ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES:

Fecha:____________________

Apellidos y Nombres: _______________________________________ Edad: __________ Lugar de

nacimiento: ___________________________________ Escolaridad: _______________________Nombre
de la escuela: ____________________________ Dirección de Habitación:
______________________________________________________________________________________
Tlf: ________________________ Motivo de consulta:
______________________________________________________________________________________
Ha sido tratado anteriormente: si____ no____ ¿Dónde y por quién? ________________________________

II. IDENTIFICACIÓN FAMILIAR:

Nombre y Apellido de los padres: _______________________________________________________________

¿Trabaja?: Si____ No ____ ¿Dónde?____________________________________________________________

C.I. del Representante: ________________

III. ENFERMEDADES FAMILIARES:

__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES: PRE-PERI-POSTNATAL:

N° de gestas (embarazo):____ abortos previos:____ embarazo planeado____ controlado____ duración del

embarazo_____ Alteraciones durante del embarazo_________________________________________________
Tipo de parto: ___________ Anestesia:____ Alteraciones durante el
parto:__________________________________________ Peso del niño: ___________ talla: _________ ¿lloro?
____ ¿respiro? ____ cianosis____ ictericia___ incubadora____ otros:_______________________
Intervenciones quirúrgicas_____________________________________ Alimentación: Natural (pecho)_____
artificial(tetero)_____ mixta_____ problemas con la alimentación (diarreas, estreñimiento, bulimia, pérdida del
apetito, aceptación de sólidos, masticación y alergias):
__________________________________________________________________________________________
Hábitos (chupón, dedo, giros): _________________________________________________________________

V. DESARROLLO MOTOR:

Cuando gateo: _________________ Cuando camino: ___________________ Control de esfínteres:

rectal:___________ vesical diurno: ___________ vesical diurno:__________
Enuresis:_____________________Encopresis:_________ explique:___________________________________
como solo:____________________

VI. LENGUAJE:

Cuándo balbuceo: _____ silabaciones: _____ Palabras aisladas:_____ 1° palabra con significado:____

VII. COMPRENSIÓN:

Entiende claramente lo que se le dice:______ Entiende preguntas y afirmaciones comunes:______

VIII. EXPRESIÓN:
¿Cómo es su habla?:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

IX. AUDICIÓN:

¿Oye bien?:___________ ¿desde cuando notó que no oye?:_____________________________________

¿Oye ruidos fuertes y suaves? _____ ha presentado dolores de oído:_____ con supuración, medicación,
duración:______________________________________________________________ Se ha evaluado la
audición anteriormente:_____ ha tenido sensación de oídos tapados__________ Usa auxiliares:_____ desde
cuando los usa:_____ quien se los indico:_____

X. VISIÓN:

Ve bien:_____ tiene examen de la vista:_____

XI. HISTORIA MÉDICA:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

XII. HISTORIA ESCOLAR:

Asiste a escuela regular: ______ especial:______ No asiste: ______ ¿A qué edad comenzó a ir al colegio?:___
Grado que cursa:_______ ¿Ha presentado dificultad en la lectura, escritura y/o cálculo?:___________________
Comportamiento con la maestra y compañeros: ___________________________________________________

XIII. ASPECTOS EMOCIONALES:

Algún hecho que haya influido en la conducta del niño:______________________________________________

¿Cómo es el sueño?:_______________________ Comportamiento en el hogar:__________________________
Alteraciones en la conducta del niño:_____________________________________________________________
Tiene alguna otra información que no haya sido preguntada aquí y que considere sea importante para entender
la conducta del niño:__________________________________________________________________________

Persona entrevistada y parentesco:___________________________________________________

Fonoaudiólogo:__________________