Cirurgia 3P

Recaptulando o que foi visto na ultima classe, La enfermedad mas frequente que
afecta el colon es el megacolon, e como complicações do megacolon, temos os
vólvulos e o fecaloma.

Na seguinte classe ele deu câncer de colon e patologias orificiales e até ai é o

examen.

Anatomia:

A ultima parte do tubo digestivo e a parte ano rectal.

O recto terminal vai até uma línea dentada ou digital onde se encontra las criptas ou
las válvulas ou glândulas de morgagni que secreta moco, e partir de dessas válvulas
continua em uma região chamada anodermica ou anus propimente dito.

A este nível, entre a linea digital y la região anal ou anodermica, existe um complejo
esfincteriano, que se llama esfíncter anal, que se divide em 2: esfíncter anal interno
que é a mesma capa muscular del recto, ( recordamos que todas as capas do intestino
tem mucosa, submucosa, muscular e serosa por ultimo), essa capa mucular do recto,
a nível que vai chegando na parte de saída se engrossa e forma o esfíncter anal
interno, o tipo desse musculo esfincteriano é liso e por tanto involuntário, portanto o
esfíncter interno es involuntário, controlado pelo Sistema nervoso autônomo.

Por tanto o parassimpático, relaxa o esfíncter e o simpático ‘’controla’, fecha.

Por tanto quando chega as fezes a parede se distente se estimula os nervos

parassimpático através do plexo sacro, faz com que esse musculo liso se distenda e
passa as fezes.

Mais pela parte externa existe outro complejo esfincteriano, que é o esfíncter externo,
formado por 3 partes, o fasciculo superficial , médio e , profundo, e este esfíncter está
cosntituido por musculo esquelético, e este musculo esquelético é voluntário.

O grupo muscular do esfíncter externo está localizado depois da serosa. Responde

estímulos através do nervo pudendo, e podemos contrair quando não queremos ter
deposições ou relaxar quando queremos ter deposições.

Portanto na região perianal a anatomia, seria: linea dentada, glândulas de morgagni,

região anodermica, esficter interno, exfincter externo.

Entre um esfíncter e outro se chama a região es intra esfincteriano? Esquintra

esfincteriano? ( proucurei na net ñ achei, nem entendi se ele diz ‘’ es intra esfincteriano
ou es esquintra ou algo esfincteriano, na prova marquem o que for parecido com
issokk). Parte 5 min e 28s do áudio.

Abscessos perianais: um abscesso es la coleccion de pus em qualquer situação,

quando esta coleccção ocorre a nível perianal, se chama abscesso perianal.

Quando essa colecção ocorre a nivel da fossa isquiorectal, se chama abscesso

isquirectal..
Quando ocorre por em cima do elevador do anos que forma o diafragma pélvico, se
chama abscesso dos supra elevadores.

Tembém podem ter os abscessos anais profundos. São estas classificação segundo
se localize o abscesso.

Por tanto suas localização são: fossa isquiorectal, ao lado da região perianal, pos
anal profundo, interesfinceriano e por em cima do elevador do ano.

O abscesso perianal é o mais frequente de todos, mais ou menos 50% de todos, e

se caracteriza clinicamente por dolor intenso a nível anal chamado protalgia, que se
exacerba durante a defecacion, ao deambular ao sentar-se, hay ardor, calentura,
tumor, tem toda a tétrada da inflamação de celsius, uma área de necrosis, de enfisema
subcutâneo, com náuseas mal estar general, vômito.

Por tanto no exame físico na região perianal observamos uma zona aumentada de
volumen, de color rojo intenso, fluctuante ,dolorosa, eritematosa e etc.

Los abscessos isquiorectal : estan mas arriba e são mais difíceis de valoração
física, é difícil de ver a simples vista temos que recorrer ao tacto rectal, esses quando
crescem muito podem se manifestar a nível de la parte glútea, também são dolorosos,
o paciente geralmente refere febre, dor anal, dor durante a defecação, dor perianal, e
com massas induradas com flutuações é o que vemos quando palpamos.

Los abscessos pos anal profundo: es em la parte profunda anal.

Abscesso interesfincteriano: estan obviamente entre os esfincters interno e externo.

Todos esses abcessos tem a mesma etiologia, a mesma clínica, o mesmo dolor a
mesma presença de febre.

Em ordem de frequência: 1 – perianal. 2- interesfinceriano, 3- supra elevadores do

ano.

Todos são conhecidos como abscesso perianais, o supra elevador também pode ser
chamado de abscesso pélvicos, por que se encontra em realidade na pélvis.

Todos eles se originam de uma enfermedad ( infamação

,infecção) das criptas das glândulas de morgagni.
Por tanto a teoria da formação desses abscesso é chamada de teoria cripto-
glandular.

A partir de que se inflama e produz pus, esse pus pode seguir caminhos diferentes,
pode ir pra região supraelevadora, pra região superficial interisfincteriana e etc.., dai
surge os nomes.

Esse abscesso não pode ficar aí, ele vai involucrar espontaneamente ou temos que
fazer uma drenagem.

Como fica um buraco no lugar do abscesso, que ou nos produzimos ao drenar ou se

produz só, que comunica a pele com a mucosa, e se forma a fístula pélvica.
Por tanto a enfermidade aguda é o abscesso, a
enfermidade crônica é a fistula.
Em 80% dos casos, os abscessos viram fístulas pélvicas.

1 g. de heces fecais tem 10 elevada a 11 potencia de bactérias aeróbias, anaeróbia,

tudo., pessoas, imunodeprimidas, diabéticos, estrenidos, que são imunosuprimidos
são mais propensos e infectar as glândulas.

A obstrução das glândulas de morgagni também são fatores predisponentes, junto

com o restante dito , ocorre o abscesso.

Por tanto as causas:

Primeiro a teoria criptoglandular, ai vem o restante, presencia de traumatismos,

enfermedad inflamatória que não são as causas são factores predisponentes.

Tratamento:

O tratamento médico do abscesso não existe, as vezes esperamos que madureque

fique fluctuante, damos antibióticos, mais o correto a partir do diagnostico é um
tratamento cirúrgico.

Os abscessos tao consideramos uma emergência, hay que drenar. Por que uma das
complicações é a enfermedad de fournier ou pelviperitonitis. Um abscesso pode
drenar onde quiser, na vejiga, vagina, onde quiser e produzir as complicações
associadas.

Por tanto o tratamento é quirurgico. No hay tratamento conservador, no hay

analgésicos ,antibióticos porra nenhuma, as vezes dão mais o correto é cirúrgico.

Depois de drenar ai sim damos antibióticos. E levamos uma amostra para

antibiograma para facilitar a escolha do medicamento.

Depois de drenar, e tudo, com uns 2 meses o paciente volta e temos que operar de
novo, por que como foi dito 80% termina em fistula.

Quando os abscesoss são isquiorectales são mais mais complicado o tratamento tem
que fazer uma anocospia, deixar um drenagem, porem o tratemento é o mesmo,
cirúrgico.

O pos anal profundo também se necessita anoscopia.

O supraelevador se faz uma fistula vaginal, e se drena por via interesfincteriana.

Porem o dr, vai perguntar de maneira geral, tratamento, do abscesso? Drenagem, e

pronto e listo e acabou-se.

A fascitis necrosante ou enfermedad de fornuier avança 2.5 cm por minuto, mas rápido
que muito carro por ai. Se o tecido já está necrosado hay que ressecar.
As fístulas, que é o mais frequente que ocorre, vai ser a comunicação de epitélios, que
pode ser o epitélio rectal com la piel formando uma fistula externa ou do epitélio rectal
com órgão pélvico como a vagina, vejiga, formado uma fistula interna, ou entérica se é
com outra parte do intestino.

90% das fístulas perianais são primárias ( devida a um abscesso), 10% são
secundária a outras enfermidades com crown,câncer, e outras. A fistula em herradura
está associada a enfermidade de crow e as outras patologias.

As fistulas Se classificam de acordo onde se produzem, entre os esfincters, é

iteresfincteriana, pode ser transesfincteriana, supraesfincteriana e extraesfincteriana.

A mais frequente de todas é a interesfincteriana, que representa 60% de todas, e

está mais cerca do orifício anal.

La transesfincteriana a 2 mais frequente está mais longe do orifício anal.

A supraesfincteriana representa só 5%, está por em cima do esfíncter e geralmente

ocorre nos abscessos isquiorectales.

La extraesfincteriana é consequência de traumatismo, está por fora dos esfincters.

Os pacientes com fistulas refere um abscesso tempo atraz que se drenou só ou que
foi drenado no hospital, a agora vem com manchas na roupa interior, secreção
mucopulenta, e que tem um hueco a nível perianal.

Na palpacion do tacto rectal, vemos o trajecto fistuloso, que é um cordão fibrotico duro,
que se palpa na interesfincteriana, na extraesfincteriana, o restante é
difícil de palpar.

Na anoscopia, o que vamos é o orifício interno da fistula. Também mas muito

raramente,se pede uma fistulografia, poe um contraste na fistula e tira uma radiografia
depois.

As vezes se faz uma encografia endoanal, RNM, TAC.

Na cirurgia fazemos com o anoscopio com azul de metileno pra localizar melhor.

Na regla de guy de chaualic, que está entrando em desuso, diz que temos que
saber o trajeto da fistula, uma vez localizado o orifício exsterno.

Diz que o paciente em posição genipectoral, se traça uma linea horizontal no ano e se
divide em anterior e posterior, e ragla diz que quando o orifício externo se encontra
anterior a línea, seu trajecto fistuloso é em direção reta, de mais fácil resolução, se o
orifício externo está por detraz ou posterior de linea, o trajecto fistuloso é curvo com
inclinação a linea média.

Tratamento: é a Fistulotomia, que consiste em abrir, se introduz um canula, se abre

a fistula se curetea, e deixa que ela se cierre, porém dá muita reicidiva, por isso não se
faz muito, geralmente é para as fistulas superficiais pequenas.
Fistulectomia: sacar la fistula completa. Uma vez sacado queda un túnel, mas
grande ainda, porém é de puro tecido não fibrotico, é de tecido normal, se limpa e
deixa que feche só, com curações diárias. É a técnica mais usada.

Se aos fistulas são supraesfincteriana e sobre todo la transesfincteriana, seccionamos

os esfincters, e este paciente vai ficar incontinente. Nesse caso se faz uma
fistulotomia diferida para evitar a incontinência.

Muitas das fistulas podem reicidivar, e quando reicidiva se resseca uma parte ainda
maior de recido e se faz um colgajo de piel. Por tanto o tratamento das reicidivas é
um colgajo.

Em alguns casos se usa o tapóm fistular, porem pode se reinfectar com um novo
abscesso.

Outra patologia perianal frequente, são as hemorroides.

A região perianal é muito irrigada, por isso é um local de boa administração de

medicamentos pq se absorve rápido.

As hemorroides são ditação dos vasos venosos dessa região ( ele disse que tem uma
definição nos slides mas ñ ia ler.. viado). Que podem ir aumentando de tamanho.

Las A. rectales superiores vem da mesentérica inferior, e las rectales inferior vem das
ilíacas internas.

Las venas rectal superior, vem tbm da mesentérica inferior, e rectal inferior e media
vem das ilíacas interna, que é rama da ilíaca comum que é rama da cava.

Por tanto a vena rectal media e inferior são tributárias do sistema venoso cava.

La vena rectal superior que é rama de mesentérica inferiro que é rama da esplênica
que é rama da vena porta.

Com estas venas se anostomosam exista uma anostomisis chamada porto-cava.

Quando o fígado está cirrótico, e tem Hipertensão portal, e o sangue não pode volver
pela vena porta, busca como chegar o coração por outros lugares, e produz
hemorroides, cirulaçao colateral, varizes esofágicas que é o que produz com os
cirróticos.

As venas que mais se dilatam são a anterior e posterior derecha, e lateral izquierda
em sentido horário, ( uma macumba pra classificar as veias que eles usam).

Com outra macumba agora usando horas, seria as 5h, as 7h, e as 11h, ( praq isso?).

Por tanto os paquetes venosos que tendem mais a crescer são o 5,7,11.

Clinica da ‘’hemorroida’’:

No duele. Solo quando se trombosa.

La principal es el sangrado. Que pode ser nas fezes.( hematoquezia).

Hay prurito, moléstias, tumoracion. Melena.

Por tanto um paciente com hemorragia digestiva baixa a primeira causa que devemos
pensar são as hemorroides.

Todo que aumenta la pression intrabdominal, pode produzir hemorragia baixa,

vômitos, embarazos, hiperplasia prostática, andam muito de pé, muito tempo sentado
pela gravidade, etc.. E são fatores predisponentes a hemorroides.

Se a hemorroides está por em cima da linea dentada se chama hemorroides interna;

Se estão por de baixo da linea dentada se chama hemorroides externa.

Las hemorroides internas: se classificam em 4 grados.

Grado 1: sangrado na defecacion porem sem sentir nenhum abultamento ou bolita a

nível perineal, na anoscopia vemos o crescimento da hemorroides. São hemorroides
que não saem da linea dentada, por isso o paciente não sente.

Grado 2: aquelas que o paciente refere quando tem deposições ou quando sem limpa,
sente uma protuberância, um bolita, porem que se desfaz sozinha espontamente. Ou
seja elas voltam para dentro de linea dentada sozinha.

Grado 3: sente protuberanica por que a hemorroides sai da linea dentada com
defecação, com esforço, porém para que volte ao normal para denteo da linea tem que
ser reintroduzida com o dedo. Reduccion digital.

Grado 4: não se reduz com porra nenhuma.

Grado 4: é outra 4 que se adiciona, que ademas de que não pode se reintroduzir a
hemorroides está dura. E se chama hemorroides trombosacra, que pode ser interna
como externa.

Diagnostico:

Tacto rectal, anoscopia, rectofibroscopia, observación.

Hemograma, creatinina, urea. Como tem sangrado vai ter anemia crónica.

Todas as patologias ano orificiales são diagnostico diferencial.

Como as:

Fissura anal: es por hipertonia do esfíncter interno e produz lesões da mucosa, e

causa muita dor.

Se o paciente vem por dor intenso, sobre tudo durante a defecação, se não se observa
uma hemorroides trombosada o seguinte diagnostico é fissura anal.

Abscesso perianal tbm é dx diferencial porem tem calor tumor, etc.

Câncer é dx diferencial que o px tem perda de peso etc.

Prolapso, é dx diferencial . as vezes a hemorroides são tao grandes e intensas que dá
a sensação de que está prolapsado. A diferença é que no prolapso os pliegues são
circunferenciales, concêntricos.

Nas hemorroides, os pliegues são radiales.

Tratamento:

Para las hemorroides não trombosadas. Grado 1 das internas e 2 das externas. Se
pode fazer tratamento médico. E está indicado só esse tratamento, não hay nem que
mencionar cirurgia. Temos de desinflamar a zona com manzanilla, cremes com
corticoides anestésicos locais. Colocadas depois de cada banho. Isso acompanhado
de câmbios dietéticos, por que o paciente não pode ser estrenido, com liquido
abundante. Não usar papel higiênico, fazer lavado ao invez de usar papel higiênico. Se
o grado 1 e 2 não resolve com o medico e paciente quer por que quer sacar se faz
quirurgico.

Nas grado 3 e 4 e trombosadas, e externas grandes, fazemos tratamento cirúrgico.

Temos a escleroterapia, esclosando a vena e causa dolor por que esta zona está
invervada pelo nervo pudendo. Porem pode produzir incontinenca, infeccioes urinarias,
por possibilidade de lesionar o pudendo, por tanto essa técnica foi abandonada.

Ligaduras com bandas eslasticas, que se pode fazer em consultório.

Luz infraroja, não se usa.

A fotocoagualção com laser se usa.

Todos esses se usa tbm em pacientes grado 1 e 2 que o txt medico não serviu.

No grado 3 e 4 , usamos tbm 2 tecnicas, de fergusson e de millian e Morgan.

Consiste em ressecar a mucosa e separa ela de vena.

Na milian e Morgan deixa a mucosa aberta, é uma técnica aberta que se cicatriza sola.

A fergusson é a mesa coisa mais fecha a mucosa.

Quando hay hemorroides externas que chega aproduzir prolapso mucoso, se faz
mucosectomia e hemorroidopexia.