HEMORRAGIA POSPARTO Y CÓDIOGO ROJO

• Hemorragia obstétrica: Es todo evento hemorrágico que se presenta desde la

implantación hasta los 42 días postparto.

• Hemorragia masiva: Es la pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 horas, o una

hemorragia que supere los 150 mL/minuto. Ne la gestante promedio con 60 Kg de peso,
es la pérdida de1500 a 2000 mL de sangre.

• Hemorragia postparto severa: es la pérdida que supera los 1000 mL o una pérdida
menor pero con signos de choque.

Definición y clasificación

Pérdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por
cesárea. Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido, se define de
mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso
hemodinámico de la paciente.

Se clasifica en:

1. Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente
el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.

2. Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que
ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción,
infecciones o ambos.

Etiología

Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las "4T":

1. Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina.

2. Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello
y vagina.
3. Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y placentación anormal
4. Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas.

Factores de riesgo

• Cicatrices uterinas previas • Miomas uterinos

• Edad materna mayor a 35 años • Síndromes hipertensivos del
• Polihidroamnios embarazo
• Embarazo múltiple • Traumatismos abdominales
• Multiparidad • Hemorragia en embarazos previos
• Malnutrición materna • Trabajo de parto prolongado
• Anemia materna • Patología materna crónica (entre
• Legrados uterinos previos otros)
• Tabaquismo y consumo de drogas

2/3 de las hemorragias postparto ocurren en pacientes en las que no se encuentran factores de
riesgo evidentes.
Factores de riesgo para coagulopatía

1. Sangrado genital abundante desde la menarquía.

2. Uno de los siguientes:
a. Hemorragia posparto
b. Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
c. Sangrado relacionado con un procedimiento dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
a. Equimosis una a dos veces al mes
b. Epistaxis una a dos veces al mes
c. Sangrado frecuente de encías
d. Antecedentes familiares de síntomas de sangrado

Se considera tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o más de los
ítems 1, 2, 3 de la historia clínica estructurada.

Causas de hemorragia

Anteparto Intraparto Postparto

Idiopática DPPNI Inercia uterina
DPPNI Placenta previa Restos placentarios
Placenta previa Rotura uterina Placentación anormal
RPO Rotura vasa previa Rotura uterina
Inversión uterina
Lesiones de cuello y vagina
Coagulopatías

Atonía uterina

Es la incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto. Es la causa
más frecuente de hemorragia obstétrica. En muchas mujeres, la atonía uterina puede al menos
sospecharse bastante antes del parto.
Aunque los factores de riesgo son bien conocidos, hay pocas posibilidades de identificar a la
mujer que sufrirá atonía.
El útero sobredistendido está propenso a presentar hipotonía posparto. Por eso, las mujeres
que tienen un feto grande, fetos múltiples, o hidramnios, son propensas a sufrir atonía uterina.
La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad uterina muy vigorosa o apenas eficaz,
también tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por atonía postparto. De igual
modo, el trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócicos tiene más probabilidades de ir
seguido de atonía y hemorragia. La paridad alta puede ser un factor de riesgo para la atonía
uterina. Otro riesgo es que la mujer tenga antecedente de hemorragia postparto. Por último, los
esfuerzos por acelerar el alumbramiento pueden iniciar la atonía. El masaje y la presión
constantes sobre el útero que ya está contraído podrían obstruir el mecanismo fisiológico de
desprendimiento de la placenta, lo que causa separación incompleta de la placenta y aumento
de la hemorragia.
Rotura del útero

Puede aparecer como resultado de una lesión o anomalía preexistente, relacionarse con
traumatismo o complicar el trabajo de parto en un útero sin cicatrices previas.
La causa más frecuente de rotura uterina es la separación de una cicatriz de histerectomía por
cesárea previa. Otros factores que pueden predisponer a rotura del útero son cirugías o
manipulaciones traumáticas previas como legrado, perforación o miomectomía. La estimulación
excesiva o inapropiada del útero con oxitocina, una causa más frecuente, es ahora excepcional.

Morbilidad y mortalidad: la morbilidad y mortalidad prenatales pueden ser considerables con

la rotura de una incisión uterina previa durante el trabajo de parto. La mortalidad fetal se acerca
al 70% con la rotura espontánea o traumática del útero.
 Rotura traumática: aunque el útero muestra resistencia sorprendente al traumatismo
no penetrante, las embarazadas que sufren ese tipo de traumatismo en el abdomen
deben observarse con sumo cuidado por si hubiera signos de rotura de útero, así como
desprendimiento prematuro de placenta. En el pasado, la versión podálica interna y la
extracción podálica a menudo causaban rotura traumática durante el parto. Otras
causas de rotura traumática son parto difícil con fórceps, agrandamiento fetal
extraordinario, como en presencia de hidrocefalia, y extracción de nalgas.
 Rotura espontánea: es más probable en mujeres de alta paridad. La estimulación del
trabajo de parto con oxitocina se ha relacionado con frecuencia con rotura del útero,
sobre todo en mujeres de paridad alta. Otros compuestos uterotónicos también quedan
comprendidos. Ha sobrevenido rotura del útero por inducción del trabajo de parto con
prostaglandina E2 en gel o E1 en tabletas vaginales. Por estas razones, en mujeres con
paridad alta todos los uterotónicos deben administrarse con gran precaución para
inducir el trabajo de parto o estimularlo. De modo similar, en mujeres con paridad alta,
un intento de trabajo de parto con sospecha de desproporción cefalopélvica,
presentación cefálica alta, o presentación anormal, como de frente, debe emprenderse
con precaución.

Anatomía patológica: la rotura del útero previamente intacto en el momento del trabajo de
parto afecta con mayor frecuencia el segmento uterino inferior adelgazado. La lesión, cuando
está en la vecindad inmediata del cuello uterino, a menudo se extiende en dirección transversal
u oblicua. El desgarro por lo regular es longitudinal cuando ocurre en la porción del útero
adyacente l ligamento ancho. Aunque aparece de manera primaria en el segmento uterino
inferior, con cierta frecuencia el desgarro se extiende más en dirección ascendente hacia el
cuerpo del útero o en dirección ascendente a través del cuello uterino hacia la vagina. A veces,
también puede haber desgarro de la vejiga. Después de la rotura completa, el contenido del
útero escapa hacia la cavidad peritoneal. En caso en los que la presentación está encajada con
firmeza, es posible que sólo un porción del feto protruya del útero. En la rotura uterina en la
cual el peritoneo permanece intacto, la hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho.
Esto puede dar por resultado la formación de un hematoma retroperitoneal grande y
exsanguinación.
Inversión del útero

La inversión completa del útero después del parto casi siempre es la consecuencia de la tracción
fuerte sobre el cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. También puede
ocurrir una inversión uterina incompleta. Un cordón grueso que no se desprende con facilidad
de la placenta, combinado con presión sobre el fondo y un útero relajado, incluso en el segmento
inferior y el cuello uterino, contribuyen a la inversión del útero. La placenta ácreta puede estar
implicada, aunque puede haber inversión del útero sin que la placenta tenga adherencia tan
firme.
Tratamiento: la inversión del útero se relaciona más a menudo con hemorragia inmediata que
pone en peligro la vida. Antes se enseñaba que el choque es desproporcionado respecto a la
hemorragia, tal vez mediado pro estimulación simpática secundario al estiramiento de los
tejidos. Sin embargo, la valoración cuidadosa de la necesidad en muchos casos de transfusión
de grandes volúmenes de sangre ilustra que la hemorragia casi siempre es intensa y subestimada
en gran medida.

Maniobra de Johnson: la maniobra más utilizada para la reposición manual es la técnica de

Johnson (1949), que consiste en introducir una mano en la vagina colocando la punta de los
dedos inmediatamente por encima del anillo de inversión. A continuación se comienza a
empujar el útero hacia arriba desde la zona más alejada del fondo hasta él, en un proceso que
tarda alrededor de unos 5 min. Tras la reposición se debe dejar la mano en la vagina hasta que
el útero se contraiga.

Intervención quirúrgica: el útero invertido casi siempre puede restituirse a su posición normal
mediante las técnicas descritas. En ocasiones, el útero no puede recolocarse mediante
manipulación transvaginal debido a la existencia de un anillo de constricción apretado. En este
caso, es indispensable la laparotomía.

Desgarros perianales

Todos los desgarros perianales salvo los más superficiales se acompañan de grados variables de
lesión de la parte inferior de la vagina. Estos desgarros pueden alcanzar suficiente profundidad
como para afectar el esfínter anal, y quizá se extiendan hasta profundidad variables a través de
las paredes de la vagina. Los desgarros bilaterales hacia la vagina por lo regular son de longitud
y están separados por una porción de mucosa vaginal en forma de lengua.

Desgarros vaginales

Afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del
perineo o del cuello del útero se detectan con menor frecuencia. Estos regularmente son
longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante un parto con fórceps o extracción
por vacío. Sin embargo, pueden formarse incluso con parto espontáneo. Estos desgarros suelen
extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes y pueden dar lugar a
hemorragia importante, que por lo general se controla por medio de la colocación apropiada de
puntos de sutura. Quizá pasen inadvertidos a menos que se efectúe inspección meticulosa de la
parte superior de la vagina. La hemorragia mientras el útero está firmemente contraído es una
prueba de desgarro del aparato genital, de retención de fragmentos de placenta, o de ambos.
Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente
frecuentes. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna, y por lo general no está
indicado repararlos. Si esos desgarros son lo suficientemente grandes como para una reparación
extensa, pueden anticiparse dificultades para orinar, y se coloca una sonda a permanencia.

Lesiones a los músculos elevadores del ano

Dependen de la distensión excesiva del parto. Las fibras musculares se disecan, y la disminución
de su tonicidad puede ser suficiente como para interferir en la función del diafragma pélvico. En
esos casos, puede aparecer relajación de la pelvis. Si las lesiones afectan el músculo
pubococcígeo, quizá también aparezca incontinencia urinaria.

Lesiones del cuello uterino

El cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Casi todos éstos son
de menos de 0,5 cm, aunque los desgarros profundos del cuello uterino pueden extenderse
hacia el tercio superior de la vagina. En raras circunstancias puede haber avulsión completa o
parcial del cuello uterino desde la vagina. En raras circunstancias puede haber avulsión completa
o parcial del cuello uterino desde la vagina. Este tipo de colporrexis puede presentarse en los
fondos de saco anterior, posterior o lateral. Estas lesiones a veces aparecen después de
rotaciones con fórceps difíciles o de partos efectuados a través de un cuello uterino no dilatado
por completo, con aplicación de las hojas de fórceps sobre el cuello uterino. En casos
excepcionales, los desgarros cervicouterinos pueden extenderse y afectar el segmento uterino
inferior y la arteria uterina y sus ramas principales, e incluso extenderse al peritoneo.
Los desgarros extensos de la bóveda vaginal deben explorarse con sumo cuidado. Si hay dudas
respecto a la presencia de perforación peritoneal, o de hemorragia retroperitoneal o
intraperitoneal, debe pensarse en una laparotomía. Cuando el daño es de esta gravedad,
también está indicada exploración intrauterina por posible rotura. Por lo general se necesita
reparación quirúrgica, y son indispensables la analgesia o anestesia eficaces, la sustitución
vigorosa de sangre, y una asistencia competente. Los desgarros del cuello uterino de hasa 2 cm
deben considerarse inevitables durante el parto, estos desgarros cicatrizan con rapidez y rara
vez son fuente de complicaciones.

Retención de fragmentos placentarios

Un fragmento de placenta retenido es una causa frecuente de hemorragia en etapas tardías del
puerperio. Después del parto, debe efectuarse la inspección sistemática de la placenta. Si flata
una parte, es necesario explorar el útero y extraer el fragmento, en particular cuando hay
hemorragia posparto continua. La retención de un lóbulo accesorio es una causa ocasional de
hemorragia posparto.

Hematomas puerperales

La nuliparidad, la episiotomía y el parto con fórceps son factores de riesgo relacionados con
mayor frecuencia. Los hematomas suelen aparecer después de una lesión de un vaso sanguíneo
sin desgarro de los tejidos superficiales. Éstos pueden ocurrir con parto espontáneo o quirúrgico,
y la hemorragia puede ser tardía. Por último, las coagulopatías, como la enfermedad de von
Willebrand, son causas más raras.
Los hematomas puerperales pueden clasificarse como vulvares, vulvovaginales, paravaginales o
retroperitoneales. Los hematomas vulvares afectan con más frecuencia las ramas de la arteria
pudenda, que incluyen la hemorroidal posterior, la perineal transversa o la labial osterior. Los
hematomas paravaginales pueden afectar la rama ascendente de la arteria uterina. Con poca
frecuencia, el vaso desgarrado yace por arriba de ella. En sus etapas tempranas, el hematoma
forma una tumefacción redondeada que se proyecta hacia la porción superior del conducto
vaginal y puede ocluirlo casi por completo. Si la hemorragia persiste, diseca en dirección
retroperitoneal y, así, puede formar un tumor palpable por arriba del ligamento inguinal.
También puede disecar en dirección ascendente, y a la postre llegar al margen inferior al
diafragma.

Acretismo Placentario

Es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino. Se clasifica en:

 Placenta acreta: Placenta adherida firmemente a miometrio sin plano de clivaje.
 Placenta increta: Placenta invade miometrio.
 Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa pudiendo comprometer órganos vecinos

Entre los factores de riesgo para desarrollar un Acretismo Placentario se encuentran:

 Riesgo moderado:
o Edad materna avanzada
o Multiparidad
 Riesgo alto:
o Cicatriz de cesárea anterior
o Placenta previa
 Riesgo muy alto:
o Coexistencia de cesárea previa y placenta previa anterior

El Acretismo Placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el embarazo y
que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados. En el
estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de ultrasonido (transabdominal
o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de radiación ionizante y la
capacidad de evaluar la vascularización materno fetal mediante el uso de Doppler color y
espectral. El otro método diagnóstico importante durante el embarazo es la Resonancia Nuclear
Magnética, ya que también es un examen seguro para la madre y el feto, que no emite radiación
ionizante.

Trombina

Las coagulopatías se identifican frecuentemente antes del embarazo por historia familiar.
Síntomas como la menorragia, es frecuente en familias en desordenes congénitos. Los
trastornos de coaugulación son una causa rara de HPP.
 Congénitas: dentro del primer grupo de patologías se incluyen la púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI), purpura trombótica trombocitopénica (PTT),
enfermedad de von Willebrand y la hemofilia.
 Dentro de las causas adquiridas se incluyen síndrome de HELLP, preclamsia grave,
embolia de líquido amniótiotico, abruptio placentae y sepsis.