INFORME DE SUPERVISIÓN DE REGISTROS CLÍNICOS

Fecha de Supervisión: 14 de agosto de 2018

Fichas supervisadas: 1

Sectores: Maternidad (Pac. Medicina)

FICHA CLÍNICA N° 1

RUT: 16.245.884-1

OBSERVACIONES: Se realiza supervisión de registros, producto de hallazgo encontrado al momento de

evaluación de indicador REG 1.3.

Se realiza supervisión de registros de profesionales durante la atención del paciente. Este paciente solicitó
alta voluntaria, por lo que la supervisión se enfoca al cumplimiento de Ley 20.584 y protocolos asociados:

MÉDICOS:
1. Se realiza ingreso del paciente el día 06 – 07- 2018 por cuadro hemorragia asociada a golpe de
cordón varicoso.
2. Día 7/07/18 a las 18:20 Hrs. se registra evolución médica que paciente se da a la fuga a pesar de
indicación médica y explicación dada sobre riesgos eventuales. Paciente firma ficha.
Respecto del punto anterior se debe considerar lo siguiente:
• Fuga de paciente: Se constituye cuando el paciente abandona las instalaciones sin que se
percate el personal presente.
• Solicitud de alta voluntaria: Derecho establecido en Ley 20.584, en el cual es obligación del
profesional tratante la entrega de información respecto de los riesgos y consecuencias que
puede tener la solicitud realizada por el usuario. Si el usuario persiste en sud ecisión, se
debe consignar en ficha clínica las acciones realizadas y refrendar la solicitud del usuario
con firma en ficha clínica.
El paciente en cuestión no firma la FC, sino que firma la hoja de evolución de enfermería,
previo registro del matrón de turno quien, al incurrir en este acto, esta asumiendo una
responsabilidad que no le corresponde, ya que como se indica en la ley, es responsabilidad
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 del profesional tratante (Que en caso de HRN, es asumido por médico de turno si no se
encuentra prof. Tratante en el hospital).
• Los profesionales deben actuar de manera oportuna, priorizando según corresponda la
visita médica, siempre considerando que un paciente con intenciones de fuga es de alta
prioridad. El registro extemporáneo de acciones (En este caso se consigna aviso a médico
de turno por parte de Matrón a las 14:40 Hrs.) da cuenta, por análisis documental, que el
profesional tratante no realiza las acciones pertinentes y establecidas en la ley para el
ejercicio del derecho del usuario. Se incurre en delegación de funciones no contempladas
en la ley.
• Todo paciente que solicite alta voluntaria, se le debe entregar una epicrisis, donde se
consignen los datos necesarios y explícitos que, por parte del profesional tratante no existe
la recomendación ni autorización de alta, especificando las razones de esto y que,
independiente de las explicaciones al usuario, este persiste en la solicitud y se le concede
su alta voluntaria. Respecto de las indicaciones, se debe evaluar caso a caso que
indicaciones pueden o no ser estipuladas (Ej: Control en urgencia en caso de persistir
malestar). El realizar una indicación para el cuidado del usuario no significa que el
profesional este avalando la decisión del usuario, sino que reafirma el derecho de entrega
de información al paciente (Las indicaciones deben ser acordes a las posibilidades de cada
caso, nunca contemplar prestaciones de atención cerrada), por ejemplo, si el paciente
solicita un alta y debe mantener la aplicación de un medicamento tópico, este puede ser
consignado en la epicrisis sin problemas.

MATRONES:
1. Las revisiones de los registros, no cuentan con identificación adecuada del profesional de turno, en
al cual sólo se consigna un nombre, sin timbre (o datos del profesional) ni firma.
2. Día 7 paciente fue referido a Matrón de turno, por dolor de cabeza EVA 6, quien indica adelantar
tratamiento. No se encuentra registro de dicha referencia en hoja de enfermería (Se consigna

2
 adelanto en hoja de control de medicamentos, pero este registro no corresponde ser realizado en
esta sección)
3. Las visitas de Matrón del día 7, no consignan la firma del profesional, sólo el timbre, lo cual incumple
protocolo REG 1.2 de contenidos mínimos

Conforme a lo antes estipulado, se solicita a las jefaturas responsables del equipo médico y de Matrones,
la instrucción del fiel cumplimiento de las responsabilidades contenidas en los protocolos vigentes de la
institución.

FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME: 14 DE AGOSTO 2018

FELIPE VIVES BURDILES

JEFE U. CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPITAL DE RIO NEGRO