FORMATO N° 1

a. NOMINA DEL PERSONAL PROPUESTO

Relación del Personal Profesional propuesto para la elaboración del Anteproyecto, del Expediente Técnico y Ejecución
de las Obra del proyecto de inversión “NUEVO HOSPITAL II ABANCAY”, que será asignado por el tiempo previsto
para su participación y que será materia de evaluación en base a la Hoja de vida que se indica en los Formatos del N°
2 al N° 4, debiendo estar esta hoja de vida debidamente documentada con copias de certificados y/o constancia de
servicio.

Profesional Especialidad Nombres y Nota (1) Nota (2)

Apellidos
A. DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
A.1 Gerente del Proyecto Arquitecto o Ingeniero Civil

B. PARA LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

B.1 Especialista Arquitectura, Señalización y Arquitecto con experiencia en desarrollo,
Coordinación del Estudio
B.2 Especialista en Estructuras
B.3 Especialista Instalaciones Eléctricas
B.4 Especialista en Redes de Cableado Estructurado Ingeniero Electrónico, Ingeniero Electricista
B.5 Especialista Instalaciones Mecánicas
B.6 Especialista en Instalaciones Sanitarias
B.7 Especialista en Impacto Ambiental
B.8 Especialista en Equipamiento
B.9 Especialista de Seguridad
B.10 Especialista en Metrados y Presupuestos
C. PARA LA EJECUCIÓN DE OBRAS
C.1 Residente de Obra
C.2 Asistente de Obras
C.3 Especialista Metrados, Presupuestos
Valorizaciones
C.4 Especialista en Inst. Sanitarias
C.5 Especialista en Inst. Mecánicas y Eléctricas
C.6 Especialista en Seguridad y Resguardo de la Obra
gestión y coordinación de proyectos
Hospitalarios
Ingeniero Civil
Ingeniero Electricista o Ingeniero Mecánico
Electricista
o Ingeniero Mecánico Electricista o
Especialista afín
Ingeniero Mecánico o Ingeniero Mecánico
Electricista
Ingeniero Sanitario
Profesional Ambientalista
Arquitecto o Ingeniero o Médico con
experiencia en el desarrollo de proyectos de
equipamiento médico hospitalario
Arquitecto o Ingeniero especialista en
defensa civil
Ingeniero Civil
Arquitecto o Ingeniero Civil
Arquitecto o Ingeniero Civil especialista en
Planificación y Control de Obras
y Ingeniero Civil
Ingeniero Sanitario
Ingeniero Mecánico Electricista
Ingeniero o Profesional Especialista en
Construcción Civil, con experiencia en
resguardo y seguridad de la obra, del
personal, de los materiales y de los equipos

El que suscribe,------------------------, Representante Legal de --------------------------------------- se compromete que, para

el Proyecto materia de la Adjudicación, se asignará al personal indicado en el presente documento y que se cuenta
con el compromiso de participación de dicho personal al cual se contratará, en caso de obtener la Buena Pro.

---------------------------------------------------------------------
Nombre y Firma del Representante Legal del Postor
 FORMATO Nº 2
CURRICULUM VITAE DEL GERENTE DE PROYECTO

NOMBRE:______________________ PROFESIÓN:_________________________

CARGO POR OCUPAR EN EL PROYECTO:____________________________________

1. CALIFICACIONES
UNIVERSITARIOS
FECHA DE COLEGIATURA¹
Nº DE TITULO
UNIVERSIDAD GRADO
ORDEN OBTENIDO
(mes – año) Nº Fecha

POSTGRADOS
TITULO
TIEMPO DE DEDICACIÓN
OBTENIDO FECHA DE
Nº DE ESTABLECIMIENTO
(Especialización, GRADO
ORDEN EDUCATIVO
Maestría o (mes – año) Completo Parcial
Doctorado)

2. EXPERIENCIA EN PROYECTOS EN GENERAL

DESCRIPCIÓN PERIODO LABORADO

NOMBRE Y RAZON SOCIAL
CARGO DE LAS
UBICACIÓN DEL DE LA ENTIDAD INICIA / MONTO
DESEMPEÑADO FUNCIONES DURACIÓN
PROYECTO OFICIAL TERMINA
REALIZADAS (meses)
(mes – año)

3. EXPERIENCIA EN PROYECTOS SIMILARES

DESCRIPCIÓN PERIODO LABORADO

NOMBRE Y RAZON SOCIAL
CARGO DE LAS
UBICACIÓN DEL DE LA ENTIDAD INICIA / MONTO
DESEMPEÑADO FUNCIONES DURACIÓN
PROYECTO OFICIAL TERMINA
REALIZADAS (meses)
(mes – año)

FIRMA DEL PROFESIONAL:____________________

FECHA:
 FORMATO Nº 3
CURRICULUM VITAE DE LOS PROFESIONALES PROPUESTOS PARA EL ESTUDIO DEFINITIVO

NOMBRE:______________________ PROFESIÓN:_________________________

CARGO POR OCUPAR EN EL PROYECTO:____________________________________

1. EXPERIENCIA PROFESIONAL
UNIVERSITARIOS
FECHA DE COLEGIATURA
Nº DE TITULO
UNIVERSIDAD GRADO
ORDEN OBTENIDO
(mes – año) Nº Fecha

2. EXPERIENCIA EN PROYECTOS EN GENERAL

DESCRIPCIÓN PERIODO LABORADO

NOMBRE Y RAZON SOCIAL
CARGO DE LAS
UBICACIÓN DEL DE LA ENTIDAD INICIA / TIEMPO
DESEMPEÑADO FUNCIONES DURACIÓN
PROYECTO OFICIAL TERMINA
REALIZADAS (meses)
(mes – año)

3. EXPERIENCIA EN PROYECTOS SIMILARES

DESCRIPCIÓN PERIODO LABORADO

NOMBRE Y RAZON SOCIAL
CARGO DE LAS
UBICACIÓN DEL DE LA ENTIDAD INICIA / TIEMPO
DESEMPEÑADO FUNCIONES DURACIÓN
PROYECTO OFICIAL TERMINA
REALIZADAS (meses)
(mes – año)

FIRMA DEL PROFESIONAL:____________________

FECHA:
 FORMATO Nº 4

CURRICULUM VITAE DE LOS PROFESIONALES PROPUESTOS PARA LA EJECUCIÓN DE OBRA

NOMBRE:______________________ PROFESIÓN:_________________________

CARGO POR OCUPAR EN EL PROYECTO:____________________________________

1. EXPERIENCIA PROFESIONAL
UNIVERSITARIOS
FECHA DE COLEGIATURA
Nº DE TITULO
UNIVERSIDAD GRADO
ORDEN OBTENIDO
(mes – año) Nº Fecha

2. EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL

DESCRIPCIÓN PERIODO LABORADO

NOMBRE Y RAZON SOCIAL
CARGO DE LAS
UBICACIÓN DEL DE LA ENTIDAD INICIA / TIEMPO
DESEMPEÑADO FUNCIONES DURACIÓN
PROYECTO OFICIAL TERMINA
REALIZADAS (meses)
(mes – año)

3. EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES

DESCRIPCIÓN PERIODO LABORADO

NOMBRE Y RAZON SOCIAL
CARGO DE LAS
UBICACIÓN DEL DE LA ENTIDAD INICIA / TIEMPO
DESEMPEÑADO FUNCIONES DURACIÓN
PROYECTO OFICIAL TERMINA
REALIZADAS (meses)
(mes – año)

FIRMA DEL PROFESIONAL:____________________

FECHA:
 FORMATO Nº 5

DECLARACIÓN JURADA

El postor que suscribe, declara bajo juramento, lo siguiente:

a) No haber incurrido en rescisiones ni interrupciones de obras por causas imputables al

contratista en los últimos 08 años.

b) No tener sentencia en última instancia por obras mal ejecutadas o deficiencias

constructivas.

c) No tener antecedente de haber incurrido en resolución contractual o de obras con

deficiencias constructivas ejecutadas para EsSalud.

--------------------------------------------------
Firma y sello del Postor

* En caso de Consorcio, cada Empresa miembro del consorcio deberá presentar esta
Declaración Jurada.
 FORMATO Nº 6

DECLARACIÓN JURADA DE LOS PROFESIONALES QUE EL CONTRATISTA

ACREDITARÁ PARA LA ELABORACIÓN DEL ESTUDIO DEFINITIVO Y EJECUCIÓN DE
OBRA DEL PROYECTO DE INVERSIÓN “NUEVO HOSPITAL II ABANCAY”

El que suscribe…………………………………………..……identificado con D.N.I. N° ……………

miembro del equipo técnico propuesto por el postor para cubrir el cargo o especialidad de .
………………………..………………………. DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

a) No tener más de un compromiso pendiente y/o en ejecución con EsSalud, de tal manera
que se ponga en riesgo el cumplimiento de mis obligaciones contractuales asumidas con
la institución.

b) Haber cumplido a satisfacción, los compromisos anteriormente asumidos con EsSalud, de

principio a fin.

c) No haber incurrido en rescisiones, ni interrupciones, ni resoluciones, ni retiro por causas

de fuerza mayor de los equipos técnicos en alguna de las fase de ejecución de los
Proyectos de Inversión de EsSalud

Asimismo, me comprometo a cumplir y respetar todas las condiciones estipuladas en los

Términos de Referencia, Bases y documentos contractuales, referente al cargo o especialidad
de mi competencia.

Lima, ….. de …….. de 2009

Firma y Sello