Rev Esp Med Nucl Imagen Mol.

2018;37(1):20–27

Original

Detección y cuantificación de la captación de 223 Ra en metástasis óseas

en pacientes con carcinoma de próstata resistente a la castración
con vistas a la determinación de la dosis absorbida en dichas
metástasis
P. Mínguez a,∗ , A. Gómez de Iturriaga b , I.L. Fernández c y E. Rodeño c
a
Unidad de Protección Radiológica y Radiofísica, Hospital Universitario Cruces-Gurutzeta, Barakaldo, España
b
Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Cruces-Gurutzeta, Barakaldo, España
c
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Cruces-Gurutzeta, Barakaldo, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivos: Obtener los parámetros necesarios, tanto de calibración como de adquisición, para poder estu-
Recibido el 14 de febrero de 2017 diar la posibilidad de detectar y cuantificar la actividad captada en metástasis óseas en pacientes con
Aceptado el 24 de abril de 2017 carcinoma de próstata resistente a la castración tratados con 223 Ra. Además, en los casos en los que sea
On-line el 20 de junio de 2017
posible cuantificar la actividad, estimar la dosis absorbida.
Material y métodos: Se han realizado adquisiciones en la gammacámara de una placa Petri con 223 Ra, que
Palabras clave: han sido complementadas con simulaciones Monte Carlo para estudiar el efecto de volumen parcial. Las
Carcinoma de próstata resistente
fórmulas matemáticas para obtener los límites de detección y cuantificación de actividad de 223 Ra fueron
a la castración
Dicloruro de 223 Ra
aplicadas a las imágenes planares de 2 pacientes 7 días postadministración de 55 kBq/kg de 223 Ra. Para
Cuantificación de actividad una localización previa de las lesiones se adquirieron barridos de cuerpo completo e imágenes SPECT/TC
Dosis absorbida con 99 m Tc-HDP.
Resultados: La ventana de adquisición óptima es de 82 keV con un colimador de energías medias MEGP.
De las lesiones presentes en los 2 pacientes, solo fueron cuantificables las lesiones que habían podido ser
detectadas en las 2 proyecciones anterior y posterior. Estas lesiones eran las que captaban más actividad
de 99m Tc-HDP. Los valores estimados de dosis absorbidas estuvieron en un rango de 0,7 a 7,8 Gy.
Conclusiones: De entre las lesiones que se pueden detectar, en algunas no es posible cuantificar la actividad
captada, ni por lo tanto determinar la dosis absorbida. Esto no implica que la dosis absorbida en esas
lesiones pueda considerarse despreciable.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Detection and quantification of 223 Ra uptake in bone metastases of patients

with castration resistant prostate carcinoma, with the aim of determining
the absorbed dose in the metastases

a b s t r a c t

Keywords: Purposes: To obtain the necessary acquisition and calibration parameters in order to evaluate the pos-
Castration resistant prostate carcinoma sibility of detecting and quantifying 223 Ra uptake in bone metastases of patients treated for castration
223
Ra dichloride resistant prostate carcinoma. Furthermore, in the cases in which the activity can be quantified, to deter-
Activity quantification
mine the absorbed dose.
Absorbed dose
Material and methods: Acquisitions from a Petri dish filled with 223 Ra were performed in the gamma
camera. Monte Carlo simulations were also performed to study the partial volume effect. Formulae to
obtain the detection and quantification limits of 223 Ra uptake were applied to planar images of two
patients 7 days post-administration of 55 kBq/kg of 223 Ra. In order to locate the lesions in advance, whole-
body scans and SPECT/CT images were acquired after injecting 99m Tc-HDP.
Results: The optimal energy window was found to be at 82 keV with a medium-energy collimator MEGP.
Of the lesions found in the patients, only those that had been detected in both the AP and PA projections
could be quantified. These lesions were those which had shown a higher 99m Tc-HDP uptake. The estimated
values of absorbed doses ranged between 0.7 Gy and 7.8 Gy.
Conclusions: Of the lesions that can be detected, it is not possible to quantify the activity uptake in some
of them, which means that the absorbed dose cannot be determined either. This does not mean that the
absorbed dose in these lesions can be regarded as negligible.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pablo.minguezgabina@osakidetza.eus (P. Mínguez).

https://doi.org/10.1016/j.remn.2017.04.009
2253-654X/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
 P. Mínguez et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37(1):20–27
Introducción
El uso del dicloruro de 223 Ra (Xofigo© , Bayer HealthCare) para el
tratamiento de las metástasis óseas en pacientes con carcinoma de
próstata resistente a la castración ha demostrado una prolongación
de la supervivencia general1 y un retraso en la aparición de los
primeros eventos esqueléticos sintomáticos2 .
El 223 Ra es un elemento radioactivo con un periodo de semi-
desintegración de 11,43 días, que decae hasta el 207 Pb emitiendo
principalmente partículas alfa, aunque también emite partículas
beta negativas, radiación gamma y rayos X3 . Las partículas alfa,
por su alta transferencia lineal de energía, causan un mayor daño
biológico en las lesiones que la radiación beta negativa de otros
radionucleidos como el 89 Sr o el 153 Sm, usados también en pacien-
tes con metástasis óseas. Las emisiones gamma y los rayos X,
aunque de poca probabilidad, pueden ser utilizadas para adquirir
imágenes en la gammacámara.
La localización de las lesiones puede realizarse mediante barri-
dos de cuerpo completo previos al tratamiento con 99m Tc-HDP o
99m Tc-MDP. Los tratamientos con 223 Ra se llevan a cabo en 6 ciclos,
administrando en cada ciclo una actividad de 55 kBq por kilogramo
de peso, lo cual para un paciente medio de 75 kg se traduciría en
una actividad de 4,125 MBq. Con actividades de este orden, notable-
mente inferiores incluso a las administradas en los procedimientos
diagnósticos, no es posible ver la captación en las lesiones con imá-
genes SPECT/CT ni con barridos de cuerpo completo, y hay que
adquirir imágenes planares estáticas4 . Las metástasis solo captan
un pequeño porcentaje de la actividad administrada de 223 Ra y,
como se ha mencionado, la probabilidad de emisión de radiación
gamma y rayos X de este radionucleido es muy baja. Por lo tanto,
es razonable pensar que, salvo con tiempos de adquisición excesi-
vamente largos, pueda haber dificultades para ver algunas lesiones
en las 2 proyecciones anterior y posterior de las imágenes planares
estáticas adquiridas, o incluso que no sean visibles en ninguna de
las 2 proyecciones. Las lesiones de columna lumbar inferior y lum-
bosacra pueden aparecer superpuestas con la captación intestinal5 ,
ya que la eliminación del 223 Ra se realiza principalmente por heces.
Asimismo, algunas captaciones anteriores, como la del esternón,
pueden superponerse con captaciones vertebrales. El hecho de que
algunas lesiones no sean visibles, no tiene por qué significar que
no haya habido captación de 223 Ra, ni que la dosis absorbida en la
lesión sea despreciable.
El objeto de este estudio es investigar sobre los parámetros de
adquisición óptimos en las imágenes planares estáticas adquiridas
en la gammacámara después de la administración terapéutica del
223 Ra, y estudiar la detectabilidad y cuantificación de actividad en
las lesiones en dichas imágenes, con vistas a determinar la dosis
absorbida en dichas lesiones.
Material y métodos
Maniquíes
Para decidir las condiciones de adquisición de los maniquíes con
223 Ray de los pacientes tratados con 223 Ra (ventana de energía y
colimador), se obtuvieron imágenes planares estáticas en una gam-
macámara de doble cabezal de General Electric (GE, Fairfield, CT,
EE. UU.) Infinia Hawkeye de una placa Petri de diámetro 8,5 cm
en la ventana de energía de 82 keV con un colimador de ener-
gías bajas LEHR y con un colimador de energías medias MEGP, y
en la ventana de energía de 154 keV con un colimador MEGP. En
los 3 casos la anchura de ventana fue del 20%. La actividad utili-
zada fue de 3,86 MBq y el tiempo de adquisición de 5 min. En la
figura 1 se muestran las imágenes de los 3 casos. Para una región
de interés (ROI) circular de 10 píxeles de diámetro, la relación entre
21
las cuentas promediadas en diferentes posiciones dentro de la ROI
correspondiente a la imagen de la placa Petri y en diferentes posi-
ciones fuera de esa ROI, en la ventana de 82 keV con un colimador
MEGP, es aproximadamente 6 veces mayor que en los otros 2 casos.
Por este motivo se decidió adquirir las imágenes de maniquíes y de
los pacientes en esas condiciones.
La sensibilidad de cada detector para el 223 Ra se obtuvo a partir
de la imagen en aire de una placa Petri de diámetro 8,5 cm situada
sobre la camilla de la gammacámara, adquiriendo con el detector
situado encima de la placa. La actividad usada para la determina-
ción de la sensibilidad fue de 3,86 MBq. Esta actividad fue medida en
un activímetro calibrado Capintec CRCR-15R (Capintec, Inc., Ram-
sey, NJ, EE. UU.) y la diferencia con el valor dado por el fabricante
fue inferior al 1%. El tiempo de adquisición fue de 60 s. Se midió
el efecto de la distancia fuente-colimador, adquiriendo imágenes a
diferentes distancias en un rango de 10 a 25 cm. Para medir la ate-
nuación de la camilla se adquirieron imágenes de la placa Petri con
los cabezales a 0 y a 180◦ .
Se midió el coeficiente de atenuación efectivo en PMMA,
ef,PMMA , usando como fuente de 223 Ra la placa Petri, y láminas de
PMMA desde un espesor de 2,4 hasta 16,9 cm. El coeficiente de ate-
nuación efectivo en agua, ef,agua , se obtuvo a partir de la siguiente
expresión:
agua
ef,agua = ef,PMMA · (1)
PMMA
donde agua y PMMA son las densidades del agua y de PMMA, res-
pectivamente.
Simulaciones Monte Carlo
Es conocida la baja resolución espacial de las imágenes obteni-
das con 223 Ra6 . Ante la falta de placas Petri de diferentes diámetros,
se decidió estudiar el efecto de volumen parcial (la disminución con
el tamaño de la fuente en el número de cuentas en una ROI con el
mismo tamaño que la fuente) mediante simulaciones Monte Carlo
con el programa SIMIND7 . Este programa fue utilizado para verificar
la función de respuesta a una fuente puntual de 223 Ra con resultados
satisfactorios8 , y ha sido también validado en otros estudios9,10 .
Se simularon imágenes planares estáticas de placas Petri de
radios de 0,5; 0,7; 1,0; 1,5; 2,0 y 2,5 cm, situadas dentro de un
maniquí cúbico lleno de agua de dimensiones 30 × 30 × 30 cm. El
maniquí se colocó a una distancia de 5 cm del colimador y las pla-
cas Petri a unas profundidades en el maniquí de 3; 5; 10; 15 y 20 cm.
Las simulaciones se realizaron centradas en una ventana de energía
de 82 keV y con una anchura de ventana del 20% utilizando todo el
espectro de emisión del 223 Ra. Se simuló un colimador MEGP igual
al utilizado en las adquisiciones en la gammacámara. La matriz uti-
lizada en la simulación fue de 256 × 256, con un tamaño de píxel de
0,22 cm. El factor para determinar el efecto de volumen parcial se
obtuvo como el cociente entre la actividad calculada a partir de una
ROI circular del diámetro nominal de la placa en la imagen simulada
y la actividad utilizada en la placa para la simulación.
Como validación de los resultados de las simulaciones, se simuló
una placa Petri de diámetro de 8,5 cm apoyada sobre un maniquí
de espesor de 10 cm, para comparar el resultado con una de las
medidas realizadas para calcular el coeficiente de atenuación.
Pacientes
Como aplicación práctica, se incluyeron en el estudio imáge-
nes de 2 pacientes, llamados en lo que sigue P1 y P2. Para ver la
localización de las lesiones se adquirieron barridos de cuerpo com-
pleto tras la administración de 740 MBq de 99m Tc-HDP, con una
velocidad de la camilla de 10 cm/min, y un tamaño de matriz de
256 × 1.024. Se utilizó una ventana de energía centrada en 140 keV
22 P. Mínguez et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37(1):20–27

Figura 1. Imágenes planares de una placa Petri de diámetro 8,5 cm adquirida en las siguientes condiciones de ventana de energía-colimador: a) 82 keV-LEHR; b) 82 keV-MEGP;
c) 154 keV-MEGP.

y una anchura de ventana del 20%. Asimismo, para poder ver la 1

profundidad de dichas lesiones dentro del paciente se obtuvieron r = 0,5 cm
r = 0,7 cm
imágenes SPECT/TC tras el barrido de cuerpo completo. Las pro- r = 1,0 cm
yecciones SPECT fueron adquiridas cada 6◦ , con un tiempo por 0,8 r = 1,5 cm
r = 2,0 cm
proyección de 16 s. Se utilizó una ventana de energía centrada en r = 2,5 cm
140 keV y una anchura de ventana del 20%. La adquisición heli-
0,6
coidal TC, con un factor de desplazamiento de corte de 1,9, fue

realizada con 120 kVp, 2 mA y una velocidad de rotación de 2,6 rpm.
La reconstrucción de las imágenes se realizó en una estación de
trabajo Xeleris mediante el algoritmo OSEM con 2 iteraciones y
10 subgrupos, aplicando un filtro de Butterworth de frecuencia
crítica 0,5 ciclos/cm y potencia 10 (orden 5). La corrección por ate-
nuación se realizó con las imágenes TC.
Los pacientes fueron tratados con una actividad de 223 Ra de
55 kBq/kg, lo que dio lugar a unas actividades administradas de 3,85
y 5,11 MBq para P1 y P2, respectivamente. En ninguno de los casos
se requirió la hospitalización del paciente. Los 2 pacientes firmaron
el consentimiento informado para la realización del tratamiento y
la adquisición de las imágenes.
Se adquirieron imágenes planares estáticas 7 días postadminis-
tración del 223 Ra para ver la captación en las lesiones observadas en
los barridos de cuerpo completo con 99m Tc-HDP que presentaban
mayor captación. La duración de las adquisiciones fue de 35 min. La
ventana de energía se centró en 82 keV, con una anchura de ven-
tana del 20% y se usó el colimador MEGP. La matriz utilizada fue de
256 × 256, con un tamaño de píxel de 0,22 cm. En estas imágenes
tardías la captación de 223 Ra es lógicamente menor que en captacio-
nes más tempranas, y por lo tanto son más apropiadas para estudiar
la posibilidad de detectar y cuantificar bajas actividades de 223 Ra en
las lesiones, que es el principal objeto del estudio. Estas imágenes
son absolutamente necesarias para estimar el tiempo efectivo de
eliminación del 223 Ra de la lesión, y así calcular la dosis absorbida.
En este estudio no se estimaron los tiempos efectivos de elimi-
nación del 223 Ra, para lo cual entre 4 y 5 adquisiciones han sido
recomendadas6 .
Análisis de las imágenes
Las imágenes de los maniquíes y de los pacientes fueron anali-
zadas mediante el programa ImageJ11 . Para determinar las cuentas
de la imágenes planares de la placa Petri con el objeto de obtener la
sensibilidad, y de las placas Petri simuladas mediante SIMIND con
el objeto de estudiar el efecto de volumen parcial, se dibujaron ROI
circulares con un diámetro igual al de la placa.
En las imágenes de los barridos de cuerpo completo con 99m Tc-
HDP se dibujaron ROI de las lesiones usando un umbral del 30%
respecto al máximo12 . Estas ROI fueron después copiadas a las imá-
genes con 223 Ra con el objeto de determinar la actividad en las
fEVP
0,4
0,2
0
0 5 10 15 20 25
l (cm)
Figura 2. Valores obtenidos con SIMIND de fEVP en función de la profundidad de la
placa Petri para diferentes radios de la placa.
lesiones a partir de los factores calculados por Monte Carlo para
el efecto de volumen parcial. La actividad de 223 Ra en una lesión
Alesión , en una de las proyecciones obtenidas, se obtuvo como (se
supuso que había una distribución homogénea de la captación en
las imágenes con 99m Tc-HDP y con 223 Ra):
Clesión
Alesión =   (2)
ε · tadq · exp −ef,agua · l · fEVP (l)
donde Clesión son las cuentas netas obtenidas para la lesión, ε es
la sensibilidad de la gammacámara, tadq es el tiempo de adquisición,
l es la profundidad de la lesión en el paciente y fEVP (l) es el factor
de compensación por el efecto de volumen parcial, que depende de
la profundidad de la lesión. Para obtener el factor para una lesión a
partir de la figura 2, se tomaron los valores de una placa Petri de área
igual al área de la lesión proyectada sobre las imágenes planares.
Las cuentas netas en la lesión se obtuvieron restando, a las cuentas
de la ROI correspondiente a la lesión, las cuentas de una ROI de la
misma área situada en una región adyacente a la lesión.
Criterios de detección y cuantificación
Para el caso de distribuciones de Poisson, con un número bajo
de cuentas, como ocurre en las imágenes obtenidas de los pacientes
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tratados con 223 Ra, se estableció el nivel de detección LD respecto
al fondo con una probabilidad del 95% como13
 1/2
4k2 + 16k4 + 32k2 nfondo
LD =
2 P1 cabeza humeral izquierda
donde nfondo es el valor medio de la distribución de Poisson
para las cuentas del fondo. Para un valor de k = 1.645, una señal
es distinguida del fondo con una probabilidad del 95%.
Utilizando el valor del nivel de detección se estableció la activi-
dad mínima detectable en una lesión, Amin,D , como
LD
Amin,D =  
ε · tadq · exp −ef,agua · l · fEVP (l)
Para el nivel de cuantificación LQ se utilizó la siguiente
expresión14,15 :
  1/2 
nfondo
LQ = 50 1 + 1 +
12.5
Y por lo tanto la actividad mínima cuantificable se obtuvo como
LQ
Amin,Q =  
ε · tadq · exp −ef,agua · l · fEVP (l)
Comparando las expresiones (2), (4) y (6), puede observarse que
una lesión será detectable cuando Clesión sea mayor que LD , y cuan-
tificable cuando sea mayor que LQ (considerando ROI de la misma
área).
Estimación de la dosis absorbida
La dosis absorbida en la lesión se estimó siguiendo el método
MIRD16 mediante la expresión:
Dlesión = Ãlesión Slesión←lesión
donde Ãlesión es la actividad acumulada en la lesión. Como solo
se han incluido las imágenes adquiridas a los 7 días, se utilizó un
tiempo efectivo de semieliminación del 223 Ra en la lesión de 8,2 días
obtenido en un estudio previo8 . Slesión←lesión fue obtenido a partir
de los valores dados en el programa OLINDA17 . Teniendo en cuenta
todos los descendientes del 223 Ra hasta decaer en el 207 Pb, se obtuvo
una expresión:
Slesión←lesión = 15817 · v−0.9995
lesión
donde Slesión←lesión se obtiene en mGy MBq−1 h−1 y vlesión es el volu-
men de la lesión en cm3 que fue estimado a partir de las imágenes
de SPECT/TC. La lesión fue delineada manualmente en cada corte
de las imágenes SPECT/TC y el volumen fue obtenido multiplicando
el número de vóxeles incluidos en la lesión por el tamaño de vóxel.
En el término Slesión←lesión se aplicó una corrección por la densidad
másica de las lesiones óseas18 .
Resultados
Medidas en los maniquíes
La diferencia entre los valores medidos de la sensibilidad para
el 223 Ra entre los 2 detectores fue inferior al 2%. Para las dife-
rentes distancias placa Petri-colimador la diferencia fue inferior al
10% y se cogió como valor de la sensibilidad un valor promedio de
45,7 cps/MBq para los 2 detectores. El porcentaje de atenuación de
la camilla fue del 16%. El valor del coeficiente de atenuación medido
en PMMA, ef,PMMA , fue de 0,159 cm−1 , con lo que se obtuvo un
coeficiente de atenuación en agua, ef,agua , de 0,134 cm−1 .
23
Tabla 1
Actividades estimadas en las lesiones de los pacientes P1 y P2 7 días postadminis-
tración de 223 Ra
Actividad 223 Ra (MBq)
(3)
0,011
P1 esternón 0,006
P2 L1 0,073
P2 sacroilíaca izquierda 0,115
Simulaciones Monte Carlo del efecto de volumen parcial
En la figura 2 se representa el valor de fEVP en función de la pro-
(4)
fundidad de la placa Petri, l, para los diferentes radios de la placa
estudiados. La diferencia entre el valor simulado y el medido para
una placa Petri de diámetro de 8,5 cm a una profundidad de 10 cm,
determinada como el valor en porcentaje de la diferencia entre
ambos valores dividida por la semisuma, fue inferior al 2%.
(5)
Aplicación a las imágenes de los pacientes. Límites de detección
y cuantificación
Las figuras 3 y 4 muestran, respectivamente, en los pacientes P1
(6)
y P2, el barrido de cuerpo completo con 99m Tc-HDP y las imágenes
con 223 Ra obtenidas 7 días después de la administración de un ciclo
del tratamiento incluyendo las lesiones de mayor captación. En la
imagen con 99m Tc-HDP puede observarse que el mayor nivel de
captación se da en cabeza humeral izquierda y esternón para el P1, y
en L1 y sacroilíaca izquierda en el P2. En el P1 se aprecia también una
captación menos intensa en algunas vértebras lumbares, dorsales
y cervicales, escápula izquierda y segundo arco costal izquierdo.
Aplicando las ecuaciones (2), (4) y (6) se obtuvo que para el P1 las
lesiones en cabeza humeral izquierda y en esternón son detectables
en ambas proyecciones, pero solo cuantificables en la proyección
anterior (el esternón está en el límite de ser cuantificable). El resto
(7) de captaciones están en el límite de la detectabilidad en la proyec-
ción posterior y no serían detectables en la proyección anterior. Para
el P2, las lesiones en L1 y en sacroilíaca izquierda son detectables
en ambas proyecciones, pero solo cuantificables en la proyección
posterior.
En la tabla 1 aparecen las actividades determinadas para las
lesiones de los P1 y P2.
Considerando las cuentas de las ROI de fondo de cada paciente,
podrían estimarse las actividades mínimas detectables y cuantifica-
(8) bles para lesiones de diferentes áreas proyectadas en las imágenes
planares y situadas a diferentes profundidades. Como ejemplo prác-
tico se cogió el fondo de la proyección anterior del P1. En la figura 5
se muestran las actividades mínimas detectables y cuantificables
para este fondo. Los valores de los radios, r, corresponderían a cír-
culos de área igual al área de las lesiones proyectadas sobre las
imágenes planares.
Resultados de la estimación de dosis absorbida en las lesiones
En la tabla 2 aparecen los volúmenes estimados a partir de
las imágenes SPECT/TC y las dosis absorbidas en las lesiones de
los P1 y P2 en el ciclo de tratamiento estudiado. Como el tra-
tamiento consta de 6 ciclos de la misma actividad, si asumimos
Tabla 2
Dosis absorbidas en un ciclo en las lesiones de los pacientes P1 y P2
Volumen (cm3 ) Dosis absorbida (Gy)
P1 cabeza humeral izquierda 45 1,1
P1 esternón 38 0,7
P2 L1 58 5,6
P2 sacroilíaca izquierda 67 7,8
24 P. Mínguez et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37(1):20–27

Figura 3. Paciente 1 (P1). Imágenes anterior (arriba, izquierda) y posterior (arriba, derecha) del barrido total corporal con 99m Tc-HDP e imágenes anterior (abajo, izquierda)
y posterior (abajo, derecha) planares estáticas con 223 Ra obtenidas 7 días postadministración de un ciclo de tratamiento.

una biocinética del 223 Ra similar en cada ciclo, las dosis absor-
bidas tras los 6 ciclos en las 4 lesiones estarían en un rango de
4,2 a 46,8 Gy.
Discusión
En este artículo se ha estudiado la posibilidad de detectar y
cuantificar la captación de 223 Ra en las metástasis óseas de pacien-
tes tratados de carcinoma de próstata resistente a la castración,
con la idea de determinar la dosis absorbida en dichas lesiones. Es
conveniente resaltar que aunque una lesión sea detectada, puede
no ser cuantificable su actividad si el número de cuentas no está
significativamente por encima del nivel de cuentas del fondo. La
mejor calidad de imagen se obtiene para una ventana de energía de
82 keV y para un colimador de energías medias MEGP. En un estudio
reciente8 , se usó el pico de 154 keV junto con el de 82 keV, pero esta
opción fue desechada ya que la sensibilidad para el pico de 154 keV
mostraba una gran dependencia con la distancia de la placa Petri
al colimador (en el pico de 82 keV la variación con la distancia fue
inferior al 10% y en el pico de 154 keV, en torno al 25%). Para los
pacientes, el tiempo de adquisición de las imágenes planares está-
ticas fue de 35 min. Tiempos más largos aumentarían la posibilidad
de detectar y cuantificar lesiones, pero normalmente los pacientes
sufren dolor y en muchos casos no tolerarían tiempos de adqui-
sición mucho más largos. Tiempos de adquisición tan largos, y el
hecho de que se tengan que adquirir imágenes planares estáticas,
hace que no se puedan adquirir imágenes de más que una zona del
cuerpo. En ocasiones, la captación de 223 Ra de las lesiones lumba-
res podría superponerse con la captación intestinal, por lo que en
estos casos el estudio ha de descartarse. Además, las lesiones pos-
teriores tienen una menor posibilidad de ser detectadas debido a la
atenuación de la mesa. A pesar de la baja probabilidad de emisión
de radiación gamma y rayos X, y del pequeño porcentaje de cap-
tación de 223 Ra de las lesiones, para el fondo de cuentas utilizado
como ejemplo se ha visto que pueden cuantificarse actividades tan
bajas como de 0,01 MBq para lesiones a una profundidad de 5 cm, y
de 0,02 MBq a una profundidad de 10 cm. Es importante notar que
como solo se pudo cuantificar la actividad en una de las 2 proyec-
ciones, en ninguno de los 2 pacientes estudiados se pudo aplicar
el método de la imagen conjugada para el cálculo de las activida-
des de 223 Ra, que es el habitualmente usado en el caso de realizar
dosimetría con imágenes planares19 . Por lo tanto, fueron necesarias
imágenes SPECT/TC con 99m Tc-HDP para determinar la profundidad
de las lesiones en el paciente. Las imágenes analizadas en este estu-
dio fueron imágenes tardías adquiridas 7 días postadministración
del 223 Ra, las cuales son necesarias para estimar la dosis absorbida
en las lesiones. Si el objeto de las imágenes es simplemente estudiar
la captación de 223 Ra en las lesiones, imágenes más tempranas pue-
den ser adquiridas, lo cual facilitará la detección de las lesiones. Los
valores de dosis absorbida estimados en este estudio son similares
a los obtenidos en un reciente estudio8 , teniendo en cuenta que en
los valores de dicho estudio no está considerada la contribución de
 P. Mínguez et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37(1):20–27 25

Figura 4. Paciente 2 (P2). Imágenes anterior (arriba, izquierda) y posterior (arriba, derecha) del barrido total corporal con 99m Tc-HDP e imágenes anterior (abajo, izquierda)
y posterior (abajo, derecha) planares estáticas con 223 Ra obtenidas 7 días postadministración de un ciclo de tratamiento.

los descendientes del 223 Ra (un factor 4,7 aproximadamente). Tam-
bién hay que resaltar que en los valores estimados no se incluye el
factor 5 que estima el efecto biológico de las partículas alfa, para
determinar la dosis efectiva ponderada por la eficacia biológica
relativa.
El Real Decreto 1841/1997 por el que se establecen los criterios
de calidad en medicina nuclear20 establece que en la adminis-
tración de radiofármacos con fines terapéuticos se determinará
la dosis absorbida recibida por los órganos de especial interés,
entre los que se pueden incluir las lesiones captantes. La Directiva

0,04 0,25
r= 0,5 cm r = 0,5 cm
0,035 r= 0,7 cm r = 0,7 cm
r= 1,0 cm r = 1,0 cm
r= 1,5 cm 0,2 r = 1,5 cm
0,03 r= 2,0 cm r = 2,0 cm
Amin,Q (MBq)
Amin,D (MBq)

0,025
0,15

0,02

0,1
0,015

0,01
0,05
0,005

0 0
0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25

l (cm) l (cm)

Figura 5. Actividades mínimas detectables (derecha) y cuantificables (izquierda) para lesiones de diferentes áreas proyectadas en las imágenes planares en función de la
profundidad de la lesión para la actividad de fondo de la imagen anterior del P1.
26 P. Mínguez et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37(1):20–27
2013/59 Euratom21 , que ha de ser cumplida a partir del 6 de febrero
de 2018, establece que en todas las exposiciones médicas con fines
terapéuticos, las exposiciones de los volúmenes blanco deberán
ser planificadas de forma individual y verificadas apropiadamente,
teniendo en cuenta que las dosis absorbidas en los tejidos sanos
deberán ser tan bajas como sea posible. Por lo tanto, será nece-
sario incorporar en los servicios de medicina nuclear los recursos
necesarios para cumplir con la legislación correspondiente. Como
se ha mencionado, la determinación de las dosis absorbidas en todas
las metástasis óseas de los tratamientos con 223 Ra presenta serias
dificultades. Se ha estudiado que las actividades de 223 Ra captadas
por las lesiones correlacionan bien con la captación de 99m Tc-
HDP6 y por lo tanto, en principio, para las lesiones más captantes
en estas imágenes con 99m Tc-HDP será más probable que pueda
hacerse dosimetría. En el caso de administraciones de actividad de
100 kBq/kg de 223 Ra sí se han podido hacer barridos de cuerpo com-
pleto para cuantificar la actividad captada en las lesiones22 , y en
imágenes planares estáticas habría una mejor relación señal-ruido
en las lesiones. Sin embargo, un aumento de la actividad adminis-
trada en cada ciclo debe estar basado en estudios que garanticen
una ausencia de toxicidad del tratamiento. Por lo tanto, es nece-
sario seguir investigando en lo referente a una optimización de
los protocolos de tratamiento y de los protocolos de dosimetría.
El desarrollo de mejoras en la calidad de imagen del equipa-
miento o del posprocesado de las imágenes también sería de gran
ayuda.
El ensayo ALSYMPCA concluyó que la administración de 223 Ra
para el tratamiento de metástasis óseas en pacientes con carcinoma
de próstata resistente a la castración prolonga la supervivencia
general de los pacientes1 . La terapia con radioterapia externa y bra-
quiterapia está basada en una correlación entre la dosis absorbida
en tumor y órganos de riesgo, y el efecto de la radiación ionizante
aplicando curvas de probabilidad de control tumoral y de proba-
bilidad de complicación en tejido sano23 . En un artículo reciente
del Comité de Dosimetría de la Asociación Europea de Medicina
Nuclear24 , con base en publicaciones sobre dosimetría en medi-
cina nuclear, se concluyó que existe una correlación entre las dosis
absorbidas y la respuesta al tratamiento y la toxicidad. Además,
se sugirió que tratamientos basados en dosimetría individualizada
mejorarían el resultado del tratamiento e incrementarían la super-
vivencia de los pacientes. En la mayoría de los tratamientos de
terapia metabólica se administran actividades fijas, exceptuando
principalmente los centros en los que se prescribe una dosis absor-
bida al tiroides en el tratamiento del hipertiroidismo, dado que no
existen valores generalmente aceptados de dosis absorbidas para
prescribir. El uso de las dosis absorbidas en órganos de riesgo para
limitar la actividad a administrar se aplica en algunos tratamien-
tos como los de cáncer diferenciado de tiroides metastásico25 . Se
necesitarían más ensayos clínicos para buscar dosis absorbidas para
dar al tumor, y poder realizar los tratamientos de forma similar a
los ya fuertemente consolidados de radioterapia externa y braqui-
terapia. En lo que respecta a este estudio, es importante resaltar
que el hecho de que una actividad no puede ser cuantificada o
incluso no pueda ser detectada en una lesión en las imágenes
con 223 Ra no quiere decir que la dosis absorbida en esa lesión
sea nula. Por ejemplo, según la figura 5, una lesión de área pro-
yectada en la imagen planar de 12,6 cm2 (radio 2 cm), con una
actividad de 0,0045 MBq y situada a una profundidad de 10 cm, no
sería detectable. La dosis absorbida en esa lesión sería de 0,8 Gy
(suponiendo un espesor de la lesión de 2 cm), que no puede consi-
derarse sin embargo como despreciable. Por lo tanto, el hecho de
que en algunas lesiones la actividad de 223 Ra no pueda ser detec-
tada, no quiere decir que el tratamiento no vaya a tener ningún
efecto.
Conclusiones
En las imágenes obtenidas tras la administración de 55 kBq/kg
de 223 Ra, el porcentaje de actividad captada para las diferentes
lesiones puede presentar una gran variación. Dependiendo princi-
palmente del número de días transcurridos tras la administración
del 223 Ra, del tiempo de adquisición de las imágenes y de la profun-
didad de la lesión, algunas de las lesiones pueden no ser detectables.
En el caso de las lesiones detectables, en algunas puede no ser posi-
ble cuantificar la actividad captada, y por lo tanto no sería posible
determinar la dosis absorbida. Esto no quiere decir que la dosis
absorbida en la lesión pueda considerarse despreciable.
En lo que respecta a los hallazgos cuantitativos de este estudio,
se ha visto que incluso para adquisiciones tardías 7 días postad-
ministración del 223 Ra de 35 min de duración se pueden detectar y
cuantificar bajas actividades en las lesiones. Por ejemplo, las acti-
vidades mínimas detectables y cuantificables para una lesión de
sección circular de radio 1 a 5 cm de profundidad son, respectiva-
mente, de 0,002 y 0,006 MBq; y a 10 cm de profundidad, de 0,004 y
0,015 MBq.
Conflicto de intereses
La Dra. Rodeño y el Dr. Gómez de Iturriaga son miembros del
comité asesor de Bayer Healthcare.
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27
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