SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA

SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

Unidad de Educación Media Superior Tecnológica Industrial y de Servicios
UEMSTIS en el Estado de Veracruz
Centro de Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicios No. 146
“Miguel Barragán”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Rio Blanco, Ver., a_17_____06___2018______

FOTO Día Mes Año

DATOS PERSONALES
Datos Personales: Mendoza Delgado Erandi Yoselin________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Domicilio particular: Calle Isabel la católica #3______________________________________________________
Colonia: Barrió Nuevo___________________ Ciudad: Orizaba_________________________________________
Estado: Veracruz_______________________ Teléfono particular:______________________________________
Teléfono Celular: 2381863969____________ Correo electrónico: erandi231115@gmail.com_________________
Edad: 17_____________________________ Sexo: Masc. Fem.
ESCOLARIDAD
Especialidad: Programación_______________ Semestre: 4to_________Grupo: “A”_________________________
Turno: Matutino________________________ No. Control: 16330061460267_____________________________
Total de horas de servicio social que debe cubrir: 480 hrs. (4 hrs. diarias de lunes a viernes 6 meses)
DATOS DE LA DEPENDENCIA
Nombre de dependencia: Casa de cultura del instituto tecnológico de Orizaba_____________
Dirección Legal: Oriente 2 y sur 11_______________________________________________
Colonia: Centro____________________ C.P.: 94300___________ Ciudad: Orizaba________
Estado: Veracruz_______________________ Teléfono: 7244658_______________________
Correo electrónico de la dependencia: macip2002@hotmail.com________________________
Página Web de la dependencia:__________________________________________________
Persona responsable que firmará el Convenio: Alejandro Ramón López Macip______________
Cargo o puesto de la persona que firmará el convenio: Director Casa de Cultura del Instituto
Tecnológico de Orizaba_________________________________________________________
Fecha de fundación de la dependencia: Octubre 1986________________________________
Período de Inicio: 1° / sep / 2018 ____Término: 28 / feb / 2019
Sello de la dependencia
Oficina o área donde será asignado el prestador de servicio social :
_______Administrativa___________________________________________________________________
Si realizan serv. soc. en escuelas anotar el nombre y profesión del director:
___________________________________________________________________________
Si realizan serv. soc. en ayuntamientos anotar el nombre del presidente municipal:
__________________________________________________________________________________________
*Nota: Se firma un convenio entre la dependencia donde realizaran serv. soc. y el plantel C.E.T.i.s. 146, en ayuntamientos
deberá firmar únicamente el Presidente y en escuelas únicamente el Director.

Firma del Alumno Firma de la Persona que firmara el

convenio

Calle Santa Julia Esquina con Estudiante Técnico S/N Col. Venustiano Carranza Río Blanco, Ver. C.P.94732
Tel. (272) 726 0630 cetis146.dir@uemstis.sems.gob.mx
 SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
Unidad de Educación Media Superior Tecnológica Industrial y de Servicios
UEMSTIS en el Estado de Veracruz
Centro de Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicios No. 146
“Miguel Barragán”
Vo.Bo. del Padre y/o de familia o Tutor

Calle Santa Julia Esquina con Estudiante Técnico S/N Col. Venustiano Carranza Río Blanco, Ver. C.P.94732
Tel. (272) 726 0630 cetis146.dir@uemstis.sems.gob.mx