 8.2 • Abordaje unidimensional del
P articipación en
tratamiento. Reproducido de Hengeveld (2000)
= tra tam ien to clásico en la d oce n cia (FT, M edicina, OM T) actividades
con autorización de Elsevier y Elly Hengeveld.
Reducción M ejora de
C om prensión d e las
del dolor los tra sto rn o s
m edidas
preventivas + afrontam iento
No m ucha conciencia sobre las a ctivo y hacerlo en los
estra te gias de com unicación m o m entos adecuados
n ecesarias, e stablecim iento
colaborativo de objetivos, papeles,
«arte» de la evaluación C onfianza en el
y reevaluación uso del cu e rp o

38 6
 P rog ram a s d e re c u p e ra c ió n fun cional y a u to tra ta m ie n to

F ig u ra 8.3 • Los fisioterapeutas

Proceso de la fisioterapia desde
manipulativos orientan a los pacientes,
una perspectiva fenomenológica
dentro del continuo enfermedad-salud,
hacia el desarrollo de un sentido de salud
y bienestar en el marco de las funciones
Enfermedad individual, Experiencia de la salud de movimiento. Esta aproximación guía a
experiencia, conducta y comportamiento los fisioterapeutas a la hora de planificar
(Kleinmann, 1988) (Antonovsky, 1979) unos objetivos globales de tratamiento.
Reproducido de Hengeveld y Banks (2005)
con autorización de Elsevier.
• Sensibilidad al movimiento, • Síntomas, signos (alteraciones)
intolerancia a la actividad ►Confianza en el uso del cuerpo,
• Trastornos, limitaciones para la olvidarse del cuerpo
actividad, limitaciones para la • Nivel de actividad, participación
participación (deseable, óptimo)
• Comportamiento ante la * Medidas de prevención/
enfermedad (evitación, solicitud profilaxis: conciencia del
de ayuda) «uso del yo»
• Sufrimiento, malestar * Control: saber qué hacer si
• Procesos biopatológicos aparecen recaídas (estrategias
de afrontamiento activas),
control sobre el bienestar

• ¿Le parece q u e el p acien te tie n e u n a sensación d . C onsciencia corporal y propioceptiva.

d e co n tro l d el d olor o b ie n e sta r adecuada? Si la
resp u esta es negativa, ¿qué m ed id as o estrategias
d e afro n tam ien to específicas se d eb erían p o n e r en
m archa?
Objetivos de los programas
de recuperación funcional
Los program as d e recu p eració n funcional p u e d en cu m ­
plir diversos objetivos:
• Estrategias d e autoayuda para co n tro lar el d olor y
fo m e n ta r la sensación d e bienestar.
• R ehabilitación d e los tra sto rn o s d el m ovim iento.
• Prevención d e nuevos episodios sintom áticos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
e . Ejercicios d e control m otor.
f. O tra s estrategias d e tra ta m ie n to d el dolor,
p. ej., com presas frías, paños calientes.
En p rim er lugar el te ra p e u ta deberá
establecer las fu en tes d e la nocicepción y
la disfunción d el m ovim iento m e d ia n te la
exploración específica propia d e la fisioterapia
m anipulativa. P osteriorm ente, será preciso
d e te rm in a r la form a d e tra ta r la disfunción del
m ovim iento en colaboración con el paciente:
1) por parte del terapeuta, m ediante m ovim ientos
pasivos y contacto; y 2) m e d ia n te estrategias
de a u to tra ta m ie n to p o r p a rte del paciente,
orientadas a m a n te n e r los beneficios obtenidos
con el tra ta m ie n to . Es necesario basar los

ejercicios y otras estrategias d e au to tra ta m ie n to

• A u m en to d e la conciencia y la relajación corporales,
incluidos cam bios en los p atro n es d e m ovim iento
habitual.
• F o m en tar la confianza en el m ovim iento y la
participación en las actividades d e la vida diaria.
• A u m e n to d e la form a física en general y
op tim ización d e los niveles d e actividad.
1. Estrategias d e auto ay u d a para co n tro lar el dolor
y fo m e n ta r la sensación de bienestar. P u ed en
incluir:
a. M ovim ientos rep etid o s.
b. A utom ovilización.
c. E strategias de relajación, incluidos ejercicios
pendulares, técnicas d e visualización,
distracción.
en la inform ación obtenida m e d ia n te la
exploración subjetiva (co m p o rtam ien to d e los
síntom as d u ra n te 24 h, anam nesis, factores
que contribuyen), en lugar d e lim itarse a la
inform ación derivada d e la inspección y las
pruebas activas. Por ejem plo, una m u je r con
una colum na torácica plana, que acostum bre a
trab ajar en posturas flexionadas, podrá controlar
m ejor su dolor m e d ia n te m ovim ientos re petidos
en extensión y /o rotación, a pesar de que la
colum na e sté plana.
2. R ehabilitación de los trastornos del m ovim iento,
com o la m ovilidad articular, la neurodinám ica y
la función m uscular, incluidos los ejercicios de
autom ovilización, las técnicas d e «deslizam iento

387
CAPÍTULO 8 Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento

y tensión» neurodinám ica, el e stira m ien to / b. A m enudo los p acientes d e b en ap re n d er el

inhibición m uscular y el re c lu ta m ie n to m uscular. ritm o de las actividades d e la vida diaria.
Se d e b en te n e r en consideración los siguientes P uede que realicen algunas actividades
aspectos: d u ra n te dem asiado tie m p o de la m ism a
a. La m ayor p a rte d e los ejercicios d eberían form a. Sin em bargo, la educación d e las
m a n te n er los beneficios obten id o s d u ra n te el estrategias d e ritm o debería ser contem plada
tra ta m ie n to de m ovilización pasiva. d e n tro de la perspectiva cognitivo-conductual,
b. Los ejercicios d eb erían reflejar el estadio d ad o que el te ra p e u ta e n tra en el m u n d o de
clínico actu al d el tra sto rn o d el p acien te, igual valores y significados personales d el paciente.
que sucede a la h o ra d e elegir y progresar en P uede que no siem pre re su lte sencillo
el tra ta m ie n to m ed ia n te m ovim ientos pasivos. m odificar las costum bres evolucionadas
d u ra n te m uchos años d e vida.
C. Especialm ente en las articulaciones periféricas,
la autom ovilización p ued e ser parecida a la c. El te ra p e u ta p u e d e o rien tar al paciente
m ovilización pasiva realizada p o r el terap eu ta. m e d ia n te técnicas d e com unicación suaves
y con el c o n ta cto p ara q u e desarrolle una
3. P revención d e nuevos episodios sintom áticos.
p ercepción d istinta d el u so d e su cuerpo; por
a. P ueden incluir recom endaciones de escuelas
ejem plo, una m u je r que suele sentarse con los
de refuerzo, reclutam ientos m usculares en las
hom bros elevados y la colum na torácica en
actividades d e la vida diaria (com o levantar
p ro tracción y flexión (tabla 8.1).
cosas), au m en to d e la conciencia del uso del
5. Fom ento de la seguridad en el m ovim iento y de
cuerpo (v. anterio rm en te) y m ovim ientos
la participación confiada en las actividades de la
repetitivos regulares para com pensar los
vida diaria.
patrones habituales (m ovim ientos repetidos
de extensión de la colum na después d e estar a. C o n frecuencia es preciso que el
sentado, o m ovim ientos pendulares de las fisio terapeuta m anipulative m onitorice si
rodillas o los hom bros tras estar en una postura el p acien te ha recuperado la confianza para
fuera del arco de m ovilidad d u ran te u n ra to ). m overse en situaciones d e la vida diaria.
Por ejem plo, ¿tiene confianza suficiente el
b. P uede ser n ecesaria la m ovilización pasiva
p acien te para cruzar la calle tra s u n período
para o p tim izar la función articu lar en
d e cervicalgia aguda (que exige m ovim ientos de
las d enom inadas «esquinas funcionales»,
ro tación rápidos)? ¿Puede el pacien te realizar
com o el cu ad ran te d e los hom bros, la
períodos d e trabajo prolongados q u e exijan
ex tensión-abducción y la extensión-aducción
gran concentración (tras una lesión por
del codo o la rodilla, y la F /A d d e la cadera.
aceleración d el cuello) o echar una carrera
D e e ste m o d o , se asegura u n a reserva
d e trá s d el autobús tra s u n episodio de
funcional d e las articulaciones cuando se
lum balgia aguda? A m en u d o se tie n e n que
les solicita u n m o v im ien to algo su p erio r al
volver a e n tre n a r estos patro n es m otores
n orm al. Esta capacidad d e reserva funcional
au tom áticos, pero se debería h acer en
será u n fa c to r co n trib u y en te a la red u cció n
circunstancias sim ilares a las situaciones d e la
de la incidencia d e episodios re p e tid o s, que
vida diaria, en la m ed id a de lo posible.
se basa en el siguiente principio: «cuanto m ás
lim itad o sea el m ovim iento, m ás vulnerables b. O tro e le m en to im p o rta n te d e m overse con
serán las e stru ctu ra s si se desplazan p or confianza es q u e la p ersona n o rm a lm e n te no
encim a de los lím ites actuales». tie n e conciencia d e su p ropio c uerpo d u ra n te
las actividades im p o rtan te s. E ste «olvidarse
4. A u m e n to d e la conciencia del c u erp o y la
d el cuerpo» es, en c ie rto sentido, u n aspecto
relajación, incluidos cam bios en los p atro n es de
d e la salud. Sin em bargo, si los síntom as
m ovim iento habitual:
van a re a p arec e r desp u és d e u n tie m p o ,
a. D e n tro d e los cam bios d e hábitos en los
el p a cien te debería in teg rar alguna de las
m ovim ientos y po stu ras d u ra n te el trabajo,
estrategias d e a u to tra ta m ie n to d e form a
p u e d e ser p reciso e n tre n a r la conciencia
au to m ática.
en el uso del p ropio cu erpo. P u ed e q u e
c. Las m ovilizaciones pasivas p u e d e n ser un
m uchos p acien tes no sean conscientes de
m é to d o para que los p acientes e x p erim e n ten
cóm o em p lean sus cu erp o s con ten sió n
con los m ovim ientos d e nuevo si no se
y m ovim ientos defensivos, lo q u e p or
atrevían a hacerlo. La m ovilización pasiva
sí solo p u e d e co n trib u ir al d olor y la
p u e d e acelerar el m ovim iento activo.
hipersensibilidad d e las estru ctu ras.
 P rog ram a s d e re c u p e ra c ió n fun cional y a u to tra ta m ie n to
Tabla 8.1 Diversos estilos de comunicación que consiguen distintas respuestas y conciencia
Estilo de comunicación
directivo
FT: No debería sentarse
así. Esto, claramente,
le provocará dolor. Creo
que sería mejor que en
su vida diaria preste
atención a no sentarse
con tanta tensión. Se
lo mostraré otra vez y
le sugiero que realice
este ejercicio tres veces
diarias y, por supuesto,
aunque le duela (le
muestra al paciente
de nuevo cómo relajar
los hombros hacia una
posición más neutral)
P: De acuerdo
FT: La veo el próximo día,
entonces
Siguiente sesión
FT: ¿Qué tal se ha encontrado P: (Eleva el hombro otra vez.) Vuelve a dolerme
desde la última vez que FT: ¿Y si vuelve a cambiar de posición?
nos vimos?
P: Sigo con dolor
FT: ¿Ha conseguido hacer el
ejercicio que le mostré la
última vez?
P: Sí
FT: ¿Podría mostrármelo de
nuevo?
P: Umm, no sé si lo hago
bien. ¿Me lo podría
enseñar otra vez?
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En estos casos el
fisioterapeuta (FT) se
puede sentir defraudado
porque parece que al
paciente (P) se le ha
olvidado el ejercicio. Sin
embargo, esto puede
deberse a la situación
concreta durante la
sesión (en los últimos
minutos) y a la calidad
de la comunicación.
Reproducido de Banks y Hengeveld (2010) con autorización de Elsevier.
Im itación, orientación m ediante la realización de preguntas como técnica
de comunicación
FT: ¿Cómo se encuentra ahora?
P: Me duele el hombro
FT: ¿Ha notado algo distinto en relación con su postura?
P: No
FT: Observo que ha desplazado el hombro hacia delante y arriba (imita las posiciones)
P: (Se observa a s i misma ahora): Oh, sí, tiene razón (pero esto no cambia nada de forma inmediata)
FT: ¿Podría cambiar algo?
P: (Tira mucho de los hombros hacia abajo y en retracción): ¿Algo así?
FT: Quizás un poco menos (le guía el movimiento). ¿Cómo se siente ahora?
P: Bien
FT: ¿Le duele algo ahora mismo?
P: No
FT: ¿Quiere decir que no percibe nada del dolor de hombro que tenía hace un momento?
P: No
FT: ¿Podría, por favor, llevar el hombro hacia arriba y adelante, como hacía antes?
P: (Realiza el movimiento)
FT: ¿Cómo se siente ahora?
P: Me duele el hombro (pero no cambia de forma automática)
FT: ¿Qué le parece tratar de relajar de nuevo el hombro? (Guía el movimiento mediante contacto)
P: Ahora ha desaparecido claramente
FT: ¿Podría hacerlo de nuevo
P: (Realiza el movimiento sin ayuda del fisioterapeuta.) Ahora está mucho mejor otra vez
En este caso la reevaluación no es solo la evaluación de las respuestas sintomáticas, sino que también
se analiza si el paciente cambia de forma automática su comportamiento de movimiento, como
sucede en la tercera repetición. Seguir esta secuencia de un refuerzo cognitivo y de una explicación
resulta con frecuencia útil.
FT: Le sugiero que se fije en sí misma ahora y durante el resto del día, esta tarde y mañana. Puede que
observe que eleva los hombros con más frecuencia. A menudo nos movemos de forma automática
sin pensar. Yo mismo lo hago. ¿Le explico lo que percibirá cuando realice estos movimientos?
P: Sí, por favor
FT: Explica el principio del dedo inclinado (McKenzie, 1981)
P: ¡Ajá!
FT: ¿Podría imaginarse que algo similar le pasara en el hombro?
P: Oh, sí, claro
FT: Ya le he explicado muchas cosas. Sin embargo, no estoy seguro de haberlo hecho bien. ¿Le
importaría repetirme con sus propias palabras lo que ha comprendido?
P: Estoy sentada en una posición tensa, tengo problemas de circulación. Si me muevo de una forma
distinta, estaré mejor
De este modo se ha reevaluado el nivel cognitivo. Si se invita a la paciente a explicarse con sus propias
palabras, el fisioterapeuta podrá observar de forma inmediata si la explicación ha calado en ella y
esto también aumenta la profundidad del conocimiento por parte de los pacientes.
FT: Me gustaría sugerirle que preste atención unas pocas veces durante el día a si eleva los hombros.
Hágalo sobre todo cuando note dolor de nuevo. SI fuera así, podría ensayar un ejercicio sencillo.
Si le ayuda suficiente, estaremos más cerca de comprender su problema. SI no es así, habría que
buscar alternativas. Por tanto, si puede probar, hágalo y siéntase libre de decírmelo si considera
que no obtiene resultados lo bastante buenos [...]
389
CAPÍTULO 8 Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
6 . A um en to d e la form a física general, optim ización
de los niveles d e actividad y m odificación d e la
form a d e vida.
a. P u ed e q u e m uchos p acien tes ten g an que
a u m e n tar su form a física general con
estím ulos fisiológicos para m ejo rar su form a
cardiovascular, la p o ten cia global y la agilidad.
b. Las personas q u e h an estad o evitando la
actividad p u e d en estar fuera d e form a física y
n ecesitar program as d e reacondicionam iento
con exposiciones graduales a la actividad.
c. Sin em bargo, el m o v im ien to pasivo p u ed e
in te rp reta rse com o u n a carga gradual
d e las e stru ctu ra s y p u e d e convertirse,
com binado con las técnicas d e reevaluación
b ien dirigidas, en u n p rim er paso para la
exposición gradual a la actividad. D e hecho,
los m ovim ientos pasivos p u e d e n ser u n apoyo
para recu p erar la tolerancia y la aceptación del
m ovim iento, sobre to d o en aquellos casos en
los que el p acien te ha p erd id o la confianza
en to d o s los m ovim ientos activos.
d. A dem ás, el m o v im iento pasivo p u ed e
asegurar u n a capacidad d e reserva para
la m ovilidad q u e a u m e n te al m áxim o el
ren d im ien to . Esto sigue el m ism o principio
descrito an tes en el epígrafe sobre prevención
(optim ización d e la m ovilidad en las «esquinas
funcionales» de, p o r ejem plo, la rodilla, el
codo, la cadera o el h o m b ro ).
A la h o ra d e p lan ificar los p rogram as d e recu p erac ió n
funcional, se d eb e p la n te ar q u e los p rincipios cognitivo-
conductuales m ejo ran los resu ltad o s d el tra ta m ie n to .
Principios
cognitivo-conductuales
C o m o se a firm a en e l c a p ítu lo 2, los fis io te ra p e u ta s
ju e g a n u n p a p e l im p o r ta n te e n la m o d ific a c ió n d e
los co m p o rtam ien to s de los pacientes, sobre to d o e n los
aspectos relacionados con el m o v im ien to y la capacidad
fu n c io n a l. Se h a p o s tu la d o q u e la in te g ra c ió n d e los
p rin c ip io s c o g n itiv o -c o n d u c tu a le s p u e d e m e jo ra r el
re sultado te ra p é u tic o (Bunzli e t al., 2 0 1 1 ). Es esencial
co n sid e ra r e sto s p rin c ip io s co m o p a rte in te g ra l d e la
p ráctica d e la fisioterapia, no com o su stitu to s d e ella.
Se reconoce que los co m p o rtam ien to s y costum bres
no se p u e d e n c a m b ia r d e la n o c h e a la m a ñ a n a tra s
e n se ñ a r u n ejercicio u n a vez. P a rte d e l tra b a jo d e los
fisioterapeutas consiste en m anejar el cambio, para lo cual
son claves la m otivación, el au m en to de la conciencia y
la planificación cuidadosa d e to d o s los pasos del proceso
te ra p é u tic o . Es p re c iso re c o n o c e r q u e los p a c ie n te s
p u e d en atravesar diversas fases d e m otivación, en las que
el reconocim iento y la orientación por parte d el te rapeuta
p u e d en ser claves para el resultado te ra p é u tico final.
El p a p e l d e l tr a ta m ie n to c o g n itiv o -c o n d u c tu a l se
p u e d e aplicar ta n to a la h o ra d e em plear la m ovilización
y la m an ip u lación com o, de fo rm a m ás co n creta, para
co n seg u ir el e fe c to d e se a d o d e m e jo ra r al m á x im o la
capacidad funcional. P uede incluir:
• C am bios en el co m p o rtam ien to d el m ovim iento
en la vida diaria - s i aparecen dolor o m olestias,
los individuos ap ren d en a realizar ciertos
m o v im ien tos-.
• C am bios en los p a tro n e s hab itu ales d e m ovim iento
d e la vida diaria, que p u e d e n ser u n fa c to r
cau san te d e dolor.
• M otivación para el cam bio de com p o rta m ie n to en
relación con el en tre n a m ien to y el m an ten im ien to
d e la form a física.
• M ed ian te las estrategias d e inform ación y
educativa, los p acientes p u e d en desarrollar una
persp ectiv a distin ta de su problem a; p o r ejem plo, el
significado del dolor com o am enaza p u e d e cam biar
y e sto capacita al pacien te para desarrollar distintas
estrategias de afrontam iento.
A d e m á s d e la c o m u n ic a c ió n e x p e r ta , los a sp e c to s
cognitivo-conductuales clave que d e b en ser integrados
en u n abordaje d e la fisioterapia incluyen:
• R econocim iento d e las posibles barreras para la
recu p eración funcional com pleta.
• Proceso d e establecim iento colaborativo d e objetivos.
• Fases del cam bio.
• Fo m en to del cum plim iento.
• E ducación del paciente.
Reconocimiento de las posibles
barreras para la recuperación
funcional com pleta
Si los in d iv id u o s n o re c u p e ra n la a ctiv id ad fu n cio n al
c o m p leta, se reco m ien d a a d o p ta r una persp ectiv a b io ­
psicosocial. Por u n lado, es esencial valorar los posibles
procesos biopatológicos («alertas»), que pudieran haber
pasado inadvertidos d u ra n te el proceso diagnóstico ini­
cial, o los aspectos psicosociales q ue contribuyen al dolor
y la discapacidad. Es im portante no olvidar la perspectiva
«biológica» d e los p ro b le m a s d e l p a cien te , incluso en
p resencia de factores psicosociales (cuadro 8.1; H ancock
e t al., 2 011).
Por o tro lado, se han d e sc rito diversas posibles b a ­
rreras psicosociales para la recuperación funcional com ­
pleta, q u e se han resum ido con el no m b re d e «banderas
amarillas» (Kendall e t al., 1997; W atson y Kendall, 2000;
 P rincipios c o g n itivo -co n d u ctu a le s
Cuadro 8.1
Detección selectiva de los sistemas corporales
Cuando esté indicado, se deberían valorar de forma
selectiva distintos sistemas corporales durante la primera
consulta con el fisioterapeuta, o si los pacientes no
parecen recuperar su actividad funcional plena, con el
fin de identificar procesos patológicos que necesiten
atención y diagnóstico por parte de otro especialista. Se
sugiere la detección selectiva de los siguientes sistemas
corporales:
• Aparato cardiovascular
• Aparato pulmonar
• Aparato digestivo
• Aparato urogenital
• Sistema endocrino
• Sistema nervioso
• Orígenes patológicos del dolor de cabeza y cuello
• Enfermedades del sistema musculoesquelético
• Enfermedades reumatológicas
• Trastornos psiquiátricos
• Trastornos cutáneos
Si se desea información más detallada, consulte
Boissonnault (2010) y Goodman y Snyder (2012).
En general, la información conseguida a través de
las técnicas de exploración básica del fisioterapeuta
manipulative puede poner de manifiesto en qué
W addell, 2 0 0 4 ). Se h an descrito con u n a regla m n em o -
técn ica «ABCDEFW» [por sus siglas en inglés), aunque
e sto no in d ic a n in g ú n o rd e n d e im p o rta n c ia re la tiv a
(Kendall e t al., 1997). El cuadro 8.2 resum e las banderas
am arillas relacionadas con la práctica d e la fisioterapia.
Es m uy im p o rtan te no catalogar d e form a peyorativa
al p acien te con u n a bandera amarilla, p o rq u e esto podría
te n e r u n e fecto negativo sobre la a ctitu d d e los clínicos y
el m anejo d e su p ro b lem a (K endall e t al., 1997). P red e ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cir u n m al resu ltad o d e los cuadros de d olor n ociceptivo
agudo p or la presencia d e banderas amarillas im portantes
debería llevar al uso d e abordajes te ra p é u tico s distintos,
en lugar d e a la negativa d e tra ta m ie n to o la derivación
d el en ferm o a los psiquiatras.
A continuación se resu m en las banderas amarillas m ás
im p o rta n te s d e n tro d e l p ro ceso fisio teráp ico (H e n g e ­
veld, 2 0 0 3 ). D e b en ser ten id as en consideración d en tro
d e los procesos d e razonam iento clínico con las categorías
h ip o téticas «experiencia individual d e la enferm edad» o
«factores contribuyentes».
« D is c a p a c id a d p e rc ib id a »
La d iscap acid ad p e rc ib id a es u n e le m e n to im p o rta n te
d e la experiencia individual d e la en ferm ed ad . C uando
pacientes se debe proceder a una derivación a un
médico adecuado (Refshauge y Gass, 1995):
• Cualquier dolor grave que no cede
• Cualquier dolor grave que no cede y que persiste
igual o empeora a pesar del reposo, la analgesia o la
intervención adecuada
• Dolor grave con escaso trastorno del movimiento
• Dolor grave nocturno
• Deficiencia neurológica progresiva a pesar de las
intervenciones adecuadas
• Comportamiento no mecánico (p. ej., respuesta
excelente a los fármacos antiinflamatorios, escaso
trastorno del movimiento, falta de respuesta a la
analgesia, patrones poco frecuentes de dolor,
incapacidad de aliviar los síntomas mediante la
postura o el movimiento, calor u otra modalidad,
rigidez matutina prolongada)
• Dolor grave sin un traumatismo importante (o dolor
grave no diagnosticado tras un traumatismo grave), o
la existencia de un incidente relativamente menor que
produce un dolor y una discapacidad importantes
• Reacciones musculares intensas («espasmo»)
• Traumatismo importante antes de los síntomas
actuales
parezca q ue esta p ercepción no se relaciona con las fases
de la regeneración tisular o con la norm alización d e los
p ro ceso s nocicep tiv o s, se d e b e ría tr a ta r d e fo rm a es­
p ecífica d u ra n te el tra ta m ie n to , m e d ia n te e strategias
ed ucativas o experiencias d irectas con actividades que
el p a c ie n te p u e d a p e rc ib ir com o im posibles. Sin e m ­
bargo, p u e d e ser necesaria paciencia y u na planificación
cuidadosa p o r p a rte d e l te ra p e u ta . Es posible o b te n e r
u n a p rim era im p resió n d e la discapacidad p e rc ib id a si
d u ra n te la evaluación inicial el te ra p e u ta p re g u n ta al
p acien te sobre su problem a principal y, p osteriorm ente,
c o m p leta esta p reg u n ta con una m ás general: «¿En qué
sen tid o in te rfie re e ste p ro b lem a con su vida diaria: en
absoluto, d e form a m oderada o m ucho?».
« C re e n c ia s y e x p e c ta tiv a s »
El té rm in o «creencias y expectativas» p u e d e aludir a las
causas d el p ro b lem a y ta m b ié n a las posibles opciones
terap éu ticas.
• En relación con las causas y opciones terapéuticas,
el te ra p e u ta d ebe ser consciente d e que el
p a cien te p u e d e seguir paradigm as distintos d e los
suyos. Si el pacien te sigue u n paradigm a de
o rientación estru ctu ra l m ás biom édico, m ientras
391
CAPÍTULO 8
PL Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento

Cuadro 8.2

Factores de riesgo psicosocial para el desarrollo de una discapacidad a largo plazo importantes
para la práctica de la fisioterapia

A c titu d e s y c re e n c ia s a c e r c a d e l d o lo r • Lenguaje diagnóstico que provoca catastrofismo

• Creencia de que el dolor es dañino o incapacitante,
que se traduce en conductas de evitación por miedo
(desarrollo de movimientos de defensa o temor al
movimiento)
• Creencia de que cualquier dolor debe ser aniquilado
antes de volver al trabajo o la actividad normal
• Anticipación de que el dolor aumentará con la actividad
o el trabajo, falta de habilidad para predecir la capacidad
• Catastrofismo, pensamientos de que va a suceder lo
peor, mala interpretación de los síntomas corporales
• Creencia de que el dolor es incontrolable
• Actitud pasiva ante la rehabilitación
C o m p o rta m ie n to s
• Uso de un reposo prolongado, «bajas»
desproporcionadas
• Reducción de los niveles de actividad con abandono
significativo de las actividades diarias, evitación de las
actividades normales y sustitución progresiva de la
forma de vida, que se aleja de la actividad productiva
• Participación irregular o mal cumplimiento del ejercicio
físico
• Confianza excesiva en el uso de dispositivos o ayudas
• Aumento del consumo de alcohol u otras sustancias
desde la aparición del dolor
T e m a s v in c u la d o s c o n la c o m p e n s a c ió n
• Falta de incentivos económicos para volver al trabajo
• Antecedentes de reclamaciones por otros problemas
dolorosos
• Experiencia previa de manejo ineficaz del caso (falta de
interés, percepción de ser tratado de forma punitiva)
D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to
• Los profesionales sanitarios sancionan la discapacidad
y no aplican intervenciones para mejorar la función
• Experiencia de diagnósticos y explicaciones
conflictivos, que generan confusión
y temor
• Dramatización del dolor lumbar por parte de los
profesionales sanitarios, que produce dependencia de
los tratamientos y continuación del tratamiento pasivo
• Consejo de dejar el trabajo y otras actividades
relevantes
Emociones
• Temor a que la actividad o el trabajo aumenten
el dolor
• Bajo estado de ánimo a largo plazo, falta
de sensación de diversión
• Ansiedad sobre las sensaciones corporales
y aumento de la conciencia de las mismas
• Sensación de estar sometido a estrés e incapacidad
de mantener el control
• Sensación de inutilidad y de no ser necesario
Familia
• Pareja/cónyuge sobreprotector; conducta solícita por
parte del cónyuge (realización de las tareas)
• Grado en que los familiares apoyan los intentos
de retomar la actividad laboral y otras actividades
importantes
• Falta de personas de apoyo con las que hablar sobre
los problemas
Trabajo
• Trabajo con unas elevadas exigencias biomecánicas,
con posturas mantenidas o limitadas; horario
laboral inflexible que impide realizar los descansos
adecuados
• Creencia de que el trabajo es pernicioso, que produce
lesiones o es peligroso
• Mínima disponibilidad de tareas seleccionadas y
retorno gradual a la actividad laboral, con aplicación
insatisfactoria de las mismas
• Ausencia de interés del empleador

Adaptado de Kendail et al., 1997.

que el fisio terap eu ta ap u esta p o r u n paradigm a
d e m ovim iento, p o d rán aparecer confusión e
inseguridad si e ste asp ecto no se aclara en las
prim eras fases del tra ta m ie n to . Por ta n to , se debería
reservar u n tie m p o en la «fase d e bienvenida» del
tra ta m ie n to para analizar los d istin to s abordajes
posibles y explicar los paradigm as d el fisio terap eu ta
com o especialista en el diagnóstico y tra ta m ie n to de
las disfunciones del m ovim iento. En el capítulo 3,
«C om unicación y relación terapéutica», se recogen
algunos ejem plos d e com unicación.
• D u ran te la evolución del tratam iento, cuando
los pacientes relacionen su dolor y discapacidad
de form a im portante con u n incidente ocurrido
m uchos años antes, podría ser ú til dedicar u n tiem po
a estrategias educativas, en las que se aclare con

392
 P rincipios c o g n itivo -co n d u ctu a le s
educación que los factores que indujeron el com ienzo
de los procesos nociceptivos p u ed en no ser los
m ism os im plicados en su m antenim iento. Se debe
co m en tar que la experiencia del d olor suele cam biar
con el tiem p o p o r las interacciones e n tre el individuo,
el entorno y los profesionales m édicos (Delvecchio
G o o d e t al., 1992) y tam b ién p o r la creciente
influencia de los factores cognitivos, em ocionales y
conductuales (V laey en y C rom bez, 1999).
• A la hora de analizar las estrategias de afrontam iento
del p aciente ante la aparición d e dolor, es posible que
los pacientes perciban una sensación de indefensión
y afirm en que «no p u ed en h acer nada para controlar
el dolor». En estos casos es im p o rtan te buscar
cualquier postura instintiva o m ovim iento intuitivo
que hagan los pacientes. C on frecuencia esta postura
o m ovim iento concreto p uede integrarse en el
tratam iento; p o r ejem plo, el p aciente p uede afirm ar
que no es capaz de aliviar el dolor al tiem p o que se
apoya las m anos en la espalda y se inclina e n dirección
contraria al lado doloroso ligeram ente. Si se consigue
que el paciente adquiera conciencia d e algo que está
haciendo ya de form a instintiva para aliviar el dolor, el
te rap eu ta podrá sugerirle que esta estrategia tam bién
podría ser ú til si se realiza de form a deliberada,
repetida y m ás relajada; d e este m odo, y desde la
perspectiva del m ovim iento pasivo, el te rap eu ta
podría em pezar u n tratam ien to com binado con
flexiones y flexiones laterales en dirección contraria
al lado del dolor. C on frecuencia los pacientes no
son conscientes d e que realizan estrategias m uy
útiles d e form a instintiva y el papel de los terapeutas
será conseguir que el paciente conozca este
com portam iento y lo refuerce con su orientación.
C o n fia n z a en las c a p a c id a d e s p ro p ia s
El te m a d e la confianza d el p acien te en su pro p ia capa­
cidad d e co n tro lar el do lo r y /o el b ie n e sta r se relaciona
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con las creencias y expectativas, según se co m en tó antes.
Si el p a cien te m u e stra p oca confianza y ad o p ta una
a c titu d de m ovim ientos p ro te c to re s p o te n te s o incluso
tien e m iedo a moverse, el rendim iento d e la exploración
física p u ed e verse co m prom etido, sobre to d o si el fisio­
te ra p e u ta se cen tra en re p ro d u c ir el d olor com o único
parám etro de valoración. Se ha reconocido que la conducta
del te rap eu ta puede reforzar la conducta y la experiencia
d e la en ferm ed ad p or p arte del paciente (H adler, 1996;
Pilowsky, 1997). En esta situación, p uede que una cuida­
dosa guía exclusivamente hasta que aparece el dolor («Pi»)
para inm ediatam ente alejarse d e dicho punto de dolor con­
tribuya, en realidad, a reforzar la conducta d e inadaptación
o indefensión. Los movimientos de prueba p ueden llevarse
«ligeramente m ás allá del p u n to d e aparición del dolor»
en lugar de «hasta la aparición del mismo». P uede existir
u n p u n to en el m ovim iento en el que el paciente refiera
increm ento del dolor. Entonces el te ra p e u ta deberá des­
h acer con suavidad el m ovim iento, para confirm ar si el
dolor desaparece con suficiente rapidez, y luego volver a
progresar hasta que aparezca el dolor, al m ism o tiem po que
pregunta al paciente si tiene confianza para avanzar u n poco
m ás en el m ovim iento. Por ejem plo, si el paciente puede
alcanzar una flexión de 90° del brazo antes de presentar
dolor, pero sigue ten ien d o confianza para m overlo hasta
110°, el terapeuta habrá definido dos variables im portantes
con este m ovim iento de prueba:
• Pj se en cu e n tra a 90° d e flexión.
• «Confianza 1» se en cu e n tra a 110° d e flexión, lo
q u e indica el p u n to hasta el cual el p aciente ha
confiado en llegar a pesar del dolor.
D e h e ch o , e ste ab o rd aje a la ex p lo ració n física e n los
casos de p o te n te com portam iento de evitación del m iedo
p u e d e considerarse com o u n p rim er paso a la exposición
g radual guia d a a la actividad.
El ejem p lo de c o m unicación d e l c u ad ro 8.3 p u e d e
e x p lic ar algunas d e las sutilezas d e la e x p lo ra c ió n en
estas circunstancias.
S e n s a c ió n d e c o n tro l s o b re el b ie n e s ta r
y el c o m p o rta m ie n to d el m o v im ie n to
c u a n d o a p a r e c e d o lo r
La sen sación d e c o n tro l p o r p a rte d e l p a c ie n te d e su
p ropio b ie n e sta r y el c o m p o rta m ie n to del m ovim iento
cu an d o ap arec e d o lo r se re lacionan p a rc ia lm en te con
las c re e n c ia s y e x p e c ta tiv a s, a u n q u e ta m b ié n c o n el
co m p o rta m ie n to directo.
La fase d e exploración subjetiva, en la cual se valora
c u án d o a u m e n tan los síntom as, re su lta esp ecialm en te
im p o rtan te para ob ten er inform ación sobre la sensación
d e control y la conducta que aum enta el dolor, así como
sobre los com portam ientos elegidos para controlar el dolor
o el bienestar. Esta fase d e la exploración p uede ser u na
fase im portante del aprendizaje del paciente, para vincular
las actividades con la aparición del dolor y tam b ién con
la reducción del m ism o. Por tan to , la capacidad de «dar
p o d er al paciente» (Klaber M offet y Richardson, 1997) es
m u y elevada en esta fase inicial de la exploración.
O p in io n e s d e o tro s c lín ic o s
Si el p a c ie n te h a sido v alo rad o p o r d iversos clínicos,
d is tin to s e sp e c ia lista s m é d ic o s y ta m b ié n m ás d e u n
fisio terap eu ta, p u e d e sen tirse inseguro y confuso an te
la diversidad d e opiniones recibidas. Esto p u e d e ocurrir
esp e c ia lm en te si la e x p ec ta tiv a im p lícita d e l pa cien te
e ra q u e solo ex iste una posible cura p a ra su problem a
y q u e e ste d ebe ser norm alizado o elim inado. U n posi­
b le c o m entario indicativo d e e ste h echo sería: «Todo el
393
 RUMP* w
Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
Cuadro 8.3
Ejemplo textual de un posible abordaje de las técnicas de exploración en un caso de extrema
defensa de los movimientos
(PE, pensamientos del responsable de la exploración; P,
pregunta; R, respuesta)
P «Me gustaría explorar los movimientos de su
brazo —a qué distancia puede moverlo, y si algunos
movimientos están bien pero otros le provocan
molestias—. Sin embargo, no me gustaría forzarle
a hacer movimientos que no tenga confianza para
realizar usted mismo. ¿Me podría hacer una señal si
esto sucede?»
R «¡Oh!, claro.»
P «¿Puede levantar el brazo todo lo que crea posible?»
R (Mueve el brazo hasta 90° de flexión aproximadamente.)
«¡Oh!, no puedo subir más que esto.»
P (Sujeta el peso del brazo y lo vuelve ligeramente hasta
unos 80° de flexión.) «¿Y si lo muevo así?»
R «Ahora vuelve a estar bien.»
P (Mueve el brazo con suavidad para volver a 90° de
flexión.) «¿Y ahora?»
R (Hace una mueca.) «¡Oh!, me duele de nuevo.»
P (Vuelve a colocarlo en 80° de flexión.) «¿Está bien de
nuevo?»
R «Sí.»
P «¿Era el dolor que ha sentido la segunda vez igual que
el primero o considera que ha empeorado?»
R «No, era igual.»
PE Si el dolor hubiera empeorado la segunda vez, detendría
la prueba ahora mismo. Sin embargo, parece tener más
unas características de «encendido-apagado» de lo que
creía inicialmente. Quiero que mueva con suavidad el
brazo por encima de P1.
P «De acuerdo, ¿puedo volver a colocarle el brazo con
suavidad en la posición en que le duele?»
R «De acuerdo.»
P «¿Le duele otra vez?»
R «Sí.»
m u n d o m e dice cosas distintas. ¿Por q u é n o lo analizan y
se p o nen d e acuerdo?». P u ed e re su lta r m u y im p o rtan te
to m arse u n tie m p o y c o m e n tar con el p acien te los reto s
y posibilidades q u e p u e d en aparecer en los d istin to s p a­
radigm as y p untos d e vista q ue se h a encontrado d u ran te
su dem anda d e alivio del dolor. D e h echo, p u e d e q u e sea
preciso analizar este aspecto en num erosos encuentros de
form a explícita p ara conseguir la confianza d el paciente:
Por eso los miembros del equipo deben tener mucho
cuidado no solo con lo que dicen, sino con la forma de
hablar y comportarse. Deberían tener la capacidad
de tranquilizar al paciente. Los pacientes transmitirán
más información si confían en la sinceridad de los
39 4
P «¿Se atrevería a mover el brazo un poco más a pesar
del dolor? Solo hasta donde tenga confianza en
hacerlo.»
R (Hace muecas y lo mueve hasta unos 110°.) «Hasta
aquí.»
P «De acuerdo, y vuelta atrás. ¿Cómo se encuentra
ahora?»
R «De nuevo bien.»
P «Me gustaría que recordara este movimiento, porque
lo volveremos a valorar durante el tratamiento. Puede
que el dolor se modifique con el tratamiento o que
empiece a tener seguridad para elevar el brazo algo
más.»
La realización de este tipo de exploración exige del
conocimiento de las sutilezas de la comunicación y los
efectos del tacto durante la exploración. En realidad,
el paciente puede aprender diversos aspectos de las
técnicas de exploración, como por ejemplo:
• El dolor depende más del movimiento de lo que
inicialmente creía.
• Pueden existir movimientos que provoquen más
molestias y otros que sean menos incómodos, en
lugar de considerar que todos provocan el mismo
dolor de la misma forma.
• No es peligroso mover con cuidado más allá del
punto en que aparece el dolor.
• El paciente puede aprender a confiar en el
fisioterapeuta, porque durante el interrogatorio y la
exploración ha visto que no se le va a forzar a hacer
movimientos en los que él mismo no tenga confianza.
Una exploración así realizada se puede considerar una
expresión del abordaje biopsicosocial del tratamiento
inicial de la conducta de evitación de miedos, en relación
con el movimiento y la actividad. Podría, entonces,
empezar una exposición gradual a las actividades con la
primera exploración física.
clínicos y su falta de prejuicios. Los pacientes habrán
sido valorados ya por otros especialistas. En general, se
habrá tratado de consultas muy cortas; a menudo no
con un experto, sino con un especialista en formación,
cuya capacidad de comunicación podría no estar bien
desarrollada todavía. Puede haberse dado a entender
que «todo está en la cabeza del paciente» o que este
está exagerando el dolor. Puede incluso que se le haya
comentado al paciente que consulte con un psiquiatra.
Por tanto, los miembros del equipo suelen tener un gran
trabajo de reparación que hacer para conseguir ganarse
la confianza del paciente y darle la sensación de que esta
consulta va a ser distinta.
(Main y Spansw ick, 2000; págs. 120 y 121)
 P rincipios c o g n itivo -co n d u ctu a le s
N iv e le s d e a c tiv id a d y p a rtic ip a c ió n
Los niveles d e actividad p u e d en ser bajos y p u e d e q u e el
pacien te haya sido catalogado com o «físicam ente desen ­
trenado» y afectado d e «cinesofobia». A unque e n m uchos
casos son precisos program as d e re e n tre n a m ien to o rien ­
tado s a conseguir u n a m ejo r fo rm a física, es im p o rtan te
darse c u en ta d e que u n térm in o com o «cinesofobia» sue­
na raro, p o rq u e el co m p o rtam ien to q u e conduce a evitar
la actividad, en principio, es u n a a c titu d d e pro tecció n
saludable, q u e se h a co nvertido en u n a d e inadaptación
con el tiem p o . U na fobia es u n concepto psiquiátrico des­
crito en la D S M -IV (D iagnostic and, S ta tistica l M a n u a l
o f M e n ta l D isorders, 4.a edición; A m erican Psychiatric
A ssociation, 2 0 0 0 ) y d ebería dejarse en el ám b ito de la
psicopatología. D e hecho, las conductas evitativas p ueden
asociarse a aspectos d ife re n te s d el rechazo a m overse,
com o son evitar las actividades sociales im portantes, como
u n a invitación a c en a r o u n a salida al te a tro (P hilips y
Jahan sh an i, 1986; Philips, 19 8 7 ). Por ta n to , e ste tip o
d e c o n d u ctas p u e d e n in te rp reta rse com o u n a evitación
social de los estím ulos significativos y placenteros.
R e a c c io n e s d el e n to rn o soc ia l
D esd e hace m u ch o tie m p o se reconoce q u e el en to rn o
social (cónyuge, jefe, com pañeros, amigos) p u ed e influir
d e fo rm a d ire c ta en la c o n d u cta y la p ercep ció n d e las
personas con do lo r (K leinm ann, 1988; Pilowsky, 1997;
D elvecchio G o o d e t al., 1992; K endall e t al., 1997). La
c o n d u c ta d e e n fe rm e d a d , co n re a cc io n e s d e e stré s o
sensación d e amenaza, p u ed e reforzarse m ed ian te ciertas
reco m p en sas, p e ro ta m b ié n p o r u n a c o n d u cta punitiva
d el e n to rn o social. Los co n stru cto s d e la «ganancia» se
colocan d e n tro del paraguas d e las «reacciones am bien­
tales». La ganancia secundaria, q u e p arece te n e r im plica­
ción en la g eneración y m a n te n im ie n to d e las conductas
d e e n fe rm e d a d , p u e d e llev ar co n d e m a sia d a ra p id e z
a la e stig m a tiz a c ió n h a c ia u n a c o n d u c ta d e e n g añ o
(Fishbain, 1 9 9 4 ). La ganancia sec u n d a ria se d e sc rib e
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como las ventajas sociales conseguidas p o r una persona como
consecuencia d e u n a e nferm edad; sin em bargo, tam b ién
e xisten ganancias terciarias, en las q u e o tras personas del
e n to rn o d ire c to se b e n efic ian d e la e n fe rm e d a d d e la
persona. Se reco m ien d a no cen trarse d e form a exclusiva
en la ganancia secundaria d e u n p a cien te con d olor sin
p re g u n ta r cuáles p u e d e n ser sus p é rd id a s secundarias
(Fishbain, 1994).
Proceso de establecimiento
de objetivos colaborativos
El desarrollo de u n a relación te ra p é u tica es u n e lem en to
clave del abordaje cognitivo-conductual d el tratam ien to .
Se ha planteado que una relación terapéutica constructiva
m ejora la satisfacción d e los p acientes con el tratam ien to
y c o n trib u y e al d e sa rro llo d e confianza (May, 2 0 0 1 ).
P arece m e jo ra r los re su lta d o s d el tra ta m ie n to (F oster
e t al., 2008; Bunzli e t al., 2 0 1 1). Se recom ienda que en
el c o n te x to d e u n a relació n te ra p é u tic a los p a cien te s
sean tra ta d o s c o m o iguales y e x p e rto s p o r d e re c h o .
D e n tro d e e sta p rá c tic a, se re c o m ie n d a el p ro ceso de
e s ta b le c im ie n to d e o b je tiv o s c o la b o ra tiv o s (M a in y
Spansw ick, 2 0 0 0 ).
Existen indicaciones d e q u e el cum p lim ie n to d e las
instrucciones, las recom endaciones y los ejercicios p uede
a u m e n tar si se d efinen los objetivos d el tra ta m ie n to de
form a colaborativa, m ás que directiva (Riolo, 1995; Sluys
e t al., 1993; B assett y Petrie, 1997; M id d leto n , 2004;
M cL ean e t al., 2010).
Es fu n d am en tal plantearse u n establecim iento cola­
bo rativ o d e objetivos com o u n pro ceso d u ra n te to d a s
las sesiones d e tra ta m ie n to , en lugar d e h a ce rlo solo
al p rin cipio d e la serie. D e hecho, la info rm ació n y el
e sta b le c im ie n to p e rm a n e n te d e objetivos se d eb ería n
considerar e lem entos esenciales d el proceso d e consen­
tim ie n to inform ado.
Se p u e d e n e s ta b le c e r d iv e rso s a c u e rd o s e n tre el
fis io te ra p e u ta y el p a c ie n te d u ra n te el p ro ceso d e e s­
ta b lecim iento colaborativo de objetivos:
• In icialm ente es preciso q u e el fisioterapeuta y el
p a cien te definan los objetivos del tra ta m ie n to en
colaboración.
• A dem ás, se p u e d en definir los parám etros para
m onitorizar los resultados d el tra ta m ie n to d e form a
colaborativa.
• El fisioterapeuta y el pacien te d e b en colaborar
en la selección d e las intervenciones orientadas a
conseguir los objetivos deseados.
• En situ a cio n e s en las q u e p arezca e sp e c ia lm e n te
im p o rta n te u n a « p ráctica sensible», se p u e d e
d a r a los p a c ie n te s la o p c ió n d e elegir si el
fis io te ra p e u ta d e b e ser h o m b re o m ujer,
o d e ja rle s elegir si p re fie re n u n a sala d e
tra ta m ie n to m ás a b ie rta o c e rra d a (S c h a c h te r
e t a l , 1 9 9 9 ).
C o n frec u e n cia, el fis io te ra p e u ta p u e d e p re g u n ta r al
p acien te al final de la exploración subjetiva cuál sería el
objetivo d el tra ta m ie n to . A m en u d o la re sp u esta es que
desearía te n e r m enos dolor y no se p rocede a aclarar m e ­
jo r este objetivo. En algunos casos e ste abordaje resulta
dem asiado superficial, sobre to d o si el pronóstico es que
esta d ism inución d e la in ten sid ad y frecuencia d el dolor
p u e d e ser difícil d e conseguir. E sto sucede en algunos
cuadros d e dolor crónico o en los casos en que parezca
n ecesaria la p rev en ció n sec u n d a ria d e la discapacidad
crónica. A m enudo los pacientes dicen q ue su objetivo de
cara al tra ta m ie n to es «tener m enos dolor»; sin em bargo,
395
CAPÍTULO 8 Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
tras hacerles algunas p reguntas para aclarar e ste aspecto,
puede resultar, en realidad, q u e desean u n m ejo r control
sobre su b ie n e sta r en relació n con el d o lo r y p o d e r así
reiniciar algunas actividades.
D u ra n te las sesiones iniciales d e exploración su b jeti­
va, se p ro d u c e n varios estadios en los q u e p u e d e te n e r
lugar el estab lecim ien to d e objetivos colaborativos m e ­
diante la técn ica com unicativa d e resum ir:
• Tras estab lecer el p ro b lem a principal y las áreas en
las que el p acien te p ercibe los síntom as.
• Tras estab lecer el co m p o rta m ie n to d e los síntom as
d u ra n te 24 h, los niveles d e actividad y las
estrategias de afrontam iento.
• Tras realizar la anam nesis.
• Tras te rm in a r la e x p lo ra c ió n física (en e sta
fase es e sen cial e sta b le c e r los o b jetiv o s d el
tra ta m ie n to d e fo rm a co lab o rativ a, n o solo para
r e d u c ir el d olor, sino ta m b ié n p a ra d e fin ir co n
c la rid a d los niveles d e a ctiv id a d q u e d e b e n ser
m e jo ra d o s y en q u é c irc u n stan c ia s e l p a c ie n te
p u e d e n e c e s ita r e strateg ia s d e a u to tra ta m ie n to
p a ra m e jo ra r su c o n tro l so b re e l b ie n e sta r y el
d o lo r).
El proceso relativ am en te d etallad o d e e stab lecim ien to
colaborativo d e objetivos d eb e m a n te n erse d u ra n te las
fases iniciales d e cada sesión. Es clave aclarar si se si­
guen cum pliendo los objetivos pactados previam ente. Si
fuera posible, sería ú til explicarle al p acien te las form as
de conseguir los objetivos en las d istin ta s opciones de
tra ta m ie n to , y q u e el p a cien te te n g a ocasión d e elegir
la intervención.
O tra fase del estab lecim ien to colaborativo d e o b jeti­
vos tie n e lugar en fases m ás tardías, d u ra n te las técnicas
de evaluación retrospectivas. En esta fase con frecuencia
es pre c iso re p la n te a rse los o bjetiv o s d e l tra ta m ie n to .
P uede que el fisio terap eu ta y el p acien te hayan p actad o
inicialm ente trabajar en la m ejora del dolor, el control del
m ism o m ed ian te estrategias de au to tratam ien to , e strate­
gias educativas en relación con el d olor y el m ovim iento
o el tra ta m ie n to d e los trasto rn o s d e las funciones locales
(com o el m o v im ie n to a rtic u la r in d o lo ro o el re c lu ta ­
m ie n to m u scu lar). En fases po sterio res, resu lta esencial
establecer objetivos en relación con las actividades que
el paciente considera significativas. Si un paciente p uede
volver al trabajo tra s u n período d e baja p o r enferm edad,
será im p o rtan te conocer qué actividades son las q u e m ás
p reocupan al paciente y e n las que e ste espera desarrollar
de nuevo síntom as. Por ejem plo, u n electricista q u e se
tie n e q u e arrodillar para realizar trabajos cerca d el suelo
p u e d e te m e r q u e la espalda vuelva a dolerle. P u ed e ser
necesario in co rp o rar esta actividad d e n tro d el program a
de e n tre n a m ie n to co m b in ad a co n estrateg ias d e a u to -
tra ta m ie n to sencillas, q u e se p u e d an em p lear d e form a
d irecta en el p u e sto d e trabajo.
La fase d e evaluación re tro sp e ctiv a, q u e incluye la
evaluación prospectiva y la redefinición d e los objetivos
d e tra ta m ie n to en relación con los niveles d e actividad
y p articipación, se considera una d e las m ás im p o rtan tes
d e la reh ab ilitación de los pacien tes con tra sto rn o s del
m o v im ien to (M aitland, 1986).
Para resum ir, el proceso d e establecim iento colabora­
tivo d e objetivos debería incluir los siguientes aspectos
(Brioschi, 1986):
• El m otivo de derivación al fisioterapeuta.
• La definición d el problem a p o r p a rte d el paciente,
incluidos objetivos y expectativas.
• A claración d e dudas en relación con las condiciones,
frecuencia y duración d el tra ta m ie n to .
• H ip ó tesis y re su m en d e los hallazgos del
fisio te ra p e u ta y aclaración de las posibilidades y
lim itaciones d el m ism o, que d e b e tra d u c irse en
acuerdos, definición colaborativa de objetivos y,
en ocasiones, en u n c o n tra to te ra p é u tic o oral o
escrito.
Fases del cambio
Se ha sugerido q u e los individuos p u e d e n atravesar va­
rias fases d e m otivación antes de em pezar a m odificar su
c o n d u cta (cu adro 8.4; Prochaska y D iC le m en te , 1994;
v an d e r B u rg ht y V erhulst, 1997; D ijk stra , 2 0 0 2 ). Es
raro cam b iar las c o stu m b re s de la noche a la m añana,
y las p erso n as atraviesan u n a serie d e fases en las que
e x iste la in te n c ió n d e c a m b ia r d e c o n d u c ta , a u n q u e
las d is tra c c io n e s y las ta re a s d e la vida diaria, ju n to
co n o tro s h á b ito s, p u e d a n im p e d ir la in c o rp o ra c ió n
au to m ática e inm ed iata d e la nueva c o n d u cta sugerida.
Los fisio terap eutas d e b e n conocer estas fases y adaptar
sus in stru ccio nes, re com endaciones y tra ta m ie n to s en
consecuencia.
Parece q u e re c o n o ce r d e fo rm a exp lícita y tra b a ja r
co n las fases d e l cam b io p u e d e fo m e n ta r el c u m p li­
m ie n to o s eg u im ien to d e las su g eren cias y e jercicios
m ás q u e o tra s in te rv e n c io n e s , c o m o los m a te ria le s
d e apoyo. A p a rtir de u n a revisión d e la bibliografía,
M cL ean e t al. (2 0 1 0 ) llegaron a la con clu sió n d e que
e x is te n e v id e n c ia s m o d e ra d a s d e q u e u n p ro g ra m a
d e tip o co g nitivo-conductual m otivacional (C C ) p u e d e
m e jo ra r la asistencia a las sesiones clínicas basadas en
el ejercicio.
Cumplim iento
Se describe el cum plim iento com o el grado en el que la
co n d u cta d e u n paciente coincide con las recom endacio­
nes del clínico (S chneiders e t al., 1998). A v e c e s se usa
 P rincipios c o g n itivo -co n d u ctu a le s
Cuadro 8.4
Fases de modelo de cambio
1. Precontemplación: en esta fase no se plantea cambiar
el comportamiento
2. Contemplación: se plantea el cambio de
comportamiento, pero no existe un plan concreto
3. Preparación: se desarrollan planes activos para
modificar el comportamiento a corto plazo
4. Acción: fase en la que se lleva a cabo el
comportamiento deseado
5. Consolidación: se mantiene el comportamiento
deseado, también sin contacto con el clínico, y se
previenen los retrocesos en el comportamiento
1. Precontemplación
• Investigación de las creencias y expectativas del
paciente
• Es esencial el proceso colaborativo de
establecimiento de objetivos
• Información y educación en relación con los
mecanismos del dolor; utilidad de los movimientos
para fomentar el bienestar, para influir sobre el dolor
y para fomentar los procesos de curación (p. ej.,
en los problemas discales o la artrosis)
• El paciente debe experimentar de forma directa que
los ejercicios contribuyen a su bienestar (mediante
técnicas de reevaluación expertas)
• Es esencial la atención a la calidad de los procesos
educativos: ¿ha contribuido la educación a una mejor
comprensión y motivación?
2. Contemplación
• Con frecuencia se descuida en las sesiones
formativas: ¿ha comprendido el paciente el mensaje
educativo?
• ¿Considera útil el paciente la información recibida?
• Dele tiempo para preguntar sus dudas sobre la
información recibida
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Además, durante un período de varias sesiones, es
importante dar al paciente suficiente tiempo para
preguntar dudas y aclararlas
• Fomente la retroalimentación positiva mediante la
reevaluación después de dar indicaciones sobre un
ejercicio (a veces buscando solo información sobre
la sensación de dolor o bienestar, respectivamente:
«dolor presente»)
• ¿Qué tipo de planes o posibilidades contemplan los
propios pacientes para modificar su comportamiento?
¿Dónde encuentran barreras? ¿De qué forma podrían
superar dichas barreras y aplicar los planes para
modificar el comportamiento?
Adaptado de Prochaska y DiClemente, 1994.
3. Preparación
• Con frecuencia resulta útil sugerir uno o dos ejercicios
que deben realizarse en la vida diaria
• En esta fase es esencial que el paciente pueda
experimentar que el movimiento y la relajación
pueden contribuir a su bienestar. El éxito percibido,
incluida la sensación de logro, parece un factor
relevante de cara al cumplimiento de los ejercicios
(Courneya et al., 2004). Por tanto, la reevaluación
de los hallazgos subjetivos y las pruebas de la
exploración física contribuirá a la sensación de
éxito
• Compruebe de forma regular, durante las técnicas
de reevaluación al comienzo de las sesiones de
seguimiento, si el paciente ha conseguido realizar los
ejercicios en el momento de producirse el dolor
• Se necesita una información clara: cuándo practicar
los ejercicios en la vida diaria, con qué frecuencia, qué
debe observar el paciente durante y después de los
mismos
• Confirme con el paciente cuándo le resultó posible
hacer los ejercicios y cuándo encontró dificultades.
¿Qué ha sentido el paciente durante y después del
ejercicio?
• Controle si las intervenciones sugeridas han obtenido
los resultados deseados
4 . A c c ió n
• Los ejercicios y otras recomendaciones deberían ser
sencillos, manejables y factibles, además de estar
integrados en las situaciones de la vida diaria y dar al
paciente una sensación de éxito
• Si parece que un ejercicio/instrucción es útil
durante la sesión de tratamiento, el terapeuta
deberá averiguar si es posible realizarlo de la misma
forma durante las situaciones de la vida diaria. Si
la respuesta fuera negativa, sería preciso buscar
variaciones del mismo movimiento dentro del proceso
orientado a resolver los problemas en colaboración
con el paciente
• Es fundamental que el fisioterapeuta confirme si
durante las intervenciones de reevaluación el paciente
puede aplicar el comportamiento (movimiento)
sugerido o si se necesita alguna adaptación
5 . C o n s o lid a c ió n
• La anticipación de posibles dificultades futuras y las
estrategias posibles que se podrían emplear en caso
de aparecer (o reaparecer) una dificultad concreta
397
CAPÍTULO 8 Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
ta m b ié n el té rm in o «adherencia». Sin em bargo, am bos
térm inos son u n poco extraños, p o rq u e enfatizan d em a­
siado una relación u nidim ensional paciente-clínico bas­
ta n te autoritaria, en la que el paciente tien e que seguir las
órdenes del clínico de u n m odo pasivo (Kleinman, 1997).
D e n tro d e e ste c o n te x to se re c o m ie n d a c e n tra rse en
c o n se g u ir e l c am b io d e las c o n d u c ta s d e sfav o rab le s
(m o v im ien to ) d e la v id a d iaria, a d o p ta n d o u n a p e rs ­
p ectiv a c o g n itiv o -co n d u ctu al según la cual el té rm in o
«cumplimiento» se asocie a u n papel m ás activo p o r parte
del paciente.
B a rre ra s p a ra el c u m p lim ie n to
Parece que el cu m p lim ien to d e las intervenciones m é d i­
cas o fisioterápicas oscila e n tre 15 y 94%, según la form a
de realización d e los estudios (Sluys y H erm an s, 1990;
Ferri e t al., 1 9 9 8 ). P a recen e x istir diversas op in io n es
acerca d el m otivo p o r el q u e los p acien tes no siguen los
consejos, las recom endaciones o los ejercicios re c o m e n ­
dados p o r el fisioterapeuta. Parece q u e m uchos fisiotera­
peutas contribuyen a esta falta de m otivación o disciplina
p o r p a rte d e los p acien tes (Kok y B outer, 19 9 0 ).
Sin em b arg o , u n e stu d io p ro fu n d o in d ica diversos
niveles de b arreras percibidas p o r los p acien tes fre n te a
las conductas sugeridas (Sluys, 1991):
• B arreras para in corporar las sugerencias y ejercicios
en la vida diaria (p. ej., los ejercicios en d ecú b ito
supino no se p u e d en realizar en el trabajo; no se
dispone d e su ficien te tie m p o para realizar ejercicio
d u ra n te 30 m in diarios; u n estab lecim ien to
directivo d e objetivos, com o «debería to m arse
m ás tie m p o para u s te d mismo»; dem asiadas
instrucciones y sugerencias en u n a sola sesión de
tra ta m ie n to ).
• Falta de retro alim en tació n positiva (inseguridad
sobre si se están haciendo los ejercicios d e u n m o d o
correcto; falta de experiencia sobre si los ejercicios
son v e rd a d eram en te ú tile s ).
• Sensación de in d efen sió n (el p acien te no sien te que
tenga capacidad d e influir sobre la situación d e un
m odo p o sitiv o ).
F o m e n to d el c u m p lim ie n to
P u e d e se r n ecesario e m p le a r diversas estrateg ia s p ara
fo m e n ta r el c u m p lim ie n to p o r p a rte d e l p a c ie n te d e
las sugeren cias, re c o m e n d ac io n e s e in stru c c io n e s d el
fisio terap eu ta. En ellas se p u e d e n in clu ir fases d e m o ­
tivación, cu m p lim ien to a c o rto plazo y c u m p lim ien to a
largo plazo:
• Fase de m otivación:
O P lan téese las distin tas fases d e cam bio que
te n d rá q u e atravesar el p acien te y a d ap te el
tra ta m ie n to en consecuencia (v. an te rio rm e n te )
O Incluya sesiones d e form ación d el pa cien te sobre
dolor, m ecanism os d el dolor neurofisiológico y el
p ap el d el m ovim iento en la regeneración tisular
o la m odulación/cam bios neuroplásticos del
proceso nociceptivo
• C um plim iento a corto plazo:
O La fase d e c u m p lim ie n to a c o rto plazo se inicia
c u an d o el p a c ie n te em p ieza a e x p e rim e n ta r
co n u nos pocos e jercicios sencillos en la vida
diaria
O N o se d ebería esperar el efe cto deseado de
form a inm ediata, ni tam p o co se debería esperar
q u e el pacien te realice los ejercicios en tod o s los
m o m en to s adecuados d e su vida diaria
O A m en u d o resulta m ejor em pezar con u no o dos
ejercicios y com probar si resu ltan útiles antes de
integrar otros al program a d e au to tra ta m ie n to
para co n tro l del dolor
O Es fu n d am en tal u n co n tacto regular e n tre
el fisio terapeuta y el paciente, d u ra n te el
cual el segundo p u e d a p reg u n tar sus dudas y
el fisio terapeuta p u e d a h acer sugerencias o
correcciones
O P u ed e que el fisioterapeuta tenga que m otivar al
pa cien te p ara que «se enganche» a los ejercicios,
aunque no ex p erim e n te resultados inm ediatos
todavía
O D u ra n te la reevaluación subjetiva en las sesiones
d e seguim iento, el fisioterapeuta debería
averiguar si el pa cien te no ha conseguido
realizar los ejercicios y si los h a hech o en los
m o m en to s d el día adecuados. Los pacientes
p u e d en h acer sus ejercicios en m o m en to s fijos
del día; sin em bargo, cuando el dolor aum enta,
con frecuencia ad o p tan una conducta habitual
d e descansar o to m a r fárm acos en lugar de
p ro b a r las intervenciones sugeridas. Es esencial
q u e el fisioterapeuta no in te rp re te esta a ctitu d
com o falta d e m otivación, sino com o una nueva
co n d u cta de dem anda d e ayuda a la que no se ha
h a b itu ado todavía. El estilo d e la com unicación
p u e d e influir d e form a significativa sobre este
proceso d e aprendizaje y experim entación con
ejercicios en distintas situaciones d e la vida
diaria
• C um plim iento a largo plazo:
O El p acien te m an tie n e la c o n d u cta después de
te rm in a r el tra ta m ie n to (cum plim iento a largo
plazo)
O E sta fase d ebe p repararse bien
O En general, tie n e lugar al final de la serie de
tra ta m ie n to s y se c o m pleta en la valoración
analítica final
 P rincipios c o g n itivo -co n d u ctu a le s
O El p acien te d eb e an ticip ar situaciones fu tu ras en
las q u e q u ep a esperar u n a reaparición d el dolor
en colaboración con el fisio terap eu ta
O El fisio terap eu ta y el p acien te c o m e n tan y
re p ite n los co m p o rtam ien to s q u e p u e d en ser
ú tiles para m odificar la m olestia si aparece la
situación
O En esta fase suele ser ú til ta m b ié n re p e tir las
m ed id as profilácticas
S e le c c ió n d e los e je rc ic io s s ig n ific a tiv o s
p a ra fo m e n ta r el c u m p lim ie n to : a lg o ritm o
d e a c c io n e s y d e c is io n e s
Para p o d e r id e n tific a r los ejercicios sencillos q u e sean
significativos p a ra e l p a c ie n te , p u e d e n ser necesarias
varias decisiones y acciones:
• E n co n trar las fu en tes d e la disfunción del
m o v im ien to m e d ia n te las técnicas d e exploración y
reevaluación.
• A d o p tar u n a decisión sobre los objetivos del
tra ta m ie n to y las intervenciones en colaboración
con el pacien te, en vez d e d ecid ir p o r él.
• D u ra n te la fase d e planificación del tra ta m ie n to y
la selección d e las intervenciones se d eb erá d ecid ir
qu é intervenciones dirigidas p o r el fisio terap eu ta
(p. ej., m ovilización pasiva) y q u é intervenciones
autodirigidas se d eb erán em plear.
• P lantéese los objetivos d e las estrategias: ¿tiene
el p acien te q u e p o n e r en práctica los ejercicios
d u ra n te u n p erío d o de tie m p o lim itad o (p. ej.,
tra ta m ie n to p o sto p erato rio ) o tie n e q u e hacerlos
d u ra n te u n p erío d o de tie m p o indefinido?
• E n e l caso d e los p a c ie n te s cu y o sín to m a
p rin c ip a l sea el d olor, será e sen cial e n se ñ a r
e strateg ia s d e a fro n ta m ie n to , q u e in flu y an sobre
el d o lo r a n te s d e la a p licació n d e in te rv e n c io n e s
q u e a c tú e n so b re fa c to re s c o n trib u y e n te s,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
co m o la p o s tu ra o la fo rm a física en g en eral. A l
e m p le a r e sta s e strateg ia s d e a fro n ta m ie n to , los
p a c ie n te s p o d rá n p e rc ib ir u n a sen sa ció n d e é x ito
y c o n tro l so b re su p ro p io b ie n e sta r y e sto les
p u e d e p e rm itir d e sa rro lla r co n fian za p a ra realizar
los e jercicio s q u e in ic ia lm e n te co n sid e ra b a n
lesivos.
La o rie n ta c ió n hacia u na fo rm a d e vida saludable con
a u m e n to d e las activ id ad es pasa p o r la ed u cació n y la
ex p erien cia d ire c ta d e u n a sensación d e co n tro l sobre
el dolor. Sin unas estrategias d e a fro n tam ien to eficaces
para a fro n tar el do lo r y el bienestar, p u e d e re su lta r casi
im posible desarrollar u n a form a d e vida activa e n p erso ­
nas q u e sufren d olor y q u e no tie n e n confianza suficiente
com o para m overse.
F o m e n to d el c u m p lim ie n to :
c o m e n ta rio s g e n e ra le s
• U n o d e los objetivos m ás esenciales de las
estrategias de a u to tra ta m ie n to es o rie n ta r a
los pacientes para que consigan una sensación
d e co n tro l sobre su propio bie n e sta r (H arding
e t al., 1998).
• Las estrategias d e afro n tam ien to para co n tro l del
do lor se deberían basar fu n d a m e n ta lm e n te en
las dificultades d e la vida diaria. En estos casos,
la inform ación d e la exploración subjetiva suele
re su lta r m ás im p o rtan te p ara la to m a de
decisiones que la obten id a m e d ia n te la inspección
o las pruebas d e m ovim iento activo (sobre to d o
los datos d e «com portam iento d u ra n te 24 h»
y los factores p re c ip ita n te s en la anam nesis). Por
ejem plo, una c o sturera de una em p resa desarrolla
do lor en el área torácica tras 6 h d e trabajo. A unque
la exploración física m u e stra que tie n e una cifosis
dorsal aplanada, sus estrategias d e auto tra ta m ie n to
para aliviar el do lo r son variaciones de m ovim ientos
d e e x tensión y rotación repetidos.
• Los ejercicios que se van a te n e r que em plear a
largo plazo deberían ser integrados d e n tro d e las
ru tinas norm ales (no ser ejercicios en decúbito).
B usque ejercicios sencillos y fáciles d e hacer, que se
p u e d an incorporar con facilidad a la vida diaria.
• Los ejercicios d eben contrib u ir a la sensación de
éxito.
• Es esencial no enseñar una intervención única,
sino trab ajar en colaboración con el pacien te sobre
m odificaciones del ejercicio/instrucciones según
las dem andas d e las distintas situaciones de la vida
diaria. El pacien te debe saber que estas variaciones
no son ejercicios distintos, sino «variaciones d e un
m ism o tem a».
• Siga u n plan d e instrucción y educación en el
cual sea preciso te n e r conciencia d e to d a s las
instrucciones recibidas en una sesión. R epita la
inform ación recibida d u ra n te varias sesiones; re p ita
p eq ueños fragm entos d e inform ación en lugar de
to d a la inform ación de una vez.
• T ó m ese tie m p o para enseñar los ejercicios en lugar
d e d ecirle al pacien te qué h acer en los últim os
m in utos de una sesión. D isponga el tie m p o para
q u e el pacien te p u e d a p reg u n tar sus dudas.
• Si u n pacien te considera q u e el m ovim iento
p u e d e resultarle lesivo cuando las actividades y
las situaciones laborales le provoquen dolor, el
fisioterapeuta p o d rá orien tar al pa cien te m e d ia n te
estrategias educativas que son com plem entarias
a la m ovilización pasiva y otras intervenciones de
a u to tra ta m ie n to . En ocasiones el fisioterapeuta
399
CAPÍTULO 8
P Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
p u e d e em p lear los siguientes axiom as en el p roceso
educativo:
N o es p or qué se m ueve, sino cóm o se mueve.
(Sahrmann, 1999)
No es necesariamente la tarea que realiza durante su
trabajo, sino la forma de trabajar, la que provoca los
síntomas.
(Watson, 1999)
• La inform ación escrita com o regla m n em o técn ica
p u e d e fo m e n ta r la com prensión. En ocasiones
los pacientes p u e d e n hacerlo p o r sí solos. P uede
incorporarse u n «diario del dolor, d e las actividades
y d el ejercicio».
• A segúrese de que se p u ed en realizar los ejercicios
durante las actividades de la vida diaria, para lo
cual será preciso explicar al paciente con frecuencia
algunas variaciones del m ism o ejercicio (sobre todo
en aquellas situaciones en las que el paciente tenga
que desarrollar u na conducta nueva, que tenga que
perdurar m ucho tiem po, incluso durante to d a la vida).
• A nticipe las dificultades: tra s seleccionar y dar
instrucciones sobre u n ejercicio, el fisio terap eu ta
te n d rá q u e co m e n tar con el p acien te si esp era que
aparezcan dificultades; algunos ejercicios p u e d en
ser útiles, p ero quizá no d u ra n te u n a situación
laboral d eterm in ad a. La resolución d e problem as
en colaboración re su lta esencial para este tip o de
situaciones y será preciso in tro d u cir variaciones en
los ejercicios.
• Al finalizar la serie de tratam ien to s, y con la
intenció n d e fo m e n ta r el c u m p lim ien to a largo
plazo, será preciso anticipar posibles recaídas
fu tu ras y la solución para ellas.
C o n c lu s io n e s : fo m e n to
d el c u m p lim ie n to
A n te s d e en señ ar u n ejercicio, el fisio terap eu ta d eberá
seguir los siguientes pasos y preguntas:
• ¿Cuáles son los objetivos d el ejercicio?
• ¿C uándo se deb erían realizar los ejercicios en la
vida diaria?
• ¿H e explicado los objetivos d e los ejercicios al
paciente?
• ¿H e confirm ado si el p a cien te lo ha com prendido?
• ¿Se reevaluaron los ejercicios inm ediatam ente después
de hacerlos? ¿Han contribuido a la sensación de éxito?
• ¿A nticipé en colaboración con el p acien te la posible
aparición d e d ificu ltad es a la h o ra d e realizar los
ejercicios y cuándo p o d ría suceder?
40 0
• ¿Q ué soluciones h e elaborado en colaboración con
el paciente?
Educación del paciente
Se ha d em o strad o que la educación tie n e u n im p o rtan te
p ap el en la p rá c tic a d e la fisioterapia para fo m e n ta r la
m otivación y a u m en tarla (Sluys, 2000; B utler y M ose­
ley, 2 0 0 3 ). La educación d el pacien te se considera una
p a rte cen tral de la práctica d e la fisioterapia, dado que
la definición q ue de fisioterapia hace la W orld C o n fe d e ­
ratio n o f Physical T herapy (W CPT, 1999) afirm a que:
Se aplican y modifican las intervenciones/tratamientos
para conseguir unos objetivos pactados, y p u eden incluir
manipulación; fom ento del m ovim iento; uso d e agentes
físicos y mecánicos y electroterapia; entrenam iento
funcional; aporte de tecnologías d e ayuda; enseñanza
y asesoram iento relacionado con el paciente;
docum entación y coordinación, y comunicación.
(pág. VII)
A lg u n o s p rin c ip io s e d u c a tiv o s
Se h a reconocido que en fisioterapia se aporta gran can­
tid a d d e inform ación; sin em bargo, no parece seguir los
principios explícitos de la te ra p ia cognitivo-conductual,
la tecnología d e la inform ación o la educación (Sluys y
H erm ans, 1990). Parece q ue m uchos te ra p e u tas utilizan
estos principios, pero d e una form a m ás intuitiva e im ­
p líc ita (H e n g e v eld , 2 0 0 0 ; G re e n e t al., 2 0 0 8 ; S and-
b orgh e t al., 2 0 1 0 ). A ntes d e em barcarse en una sesión
inform ativa, es im p o rta n te plan tearse varios principios
educativos (Brioschi, 2005):
• ¿Cuál es el objetivo d e las sesiones educativas?
Por ejem plo, explicar el dolor y la im plicación del
m o v im ien to/actividad en el tra ta m ie n to del m ism o;
la u tilid a d d el m ovim iento y la relajación en el
m an te n im ie n to d e la salud; el papel d el m ovim iento
activo en la regeneración discal o d el tejido
cartilaginoso.
• Establezca el nivel cognitivo d el paciente: ¿qué
co m p lejid ad d e educación se necesita?
• D esarrolle una estrategia educativa: la inform ación
se p u e d e adm inistrar (y reevaluar) en pequeños
fragm entos a lo largo d e varias sesiones; la
progresión en la inform ación p u e d e fo m e n ta r el
proceso educativo.
• D esarrolle m etáforas sencillas para explicar
aspectos del dolor y su tra ta m ie n to desde la
persp ectiv a del fisioterapeuta.
• P rep are m aterial educativo p ara apoyar el proceso
educativo.
 C onclusión

• P lantéese form as d e reevaluar el proceso, p o r • M e lo pensaré.

ejem plo, p idiendo a los p acien tes q u e re p ita n con
sus propias palabras lo q u e re c u e rd e n d e u n a sesión.
• Pregúntese a sí m ism o: ¿la inform ación apo rtad a
co n trib u y e a q u e el p acien te c o m p ren d a m ejo r o a
confundirle?
• D ele al p acien te u n tie m p o para h acer preguntas,
ta m b ié n en las sesiones d e seguim iento.
A dem ás, se d e b ería n elegir las palabras d e fo rm a q u e
el p a c ie n te se in te g re d e fo rm a d ire c ta en la discusión,
es d ecir, h a b la n d o con e l p a c ie n te e n lu g ar d e al p a ­
c ie n te . Es p e r tin e n te re c o rd a r q u e los p a c ie n te s se
p u e d e n m o tiv a r co n m ás ra p id e z y a m ás largo plazo
si se e sc u c h an a sí m ism o s h a b la r so b re sus o p cio n es
y posibilidades.
U n len g u aje q u e fo m e n ta e l c am b io d e b e ría girar
alred ed o r de cinco aspectos:
1. D eseos («Me gustaría volver a jugar con m is hijos
d e nuevo»).
2. M otivos («C onsulté al fisio terap eu ta p o rq u e quiero
ap re n d er q u é p u e d o h acer p o r m í m ism o»).
3. Posibilidades («Podría n ad ar con m ayor
regularidad»).
4. C onfianza («Podría tra ta r de ir al trab ajo en
b icicleta, com o hacía an tes» ).
5. N ecesid ad («Si no hago algo, creo q u e m i espalda
solo p o d rá em p eo rar» ).
Si la p e rs o n a e s tá c a m b ia n d o su m o tiv a c ió n , p o d ría
e m p le a r u n len g u aje q u e in d iq u e co m p ro m iso p o r el
cam bio. Los clínicos d e b en desarrollar u n a sensibilidad
hacia estas sutilezas del lenguaje. Los p acientes podrían,
p o r ejem plo, afirm ar (van M eren d o n k e t al., 2 012):
• Lo haré cuando disponga d e tiem p o .
• H a ré lo im posible p o r incorporarlo a m i agenda.
• E spero p o d e r em pezar m añana.
• Sí, seguro que lo haré.
Se considera q ue la educación d el paciente tien e especial
im portancia cuando la presentación clínica se caracteriza
p o r p redom inio d e la m odulación d el sistem a nervioso
c en tra l d e la e x p erie n cia dolorosa y /o c uando e x isten
u n a p e rc e p c ió n y u n c o m p o rta m ie n to m alad ap tativ o s
an te la e n fe rm e d a d (N ijs e t al., 2 0 1 1). Sin em bargo, se
p u e d e a rg u m e n ta r q u e cad a p e rso n a, in d e p e n d ie n te ­
m e n te d e su problem a clínico, necesita una inform ación
ad ecu ada para p o d e r c o m p re n d e r el razo n am ien to d el
fis io te ra p e u ta en la d e te rm in a c ió n d e u n tra ta m ie n to
individualizado significativo.
Conclusión
Los fis io te ra p e u ta s (m a nipulativos) m u scu lo esq u e lé-
tic o s ju e g a n u n p a p el fu n d a m e n ta l e n e l tra ta m ie n to
d e los p a c ie n te s con tra s to rn o s d e l m o v im ie n to y en
su o rientación hacia la recu p eració n d e la función y de
hábitos vitales saludables. En d eterm in ad o s m om entos
d el p roceso no se debería olvidar el a rte del m ovim ien­
to pasivo y se de b ería p la n te ar la incorporación d e los
principios cognitivo-conductuales d u ra n te todas las fases
d el p roceso. Para garantizar u n tra ta m ie n to ó p tim o de
los pacientes, estos elem entos se m e re c en u n lugar ju s­
tificado en la práctica contem poránea igual que cualquier
o tra inform ación o btenida d e la p ráctica contem poránea
basada en las evidencias.

Bibliografía
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403
Teoría de los diagramas de
movimiento y realización
de los mismos
E ste apénd ice 1 se ha m an ten id o igual q u e lo p resen tó
G e o ff M aitlan d e n la te rc e ra edición d e su obra (1991).
Sin embargo, a la vista de los desarrollos contem poráneos
em anados d e la investigación y la revisión p o r p a rte de
expertos d e este te m a , los autores actuales consideraron
necesario añadir una perspectiva actualizada. Es evidente
q u e los diag ram as d e m o v im ie n to siguen sien d o u n a
h erram ien ta ú til p ara la práctica clínica actual y en desa­
rrollo (C h e sw o rth e t al., 1998).
Una perspectiva
contemporánea en la
definición de la resistencia,
los grados de movilización
y la elaboración de los
diagramas de movimiento
Petty e t al. (2002), en su artículo d e revisión «Manual exa­
m ination o f accessory m ovem ent-seeking Rj», han puesto
en d uda la idea m antenida d u ran te m ucho tiem p o d e que
en una articulación asintom ática la resistencia que prim ero
percibe el te ra p e u ta (Rj) es aquella en que la articulación
se m ueve d e form a pasiva al final del arco d e am plitud. Se
considera q u e Ri se e n cu en tra en el p u n to d e transición
en tre las regiones d e la p u n ta y lineal de la curva de des­
plazam iento de cargas (Lee y Evans, 1994) (fig. A l . l ) .
P etty e t al. (2002) em plearon u na m áquina d e valora­
ción vertebral, q u e aplicaba u n a fuerza p o stero an terio r a
las apófisis espinosas L3, y en este ex p erim en to co m p ro ­
baron que la resistencia aparecía al principio del arco de
m ovilidad y q u e la curva ascendía nada m ás se aplicaba
fuerza (fig. A l . 2).
Por ta n to , se sugiere q u e no ex iste u n p u n to d e tra n ­
sición claro e n tre la p u n ta y la región lineal, q u e era el
404
Apéndice 1
p u n to em pleado antes para definir R i. La ausencia de una
transición definida p u e d e explicar la escasa fiabilidad de
los te ra p e u ta s a la hora d e juzgar la aparición d e la resis­
te n c ia al m ovim iento pasivo (Rj) (L atim er e t al., 1996).
P e tty e t al. (2002) sugieren q u e Rj se debería m os­
tra r en A d e n tro del diagram a d e m ovim iento (A es el
p u n to d e inicio del arco d e m ovilidad). La consecuencia
sería p o n e r e n d u d a la precisión te ra p é u tica basada en la
resistencia d e los grados de m ovilización/m anipulación
(grados I-V), con p érdida de los grados I y II y lim itación
d e las definiciones a los grados III y IV
Tras co n sid e ra r a d ec u a d a m e n te el caso p re s e n ta d o
p o r P e tty e t al. (2 0 0 2 ), los au to re s d e e sta edición de
M a itla n d 's Peripheral M a n ip u la tio n han p ro p u e sto lo
siguiente:
1. C onservar los grados I y II en el con tex to
d e la red efinición d e Ri.
2. R edefinir la resistencia.
3. R ep resen tar los diagram as d e m ovim iento.
Por tan to , los autores asum en que este replanteam iento
p u e d e i n f l u ir s o b r e la o r ie n ta c ió n f u t u r a d e las
investigaciones cualitativas y cuantitativas acerca d e los
diagram as d e m ovim iento, sobre to d o en lo que respecta
a la fiabilidad d e la definición p o r p a rte d e los terap eu tas
d e Rj y la calibración exacta d e los grados d e movilización
y m anipulación d u ra n te el tratam ien to .
Redefinición de los grados
de movilización
C u a n d o se m oviliza u n a a rtic u la ció n d e fo rm a pasiva
(accesoria o fisiológica, v ertebral o p eriférica), se encon­
tra rá n diversos tipos de resistencias, p o r ejem plo:
• La resistencia in m ediata blanda al m ovim iento, que
se ajusta a las leyes d e la física.
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 U na p e rs p e c tiv a c o n te m p o rá n e a
Figura A1.1 • Relación entre el diagrama de movimiento
(ABCD) y la curva de desplazamiento de carga. Reproducida
con el amable permiso de Petty et al. (2002).
Desplazamiento (mm)
Figura A 1 .2 • Típica curva fuerza-desplazamiento de
una PA central aplicada sobre L3 mediante el uso de una
máquina de valoración vertebral. La curva de la izquierda es
de carga y la de derecha, de descarga. Reproducida con la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
amable autorización de Petty et al. (2002).
• U n a resistencia al m o v im ien to m ás fir m e q u e se
p ro d u c e cuando la articulación se aproxim a al final
d e su am p litu d o su lím ite alterad o (articulación
ríg id a).
• La resistencia d u ra n te to d o el arco q u e se
en cu e n tra al m over las articulaciones con artrosis de
form a q u e las superficies articulares se co m p rim an
e n tre ellas.
• La resistencia d el espasm o m uscular p ro te c to r
involuntario.
• La resistencia d e tip o voluntario.
Los grados d e m ovilización/m anipulación originales d e ­
finidos p o r la resistencia (M aitland, 1991) se relacionan
Figura A 1 .3 • definida en términos de firme resistencia
con una sensación final de dureza y rigidez.
S2 (IV+++)
Figura A 1 .4 • Resistencia por espasmo muscular
involuntario protector.
co n la re siste n c ia (R), q u e se defin e com o re sistencia
lib re d e e sp a sm o (rigidez) o co m o u n a sen sa ció n d e
dureza y suavidad final en la articulación ideal o norm al
(M aitland, 1992).
Por tan to , desde la perspectiva d e los autores, la resis­
te n c ia alu d e a la sen sa ció n m á s fir m e q u e se p e rc ib e
c u ando una articulación se e n cu en tra próxim a a su arco
final o lím ite alterado (fig. A l .3), en lugar d e referirse a
la resistencia suave al m ovim iento q u e se percibe nada
m ás m overse la articulación. Es evid en te q u e esta d efi­
nición de resistencia p u e d e relacionarse ta m b ié n con la
q u e se en cu e n tra en relación con el espasm o m uscular
involuntario d e tip o p ro te c to r (fig. A l .4).
Si e s te a rg u m e n to fu e ra válido, a u n q u e p u e d e no
serlo, el sistem a d e gradación (I, II, III, IV y V ) se p odría
conservar, pero redefinido como:
• G rado I: m ovim iento d e escasa am p litu d al
principio d el arco d e m ovilidad disponible, en el
q u e existe una resistencia suave, pero no firm e (se
d ebería reco rd ar que A es el p u n to de inicio del
405
APÉNDICE 1
P Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos

m ovim ien to y se p u e d e m odificar según d o nde
tenga qu e colocarse el inicio d el m o v im ien to para
conseguir el m e jo r efecto ).
G rado II: u n m o v im ien to d e gran am p litu d
realizado d e n tro d el arco disponible en el q u e existe
u na resistencia suave, p ero no firm e.
G rado III: u n m o v im ien to d e gran am p litu d
realizado con resistencia firm e o h asta el lím ite
d el arco disponible.
G rado IV: u n m o v im ien to de am p litu d p eq u eñ a
realizado con resistencia firm e o h asta el lím ite
d el arco disponible.
G rado V: m o v im ien to brusco d e am p litu d p eq u eñ a
a gran velocidad, q u e suele situarse en el e x tre m o
d el arco disponible, au n q u e no siem pre.
• Ri (firm e) se debería rep re sen ta r com o una línea
gruesa, com o en B, para te n e r en consideración los
m árgenes d e e rro r d e las percepciones individuales
sobre la aparición d e la resistencia firm e.
• L es el lím ite d e arco alterado, p o r lo que debería
re p re sen ta rse com o u n a línea gruesa p ara te n e r en
consideración los m árgenes d e e rro r que aparecen
al d e te rm in a r el lím ite del m ovim iento alterado por
P2, R 2 o S2.
• Las líneas Pi a P2 (P'), Ri a R 2 (R ’) (suave o firm e)
y Si a S2 (S') deberían re p re sen ta rse to d a s con los
m árgenes de error, para te n e r en consideración las
variaciones individuales en la percepción.
Las figuras A l . 5 y A l . 6 m u e stra n la re p re sen ta c ió n de
esta s variaciones n a tu ra le s e n los diagram as de m ovi­
m ien to .

Redefinición de la resistencia
R2 (firme) (IV+++) D
La resistencia (R¡) en e ste c o n te x to se p o d ría red efin ir
com o:
• Rj (suav e): aparición d e resisten cia en el m o m en to
inm ed iato d e com ienzo del m ovim iento. M ínim a,
incluso p u e d e ser im p ercep tib le.
• Rj (firm e): aparición de resistencia debida a rigidez,
porque las articulaciones se com prim en e n tre ellas y
se m ueven, sensación norm al de dureza y suavidad
final de una articulación norm al, espasm o m uscular
involuntario p ro tecto r (Si sería el térm in o cualificador
en este caso) o m antenim iento voluntario.
R, (firme) R1 (loe)
Arco

Diagrama de movimiento: Figura A 1.5 • Diagrama de movimiento que muestra los

márgenes de error.
parámetros de fiabilidad
D ada la escasa fiabilidad in te rte ra p e u ta s para d e te c ta r
los p u n to s d e referen cia im p o rtan te s y los p arám etro s R2 (firme) (IV+++) D

m ed ib les d e u n d iagram a d e m o v im ie n to , los au to re s

sugieren la redefinición d e algunos d e estos parám etros.
M aitland (1991) m u e stra B com o u n p u n to grueso para
explicar la variabilidad en el juicio d el te ra p e u ta al final
del arco pro m ed io norm al del m o v im ien to pasivo. Esto
se d ebería am pliar a otros p untos d e referencia y parám e­
tro s d e m ed id a, para p o d e r te n e r en co nsideración los
m árgenes d e erro r y apreciar las variaciones clínicas en tre
las percepciones de los terap eu tas individuales. Por tanto:
• A sigue siendo u n p u n to d e inicio fijo, p ero p u ed e
variarse (todos los m ovim ientos tie n e n u n p u n to Arco

d e inicio d e fin id o ). Figura A 1.6 • Relación gráfica entre la resistencia suave

• B ya h a sido reconocido com o u n a línea gruesa.
• Ri (suav e) se re p re sen ta con facilidad, p o rq u e
p u e d e asum irse q u e su inicio se co rresponde
con el com ienzo d el m o v im ien to en A.
y firme (sensación suave final). La zona de transición
sombreada entre las fases de inicio y lineal de la curva de
distensibilidad es la zona que posiblemente resulte menos
fiable (interterapeuta) durante las pruebas de movimiento
pasivo.

40 6

Diagrama de movimiento:
un complemento
para la enseñanza, un
medio de comunicación
y autoaprendizaje
La geografía sería incom prensible sin mapas. C on
ellos se ha reducido un trem endo volum en de hechos
com plejos a algo fácil de leer a simple vista. Ahora
sospecho... que la economía (léase m ovim iento pasivo)
no es básicam ente más difícil que la geografía, salvo
porque aborda aspectos relativos al m ovim iento. Ojalá
alguien inventara un m apa dinámico.
SNOW (1965)
El d iagram a d e m o v im ie n to solo tra ta d e servir com o
h e rra m ie n ta p a ra la d o c en c ia y m e d io d e c o m u n ic a ­
ción. C u an d o se ex p lo ra, p o r ejem p lo , el m o v im ien to
p o s te r o a n te r io r d e la a rtic u la c ió n a cro m io c lav icu la r
cau sad o p o r la p re sió n so b re la clavícula, los n eó fito s
e n e s te m é to d o d e e x p lo ra c ió n e n c o n tra rá n d ific u l­
ta d e s p a ra re c o n o c e r lo q u e p e rc ib e n . S in em b arg o ,
el d iag ram a d e m o v im ie n to les obliga a analizarlo en
té rm in o s d e arco d e m o vilidad, dolor, re siste n c ia y es­
pasm o m uscular. A dem ás, les obliga a analizar la form a
en q u e e sto s fa c to re s in te ra c cio n a n p a ra in flu ir sobre
el m o v im ien to .
Los diagram as de m o v im ien to (y los grados d el m is­
m o) n o so n n e c e s a ria m e n te e se n c ia les p a ra e m p le a r
el m o v im ie n to pasivo co m o h e rra m ie n ta te ra p é u tic a .
Sin em b arg o , re s u lta n claves p a ra c o m p re n d e r la r e ­
lación e n tre los d istin to s g rados d e m o v im ie n to y los
signos articulares anorm ales d e los pacientes. Por tan to ,
a u n q u e no so n ese n c ia les p a ra q u e la p e rso n a sea u n
b u e n m anipulador, si lo son para enseñar los conceptos
globales d el tra ta m ie n to m anipulativo si se d esea realizar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
al m áxim o nivel.
Los d iag ram as d e m o v im ie n to so n esen ciales p a ra
tra ta r d e separar los distintos co m p o n en tes q u e se p erci­
b e n al explorar u n m ovim iento. Por eso se convierten en
esenciales para enseñar a otras personas, o p ara enseñarse
a u n o m ism o y p ro g resa r d e e s te m o d o en e l análisis
p rop io y la c o m p ren sió n d e las técn icas te ra p é u tica s y
los efecto s q u e tie n e n sobre los signos y síntom as.
Los c o m p o n e n te s q u e se in c lu y e n en e l diag ram a
son dolor, resistencia libre de espasm os (rigidez) y es­
pasm o m uscular p re sen te en la exploración articular, su
potencia relativa y el co m p o rtam ien to d e todas las partes
del arco disponible y la relación e n tre ellos. Por tan to , se
m u e stra así la resp u esta de la articulación al m ovim iento
d e u n a form a m uy detallada. La te o ría d el diagram a de
m ov im ien to se d e sc rib e e n e ste a p én d ice m e d ia n te la
D iagram a de m o vim iento
d iscu sió n d e cad a c o m p o n e n te d e fo rm a sep a ra d a al
p rin c ip io (para la realización p rá c tic a de u n diagram a
en u n a d ire c c ió n d e m o v im ie n to d e la articu lació n en
u n p acien te concreto, véase «R epresentación d e u n dia­
gram a d e m ovim iento» m ás a d e la n te ).
C ada uno d e los com ponentes descritos a n teriorm en­
te es u n sujeto extenso p o r sí m ism o, y se debería n o ta r
q u e el c o m entario en e ste apéndice q u e d a lim itad o de
fo rm a deliberada en los siguientes aspectos:
• El espasm o al que se alude es el espasm o m uscular
p ro te c to r secundario a u n tra sto rn o articular.
• Se excluyen la espasticidad secundaria a una
e n fe rm e d a d de m o to n e u ro n a superior
y la contracción m uscular voluntaria.
A m en u d o esta contracción m uscular voluntaria es des­
p ro p o rc io n a d a p a ra el d o lo r q u e p e rc ib e el p a cien te ,
a u n q u e se e n c u e n tr a en re la c ió n m u y d ire c ta con el
te m o r del pacien te an te el hech o d e que el explorador
m an ip u le la articulación. U n m anejo d escu id ad o d e la
m ism a provocará esta reacción y ocultará así los hallazgos
clínicos reales. La resistencia (rigidez) libre d e espasm o
m uscular se c om enta solo d e sd e u na perspectiva clínica,
d e scartando p o r ta n to el com entario sobre la patología
q u e p ro d u ce la rigidez.
El diagram a d e m ovim iento se realiza dibujando gráfi­
cos para el com portam iento del dolor, la resistencia física
y el espasm o m uscular, m ostrando la posición en el arco
de m ovilidad en la cual se percibe cada uno (esto se m ues­
tra en la línea horizontal AB), y la intensidad y naturaleza
o calidad d e los m ism os (línea vertical A C ) (fig. A l . 7).
La línea basal AB rep resen ta cualquier arco de m ovili­
d ad desde una posición d e partida A al lím ite d el arco pa­
sivo norm al prom edio en B, recordando que, al explorar
el m ovim iento de la articulación de u n paciente, este solo
se considerará norm al cuando se p ueda aplicar una sobre-
presión firm e proporcionada sin causar dolor. N o m arca
diferencia si el m ovim iento es amplio o pequeño, si afecta
a u n a articulación o grupo de las m ism as que a ctú en de
C
---------------1----------------------------- 1--------------■
A 1
/< V2 % B
Arco
Figura A1.7 • Inicio de un diagrama de movimiento.
407
APÉNDICE 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos

form a co n ju n ta, o si re p re s e n ta 2 m m d e m o v im ien to C D

po steroanterio r o 180° d e flexión del hom bro.
D a d a la d is te n s ib ilid a d d e los te jid o s b la n d o s, el
ex tre m o d el arco de m ovilidad d e cualquier articulación
(incluso «hueso con hueso») te n d rá algo de c o m p o n en te
d e te jid o s blandos, fisiológico o p atológico. Por ta n to ,
el arco d el «final d e l arco» (B) será u n p u n to m óvil o
te n d rá u n a p ro fu n d id a d e n la p o sició n en la lín ea d el
m ism o . Para localizarse a la m ita d d e l arco d e l «final
del arco» co m o grado IV y ad ap tarse a los dos lados del
m ism o, se m u e stra u n signo 4- (1) o - (2 ), q u e p e rm ite A 1/4 1/2 % B
m o s tra r la fu e rz a c o n la q u e se a p ro x im a e ste p u n to Arco
de «extrem o d e l arco» (E d w ard s A , observ acio n es no
Figura A1.8 • Marco para un diagrama de movimiento básico.
pu b lic a d as).
El p u n to A , el in icial d e l m o v im ie n to , ta m b ié n es
variable; su posición p u e d e e sta r e n el e x tre m o d el arco 2. N a tu ra leza: cuando Pi re p re sen ta el inicio de, por
o p u e sto a B o en algún lugar in te rm e d io , según re su lte ejem plo, u n dolor escapular, pero, al m a n te n er
m ás adecu ad o para el diagram a. Por ejem plo, si la fle ­ el m ovim iento, el dolor se e x tie n d e p o r el
xión del codo es el m ovim iento rep resen tad o y el d olor o brazo. El explorador p u e d e o p ta r p o r deten erlo
la lim itación solo se p ro d u cen en los últim o s 10o del arco c uando el dolor provocado alcance el
de m ovilidad, el diagram a m o stra rá d e fo rm a m ás clara antebrazo.
el c o m portam ien to d e estos tre s factores si la línea basal
Por ta n to , el significado d e «máximo» en relación con
rep resen ta los últim os 20° en lugar d e los 90° d e flexión.
cad a c o m p o n e n te se volverá a c o m e n ta r m ás a d elan te.
Para m ejorar la claridad, la posición A se d efin e com o la
El diagram a básico se com pleta con las líneas horizon­
re p re s e n ta n te del arco m o stra d o p o r la línea basal AB.
tales y v erticales dibujadas de sd e B y C hasta cruzarse
En el e jem p lo anterior, si la línea basal re p re se n ta 90°,
co n D (fig. A l .8).
A d ebería ser unos 90°; d e u n m o d o parecido, si la basal
se c o rresp o n d e con 20°, la posición A es la q u e tie n e el
brazo a unos 20° d e flexión c o m p le ta (asu m ien d o p o r Dolor
su p u esto q u e el arco d e la flexión es 180°).
C o m o e l diag ram a d e m o v im ie n to se e m p le a p ara
m o stra r lo q u e se p u e d e p e rc ib ir al e x p lo ra r el m o v i­ Pi
m ien to pasivo, d eb e co m p ren d erse con claridad q u e el
Lo p rim e ro q u e se d e b e e s ta b le c e r es si e l p a c ie n te
p u n to B re p re s e n ta el e x tre m o d el m o vim ien to pasivo
p re se n ta algo d e dolor y, si fuera así, si ex iste en re p o ­
y q u e la localización d el m ism o es variable, p e ro que,
so o solo en m o v im ie n to . Para co m e n za r el ejercicio,
de fo rm a m u y im p o rta n te , e stá fu e ra d el e x tre m o de
se a su m e q u e el p a c ie n te solo tie n e d o lo r d u ra n te el
m ovim iento activo.
m ovim iento.
El eje vertical A C re p re sen ta la calidad, naturaleza o
El p rim er paso consiste en m over la articulación len­
in tensidad d e los factores q u e se rep resen tan ; el p u n to
ta m e n te y con cuidado en el arco que se e stá valorando,
A indica la ausencia co m p le ta d el fa c to r y el p u n to C ,
p idiendo al p acien te que indique d e form a inm ed iata si
las m áxim as calidad, naturaleza o in ten sid ad del facto r al
percib e cu alq uier m olestia. Se deberá registrar la posi­
que el responsable d e la exploración está prep arad o para
ción en la cual se percibe p o r vez prim era.
so m e te r a la persona. La palabra «máxima» en relación
El segundo paso es realizar varios m o v im ie n to s os­
con «intensidad» tie n e u n significado ev id en te; q u iere
cilatorios p eq ueños en distintas p a rte s d el arco libre de
decir que el p u n to C es la m áxim a in ten sid ad del dolor
dolor, m overse d e form a gradual hasta el rango en el cual
que el exp lo rad o r está d isp u esto a provocar. «Máxima»
se percib e p o r vez p rim era dolor y establecer entonces
en relación con «calidad» y «naturaleza» alude a otras dos
la posición ex acta en la que se produjo la aparición del
partes esenciales, q u e son:
m ism o. N o existe riesgo d e exacerbación si:
1. Irritabilid a d : cuando el ex p lo rad o r in te rru m p e
• Se tie n e cuidado suficiente.
el m ovim ien to de p rueba, no p o rq u e el do lo r sea
n ecesariam en te intenso, sino p o rq u e se valora que • El ex p lo rador re c u erd a que se busca el p rim er
si se m an tie n e el do lo r h asta p ro d u cir u n dolor m o m e n to d e provocación d e dolor.
m ayor, esto se trad u ciría en u n a exacerbación o E ste p u n to se llam a Pi y se m arca en la línea basal del
reacción laten te. diagram a (fig. A l .9).

Por ta n to , ex isten dos pasos para d e te rm in a r
1. P rim ero u n m o v im ien to le n to único.
2. M ovim ientos oscilatorios pequeños.
Si el d o lo r es ra z o n a b le m e n te grave, el p u n to e n c o n ­
tra d o d u ran te el p rim er m ovim iento lento único será más
profundo en el arco que el encontrado con los m ovim ien­
to s oscilatorios. Tras id e n tific a r d e e ste m o d o el lugar
en q u e p rim ero se percib e el d olor con u n m ovim iento
lento , se realizarán los m ovim ientos d e p ru eb a oscilato­
rios en u n a p a rte d el arco d e m ovilidad q u e n o provoque
exacerbaciones.
L (1 de 3) dónde (L 5 límite
del arco)
El siguiente paso será d e te rm in a r el arco d e m ovilidad
disponible, algo q u e se consigue m oviendo le n ta m en te
la a rtic u la ció n m ás allá d e Pj h a sta alcan zar el lím ite
d el arco. E ste p u n to se m arca en la línea basal com o L
(fig. A 1 .1 0 ).
C D
Figura A1.9 • Aparición del dolor.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A Vi L 1/2 B A
Are
Figura A 1.10 • Límite del arco.
D olor
L (2 de 3) qué
El sig u ie n te paso c o n siste en d e te rm in a r cuál d e los
co m p o n en tes im pide o inhibe el m ovim iento adicional.
C o m o solo e sta m o s c o m e n ta n d o el d o lo r en e s te e s­
tad io , se m arca P2 en vertical p o r encim a d e L a nivel de
calidad, intensidad o naturaleza m áxim as (fig. A l .1 1). La
in ten sidad o calidad del dolor en una posición se valora
com o situada en algún lugar d el eje v ertical del gráfico
(en tre A y C ) que va desde la ausencia d e dolor (A) hasta
el lím ite m áxim o (C ).
Es im p o rtan te darse c u en ta d e que la m áxim a in te n ­
sid ad o calidad d el do lo r re p re s e n ta en el diagram a el
m áxim o que el fisioterapeuta está d ispuesto a provocar.
E ste p u n to e stá lejos y es b a s ta n te d is tin to d e l nivel
q u e re p resen taría u n dolor intolerable para el paciente.
La estim ació n d e «máximo» m e d ia n te e ste m é to d o es
to ta lm e n te subjetiva y varía e n tre las personas. A unque
algunos lectores p u e d en considerar que esto es u n a gran
d eb ilid ad d el diagram a d el m ovim iento, en realidad es
su m a y o r fortaleza. C u an d o la «L» «P2» d e l e stu d ian te
se co m para con la d el m aestro, las diferencias id e n tifi­
cadas d em o strarán si este ha sido dem asiado e stric to o
dem asiado «suave y gentil».
L (3 de 3) cualificar
Tras h ab er to m a d o la decisión de d e te n e r el m ovim iento
en L p o r h a b e r alcanzado la m áxim a «calidad o in te n ­
sidad» d e l d o lo r y d ib u ja r p o r ello e l p u n to P 2 e n la
línea C D , se hace necesario cualificar lo que rep resen ta
P 2; si se tra ta ra d e la in te n sid ad d el do lo r que obliga a
d e te n e r el m ovim iento en L, P2 debería ser llam ado «P2
(intensidad)».
1/4 P| L 1
/2 3/4 B
Arco
Figura A1.11 • Calidad o Intensidad máxima del dolor.
409
APÉNDICE 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos
Sin em bargo, si el ex p lo ra d o r co n sid era q u e p u e d e
aparecer c ie rta reacció n la te n te al desplazar m ás la ar­
ticulación, au n q u e el d olor no sea grave, P 2 d eb ería ser
cualificado com o «P2 (latente)» (fig. A l. 12).
P 1 P 2
El siguiente paso será rep resen tar el co m p o rtam ien to del
do lo r d u ra n te el m o v im ien to e n tre Pi y P 2. Si el d olor
aum enta de form a regular con el m ovim iento hasta llegar
al arco doloroso, la línea q u e u n e Pi y P 2 será u n a línea
re c ta (fig. A l. 13). Sin em bargo, p u e d e q u e el d olor no
au m e n te d e form a regular. El desarrollo p u e d e ser irre ­
gular y generar u n gráfico curvo o angulado. Es posible
que se p erciba p o r vez p rim era el d olor e n u n cu arto del
arco, e inicialm ente p u e d e cam biar con rapidez, aunque
p o sterio rm e n te se p o d ría seguir el m o v im ien to h asta el
lím ite d e tre s cuartos d e arco (fig. A l. 14).
En o tro ejem plo, es posible q u e el d o lo r se percib a
p o r vez p rim era con u n arco d e m ovilidad d e u n cuarto
y siga a u n n iv el b a jo h a sta q u e , d e re p e n te , cam b ie
c 2
P (latente) D 2
A rco
Figura A 1.12 • Reacción latente de la calidad o intensidad
del dolor máxima.
2
P (cualificar)
Figura A 1.13 • Incremento del dolor de forma regular
durante el movimiento.
sú b itam en te, alcanzando P2 en los tre s cuartos de m ovi­
m ie n to (fig. A l . 15 ).
Los ejem p los q u e se h a n c itado m u e stra n u n dolor
q u e im p id e el arco d e m ovim iento a rticu lar com pleto,
p ero e x isten casos en los que nunca se alcanza la in te n ­
sidad lim itante. La figura A l . 15 es u n ejem plo en que se
p ercibe escaso dolor a m ita d del arco d e m ovilidad, pero
e ste apenas cam bia u na vez superado este p u n to y sería
posible alcanzar el ex tre m o d el arco norm al sin provocar
n ad a sim ilar a u n a lim itac ió n en el arco d e m ovilidad
c o m p le to . P o r ta n to , n o e x iste nin g ú n p u n to L, y P ’
(P ’ indica P prim a) aparecerá en la línea vertical BD para
in d icar el significado relativo d el do lo r en aquel p u n to
(fig. A l . 1 6 ). El u so m a te m á tic o d e «prim a» e n e ste
c o n te x to se d eb e a que re p re se n ta u n «valor num érico
q u e solo se tie n e a sí m ism o y a la u nid ad com o factores»
(C oncise O x fo rd D ic tio n a ry).
Si volvem os ahora al ejem plo e n el que la articulación
provoca d olor e n reposo, según se h a m encionado antes,
será p reciso e stim ar la c an tid ad o calidad d el do lo r en
re p o so y re p re s e n ta rlo com o P en el eje v e rtic a l A C
(fig. A l . 17). En ese m o m e n to se em pieza le n ta m en te el
P (cualificar) q
Figura A 1.14 • Aumento precoz del dolor.
Figura A 1.15 • Aumento posterior del dolor que alcanza el
máximo en el intervalo de tres cuartos.
 R esistencia (libre d e e s p a s m o m u s c u la r/re sp u e sta s m o tora s)
A rco
Figura A 1.16 • Dolor sin intensidad limitante.
Figura A 1.17 • Dolor de reposo.
l o <0
CB8
• ¥ S 1/2
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura A 1.18 • Nivel en el que empieza a aumentar el
dolor.
m ovim iento, con cuidado, hasta que em piece a au m en tar
el nivel original d e d olor (P] en la fig. A 1.18). Se re p re ­
senta el co m p o rta m ie n to d el d olor superado ese p u n to
de la form a ya descrita; en la figura A l . 19 se recoge un
ejem plo d e e ste tip o d e gráfico. C u an d o la articulación
causa d o lo r en rep o so , es fácil e x ac e rb a r los síntom as
m e d ia n te u n a m ala m a n ip u la ció n . Sin em b arg o , si la
e x p lo ra c ió n es cu id ad o sa y hab ilid o sa, no a p arec e rá n
dificultades.
2
P (cualificar)
A rco
Figura A 1.19 • Dolor secundario al movimiento posterior.
Figura A 1.20 • Arco del dolor.
Es p re c iso re c o rd a r d e n u evo q u e e s ta evaluación
d el d o lo r es p u ra m e n te subjetiva. A p e sa r d e ello, r e ­
p resen ta u n m étodo m uy valioso para que los estudiantes
a p re n d a n los d is tin to s c o m p o rta m ie n to s d e l dolor, y
su apreciación d e estas variaciones en los p a tro n e s del
d olor m adurará conform e vayan p racticando e ste tip o de
evaluación, d e u n pacien te a otro, y contrastándolo con
la opinión d e u n fisioterapeuta m ás experto.
La figura A l .20 m u e stra u n arco d e dolor provocado
d u ra n te el m ovim iento pasivo.
Resistencia (libre de espasmo
muscular/respuestas motoras)
E sta s re s is te n c ia s se p u e d e n d e b e r a a c o r ta m ie n to
adaptativo d e los m úsculos o cápsulas, te jid o cicatricial,
cam b ios a rtró sic o s e n la a rtic u la c ió n y m u c h a s o tra s
situaciones distintas d el espasm o m uscular.
C u ando una articulación norm al está to ta lm e n te re ­
lajada y se m ueve d e form a pasiva, se tie n e la sensación
d e q u e está bien engrasada y n o aparecerá fricción (M ait­
land, 1 9 8 0 ). Se p u e d e c o m p arar con la sensación que
411
APÉNDICE 1
PL Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos

se p ro d u ce al deslizar u n jab ó n h ú m ed o sobre u n vidrio to d o el arco de m ovilidad disponible. C o n experiencia,

m ojado. Es im p o rtan te q u e el fisio terap eu ta q u e utiliza
el m ovim ien to pasivo com o u n a fo rm a d e tra ta m ie n to
aprecie la d iferencia e n tre el m o v im ien to articu lar libre
sin fricción y el m ovim iento que, a pesar de te n e r u n arco
com pleto, m u e stra u n a resistencia m e n o r d e n tro del ar­
co. Se reco m ien d a de form a encarecida al fisioterapeuta
que perciba los m ovim ientos sugeridos en el artículo.
A la hora de m o strar los diagramas de distensibilidad
de las fuerzas aplicadas para d istender u n ligam ento desde
el inicio hasta el p u n to d e rotura, el gráfico incluye una
«región punta», otra «región lineal» y una «región plástica»;
esta últim a term in a en el «punto d e rotura» (fig. A l .21).
C uando u n fisioterapeuta valora la resistencia anorm al
que aparece en u n m o vim iento articular, las leyes d e la
física nos in d ican q u e d e b e e x istir u n grad o d e re sis­
te n c ia en el m o m e n to in m e d ia to en el q u e se inicia el
m ovim iento. La resistencia se dirige en dirección opuesta
a la d el m o v im ien to q u e se valora y p u e d e ser m ínim a
hasta llegar a ser im p e rc e p tib le al fisio te ra p e u ta. E sta
es la «región punta» d el diagram a d e d istensibilidad y se
om ite en el diagram a d e m o v im ien to según lo u san los
fisioterapeu tas m anipulativos.
La sección q u e gráfico d e d isten sib ilid ad q u e form a
el d ia g ra m a d e m o v im ie n to re p re s e n ta los hallazgos
clínicos d el c o m p o rta m ie n to d e la resistencia al analizar
el m ovim ien to d el p acien te ex clusivam ente en la región
lineal (fig. A l .22).
co m p aran d o a los pacien tes y ta m b ié n el lado d erech o
e izquierdo del m ism o p aciente, el fisioterapeuta podrá
a p re n d er ráp id a m e n te a percibir una resistencia m en o r
al m o v im iento. D e e ste m odo se establece el p u n to Ri
y se m arca en la línea basal AB (fig. A l .23).
L: dónde, L: qué
A co n tin u a ció n se lleva el m o v im ien to h a sta el lím ite
del arco. Si la resistencia lim ita el m ovim iento, se valora
el arco d e m ovilidad y se m a rc a con u n a L en la línea
basal. En la vertical por encim a de L, se dibuja R2 sobre
C D para indicar q ue es la resistencia la q ue lim itó el arco
de m ovilidad. R2 no indica n ecesariam ente q ue el fisiote­
rapeuta no tenga fuerza suficiente com o para em pujar con
m ás fuerza, sino q ue representa la fuerza de la resistencia
p o r encim a de la cual el fisioterapeuta n o está dispuesto
a em p u jar m ás. P ueden existir factores, com o la artritis
re u m a to id e , q u e lim ite n la p o te n c ia re p re s e n ta d a p o r
C D

Ri
P unta A
A l valorar la resisten cia, la m e jo r fo rm a d e ap reciar si
el m o v im ie n to d e la a rtic u la ció n es lib re c o n siste en
D esplazam iento
apoyar y ro d ear la articulación con una m ano, m ientras
Figura A 1 .22 • Diagrama de movimiento (ABCD) dentro
e sta p ro d u c e u n m o v im ie n to o scilato rio hacia atrás y
del diagrama de distensibilidad. El área rectangular marcada
adelante siguiendo el arco elegido. Si se observa q u e este
con línea de puntos (ABCD) es parte del diagrama de
m ovim ien to no genera rozam iento, será posible am pliar distensibilidad, que es la base del diagrama de movimiento
la p ro fu n d id a d d e l m o v im ie n to oscilatorio d e n tro del empleado para representar la resistencia anormal (RiR2 o
arco d e m ovilidad. D e esta fo rm a será posible evaluar R iR ’).

P unto
d e rotura

1/4 R-, 1/2

A rco

Figura A1.21 • Diagrama de distensibilidad. Figura A 1.23 • Colocación de Ri.

412
 E spasm o m u s c u la r/re sp u e sta s m o to ra s
R2 a m o d e ra d a m en te suave. Por ta n to , igual q u e sucede
con P2, será p reciso cualificar R2. Es p reciso cualificar
dos características si es suave (p. ej., R2 [IV -, RA]), la
p rim era indica la p o ten cia y la segunda indica el m otivo
p o r el q u e h u b o q u e d e te n e r el m o v im ien to au n q u e la
p o te n c ia era d éb il (fig. A l . 2 4 ). C u an d o R2 indica u n a
resistencia p o te n te (p. ej., R2 [IV + + ]), solo será preciso
especificar la p o ten cia (v. fig. A l . 24).
R2 (IV—, artritis reumatoide)
• ¥ 5 1/2
A 1/4 F¡! 1/2
Arco
Figura A 1 .24 • Cualificación de R2.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RlR:
1rv 2
El siguiente paso será d e te rm in a r la c onducta de la resis­
te n c ia e n tre Ri y L, es decir, e n tre Ri y R2. El com por­
ta m ie n to d e la re siste n c ia e n tre R] y R 2 se valora con
m o v im ien to s hacia d e la n te y atrás en el arco e n tre R]
y L, y se d ib u ja e n el diagram a la lín ea q u e re fle ja el
co m p o rtam iento de la resistencia (fig. A l .25). Igual que
sucede con el dolor, el co m p o rtam ien to d e la resistencia
p u e d e variar y se m u e stra n ejem plos en la figura A l .25.
Las resistencias an te rio re s se relacionan con las es­
tru ctu ras extraarticulares. Sin em bargo, si las articulacio­
nes se sujetan de ta l m anera que co m p rim en las super­
ficies, la resistencia intraa rtic u la r podría re p re sen ta rse
com o en la Figura A l .26.
Espasmo muscular/respuestas
motoras
A quí solo se consideran dos tip o s de espasm o m u scu lar/
re sp u esta s m otoras: una que lim ita siem p re el arco de
m ovilidad y o cupa una p e q u eñ a p a rte d el m ism o, y la
413
APÉNDICE 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos
Arco
Figura A 1 .26 • Crepitantes.
R2 (IV+) D en u n p u n to «O» a velocidades distintas, la potencia de la
Arco
Figura A 1 .27 • Resistencia al movimiento pasivo que se
percibe entre y Z2.
otra, que se p ro d u ce com o u n a contracción rápida para
evitar el m o v im ien to doloroso.
In d e p e n d ie n te m e n te d e q ue el fa c to r lim itan te sea
el espasm o o la rigidez, con frecu en cia solo es posible
evaluar el arco m ediante:
1. M ovim ientos re p e tid o s q u e se realizan algo distales
al p u n to en el q u e p rim ero se d e te c ta resistencia.
2. Realización d e los m ovim ientos a velocidades
distintas.
El espasm o m u scu lar m u e stra u n a p o ten cia de re c u p e ­
ració n activa. Por el co n tra rio , la re siste n c ia q u e e stá
ex en ta d e actividad m u scu lar no p re sen ta esta cualidad
y su p o te n c ia es c o n sta n te en u n p u n to d e te rm in a d o
d e n tro del arco.
Los siguientes ejem plos p u e d en ayudar a aclarar este
p u n to . Si se p ercib e resistencia fre n te a u n m ovim iento
pasivo e n tre Zj y Z 2 e n la línea basal AB d el diagram a
de m ovim iento (fig. A l .27), y si dicha resistencia es «de
tip o libre d e espasm o m uscular», en to n ces en el p u n to
«O» e n tre Zi y Z 2 (fig. A l . 2 8 ), la p o te n c ia d e la resis­
te n c ia será ex ac ta m e n te la m ism a in d e p e n d ien te m e n te
d e que la oscilación del m ovim iento h asta él sea len ta o
rápida. A dem ás, cualquier increm ento de la potencia será
414
Movimiento
de prueba
A O Z2 B
Figura A 1 .28 • Distinción entre resistencia y espasmo.
d ire c ta m en te proporcional a la p ro fu n d id ad en el arco,
in d ep en d ien tem ente de la velocidad con la q ue se realice
el m o v im ien to , lo q u e condicionará q u e la re sistencia
percib id a en u n p u n to d el m ovim iento sea siem pre in­
ferio r a la p ercibida e n u n p u n to m ás p ro fundo del arco.
Sin em bargo, cuando el b lo q u eo co rre sp o n d e a u n es­
pasm o m uscular y los m ovim ientos d e p rueba se realizan
resistencia será m ayor al a u m e n tar la velocidad.
El p rim ero d e los dos tip o s de espasm o m uscular se
p ercib irá com o u n m uelle y se o p ondrá al m ovim iento
analizado, sobre to d o cuando este m ovim iento de prueba
se so m eta a cam bios de velocidad y posición en el arco.
Para valorar este tip o d e espasm o, se d eb e m over la a rti­
culación le n ta m en te h asta el p u n to e n el cual se p roduce
p o r vez p rim era el espasm o y e ste p u n to se anota en la
línea basal com o S. P o steriorm ente se tra ta d e am pliar
el m ovim iento. Si se alcanza la in ten sid ad m áxim a antes
del final d el arco de m ovim iento, el espasm o se convierte
en u n facto r lim itante.
L: dónde, L: qué
El lím ite se registra com o L en la línea basal y S2 se m ar­
ca v e rtic a lm e n te p o r encim a en la línea C D . Igual que
su ced e con P2 y R2, S2 d ebe ser cualificado en térm inos
d e p o ten cia y calidad, por ejem plo S2 (IV -, m uy agudo).
S 1S 2
Se d ib u ja e l gráfico d e c o m p o rta m ie n to d el espasm o
e n tre Sj y S2 (fig. A l . 2 9 ). C u a n d o el e sp a sm o m u s ­
cular lim ita el arco, siem p re se alcanza el m áxim o con
rapidez y p o r eso ocupa solo u na p eq u eñ a p a rte d el arco
d e m ovilidad. Por ta n to , siem p re a p arecerá com o una
línea p rá c tic am e n te vertical (fig. A l .29AB). En algunos
casos con u n tra sto rn o articular m enos grave, se puede
percibir u n p eq u eñ o espasm o que au m en ta ligeram ente,
p ero n unca im pide el m ovim iento com pleto, ju sto antes
d el e x tre m o del arco d e m ovilidad (fig. A 1 .2 9 C ).
El segundo tip o d e espasm o m uscular es d irectam ente
p ro p o rcio n a l a la g ra v e d ad d e l d o lo r d e l p a cie n te : el
 R epresen tación d e un d ia g ra m a de m o vim iento
S 2 (IV+)
Arco
Figura A 1.29 • Espasmo muscular.
m o v im ie n to d e la a rtic u la ció n en d istin ta s p a rte s d el
arco d e m o v ilid ad p ro d u c e c o n tra c cio n e s m u scu lares
lim ita n te s d e fo rm a a b ru p ta . E s to su e le p ro d u c irs e
c uan d o se m ueve u n a articu lació n m u y d olorosa sin el
cuidado adecuado, y se p u e d e evitar p o r co m p leto si se
apoya b ien la articulación y se m ueve con suavidad. Este
espasm o es d e tip o reflejo y e n tra en acción co n gran
ra p id e z d u ra n te e l m o v im ie n to d e p ru e b a . Se p u e d e
p ro d u c ir u n tip o m u y p a re c id o d e c o n tra c c ió n m u s ­
c u la r co m o acció n v o lu n ta ria p o r p a rte d e l p a c ie n te ,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lo q u e in d ic a u n in c re m e n to a b ru p to d e l dolor. Si el
fisio terap eu ta m odifica la velocidad d el m o v im ien to de
prueba, d ebería ser posible distinguir con facilidad e n tre
el espasm o reflejo y el espasm o vo lu n tario gracias a la
velocidad con la q u e aparece dicho espasm o; el espasm o
reflejo es m ás ráp id o en resp u esta a u n m o v im ien to es­
tim u la d o r q u e el espasm o v oluntario. E ste segundo tip o
d e esp asm o , q u e no lim ita el arco d e m o v im ie n to , se
p u e d e evitar, en g eneral, m e d ia n te u n a m a n ip u lació n
cuidadosa d u ra n te la prueba.
Para re p re sen ta r este tip o d e espasm o se dibuja una
línea casi v ertical p o r encim a de la línea basal; su altura
y posición re sp ec to d e la m ism a indicarán si re su lta fácil
provocar el espasm o y ta m b ié n nos o rien tarán sobre su
potencia. Se dibujan dos ejem plos d e los e x tre m o s que
p u e d en en co n trarse (fig. A 1.30A B ).
1/4 Si L 1/2
Arco
Modificación
Existe una m odificación de la línea basal AB, que se p u e ­
d e em plear cuando el arco de m ovim iento significativo
qu e se desea m o stra r re p re sen ta solo, p o r ejem plo, 10°,
p ero se encuentra a 50° d e B. El diagrama de m ovim iento
sería com o el re p re sen ta d o en la figura A l .31 y, cuando
se utiliza para m ostrar u n m ovim iento, se d ebería recoger
el arco e n tre «L» y «B».
La basal AB para el m ovim iento d e una articulación
h ip erm óvil que se d esea m o stra r debería ser igual que
el m o strad o con a n terioridad al co m e n tar los grados de
m o v im ien to , y el m arco d el diagram a d e m o v im iento
sería com o el d e la figura A l .32.
Tras h ab er c o m en tad o con d e te n im ie n to la re p re sen ­
tación gráfica de los elem entos separados de u n diagrama
d e m o vim iento, ahora es preciso reunirlos en conjunto.
Representación
de un diagrama de movimiento
E ste te x to p o n e m u ch o énfasis en los tip o s y los com ­
p o rta m ie n to s d el do lo r que aparecen con los distin to s
m ovim ientos d e las articulaciones patológicas. El dolor
415
APÉNDICE 1
P Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos

□ C D

Vi

'/!
(A ) Arco Figura A 1 .32 • Marco del diagrama de movimiento para
las articulaciones hipermóviles.

Figura A 1.30 • El espasmo no limita el arco de movilidad.

Figura A 1 .33 • Punto en el que se percibe dolor por

primera vez.

Figura A 1 .31 • Diagrama de movimiento modificado.
tien e u na im portancia m uy grande p ara el p acien te y p or
eso se le otorga u n c arácter prio ritario en la exploración
d e l m o v im ie n to a rticu lar. A c o n tin u a ció n se m u e stra
cóm o form u lar el diagram a. A l exp lo rar la articulación
acrom ioclavicular (A /C ) m e d ia n te p resió n p o s te ro a n ­
te rio r sobre la clavícula (p o r e je m p lo ), la ru tin a sería
la siguiente.
Paso 1. Pi
Se aplica u n a p re sió n c re c ie n te suave d e fo rm a m uy
le n ta sobre la clavícula en direcció n p o ste ro a n te rio r y
se p id e al p aciente que diga cuándo percibe p o r prim era
vez dolor. Se registra e ste p u n to en el arco y entonces el
fisio te ra p e u ta alivia p a rte de la p resión ejercida desde
la clavícula y realiza algunos m o vim ientos oscilatorios,
p reguntando d e nuevo al p aciente si percibe algún dolor.
Si no es así, debería realizar oscilaciones ligeram ente m ás
profundas d e n tro del arco. Por el contrario, si apareciera
dolor, se d e b ería m a n te n e r el m o v im ie n to oscilatorio
d e n tro d el arco. R ealizando estos m ovim ien to s oscila­
to rio s e n d is tin ta s p a rte s d e l arco de m ovilid ad , será
posible id en tificar el p u n to en el cual el dolor se p ercibe
p o r vez p rim era con los m ovim ientos y registrarlo en la
basal del diagram a de m ovim iento com o Pi (fig. A l .33).
La estim ación de la posición en el arco de P i se consigue
m ejo r m ed ia n te oscilaciones en lo que el fisioterapeuta
considere u n a c uarta p a rte d el arco, p o sterio rm e n te en
u n te rc io d el m ism o y luego a la m ita d . E sto p e rm ite

416
 R epresen tación d e un d ia g ra m a d e m o vim iento

R2(IV)

ü !

Va P, 1/2 L%
Arco • A/C

Figura A 1 .34 • Límite del arco de movilidad. Figura A 1 .35 • Resistencia sin espasmos que limita el
movimiento.

valorar d e form a m u y exacta P]. Por ta n to , los dos pasos

para valorar Pj son:
1. U n único m o v im ien to lento.
2. Pequeños m ovim ientos oscilatorios.

Paso 2. L: dónde
Tras id e n tific a r P 1; e l f is io te ra p e u ta d e b e r ía seg u ir
d e n tro d e l arc o co n m o v im ie n to s p o s te ro a n te rio re s
h a sta alcanzar el lím ite d el m ism o. El te ra p e u ta id e n ­
tific a d ó n d e e s tá la p o sició n e n re la c ió n c o n el arco
n o rm a l y la re g is tra e n la lín e a b a sa l c o m o p u n to L
(fig. A l . 34).

Figura A 1 .36 • Calidad o intensidad del dolor en L.

Paso 3. L: qué
El sig u ie n te p aso p a ra las a rtic u la cio n es h ip o m ó v iles
se rá d e c id ir p o r q u é se in te rr u m p ió e l m o v im ie n to
e n e l p u n to L. E sto im p lic a q u e la a rtic u la ció n se ha Paso 4. P’ y definida
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

m ovilizado to d o lo q u e el e x p lo ra d o r q u ería, p e ro no
ha alcanzado «B». Tras d e cid ir dónde se e n cu e n tra «L»,
el ex p lo ra d o r te n d rá q u e d e te rm in a r el m o tiv o p o r el
q u e se h a d e te n id o allí; «qué» será lo q u e im p id ió al
ex am in ad o r alcanzar «B». A sum am os, a los efecto s de
e s te e je m p lo , q u e el m o v im ie n to m ás allá d e L fu e
im p e d id o p o r re sisten cia física, libre d e espasm o m u s­
cular. La lín ea v e rtic a l p o r e n cim a d e L q u e se cruza
c o n la p ro y e c c ió n h o riz o n ta l C D se m a rc a co m o R 2
(fig. A l . 3 5 ). Es p re c iso cu alificar R2 u san d o palabras
o sím bolos p ara in d icar q u é p ro d u jo la re sisten cia q u e
im p id ió al e x p lo ra d o r d is te n d e r m ás. Por ejem p lo , el
p a c ie n te p u e d e p re s e n ta r u n a a rtritis re u m a to id e , y
p u e d e q u e el ex p lo rad o r no esté p rep arad o p ara avanzar
m ás (v. fig. A l . 2 4 ) o e m p u ja r co n m ás fu erza q u e u n
grado IV (v. fig. A l .35).
A co n tin u ació n el fisio te ra p e u ta d ecid e la calidad, n a­
tu raleza o in ten sid ad d el dolor en el lím ite d el arco de
movilidad, algo q u e se p u e d e e stim ar en relación a dos
valores:
1. C ó m o se percibiría el m áxim o.
2. C ó m o se percibiría la m ita d d e distancia (50%)
e n tre la ausencia d e dolor y el dolor m áxim o.
C o n este m é to d o resulta relativam ente sencillo d ecidir
la in te n s id a d d e l dolor, p e rm itie n d o d e e ste m o d o al
fisio te ra p e u ta re p re s e n ta r P ’ en la vertical p o r encim a
d e L e n su p o s ic ió n e s tim a d a d e fo r m a c o r r e c ta
(fig. A l . 36).
Si el fa c to r lim itan te en L fu e P 2, el paso 4 sería e sti­
m ar la calidad o in tensidad de R’ y definirla (fig. A l .37).

417
APÉNDICE
K 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos
C P2 (intensidad) d C
Figura A 1.37 • Calidad o intensidad de la resistencia libre
de espasmo.
P1(intensidad)
Arco
Figura A 1.38 • Comportamiento del dolor.
Paso 5. Com portam iento
del dolor o P-, P’
P o ste rio rm e n te se m oviliza la articu lació n A /C en d i­
re c ció n p o s te ro a n te rio r e n tre Pi y L p a ra d e te rm in a r
có m o se c o m p o rta el d o lo r e n tre Pi y P2 o e n tre P 2 y
P ’, m e d ia n te la visualización d e las m anos y la cara del
pacien te y tam b ién preg u n tán d o le d e fo rm a directa; en
realidad, es m ejo r p ensar en el d olor e n tre Pi y L porque
el dolor en L va a q u e d ar re p re sen ta d o com o P2 o P ’. A
contin u ació n se dibuja la línea q u e re p re se n ta el co m ­
p o rta m ie n to d el d olor en el diagram a d el m ovim iento,
es decir la línea P]P2 o e n tre Pi y P ’ (fig. A l . 38).
Paso 6. R-,
Tras c o m p le ta r la re p re sen ta c ió n d el dolor, se d eb ería
valorar la resistencia. Esto se consigue retro ced ien d o m ás
en el arco q u e Pi d o n d e se valorará m e d ia n te m ovim ien­
tos oscilatorios aplicados y palpados d e form a cuidadosa
418
R ' (IV) D
Figura A 1.39 • Inicio de la resistencia,
Figura A 1.40 • Comportamiento de la resistencia.
la aparición o no d e c ualquier grado d e resistencia. Se
a n o ta d ó n d e com ienza y se m arca en la línea basal AB
com o Ri (fig. A l . 39).
Paso 7. Com portam iento
de la resistencia R i R2
A l m o v ilizar u n a a rtic u la c ió n e n tre y L, se p u e d e
d e te rm in a r el c o m p o rta m ie n to d e la re siste n c ia y re ­
p r e s e n ta r lo e n e l g rá fic o e n tr e los p u n to s Ri y R 2
(fig. A l .40).
Paso 8. S ^ ’
Si d u ra n te la exploración no se percibe ningún espasm o
m u sc u la r y el d o lo r d e l p a c ie n te no re s u lta excesivo,
el fis io te ra p e u ta d e b e ría c o n tin u a r los m o v im ie n to s
p o s tero an terio re s oscilatorios, p e ro realizarlos d e una
form a m ás a b ru p ta y rápida p ara d e te rm in a r si se puede
provocar algún espasm o. Si no es así, no habrá nada que
 Ejem plo: arco lim itado un 50%

R2(IV)
_L_
1/4 1/2 %
Arco
Últimos 8o de extensión de la rodilla

Figura A 1 .43 • Diagrama que muestra un arco limitado.

Tabla A1.1 Pasos que se adoptan para cumplimentar

un diagrama de movimiento

Donde la resistencia lim ita Donde el dolor limita

el m ovim iento el m ovimiento
Figura A 1.41 • Potencia del espasmo.
1. P,(a) lento 1. P, (a) lento
(b) oscilatorio (b) oscilatorio

2. L: dónde 2. L: dónde
■VW vV - -w
3. L: qué (y defina) R2 3. L: qué (y defina) P2

Figura A 1 .42 • Diagrama basal modificado. 4. P' (defina) 4. P,P2 (comportamiento)

5. P,P’ (comportamiento) 5. R,
reg istrar en el diagram a d e m o v im ien to . Sin em bargo,
si con los m ovim ientos rápidos y m ás ab ru p to s se consi­ 6. R, 6. R’ (defina)
gue provocar u n tip o reflejo d e espasm o m u scu lar para 7. R,R2 (comportamiento) 7. R,R’ (comportamiento)
p ro te g e r el m ovim iento, esto se d ebería re p re sen ta r en
el diagram a d e m o v im ien to d e u n a fo rm a q u e ind iq u e 8. S (definido) 8. S (definido)
la d ificu ltad o facilidad para provocarlo (colocando una
línea d e espasm o hacia A si re su lta sencillo provocarlo
o hacia B si es d ifícil). La p o ten cia d el espasm o p rovo­
cado se indica con la altura d e la línea del espasm o S iS ’
Línea basal modificada
(fig. A l .41).
Por ta n to , e l d iag ram a d e e s te m o v im ie n to se r e ­ del diagrama
p re s e n ta m o s tra n d o el c o m p o rta m ie n to d e to d o s los
e le m e n to s . D e e s te m o d o se rá p o sib le a c c e d e r a las C u an d o el lím ite d el arco disponible es m uy restringido
posibles relaciones e n tre los factores identificados en la (es decir, L está m uy alejado de B) o cuando los elem en­
exploración. Las relaciones nos o rien tan d e form a clara to s d el diagram a d e m ovim iento ocupan u n p orcentaje
sobre el tratam ien to que se d ebería aplicar, sobre to d o en p e q u eñ o d e to d o el arco, será preciso m odificar la base
relación con el «grado» d e los m ovim ientos terapéuticos, del diagram a d e m ovim iento. Esto se consigue ro m p ien ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

es decir, si se va a tra ta r el «dolor» o si el tra ta m ie n to va
o rien tad o a resolver la resistencia.
Resumen de los pasos
P ued e p arecer com plicado realizar u n diagram a de m ovi­
m iento, pero no lo es. Es una p a rte m uy im p o rtan te d e la
fisioterapia m anipulativa, p o rq u e fuerza al fisioterapeuta
a c o m p re n d e r d e fo rm a clara lo q u e se p ercib e al m over
d e fo rm a pasiva la articulación. T ransm itir estos pen sa­
m ientos al papel evita las adivinanzas o posibles abordajes
d e «ensayo-error» al tra ta m ie n to . La tab la A l. 1 resum e
los pasos q u e se siguen para dibujar el diagram a d e m o ­
vim ien to en el q u e la resistencia lim ita el m o vim iento y
aquel en el q u e el dolor lim ita el m ovim iento.
d o la línea basal, com o m u e stra la figura A l .42. E nton­
ces se p u e d e asum ir que la sección c en tra l re p re se n ta
cu a lq u ie r lo n g itu d , e n c u a lq u ie r p a rte d e u n a rc o de
m ovilidad com pleta m ínim a. C uando solo se inducen los
hallazgos de la exploración en los últim os, p o r ejem plo,
8o d el arco, el p u n to A d el m ism o deberá ser cam biado
y se id e n tific a rá la línea AB a d e c u a d a m en te , com o se
m u e stra en la figura A l .43. E ste e jem plo m u e stra que
d e A a B hay 8o y d e A a la c uarta p a rte 2o, etc.
Ejemplo: arco limitado un 50%
E n caso d e rig id ez m a rc a d a, c u a n d o «L» se e n c u e n ­
tra a m u c h a d istancia an te s d e «B», se d e b e m o d ificar
el fo rm a to d e l d iag ram a d e m o v im ie n to . El e je m p lo

419
APÉNDICE 1
P Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos
Arco de flexión de la rodilla
Figura A 1.44 • Uso de un diagrama modificado.
C R2 (IV++) D
Arco
Figura A 1 .45 • Arco limitado en un 50% que se muestra
sobre un diagrama no modificado (160° de flexión de la
rodilla).
correspond e a u n a lim itación d e la flexión d e la rodilla,
una situación prolongada tra s u n a fractura.
El p rim er e le m en to es Ri y la distancia e n tre Ri y L
solo son 12°. El d o lo r se p ro v o ca ex clu siv a m e n te con
el e stira m ien to (fig. A l .4 4 ). Si se dibujara el diagram a
d e m o v im ie n to e n u n fo rm a to n o m o d ifica d o , se p a ­
re c ería al d e la figura A l .45. En e sta figura se p ie rd e
claram en te m u ch o espacio d el diagram a y re su lta difícil
in te rp re ta rlo . C u an d o se re p re s e n ta n los m ism o s h a ­
llazgos en el m o v im ien to a rticu lar co n u n diagram a de
m o v im ie n to en fo rm a to m o d ific a d o , re s u lta m u c h o
m ás claro y ú til. El fo rm ato m o d ificad o d e la línea basal
d e l diagram a (v. fig. A l . 4 4) n e ce sita reco g er solo dos
m edidas adicionales más:
1. M edida e n tre L y B.
2. M edida e n tre Ri y L.
Saber que R¡ a L equivale a 12° facilita ver que R! es unos
7o an te s d e Pj. C o m o el a u m e n to d el espacio p e rm ite
42 0
B H
Figura A 1 .46 • Diagrama de movimiento del arco
hipermóvil.
r e p r e s e n ta r los e le m e n to s d e l m o v im ie n to , r e s u lta
m u ch o m ás fácil d e m o stra r el c om portam iento.
Ejemplo clínico:
hipermovilidad
E ste ejem p lo se incluye con el fin e x p re so d e aclarar
errores d e co ncepto q ue existen sobre la h iperm ovilidad
y la influencia d irecta q ue algunos autores y especialistas
le atrib u y en en la lim itación d el tra ta m ie n to m e d ia n te
m ovim ientos pasivos.
Si e l m o v im ie n to (u sa n d o la m ism a a rtic u la c ió n
a c ro m io c lav icu la r e x p lo ra d a m e d ia n te m o v im ie n to s
p o stero an terio re s) fu e ra hip erm ó v il an te s d e volverse
doloroso, el form ato básico d el diagram a de m ovim iento
sería sim ilar al recogido en la figura A l .46.
Si se vuelve doloroso y necesita tra ta m ie n to , el dia­
gram a d e m o vim iento podría ser el siguiente.
Paso 1. P-,
El m é to d o es igual al d e sc rito en el e je m p lo 1; véase
ta m b ié n figura A l .47.
Paso 2. L: dónde
El m é to d o es igual al d e sc rito en el e je m p lo 1; véase
ta m b ié n figura A l .48.
Paso 3. L: qué (y defina)
El m é to d o es igual al d e sc rito en el e je m p lo 1; véase
ta m b ié n figura A l .49.
 Tra ta m ie n to

D R2 (IV+)

Arco J a /C Arco |a /C
i
Figura A 1.47 • Articulación hipermóvil Pv Figura A 1.50 • P’ : «definir», articulación hipermóvil.

C D C D R2 (IV+)

Arco «A/C
y
Figura A 1.48 • L: «dónde», articulación hipermóvil. Figura A1.51 • Comportamiento PtP’, articulación
hipermóvil.

P aso 4. D efina P ’ (fig. A l . 50).

C DR2 (IV+) P aso 5. C o m p o rta m ie n to P ]P ’ (fig. A l . 51).
Paso 6. Rj (fig. A l . 52).
Paso 7. C o m p o rta m ie n to R 1 R 2 (fig. A l . 53).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tratamiento
La h ip e rm o v ilid ad no es u n a co n tra in d ic ac ió n p a ra la
m anipulación. La m ayor p a rte de los pacientes con a rti­
culaciones hiperm óviles, que desarrollan d olor en una de
ellas, tie n e n u n a s itu a c ió n d e h ip o m o v ilid a d a nivel
d e la m ism a. Por eso se tra ta n sobre la m ism a b ase e m ­
Arco 4 A/C pleada para tra ta r la hipom ovilidad. N o m arca ninguna
d iferencia si se en cu e n tra q u e el lím ite (L) d el arco de
Figura A 1 .49 • L: «qué» (y definir), articulación hipermóvil.
m ovilidad en la exploración está m ás allá d el e x tre m o
d el arco norm al p ara la m edia (com o sucede e n el ejem ­
p lo a n te rio r, e n e l q u e L e stá m ás allá d e B) o a n te s
d e l m ism o (L situ a d o al lado d e B). La d e m o stra ció n
d e la h ipom o v ilid ad se valida valorando al final d e u n
tra ta m ie n to con buenos resultados.

421
APÉNDICE 1
P Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los mismos
Arco *A/C
Y
F ig u ra A 1 .5 2 • R1( articulación hipermóvil.
Bibliografía
C hesw orth BM, M acD erm id JC , Roth
JH , e t al: M ovem ent diagram and
‘end-feel’ reliability w hen measuring
passive lateral rotation of th e
shoulder in patients w ith shoulder
pathology, Phys Ther 78:593-601,
1998.
Latim er J, Lee M , Adams R: The
effects of training w ith feedback on
physiotherapy students’ ability to
judge lum bar stiffness, M a n Ther
1,266-270, 1996.
422
D R2(IV+>
F ig u ra A 1 .5 3 • Comportamiento R ^ , articulación
hipermóvil.
Lee R, Evans J: Towards a b etter
understanding of spinal
posteroanterior mobilization,
Physiotherapy 80:68-73, 1994.
M aitland G D : T he hypothesis o f adding
com pression w hen examining and
treating synovial joints, J Orthop
Sports Phys Ther 2:7-14, 1980.
M aitland G D : Peripheral
M anipulation, ed 3, O xford, 1991,
B utterw orth-H einem ann.
D R2 (IV+)
Arco jA/C
M aitland G D : N euro/musculoskeletal
E xam ination a n d Recording G uide,
ed 5, Adelaide, 1992, Lauderdale
Press.
Petty N , M aher C , Latim er J, e t al:
M anual exam ination o f accessory
m ovem ents-seeking Rj, M a n Ther
7:39-43, 2002.
Snow CP: Strangers and Brothers,
London, 1965, Penguin Books, p67.
Ejemplos clínicos de diagramas
de movimiento Apéndice 2

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO Paso 3. L: qué (y definir)

H ip e rm o v ilid a d .............................................................. 423
P aso 1. P , ...................................................................423 El m é to d o es el m ism o que en el ejem plo 1 (fig. A 2.4).

P aso 2. L: d ó n d e ...................................................... 423

P aso 3. L: q u é (y d e fin ir ) ........................................423 Paso 4. Definir P’
P aso 4. D e fin ir P ’ ..................................................... 423
P aso 5. C o m p o rta m ie n to P ,P '............................ 423 (Fig. A 2.5)
P aso 6. R , ...................................................................423
P aso 7. C o m p o rta m ie n to R ,R 2............................ 423 Paso 5. Com portam iento P-,P’
E n ferm edad de S c heuerm ann ................................. 4 2 4
La c o lu m n a c e rv ic a l e s p o n d ilític a ...................... 425 (Fig. A 2.6)

Hipermovilidad Paso 6. R-,

E ste eje m p lo se in c lu y e a q u í p a ra aclarar los e rro res
d e co n cep to e x isten tes sobre la h ip erm ovilidad y la in­
fluen cia d ire c ta q u e algunos au to re s y m éd ico s tie n e n
en la lim itación del tra ta m ie n to .
Si el m ovim iento (usando la m ism a articulación C 3 /4
em p lead a con A P en C 3, apéndice 1) fu era hiperm óvil
a n te s d e volverse d o loroso, el fo rm ato básico d el d ia­
g ram a d e m o v im ie n to se c o rre s p o n d e ría c o n e l d e la
figura A 2.1.
Paso 1. P-,
El m éto d o es el m ism o que e n el ejem plo 1 (v. fig. A 2.2).
Paso 2. L: dónde
El m éto d o es el m ism o que e n el ejem plo 1 (v. fig. A 2.3).
(Fig. A 2.7)
Paso 7. Com portam iento
R,R2 (fig. A2.8)
T ra ta m ie n to
La h ip e rm o v ilid ad no es u n a co n tra in d ic ac ió n p a ra la
m anipulación. La m ayoría d e los p a cien te s con a rtic u ­
laciones hiperm óviles, q u e desarrollan dolor en una de
ellas, tie n e n una situación d e h ipom ovilidad a nivel d e la
mism a. Por eso se tra ta n con las m ism as bases em pleadas
e n la hipom ovilidad. N o se d e b en h a ce r diferencias en
fu n ció n de que el lím ite d el arco (L) se e n c u e n tre a la
exploración m ás allá del e x tre m o de los valores n o rm a ­
les p ro m edio (com o se m u e stra en el ejem plo anterior,
e n el q u e L e stá p o r e n cim a d e B) o a n te s d el m ism o
(L está al lado d e B ).

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 423

APÉNDICE 2 Ejemplos clínicos de diagramas de movimiento

D R2 (IV+)

■¥ 2 1/2 - ¥ 2 V2-
CD03 CD03
T3 C

1/2 3A B H % 1/2 V* B L H
Arco Jc3 Arco

Figura A2.1 • Diagrama de movimiento en el arco de la Figura A2.4 • L: qué (y definir), articulación hipermóvil.
hipermovilidad.

C D R 2 (IV+)

A 1/4 V4 Pi BL H
B H
Arco ÍC 3

Figura A2.5 • P': definir, articulación hipermóvil.

Figura A2.2 • P1, articulación hipermóvil.

D R 2 (IV+)

1/ 2 P, % B L H

Arco ^C3

Figura A2.3 • L: dónde, articulación hipermóvil. Figura A2.6 • Comportamiento P ^ ’ , articulación

hipermóvil.

p re se n ta c ió n d e e sta serie d e diagram as de m o v im ie n ­

Enfermedad de Scheuermann
C o n fre c u e n c ia se p id e a los fis io te ra p e u ta s m a n ip u -
lativos q u e tr a te n a p a c ie n te s co n lu m b alg ia e n re la ­
ció n co n la rig id e z o c a sio n a d a p o r u n a e n fe rm e d a d
d e S c h e u e rm a n n a n tig u a in a c tiv a. El o b je tiv o d e la
to es re s a lta r la c a ra c te rís tic a «sensación final» d e las
p re s io n e s c e n tra le s p o s te ro a n te rio re s e n la c o lu m n a
d e S ch e u erm a n n .
Estos diagram as d e m o v im iento solo re p re sen ta n el
e lem en to d e resistencia (libre de espasm o m uscular). Se
asum e q u e el pico d e la cifosis característica se localiza

42 4
 La co lu m n a cervical espondilítica
D R 2 (IV+)
C
Arco |c3
F ig u ra A2.7 • R1( articulación hipermóvil.
C D R 2 (IV+)
Arco IC 3 la iz q u ie rd a y los m o v im ie n to s era n indoloros. C om o
F ig u ra A 2.8 • Comportamiento R ^ , articulación
hipermóvil.
en L1 y q u e el p a cien te se sitú a en d e cú b ito prono, lo
que coloca a la(s) p rin cip al (es) v é rte b ra (s) afectad a (s)
en el lím ite d el arco d e e x te n sió n y m o v im ie n to p o s ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te ro a n te rio r (p u n to A en la lín ea basal d el diagram a)
(fig. A 2.9).
P uede resultar in teresan te co m en tar q u e e n el adoles­
c en te joven se p u e d e saber si existe u n a o steocondritis
(e n fe rm e d a d d e S c h e u erm a n n ), an te s d e q u e ex istan
e v id en cias rad io ló g icas claras, e x clu siv a m e n te p o r la
sen sació n d e re siste n c ia fr e n te a las p re sio n es p o ste -
roan terio res. D e las cinco v érteb ras a las q u e se alude,
la su p erio r y la in fe rio r te n d rá n u n arco d e m ov ilid ad
norm al, y la in te rm e d ia d e las cinco te n d rá u n a apófisis
espinosa ligeram ente p ro m in en te y m o strará resistencia
fre n te a las p resio n es p o stero an terio re s. Las v érteb ras
ady acen tes a la p ro m in e n te c en tra l y la rígida te n d rá n
u n grado de resistencia a las presiones equivalente a las
dos vértebras, y el grado d e rigidez será in term ed io en tre
el d e las dos vérteb ras norm ales.
La columna cervical
espondilítica
M uchos o la m ayor p a rte de los ancianos derivados p ara
el tra ta m ie n to d e sín to m a s c erv ic ale s lo cales tie n e n
cam bios degenerativos p o r desgaste. Estos cam bios no
son p o r sí m ism os responsables d el p ro b le m a d e p re ­
sentación, aunque p u e d en explicar c ierta lim itación del
m o v im iento y algún grado d e m olestia q u e el pacien te
c o n sid era norm al. D a d a esta situación, el objetivo del
fisioterapeuta m anipulativo no será re cu p erar u n arco de
m ovim iento indoloro C O M PL ET O . El objetivo será uno
d e «compromiso», que asum a que el arco d e m ovilidad
recuperado se corresponderá con el q ue ten ía el p aciente
an tes de desarrollar los síntom as y q u e estos deberían
elim inarse o recu p erarse hasta los niveles considerados
norm ales p o r p a rte d el p aciente.
Estas circunstancias se p ro d u cen con ta n ta frecuencia
q u e m e rece la p en a describirlas en función d el diagram a
d e m ovim iento.
El e je m p lo q u e se m u e s tra c o rre s p o n d e a u n varón
a n cian o , q u e h a so lic ita d o tra ta m ie n to p o rq u e cad a
v ez tie n e m ás m o le s tia s en la re g ió n m e d ia c erv ical
d e re c h a , las c u ales so n p e rc ib id a s al g ira r la cabeza
h a cia la d e re c h a , so b re to d o c u a n d o tr a ta d e d a r la
v u e lta al c o ch e.
A n tes d e solicitar tra ta m ie n to , el p a cien te pensaba
q u e po día volver la cabeza p o r igual hacia la d e re ch a y
su ced e con frecuencia, el arco de m ovilidad n orm al para
la rotación cervical era solo 35-40°. La representación en
u n diagram a d e m ovim iento (es decir, la rotación d e toda
la co lu m na cervical en lugar d e u n nivel in te rv e rte b ra l
d eterm inado) en u n m o m en to considerado p or p a rte del
p acien te com o norm al se correspondería con u na figura
parecida a la figura A 2.10.
El diagram a d e ro ta c ió n cervical hacia la d e re ch a ,
re p resen tad o en el m o m e n to en que el pacien te refiere
u n d olor cervical derecho, m ostrará algunas diferencias
p e q u eñ a s, a u n q u e significativas, re s p e c to al a n te rio r
(fig. A 2 .1 1). Las diferencias serían:
1. P ]P ’ (cam bio significativo en la sensación d e dolor).
2. RiR -2 (alteraciones en el co m p o rtam ien to d e la
resisten cia).
La P] d e la figura A 2 .1 1 solo re c u p e ra rá su a sp e c to
«normal» si se elim ina la p rim era p a rte curvada nueva
(m arcada con u n círculo) d el co m p o rta m ie n to R 1 R 2 de
la re siste n c ia . Si se tie n e é x ito con el tra ta m ie n to , la
lín ea R 1 R 2 d e la re sistencia cam biará, d e fo rm a que el
c o m p o rta m ie n to d e la resistencia volverá a ser una línea
re c ta com o la original (R 1R 2 en la fig. A 2 .1 0 ). El valor
P iP ’ d e la figura A 2 .1 1 volverá a ser ta m b ié n el P ]P ’ de
la figura A 2 .10.
425
APÉNDICE 2
P Ejemplos clínicos de diagramas de movimiento

R2 (IV++)

R2 (IV++) R2(IV++)

Figura A2.9 • Columna de Scheuermann Inactiva

R2 (IV+) R2(!V+)

—vA/

20 ° 50"

Figura A 2.10 • Rotación cervical a la derecha, diagrama Figura A 2.11 • Rotación cervical a la derecha, diagrama
de movimiento normal (columna espondilítica). de movimiento sintomático (columna espondilítica).

42 6
 La co lu m n a cervical espondilítica

(p a rte m a rc a d a co n u n círc u lo d e la fig. A 2 .1 1). Sin

Apunte
Resulta sorprendente lo precisa que puede ser la
valoración sobre los pequeños cambios en la resistencia.
Los le c to re s p u e d e n p e n sa r q u e re s u lta im p o sib le
v alo rar e sto s c am b io s ta n p e q u e ñ o s en la re siste n c ia
em bargo, si se aplican a la disciplina necesaria para re ­
alizar u n diagram a d e m ovim iento, que incluye realizar
m o v im ie n to s pasivos de fo rm a c rític a analizando qué
se sien te, e n lugar d e lim itarse a aplicar m ovim ien to s
pasivos p o r instinto, se sorp ren d erán al ver la precisión
q u e p u e d e n alcanzar sus juicios (Evans, 1982).

Bibliografía
Evans D H : Accuracy o f Palpation Skills.
U npublished thesis, 1982, South
A ustralian In stitu te of Technology.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

427
Refinamientos para la exploración
y diagramas de movimientos Apéndice 3

C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O Es p o s ib le m o d ific a r e l p u n to d e c o n ta c to d e c ad a
apófisis espinosa desde las dos apófisis bífidas estándar a:
In clinaciones y puntos de c o ntacto
1. U n a apófisis.
v a ria d o s ............................................................................4 28
2. Parte su p erio r/in ferio r d e una apófisis.
M ovim ie n to s p o steroanteriores sagitales
en po siciones c o m b in a d a s ....................................... 430 3. M ed ial/lateral a una apófisis.

D iagram as d e los distintos m ovim ientos
en un p a c ie n te con un tr a s to r n o ........................... 431
Inclinaciones y puntos
de contacto variados
Apunte
El objetivo de modificar el ángulo de inclinación y el punto
de contacto es identificar el movimiento que provoca
los síntomas comparables a los que sufre el
paciente.
En e l c ap ítu lo 6 se decía q u e es p re c iso m o d ifica r las
té c n ic a s d e e x p lo ra c ió n m e d ia n te p a lp a c ió n : 1) en
cuanto al ángulo d e inclinación en c an tid ad es pequeñas,
incluso d e solo 1-2°, y 2) en los p u n to s d e c o n ta c to ,
que p u e d e n ser ta n solo 1 m m distintos. El objetivo de
esta técn ica d e exploración es id en tificar el m ovim iento
qu e p ro v o q u e sín to m as c o m p arab les a los q u e re fie re
el paciente. Si la p resió n p o stero an terio r c en tra l sobre
las vértebras fu e ra el m o v im ien to explorado, se podría
inclinar la d irección sagital en sentido:
1. C efálico/caudal.
2. Izquierd a/d erech a.
3. En diversas com binaciones d e las anteriores.
4. D iversas com binaciones d e las anteriores.
5. Las m ism as variaciones (l) - ( 4 ) en co n tacto con las
dos apófisis (en cuyo caso [3] se correspondería con
«derecha-izquierda»).
C o m o ejem plo de lo anterior, u n pacien te p u e d e te n e r
u n a zona de d olor general cervical m edio, que se e x tie n ­
d e p o r la p a rte superior del trap ecio en el lado derecho
y llega h asta la p a rte superior d el ho m b ro derecho. En
la exploración m e d ia n te palpación, el m ovim iento d e la
apófisis espinosa d e C 5 en distin ta s com binaciones de
in clin acio n es y p u n to s d e c o n ta c to p o d ría gen erar los
siguientes diagram as d e m ovim iento:
1. M ovim iento p o stero an terio r sagital exacto con
co n tacto e n tre cada pulgar y la apófisis espinosa
bifida de C 5 (fig. A 3.1).
2 . C u an d o se re fu e rz a el m ovim ien to p o ste ro a n te rio r
sagital hacia la apófisis bífida d e re ch a , el diagram a
cam bia la re sp u e sta d el do lo r y e stá m ás cerca
d e se r «com parable» q u e e n el (1) an te rio r
(fig. A 3 .2).
3. C u an d o se m odifica el p u n to d e co n tacto hacia la
cara lateral d e la apófisis bífida izquierda y se dirige
10o hacia la d erecha, se consigue una respuesta
b a sta n te d istin ta (fig. A 3 .3). Es evidente que
e ste m o v im iento d e p ru e b a es insignificante en
com paración con los dos anteriores.
4. Si se ha realizado la exploración en la secuencia
qu e se re p re sen ta aquí, se podría pensar: «bien,
e m p u jar sobre la apófisis bífida d erech a es el

428 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Inclinaciones y p u n to s d e c o n ta c to varia dos

R2 (IV) D R2 (IV)

2
-3

5
O

Arco • C5
Arco ^ / C5
T
Figura A3.1 • Movimiento posteroanterior sagital exacto, Figura A3.4
pulgares en contacto con cada una de las apófisis espinosas
bífidas de C5.

R2 (IV) D R2(IV)

5
O

Arco ÍC5 Arco y Caudal C5

Figura A3.2 • Movimiento posteroanterior sagital, que se Figura A3.5

pone de manifiesto en la apófisis espinosa bífida derecha de
C5.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

m o vim iento m ás lim itado h asta el m o m e n to y la

resp u esta dolorosa condiciona cierta e x tensión del
do lor hacia la fosa supraespinosa. M e p regunto cuál
será la re sp u esta d el dolor si desplazo m i p u n to
d e co n tacto hacia la p a rte lateral d e la apófisis
bífida d erech a e inclino la AP, digam os, unos 20°
hacia la izquierda» (fig. A 3.4). Esta re sp u esta del
do lor es m ucho m ás com parable a los síntom as, el
m o vim iento es m ás rígido y adem ás se com porta
d e u n m odo m ás parecido al dolor que ningún otro
m o vim iento previo.
, «Me p regunto si e ste m ovim iento es lo b astante
Arco C5
\ c com parable com o para em plearlo com o técn ica de
Figura A 3.3 • Movimiento posteroanterior sagital, punto
tra ta m ie n to . C re o que tra ta ré de añadir una leve
de contacto en la parte lateral de la apófisis espinosa bífida inclinación en sentido caudal a través del m ism o
izquierda de C5 y dirigido 10o hacia la derecha. p u n to d e contacto» (fig. A 3 .5). E sta respuesta

429
APÉNDICE 3 Refinamientos para la exploración y diagramas de movimientos

d el dolor, q u e se co rre sp o n d e con u n claro R2 (>V)

«dolor rep ro d u cid o » , es m u y favorable. O tro
e le m e n to q u e indica u n a b u e n a co m p arativ a con
los sínto m as d e l p a cien te es el p are cid o en el
c o m p o rta m ie n to d e l e le m e n to resisten cia fre n te
al e le m e n to dolor.
Se p u e d e am pliar algo este com entario, au n q u e en una
dirección algo d istin ta. Si el fisio terap eu ta m anipulative
o p ta p o r e m p le ar el m o v im ien to d e p alp ació n co n los
pulg ares co m o té c n ic a d e tra ta m ie n to , d e b e rá eleg ir
e n tre lo siguiente:
1. Evitar q u e el p acien te tenga do lo r u san d o para ello Arco
la figura A 3 .3 com o técn ica terap éu tica.
2. R eproducir los síntom as usando la fig u ra A 3 .5 .
Í C5 (cabeza erguida)

3. A d optar u n a a c titu d razo n ab lem en te segura Figura A3.6 • M ovim ientos posteroanteriores centrales,
con la cabeza del paciente recta.
m e d ia n te el uso de la fig u ra A 3 .4 , p ero realizándolo
com o u n m o v im ien to d e grado i y o incluso de
grado IV-, para provocar así u n grado d e dolor
m enor.
R2 (IV)

Movimientos posteroanteriores
sagitales en posiciones
combinadas

Apunte

Los m ovim ientos anteroposteriores en posiciones

com binadas son útiles para tratar de identificar el
m ovim iento que provoca los síntom as del paciente.
. Arco
Esto se puede utilizar posteriorm ente com o técnica de
tratam iento o co m o progresión del m ism o. t C5 (flexión lateral a la izquierda de la cabeza)

Figura A3.7 • Los m ism os m ovim ientos de la figura A3.6,

En esta ed ició n se recalca el valor d e los m o v im ien to s
com binados para la exploración y tra ta m ie n to . Im agine
u n pa cien te co n síntom as supraescapulares izquierdos,
p ro v o cad o s m e d ia n te los m o v im ie n to s d e tip o c o m ­
presivo, com o la extensión, la flexión lateral izquierda,
la ro ta c ió n izq u ierd a y el m o v im ie n to p o ste ro a n te rio r
central sobre el pilar articu lar izquierdo d e C 5:
1. Si se realizan los m ovim ientos p o stero an terio res
centrales m a n te n ien d o ex te n d id a la cabeza
del pacien te, el diagram a d e m o v im ien to se
corresp o n d erá con el d e la figura A 3.6.
2. Si el m ism o m o v im ien to p o stero an terio r sagital
se realiza ro tan d o la cabeza hacia la izquierda,
el diagram a será d istinto, com o se m u estra
en la figura A 3.7.
3. Los m ovim ientos p o stero an terio res sagitales
realizados con la cabeza en flexión lateral izquierda
con ligera flexión lateral hacia la izquierda y rotación a la
izquierda de la cabeza.
p u e d en ajustarse a u n diagram a d e m ovim iento,
com o se m u e stra en la figura A 3.7.
4. Si p rim ero se flexiona la cabeza d el p aciente
late ra lm e n te hacia la izquierda y cuando está
e n esta posición se ro ta hacia la izquierda, los
m ovim ientos postero an terio res de e sta com binación
po d rían co rresponderse a los q u e se m u e stra n en la
figura A 3.8.
D ad o q u e las com binaciones son infinitas, el fisio te ra ­
p e u ta m a n ip u la tiv e d e b e ría co n o ce r las posib ilid ad es
ex isten te s y ser capaz d e explotarlas si la evolución no
cum ple las expectativas.

43 0
 D iagram as de los d is tin to s m o vim ie n to s en un p a c ie n te co n un tra s to rn o

R2(IV)

Arco Arco
f C5 (en flexión lateral izquierda y rotación izquierda)

F ig u ra A 3.8 • Movimientos posteroanteriores sagitales,

flexionando en primer lugar la cabeza del paciente
ligeramente hacia la izquierda y rotándola hacia la izquierda.

Diagramas de los distintos

movimientos en un paciente Arco
con un trastorno
R' (IV)

Apunte

Dibujar los diagramas para las distintas direcciones

del movimiento en un paciente con un trastorno ayudará
a determinar cuál de estas direcciones es la que con
más probabilidad puede resultar eficaz como técnica
terapéutica. Además, la reevaluación determinará la
relación entre los signos y síntomas del paciente y el
diagrama del movimiento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F ig u ra A 3.9 • Movimientos que provocan dolor

C u a n d o se ex p lo ra n los m o v im ien to s d e u n p acien te,
p u e d e n e x is tir (p o r e je m p lo ) tre s m o v im ie n to s q u e
p ro v o q u e n el d o lo r m e d io -c e rv ic al iz q u ie rd o . A su m a
q u e los m o v im ie n to s son la ro ta c ió n cervical hacia la
izquierda, la e x ten sió n y la p resió n v e rte b ra l u n ilateral
p o s te ro a n te rio r en el lado izq u ierd o d e C 3 . La figura
A 3.9 m u e stra los diagram as d e cada m ovim iento.
Los tre s diagramas de m ovim iento son distintos e n tre
ellos y co n firm ar q u e son d istin to s ayuda a d e te rm in a r
cuál e m p le ar (si acaso alguno) co m o té c n ic a d e tra ta ­
m ie n to . A d em ás, cu an d o se o p ta p o r u n o y se tie n e n
buen o s resultados, cabría esp erar q u e los tre s diagramas
medio-cervical izquierdo. A. Rotación cervical hacia la
izquierda. B. Extensión. C. Presión vertebral unilateral
posteroanterior en el lado izquierdo de C3 (4 mm).
m u e s tre n e l m ism o tip o d e m e jo ría . S in em b arg o , si
do s d e ellos m e jo ra ra n y el te rc e ro n o lo hiciera, o si
el p a cien te n o sintiera que estaba m ejorando, quizá se
p odría em plear el diagram a d e m ovim iento n o cam biado
com o técn ica d e tra ta m ie n to .

431
APÉNDICE 3
PL Refinamientos para la exploración y diagramas de movimientos

Existe o tro asp ecto im p o rtan te q u e se d eb e conside­ C R 2 (IV + + ) D

rar. A dem ás d e los tre s diagram as m ostrados, la rotación
cervical hacia la d erech a p o d ría ser u n diagram a ú til que
sirviera com o técn ica te ra p é u tic a (fig. A 3 .10).
Las figuras A 3 .9 y A 3 .1 0 se relacio n an con los m o ­
vim ientos fisiológicos y accesorios co n vencionales. El
te m a se com plica cuando se in tro d u cen los m ovim ientos P’ (distensión) •
co m b in ad o s. Sin em bargo, c u an d o d ich o s m o v im ie n ­
to s com binados e n tra n a fo rm ar p a rte d e la exploración,
se p ueden em plear los diagramas d e los m ism os igual que
se ha descrito antes en e ste apéndice.
A Vi V&Ri V *P 1 L B

Arco Q >

F ig u ra A 3 .1 0 • Rotación cervical hacia la derecha en el

mismo paciente de la figura A3.9.

432
Registro
Elly Hengeveld
C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O
In tro d u c c ió n .................................................................... 4 33
A s te ris c o s ........................................................................4 34
C o n d ic io n e s .................................................................... 4 35
A lgu nos co m en tario s a c e rc a del re g is tro ..........4 35
R egistro d e los hallazg os subjetivos
de la e x p lo ra c ió n .......................................................... 436
R egistro d e los hallazg os d e la exp loración
fís ic a ................................................................................... 4 37
M ovim iento s a c tiv o s ...................................................4 40
M ovim iento s p a s iv o s ..................................................4 40
R egistro de las intervenciones te ra p é u tic a s ...... 441
In form ación, instrucciones, ejercicios,
ad v e rte n c ia s al final de una s e s ió n .......................441
R egistro d e las sesiones d e s e g u im ie n to ..........4 42
Evaluación re tro s p e c tiv a ............................................4 42
R egistros escritos po r el p a c ie n te .........................443
C o n c lu s ió n .......................................................................4 43
Términos clave
Registro, reevaluación, comentarios SOEP
Introducción
La evaluación y el tra ta m ie n to exigen u n reg istro p o r
e sc rito e n p ro fu n d id a d q u e re c o ja los hallazgos y r e ­
su lta d o s d e cad a sesió n . En c o n d ic io n es id e a les, u n a
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Apéndice 4
d o cu m entación sistem ática, consecuente y de fácil lec­
tu ra (relectura) en u n c orto plazo d e tie m p o d otaría al
fisio terapeuta d e u n m arco que le debería guiar d u ra n te
to d o el proceso te ra p é u tico . Los registros sistem áticos
sirven com o reco rd ato rio y m edio d e com unicación con
o tro s profesionales. A poyan al fisio te ra p e u ta en varios
aspectos:
• R eflejan las decisiones adoptadas.
• C o n tro lan las acciones em prendidas.
• Si fuera preciso, p e rm ite n una adaptación rápida
d el tra ta m ie n to a una situación cam biante.
Por ta n to , los registros escritos resu ltan clave en el p ro ­
ceso d e control d e calidad perm an en te.
Se d ic e q u e m u c h o s fis io te r a p e u ta s c o n s id e ra n
la d o c u m e n ta c ió n d e las se sio n e s c o m o u n m a l n e ­
cesa rio . E n c o n se c u en c ia , m u c h o s re g istro s p a re c e n
su p erfic ia les e in c o m p le to s (C o h é n , 1 9 9 7 ). A u n q u e
e s p ro b a b le q u e e l r e g is tr o n o g e n e r e u n m o n tó n
d e e x p e c ta tiv a s po sitiv as d u ra n te e l a p re n d iz a je d el
«arte d e la fisioterapia», e x iste n diversos m o tivos p o r
los q u e u n fisio te ra p e u ta se de b ería p la n te a r el registro
d e las sesiones q u e realiza:
• Le sirve com o sistem a d e recu erd o de lo que se ha
h echo, pensado y planificado.
• El registro sistem ático sirve a los procesos de
razonam iento clínico y aprendizaje; trasladar
los pensam ientos a u n papel fuerza a los te ra p e u tas
a p ensar de una form a m ás precisa y exacta
y a ser conscientes d e sus propios procesos
d e razonam iento. F om enta la reflexión y
m onitoriza las decisiones adoptadas y las acciones
em prendidas.
• Transcribir la esencia d e los hallazgos d e la
exploración y el tra ta m ie n to a u n papel es una
ex p eriencia d e aprendizaje útil. Fuerza a la persona
433
 APÉNDICE 4
PL Registro
a identificar las cosas esenciales y registrarlas,
dejando d e lado la inform ación m enos im p o rtan te .
• Transcribir los pen sam ien to s a u n p ap el m e d ian te
el registro sistem ático ayuda a aclarar las ideas,
dado qu e p e rm ite organizar la inform ación y las
im presiones obtenidas.
• El registro de la inform ación, las acciones y los
pasos d e planificación d e los p acien tes apoyan
el desarrollo d e p atro n es clínicos en la m em oria.
Por ta n to , el registro p u e d e ser u n a p a rte esencial
d e n tro del desarrollo d el conocim iento derivado de
la experien cia (Higgs y T itch en , 1995; N onaka y
Takeuchi, 1995).
• En condiciones ideales, los registros d eb erían
reflejar el sen d ero p o r el q u e circula el p roceso de
evaluación y tra ta m ie n to .
• Los registros sistem áticos y exhaustivos acerca del
pa cien te p u e d e n ser la base para el e stu d io de casos
clínicos.
• Los registros ta m b ié n sirven com o reco rd ato rio
para el p acien te. En algunos casos, el p acien te se
olvida d e la m ejo ra d el tra sto rn o nada m ás recibir
el tra ta m ie n to . Si a los pocos días reap arecen los
síntom as p o r o tro s m otivos, el p acien te podría
in te rp re ta r q u e el cuadro no ha sufrido cam bios.
La revisión d e las notas registradas n ada m ás
te rm in a r el tra ta m ie n to p u e d e o rien tar al
fisioterap eu ta y al p a cien te a la h o ra d e reevaluar
to d o el p erío d o p o sterio r a la ú ltim a sesión,
h asta el m o m e n to en q u e los síntom as volvieron a
agravarse.
• Los registros facilitan la com unicación en la
colaboración en equipo. Si u n com pañero falta
al trabajo, el fisio terap eu ta podría co n tin u ar el
tra ta m ie n to q u e e ste h u b iera iniciado,
siem pre q u e los registros sobre el m ism o sean
com prensibles.
• R egistro p o r m otivos legales: en m uchos países la
ley obliga a los fisio terap eu tas a guardar las historias
d e sus p acien tes d u ra n te u n perío d o d e tie m p o
determ in ad o . A dem ás, estos registros p u e d en ser
em pleados en pleitos legales.
• C ada vez m ás asociaciones profesionales consideran
la d ocu m en tació n p a rte integral del proceso de
fisioterapia ( Ó P y 1998; W CPT, 1999; H eerk en s
e t al., 2003).
Comentarios SOEP
El reg istro d e las sesiones d e tra ta m ie n to d e b e incluir
inform ación detallada, p ero al tie m p o d eb e ser breve y
realizar u n resu m en sencillo. D e n tro d e este concepto,
se han e m p le ad o los d e n o m in ad o s c o m en tario s SO E P
43 4
(W eed, 1964; Kirk, 1988). El acrónim o SO E P alude a
las d istin tas p a rte s d el proceso d e evaluación:
1. Recogida d e la inform ación subjetiva.
2. Recogida d e la inform ación objetiva.
3. Realización d e la evaluación.
4. D esarrollo y form ulación d e u n plan.
N o es obligatorio seguir estas recom endaciones y ab re ­
viaturas ta l co m o se recogen en e sta obra; sin em bargo,
se d eb ería d e te rm in a r algún m é to d o p ara ajustarse a los
co m e n tario s d e l p a c ie n te y el p a tró n d e p e n sa m ie n to
d el te ra p e u ta . Los e le m en to s básicos d e la regla SO E P
p u e d e n servir com o fo rm ato ú til para seguir to d o s los
p aso s d e l p ro c e so te ra p é u tic o d e u n a fo rm a b re v e y
exhaustiva.
Se h a p lan teado que el té rm in o «objetivo» de los co ­
m en tario s SO E P re su lta algo so rp ren d en te, dado que el
fisioterapeuta evalúa la experiencia subjetiva d el pacien­
te m ien tras realiza las p ruebas d e m ovim iento. A dem ás,
se afirm a q u e el fisio te ra p e u ta com o «instru m en to de
m edida» p restará atención a los aspectos de una p rueba
q u e le parezcan m ás relevantes en ese m o m en to , lo que
p u e d e condicionar que no exista u na objetividad a u té n ­
tica en las p ru ebas realizadas (G rieve, 1988). Por eso se
h a d ecid id o su stitu ir el té rm in o «exploración objetiva»
p o r el d e «exploración física» (E F ).
Los com entarios SO E P han recibido críticas porque,
en el c o n te x to d e los reg istro s m é d ic o s o rie n ta d o s al
p ro b le m a (R M O P ), p u d ie ra n lim itar al fisio te ra p e u ta
a c e n tra rs e e x c lu siv a m e n te en los d a to s b io m é d ic o s
(French, 1991); sin em bargo, si el fisioterapeuta p re sta
atención a las palabras clave y las frases fundam entales
esp ecíficas d ichas p o r el p a c ie n te e in d icativas d e su
ex p erien cia individual d e la e n fe rm e d a d , p o d ría re c o ­
gerlas e n tre paréntesis, incorporarlas a la docum entación
e in c lu ir d e e ste m o d o en la h isto ria e le m e n to s d e la
experiencia individual d e la enferm edad.
En to d o s los registros d el p aciente se deberían incluir
los hallazgos y los pasos d e la planificación, indicando lo
que se ha hecho y lo q ue se piensa. Idealm ente el registro
d ebería incluir:
• Inform ación sobre la exploración y los
p ro ced im ientos d e evaluación.
• Intervenciones y resultados de los tra ta m ie n to s
(reevaluaciones).
• Pasos d e la planificación e hipótesis form uladas.
• Palabras o frases clave im p o rtan te s d el p aciente.
Asteriscos
D u ra n te la e x p lo ra c ió n su b jetiv a, el p a c ie n te p u e d e
a firm a r a lg u n o s d a to s v in c u la d o s co n la d is c a p a c i­
d ad , q u e p u e d e n re s u lta r p a rá m e tro s ú tile s d u ra n te
 Algunos comentarios acerca del registro
la s re e v a lu a c io n e s . E s to s d e b e n s e r re s a lta d o s i n ­
m e d ia ta m e n te e n la h is to ria y se p u e d e e m p le a r u n
«asterisco».
A u n q u e no es obligatorio em p lear asteriscos, p u e d e
acelerar to d o el proceso. A ho rran tie m p o y sirven com o
recordatorios e indicadores d e h echos d e gran im p o rtan ­
cia para la persona co n creta. Id en tificar los m arcadores
p rin c ip a le s d e la e v alu ac ió n co n u n a ste risc o g ra n d e
y e v id e n te no solo re fu e rz a el c o m p ro m iso , sino q u e
ta m b ié n acelera, facilita, co m p le ta y hace m ás valiosas
las sesiones de reevaluación.
El u s o d e a ste risc o s tie n e ta n ta u tilid a d p a ra los
p arám etro s de la exploración física com o para la e x p lo ­
ració n su b jetiv a. A d em ás, se re c o m ie n d a el uso d e los
a sterisco s d e fo rm a p rogresiva d u ra n te la e x p lo ració n
física e n lu g ar d e h a c e rlo después d e la m ism a. E ste
p rin c ip io se d e b e a p lic a r ta m b ié n a c ad a u n a d e las
sesiones p o sterio re s.
En ocasio n es p a re c e q u e el té rm in o «asterisco» se
ha con v ertid o en u n a jerga; sin em bargo, esta no era la
intención. Las personas q u e enseñan y trab ajan con este
concepto p u e d en em p lear con frecuencia el té rm in o «as­
terisco s para la exploración subjetiva y física». E ste té r ­
m ino alude fu n d am en talm en te a la inform ación obtenida
d e los p a rá m e tro s d e la e x p lo ració n física y subjetiva,
q u e serán reev alu ad o s d e fo rm a reg u lar d u ra n te to d o
el p ro c e so te ra p é u tic o p a ra m o n ito riza r la p ro g resió n
d u ra n te la reh ab ilitació n y los efecto s d el tra ta m ie n to
(cuadro A 4.1).
C u a d r o A 4 .1
Uso de asteriscos
Los asteriscos son una ayuda de gran valor en las
técnicas de evaluación. El uso de un asterisco
en la historia pone de relieve los siguientes
aspectos:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Síntomas principales o limitaciones de la actividad.
• Signos que reproducen los síntomas de un
paciente.
• Otros signos importantes comparables que
deberían ser seguidos durante las
reevaluaciones.
• Otra información que puede ser importante.
• Los aspectos clave que deben ser seguidos.
• «Asterisco mientras avanzas» indica que es
importante resaltar los hallazgos relevantes de
forma inmediata nada más obtenerlos, en lugar
de hacerlo de forma retrospectiva. Si se realiza un
registro inmediato de los hallazgos, eso influirá en
las técnicas adicionales de exploración y evaluación
que realice el fisioterapeuta.
Condiciones
A lg u n a s p e rs o n a s p u e d e n p r e f e r ir o tra s fo rm a s d e
re g istro d e la in fo rm ació n . Sin em bargo, sea cual sea
el m é to d o elegido, es n ecesario c u m p lir u n a serie d e
co n d iciones. Los reg istro s ace rc a de los p a cien te s d e ­
b e ría n ser:
• O rganizados.
• C laros.
• Exhaustivos.
• Sencillos d e leer (releer).
• D e escritura concisa, telegráfica.
• H om ogéneos, consecuentes.
Algunos comentarios acerca
del registro
Es im p o r ta n te re g is tra r la in fo rm a c ió n re la c io n a d a ,
au n q u e los hallazgos in d iq u en norm alidad. A l registrar
esta inform ación, la referencia en u n m o m en to p osterior
p e rm itirá confirm ar que se han realizado las preguntas
co n cretas o q u e se h a n h e ch o las pru eb as d e la ex p lo ­
ración física.
El reg istro de los hallazgos n orm ales com o «hoja de
re g istro» es u n p ro c e d im ie n to sen cillo y rá p id o . Por
e je m p lo , si el p a c ie n te re fie re d o lo r e n la reg ió n d el
h o m b ro y e l te r a p e u ta h a e x p lo ra d o la a rtic u la c ió n
a cro m io c lav icu la r d e fo r m a e x h a u s tiv a e n c o n tra n d o
u n o s m o v im ie n to s n o rm a le s e in d o lo ro s, solo p o d rá
escribir:
A C / S
El significado es: debe ser registrado.
Siem pre hay m u ch o m ás que registrar en la consulta
inicial que e n las sesiones posteriores. Sin em bargo, es
p reciso el m ism o nivel d e detalle y se deberían em plear
los m ism os detalles y abreviaturas. H ay personas a las
qu e gustan o no gustan estos sím bolos, p e ro e sto tien e
poca im portancia siem pre que se cum plan los criterios
para u n registro exhaustivo.
Los cuestio n ario s y las «hojas tram posas», com o se
d enom inan con frecuencia, tie n e n ventajas y desventajas.
Las principales consideraciones son que no deberían ser
rígidos ni detallados. Tam poco se de b ería e m p le ar una
hoja con u n listado d e preguntas que se c o n te ste n con
cru ces o flechas, dado que son inflexibles y d e stru y en
el p e n sam iento in d e p e n d ien te p o r p a rte d el explorador,
o b literando p o r co m p leto cualquier opción d e seguir la
línea d e p e n sa m ie n to d el p a cien te y la elaboración de
h ipótesis en m ayor detalle.
435
 APÉNDICE 4
PL Registro
Registro de los hallazgos
subjetivos de la exploración
En cada p a cien te existirán m uchas preguntas y resp u es­
ta s que d e b erán ser in co rp o rad as a la h istoria, au n q u e
solo sea p a ra d e m o s tra r q u e se h izo la p re g u n ta y se
respondió, d ada su im portancia.
Es segu ro u tiliz a r las p a la b ra s d e l p ropio p a c ie n te
d u ra n te el re g istro d e los hallazgos d e la ex p lo ració n
subjetiva. Por ejem p lo , si u n p a c ie n te se q u eja d e su ­
frir tiro n e s en el b razo al lev an tarlo p o r e n cim a d e la
cabeza, se d ebería recoger la inform ación tal cual la d es­
cribe el pacien te, en lugar d e tra d u c irla al lenguaje del
fisioterapeu ta y anotar «síntomas o dolor con la flexión»,
dado que esto re d u c e la am p litu d del p en sam ien to del
fisioterapeu ta d e fo rm a in m ediata.
Las palabras y frases clave indicativas d e la ex p erien ­
cia perso n al a n te la e n fe rm e d a d p u e d e n ser recogidas
en tre comillas. Se ha resaltado que estas frases o palabras
clave p u e d e n c o n te n e r u n a in fo rm a ció n esen cial p ara
m odelar el p roceso te ra p é u tico y d e b en ser anotadas en
consecuencia.
La organización d e la in fo rm a ció n en las p rin c ip a ­
les categorías d e la e x p lo ració n subjetiva re su lta clave
para m a n te n e r u n a p e rsp ec tiv a d e to d o el p ro ceso de
la m ism a. A l tie m p o q u e se realizan p re g u n ta s acerca
d e l « p ro b le m a prin cip al» , es p o sib le q u e e l p a c ie n te
ap o rte info rm ació n sobre la anam nesis m ezclad a con,
p o r ejem plo, fragm entos d e algunos datos sintom áticos.
En estos casos es im p o rtan te dejar su ficien te espacio en
la hoja p a ra organizar y re g istra r la in fo rm ació n en las
secciones «anamnesis» y «com portam iento» en lugar de
escribir cada d ato d e fo rm a cronológica. D e este m odo
se ayudará al fisio terap eu ta a m a n te n er u n a p erspectiva
de to d o el p roceso de exploración subjetiva, au n q u e se
haya o ptado p o r la técnica d e com unicación «en paralelo»
(v. capítulo 3).
Diagrama corporal
• C o n frecuencia, tras estab lecer el problem a
fu n d am en tal del p acien te y recibir u n a inform ación
m ás general sobre la d iscapacidad percibida, se
aclaran y re p re sen ta n el área, la p ro fu n d id ad y la
naturaleza, la cronología y el co m p o rta m ie n to de
los síntom as en u n «diagrama corporal» (fig. A 4.1).
• La referen cia a este dibujo es u n sistem a
recordato rio rápido y claro d e los síntom as del
p a cien te y su p ro b lem a principal.
• U n diagram a corporal b ie n h ech o ayuda a generar
hipótesis acerca d e la disfunción d el m ovim iento
o los síntom as, adem ás de sobre los m ecanism os
43 6
neurofisiológicos del dolor. Tam bién se p u e d en
estab lecer las hipótesis acerca d e las precauciones y
contraindicaciones.
• En principio, el fisioterapeuta dibujará
el diagram a corporal p ara facilitar el registro y el
recuerdo.
• En ocasiones, cuando el pa cien te con dolor crónico
lo d esee, p u e d e ser el propio pacien te q u ien realice
el dibujo. Si se em plean colores distintos,
com o m e tá fo ra d e la experiencia d el dolor,
estos se p u e d en usar com o guía para la
reevaluación.
• Si la inform ación del diagram a corporal se registra
d e form a co n stan te en el m ism o lugar to d o
el tie m p o , será m ás fácil activar los m ecanism os
d e autom onitorización. Si el fisioterapeuta
se olvida d e p reg u n tar algunos aspectos, tam b ién
será m ás fácil percibirlo al re le e r
la inform ación.
• El u so de núm eros d e n tro d e círculos p ara las
distin tas áreas sintom áticas sim plifica el registro
po sterio r; si es preciso referirse a las áreas
sintom áticas, será posible em plear núm eros en lugar
d e d escripciones largas sobre las m ism as.
Apunte clínico
R eg istre s ie m p re la m ism a in fo rm a c ió n e n el m ism o
p u n to del diagram a corporal. D e e ste m odo facilitará la
autom onitorización y, al re le e r la inform ación, será m ás
sencillo d e te rm in a r si faltan algunos detalles.
Com portam iento de los síntomas
y las actividades
L a in f o r m a c ió n a c e r c a d e l « c o m p o r ta m ie n to d e
los s ín to m a s» r e s u lta e se n c ia l p a ra la e x p re s ió n de
m u c h a s h ip ó te s is . A d e m á s, e s ta in fo rm a c ió n s u e le
serv ir en las té c n ica s d e re ev alu ació n d e sesiones p o s ­
te rio re s , p o r lo q u e d e b e ser re g istra d a con su fic ie n te
g ra d o d e d e ta lle .
Si se e n c u e n tra n a ctiv id ad e s o p o s tu ra s q u e agra­
v an los sín to m as d e los p a c ie n te s, se d e b e ría re g istra r
d e fo rm a m eticu lo sa. Sin em bargo, ta m b ié n es preciso
d e sc rib ir p o r e sc rito c u a lq u ie r fa c to r q u e los m e jo re ,
d ire c ta m e n te e n la m ism a lín ea q u e la a ctiv id a d q u e
p ro v o c a lo s s ín to m a s . E s to p u e d e s o n a r p e d a n te a
algunas p e rso n as, p e ro p e rm ite al fis io te ra p e u ta h a ­
c e rse u n a id e a global d e las a ctiv id ad e s y p o sicio n es
q u e e l p a c ie n te h a d e sa rro lla d o c o m o e stra te g ia s de
a fro n ta m ie n to ú tile s y con cuáles e l p a c ie n te n e ce sita
algo d e ayuda.
 Registro de los hallazgos de la exploración física
A lgunos ejem plos son:
*(D T con la jardinería, cuando arranca hierbas en
posición d e cuclillas; a los 1 0 ’ P¡ © , a los 2 0 ’ ©
■l al levantarse y cam inar (unos pocos pasos,
agitando la p ie rn a ):
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
©vi 100% inm ed. P uede seguir haciendo
jardinería.
*© T al p o n erse los calcetines, al esta r d e pie: la
actividad es posible com o siem pre.
¿ © i 100% in m ed , siem p re q u e baje la pierna.
*© T tu m b a d o en la cam a en d ecú b ito p ro n o con la
p iern a d erech a estirada. Le d e sp ie rta hacia las 3
de la m añana ©
■l no sabe cóm o calm arlo. Se levanta. C am ina 2 0 ’
aprox. © «aceptable»
Anamnesis
En ocasiones resu lta difícil m a n te n er u n e squem a global
d e to d a la in fo rm ació n relacio n ad a con la h isto ria del
p ro b le m a d el pa cien te y m o n ito rizar si se h a ob ten id o
to d a la inform ación relev an te. E sto p u e d e ocurrir, e s­
p e c ia lm e n te , en aquellas circ u n stan c ia s e n las q u e se
h a p ro d u c id o m ás d e u n episo d io y el p ro b le m a lleva
recidivando m uchos años.
A u n q u e no es oblig ato rio , el fis io te ra p e u ta p u e d e
d ib u ja r u n a lín ea ind ic a tiv a d e la evolución te m p o ra l
p ara m a n te n e r la idea d e la anam nesis actual y antigua
(figs. A 4.2 y A 4.3).
Registro de los hallazgos
de la exploración física
Es p reciso registrar los hallazgos d e la exploración físi­
ca co n d e ta lle su fic ie n te y d e fo rm a sistem ática, para
p e rm itir u n a c o n su lta rá p id a d u ra n te las p o s te rio re s
reevaluaciones.
El u so d e sím b o lo s a y u d a a a c e le ra r e l p ro c e so y
facilita una consulta rápida (tabla A 4.1).
437
 APÉNDICE 4
PL Registro

Historia actual

F ig u ra A 4.2 • Línea temporal: historia actual.

Antecedentes

I 1 1 1 1
1995 2000 2002 2003 2004
- tras una maratón igual que - tras un campeonato igual que - tras un
- después de pasar de judo entrenamiento de
aprox. 1 semana en 1995 - cedió en 1 semana en 2002 judo (historia actual)

Entre episodios: sin síntomas ni discapacidades.

Episodio actual: no desaparece con pequeños ejercicios de estiramiento como en otros episodios.
F ig u ra A 4 .3 • Línea temporal: antecedentes.

Tabla A4.1 Símbolos de registro

Articulaciones periféricas Columna vertebral

F
E
Flexión
Extensión
t Presión posteroanterior central (PA)
izquierda Q jj
f con Inclinación

Ab
Ad
Abducción
Aducción
f Presiones anteroposteriores centrales (AP)

5 Rotación medial
r PA unilaterales sobre CD con una inclinación medial

c Rotación lateral AP unilaterales sobre Q )

FH Flexión horizontal Movimientos transversales hacia CD

EH Extensión horizontal

MDN Manos detrás de la nuca Rotación hacia CD

Inv Inversión Flexión lateral hacia CD

Ev Eversión i «^ Movimiento longitudinal (indicar si cefálico o caudal)

DF Dorsiflexión

FP Flexión plantar PA unilaterales en el ángulo de la segunda c o s tilla ©

Sup Supinación Más lateralmente h a c ia ® en la segunda costilla

Pron Pronación

El Elevación AP unilaterales en la d e re c h a ®

438
 Registro de los hallazgos de la exploración física

Tabla A4.1 Sím bolos de re g is tro (cont.)

Articulaciones periféricas Columna vertebral

De Depresión T C /* Tracción cervical en flexión

Prot Protracción TCt Tracción cervical en posición neutra (sedestación)

Retr Retracción TCVlt Sedestación

Med Medial TCVI / * Decúbito

Lat Lateral

Hip Hiperpresión

MIVFP Movimientos ¡ntervertebrales T C V I/* 10 Tracción cervical variable Intermitente con cierto grado
fisiológicos pasivos 3 /0 1 5 de flexión cervical, con una potencia de tracción de 10 kg
durante un período mantenido de 3 s, sin período de
descanso, durante un tiempo de tratamiento de 15 min

MIVAP Movimientos ¡ntervertebrales

accesorios pasivos

PNES Pruebas neurales de la

extremidad superior

PNEI Pruebas neurales de la TL Tracción lumbar

extremidad Inferior

C Cuadrante TL 30/15 Tracción lumbar, la potencia de tracción 30 kg durante un

tiempo de tratamiento de 15 min

PA Posición de anclaje

F/Ab Flexión abducción TL 15/5 Tracción lumbar con flexión de caderas y rodillas: 15 kg
F/Ad Flexión aducción durante 5 min

E/Ab Extensión abducción TLVI 50 0/0 10 Tracción lumbar variable intermitente, con una potencia de
tracción de 50 kg, sin período de mantenimiento ni tampoco
de descanso durante un tiempo de tratamiento de 10 min

E/Ad Extensión aducción

Dist Distensión

Movimiento posteroanterior
t

Movimiento anteroposterior
f

Movimiento transverso en la
dirección indicada
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

t Deslizamiento de las superficies

i- articulares adyacentes

> -•-« Compresión

Movimiento longitudinal

Cef Cefálico

Caud Caudal

El movimiento longitudinal es la dirección de movimiento de una articulación en

línea con el eje longitudinal del cuerpo en posición anatómica. Cuando se realiza
el m ism o movimiento en cualquier otra posición distinta de la anatómica, dicho
movimiento articular se seguirá llamando longitudinal, aunque no se encuentre
ya alineado con el eje longitudinal del cuerpo.

Datos vertebrales reproducidos con la amable autorización de Maitland GD, Hengeveld E, Banks K & English K. 2 0 0 1 . Maitland's Vertebral
Manipulation, 6th edn. Oxford: Butterworth-Heinemann.

439
 APÉNDICE 4
PL Registro

ligera sobrepresión («IV-») y los síntom as se re p ro d u je ­

Movimientos activos
ro n con u n a sobrepresión m ás intensa («IV+ »).

A la hora de registrar el arco y la calidad de u n m ovim iento

y la respuesta sintom ática al mismo, se debería desarrollar
u n patrón de registro y seguirlo de form a estricta. Al hacer­
lo, será posible recordar m ás hechos, al tiem p o que se deja
m ás tiem p o para q u e los procesos m entales del te rap eu ta
analicen otros detalles. Los hallazgos en los m ovim ientos
activos pued en registrarse de la siguiente forma:
S u p / , S w++
E ste e jem p lo im plica q u e la supinación (sup) tie n e u n
arco y calidad d e m ovim iento norm ales (la p rim era m ar­
ca V) y q u e n o e x iste u n a re sp u e sta d e d o lo r an o rm al
cuando se aplica sob rep resió n (la segunda m arca V).
Se sugiere re la c io n ar la p rim e ra m a rc a (V) co n las
respuestas d el m ovim iento, com o el arco y la calidad de
m ovim iento, y la segunda m arca (V) con las resp u estas
de los síntom as q u e se p ro d u cen d u ra n te el m ovim iento
de prueba. El grado de firm eza d e la sobrepresión p u ed e
indicarse co n u n a gradación d e IV -, IV o IV -I- . Esto
es esp ecialm en te im p o rtan te en los casos en los q u e el
fis io te ra p e u ta q u ie re valo rar los m o v im ie n to s co n u n
grado d e te rm in a d o d e so b rep resió n ; sin em bargo, los
fa c to re s v in cu lad o s co n la «n atu raleza d e l tra sto rn o »
p u e d en lim itar la capacidad d el fisio terap eu ta d e aplicar
la sobrepresión m áxim a.
U n m ov im ien to no se p u e d e clasificar (ni registrar)
com o norm al salvo q u e su am p litu d sea indolora, ta n to
de form a activa com o pasiva. La aplicación d e so b rep re­
sión adicional e n el lím ite del arco disponible no debería
ocasionar do lo r m ás allá d e la re sp u esta norm al.
Los hallazgos norm ales p u e d e n registrarse com o:
Movimientos pasivos
C o n el m o v im iento pasivo se m o n ito riza el c o m p o rta ­
m ien to del dolor, la resistencia y las respuestas m otoras
(esp asm o s). El fisio te ra p e u ta tie n e in te ré s especial en
c o n o ce r el c o m p o rta m ie n to d e esto s c o m p o n e n te s y
la relació n e n tre ellos. Se tra ta d e u n a té c n ic a d e e x ­
ploración m u y detallada y se p u e d e considerar p a rte del
«arte d e la fisioterapia m anipulativa». U n a form a m uy
sencilla, aunque n o obligatoria, sería dibujar u n diagrama
d e m o v im ien to , com o se indica en los apéndices 1-3.
Los hallazgos anorm ales en el c o m p o rta m ie n to de P¡ y
P ’ y Rj y R2, incluida la relación e n tre ellos, se podrían
registrar v erb alm ente.
Si d e te rm in a d o s m o v im ie n to s pasivos se clasifican
com o norm ales, se podría utilizar el m ism o m é to d o [(V),
(V)] q u e p a ra los m o v im ie n to s activos. Sin em bargo,
en p re sen c ia d e cam bios anorm ales im p o rta n te s, e ste
m é to d o no se considera lo b a sta n te exhaustivo.
Ejem plo:
EPR® : R 1 : 5 0 °,L 5 R 2 70°, Pj tracción gem elos aprox.
55°, P 'so lo escasa ( 3 /1 0 ) .
E ste eje m p lo in d ic a q u e el fis io te ra p e u ta p e rc ib e en
p rim er lugar u n au m en to en la resistencia con unos 50°
d e EPR, q u e el m o v im ie n to se vio lim itad o p o r re sis­
te n c ia ap ro x im adam ente a 70° d e EPR y que en la zona
d e los gem elos solo se p ro d u jo u n a leve sensación de
tra c c ió n . La figura A 4 .4 ilu s tra e l diagram a d e m ovi­
m ien to asociado.

*Ab 170°, d ev . v e n tr. 1 2 0 -1 7 0 °, ® act.EOR

c o rr. d ev . 130° © 1 1
C R2 (IV++) D

Esto indica q ue la am p litu d de la abducción ha sido 170°,

con u n a desviación d el m o v im ien to e n tre 120 y 170° de
abducción; los síntom as se re p ro d u je ro n en el e x tre m o
activo d e la a m p litu d sin n e ce sid a d d e ap licar so b re-
pre sió n . A l co rre g ir la desv iació n d e l m o v im ie n to , la
am plitud se redujo h asta 130° d e abducción y se observó
u n claro au m en to d el dolor.

*c a d e ra F 130°, loe P ingle jv-, ©W+

E ste ejem plo m u e stra q u e la am p litu d global d e flexión (localmente, área de los gemelos)
Arco
de la cadera fue 130°, sin desviaciones en la calidad de
m ov im ien to ; se p ro d u je ro n sín to m a s locales co n u n a F ig u ra A 4 .4 • Diagrama de movimiento.

44 0
 Información, instrucciones, ejercicios, advertencias al final de una sesión

Registro de las intervenciones E je m p lo s

terapéuticas • M ovim iento pasivo:

Rx G /H supino C /O «igual»
A n te s d e rea liz ar u n a té c n ic a d e tra ta m ie n to , se d e ­ En: 150 °F (antes P /E F 160°, © IV + +
b e ría re g istra r la p lan ificació n y el m o tiv o p o r e l q u e de P |) ©
se ha eleg id o . A c o n tin u a c ió n , se d e b e ría n a n o ta r el Realice * : C*, IV - a («Lo siento m ucho
tra ta m ie n to y su efecto . Para ello se d e b en incluir d e ta ­ IV m ás libre, p u edo
lles su fic ie n tes p a ra p o d e r c o n su ltarlo s m ás a d elan te, R itm o suave, m overlo a m ayor
en fases p o sterio re s, al realizar u n a evaluación re tro s ­ liberación rápida altura»)
pectiva. Total aprox. 6 ’ M D N : am p litu d y
El registro d e tra ta m ie n to d e u n a técn ica d e m ovili­ «Cómodo»; tra s 4 ’ P IS Q
zación pasiva d ebería incluir: d e R] a L, sobre to d o Plan: repetir el mismo
• La posición del paciente. con y Rx; si M D N sigue ISQ,
• La posición de la articulación. Tras unos 6 ’ no m ás realice movs. acceso­
• La técn ica d e tra ta m ie n to elegida, incluida la cam bios en P o R rios en EO R-M DN
inclinación del m ovim iento.
• El grado d e la técnica. O tra s fo rm a s d e tra ta m ie n to
• El ritm o d e realización d e la técnica.
Ejercicios C /O «más fácil ponerse
• La duración (n ú m ero d e rep eticio n es o unidades
Sentado: realice F /A d d e pie que antes»
te m p o ra le s).
d e la cadera D e l P/E : Lx F: 2 cm V
• Las resp u estas sintom áticas y las reacciones del
5 X , aprox. 10” hasta a ctú e E O R ©
pacien te d u ra n te la realización d e la intervención
sen tir ligera tracción C ad era F: 130°, ©
(«valoración d u ra n te el tratam iento»;
en glúteo rv + ©
v. capítulo 6).
«Cómodo» Plan: h acer ej ./trabajo
• R eevaluación in m e d ia ta m e n te d esp u és de
al m enos 3 X /d ía
la té c n ic a (en gen eral es ú til para esta b le c er
com enzar A P nalga.
co m p aracio n es o afirm acio n es so b re los
1-2 series 5 X / 3 0 ”
p a rá m e tro s q u e h a n m ejo rad o y los q u e no
cada pierna
se h a n m o d ific a d o ).
Es fundam ental no solo registrar el tra ta m ie n to m ediante E cografía C /O : «ausencia de
m ov im ien to s pasivos d e fo rm a detallada, sino ta m b ié n dolor ahora»
S edestación, rodilla
a n o ta r las in te rv e n c io n e s activ as, los e je rc icio s o las
ex ten d id a P/E : cuclillas: arco
aplicaciones físicas (p. ej., los u ltraso n id o s d e b e n ser
Rx: ecografía 3 M H z, co m p leto V ©
registrados con la m ism a p ro fu n d id a d ).
cabeza larga 1:2 int. E/AB: V, © , IV + ©
El tra ta m ie n to se sigue d e u n a re e v alu ac ió n en la
q u e se p id e a los p a c ie n te s q u e c o m p a re n c u a lq u ie r 1 W /c m 2; 3 ’; en el (Con frecuencia
cam bio en los síntom as o en la sensación d e b ie n e sta r p u n to doloroso, resulta útil comparar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en relación con la técn ica. A continuación se reevalúan m edial en la rodilla los resultados y marcar
aquellas p ru eb as d e la exploración física alteradas. Sería Sin dolor qué elementos pueden
ideal q u e los registros d e los hallazgos d e la exploración haber mejorado tras la
física in c lu y e ra n u n b re v e re s u m e n d e los re su lta d o s intervención)
com parados co n los q u e ex istían ju sto an tes d e aplicar
la intervención te ra p é u tica . Información, instrucciones,
Por ú ltim o , al final d e la sesió n d e tra ta m ie n to , el ejercicios, advertencias
clínico d ebería expresar e n papel sus ideas sobre los cam ­
bios q u e necesitaría el tra ta m ie n to d e cara a la próxim a al final de una sesión
sesión. E ste tip o d e análisis no solo fu erza al clínico a
re fle x io n a r so b re los p ro c e so s d e ra z o n am ien to clíni­ Se debería anotar tam bién cualquier información o instruc­
co, sino q u e le estim u la a re c o rd a r la ú ltim a sesión de ción dada durante el tratam iento y los ejercicios que el pa­
tra ta m ie n to . ciente debería realizar como estrategia de auto-tratam iento.

441
 APÉNDICE 4
PL Registro
Al principio d e u n a serie d e tra ta m ie n to s, a m en u d o
es im p o rtan te ad v ertir al p acien te d e fo rm a diplom ática
de p o sib les ex ac e rb a cio n es. E sto ta m b ié n se d e b e ría
registrar.
E je m p lo
• A dvertid o acerca d e posible agravam iento; sin
em bargo, si la zona dism inuye d e tam añ o , p u e d e ser
u n b u e n signo.
• Se debería observar y com parar:
- Por la m añana, al levantarse: ¿cam bios en la
rigidez?
- Trabajo en el jardín: ¿cam bios re sp ec to d e la
situación previa?
- Por la noche: ¿cam bios en el p a tró n d e sueño?
- ¿Efecto del ejercicio, si aparece dolor?
• Instrucciones (p. ej., ¿recuerda algo especial sobre
su caída m ien tras p racticab a ju d o ? ).
Registro de las sesiones
de seguimiento
A la hora de registrar las sesiones d e seguim iento, las p ri­
m eras palabras d eberían recoger la opinión del p acien te
sobre los efectos del tra ta m ie n to previo. Esta anotación
se debería re d a ctar de form a q u e sea u n a «comparación»
m ás q u e un a «afirmación». P o sterio rm en te se co m p leta
la reevaluación subjetiva, en la q u e el fisioterapeuta debe
aclarar las actividades que sirven com o p arám etro s y q ue
se han resaltado con u n asterisco en los registros d e las
sesiones previas.
Tras la reevaluación subjetiva, el registro d ebería in­
clu ir las p ru e b a s d e la e x p lo ra c ió n física q u e se e stá n
volviendo a evaluar. Estas ta m b ié n d e b ería n se r regis­
tradas com o com paración con los hallazgos previos.
Los cam bios en los hallazgos d e la exploración física
estarán en consonancia con los hallazgos d e la e x p lo ra­
ción subjetiva, d e fo rm a q u e am bos se re fu e rc e n . Ello
ta m b ié n hará m ás fiable la exploración to tal.
D u ra n te la reevaluación d e las p ru eb as d e la ex p lo ­
ración física, p u e d e ser necesario reg istrar las palabras y
las frases clave; p o r ejem plo, en la rehabilitación d e los
problem as d e h o m b ro p u e d e considerarse u n b u e n signo
si el paciente refiere algo com o «El brazo es m ío de nuevo»
de form a espontánea.
Se p u e d e e m p lear el siguiente p a tró n en el registro
de las sesiones d e seguim iento:
• Fecha, h o ra d el día, R x 3, D 8 (que indica la te rc e ra
sesión en el octavo día d e sd e la consulta inicial).
442
• Inform ación espontánea C /O : «mejor», «más ligero
qu e antes».
• C /O d e seguim iento de los p arám etro s subjetivos:
al p o n erm e los calcetines hoy en com paración con
ayer: ausencia d e dolor (5 irarol LPrimera vez en
3 sem anas!).
• PP.
• P /E : reevaluación d e los parám etros de la
exploración física (incluidas afirm aciones de
com paración a n te s/d e sp u és d el tra ta m ie n to
prev io ).
• P /E : p ru eb as adicionales según se plantee.
• Plan: seguir el plan recogido después d e R x 2.
• R x 3a (com o antes) ...
• R x 3b (com o antes) ...
• Plan.
Evaluación retrospectiva
El re g is tro d e la e v alu ac ió n re tro s p e c tiv a d e b e d e s ­
ta c a r e n relación con las dem ás p a rte s d e l tra ta m ie n to ,
p o rq u e es im p o rta n te localizar la in fo rm a ció n con fa ­
c ilid ad c u an d o se revisa la evolución en sesiones p o s ­
te rio re s . E sto tie n e especial im p o rtan c ia e n p a cien te s
co n tra s to rn o s e x te n so s y c o n sid e ra b le tra ta m ie n to .
P a ra s e r p rá c tic o s , se d e b e te n e r e n c o n s id e ra c ió n
el tie m p o , a u n q u e n u n c a a e x p en sa s d e l d e ta lle y la
p recisió n .
D e n tro de la evaluación retrospectiva y en el registro
p o r escrito se deberían cum plir tre s requisitos:
1. D estacar en relación con los dem ás datos (resaltarlo
para q u e se visualice con facilidad al revisar las
n o ta s).
2. Indicar en qué tie m p o se hizo la com paración
(p. ej., R x 5 fre n te a R x 1).
3. E nfatizar la inform ación espontánea.
En las evaluaciones retrospectivas se deberían incluir las
siguientes com paraciones e inform ación:
• B ienestar general en com paración con la situación
hace cu atro sesiones.
• Síntom as com parados con, p o r ejem plo, cuatro
sesiones antes (indicadores d e cam bio conocidos: v.
capítulo 5).
• N ivel d e actividad com parativo.
• E fecto h asta el m o m e n to de las intervenciones (P /E
y m ovim ientos pasivos).
• E fecto d e las instrucciones, recom endaciones y
ejercicios h asta el m om ento.
 Conclusión

• A prendizaje del p acien te h asta la fecha: ¿qué ha • Los síntom as.

sido esp ecialm en te im p o rtan te para el paciente?
• C o m p aració n d e to d o s los p arám etro s im p o rtan tes
d e la exploración física en c o n traste con, p or
ejem plo, cu atro sesiones antes.
• ¿Q ué intervenciones consiguieron resultados
y cuáles fu e ro n estos? (Algunos hallazgos d e la
exploración física p u e d en m ejo rar m ás con algunas
intervenciones q u e con otras.)
• O bjetivos d e las siguientes fases del tra ta m ie n to
(proceso d e d eterm in ació n d e objetivos en
colaboración: red efin ició n o confirm ación de
los objetivos pactad o s sobre el tra ta m ie n to ,
intervenciones y p arám etro s q u e se deb erían m ed ir
en caso d e conseguirse los objetivos).
Registros escritos
por el paciente
• Las actividades antes y d u ra n te el agravam iento de
los síntom as.
• Las actividades d u ra n te el día/sem ana.
• El u so de estrategias d e a u to tra ta m ie n to para influir
sobre el bienestar, incluidos los efectos d e las
intervenciones.
C uando se em plean los registros escritos p o r el p aciente,
el fisio terap eu ta m anipulativo debería hacerlo con una
secuencia concreta:
1. Al recibirlos d el paciente, debería dejarlos.
2. Se debería p e d ir al pacien te q u e diera una
im p resión general sobre el efecto d el ú ltim o
tra ta m ie n to .
3. Se debería realizar u na evaluación subjetiva del
efecto del ú ltim o tra ta m ie n to hasta su finalización.
4. P o sterio rm en te se podría valorar el registro escrito
y aclarar posibles discrepancias.

En ocasiones es p reciso q u e el p a cien te escriba u n co ­

m entario sobre el com portam iento de sus síntomas como
introducción. Por ejemplo, un paciente p uede ser u n m al
historiador, y en este caso se le p uede pedir que escriba có­
m o se siente inm ediatam ente después del tratam iento, por
la noche y al levantarse al día siguiente de la cama. Algunas
personas consideran que esto anima al paciente a centrarse
de form a excesiva e n sus síntomas, pero si no se le pide al
paciente solo que anote lo que siente, sino tam b ién que
registre el nivel de actividad, la to m a de m edicam entos y las
posibles intervenciones de autotratam iento, este registro se
podría convertir en u n instrum ento de enseñanza de mucha
utilidad, que sirva de ayuda al paciente y al fisioterapeuta.
E x iste n m u c h o s tip o s d is tin to s d e fo rm u la rio p re ­
d e te rm in a d o . Sin em bargo, es fu n d a m e n ta l q u e dicho
form ulario deje espacio para an o tar inform ación sobre:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Conclusión
A unque el registro de los hallazgos d e la exploración, las
in terv enciones y resu ltad o s d el tra ta m ie n to y la plani­
ficación regular p u e d e n no ser la p a rte m ás in te re san te
d el aprendizaje, se tra ta d e u n e le m en to esencial para la
c alidad d e to d o el proceso te ra p é u tic o global. M onito-
riza al fisio te ra p e u ta d u ra n te to d o el p roceso y p e rm ite
a d ap tar con rapidez las intervenciones si fuera preciso.
C u an d o los registros son precisos y sucintos, y p u e d en
se r in te rp re ta d o s d e fo rm a c o rre c ta p o r o tra perso n a
q u e los revise, se c o n v ierten en una guía única para el
autoaprendizaje, que p u e d e ayudar a los fisioterapeutas
e n su ganancia d e p ericia y en el m a n te n im ie n to d e la
m ism a.

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443
Indice alfabético

Los núm eros de página que van seguidos am plitud arco de dolor, 411, 41 l f
de una «f» hacen referencia a figuras, los de m ovim iento arterias vertebrales, 159
que van seguidos de una «t» se refieren articulación sacroilíaca, 347 articulaciones
a tablas y los que se consignan con una colum na lumbar, 232 bloqueo de m ovimientos, 306c, 414
«c» rem iten a cuadros. determ inación, 409, 409f carilla, 2 6 5 t-2 6 8 t
de pensam iento, 47 esguince costovertebral, 178f-180f
anamnesis, 101-103 intervertebrales
A com unicación véase comunicación
exploración/valoración subjetiva, 42t,
columna
dorsal, 201-202, 205, 208-212,
A p, fibras, 121, 122t 96, 99-103 214f
A8, fibras, 121, 122t cintura pélvica, 341-344 grado y movilización,
ABCDEFW, regla m nem otécnica, colum na 216-218
390-391 cervical, 131, 131c lateral flexión, 216
abordaje véase tratam iento, y trastornos dorsal, 176-182, 184c m ovim iento longitudinal,
específicos lumbar, 255-265 217
accidente cerebrovascular y m antenim iento de registros, 437, 438f rotación, 201-202
manipulación cervical, 159 preguntas véase preguntas lumbar, rotación, 3 0 3 f
aceptación del paciente, 2 trastornos dolor surgiendo, 197-198
aclaración de la colum na lumbar, 263-265 M IVFP véase M IVFP
exactitud, 28 sacroilíacos, 343-344 m anipulación
exhaustividad, 28 visita inicial, 42t, 96, 99-103 véanse costocondral, 225-226, 2 2 6 f
im portancia, 28 tam bién exploración física; esternocondral, 225-226, 226 f
precisión, 28 exploración, valoración sacroilíaca, 331c
A C TH , 129 subjetiva am plitud de m ovim iento, 347
actitu d profesional, 86 ángulos funcionales, 383, 388 cierre de fuerza
actividad(es) animales, respuesta a estím ulos nocivos, excesivo, 367-368
capacidades, 34, 93, 395 125 reducido, 366-367
física, 381 anomalías del m ovim iento m anipulación, 369
m ovim iento pasivo en la cadera, 331c espaciam iento, 371-372, 3 7 2 f
prom oción, 381-384 colum na lum bar, 331c m ovilidad/estabilidad pasivas,
d e la vida diaria u n com ponente o com ponentes plano
dolor m últiples, 249-250 AP, 360-361, 3 6 1 f
de cintura pélvica, 344t procesos biopatológicos, 249 véanse craneocaudal, 361-362, 3 6 2 f
lum bar, 233 también trastornos específicos m ovim ientos accesorios, 358-362,
ritm o, 388 ansiedad, 21 369 véase tam bién región
adrenalina, 128 antebrazo, supinación pasiva, 7 sacroilíaca
afrontam iento, estrategias, 263c, 392 antiinflam atorios no esteroideos asesoramiento, 84
dolor de cintura pélvica, 343 véase AINE aspectos psicosociales, 392c
«agitación superficial», 5 apófisis espinosas, cambios de posición, valoración, 23
A INE, 234 197 asteriscos, 434-435
dolor de cintura pélvica, 338t aprendizaje a través del razonam iento uso, 435c
alodinia, 125, 179, 186 clínico, 46-52 valoración, 268, 277

444 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 asunciones, 47, 93 capacitación, 84 cribado previo al tratam iento,
causales, 48 cara, inervación de músculos cutáneos, 150-155
paradigmáticas, 47 137f disfunción arterial cervical, 150,
prescriptivas, 48 carga 150c
ATP, 122 mecánica, m odelo de dolor lumbar, inestabilidad craneovertebral,
autoconciencia, 46 véase también 242t 150, 151f
m etacognición sobre una pierna con flexión de movilización, 152-155,
autoeficacia en el abordaje de la cadera, prueba, 333c 152c-153c
enferm edad crónica, escala catastrofism o, 21, 37, 156 rotación, 153c-155c, 153f-154f,
de 6 puntos, 24t cefalea, 117, 175f 156f
autorreflexión, hojas de trabajo, 49 cervicógena, 117, 185 epidemiología del dolor, 116-117
autotratam iento, estrategias, 109, epidemiología, 116-117 espondilítica, 425-427
237-238, 386-390 respuesta neurodinám ica, 138c exploración
columna sensibilización central, 126c física, 131-134, 132c
cervical, 162, 162f-163f signos clínicos, 136c observación, 133
dorsal, 187c células gliales, 129-130 planificación, 131-132
C entre for Epidemiologic Studies, posiciones de prueba, 133
escala de la depresión, 2 4t reevaluación, 133
B cerebro
áreas relacionadas con el dolor,
sistem a nervioso, 133-134,
134c
Babinski, prueba, 134c 126-127, 126c valoración funcional, 133
banderas amarillas, 95, 233, 391 cambios en el dolor, 127, 127c subjetiva, 131, 131c
bíceps fem oral, 335 certeza, matriz, 44, 44f extensión, 150, 159f
bloqueo (s) C hartered Society o f Physiotherapy, flexión, 142f-144f
de movimientos articulares, 306c, 414 84-85 MIVFP, 153-155
nerviosos, 292 cierre prueba rotatoria, 150
bradicinina, 122 de form a, 332-333 International Classification of
Brookfield, Steven, 16 pruebas, 362-363 Functioning, D isability and
Buteyko, técnica, 129 de fuerza, 332-333 H ealth (IC F), 118
excesivo, 367-368 m anipulación (grado V ), 159-160
pruebas, 363-365 MIVAP, 152-153
C reducido, 366-367 MIVFP, 153-155
cifolordosis, 272 movilización, 123, 152-155
C l-2 (columna cervical) véase columna cigüeña, prueba, 333c, 350-351, cambio d e contexto, 153-155,
cervical, áreas C l-2 350f-351f 159
C2-3 (columna cervical) véase columna cinesofobia, 395 pasiva, 157, 158c, 158f
cervical, áreas C2-3 cintura pélvica, 332, 332f presión vertebral
C 2-12 (columna dorsal) véase columna cierre anteroposterior, unilateral,
dorsal, áreas C2-12 d e forma, 332-333 218-220, 219 f
C 3-4 (columna cervical). colum na de fuerza, 332-333 bilateral anteroposterior, 138f
cervical, áreas C3-4 dolor véase región sacroilíaca posteroanterior, unilateral,
C7-D 3 (columna dorsal) véase columna m ovilidad, 332-333 152c-153c, 152f
dorsal, áreas C7-D 3 sistema muscular local, 333-336, 334f tratam iento, 157-158
C 7-D 4 (columna dorsal) véase columna grupo palpación, 135-139
dorsal, áreas C7-D 4 lateral, 335 prueba de diferenciación,
cadera longitudinal, 335 164c-170c
aductores, 335 oblicuo presión vertebral
anomalías del m ovim iento, 331c anterior, 330, 335-336 anteroposterior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hipom ovilidad, 38 posterior, 330, 335 bilateral, 138f

movilización, 349f colum na unilateral, 138f, 218-220,
m ovim iento activo, 348-349 cervical, 118 219f
prueba de diferenciación, 276c, lumbar, 231, 232f, 239c-240c posteroanterior, unilateral,
216Í-Z11Í véase también clima terapéutico, 89-90 152c-153c, 152f
región sacroilíaca Clinical Standards Advisory G roup, razonam iento clínico aplicado,
cambio (s) 234 118-119, 118f, 119c
de contexto en la colum na cervical, clono, 134c rotación, 153c-155c, 153f-154f,
128c, 153-155, 159 codo 156f
óseos en la colum na dorsal, 197 dolor, 185 autotratam iento, 163f
capacidad (es) flexión, técnica de deslizam iento, síndrom es clínicos
definición, 47 161f cefalea, 117, 175f
expresivas cognición, 26-27, 51 dolor cardíaco, 177f, 180f
paralelismo, 91, 255 colaboración paciente-terapeuta, 25 lesiones de las raíces nerviosas,
sesgo, 15-16, 92 véase también columna 117-118
com unicación cervical, 116-163 trastorno asociado a latigazo
funcional, 380-401 áreas cervical véase trastorno
de participación, 34, 395 C l-2 , 185 asociado a latigazo cervical
profesional, conocim iento, 26 C 2-3, 185 síntom as en el hom bro, 117

445
 índice alfabético
colum na (cont.)
tracción, 164c-170c
tratam iento, 155-160
autotratam iento, 162, 162f-163f
cambio de contexto, 159
educación sobre el dolor, 156-157
estudio de caso, 164c-170c
exposición gradual, 163, 163c
inform ación/com unicación, 156
masaje, 162
movilización neural, 160-162,
160f
neurodinám ica, 160-163
posición de prueba, 158-159
sensibilización central, 159
terapia manual, 159. Véanse
tam bién columna
lum barcolum na dorsal,
y trastornos específicos
dorsal, 174-226
áreas
C 2-12 movilización de costillas,
210, 21 l f
C 7-D 3, m anipulación (grado V),
216
C 7-D 4
flexión, 198, 198f
flexión/extensión, 198-199,
199f
flexión lateral, 199, 199f
rotación, 199-200, 200f
D l-1 2 , 176
ram as prim arias posteriores,
179f
D 2-12, rotación a la derecha,
209-210, 21 Of-211 f
D 3-10, m anipulación (grado V),
216-217, 217f
D4-11
D 4-7, 178
flexión/extensión, 200
flexión lateral, 200-201, 201 f
rotación, 201-202, 2 0 l f
D 5-7, 189
concepto M aitland aplicado,
174-176, 175f
diagnóstico diferencial, 182
dolor presente, 190-191
estudios de caso, 178-182, 182f
exploración física, 190-202, 191c
cambios óseos y pruebas de
posición, 197
dem ostración funcional de los
síntom as, 191-192
flexión y extensión, 193-194, 195f
MIVAP, 197
observación, 190
rotación, 192-193,192f-193f, 195f
exploración/valoración
subjetiva, 176-182, 184c
técnicas de tratam iento
EPR, 225, 225f
VR?/slum p, 224-225, 224f
movilización articular
estem ocondral/ costocondral
anteroposterior, 225-226,
226f
44 6
presión vertebral unilateral
cervical anteroposterior,
218-220, 219f
prueba de slum p (posición
contraída), 196, 220-224
véase tam bién columna
dorsal, movilización
extensión
exploración física, 194
MIVFP, 198-202
flexión, 194, 195f
áreas
C 7-D 3, 216
C 7-D 4, 198-199, 198f
D 4-11, 200-201
lateral, 187c, 194, 199-201
MIVFP, 198-202
m anipulación (grado V ), 186-188,
213-216
acción del terapeuta, 213-214
articulaciones intervertebrales
C 7-D 3, 216, 217f
D 3-10, 217-218, 218f
contraindicaciones, 215-216
cuándo se usa, 189-202
directrices, 216-218
indicaciones, 214-215
lesiones de discos lum bares,
189
precauciones, 215
respuesta mecánica, 214
MIVAP, 197
MIVFP, 198-202
movilización, 185-188, 202-210
ejercicios de automovilización,
187c
lesiones de discos lum bares, 189
presión (es)
anteroposterior, vertebral
unilateral, 218-220, 219f
central, vertebral
posteroanterior, 202-204,
203f
costovertebral unilateral
posteroanterior, 207-209,
208f-209f
intervertebrales
posteroanteriores rotatorias,
204-205, 204f
posteroanterior, vertebral
unilateral, 206-207, 207f
vertebral transversal, 205-206,
2 06f
palpación, 196-197
áreas de sudoración y cambios
de tem peratura, 196
cambios en tejidos blandos,
196-197
prueba de diferenciación,
197-198
prevalencia de los trastornos, 176
pruebas, 194-195
m ovim iento
com binado, 194-195,
194f-195f
de com presión, 195-196,
196f
prueba
d e percusión, 196
d e slump (posición contraída),
196
ramas posteriores, 179f
rotación, 192-193, 192f-193f,
195f
señales de alarma, 182, 184c
tracción, 210-213
colum na
inferior, 211-213, 2 1 2 f
superior, 210-211, 2 1 2 f
trastornos crónicos, 178-182
valoración, 192. Véanse también
colum na cervicalcolumna
lum bar, y trastornos
específicos
lum bar, 228-320
anamnesis, 263-265
anomalías del m ovim iento, 331c
áreas
D 10/11-S1
flexión/extensión, 295f-296f
flexión lateral, 297c
MIVAP, 273 t-2 7 4 t, 297
MIVFP, 2 7 3t-274t, 295
palpación, 27 3 t-2 7 4 t
rotación, 296c, 3 0 3 f
L4-5, 258, 261
rotación, 304c
L5/S1
flexión/extensión, 295c-296c
flexión lateral, 297c
m ovim iento intervertebral,
29 5 f
palpación, 27 3 t-2 7 4 t
rotación, 296c
dolor lum bar véase dolor,
educación, dolor lum bar
estabilidad, disfunción, 2 6 5 t-2 6 8 t
estabilización, 25 4 t
estenosis, 254t, 2 6 5 t-2 6 8 t
estudios de caso, 320
exploración física, 269-295,
2 7 3 t-2 7 4 t
d em ostración funcional,
273 t-2 7 4 t, 274-277, 2 7 5 f
extensión, 295f-296f
flexión, 295f-296f
MIVAP, 2 7 3t-274t, 297
MIVFP, 2 7 3t-274t, 295,
295c-297c, 2 9 6 f
observación, 272, 2 7 3 t-2 7 4 t
planificación, 269
precauciones, 269
pruebas
d e conducción neurológica,
273 t-2 7 4 t, 278-288
neurodinám icas, 2 7 3t-274t,
288-292, 2 8 8 t
trastorno m otor, 27 3 t-2 7 4 t, 300
exploración/valoración subjetiva,
255-265
anamnesis, 263-265
com portam iento de los
síntom as, 262
discapacidad percibida, 258

«hacer que las cosas encajen»,
262-263
localización/calidad de los
síntom as, 258-262
mapas corporales, 259f-260f
preguntas de valoración, 265
problem a principal, 257-258
extensión
exploración física, 295f-296f
técnica de movilización,
281c-282c
flexión
exploración física, 295f-296f
lateral, 283c, 297c
m ovim iento accesorio, 299f
técnica de movilización,
278c-279c, 301c
m anipulación (grado V ), 254t,
300, 304c
movilización, 300-309
EPR, 289c, 289f
espasmo m uscular protector,
319f
evidencia clínica, 306-307
extensión, 281c-282c
flexión, 278c-279c, 301c
lateral, 283c
FRP, 292c
m ovim iento (s)
accesorios, 265t-268t, 299f
activo, 273t-274t, 277-278
posteroanterior, 298f
presión vertebral
central anteroposterior/
posteroanterior, 298f-299f,
300f
transversal, 299f
unilateral posteroanterior,
298f
técnicas neurodinámicas,
305-307, 305c
trastorno
artrógeno, 313f-318f
miógeno, 310f-312f, 318f
neurógeno, 310f-315f, 318f
m ovilización/manipulación dorsal
de lesiones discales, 189
palpación, 273t-274t, 292-295,
293f-295f
áreas D l/1 1 - S I , 273t-274t
prueba de diferenciación, 276c,
276f-277f
sudoración, 251, 292-294
te m peratura cutánea, 292-294,
363
planificación del tratam iento,
2 56f
presentación clínica, 265,
2 6 5t-268t
pruebas
activas, 273t-274t, 277-278
d e slum p (posición contraída),
290c, 290f-292f, 292
en decúbito lateral, 293c,
293f
reevaluación, 308c-309c
reglas de predicción clínica, 254t
Indice alfabético
rotación en m ateria d e salud, 156
énfasis neurodinám ico, 305c, no proposicional, 26
305f personal, 26
EPR, 305f proposicional, 26
exploración física, 296c consulta
técnica de movilización, 286c, bienvenida al p acien te, 95-96,
302c-303c 98-99
tracción, 318-319, 318f evaluación y reflexión, 97
tratam iento integrado, 307-309 exploración/valoración véase
valoración, 257, 308c-309c. exploración, valoración
Véanse tam bién columna final, 97
cervicalcolum na dorsal, inicial, 42t, 96, 99-103. Véanse
y trastornos específicos tam bién anamnesis;
vertebral exploración física;
cervical véase colum na cervical exploración, valoración
dorsal véase colum na dorsal subjetiva
lum bar véase colum na lum bar contacto visual, 87
com pensación, aspectos, 392c contenedores neurales, 160
com plejo lum bopélvico-cadera, 331c, continuidad del m ovim iento, teoría,
345 380-401
fallo en la transferencia de carga, 346c contraindicaciones
trastornos, 345c véase también exploración física, 39-40
región sacroilíaca m anipulación, 215-216
com presión, prueba (s) región sacroilíaca, 33 8 t-3 4 0 t
de m ovim iento, colum na dorsal, técnicas d e tratam iento, 39-40
195-196, 196f control m otor
de provocación del dolor, 354, 3 5 4 f m odelo de dolor lumbar, 24 2 t
com prom iso con el paciente, 2 reentrenam iento, 367
comunicación, 2, 83-114
costillas, movilización, 210, 21 l f
aclaración, 28
«creación del ingenio», técnica, 6
asa de retroalim entación, 88 f
creencias y expectativas, 391-393
com ponentes, 87-89
crepitación, 4 1 4 f
contacto visual, 87
cuadrante, prueba, colum na lumbar,
diagrama de m ovim iento, 407-408
283f
directiva, 111, 389t
cuello
ejem plos textuales, 98-113
inervación cutánea, 137f
errores, 86, 87f-88f
palpación, 135-139
sesgo, 92
flexión pasiva, 196
escucha, 2, 89-90
cuero cabelludo, inervación cutánea,
estilos, 389t
137f
directiva, 111, 389t
paralelism o, 91 cuestionam iento socrático, 17, 27-28,
preguntas véase preguntas 29c-30c, 32c
reflejo, 91, 111-112, 389 t cuestionario (s), 435
intervenciones terapéuticas, 110-111 d e creencias de evitación del miedo,
no verbal, 87-89 24t
palabras/frases clave, 92 d e percepciones somáticas
preguntas con respuesta inm ediata, m odificado, 2 4 t
91-92, 99 d e valoración d e la salud, 232
técnicas, 90-92 cum plim iento, 396-400
verbal, 87-89 véanse tam bién relación barreras, 398 véase tam bién
terapéutica, y trastornos obstáculos para la
específicos recuperación
conciencia corporal, 111-112 corto plazo, 398
conducción neurológica, pruebas, diagramas, 4 1 2f
273t-274t, 278-288 fase de motivación, 398
conducta, 392c fom ento, 398-399
dolor, 87 acciones y decisiones, 399
enferm edad, 395 tejido blando, 408
fases del cambio, 396
síntom as véase síntomas,
com portam iento D
confianza, 2
incondicional, 90 D + 1, respuesta, 197
en propias capacidades, 393 D I -12 (columna dorsal) véase columna
conocim iento(s), 25-26 dorsal, áreas D l-1 2
basado en la experiencia o D 2-12 (columna dorsal) véase columna
experiencial, 249-250 dorsal, áreas D2-12
447
 índice alfabético
D 3-10 (columna dorsal) véase columna
dorsal, áreas D 3-10
D 4-7 (colum na dorsal) véase columna
dorsal, áreas D 4-7
D 4 -1 1 (columna dorsal) véase columna
dorsal, áreas D 4 -1 1
D 5-7 (colum na dorsal) véase columna
dorsal, áreas D 5-7
D I 0 /1 1 -S I (colum na lum bar) véase
colum na lum bar, áreas
D 10/11-S1
Dallas, cuestionario del dolor, 232
D ANS, 159, 159f
deform idad
colum na cervical, 153c-155c
inducida por enferm edad, 182
protectora, 191c, 272 véase también
postura antiálgica
d em ostración funcional, pruebas
columna
dorsal, 191-192
lumbar, 273t-274t, 274-277,
275f
dolor torácico, 191-192
derm atom as, dolor de la raíz nerviosa,
36
desinhibición, 130
deslizam iento (s)
apofisarios naturales sostenidos véase
DANS
lateral cervical, técnica, 157, 158f,
168f
técnica, 160
ciático, 306c
flexión de codo, 161f
nervio
m ediano, 160-161, 160f
radial, 162f
posición de brazo en cabestrillo,
168f
desmedicalización del dolor lumbar,
229-230
desplazam iento
d e carga, curva, 405f
pélvico, corrección, 275c, 275f
deterioro físico, 37-39, 38f, 38t
factores contribuyentes, 39
diagnóstico, 4f, 32-33
bloqueo de movim ientos articulares,
306c, 414
edad del paciente véase edad del
paciente
preguntas especiales, 344
prem aturo, 45
problemas, 3t, 52
«pared de ladrillo», 4t, 14-15
síntom as y signos, 3 t véase también
razonam iento clínico
diagramas de m ovim iento, 6, 404-422
ajustes d e exploración, 428-432
arco
lim itado un 50%, 419-420, 420f
de m ovim iento, 409, 409f
ayuda al aprendizaje/m edios de
comunicación, 407-408
compilación, 407, 407f, 415-419,
419t
448
conducta de cuello, 175f
de resistencia, 413, 413f-414f, epidemiología, 116-117
418f m anipulación del tórax, 185
con respecto al dolor, 87, 410-411, síndrom e metabólico, 117
410f-411f, 418, 418f síntom as vertebrales dorsales, 18 8 f
curva trasto rn o asociado a latigazo
carga-desplazamiento, 405f cervical véase trastorno
fuerza-desplazam iento, 405f asociado a latigazo cervical
descripción, 404-406 cuestionario d e autoeficacia, 2 4t
dolor, 408-411 definición, 119-120
ejemplos clínicos, 423-427 «dentro del arco de movimiento»,
colum na cervical espondilítica, problem as, 6
425-427 diagramas d e m ovim iento, 408-411
enferm edad de Scheuerm ann, educación, 36-37
424-425 colum na cervical, 156-157
hipermovilidad, 416f, 417, 420-421, dolor lumbar, 85-86
423 de espalda véase dolor, educación,
espasmo muscular, 405f, 407, 413-415, dolor lum bar
414f-415f, 419f espontáneo, 36
fiabilidad, 406 esquem as, 22
inicio del dolor, 408-409, 4 0 9 f estrategias de afrontam iento, 263c
intensidad del dolor, 409, 409f-410f, facial, 116-117, 175f
4 17f factores contribuyentes, 39
m árgenes de error, 4 0 6 f al final de la am plitud, 6, 408
modificados, 415, 416f, 419, 420f colum na dorsal, 192, 198
movim ientos pasivos, 440f función del cerebro, 126-127, 126c
paciente con u n trastorno, 431-432, hipogástrico, 176
431f-432f derecho, 176
resistencia, 404-406, 405f infracostal, 176, 177f
term inación, 408f derecho, 176, 177f
diferenciación estructural, 141 ingle, 178f-180f, 185-186
discapacidad inicio, 408-409, 4 0 9 f
m odelo de dolor lum bar, 242t intensidad, 409, 409f-410f, 4 1 7 f
percibida, 391 irritabilidad, 270c-271c, 408
colum na lumbar, 258 latente, 36
disco (s) lum bar, 175f, 228, 228c
herniado, 3, 3t afectación d e carillas articulares,
trastornos de la colum na cervical, 2 6 5 t-2 6 8 t
116 asesoram iento a los pacientes,
intervertebrales 233-234
curación, 307 clasificaciones, subgrupos y
degeneración, 124, 190t modelos, 240-244, 24 2 t
hernia, 3 véase tam bién trastornos conceptualización, 230-231
discógenos crónico, 2 6 5 t-2 6 8 t
discriminación derivación, 234
entre dos puntos, 127c, 134c desmedicalización, 229-230
izquierda/derecha, 127c dominios de la CIF, 231, 232f,
disfunción arterial cervical, 150, 150c 239c-240c
dispositivo de sujeción cervical (halter), función del fisioterapeuta,
tracción dorsal, 184, 212f 234-244
dolor, 93, 156c generación/pruebas de hipótesis,
abdom inal, 181f 245-249
actitudes y creencias, 392c inespecífico (DLI) véase dolor,
brazo, 188f educación, dolor lum bar
síntom as en la colum na dorsal, m ecanism os nociceptivos,
188f 2 6 5 t-2 6 8 t
cambios cerebrales, 127, 127c m odelo alternativo, 231c
cardíaco, 177f, 180f m ultifactorial, 2 6 5 t-2 6 8 t
ciático, 189 Paris Task Force, 228-229, 232-234,
cintura 238
pélvica véase región sacroilíaca presentación clínica, 2 6 5 t-2 6 8 t
torácica, 186f razonam iento clínico, 244-255
codo, 185 reevaluación, 247c-248c
com portam iento, 87 regla de predicción clínica, 243c
com prensión, 22-23 tratam ien to , 230, 233-234
conducta, 87, 410-411, 410f-411f, directrices, 235c
418, 418f estabilización lumbar, 25 4 t
 por fases, 240, 24 l t
terapia manual, 243c
valoración clínica, 231-233 véase
tam bién colum na lum bar
mecanism os, 35, 119c, 120-121
estím ulo dom inante, 121-123
m arco de razonam iento, 120-121
nocicepción véase dolor nociceptivo
respuesta dom inante, 127-131
sensibilización central, 125-126
naturaleza, 408
neurógeno periférico, 35-36
neurom uscular, 182t
neurom usculoesquelético, 182t
neuropático, 123-125
detección clínica, 125
flujo
axoplásmico, 125, 125f
sanguíneo, 124
lesión de nervios periféricos, 123-124
palpación, 135
nociceptivo, 35, 121
detección clínica, 123
inflam atoria, 122-123
isquém ico, 122
m ecánico, 122
neuronas de segundo orden, 122
trastorno asociado a latigazo
cervical véase trastorno
asociado a latigazo cervical
velocidad del mensaje, 122
vertebral, 2 6 l t
percepción de control, 236-238
perspectiva del paciente, 21-22, 36
pleural, 181f
procesam iento central, 36
pruebas de provocación véase
provocación del dolor,
pruebas
radicular, 261t, 2 6 5t-268t
referido, 6, 197
localizaciones, 183f, 190t
somático, 261-262, 2 6 l t
que simula enferm edad cardíaca,
177f, 180f
sistémico, 182t
somático, 182t
referido, 261-262, 2 6 l t
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tipos, 2 6 l t . tipos específicos
torácico, 175f
dem ostración funcional de los
síntom as, 191-192
irradiante, 176, 181f
lado derecho, 176, 177f, 180f
tórax véase dolor torácico
visceral, 182t
zona lum bar véase dolor, educación,
dolor lum bar
dorsal ancho, 334
E 2 4t
edad del paciente, 42
trastornos de la colum na
cervical, 116
lumbar, 254t, 2 65t-268t
educación
conciencia corporal, 111-112
diagramas de m ovim iento como
ayuda en la enseñanza,
407-408
dolor véase dolor, educación
pacientes, 400-401
principios, 400-401
relación terapéutica, 85-86
eje simpático-neural, 128
ejercicios
columna
cervical, 125c, 162, 162f-163f
dorsal, 187c
cum plim iento, 94, 107, 399-400
dolor lumbar, 234, 2 4 l t
m antenim iento de registros, 441-442
programas de restablecim iento
funcional, 387-390
respiración, 129 véase también
autotratam iento, estrategias,
y ejercicios específicos
elevación de la pierna recta (EPR), 6
colum na
dorsal, 189, 196, 225, 22 5 f
lumbar, 278c-279c, 289f, 3 0 5 f
región sacroilíaca, 351-352,
351f-352f
embarazo, dolor de cintura pélvica,
330, 343-344
em ociones, 51, 392c
em patia, 1-2, 83
em puje
de alta velocidad, m anipulación, 185
del sacro, prueba, 354, 355f
enferm edad
conducta, 395
guiones, 43
vertebral
espondilitis anquilosante, 101,
254t
com presión excesiva, 367-368
inyecciones intraarticulares,
337t
lesión de raíces nerviosas véase
lesión, raíz nerviosa
osteoporosis, 182
postura véase postura
enfoque centrado en el paciente, 85-86
enseñanza, razonam iento, 33
entorno social, 395
EPR véase elevación de la pierna recta
(EPR)
erector de la columna, 335
errores
comunicación, 86, 87f-88f
razonam iento clínico, 45-46
escala (s)
de autoeficacia para enferm edades
crónicas, 2 4 t
de confianza percibida en la salud,
de estrés percibido, 24t
escápula
dolor, 175f
seudoaleteo, 190
escoliosis, 182, 190
escucha, 2, 89-90
activa, 90
pasiva, 90
esguince costovertebral, 178f-180f
eslabones débiles, 252, 326
espaciamiento, m anipulación de la
articulación sacroilíaca,
371-372, 3 7 2 f
espalda
arqueada, 272
plana, 272
espasmo muscular, 405f, 407, 413-415,
414f-415f, 4 1 9f
espina ilíaca anterosuperior (EIAS),
352f, 353
espondilitis anquilosante, 101, 25 4 t
com presión excesiva, 367-368
inyecciones intraarticulares, 3 3 7 t
estabilidad lum bopélvica, 333-336,
334f
establecim iento colaborativo de
objetivos, 94-95, 105-107
estilo de vida, 381
estiram iento, técnicas, 160
nervio cubital, 161, 161f
estrés, respuesta, 129, 129c
estudios d e caso
columna
cervical, 164c-170c
dorsal, 178-182, 182f
lumbar, 320
región sacroilíaca, 372c-377c
evaluación, 48
evidencia clínica, 2-5, 4 f
evitación del m iedo, modelo, 118,
119c, 258
exploración
física, 6, 42t, 103-105, 394c
diagramas de m ovim iento,
428-432
m antenim iento de registros, 437
m ovim ientos activos véase
m ovim ientos activos
palpación véase palpación
planificación, 97, 131-132, 269
precauciones/contraindicaciones,
39-40
transporte, 97. Véanse tam bién
exploración, valoración
subjetivapruebas, y regiones
específicas
neurológica a la cabecera del
paciente, 134c
valoración subjetiva, 4 2 t, 96, 99-103
categorías hipotéticas, 33-42, 34c
cintura pélvica, 341-344
colum na
cervical, 131, 131c
dorsal, 176-182, 184c
lumbar, 255-265
m antenim iento de registros,
436-437
preguntas especiales, 344
exposición gradual guiada a la actividad,
393
extensión, columna
cervical, 150, 159f
449
 índice alfabético

extensión, colum na (cont.) m ovim iento accesorio, 299f m ecanism os biopatológicos, 35-37
dorsal técnica de movilización, perspectivas del paciente, 34-35
exploración física, 194 278c-279c, 301c pronóstico, 41-42
MIVFP, 198-202 lateral de la colum na dorsal, 194, seguridad del paciente, 39-40
lum bar 199-201 trastornos físicos, 37-39
exploración física, 295f-296f pasiva del cuello (FPC), 196 generación/pruebas, 245-249
técn ica de movilización, de rodilla en prono (FRP), 196, histam ina, 122
281c-282c 224-225, 224f hom bros
extrem idad superior, pruebas nervio fem oral, 292c, 293f am plitud d e m ovim iento, 130c
neurales (PNES), 196 flujo pruebas neurodinám icas de la
neurodinámicas, 141, 141c, 166f axoplásmico, 125, 125f extrem idad superior, 141,
nervio sanguíneo, 124 141c, 166f
cubital, 148f FRP véase flexión de rodilla en prono redondeados, 190
m ediano, 143f-146f (FRP) rotación lateral, 143f-144f
radial, 147f fuerza-desplazam iento, curva, 4 0 5 f síntom as, 117 véase también
posición inicial, 141, 149f colum na cervical

G
F G aenslen, prueba, 354, 354f
factor (es) generador de dolor periférico, m odelo ICF véase International Classification
contribuyentes, 39 de dolor lumbar, 242t o f Functioning, D isability
d e necrosis tum oral a , 122, 130 G ilm ore, ingle, 185-186 a n d H ealth (ICF)
faja glúteo ilíaco
pélvica, 338t mayor, 334-335 movilización pasiva, 357-358,
sacroilíaca, 367 m edio, 335 357f-358f
familia, 392c m enor, 335 movim ientos oscilatorios, 358-360,
fascia grados de m ovim iento, 404-406 359f-360f
toracodorsal, 334 grupo posición
toracolum bar, 334 lateral de la cintura pélvica, 335 d ecúbito prono, 356-357, 3 5 7 f
fase(s) longitudinal de la cintura pélvica, 335 d ecúbito supino, 356, 3 5 6 f
del cambio, 396, 397c oblicuo rotación, 357-358, 357f-358f
críticas, 95-98, 96f anterior de la cintura pélvica, 330, anterior, 369-370, 369f-370f
bienvenida e inform ación, 95-96, 335-336 posterior, 370-371, 370f-371f
98-99. Véanse tam bién posterior de la cintura pélvica, ilion
com unicación; exploración, 334-335 movilización, 376
valoración posición anterior, 375
fém ur im portancia, 28
rotación medial, 346, 374
transferencia de fuerzas, 332f
H im postura, 52
im pulsos ectópicos, 124, 128-129
fibras C, 121, 122t «hacer que las cosas encajen», principio, inclinación, 428-430, 4 2 9 f
fisioterapeutas/fisioterapia 262-263 incontinencia
ám b ito de actuación, 235-244, H ealth Evidence N etw ork, 230 de esfuerzo, 335
237c hiperalgesia, 125, 186 urinaria, 335, 344
colaboración con los pacientes, 25 prim aria, 123 inestabilidad craneovertebral, 150,
com prom iso con el paciente, 2 secundaria, 123, 125 151f
función, 380-381 hiperestesia, 186 inflamación neurógena, 123
dolor lumbar, 234-244 hiperm ovilidad inform ación
relación terapéutica, 84 diagramas de m ovim iento, 416f, 417, búsqueda, 95-96
objetivos del tratam iento, 236-244 420-421, 423 interpretación, 42
proceso de razonam iento, 19-21 tratam iento, 421, 423 ingle, dolor, 178f-180f, 185-186
valoración psicosocial, 23 hiperpatía, 125 derecha, 176
flexión hipersensibilidad, 117 insuficiencia vertebrobasilar, 265
columna hipervigilancia, 21 integridad d e la exploración, 28
cervical, 142f-144f hipom ovilidad interacción, 83-84, 86-93
MIVFP, 153-155 articulación sacroilíaca, 330 directiva, 107
prueba rotatoria, 150 cadera, 38 fase
dorsal, 194, 195f colum na lum bar, 243c, 254t, final, 89
áreas 320-321 inicial, 89
C 7-D 3, 216 hipótesis interm edia, 89
C 7-D 4, 198-199, 198f categorías, 33-42, 34c form a, 89-90 véase tam bién relación
D 4-11, 200-201 capacidades terapéutica
lateral, 187c, 194, 199-201 de actividad, 34 in terleu cin a-ip , 122, 130
MIVFP, 198-202 de participación, 34 International Classification o f
lum bar factores contribuyentes, 39 Functioning, D isability and
exploración física, 295f-296f interpretación de la información, 42 H ealth (IC F), 15, 18-19,
flexión lateral, 283c, 297c m anejo y tratam iento, 40-41 18f

45 0
 International Federation of
O rthopaedic M anipulative
Physiotherapists, 236
interocepción, 127-128
intuición, 51
investigación y relación terapéutica,
84-85
Iowa G am bling Task, 127, 127c
irritabilidad, 270c-271c, 408
isquiococcígeo, 361, 363
K 436-437
Kessler, escala de sufrim iento
fisiológico, 24t
Kuhn, Thom as, 15-16
L mapas corporales, 259f-260f, 324f,
L4-5 (columna lum bar) véase columna
lum bar, áreas L4-5
L5/S1 (columna lum bar) véase columna
lumbar, áreas L5/S1
lenguaje corporal, 87, 91
lesión
alta velocidad, 182
nervios periféricos, 124
plexo braquial, 117-118
raíz nerviosa cervical, 117-118, 121c
cambio de contexto, 128c,
153-155
exploración/valoración subjetiva,
131c
trastorno asociado a latigazo cervical
véase trastorno asociado a
latigazo cervical
ligam ento (s)
esguinces, 45
estiram iento interm itente, 5
prueba del ligamento
alar, 15 l f
SI dorsal largo, 355, 355f
sacrotuberoso, 335
lím ite de am plitud, 412-413, 417f
lucha o huida, respuesta, 129
lumbago véase dolor, educación, dolor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lum bar
M m ecanosensibilidad, 133
M aitland, concepto, 1-13, 15
colum na dorsal, 174-176, 175f
m alinterpretación
inform ación no contributiva, 45
sensaciones corporales, 21 véase
tam bién comunicación,
errores
manipulación, 1-13, 382
articulación sacroilíaca, 369
espaciam iento, 371-372, 372f
columna
cervical, m anipulación (grado V)
dorsal véase colum na dorsal,
m anipulación (grado V)
lum bar véase colum na lumbar,
m anipulación (grado V)
em puje a alta velocidad, 185
proceso terapéutico, 387f
mano
hormigueo, 188f
supinación pasiva, 7
m antenim iento de registros, 433-443
apunte clínico, 436
asteriscos, 268, 277, 434-435, 435c
com entarios SOEP, 434
com portam iento de los síntomas,
exploración física, 437
exploración/valoración subj etiva,
436-437
inform ación, instrucciones, ejercicios
y advertencias, 441-442
intervenciones terapéuticas, 441
436, 437f
m ovim iento (s)
activo, 440
pasivos, 440, 440f
obtención de la anamnesis, 437, 4 3 8 f
registros
por escrito del paciente, 443
médicos orientados al problema, 434
sesiones de seguim iento, 442
símbolos, 4 3 8t-439t
trastornos, 435
valoración retrospectiva, 442-443
mapas
corporales, 436, 437f
colum na lumbar, 259f-260f, 3 2 4 f
m entales, 50
m archa, análisis, 346
m areo, 90
gravitacional, 150c
insuficiencia vertebrobasilar, 265
movim ientos rotacionales, 153c-155c
trastornos de la colum na cervical,
117, 131c
masaje, colum na cervical, 162
M easure Yourself M edical O utcom e
Profile (M YM OP), 307
m ecanism os
biopatológicos, 35-37, 249
de estím ulo dom inantes, 121-123
de respuesta al dolor dom inante,
127-131
m entón prom inente, 190
posición, 124
m etacognición, 26-27, 32c
falta, 46
migraña, 117, 135
prueba de slump (posición contraída),
141 véase tam bién cefalea
MIVAP, columna
cervical, 152-153
dorsal, 197
lumbar, 273t-274t, 297
M IVFP
C 7-D 4
flexión, 198, 198f
lateral, 199, 199f
flexión/ extensión, 198-199,
199f
rotación, 199-200, 2 0 0 f
columna
cervical, 153-155
dorsal, 198-202
lumbar, 2 7 3t-274t, 295
D 2-12, rotación a la derecha,
209-210, 21 Of-211 f
D4-11
flexión/extensión, 200
flexión lateral, 200-201, 2 0 1 f
rotación, 201-202, 2 0 l f
D 10/11-S 1, 2 7 3t-274t, 295c-296c,
296f
flexión/extensión, 295f-296f
flexión lateral, 297c, 2 9 7 f
rotación, 296c, 2 9 6 f
m odelo
anatomopatológico d e dolor lumbar,
24 2 t
de biología evolutiva, 118
circular véase organismo m aduro,
modelo
neurofisiológico d e dolor lumbar,
24 2 t
movilidad, criterios, 232-233
movilización, 1-13
articular esternocondral/
costocondral, 225-226,
226f
cadera, 348-349
columna
cervical véase colum na cervical,
movilización
dorsal véase colum na dorsal,
movilización
lum bar véase colum na lumbar,
movilización
costovertebral, 210, 21 l f
grados, 404-406
longitudinal, 4 3 8 t-4 3 9 t
colum na dorsal, 217
neural
de la colum na cervical, 160-162,
160f, 161c
indolora, 125c, 129c
neurodinám ica, colum na
cervical, 160-163
lumbar, 305-307, 305c
pasiva véase m ovim iento (s) pasivos
región sacroilíaca véase región
sacroilíaca, movilización
técnicas
de deslizam iento véase
deslizam iento (s), técnicas
neurodinám icas. Véanse
movilización
neurodinám ica, columna;
m ovim iento (s)
m ovim iento (s)
accesorios, 6
colum na lumbar, 2 6 5 t-2 6 8 t
flexión, 299f
MIVAP véase MIVAP
pruebas, 7, 105
región sacroilíaca, 358-362, 369
451
 índice alfabético

m ovim iento (s) (cont.) m ultífidos, 363, 363c nociceptivas, 121, 122t
activos, 381-384 lum bosacros, 333c activación, 121
cadera, 348-349 valoración, 364 localización, 121
colum na lumbar, 273t-274t, músculo (s) segundo orden, 122
277-278 del diafragma, 363 sensibilidad, 124 véase también
m antenim iento de registros, 440 valoración, 364-365 nervios específicos
prom oción, 381-384 oblicuo nocicepción
tronco, 345c, 347-348 véase externo, 334 inflam atoria, 122-123
tam bién m ovim iento activo interno, 334, 335 contribuciones neurógenas, 123
bloqueo de movim ientos articulares, peroneos, 335 isquém ica, 122
306c, 414 suelo pélvico, 333c, 363, 363c mecánica, 122
com binado, pruebas, 430, 430f-431f valoración, 364 nocirreceptores, 121-123
colum na dorsal, 194-195, noradrenalina, 128
194f-195f N ottingham , perfil d e salud, 232
criterios de movilidad, 232-233
fisiológicos
N
accesorios véase m ovimientos nervio (s) O
accesorios auditivo, 137f
activos. Véanse m ovim iento activo; pruebas neurodinám icas, 143f objetivos, establecimiento, 383, 395-396
M IVFP ciático obstáculos para la recuperación, 390-395
grados, 404-406 EPR, 278c-279c, 289f confianza en las propias capacidades,
intervertebrales, 295f técnica de deslizam iento, 306c 393
accesorios pasivos véase MIVAP cubital creencias y expectativas, 391-393
fisiológicos pasivos véase M IVFP palpación, 139f discapacidad percibida, 258, 391
longitudinales, 4 3 8t-439t técnica de tensión, 161, 161 f entorno social, 395
colum na dorsal, 217 PNES, 148f factores de riesgo psicosociales, 392c
optim ización de la capacidad, 238 fem oral niveles de actividad/participación, 395
oscilatorios, 5 FRP, 292c, 293f segundas opiniones, 393-394
ilíaco, 358-360, 359f-360f slum p (posición contraída) en O rebro, cuestionario de valoración del
sacro, 358-360, 359f-360f d ecúbito lateral, 293c, dolor m usculoesquelético,
pasivo, 1-13, 408 293f 2 4t
articulación sacroilíaca, plano frontal (supraorbitario), palpación, organismo m aduro, m odelo, 118f,
AP, 360-361, 361f 136f-137f 119c, 120
creaneocaudal, 361-362, 362f genitofem oral, 185-186 lesiones de raíces nerviosas
colum na ilioinguinal, 185-186 cervicales, 121c
cervical m ediano Organización M undial de la Salud,
tratam iento, 157, 158c, 158f palpación, 139f-140f IC F véase International
valoración, 152-153 PNES, 143f-146f Classification o f
dorsal, 189-202 técnica de deslizam iento, 160-161, Functioning, D isability and
EPR véase elevación de la pierna 160f H ealth (ICF)
recta (EPR) occipital, 137f osteom ielitis, 182
función, 381-384 mayor, 136 osteoporosis, 182
lesiones discales de la columna menor, 136 Oswestry, criterios, 232
lum bar, 189 palpación, 136c
m antenim iento de registros, 440, pruebas neurodinám icas, 143f
440f
m ecanism os subyacentes, 384
oftálmico, 135
palpación
P
M IVFP véase M IVFP mandibular, 136f-137f P4, prueba, 340, 353, 3 5 3 f
prueba de slum p (posición maxilar, 136f-137f pacientes
contraída) véase slump periféricos aspectos psicosociales, 392c
(posición contraída), lesión, 124 capacidades
prueba palpación, 134-139 d e actividad, 34
región sacroilíaca, 357-358 dolor neuropático, 135 d e participación, 34
ilíaco, 357-358, 357f-358f respuesta, 135 com prom iso del terapeuta, 2
patrones habituales, 388 radial confianza, 175
posteroanterior palpación, 140f en las propias capacidades, 393
sagital, 429f PNES, 147f conocimiento en materia de salud, 156
posiciones com binadas, 430, técnica de deslizam iento, 162f cum plim iento, 396-400
430f-431f sensitivo, palpación, 140f educación, 400-401
vertebral de la colum na lumbar, neurofirm a, 126-128 efecto de las preguntas, 31-32
298f neurom atriz entorno social, 395
pruebas de m ovim ientos combinados, modelo, 119c, 126 percepción de control, 236-238
430, 430f-431f del propio cuerpo, 36 perspectivas sobre la experiencia, 23,
colum na dorsal, 194-195, neuronas 34-35
19 4 f-l 9 5 f véase tam bién espejo, 127 presentación, 87
movilización, y áreas flujo axoplásmico, 125, 125f proceso d e razonam iento, 21
específicas im pulsos ectópicos, 124, 128-129 registros p o r escrito, 443

452
 PainDETECT, cuestionario, 125
palabras/frases clave, 92
palpación, 7, 97, 105
columna
cervical, 135-139
prueba de diferenciación,
164c-170c
raíces nerviosas, 136-139
dorsal, 196-198
lumbar, 273t-274t, 292-295,
293f-295f
áreas
D l / l l - S l , 273t-274t
L 5/S1, 273t-274t
prueba de diferenciación, 276c,
276f-277f
sudoración, 251, 292-294
tem peratura cutánea, 292-294,
363
dolor neuropático, 135
inclinación y puntos de contacto,
428-430, 429f
nervio (s)
de cabeza, cuello y brazo, 135-139
véase tam bién nervios
específicos
frontal (supraorbitario), 136f-137f
mandibular, 136f-137f
maxilar, 136f-137f
m ediano, 139f-140f
occipital, 136c
periféricos, 134-139
dolor neuropático, 135
respuesta, 135
plexo braquial, 136-139
prueba de diferenciación, colum na
cervical, 164c-170c
lumbar, 276c, 276f-277f
región sacroilíaca, 363
sínfisis púbica, 355, 355f
sudoración/tem peratura cutánea,
196, 292-294, 363
paracetam ol, dolor de cintura pélvica,
33 8 t
paradigm a(s), 236
biopsicosocial, 15, 18-19, 174, 236
colum na cervical, 118-119, 118f,
119c
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dolor lumbar, 242t
facilitación, 32-33 véase también
paradigm as específicos
paralelismo, 91, 255
«pared de ladrillo», m odelo, 4 t, 14-15
colum na dorsal, 190t
parestesia, 35-36
síndrom e de D 4, 179, 183f
Paris Task Force on Back Pain, 228-229,
232-234, 238
Patrick (o Faber), prueba, 355, 355f
patrones
clínicos, 249-250
diarios, 49
de m ovim iento habituales, 388
pensam iento
creativo, 50-52
lateral, 50-52
percepción de control, 236-238
percusión, prueba, colum na dorsal, 196 central, colum na lumbar, 3 0 0 f
perfil de im pacto de la enferm edad, 232 unilateral, columna
perspectiva (s) cervical, 138f, 218-220, 219f
de salud, 21-25 dorsal, 218-220, 2 1 9 f
de significado, 26 posteroanterior
P H Q 2, 24t central, columna
P H Q 9, 24t dorsal, 202-204, 2 0 3 f
piernas lum bar, 298f-299f
dolor, 2 65t-268t unilateral, columna
rigidez, 258 cervical, 152c-153c, 152f
placebo, efecto, 84 dorsal, 206-207, 2 0 7 f
planificación lum bar, 2 9 8 f
exploración física, 97, 131-132, 269 transversal, colum na
tratam iento, 97, 105-107, 2 5 6 f lumbar, 2 9 9 f
plexo braquial dorsal, 205-206, 2 0 6 f
lesión, 117-118 unilateral anteroposterior cervical,
palpación, 136-139 218-220, 2 1 9 f
pruebas neurodinám icas, 141 procesam iento central, 36
PNES véase extrem idad superior, proceso (s)
pruebas neurodinámicas orientados a hipótesis, 19-25
postura, 346, 347f terapéutico, 385f
antiálgica, 123, 133, 140-141, 165, pronóstico, 41-42, 250-255, 25 2 t
168, 272, 346 provocación de dolor, pruebas,
práctica 352-355
basada en la evidencia (PBE), 15-16, 47 com presión, 354, 3 5 4 f
definición, 340 de em puje del sacro, 354, 3 5 5 f
dolor de cintura pélvica, 340-341. de G aenslen, 354, 354f
Véase también del ligam ento SI dorsal largo, 355,
razonam iento clínico 355f
clínica, 28-32 palpación de la sínfisis púbica, 355,
experta, 17-18 355f
reflexiva, 255 de Patrick (o Faber), 355, 3 5 5 f
sensible, 395 pélvico posterior (prueba P4), 340,
precisión, aclaración, 28 353, 353f
preguntas, 93, 99, 111-112, 3 8 9 t tracción, 354, 354f
abiertas, 90 p rueba (s)
alternativas, 90 de Babinski, 134c
cerradas, 90 de carga sobre una pierna con flexión
cuestionam iento socrático, 17, de cadera, 333c
27-28, 29c-30c, 32c cierre
de detección selectiva, 24t, 28-31, 45 de forma, 362-363
colum na lumbar, 265 de fuerza, 363-365
efecto en el paciente, 31 de la cigüeña, 333c, 350-351,
especiales, 344 350f-351f
objetivo, 93 colum na cervical, 133, 158-159
práctica clínica, 28-32 de conducción neurológica,
razonam iento crítico/aprendizaje, 27 3 t-2 7 4 t, 278-288
27-28 de cuadrante, 2 8 3 f
de respuesta inm ediata, 91-92, 99 de dem ostración funcional véase
sem iabiertas, 90 dem ostración funcional,
sugestivas, 90 pruebas
preocupación por los pacientes, 2 de diferenciación, 7
presión costovertebral unilateral colum na
posteroanterior, columna cervical, 164c-170c
dorsal, 207-209, 208f-209f dorsal, 197-198
presión lumbar, 276c, 276f-277f
intervertebral de em puje del sacro, 354, 3 5 5 f
posteroanterior del ligamento
rotatoria, 204-205, 204 f alar, 151f
unilateral véase presión vertebral SI dorsal largo, 355, 3 5 5 f
posteroanterior, unilateral m ovim iento (s)
transversal, 205-206, 206 f accesorios, 7, 105
vertebral com binado, 430, 430f-431f
anteroposterior colum na dorsal, 194-195,
bilateral, columna 194f-195f
cervical, 138f de com presión, 195-196, 196f
dorsal, 219f m uscular manual, 134c
453
prueba (s) (cont.)
neurodinámicas, 138c, 139-141
colum na
cervical, 141, 141c
lum bar, 270c-271c, 273t-274t,
288-292
diferenciación estructural, 141
ex trem idad superior véase
extrem idad superior,
pruebas neurodinámicas
posición inicial, 141, 149f
respuestas, 140-141 véase también
nervios específicos
pasivas
colum na lumbar, 295
región sacroilíaca, 345c, 356
d e percusión, 196
posicionales
colum na dorsal, 197
región sacroilíaca, 356-357
ilíacos, decúbito
prono, 356-357, 357f
supino, 356, 356f
sacro en decúbito prono, 357,
357f
tubérculos púbicos, 356
provocación del dolor véase
provocación del dolor,
pruebas
reflejos, 134c
sensitivas, 134c
d e Sharp-Purser, 150
d e slum p (posición contraída) véase
slum p (posición contraída),
prueba
d e tracción de provocación del dolor,
354, 354f
d e transferencia de carga, 349-352
psicología, modelos, 119c
psoas mayor, 363, 363c
puntos de contacto, 428-430, 429f
Q en acción, 97, 269
Q uebec, escala de discapacidad por
dolor de espalda, 232
R cognitivo, 98
radiculopatía, 118, 2 6 l t
raíces nerviosas cervicales
lesiones, 117-118, 121c
cambio de contexto, 128c, 153-155
exploración subjetiva, 131c
palpación, 136-139
razonamiento
anterógrado, 43
clínico, 14-52, 53f-71f
aprendizaje, 46-52
cognición/metacognición, 26-27
colum na cervical, 118-119, 118f,
119c
com plejidad, 44-45, 4 4 f
conocim iento, 25-26
definición, 15
45 4
dolor
de cintura pélvica, 337-341,
3 3 8t-340t
lumbar, 244-255
errores, 45-46
estrategias, 33
facilitación, 48-49
modelo de la pared de ladrillo
véase «pared de ladrillo»,
m odelo
paradigma biopsicosocial, 15, 18-19
práctica
basada en la evidencia, 15-16
experta, 17-18
proceso (s)
colaborativo, 25
orientados en hipótesis, 19-25
razonam iento crítico, 16-17
teoría, 48 véanse tam bién tipos
específicos
colaborativo, 19-25, 20f, 33
fisioterapeutas, 19-21
pacientes, 21
perspectivas de salud, 21-25
condicional, 341
crítico, 16-17
preguntas, 27-28
diagnóstico, 32
ético, 33
hipotético-deductivo, 20, 51
interactivo, 33, 341
narrativo, 32, 341
errores, 45-46
predictivo, 33
procedim ental, 33, 341
reconocim iento de patrones, 43-44
diarios de patrones clínicos, 49
errores, 45-46
reevaluación, 45, 97-98, 107-109
dolor lumbar, 247c-248c
pruebas de exploración física, 109-110
reflejo(s), 91, 111-112, 389t
pruebas, 134c
reflexión, 47
estructurada, 344-345
form a de razonam iento clínico,
53f-71f
refuerzo
inm unitario, com portam iento, 130c
región sacroilíaca, 254t, 330-372
clasificación, 336, 336f
definición, 330
estrategias de afrontam iento, 343
estudio de caso, 372c-377c
experiencia de la enferm edad,
3 3 8t-340t
exploración física, 344-345, 345c
m archa, 346
observación, 346-365
postura, 346, 347f
exploración/valoración subj etiva,
341-344
antecedentes, 343-344
com portam iento de los síntomas,
342-343, 344t
fase de inform ación, 342
localización d e síntom as, 342, 343f
objetivos, 341-344
preguntas especiales, 344
problem a principal, 342
factores contribuyentes, 337,
3 3 8 t-3 4 0 t
movilización, 347-348, 3 4 7 f
d e abajo arriba, 348, 3 4 9 f
flexión lateral, 348, 3 4 8 f
inclinación
hacia atrás, 347-348, 3 4 8 f
hacia delante, 347, 3 4 7 f
pasiva, 356-358
ilíaco, 357-358, 357f-358f
rotación, 348
m usculatura véase músculos
específicos
palpación, 363
práctica basada en la evidencia,
340-341
precauciones y contraindicaciones,
3 3 8 t-3 4 0 t
presentación clínicas, 366-372
pronóstico, 3 3 8 t-3 4 0 t
prueba (s)
d e cierre
d e forma, 362-363
d e fuerza, 363-365
d e posición, 356-357
ilíacos en decúbito
prono, 356-357, 357f
supino, 356, 3 5 6 f
sacro en decúbito prono, 357,
35 7 f
tubérculos púbicos, 356
provocación del dolor, 352-355
com presión, 354, 3 5 4 f
del em puje del sacro, 354, 355f
de G aenslen, 354, 3 5 4 f
del ligamento SI dorsal largo,
355, 355f
palpación d e la sínfisis del pubis,
355, 355f
d e Patrick (o Faber), 355, 3 5 5 f
pélvica posterior, 353, 3 5 3 f
tracción, 354, 354f
d e transferencia de carga, 349-352
EPR, 351-352, 351f-352f
p rueba d e la cigüeña, 333c,
350-351, 350f-351f
razonam iento clínico, 337-341,
3 3 8 t-3 4 0 t
rotación, 348
ilíaco, 357-358, 357f-358f
anterior, 369-370, 369f-370f
posterior, 370-371, 370f-371f
tratam iento, 337, 3 3 7t-340t,
365-366, 365c
reentrenam iento del control
m otor, 333c, 367
valoración, 340
registros m édicos orientados al
problem a (RM OP), 434
reglas de predicción clínica, 253-255
colum na lum bar, 25 4 t
dolor lum bar, 243c
 rehabilitación. Véanse restablecim iento SF-36, 232 Tampa, escala de cinesiofobia, 2 4 t
funcional, programas; Sharp-Purser, prueba, 150 técnicas, 5-6
tratam iento, y áreas/ SI dorsal largo, ligamento, prueba, 355, artrógena, 305
trastornos específicos 3 55f Buteyko, 129
reificación, 47 signos y síntom as, m odelo de dolor comunicación, 90-92
relación terapéutica, 83-86 lum bar, 242t creación del ingenio, 6
educación y práctica, 85-86 símbolos, 4 38t-439t deslizam iento, 160
efectos positivos, 84 sim patectom ía, 186 flexión de codo, 161f
establecim iento de objetivos, 383, síndrom e lateral cervical, 157, 158f, 168f
395-396 de D 4, 179, 183f nervio
fases críticas véase fases críticas de dolor regional com plejo (SD RC ), ciático, 306c
función del fisioterapeuta, 84 176, 179 m ediano, 160-161, 160f
investigación, 84-85 m etabólico y dolor cervical, 117 radial, 162f
rendim iento, 380-401 neurógeno periférico, 2 65t-2 6 8 t posición d e brazo en cabestrillo,
resistencia, 404-406, 405f sínfisis púbica, 332 168f
conducta, 413, 413f-414f, 418f palpación, 355, 355f grados de m ovim iento, 404-406
sin espasmo, 407, 411-413, 413f, síntesis, 26 m anipulación véase m anipulación
417f-418f síntom as, 3 t movilización véase movilización
redefinición, 406 com portam iento, 99-101 neurodinám ica véase movilización
suave/firm e, 406f colum na lumbar, 262 neurodinám ica, columna
restablecim iento funcional, programas, m antenim iento de registros, registros véase m antenim iento de
386-390 436-437 registros
objetivo, 387-390 región sacroilíaca, 342-343, 34 4 t tratam iento, 5-6
obstáculos para la recuperación, localización, 37-39, 38f, 3 8 t utilidad, 10-11. tratam ien to y
390-395 véase también colum na regiones específicas
autotratam iento, estrategias dorsal, 188f, 191-192 tejidos blandos
Roland M orris, cuestionario, 232, 243 lumbar, 258-262 cambios, 7
rotación, colum na derm atom as, 36 colum na
cervical, 153c-155c, 153f-154f, 156f dolor lumbar, 242t cervical, 166
autotratam iento, 163f hom bro, 117 dorsal, 196-197
dorsal, 192-193, 192f-193f, 195f m areo véase m areo exploración p o r palpación
MIVFP, 198-202 sistem a (s) colum na lum bar, 292, 294,
lum bar corporales, valoración, 391c 295f
técnica de movilización, 286c, endocrino, 129 región sacroilíaca, 363
302c-303c inm unitario, 129-130 distensibilidad, 408
flexión, y posición lateral m otor, 130, 130c tem p eratu ra (s)
izquierda m uscular local, cintura pélvica, extrem as, 121
de abajo arriba, 304f 333-336 palpación, 196, 292, 363
de arriba abajo, 304f nervioso ten so r de la fascia lata, 335
m anipulación localizada, 304c exploración, 133-134, 134c teorías im plícitas de la enferm edad, 22
énfasis neurodinám ico, 305c, 305f parasimpático, 129 terapeutas véase fisioterapeutas/
exploración física, 296c simpático, 128-129 fisioterapia
EPR, 305f slump (posición contraída) terapia con m anos/sin manos, 382
prueba, 6 títulos diagnósticos, problemas, 3, 3t
colum na tórax plano, 190
s dorsal, 186, 196, 220-224
lumbar, 290c, 290f-292f, 292
trabajo y discapacidad, 392c
tracción
sacro, 332 lesiones de discos lum bares, 189 cervical, 164c-170c
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movim ientos oscilatorios, 358-360,
359f-360f
posición en decúbito prono, 357, 357f
Scheuerm ann, enferm edad, 182,
424-425
segundas opiniones, 52
obstáculos para la recuperación,
393-394
Semmes-Weinstein, monofilamentos, 134c
sensibilización central
cefalea, 126c
colum na cervical, 125-126, 130, 159
señales de alarma, 40, 390
colum na dorsal, 182, 184c
dolor lumbar, 234
sesgo, 15-16, 92
sesiones de seguimiento, m antenim iento
de registros, 442
sexo del paciente, 19
sentado con piernas estiradas con
énfasis en el simpático
véase SSPES
SOEP, com entarios, 434
sobrepresión, columna
dorsal, 193f-194f, 22 l f
lumbar, 277, 278c-279c, 278f-279f,
281c-282c
«sopa inflamatoria», 122
SSPES, 176
Stacey, acuerdo, 44, 4 4 f
sudoración, palpación, 196
T de la pierna recta (EPR)
tacto, 383. Véanse también
manipulación; palpación;
m ovim ientos pasivos
dorsal, 210-213, 212 f
colum na
inferior, 178f, 211-213,
212f-213f
superior, 210-211, 2 1 2 f
en el hospital, 323
lumbar, 318-319, 3 1 8f
con m áquina, 3 1 8 f
prueba de provocación de dolor, 354,
354f
tranquilizar, 2
transferencia d e carga, pruebas,
349-352. Véanse también
cigüeña, prueba; elevación
transverso del abdom en, 333c, 334,
363, 363c
presión posteroanterior, 3 0 9 f
valoración, 364

455
 índice alfabético
trastorno (s)
artrógeno con trastorno
miógeno, 315f-318f
neurógeno, 313f-315f, 318f
asociado a latigazo cervical, 116-117
cambio de contexto, 128c
patrones nociceptivos, 123c
trastorno m otor, 130c
tratam iento de exposición gradual,
163, 163c
discógenos, 263
características clínicas, 2 6 5t-268t
miógeno con trastorno
artrógeno, 315f-318f
neurógeno, 310f-312f, 318f
m otor, 2 73t-274t, 300
neurógeno con trastorno
artrógeno, 313f-315f, 318f
miógeno, 310f-312f, 318f
tratam iento, 5-6, 33, 40-41
cognitivo-conductual, 237-238,
270c-271c, 380
consulta, 86
enfoque unidim ensional, 386f
ejemplos
colum na
cervical, 155-160, 164c-170c
dorsal, 178-182, 182f
lum bar, 230, 233-234, 235c,
320
estudios de caso, 164c-170c
región sacroilíaca, 372c-377c
estrategias de autotratam iento
véase autotratam iento,
estrategias
fallido, 52
fracaso, 52
456
m antenim iento de registros, 441
objetivos, 236-244
aspectos psicosociales, 238-240
optimización de la capacidad de
m ovim iento, 238
percepción de control, 236-238
planificación, 97, 105-107
precauciones/contraindicaciones,
39-40
sesiones. Véanse valoración; consulta,
y áreas y trastornos
específicos
técnicas véase técnicas
terapia cognitivo-conductual, 237-238,
270c-271c, 380
valoración de los efectos, 9. áreas
y trastornos específicos
traum atism o véase lesión
trigém ino, nervio, 136f-137f
palpación, 135-136
pruebas neurodinám icas, 142f
tronco
corrección de la desviación, 275f
m ovim iento activo, 345c, 347-348
TRPV1, canal, 121-122
tubérculos púbicos, posición, 356
tum ores, 182
V 130-131
valoración, 7-12
analítica, 8, 26, 98, 113
asteriscos, 268, 277
columna
cervical, 133
lumbar, 231-233, 308c-309c
conducta de resistencia, 413,
413f-414f, 4 1 8f
dolor véase dolor
efectos del tratam iento, 9
valoración final, 11-12
escucha véase escucha
exploración inicial, 42t, 96, 99-103
final, 11-12
funcional, 133
m úsculos
del diafragma, 364-365
del suelo pélvico, 364
pretratam iento, 8-10
previa al tratam iento, 8-10
progresiva, 11
prospectiva, 308c-309c
retrospectiva, 11, 98, 112-113
colum na lum bar, 308c-309c
m antenim iento de registros,
442-443
subjetiva, 8-9. áreas y trastornos
específicos
Valoración de síntom as y signos
neuropáticos de Leeds
(LANSS, p o r sus siglas en
inglés), 125
vértigo véase m areo
vesícula biliar, enferm edad, 177f
vías m oduladoras descendentes,
estrategias, 131c
w
W orld C onfederation o f Physical
Therapy, 83-85, 380-381