PRUEBA TAMIZ MORBILIDAD SENTIDA

¡MUCHAS GRACIAS! por su colaboración en el diligenciamiento de este cuestionario que permitirá identificar las pri
y planear actividades tendientes a minimizar losefectos secuendarios en su salud. La información que usted

DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres:
Area Empresa
Cargo Edad

CUESTIONARIO DE SINTOMAS

I. En los últimos 3 meses ha tenido alguna molestía o dolor en las partes del 2. Si respondió de m
cuerpo señaladas. Deacuerdo a la figura, responda marcando (X) respondiendo la

Califique la intensidad de

Identificador Parte del cuerpo implicada SI NO Identificador

A Cuello
B Hombro/Omoplato derecho
C Hombro/Omoplato izquierdo
D Espalda superior
E Espalda interior
F Cadera
G Brazo derecho
H Brazo izquierdo
I Codo derecho
J Codo izquierdo
K Antebrazo derecho
L Antebrazo izquierdo
M Muñeca derecha
N Muñeca izquierda
O Muslo derecho
P Muslo izquierdo
Q Rodilla derecha
R Rodilla izquierda
S Pierna derecha
T Pierna izquierda
U Tobillo / pie derecho
W Tobillo / pie izquierdo
x A
x B
x C
x D
x E
x F
x G
x H
x I
x J
x K
x L
x M
x N
x O
x P
x Q
x R
x S
x T
x U
x W

4. Durante los últi

3. Hace cuanto tiempo esta con las molestias molesti
 4. Durante los últi
3. Hace cuanto tiempo esta con las molestias molesti

de 10 a 12 meses
de 2 a 3 meses

de 4 a 6 meses

de 7 a 9 meses
Ultimos 7 días

8 días a 1 mes

Más de 1 año
Identificador Parte del cuerpo implicada

Identificador
A
A Cuello B
B Hombro/Omoplato derecho C
C Hombro/Omoplato izquierdo D
D Espalda superior E
E Espalda interior F
F Cadera G
G Brazo derecho H
H Brazo izquierdo I
I Codo derecho J
J Codo izquierdo K
K Antebrazo derecho L
L Antebrazo izquierdo M
M Muñeca derecha N
N Muñeca izquierda O
O Muslo derecho P
P Muslo izquierdo Q
Q Rodilla derecha R
R Rodilla izquierda S
S Pierna derecha T
T Pierna izquierda U
U Tobillo / pie derecho W
W Tobillo / pie izquierdo
El presente cuestionario tiene informac

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

FIRMA O NO
DAD SENTIDA

itirá identificar las principales molestias osteomusculares referidas por ustedes

nformación que usted proporciona será manejada confidencialmente.

Sede

OMAS

Si respondió de manera afirmativa al anterior enunciado , continue

respondiendo la encuesta, de lo contrario de la por finalizada.

alifique la intensidad del dolor según la EAV (en donde 0 es ausencia de dolor y 10 es
dolor muy fuerte)
Parte del cuerpo implicada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda interior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Muñeca derecha
Muñeca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo / pie derecho
Tobillo / pie izquierdo

4. Durante los últimos 12 meses ha visto a un médico por esta

molestia. Tiene algín diagnostico médico.
 4. Durante los últimos 12 meses ha visto a un médico por esta
molestia. Tiene algín diagnostico médico.

Parte del cuerpo implicada SI NO Diagnsotico médico. Cual?

Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda interior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho ¡
Codo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Muñeca derecha
Muñeca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo / pie derecho
Tobillo / pie izquierdo

tionario tiene información del CUESTIONARIO NORDICO. FT martha Luz Mesa Cruz

FIRMA O NOMBRE DEL FUNCIONARIO