2900-461.hepatita Cronica Virala C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008
MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C

LA ADULT
Protocol clinic naţional
Chişinău 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .................................................................................................................................... 3
PREFAŢĂ ................................................................................................................................................................................................ 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ............................................................................................................................................................. 4

A.1. Diagnosticul.................................................................................................................................................................................. 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................................................................. 5
A.5. Data elaborării protocolului .......................................................................................................................................................... 5
A.6. Data următoarei revizuiri .............................................................................................................................................................. 5
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............................... 5
A.8. Definiţiile folosite în document .................................................................................................................................................... 6
A.9. Informaţie epidemiologică ............................................................................................................................................................ 6
B. PARTEA GENERALĂ ....................................................................................................................................................................... 7

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ............................................................................................................................................. 7
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator................................................................................................................ 10
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .................................................................................................................................... 12
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ .................................................................................................................................................... 14

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV ............................................................................................... 14
C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ...................................................................................................................... 15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR .................................................................................. 16

C.2.1. Clasificarea HCV C ................................................................................................................................................................. 16
C.2.2. Factori de risc .......................................................................................................................................................................... 17
C.2.3. Screening-ul HCV C ................................................................................................................................................................ 18
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 19
C.2.4.1. Anamneza ........................................................................................................................................................................ 19
C.2.4.2. Examenul clinic .............................................................................................................................................................. 19
C.2.4.3. Investigaţii paraclinice .................................................................................................................................................... 19
C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice........................................................................................................................... 19
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor ........................................................................................................................... 21
C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infecţiei virale C .................................................................................................................... 21
C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului ................................................................. 21
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C .............................................................................................. 21
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial ................................................................................................................................................... 22
C.2.4.5. Criterii de spitalizare....................................................................................................................................................... 22
C.2.4.6. Tratamentul HCV C faza latentă şi reactivare ................................................................................................................ 23
C.2.4.6.1. Modificări de comportament ................................................................................................................................... 23
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă ......................................................................................................................................... 23
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare........................................................................... 23
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos............................................................................................................. 25
C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral .................................................................................................................................. 26
C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare .............................................................................................................. 28
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor............................................................................................................................................... 28
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) ...................................................................................................................... 30
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.... 30

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .................................................................................................................................... 30
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator............................................................................................ 31
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale 31
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane;
Spitalul Republican de Boli Contagioase „Toma Ciorbă” .................................................................................................................. 32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI................................................................... 33
ANEXE ................................................................................................................................................................................................... 35
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale......................................................................................................................................... 35
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 36
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................................................... 38
2
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American
Association for the Study of the Liver Diseases)
Ac anticorpi
ADN acid dezoxiribonucleic
ALT alaninaminotransferază
AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)
ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
anti-HBc anticorpi către antigenul cor al VHB
anti-HBc IgM anticorpi către antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulină M
anti-HBe anticorpi către antigenul e a VHB
anti-HBs anticorpi către antigenul s al VHB
anti-VHC anticorpi către virusul hepatic C
anti-VHC IgM anticorpi către virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M
anti-VHD anticorpi către virusul hepatic D
anti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M
anti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)
anti-VHS 1,2 IgG anticorpi către virusul herpes simplex tip 1,2 clasa imunoglobulina G
sau IgM sau M
anti-VCM IgG sau anticorpi către virusul citomegalic clasa imunoglobulina G sau M
IgM
ARN acid ribonucleic
AST aspartataminotransferază
CH ciroză hepatică
ECG electrocardiogramă
ELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)
FA fosfatază alcalină
FGDS fibrogastroduodenoscopie
GGTP gamaglutamiltranspeptidază
AgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic B
AgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infecţiozitate)
AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafaţă)
VHC virus hepatic C
VHB virus hepatic B
HCV B hepatita cronică virală B
HCV C hepatita cronică virală C
HDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea înaltă (high density lipoprotein
cholesterol)
VHD virus hepatic D
IFN interferon
Ig A imunoglobulina A
Ig M imunoglobulina M
Ig G imunoglobulina G
LDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea joasă (low density lipoprotein
cholesterol)
PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polimiraze change reaction)
RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
3
SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)

SMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)
TC tomografie computerizată
USG ultrasonografie
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Catedrei Medicină internă nr.4, ai Laboratorului de
Gastroenterologie şi ai Catedrei de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a
Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de
Guvernul SUA prin Corporaţia „Millenium Challenge Corporation” şi administrat de Agenţia
Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind
hepatita cronică virală C la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Hepatita cronică virală C la adult

• Faza bolii: reactivare şi latentă
• Complicaţii: fără complicaţii
Exemple de diagnostic clinic:
• Hepatită cronică virală C, faza de reactivare a VHC (viremie înaltă: ARN VHC 3.000.000
UI/ml), activitate înaltă.
• Hepatită cronică virală C, faza reactivare a VHC (viremie redusă: ARN VHC 102.000 UI/ml),
activitate minimă, cu crioglobulinemie secundara.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

• B18.2 Hepatita cronică virală C
A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie);
• instituţiile/secţiile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog, infecţionist, internist);
• asociaţiile medicale teritoriale (medic de familie, gastoenterolog, hepatolog, infecţionist);
• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti);
• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane
(gastroenterologi, hepatologi).
• secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de
Boli Contagioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti).
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
4
A.4. Scopurile protocolului:

1. A îmbunătăţi depistarea pacienţilor cu infecţia cronică cu VHC printre persoanele din grupul
de risc
2. A spori măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresării hepatitei virală C
3. A ameliora calitatea examinării şi tratamentului pacienţilor cu HCV C fără complicaţii
4. A reduce ponderea complicaţiile la pacienţii cu HCV C
A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută

Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, şef catedră Medicină internă nr.4, USMF „Nicolae
doctor habilitat în medicină, Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog –
profesor universitar, tel:205-540 hepatolog al MS
Dr. Ţurcanu Adela, doctor în asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae
medicină tel: 403-529 Testemiţanu”
Dr. Holban Tiberiu, doctor în şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie
medicină, conferenţiar universitarMedicală USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist
tel: 205-362 principal în boli infecţioase al MS, tel: 205-362
Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie,
medicină, conferenţiar cercetător Catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor conferenţiar, catedra Medicină internă nr. 4, USMF
în medicină „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Berliba Elina, doctor în asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae
medicină Testemiţanu”
Dr. Maximenco Elena, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna
Guvernare
Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia hepatologie, SCR
Chifleac Nina pacientă
5
Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Medicină internă nr. 4,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia medicală de
Gastroenterologie şi Hepatologie
din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din
RM
Comisia ştiinţifico-metodică de
profil „Medicină internă”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului
Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi
Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări
în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în document

Hepatita cronică virală C este o afecţiune inflamatorie a ficatului, cauzată de virusul hepatitei C,
care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză.
Hepatita cronică virală C cu viremie joasă – ARN VHC< 400000 UI/ml.
Hepatita cronică virală C cu viremie înaltă - ARN VHC > 400000 UI/ml.
A.9. Informaţie epidemiologică

Virusul hepatic C este răspândit pe tot globul pământesc. Se estimează că 3% de populaţie, până la
170 mln. sunt infectaţi cu VHC şi la 80-90% dintre ei se dezvoltă boală cronică a ficatului. HCV C
reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuţia geografică a infecţiei cu VHC este
neuniformă [15]:
• zona de endemie redusă (<2%): Marea Britanie, ţările scandinave (0,1-0,5%), ţările din
Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-Africană;
• zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul M. Mediterane,
Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;
• zona de endemie înaltă (>5%): Libia >7%.
Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri. În Republica Moldova genotipul 1
domină infecţiile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redusă şi durează
un timp mai îndelungat, spre deosebire de genotip 2,3.[13,15]
Hepatita virală C nu are formă eficace de profilaxie, prezintă o evoluţie mai severă (comparativ cu
hepatita B) manifestată prin rată mai sporită de dezvoltare a cirozei şi carcinomului hepatocelular
(risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaţii versus HCV B) [2, 5, 7].
6
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară Profilaxia primară în caz de infecţia virală C Obligatoriu:
presupune evitarea factorilor de risc pentru infectare şi • Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC:
informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei (caseta 3)
cronice [14,15]. screening-ul şi testarea sângelui, a produselor de
sânge şi a organelor donatorilor;
utilizarea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj
medical steril;
evitarea tatuajelor şi a piercing-ului;
evitarea contactelor sexuale neprotejate cu
parteneri multipli;
informarea lucrătorilor medicali cu privire la
contracararea infecţiei cu VHC (folosirea
mănuşilor sterile, dezinfectarea utilajului medical
etc.).
• Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de
viaţă:
limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30
ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol
absolut)1
menţinerea masei corporale optimale
(IMC 18,5 – 24,9 kg/m2);
alimentaţie sănătoasă (anexa 1);
exerciţii fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30
minute;
abandonarea fumatului;
• Examinarea activă a grupurilor de risc (tab.4)
1
Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomandă exluderea definitivă a alcoolului
I II III
1.2. Profilaxia secundară Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea Obligatoriu:
progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii • Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la
altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi pacienţi cu HCVC:
tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C evitarea folosirii alcoolului;
[11,13,15] evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice
(fără prescripţia medicului);
vaccinarea contra hepatitei A, B.
(casetele 4, 15)
• Reducerea riscului transmiterii altor persoane:
evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid
seminal;
excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de
bărbierit sau alte articole personale, care ar putea
avea sânge pe ele;
informarea partenerilor sexuali despre riscul
transmiterii infecţiei cu VHC prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
1.3. Screening-ul În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă Obligatoriu:
acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează • Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de
necesitatea depistării active [2, 14,17] patologie hepatică:
screening serologic
screening biochimic
USG abdominală
• Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc
(tab.4)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele Obligatoriu:
confirmarea anamnestice, rezultatele examenului clinic, • Anamneza (caseta 5);
diagnosticului de investigaţiilor instrumentale şi de laborator • Examenul clinic (casetele 6-8);
HCV C [7,9,11,12,13] • Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate
(la necesitate) ( C 2.4.3.1)
8
I II III
• Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori
(C 2.4.3.1)
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte
patologii (casetele 9,10)
• Aprecierea gradului de activitate, caracterului de
evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2)
2.2. Deciderea • Se recomandă consultaţia specialistului bolnavilor:
consultului specialistului (1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita
şi/sau spitalizării cronică, (2) cu HCV C şi manifestări extrahepatice
diagnosticate pentru prima dată (boli autoimune,
manifestări cutanate, vasculare, boli endocrine,
etc.); (3) cu progresarea rapidă a bolii; (4) pentru
iniţierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza
vitalităţii;
• Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)
3. Tratamentul HCV C
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează Obligatorii:
nemedicamentos progresarea procesului patologic în ficat şi previne • Recomandări privind modificarea de comportament
dezvoltarea complicaţiilor [16,17] (caseta 15)
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de Obligatorii:

medicamentos profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea • Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de
funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului medicul specialist hepatolog/gastrolog
patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor [6, (tab. 6)
7,9,11,14]. • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu
hepatoprotectoare
antifibrotice
antioxidanţi
imunomodulatoare; (tab.7,8)
Recomandat (după indicaţii sau prelungirea
tratamentului, indicat de medicul specialist
hepatolog/gastroenterolog):
• corticosteroizi;
9
I II III
• citostatice; etc.
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în comun cu medicul Obligatoriu toţi bolnavii:
specialist hepatolog/gastrolog [15,16]. 1 dată la 6 luni (tab. 15);
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia secundară Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea Obligatoriu:
progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii • Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice (din
altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tab.2)
tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C Recomandat:
[14,15,16] • Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la
pacienţi cu HCVC:
evitarea folosirii alcoolului;
evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice
(fără prescripţia medicului);
vaccinarea contra hepatitei A, B.
(casetele 4, 15)
• Reducerea riscului transmiterii altor persoane:
evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid
seminal;
excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de
bărbierit sau alte articole personale, care ar putea
avea sânge pe ele;
informarea partenerilor sexuali despre riscul
transmiterii infecţiei HCV prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
10
I II III
1.2. Screening-ul În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă Obligatoriu:
acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează • Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de
necesitatea depistării active [2, 15,17] patologie hepatică:
screening serologic
screening biochimic
USG abdominală
• Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc
(tab.4)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele Obligatoriu:
confirmarea anamnestice, rezultatele examenului clinic, • Anamneza (caseta 5);
diagnosticului de HCV C investigaţiilor instrumentale şi de laborator • Examenul clinic (casetele 6-8);
[6,7,9,10,11,16] • Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate
(la necesitate) (C 2.4.3.1)
(caseta 7, C2.4.3.1)
2.2. Deciderea Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează • În caz de manifestări neurologice se recomandă
consultului specialistului prognosticul bolii consultaţia psihoterapeutului;
şi/sau spitalizării [10, 11]. • Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează Obligatorii:
nemedicamentos progresarea procesului patologic în ficat şi previne • Recomandări privind modificarea de comportament
dezvoltarea complicaţiilor [16,17] (caseta 15)
3.2. Tratamentul Este indicat cu scop de profilaxie şi control al Obligatorii:
medicamentos semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, • Tratamentulu antiviral (iniţiat în staţionar) (tab. 7)
micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:
prevenirea complicaţiilor
11
I II III
[6,7,13,15,17]. hepatoprotectoare
antifibrotice
antioxidanţi
imunomodulatoare (tab.7,8)
Recomandat (după indicaţii):
aminoacizi;
corticosteroizi;
citostatice; etc. (tab.7)
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în comun cu medicul de Obligatoriu toţi bolnavii:
familie [13,15]. 1 dată la 6 luni (tab. 15);
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

I II III
1. Spitalizare Spitalizare este necesară pentru efectuarea • Criterii de spitalizare (caseta 14)
intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice
care nu pot fi executate în condiţiile de ambulator
(laparoscopia, biopsia ficatului, etc.)
Spitalizarea este raţională pentru pacienţi cu apariţia şi

progresarea rapidă a manifestărilor extrahepatice şi
pentru iniţierea tratamentului specific (antiviral,
imunosupresiv etc.) [7,17]
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele Obligatoriu:
diagnosticului de HCV C anamnestice, rezultatele examenului clinic, • Anamneza (caseta 5);
investigaţiilor instrumentale şi de laborator [14, 17] • Examenul clinic (casetele 6-8);
• Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate
(la necesitate) (tab. 5,6)
(caseta 7,tab.5,6)
12
I II III
Recomandat:
• În caz de manifestări neurologice se recomandă
consultaţia psihoterapeutului;
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi respectarea dietei micşorează Recomandat:
nemedicamentos progresarea procesului patologic în ficat şi prevină • Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii
dezvoltarea complicaţiilor cirozei hepatice [12,17] fizice la bonavii cu activitate moderată şi
maximală;
• Dieta 5 după Pevzner (anexa 1)
3.2. Tratamentul Tratamentul vizează eradicarea VHC, (din toate Obligatorii:

medicamentos compartimentele: ser, ţesut hepatic, celule • Iniţierea tratamentului antiviral după indicaţii (tab.
mononucleare periferice) prevenirea cirozei şi 8)
carcinomului hepatocelular şi ameliorarea calităţii • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:
vieţii [14,16,17]. hepatoprotectoare
antifibrotice
antioxidante
imunomodulatoare;(tab.9)
Recomandat (după indicaţii):
• aminoacizi;
• corticosteroizi;
• citostatice; etc.
4. Externarea La externare este necesar de elaborat şi recomandat Extrasul obligatoriu va conţine:
pentru medic de familie tactica ulterioară de diagnosticul precizat desfăşurat;
management al pacientului. rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat;
recomandări explicite pentru pacient;
recomandări pentru medicul de familie.
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV
Anamneza
Datele obiective, biochimice şi instrumentale
Pacienţii din grupul de risc pentru VHC
negativ ELISA generaţia II, III

(Ac antiVHC)
Luaţi în consideraţia
alte cauze de
dezvoltare a hepatitei pozitiv
PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex)

negativ
(ARN VHC calitativ sau cantitativ)
Monitorizare în
Aprecierea genotipului
dinamică.
O singură determinare (genotip 1, 2, 3, 4, 5, 6)
pozitiv
calitativă a ARN VHC
confirmă replicarea virală
activă, dar o singură
determinare negativă nu
exclude viremia şi poate Biopsie hepatică
reflecta doar o scădere
tranzitorie a încărcăturii
virale sub pragul de
detecţie a metodei de
determinare. Luaţi în consideraţie tratamentul antiviral
C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C
Ac anti-VHC pozitiv
Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR)
VHC, genotip 1,4 VHC, genotip 2,3
Terapia antivirală Terapia antivirală

PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt
plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
sau sau
PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt. PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt.
plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
Determinarea ARN VHC cantitativ la a Determinarea ARN VHC cantitativ la

12-a săptămînă a 24-a săptămînă
ARN VHC s-a redus ARN VHC nu s-a

cu > 2 log 10 sau este redus sau s-a redus cu ARN VHC este ARN VHC este
negativ < 2 log 10 pozitiv negativ
Continuie terapia Stop terapie

pîna la 48 săptămîni
(tratament ineficace)
Finisarea terapiei Finisarea terapiei
Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 săptămîni de la finele terapiei
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HCV C

Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor
cronice este redat în caseta 1.
Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA)

1. Hepatita cronică B
2. Hepatita cronică B cu D
3. Hepatita cronică C
4. Hepatita cronică asociată (B cu C, B cu C cu D)
5. Hepatita autoimună
6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună
7. Hepatita medicamentoasă sau toxică
8. Boala Wilson
9. Insuficienţa de α1-antitripsină
10. Ciroza biliară primitivă
11. Colangita sclerozantă primară
Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatite cronice

• Hepatita cronică persistentă
• Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă
• Hepatita cronică lobulară
• Hepatita cronică septală
Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere scorul

Metavir.
Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate)
Necroza lobulară
Activitate (A)
Absentă 0 Moderată 1 Severă 2
Hepatita de interfaţă
Absentă 0 A0 A1 A2
Minimă 1 A1 A1 A2
Moderată 2 A2 A2 A3
Severă 3 A3 A3 A3
Notă: Scorul Metavir are avantajul scorificării continuative a fibrozei, cu ulterioara apreciere a ratei
de progresie sau regresie a fibrozei cu specificitate înaltă.
16
Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza)

Absenţa fibrozei F0
Fibroză portală stelată fără septe F1
Fibroză portală cu septe rare F2
Fibroză portală cu septe F3
Ciroză F4
Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10]

Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală
Absentă 0
Minimă (focală, câteva spaţii porte) 1
Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte) 2
Moderată (continuă, <50% din spaţiile porte sau septe) 3
Severa (continue, >50% din spaţiile porte sau septe) 4
Necroza confluentă
Absentă 0
Necroza conflentă focală 1
Necroza zonei 3 în unele arii 2
Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor 3
Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portal-centrale 4
Necroza zonei 3 + punţi multiple portal-centrale 5
Necroza panacinară sau multanacinară 6
Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală
Absentă 0
Un focar sau mai puţin per câmp 1
Pînă la patru focare per câmp 2
De la 5 până la 10 focare per câmp 3
Mai mult de 10 focare per câmp 4
Inflamaţie portală
Absentă 0
Minimă 1
Uşoară 2
Moderată 3
Severă 4
Notă: În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice
cronice. Gradarea apreciază activitatea necroinflamatoare în funcţie de extinderea sa, exprimată prin
scorul necro-inflamator ( indicele de activitate histologică).
Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3),
uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18)
C.2.2. Factori de risc

Caseta 3. Factori de risc în achiziţionarea hepatitei virale C
• Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă)
• Tatuaje, piercing şi acupunctură
• Copii născuţi de mame VHC infectate
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză
• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat
17
• Persoanele cu contacte sexuale neprotejate

• Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat
Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C

• Viremia înaltă,
• Genotipul 1b,
• Vîrsta în care s-a petrecut infectarea cu VHC (dacă infectarea a fost la vârsta mai înaintată –
maladia progresează mai lent),
• Sexul masculin,
• Coinfecţia cu VHB, HIV,
• Alcoolismul şi narcomania,
• Steatoza hepatică.
C.2.3. Screening-ul HCV C

În 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această
cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la
pacienţii din grupurile de risc.
Tabelul 4. Schema examinării persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a HCV C
nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa
1. Persoanele, care administrează • Screening serologic: anti-VHC sum, o dată/an
medicamente şi droguri AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii
injectabile • ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
protrombină, hemogramă şi
trombocite
• USG ficatului, splinei şi sistemului o dată/an
portal
2. Recipienţii de sînge şi organe • Screening serologic: anti-VHC sum, o dată/an
(transfuzii repetate de sînge, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii
hemofilie, transplant de organe) • ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
trombocite
portal
3. Lucrători medicali, expuşi la • Screening serologic: anti-VHC sum, o dată/an
inocularea accidentară cu sânge AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii
infectat • GGTP, ALT, АST, bilirubină, 2 ori/an
albumină, protrombină, glucoză,
colesterol, hemogramă şi trombocite
portal
4. Persoanele cu contacte sexuale • Screening serologic: anti-VHC sum, o dată/an
neprotejate sau care aplică AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii
tatuaje, piersing, acupunctura • ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
trombocite
18

portal
5. Persoanele care se află în • Screening serologic: anti-VHC sum,
închisori şi copii din case AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii
internat • ALT, АST, bilirubină, albumină,
protrombină, hemogramă şi o dată /an
trombocite
• USG ficatului, splinei şi sistemului
portal
C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 5. Momente cheie în evaluarea antecedentelor personale
• Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.)
• Intervenţii chirurgicale suportate
• Transfuzii de sînge şi/sau substituenţi de sînge
• Toxicomanie, narcomanie
• Perversiuni sexuale
• Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC
• Lucrători medicali (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile
hepatologice, boli infecţioase, etc.)
C.2.4.2. Examenul clinic (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi – caseta 7,8)
Manifestările clinice în HCV C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În
60-70% de cazuri pacienţii cu HCV C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”.
Hepatomegalia de diferite grade este prezentă la circa 30% din cazuri, iar splenomegalia la 10-15%
cazuri.
Caseta 6. Manifestările extrahepatice în HCV C
• Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat;
• Hematologice: crioglobulinemia mixtă, trombocitopenia idiopatică, limfoame, anemia aplastică,
sindromul hipereozinofilic;
• Cutanate: vasculita necrotizantă cutanată, porfiria cutanată tardivă, eritema multiformă, eritema
nodoasă, vitiligo, urticarie;
• Renale: glomerulonefrita de diferită variantă ;
• Autoimune: periarteriita noduroasă, alveolita fibrozantă, vasculita pulmonară, cardiomiopatia
hipertrofică şi dilatativă, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimună, sindromul Behcet,
dermatomiozita;
• Articulare şi musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferică, sindrom Barre, artrita, artralgii.
C.2.4.3. Investigaţii paraclinice
C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronică virală B la

adulţi – caseta 9,10)
19
Tabelul 5. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Frecvenţa
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite 1 în 5-7 zile
АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină 1 în 5-7 zile
Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total O dată (repetată – după
indicaţii)
Screening serologic (anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc,
AgHBe, anti HBe, anti VHD şi alt. după indicaţii)
α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) o dată
USG organelor abdominale
FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei o dată
repetare după indicaţii
Tabelul 6. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii
Diagnostic de laborator suplimentar:
• ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D), şi încărcăturii
VHD prin PCR-după indicaţii) virale
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti- Aprecierea manifestărilor autoimune şi sunt obligatorii
LKM, anticardiolipinici, crioglobuline de apreciat înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului
antiviral
• Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala
seric şi urinar Wilson)
• Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.
fosfolipide
• Calciul, Mg, P
• Fibrinogenul, timp de protrombină
(Quick), INR
• Proteina totală şi fracţiile ei Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea
• Acidul uric complicaţiilor
• Statutul imunologic celular şi umoral:
limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM,
IgG, complexe imune circulante
• Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, Excluderea patologiei glandei tiroidiene înainte de
T4, TSH, antiTPO) iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral
•
USG Doppler a sistemului portal Aprecierea gradului de hipertensiune portală
Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi

Tc99 splenomegaliei
Diagnosticul diferenţial dintre proces difuz şi de focar
în ficat
Endoscopia digestivă superioară Evaluarea hipertensiunei portale
20
Laparoscopia Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei,

splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de geneză neclară, cînd metodele
neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine
Pentru efectuarea biopsiei hepatice ţintite
Biopsia ficatului Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei
• transcutanată „oarbă” Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepatice,
• transcutanată sub controlului USG cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de
• prin laparoscopie certitudine
Evaluarea activităţii histologice şi stadiului fibrozei,
inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic
Tomografia computerizată Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei,

splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de geneză neclară
Rezonanţa magnetică nucleară Confirmarea sau excluderea proceselor de focar
Colangiografia endoscopică retrogradă Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau colestazei de
geneză neclară
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor

C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infecţiei virale C
Caseta 7. Sindromul ce reflectă activitatea infecţiei virale C
• Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHC. Prezenţa anticorpilor anti-VHC IgG
pozitivi – ne sugerează ideia despre prezenţa infecţiei cronice cu VHC, Ac anti-VHC IgM pozitivi –
caracteristici pentru hepatita acută sau reactivarea hepatitei cronice virale C (dacă vor fi asociaţi cu
antiVHC IgG).
• Pentru determinarea nivelului de viremie (ARN VHC) se utilizează reacţia de polimerizare în lanţ –
PCR (Quantiplex VHC ARN, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripţia (Cobas Amplicor VHC
monitor, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripţia (VHC SuperQuant).
• Determinarea genotipului VHC este obligatorie având în vedere schemele terapeutice diferite în
funcţie de genotipul identificat.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului (vezi

PCN Hepatita cronică virală B la adulţi – caseta 13, tab. 9,10, 11,12)
C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita

cronică virală B la adulţi – casetele 15,16,17, tab.13)
Caseta 8. Metoda histologică
• Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” pentru diagnosticul
HCV C. Se efectuează cu ac special, poate fi „oarbă” sau dirijată ecoscopic, laparoscopic sau preluată
în timpul investigaţiei transjugulare sau transfemorale.
Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul dintre
gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Metavir) redate în tabelul 1, 2,
3. Trăsăturile histologice sugestive în HCV C sunt: prezenţa agregatelor limfoide dense în spaţiile
21
porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangită nesupurativă; modificări degenerative
hepatocitare – steatoza macroveziculară.
Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa
contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuro-
pulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic,
peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă etc.
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 9. Diagnosticul diferenţial al HCV C
HCV C necesită diferenţiere cu următoarele patologii:
• Hepatita cronică de geneză virală B sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi)
• Hepatită cronică autoimună
• Hepatită medicamentoasă
• Hepatita alcoolică
• Steatoza hepatică
• Fibroza hepatică
• Ciroză hepatică
• Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson)
• Afectarea parazitară a ficatului
• Colecistită sau colangită cronică
• Cancerul hepatic
Caseta 10. Momente cheie în diagnosticul diferenţial al HCV C

• Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune portală
clinic, endoscopic, ultrasonografic). Afirmarea suferinţei hepatice cronice difuze în asociere cu
insuficienţa hepatocelulară cronică şi/sau cu sindrom de hipertensiune portală sunt caracteristice CH.
• Pentru diferenţierea cât mai reuşită este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită:
colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune.
• Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali specifici
infecţiei cu VHC, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.
C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare
• Hepatita cronică virală C primar depistată (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea
diagnosticului şi elaborarea tacticii de tratament adecvat.
• Necesitatea intervenţiilor diagnostice şi de tratament, care nu pot fi executate în condiţiile de
ambulator (biopsia ficatului, laparascopia, iniţierea tratamentului antiviral etc.).
• Evaluarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru terapia antivirală în hepatita cronică virală C.
• Asocierea altor infecţii (cu VHB cu sau fără VHD; VHS 1,2; VCM), ce influenţează evoluţia VHC.
• Apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune în hepatita cronică virală C.
• Faza de reactivare a VHC pe fond de tratament ambulator.
Notă: În HCV C există o disociere între nivelul activităţii serice ALT şi substratul morfologic. La
persoanele cu ALT normal sau evidenţiat modificări histologice sugestive sau severe de hepatita
cronică C în 30-40% cazuri.
22
C.2.4.6. Tratamentul HCV C în faza latentă şi reactivare

C.2.4.6.1. Modificări de comportament
Caseta 12. Modificări de comportament la pacienţi cu HCV C
• Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
• Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii
ficatului, tratamentul balnear.
• Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5 după
Pevzner).
• Evitarea strictă a consumului de alcool sau droguri.
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă

Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latentă a hepatitei cronice virale C. Aceşti
pacienţi sunt supravegheaţi în dinamică, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2
ori pe an.
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare

Tabelul 7. Lista intervenţiilor şi serviciilor de bază pentru tratament ambulator
Posologie, durata şi
Metode terapeutice Indicaţii
periodicitatea tratamentului
Tratamentul hepatoprotector şi Pentru efect hepatoprotector,
antifibrotic: antioxidant
• Silimarina 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2
ori/an
• Pentoxifilina* Pentru efect antifibrotic şi 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400
antitumor necrozis factor mg (forma retard) x 1-2 ori/zi,
1-3 luni, 2 ori/an
Tratamentul antioxidant*: Doze terapeutice medii 1-2
• Vitamine: tocoferol acetat, retinol, luni, 1-2 ori/an
acid ascorbic
Acidul ursodeoxicolic În HCV C cu component 10-15mg/kg masei corp
colestatic 3 luni, 2 ori/an
* - eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate
Tabelul 8. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandate (după indicaţii) pentru tratament
ambulator
Posologie, durata şi
periodicitatea tratamentului
Tratament antiviral În HCV C, faza reactivare Aprecierea necesităţii şi iniţierea
tratamentului antiviral se
efectuează în secţiile specializate
conform indicaţiilor, expuse mai
jos. Prelungirea tratamentului
antiviral indicat se efectuează în
condiţii de ambulator
(tab. 16,17).
23
În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau contraindicaţiilor la preparatele antivirale, la pacienţii
nonresponderi sau parţial responderi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, se va
recomanda terapia cu hepatoprotectoare:
Aminoacizi Pentru reducerea Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2
• Aspartat de arginină dezechilibrului fiole buvabile), 2 săptămîni, 2-3
aminoacizilor şi efect ori/an
• Ademetionina hepatoprotector, 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni, 2-3
dezintoxicant ori/an
BioR** pentru efect antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
imunoreglator şi
membranostabilizator
Pacovirina** pentru efect hepatoprotector 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni
şi antiviral
* - eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate
** - eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale
Tabelul 9. Lista intervenţiilor şi serviciilor de bază pentru tratament în spital.

Măsuri terapeutice Indicaţii Posologie
Interferon alfa Pacienţi cu hepatită cronică 3 mln. UI de 3 ori/săpt. (12 luni)
asociat cu Ribavirina C cu nivelul crescut de ALT,
Peginterferon alfa-2b care corespund următorilor 1,5 mcg/kg/săpt. subcutan
asociat cu Ribavirina parametri: (p/u genotipul 1- 48 săpt. şi genotipul 2
• vârsta mai mare de 18 ani; şi 3- 24 săpt)
Peginterferon alfa-2a • Ac anti-VHC şi ARN VHC 180 mcg/săpt. subcutan (24-48
asociat cu Ribavirina pozitivi; săptămăni)
Ribavirină • biopsia ficatului (efectuată 10,6 mg/kg/zi per os în 2 prize- pentru
la indicaţii) relevă hepatită genotipul 2 şi 3
cronică (scor F2-F3 13-15 mg/kg/zi per os în 2 prize dacă
Metavir, scor F3 Knodell); masa corpului < 65 kg în genotipul I,
• lipsa unei maladii
autoimune active; 1000 mg/zi la masa corporală 65-85 kg
• lipsa encefalopatiei, a 1200 mg/zi, cu masa corpului >85 kg
hemoragiilor din varicele
1400 mg/zi la masa corpului >105 kg
esofagului, a ascitei etc.;
• pentru pacienţii mai în
vârstă de 60 ani
tratamentul se indică cu
precauţie, deoarece
efectele adverse sunt mai
exprimate.
Pacienţii cu VHC cu
activitatea ALT normală,
• genotipil 1ª,
• prezenţa fibrozei scor F2,
• simptome clinice prezente
• vârsta <65 ani
În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau contraindicaţiilor la preparatele antivirale, la pacienţii
nonresponderi sau parţial responderi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, se va
24
recomanda terapia cu hepatoprotectoare:

Silimarina 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an
Pentoxifilina* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
Pentru efect hepatoprotector, (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2
antioxidant şi antifibrotic ori/an
Tocoferol, acid ascorbic, Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2
retinol, Selen*etc. ori/an
Acid ursodeoxicolic Pentru efect hepatoprotector, 10-15mg/kg masei corp timp
antiapoptotic, anticolestatic, îndelungat
antiproliferativ
Fosfolipidele esenţiale Pentru efect 1-2 caps de 3 ori pe zi, 3-6 luni
membranostabilizator, de
detoxifiere, antisteatozic
BioR** Pentru efecte: 1.0 i/m, 10 zile, apoi forma capsulate
membranostabilizator, cîte 5 mg in zi timp de 3-6 luni
Pacovirina** imunomodulator, posibilă 1 caps pe zi, timp îndelungat
acţiune antivirală indirectă
Inosina * pentru efect anabolizant şi Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 zile
imunoreglator.
* - eficacitatea preparatelor nu este dovedită în studii mari multicentrice, în studii randomizate
** - eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale
Tabelul 10. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandate (după indicaţii) pentru tratament de
staţionar
Posologie, durata şi periodicitatea
tratamentului
Aminoplasmal N Hepa 500 ml, i/v,
perfuzii
• Aminoacizi pentru efect hepatoprotector Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v
şi corecţia disechilibrului Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole
aminoacizilor buvabile)
• Ademetionina 400-800 mg/zi i/v sau i/m, apoi per os
400-1600 mg/zi
C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos
Caseta 13. Formele “tratamentului hepatic”

• Terapia antivirală în HCV C este divizată în două forme şi anume: terapia de eradicare, aplicată în
stadiul de hepatită uşoară sau moderată, care aboleşte infectivitatea, împiedică evoluţia progresivă a
bolii hepatice, scade severitatea înflamaţiei şi necrozei, diminuă rata de progresiune a fibrozei şi
restaurează caliateate vieţii; terapia supresivă, aplicata în stadiul precirotic, care poate realiza
eradicarea virală, încetini progresiunea bolii, preveni sau întârzia apariţia complicaţiilor şi ameliora
rata supraveţuirii.
• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresare şi agravare a bolii – reducerea
fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic,
ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR, Pacovirină) etc..
• Tratament simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, acid ursodeoxicolic, ademetionina, etc.
25
C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral
În HCV C, faza de reactivare a virusului este recomandat tratament antiviral. Aprecierea necesităţii
şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate.
Tabelul 11. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică C

Până la iniţierea În timpul terapiei După terapia antivirală
terapiei antivirale
Hemograma obligator la săpt. 1,2 şi a 4-a şi apoi la fiecare 2 luni timp de 6
la fiecare 4 săpt luni,
Control biochimic obligator la săpt. 1,2 şi a 4-a şi apoi la fiecare 1-3 luni timp de 1
ALT, AST la fiecare 4-8 săpt an, apoi - odată la 6 luni
Fer seric obligator la 6 luni de tratament obligator
Control serologic obligator, la a 12 săptăm de tratament ARN VHC se testează la a 6
ARN VHC (PCR), ARN VHC pentru genotip 1, lună după sistarea
cantitativ, tratamentul se întrerupe sau tratamentului
se modifică, dacă nivelul
ARN VHC nu s-a micşorat
cu cel puţin 2 unităţi log10.
genotipul VHC obligator nu se testează nu se testează

Control histologic la indicaţie pentru nu se recomandă nu se recomandă
Biopsia hepatică genotip 1,
excepţia genotip
2 şi 3
Anticorpii autoimuni: obligator la fiecare 3 -6 luni după indicaţii
anti tiroidienti şi
hepatita autoimună
Caseta 14. Factorii predictivi pentru răspunsul favorabil la IFN

• Vîrsta tînără de infectare <40 ani
• Sexul feminin
• Genotipul 2,3
• Încărcătura virală redusă
• Declinul rapid sau precoce al încărcăturii virale (pozivitivitatea răspunsului virologic la a 4-a sau a
12-a săptămînă de tratament)
• Infecţia de dată recentă
• Absenţa cirozei
Caseta 15. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN

patologie cardiacă, renală, psihică gravă;
epilepsie necontrolată medicamentos;
neutropenie (sub 1500);
trombocitopenie (sub 90000);
transplant de organ (cu excepţia transplantului hepatic);
ciroză hepatică decompensată;
reacţii alergice;
diabet zaharat, necontrolat medicamentos
maladii autoimune
26
infecţii bacteriene grave;

orice maladie gravă cu risc major pentru viaţă;
deficit imun;
heparinoterapie;
narcomanie;
hipersensibilitate la interferon;
HC non-virală;
Tabelul 12. Efectele adverse ale tratamentului antiviral în hepatita cronică C

Efectele adverse ale interferonterapiei Efectele adverse ale ribavirinei
boală autoimună (în special tiroidită anemie hemolitică
autoimună); astenie fizică şi iratibilitate
infecţii bacteriene severe; prurit
trombocitopenie severă; erupţii cutanate
neutropenie severă; rinită, sinusită, tuse
depresii cu idei suicidale;
retinopatie (microhemoragii).
Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt mai
exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, în special prima administrare, apoi efectele
secundare se diminuează.
Pentru controlul efectelor adverse ale terapiei antivirale se recomandă:
• micşorarea dozei de Ribavirină (cu 200 mg la un timp), dacă apare o anemie semnificativă
(hemoglobina mai mică de 10 g/dL sau hematocritul<30%) şi sistarea ribavirinei, dacă se dezvoltă
anemie severă (hemoglobina<8,5g/dL sau hematocritul<26%);
• reducerea dozei Peginterferonului, dacă apar efecte secundare intolerabile, aşa ca astenie fizică
severă, depresii sau iritabilitate, ori scăderea marcată a leucocitelor (numărul absolut al
neutrofilelor< 500 celule/mm3) sau a trombocitelor <30.000 celule/mm3;
• în cazul utilizării PegInterferonului alfa-2a doza poate fi redusă de la 180 la 135 şi apoi la 90 mcg
pe săpt; în cazul Peginterferonului alfa-2b, doza poate fi redusă de la 1,5 la 1,0 şi apoi la 0,5mcg pe
kilogram pe săptămână;
• controlul strict al conceperii copiilor în timpul tratamentului şi după 6 luni de la sistarea
tratamentului;
Tabelul 13. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C

Răspunsul virusologic lipsa ARN-VHC în ser la 6 luni de la sfârşitul terapiei antivirale, apreciat
susţinut (RVS) printr-o metodă de determinare cu sensibilitate <50 UI/ml. Rata de RVS
pentru genotip 1 este de 42-46%, pentru genotip 2 ş i3 – 76-82%.
Răspuns virusologic scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel
rapid (RVR) nedetectabil după 4 săptăm de terapie antivirală.
Răspuns virusologic scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel
precoce (RVP) nedetectabil după 12 săptăm de terapie antivirală. RVP este un indicator
pentru RVS şi de conduită terapeutică. La pacienţii care nu obţin RVP se
indică stoparea terapiei.
Lipsă de răspuns lipsa oricăruia dintre semne enumerate după cel puţin trei luni de terapie
Recădere reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei
„Spargere” reapariţia unuia dintre semnele enumerate mai sus după răspunsul pozitiv
(„Breakthrough”) pe parcursul terapiei
Răspuns la sfîrşitul se defineşte prin nivele nedetectabile de ARN-VHC la sfârşitul perioadei
tratamentului de tratament.
27
Răspuns biochimic normalizarea nivelului ALT, AST

Răspuns histologic scăderea scorului necroinflamator cu > de două puncte faţă de valoarea de
strat şi regresia sau staţionarea fibrozei.
C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare

Caseta 16. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant
• Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate
medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.
• Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minimale, ceea ce
poate fi dăunător pentru pacientul cu HC.
• În caz de hepatită cronică C, cu activitate de divers grav a procesului inflamator în ficat, se
recomandă pentoxifilina şi silimarina, care au efect dovedit antifibrotic şi hepatoprotector.
• În caz de HCV C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-
15mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu ademetionină, 400-1600
mg/zi.
• În terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efect hepatoprotector,
antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator.
• Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral deasemenea se recomandă în HCV C.
• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat (E), retinol (A) şi acid
ascorbic (C).
• Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, acidul nicotinic, acidul folic) se recomandă când se constată
asocierea HCV C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită
geneză.
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor

Bolnavii cu HCV C necesită control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentul
adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică sau cancer hepatocelular).
Tabelul 14. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul de familie

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţa
Obligatoriu
Control la medic de familie o dată/an
Hemoleucograma, trombocite o dată/an
АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină o dată/an
Anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBcor sum, şi alt. după
La toţi bolnavii o dată/an
indicaţii
cu HCV C
Аlfa-fetoproteina o dată/an
USG organelor abdominale o dată/an
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală
o dată/an
a urinei
Recomandat
Diagnostic de laborator suplimentar:
• anti-VHC IgM, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, aprecierea fazei virale; o dată/an
28
• colesterol total, uree, glucoza serică precizarea funcţiei

hepatice, diagnosticarea o dată/an
• fosfataza alcalină, GGTP
• proteina totală şi fracţiile ei complicaţiilor
• FGDS evaluarea hipertensiunii
portale (varice
o dată/an
esofagiene, gastropatia
portală)
Tabelul 15. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul specialist

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţa
Obligatoriu
Control la medic gastroenterolog, hepatolog 2 ori/an
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite pentru evaluarea gradului
АLТ, АSТ, bilirubina, timp de protrombină, de activitate şi de 2 ori/an
albumina, GGTP, fosfataza alcalină, colesterol total insuficienţă hepatică
• Ani-VHC IgM, ARN VHC cantitativ (PCR) evaluarea fazei VHC şi o dată în an
încărcăturii virale sau în caz de
agravare
• AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, ADN VHB, pentru aprecierea posibilei
asocieri dintre VHC şi
VHB
α-fetoproteina pentru screening-ul 2 ori/an
cancerului hepatic primar
USG organelor abdominale 2 ori/an
FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului pentru aprecierea varicelor 1-2 ori/an
esofagiene /gastrice şi
evaluarea riscului de
hemoragie
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza 1-2 ori/an
generală a urinei, urea, colesterol total, glucoză
Recomandat
Diagnostic de laborator suplimentar: aprecierea posibilei
Markeri virali suplimentari: asocieri dintre HCV C şi
• anti-HBc sum şi anti-HBc IgM, ADN VHB sau infecţia cu VHB, VHD,
ARN VHD - după indicaţii, VHS tip1,2, VCM
• Ac anti VHS tip 1,2 IgG şi IgM, anti VCM
• Autoanticorpi: ANA, AMA, anti-SMA, anti-LKM, determinarea manifestărilor
anti tireoglobulină, antiperoxidază etc. autoimune şi extrahepatice după indicaţii
• Crioglobuline
• Fe seric, transferina, feritina, pentru excluderea
hemocromatozei.
• ceruloplasmina, Cu seric şi urinar Pentru excluderea bolii
Wilson-Conovalov
Marcherii indirecţi de fibroză hepatică: procolagen pentru stabilirea
I,III; apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc. tratamentului antifibrotic
T şi B limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC. pentru aprecierea statusului
imun umoral şi celular
Genotipul viral pentru determinarea duratei
29
terapeutice
USG Doppler a sistemului portal aprecierea prezenţei
hipertensiunei portale.
Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99 diagnostic diferenţial o dată/an
sau Au197 hepatomegaliei şi
splenomegaliei.
diagnostic diferenţial dintre
proces difuz şi de focar în
ficat
confirmarea sau excluderea
cancerului hepatic primar
sau metastatic.
Biopsia ficatului pentru evaluarea activităţii
transcutanată „oarbă” sau sub controlului USG histologice şi stadiului
fibrozei, inclusiv înainte de
iniţierea tratamentului
etiologic. după indicaţii
Tomografia computerizată diferenţierea
Rezonanţa magnetică nucleară hepatomegaliei,
splenomegaliei, ascitei,
icterului, colestazei,
limfadenopatiei etc. de
geneză neclară;
confirmarea sau excluderea
proceselor de focar (cancer
etc.)
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 17. Complicaţiile HC
• Ciroza hepatică cu consecinţele sale
• Cancerul hepatocelular
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
• medic de familie
• asistenta medicală de familie
• laborant
Aparate, utilaj:
• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar,
• acces pentru USG abdominală,
D.1. Instituţiile de • acces pentru FGDS,
asistenţă medicală • laborator clinic şi biochimic standard pentru determinarea: analiza
primară generală a sîngelui, trombocite, analiza generală a urinei, glucoza,
colesterolul total, protrombina, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, α-
fetoproteina;
• acces pentru analize imunologice şi virusologice: AgHBs, anti-HBc,
anti-VHC, anti-VHD.
30
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele
esenţiale, BioR, Pacoverină
• Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol acetat
• Antifibrozante: pentoxifilina
• Aminoacizi (per os): aspartat de arginină, ademetionina,
• Vitamine: tiamina , piridoxina , cianocobalamina , acid folic etc.
Personal:
• medic gastroenterolog certificat,
• medic specialist în diagnostic funcţional,
• radiolog,
• medic de laborator,
• asistente medicale
Aparate, utilaj:
• aparat pentru USG abdominală,
• fibrogastroduodenoscop,
• cabinet radiologic,
• laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a
D.2. sîngelui, trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza,
Instituţiile/secţiile timp de protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP,
de asistenţă fosfataza alcalină, proteina totală şi fracţiile ei, albumina, Na, K, Cl,
medicală Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide;
specializată de
• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai
ambulator hepatitelor B, C şi D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA,
AMA, SMA, anti-LKM etc.;
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin
PCR.
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele
esenţiale, BioR, Pacovirina
• Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol
• Antifibrozante: pentoxifilina
• Aminoacizi (per os): aspartat de arginină, ademetionona,
• Vitamine: (tiamina , piridoxina , cianocobalamina , acid folic etc.)
Personal:
• medic internist
D.3. Instituţiile de • medic specialist în diagnostic funcţional
asistenţă medicală • medic specialist în ultrasonografie şi endoscopie
spitalicească: secţii • medic-imagist
de terapie şi secţii • asistente medicale
de boli infecţioase • acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist,
neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
ale spitalelor Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
raionale, municipale procedurilor:
31
aparat pentru USG abdominală,

•
fibrogastroduodenoscop,
•
cabinet radiologic,
•
laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a
•
sîngelui, trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza,
timp de protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP,
fosfataza alcalină, proteina totală şi fracţiile ei, albumina, Na, K, Cl,
Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma:
HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;
• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai
hepatitelor B, C şi D; a markerilor autoimuni: ANA, AMA,SMA, anti-
LKM etc.;
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN HDV prin
PCR,
• laborator bacteriologic.
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ
diagnostice preponderent pentru introducere parenterală;
• Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%,
ademetionina, aspartat de ornitină;
• Soluţii de electroliţi şi coloide: K, Na, dextran-70 etc.;
Personal:
D.4. Instituţiile de • medic gastrolog/hepatolog
asistenţă medicală • medic specialist în diagnostic funcţional
spitalicească: secţii • medic specialist în ultrasonografie şi endoscopie
de • medic-imagist
gastrologie/hepatolo • asistente medicale
• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
gie ale spitalelor
chirurg/gastrochirurg.
municipale şi Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
republicane; procedurilor:
Spitalul Clinic • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar,
Republican de Boli • aparat pentru USG abdominală,
Contagioase „Toma • fibrogastroduodenoscop,
Ciorbă” • cabinet radiologic,
• laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a
sîngelui, trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza,
timp de protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP,
fosfataza alcalină, proteina totală şi fracţiile ei, albumina, Na, K, Cl,
Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide ;
• endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene;
• laparoscopie
• colangiografie endoscopică retrogradă
• angiografie
• puncţie-biopsie hepatică
• tomografie spiralată
32
• laborator de urgenţă
• laborator virusologic (determinarea cantitativă a ADN VHB, ARN
VHC, ARN VHD şi virusurilor hepatotrope)
• laborator bacteriologic
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ
diagnostice preponderent pentru introducere parenterală;
• Antivirale: interferoanele recombinante alfa2A şi alfa2B,
interferoanele pegilate, ribavirina;
• Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%,
ademetionina, aspartat de ornitina;
• Soluţii de electroliţi şi coloide: K, Na, Dextran 70 etc.
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII

PROTOCOLULUI
No Metoda de calcul a indicatorului

Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
1. A îmbunătăţi 1.1. Proporţia Numărul Numărul total de
depistarea pacienţilor persoane din grupul persoanelor din persoane din grupul
cu infecţia cronică cu de risc cărora li sa grupul de risc de risc pentru
VHC printre efectuat screening-ul cărora li sa dezvoltarea
persoanele din grupul pentru depistarea efectuat screening- infecţiei VHC care
de risc infecţiei VHC pe ul pentru se află la
parcursul unui an depistarea infecţiei supravegherea
VHC pe parcursul medicului de
ultimului an x 100 familie pe
parcursul ultimului
an
1.2. Proporţia Numărul Numărul total de
pacienţilor depistaţi pacienţilor persoane din grupul
cu infecţie VHC pe depistaţi cu de risc pentru
parcursul unui an infecţie VHC pe dezvoltarea
parcursul ultimului infecţiei VHC care
an x 100 se află la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
2. A spori măsurile 2.1. Proporţia Numărul Numărul total de
profilactice în pacienţilor cu infecţie pacienţilor cu pacienţi cu infecţie
domeniul prevenirii cronică cu VHC infecţie cronică cu cronică cu VHC
progresării infecţiei cărora pe parcursul VHC cărora, în care se află la
cronice cu VHC unui an, în mod mod documentat, supravegherea
documentat, li s-a li s-a oferit medicului de
oferit informaţie informaţie familie pe
33

Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
(discuţii, ghidul (discuţii, ghidul parcursul ultimului
pacientului etc.) pacientului etc.) an
privind factorii de privind factorii de
risc al progresării risc al progresării
bolii hepatice de către bolii hepatice de
medicul de familie către medicul de
familie pe
parcursul ultimului
an x 100
3. A ameliora calitatea 3.1. Proporţia Numărul Numărul total de
examinării şi pacienţilor cu infecţie pacienţilor cu pacienţi cu infecţie
tratamentului cronică cu VHC infecţie HCV cronică cu VHC
pacienţilor cu HCV C examinaţi şi trataţi cronică examinaţi care se află la
fără complicaţii conform şi trataţi conform supravegherea
recomandărilor “PCN recomandărilor medicului de
HCV C la adulţi” în “PCN HCV C la familie pe
condiţii de ambulator adulţi” în condiţii parcursul ultimului
pe parcursul unui an de ambulator pe an
parcursul ultimului
an x 100
pacienţilor cu infecţie pacienţilor infecţie pacienţi cu infecţie
cronică cu VHC cronică cu VHC cronică cu VHC
examinaţi şi trataţi cronică examinaţi care au fost trataţi
conform şi trataţi conform în staţionar pe
recomandărilor “PCN recomandărilor parcursul ultimului
HCV C la adulţi” în “PCN HCV C la an
condiţii de staţionar adulţi” în condiţii
pe parcursul unui an de staţionar pe
parcursul ultimului
an x 100
pacienţilor cu infecţie pacienţilor infecţie pacienţi cu infecţie
cronică cu VHC cronică cu VHC cronică cu VHC
trataţi cu preparate trataţi cu preparate care se află la
antivirale conform antivirale conform supravegherea
recomandărilor “PCN recomandărilor medicului de
HCV C la adulţi” pe “PCN HCV C la familie pe
parcursul unui an adulţi” pe parcursul ultimului
parcursul ultimului an
an x 100
4 A reduce ponderea 4.1 Proporţia Numărul Numărul total de
complicaţiile la pacienţilor cu infecţie pacienţilor infecţie pacienţi cu infecţie
pacienţii cu HCV C cronică cu VHC care cronică cu VHC cronică cu VHC
pe parcursul unui an care au dezvoltat care se află la
au dezvoltat ciroza şi ciroza şi cancerul supravegherea
cancerul hepatic hepatic pe medicului de
parcursul ultimului familie pe
34

Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
an x 100 parcursul ultimului
an
4.2 Rata mortalităţii Numărul de decese Numărul total de
prin infecţia cu VHC prin infecţia cu pacienţi cu infecţie
cronică pe parcursul VHC cronică pe cu VHC cronică
unui an parcursul ultimului care se află la
an x 100 supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul ultimului
an
ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale

• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu
animală.
• Consumaţi pîine, produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de cîteva ori în zi.
• Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare
proaspătă (cel puţin 400 g exceptînd cartofii).
• Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25),
inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se
calculează după următoarea formulă:
IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).
• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului ingerat,
substituind maximal grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine
fine.
• Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte,
carne de pasăre sau carne slabă.
• Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brînză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate
şi nesărate.
• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de
zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare.
• Ingestia de alcool (în cazul în care nu sunt indicaţii pentru excludere) nu trebuie să depăşească 50
ml alcool tărie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (în
medie 0,5 g/kg de etanol).
• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se
obţine dacă bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau în cuptorul cu
microunde.
35
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C

GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ C
Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta a
abdomenului, este acoperit de coaste. Cîntăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa
corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stîng şi lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori
mai mare decît stîngul.
Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de filtru pentru organismul
uman.
REŢINEŢI funcţiile ficatului:
• Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sîngelui, hemoglobina, componentele
sistemului imun.
• Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, apei şi vitaminelor.
• Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul
hormonilor).
• Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu se poate efectua digestia alimentelor.
• Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari pentru organismul uman:
glicogenul (rezerva de glucoză a organismului), grăsimi, microelemente.
• Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător
(inclusiv a medicamentelor).
Ce este hepatita cronică?
Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatorie hepatică, cu persistenţa semnelor clinice şi
biochimice mai mult de şase luni.
Cauzele hepatitei cronice:

Cel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice
(B,C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmaceutice), precum şi unor mecanisme
autoimune.
Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată, şi atunci hepatita cronică este numită
neclasificabilă ca virală sau autoimună.
Ce este hepatita cronică C?
Hepatita cronică C este o boală inflamatorie hepatică determinată de virusul hepatic C, cu durată de
mai mult de 6 luni, cu potenţial de progresie spre ciroză hepatică.
Căile de transmitere a infecţie cu VHC sunt: percutană (prin administrarea intravenoasă a
medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piersing, acupunctură, prin
manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe ţi ţesuturi), sexuală (contacte
sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHC la copil nou-născut).
Persistenţa VHC şi cronicizarea hepatitei depinde de factorii virali (mărimea inoculului, calea de
transmisie, nivelul viremiei, genotipul viral) şi ai gazdei (sexul (rata de cronicizare este mai mare la
bărbaţi), vârsta (infectarea la vârsta mai înaintată), coinfecţia cu VHB sau HIV, asocierea etilismului,
prezenţa unui deficit imun.
Care sunt semnele hepatitei cronice?
În marea majoritate a cazurilor hepatita cronică, o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva
manifestări clinice. Doar în 20-30% de cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.
36
Ce plîngeri poare avea un bolnav cu hepatita cronică?:

• Oboseşte repede
• Slăbeşte (scade în greutate)
• Subfebrilitate
• Scăderea capacităţii de muncă
• Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul
mesei)
• Icter (îngălbenirea pielii, ochilor)
• Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina întunecată.
• Dureri musculare
• Dureri în articulaţii
• Erupţii cutanate, alergii
Complicaţiile hepatitei cronice virale C sunt:

- ciroza hepatică care se dezvoltă la 20% dintre cazuri, timp de 20 de ani,
- cancerul hepatocelular, se dezvoltă după o evoluţie de 30 ani la 4-5% de cazuri de HCV pe an.
Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei cronice C?
Actualmente hepatita C nu are o formă eficace de profilaxie, datorită heterogenităţii sale.
Măsurile pentru încetinirea progresării hepatitei cronice:
o evitarea folosirii alcoolului;
o evitarea folosirii medicamentelor fără prescripţia medicului;
o vaccinarea contra hepatitei A şi B.
Măsuri pentru reducerea riscului transmiterii infecţiei cu virusul hepatic C altor persoane:
o nu donaţi sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal;
o nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea
sânge pe ele;
o bandajaţi leziunile de pe piele;
o discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul transmiterii infecţiei HBV prin contact sexual,
folosiţi condoamele.
Concluzie
Hepatita cronică C nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu hepatică cronică
C trebuie să fie sub control medical permanent.
Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
Este dovedit rolul obezităţii, consumului de alcool ca factori de progresie şi ca factori potenţiali de
rezistenţă la tratamentul antiviral în HCV C, ceea ce argumentează eliminarea sau tratarea acestor
factori.
Doar în cazul îndeplinirii stricte a cerinţelor medicului se poate obţine succes în tratamentul
pacienţilor cu hepatitǎ cronică.
37
BIBLIOGRAFIE
1. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver

chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , Pages 1364 - 1366
2. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of
hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007¹
3. American Gastroenterological Association medical position statement: Nonalcoholic fatty
liver disease. Gastroenterology Volume 123, Issue 5, 2002, Pages 1702-1704
4. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007²
5. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539
6. Dhumeaux, D., Marcellin, P., Lerebours, E. Treatment of Hepatitis C. The 2002 French
Consensus. Gut 2003, 52: 1784-87
7. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse,
2007³
8. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,
2005, 334 p.
9. Manns, M P, Wedemeyer, H, Cornberg, M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects,
and complications. Gut 2006, 55: 1350-1359
10. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red.
C.Babiuc, V.Dumbrava, Chişinău 2007.
11. NIH Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C.
Hepatology 2002;36;S3-S20
12. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference
Proceedings].J. Gastr. And Hep. Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300–S30.
13. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management and treatment of
hepatitis C. American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), 2004.
14. Wong, T., Lee, S. S. Hepatitis C: a review for primary care physicians. Can Med Assoc J
174:2006, 649-659
15. WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation
organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J
Viral Hepat. 1999;6:35–47.
16. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В.Т.,
Москва, 2006, стр. 123-147.
17. Планы ведения больных. Москва, 2007, с. 238-272.
1
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=8572&nbr=4765
2
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827
3
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5260
38

2900-461.hepatita Cronica Virala C

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

2900-461.hepatita Cronica Virala C

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C

Protocol clinic naţional

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ............................................................................................................................................................. 4

B. PARTEA GENERALĂ ....................................................................................................................................................................... 7

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ .................................................................................................................................................... 14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR .................................................................................. 16

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.... 30

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI................................................................... 33

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)

A.1. Diagnosticul: Hepatita cronică virală C la adult

A.2. Codul bolii (CIM 10):

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au

Numele Funcţia deţinută

Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat

A.8. Definiţiile folosite în document

A.9. Informaţie epidemiologică

3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de Obligatorii:

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

Spitalizarea este raţională pentru pacienţi cu apariţia şi

3.2. Tratamentul Tratamentul vizează eradicarea VHC, (din toate Obligatorii:

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV

Datele obiective, biochimice şi instrumentale

Pacienţii din grupul de risc pentru VHC

negativ ELISA generaţia II, III

PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex)

C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C

Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR)

VHC, genotip 1,4 VHC, genotip 2,3

Terapia antivirală Terapia antivirală

Determinarea ARN VHC cantitativ la a Determinarea ARN VHC cantitativ la

ARN VHC s-a redus ARN VHC nu s-a

Continuie terapia Stop terapie

Finisarea terapiei Finisarea terapiei

Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 săptămîni de la finele terapiei

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HCV C

Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA)

Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatite cronice

Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere scorul

Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza)

Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10]

C.2.2. Factori de risc

• Persoanele cu contacte sexuale neprotejate

Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C

C.2.3. Screening-ul HCV C

• USG ficatului, splinei şi sistemului o dată/an

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C

C.2.4.3. Investigaţii paraclinice

C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronică virală B la

Tabelul 5. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Tabelul 6. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staţionar

Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi

Laparoscopia Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei,

Tomografia computerizată Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei,

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului (vezi