DIRECTRICES PRACTICAS PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LA SANGRE

UN INFORME ACTUALIZADO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIÓLOGOS

GRUPO DE TRABAJO SOBRE EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LA SANGRE

Las pautas de la PRÁCTICA son recomendaciones sistemáticamente desarrolladas que ayudan al

practicante y al paciente a tomar decisiones sobre el cuidado de la salud. Estas recomendaciones
pueden ser adoptadas, modificadas o rechazadas de acuerdo con las necesidades y limitaciones
clínicas, y no tienen la intención de reemplazar las políticas institucionales locales. Además, las
guías de práctica desarrolladas por la American Society of Anesthesiologists (ASA) no pretenden
ser normas o requisitos absolutos, y su uso no puede garantizar ningún resultado específico. Las
guías de práctica están sujetas a revisión según lo justifique la evolución del conocimiento médico,
la tecnología y la práctica. Proporcionan recomendaciones básicas que son apoyadas por una
síntesis y análisis de la literatura actual, opinión de expertos y profesionales, comentario de foro
abierto y datos de factibilidad clínica.
Se actualiza el documento "Pautas de Práctica para la Transfusión Sanguínea Perioperatoria y los
Erapios Adyuvantes: Un Informe actualizado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos del
Grupo de Trabajo sobre Transfusión de Sangre Perioperatoria y Erapias Adyuvantes", adoptado por
la ASA en 2005 y publicado en 2006.

Metodología
Definición del manejo perioperatorio de la sangre
El manejo perioperatorio de la sangre se refiere a la transfusión sanguínea perioperatoria y terapias
adyuvantes. La transfusión perioperatoria se dirige a la administración preoperatoria, intraoperatoria
y postoperatoria de sangre y componentes sanguíneos (por ejemplo, sangre alogénica o autóloga,
glóbulos rojos, plaquetas, crioprecipitado y productos de plasma, plasma fresco congelado [FFP],
PF24 o ‡ Las terapias adyuvantes se refieren a medicamentos y técnicas para reducir o prevenir la
pérdida de sangre y la necesidad de transfusión de sangre alogénica.
Propósito de las Directrices
Los objetivos de estas guías actualizadas son mejorar el manejo perioperatorio de las terapias de
transfusión de sangre y adyuvantes y reducir el riesgo de resultados adversos asociados con
transfusiones, hemorragias o anemia.

Atención
Estas guías se enfocan en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía u otros
procedimientos invasivos en los que se produce o se espera una pérdida significativa de sangre.
Incluye pero no se limita a: (1) pacientes sometidos a bypass coronario o cirugía cardíaca,
procedimientos urgentes o emergentes, procedimientos obstétricos, trasplante de órganos y cirugía
no cardíaca; (2) pacientes con trastornos sanguíneos preexistentes o deficiencia adquirida de
coagulación; (3) pacientes críticamente sometidos a procedimientos quirúrgicos u otros
procedimientos intervencionistas; Y (4) pacientes que deciden no someterse a transfusión
perioperatoria. Quedan excluidos del enfoque de estas Directrices los neonatos, los lactantes, los
niños que pesen menos de 35 kg y los pacientes que no están sometidos a procedimientos.
El Grupo de Trabajo reconoce que la fisiología del sangrado puede estar influenciada por los
efectos vasodilatadores de los anestésicos; Por lo tanto, para algunas presentaciones clínicas o
situaciones quirúrgicas, las recomendaciones de estas Pautas pueden no ser aplicables. Los
practicantes tendrán que utilizar su juicio sobre la situación clínica para aplicar las recomendaciones
más generales contenidas en estas Directrices.
Directrices
Evaluación del paciente
La evaluación preoperatoria de un paciente para identificar los factores de riesgo para requerir una
transfusión de sangre o terapia adyuvante incluye (1) revisión de expedientes médicos previos, (2)
realización de una entrevista con el paciente o la familia, (3) revisión de los resultados de las pruebas
de laboratorio existentes y (4) Pruebas de laboratorio adicionales cuando se indique.
Hallazgos de literatura: Aunque es bien aceptado clínica
Práctica para revisar los registros médicos y conducir un
Estudios comparativos son insuficientes para evaluar el impacto
De estas prácticas. Los estudios observacionales y los informes
Que ciertas condiciones congénitas o adquiridas (por ejemplo, células falciformes
Anemia, deficiencia del factor de coagulación, hemofilia y enfermedad hepática)
Puede estar asociada con complicaciones de transfusión de sangre (Cat-5-24
(Por ejemplo, hemoglobina, hematocrito, pruebas de coagulación) pueden ser predictivos de la
pérdida de sangre perioperatoria, el riesgo de transfusión u otros eventos adversos (por ejemplo,
hemorragia, hematocrito, pruebas de coagulación). , Lesión renal aguda) asociada con la
transfusión (Evidencia de la categoría B2-B) .25-45
Hallazgos de la Encuesta: Los consultores y los miembros de la ASA están firmemente de acuerdo
con (1) revisar los registros médicos previos y entrevistar al paciente o familia para identificar
transfusiones de sangre previas, historia de coagulopatía inducida por fármacos, presencia de
coagulopatía congénita, antecedentes de eventos trombóticos, Y los factores de riesgo para la
isquemia de órganos y 2) una revisión de los resultados de las pruebas de laboratorio disponibles,
incluyendo los resultados de hemoglobina, hematocrito y coagulación, y la ordenación de pruebas
de laboratorio adicionales dependiendo de la afección médica del paciente (por ejemplo,
coagulopatía, anemia). Los miembros de ASA están de acuerdo y los consultores están totalmente
de acuerdo con respecto a (1) informar a los pacientes de los riesgos potenciales frente a los
beneficios de la transfusión de sangre y inducir sus preferencias y (2) realizar un examen físico del
paciente (ecquimos, petequias, palidez ).

Recomendaciones para la evaluación del paciente

• Revisar los registros médicos previos y entrevistar al paciente o la familia para identificar:
O Anterior transfusión de sangre
O Antecedentes de coagulopatía inducida por fármacos (por ejemplo, warfarina,
Clopidogrel, aspirina y otros anticoagulantes, así como vitaminas o suplementos de hierbas que
pueden causar una coagulación [apéndice 3]).
O Presencia de coagulopatía congénita
O Antecedentes de eventos trombóticos (por ejemplo, trombosis venosa profunda)
Bosis, embolia pulmonar)
O Factores de riesgo para la isquemia de órganos (por ejemplo, cardiorrespiratorio
Enfermedad) que puede influir sobre la transfusión final
Desencadenante de glóbulos rojos (por ejemplo, nivel de hemoglobina)
• Informar a los pacientes de los riesgos potenciales en
Transfusión de sangre y obtener sus preferencias.
• Revisar los resultados de las pruebas de laboratorio disponibles,
Globina, hematocrito y coagulación.
• Solicitar pruebas de laboratorio adicionales en función de la
Condición médica (por ejemplo, coagulopatía, anemia).
• Realizar un examen físico del paciente (por ejemplo,
Equimosis, petequias, palidez).
• Si es posible, realice la evaluación preoperatoria
Suficiente de antemano (por ejemplo, varios días a semanas) para permitir la preparación adecuada
del paciente.
Preadmission Preparación del Paciente
La preparación del paciente antes de la admisión incluye (1) tratamiento de la anemia, (2)
interrupción de los anticoagulantes y agentes antiplaquetarios y (3) recolección de sangre autóloga
preadmisión.
Tratamiento de la anemia. La Organización Mundial de la Salud identifica la anemia como umbral
de hemoglobina de 11.0g / dl para los niños de 0.50-4.99 años, ** 11.5g / dl para los niños de 5.0 a
11.99 años, 12.0 g / dl para los niños de 12.0-14.99 años y no embarazada Mujeres ≥15.0 años,
11.0g / dl para mujeres embarazadas y 13.0g / dl para hombres ≥15.0 yr.46,47 El tratamiento previo
a la administración de la anemia incluye la administración de eritropoyetina y / o hierro para mejorar
los niveles de hemoglobina preoperatoria.
Hallazgos bibliográficos: Los metaanálisis de ECA controlados con placebo indican que la
eritropoyetina con o sin hierro es efectiva para reducir el número de pacientes que requieren
transfusiones alógí- nicas, así como para reducir el volumen de sangre alogénica transfundida
(evidencia de la Categoría A1-B ) .48-62 la literatura es insuficiente para evaluar la eficacia de la
eritropoietina con hierro en comparación con la eritropoyetina sin hierro. Los ECA reportan
observaciones equívocas cuando se compara el hierro por vía oral con placebo o sin hierro con
respecto a los niveles de hemoglobina preoperatoria o transfusión de sangre alogénica
perioperatoria (evidencia de la Categoría A2-E) .63-65
Hallazgos de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en
que la eritropoyetina con o sin hierro puede administrarse cuando sea posible para reducir la
necesidad de sangre alogénica en poblaciones selectas de pacientes (p. Ej., Insuficiencia renal,
anemia de enfermedad crónica, ; Y tanto los consultores como los miembros de ASA están
firmemente de acuerdo con respecto a la administración de hierro a pacientes con anemia por
deficiencia de hierro si el tiempo lo permite.

Descontinuación de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.

Hallazgos de la literatura: Un estudio observacional comparativo no aleatorizado es equívoco con
respecto al efecto de la warfarina discontinua y su sustitución por la heparina de bajo peso molecular
en las necesidades de transfusión sanguínea en comparación con los pacientes que no reciben
warfarina (evidencia de la Categoría B1-E). Los estudios informan volúmenes de pérdida de sangre
que varían de 265 a 756 ml, y los requerimientos de transfusión de sangre van desde una media de
0,08 a 0,5 unidades cuando el clopidogrel se suspende en el preoperatorio (evidencia de la
Categoría B3) .67-69 la literatura es insuficiente para evaluar los efectos De la suspensión de la
aspirina antes de la cirugía, aunque dos ECA que compararon la administración de aspirina con
placebo antes de la cirugía reportaron observaciones equívocas (P> 0,01) para la pérdida de sangre
perioperatoria, los requerimientos transfusionales o los eventos adversos postoperatorios (por
ejemplo, infarto de miocardio, , O muerte) (Evidencia de la categoría A2-E) .70,71
Hallazgos de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están totalmente de
acuerdo con respecto a (1) discontinuar la terapia de anticoagulación (por ejemplo, wara n, fármacos
anti-Xa, agentes antitrombina) para cirugía electiva, en consulta con un especialista apropiado; (2)
si es clínicamente posible, suspender los agentes antiplaquetarios de nonaspirina (por ejemplo,
tienopiridinas tales como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) durante un tiempo suficiente antes de
la cirugía, excepto en pacientes con antecedentes de intervenciones coronarias percutáneas; Y (3)
que el riesgo de trombosis versus el riesgo de aumento de sangrado debe ser considerado cuando
se altera el estado de anticoagulación.
Donación de sangre autóloga preadmisión.
Hallazgos bibliográficos: Los ECA indican que la donación de sangre autóloga por preadmisión
reduce el número de pacientes que requieren transfusiones alogénicas y el volumen de sangre
alogénica transfundida por paciente (evidencia de la Categoría A2-B).

Hallazgos de la Encuesta: los consultores y los miembros de la ASA están firmemente de acuerdo
en asegurar que la sangre y los componentes sanguíneos estén disponibles para los pacientes
cuando se espera una pérdida significativa de sangre o una transfusión; Ambos coinciden en que
cuando se prefiere la sangre autóloga, el paciente debe tener la oportunidad de donar sangre antes
de la admisión sólo si hay tiempo suficiente para la reconstitución eritropoyética.
Recomendaciones para la Preparación del Paciente Preadmisión
• Se puede administrar eritropoyetina con o sin hierro cuando sea posible para reducir la necesidad
de sangre alogénica en poblaciones de pacientes seleccionadas (por ejemplo, insuficiencia renal,
anemia de enfermedad crónica, rechazo de la transfusión).
• Administrar hierro a pacientes con anemia ferropénica si el tiempo lo permite.
• En consulta con un especialista apropiado, suspenda la terapia de anticoagulación (por ejemplo,
warfarina, fármacos anti-Xa, agentes antitrombina) para la cirugía electiva.
O La transición a un fármaco de acción más corta (por ejemplo, heparina, heparina de bajo peso
molecular) puede ser apropiada en pacientes seleccionados.
O Si es clínicamente posible, suspenda los agentes antiplaquetarios no aspirínicos (p. Ej.,
Tienopiridinas como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) durante un tiempo suficiente antes de la
cirugía, excepto en pacientes con antecedentes de intervenciones coronarias percutáneas.
O La aspirina se puede continuar caso por caso.
• Cuando se altera el estado de la anticoagulación, debe considerarse la posibilidad de una erupción
de trombosis.
• Asegúrese de que la sangre y los componentes sanguíneos están disponibles para los pacientes
cuando se espera una pérdida sanguínea significativa o una transfusión.
• Cuando se prefiere la sangre autóloga, el paciente puede tener la oportunidad de donar sangre
antes de la admisión sólo si hay tiempo suficiente para la reconstitución eritropoyética.
Preprocedimiento Preparación
La preparación previa del paciente incluye las siguientes estrategias para reducir la transfusión
alogénica intraoperatoria: (1) protocolos de manejo de sangre, (2) reversión de anticoagulantes, (3)
anti-brinolíticos para la profilaxis de pérdida de sangre excesiva, y hemodilución normovolémica
aguda (ANH).
Protocolos de gestión de la sangre. Los protocolos para el manejo perioperatorio de la sangre
incluyen (1) protocolos o algoritmos multimodales, (2) criterios transfusionales restrictivos versus
liberales, (3) evitación de la transfusión, (4) protocolo de transfusión masiva (es decir, hemorragia)
y (5 ) Horarios de pedidos de sangre quirúrgicos máximos.

Protocolos multimodales o algoritmos. Los protocolos multimodales son estrategias que consisten
típicamente en un "paquete" predeterminado de intervenciones destinadas a reducir la pérdida de
sangre y las necesidades de transfusión. Los componentes del paquete pueden incluir consultas
con múltiples especialidades médicas, apoyo institucional, uso de algoritmos de transfusión y
pruebas de puntos de atención además de otras intervenciones perioperatorias de conservación de
sangre. Los algoritmos están destinados a identificar puntos de decisión o "vías" durante un
procedimiento mediante el cual se deben emplear ciertas intervenciones.
Hallazgos de la literatura: Los ECAs que comparan protocolos o algoritmos multimodales usando
pruebas de coagulación o concentraciones de hemoglobina con prácticas de manejo de sangre de
rutina reportan variaciones en la transfusión de sangre y sangre cuando estos protocolos son
implementados. Las transfusiones de sangre y el porcentaje de pacientes transfundidos cuando se
comparan los protocolos o algoritmos guiados por la tromboembografía (TEG) con las pruebas
estándar de coagulación de laboratorio en pacientes con cirugía cardiaca. (Evidencia de la
Categoría A2-B) .81-83 Un ECA reporta reducciones en los requerimientos de productos
sanguíneos alogénicos cuando se compara un algoritmo guiado por tromboelastometría rotacional
(ROTEM) con ningún algoritmo para pacientes con sangrado quemado (evidencia de la Categoría
A1-B) .84 e Los estudios anteriores reportan protocolos o algoritmos que contienen una gran
variedad de componentes intervencionistas y el impacto de cualquier componente individual en el
resultado no se reporta.
Hallazgos de la Encuesta: los consultores y los miembros de ASA están firmemente de acuerdo en
cuanto al empleo de protocolos multimodales o algoritmos como estrategias para reducir el uso de
productos sanguíneos.
Estrategia de Transfusión Restrictiva versus Liberal. Las definiciones de una estrategia restrictiva
versus liberal para la transfusión de sangre varían en la bibliografía, aunque los criterios de
hemoglobina para transfusiones inferiores a 8 g / dl y los valores de hematocrito inferiores al 25%
son típicamente reportados como restrictivos.

Hallazgos de la literatura: El metanálisis de los ECA que comparan los criterios de restricción con
la transfusión liberal informa menos transfusiones de glóbulos rojos cuando se emplean estrategias
restrictivas de transfusión (evidencia de la categoría A1-B) .85-89 RCT observaciones para la
mortalidad, complicaciones cardíacas, neurológicas o pulmonares , Y la duración de la estancia
hospitalaria fueron equívocas (Evidencia de categoría A2-E) .85-93
Resultados de la encuesta: e Los miembros de ASA están de acuerdo y los consultores están
totalmente de acuerdo en que una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos puede
usarse para reducir los requerimientos de transfusión.
Evitación de la transfusión. Un protocolo para evitar la transfusión o para reducir el volumen de
sangre perdida puede ser preferido en ciertos casos seleccionados.
Hallazgos de la literatura: Los estudios con observaciones informan de volúmenes bajos de pérdida
de sangre para ciertos procedimientos cardíacos u otros procedimientos importantes cuando se
implementan estos protocolos (evidencia de la Categoría B3-B) .94-99
Resultados de las encuestas: Tanto los consultores como los miembros de ASA están firmemente
de acuerdo en que un protocolo para evitar la transfusión puede ser usado como una estrategia
para reducir la pérdida de sangre para los pacientes en los que la transfusión es rechazada o no es
posible.
Protocolos masivos de transfusión. Los protocolos de transfusión masiva se implementan en casos
de hemorragia amenazante de la vida después del trauma y / o durante un procedimiento, y están
destinados a minimizar los efectos adversos de la hipovolemia y la coagulopatía dilucional. Estos
protocolos requieren la disponibilidad de grandes cantidades de sangre y productos sanguíneos
alogénicos. A menudo prescriben la transfusión de FFP y plaquetas en una relación más alta (por
ejemplo, 1: 1) con la transfusión de glóbulos rojos.
Hallazgos de la literatura: Un estudio observacional indica que la proporción de FFP a los glóbulos
rojos (RBC) es mayor después de la implementación de un protocolo de transfusión masiva
(evidencia de la Categoría B3-E) .100
Resultados de las encuestas: los consultores de E y los miembros de la ASA están totalmente de
acuerdo en cuanto al uso de un protocolo de transfusión masiva cuando está disponible como una
estrategia para optimizar el suministro de productos sanguíneos a pacientes con sangrado masivo.
Tabla de orden de la sangre quirúrgica máxima.
Hallazgos de la literatura: Los estudios observacionales indican que la implementación de un orden
de orden sanguíneo quirúrgico máximo o una ecuación del orden sanguíneo quirúrgico puede
mejorar la eficiencia de las prácticas de ordenación sanguínea (evidencia de la categoría B2-B)
.101-110 Un ECA que compara un orden de sangre quirúrgica (SBOE) con un máximo calendario
de órdenes sanguíneos quirúrgicos mostró una mejor relación crossmatch-a-transfusión para SBOE
(Evidencia de la categoría A3) .111
Resultados de las encuestas: Los consultores y los miembros de la ASA están de acuerdo con
respecto al uso de un calendario máximo de ordenación sanguínea quirúrgica, cuando esté
disponible y de acuerdo con la política institucional, como estrategia para mejorar la eficiencia de
las prácticas de ordenación de la sangre.

Reversión de Anticoagulantes.
La reversión de anticoagulantes incluye los temas de (1) administración previa de concentrados de
complejos de protrombina (PCC), (2) administración de FFP y (3) administración previa de vitamina
K.
Hallazgos de la literatura: Los estudios observacionales y los informes de casos indican que los
PCC de cuatro factores administrados preoperatoriamente son seguidos por una reducción en los
valores de la relación normalizada internacional (INR) (evidencia de la categoría B3 / 4-B), con
eventos tromboembólicos reportados en el 0,003% Después de infusiones (evidencia de la
Categoría B3) .112-114 La literatura es insuficiente para evaluar el impacto del uso de FFP con la
reversión de anticoagulantes. Un estudio retrospectivo en el que se comparó la vitamina K
administrada inmediatamente antes de la cirugía y sin vitamina K administrada, reportó
observaciones equívocas para los requerimientos de transfusión (evidencia de la Categoría B3-E)
.111
Hallazgos de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de la ASA están totalmente de
acuerdo en que para la reversión urgente de la vacuna, administrar los PCCs en consulta con el
especialista apropiado, o administrar FFP. E Los miembros de ASA están de acuerdo y los
consultores están totalmente de acuerdo con respecto a la administración de vitamina K para la
reversión no urgente de la warfarina, excepto cuando se requiere una rápida restauración de la
anticoagulación después de la cirugía.
Anti-brinolíticos para la profilaxis de la pérdida excesiva de sangre. Resultados de la literatura:
Ácido ε-aminocaproico. Meta-análisis de placebo controlado
Los ECAs indican que el uso de ácido ε-aminocaproico administrado antes y / o durante un
procedimiento es efectivo para reducir la pérdida sanguínea perioperatoria total y el número de
pacientes transfundidos en cirugía cardiaca, ortopédica o hepática mayor (Cat. Evidencia A1-B); Un
estudio ECA que compara el ácido ɛ-aminocaproico con el placebo indica menos pérdida de sangre
y menores requerimientos de transfusión de glóbulos rojos cuando se administra ácido ɛ-
aminocaproico para la profilaxis de excesos - sangrado grave después de la cirugía de reemplazo
total de rodilla y antes de la aparición del torniquete (evidencia de la categoría A3-B) .126
Ácido tranexámico. El metaanálisis de ECA controlados con placebo indica que el ácido tranexámico
para la profilaxis de sangrado excesivo administrado antes y / o durante un procedimiento es
efectivo para reducir la pérdida de sangre perioperatoria, el número de pacientes transfundidos y el
volumen de productos sanguíneos (Evidencia de la Categoría A1-B) .127-150 Los ensayos
randomizados que comparan el ácido tranexámico con placebo o ningún ácido tranexámico
informan que no existen diferencias en los accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio,
insuficiencia renal, reoperación por hemorragia o mortalidad (Categoría A2- B evidencia). El
metaanálisis de los ECA controlados con placebo indican que el ácido tranexámico para la profilaxis
del sangrado excesivo iniciado después de una artroplastia de rodilla y cadera y antes de la
detonación del torniquete en comparación con el placebo también informó menores volúmenes de
pérdida de sangre (evidencia de la Categoría A1- Un ECA no mostró eficacia cuando el ácido
tranexámico se administró después de la cirugía car- diaca y continuó durante 12 h (evidencia de la
Categoría A3-E).
El metaanálisis de los ECA controlados con placebo indican que el ácido tranexámico para la
profilaxis del sangrado excesivo iniciado después de una artroplastia de rodilla y cadera y antes de
la detonación del torniquete en comparación con el placebo también informó menores volúmenes
de pérdida de sangre (evidencia de la Categoría A1- Un ECA no mostró eficacia cuando el ácido
tranexámico se administró después de la cirugía car- diaca y continuó durante 12 h (evidencia de la
Categoría A3-E).

Resultados de las encuestas: los consultores y los miembros de la ASA están de acuerdo con
respecto al uso de la terapia anti-brinolítica profiláctica para reducir el sangrado y el riesgo de
transfusión para los pacientes con riesgo de sangrado excesivo. Los consultores y los miembros de
la ASA coinciden en el uso de la terapia anti-brinolítica para reducir la transfusión de sangre
alogénica en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar. También están de acuerdo en la
consideración del uso de la terapia anti-brinolítica en otras circunstancias clínicas con alto riesgo de
sangrado excesivo.
Hemodilución Normovolémica Aguda (ANH).
Hallazgos de la literatura: Los metaanálisis de ECAs indican que la ANH es efectiva para reducir el
volumen de sangre alogénica transfundida y el número de pacientes transfundidos con sangre
alogénica para cirugía cardiaca, ortopédica, torácica o hepática mayor (evidencia de la Categoría
A1-B ) .165-178 Los metaanálisis adicionales de ECAs indican que la ANH combinada con la
recuperación intraoperatoria de glóbulos rojos en comparación con la recuperación intraoperatoria
de glóbulos rojos solo es efectiva para reducir el volumen de sangre alogénica transfundida
(evidencia de la Categoría A1-B ) Y es equívoca con respecto al número de pacientes transfundidos
con sangre alogénica (Evidencia de la Categoría A1-E) .179-188
Hallazgos de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en
el uso de ANH para reducir la transfusión de sangre alogénica en pacientes con alto riesgo de
sangrado excesivo (por ejemplo, cirugía cardiaca, ortopédica, torácica o hepática mayor).
Recomendaciones para la Preparación Preprocedimiento Protocolos de Manejo de la Sangre.
• Se pueden emplear protocolos multimodales o algoritmos como estrategias para reducir el uso de
productos sanguíneos. Sin embargo, no se puede recomendar ningún algoritmo o protocolo en este
momento.
• Se puede utilizar con seguridad una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos para
reducir la administración de transfusiones.
Determinar si las concentraciones de hemoglobina entre 6 y 10 g / dl justifican o requieren una
transfusión de glóbulos rojos debe basarse en la hemorragia continua potencial o real (tasa y
magnitud), el estado del volumen intravascular, los signos de isquemia de órganos y la suficiencia
de Reserva cardiopulmonar.
O Los glóbulos rojos deben administrarse unidad por unidad, cuando sea posible, con reevaluación
de intervalos.
• Puede utilizarse un protocolo para evitar la transfusión como estrategia para reducir la pérdida
de sangre en pacientes en los que la transfusión se rechaza o no es posible.
• Puede utilizarse un protocolo de transfusión masivo (es decir, hemorrágico) cuando esté disponible
como una estrategia para optimizar el suministro de productos sanguíneos a pacientes con
sangrado masivo.
• Utilice un calendario máximo de ordenación de la sangre quirúrgica, cuando esté disponible y de
acuerdo con su política institucional, como una estrategia para mejorar la eficiencia de las prácticas
de ordenación de la sangre.
Reversión de Anticoagulantes.
• Para la reversión urgente de la warfarina, administrar PCCs en consulta con el especialista
apropiado, o administrar FFP.
• Administrar vitamina K para pacientes seleccionados para la reversión no urgente de la warfarina,
excepto cuando se restaura rápidamente el anticuerpo anti-
Se requiere coagulación después de la cirugía.
Anti-brinolíticos para la profilaxis de la pérdida excesiva de sangre.
• Utilizar terapia anti-brinolítica para la profilaxis del uso de la transfusión de sangre alogénica en
pacientes sometidos a bypass coronario.
O Considerar el uso de terapia anti-brinolítica para la profilaxis en ciertos procedimientos
ortopédicos como la cirugía de reemplazo de rodilla.
O Considere el uso de terapia anti-brinolítica para la profilaxis en cirugía hepática y otras
circunstancias clínicas con alto riesgo de sangrado excesivo.
Hemodilución Normovolémica Aguda (ANH).
• Considerar la ANH para reducir la transfusión de sangre alogénica en pacientes con alto riesgo de
sangrado excesivo (por ejemplo, cirugía cardiaca, ortopédica, torácica o hepática mayoritaria), si es
posible.
Manejo intraoperatorio y postoperatorio de
Pérdida de sangre
Las intervenciones intraoperatorias y postoperatorias incluyen (1) transfusión de glóbulos rojos
alogénicos, (2) reinfusión de glóbulos rojos recuperados, (3) monitoreo intraoperatorio y
postoperatorio de pacientes y (4) tratamiento de sangrado excesivo.
Transfusión alogénica de glóbulos rojos. La transfusión de sangre alogénica incluye los temas de
(1) la edad de la sangre almacenada y (2) la reducción de leucocitos.
Edad de sangre almacenada.
Hallazgos de la literatura: Los estudios comparativos no aleatorios son equívocos con respecto a
los efectos de la sangre almacenada más reciente en comparación con la anterior en la mortalidad
hospitalaria, la mortalidad postdistribución a los 30 días, las complicaciones infecciosas y la duración
de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital Evidencia B1-E) .189-198
Resultados de la encuesta: los consultores de e son equívocos y los miembros de ASA no están de
acuerdo con respecto a la administración de sangre sin tener en cuenta la duración del
almacenamiento.

Reducción de leucocitos.
Hallazgos de la literatura: Los ECA son equívocos con respecto a las infecciones postoperatorias y
las complicaciones infecciosas cuando se compara el agotamiento de los eritrocitos de leucocitos
con el agotamiento de no-leucocitos (evidencia de la categoría A2-B) .199-205
Hallazgos de la encuesta: e Los miembros de la ASA están de acuerdo y los con- sultores están de
acuerdo en que la sangre reducida con leucocitos puede ser utilizada para la transfusión con el
propósito de reducir las complicaciones asociadas con la transfusión de sangre alogénica.
Reinfusión de glóbulos rojos recuperados.
Recuperación Intraoperatoria de Glóbulos Rojos.
Resultados de la literatura: Los metaanálisis de los ECAs indican que la recuperación intraoperatoria
de glóbulos rojos en comparación con la transfusión convencional (es decir, la recuperación de
células no sanas) es efectiva para reducir el volumen de sangre alogénica transfundida (evidencia
de la Categoría A1-B) .206 -217
Recuperación de glóbulos rojos postoperatorios.
Hallazgos bibliográficos: Los ECAs indican que la recuperación y reinfusión sanguínea
postoperatoria con los glóbulos rojos recuperados reduce la frecuencia de transfusiones sanguíneas
alogénicas (evidencia de la Categoría A2-B) en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
mayor.218-220
Hallazgos de la Encuesta: los consultores de E y los miembros de la ASA están firmemente de
acuerdo con respecto a la reinfusión de los glóbulos rojos recuperados como una intervención de
ahorro de sangre en el período intraoperatorio y / o postoperatorio.
Monitoreo intraoperatorio y postoperatorio del paciente.
La monitorización intraoperatoria y postoperatoria consiste en monitorear: (1) la pérdida de sangre,
(2) la perfusión de órganos vitales, (3) la anemia, (4) la coagulopatía y (5) los efectos adversos de
la transfusión.
Seguimiento para la pérdida de sangre.
La monitorización de la pérdida de sangre consiste en la evaluación visual del área quirúrgica,
incluyendo el grado de sangre presente, la presencia de sangrado microvascular, las esponjas
quirúrgicas, el tamaño y forma del coágulo y el volumen en el recipiente de succión.
Hallazgos bibliográficos: la literatura es insuficiente para evaluar el impacto de la evaluación
periódica del área quirúrgica en cuanto a la extensión de la sangre presente, la presencia de
sangrado microvascular excesivo (coagulopatía) o la observación de esponjas quirúrgicas, O el
volumen de sangre en el recipiente de succión para medir la pérdida de sangre.
Resultados de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en:
(1) realizar una evaluación visual del área quirúrgica conjuntamente con el cirujano para evaluar la
presencia de hemorragias microvasculares (o coagulopatías) quirúrgicas o excesivas; Métodos
estándar para la medición cuantitativa de la pérdida de sangre, incluyendo el control de los
recipientes de succión, las esponjas quirúrgicas y los drenajes quirúrgicos.

Monitoreo para la perfusión de órganos vitales.

La monitorización de la perfusión de órganos vitales incluye la monitorización estándar de ASA. La
monitorización adicional puede incluir ecocardiografía, monitorización renal (salida de orina),
monitorización cerebral (por ejemplo, oximetría cerebral y espectroscopía infrarroja cercana),
análisis de gases sanguíneos arteriales y saturación venosa mixta de oxígeno.
Hallazgos de la literatura: La literatura es insuficiente para evaluar la eficacia de las técnicas de
monitoreo anteriores sobre los resultados clínicos asociados con la transfusión de sangre.
Resultados de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en:
(1) monitorear la perfusión de órganos vitales usando monitores ASA estándar (presión arterial,
ritmo cardíaco, saturación de oxígeno, electrocardiografía) además de observar síntomas clínicos y
físicos (2) que la monitorización adicional puede incluir ecocardiografía, monitorización renal (salida
de orina), monitorización cerebral (oximetría cerebral y NIRS), análisis de gases sanguíneos
arteriales y saturación venosa mixta de oxígeno.
Monitoreo de la Anemia.
La monitorización de la anemia incluye la monitorización de hemoglobina / hematocrito.
Hallazgos de la literatura: La literatura es insuficiente para evaluar la eficacia del monitoreo
perioperatorio de la anemia.
Resultados de la Encuesta: los consultores y los miembros de ASA están firmemente de acuerdo
en que si se sospecha anemia, monitoree los valores de hemoglobina / hematocrito basados en la
pérdida de sangre estimada y en los signos clínicos.
Monitoreo de Coagulopatía.
La monitorización de la coagulopatía incluye pruebas de coagulación estándar (por ejemplo, INR,
tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT], concentración de brinógeno), así como recuento
de plaquetas. La monitorización adicional de la coagulopatía puede incluir pruebas de la función
plaquetaria y ensayos viscoelásticos (por ejemplo, TEG, ROTEM).
Hallazgos de la literatura: Un estudio observacional que examina la medición del tiempo de
protrombina y del PTT en el punto de atención por un fotómetro láser portátil informa de tiempos
más cortos para obtener los resultados de las pruebas con monitorización del punto de atención.
Se informaron correlaciones entre el fotómetro y las pruebas de laboratorio tradicionales. Un estudio
observacional que examina el recuento de plaquetas durante el bypass cardiopulmonar para
predecir pérdidas excesivas de sangre, reporta un valor de sensibilidad del 83% y un valor
específico del 58% (evidencia de la categoría B2) .222 Un ECA informó observaciones equívocas
sobre la pérdida de sangre y los requerimientos de transfusión cuando TEG se compara con
pruebas estándar de coagulación de laboratorio (evidencia de la categoría A3-E) .223 Un ECA
reportó observaciones equívocas con ROTEM versus ausencia de monitoreo de bri- nólisis para
RBC, FFP y transfusión de plaquetas (evidencia de la Categoría A3-E).

Obsérvese que los algoritmos guiados por TEG y ROTEM se muestran eficaces para reducir los
requerimientos de transfusión de sangre (ver protocolos multimodales o algoritmos anteriores). Para
ROTEM, se indicó que la sensibilidad a la pérdida de sangre era del 13%, los valores específicos
de la población oscilaban entre 52% y 80% y un valor predictivo positivo del 45% (evidencia de la
categoría B2) .225,226 Los estudios correlacionales no aleatorizados informaron correlaciones signi
fi cativas P <0,01) con pruebas de coagulación estándar para el nivel de brinógeno y recuento de
plaquetas, mientras que las correlaciones entre ROTEM y el tiempo de protrombina (PT) y las
medidas aPTT no fueron estadísticamente significativas (evidencia de la categoría B2) .227-232
Resultados de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en
que si se sospecha coagulopatía, obtenga ensayos viscoelásticos (por ejemplo, TEG y ROTEM),
cuando estén disponibles, así como el recuento de plaquetas. Ambos están totalmente de acuerdo
en que si no se dispone de ensayos viscoelásticos, obtenga pruebas estándar de coagulación (por
ejemplo, INR, aPTT, concentración de brinógeno), así como el recuento de plaquetas para el
monitoreo.

Seguimiento de los Efectos Adversos de las Transfusiones.

La monitorización de los efectos adversos de las transfusiones incluye la comprobación periódica
de signos de incompatibilidad ABO tales como hipertermia, hemoglobinuria o hemorragia
microvascular; Signos de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión o sobrecarga
circulatoria asociada a la transfusión, como hipoxemia, dificultad respiratoria y aumento de la
presión pico de las vías respiratorias; Signos de contaminación bacteriana tales como hipertermia
e hipotensión; Signos de reacción alérgica tales como urticaria; Y signos de toxicidad por citrato
como la hipocalcemia (apéndice 4).
Resultados de la literatura: Los estudios comparativos no aleatorizados informan un mayor riesgo
de infección después de la transfusión de glóbulos rojos (evidencia de la Categoría B1-H), 233-236
y los informes de casos indican que pueden producirse resultados adversos incluyendo lesiones
pulmonares agudas relacionadas con transfusiones y retraso en la transfusión hemolítica después
de la transfusión (Evidencia de la Categoría B4-H) .237-239 La bibliografía es insuficiente para
recomendar prácticas específicas de monitoreo para identificar estos efectos transfusionales
adversos.
Hallazgos de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están firmemente de
acuerdo en que (1) durante y después de la transfusión, chequean periódicamente la hipertermia,
hemoglobinuria, hemorragia microvascular, hipoxemia, dificultad respiratoria, aumento de la presión
pico de la vía aérea, urticaria, hipotensión y signos De hipocalcemia y (2) antes de iniciar el
tratamiento para las reacciones transfusionales, detener la transfusión sanguínea y ordenar las
pruebas diagnósticas apropiadas.
Tratamiento del sangrado excesivo.
El tratamiento intraoperatorio y postoperatorio del sangrado excesivo incluye (1) transfusión de
plaquetas, (2) transfusión de FFP, (3) transfusión de crioprecipitado y (4) tratamiento farmacológico
de sangrado excesivo.
Transfusión de plaquetas.
Hallazgos bibliográficos: La literatura reciente es insuficiente para evaluar el impacto de la
transfusión de plaquetas en la resolución de la coagulopatía.

Resultados de la Encuesta: los consultores y los miembros de ASA están de acuerdo en obtener un
recuento de plaquetas antes de la transfusión de plaquetas, si es posible; Sin embargo, los
miembros de ASA están de acuerdo y los consultores son equívocos con respecto a la obtención
de una prueba de la función plaquetaria, si está disponible, en pacientes con disfunción plaquetaria
sospechada o inducida por fármacos (por ejemplo, clopidogrel).
Transfusión de FFP.
Hallazgos de la literatura: Los ECA informan inconsistencias en cuanto a la pérdida de sangre y los
requisitos de transfusión de glóbulos rojos cuando la transfusión de FFP se compara con la
transfusión sin FFP (evidencia de la categoría A2-E) .240,241
Hallazgos de la Encuesta: los consultores y los miembros de ASA están de acuerdo en que, en
pacientes con sangrado excesivo, obtengan pruebas de coagulación (es decir, PT o INR y aPTT)
antes de la transfusión de FFP, si es posible.
Transfusión de Cryoprecipitate.
Hallazgos de la literatura: La literatura es insuficiente para evaluar la transfusión intraoperatoria o
postoperatoria de crioprecipitado para manejar la coagulopatía real o potencial.
Resultados de la encuesta: e Los miembros de la ASA están de acuerdo y los consultores están
totalmente de acuerdo en que, en pacientes con sangrado excesivo, se evalúan los niveles de
brinógeno antes de la administración de crioprecipitado, si es posible.
Tratamiento farmacológico del sangrado excesivo.
Los tratamientos farmacológicos para el sangrado excesivo incluyen: (1) desmopresina, (2) anti
brinolíticos (es decir, ácido ɛ-aminocaproico, ácido tranexámico), (3) hemostáticos tópicos (es decir,
pegamento de brin, gel de trombina) 5) concentrados de factores de coagulación (factor VIIa
recombinante), y (6) tratamientos para la hipo-briogénemia (crioprecipitado, concentrado de
brinógeno).
Desmopresina:
Hallazgos de la literatura: El metaanálisis de los ECA controlados con placebo indica que la
desmopresina es eficaz para reducir el volumen de pérdida de sangre postoperatoria (evidencia de
la Categoría A1-B) .242-248
Resultados de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en
que, en pacientes con sangrado excesivo y disfunción de placa, considere el uso de desmopresina.
Anti brinolíticos:
Hallazgos de la literatura: Un ECA es equívoco con respecto a la pérdida de sangre y los requisitos
de transfusión de glóbulos rojos cuando el ácido ɛ-aminocaproico se compara con el placebo para
tratar la pérdida sanguínea postoperatoria en pacientes con drenaje torácico de 100 ml / h o más )
.249 La literatura no es suficiente para evaluar la administración postoperatoria de ácido
tranexámico para el tratamiento de la pérdida de sangre excesiva.
Hallazgos de la Encuesta: los consultores y los miembros de ASA coinciden en que, en pacientes
con sangrado excesivo, se considera el uso de anti-brinolíticos (es decir, ácido ε-aminocaproico,
ácido tranexámico).

Hemostáticas tópicas:
Hallazgos de la literatura: El metaanálisis de los ECAs indica que el pegamento de brin es eficaz
para reducir el volumen de la pérdida de sangre perioperatoria y el número de pacientes
transfundidos en comparación con el pegamento de brinco (evidencia de la categoría A1-B). Que el
gel de trombina es eficaz para reducir la pérdida peri- operativa de sangre y el tiempo hasta la
hemostasia (Evidencia de la Categoría A2-B) .262-264
Hallazgos de la encuesta: los consultores de E y los miembros de la ASA están de acuerdo en que,
en pacientes con sangrado excesivo, se deben considerar hemostáticos tópicos como cola de brin
o gel de trombina.
Complejos de protrombina:
Hallazgos de la literatura: Los estudios observacionales y los informes de casos indican que la
administración intraoperatoria de PCC de cuatro factores se sigue de una reducción en la pérdida
de sangre y la normalización de los valores de INR (evidencia de la Categoría B3 / 4-B) .265-268
Hallazgos de la encuesta: los consultores y los miembros de ASA están de acuerdo en que, en
pacientes con sangrado excesivo y aumento de INR, consideren el uso de PCC.
Factor de coagulación Concentrados:
Hallazgos de la literatura: El metaanálisis de los ECA controlados con placebo del factor VII
recombinante activado informa de los hallazgos equiva- cionales en relación con el volumen de
sangre perdida, el volumen de sangre transfundida y el número de pacientes transfundidos
(Evidencia de la Categoría A1-E) 275
Resultados de la Encuesta: Tanto los consultores como los miembros de ASA están de acuerdo en
que, cuando se hayan agotado las opciones tradicionales para tratar el sangrado excesivo debido
a la coagulopatía, considere administrar el factor VII activado recombinante.
Tratamientos para la hipoglucemia:
Hallazgos bibliográficos: la literatura es insuficiente para evaluar la transfusión intraoperatoria o
postoperatoria de crioprecipitado para el tratamiento de la hipoglucemia. Los ECA que comparan
concentrado de brinógeno con placebo informan un menor volumen de transfusión de glóbulos rojos
y una frecuencia reducida de pacientes transfundidos cuando el concentrado de brinógeno es
administrado intraoperatoriamente (evidencia de la Categoría A2-B) .276,277
Resultados de la Encuesta: los consultores y los miembros de la ASA están de acuerdo en que, en
pacientes con sangrado excesivo, considere el uso de concentrado de brinógeno.
Recomendaciones para el manejo intraoperatorio y postoperatorio de la pérdida de sangre
Transfusión alogénica de glóbulos rojos.
• Administrar sangre sin considerar la duración del almacenamiento.
• Se puede utilizar sangre reducida con leucocitos para la transfusión con el propósito de reducir las
complicaciones asociadas con la transfusión de sangre alogénica.
Reinfusión de glóbulos rojos recuperados.
• Reutilizar los glóbulos rojos recuperados como una intervención de ahorro de sangre en el período
intraoperatorio, cuando sea apropiado.
Monitoreo intraoperatorio y postoperatorio del paciente.
• Realizar periódicamente una evaluación visual del área quirúrgica conjuntamente con el cirujano
para evaluar la presencia de hemorragia microvascular excesiva (es decir, coagulopatía) o
quirúrgica.
• Utilizar métodos estándar para la medición cuantitativa de la pérdida de sangre, incluyendo el
control de los recipientes de succión, las esponjas quirúrgicas y los drenajes quirúrgicos.
• Monitorear la perfusión de órganos vitales usando monitores ASA estándar (es decir, presión
arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, electrocardiografía) además de observar los
síntomas clínicos y las características del examen físico.
O La monitorización adicional puede incluir ecocardiografía, monitorización renal (salida de orina),
monitorización cerebral (es decir, oximetría cerebral y NIRS), análisis de gases arteriales y
saturación venosa mixta de oxígeno.
• Si se sospecha anemia, monitoree los valores de hemoglobina / hematocrito basados en la pérdida
de sangre estimada y signos clínicos.
• Si se sospecha coagulopatía, obtenga una coagulación estándar
(Por ejemplo, INR, aPTT, concentración de brinógeno) o ensayos viscoelásticos (por ejemplo, TEG
y ROTEM), si están disponibles, así como el recuento de plaquetas.
• Durante y después de la transfusión, revise periódicamente los signos de una reacción
transfusional que incluya hipertermia, hemoglobinuria, hemorragia microvascular, hipoxemia,
insuficiencia respiratoria, aumento de la presión pico de la vía aérea, urticaria, hipotensión y signos
de hipocalcemia.
O Si los signos de una reacción transfusional son evidentes, detenga inmediatamente la transfusión,
dé terapia de apoyo e inicie la atención de apoyo.
O Notificar al banco de sangre del caso de reacción a la transfusión.
Tratamiento del sangrado excesivo.
•
En pacientes con sangrado excesivo, las siguientes recomendaciones se hacen basadas en la
evidencia de cada una de estas intervenciones cuando se estudian individualmente o comparadas
con placebo. El impacto de las combinaciones de estas intervenciones no se aborda en estas
Directrices.

Obtenga un recuento de plaquetas antes de la transfusión de plaquetas, si es posible (vea la tabla

1 para los criterios de transfusión sugeridos para las plaquetas). Además, obtenga una prueba de
la función de placa, si está disponible, en pacientes sospechosos o inducidos por fármacos Ej.,
Clopidogrel) disfunción plaquetaria. Obtenga pruebas de coagulación (es decir, PT o INR y aPTT)
antes de la transfusión de FFP, si es posible (vea la tabla 1 para los criterios de transfusión sugeridos
para FFP).

O Evaluar los niveles de brinógeno antes de la administración de crioprecipitado, si es posible (ver

tabla 1 para los criterios de transfusión sugeridos para el crioprecipitado).
O La desmopresina puede utilizarse en pacientes con sangrado excesivo y disfunción plaquetaria.
O Considerar hemostáticos tópicos tales como pegamento de brin o gel de trombina.
O Considere el uso de anti-brinolíticos (es decir, ácido ɛ-aminocaproico, ácido tranexámico) si se
documenta o sospecha la brinólisis y si estos agentes no están ya siendo utilizados.
O Los PCC pueden usarse en pacientes con sangrado excesivo y aumento de INR.
O Considerar el factor VII activado recombinante cuando se han agotado las opciones tradicionales
para tratar el sangrado excesivo debido a coagulopatía. ††††
O Se puede utilizar concentrado de fibrinógeno.
Apéndice 1. Resumen de Recomendaciones
I. Evaluación del paciente
• Revisar los registros médicos previos y entrevistar al paciente o la familia para identificar:
O Anterior transfusión de sangre.
O Antecedentes de coagulopatía inducida por fármacos (por ejemplo, warfarina,
Clopidogrel, aspirina y otros anticoagulantes, así como vitaminas o suplementos de hierbas que
pueden causar una coagulación [apéndice 3]).
O presencia de coagulopatía congénita.
O Antecedentes de eventos trombóticos (por ejemplo, trombosis venosa profunda)
Bosis, embolia pulmonar).
O Factores de riesgo para la isquemia de órganos (por ejemplo, cardiorespira-
Que puede influir sobre el desencadenante final de la transfusión de los glóbulos rojos (por ejemplo,
nivel de hemoglobina).
• Informar a los pacientes de los riesgos potenciales frente a los beneficios de la transfusión de
sangre y obtener sus preferencias.
• Revisar los resultados de las pruebas de laboratorio disponibles, incluyendo la hemoglobina, el
hematocrito y los resultados de la coagulación.
• Solicitar pruebas de laboratorio adicionales dependiendo de la condición médica de un paciente
(por ejemplo, coagulopatía, anemia).
I. Preadmission Preparación del Paciente
• Se puede administrar eritropoyetina con o sin hierro cuando sea posible para reducir la necesidad
de sangre alogénica en poblaciones de pacientes seleccionadas (por ejemplo, insuficiencia renal,
anemia de enfermedad crónica, rechazo de la transfusión) ‡‡‡‡
• Administrar hierro a pacientes con anemia ferropénica si el tiempo lo permite.
• En consulta con un especialista apropiado, suspenda la terapia de anticoagulación (por ejemplo,
warfarina, fármacos anti-Xa, agentes antitrombina) para la cirugía electiva.
O La transición a un fármaco de acción más corta (por ejemplo, heparina, heparina de bajo peso
molecular) puede ser apropiada en pacientes seleccionados.
• Si es clínicamente posible, discontinuenonaspirina (p. Ej., Tienopiridinas como clopidogrel,
ticagrelor o prasugrel) durante un tiempo suficiente antes de la cirugía, excepto en pacientes con
antecedentes de intervenciones coronarias percutáneas.
O La aspirina se puede continuar caso por caso.
• Cuando se altera el estado de la anticoagulación, debe considerarse la posibilidad de una erupción
de trombosis. • Asegurarse de que la sangre y los componentes sanguíneos están disponibles para
los pacientes cuando se produce una pérdida sanguínea significativa o una transfusión.
esperado.
• Cuando se prefiere la sangre autóloga, el paciente puede
La oportunidad de donar sangre antes de la admisión sólo si hay tiempo suficiente para la
reconstitución eritropoyética.
III. Preprocedimiento Preparación
Protocolos de gestión de la sangre
Unesdoc.unesco.org unesdoc.unesco.org
Pueden emplearse protocolos multimodales o algoritmos como estrategias para reducir el uso de
productos sanguíneos. Sin embargo, no se puede recomendar ningún algoritmo o protocolo en este
momento. Una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos puede utilizarse con seguridad
para reducir la administración de transfusiones.
La determinación de si las concentraciones de hemoglobina entre 6 y 10 g / dl justifican o requieren
transfusión de glóbulos rojos debe basarse en la hemorragia continua potencial o real (tasa y
magnitud), estado del volumen intravascular, signos de isquemia de órganos y adecuación de la
cardiopulmonar reserva.
Los glóbulos rojos deben administrarse unidad por unidad, cuando sea posible, con reevaluación
de intervalos.

• Se puede utilizar un protocolo para evitar la transfusión como estrategia para • reducir la pérdida
de sangre para los pacientes en quienes se transfunden
Se rechaza o no es posible.
• Se puede utilizar un protocolo de transfusión masivo (es decir, hemorrágico) cuando esté
disponible como una estrategia para optimizar el parto
De los productos sanguíneos a los pacientes con hemorragias masivas.
• Utilice un calendario máximo de ordenación de la sangre quirúrgica, cuando esté disponible y de
acuerdo con su política institucional, como una estrategia para mejorar la eficiencia de las prácticas
de ordenación de la sangre.
Reversión de anticoagulantes
• Para la reversión urgente de la warfarina, administre los CCP en consulta con el especialista
apropiado, o administrador de la PPF.
• Administrar vitamina K para pacientes seleccionados para la reversión no urgente de la warfarina,
excepto cuando se restaura rápidamente el anticuerpo anti-
Se requiere coagulación después de la cirugía.
Anti-brinolíticos para profilaxis de la pérdida excesiva de sangre
• Utilizar terapia anti-brinolítica para la profilaxis del uso de la transfusión de sangre alogénica en
pacientes sometidos a bypass coronario.
• Considerar el uso de terapia anti-brinolítica para la profilaxis en ciertas cirugías ortopédicas.
• Considere la posibilidad de usar la terapia anti-brinolítica para la profilaxis en cirugía hepática y
otras circunstancias clínicas de alto riesgo de sangrado excesivo.
Hemodilución Normovolémica Aguda (ANH)
• Considerar la ANH para reducir la transfusión de sangre alogénica en pacientes de alto riesgo de
sangrado excesivo (por ejemplo, cirugía cardiaca mayor, cirugía ortopédica, torácica o hepática), si
es posible.
IV. Manejo Intraoperatorio y Postoperatorio de la Pérdida de Sangre
Transfusión alogénica de glóbulos rojos
• Administrar sangre sin considerar la duración del almacenamiento.
• Se puede utilizar sangre reducida con leucocitos para la transfusión con el propósito de reducir las
complicaciones asociadas con la transfusión de sangre alogénica.
Reinfusión de glóbulos rojos recuperados
• Reutilizar los glóbulos rojos recuperados como una intervención de ahorro de sangre en el período
intraoperatorio, cuando sea apropiado.
Monitoreo del paciente intraoperatorio y postoperatorio
• Realizar periódicamente una evaluación visual del área quirúrgica conjuntamente con el cirujano
para evaluar la presencia de hemorragia microvascular excesiva (es decir, coagulopatía) o
quirúrgica.

Utilizar métodos estándar para la medición cuantitativa de la pérdida de sangre, incluyendo el control
de los recipientes de succión, las esponjas quirúrgicas y los drenajes quirúrgicos.
Monitor para la perfusión de órganos vitales usando monitores ASA estándar (es decir, presión
arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, electrocardiografía) además de observar los
síntomas clínicos y las características del examen físico.
O La monitorización adicional puede incluir ecocardiografía, monitorización renal (salida de orina),
monitorización cerebral (por ejemplo, oximetría cerebral y NIRS), análisis de gases sanguíneos
arteriales y saturación venosa mixta de oxígeno.
• Si se sospecha anemia, monitoree los valores de hemoglobina / hematocrito basados en la pérdida
de sangre estimada y signos clínicos.
• Si se sospecha coagulopatía, obtenga una coagulación estándar
(Por ejemplo, INR, aPTT, concentración de brinógeno) o ensayos viscoelásticos (por ejemplo,
tromboelastografía [TEG] y ROTEM), si está disponible, así como recuento de plaquetas.
• Durante y después de la transfusión, revise periódicamente los signos de una reacción
transfusional que incluya hipertermia, hemoglobinuria, hemorragia microvascular, hipoxemia,
insuficiencia respiratoria, aumento de la presión pico de la vía aérea, urticaria, hipotensión y signos
de hipocalcemia.
O Si los signos de una reacción transfusional son evidentes, detenga inmediatamente la transfusión,
dé terapia de apoyo e inicie la atención de apoyo.
O Notificar al banco de sangre del caso de reacción a la transfusión. Tratamiento del sangrado
excesivo
En pacientes con sangrado excesivo, las siguientes recomendaciones se hacen basándose en la
evidencia de cada una de estas intervenciones cuando se estudian individualmente o cuando se
comparan con placebo. El impacto de las combinaciones de estas intervenciones no se aborda en
estas Directrices. Si es posible, obtenga un recuento de plaquetas antes de la transfusión de
plaquetas (ver tabla 1 para los criterios de transfusión sugeridos para las plaquetas). Además,
obtenga una prueba de la función plaquetaria, si está disponible, en pacientes con sospecha o
inducido por fármacos (por ejemplo, Clopidogrel) disfunción plaquetaria.
Obtenga pruebas de coagulación (es decir, PT o INR y aPTT) antes de la transfusión de FFP, si es
posible (vea la tabla 1 para los criterios de transfusión sugeridos para FFP).
Evaluar los niveles de brinógeno antes de la administración de crioprecipitado, si es posible (ver
tabla 1 para los criterios de transfusión sugeridos para crioprecipitado).
La desmopresina puede utilizarse en pacientes con sangrado excesivo y disfunción plaquetaria.
Considere hemostáticos tópicos tales como pegamento de brin o gel de trombina.
Considere el uso de anti-brinolíticos (es decir, ácido ɛ-aminocaproico, ácido tranexámico) si se
documenta o sospecha la brinólisis y si estos agentes no están ya siendo utilizados.

• Los PCC pueden utilizarse en pacientes con sangrado excesivo y aumento del INR.
• Considerar el factor VII recombinante activado cuando se han agotado las opciones tradicionales
para tratar el sangrado excesivo debido a la coagulopatía. Unesdoc.unesco.org unesdoc.unesco.org
• Se puede usar concentrado de fibrinógeno.
Apéndice 2. Métodos y análisis
Estado de la literatura
Para estas Directrices actualizadas, se combinó una revisión de los estudios utilizados en el
desarrollo de la actualización anterior con los estudios publicados después de la aprobación de la
actualización en 2005. La evaluación científica de estas Guías se basó en enlaces o declaraciones
de evidencia, Las posibles relaciones entre las intervenciones clínicas y los resultados. Se
examinaron las intervenciones que se enumeran a continuación para evaluar su relación con una
variedad de resultados relacionados con la transfusión perioperatoria de sangre y las terapias
adyuvantes.
Evaluación del paciente
• Revisar los registros médicos (verificación de condiciones adquiridas o congénitas, exámenes de
laboratorio previos)
• Realizar una entrevista con el paciente
• Realizar / ordenar nuevas pruebas de laboratorio cuando se indique
O Hemoglobina o hematocrito (para identificar la anemia preoperatoria)
O Prolongación de coagulación (PT, aPTT, ACT, TEG)
O Tipo y cruzamiento versus tipo y pantalla
O Máximo calendario de pedidos de sangre quirúrgica para elec-
Procedimientos
Preadmission Preparación del Paciente
• Prevención o reducción de la anemia perioperatoria o Eritropoyetina
Hierro
• Interrupción de los anticoagulantes o Warfarina
• Interrupción de los agentes antitrombóticos o Clopidogrel u otras tienopiridinas o Aspirina
• La donación de sangre autóloga preadmisión (PAD)
O PAD versus sangre o productos sanguíneos alogénicos
O PAD versus preprocedimiento ANH
O PAD versus sangre intraoperatoria o postoperatoria
recuperación
Preprocedimiento Preparación
• Protocolo de gestión de la sangre
O Protocolo o algoritmo de multimodalidad
O Protocolo de transfusión restrictivo versus liberal
O Protocolo sin transfusión (es decir, cirugía sin sangre)
O Protocolo de transfusión masiva
O Máximo calendario de pedidos de sangre quirúrgica para elec-
Procedimientos
Reversión de anticoagulantes o Vitamina K
O PCCs
Anti-brinolíticos para profilaxis de pérdida excesiva de sangre
O Ácido ɛ-aminocaproico
O Ácido tranexámico
ANH
O ANH versus ningún ANH
O ANH combinado con recuento intraoperatorio de sangre
En comparación con la ANH o la recuperación intraoperatoria

Intervenciones intraoperatorias y postoperatorias

Transfusión alogénica de glóbulos rojos o Edad de glóbulos rojos almacenados

Reducción de leucocitos
Transferencia autóloga de glóbulos rojos o Recuperación intraoperatoria de sangre
Salvamento celular Sangre entera
Recuperación de sangre postoperatoria • Recuperación celular
• Sangre pura
Monitoreo intraoperatorio y postoperatorio de pacientes:

Control de la pérdida de sangre:

• Evaluación visual del área quirúrgica • Extensión de la sangre presente
• Presencia de sangrado microvascular
• Esponjas quirúrgicas
• Tamaño y forma del coágulo
• Volumen en el recipiente de succión
Monitoreo de perfusión y oxigenación inadecuada de órganos vitales
• Monitorización cardíaca (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno)
• Monitorización renal (salida de orina)
• Monitoreo cerebral
• Oximetría cerebral
• NIRS
• Medición de los gases sanguíneos arteriales
• Saturación venosa mixta de oxígeno
Monitoreo de la coagulopatía no transfundida por RBC • Supervisión de la función plaquetaria
• Ensayos hemostáticos viscoelásticos
• TEG
ROTEM
Seguimiento (control periódico) de efectos adversos de transfusiones
• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
• Transfusión hemolítica (incompatibilidad ABO)
Reacciones
• Toxicidad por citrato (hipocalcemia)
• Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión
• Contaminación bacteriana
• Inmunomodulación (por ejemplo, enfermedad de injerto contra huésped
infección)
• Tratamiento de sangrado excesivo

Tratamientos de transfusión: • transfusión de plaquetas

• FFP transfusión
• Cryoprecipitate
Tratamientos farmacológicos: • Desmopresina
• Anti-brinolíticos
• Ácido ɛ-Aminocaproico
• Ácido tranexámico
• Hemostáticos tópicos
• Cola de fibrina
• rombin gel
• PCC
• PCCversusFFP
• Bebulina
• Pro lnin
• Kcentra (Beriplex, Con dex)
• Concentrados de factor de coagulación
• Factor VIIa recombinante
• Tratamientos para la hipoglobulinemia: • Cryoprecipitate
• Concentrado de fibrinógeno (Riastap)

Apéndice 3. Suplementos vitamínicos y herbales que pueden afectar la pérdida de sangre

Suplementos herbales que disminuyen la agregación de plaquetas
Arándano Bromelain
Dong Quoi Feverfew
Aceite de pescado
Aceite de semilla de lino Ajo
Jengibre
Ginko biloba Extracto de semilla de uva Saw palmetto
Hierbas que inhiben la coagulación
Manzanilla Diente de león raíz
Dong Quoi Castaño
Vitaminas que afectan a la coagulación
Vitamina K Vitamina E
Apéndice 4. Efectos adversos asociados con la transfusión
Las reacciones de transfusión hemolítica intravascular aguda se producen cuando los glóbulos rojos
se descomponen en el espacio intravascular debido a un mecanismo inmunitario mediado por el
complemento (generalmente secundario a la incompatibilidad ABO) oa daño físico a los eritrocitos
(osmótico o relacionado con la temperatura). Ambos mecanismos producen hemoglobinemia y
hemoglobinuria. Sin embargo, las complicaciones severas, a menudo fatales, tales como choque y
coagulación intravascular diseminada, normalmente sólo se ven en la incompatibilidad ABO. La
frecuencia de muertes debidas a incompatibilidades de ABO, una vez que la causa principal de
muertes asociadas a la transfusión, ha disminuido notablemente en la última década a medida que
se han puesto en marcha procedimientos estrictos para identificar al paciente ya las unidades de
sangre que están siendo transfundidas . En el quirófano, las reacciones de transfusión hemolítica
intravascular aguda secundarias a la incompatibilidad de ABO se manifiestan por hemorragias
intracables en el campo operatorio, hipotensión y shock, fiebre y hemoglobinuria. El tratamiento
consiste en detener la transfusión de sangre, las medidas de apoyo para mantener la presión
sanguínea y la transfusión agresiva de plaquetas, FFP y crioprecipitado para contrarrestar la
coagulopatía consumidora manteniendo la capacidad de transporte de oxígeno a través de la
transfusión de glóbulos rojos tipo O.
La lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión es ahora la principal causa de fatalidades
asociadas a la transfusión. Es causada por anticuerpos donantes en componentes sanguíneos que
contienen plasma (usualmente FFP o plaquetas y ocasionalmente glóbulos rojos) que interactúan
con antígenos en los granulocitos del paciente (antígeno leucocitario humano o granulocito
específico) dando como resultado agregación de granulocitos y activación del complemento en el
pulmón Capilares Los síntomas (fiebre, hipoxemia, dificultad respiratoria aguda, aumento de la
presión pico de las vías respiratorias) ocurren dentro de las 6 h posteriores a la transfusión. Excepto
por la presencia de fiebre, estos síntomas son indistinguibles de los de la sobrecarga circulatoria
asociada a la transfusión. El tratamiento consiste en detener la transfusión e instituir medidas de
apoyo a cuidados críticos.
La contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos se asocia con mayor frecuencia a la
transfusión de plaquetas ya que las plaquetas se almacenan a 20 ° -24 ° C lo que facilita el
crecimiento de bacterias. Ha habido una disminución signi- ficativa de las muertes asociadas con la
contaminación bacteriana desde 2001, ya que se han puesto en marcha procesos para detectar la
contaminación bacteriana en las plaquetas. La contaminación bacteriana se manifiesta por
hipertermia y Hipotensión. El tratamiento consiste en detener la transfusión, iniciar antibióticos y
medidas de apoyo.
Las reacciones alérgicas son causadas por anticuerpos de la inmunoglobulina E en el paciente
frente a proteínas en el plasma del componente sanguíneo transfundido. Como se necesitan
cantidades muy pequeñas de proteína alergénica para provocar una reacción, cualquier
componente sanguíneo puede estar asociado con tal reacción, excepto para la sangre lavada. Los
síntomas generalmente se limitan a la urticaria y otras manifestaciones cutáneas eritematosas y
desaparecen espontáneamente o con difenhidramina
administración. Ocasionalmente, las reacciones alérgicas son más graves y resultan en anafilaxia.
Citrato es el anticoagulante usado para recolectar componentes de sangre y está presente en
cantidades significativas en todos los componentes de la sangre. Se une fácilmente calcio y
magnesio. Cuando un gran número de componentes sanguíneos se transfunden durante un corto
período de tiempo, el metabolismo del citrato se satura y el paciente desarrolla toxicidad de citrato
(hipocalcemia e hipomagnesemia) que puede dar lugar a manifestaciones cardiacas adversas.