FORMATO Código: ES-SGSST-FO-21

Versión: 00
INSPECCIÓN DE EXTINTORES
Pagina: 1 de 1

Realizado por: Empresa Ejecutora:

Cargo: Lugar de Trabajo: LOGO

Proyecto: Fecha:

MARCAR CON CHECK SI CUMPLE O NO CUMPLE CON EL ENUNCIADO ( )

ARGOLLA Y PRECINTO

EXISTE LA TARJETA
(PRESIÓN ÓPTIMA)
TIPO DE AGENTE
N° EXTINTOR

DE SEGURIDAD
SEÑALIZACIÓN

ESTADO DE LA
CAPACIDAD

OBSTÁCULOS

MANÓMETRO
F.I F.V F.I F.V UBICACIÓN ESTADO

ESTADO DEL
(Kg o Lb) N° SERIE

MANGUERA
CORRECTA
Nº Descripción

LIBRES DE

SUJECIÓN

CILINDRO
Cant / Und Recarga Prueba Hidrostática ÁREA C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC OP N/OP

10

(O: Operativo / NOP: No Operativo) (C: Cumple / NC: No Cumple)

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE DE INSPECCIÓN