UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA

CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO Nº02

COMITÉ ORGANIZADOR: Prof. Gladys Cruz, María Elena Revilla V.

MODERADOR: Prof. Sandra Schult M., Prof. Franklin Aranda P.
CORRELATO CLINICO PATOLOGICO: Prof. Sandra Schult Montoya.
FECHA: 26/07/2018 HORA.- 08:00 – 12:00h (Hora exacta)
LUGAR: INSN- Dirección de Docencia – Aula Santa Teresa - Primer piso
HISTORIA CLINICA Nº
Nombre: Y.J.R Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 28/04/2014
Edad: 4 años Procedencia: VMT
Fecha de ingreso Emergencia: 03/04/2018
Fecha de ingreso al Servicio de Medicina: 03/04/18

Tiempo de enfermedad: 3 semanas Inicio: insidioso Curso: progresivo

3 semanas antes del ingreso (sai) inicia cuadro con aumento de volumen en cara y región
cervical, no fiebre, no eritema y frecuencia de la orina disminuida. 2 s.a.i Se agrega
aumento volumen abdomen, no fiebre, no dolor abdominal, no vómitos. Se agrega tos por
lo que acude a Hospital de la Solidaridad donde le inician Ampicilina/sulbactam y
prednisona, y se le solicitan exámenes. 3 días antes del ingreso (dai) se agrega cansancio,
tos y edemas persisten. 2 dai se agrega sensación de alza térmica. Por persistencia de
síntomas acude a EMG del INSN con resultados de laboratorio particular,
Hemograma(22/03/18) Hb: 12.4, Hto:38.8%, Leuco: 20,300 Eo: 7,700 Seg: 6,090 Plaq:
248, 000. Ex orina: Normal. Se decide su hospitalización.

Funciones biológicas: Apetito: disminuido, sed: disminuida, orina: disminuida,

deposiciones: conservada, sueño: conservado.
Medicación recibida: Ampicilina/sulbactam (26mg/kg/d), Prednisona (0.4mg/kg/d),
Cefalexina (39mg/kg/d)

Antecedentes Fisiológicos:
Prenatales: 1era Gestación, CPN: 6, Complicaciones: Niega.
Natales: Parto distócico por placenta previa c/hemorragia, Peso al nacer: 2420 gr.
APGAR desconoce.
Post natales: Alimentación: LME hasta los 6 meses que inicia Ablactancia. Inmunizaciones:
completas “no tiene carnet de inmunizaciones” Desarrollo psicomotor: Control cefálico: 3
meses C. torácico: (7 meses) Bipedestación (1año y 3 meses)

Antecedentes patológicos: Hospitalizaciones anteriores: Niega. Intervenciones

Quirúrgicas: Niega. RAMS: Niega.
Madre refiere que 1 semana antes de inicio de síntomas contusión abdominal
Antecedentes Epidemiológicos: Viaje a Apurímac en agosto 2017. Padre (29 años): TBC
hace 10 años (“completó tratamiento”). Abuelo materno: TBC hace 4 años, en contacto
ocasional (“completó tratamiento”). Primo 13 años: TBC hace 2 años en contacto ocasional
(Tratamiento?).
Antecedentes Familiares: PADRE: TBC hace 10 años. MADRE aparentemente Sano.

Examen Físico (fecha 03/04/18).

FC: 117x´ FR: 28x’ T°:37ºC SatO2: 98% (FIO2 21%) PA: 108/60 W: 19kg
Ectoscopia: Paciente despierto, reactivo, ventilando espontáneamente.
Piel: tibia, elástica. Llenado capilar<2sg. Aumento de volumen en cara y escroto. No edema
en MMII
Cuello: central, móvil presencia de adenopatías múltiples >1cm, cuello ancho.
Tórax: Tórax simétrico, Amplexación conservada, no tirajes. Murmullo vesicular pasa
disminuido en bases a predominio de hemitórax derecho.
CV: Ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad. No soplos
Abdomen: globuloso, poco tenso. Impresiona circulación colateral. Matidez desplazable,
leve dolor a la palpación profunda. Hígado a 3.5 cm DRCD, no esplenomegalia.
Neurológico: Despierto, irritable, relacionado con entorno no signo de focalización,
moviliza 4 extremidades, pupilas isocoricas y foto reactivas a la luz.

Exámenes Auxiliares al Ingreso

Radiografía de Tórax al ingreso (3/4/2018)

Imagen del Paciente al Ingreso

Diagnósticos de Emergencia
1.-Sindrome edematoso EAD:
2. Hipereosinofilia
3. Neumonía adquirida en la comunidad
4 Eutrófico.
Evolución:
- El 4/04 se le realiza eco doppler cervical informado como normal y TEM Torax-
Abdomen. De manera progresiva se observa disminución de murmullo vesicular a la
auscultación de ambos hemitórax.
- Informe de TEM informa escasa ascitis y líquido pleural bilateral a predominio
derecho.
- El 8/04 se le realiza ecografía torácica y cervical, que informa derrame pleural,
edema linfangitico de pared y adenomegalias. Se plantea toracentesis pero se
suspende por plaquetopenia.
- El 12/04 entra a SOP para biopsia de ganglio y Aspirado de médula ósea pero hace
broncoespasmo por lo que procedimientos se suspenden y paciente es intubado.
- En UCI se le inicia dexametasona y se hace toracocentesis evacuatoria.
- El 16/04 se le realiza biopsia ganglionar y el 19/4 es extubado y pasa a Medicina.
- El 02/05 se evidencia ascitis que se incrementa en los días.
- El 7/05 se realiza paracentesis evacuatoria.
La participación oral es obligatoria durante el conversatorio y se fundamentará en el informe escrito
Para el informe escrito, considere que debe ser A MANO:
Hoja A4, letra legible, máxima 5 hojas. Si es ilegible, no se calificará.

1. ¿Qué otra información requeriría para llegar al diagnóstico?

2. ¿Qué opina de los exámenes auxiliares solicitados? Qué otros exámenes solicitaría y qué
resultados esperaría?
3. ¿Qué posibilidades diagnósticas plantea como diagnósticos diferenciales y cuál es su
diagnóstico definitivo? Considere el diagnóstico sindrómico o por problema. Considere el
diagnostico nutricional. Sustente su respuesta
4. De acuerdo a su posibilidad diagnóstica, ¿Qué tratamiento sugiere?
5. Mencione cuatro referencias bibliográficas actualizadas a propósito del caso, para enriquecer
el conversatorio.
Observación: El informe debe contener TODO lo solicitado.
* En la primera página del informe, poner su identificación como sigue:
o Apellidos y nombres
o Grupo – Sub grupo – Nº. de orden

Muy Importante! Ser puntual

Ingresar y entregar el Informe antes de que empiece el Conversatorio.