Nombre de

la Unidad
Fecha de de Servicio- Codigo de la Servicio Primer Segundo Primer
NUIP diligenciami UDS (a la UDS en Prestado en Nombre Nombre Apellido
ento Inicial que asiste la Cuentame la UDS
niña o el
niño)
 Si el Nucleo
familiar del
beneficiario
se reconoce ¿El
como beneficiario
Grupo
con el un grupode
miembro habla la Numero de
Tipo de étnico lengua Nombres y Parentesco contacto en
Segundo que se
Documento autoreconoc étnico, nativa del apellidos caso de
Apellido de Identidad e la niña o Indique a grupo (Acudiente) (Acudiente) emergencia
que ectnico al (Acudiente)
el niño* comunidad, que
resguardo o pertenece?
territorio
colectivo
pertenece
 En caso de
En caso de no haber
que no Si la niña o La niña o
En caso de Nombre de ¿La niña o asistido a niño
Se contar con el niño es menor
no estar la Entidad niño cuenta controles de de cuatro
encuentra el carnet de mayor d e
afiliado al Promotora con el salud oral,
afiliado al vacunación un (1) año, ¿Cuál es el (4)recibido
años ¿Ha
Sistema de de Salud a carnet de
Sistema de al dia según ¿Ha asistido
Seguridad la que se vacunación motivo por valoracion
Seguridad la edad de a controles
Social ¿Cuál encuentra actualizado el cual no
Social la niña o el de salud
es la razon? afiliado ? ha asistido a oftalmológic
niño, ¿Cuál oral? a?
los
es la razón? controles?
 Si la niña o
el niño ha
asistido a
consultas Si la niña o
La niña o
La niña o medicas Si la niño asiste a
distintas a ¿La niña o respuesta niño cuenta
niño menor controles de
niño es con el Peso al
de cinco(5) las de anterior es crecimiento
alérgico a SI, carnet y desarrollo, Rango de nacer de la
años ¿Ha crecimiento indique el
algún actualizado edad niña o el
recibido y desarrollo medicament medicament indique la
de niño
valoracion (urgencias o o al cual es fecha del
o? crecimiento
auditiva? consulta alergico último
y desarrollo
externa), control
indique el
motivo de la
consulta
 Si la ¿ Esta
respuesta siendo
anterior es
Talla al alimentado
nacer de de especial( SI / SI, indique
Dieta Leche Leche de Leche de Alimentació
con leche
la materna formula vaca n familiar
la niña o el materna de (<6meses)
NO) dieta,restric (<6meses) (<6meses) (<6meses)
niño forma
cioón o exclusiva?
alergia (<6meses)
alimentaria
 Leche de Alimentació Leche de
Leche de Leche Leche de otro Otro ¿Cuál?
otro Otro ¿Cuál? materna formula vaca n familiar
(>6meses (>6meses mamifero (>6meses
mamifero (<6meses) (>6meses (>6meses (>6meses <1año)
(<6meses) <1año) <1año) <1año) <1año) <1año)
 En caso de
¿ha haber
recibido e el recibido
ultimo año antiparasita Diagnostico
antiparasita rios, indique Movilidad/Fí de la Independien
rios, por la última Sensorial Mental Multiple
sica discapacida te
parte de fecha en la d
algún que fue
servicio de tomada por
salud? la niña o el
niño
 APOYO
REQUERIDO
Independien Independen Dependenci (DESCRIBA Atención,
te con cia EL APOYO Horario Entidad Frecuencia
a ¿Cuál?
apoyo restringida REQUERIDO
POR EL
USUARIO)
 Actividad Entidad que
alterna diagnosticó
persona ¿Cuál? la
encargada discapacida
(SI / NO) d
(empty)

Total
(empty)

ACUDIENTE
(empty)

AFILIACIÓN AL SGSSS

(empty)

EPS
AFILIACIÓN AL SGSSS

EPS
(empty)

VACUNAS

(empty)

CONTROLES ODONTOLÓGICOS

(empty)
ANTIPARASITARIOS
 VACUNAS

CONTROLES ODONTOLÓGICOS
ANTIPARASITARIOS
(empty)

VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA

(empty)

VALORACIÓN AUDITIVA

(empty)
Total
VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA

VALORACIÓN AUDITIVA
Total
(empty)

Total

(empty)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
 Total

RECIMIENTO Y DESARROLLO
(empty)

Total

(empty)

Total
Total
(empty)
(empty)

Total

(empty)

Total
Total
Total

Total
Total
 (empty)

Total
12

10

0
Total
(empty)
 Fecha de Nivel de Sabe Situación
NUIP diligenciam Edad escolaridad Ocupación Sabe leer escribir laboral
iento Inicial
 Aporta al Nivel de
Condiciones especiales sustento Edad escolaridad Ocupación Sabe leer
economico
 Situación Condicione Aporta al
Sabe Nivel de
s sustento Parentesco Edad
escribir laboral escolaridad Ocupación
especiales economico
 ¿La niña o El
el niño embarazo
Situación Condicione Aporta al tienen del niño o Tipo de
Sabe
Sabe leer sustento hermanos( niña
escribir laboral especiales Vivienda
economico as)? Si es usuario,
así, fue
¿Cuántos? planeado ?
 Reconoce Numero de ¿La
los riesgos ¿La
personas ¿ Las niñas ¿ Las niñas vivienda vivienda
que que y niños cuenta con
puedan o niños cuenta con
conforman duermen duermen espacios
Tipo de afectar su espacios
el nucleo con adultos con adultos independie aseados?
tenencia de Años vivienda familar y en la (Verificació
la vivienda (Naturales, en la ntes para
conviven misma n a traves
actividades misma dormitorio,
en la habitación cama? de visita
hechas por cocina y
misma ? domiciliari
humanos, baños?
vivienda a)
sociales)
 Otro,
Hamaca Cama Colchoneta Estera Energia Acueducto Alcantarilla
¿Cuál? do
 Rio,
Gas Telefonía Telefonía Acueducto Aguatero Pozo-Aljibe Agua Quebrada,
natural fija celular Lluvia
Manantial
 ¿El agua
¿El nucleo que se usa
familiar para
recibe el
Agua consumo La recoge La tiran al
servicio de
embotellad Pila Pública Carro en el personal La
agua con
a o en Tanque hogar, se le del servicio rio o fuente entierran
regularida hídrica
bolsa realiza de aseo
d, es decir algún
todos los tratamient
días? o? ¿Cuál?
 Reutilizan
los Inodoro Inodoro
La recoge La tiran al desperdicio Otro ¿ Cual conectado conectado
un servicio La queman patio o aun s organicos al Letrina
? a pozo
informal lote para alcantarilla séptico
producir do
abono
 ¿El
sanitario es
de uso
exclusivo Bibliotecas Centro de
Otro, Vias de Sedes Transporte
para la educativas publicas y salud / Chagra
¿cual? acceso publico
familia o es privadas Hospital
compartido
con otras
familias?
 Parques
con
estructura
para la Lugares Otro,
Ludotecas recreación Rio Familiares Comunidad Amigos
Sagrados ¿Cuál?
de las
niñas y los
niños.
 ¿Con quién
permanece
la niña o el
No los No los niño una Visita al
comparten Familiares Comunidad Amigos Lecturas
comparten vez salen parque
de la
unidad de
servicio?
 Desarrollo
Desarrollo de
de Desarrollo
artesanias
manualida de
Juegos (de y/o
des o actividades comunitari Actividades
actividades
mesa, Fiestas Ven Paseos
actividades musicales y familiares
rondas, infantiles televisión diarias
que de as (festejos folclóricas
etc…) motiven el propias familiares,
su
aprendizaj tradición y rituales)
e cultura
 Mingas Oficios Se delega a
( Aplica Preparació Rutinas de Labores
relacionad Labores otros
para Aseo e Labores exclusivas exclusivas miembros
n de os con el
comunidad higiene domesticas de la
alimentos personal trabajo de Madre del Padre de la
es los padres familia
indigenas)
 Permitir
El Padre y que otras
Madre/ personas
Se le Padastro y Problemas Falta de ajenas al Menjo de
delega a Madrastra, económico Manejo de comunicaci núcleo tiempo y
hermanos comparten autoridad familiar reponsabili Abandono
s ón
mayores labores y opinen dades
responsabil sobre la
idades dinámica
familiar
 Otras
personas
ajenas al
Con Con Recoger
Otro, Indiferenci nucleo No se
Dialogando agresión agresión sus
¿cual? a familiar se solucionan
física verbal involucran juguetes
para dar
solución
Organizaci Otras Lo dejan Lo felicitan
ón de rutinas de Cuidado de Otro, Le da un Otro,
salir a verbalment
espacios de aseo e mascotas ¿cual? regalo ¿cual?
jugar e
la vivienda higiene
(empty)

EDAD MADRES

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
 0.2
0.1
0
0

(empty)
(empty)

ESCOLARIDAD MADRES

OCU
(empty)
(empty)

OCUPACIÓN MADRES
(empty)

SITUACIÓN LABORAL MADRES

(empty)

CONDICIONES ESPECIALES

(empty)

APORTA AL SUSTENTO ECONÓMICO MADRES

(empty)
(empty)

12

10

(empty)
(empty)

ESCOLARIDAD PADRES

(empty)
(empty)

OCUPACIÓN PADRES

CONDICIONE
 (empty)

(empty)

SITUACIÓN LABORAL PADRES

(empty)

CONDICIONES ESPECIALES PADRES

(empty)

NÚMERO DE HERMANOS

Total
NÚMERO DE HERMANOS

Total
(empty)

(empty)

TIPO DE VIVIENDA

(empty)
TIPO DE TENENCIA DE LA VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA
DE TENENCIA DE LA VIVIENDA
(empty)

TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL SECTOR

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0

(empty)

RECONOCE LOS RIESGOS QUE PUEDEN AFECTAR LA VIVIENDA

 RECONOCE LOS RIESGOS QUE PUEDEN AFECTAR LA VIVIENDA

(empty)
 (empty)

¿LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS DUERMEN CON ADULTOS EN LA MISMA HABITACIÓN?

OR
(empty)

¿LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS DUERMEN CON ADULTOS EN LA MISMA CAMA?

(empty)
 Total

(empty)

CUENTAN CON ESPACIOS ASEADOS

S NIÑAS DUERMEN CON ADULTOS EN LA MISMA HABITACIÓN?

OS NIÑOS DUERMEN CON ADULTOS EN LA MISMA CAMA?

 Total

ENTAN CON ESPACIOS ASEADOS

(empty)

(empty)

(empty)

(empty)

(empty)
 (empty)
Total

(empty)

Total

(empty)
Total

(empty)

TRATAMIENTO AL AGUA
Total
 Total

TRATAMIENTO AL AGUA
(empty)

(empty)

(empty)

(empty)

(empty)

Total
Total
(empty)

VÍAS DE ACCESO

(empty)

SEDES EDUCATIVAS

(empty)

BIBLIOTECAS
 BIBLIOTECAS

(empty)

CENTRO DE SALUD
(empty)

CHAGRA

(empty)

TRANSPORTE PÚBLICO

(empty)

LUDOTECAS
 LUDOTECAS

(empty)

PARQUES PARA LA RECREACIÓN

(empty)

RÍO

(empty)

LUGARES SAGRADOS

(empty)

Total
 Total

EACIÓN
(empty)

COMPARTE DIFICULTADES CON FAMILIARES

(empty)

COMPARTE DIFICULTADES CON COMUNIDAD

(empty)

COMPARTE DIFICULTADES CON AMIGOS

COMPARTE DIFICULTADES CON AMIGOS

1.69%

98.31%
(empty)

ACONTECIMIENTOS ESPECIALES FAMILIARES

(empty)

ACONTECIMIENTOS ESPECIALES COMUNIDAD

(empty)

ACONTEDIMIENTOS ESPECIALES AMIGOS

 ACONTEDIMIENTOS ESPECIALES AMIGOS

(empty)

RESPONSABLE DEL CUIDADO LUEGO DE LA SALIDA

RES

DAD

OS
OS
(empty)

VISITA AL PARQUE

(empty)

LECTURAS

(empty)

JUEGOS
 JUEGOS

(empty)

FIESTAS INFANTILES
(empty)

VER TELEVISIÓN

(empty)

MANUALIDADES-APRENDIZAJE

(empty)

ARTESANÍAS
 ARTESANÍAS

(empty)

ACTIVIDADES COMUNITARIAS
 VER TELEVISIÓN

ANUALIDADES-APRENDIZAJE

ARTESANÍAS
 ARTESANÍAS

ACTIVIDADES COMUNITARIAS
(empty)

MUSICALES Y FOLCLÓRICAS

(empty)

PASEOS FAMILIARES

(empty)

MINGAS
 MINGAS

(empty)

PREPARACIÓN DE ALIMENTOS
MUSICALES Y FOLCLÓRICAS

PASEOS FAMILIARES

MINGAS
 MINGAS

PREPARACIÓN DE ALIMENTOS
(empty)

RUTINAS ASEO E HIGIENE

(empty)

LABORES DOMÉSTICAS

(empty)

Total
 Total

(empty)

OFICIO PADRES O MADRES

 RUTINAS ASEO E HIGIENE

LABORES DOMÉSTICAS

Total
 Total

OFICIO PADRES O MADRES

(empty)

LABORES EXCLUSIVAS DE LA MADRE

(empty)

LABORES EXCLUSIVAS DEL PADRE

(empty)

SE DELEGA A OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA

 SE DELEGA A OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA

(empty)

EL PADRE Y MADRE SE COMPARTEN LAS TAREAS DE CUIDADO

(empty)

PROBLEMAS ECONÓMICOS

(empty)

MANEJO DE AUTORIDAD

(empty)

FALTA DE COMUNICACIÓN
 FALTA DE COMUNICACIÓN

(empty)

PERMITIR QUE OTRAS PERSONAS AJENAS AL NÚCLEO FAMILIAR OPINEN SOBRE LA DINÁMICA FAMILIAR
(empty)

MANEJO DE TIEMPO Y RESPONSABILIDADES

(empty)

ABANDONO

(empty)

DIALOGANDO
 DIALOGANDO

(empty)

INDIFERENCIA
 (empty)

LIDADES AGRESIÓN VERBAL

(empty)

OTRAS PERSONAS

(empty)
Total
AGRESIÓN VERBAL

OTRAS PERSONAS
Total
(empty)

RECOGER LOS JUGUETES

(empty)

ORGANIZACIÓN DE ESPACIOS DE LA VIVIENDA

(empty)
 OTRAS RUTINAS DE ASEO E HIGIENE

(empty)

CUIDADO Total
DE MASCOTAS
(empty)

LE DAN UN REGALO

(empty)

LO DEJAN SALIR A JUGAR

(empty)

LO FELICITAN VERBALMENTE
LO FELICITAN VERBALMENTE
 NOMBRE
VEREDA DE NOMBRE DEL
ATENCIÓN
DOCENTE GRUPO EN
SEGÚN CODIGO MUNICIPIO
RESPONSABL CONTROL LA NOMBRE NUMERO
N DE CUENTAME DE LA
E DE LA MODALIDAD UDS/VEREDA UDS/VEREDA CONTRATO
ASISTENCIA UDS/VEREDA
VEREDA/UDS INSTITUCION
EN LA AL
MODALIDAD
FAMILIAR
 FECHA DE
FECHA DE RETIRO DEL MOTIVO DE
NOMBRE DE NIT ENTIDAD VINCULACIO BENEFICIARI RETIRO DEL
CENTRO LA ENTIDAD CONTRATIST N AL
MODALIDAD CONTRATIST ESTADO O DEL
ZONAL PROGRAMA
A PROGRAMA BENEFICIARI
A DIA/MES/AÑ O
DIA/MES/AÑ
O O
 FECHA DE DEPARTAME MUNICIPIO
EXPEDICION NTO DE DE
TIPO DE NUMERO DE DEL EXPEDICION EXPEDICION
DOCUMENT DOCUMENT DOCUMENT DEL DEL PRIMER
TIPO DE O DE MOTIVO SIN O DE O DE DOCUMENT DOCUMENT NOMBRE DEL
BENEFICIARI IDENTIDAD DOCUMENT IDENTIDAD IDENTIDAD O DE O DE BENEFICIARI
O DEL O DEL DEL IDENTIDAD IDENTIDAD O
BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI DEL DEL
O O O BENEFICIARI BENEFICIARI
DIA/MES/AÑ O O
O
 FECHA DE
DEPARTAME MUNICIPIO NACIMIENTO
PRIMER SEGUNDO PAIS DE
SEGUNDO NTO DE DE
APELLIDO APELLIDO NACIMIENTO NACIMIENTO NACIMIENTO DEL
NOMBRE DEL DEL DEL GÉNERO DEL BENEFICIARI
BENEFICIARI BENEFICIARI DEL DEL
BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI O
O O O O DIA/MES/AÑ
O O O
 ZONA DE
DEPARTAME MUNICIPIO/ UBICACIÓN
PAIS DE NTO DE DISTRITO DE
PESO AL RESIDENCIA RESIDENCIA RESIDENCIA DE
EDAD TALLA AL NOMBRE DE
NACER EN DEL RESIDENCIA LA
AÑOS/MES NACER DEL DEL CABECERA
GRAMOS BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI DEL
O BENEFICIARI
O O O
 DIRECCION
DE
RESIDENCIA
NOMBRE DE NUMERO
DEL NUMERO
NOMBRE DEL LA ZONA TELEFONICO
TIPO DE NOMBRE DEL BENEFICIARI CELULAR DEL ESTRATO DEL
TIPO DE RESTO FIJO DEL
CABECERA CABECERA BARRIO O CON BENEFICIARI HOGAR
RURAL BENEFICIARI
NOMENCLAT O
DISPERSO O
URA O
CAMINO A
LLEGAR
 TIPO DE
RESPONSABI
LA FAMILIA DILIGENCIAR LA FAMILIA LIDAD DE
EL NUMERO EL
DEL EL CUAL FUE EL DEL ES HIJO DE LOS ADULTOS
BENEFICIARI DEREGISTRO
FOLIO DEL BENEFICIARI PUNTAJE EN BENEFICIARI BENEFICIARI UN ADULTO (RESPONSAB
O ES
O PERTENECE ASIGNADO O HA SIDO SISBEN O PERTENECE DESMOVILIZ DESMOVILIZ LE Ó
A LA RED SISBENIZADO OBTENIDO A FAMILIAS ADO ACUDIENTE)
EN LA RED ADO
UNIDOS EN ACCION SOBRE EL
UNIDOS BENEFICIARI
O
 DEPARTAME MUNICIPIO
NUMERO DE
QUIEN ES EL NTO DE DE
TIPO DE DOCUMENT FECHA DE EXPEDICION
RESPONSABL IDENTIFICACI EXPEDICION PRIMER SEGUNDO
O DE EXPEDICIÓN
EO DEL DEL NOMBRE DEL NOMBRE DEL
ON DEL IDENTIFICACI DEL
ACUDIENTE RESPONSABL DOCUMENT DOCUMENT RESPONSABL RESPONSABL
ON DEL DOCUMENT
DEL O DEL O DEL EO EO
EO RESPONSABL O DE
BENEFICIARI ACUDIENTE RESPONSABL RESPONSABL ACUDIENTE ACUDIENTE
E O IDENTIDAD
O EO EO
ACUDIENTE ACUDIENTE ACUDIENTE
 DEPARTAME MUNICIPIO
NTO DE DE
PRIMER SEGUNDO FECHA DE NUMERO DE
APELLIDO NACIMIENTO NACIMIENTO NACIMIENTO
APELLIDO TIPO DE DOCUMENT
DEL DEL
DEL DEL DEL IDENTIFICACI O DE
RESPONSABL RESPONSABL DOCUMENT DOCUMENT DOCUMENT ESTADO ON DE LA IDENTIFICACI
O DEL O DEL
EO EO O DE MADRE ON DE LA
ACUDIENTE ACUDIENTE IDENTIDAD RESPONSABL RESPONSABL MADRE
EO EO
ACUDIENTE ACUDIENTE
 FECHA DE
EXPEDICIÓN DEPARTAME MUNICIPIO
NTO DE DE FECHA DE
DEL PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO NACIMIENTO
EXPEDICION EXPEDICION
DOCUMENT NOMBRE DE NOMBRE DE APELLIDO DE APELLIDO DE DIA/MES/AÑ
DEL DEL
O DOCUMENT LA MADRE LA MADRE LA MADRE LA MADRE
DIA/MES/AÑ DOCUMENT O
O MADRE O MADRE
O
 FECHA DE DEPARTAME MUNICIPIO
DEPARTAME MUNICIPIO NUMERO DE EXPEDICIÓN
NTO DE DE TIPO DE DOCUMENT NTO DE DE
DEL
NACIMIENTO NACIMIENTO IDENTIFICACI O DE EXPEDICION EXPEDICION
ESTADO
DEL DEL ON DEL IDENTIFICACI DOCUMENT DEL DEL
O
DOCUMENT DOCUMENT PADRE ON DEL DOCUMENT DOCUMENT
DIA/MES/AÑ O PADRE
O MADRE O MADRE PADRE O PADRE
O
 DEPARTAME MUNICIPIO AUTORECON
FECHA DE NTO DE DE OCIMIENTO
PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO NACIMIENTO NACIMIENTO NACIMIENTO GRUPO
NOMBRE DEL NOMBRE DEL APELLIDO APELLIDO
DEL PADRE DIA/MES/AÑ DEL DEL ETNICO DEL
PADRE PADRE DEL PADRE O DOCUMENT DOCUMENT BENEFICIARI
O PADRE O PADRE O
 AL
SI EL BENEFICIARI
SI EL SI EL SI EL BENEFICIARI O SE LE HA
BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI O SE APLICADO EL LE HAN
O SE O SE O SE AUTORECON REGISTRO DIAGNOSTIC GRADO DE
AUTORECON EL
AUTORECON AUTORECON OCE COMO BENEFICIARI PARA LA ADO AL SEVERIDAD
OCE COMO OCE COMO OCE COMO RROMGITAN O PRESENTA LOCALIZACIO BENEFICIARI DE
COMUNIDAD INDIGENA- INDIGENA O- INDIQUE DISCAPACIDA NY O LIMITACION
NEGRA INDIQUE EL INDIQUE EL LA CARACTERIZ DISCAPACIDA MENTAL
INDIQUE A D
PUEBLO AL RESGUARDO COMUNIDAD ACION DE D MENTAL PSICOSOCIAL
QUE QUE AL QUE KUMPANIA A PERSONAS PSICOSOCIAL
TERRITORIO PERTENECE PERTENECE LA QUE CON
PERTENECE PERTENECE DISCAPACIDA
D
 LE HAN
LE HAN LE HAN DIAGNOSTIC
LE HAN GRADO DE
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ADO AL
DIAGNOSTIC GRADO DE GRADO DE GRADO DE SEVERIDAD
ADO AL ADO AL BENEFICIARI
ADO AL SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD DE
BENEFICIARI BENEFICIARI O
BENEFICIARI DE DE DE LIMITACION
O O DISCAPACIDA
O LIMITACION LIMITACION LIMITACION SENSORIAL
DISCAPACIDA DISCAPACIDA D
DISCAPACIDA MENTAL SENSORIAL SENSORIAL GUSTO
D D SENSORIAL
D MENTAL COGNITIVA VISUAL AUDITIVA OLFATO Y
SENSORIAL SENSORIAL GUSTO
COGNITIVA TACTO
VISUAL AUDITIVA OLFATO Y
TACTO
 LE HAN LE HAN LE HAN LE HAN
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC GRADO DE
GRADO DE GRADO DE GRADO DE
ADO AL ADO AL ADO AL ADO AL SEVERIDAD
SEVERIDAD SEVERIDAD SEVERIDAD
BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI DE
DE DE DE
O O O O LIMITACION
LIMITACION LIMITACION LIMITACION
DISCAPACIDA DISCAPACIDA DISCAPACIDA DISCAPACIDA PIEL PELO Y
MOVILIDAD SISTEMICA VOZ Y HABLA
D DE D D DE VOZ Y D DE PIEL UÑAS
MOVILIDAD SISTEMICA HABLA PELO Y UÑAS
 RECIBE DESCRIPCION
DESCRIPCION REQUIERE REQUIERE ATENCION
AYUDA DE DESCRIPCION REQUIERE CUENTA CON TERAPIA YO EN TERAPIA DE LA
DE LA AYUDA LA AYUDA REHABILITACI TERAPIA Y/O
DISCAPACIDA OTRA AYUDA Y/O
TECNICA TECNICA
D PERSONA ON REHABILITACI REHABILITACI
ON
ON
 MINAS DELITOS
ANTIPERSON ACTO CONTRA LA
AL, TERRORISTA, LIBERTAD Y
ENTIDAD
TIENE MUNICIÓN ATENTADOS, LA
NOMBRE PROCESO DE QUE DESPLAZAMI
SIN COMBATES, INTEGRIDAD
ENTIDAD INTERDICCIO CERTIFICA EXPLOTAR Y AMENAZA ENFRENTAMI SEXUAL EN ENTO
ATENCION DISCAPACIDA FORZADO
N ARTEFACTO ENTOS, DESARROLLO
D EXPLOSIVO HOSTIGAMIE DEL
IMPROVISAD NTOS CONFLICTO
O ARMADO
 VINCULACIÓ
N DE NIÑOS
NIÑAS Y
ADOLESCENT ABANDONO PÉRDIDA DE
DESAPACIÓN HOMICIDIO VINCULACIÓ ES A O DESPOJO BIENES
SECUESTRO TORTURA
FORZADA N ACTIVIDADES FORZADO DE MUEBLES O
RELACIONAD TIERRAS INMUEBLES
AS CON
GRUPOS
ARMADOS
 SEÑALE EL
TIPO DE
ALGUN RELACION
MIEMBRO DEL
DEL GRUPO MIEMBRO TIPO DE NÚMERO DE
FAMILIAR DEL GRUPO DOCUMENT DOCUMENT PRIMER SEGUNDO PRIMER
CON EL QUE FAMILIAR O DE O DE NOMBRE NOMBRE APELLIDO
CONVIVE EL CON EL QUE
OTROS IDENTIDAD IDENTIDAD BENEFICIARI BENEFICIARI BENEFICIARI
BENEFICIARI CONVIVE EL BENEFICARIO BENEFICARIO O MENOR O MENOR O MENOR
O HA SIDO BENEFICIARI MENOR DE MENOR DE DE 6 MESES DE 6 MESES DE 6 MESES
VICTIMA DEL O QUE HA 6 MESES 6 MESES
CONFLICTO SIDO
ARMADO VICTIMA DEL
INTERNO CONFLICTO
ARMADO
INTERNO
 DEPARTAME MUNICIPIO/ FECHA DE FECHA DE
PAIS DE
SEGUNDO NTO DE DISTRITO NACIMIENTO SEXO DEL VALORACION
NACIMIENTO PESO
APELLIDO NACIMIENTO DE NUTRICIONA MENOR
DEL DEL BENEFICIARI DE
BENEFICIARI DEL NACIMIENTO BENEFICIARI O MENOR L
BENEFICIARI 6 MESES (EN
O MENOR BENEFICIARI DEL BENEFICARIO GRAMOS)
O MENOR O MENOR DE 6 MESES
DE 6 MESES O MENOR MENOR DE MENOR DE
DE 6 MESES DE 6 MESES 6 MESES DE 6 MESES 6 MESES
 EL GENERALME
SISTEMA EL BENEFICIARI
EL NTE QUIEN
GENERAL BENEFICIARI O MENOR
BENEFICIARI ACOMPANN
TALLA DE O MENOR DE 6 MESES
O MENOR A AL
MENOR DE SEGURIDAD DE 6 MESES CUENTA
DE 6 MESES BENEFICIARI TIPO
6 MESES (EN SOCIAL EN TIENE CON EL
TIENE O MENOR FAMILIAR
CENTIMETRO SALUD DEL CARNE DE ESQUEMA
CARNE DE DE 6 MESES
S) BENEFICIARI CRECIMIENT DE
VACUNACIO A LAS
O MENOR O Y VACUNACIO
N SESIONES
DE 6 MESES DESARROLLO N EDUCATIVAS
COMPLETO
(empty)

(empty)

MUNICIPIO DE NACIMIENTO DE LOS PARTICIPANTES

(empty) (empty)

EDAD DE LOS PARTICIPANTES

(empty) (empty)

GÉNERO PARTICIPANTE
 (empty)

(empty)

NERO PARTICIPANTES