ENAM 2017

ENDOCRINOLOGIA
3° Parte

JOSÉ LUIS PAZ IBARRA

UNMSM – HNERM – SPE

13/10/2017
SINDROME METABOLICO
JLPI - UNMSM - HNERM 13/10/2017
JLPI - UNMSM - HNERM 13/10/2017
JLPI - UNMSM - HNERM 13/10/2017
 IR
Y ATS

Nigro, J. et al.
Endocr Rev2006; 27:242-259
JLPI - UNMSM - HNERM 13/10/2017
 SD. DE RESISTENCIA A LA INSULINA (SRI)

• Estado en el cual una cantidad mayor de insulina es requerida

para obtener una respuesta normal.
•Efecto compensatorio: Hiperinsulinemia.

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Historia
Natural de
IR en la
ECV y DM2

Nigro, J. et al. Endocr

Rev 2006;27:242-259
13/10/2017
JLPI - UNMSM - HNERM
 Resistencia a la Insulina

Respuesta de Hiperinsulinemia
la Insulina compensatoria
“Inadecuada”

DM Tipo 2 Sd. de RI

ENFERMEDAD
Retinopatía ATEROSCLERÓTICA HTA
Nefropatía CARDIOVASCULAR NASH
Neuropatía (Aterotrombosis) SOPQ

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 DEFINICION DE SINDROME METABOLICO

• Conjunto de Factores de Riesgo.

• Caracterizado por:
• Dislipidemia Aterógenica
• Apo-B elevada.
• Triglicéridos elevados.
• LDL pequeñas y densas.
• HDL bajo.

• PA elevada.
• Resistencia a la Insulina + ITG
• Estado proinflamatorio.
• Estado protrombótico.
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 Insulina/
(Glucosa)

Lípidos PA
El “Síndrome”

Adiposidad

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 AACE

EL SINDROME NO ES UNA ENFERMEDAD

DISTINGUIRLO DE LA DM2 Y ECV

EL CONCEPTO FUE DISEÑADO PARA PREDECIR Y PREVENIR

IDENTIFICANDO A LAS PERSONAS EN RIESGO ANTES DE QUE ESTOS OCURRAN.

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 SM
(SRI)

DM2 ECV

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 INTERHEART:
Risk of AMI associated with exposure to multiple RF

The Lancet, 364, 9438, 11 Sept 2004

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 IDF 2005

• CINTURA > 90 - 94 cm (H); > 80 cm (M)

• + 2 de:
• Glucosa > 100 mg/dl o Diagnóstico de DM2.
• HDL < 40 mg/dl (H); < 50 mg/dl (M) o Tto para HipoHDL.
• Triglicéridos > 150 mg/dl o Tto para HiperTG.
• PA > 130 / 85 mmHg o Tto para HTA.

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JLPI - UNMSM - HNERM 13/10/2017
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 Estudio Latinoamericano
GLESMO

• Se realizó la determinación de los puntos de corte en perímetro

abdominal mediante curvas ROC según la adiposidad visceral
(medida por TC scan) en varones y mujeres de América Latina.
• Demostrando que las medidas de corte para varones y mujeres
son de 94 y entre 90 y 92 cm, respectivamente.

Aschner P, Buendia R, Brajkovich I, Gonzalez A, Figueredo R, Juarez XE, et al. Determination of the cutoff point for waist circumference
that esta- blishes the presence of abdominal obesity in Latin American men and women. Diab Res Clin Practice. 2011;93(2):243-7

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 Grasa abdominal

• Grasa visceral es más activa metabólicamente

• Adipocito es una superficie metabólicamente activa de proteínas y

citoquinas que actúan vía autocrina, paracrina y endocrina

• Adipocito, intestino y cerebro se comunican sobre el estado de balance

energético corporal y establecen la saciedad.

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 DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Sensibilidad a Secreción
la insulina de insulina
30% DM2 50%

Glucosa plasmática
post-alimentos
Producción de
50% glucosa 70-100%
Transporte de
glucosa
Deficiencia secreción de insulina

Lipogénesis Aterogénesis TG
Obesidad
70% Hiperinsulinemia 150%
HDL
Relación Resistencia a la HTA
cintura/cadera insulina

100%
Genes de la Diabetes 100%
JLPI - UNMSM - HNERM Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000 13/10/2017
 SINDROMES DE NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE

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NEM 1
 Definición

• También llamado Síndrome de Wermer

• Síndrome tumoral familiar

• Se caracteriza por la aparición de tumores en:
• Glándulas Paratiroides
(mas frecuentes, hiperparatiroidismo e hipercalcemia)

• Sistema neuroendocrino entero Pancreático

• Hipófisis (Pituitaria) anterior
• Piel

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 Fisiopatología

• Herencia de mutación en el gen de supresión tumoral MEN1

(11q13)

• Para el desarrollo de una tumoración, se requiere de la

mutación en ambos alelos del gen, inactivando la
producción normal del gen

Horm Metab Res. Jun 2005;37(6):369-74

Hum Mutat. Jan 2008;29(1):22-32
JLPI - UNMSM - HNERM J Intern Med. Jul 2009;266(1):53-9 13/10/2017
 Epidemiologia

• Aunque su incidencia pueda ser baja, su prevalencia se

estima en 1/30 - 40.000 habitantes.
• Existen 2 formas: la esporádica y la familiar, y es difícil
establecer la diferencia entre ambas, ya que el diagnóstico
de una forma familiar puede verse truncado por el
fallecimiento de los antecesores antes de que desarrollen el
síndrome clínico.

Nat Rev Cancer. May 2005;5(5):367-75

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 Epidemiologia

• Los tumores cutáneos y endocrinos benignos causan

morbilidad, y las malignidades causan la mayor mortalidad.

• No hay predilección por algún tipo de raza en especifico

para la NEM-1, los mismo en cuanto a la relación hombre :
mujer.

Nat Rev Cancer. May 2005;5(5):367-75

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 Epidemiologia

• Los tumores endocrinos en la NEM-1 se presentan

usualmente en la adolescencia, aunque los síntomas
pueden aparecer hasta años después.

• El síndrome se diagnostica generalmente durante la cuarta

década de la vida, pero puede ser más tardío debido a la
levedad de los síntomas y a su falta de reconocimiento.

Nat Rev Cancer. May 2005;5(5):367-75

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 Tumores cutáneos

• Los tumores cutáneos son comunes en la NEM-1

• Su apariencia sutil los hace poco perceptibles

• Estos incluyen:
• Angiofibromas
• Colagenomas
• Lipomas
Arch Dermatol. Jul 1997;133(7):853-7
J Am Acad Dermatol. Aug 2009;61(2):319-22
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 Angiofibromas

• Son mas pequeños y menos numerosos que en la

esclerosis tuberosa.
• Su edad de presentación (2ª década de la vida) es mas
tardía en la NEM-1 que en la esclerosis tuberosa (1ª
década).
• Los pacientes con NEM-1 no muestran los hallazgos de la
esclerosis tuberosa como afección de la frente, múltiples
fibromas periungueales y picadura de los dientes.

JLPI - UNMSM - HNERM J Child Neurol. Sep 2004; 19(9):643-9 13/10/2017

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 Colagenomas

• Son pápulas del color de la piel, ligeramente

hipopigmentadas, firmes, redondeadas a ovales, de 0.2-2
cms de diámetro, pudiendo ser muchas pequeñas o pocas y
grandes.
• Se localizan en la parte superior del tronco y en el cuello
principalmente. Su incidencia en pacientes con NEM-1 varia
del 0-72%, siendo lesiones múltiples en 83-91% de los
casos.
Arch Dermatol. Jul 1997;133(7):853-7
J Clin Endocrinol Metab. Nov 2004;89(11):5328-36
J Eur Acad Dermatol Venereol. Jul 2008;22(7):835-8
Clin Dermatol. Jul-Aug 2006;24(4):281-8
JLPI - UNMSM - HNERM J Am Acad Dermatol. May 2007;56(5):877-80 13/10/2017
 Colagenoma en el hombro de un
masculino de 65 años con
Hiperparatiroidismo y síndrome de
Zollinger-Ellison.

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 Lipomas

• Son nódulos subcutáneos suaves, compresibles, que son

generalmente de 0.5-5 cms de diámetro, solitarios o
múltiples, que se presentan en el tronco, las extremidades o
cuero cabelludo.
• Su incidencia en pacientes con NEM-1 varia del 3-34%.

Arch Dermatol. Jul 1997;133(7):853-7

J Clin Endocrinol Metab. Nov 2004;89(11):5328-36
JLPI - UNMSM - HNERM J Eur Acad Dermatol Venereol. Jul 2008;22(7):835-8 13/10/2017
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 Exploración física

• Hallazgos adicionales incluyen:

• Manchas “café con leche” (no especificas, 3 o menos en
NEM-1, 6 manchas o mas en la neurofibromatosis)
• Manchas hipopigmentadas (incluyendo manchas tipo
confeti, aunque son mas comunes en esclerosis tuberosa)
• Pápulas gingivales
(asociadas a esclerosis tuberosa y síndrome de Cowden)
• Fibromas periungueales solitarios
JLPI - UNMSM - HNERM Arch Dermatol. Jul 1997;133(7):853-7 13/10/2017
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Tumores endocrinos y no
endocrinos relacionados
a NEM1 (prevalencia a
los 40 a)

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 Complicaciones

• Los tumores con hipersecreción hormonal pueden causar:

• Hipercalcemia y nefrolitiasis recurrente (hiperparatiroidismo)
• Síndrome de Zollinger-Ellison (hipergastrinemia)
• Hipoglucemia (hiperinsulinemia)
• Amenorrea (Hiperprolactinemia)
• Acromegalia (Exceso de hormona del crecimiento)
• Enfermedad de Cushing (Exceso de ACTH – cortisol)

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NEM 2
 EPIDEMIOLOGÍA

• La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2) es

un síndrome de herencia AD y afecta
aproximadamente a 1 / 30.000 individuos

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 Proto-oncogen RET

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 COMPONENTES

• Cáncer medular de tiroides (CMT),

• Feocromocitoma (FEO),

• Hiperparatiroidismo primario.

• El CMT es común a los 3 subtipos y el riesgo de desarrollar CMT es

cercano al 100%.

• Los pacientes con NEM 2A/2B tienen un riesgo de 30-50% de

desarrollar FEO, especialmente aquellos que son portadores de
mutaciones en los codones 634, A883F y M918T.

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 Subtipos NEM 2

• Existen características que diferencian ambos subtipos de

NEM2:
• NEM 2 A: HPP y amiloidosis cutánea liquenificada (ACL)
(10-30% y 12% respectivamente)
• NEM 2 B: hábito marfanoide, neuromas en la lengua, labios
y subconjuntivales, además de ganglioneuromas difusos del
tracto gastrointestinal.

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 Subtipos de NEM2…

• Los pacientes afectados de CMTF sufren exclusivamente de CMT;

para probar que un miembro particular de una familia tiene CMTF es
necesario demostrar la ausencia de FEO o HPP en dos o más
generaciones de su familia, la comprobación de una mutación RET
asociada sólo a CMTF y la existencia de al menos 4 miembros de
una familia afectada con CMT sin FEO ni HPP.
• Excepcionalmente hay familias en las cuales coexiste la enfermedad
de Hirschsprung y NEM2 o CMTF, las cuales se asocian con
mutaciones en los codones 609, 611, 618 y 620.

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 Subtipos de NEM2…

• El CMT en el contexto de NEM2B se desarrolla a edad más

temprana y tiene un curso más agresivo comparado con los
otros dos subtipos de CMT hereditario.
• Durante el primer año de vida, las características clásicas
de NEM2B pueden estar ausentes y hay que prestar
atención a algunos signos precoces como la incapacidad
para llorar con lágrimas y la constipación.

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 CMT

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 NEM 2 A
Amiloidosis cutánea liquenificada

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Fenotipo Marfanoide
Neuromas mucosos

13/10/2017 JLPI - UNMSM - HNERM

 Enfermedad de Hirschsprung

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 Genotipo – Fenotipo CMT

• Existe una estrecha correlación genotipo-fenotipo en NEM2 y la agresividad del

CMT es fuertemente influenciada por la mutación RET específica del paciente.

• Se ha confirmado presencia de CMT en biopsias de tiroidectomías en niños tan

pequeños como 15 meses en NEM2A y en niños de 9 meses en NEM2B
(mutación codón M918T) y compromiso ganglionar a edades de 5 y 2.7 años
respectivamente.

• De esta forma, la identificación de una mutación específica de RET en un

paciente de riesgo, permite orientar el tamizaje y optimizar el manejo clínico y
quirúrgico.

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 SINDROMES POLIGLANDULARES AUTOINMUNES

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 SPGAI

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SPGAI tipo 1

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SPGAI tipo 2

JLPI - UNMSM - HNERM 13/10/2017

SPGAI tipo 2 Incompleto

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SPGAI tipo 3

JLPI - UNMSM - HNERM

13/10/2017
 ¡EXITOS EN EL
ENAM!!!!!
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