Avaliação Do Risco de Suicídio - Contributos para A Validação Do Índice Ngasr para A População Portuguesa

CURSO MESTRADO EM ENFERMAGEM
DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO -

CONTRIBUTOS PARA A VALIDAÇÃO DO ÍNDICE
NGASR PARA A POPULAÇÃO PORTUGUESA
Jorge Daniel Neto Façanha
Coimbra, Dezembro de 2013

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICIDIO: CONTRIBUTOS PARA A
VALIDAÇÃO DO ÍNDICE NGASR PARA A POPULAÇÃO PORTUGUESA
CURSO MESTRADO EM ENFERMAGEM

DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO -

CONTRIBUTOS PARA A VALIDAÇÃO DO ÍNDICE
NGASR PARA A POPULAÇÃO PORTUGUESA
Jorge Daniel Neto Façanha

Orientador: Sr. Professor Doutor José Carlos Santos, ESEnfC
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para

obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria.
Coimbra, Dezembro de 2013
2
PENSAMENTO
.
"A resignação é um suicídio cotidiano."
(Honoré de Balzac)
AGRADECIMENTOS
x Ao Sr. Professor Doutor José Carlos Santos, pelo apoio,

confiança e incentivo à realização deste trabalho, pela
disponibilidade, colaboração e pelas preciosas sugestões
facultadas na caminhada para a conclusão deste estudo.
x A todas as pessoas que de forma voluntária colaboraram e

participaram no estudo.
x À Ana, pelo incentivo, ajuda, compreensão e apoio prestado.
x À minha irmã Catarina pela ajuda e apoio prestado.
x Aos meus familiares por terem aceitado as minhas ausências e

desatenções.
x À Enfª Soledade, Enfª Marta Gouveia, Enfº David pelo apoio

prestado.
x A todos os amigos, que sempre me incentivaram e acreditaram,

em especial à Joanita.
MUITO OBRIGADO A TODOS!

LISTA DE SIGLAS
BDI – Beck Depression Inventory
DASS-21- Depression Anxiety Stress Scales
DGS – Direção Geral de Saúde
GOBP – Guia Orientador de Boas Práticas
IASP – Associação Internacional para a Prevenção do Suicídio
NGASR – The Nurses Global Assessment of Suicide Risk
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNPS – Plano Nacional de Prevenção do Suicídio
QIS – Questionário de Ideação Suicida
SPS – Sociedade Portuguesa de Suicidologia
SUPRE-MISS – Estudo Multicêntrico de Intervenção no Comportamento Suicida da

Organização Mundial da Saúde
RESUMO
As doenças mentais, particularmente a depressão, são o fator de maior risco para o

suicídio (OMS, 2012). Não há como prever quem cometerá ou não suicídio, mas é
possível avaliar o risco que cada pessoa apresenta, baseado nos fatores de risco e de
proteção, investigados na entrevista clínica (Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010).
A avaliação destes fatores ajudam os profissionais de saúde na tomada de decisão
acerca das intervenções a colocar em prática, contribuindo assim para uma diminuição
do risco (Santos et al., 2012). A utilização de instrumentos de avaliação do risco de
suicídio devidamente validados para a população em causa, facilitam a comunicação e
recolha de informações (NZGG, 2003). Os enfermeiros especialistas em enfermagem
de saúde mental são considerados profissionais competentes para realizar este tipo de
intervenção, fazendo desta uma área com elevado interesse para a enfermagem, em
particular para a enfermagem de saúde mental e psiquiatria.
Devido à inexistência de instrumentos devidamente validados para a população

portuguesa que permitam fazer a avaliação do risco de suicídio, foi nosso objetivo
contribuir para a tradução, adaptação e validação do “The Nurses Global Assessment
of Suicide Risk (NGASR)” para a população portuguesa. Este processo englobou a
aplicação de um questionário numa amostra de 109 utentes com sintomatologia
depressiva e que apresentam fatores de risco para comportamentos suicidários.
O NGASR foi desenvolvido no Reino Unido por Cutcliffe e Barker (2004) e assenta em
práticas baseadas na evidência. É um índice composto por 15 itens, designados por
variáveis preditivas, que permitem efetuar a avaliação do risco de suicídio durante a
entrevista de enfermagem. A sua pontuação total varia entre 0 e 25 pontos e traduz o
nível de risco de suicídio, que é classificado em quatro níveis: risco baixo, intermédio,
elevado e muito elevado.
Da análise dos resultados ressalta que a maioria dos utentes da amostra apresenta
risco muito elevado de suicídio. O estudo das propriedades psicométricas do NGASR
revelaram uma consistência interna moderada e boa validade de conteúdo e critério. A
validade de conteúdo, obtida através de um painel de peritos, foi consensual; O índice
NGASR apresenta boa validade de critério, apresentando uma forte relação com o
QIS, BDI e DASS-21 (R=0,830 e p<0,05); A análise fatorial de componentes principais
evidenciou 6 fatores, sendo as 15 variáveis preditivas explicadas em 66,92% da
variância total. Estes resultados são semelhantes aos obtidos em estudos realizados
em outros países, pelo que se acredita que a sua aplicação seja fiável para a
população portuguesa.
ABSTRACT
Mental illness, particularly depression, are the major risk factor for suicide (WHO,
2012). There is no way to predict who will commit suicide or not , but it is possible to
assess the risk that each person has, based on the risk and protective factors,
investigated in the clinical interview (Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010). The
assessment of these factors help health professionals making decisions about
interventions to put into practice, thus contributing to a decrease risk (Santos et al.,
2012). The use of proper validated tools to assess the risk of suicide for the population
in question, facilitate communication and collection of information (NZGG, 2003).
Specialist nurses in mental health nursing are considered competent professionals to
perform this type of intervention, making this an area of high interest for nursing,
particularly for mental health nursing and psychiatry.
Due to the lack of well-validated instruments for the Portuguese population to make
their assessment of suicide risk, our goal was to contribute to the translation,
adaptation and validation of "The Nurses Global Assessment of Suicide Risk
(NGASR)" for the Portuguese population. This process involved the application of a
questionnaire in 109 patients with depressive symptoms and with risk factors for
suicidal behaviour.
The NGASR was developed in the UK by Cutcliffe and Barker (2004) and based on
evidence-based practices and has 15 items, called predictive variables, which allow
you to perform the assessment of suicide risk during the nursing interview. The
NGASR 's total score ranges from 0 to 25 points and reflects the level of risk of suicide,
which is classified into four risk levels: low, intermediate, high and very high.
The analysis of the results highlights that the majority of the 109 patients has a very
high risk of suicide. The study of the psychometric properties of NGASR revealed a
moderate internal consistency and good criterion and content validity, whose
consensus was obtained by a panel of experts; NGASR's index has good criterion
validity, showing a strong relationship with the QIS, BDI and DASS-21 (R=0,830 and
p<0.05); The analysis of the major components revealed six factors, with the 15
predictor variables explained in 66.92 % of the total variance. These results are similar
to those obtained in studies conducted in other countries, leading us to believe that its
application is reliable for the Portuguese population.
ÍNDICE DE QUADROS
Pág.
Quadro 1 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a idade (n=109) 93
Quadro 2 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o sexo (n=109) 94
Quadro 3 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o estado civil 94

(n=109)
Quadro 4 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a escolaridade 95

(n=109)
Quadro 5 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a residência 95

(n=109)
Quadro 6 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a profissão 96

(n=109)
Quadro 7 – Resultados da pontuação obtida nos instrumentos de medida 96

por sexo
por situação conjugal
Quadro 10 – Resultados da aplicação do NGASR 99
Quadro 11 – Resultados da pontuação obtida na NGASR por níveis de risco 100
Quadro 12 – Índice de consistência interna do NGASR. 101
Quadro 13 – Validade de critério do NGASR com os instrumentos de medida 102
(QIS, BDI e DASS-21)
Quadro 14 – Relação entre o NGASR e o QIS 102
Quadro 15 – Relação entre o NGASR e o BDI 102
Quadro 16 – Relação entre o NGASR e a DASS-21 103
Quadro 17 – Matriz de componentes principais após rotação varimax 104

(n=109)
SUMÁRIO
Pág.
INTRODUÇÃO 17
I PRIMEIRA PARTE - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 21
1 – DEPRESSÃO 23
1.1 – SINTOMATOLOGIA DA DEPRESSÃO 24
1.2 - EPIDEMIOLOGIA 28
1.3 – IMPACTO DA DEPRESSÃO 30
2 – COMPORTAMENTOS SUICIDÁRIOS 31
2.1 – CONCEITOS 33
2.1.1 – Ideação Suicida 34
2.1.2 – Tentativa de Suicídio 35
2.1.3 – Comportamentos Autolesivos sem intenção 35
2.1.4 – Suicídio 36
2.2 – EPIDEMIOLOGIA 37
2.3 – FATORES PROTETORES E DE RISCO 41
3 – DEPRESSÃO E SUICÍDIO 50
3.1 – O ENFERMEIRO DE SAÚDE MENTAL NA PREVENÇÃO DA 52

DEPRESSÃO E SUICÍDIO
4 – INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO 60
4.1 – NGASR 66
4.2 – UTILIZAÇÃO DO NGASR 73
II SEGUNDA PARTE – ESTUDO EMPIRICO 77
ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO 77
5 – METODOLOGIA 79
5.1 – PROBLEMÁTICA DA INVESTIGAÇÃO 79
5.2 – TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO DO NGASR 81
5.3 – POPULAÇÃO E AMOSTRA 84
5.4 – INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS 85
5.5 – PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS 89
5.6 – ASPECTOS ÉTICOS 90
91
5.7 – ANÁLISE ESTÁTÍSTICA
93
6 – APRESENTAÇÃO EANÁLISE DOS RESULTADOS
6.1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 93
7 – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 105
CONCLUSÃO 113
BIBLIOGRAFIA 117
ANEXOS
ANEXO I - Questionário
ANEXO II - Pedido de Autorização ao Conselho de Administração
ANEXO III – Autorização da Comissão de Ética para a Saúde do Centro
Hospitalar do Algarve, EPE
ANEXO IV - Autorização da Comissão de Ética para a Saúde da Unidade
Local de Saúde de Castelo Branco, EPE
ANEXO V - Autorização da Comissão de Ética para a Saúde da Unidade
Local de Saúde da Guarda, EPE
ANEXO VI - Autorização da Comissão de Ética para a Saúde do Centro
Hospitalar Tondela/Viseu, EPE
ANEXO VII - Consentimento informado dirigido aos utentes
INTRODUÇÃO
A crise socioeconómica que vivemos, vai ter seguramente um impacto muito

significativo na saúde mental das populações. É plausível a ocorrência de um aumento
da prevalência de algumas doenças mentais, nomeadamente a depressão, assim
como o aumento da taxa de suicídio (DGS, 2012). As perturbações depressivas são a
3.ª causa de carga global de doença (1.ª nos países desenvolvidos), estando previsto
que passem a ser a 1.ª a nível mundial em 2030 (OMS, 2013).
O peso da depressão está bem estabelecido, constituindo-se como a principal causa

de incapacidades a nível mundial, daí resultando custos diretos e indiretos pesados
para a sociedade (Gusmão et al., 2005; DGS, 2013a). Sabe-se hoje que os custos
associados às perturbações psiquiátricas, decorrentes das despesas assistenciais e
da diminuição da produtividade têm um enorme impacto económico nos orçamentos
públicos, podendo atingir cerca de 20% de todos os custos da saúde (DGS, 2012).
A associação entre depressão e suicídio é inegável. As doenças mentais,

particularmente a depressão, são o fator de maior risco para o suicídio (Sadock, 2007;
OMS, 2012), sendo esse risco cerca de 20 vezes mais elevado nas pessoas com
sintomatologia depressiva (Lönnqvist, 2000 apud Botega et al., 2006).
Segundo a OMS (2013) suicidam-se diariamente em todo o mundo cerca de 3000

pessoas, o correspondente a uma a cada 40 segundos, e por cada pessoa que se
suicida, 20 ou mais cometem tentativas de suicídio. O número anual de suicídios
ronda atualmente o milhão e estima-se que, em 2020, esse número atinja 1,5 milhões.
Os comportamentos autolesivos e atos suicidas representam um grave problema de

saúde pública e os custos económicos associados ao suicídio são da ordem dos
biliões de euros (DGS, 2013b; Azevedo et al., 2012).O risco de suicídio é menor
quando a doença mental é tratada ou está em remissão. Assim, a deteção e o
tratamento adequado de pessoas acometidas por transtornos mentais, notadamente
depressão, parece ser a forma mais efetiva de prevenir o suicídio (Chachamovich et
al., 2009).A DGS (2013a) recomenda prevenir o suicídio através da melhoria da
capacidade diagnóstica, que permita a deteção precoce das perturbações
depressivas, bem como realizar um melhor acompanhamento das pessoas com
depressão.
17
Pela forte e significativa associação entre suicídio e doença mental, uma parte
importante da avaliação do indivíduo, com comportamento da esfera suicidária, será a
avaliação psiquiátrica e psicossocial abrangente, assim como uma avaliação do risco
de suicídio a curto e longo prazo (NZGG, 2003; RNAO, 2009).
A maioria dos suicídios entre doentes psiquiátricos é evitável, emergindo assim a

necessidade de intervir no campo da prevenção (Sadock, 2007). Não há como prever
quem cometerá ou não suicídio, mas é possível avaliar o risco individual que cada
pessoa apresenta, baseado nos fatores de risco e de proteção (Bertolote, Mello-
Santos e Botega, 2010).
De acordo com o Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro

Especialista em Enfermagem de Saúde Mental (Ordem dos Enfermeiros, 2011), faz
parte das suas funções avaliar o nível de risco da pessoa, nomeadamente relativo ao
suicídio e outros comportamentos autodestrutivos. Para uma avaliação abrangente do
risco de suicídio é fundamental a realização de uma entrevista, podendo ser útil a
utilização de instrumentos de avaliação do risco de suicídio devidamente validados
para a população em causa, uma vez que estes facilitam a comunicação e recolha de
informações no contexto de entrevista (NZGG, 2003).
Face ao exposto, a avaliação do risco de suicídio pelos enfermeiros, principalmente

nas pessoas com sintomatologia depressiva e que apresentam predisposição para
comportamentos suicidários, através de instrumentos fidedignos é incontestável.
Existem na literatura alguns instrumentos que permitem realizar a avaliação do risco
de suicídio pelos profissionais de saúde, no entanto, nenhuma está validada para a
população portuguesa. O índice NGASR constitui-se como um instrumento capaz de
dar resposta a esta necessidade, contudo, apesar da sua relevância clínica, até ao
momento nenhum estudo foi conduzido com o intuito de adaptar esta escala para a
Acredita-se que a disponibilização do índice NGASR na versão portuguesa irá permitir

a correta avaliação do risco de comportamentos suicidários em utentes com
sintomatologia depressiva e consequentemente contribuir para a prescrição de
intervenções de enfermagem adequadas a essas pessoas, capazes de fomentar a
diminuição do número de suicídios. Desta forma, tendo em consideração a pertinência
e ampla utilização do NGASR em vários países no âmbito da clínica e da investigação,
o objetivo deste estudo foi realizar a tradução, adaptação e validação deste índice
para a população portuguesa, bem como avaliar as suas propriedades psicométricas
18
em utentes com sintomatologia depressiva e que apresentem fatores de risco para

comportamentos suicidários.
Este estudo descritivo encontra-se estruturado em duas partes principais, a primeira

relativa ao enquadramento teórico e a segunda relativa ao estudo empírico.
Na primeira parte desenvolveu-se o Enquadramento Teórico que contém quatro

capítulos. O primeiro é destinado a abordar a depressão e contempla a sintomatologia,
epidemiologia e impacto. O segundo, relativo aos comportamentos suicidários,
encontra-se subdividido em três pontos que abordam respetivamente, conceitos,
epidemiologia, fatores protetores e de risco. O terceiro aborda a depressão e suicídio e
é feita referência ao papel do enfermeiro de saúde mental na prevenção da depressão
e suicídio. O quarto, e último capítulo desta parte, apresenta os instrumentos de
avaliação de risco de suicídio existentes e é dada particular relevância ao NGASR e à
sua utilização.
Na segunda parte, relativa ao Estudo Empírico, estruturaram-se três capítulos. No

capítulo cinco, metodologia, constam a problemática de investigação, objetivo do
estudo, tradução e adaptação do NGASR, população e amostra, instrumentos de
colheita de dados, procedimentos de recolha de dados, aspetos éticos e análise
estatística. O capítulo seis, foi designado por apresentação e análise dos dados, e o
sétimo e último capítulo, foi destinado à discussão dos resultados obtidos. Na parte
final do trabalho apresenta-se ainda a conclusão, onde constam as sugestões
consideradas pertinentes para implementar em eventuais estudos futuros.
19
20
PRIMEIRA PARTE
I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
21
22
1 – DEPRESSÃO
Desde a antiguidade são relatadas situações de depressão, o que atualmente

denominamos transtornos de humor, aparecem descritos em muitos documentos
antigos. Já no Antigo Testamento surge descrita a história do Rei Saúl que
apresentava uma síndrome depressiva. Cerca de 400 anos a. C. Hipócrates utilizou os
termos mania e melancolia para descrever transtornos mentais. Por volta de 30 d. C. o
médico Romano Celsus descreveu melancolia como uma depressão causada pela bile
negra. Posteriormente, a evolução do conhecimento sobre a depressão manteve
alguma estagnação durante a Idade Média, somente na época do Renascimento esta
doença foi melhor analisada (Sadock, 2007).
Beck (1970) sintetiza alguns dos sintomas, já presentes nas explicações antigas,
nomeadamente distúrbios de humor, comportamentos de auto-humilhação, sintomas
físicos e vegetativos, autopunição e ilusão de ter cometido pecados imperdoáveis.
Estes sintomas ainda hoje se encontram presentes no diagnóstico de depressão.
Segundo a International Classification of Diseases, versão 10 (ICD-10) o diagnóstico

de episódio depressivo obriga a uma duração mínima de duas semanas e inclui a
presença de sintomas, pelo menos dois sintomas nucleares e de mais dois acessórios,
totalizando um mínimo de quatro sintomas. Exclui situações atribuíveis ao consumo de
substâncias psicoativas e presença de uma qualquer perturbação mental orgânica. Os
três sintomas nucleares são o humor depressivo, a anedonia e a fadiga ou diminuição
da vitalidade. Os sintomas acessórios num total de sete, incluem a perda de confiança
ou de autoestima, sentimentos não razoáveis de autocensura e/ou culpa excessiva ou
inapropriada, pensamentos e/ou comportamentos recorrentes de morte ou suicídio,
queixas ou sinais de diminuição da capacidade de concentração ou de pensamento,
como indecisão, hesitação, ou perdas de memória, alteração na atividade
psicomotora, com lentificação ou agitação referidas ou observáveis, insónia ou
hipersónia e variação significativa com ganho ou perda de apetite e peso (>5% peso
corporal) num mês (WHO, 1993).
As perturbações depressivas incluem a perturbação depressiva major, perturbação

distímica e perturbação depressiva sem outra especificação. Distinguem-se das
perturbações bipolares pela ausência de história de episódios maníacos, mistos ou
hipomaníacos.
23
A perturbação depressiva major é caraterizada por um ou mais episódios depressivos

major, ou seja tem a duração mínima de 2 semanas de humor depressivo ou perda de
interesse, acompanhada de pelo menos 4 sintomas adicionais de depressão (APA,
2002).
Estes sintomas incluem mudança no apetite e no peso, alterações no sono e no nível

de atividade, falta de energia, sentimentos de culpa, dificuldade para tomar decisões,
além de pensamentos de morte e suicídio que podem incluir ideação, planos ou
tentativas (Sadock, 2007; APA, 2002).
Neste trabalho iremos abordar apenas a perturbação depressiva major.
Recentemente, na DSM-5, as perturbações depressivas são consideradas uma

categoria que incluem os diagnósticos listados no DSM-IV, no capítulo das
perturbações do humor. Esta nova versão inclui uma nota de rodapé que irá
acompanhar os critérios de diagnóstico de perturbação depressiva major, no sentido
de auxiliar os clínicos na diferenciação do luto das reações de perda da depressão
major, removendo a exclusão do luto (Costa e Coelho, 2013).
1.1 - SINTOMATOLOGIA DA DEPRESSÃO MAJOR
Para Harrisson, Geddes e Sharpe (2006) as caraterísticas clínicas essenciais de um

episódio depressivo são: humor depressivo, sensação subjetiva de estar deprimido
(sentir-se em baixo, farto ou triste); ausência de energia, sensação de cansaço ou
fadiga; diminuição do prazer e do interesse pela vida (anedonia). Estes sintomas
devem estar presentes pelo menos duas semanas.
O humor depressivo é um dos sintomas base das perturbações depressivas, não

sendo por si só suficiente para caraterizar um quadro depressivo dado que nestes
quadros surgem sintomas como alterações a nível do sono, da energia vital, da líbido,
da atividade motora, anedonia, entre outros. O predomínio da tristeza patológica sem
aparente fator desencadeante, ou como reação a um estímulo, com uma intensidade e
duração exageradas são uma caraterística do humor depressivo (Correia, Guerreiro e
Barbosa, 2013).
Os utentes com humor depressivo apresentam perda de energia e interesse,

sentimentos de culpa, dificuldade de concentração, perda de apetite e pensamentos
de morte ou suicídio.
24
Podem incluir ainda modificações do nível de atividade, das capacidades cognitivas,

da fala e funções vegetativas (sono, atividade sexual e outros ritmos biológicos). Estas
alterações levam com frequência a alterações de desempenho interpessoal, social e
ocupacional (Sadock, 2007).
De acordo com a APA (2002) são critérios para o Episódio Depressivo Major:
A. Estão presentes 5 (ou mais) dos seguintes sintomas durante o mesmo período
de 2 semanas e representam uma alteração do funcionamento prévio, sendo que pelo
menos um dos sintomas é humor depressivo ou perda de prazer ou do interesse:
1 – Humor depressivo na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por
relato subjetivo (sentir-se triste ou vazio) ou observação de outros (parece choroso);
2 - Diminuição clara do interesse ou prazer por todas ou quase todas as

atividades, durante a maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato
subjetivo ou pela descrição de outros);
3 – Perda de peso, quando não está a fazer dieta ou aumento de peso

significativos (uma alteração de mais de 5% do peso corporal num mês) ou diminuição
ou aumento do apetite quase todos os dias;
4 - Insónia ou hipersónia quase todos os dias;
5 - Agitação ou lentificação psicomotora, quase todos os dias (observável por

outros e não meramente pelo relato subjetivo de se sentir agitado ou lento);
6 - Fadiga ou perda de energia, quase todos os dias;
7 - Sentimento de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode

ser delirante), quase todos os dias (não meramente autocensura ou sentimentos de
culpa por estar doente);
8 - Diminuição da capacidade de pensamento ou da concentração, ou indecisão,

quase todos os dias (ou pelo relato, ou pela observação de outros);
9 - Pensamentos recorrentes acerca da morte (não somente acerca do medo de

morrer), ideação suicida recorrente sem planos específicos, tentativa de suicídio ou
plano específico para cometer o suicídio.
B. Os sintomas não preenchem os critérios para episódio depressivo misto.
C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficiência no

funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra área importante.
25
D. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(abuso de droga, medicação) ou de um estado físico geral (hipotiroidismo).
E. Os sintomas não são melhor explicados por luto, isto é, depois da perda de um
ente querido, os sintomas persistem por mais de dois meses ou são caraterizados por
uma marcada deficiência funcional, preocupação mórbida com sentimentos de
desvalorização pessoal, ideação suicida, sintomas psicóticos ou lentificação
psicomotora.
A perda do interesse ou do prazer está quase sempre presente, ainda que por vezes
possa ser em grau ligeiro, verifica-se uma diminuição do interesse por algumas
atividades de lazer e por algumas atividades que anteriormente lhe davam prazer
(APA, 2002). A nível sexual verifica-se uma diminuição do interesse (APA, 2002; Costa
e Maltez, 2005) que pode, em situações extremas, ser caraterizada por anorgasmia
(Costa e Maltez, 2005).
Ao nível do apetite verifica-se uma diminuição que em alguns casos é caraterizada

pelo sentimento que têm de se esforçar para comer (APA, 2002) acompanhado muitas
vezes por quadros de anorexia (Costa e Maltez, 2005). Noutras situações verificam-se
episódios bulímicos caraterizados pela ingestão de alguns alimentos, tais como os
doces.
No que diz respeito ao sono verifica-se diminuição do tempo e profundidade do sono,

são frequentes episódios de insónia (perturbação do sono mais frequente) nos quais a
pessoa acorda poucas horas após e não consegue voltar a adormecer – insónia
intermédia ou a meio da noite (APA, 2002; Costa e Maltez, 2005). A insónia inicial
caraterizada pela dificuldade em adormecer pode igualmente ocorrer (APA, 2002).
Ocorre em alguns quadros depressivos uma alteração do estado de vigília que pode
ser manifestado por uma sonolência e continuidade do tempo total do sono, também
designada por hipersónia (Costa e Maltez, 2005).
As alterações psicomotoras incluem a agitação, caraterizada por incapacidade de

estar parado num local e andar de um lado para o outro, e a lentificação da fala,
pensamento e movimentos corporais. Estas alterações psicomotoras devem ter uma
intensidade que permitam ser observadas por outros e não constituir-se como
sentimentos subjetivos (APA, 2002). A nível psicomotor as manifestações do humor
depressivo são ainda caraterizadas por comportamentos inibitórios e alterações na
aparência da pessoa. O autocuidado na higiene, no vestir e no despir ficam
comprometidos, a expressão facial apresenta um quadro típico com fácies carregado e
frequentemente presença da comissura labial voltada para baixo, os ombros
26
apresentam-se descaídos, com uma postura fletida onde a cabeça se inclina

ligeiramente para baixo e os movimentos se tornam lentificados (Costa e Maltez,
2005).
Surgem ainda sentimentos de autodesvalorização, associados a insegurança, falta de

autoconfiança e sentimento de incapacidade em controlar a vida. A pessoa deprimida
desvaloriza o seu passado realçando os acontecimentos negativos, ocorrendo muitas
vezes apreciações da sua vida como um fracasso podendo surgir ideias de culpa ou
ruína sem fundamento na realidade (APA, 2002; Costa e Maltez, 2005). As expetativas
em relação ao futuro são as piores conduzindo a uma atitude de desespero que pode
evoluir para ideação suicida (Costa e Maltez, 2005).
Estão descritas diminuição da capacidade de pensamento, concentração e tomada de

decisão (Costa e Maltez, 2005), podendo estar presentes alterações de memória
(APA, 2002; Costa e Maltez, 2005). A nível cognitivo verifica-se uma alteração global
marcada pela lentificação do raciocínio, menor atenção sobre o meio ambiente e
alterações da memória que o doente valoriza (Costa e Maltez, 2005).
Nos episódios de depressão grave podem estar presentes ideias delirantes

catatímicas, congruentes com o humor depressivo e relacionadas com questões
básicas e comuns, como a segurança, saúde e bem-estar, que num estado mais
avançado poderá levar a sentimentos de culpa, catástrofe e até de ruína (Costa e
Maltez, 2005). Podem ainda existir pensamentos acerca da morte, ideação suicida ou
tentativas de suicídio (APA, 2002).
Em todos os quadros depressivos verificam-se queixas físicas, tais como: astenia,

obstipação, boca seca, cefaleias e que podem muitas vezes estar na origem de
quadros hipocondríacos. Nas situações em que os sentimentos relacionados com o
corpo são predominantes no quadro depressivo, habitualmente estamos na presença
de uma depressão endógena em que estamos perante a designada tristeza vital.
Nestes quadros os sintomas biológicos estão muito presentes e verifica-se um
predomínio de manifestações na Primavera ou no Outono e, simultaneamente, uma
variação ao longo do dia e da intensidade dos sintomas caraterizados por
agravamento matinal e alívio ao final do dia. No entanto não se verifica a presença de
um fator desencadeante. Por sua vez nas depressões de origem psicogénica, a
história clínica é caracterizada pela ocorrência de perdas, de conflitos intrapsíquicos,
ou de recorrência depressivas (Costa e Maltez, 2005).
Segundo Sadock (2007) tendo como base a teoria cognitiva, a depressão é o

resultado de distorções cognitivas específicas presentes nas pessoas com
27
predisposição para a desenvolver. Aaron Beck desenvolveu a Tríade Cognitiva da

Depressão que consiste na visão de si próprio, visão do ambiente e visão do futuro.
Correia, Guerreiro e Barbosa (2013) acrescentam que, no humor depressivo, segundo

o modelo cognitivo da depressão, estão presentes a tríade cognitiva caraterística dos
doentes deprimidos. A visão negativa de si mesmo, onde o utente se vê como
inadequado ou com alterações; a visão negativa das suas interações com o meio
ambiente, onde se assume na posição de derrotado perante situações de interação
com o meio e por sua vez antecipando o futuro num quadro de sofrimento que irá
permanecer por tempo indefinido, caraterizado como uma visão negativa do futuro. O
pensamento da pessoa deprimida é caraterizado por um conjunto de erros
sistemáticos na forma de pensar, apresentando um conjunto de pensamentos
automáticos tais como a inferência arbitrária, a abstração seletiva, a híper-
generalização, a magnificação/minimização, a personalização ou o pensamento
dicotómico.
1.2 - EPIDEMIOLOGIA
As perturbações depressivas são a 3.ª causa de carga global de doença (1.ª nos
países desenvolvidos), estando previsto que passem a ser a 1.ª a nível mundial em
2030 (OMS, 2013).
O transtorno depressivo major é bastante comum, com uma prevalência de cerca de

15%, podendo ir até 25% nas mulheres, sendo que a prevalência por sexos é duas
vezes maior na mulher do que no homem. As razões para as diferenças entre sexos
envolvem diferenças hormonais, os efeitos da gestação, fatores diferentes de stress
para os sexos e modelos comportamentais (Sadock, 2007).
Segundo o relatório da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de

Saúde Mental (2007) é referida uma prevalência de depressão de 18% no sexo
feminino e 7% no sexo masculino.
Segundo Chachamovich et al. (2009) os homens que sofrem de depressão procuram

menos ajuda, são menos frequentemente diagnosticados como deprimidos e recebem
menos tratamentos, além de aderirem menos a estes. Colaço e Magalhães (2010)
referem que, na sociedade portuguesa, ao nível do sexo masculino, a grande maioria
dos casos de sintomatologia depressiva passa despercebido e é conotado com
vergonha e estranheza.
28
No que respeita à idade, a idade média de início de um quadro depressivo major, é de

40 anos sendo que 50% da totalidade das pessoas deprimidas iniciaram este quadro
entre os 20-50 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a incidência da depressão
está a aumentar nas pessoas com menos de 20 anos de idade (Sadock, 2007).
Harrisson, Geddes e Sharpe (2006) apontam um início das perturbações depressivas
depois dos 20 anos.
Relativamente ao estado civil, o transtorno depressivo major ocorre com mais

frequência em pessoas sem relacionamentos íntimos ou que estão divorciadas ou
separadas (APA, 2002; Sadock, 2007).
Não foi encontrada relação entre o estado socioeconómico e o estado depressivo

major, no entanto uma maior incidência é identificado em grupos socioeconómicos
mais altos (Sadock, 2007).
Ainda segundo o mesmo autor, a depressão é mais comum em áreas rurais do que
urbanas e não existem diferenças entre raças para a prevalência de transtorno de
humor. Os acontecimentos da vida são apontados como tendo um papel principal na
depressão. Mas, de entre os acontecimentos, são apontados com mais frequência no
desenvolvimento de depressão: a perda de um dos pais antes dos 11 anos de idade, a
perda do cônjuge e o desemprego, sendo que os indivíduos desempregados têm 3
vezes mais probabilidade de apresentar depressão do que as pessoas que têm
emprego.
De acordo com Costa e Maltez (2005) após o primeiro surto de depressão há uma
probabilidade de 50% para a recorrência, esta percentagem sobe para os 70% após o
segundo e é de 90% nos casos de utentes com mais de dois surtos. Estudos de
follow-up com utentes deprimidos concluíram, que um ano após o episódio, cerca de
40% estão sem diagnóstico e recuperados, 40% mantém o diagnóstico inicial e os
restantes 20% evoluíram para perturbações distímicas (depressões crónicas com mais
de dois anos de evolução e sintomatologia menos intensa e variável).
O “The Global Burden of Disease” (Murray e Lopez, 1996), realizado pela Organização
Mundial de Saúde, o Banco Mundial e a Universidade de Harvard demonstrou dois
factos que alteraram a perceção pública da importância das doenças mentais:
- em primeiro lugar, realça que entre as principais causas de carga global das
doenças, medida através do número de anos vividos com incapacidade e o número de
anos perdidos por morte prematura como consequência da doença, encontram-se as
perturbações psiquiátricas e as relacionadas com a utilização de álcool e de outras
substâncias;
29
- em segundo lugar, demonstra que a depressão major, a esquizofrenia, a doença

bipolar, as perturbações pela utilização de álcool e a perturbação obsessivo-
compulsiva são cinco doenças mentais que estão logo entre as dez primeiras causas
de incapacidade.
Em Portugal, segundo os dados preliminares obtidos no estudo epidemiológico

nacional de saúde mental, mais de um quinto das pessoas entrevistadas apresentou
uma doença mental nos últimos doze meses, onde as perturbações de humor
apresentam a segunda maior prevalência (7,9%). A perturbação depressiva major é a
segunda patologia psiquiátrica mais frequente com 6,8%. De referir que as
perturbações depressivas apresentam um padrão de gravidade superior quando
comparado com os outros grupos de doenças, correspondendo a 11,7% com
gravidade ligeira, 59% de gravidade moderada e 29,3% a casos graves. Também se
salienta que as mulheres apresentam mais perturbações depressivas e de ansiedade
ao passo que os homens apresentam mais perturbações do controlo de impulsos e
perturbações por abuso de substâncias (Almeida e Xavier, 2013).
No serviço de urgência, as patologias associadas ao álcool surgem em primeiro lugar

(21,3%), seguindo-se as depressões (20,2%), as neuroses (12,2%) e as reações de
ajustamento (9,2%). Por sua vez nos serviços de internamento, as depressões estão
em sexto lugar (4,9%), depois das esquizofrenias (36,2%), oligofrenias (28,1%),
alterações associadas ao álcool (7,0%), perturbações afetivas sem depressão (5,4%)
e síndromas demenciais (5,3%) (Gusmão et al.,2005).
1.3 - IMPATO DA DEPRESSÃO
O peso da depressão está bem estabelecido, constituindo-se como a principal causa

de incapacidades a nível mundial, diminui a qualidade de vida, a produtividade laboral
e aumenta o absentismo daí resultando custos diretos e indiretos pesados para a
sociedade (Gusmão et al., 2005).
Segundo o “The European Health Report”, realizado pela WHO (2002a), as doenças
crónicas tal como doenças cardiovasculares, cancro, diabetes mellitus, patologia
respiratória crónica, as doenças osteoarticulares e as perturbações da saúde mental
como a depressão constituem-se como a principal causa de morbilidade e mortalidade
das sociedades desenvolvidas.
De acordo com a OMS (2012) a depressão é a segunda causa de incapacidade na

União Europeia. Xavier et al. (2013) vêm acrescentar que os distúrbios mentais são
30
responsáveis por mais de 12% da carga global de doença em todo o mundo, valor que
sobe para 23% nos países desenvolvidos. Além disso, 5 das 10 principais causas de
incapacidade a longo prazo e de dependência psicossocial são doenças
neuropsiquiátricas, sendo a depressão unipolar responsável por 11,8%.
Através do estudo “The Global Burden of Disease” constatou-se que, na Europa, as

perturbações psiquiátricas eram responsáveis por 40% dos anos vividos com
incapacidade, destacando-se claramente entre as 10 principais causas gerais de
incapacidade (depressão, alcoolismo, esquizofrenia e doença bipolar). De acordo com
a última revisão publicada deste estudo (2010), as perturbações depressivas eram já a
3ª causa de carga global de doença (1.ª nos países desenvolvidos), estando previsto
que passem a ser a 1.ª causa a nível mundial em 2030, com agravamento plausível
das taxas correlatas de suicídio e para-suicídio (DGS, 2012).
Segundo a DGS (2013a) a Saúde Mental apresenta 5 patologias no top ten das
entidades nosológicas responsáveis pela maior incapacidade para a atividade
produtiva e psicossocial: a depressão major ocupa o primeiro lugar. O consumo de
mais antidepressivos por perturbações depressivas é, em Portugal, superior à média
da UE (55% em Portugal e 51% na UE).
Sabe-se hoje que os custos diretos e indiretos associados às perturbações

psiquiátricas, decorrentes das despesas assistenciais e da diminuição da
produtividade (desemprego, absentismo, baixas por doença, apoio a familiar doente),
têm um enorme impacto económico nos orçamentos públicos, podendo atingir cerca
de 20% de todos os custos da saúde (DGS, 2012).
A depressão tende para a cronicidade e tem a duração média de seis meses. Leva
frequentemente ao suicídio, determina estilos de vida pouco saudáveis, ocorre
frequentemente em comorbilidade com outras doenças e agrava o estado de saúde,
bem como o prognóstico dessas doenças, aumentando a mortalidade (Gusmão et al.,
2005).
2 - COMPORTAMENTOS SUICIDÁRIOS
O suicídio constitui-se como um fenómeno existente na história da humanidade desde

os tempos mais remotos. Não impõe barreiras, atingindo pessoas de todas as classes
socias, etnias e religiões, desde grandes centros urbanos até pequenas aldeias
(Kovács, 1992 apud Ribeiro e Santos, 2009). No final do século XIX e início do século
XX surge uma ampla análise e discussão sobre esta temática com cariz científico. No
31
seio da literatura destaca-se Emile Durkheim com a importância atribuída aos fatores
sociais como génese do ímpeto suicida transcrita na obra “O Suicídio, Estudo
Sociológico” (Durkheim, 1982).
As obras de Sigmund Freud e de Karl Menninger, assentes em outros pressupostos,

reforçam que, na génese do ato suicida, estaria a dimensão interna (Sampaio, 2005).
Sadock (2007) acrescenta que o suicídio tem ocorrido desde o início da história, com
atitudes que variam da condenação à tolerância, dependendo da época e da cultura.
Atualmente, na sociedade ocidental, não é visto nem como um ato aleatório, nem
como algo sem sentido. Pelo contrário, é uma saída de um problema ou crise que está
a provocar um sofrimento intenso. Shneidman (2001), refere que a pessoa suicida
envia sinais de sofrimento e que o suicídio está associado a necessidades frustradas
ou insatisfeitas, sentimentos de desesperança e desamparo, conflitos ambivalentes
entre sobrevivência e stress incontrolável, surgindo uma necessidade de fugir. Os
suicidologistas contemporâneos não acreditam que uma psicodinâmica ou estrutura de
personalidade específica esteja associada ao suicídio. As teorias recentes defendem
que muito pode ser aprendido sobre as psicodinâmicas dos doentes suicidas, o que
aconteceria e quais as consequências se cometessem o suicídio. Tais fantasias
incluem desejos de vingança, poder, controle ou punição, expiação, sacrifício ou
reparação, fuga ou sono, resgate, renascimento, reunião com o morto, ou uma nova
vida.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Associação Internacional para a

Prevenção do Suicídio (IASP), todos os anos, cerca de um milhão de pessoas, comete
suicídio em todo o mundo. Este número é superior ao número de mortes por homicídio
e resultantes de cenários de guerra (Santos, 2012; OMS, 2013).
O suicídio é definido como um ato de por termo à própria vida com um resultado fatal,
que foi deliberadamente iniciado e preparado, com o prévio conhecimento do seu
resultado final e através do qual o indivíduo pensou fazer o que desejava (OMS,
2003).
É importante destacar que o suicídio é um fenómeno complexo e uma das dimensões

do comportamento suicidário. Este inclui um continuum de comportamentos que vão
desde pensamentos de autodestruição, passando por ameaças, gestos e tentativas de
suicídio até ao desfecho fatal, qualquer que seja o grau de intenção letal e de
conhecimento do verdadeiro motivo desse ato (Werlang e Botega, 2004).
Não sendo um problema específico de Portugal, o suicídio consta das prioridades do

país como ilustram a assinatura do Pacto Europeu de Saúde Mental em 2005, onde a
32
prevenção do suicídio é uma prioridade e o Plano Nacional de Saúde Mental 2007-

2016, que elege esta como uma das quatro áreas prioritárias (PNSM, 2008). Estes
elementos permitem considerar que este tema está em consonância com os objetivos
da Europa e do país ao nível da Saúde Mental (Santos, 2012). Recentemente foi
elaborado o Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (PNSM) 2013-2017, que
considera o suicídio como um fenómeno complexo e multifacetado, fruto da interação
de fatores de ordem filosófica, antropológica, psicológica, biológica e social (DGS,
2013b).
Durkheim (1982) considerou que o grande fator desencadeante do suicídio são as

situações quotidianas de uma sociedade moderna, em que o indivíduo que não sabe
lidar com as pressões que surgem de forma súbita, terá como consequência o emergir
da vontade de morrer, fazendo com que a pessoa venha a cometer esse ato
consciente de autodestruição. De facto, os momentos de crise aumentam as
probabilidades de aumento das taxas de suicídio, a exemplo do que se verificou na
crise dos anos 20 e, mais recentemente, com os dados disponíveis da Grécia, Irlanda
e Itália (Stucker et al., 2011 apud Santos, 2012; Vogli, Marmot e Stucker, 2012 apud
Santos, 2012). Acresce que, cerca de 77% dos indivíduos que se suicidam tiveram
contacto prévio com profissionais de saúde no ano anterior e cerca de 66% no mês
anterior (Luoma, Martin e Pearson, 2002; Andersen, Rosholm e Gram, 2000 apud
Santos, 2012).
O suicídio tem repercussões a diversos níveis, quer na sociedade, quer nos familiares,
causando um impacto psicológico que permanece bastante intenso mesmo naqueles
que não têm ligação direta com a pessoa que se suicidou (IASP, 2012).
2.1 - CONCEITOS
O PNPS, concetualmente, considera a ideação suicida, comportamentos autolesivos

sem intenção e atos suicidas, que incluem tentativas de suicídio e suicídio consumado
(DGS, 2013b).
Segundo Correia e Paulino (2013) o comportamento suicida é classificado em três

categorias: ideação suicida, tentativa de suicídio e suicídio consumado. Pode ser
considerado um gradiente de gravidade em que num dos extremos se encontra a
ideação suicida e no extremo oposto o suicídio consumado, encontrando-se a tentativa
de suicídio na posição intermédia.
33
Os comportamentos suicidários, tais como, a ideação suicida, o para-suicídio, a

tentativa de suicídio e o suicídio, constituem um dos maiores flagelos da nossa
sociedade contemporânea. Conhecer, desmistificar, reconhecer os sinais, saber a
quem recorrer, onde fazê-lo e, como ajudar alguém que, connosco se cruza no dia-a-
dia mostrando sinais de dor, angústia, solidão e desespero, e, por outro lado, saber
lidar com a morte de alguém próximo é um processo complexo mas premente e que
se reveste de uma extrema importância. A avaliação da intenção de morrer é
fundamental na área da suicidologia e, para além de permitir diferenciar o suicídio de
outras causas de morte, é fundamental na distinção entre tentativas de suicídio e para-
suicídios. Deve assentar sobre a realidade externa mas também sobre a realidade
interna do indivíduo e ainda, de forma indireta, sobre as circunstâncias específicas em
que ocorreu (Peixoto e Azenha, 2006).
Neste sentido é importante clarificar alguns conceitos-chave nesta problemática.
2.1.1 - Ideação suicida
O PNPS propõe a definição de ideação suicida como pensamentos e cognições (sob a

forma de desejos e/ou plano para cometer suicídio) sobre acabar com a própria vida,
podendo ser vistos como antecipadores de comportamentos autolesivos ou atos
suicidas. Estes podem surgir sem que haja necessariamente passagem ao ato (DGS,
2013b).
A ideação suicida pode ser considerada o primeiro marcador de risco de suicídio,

sendo que, quando está presente de uma forma persistente na pessoa, tem elevada
probabilidade de evoluir para comportamentos suicidários fatais (Santos et al., 2102).
A ideação suicida deve ser analisada de maneira a permitir caraterizar o quadro clínico
e simultaneamente, avaliar o risco de evolução para uma tentativa de suicídio. Esta
ideação pode variar desde pensamentos de morte até à intenção suicida estruturada,
onde poderá existir, ou não, a presença de um plano de suicídio (Correia e Paulino,
2013).
Para os mesmos autores, a avaliação da ideação suicida deverá ser realizada tendo
por base aspetos inerentes aos fatores de risco podendo para o efeito recorrer-se a
um conjunto de intervenções que incorporem a aplicação de instrumentos de
avaliação.
34
2.1.2 - Tentativa de suicídio
A tentativa de suicídio é um conceito que enquadra fenómenos distintos como o

suicídio frustrado ou para-suicídio. No caso do suicídio frustrado estamos perante um
quadro de motivação com predomínio de morte (Correia e Paulino, 2013).
Para Sampaio (2005), a tentativa de suicídio, é um gesto autodestrutivo não fatal

baseado no atentar contra a própria vida, mas que, por diversas razões, não atingiu o
objetivo desejado. É evidente uma premeditação, uma intenção de morte manifesta e
utilizado um método de alta letalidade que por qualquer situação estranha ao próprio
não é fatal. O autor defende que a tentativa de suicídio deve ser sempre considerada
como um sinal de importante alerta para uma possível crise suicidária, com maior
gravidade, e, mesmo no caso dos comportamentos para-suicidários, um número
elevado de pessoas acabaram mais tarde por se suicidar.
O PNPS classifica a tentativa de suicídio como um ato suicida e define-a como um ato
concretizado por um indivíduo e que visa a sua morte, mas que, por razões
desconhecidas, resulta frustrado (DGS, 2013b).
Perante uma situação de tentativa de suicídio, deveremos analisar os seguintes

aspetos: método, planificação, finalidade, atos preparativos da morte, existência de
tentativas de suicídio prévias, fatores sociodemográficos e antecedentes psiquiátricos
(Correia e Paulino, 2013).
A avaliação do risco, perante a tentativa de suicídio, permite atribuir um maior risco na

presença das seguintes situações: método de alta letalidade (enforcamento e uso de
armas); presença de um plano e premeditação; tentativas de suicídio anteriores;
história de suicídios e tentativas de suicídio em familiares; sexo masculino (Sampaio,
2005; Correia e Paulino, 2013); atribuição causal interna de tentativa (considerando-se
o suicídio responsável por tudo o que acontece) e presença de depressão grave
(Sampaio, 2005); ter como finalidade querer morrer inequivocamente e a presença de
atos preparativos da morte, como carta ou testamento; estar desempregado; ser
divorciado; viúvo; presença de doença física crónica; ter mais de 45 anos;
dependência/abuso de álcool e doença psiquiátrica grave (Correia e Paulino, 2013).
2.1.3 – Comportamentos autolesivos sem intenção
A DSM-5 apresenta um novo conceito “non suicide self-injury” que é descrito no PNPS
como comportamentos autolesivos. Estes consistem em “comportamento sem
intencionalidade suicida, mas envolvendo atos autolesivos intencionais, como, por
35
exemplo: cortar-se ou saltar de um local relativamente elevado; ingerir fármacos em

doses superiores às posologias terapêuticas reconhecidas; ingerir uma droga ilícita ou
substância psicoativa com propósito declaradamente autoagressivo; ingerir uma
substância ou objeto não ingeríveis (p. ex.: lixívia, detergente, lâminas ou pregos)”
(DGS, 2013b, p. 104).
Diekstra citado por Peixoto e Azenha (2006) propõe o uso do termo para-suicídio para
um ato não fatal pelo qual o indivíduo empreende, deliberadamente, um
comportamento não habitual que, sem intervenção do outro, causará lesões
autoinfligidas, ou que, ingere deliberadamente uma substância em quantidade superior
à prescrita ou à dosagem geralmente admitida, e que tem por objetivo conseguir, por
via das consequências físicas reais ou supostas, as mudanças que o sujeito deseja.
Este conceito revela-se da maior importância, na medida em que permite separar, pelo
menos no plano teórico, o suicídio frustrado e os comportamentos suicidários cujo
objetivo final não seja a morte.
Este conceito relaciona-se com os designados comportamentos de risco, entre os

quais se citam os mais frequentes: abuso de substâncias tóxicas, álcool ou
psicoestimulantes, conduzir em excesso de velocidade alcoolizado, com prévio
consumo de drogas ou em contramão, vivência de uma sexualidade não controlada ou
com relações de risco, escolha de alguns desportos “demasiado perigosos”, entre
outros. Engloba igualmente os comportamentos de automutilação (ou de
autoagressão), no sentido de uma autolesão deliberada (Saraiva, 1999). Para Saraiva
(2006) o para-suicídio é tido como “um comportamento que representa o jogo de
análise transacional de apelos, reapelos e manipulações” (p.105). Para o autor existe
um grande conflito ao nível dos afetos sendo o corpo utilizado como uma forma e
simultaneamente uma ferramenta de comunicação. No que diz respeito à motivação
para estes comportamentos, não está presente o desejo de morte mas um pedido de
ajuda no sentido de obter mudanças.
2.1.4 - Suicídio
Suicídio é uma palavra com origem no latim, derivada da junção das expressões sui (si
mesmo) e cidium (matar), correspondente a matar-se a si mesmo (Peixoto e Azenha,
2006). Num sentido geral significa o ato voluntário por meio do qual o indivíduo possui
a intenção e provoca a própria morte. Embora não exista uma definição única
aceitável, o suicídio implica necessariamente um desejo consciente de morrer e a
noção clara do que do ato executado pode resultar (Araújo, Vieira e Coutinho, 2010).
36
Para Sampaio (2005) o suicídio é entendido como a autodestruição provocada por

uma ação desempenhada pelo próprio com intenção deliberada de terminar com a sua
vida.
Jean Baechler (1975) citado por Saraiva (2010) define suicídio como um
comportamento que busca e encontra solução para um problema existencial que
atenta contra a vida do sujeito. O autor considera quatro tipos de suicídio: Evasivo (ou
“escapista”), Agressivo, Oblativo e Lúdico. Sendo ainda percebidos 11 subtipos que
incluem fuga (de situação), luto (após perda), castigo (expiação), crime (arrastar outro
ou outros), vingança (culpa sobre outrem), chantagem (pressão sobre outrem), apelo
(aviso e manipulação), sacrifício (atingir valor superior à vida), passagem (busca de
algo mais agradável), ordálio (julgamento dos deuses) e jogo (brincar com a vida).
De acordo com a DGS (2013b) o suicídio define-se como morte provocada pelo
indivíduo com intenção de pôr termo à vida, incluindo a intencionalidade de natureza
psicopatológica.
Sampaio (2005) defende que a definição do conceito levanta algumas questões e, já

Durkheim, referia as dificuldades relacionadas com a questão da intencionalidade,
referindo que a ideia de morte não se encontra presente de igual forma em todos os
gestos autodestrutivos.
2.2 - EPIDEMIOLOGIA
As informações da literatura mostram que as estatísticas referentes ao suicídio se

distribuem desigualmente pelo mundo, dentro dos países e entre sexos e idades. Em
números absolutos, os suicídios apresentam valores superiores aos apresentados pelo
somatório do número de mortes por homicídios e guerra (Minayo e Calvante, 2010).
Segundo a OMS (2013) suicidam-se diariamente em todo o mundo cerca de 3000

pessoas, o correspondente a uma a cada 40 segundos, e por cada pessoa que se
suicida, 20 ou mais cometem tentativas de suicídio. O número anual de suicídios
ronda atualmente o milhão, ou seja, cerca de metade de todas as mortes violentas
registadas no mundo, estimando-se que, em 2020, esse número atinja 1,5 milhões.
Azevedo et al. (2012) acrescentam que o suicídio se tornou um problema de saúde

pública, uma vez que, representa uma repercussão negativa, complexa e traumática,
principalmente para os familiares, pois a sua causa não envolve um único fator
desencadeante, mas um conjunto de questões envolvidas. Também o PNPS
considera que os comportamentos autolesivos e atos suicidas representam um grave
37
problema de saúde pública e os custos económicos associados ao suicídio são da

ordem dos biliões de euros. (DGS, 2013b).
Como indicadores que justificam a inclusão do suicídio no leque dos problemas sociais
e das mais importantes questões de saúde pública destacam-se:
- A nível mundial o suicídio apresenta uma taxa de mortalidade global de 16 por

100.000 habitantes, constituindo: a 13.ª causa de morte, a 3.ª no grupo etário dos 15
aos 34 anos, a 2.ª nos jovens dos 15 aos 19 anos (Mann et al., 2005);
- Nos últimos 45 anos, a taxa de suicídio aumentou cerca de 60% a nível mundial. É,
neste momento, uma das três principais causas de morte entre os 15 e 44 anos
nalguns países e a segunda entre os 15 e os 24 anos. Representava cerca de 1,8 do
total da despesa em doença em 1998 e, estima-se que este número suba para 2,4, em
2020 (OMS, 2012);
- A nível europeu o suicídio situa-se entre o 5º e 10º lugar entre as causas de morte,
mas se situarmos a nossa análise na faixa etária dos 15 aos 24 anos, o suicídio
apresenta-se como a segunda causa de morte mais frequente, logo após as mortes
por acidente (Sampaio, 2005). Xavier et al. (2013) refere que, na Europa, os
problemas de saúde mental representam cerca de 26,6% da carga total de problemas
de saúde, sendo o suicídio uma das 10 principais causas de morte prematura.
Ainda no que diz respeito à Europa, após a queda do muro de Berlim em 1989 e do
desmembramento da União Soviética, em 1991, foram visíveis as elevadas taxas de
suicídio daquelas repúblicas e, posteriormente países independentes, com destaque
para a Lituânia, Rússia e Bielorrússia, com taxas anuais acima de 30. Seguiam-se, por
ordem decrescente, países de leste e bálticos, Eslovénia, Hungria, Estónia, Ucrânia e
Letónia com taxas anuais acima de 20. O primeiro país fora da Europa neste trágico
ranking da taxa de suicídio é o Japão, com uma taxa aproximada de 13 (Saraiva,
2010).
Na maioria dos países da Europa, o número anual de suicídios supera o das vítimas
de acidentes de viação: nos 27 países da União Europeia a taxa média de suicídio por
100.000 habitantes foi, em 2010, de 9,4 enquanto o número de mortes por acidentes
de viação foi de 6,5 por 100.000 habitantes, variando as taxas de suicídio entre o
máximo de 28,5 na Lituânia e 2,9 na Grécia (DGS, 2013b).
O nosso país encontra-se na 35.ª posição com uma taxa de 9,8 suicídios, por 100.000
habitantes (SPS, 2010). Dados mais recentes referentes ao ano de 2011 demonstram
que Portugal, nesse mesmo ano, registou um total de 951 suicídios, cuja taxa de
38
suicídio por 100.000 habitantes é de 9,5 (DGS, 2013a). No ano de 2012 ocorreram
1066 suicídios, 851 homens e 215 mulheres, cuja taxa de suicídio por 100.000
habitantes é de 10,2 (INE, 2013).
É de salientar as taxas de suicídio por 100.000 habitantes, em 2009, no grupo etário

dos 65-74 anos e dos mais de 75 anos, com 25,5 e 59,8, respetivamente, no sexo
masculino. Em relação ao sexo feminino no mesmo ano e, nos mesmos grupos
etários, apresentam-se valores de 7,7 e de 10,7, respetivamente, o que traduz
diferenças significativas (SPS, 2010).
O que desperta em Portugal alguma perplexidade é a marcada e persistente

assimetria entre o Norte e o Sul, tão claramente evidenciada pelo sociólogo Eduardo
de Freitas na década de 80. No Norte, taxas baixas e no Sul taxas elevadas,
discrepância muito peculiar, mesmo a nível internacional, para um país tão pequeno
como o nosso, podendo existir diferenças 10 vezes superiores entre o Baixo Alentejo e
o Minho. Segundo Saraiva (2010) psiquiatras e sociólogos salientam que vários
fatores parecem estar de acordo em relação ao que se verifica no Alentejo: isolamento
(mais que a desertificação, que também ocorre nas Beiras e Trás-os-Montes);
população envelhecida (emigração dos jovens para o estrangeiro ou a migração para
a região de Lisboa ou Algarve litoral); baixos níveis de instrução e escolaridade; baixa
nupcialidade; divórcios; desemprego; pobreza; baixa religiosidade; desesperança;
alcoolismo; depressão; personalidade melancólica (geneticamente marcadas ou mais
suscetíveis a modelos de suicídio na família ou na comunidade); falta de apoios
médico-sociais. Certamente não estando aqui incluídos todos os fatores de risco, é de
relevar ainda aspetos culturais retratáveis em comentários que se verificam perante
um suicida no Alentejo: “desistiu de viver”, “renunciou à vida”, “deixou de sofrer”. Um
misto de resignação, fatalismo e compreensão no seio das famílias.
Ainda na atualidade se acredita que o suicídio em Portugal Continental é sobretudo

um problema da metade sul (Alentejo/Algarve/Grande Lisboa, incidências
decrescentes), em que a região Centro vem a seguir, com valores significativamente
mais altos do que a região Norte (DGS, 2013a).
Portugal apresenta, de entre os países da UE, uma das taxas mais elevadas de morte
por causa indeterminada (Santos et al., 2012; DGS, 2013a), presentemente com 14%
das mortes, sendo apenas ultrapassado pela Estónia, o que faz com que os valores
relativos devam ser interpretados com precaução (DGS, 2013a) uma vez que
fenómenos como a morte por suicídio possam estar sub-registados (Santos et al.,
2012).
39
De facto, quando se fala da epidemiologia do suicídio, torna-se importante destacar

que as estatísticas oficiais são bastante subestimadas, uma vez que ocorrem
subnotificações decorrentes, muitas vezes de falhas na identificação e classificação da
causa de morte, fazendo do suicídio um fenómeno subdeclarado. Muitas vezes o
diagnóstico diferencial exige recursos e dispositivos que nem sempre estão
disponíveis, o que explica a diversidade dos procedimentos médicos, médico-legais e
administrativos adotados em vários países (DGS, 2013b).
Santos (2012) acrescenta que, segundo a OMS, assiste-se a uma generalizada falta
de conhecimento do suicídio como um problema prioritário e ainda como tabu, o que
tem dificultado uma discussão aberta sobre este tema. Chachamovich et al. (2009)
acrescentam que a informação acerca do número de suicídios acaba por ser não
divulgada e desta forma o impacto do suicídio é obscurecido pelos homicídios e pelos
acidentes de trânsito. De acordo com o PNPS a morte por suicídio é uma morte
fortemente estigmatizada, por razões de ordem religiosa, sociocultural e política (DGS,
2013b).
Os valores estatísticos reais a respeito do suicídio são subestimados ou alterados,

existindo por detrás dessas falsas estimativas, razões maiores para que isso aconteça.
Tais razões vêm da própria família, que não aceita o tipo de morte constatada no
atestado de óbito, seja ela por sentimento de culpa ou por vergonha; como também
vêm da parte da sociedade, que se posiciona de forma contrária a esse ato, fazendo
por isso pressão para que o tipo de morte seja modificado (Azevedo et al., 2012).
Desta forma, e uma vez que as estatísticas oficiais não refletem a realidade, há que
reconhecer que a verdadeira dimensão do fenómeno é desconhecida (DGS, 2013b).
Para diminuir este tipo de incidência está a ser colocado em prática o Sistema
Informatizado de Certificado de Óbito sob tutela da Direção Geral da Saúde de forma a
garantir um registo com maior fiabilidade das causas de morte (Santos et al., 2012).
Relativamente ao número real de tentativas de suicídio, verificadas anualmente no

país, torna-se difícil a obtenção do número real, uma vez que estas não são
consideradas perturbações de notificação obrigatória (Sampaio, 2005). Sabe-se,
contudo, que as tentativas de suicídio representam a 6.ª causa de défice funcional
permanente (Mann et al., 2005). A nível epidemiológico as tentativas de suicídio são
mais frequentes em pessoas do sexo feminino, em idades mais jovens, e o método
mais utilizado é a intoxicação medicamentosa. O suicídio acontece, com mais
frequência, nos homens, em idades mais avançadas, recorrendo ao enforcamento
como método de eleição (Sampaio, 2005).
40
Relativamente à taxa de anos potencialmente perdidos, no ano 2010, verificou-se uma

taxa de 165,5, correspondendo a 249,5 nos homens, e 82,8 nas mulheres, e um
aumento desde 2006 (INE, 2012).
2.3 - FATORES PROTETORES E DE RISCO
O suicídio é um fenómeno multifacetado, complexo e universal que atinge todas as

culturas, classes sociais, idades e possui uma etiologia multivariada, englobando
elementos biológicos (neurológicos), genéticos, sociais, psicológicos (conscientes e
inconscientes), culturais e ambientais (Shneidman, 2001). Pesquisas mostram que
fatores psicológicos, genéticos, culturais, biológicos, sociais e ambientais podem
conduzir ao suicídio (Azevedo et al., 2012).
Sabe-se que o suicídio pode afetar toda a população, no entanto, alguns grupos estão
em maior risco quando comparativamente a outros (IASP, 2012).
A identificação dos fatores de proteção e de risco torna-se essencial no contexto do

suicídio. De acordo com o PNPS, os fatores protetores correspondem a caraterísticas
e condições individuais, coletivas e socioculturais, que, quando estão presentes
podem contribuir para a prevenção de comportamentos autolesivos e atos suicidas
(DGS, 2013b). Segundo o anterior, com base em Saraiva et al. (1996), WHO (2002b),
e WHO (2009), são destacados como fatores de proteção do suicídio: Fatores
individuais (capacidade de resolver problemas e conflitos, iniciativa para pedir ajuda,
noção de valor pessoal, abertura para novas experiências e aprendizagens,
estratégias comunicacionais e empenho em projetos de vida); Fatores familiares (bom
relacionamento, suporte e apoio familiares, e relações de confiança); Fatores sociais
(estar empregado, ter facilidade de acesso aos serviços de saúde, articulação entre os
vários níveis de serviços de saúde e parcerias com instituições que prestam serviços
sociais e comunitários, valores culturais e pertencer a uma religião).
A presença de bons vínculos afetivos, integração num grupo ou comunidade,

sentimento de pertença a uma religião, ser casado ou com companheiro fixo e ter
filhos pequenos, são apontados como fatores protetores do suicídio (Suominen et al.,
2004). Ainda segundo os autores, a uma maior proximidade religiosa estão associadas
menores taxas de suicídio, sendo os muçulmanos os que apresentam taxas mais
baixas quando comparadas com outras religiões. Botega (2006) remata dizendo que
de forma geral, o sentimento de pertença a uma comunidade, grupo religioso ou
étnico, família ou a algumas instituições protegem o indivíduo do suicídio.
41
O sexo feminino, a gravidez e a maternidade são também apontados como protetores

de comportamento suicidários em especial nos anos próximos da gestação. No sexo
masculino, os fatores protetores estão relacionados com sentimentos de
produtividade, ter uma ocupação, estar empregado e sentir-se socialmente útil
(Botega, 2006). Entre os fatores psicológicos, a resiliência, a autoestima e
autoconfiança, o encorajamento, a eficácia na resolução de problemas, as habilidades
adaptativas, os comportamentos de ajuda em situações difíceis são muitas vezes
considerados como protetores contra o desenvolvimento de comportamentos
suicidários. Fatores protetores capazes de impedir um ato suicida são tão importantes
quanto o atenuar dos fatores de risco (Lifeline Australia et al., 2010; IASP, 2012). A
nível individual podem ser apontados como fatores protetores a saúde mental, a não
utilização de substâncias nocivas, a adoção de atitudes positivas para com a vida, a
utilização de estratégias de coping, ter um objetivo de vida e ter controlo sobre os
comportamentos. Relativamente aos eventos de vida consideram-se fatores protetores
a segurança física e emocional, a harmonia familiar, a existência de conexões sociais,
a não existência de história de suicídio ou doença mental, ter um emprego estável e
ter habitação segura e acessível (Lifeline Australia et al., 2010).
Para Botega (2006) uma perceção otimista da vida, com razões para continuar a viver,
opondo-se ao sentimento de desesperança, protege contra o suicídio. Por exemplo, o
apego aos filhos pequenos e o sentimento de importância na vida de outras pessoas.
Também a capacidade para falar e pedir ajuda podem atuar como fatores protetores.
Bertolote, Mello-Santos e Botega (2010) defendem que a maioria das propostas

preventivas se baseia na identificação de fatores de risco, pois há uma escassez de
dados referente aos fatores protetores. Acredita-se que alguns fatores possam
proteger o indivíduo de um comportamento suicida, são eles: ausência de transtorno
mental, gravidez, sentido de responsabilidade para com a família, suporte social
positivo, religiosidade, estar empregado, satisfação elevada com a vida, presença de
criança na família, capacidade positiva de resolução de problemas, capacidade de
adaptação positiva, teste de realidade intato e relação terapêutica positiva. Contudo os
autores acrescentam que não há evidência científica se sustente tal suposição.
Segundo Santos (2006) na linguagem do senso comum, o termo risco é utilizado de

modo subjetivo e impreciso, contudo em termos epidemiológicos o risco é objetivo e
quantificável podendo ser definido como a probabilidade de que ocorra um
acontecimento prejudicial para a saúde. Existem três fatores associados ao risco:
fatores de risco, grupo de risco e comportamento de risco. Destes, o fator de risco
42
torna-se o mais importante, uma vez que se for possível controlar a exposição aos
fatores de risco é possível controlar o risco e eventualmente eliminar o problema de
saúde. Por outro lado, só é possível alcançar estes objetivos se, para além de uma
mera relação estatística, existir uma relação causal.
Os fatores de risco são alguns sinais presentes na história biopsicossocial do indivíduo

que indica se determinada pessoa apresenta risco para o comportamento suicida
(Ribeiro e Santos, 2009). Segundo a DGS (2013b) fatores de risco são circunstâncias,
condições, acontecimentos de vida, doenças ou traços de personalidade que podem
aumentar a probabilidade de alguém realizar uma tentativa de suicídio ou, mesmo,
suicidar-se.
Cruz (2006) sugere que a conduta suicida pode ser precipitada por múltiplos e
complexos fatores, tendo a investigação identificado os fatores hereditários,
bioquímicos, culturais, sociológicos, psiquiátricos e epidemiológicos, entre outros. A
Direção Geral de Saúde (DGS) considera que as causalidades exigem mais
investigação e que essa deve ser alargada a várias áreas do saber (DGS, 2013a).
Segundo a APA (2003) em termos classificativos os fatores de risco podem ser

dinâmicos ou estáticos, modificáveis ou não modificáveis. Os fatores de risco
dinâmicos/modificáveis são aqueles que são passíveis de sofrerem alteração devendo
ser identificados no sentido de direcionar a tomada de decisões sobre a intervenção e
planeamento. De entre os fatores de risco modificáveis destacamos a depressão,
ansiedade, desesperança, o uso de substâncias, a intoxicação e o acesso a meios
letais. Fazem parte dos fatores de risco estáticos /não modificáveis, a idade, o género
e a história de tentativas de suicídio prévias. Embora o conhecimento dos fatores de
risco não permita ao profissional de saúde prever se, ou quando, um utente vai
cometer um ato fatal (APA, 2003), a promoção da segurança dos utentes é
influenciada pelo reconhecimento do risco de suicídio (APA, 2003; Mann et al., 2005).
O PNPS descreve 3 categorias principais de fatores de risco: individuais,

socioculturais e situacionais (DGS, 2013b). A nível individual consideram:
- Idade
Em Portugal, na Europa, América do Norte, bem como na maioria dos países as taxas
de suicídio aumentam com a idade (DGS, 2013b). A SPS (2009) considera como fator
de risco para o suicídio, ter entre 15 e 24 anos ou mais de 45 anos. Dados da WHO
(2010) evidenciam que as maiores taxas de suicídio são habitualmente encontradas
entre pessoas idosas (atualmente acima de 75 anos de idade), porém, em
43
determinados países, a situação é radicalmente diversa, como, por exemplo, na Nova

Zelândia, onde o pico fica entre 25 e 34 anos, e no Japão, entre 55 e 64 anos.
Os idosos tentam o suicídio com menor frequência do que as pessoas jovens, mas
fazem-no habitualmente de forma consumada. A idade encontra-se associada a uma
maior prevalência de ideação suicida e de tentativas de suicídio nos estudos de
Waldrop et al. (2007) e Cheng et al. (2009). De referir que, em Portugal, 50% dos
suicídios ocorrem após os 64 anos (DGS, 2013b).
- Sexo
Relativamente ao sexo, o suicídio predomina em homens (Sadock, 2007; SPS, 2009;

DGS, 2013b) numa proporção aproximada de 3:1 (Lifeline Australia et al., 2010;
Bertolote e Fleischmann, 2009 apud Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010; DGS,
2013a) sendo que, comparativamente com o sexo feminino, e em todas as faixas
etárias, observa-se uma relação de homem / mulher média de 3:1 e até de 4:1 (Viana
et al., 2008). Quanto às tentativas de suicídio observa-se o contrário sendo essa
proporção de 1:2 (DGS, 2013a). No entanto, essas diferenças têm vindo a diminuir
(Bertolote e Fleischmann, 2009 apud Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010).
A tentativa de suicídio entre as mulheres é mais frequente do que entre os homens,

embora entre o sexo masculino, seja o ato consumado num maior número de vezes.
Os homens utilizam métodos mais violentos, como por exemplo, o enforcamento e
armas de fogo, levando a uma maior eficácia e a que consigam realizar o ato até final,
uma vez que as mulheres recorrem a métodos menos traumáticos, como a intoxicação
por medicamentos e o corte dos pulsos (Araújo, Vieira e Coutinho, 2010).
- Estado Civil
No que diz respeito ao estado civil, a prevalência do suicídio é maior entre os

divorciados, os solteiros e os viúvos (DGS, 2013b). O risco é duas vezes superior do
que nas pessoas casadas (Viana et al., 2008). Em diversos estudos verifica-se um
aumento no número de suicídios ocorridos logo após a morte do cônjuge (Santos et
al., 2012).
- Profissão
No que diz respeito à situação profissional, esta também se assume como um fator de
risco referenciado em vários estudos (Viana et al., 2008; Lifeline Australia et al., 2010).
Simultaneamente as pessoas em situação de emprego instável apresentam um
aumento do risco de suicídio (Santos et al., 2012). Os profissionais de saúde e os
trabalhadores rurais têm taxas mais elevadas (DGS, 2013b).
44
- Residência urbana/rural
Residir em meio rural, sobretudo no sul do país, ou nos grandes centros urbanos,
constitui-se como fator de risco (DGS, 2013b). A SPS (2009) considerou como fatores
de risco habitar em meio urbano e ser rural ao sul do Tejo.
- Comportamentos autolesivos e tentativas de suicídio anteriores
São dos mais significativos preditores de risco para o suicídio (DGS, 2013b). Também
a SPS (2009) considerou os comportamentos suicidários prévios como importantes
fatores de risco. Um dos grupos de maior risco de suicídio é o dos indivíduos com
história de tentativas de suicídio anteriores (Suominen et al., 2004; Botega 2006;
Sadock, 2007; DGS, 2013b). Tal risco foi estimado em 100 vezes maior do que o da
população em geral (Owens, Horrocks e House, 2002). Botega, Mauro e Cais (2004)
apud Botega et al. (2006) com base na OMS relatam que 15-25% das pessoas que
tentaram o suicídio irão tentar novamente no ano seguinte e, 10% das pessoas que
tentam suicidar-se, conseguem efetivamente concretizá-lo nos próximos 10 anos. Em
estudos publicados conclui-se que até 50% das pessoas que morreram por suicídio
fizeram pelo menos uma tentativa prévia (DGS, 2013b).
- Perturbação mental
A existência de perturbação mental constitui-se o mais importante fator de risco para o

suicídio. Sadock (2007) acrescenta que os fatores de ordem psiquiátrica são os
aspetos a ter em consideração como fatores iminentes para o suicídio. Segundo
Botega (2006) apesar do envolvimento multifatorial, de questões genéticas,
socioculturais, psicodinâmicas, filosófico-existenciais e ambientais, na grande maioria
dos casos verifica-se a presença de transtorno mental apresentando-se como um dos
maiores fatores de risco para o suicídio. Em geral, admite-se que de 90% a 98%, das
pessoas que se suicidam, apresentam um transtorno mental na altura do suicídio
(Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010).
Bertolote et al. (2004) realizaram uma revisão sistemática de 31 artigos publicados

entre 1959 e 2001, num total de 15.629 casos de suicídio em indivíduos com idade
acima de 10 anos. Foram avaliados quanto à presença de doença mental, seja por
avaliação psiquiátrica ocorrida antes do suicídio ou pelo método da autópsia
psicológica após o mesmo. Em 97% dos casos de suicídio foi atribuído um diagnóstico
de doença mental no momento do ato fatal.
45
A depressão é uma das doenças da sociedade moderna, tornando-se um dos grandes

responsáveis pelo suicídio. Pertencem ainda a esse grupo de fatores, os transtornos
de ansiedade, os transtornos de personalidade e a dependência de drogas
psicoativas, ou seja, aquelas que alteram, intensificando ou deprimindo, a atividade do
sistema nervoso central (Sadock, 2007). Abreu et al. (2010) também reforçam a
importância da depressão, mas acrescentam outras doenças mentais como outros
transtornos de humor, afetivos e impulsividade que se constituem como fatores de
risco. O risco de suicídio é tanto maior quando se verifica associado ao transtorno de
humor e ao consumo de álcool, sendo considerado a segunda comorbilidade. Sadock
(2007) acrescenta que a taxa de suicídio é 50 vezes mais alta entre dependentes de
álcool.
Pires et al. (2009) também apontam a existência de transtornos mentais, sobretudo

depressão e alcoolismo como fatores de risco. Segundo a DGS (2013b) de entre as
várias perturbações associadas (do humor, psicóticas, ansiedade, abuso e
dependência de substâncias e algumas perturbações de personalidade) a depressão é
o fator de risco mais frequente. A pessoa com esquizofrenia apresenta uma taxa de
mortalidade por suicídio superior à da população geral. A SPS (2009) também
considera importantes a depressão endógena, a esquizofrenia, o alcoolismo, a
toxicodependência e os distúrbios de personalidade.
- Resiliências e vulnerabilidades da personalidade
Os sentimentos de desesperança são considerados fatores de risco para

comportamentos suicidários (Viana et al., 2008; SPS, 2009; Abreu et al., 2010; Lifeline
Australia et al., 2010; DGS, 2013b). Sadock (2007) revela que um estudo feito por
Aaron Beck mostrou que a desesperança era um dos indicadores mais precisos de
risco de suicídio a longo prazo. Também a baixa autoestima e situações de sofrimento
intenso são importantes fatores de risco para o suicídio (Viana et al., 2008; Abreu et
al., 2010; Lifeline Australia et al., 2010), assim como a personalidade com traços
intensos de impulsividade (Pires et al., 2009; DGS, 2013b) e a agressividade (Sadock,
2007; Pires et al., 2009). Os traços frequentemente associados ao risco de suicídio
são a hostilidade, desamparo, dependência, rigidez e perfecionismo (DGS, 2013b). A
SPS (2009) faz também referência à ausência de projetos de vida e à culpabilidade
elevada por atos praticados ou experiências passadas.
- Doenças físicas
A doença física pode aumentar o risco, sobretudo se estiver relacionada com défices
funcionais, alteração da imagem corporal, dor crónica e dependência de terceiros.
46
Doenças neurológicas, oncológicas, SIDA e doença pulmonar obstrutiva crónica, são

as que apresentam maior risco de suicídio associado (DGS, 2013b). A presença de
doenças de prognóstico reservado (SIDA, cancro entre outras), hospitalizações
frequentes, psiquiátricas ou não (SPS, 2009) e determinadas circunstâncias clínicas
como doenças crónicas incapacitantes (Pires et al., 2009) são frequentemente
referenciadas como fatores de risco para comportamentos suicidários (Viana et al.,
2008; Abreu et al., 2010; Lifeline Australia et al., 2010). A SPS (2009) aponta ainda
como importantes os distúrbios alimentares (bulimia).
- História familiar
A história de suicídio na família (SPS, 2009; Santos et al., 2012; DGS, 2013b) ou de
perturbação mental pode influenciar o risco de atos suicidas (DGS, 2013b). Assim
como a existência de modelos suicidários familiares, de pares sociais, de histórias de
ficção (SPS, 2009) e de perdas recentes, de perdas de figuras parentais na infância
e/ou existência de dinâmica familiar conturbada (Pires et al., 2009). A SPS (2009)
considerou ainda como fator de risco a família atual desagregada, por separação,
divórcio ou viuvez e as perdas precoces de figuras significantes (pais, irmãos, cônjuge,
filhos).
- Fatores neurobiológicos
Verifica-se uma relação entre os neurotransmissores envolvidos na depressão e no

suicídio, podendo ainda estar presentes outras vulnerabilidades genéticas que
aumentam o risco de suicídio (Kutcher e Chehil, 2007; DGS, 2013b).
Dos fatores socioculturais fazem parte:
- Estigma, valores culturais e atitudes
O estigma social que envolve o suicídio mantém-se presente. Em determinadas

culturas ou grupos religiosos pode existir uma tolerância para este fenómeno em
determinados contextos específicos (DGS, 2013b).
- Isolamento social
O isolamento social está entre os principais fatores de risco, que pode resultar de
aspetos geográficos mas também ser desencadeado por situações de doença, perdas
afetivas, situação de divórcio, prisão, bullying e mobbing, menor suporte familiar e
social e o envelhecimento da população (DGS, 2013b). O isolamento e a solidão
47
constituem-se como importantes fatores de risco (Viana et al., 2008; Abreu et al.,
2010; Lifeline Australia et al., 2010).
- Barreiras no acesso aos cuidados de saúde
Essas barreiras podem ser financeiras, físicas, geográficas ou pessoais e são fatores
de risco para o suicídio (DGS, 2013b).
- Influência dos media
Pela forma como são divulgadas as notícias relativas ao suicídio e pelo seu conteúdo
(DGS, 2013b). Também a Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS), (2009)
considerou as notícias veiculadas pelos media como fator de risco.
A nível dos fatores situacionais apontam:
- Desemprego
A situação de desemprego assume-se como fator de risco (Viana et al., 2008; SPS,
2009; Lifeline Australia et al., 2010) que parece estar fortemente associado às taxas
de suicídio, embora exista alguma complexidade (DGS, 2013b).
- Acesso a meios letais facilitado
O acesso fácil a meios letais (Pires et al., 2009; SPS, 2009) tais como armas de fogo
ou pesticidas (SPS, 2009; DGS, 2013b), medicamentos ou locais potencialmente
perigosos ou não protegidos, condicionam o método e constituem-se como fatores de
risco (DGS, 2013b).
- Acontecimentos de vida negativos recentes
Os acontecimentos de vida negativos recentes tais como: divórcio, viuvez, perdas

relacionais significativas, perda de estatuto socioeconómico, abuso sexual ou físico e a
violência doméstica (DGS, 2013b), a morte do cônjuge ou de amigos íntimos (SPS,
2009), as experiências de abuso sexual ou vítimas de violência (Viana et al., 2008;
Abreu et al., 2010; Lifeline Australia et al., 2010) são considerados fatores de risco.
Santos et al. (2012) defendem que também as mudanças na situação socioeconómica
e perdas recentes de entes queridos estão relacionadas com este tipo de condutas.
Para além dos acima evidenciados, a SPS (2009) considerou ainda como fatores de
risco para o suicídio: a ameaça ou ideação suicida com plano elaborado; o ser de raça
branca e possuir escolaridade elevada; a ausência de crenças religiosas; a mudança
48
de residência; a emigração; a falta de apoio familiar e/ou social; a reforma e o estar

preso.
Bertolote, Mello-Santos e Botega (2010) identificaram um conjunto de fatores que, pela

sua gravidade, designaram de fatores precipitantes, são eles: a separação conjugal ou
rutura de relação amorosa, rejeição afetiva e/ou social, alta recente de hospitalização
psiquiátrica, graves perturbações a nível familiar, situação de perda de emprego,
modificação da situação económica ou financeira, gravidez indesejada (em particular
para mulheres solteiras), vergonha e temor de ser descoberto por algo socialmente
indesejável.
Segundo Santos (2006) existe um conjunto de fatores com importância particular na

decisão clínica designados sinais de alarme: tentativa prévia de suicídio; abuso de
álcool ou de drogas; exprimir sentimentos ou pensamentos tais como, suicídio ou
morte; crescente tristeza e isolamento; modificações importantes nos hábitos
alimentares ou de sono; sentimentos de desespero, culpa ou inutilidade; fraco controlo
sobre o comportamento; comportamentos impulsivos ou agressivos; perda brusca de
rendimento escolar ou interesse nas aulas; falta de interesse nas atividades habituais;
perfecionismo excessivo; problemas com as autoridades; oferecer bens importantes;
despedir-se ou insinuar que não estará presente no futuro.
Ainda de acordo com o autor anterior, e com base na APA (1999), existem um
conjunto de manifestações que, quando presentes, sugerem uma intervenção e que
são designados de sinais de perigo: morte recente ou suicídio de um familiar ou amigo
chegado; conflitos com os pais; fim de um namoro; casos de suicídios de jovens da
mesma escola ou comunidade ou de personagens mediáticas.
Clark e Fawcett (1992) apud Botega et al. (2006) identificaram, num estudo
retrospetivo de casos de suicídio, cinco achados importantes: cerca de 60% das
pessoas que se suicidaram não tinham tentativas anteriores; 50 a 60% nunca
contataram ao longo da vida com um profissional de saúde mental; 2/3 comunicaram a
sua intenção a amigos ou pessoas próximas na semana anterior; metade foram a uma
consulta nos últimos 6 meses antes do suicídio; 80% recorreram a um médico no mês
anterior ao suicídio e 93-95% dos casos de suicídio sofriam de doença psicopatológica
sendo os transtornos de humor os mais frequentes (40-50% com depressão grave).
São evidentes as diversas conjugações multifatoriais que podem levar à adoção de

comportamentos suicidários. A prevenção do suicídio deve ser realizada pelo reforço
dos fatores protetores e diminuição dos fatores de risco, a nível individual e de grupo.
O conhecimento desses fatores é de grande relevância para a identificação de grupos
49
de maior risco e para o desenvolvimento de pesquisas e de estratégias preventivas

voltadas para população.
Face ao exposto, e tal como demonstra a evidência científica, é importante conhecer

para intervir, no sentido de delinear o planeamento de intervenções necessárias a
implementar para fazer face às necessidades.
3 - DEPRESSÃO E SUICÍDIO
As doenças mentais, particularmente a depressão, são o fator de maior risco para o

suicídio (OMS, 2012). A maioria dos suicídios ocorre em pessoas que, além de
sofrerem de uma doença clínica, encontram-se sob influência de transtornos
psiquiátricos, como depressão e agitação (Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010).
Sadock (2007) acrescenta que o aspeto clínico mais frequentemente associado à
intenção de morrer é um diagnóstico de transtorno depressivo.
A associação entre depressão e suicídio é inegável. Pessoas com episódio depressivo

major apresentam risco de suicídio cerca de 20 vezes mais elevado. Sendo ainda mais
elevado no caso de comorbilidade com outras doenças psiquiátricas ou clínicas
(Lönnqvist, 2000 apud Botega et al., 2006).
Segundo Viana et al. (2008), a depressão é o transtorno psiquiátrico presente num

maior número de doentes em todos os estudos encontrados, sendo que, juntamente
com o transtorno afetivo bipolar representam cerca de 45% a 80% dos casos de
mortalidade.
Sadock (2007) refere que quase 95% de todas as pessoas que cometem ou tentam o
suicídio têm um transtorno mental diagnosticado. Os transtornos depressivos são
responsáveis por 80% desse número, na medida em que o risco de suicídio aumenta
quando os doentes estão deprimidos. O autor acrescenta que a depressão está
associada não apenas ao suicídio consumado, mas também a tentativas de suicídio
graves.
De acordo com Xavier et al. (2013), com o aumento provável de casos de depressão,
verificar-se-á, concomitantemente, um agravamento provável das taxas de suicídio e
para-suicídio.
Estudos realizados recorrendo a autópsias psicológicas revelam que cerca de 50%

das pessoas que se suicidaram sofriam de depressão (Botega et al., 2006). Sadock
(2007) faz referência a estudos que mostram que cerca de 40% das pessoas
50
deprimidas que cometeram o suicídio fizeram uma tentativa anterior, sendo o risco de
uma segunda tentativa mais alto, e a ocorrer dentro de três meses depois da primeira.
A associação entre depressão major e comportamento suicida tem sido largamente

descrita. Tais achados parecem ser confirmados em diferentes desenhos
metodológicos e em distintas populações (Chachamovich et al., 2009). De entre os
deprimidos, a dependência química, ansiedade grave, crises de pânico, agitação e
insónia aumentam a probabilidade de morte por suicídio. A presença de depressão,
por vezes, representa a ligação entre quadros de ansiedade e suicídio.
Neste contexto, Sadock (2007) refere que alguns, poucos estudos, investigaram quais
os doentes com transtorno do humor que têm risco aumentado de suicídio e apurou
que o isolamento social aumenta as tendências suicidas nos doentes deprimidos. Esse
achado está de acordo com dados de estudos epidemiológicos que mostram que
pessoas que cometem suicídio podem não estar bem integradas na sociedade. O
suicídio nos doentes deprimidos é provável no início ou no final de um episódio
depressivo e um terço ou mais de doentes deprimidos que cometem o suicídio fazem-
no dentro de seis meses após deixarem o hospital (provavelmente devido a uma
recaída).
Partindo da controvérsia acerca do pico de risco de suicídio em utentes deprimidos

(maior risco precocemente no desenvolvimento do transtorno depressivo ou risco
cumulativo ao longo do transtorno) McGirr et al. (2007), realizaram um estudo de caso-
controle e demonstraram que 74,4% dos suicídios estavam associados ao primeiro
episódio de depressão major, 18,8% relacionavam-se com o segundo episódio, e 6,5%
associavam-se a mais de dois episódios. Mais além, as análises exploratórias de tais
dados evidenciaram que comportamentos de impulsividade e agressividade estavam
na base de tais diferenças.
Como vimos até aqui, pessoas com depressão têm maior risco de suicídio. O risco é
maior na vigência da doença e de comorbilidades. O risco é menor quando a doença é
tratada ou está em remissão. Assim, a deteção e o tratamento adequado de pessoas
acometidas por transtornos mentais, notadamente da depressão, a partir do
atendimento em serviços gerais de saúde parece ser a forma mais efetiva de prevenir
o suicídio (Chachamovich et al., 2009). Os autores reportam-se a um estudo realizado
em Gotland, uma ilha da Suécia, que evidencia como uma intervenção que incluiu
capacitação de profissionais, visando à maior deteção e ao tratamento adequado da
depressão, pode reduzir o número de suicídios. Dois anos, após o início do projeto,
houve redução de 60% no coeficiente de mortalidade por suicídio.
51
Botega et al. (2006) baseado em Mann et al. (2005) e OMS (2004) defendem que o
diagnóstico precoce e o tratamento correto da depressão são apontados como uma
das mais eficazes estratégias de prevenção do suicídio.
Também o PNPS defende o investimento em saúde mental nas crises, referindo que
vários trabalhos com evidência científica revelam que o investimento em saúde mental
é custo-efetivo e que a oportunidade deve ser aproveitada para melhorar a eficácia no
setor. Acrescentando ainda que, ao contrário de outros problemas de saúde pública, a
maioria dos quadros depressivos é passível de ser tratada, de forma eficaz e menos
dispendiosa, nos cuidados primários (DGS, 2013b).
A Aliança de Nuremberg contra a Depressão realizou um programa de intervenção,

com duração de dois anos, em Nuremberg (Alemanha), em quatro níveis: treino de
médicos de família e suporte através de diferentes métodos; uma campanha pública
informativa sobre depressão; parceria com facilitadores da comunidade (professores,
padres, media local, etc.) e suporte para atividades de autoajuda, assim como para
grupos de alto risco de suicídio. Os efeitos dessa intervenção no número de atos
suicidas (suicídios mais tentativas de suicídio, definidos como principal resultado)
foram avaliados comparando-se aos dados obtidos, após um ano, com a região
controle (Wuerzburg). Não obstante às limitações do estudo, a Aliança de Nuremberg
contra a Depressão presumivelmente melhorou os cuidados prestados aos utentes
deprimidos e preveniu o comportamento suicida. Verificou-se uma redução na
frequência de atos suicidas, em Nuremberg, de 19% e 24% durante o primeiro e o
segundo ano do programa, respetivamente. O projeto de Nuremberg foi expandido
para outras regiões da Alemanha e, em virtude dos seus resultados positivos, 18
parceiros internacionais, representando 16 países Europeus, formaram a Aliança
Europeia contra a Depressão em 2004 (Hegerl et al., 2007 apud Chachamovich et al.,
2009).
3.1 - O ENFERMEIRO DE SAÚDE MENTAL NA PREVENÇÃO DA DEPRESSÃO E

SUICÍDIO
Na problemática do suicídio, segundo a SPS (2006) é premente que se alerte a

sociedade em geral, e os profissionais de saúde em particular, para a importância de
estarem atentos à doença mental sendo o suicídio por vezes consequência de falhas
ao nível do diagnóstico e tratamento da doença mental.
52
A DGS (2013a) recomenda prevenir o suicídio através da melhoria da capacidade

diagnóstica, que permita a deteção precoce das perturbações depressivas, bem como
realizar um melhor acompanhamento das pessoas com depressão.
A principal dificuldade apontada e identificada, atualmente, no âmbito da prevenção do

suicídio, reside na reduzida investigação científica existente relativa à avaliação de
planos ou de qualquer estratégia desenhada e implementada para a prevenção do
suicídio (DGS, 2013b).
De acordo com a análise de planos nacionais de intervenção de alguns países é

patente uma estratégia comum que inclui a pesquisa sobre comportamentos suicidas,
a melhoria no atendimento realizado aos utentes com tentativa de suicídio, a
prevenção em pessoas com maior risco, nomeadamente com doença mental e o treino
de equipas de saúde para a deteção precoce de doença mental (Botega et al., 2006).
Vidal, Gontijo e Lima (2013) defendem que lesões autoprovocadas representam um

importante preditor de suicídio subsequente e, a maioria destes casos de
autoagressão, é atendida em algum tipo de serviço de saúde, principalmente nos
serviços de urgência, antes de ocorrer uma tentativa fatal de suicídio. Segundo os
autores, este primeiro contato é uma excelente oportunidade para que médicos e
enfermeiros identifiquem o potencial nível de risco e possam intervir para reduzi-lo.
Assim, quando alguém é atendido em serviços de saúde após a tentativa, a avaliação
desse potencial deve ocorrer desde o primeiro contato e durante a permanência no
hospital. Porém, nem sempre essa oportunidade é aproveitada pela equipa, seja pelas
caraterísticas do serviço de urgência ou por insuficiente preparação e dificuldade para
lidar com a pessoa suicida.
Sadock (2007) defende que a maioria dos suicídios entre doentes psiquiátricos é
evitável, emergindo assim a necessidade de intervir no campo da prevenção
objetivando a diminuição das tentativas de suicídio e do número de suicídios. A
prevenção dos comportamentos suicidas deve assentar no conhecimento dos fatores
de risco, sendo fundamental que as ações sejam centradas nos aspetos que podem
ser transformados, evitando o que pode ser evitado, e diminuindo o que não é passível
de intervenção.
53
Baptista (2004) apud Ribeiro e Santos (2009) ressalta que se não existirem programas
específicos, dentro e fora dos hospitais para acompanhar estas pessoas, haverá uma
espécie de conivência com tal ato. Para o autor a adoção de programas de saúde
pública direcionados para o problema do suicídio é fundamental para promover
estratégias que permitam salvar aqueles que, prematuramente, perdem as suas vidas.
Nem todos os casos de suicídio poderão ser prevenidos, entretanto, a habilidade em

lidar com o suicídio faz a diferença, pois milhares de vidas poderão ser salvas, todos
os anos, se a todas as pessoas que tentaram o suicídio, for realizada uma adequada
abordagem e tratamento. Esta perspetiva é de particular importância para a
suicidologia, uma vez que a diminuição de morbilidade (ideação suicida e tentativa de
suicídio) deve certamente levar à diminuição da mortalidade (Fleischmann e Bertolote,
2008 apud Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010).
Sadock (2007) baseando-se em Shneidman (2001) refere que existem diversas

medidas preventivas práticas para lidar com a pessoa suicida, tais como: reduzir a dor
psicológica através de modificações no ambiente stressante, obter o apoio do cônjuge,
da entidade empregadora ou de um amigo, apoiar a pessoa, reconhecer as suas
queixas e oferecer alternativas ao suicídio.
O suicídio não está relacionado a uma causa biológica, hereditária e de raça, mas sim,
ao fato de que o suicida, não vê mais significados em conviver coletivamente. Desta
forma, emerge a necessidade de realizar ações multiprofissionais e intersectoriais, que
vinculem os suportes disponíveis na comunidade, a fim de otimizar o atendimento ao
indivíduo na sua integralidade, na tentativa de prevenir o suicídio (Sampaio, 2005;
Heck et al., 2012).
Apesar de toda a sensibilização e formação desenvolvidas, a prevenção do suicídio

carece de um programa sistematizado e articulado que permita a identificação de
intervenções, a avaliação da implementação e da sua eficácia. As estratégias de
prevenção da ideação suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas não devem
ser desenvolvidas de forma isolada, uma vez requerem um conjunto de interações e
sinergias multissectoriais, multiculturais e multiprofissionais, onde a área da saúde
deverá funcionar como o núcleo central no planeamento, organização,
operacionalização e avaliação (DGS, 2013b).
Bertolote, Mello-Santos e Botega (2010) defendem que não há como prever quem
cometerá ou não suicídio, mas é possível avaliar o risco individual que cada pessoa
apresenta, baseado nos fatores de risco e de proteção investigados na entrevista
clínica. Uma boa entrevista permanece o melhor meio de se avaliar o risco de
54
comportamentos suicidas pois, nestes momentos, há sempre oportunidade para

explorar esse risco. A entrevista clínica tem sido apontada como o método que
possibilita uma maior flexibilidade e abrangência para o levantamento contextualizado
do risco de suicídio.
Não existe evidência científica que permita afirmar que perguntar diretamente a uma
pessoa o que pensa sobre o suicídio, a sua vontade de morrer ou plano de suicídio,
aumenta a probabilidade de ideação e comportamento suicida (NZGG, 2003). Ainda
segundo os autores, para uma avaliação abrangente do risco de suicídio é
fundamental a realização de uma entrevista, podendo ser útil a utilização de
instrumentos de avaliação do risco de suicídio devidamente validados para a
população portuguesa, uma vez que estes facilitam a comunicação e recolha de
informações no contexto de entrevista. Contudo, estes apenas devem ser utilizados
como parte de uma avaliação abrangente, e não devem ser usados isoladamente,
dado que não substituem o julgamento clínico. Joe e Bryant (2007) também
consideram que os instrumentos de rastreio psicometricamente validados são
essenciais para qualquer programa de prevenção do suicídio.
Segundo Bertolote, Mello-Santos e Botega (2010) as três principais funções dos

profissionais de saúde mental em relação ao comportamento suicida são: identificar o
risco, proteger o utente e remover ou tratar os fatores de risco.
A avaliação do risco de suicídio deve envolver o levantamento e análise da interação

entre três classes de variáveis, os fatores de risco, os fatores de proteção e os
indicadores de risco iminente. Desta forma, devem ser considerados na avaliação de
risco de suicídio, ajudando os profissionais de saúde na tomada de decisão, acerca
das intervenções a colocar em prática, contribuindo para uma diminuição do risco
(Santos et al., 2012).
Barbosa e Camara (2005) acrescentam que a avaliação do risco suicidário requer uma
atitude de escuta por parte do profissional, que lhe permita: recolher as razões
expressas; perceber as motivações e expetativas e informar-se sobre os recursos
existentes no meio familiar e social do utente e das pessoas mais significativas para
ele.
Desta forma, a intervenção a ser realizada à pessoa em crise suicidária passa por
ouvir e por demonstrar disponibilidade, pois o utente necessita falar sobre seus
pensamentos e sentimentos. O profissional deve aliar-se à parte do utente que deseja
sobreviver fazendo desta uma âncora, na qual a dupla terapeuta/utente, se poderá
apoiar, para posteriormente conseguir prosseguir (Botega, Silveira e Mauro, 2010
55
apud Bertolote, Mello-Santos e Botega, 2010). Os autores defendem que a melhor

estratégia para populações de alto risco, como no caso das tentativas prévias de
suicídio, é melhorar os serviços de saúde e desenvolver intervenções efetivas para o
grupo de utentes que tentaram suicídio, recebendo um acompanhamento adequado.
Considerando as tentativas, é importante que o planeamento das práticas de saúde

contemple o acesso universal aos serviços de saúde e assistência médica, psicológica
e social integral e apropriada. Nesse sentido, é fundamental a capacitação dos
profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários, dos serviços de urgência e
dos serviços de saúde mental, bem como a articulação entre os vários setores (Vidal,
Gontijo e Lima, 2013).
O papel dos profissionais de saúde, na identificação precoce de sinais de risco e no

encaminhamento e intervenção terapêutica nos contextos comunitários e hospitalares,
é determinante para a redução do número de suicídios. Assim, a resposta a este
problema deve mobilizar profissionais a trabalhar em contextos de saúde pública e
hospitalar, com ações direcionadas para o indivíduo, família e comunidade (Santos,
2012). Desta forma, reconhece-se a necessidade de serem criadas condições que
concretizem o objetivo fundamental de obter ganhos em saúde, nomeadamente em
anos de vida com independência, e a melhorarem as práticas, apostando em
programas e nas orientações que promovam a prevenção e pós-venção do suicídio.
A avaliação sistemática do risco de suicídio, em quadros que chegam aos serviços de

urgência, deve fazer parte da prática clínica, para que os casos potencialmente fatais,
possam ser devidamente abordados e encaminhados (Bertolote, Mello-Santos e
Botega, 2010). Após a alta, é necessário o encaminhamento efetivo para
acompanhamento psiquiátrico, psicológico e de suporte familiar e social. Na maioria
dos casos de tentativa de suicídio, principalmente em situações em que não se
observa risco grave de morte, ocorrem apenas encaminhamentos burocráticos para
serviços de saúde mental, sem garantia de acolhimento ou de continuidade de
tratamento (Vidal, Gontijo e Lima, 2013).
Santos e Amaral (2011) defendem ser prioritário o estudo da efetividade das

intervenções realizadas por enfermeiros de Saúde Mental. De acordo com o
Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Saúde Mental (Ordem dos Enfermeiros, 2011) faz parte das suas
funções estabelecer o diagnóstico de saúde mental da pessoa, família, grupo e
comunidade, onde deve avaliar e detetar situações de emergência psiquiátrica e o seu
nível de risco com vista à intervenção de emergência, bem como avaliar o potencial de
56
abuso, negligência e risco para o próprio e os outros, nomeadamente relativo a

suicídio, homicídio, e outros comportamentos auto destrutivos, de forma a ajudar os
clientes e famílias a assegurar um ambiente o menos restritivo possível que garanta a
segurança para o utente e terceiros.
Numa revisão da literatura em língua inglesa, realizada por Colaço e Magalhães

(2010) sobre intervenções de enfermagem nos doentes depressivos, desenvolvidas
por enfermeiros especialistas em saúde mental, no espaço temporal de janeiro de
2005 a janeiro de 2010, observou-se que a intervenção psicoterapêutica é de uma
forma geral eficaz na diminuição da sintomatologia depressiva. Os autores concluíram
que as intervenções psicoterapêuticas executadas por enfermeiros especialistas em
saúde mental demonstram ser ferramentas importantes no tratamento da
sintomatologia depressiva e fazem referência a estudos que evidenciam ligeira
redução da sintomatologia depressiva, com a aplicação de intervenções dirigidas aos
utentes deprimidos e com a realização de visitas domiciliárias.
Oliveira, Martins e Oliveira (2010) revelam que as responsabilidades atribuídas aos

enfermeiros na presença de pessoas com comportamentos suicidas são elevadas e
que as suas intervenções devem passar, numa primeira fase, pela observação e
comunicação assertivas, pelo elaborar de uma história clínica pertinente, para além da
execução de um plano de cuidados individual em função do risco de suicídio. O
enfermeiro ao elaborar o plano de cuidados, adaptado às especificidades do utente e
deve percecionar e estar atento aos comportamentos suicidários.
Os atos autodestrutivos devem ser entendidos pelos enfermeiros como um sinal de

perturbação e como o culminar de situações de crise e sofrimento que atingem
proporções descontroladas. Assim, a conduta suicidária representa um verdadeiro
desafio para os Serviços de Saúde Mental, nomeadamente no que respeita à
compreensão dos fatores que a ela predispõem e a precipitam, de forma a delinear
programas e/ou intervenções eficazes e atempadas de prevenção dos
comportamentos suicidários. Mesmo na ausência de ideação suicida expressa, o
conhecimento dos fatores de risco podem ajudar a identificar indivíduos com ideação
suicida e comportamento suicidários (Santos et al., 2012).
Neste sentido, a efetividade das intervenções de Enfermagem é uma prioridade no

estudo da sintomatologia depressiva e comportamentos da esfera suicidária (Santos et
al., 2012).
57
Para delinear estratégias de intervenção específicas nesta área é fundamental que se

invista na investigação, tendo como principais objetivos encontrar os determinantes
reais deste problema (Sampaio e Telles-Correia, 2013).
O Guia Orientador de Boas Práticas (GOBP) para a prevenção da sintomatologia

depressiva e comportamentos da esfera suicidária aponta uma escassez de evidência
de nível I (obtida através de meta-análise ou revisão sistemática de vários estudos
comparativos aleatórios e pelo menos dois estudos comparativos aleatórios) e remete-
nos para a necessidade de incrementar e dinamizar a investigação nesta área do
conhecimento. Tendo em conta a realidade nacional, os enfermeiros devem atentos às
áreas de investigação recomendadas que incluem: as funções e contributos dos
enfermeiros na redução do risco e prevenção de comportamentos suicidários; os
instrumentos de avaliação de risco e de intervenção, e as estratégias para a melhoria
das práticas nos contextos de internamento e comunitários (RNAO, 2009; Santos,
2010).
Crawford et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática mensurando a eficácia em

termos de prevenção do suicídio de intervenções psicossociais realizadas em
indivíduos após uma tentativa de suicídio. Esta revisão inclui 18 estudos englobando
3.918 sujeitos sendo que ocorreram 18 suicídios nos grupos de intervenção e 19 nos
grupos de controlo, o que não caraterizou uma diferença estatisticamente significativa.
Rudd (2007) questiona a validade dos achados de Crawford, pela inclusão na revisão
de estudos com protocolos muito questionáveis em termos de prevenção de suicídio e
por ter inserido estudos com referencial teórico, metodologia e caraterísticas dos
indivíduos muito distintas (tentativa de suicídio/autolesões sem desejo de morte).
Outra crítica que consideramos válida é a não inclusão dos dados do estudo SUPRE-
MISS (Estudo Multicêntrico de Intervenção no Comportamento Suicida da
Organização Mundial da Saúde, de Fleischmann et al., 2008).
Um ensaio clínico com 1.867 casos de tentativas de suicídio em cinco centros

participantes do SUPRE-MISS (Campinas, Brasil; Chennai, Índia; Colombo, Sri Lanka;
Karaj, Irão; e Yuncheng, China) comparou uma intervenção psicossocial de baixo
custo (entrevista motivacional, mais contatos telefónicos regulares) com o tratamento
usual disponível nesses locais (geralmente, alta hospitalar, com ou sem
encaminhamento para o ambulatório). Ao final de 18 meses, ocorreram menos mortes
por suicídio no grupo que recebeu a intervenção do que no grupo que recebeu
tratamento usual (0,2% vs. 2,2%, respetivamente, p<0,001). Estes resultados mostram
que tal programa poderia ser uma alternativa interessante para a prevenção de
58
suicídio em países que dispõem de poucos recursos financeiros aplicados na área da

saúde (Fleischmann et al., 2008 apud Chachamovich et al., 2009).
Cutcliffe e Stevenson (2007), com um vasto percurso no âmbito do estudo das

intervenções que os enfermeiros deverão realizar na prática clínica no atendimento a
indivíduos com comportamentos da esfera suicidária, defendem a importância da
relação interpessoal e da escuta ativa na implementação de psicoterapias com uma
visão orientada para a vida e para a promoção da esperança.
O sucesso de algumas intervenções e programas de prevenção do suicídio prende-se

com a mensagem que transmitem, de que a ajuda eficaz e imediata está disponível,
incentivando a procura de ajuda adequada (Santos et al., 2012).
Valorizar a perceção e comportamento do indivíduo, que indiquem risco de suicídio,

implica desenvolver esforços para realizar uma avaliação do risco de suicídio,
documentar essa avaliação e envolver toda a equipa multidisciplinar na criação de um
plano de segurança determinado pelo resultado da avaliação. Em caso de dúvidas
acerca do risco de suicídio, o caso deve ser discutido o mais rapidamente possível
com os prestadores de cuidados de saúde adequados ou com os familiares do
indivíduo (NZGG, 2003). Valorizar a perceção e comportamento do indivíduo implica
ainda ser sensível e responsável na avaliação dos fatores de risco, envolvidos em
cada situação, e que poderão potenciar o risco já avaliado.
Lutz e Warren (2007) afirmam que a manifestação do fenómeno depressivo é um

complexo e dinâmico processo biopsicossocial. Sem tratamento adequado, a
depressão persiste e pode ter efeitos negativos significativos sobre as vidas de jovens,
incluindo um risco aumentado de suicídio. Para estes autores, os enfermeiros
especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica estão excecionalmente
bem posicionados para abordar este problema de saúde.
Estudos referem uma atitude positiva por parte dos enfermeiros perante indivíduos
com comportamentos da esfera suicidária (Anderson e Standen, 2007; Dip e Gijbels,
2010).
A relação terapêutica assume-se hoje como fulcral no domínio da atuação autónoma

dos enfermeiros. Estes, ao valorizarem a perceção e comportamento do indivíduo,
avaliando a existência de risco de comportamento suicidário, têm obrigação de intervir.
Essa intervenção deve passar por estabelecer, com a pessoa em risco, uma relação
de confiança e empatia que facilite a verbalização e exteriorização do sofrimento
psicológico para, posteriormente, promover uma intervenção especializada e eficaz
(Santos et al., 2012). NZGG (2003) acrescenta que o estabelecimento de uma relação
59
terapêutica é considerado essencial para a criação de um contexto no qual o

enfermeiro pode interagir com o utente e explorar as suas necessidades,
desenvolvendo estratégias para reduzir o risco de suicídio, servindo como fator de
proteção e incentivando um sentimento de esperança e união. Griffin e Bisson (2001)
concluíram que a intervenção psicossocial, após um comportamento para-suicidário,
pode ser efetuada por um enfermeiro especialista em Saúde Mental e deverá ter início
no serviço de urgência.
Os contratos de «Não suicídio» são acordos verbais ou escritos, em que o indivíduo

assume que não irá recorrer a comportamentos autoagressivos e se, tiver impulsos
suicidas, partilhará essa situação com uma pessoa de referência. No entanto, não
existem estudos científicos que suportem a eficácia de um contrato deste tipo.
Segundo a RNAO (2009), a existência de um «contrato de segurança» não garante,
de forma alguma, a segurança da pessoa, pois não há evidência de que ele funcione
como um impedimento ao suicídio.
Face ao exposto, torna-se evidente que o enfermeiro de saúde mental tem um papel
fundamental na prevenção da depressão e suicídio, bem como a importância da
existência de instrumentos capazes de auxiliar estes profissionais na avaliação do
risco de suicídio.
4 - INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE SUICÍDIO
Assim que esteja familiarizado com, o que as organizações habitualmente fazem para
prevenir o suicídio num utente, o enfermeiro pode utilizar as ferramentas que estejam
disponíveis para implementar um programa eficaz de prevenção do suicídio. As
questões utilizadas na triagem e as ferramentas de rastreio do risco de suicídio,
nomeadamente os questionários e escalas, não devem ser entendidas nem utilizadas
como check list ou como meio de obtenção de uma pontuação para determinar o nível
de risco. Elas pretendem ajudar o enfermeiro a avaliar significados, motivos e
intenções de um utente que possa estar em risco de suicídio. O profissional deve
utilizar cumulativamente os fatores de risco, e os seus significados para o utente, para
efetivamente conseguir obter uma avaliação mais precisa do risco (Armes, 2007).
É importante ter em conta que, a variação do risco de suicídio é frequente, e

caraterizada por ter uma flutuação rápida que pode até ocorrer diariamente pelo que
uma avaliação isolada, simplista e única do risco poderá tornar-se enganosa. Assim,
deve ser efetuada uma avaliação periódica, no local onde o utente se encontra,
inclusivamente quando os fatores de risco não estão previamente reconhecidos como
60
sendo efetivamente fatores de risco e quando há uma repentina ou imprevista

mudança no decurso da doença ou em momentos decisivos e de stress. Deste modo,
são inúmeros os fatores que devem ser considerados, quando se avalia a adequação
de ferramentas de avaliação de risco. Será fundamental que incluam detalhes sobre
as propriedades psicométricas dos instrumentos, bem como outras questões técnicas
que descrevam a sua utilidade. Nesta perspetiva, propriedades como confiabilidade e
validade devem ser revistos e considerados, a fim de entender a confiabilidade,
significado e aplicação dos dados obtidos a partir de uma ferramenta de avaliação
(RNAO, 2009).
Baseado numa revisão da literatura com base em documentos publicados desde 2002,
Armes (2007) apresenta um conjunto de instrumentos para avaliação de risco de
suicídio que a seguir caraterizamos:
- “Adult Suicidal Ideation Questionnaire (ASIQ)” é um instrumento constituído por 25

descrições de pensamentos negativos e comportamentos que ocorreram no mês
anterior, e que visa definir a frequência de pensamentos suicidas em população clínica
e não clínica. Avaliado numa escala de 0 a 6 em que 0 corresponde a nunca e 6 a
uma frequência diária. Os itens 2, 3, 4, 5 e 15 foram pensados para serem muito
significativos na pontuação do instrumento.
- “Center for Epidemiologic al Studies Depression Scale” é uma escala dirigida à

população em geral com 20 itens, existindo também uma versão com 12 itens. Os
utentes classificam a frequência com que tiveram um sentimento ou um
comportamento na semana. A pontuação varia entre 0 e 60, correspondendo as
pontuações mais altas a uma depressão mais profunda. Estudos têm demonstrado
resultados altamente consistentes para esta escala, que possui o mais significativo
suporte numa meta-análise comparando com a BDI. Contudo pode ser inapropriada
para adolescentes, bem como não inclui uma medida da irritabilidade (um sintoma
chave dos suicídios em adolescentes).
- “Clinical Global Impressions (CGI) Scale for Severity of Suicidality” é uma escala que
se traduz como uma forte ferramenta de avaliação psicológica que foi desenhada para
avaliar a gravidade global da doença e para mudar as condições clínicas
atempadamente. Contém uma escala de suicidabilidade. É composta por 3 sub-
escalas: a severidade da doença, a melhoria global e o índice de eficácia.
- “Modified SAD Persons Score (MSPS)” avalia 10 fatores demográficos de risco,

usando uma mnemónica. Contém itens de dois tipos (objetivos e subjetivos) e pontua
61
o risco de 0 a 14. Para uma pontuação de 6 ou menos, é recomendada a

hospitalização.
- “Systematic Suicide Risck Assessement (SRA)” evidencia um modelo conceptual

para a avaliação do risco de suicídio, identificando 11 níveis de risco. Os fatores são
pontuados como baixo, moderado, elevado ou como não-factor. Enfatiza a avaliação
como um processo e não como um evento.
- “Beck Hopelessness Scale” consiste numa chave dicotómica de 20 frases de

verdadeiro ou falso que medem o pessimismo ou o negativismo sobre o futuro. A
pontuação varia entre 0 e 20. É um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a
desesperança. Trata-se de instrumento com excelentes propriedades psicométricas no
teste-reteste. Diversos estudos suportaram a validação da previsão de tentativas de
suicídio e de suicídio e são descritas ocorrências de elevados falsos-positivos com a
sua aplicação. Das escalas de Beck é a que apresenta a maior associação com a
intenção de suicídio.
- “Beck Scale for Suicidal Ideation (BSI)” pretende avaliar os pensamentos, planos e as
intenções de cometer suicídio. É uma escala de auto-relato com 5 itens de risco
apresentados nas primeiras 5 questões. Se as respostas demonstram a intenção de
cometer suicídio são então apresentados os restantes 14 itens. Os 19 itens são
avaliados numa escala de 0 a 2, somados para obter uma pontuação que poderá ir de
0 a 38. Os últimos 2 itens da escala avaliam o número de tentativas de suicídio
anteriores e quão séria era a intenção de morrer na última tentativa. Esta escala foi
desenvolvida especificamente para avaliar os pensamentos acerca do suicídio,
fazendo dela uma boa forma de prever, para quem admite o risco de suicídio. Ao
contrário do BDI esta escala separa a depressão do risco de suicídio. Contudo, o
formato de auto-relato é uma limitação e a escala tem evidenciado um elevado número
de falsos positivos.
Brown (2001) acrescenta que esta escala é de rápida aplicação, pois são necessários
cerca de apenas 10 minutos para a administrar, e possui um elevado grau de
confiança interno com coeficientes de alfa de Cronbach a variar entre 0,87 e 0,97 e
uma confiança moderada no teste-reteste com r = 0,54.
A BSI é altamente correlacionada com a SSI (com coeficientes de correlação de 0,90

em doentes psiquiátricos internados e de 0,94 em pacientes de ambulatório) e uma
alternativa viável para medir a ideação suicida usando um formato de autorrelato. O
que demonstra que as respostas dos utentes no autorrelato e nas versões
administradas clinicamente são consistentes independentemente do seu modo de
62
administração. Depois, é ainda descrito que a BSI é moderadamente correlacionada

com a BDI com coeficientes de correlação entre 0,58 e 0,69.
Mas, há ainda outras escalas, como as que Brown (2001) carateriza:
- “Scale for Suicide Ideation (SSI)” é um instrumento composto por 21 itens e foi
descrito por Beck et al. (1979) como uma escala de classificação em que o
entrevistador mede a intensidade das atitudes e comportamentos específicos do
utente e os seus planos para cometer suicídio no dia da entrevista. Os itens são
avaliados numa escala de 3 pontos, com pontuação que varia entre 0 e 2 pontos,
consoante a intensidade suicida. Há também 5 itens de triagem, sendo três para
avaliar o desejo de viver, ou o desejo de morrer, e dois para avaliar o desejo de tentar
o suicídio. Depois, caso haja relato ativo ou passivo de cometer suicídio, serão
aplicados os 14 itens adicionais. As pontuações obtidas nos primeiros 19 itens são
então somadas para obter a pontuação global que poderá variar de 0 a 38. Os itens
individuais permitem assim avaliar o risco suicida em fatores como a duração e a
frequência da ideação suicida, o sentimento de controlo sobre fazer uma tentativa, o
número de impedimentos e a quantidade da preparação real para uma tentativa. Por
fim, os dois itens adicionais medem a incidência e a frequência das tentativas de
suicídio anteriores. É também uma escala que leva apenas cerca de 10 minutos a
administrar.
Numa análise de Beck et al. (1979), foi encontrada uma moderadamente elevada
consistência interna com coeficientes de alfa de Cronbach a variar entre 0,84 e 0,89 e
uma elevada fiabilidade interna com correlações desde 0,83 até 0,98.
A SSI está significativamente associada com os itens suicidas do BDI, foi também
associada com tentativas de suicídio anteriores e com a gravidade da depressão. Esta
escala tem já estabelecida a sua consistência interna, a sua fiabilidade entre itens, a
fiabilidade no teste-reteste e a validade concorrente. Está descrito como um dos
poucos instrumentos de avaliação de suicídio por ter documentado a validade preditiva
para suicídio concluído.
- “Modified Scale for Suicide Ideation (MSSI)” é uma escala modificada da SSI.
Contém 18 itens sendo que 13 deles são da SSI e, os 5 itens adicionais, estão
relacionados com a intensidade da ideação, a coragem e competência para tentar,
para falar e para escrever sobre a morte. Trata-se de uma entrevista semiestruturada
que pode ser aplicada por profissionais. Os sintomas suicidas são avaliados em
relação ao ano passado, sendo que os 4 primeiros itens se consideram como itens de
rastreio para identificar os indivíduos, com ideação suicida suficientemente grave, para
63
que seja necessário aplicar toda a escala. A escala também leva cerca de 10 minutos
a administrar e os itens são pontuados de 0 a 3 pontos sendo as avaliações somadas
de forma a obter a pontuação global que totaliza 0 a 54 pontos.
O MSSI revela uma elevada consistência interna com coeficientes de alfa de Cronbach
a variar entre 0,87 e 0,94, boa correlação entre os itens com valores desde 0,41 até
0,83 e adequada confiabilidade no teste-reteste com r = 0,65. A sua validade
concorrente apresenta segundo Clum e Yang (1995) apud Brown (2001) uma
moderadamente elevada correlação com a SSI com r = 0,74 e, segundo Miller (1986)
apud Brown (2001), uma moderada correlação com os itens de suicídio da BDI (r =
0,60) e uma correlação significativa com o total da escala BDI (r = 0,34).
Pode então dizer-se, em suma, que a MSSI é uma escala modificada que inclui a SSI
e mede a ideação suicida usando uma escala de 4 pontos em vez da escala de 3
pontos que a SSI utiliza. Contudo, é uma escala usada com menos frequência do que
a SSI, embora a sua confiabilidade e validade concorrente tenham sido estabelecidas
pese embora que haja apenas uma pequena pesquisa sobre a sua validade preditiva.
Depois, Perlman et al. (2011) também caraterizam diversas escalas de risco de

suicídio:
- “Tool for the Assessment of Suicide Risk (TASR)” é uma ferramenta desenvolvida por
Kutcher e Chehil, em 2007, que visa avaliar o risco iminente de suicídio. È uma
ferramenta curta e sucinta destinada a ser usada como parte de uma avaliação regular
de saúde mental para auxiliar na tomada de decisão sobre o “fardo do risco” para o
suicídio para que os fatores de risco e os sintomas agudos sejam dirigidos a
especialistas.
A escala apresenta 26 itens e está dividida em 4 seções de itens em que em cada

uma delas é dada uma ponderação com estrelas que evidencia a importância dos
itens para o risco de suicídio, e em que cada item é avaliado individualmente, com sim,
se se aplica ao utente, e com não, se não se aplica.
A seção 1 é o perfil de risco individual que identifica os fatores de risco demográfico e

etário como sendo a história familiar, a história clínica pessoal ou a história
psicossocial mas apresenta apenas uma ponderação de uma estrela pois por vezes
são diversos os fatores de risco demográficos constatados mas que não são suicidas.
A seção 2 é o perfil sintoma que aborda a presença de sintomas psiquiátricos que

estão associados a um maior risco de suicídio como sendo a depressão ou a
impulsividade, sendo que a ponderação da seção são duas estrelas.
64
A seção 3 é o perfil entrevista que aborda os fatores agudos identificados em

entrevista que podem colocar o utente em elevado risco de suicídio como sendo a
intenção suicida ou o plano de suicídio vendo se estão ou não acompanhados, dos
fatores das seções anteriores, e a sua ponderação são três estrelas.
A seção 4 é a classificação geral do risco, que evidencia a taxa de risco do utente para
o suicídio com base na avaliação global do enfermeiro como sendo alto, moderado ou
baixo.
A escala tem sido usada em adultos em situação de emergência, hospitalizados ou em

ambulatório, embora haja também uma escala para a juventude que evidencia itens
específicos para os fatores de risco de populações mais jovens. Não são conhecidos
estudos sobre a sua validade ou confiabilidade mas é de notar que a escala não foi
concebida para se constituir como ferramenta de previsão ou de diagnóstico mas
antes como um meio para os profissionais de saúde poderem resumir a sua avaliação
dos utentes que podem estar em risco de suicídio.
- “Reasons for Living Inventory (RFL)” é uma escala de Linehan et al. (1983) que pode
ser usada para explorar diferenças nas razões de viver entre utentes que se envolvem
em comportamentos relacionados com o suicídio e os que não o fazem, avaliando
potenciais fatores de proteção dos utentes que reportam ideação suicida. Trata-se de
um auto-relato de 48 itens classificados numa escala de likert de 6 pontos que varia
entre 1 (nada importante) e 6 (muito importante). Possui 6 sub-escalas e uma escala
total em que temos 24 itens de sobrevivência e imitação de comportamentos, 7 itens
de responsabilidade com a família, 3 itens de preocupações relacionadas com a
criança, 7 itens de medo de suicídio, 3 itens de medo e desaprovação social e 4 itens
de objeções morais, sendo que os 6 domínios foram baseados em quatro análises
separadas realizadas em duas amostras de voluntários adultos normais.
É uma escala demonstrada para uso com amostras clínicas e não clínicas de adultos
mais velhos (RFL-OA) mas também de adultos jovens (RFL-YA) e demora apenas
cerca de 10 minutos a administrar. Revela boa confiabilidade interna com alpha de
Cronbach entre 0,72 e 0,92 nas sub-escalas, bem como uma consistência interna
robusta para o RFL-OA com alpha de 0,98. Apresenta correlações negativas
moderadas com o SSI (r = -0,64) e com o BHS (r = -0,63).
Embora seja um instrumento de autorrelato os enfermeiros interessados em utilizar a

RFL podem querer incorporar os itens numa abordagem de entrevista clínica ou dar
instruções muito completas sobre o utente. Apenas distribuindo os itens pode-se obter
uma pontuação que evidencie a retirada do compromisso terapêutico. Mas, uma vez
65
concluída a sua aplicação, é importante discutir os itens com o utente revendo as suas
respostas como parte da intervenção terapêutica.
Importa salientar que dos instrumentos acima mencionados apenas o RFL se encontra
validado para a população portuguesa. Na sua validação revelou as seguintes
propriedades psicométricas: tem uma boa consistência interna no sentido em que se
observa uma enorme homogeneidade dos itens, apresentando um valor de alpha
de.Cronbach entre 0,82 e 0,95 para as sub-escalas do RFL e valores entre 0,85 e 0,99
no método Metade-Metade com correcção de Spearman Brown e entre 0,85 e 0,92
com correcção de Guttman; apresenta ainda uma correlação positiva (0,54) com o
Inventário Clínico de Auto-Conceito (Vaz Serra, 1986) e a existência de uma
correlação negativa e significativa (-0,24) entre o RFL (com cinco dimensões) e o BDI,
o que leva a concluir que este instrumento apresenta uma boa validade de construto,
convergente e discriminante (Matias, 2013).
- “The Suicide Ideation Questionnaire" é uma escala que, na sua primeira versão, foi
desenvolvida por Reynolds (1988), sendo depois traduzida e adaptada para a
população portuguesa por Ferreira e Castela (1999). Na versão portuguesa a escala é
intitulada de Questionário de Ideação Suicida (QIS) e será abordada no capítulo do
enquadramento metodológico.
4.1 - NGASR
O instrumento “Nurses Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)” foi desenvolvido

no Reino Unido numa unidade de Saúde Mental assente em práticas baseadas na
evidência.
Segundo Cutcliffe e Barker (2004) a deteção da intenção suicida, em contexto de

internamento, é tida como problemática e complexa. Esta problemática, relacionada
com a deteção de intenção suicida, é demonstrada em diversos estudos. Em particular
num estudo realizado por Morgan e Priest (1991) apud Cutcliffe e Barker (2004), em
que, dos 27 utentes psiquiátricos que se suicidaram em contexto de internamento ou 3
meses após a alta, apenas em 10 casos foram introduzidas medidas preventivas, o
que demonstra que, nos restantes, o risco de suicídio foi subestimado. Esta foi uma
das evidências que esteve na base do desenvolvimento do instrumento de avaliação
de risco de suicídio NGASR pois, antes da existência do NGASR, a avaliação do risco
de suicídio pelos enfermeiros era unicamente determinada pelo julgamento clínico.
66
Embora o julgamento clínico seja treinado e desenvolvido ao longo do tempo, exige

experiência e sensibilidade para a situação particular, o que em equipas menos
experientes pode constituir uma fragilidade. Existia a necessidade de uma ferramenta
baseada na evidência, que pudesse complementar o julgamento clínico, e que,
simultaneamente, não o impossibilitasse.
Foi reconhecido que o NGASR se constitui como uma ferramenta que facilita o
desenvolvimento do julgamento clinico dos enfermeiros menos experientes e,
simultaneamente, serve de complemento no caso do julgamento clínico realizado
pelos mais experientes (Cutcliffe e Barker, 2004).
A literatura apresenta um conjunto de variáveis específicas que estão relacionadas

com o aumento do risco de suicídio nomeadamente a desesperança, a existência de
um plano de suicídio ou o términus recente de um relacionamento. Não existe um
preditor isolado do risco, mas sim um conjunto de variáveis preditivas. A utilização de
uma ferramenta de avaliação do risco de suicídio, que permita avaliar a possível
influência dessas variáveis preditivas, garante que, pelo menos parte da avaliação
clínica foi baseada em evidências constituindo-se como uma mais-valia.
No desenvolvimento de um instrumento de avaliação do risco de suicídio importa

reconhecer que questões de alto risco, para um indivíduo, não podem ser
generalizadas para a população e que, simultaneamente, fatores de alto risco de
suicídio para a população não são necessariamente fatores de risco para um indivíduo
em particular. Importa ressalvar que um instrumento de avaliação de risco de suicídio,
ainda que com limitações, serve o propósito a quem se destina, particularmente, no
caso dos enfermeiros com menor experiência e com menor confiança na avaliação
destas situações.
O NGASR é um índice e uma grelha de observação de pontuação simples, constituída

por 15 itens concebida para que toda a informação, necessária à pontuação de cada
uma das variáveis preditivas, possa ser recolhida durante a entrevista de enfermagem.
As principais variáveis indicadoras foram obtidas tendo em conta a evidência empírica
e a análise racional que de seguida evidenciamos:
67
1 – Os sentimentos de desesperança têm uma correlação elevada com o risco de

suicídio. Estudos recentes sugerem que é o sentimento de desesperança, muitas
vezes associado a um estado depressivo, em lugar do estado depressivo em si, que
indica um maior risco de suicídio. A desesperança não é específica de estados
depressivos. Existe um conjunto de instrumentos que permitem avaliar a
desesperança e que podem ser utilizados pelo enfermeiro de saúde mental para
complementar a avaliação.
2 - Os eventos de vida stressantes podem desafiar e diminuir as estratégias individuais

de coping, bem como podem exacerbar determinadas situações na vida da pessoa.
Por sua vez, esta pode começar a pensar em suicídio, como uma forma de fugir ao
stress.
3 - Algumas condições, tais como, alucinações e crenças delirantes podem contribuir

para aumentar a desesperança. Além disso algumas alucinações e/ou crenças podem
conter mensagens mais explícitas de automutilação ou destruição. Não existe uma
relação direta para a tentativa de suicídio mas podem incentivar a pessoa a suicidar-
se.
4 - Existe uma vasta e extensa literatura que atesta a relação entre depressão e
suicídio. Quando a depressão se manifesta na forma de perda de interesse ou prazer,
tal pode ser considerado indicação adicional de potencial risco de suicídio. Estas
manifestações de perda de interesse ou prazer podem surgir não unicamente em
pessoas com diagnóstico de depressão mas também outras formas de doença mental
ou física.
5 - Verifica-se um aumento do risco associado à diminuição das interações intersociais

e afastamento social, podendo ser um dos primeiros sinais de alerta. Esta situação
não está relacionada com pessoas que passam algum tempo sozinhas, mas são antes
o reflexo de alterações no padrão de interação interpessoal e social.
6 - A verbalização de intenção suicida, nem sempre é sinónima de verdadeira

intencionalidade, existindo um conjunto de evidências que demonstram que estas
manifestações representam a expressão de diferentes necessidades. Contudo,
importa ressalvar, que todos estes sinais não devem ser ignorados e que podem
representar pensamentos de suicídio. A literatura diz-nos ainda que alguns “gritos de
socorro” passaram despercebidos ou não foram percecionados como tal.
68
7 – A evidência de um plano de suicídio representa um importante fator de risco. Esta

situação assume particular relevância quando houve preocupação de tentar manter o
plano em sigilo. Estes planos podem acidentalmente ser descobertos, através de algo
que a pessoa diga, ou pela presença de sinais físicos.
8 – O historial familiar de problemas psiquiátricos graves ou suicídio assume particular

relevância podendo agravar sentimentos de desesperança e inevitabilidade. O
suicídio, de membros da família importantes, pode servir inadvertidamente de modelo
social para pessoas desesperadas.
9 - Um processo de luto recente ou términus de uma relação devem ser considerados

como fatores de risco significativos. A perda de esperança é frequente em situações
de luto não resolvido e em particular nas situações de morte de uma pessoa próxima
ou significativa.
10 - O historial de psicose aumenta o risco de suicídio. Apesar de nem todas as

pessoas com psicose terem pensamentos suicidas, o seu processo de raciocínio
apresenta-se alterado.
11 - A evidência empírica demonstra que a pessoa viúva, ou que perdeu o parceiro,

apresenta um risco ligeiramente aumentado de suicídio.
12 - Qualquer indicador ou evidência de tentativa de suicídio prévia é um indicador

significativo, do risco atual ou futuro.
13 – O historial de privação socioeconómica, tais como pobre habitação, desemprego

e baixa qualidade de vida, parecem estar associados com o aumento do risco.
14 - O historial de álcool, ou consumo excessivo de álcool, está associado com um

maior risco de suicídio, tendo particular importância quando o conceito de suicídio é
associado a um ato espontâneo e a pessoa usa álcool para ganhar coragem para
executar o ato suicida.
15 - A presença de doença terminal, em algumas pessoas, leva a considerar o suicídio

como forma de lidar com a dor física ou psicológica, com as limitações e deteriorações
globais e/ou como meio de tomar o controlo no términus da vida com vista a um final
digno.
69
Importa ressalvar que, algumas das variáveis estão interligadas, no entanto o

enfermeiro deve avaliar a presença/influência de cada um destes fenómenos como
variáveis individuais. Ao longo da entrevista o enfermeiro deve destacar as variáveis
preditivas que acredita serem especialmente relevantes para o utente e que permitirá
obter uma pontuação total da escala. Esta pontuação representa uma estimativa
numérica do grau de risco de suicídio e, nas situações em que a avaliação seja
repetida, permite fornecer indicadores das alterações do risco de suicídio, sempre
complementado com outros dados relevantes.
Uma revisão da literatura demonstrou que a presença/influência de algumas variáveis

apresentam um maior grau de risco de suicídio do que outras o que sugere que a
pontuação a atribuir a cada um dos indicadores de risco de suicídio deve ser variável.
Tal como foi referido anteriormente a ferramenta NGASR é composta por 15 variáveis.
A cinco delas foi atribuída pontuação três, sendo variáveis que apresentam uma forte
correlação estatística com elevado grau de risco de suicídio, corroborado por Beck et
al. (1974), Pockorny (1983), Motto et al. (1985), Fawcett et al. (1987), Goldstein et al.
(1991), Young et al. (1994), Powell et al. (2000) apud Cutcliffe e Barker (2004). Às
restantes dez variáveis foi atribuído pontuação de um.
Determinar o grau de risco representa uma dificuldade adicional na criação de

qualquer ferramenta de avaliação e, em particular, dada a complexidade da ideação
suicida. Pelo tipo de fenómeno, os autores anteriores, baseados no estudo de Cutcliffe
e Ramcharan (2002), em entrevistas realizadas a familiares de cerca de 70 pessoas
que se suicidaram, observaram que existiria um intervalo ou um contínuo de risco
suicida. Desta forma, foram traduzidos em quatro níveis de risco de suicídio: risco
baixo, intermédio, elevado e muito elevado.
O nível de risco elevado corresponderia a um estado de emergência psiquiátrica em

que a pessoa estaria extremamente vulnerável, necessitando do mais elevado grau de
apoio da equipa de saúde mental, e apresentaria várias variáveis de alto risco e de
baixo risco.
De referir que a categoria de menor risco foi denominada como de risco baixo por se
considerar que seria imprudente avaliar utentes como não tendo risco de suicídio.
Nestes casos são reportadas baixas pontuações no NGASR apresentando poucos, ou
até nenhuns fatores de risco/variáveis.
As restantes duas categorias apresentadas resultam da insuficiência constatada para

permitir classificar os utentes em apenas uma dada a evidência da complexidade e a
existência de múltiplos fatores de risco.
70
A pessoa que apresenta alguns fatores de risco elevados e alguns fatores protetores
baixos pode ser considerada como estando com um risco elevado de suicídio. Por sua
vez, a pessoa que apresenta alguns fatores de baixo risco, foi considerada como
estando na categoria de risco intermédio.
Os autores consideram, desta forma, ter obtido uma estimativa do grau de risco
podendo esta informação ser utilizada pelos profissionais de forma significativa.
Consequentemente, o NGASR estima o risco de suicídio e incorpora parte do modelo
de Tidal e, adicionalmente, foi associada à estimativa de risco o nível de intervenção e
envolvimento necessários. Este nível de envolvimento define a base a utilizar em cada
nível, que são baseados em Cutcliffe e Barker (2002) e no Modelo de Tidal.
Essencialmente um elevado nível de risco indica a necessidade de um nível intensivo
de envolvimento.
A escala considera assim, a seguinte correspondência entre os níveis de risco de

suicídio, e a correspondente sugestão de nível de envolvimento: uma pontuação
menor ou igual a 5 indica um nível de risco baixo e sugere um nível 4 de envolvimento;
uma pontuação entre 6 e 8 indica um nível de risco intermédio e sugere um nível 3 de
envolvimento; uma pontuação entre 9 e 11 indica um nível de risco elevado e sugere
um nível 2 de envolvimento; uma pontuação maior ou igual a 12 indica um nível de
risco muito elevado e sugere um nível 1 de envolvimento. Nesta perspetiva, a
avaliação de risco baseada em evidências, não deve permanecer como única forma
de avaliar o risco nem deve ser considerada de forma isolada. Esta escala de
avaliação do risco de suicídio encontra-se intrinsecamente ligada com o processo de
avaliação e com os subsequentes cuidados a prestar ao utente suicida, constituindo-
se como um alicerce para a interação com o utente suicida.
É de ressalvar que avaliar o risco, num elevado número de indivíduos, revela uma
precisão individual do risco reduzida mas, em larga escala, a validação quantitativa
torna-se viável. Contudo, outras validações foram previamente efetuadas,
nomeadamente ao nível da validade de face, da valide de conteúdo e da utilização na
prática clínica.
Para obter a validade de face (medida da perceção de aceitação, adequação e

precisão do instrumento) foi constituído um painel composto por enfermeiros com
experiência profissional na área e psiquiatras com experiência.
71
Foram analisados projetos de versões anteriores do instrumento e incorporadas as

mudanças sugeridas, nomeadamente a redução da pontuação atribuída à variável
intenção que passou de três para um ponto, dado existirem situações, em que a
intenção de realizar uma tentativa de suicídio, não pretende efetivamente pôr fim à
vida.
Neste estudo, constatou-se existir uma elevada validade de face dado que as variáveis
consideradas foram já identificadas em outros instrumentos.
No que se refere à validade de conteúdo esta foi também executada através de um

painel de peritos, em vez de por meio de análises estatísticas formais, e, em
simultâneo com a validade de face. Assim, o painel de peritos foi questionado para
avaliar o instrumento e sobre a eventual existência de variáveis em falta, sendo que
afirmaram que, pela evidência atual, não parecem existir omissões de variáveis.
Barker (1999) apud Cutcliffe e Barker (2004) realizou outra tentativa de validação de
conteúdo do NGASR, com enfermeiros do Newcastle City Heath Trust e da
Universidade de Newcastle, todos envolvidos na prática clínica ativa, com três fases. A
primeira, com 18 enfermeiros seniores, em formação de 4 dias direcionada à
consciencialização sobre o suicídio desenhada a partir da sua extensa experiência
clínica para identificar os fatores que parecem estar relacionados com o risco de
suicídio. A segunda, que incluía um conjunto de ferramentas de avaliação de risco de
suicídio, estudadas em profundidade, e considerada a sua validade de face e de
conteúdo e a utilidade na prática clínica. A terceira, com execução do mesmo
procedimento para NGASR, sendo que após a realização das alterações supra
mencionadas se constatou a sua elevada validade de conteúdo.
Relativamente ao uso na prática clínica é clara a necessidade dos enfermeiros

utilizarem na sua prática, em contexto clínico, todos os instrumentos disponíveis e com
utilidade clínica. Segundo Barker (2001) apud Cutcliffe e Barker (2004) o NGASR foi
incluído como parte do perfil de avaliação do risco de suicídio do modelo de Tidal,
abordagem centrada na recuperação, e é usada, desde maio de 2000, como principal
meio de avaliação do risco em utentes internados nos hospitais de Newcastle.
O NGASR tem sido usado mais amplamente em várias pesquisas piloto do modelo de
Tidal, em sites, noutras partes de Inglaterra e do País de Gales e, em outros Países,
como Canadá, Irlanda, Japão e Nova Zelândia. Estes sites são direcionados ao
atendimento da população forense e da comunidade em ambiente hospitalar público e
privado. Os autores reportaram consistentemente a sua satisfação com o NGASR,
dado que sugerem que preenche a necessidade de uma abordagem global
72
compreensiva, baseada na evidência de modelos para avaliação de fatores de risco de

suicídio.
No entanto, esta escala tem sido utilizada de duas formas distintas nos sites da prática
do modelo de Tidal. Primeiro, como enfoque para o desenvolvimento de uma
entrevista centrada, que utiliza as variáveis chave como um guia explorando os
contextos pessoais, interpessoais e sociais, numa tentativa de esclarecer as variáveis
que efetivamente afetam a pessoa. Segundo, nas situações em que o utente não é
capaz ou não colabora na entrevista, a equipa multidisciplinar recorre ao NGASR,
como base para análise da situação do utente e, se necessário, organiza informação
complementar para clarificar a influência da presença ou ausência de variáveis chave.
O suicídio continua, no entanto, a ser uma realidade. Apesar de a sua erradicação não
ser possível, os enfermeiros de saúde mental podem desenvolver estratégias que
contribuam para a redução do risco. Especialmente pela prossecução de formas mais
coesas, realistas e funcionais de avaliação do risco.
O NGASR é reconhecido como importante instrumento para avaliação do risco de

suicídio por parte do enfermeiro de saúde mental, em particular como um valioso
modelo de avaliação, que possa ajudá-los com este aspeto vital do processo de
avaliação.
4.2 - UTILIZAÇÃO DO NGASR
O NGASR tem vindo a ser traduzido para várias línguas sendo conhecidos alguns
estudos que foram desenvolvidos utilizando este instrumento em amostras clínicas.
Foram encontrados na literatura estudos utilizando este instrumento em vários países,
nomeadamente, Suíça, Alemanha, Holanda e Coreia do Sul.
Kozel (2011) realizou um estudo para testar empiricamente a validade de critério da

versão alemã do NGASR. Para tal, recorreu à versão do NGASR de língua alemã
(Abderhalden et al., 2005 apud Kozel, 2011), utilizada na prática clínica pela primeira
vez em Bern University no serviço de psiquiatria geriátrica aplicada a 61 utentes.
A versão alemã do NGASR acrescenta um item, designado critério 16, referente ao

"número de internamentos nos últimos anos, ocorridos logo após a última alta"
(reinternamentos). A adição deste critério foi feita após consulta com um dos autores
da escala (Kozel et al., 2007). A pontuação total da versão alemã é de 26 pontos.
Para verificar a validade de critério da versão alemã foram analisadas as
classificações dos itens individuais do NGASR (variáveis de teste) com as
73
classificações de outros instrumentos (variável critério). Para esse efeito foram

utilizados seis instrumentos: entrevista clínica estruturada, Hopelessness Scale
(HRScale), Beck Depression Inventory (BDI), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),
Lübecker Alcohol Dependency and Misuse Screening Test (LAST) e Internacional
Diagnosis Checklist for CID-10 (IDCL).
Quatro itens, nomeadamente a desesperança, a depressão, o transtorno psicótico e o

abuso de álcool ou de outras substâncias, foram comparados com instrumentos
psicométricos. Os restantes foram comparados com dados obtidos na entrevista
clínica estruturada/documentação.
Seguidamente apresentam-se os critérios externos utilizados para cada item do índice

NGASR:
1 - Escala de desesperança para a deteção de desesperança - Hopelessness Scale

(HRScale);
2 - Eventos de vida stressantes - Entrevista clínica estruturada/documentação;

3 - Alucinações auditivas/ideias de perseguição - Entrevista clínica
estruturada/documentação;
4 - Depressão - Beck Depression Inventory (BDI);
5 - Isolamento social - Entrevista clínica estruturada/documentação;
6 - Ideação suicida - Entrevista clínica estruturada/documentação;
7 - Plano de suicídio - Entrevista clínica estruturada/documentação;

8 - História familiar de doença psiquiátrica ou suicídio - Entrevista clínica
estruturada/documentação;
9 - Perda recente de uma pessoa próxima ou términus de um relacionamento

- Entrevista clínica estruturada/documentação;
10 - Presença de um transtorno psicótico - Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS);
11 - Viúvo - Entrevista clínica estruturada/documentação;
12 - Tentativa anterior de suicídio - Entrevista clínica estruturada/documentação;
13 - Condição socioeconómica baixa - Entrevista clínica estruturada/documentação;
14 - Abuso de álcool ou outras substâncias - Lübecker Alcohol Dependency and

Misuse Screening Test (LAST) e para Dependência de drogas/medicamentos -
Internacional Diagnosis Checklist for CID-10 (IDCL);
15 - Doença Terminal - Entrevista clínica estruturada/documentação;

74
16 - Número de internamentos nos últimos anos, ocorridos logo após a última alta -
Entrevista clínica estruturada/documentação.
Os resultados dos critérios externos foram transformados em forma dicotómica para

compará-los com os resultados da classificação da versão alemã do NGASR. O
coeficiente de Kappa e o coeficiente de AC1 foram calculados para verificar a
concordância entre a variável critério relacionado com as variáveis de teste. A validade
preditiva foi determinada por cinco instrumentos, tendo sido excluída a entrevista
clínica estruturada. Foi obtido um coeficiente de Kappa entre 0,18 (plano de suicídio) e
0,73 (alucinações auditivas / ideias de perseguição). O item doença terminal não foi
definido e, portanto, não é previsível.
Relativamente ao coeficiente AC1 varia entre 0,21 (depressão) e 1 (doença terminal),

sendo que o valor médio do coeficiente AC1 é 0,63.
Dos valores encontrados para o coeficiente AC1, 5 apresentaram ligeira concordância,

2 concordância moderada e 9 concordância de alta a muito alta. Os autores obtiveram
ainda muitos falsos negativos para os itens desesperança e depressão o que os levou
a concluir que a validade de critério do instrumento não poderia ser provada para
todos os elementos e, desta forma, sugeriram medidas para melhorar a validade,
nomeadamente para os itens "desesperança" e "depressão".
Yeon et al. (2012) realizaram um estudo metodológico, em 106 utentes psiquiátricos

internados, em unidades do hospital “Samsung Medical Center”, em Seul, na Coreia
do Sul, para verificar a confiabilidade e a validade do NGASR, escala composta por 15
itens.
A confiabilidade da escala, obtida através do coeficiente de correlação intraclasse

total, é de 0,890 (variando de 0,722 a 1,000), na investigação da validade constructo,
os 15 itens foram carregados em 6 fatores e explicaram 63,4% da variância total. O
teste de Jonckheere-Terpstra, para alternativas ordenadas, revelou uma tendência
significativa na ordem dos valores medianos da pontuação do NGASR ao longo dos
três grupos de avaliação de risco de suicídio. Estes resultados suportam a validade de
critério do instrumento. No seu estudo, os investigadores concluíram que o NGASR é
válido, confiável e apropriado para a avaliação do risco de suicídio, em utentes
psiquiátricos internados.
Veen (2010) realizou o estudo de validação do NGASR em Utrecht, na Holanda, no

serviço de crise “altrecht” que dá apoio a pessoas em sofrimento agudo. O estudo foi
realizado, utilizando uma amostra de 45 utentes adultos, em contexto de ambulatório,
e consistia em avaliar o risco de suicídio na pessoa em crise.
75
Os investigadores acrescentaram 3 itens, nomeadamente, “ansiedade e sintomas de

pânico”, “agitação/inquietação” e “internamentos psiquiátricos nos últimos 2 meses”,
aos quais foi atribuída a pontuação 1. Neste estudo, obtiveram as seguintes
propriedades psicométricas: um alfa de Cronbach de 0,42, com uma correlação
intraclasse de 0,70 (p < 0,05) e uma correlação significativa entre o score do NGASR e
o número de admissões, relacionado com o nível de risco de suicídio. E, verificaram
que não há uma diferença significativa, na avaliação da confiança, antes e depois da
aplicação da escala. Encontraram também uma correlação linear significativa entre o
score da NGASR e o score do SIS (r =0,698, p =0,00). O score total do NGASR tem
uma ligação clara com a severidade do suicídio, ou seja, um utente com pensamentos
suicidas e plano tem um risco de suicidio elevado, de acordo com o exame psiquiátrico
e com o NGASR. Os autores concluem que avaliação do risco de suicídio deve fazer
parte da entrevista de enfermagem, que o NGASR pode ser aplicado nessa avaliação,
e recomendam a realização de mais estudos, utilizando uma versão abreviada ou
adaptada desta escala.
Para além dos estudos de validação já mencionados, o NGASR tem sido utilizado em
outros estudos.
Kozel et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo de testar a inter-confiabilidade

desta escala. Para o efeito utilizaram 12 estudos de caso em vídeo, que foram
avaliados por 13 avaliadores (três médicos, oito enfermeiros, um enfermeiro
especialista em Saúde Mental e um terapeuta ocupacional). Deste estudo resultou
uma “alta a muito alta concordância” entre os observadores, tendo os investigadores
concluído que a versão alemã do NGASR é um instrumento confiável para avaliar os
fatores de risco de suicídio. A sua aplicação, para ser fiável, deve ser realizada por
pessoas com formação.
76
SEGUNDA PARTE – ESTUDO EMPIRICO
II - ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
77
78
5 – METODOLOGIA
A realização de um estudo de pesquisa exige a utilização de uma metodologia

científica como base de partida para a aquisição de conhecimentos, tendo como
objetivo final, encontrar resposta para um ou mais problemas formulados. Após a
contextualização teórica, é necessário explicitar o modo como a investigação será
operacionalizada. A identificação das opções metodológicas não é mais do que a
escolha de procedimentos sistemáticos que permitam a descrição e explicação de um
determinado fenómeno, aos quais subjaz um corpo de conhecimentos, onde se
interligam técnicas, elementos teóricos e epistemológicos de modo a delinear e
operacionalizar a aproximação à realidade em estudo.
Suportando esta ideia, Alarcão (2001) refere que o objetivo de qualquer atividade
científica visa a compreensão, explicação e previsão dos fenómenos, arquitetando
teorias e operacionalizando modelos. Deste modo, a essência de todo e qualquer
trabalho de investigação é espelhada num desejo de obter conhecimentos acerca de
alguém ou alguma coisa, de forma a, se possível, intervir com vista à aquisição de
melhorias efetivas.
O presente capítulo inicia-se com os aspetos metodológicos subsequentes à

problemática em estudo, ao processo de tradução e adaptação da escala NGASR
para Portugal, população e amostra, instrumentos de colheita de dados,
procedimentos de recolha de dados, aspetos éticos e análise estatística efetuada.
5.1 - PROBLEMÁTICA DA INVESTIGAÇÃO
O desenvolvimento da pesquisa bibliográfica permitiu-nos identificar e limitar o

problema de investigação que pretendemos estudar.
A crise socioeconómica que vivemos vai ter seguramente impactos muito significativos
na saúde mental das populações. É plausível a ocorrência de um aumento da
prevalência de algumas doenças mentais, nomeadamente a depressão, assim como o
aumento da taxa de suicídio em alguns setores da população (DGS, 2012). De acordo
com a OMS (2013) as perturbações depressivas são a 3.ª causa de carga global de
doença (1.ª nos países desenvolvidos) estando previsto que passem a ser a 1.ª a nível
mundial em 2030.
79
Ainda segundo os autores, com o aumento provável de casos de depressão, verificar-

se-á, concomitantemente, um agravamento provável das taxas de suicídio e para-
suicídio.
Suicidam-se diariamente em todo o mundo cerca de 3000 pessoas, correspondendo a

uma morte a cada 40 segundos e, por cada pessoa que se suicida, 20 ou mais
cometem tentativas de suicídio. O número anual de suicídios ronda atualmente um
milhão e estima-se que, em 2020, esse número atinja 1,5 milhões (OMS, 2013).
O PNPS defende o investimento em saúde mental nas crises, referindo que vários
trabalhos com evidência científica revelam que o investimento nesta área é custo-
efetivo e que a oportunidade deve ser aproveitada para melhorar a eficácia no setor. E
acrescenta que, ao contrário de outros problemas de saúde pública, a maioria dos
quadros depressivos é passível de ser tratada, de forma eficaz (DGS, 2013b).
Os distúrbios mentais são responsáveis por mais de 12% da carga global de doença
em todo o mundo, valor que sobe para 23% nos países desenvolvidos. Além disso, 5
das 10 principais causas de incapacidade, a longo prazo, e de dependência
psicossocial são doenças neuropsiquiátricas, sendo a depressão responsável por
11,8% (Xavier et al., 2013). Segundo o PNPS, os comportamentos autolesivos e atos
suicidas, representam um grave problema de saúde pública e os custos económicos
associados ao suicídio são da ordem dos biliões de euros (DGS, 2013b).
Bertolote, Mello-Santos e Botega (2010) defendem que não há como prever quem
cometerá ou não suicídio, mas é possível avaliar o risco individual que cada pessoa
apresenta, baseado nos fatores de risco e de proteção, investigados na entrevista
clínica. A avaliação do risco de suicídio deve envolver o levantamento e análise da
interação entre três classes de variáveis: fatores de risco, fatores de proteção e
indicadores de risco iminente.
Estes fatores devem por isso ser considerados na avaliação do risco de suicídio,
ajudando os profissionais de saúde na tomada de decisão acerca das intervenções a
colocar em prática, contribuindo assim para uma diminuição do risco (Santos et al.,
2012).
80
De acordo com o Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro

Especialista em Enfermagem de Saúde Mental (Ordem dos Enfermeiros, 2011) faz
parte das suas funções avaliar o nível de risco da pessoa, nomeadamente relativo ao
suicídio, e a outros comportamentos autodestrutivos.
Para uma avaliação abrangente do risco de suicídio é fundamental a realização de

uma entrevista, podendo ser útil a utilização de instrumentos de avaliação do risco de
suicídio devidamente validados para a população em causa, uma vez que estes
facilitam a comunicação e recolha de informações no contexto de entrevista (NZGG,
2003).
Face ao exposto, a avaliação do risco de suicídio pelos enfermeiros, principalmente

nas pessoas com sintomatologia depressiva e que apresentam predisposição para
comportamentos suicidários, através de instrumentos fidedignos, é indiscutível.
Existem na literatura alguns instrumentos/escalas que permitem realizar a avaliação
do risco de suicídio pelos profissionais de saúde, no entanto, nenhuma está validada
para a população portuguesa. O NGASR constitui-se como um instrumento capaz de
dar resposta a esta necessidade, contudo, apesar da sua relevância clínica, até ao
momento nenhum estudo foi conduzido com o intuito de adaptar este instrumento para
a população portuguesa.
Assim, tendo em consideração a pertinência e ampla utilização do NGASR em vários

países no âmbito da clínica e da investigação, o objetivo deste estudo foi contribuir
para a tradução, adaptação e validação desta escala para a população portuguesa,
bem como avaliar as suas propriedades psicométricas em utentes com sintomatologia
depressiva e fatores de risco para comportamentos suicidários.
5.2 - TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO DO NGASR
A adaptação cultural de uma medida de saúde, que permita a sua utilização num país
diferente do país de origem requer uma metodologia específica de forma a tornar essa
medida válida. Não basta realizar uma tradução, mas é também necessário realizar a
sua adaptação cultural de forma a manter a sua validade de conteúdo na nova língua
e população (Viana e Madruga, 2008). A adaptação transcultural do NGASR foi
realizada utilizando uma metodologia que visa testar as suas propriedades
psicométricas e equivalência para a população portuguesa.
Segundo Fortin (2003) a tradução dos enunciados de uma escala tem por objetivo
permitir aos participantes exprimir na sua própria língua as nuances de certas
81
caraterísticas, de maneira a que sejam equivalentes aos estudos relatados na língua

original. A técnica utilizada “para assegurar uma boa tradução é a retroversão ou
método inverso” (p. 232).
A tradução do NGASR foi realizada, da versão original em inglês, por um especialista

em enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria e por um professor de inglês, nativo,
bilingue tendo-se obtido a versão em português. As duas versões, original e versão 1,
foram avaliadas por uma pessoa de nacionalidade portuguesa, residente num país de
língua inglesa, o que permitiu obter a versão 2 da NGASR. Seguidamente foi realizada
a retrotradução, também designada tradução inversa, da versão 2 para a língua
inglesa, por uma pessoa bilingue, enfermeiro especialista em saúde mental e
psiquiatria. Foi ainda solicita autorização ao autor do NGASR para o utilizar na
realização deste estudo, sendo que o seu parecer foi positivo.
A validade de conteúdo está relacionada com a representabilidade do conjunto de

enunciados que constituem o conceito a medir e está diretamente ligada à
concetualização. Esta abordagem apoia-se no quadro teórico existente, realizando-se
com frequência o julgamento por peritos que ocorre através de um painel de peritos
que examina em que medida o instrumento traduz o fenómeno que se quer estudar,
avaliando assim o seu conteúdo (Fortin, 2003).
No presente estudo a validade de conteúdo foi analisada através da realização de um

painel de 4 peritos, com formação em enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria com
utilização fluente da língua inglesa. O contributo destes especialistas foi organizado
segundo a técnica de Delphi, que tem como objetivo encontrar um consenso de
opiniões de vários peritos. Esta técnica tem por base a utilização estruturada de
conhecimentos e experiências de um painel de especialistas, partindo do pressuposto
que o julgamento em conjunto é melhor que a opinião de um só indivíduo (Almeida,
Spínola e Lancman, 2009).
A análise deste painel de peritos centrou-se na pertinência das perguntas,

compararam as várias versões quanto à equivalência idiomática e conceptual do
conteúdo dos itens e no que diz respeito à semântica. Verificou-se consenso entre os
referidos especialistas e obteve-se assim a versão definitiva do NGASR - versão
portuguesa.
De seguida, foi então realizado um pré-teste, a uma amostra de 3 indivíduos, que

foram submetidos a entrevista de enfermagem, tendo sido aplicada o NGASR
revelando compreensão dos conteúdos enunciados e fácil preenchimento.
As propriedades psicométricas do índice NGASR - versão portuguesa foram

82
analisadas em termos fiabilidade e validade. Segundo Fortin (2003) o investigador

deve preocupar-se em conhecer a fidelidade e validade da escala de medida. A
fidelidade diz respeito à avaliação do grau de correlação de um instrumento de medida
com ele próprio. Pode ser estimada segundo quatro meios: estabilidade, consistência
interna, equivalência e harmonização das medidas dos diferentes observadores. A
validade refere-se ao grau de correlação de um instrumento de medida com outra
coisa que não o próprio instrumento, e pode ser estimada de diferentes formas:
validade de conteúdo, critério e construto.
Para avaliar a consistência interna, a validade de critério e validade de construto

recorreu-se a uma amostra clínica.
Para estimar a consistência interna recorremos ao cálculo do coeficiente alfa de

Cronbach que, segundo Fortin (2003) é a técnica mais utilizada para avaliar a
consistência interna de um instrumento quando existem várias opções de resposta
com diferentes pontuações. Segundo a autora, o valor do alfa de Cronbach varia de
0,00 a 1,00, sendo que o valor mais elevado denota maior consistência interna. Como
referem Bryman e Cramer (1992) este coeficiente deve ser idealmente igual ou
superior a 0,7 para revelar uma elevada fidelidade. Segundo os mesmos autores,
citando Cohen e Holliday, valores entre 0,20 e 0,30 revelam reduzida consistência
interna, entre 0,40 e 0,69 moderada, entre 0,70 e 0,89 elevada e de 0,90 a 1,00 muito
elevada.
De acordo com Fortin (2003) a validade de critério representa o grau de correlação

entre um instrumento de medida e uma outra medida independente, suscetível de
tratar do mesmo fenómeno ou conceito, que lhe serve de critério. No presente estudo,
a validade de critério foi analisada através de uma regressão linear (modelo estatístico
usado para prever o comportamento de uma variável quantitativa) entre o instrumento
que se pretende validar (NGASR) e outros instrumentos capazes de avaliar o mesmo
fenómeno (QIS, BDI e DASS-21). A seleção destes instrumentos foi baseada nos
fatores de risco identificados na literatura e na disponibilidade de instrumentos fiáveis
e validados para a população portuguesa, diretamente relacionados com o conceito a
medir. Posteriormente será apresentada a descrição pormenorizada de cada um
destes instrumentos.
A validade de constructo consiste em validar a estrutura teórica subjacente ao

instrumento de medida e verificar hipóteses de associação (Fortin, 2003), referindo-se
ao grau em que um instrumento de medida se relaciona consistentemente com outras
medições semelhantes da mesma teoria e conceito que estão a ser medidos (Martins,
83
2006). Segundo Polit Beck e Hungler (2004) a validade do instrumento em termos da

validade de constructo é difícil e desafiadora. A validade de constructo refere-se à
seguinte questão: qual o constructo que o instrumento está realmente a medir? Uma
forma de abordagem para a validação do constructo consiste no procedimento
estatístico conhecido por análise fatorial, que é o método para a identificação de itens
relacionados numa escala. Este procedimento é usado para identificar e agrupar as
medidas diferentes de algum atributo subjacente e para distingui-las das medidas de
atributos diferentes. Este tipo de validação emprega procedimentos lógicos e
empíricos, tal como a validade de conteúdo exige julgamento pertinente do que o
instrumento está a medir.
Neste estudo a validade de constructo foi averiguada através da análise fatorial

exploratória de componentes principais com rotação ortogonal Varimax e Teste de
Esfericidade Bartlett´s e Kaiser-Meyer-Olki.
5.3 - POPULAÇÃO E AMOSTRA
No planeamento de um trabalho de investigação torna-se necessário definir a

população a ser estudada. Esta é, segundo Fortin (2003), uma coleção de elementos
ou de sujeitos que partilham caraterísticas comuns, definidas por um conjunto de
critérios. Uma população particular, que é submetida a um estudo, é designada de
população alvo. A população alvo, neste estudo, é constituída por todas as pessoas
com fatores de risco para comportamentos suicidários.
Identificada a população alvo, impõe-se a determinação dos elementos que

constituirão a amostra. Esta é um subgrupo da população (Sampieri, Collado e Lucio,
2006), ou seja, uma réplica em miniatura da população alvo (Fortin, 2003). Segundo a
autora, logo que o investigador delimite a população potencial para o estudo, deve
precisar os critérios de seleção dos seus elementos.
Assim, definiram-se como critérios de inclusão:
- Pessoas internadas em serviços de Psiquiatria ou assistidas em consulta externa;
- Pessoas com fatores de risco para comportamentos suicidários, identificados pelos

enfermeiros (tendo por base a sua formação e experiência em contexto clínico);
- Pessoas com sintomatologia depressiva;
- Participação voluntária no estudo.
84
A amostra é então constituída por pessoas, com fatores de risco para comportamentos
suicidários, que estiveram presentes (no internamento ou na consulta externa) no
momento da recolha de dados e que aceitaram participar voluntariamente no estudo.
Recorreu-se para isso a uma amostragem Não-probabilística pois, cada elemento da

população, não tem igual probabilidade de ser escolhido para formar a amostra (Fortin,
2003) e, como a escolha depende das caraterísticas da pesquisa (Sampieri, Collado e
Lucio, 2006) é do tipo Acidental, pois a amostra “é formada por sujeitos que são
facilmente acessíveis e estão presentes num local determinado, num momento preciso
(…) e os sujeitos são incluídos no estudo (…) até a amostra atingir o tamanho
desejado” (Fortin, 2003, p. 208).
5.4 - INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS
Para concretizar os objetivos do estudo foi construído um instrumento de colheita de

dados e apresentado sob a forma de questionário (ANEXO I). Este é composto por
duas partes. A parte I é de autopreenchimento pelo utente, sendo composta por
questões abertas relativas a variáveis sociodemográficas, idade, sexo, estado civil,
habilitações, local de residência e profissão. Esta parte é ainda composta pelo
Questionário de Ideação Suicida (QIS), Inventário Depressivo de Beck (BDI) e pela
Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21). A segunda parte destina-se a ser
preenchida pelos enfermeiros e é composta pelo NGASR – versão portuguesa,
aplicado em contexto de entrevista.
Seguidamente passamos a descrever as caraterísticas de cada um dos instrumentos

que compõem o questionário.
QIS
A tradução e adaptação para a população portuguesa do “The Suicide Ideation

Questionnaire" foi realizada por Ferreira e Castela (1999), Faculdade de Psicologia e
Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Intitulado, na versão portuguesa,
de Questionário de Ideação Suicida (QIS) é um dos instrumentos de
autoadministração mais utilizados na prática clínica para a deteção e medição da
ideação suicida.
A sua primeira versão foi desenvolvida por Reynolds (1988), e administrada em

populações de adolescentes por vários autores. Segundo os autores (Ferreira e
Castela,1999) o QIS pretende avaliar a gravidade dos pensamentos suicidas, em
85
adolescentes e adultos, avaliando hierarquicamente a gravidade dos pensamentos

suicidas entre pouco e muito graves. Este questionário, de autorresposta, é composto
por 30 itens que descrevem os pensamentos suicidas dos sujeitos avaliados, com
possibilidade de resposta de 7 alternativas cotadas de zero a seis pontos, numa
escala tipo likert, que varia desde “o pensamento nunca ocorreu” passando pelo
“pensamento ocorreu previamente, embora não no último mês” até “ocorreu quase
todos os dias”.
A pontuação obtida varia entre um mínimo de zero e o máximo de 180 pontos,

correspondendo um score mais elevado à maior frequência de pensamentos suicidas
no indivíduo.
No que diz respeito aos dados psicométricos, e ao nível do coeficiente de correlação

item/total, constataram-se valores que oscilam entre 0,21 e 0,86 sendo que a maioria
das relações se situa entre 0,70 e 0,80.
Relativamente à consistência interna, os estudos psicométricos, efetuados na versão

portuguesa por Ferreira e Castela (1999), revelam um coeficiente alfa de Cronbach de
0,96 e uma correlação teste-reteste, com intervalo de um mês entre as duas
aplicações, de 0,76. A validade convergente e divergente analisada através de
correlação entre o QIS e o BDI apresenta uma correlação positiva e significativa
(r=0,59; p<0.001) e uma correlação negativa e significativa com a Escala de
Autoestima de Rosenberg (r = - 0.45; p < 0,001).
A sua aplicação apresenta caraterísticas psicométricas satisfatórias e uma rápida e

fácil aplicação. Pode ser aplicado individualmente, ou em grupo, e não existe limite de
tempo de resposta ao questionário, demorando aproximadamente 10 minutos.
BDI
O “Beck Depression Inventory” foi desenvolvido por Beck (1967) tendo sido validado
para população portuguesa por Vaz Serra e Pio Abreu (1973) intitulado em português
como Inventário Depressivo de Beck (BDI). De acordo com os autores, esta é uma
escala de autoavaliação dos sintomas depressivos, que permite avaliar como a pessoa
se vê e se sente, e não como é observada, eliminando assim a subjetividade da
observação clínica. Trata-se de um questionário composto por 21 grupos de
afirmações, com quatro a seis questões cada (cuja intensidade dos sintomas e
atitudes varia de 0 a 3, dispostas por ordem progressiva de gravidade), a partir das
quais o indivíduo deve selecionar aquela que melhor descreve o seu estado no
86
momento atual. A sua pontuação pode variar entre 0 e 63 pontos.
Os 21 itens valorizam sintomas cognitivos da depressão nomeadamente: estado de

ânimo triste, pessimismo, sentimento de fracasso, insatisfação, sentimento de
culpabilidade, sentimento ou desejo de autopunição, ódio a si mesmo, autoacusações,
desejos suicidas, crises de choro, irritabilidade, afastamento social, incapacidade de
decisão, distorção da imagem corporal, incapacidade de trabalhar, perturbações do
sono, fatigabilidade, perda de apetite, perda de peso, hipocondria e diminuição da
líbido (Vaz Serra e Pio Abreu, 1973; Pais Ribeiro, 2007).
Os autores propõem o ponto de corte de 12 para a identificação da depressão. Na

população portuguesa, a média das pontuações obtidas, em indivíduos normais, foi de
3,87 com desvio padrão de 4,85 e, nos doentes deprimidos, foi de 25,03 com desvio
padrão de 8,17. Não foram encontrados dados sobre a consistência interna, tanto do
BDI original como na versão portuguesa. No entanto, a escala é uma das mais antigas
para a avaliação da depressão, validadas em português, e está bem fundamentada,
demonstrando possuir boas caraterísticas psicométricas (Pais Ribeiro, 2007; Vaz
Serra e Pio Abreu, 1973).
DASS-21
A DASS-21 “Depression Anxiety Stress Scales” foi desenvolvida por Lovibond e

Lovibond (1995) e pode ser utilizada na avaliação simultânea da depressão, da
ansiedade e do stress em adolescentes e adultos. Apresenta qualidades específicas
pelo facto de ser uma versão curta, de autopreenchimento e de fácil aplicação. É
constituída por um conjunto de três subescalas, tipo likert, de quatro possibilidades de
resposta que variam entre “não se aplicou a mim” até “aplicou-se a mim a maior parte
do tempo”.
A cada uma das possibilidades de resposta é atribuída uma pontuação que varia entre
zero e três pontos. O resultado obtido é o score das pontuações, em cada grupo de
sete itens, que compõe cada uma das subescalas, e do total dos 21 itens.
As subescalas são compostas por sete itens que visam avaliar as perturbações de
depressão, ansiedade e stress. A subescala de depressão avalia os seguintes
sintomas: inércia, anedonia, disforia, falta de interesse / envolvimento, auto-
depreciação, desvalorização da vida e desânimo. A subescala de ansiedade avalia a
excitação do sistema nervoso autónomo, efeitos músculo-esqueléticos, ansiedade
situacional, experiências subjetivas de ansiedade. Finalmente, a subescala de stress
87
avalia a dificuldade em relaxar, excitação nervosa, fácil perturbação / agitação,

irritabilidade / reação exagerada e impaciência (Apóstolo, Mendes e Azeredo, 2006).
A versão e adaptação para a população portuguesa da DASS-21 foi realizada por

Apóstolo (2007), Universidade do Porto - Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar. Este instrumento demonstrou propriedades psicométricas aceitáveis, num
estudo com uma amostra clínica, sendo que revelou forte confiabilidade, validade de
critério e validade de constructo. Revelou ainda forte consistência interna, sem itens
problemáticos e com valores de correlação, corrigidos, de cada item, com o score da
subescala a que pertence teoricamente, entre 0,31, e 0,78, e de cada item com score
dos 21 itens entre 0,42 e 0,83. Os valores do alfa de Cronbach foram, respetivamente,
de 0,90 para a depressão, de 0,86 para a ansiedade, de 0,88 para o stress e de 0,95
para o total das três subescalas (Apóstolo, Mendes e Azaredo, 2006).
NGASR
Tal como referimos anteriormente a Parte II do questionário é composta pelo NGASR-

versão portuguesa. Trata-se de um índice composto por 15 itens concebido
originalmente como “Nurses Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)” e
desenvolvido no Reino Unido, por Cutcliffe e Barker (2004), tal como se abordou no
capítulo do enquadramento teórico. É pontuado entre 0 e 1 ou 0 e 3, com a pontuação
total a variar entre 0 e 25 pontos cujos itens e forma de pontuação se evidenciam
abaixo. De salientar que, aquando da sua aplicação, só devem assinalados os itens
presentes.
Variável Preditiva Pontuação

Presença/ Influência da desesperança 3
Acontecimento stressante recente, por exemplo, perda do emprego, 1
preocupações financeiras, acção judicial pendente
Evidência de vozes/ crenças persecutórias 1
Evidência de depressão/ perda de interesse ou perda de prazer 3
Evidência de afastamento social 1
Aviso de intenção suicida 1
Evidência de um plano para se suicidar 3
Historial familiar de problemas psiquiátricos graves ou suicídio 1
Processo de luto recente ou fim de uma relação 3
88
Historial de psicose 1
Viúvo/ viúva 1
Tentativa anterior de suicídio 3
Historial de privação socioeconómica 1
Historial de álcool e/ou abuso de álcool 1
Presença de doença terminal 1
5.5 - PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS
Em cada uma das unidades hospitalares foi agendada e realizada, uma reunião
preparatória, onde foram explicitados os objetivos do estudo, foi apresentado e
analisado o instrumento de recolha de dados (na especificidade de ser composto por
duas partes), foram evidenciados os critérios de inclusão e os procedimentos éticos,
nomeadamente o consentimento informado e a confidencialidade dos dados. Foi
explicado que o questionário é constituído por duas partes, sendo a parte I de
autopreenchimento pelos utentes (páginas 1-5) e a parte II destinada a ser preenchida
pelo enfermeiro (página 6) e apresentadas algumas sugestões sobre a forma de
aplicação do mesmo.
Nessa reunião foram indicadas as seguintes sugestões de aplicação:

- Entregar o questionário ao utente para que preencha o questionário até à página 5;
- Reforçar a confidencialidade dos dados e o direito de abandonar o estudo;
- Informar que não existem respostas certas nem erradas;
- Pedir para confirmar que todas as respostas estão preenchidas;
- Após o preenchimento da parte I do questionário, pelo utente, solicita-se o
preenchimento da parte II pelo enfermeiro;
- A parte II é um instrumento designado por NGASR - versão portuguesa, e que é
constituído por várias afirmações (variáveis preditivas). O enfermeiro deve avaliar cada
uma delas e colocar um círculo (Ο) na pontuação, apenas naquelas que se
verifiquem, durante a entrevista de Enfermagem;
- Através da entrevista e do conhecimento que tem acerca do utente, deve assinalar

apenas as variáveis que identificar como estando presentes;
- Todas as variáveis devem ser alvo de análise durante a entrevista, de forma a

garantir um correto julgamento clínico e evitar falsos-positivos e/ou negativos.
Depois de prestados estes esclarecimentos participaram na aplicação do questionário,

um total oito (8) enfermeiros, dos quais seis (6) são detentores de uma especialidade
89
em enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria. Os restantes, dois (2) possuem

especialidade em enfermagem de Reabilitação e experiência clínica em Psiquiatria.
Uma investigação com seres humanos, implicando a sua participação, levanta sempre
questões éticas e legais, pelo que só deve ser realizada se não colocar em causa a
autonomia e o respeito pela vida humana, assim como os seus direitos. Assim, para
que a aplicação deste questionário fosse possível, e este estudo realizado, foi
necessário atender a vários aspetos de natureza ética.
5.6 - ASPETOS ÉTICOS
À medida que os pesquisadores planeiam a colheita de dados precisam respeitar os

participantes e os locais de pesquisa (Creswell, 2007). Streubert e Carpenter (2002, p.
68) referem que “a natureza pessoal da investigação resulta em diversas
considerações éticas para os investigadores”.
Para efetuar a recolha de dados foram realizados pedidos de autorização ao Conselho

de Administração, de várias unidades hospitalares (ANEXO II), tendo-se obtido
autorização da comissão de ética do Centro Hospitalar do Algarve, EPE (ANEXO III);
da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE (ANEXO IV); da Unidade Local
de Saúde da Guarda, EPE (ANEXO V) e do Centro Hospitalar Tondela/Viseu, EPE
(ANEXO VI), tendo sido estes os locais onde foi realizada a colheita de dados.
Obter um consentimento escrito, livre e esclarecido da parte dos sujeitos é essencial à

manutenção da ética na conduta da investigação. Para que o consentimento seja
esclarecido, a lei estabelece o dever da informação. Os participantes têm o direito de
saber o que lhes é pedido e para que fins esta informação será utilizada (Fortin, 2003).
Antes de participarem na pesquisa, o investigador elabora um formulário de

consentimento informado para os participantes assinarem. Esse formulário reconhece
que os direitos dos participantes foram protegidos durante a colheita de dados e
incluem o seguinte: o direito de participar voluntariamente e o direito de desistir a
qualquer momento, para que a pessoa não seja coagida à participação; o objetivo do
estudo, para que as pessoas entendam a natureza da pesquisa e o seu provável
impacto sobre eles; os procedimentos do estudo, para que as pessoas tenham ideia
do que esperar da pesquisa; o direito de fazer perguntas, obter uma cópia dos
resultados e ter a privacidade respeitada; os benefícios do estudo que vão resultar
para a pessoa e a assinatura do participante concordando com esses termos
(Creswell, 2007).
90
Após ter sido concedida autorização, por parte das entidades hospitalares, e de ter
sido realizada a reunião com os enfermeiros dos diferentes locais, procedeu-se à
apresentação do estudo aos utentes com o objetivo de esclarecer a sua natureza e
relevância, foram questionados se concordavam participar de forma voluntária, tendo
sido obtido o consentimento informado junto de cada um dos participantes (ANEXO
VII).
Aos utentes que aceitaram participar no estudo foram explicados os objetivos deste e
garantida a voluntariedade da participação, o anonimato e a confidencialidade dos
dados. Depois de obtido o seu consentimento e colaboração foi aplicado o
questionário a 109 utentes, que estiveram internados nos serviços de psiquiatria ou
que foram à consulta externa, dos hospitais acima mencionados, durante o período em
que decorreu a recolha de dados e que cumpriam os requisitos necessários. A recolha
de dados decorreu entre maio e novembro de 2013.
5.7 - ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos através da aplicação dos instrumentos de colheita de dados, foram

tratados informaticamente, utilizando o programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versão 17.00 para Windows 7.
Em relação à estatística descritiva, determinou-se:
x Frequências absolutas e percentuais;
x Medidas de tendência central (média);
x Medidas de dispersão (desvio padrão).
Para analisar as propriedades psicométricas da escala calculou-se:
x alpha de Cronbach;
x Regressão linear;
x One-Way ANOVA;
x Rotação ortogonal Varimax;
x Teste de Esfericidade de Bartlett’s e Kaiser-Meyer-Olki.
Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para p < 0,05.
91
92
6 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Pretende-se neste capítulo dar a conhecer de uma forma reflexiva e sintética os

resultados obtidos, evidenciando os que apresentem maior pertinência.
6.1 - CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra em estudo é constituída por 109 pessoas, com sintomatologia depressiva e

fatores de risco para comportamentos suicidários, que são caracterizadas
seguidamente de acordo com as variáveis sociodemográficas selecionadas - Idade,
sexo, estado civil, escolaridade, local de residência e profissão.
No que respeita à idade, a média de idade dos elementos da amostra é de 43,07 anos,
com um desvio padrão de 12,61, sendo a idade mínima de 19 anos e a idade máxima
de 79 anos. O intervalo mais frequente situa-se entre os 41 e 50 anos, representando
cerca de 34,9% da amostra.
Quadro 1 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a idade (n=109)
Idade n %
≤ 20 2 1,80
21-30 14 12,80
31-40 34 31,20
41-50 38 34,90
51-60 13 11,90
61-70 2 1,80
71-80 6 5,50
Total 109 100,00
Amplitude Média Desvio padrão
Mn Mx x s
19 79 43,07 12,61
93
Quanto ao sexo, predomina o sexo feminino com 73 utentes (67%) e 36 (33%) são do
sexo masculino.
Quadro 2 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o sexo (n=109)
Sexo n %
Masculino 36 33,00
Feminino 73 67,00
Total 109 100,00
Quanto ao estado civil, predomina o casado (45,90%), seguido do solteiro (31,20%) e

divorciado (16,50%). Quando agrupados segundo o critério “com ou sem
companheiro” tem-se que 31,20% têm companheiro ao passo que 68,80% dos/das
utentes da amostra estão sozinhos ou sem companheiro/a.
Quadro 3 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o estado civil (n=109)
Estado Civil n %
Com companheiro Casado 50 45,90 31,20
Solteiro 34 31,20
Sozinho/ Viúvo 7 6,40

68,80
Sem companheiro Divorciado 18 16,50
Total 109 100,00 100,00
Quanto à escolaridade, 43 utentes (39,40%) possuem o ensino secundário, seguido

pela formação superior (23,80%) e ensino básico (22,90%). Os elementos da amostra
com menos escolaridade (40) representam uma minoria (36,70%), tal como evidencia
o Quadro 4.
94
Quadro 4 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a escolaridade (n=109)
Escolaridade n %
Até 4º ano 15 13,80
Ensino básico 25 22,90
Ensino secundário 43 39,40
Licenciatura 20 18,30
Mestrado 6 5,50
Total 109 100,00
Quanto ao local de residência, 73 utentes que correspondem a 67% residem em meio

urbano e 36 (33%) em meio rural, tal como se pode verificar no Quadro 5.
Quadro 5 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o local de residência

(n=109)
Local de Residência n %
Rural 36 33,00
Urbano 73 67,00
Total 109 100,00
Quanto à profissão, 36 utentes que correspondem a 33,00% são trabalhadores do

sector secundário, 21,10% sector primário, 18,30% estão desempregados e 11,00%
estão reformados. Tal como evidencia o Quadro 6.
95
Quadro 6 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a profissão (n=109)
Profissão n %
Desempregado 20 18,30
Sector primário 23 21,10
Sector secundário 36 33,00
Sector terciário 18 16,50
Reformado 12 11,00
Total 109 100,00
Seguidamente apresentamos os resultados obtidos nos instrumentos de medida

aplicados: QIS, BDI, DASS-21 (Quadro 7). Relativamente ao QIS, a pontuação variou
entre 0 e 140, com uma média de 58,79% e um desvio padrão 38,63. O BDI
apresentou uma pontuação entre 4 e 52, com uma média de 24,21 e desvio padrão de
13,43. Por sua vez para a DASS-21 obteve-se uma pontuação entre 0 e 56 com uma
média de 31,73 e um desvio padrão de 14,46.
Quadro 7 – Resultados da pontuação obtida nos instrumentos de medida
s Mn Mx
QIS 58,79 38,63 0 140
BDI 24,21 13,43 4 52
DASS-21 31,73 14,46 0 56
No que diz respeito aos resultados obtidos nos instrumentos de medida consoante o
sexo, verifica-se que o sexo feminino apresenta média mais elevada no QIS (45,50),
BDI (21,94) e NGASR (9,67) e mais baixa na DASS-21 (33,08). Relativamente aos
valores máximos obtidos verifica-se que apresentam um valor mais elevado no sexo
feminino (QIS=140; BDI=52; NGASR=28) à exceção da DASS-21 (55), tal como se
pode verificar no quadro abaixo (Quadro 8).
96
Quadro 8 – Resultados da pontuação obtida nos instrumentos de medida por sexo
Masculino
QIS BDI DASS-21 NGASR
n=36
45,50 21,94 33,08 9,67
s 36,01 10,29 12,29 3,96
Mn 5 6 9 4
Mx 116 50 56 16
Feminino
n=73
65,34 25,33 31,07 10,66
s 38,42 14,66 15,45 4,79
Mn 0 4 0 1
Mx 140 52 55 28
No que diz respeito às pontuações obtidas, de acordo com o fato de o utente estar
sozinho/sem companheiro ou ser casado (Quadro 9), ressalta que os valores da média
são mais elevados para todos os instrumentos nos utentes que estão sozinhos/sem
companheiros em comparação com os casados. Também os valores máximos obtidos,
em todos os instrumentos, são superiores para este grupo.
97
Quadro 9 – Resultados da pontuação obtida nos instrumentos de medida por situação

conjugal
Sozinho/sem
companheiro QIS BDI DASS-21 NGASR
n=59 (54,13%)
65,15 30,36 36,12 11,75
s 35,18 12,56 11,65 4,28
Mn 0 4 0 2
Mx 140 52 56 28
Casado
n=73 (45,87%)
51,28 16,96 26,56 8,66
s 41,45 10,56 15,80 4,29
Mn 0 4 7 1
Mx 125 36 52 18
NGASR
Da aplicação do NGASR obtiveram-se os resultados apresentados no Quadro 10,

verificando-se que os itens mais presentes são: “Evidência de depressão/perda de
interesse ou perda de prazer” n=91 (83,50%), “Acontecimento stressante recente, por
exemplo, perda do emprego, preocupações financeiras, ação judicial pendente” n=80
(73,40%), “Evidência de afastamento social” n=75 (68,80%), “Historial de privação
socioeconómica” n=64 (58,70%) e “Presença/Influência da desesperança” n=62
(56,90%). De referir que estes cinco itens foram aqueles onde se verificou uma maioria
de respostas no Sim (como estando presentes).
Por sua vez os itens “Presença de doença terminal” n= 2 (1,80%), “Viúvo/viúva” n= 7

(6,40%) são os que estão presentes em menor número de vezes.
98
Quadro 10 – Resultados da aplicação do NGASR
ITENS Não Sim x

Presença/ Influência da desesperança 47 62 1,71
(43,10%) (56,90%) (0-3)
Acontecimento stressante recente, por exemplo,
29 80 0,73
perda do emprego, preocupações financeiras,
(26,60%) (73,40%) (0-1)
ação judicial pendente
Evidência de vozes/ crenças persecutórias 84 25 0,23
(77,10%) (22,90%) (0-1)
Evidência de depressão/ perda de interesse ou 17 91 2,62
perda de prazer (15,60%) (83,50%) (0-3)
Evidência de afastamento social 34 75 0,69
(31,20%) (68,80%) (0-1)
Aviso de intenção suicida 72 37 0,34
(66,10%) (33,90%) (0-1)
Evidência de um plano para se suicidar 96 13 0,36
(88,10%) (11,90%) (0-3)
Historial familiar de problemas psiquiátricos graves 62 47 0,43
ou suicídio (56,90%) (43,10%) (0-1)
Processo de luto recente ou fim de uma relação 73 36 0,99
(67,00%) (33,00%) (0-3)
Historial de psicose 82 27 0,25
(75,20%) (24,80%) (0-1)
Viúvo/ viúva 102 7 0,06
(93,60%) (6,40%) (0-1)
Tentativa anterior de suicídio 68 41 1,13
(62,40%) (37,60%) (0-3)
Historial de privação socioeconómica 45 64 0,59
(41,30%) (58,70%) (0-1)
Historial de álcool e/ou abuso de álcool 88 21 0,19
(80,70%) (19,30%) (0-1)
Presença de doença terminal 107 2 0,02
(98,20%) (1,80%) (0-1)
Para a pontuação obtida no índice NGASR segundo o grau de risco (Quadro 11)
temos que, a maioria dos utentes (44) que corresponde a 40,40% da amostra,
apresentam uma pontuação ≥ 12, o que significa que possuem um risco muito elevado
de suicídio. O nível de risco baixo (pontuação ≤ 5) foi o menos pontuado, n=16
correspondente a 14,70% da amostra. O nível de risco intermédio (pontuação 6-8) e o
nível de risco elevado (pontuação 9-11) apresentam respetivamente n= 26 (23,90%) e
n= 23 (21,10%).
99
Quadro 11 – Resultados da pontuação obtida na NGASR por níveis de risco
NGASR n %
Pontuação ≤ 5 16 14,70
Pontuação 6-8 26 23,90
Pontuação 9-11 23 21,10
Pontuação ≥ 12 44 40,40
Total 109 100,00
Amplitude Média Desvio padrão
Mn Mx x s
1 28 10,33 4,54
Terminada a análise descritiva dos dados obtidos no estudo, apresentam-se agora os

resultados da aplicação dos testes estatísticos para avaliar as propriedades
psicométricas do instrumento de medida NGASR. É de referir que o processo de
tradução e adaptação cultural do NGASR não revelou nenhuma interpretação incorreta
e nenhuma ambiguidade nas versões finais do NGASR-versão portuguesa.
Após a aplicação do instrumento de recolha de dados, torna-se imperativo verificar a

sua fidelidade e de forma a conhecermos a homogeneidade dos enunciados dos itens,
procedemos à análise da consistência interna dos mesmos. Tal como já referimos
anteriormente o NGASR não é uma escala, mas sim um índice e uma grelha de
observação, não constituindo por isso um constructo psicométrico. Desta forma, dado
o tipo de resposta e registo do índice, não constituir um registo psicométrico (sendo o
registo feito na base da observação/ existência ou não de comportamento) a utilização
de avaliação da consistência interna não é prioritária ou aconselhável (Traub, 1994).
Ainda assim, foi realizado o estudo para um maior contributo para a confiabilidade do
índice.
A consistência interna do índice foi avaliada pelo cálculo do alfa de Cronbach, tendo
apresentado moderada consistência (alfa de Cronbach=0,49), tal como evidencia o
Quadro 12.
100
Quadro 12 – Índice de consistência interna do NGASR.
Alpha Cronbach
NGASR 0,49
Validade de conteúdo
A validade de conteúdo foi obtida através da realização de um painel de peritos com

formação em enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria. Foi realizada uma reunião
com painel de peritos onde foi consensual que o índice avalia a presença de fatores de
risco para comportamentos suicidários e avalia o risco para comportamentos
suicidários.
Validade de critério
No presente estudo, para averiguar a validade de critério, optamos por realizar uma
regressão linear entre o NGASR e o QIS, BDI e DASS-21. O coeficiente de associação
R, o coeficiente de determinação R2 e o R2 ajustado indicam se existe uma boa
qualidade do ajustamento. O R2 ajustado é utilizado quando os modelos têm mais do
que uma varável independente. A qualidade do ajustamento deve ser também
analisada através de testes de inferência estatística que permitem saber se a relação
estimada pode ser inferida para o universo, e conhecer a qualidade das predições
feitas. Neste sentido são utilizados os Testes t e F. O teste F valida em termos globais
o modelo e não cada um dos parâmetros isoladamente (Pestana e Gageiro, 2003).
Verificou-se que existe uma forte associação linear positiva (R=0,830) entre o NGASR
e as medidas QIS, BDI e DASS-21. Pela realização do Teste F verificou-se uma
relação entre o NGASR e o QIS, BDI e DASS-21 estatisticamente significativa (p
<0,05), o modelo mostra-se adequado para descrever essa relação com um R
quadrado próximo de 0,70 (Pestana e Gageiro, 2003). Em relação ao Teste t as
diferenças encontradas foram estatisticamente significativas para as medidas, tal
como evidencia o Quadro 13.
101
Quadro 13 – Validade de critério do NGASR com os instrumentos de medida (QIS,

BDI e DASS-21)
NGASR t p R R2 F p
QIS 5,29 0,000

BDI
5,48 0,000 0,83 0,69 77,33 0,000
DASS-21 2,61 0,010
Analisando a relação do NGASR separadamente para cada um dos instrumentos,

temos que, para o QIS verificou-se a existência de uma forte associação linear positiva
R=0,71 e uma relação estatisticamente significativa entre os dois instrumentos,
p=0,000 como demonstra o Quadro 14.
Quadro 14 – Relação entre o NGASR e o QIS
NGASR R R2 F t p
QIS 0,71 0,51 109,48 10,46 0,000
Para o BDI verificou-se, igualmente, a existência de uma forte associação linear positiva
R=0,75 e uma relação estatisticamente significativa (p<0,05) entre os dois instrumentos,
como demonstra o quadro 15.
Quadro 15 – Relação entre o NGASR e o BDI
NGASR R R2 F t p
BDI 0,75 0,56 135,30 11,63 0,000
102
Quanto à DASS-21, apresentou uma relação moderada (R=0,63) e estatisticamente

significativa (p=0,000) com o NGASR como demonstra o Quadro 16.
Quadro 16 – Relação entre o NGASR e a DASS-21
NGASR R R2 F t p
DASS-21 0,63 0,39 69,64 8,34 0,000
Validade de constructo
A avaliação da validade de constructo do NGASR foi realizada através da análise dos

componentes principais. Realizou-se o Teste de Esfericidade de Bartlett para testar a
hipótese da matriz das correlações e o Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para a confirmação
da fatoriabilidade da matriz de correlações. Tendo em consideração o tamanho da
amostra, não consideramos prioritário o valor do KMO obtido. Para a análise dos
componentes principais foram escolhidos os fatores que obtiveram valores de
eingenvalues superiores a 1. A extração dos fatores principais foi efetuada após rotação
de varimax.
Utilizando o critério para a retenção dos fatores com valores próprios superiores a 1, as
15 variáveis preditivas são explicadas em 66,92% pelos 6 fatores comuns, pelos quais
foram distribuíram as respetivas cargas fatoriais. Relativamente ao Fator 1, agrupa os
itens: “Presença/Influência da desesperança”, “Evidência de depressão/perda de
interesse ou perda de prazer” e “Aviso de intenção suicida”; o Fator 2, agrupa os itens:
“Acontecimento stressante recente, por exemplo, perda do emprego, preocupações
financeiras, ação judicial pendente”, “Evidência de afastamento social”, “Historial de
privação socioeconómica”, “Evidência de vozes/crenças persecutórias”; o Fator 3,
agrupa os itens: “Processo de luto recente ou fim de uma relação”, “Historial de
psicose”, “Viúvo/viúva” e “Tentativa anterior de suicídio”; o Fator 4 agrupa: “Evidência de
um plano para se suicidar” e “Presença de doença terminal”; o Fator 5 é composto pelo
item “Historial de álcool e/ou abuso de álcool” e por sua vez o Fator 6 é composto pelo
item “Historial familiar de problemas psiquiátricos graves ou suicídio”, tal como pode ser
verificado no Quadro 17.
103
Quadro 17 - Matriz de componentes principais após rotação varimax (n=109)
ITENS F1 F2 F3 F4 F5 F6
Presença/ Influência da desesperança 0,617 - - - - -

Acontecimento stressante recente, por
exemplo, perda do emprego, preocupações - 0,571 - - - -
financeiras, ação judicial pendente
Evidência de vozes/ crenças persecutórias - 0,534 - - - -
Evidência de depressão/ perda de interesse
0,608 - - - - -
ou perda de prazer
Evidência de afastamento social - 0,576 - - - -
Aviso de intenção suicida 0,577 - - - - -
Evidência de um plano para se suicidar - - - 0,456 - -
Historial familiar de problemas psiquiátricos
- - - - - 0,598
graves ou suicídio
Processo de luto recente ou fim de uma
- - 0,538 - - -
relação
Historial de psicose - - 0,499 - - -
Viúvo/ viúva - - 0,278 - - -
Tentativa anterior de suicídio - - 0,510 - - -
Historial de privação socioeconómica - 0,451 - - - -
Historial de álcool e/ou abuso de álcool - - - - 0,471 -
Presença de doença terminal - - - 0,547 - -
KMO=0,497; Teste de Esfericidade de Bartlett=346,687 e p=0,000; Variância

cumulativa=66,923
104
7 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Após a análise dos dados é fundamental abordar os pontos principais de discussão

suscitados pela análise. Segundo Fortin (2003) a apresentação bruta dos resultados
não tem sentido senão for incluída numa discussão na qual o investigador lhe dá
significado. Para esta autora, a discussão dos resultados visa a sua colocação num
contexto de realidade, pela tomada em consideração dos limites do estudo, pela
interpretação dos principais resultados e o enunciado de recomendações,
especialmente as implicações para futuras investigações.
Tendo sido já introduzido alguns comentários no capítulo anterior aos resultados

obtidos, reservou-se a sua discussão detalhada e a sua comparação com dados
encontrados em estudos similares, para este momento. Esta discussão está
organizada sequencialmente, e tendo em conta os princípios anteriormente
enunciados. Serão inicialmente apresentados os resultados considerados pertinentes
e sempre que possível, discutidos à luz de outros estudos realizados neste âmbito.
Posteriormente julgou-se pertinente apresentar e justificar as limitações metodológicas
encontradas, descrevendo os esforços desenvolvidos de forma a maximizar a validade
dos resultados apresentados.
No que respeita à idade, a média de idade dos elementos da amostra foi de 43,07
anos, sendo a idade mínima de 19 anos e a idade máxima de 79 anos. O intervalo
mais frequente situa-se entre os 41 e 50 anos, representando cerca de 34,9% da
amostra. Estes achados estão de acordo com a SPS (2009) que considera como fator
de risco para o suicídio, ter entre 15 e 24 anos ou mais de 45 anos. A média de idades
encontrada está de acordo com o que é defendido por Cheng et al. (2009) e Waldrop
et al. (2007). Nos estudos que realizaram concluíram que os idosos tentam o suicídio
com menor frequência do que as pessoas jovens (embora o façam habitualmente de
forma consumada), encontrando-se o aumento da idade associada a uma maior
prevalência de ideação suicida e de tentativas de suicídio. De referir que em Portugal
50% dos suicídios ocorrem após os 64 anos (DGS, 2013b).
A média de idades da amostra em estudo está próxima da encontrada por Kozel

(2011), numa investigação que realizou na Suíça para testar empiricamente a validade
de critério da versão alemã da NGASR, onde obteve uma média de idades de 43,8
anos, sendo a idade mínima de 20 e máxima de 81 anos.
105
Na amostra em estudo verificou-se o predomínio de pessoas do sexo feminino 73

utentes (67%), tendo em conta que as caraterísticas da amostra contemplavam a
existência de sintomatologia depressiva e fatores de risco comportamentos suicidários,
estes achados vão de encontro ao que é defendido por Sadock (2007) quando refere
que a prevalência do transtorno depressivo major, por sexos, é duas vezes maior na
mulher do que no homem e com os dados do relatório da Comissão Nacional para a
Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental (2007) onde é referida uma prevalência
de depressão de 18% no sexo feminino e de 7% no sexo masculino.
O menor número de internamentos verificado no sexo masculino nesta amostra pode

ser explicado pelo defendido por Chachamovich et al. (2009), que os homens que
sofrem de depressão procuram menos ajuda, menos frequentemente são
diagnosticados como deprimidos e recebem menos tratamentos, além de aderirem
menos a estes. Também Colaço e Magalhães (2010) defendem que as diferenças em
relação ao sexo masculino, em particular na sociedade portuguesa, se deve ao facto
de a grande maioria dos casos de sintomatologia depressiva passar despercebido e
ser conotado com vergonha e estranheza. Kozel (2011) no estudo que realizou para
testar empiricamente a validade de critério da versão alemã, também auferiu uma
amostra maioritariamente feminina (54,1%).
No que diz respeito aos resultados obtidos consoante o sexo, nos instrumentos de
medida utilizados no estudo, verifica-se que o sexo feminino apresenta média mais
elevada no QIS (45,50), BDI (21,94) e NGASR (9,67) e mais baixa na DASS-21
(33,08). Tal evidencia que o sexo feminino tem maior predisposição para apresentar
ideação suicida, sintomatologia depressiva e maior risco de suicídio, o que está de
acordo com o explicado anteriormente. Em relação à escala DASS-21 verificou-se
uma média mais alta para o sexo masculino (33,08), comparativamente com o sexo
feminino (31,07), assim como os valores máximos que revelam um máximo de 56 para
o sexo feminino e 55 para o masculino. Estes resultados obtidos podem ser explicados
tendo em conta que ao contrário dos outros instrumentos, esta é uma escala que não
avalia apenas um só constructo, pois para além da componente depressiva, avalia
também a ansiedade e o stress. De referir que as mulheres apresentam mais
perturbações depressivas e de ansiedade ao passo que os homens apresentam mais
perturbações do controlo de impulsos e perturbações por abuso de substâncias
(Almeida e Xavier, 2013).
106
Relativamente aos valores máximos obtidos verifica-se que apresentam um valor mais
elevado no sexo feminino (QIS=140; BDI=52; NGASR=28) à exceção da DASS- 21
(55).
No que concerne aos comportamentos suicidários, como o objetivo foi avaliar o risco
para comportamentos suicidários e não o número de suicídios, sendo a amostra
maioritariamente constituída por mulheres, vai de encontro ao que é referido pela DGS
(2013a) as tentativas de suicídio predominam no sexo feminino, numa proporção de
2:1. O suicídio predomina em homens (DGS, 2013b; Sadock, 2007; SPS, 2009).
Quanto ao estado civil, na amostra em estudo predominam os casados (45,90%),

seguindo-se os solteiros (31,20%) e os divorciados (16,50%). No entanto, fazendo a
comparação entre o grupo de utentes casados e utentes sozinhos/sem companheiro
verifica-se que a maioria dos utentes da amostra se encontra sozinhos/sem
companheiro (68,80%). Estes achados corroboram a maioria dos dados encontrados
na literatura que apontam um aumento do risco duas vezes superior nos divorciados,
solteiros e viúvos do que nas pessoas casadas (Viana et al., 2008). Também o
transtorno depressivo major ocorre com mais frequência em pessoas sem
relacionamentos íntimos ou que estão divorciadas ou separadas (APA, 2000; Sadock,
2007). Os resultados obtidos nos instrumentos de colheita de dados também revelam
que os valores da média são mais elevados em todos instrumentos nos utentes que
estão sozinhos/sem companheiros em comparação com os casados, assim como os
valores máximos obtidos, que em todos os instrumentos, são superiores para este
grupo, corroborando assim o que foi dito anteriormente.
Quanto à escolaridade, 43 utentes (39,40%) possuem o ensino secundário, seguido

pela formação superior (23,80%) e ensino básico (22,90%). Os elementos da amostra
com menos escolaridade (40) representam uma minoria (36,70%). Estes achados vão
de encontro ao que é defendido pela SPS (2009) que considerou como fator de risco
para o suicídio possuir escolaridade elevada.
Em relação ao local de residência, verifica-se que 73 utentes que correspondem a

67% residem em meio urbano e 36 (33%) em meio rural. Estes achados estão de
acordo com o que refere a DGS (2013b) e a SPS (2009) que consideram fator de risco
residir em meio urbano.
Quanto à profissão, 36 doentes que correspondem a 33,00% são trabalhadores do

sector secundário, 21,10% sector primário e 18,30% estão desempregados. O
desemprego (Lifeline Australia et al., 2010; Viana et al., 2008; SPS, 2009) e situação
de emprego instável são apresentados como fatores de risco para o suicídio (Santos
107
et al., 2012). No que respeita à sintomatologia depressiva, os indivíduos

desempregados têm 3 vezes mais probabilidade de apresentar depressão do que as
pessoas que têm emprego (Sadock, 2007).
Em relação aos resultados globais obtidos nos instrumentos de medida aplicados,

QIS, BDI, DASS-21, verificou-se que a pontuação do QIS variou entre 0 e 140, com
uma média de 58,79 e um desvio padrão 38,63. O BDI apresentou uma pontuação
entre 4 e 52, com uma média de 24,21 e desvio padrão de 13,43. Por sua vez para a
DASS-21 obteve-se uma pontuação entre 0 e 56 com uma média de 31,73 e um
desvio padrão de 14,46. Não se conhecem em Portugal estudos para adaptar o
NGASR, daí a dificuldade em fazer a comparação destes resultados com os obtidos
em estudos semelhantes. Assim sendo, sugere-se que futuramente mais estudos
deste tipo sejam realizados com o intuito de comprovar melhor estes resultados.
Relativamente ao tamanho da amostra, comparativamente com outros estudos de

validação do NGASR disponíveis, verificou-se que a amostra do presente estudo é a
que apresenta um maior número de elementos. O tamanho da amostra do presente
estudo, está próxima da utilizada por Yeon et al. (2012) na Coreia do Sul, que foi de
106 utentes. Nos outros estudos de validação do NGASR, as amostras utlizadas foram
substancialmente menores, Kozel (2011) utilizou uma amostra de 61 utentes no
estudo que realizou na Suíça e Veen (2010), utilizou uma amostra constituída por 45
utentes no estudo que realizou na Holanda.
No que diz respeito aos resultados da pontuação obtida com a utilização do NGASR
no que respeita ao nível de risco de suicídio, verificou-se que na literatura disponível
não são apresentados resultados obtidos em outros estudos. Na amostra em estudo
verificou-se que, a maioria dos utentes (44) que corresponde a 40,40% da amostra,
apresentam uma pontuação ≥ 12, o que significa que possuem um risco muito elevado
de suicídio. O nível de risco baixo (pontuação ≤ 5) foi o menos pontuado, (n=16)
correspondente a 14,70% da amostra. O nível de risco intermédio (pontuação 6-8) e o
nível de risco elevado (pontuação 9-11) apresentam respetivamente n=26 (23,90%) e
n=23 (21,10%). Estes resultados estão de acordo com alguns dados encontrados na
literatura que defendem que a associação entre depressão e suicídio é inegável e que
as pessoas com episódio depressivo major apresentam risco de suicídio cerca de 20
vezes mais elevado (Lönnqvist, 2000 apud Botega et al., 2006).
Relativamente à análise da consistência interna do NGASR, obteve-se um alfa de

Cronbach=0,49 que evidencia uma consistência interna moderada (Cohen e Holliday
apud Bryman e Cramer, 1992). Apesar deste valor não ser muito alto está de acordo
108
com o encontrado por Veen (2010) na Holanda em que obteve um alfa de

Cronbach=0,42, sendo o único estudo a apresentar o cálculo da consistência interna
para o índice NGASR. O mesmo autor obteve ainda uma correlação intraclasse de
0.70. Yeon et al. (2012) no seu estudo para avaliar a confiabilidade da escala, através
coeficiente de correlação intraclasse total, obtiveram um valor de 0,890 (variando de
0,722 a 1,000). Kozel (2011) no seu estudo recorreu à realização do coeficiente de
Kappa tendo obtido um valor entre 0,18 (plano de suicídio) e 0,73 (Alucinações
auditivas/ideias de perseguição). O item doença terminal não foi definido e, portanto,
não é previsível.
Maroco e Garcia-Marques (2004) sugerem que o valor da fiabilidade estimado pelo

alfa de Cronbach não é caraterística de um instrumento, é uma estimativa da
fiabilidade dos dados obtidos que nos podem informar sobre a precisão do
instrumento. Essa estimativa é sujeita a influências várias que devem ser tidas em
conta na sua interpretação. Sendo o NGASR um índice e uma grelha de observação,
não constitui um constructo psicométrico e por isso a avaliação da sua consistência
interna não é prioritária ou aconselhável (Traub,1994). No entanto os resultados
obtidos reforçam a consistência do NGASR.
A validade de conteúdo foi obtida através da realização de um painel de peritos com

formação em enfermagem de saúde mental e psiquiatria, onde foi consensual que o
índice avalia a presença de fatores de risco para comportamentos suicidários e avalia
o risco para comportamentos suicidários. Este consenso vai de encontro ao obtido por
Cutcliffe e Barker (2004) em que, também no seu estudo, um painel de peritos
avaliaram a existência de varáveis em falta e afirmaram não parecer existir omissões
de variáveis no índice NGASR. Como resultado permitem-nos afirmar que o teor de
validade de conteúdo parece ser suficientemente garantida.
Para averiguar a validade de critério, realizou-se uma regressão linear entre o NGASR
e o QIS, BDI e DASS-21. Verificou-se que existe uma forte associação linear positiva
(R=0,830) entre o NGASR e as medidas QIS, BDI e DASS-21. Foram ainda realizados
testes de inferência estatística, pela realização do Teste F verificou-se uma relação
entre o NGASR e o QIS, BDI e DASS-21 estatisticamente significativa (p<0,05). O
modelo mostra-se adequado para descrever essa relação com um R quadrado
próximo de 0,70 (Pestana e Gageiro, 2003). Também os resultados encontrados para
o Teste t foram estatisticamente significativos.
Estes resultados demonstram que o índice NGASR apresenta boa validade de critério
quando analisada a sua relação com outros instrumentos que avaliam a ideação
109
suicida, a depressão e a depressão, ansiedade e stress. A relação estimada pode ser,

de facto, inferida para o universo.
Nos estudos encontrados na literatura não são realizadas análises comparativas entre
o NGASR e o QIS, BDI e ou DASS-21.
Nos estudos de validação do NGASR em outros países, foram utilizados para avaliar a
validade de critério, outros instrumentos diferentes dos que utilizamos. Veen (2010)
utilizou o SIS e encontrou uma correlação linear significativa entre o score do NGASR
e o score do SIS (r =0,698, p= 0,00). Pettit et al. (2009) apud Veen (2010) refere que
numa pesquisa recente foi demonstrado que o MSSI é um instrumento válido para
avaliar a gravidade do risco de suicídio, sendo de referir que o NGASR contém um
elevado número de itens que se encontram no MSSI. Segundo Brown (2001) a BSI é
moderadamente correlacionada com o BDI com coeficientes de correlação entre 0,58
e 0,69. Segundo Miller (1986) apud Brown (2001) foi encontrada uma correlação
significativa entre o MSSI e o BDI (r=0,34). Estes dados reforçam a correlação entre o
BDI e a ideação suicida.
O NGASR foi ainda analisado tendo em conta a relação com cada um dos
instrumentos separadamente. Verificou-se a existência de uma forte associação linear
positiva entre o NGASR e o QIS e entre o NGASR e o BDI respetivamente (R=0,71 e
R=0,75) e uma relação moderada (R=0,63) entre o NGASR e a DASS-21. As relações
encontradas foram, para todos os instrumentos, estatisticamente significativas
(p=0,000). A relação entre o NGASR e o BDI é a que apresenta um valor mais
elevado, tendo em conta que o BDI avalia a depressão, os resultados encontrados
estão de acordo com a DGS (2013b) que aponta a depressão como o fator de risco
mais frequente para os comportamentos suicidários e Sadock (2007) quando refere
que quase 95% de todas as pessoas que cometem ou tentam o suicídio têm um
transtorno mental diagnosticado sendo os transtornos depressivos responsáveis por
80% desse número, na medida em que o risco de suicídio aumenta quando os
doentes estão deprimidos. Estudos realizados recorrendo a autópsias psicológicas
revelam que cerca de 50% das pessoas que se suicidaram sofriam de depressão
(Botega et al., 2006).
A avaliação da validade de constructo do NGASR foi realizada através da análise dos

componentes principais. Tendo em consideração o tamanho da amostra, não
consideramos prioritário o valor de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) obtido. A análise fatorial
de componentes principais com rotação Varimax evidenciou 6 fatores, utilizando o
critério para a retenção dos fatores com valores próprios superiores a 1, as 15
110
variáveis preditivas são explicadas em 66,92% da variância total. Estes resultados são
semelhantes aos obtidos por Yeon et al. (2012) na Coreia do Sul que apresenta 6
fatores e que explicaram 63,4 % da variância total. Por sua vez, Veen (2010), no seu
estudo na Holanda, obteve após rotação varimax uma solução de 5 fatores que
explicam 55% da variância total. Não foram revelados, pelos autores acima referidos,
os itens constituintes de cada um dos fatores que permitam fazer uma análise
comparativa com a distribuição obtida na nossa amostra.
Os fatores apresentados pela rotação varimax não permitem a definição de uma

nomenclatura ou categorização dos itens que a constituem, tendo por base a literatura.
No entanto, tal como defende Martins (2006) dificilmente a validade de constructo será
estabelecida por um único estudo, devendo ser constituída por vários estudos que
investigam a teoria do constructo particular que está a ser medido. Só com o acumular
dos resultados os investigadores descobrem limitações e criam novas medidas para
corrigir possíveis problemas. O autor acrescenta ainda que em relação à validade,
quanto mais evidências de validade de conteúdo, critério e constructo de um
instrumento existirem, maiores são as evidências que de facto se está a medir o que
se pretende medir. Também Polit Beck e Hungler (2004) acreditam que,
rigorosamente, o pesquisador não valida o instrumento em si, mas sim alguma
aplicação desse instrumento. As autoras consideram que a validação é um processo
sem fim, desta forma quanto mais evidências puderem ser reunidas de que o
instrumento mede aquilo que pretende medir, maior a confiança que os pesquisadores
terão na sua validade.
Globalmente o índice NGASR tem um comportamento semelhante à sua validade

noutros contextos, pelo que se acredita que a sua aplicação seja fiável para a
população portuguesa. Desta forma, pensamos ter contribuído para a adaptação e
validação do NGASR – versão portuguesa. Contudo, como se trata do primeiro estudo
realizado acerca deste índice no nosso país, sugere-se que mais estudos sejam
desenvolvidos para averiguar a confiabilidade deste instrumento.
Quanto às limitações do estudo destaca-se o método de amostragem adotado, dado

que o método não probabilístico de seleção da amostra é entendido pela maioria dos
autores consultados como menos desejável que o método probabilístico, já que este
método tenderia a produzir amostras mais precisas e representativas, porém “nem
sempre é fácil construir amostras probabilísticas em certas disciplinas profissionais,
porque o investigador raramente tem acesso a toda a população” (Fortin, 2003, p.
208). A amostragem intencional utilizada no estudo tem alguns inconvenientes e o
111
problema com este tipo de amostragem reside no facto de os sujeitos disponíveis

poderem ser atípicos da população, no que diz respeito às variáveis críticas que estão
a ser mensuradas (Polit, Beck e Hungler, 2004). Estes autores consideram ainda que
neste tipo de amostragem há o risco de tendências e descobertas erradas.
Também se poderá constituir como limitação do estudo o facto da aplicação do

instrumento não ter sido realizada sempre pelo mesmo investigador, podendo levar a
diferentes interpretações sobre a consideração como presentes/ausentes de alguns
fatores de risco. No entanto, houve a preocupação de realizar uma reunião com todos
os enfermeiros que colaboraram na aplicação deste instrumento para esclarecer
dúvidas e diminuir a subjetividade na classificação dos itens.
Apesar da atenção dispensada a estes aspetos, considerando o tempo disponível para

a realização deste trabalho, não foi possível ultrapassá-los. No entanto, estes deverão
ser tidos em conta e a transcender em investigações futuras.
112
CONCLUSÃO
Ao concluir um trabalho estamos a refletir sobre um percurso percorrido, sobre como e

por que é que traçamos este caminho, sobre como e por que é que os factos
relacionados com o problema principal, emergem na unidade social em estudo. A
reflexão estende-se, assim, a todo um caminho envolto de interrogações,
investimentos e conclusões que se pretendeu trazer à tona com este estudo. Deste
modo, é chegado então o momento de tecermos algumas considerações finais,
efetuando uma avaliação global do trabalho realizado.
Com o presente estudo pretendemos contribuir para tradução, adaptação e validação

do índice NGASR para a população portuguesa e paralelamente analisar as suas
propriedades psicométricas. Elaborámos um questionário, onde constava além dos
dados sociodemográficos, os seguintes instrumentos: QIS, BDI, DASS-21 e o
instrumento NGASR. Selecionámos uma amostra constituída por 109 pessoas com
sintomatologia depressiva a quem foi aplicado este instrumento, com o objetivo de
avaliar o nível do risco para comportamentos suicidários e permitir o estudo das
propriedades psicométricas do NGASR. Foram avaliadas a sua consistência interna e
validades. Para avaliar a validade de conteúdo foi realizado um painel de peritos; para
avaliar a validade de critério utilizaram-se os instrumentos QIS, BDI e DASS-21 e
foram realizados testes estatísticos adequados; para analisar a validade de constructo
foi realizada uma análise fatorial com rotação varimax.
Dos resultados encontrados ressaltam, como mais evidentes e significativos, os

seguintes:
- Verificou-se que o sexo feminino apresenta média mais elevada no QIS (45,50), BDI
(21,94) e NGASR (9,67) e mais baixa na DASS-21 (33,08);
- Os valores da média para todos os instrumentos, são mais elevados nos utentes que
estão sozinhos/sem companheiros em comparação com os casados;
- Os itens mais presentes no NGASR foram: “Evidência de depressão/perda de

interesse ou perda de prazer” n=91 (83,50%), “Acontecimento stressante recente, por
exemplo, perda do emprego, preocupações financeiras, ação judicial pendente” n=80
(73,40%), “Evidência de afastamento social” n=75 (68,80%), “Historial de privação
socioeconómica” n=64 (58,70%) e “Presença/Influência da desesperança” n=62
(56,90%);
113
- Os itens ”Presença de doença terminal” n= 2 (1,80%) e “Viúvo/viúva” n= 7 (6,40%)

são os que estão presentes em menor número de vezes;
- A maioria dos utentes (44) que corresponde a 40,40% da amostra possuem um risco
muito elevado de suicídio sendo o nível de risco baixo o menos pontuado (n=16)
correspondente a 14,70% da amostra;
- O processo de tradução e adaptação cultural do NGASR não revelou nenhuma

interpretação incorreta e nenhuma ambiguidade nas versões finais do NGASR-versão
portuguesa;
- A consistência interna do índice foi avaliada pelo cálculo de alfa de Cronbach, tendo
apresentado moderada consistência (alfa de Cronbach=0,49);
- Para a validade de conteúdo, obtida através de um painel de peritos, foi consensual

que o índice avalia a presença de fatores de risco para comportamentos suicidários e
o risco para comportamentos suicidários;
- O índice NGASR apresenta boa validade de critério quando analisada a sua relação
com o QIS, BDI e DASS-21 (R=0,830), sendo os resultados obtidos estatisticamente
significativos (p <0,05);
- Verificou-se a existência de uma forte associação linear positiva entre o NGASR e o

QIS e entre o NGASR e o BDI (respetivamente R=0,71 e R=0,75) e uma relação
moderada (R=0,63) entre o NGASR e a DASS-21. As relações encontradas foram,
para todos os instrumentos, estatisticamente significativas (p=0,000);
- A análise fatorial de componentes principais com rotação varimax evidenciou 6

fatores, as 15 variáveis preditivas são explicadas em 66,92% da variância total.
Como anteriormente reconhecemos, este estudo apresenta algumas limitações

metodológicas. No sentido de continuar a contribuir para a análise do tema parece-nos
pertinente a sugestão de aplicação do índice a uma população mais vasta no sentido
de continuar a estudar a sua validade. Também a realização do estudo a todos os
utentes que apresentem outras doenças mentais nos parece importante.
Neste ponto, pretende-se ainda realçar os aspetos que se consideram terem sido
facilitadores do desenvolvimento de todo o trabalho. Deles fazem parte a aceitação e
disponibilidade das pessoas a quem se recorreu e que colaboraram na realização do
mesmo. Destacamos uma atenção especial para os utentes que aceitaram participar
no estudo, bem como os enfermeiros que colaboraram ativamente na aplicação do
instrumento de colheita de dados, tornando assim possível a concretização deste
trabalho.
114
A título de conclusão, pensamos ter atingido os objetivos planeados, pois a realização

deste estudo permitiu não só aprofundar metodologias de investigação, mas
simultaneamente contribuir para a adaptação e validação do índice NGASR - versão
portuguesa. Através dos resultados alcançados, pensamos ter colaborado, para uma
melhor compreensão da importância da avaliação do risco de suicídio em pessoas
com fatores de risco para comportamentos suicidário e sintomatologia depressiva.
Acreditamos ser possível, através da avaliação do risco de comportamento suicidários,
contribuir para a prescrição de intervenções adequadas, capazes de diminuir o número
de suicídios. Apesar das limitações já consideradas, acreditamos igualmente que foi
possível realizar uma primeira aproximação do problema de pesquisa na realidade,
abrir e apontar um caminho a ser explorado em futuras pesquisas, assim como servir
de base a novos estudos.
O índice NGASR apresentou no nosso estudo um comportamento semelhante à sua

validade noutros contextos, pelo que se acredita que a sua aplicação seja fiável para a
115
116
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127
ANEXOS
ANEXO I
Questionário
1
QUESTIONÁRIO Hospital:…………………..
Parte I – Auto- Preenchimento pelo utente
Idade: .............. anos Estado Civil: ..................................... Habilitações:..................................
Residência: .............................................. Profissão: ...................................Sexo…………………
QIS (REYNOLDS, 1988; FERREIRA & CASTELA, 1994)
Seguidamente encontra-se uma lista de 30 itens, peço-lhe para responder, assinalando com
uma cruz (X), a resposta que melhor expressa o seu sentimento nos últimos 6 meses. Cada
item tem 7 possibilidades de resposta.
Raramente
Frequente
Às vezes
Sempre
sempre
Quase
Quase
Nunca
Nunca
1 2 3 4 5 6 7
1 Pensei que seria melhor não estar vivo.
2 Pensei suicidar-me.
3 Pensei na maneira como me suicidaria.
4 Pensei quando me suicidaria.
5 Pensei em pessoas a morrerem.
6 Pensei na morte.
7 Pensei no que escrever num bilhete sobre o suicídio.
8 Pensei em escrever um testamento.
9 Pensei em dizer às pessoas que planeava suicidar-me.
10 Pensei que as pessoas estariam mais felizes se eu não estivesse
presente.
11 Pensei em como as pessoas se sentiriam se me suicidasse.
12 Desejei estar morto(a).
13 Pensei em como seria fácil acabar com tudo.
14 Pensei que suicidar-me resolveria os meus problemas.
15 Pensei que os outros ficariam melhor se eu estivesse
morto(a).
16 Desejei ter coragem para me matar.
17 Desejei nunca ter nascido.
18 Pensei que se tivesse oportunidade me suicidaria.
19 Pensei na maneira como as pessoas se suicidam.
20 Pensei em matar-me, mas não o faria.
21 Pensei em ter um acidente grave.
22 Pensei que a vida não valia a pena.
23 Pensei que a minha vida era muito miserável para continuar.
24 Pensei que a única maneira de repararem em mim era matar-
me.
25 Pensei que se me matasse as pessoas se aperceberiam que
teria valido a pena preocuparem-se comigo.
26 Pensei que ninguém se importava se eu estivesse vivo(a) ou
morto(a).
27 Pensei em magoar-me mas não em suicidar-me.
28 Perguntei-me se teria coragem para me matar.
29 Pensei que se as coisas não melhorassem eu matar-me-ia.
30 Desejei ter o direito de me matar.
2
INVENTÁRIO DEPRESSIVO DE BECK (BECK, 1967; VAZ SERRA & PIO de ABREU, 1973)
O questionário que a seguir é apresentado é constituído por vários grupos de afirmações. Em

relação a cada grupo escolha uma só afirmação. Assinale com uma cruz (x) no quadrado
respectivo aquela que descreve melhor a forma como se sente no momento actual.
A. - Não me sinto triste

- Ando “neura” ou triste
- Sinto-me “neura” ou triste todo o tempo e não consigo evitá-lo
- Estou tão triste ou infeliz que esse estado se torna penoso para mim
- Sinto-me tão triste ou infeliz que não consigo suportar mais este estado
B. - Não estou demasiado pessimista nem me sinto desencorajado em relação ao futuro

- Sinto-me com medo do futuro
- Sinto que não tenho nada a esperar do que surja no futuro
- Creio que nunca conseguirei resolver os meus problemas
- Não tenho qualquer esperança no futuro e penso que a minha situação não pode melhorar
C. - Não tenho a sensação de ter fracassado

- Sinto que tive mais fracassos que a maioria das pessoas
- Sinto que realizei muito pouca coisa que tivesse valor ou significado
- Quando analiso a minha vida passada tudo o que noto é uma imensidade de fracassos
- Sinto-me completamente fracassado como pessoa (pai, mãe, marido, mulher)
D. - Não me sinto descontente com nada em especial

- Sinto-me aborrecido a maior parte do tempo
- Não obtenho satisfação com as coisas que me alegravam antigamente
- Nunca mais consigo obter satisfação seja com o que for
- Sinto-me descontente com tudo
E. - Não me sinto culpado de nada em particular
- Sinto, grande parte do tempo, que sou mau ou que não tenho qualquer valor
- Sinto-me bastante culpado
- Agora, sinto permanentemente que sou mau e não valho absolutamente nada
- Considero que sou muito mau e não valho absolutamente nada.
F. - Não sinto que esteja a ser vítima de algum castigo

- Tenho o pressentimento de que me pode acontecer alguma coisa de mal
- Sinto que estou a ser castigado ou que em breve serei castigado
- Sinto que mereço ser castigado
- Quero ser castigado
3
G. - Não me sinto descontente comigo mesmo

- Estou desiludido comigo mesmo
- Não gosto de mim
- Estou bastante desgostoso comigo
- Odeio-me
H. - Não sinto que seja pior do que qualquer outra pessoa

- Critico-me a mim mesmo pelas minhas fraquezas ou erros
- Culpo-me das minhas próprias faltas
- Acuso-me por tudo de mal que acontece
I. - Não tenho quaisquer ideias de fazer mal a mim mesmo

- Tenho ideias de pôr termo à vida, mas não sou capaz de as concretizar
- Sinto que seria melhor morrer
- Creio que seria melhor para a minha família se eu morresse
- Tenho planos concretos sobre a forma como hei-de pôr termo à vida
- Matar-me-ia se tivesse oportunidade
J. - Actualmente não choro mais do que de costume

- Choro agora mais do que costumava
- Actualmente passo o tempo a chorar e não consigo parar de fazê-Io
- Costumava ser capaz de chorar, mas agora nem sequer consigo, mesmo quando tenho vontade
K. - Não ando agora mais irritado do que de costume

- Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
- Sinto-me permanentemente irritado
- Já não consigo ficar irritado por coisas que me irritavam anteriormente
L. - Não perdi o interesse que tinha pelas outras pessoas
- Actualmente sinto menos interesse pelos outros do que costumava ter
- Perdi quase todo o interesse pelas outras pessoas, sentindo pouca simpatia por elas
- Perdi por completo o interesse pelas outras pessoas, não me importando absolutamente
com nada a seu respeito
M. - Sou capaz de tomar decisões tão bem como antigamente

- Actualmente sinto-me menos seguro de mim mesmo e procuro evitar tomar decisões
- Não sou capaz de tomar decisões sem a ajuda das outras pessoas
- Sinto-me completamente incapaz de tomar decisões
4
N. - Não acho que tenha pior aspecto do que de costume

- Sinto-me aborrecido porque estou a parecer mais velho ou pouco atraente
- Sinto que se deram modificações permanentes na minha aparência que me tornaram pouco atraente
- Sinto que sou feio ou que tenho um aspecto repulsivo
O. - Sou capaz de trabalhar tão bem como antigamente

- Actualmente preciso de um esforço maior do que dantes para começar a trabalhar
- Não consigo trabalhar tão bem como costumava
- Tenho de dispender um grande esforço para fazer seja o que for
- Sinto-me incapaz de realizar qualquer trabalho, por mais pequeno que seja
P. - Consigo dormir tão bem como dantes

- Acordo mais cansado de manhã do que era habitual
- Acordo cerca de 1-2 horas mais cedo do que o costume e custa-me voltar a adormecer
- Acordo todos os dias mais cedo do que o costume e não durmo mais do que 5 horas
Q. - Não me sinto mais cansado do que é habitual

- Fico cansado com mais facilidade do que antigamente
- Fico cansado quando faço seja o que for
- Sinto-me tão cansado que sou incapaz de fazer o que quer que seja
R. - O meu apetite é o mesmo de sempre

- O meu apetite não é tão bom como costumava ser
- Actualmente o meu apetite está muito pior do que anteriormente
- Perdi completamente todo o apetite que tinha
S. - Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum ultimamente

- Perdi mais de 2,5 quilos de peso
- Perdi mais de 5 quilos de peso
- Perdi mais de 7,5 quilos de peso
T. - A minha saúde não me preocupa mais do que o habitual

- Sinto-me preocupado, com dores e sofrimentos, ou má disposição do estômago ou
prisão de ventre ou ainda outras sensações físicas desagradáveis no meu corpo
- Estou tão preocupado com a maneira como me sinto ou com aquilo que sinto, que se me torna
difícil pensar noutra coisa
- Encontro-me totalmente preocupado pela maneira como me sinto
U. - Não notei qualquer mudança recente no meu interesse pela vida sexual
- Encontro-me menos interessado pela vida sexual do que costumava estar
- Actualmente sinto-me menos interessado pela vida sexual
- Perdi completamente o interesse que tinha pela vida sexual
5
DASS-21 (LOVIBOND e LOVIBOND, 1995; APÓSTOLO, AZEREDO e MENDES, 2004)

Por favor leia as seguintes afirmações e assinale com um círculo o número (0, 1, 2, 3) que
indica quanto cada afirmação se aplica a si durante os últimos dias. Não há respostas correctas
ou incorrectas. Não demore demasiado tempo em cada resposta.
A escala de classificação é a seguinte:
0 Não se aplicou a mim.
1 Aplicou-se a mim um pouco, ou durante parte do tempo.
2 Aplicou-se bastante a mim, ou durante uma boa parte do tempo.
3 Aplicou-se muito a mim, ou a maior parte do tempo.
Nos últimos dias:
1. Tive dificuldade em me acalmar/descomprimir………………........................ 0 1 2 3
2. Dei-me conta que tinha a boca seca ............................................................ 0 1 2 3
3. Não consegui ter nenhum sentimento positivo ............................................ 0 1 2 3

4. Senti dificuldade em respirar (por exemplo, respiração excessivamente rápida ou
falta de respiração na ausência de esforço físico) ................................................ 0 1 2 3
5. Foi-me difícil tomar iniciativa para fazer coisas 0 1 2 3
6. Tive tendência para reagir exageradamente em certas situações .............. 0 1 2 3
7. Senti tremores (por exemplo, das mãos ou das pernas) ............................. 0 1 2 3
8. Senti-me muito nervoso ................................................................................ 0 1 2 3
9. Preocupei-me com situações em que poderia vir a sentir pânico e fazer um
papel ridículo ................................................................................................ 0 1 2 3
10. Senti que não havia nada que me fizesse andar para a frente (ter
expectativas positivas) .................................................................................. 0 1 2 3
11. Senti que estava agitado ............................................................................... 0 1 2 3
12. Senti dificuldades em relaxar ........................................................................ 0 1 2 3
13. Senti-me triste e deprimido .......................................................................... 0 1 2 3
14. Fui intolerante quando qualquer coisa me impedia de realizar o que estava 0 1 2 3
a fazer ............................................................................................................
15. Estive perto de entrar em pânico ................................................................. 0 1 2 3
16. Não me consegui entusiasmar com nada ..................................................... 0 1 2 3
17. Senti que não valia muito como pessoa ...................................................... 0 1 2 3
18. Senti que andava muito irritável .................................................................... 0 1 2 3
19. Senti o bater do meu coração mesmo quando não fazia esforço físico (Ex: 0 1 2 3
sensação de aumento do bater do coração ou falhas no bater do coração)
20 Tive medo sem uma boa razão para isso .................................................... 0 1 2 3
21 Senti que a vida não tinha nenhum sentido .................................................. 0 1 2 3

6
Parte II – Preenchimento pelo Enfermeiro
Avaliação Global do Risco de Suicídio pelos Enfermeiros (CUTCLIFFE e BARKER, 2003)
O questionário que a seguir se apresenta é constituído por várias afirmações (variáveis

preditivas). Avalie cada uma delas e coloque um círculo (Ο) na pontuação, apenas naquelas
que se verifiquem durante a entrevista de Enfermagem.
Variável Preditiva Pontuação

Presença/ Influência da desesperança 3
Acontecimento stressante recente, por exemplo, perda do emprego, 1
preocupações financeiras, acção judicial pendente
Evidência de vozes/ crenças persecutórias 1
Evidência de depressão/ perda de interesse ou perda de prazer 3
Evidência de afastamento social 1
Aviso de intenção suicida 1
Evidência de um plano para se suicidar 3
Historial familiar de problemas psiquiátricos graves ou suicídio 1
Processo de luto recente ou fim de uma relação 3
Historial de psicose 1
Viúvo/ viúva 1
Tentativa anterior de suicídio 3
Historial de privação socioeconómica 1
Historial de álcool e/ou abuso de álcool 1
Presença de doença terminal 1
Total
Níveis de risco:
Pontuação ≤ 5 - Nível de risco baixo;
Pontuação 6-8 - Nível de risco intermédio;
Pontuação 9-11 - Nível de risco elevado;
Pontuação ≥ 12 - Nível de risco muito elevado.

ANEXO II
Pedido de Autorização dirigido ao Conselho de Administração

Ex. mo Sr. Presidente do Conselho
de Administração
Jorge Daniel Neto Façanha, enfermeiro Especialista, a exercer funções no

serviço Unidade de Casos Difíceis do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra –
Hospital Sobral Cid, a frequentar o Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde
Mental e Psiquiatria na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, encontra-se a
realizar um trabalho de investigação orientado pelo Professor Doutor José Carlos
Santos e subordinado ao tema “Risco de Suicídio em utentes com sintomatologia
depressiva”.
Com este estudo pretendemos avaliar as características dos utentes com

sintomatologia depressiva e o potencial risco de comportamentos suicidários. O
questionário será constituído por duas partes sendo a primeira para os utentes e a
segunda para os enfermeiros.
Neste sentido vem solicitar a V. Ex.ª se digne autorizar a sua realização no

Serviço de Psiquiatria da vossa instituição.
Pretendemos utilizar como instrumento de recolha de dados o questionário

(anexo) a ser preenchido por todos os utentes, que aceitem colaborar no estudo. Do
mesmo não resultará qualquer dano para os participantes.
Os questionários serão entregues em envelope, que depois de ser preenchido

poderá ser fechado, mantendo o anonimato e a confidencialidade. Os dados obtidos
serão tratados globalmente e o proponente compromete-se a entregar ao serviço um
relatório dos dados obtidos.
Sem outro assunto de momento, com os melhores cumprimentos.
Coimbra, 10 de Abril de 2013
Pede deferimento,
(Jorge Daniel Neto Façanha)

ANEXO III
Autorização da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar do

Algarve, EPE
ANEXO IV
Autorização da Comissão de Ética para a Saúde da Unidade Local de Saúde de

Castelo Branco, EPE
ANEXO V
Autorização da Comissão de Ética para a Saúde da Unidade Local de Saúde da

Guarda, EPE
ANEXO VI
Autorização da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar

Tondela/Viseu, EPE
ANEXO VII
Consentimento informado dirigido aos utentes

Consentimento Informado
Jorge Daniel Neto Façanha, Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde

Mental e Psiquiatria, estando a frequentar o Curso de Mestrado em Enfermagem de
Saúde Mental e Psiquiatria na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e a
desenvolver trabalho de investigação sobre os “Risco de Suicídio em utentes com
sintomatologia depressiva”, solicita a sua autorização para integrar o presente estudo.
Pretende-se aplicar um questionário com o objetivo de avaliar as características dos

utentes com sintomatologia depressiva e o potencial risco de comportamentos
suicidário. Através da sua aplicação pretende-se contribuir para o planeamento de
intervenções adequadas para a pessoa com sintomatologia depressiva e do mesmo
não resultará qualquer dano para os participantes.
É pretensão do autor garantir o respeito pela dignidade humana, respeitando as

opiniões, crenças e valores de todos os que participarão no mesmo. O participante
poderá desistir a qualquer momento e colocar as questões pertinentes. Será ainda
garantida a confidencialidade dos participantes e dos dados obtidos, que servirão
apenas para a análise do trabalho, podendo desistir quando assim o entenderem.
Para qualquer esclarecimento adicional contactar: jorgefacanha@gmail.com ou

965181445.
Grato pela colaboração e disponibilidade.
Atenciosamente,
(Jorge Daniel Neto Façanha)
____________________________________________________________________
AUTORIZAÇÃO
Eu, _____________________________________, na condição de utente internado,
(nome do doente)
declaro que compreendi os objetivos do estudo proposto e aceito participar no mesmo.
_________________________________________
(Assinatura do utente)

Avaliação Do Risco de Suicídio - Contributos para A Validação Do Índice Ngasr para A População Portuguesa

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Avaliação Do Risco de Suicídio - Contributos para A Validação Do Índice Ngasr para A População Portuguesa

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CURSO MESTRADO EM ENFERMAGEM

DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO -

Jorge Daniel Neto Façanha

Coimbra, Dezembro de 2013

CURSO MESTRADO EM ENFERMAGEM

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO -

Jorge Daniel Neto Façanha

Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para

Coimbra, Dezembro de 2013

x Ao Sr. Professor Doutor José Carlos Santos, pelo apoio,

x A todas as pessoas que de forma voluntária colaboraram e

x À Ana, pelo incentivo, ajuda, compreensão e apoio prestado.

x À minha irmã Catarina pela ajuda e apoio prestado.

x Aos meus familiares por terem aceitado as minhas ausências e

x À Enfª Soledade, Enfª Marta Gouveia, Enfº David pelo apoio

x A todos os amigos, que sempre me incentivaram e acreditaram,

MUITO OBRIGADO A TODOS!

BDI – Beck Depression Inventory

DASS-21- Depression Anxiety Stress Scales

DGS – Direção Geral de Saúde

GOBP – Guia Orientador de Boas Práticas

IASP – Associação Internacional para a Prevenção do Suicídio

NGASR – The Nurses Global Assessment of Suicide Risk

OMS – Organização Mundial de Saúde

PNPS – Plano Nacional de Prevenção do Suicídio

QIS – Questionário de Ideação Suicida

SPS – Sociedade Portuguesa de Suicidologia

SUPRE-MISS – Estudo Multicêntrico de Intervenção no Comportamento Suicida da

As doenças mentais, particularmente a depressão, são o fator de maior risco para o

Devido à inexistência de instrumentos devidamente validados para a população

Quadro 1 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a idade (n=109) 93

Quadro 2 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o sexo (n=109) 94

Quadro 3 – Distribuição dos elementos da amostra segundo o estado civil 94

Quadro 4 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a escolaridade 95

Quadro 5 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a residência 95

Quadro 6 – Distribuição dos elementos da amostra segundo a profissão 96

Quadro 7 – Resultados da pontuação obtida nos instrumentos de medida 96

Quadro 17 – Matriz de componentes principais após rotação varimax 104

I PRIMEIRA PARTE - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 21

1.1 – SINTOMATOLOGIA DA DEPRESSÃO 24

1.3 – IMPACTO DA DEPRESSÃO 30

2.1.1 – Ideação Suicida 34

2.1.2 – Tentativa de Suicídio 35

2.1.3 – Comportamentos Autolesivos sem intenção 35

2.3 – FATORES PROTETORES E DE RISCO 41

3.1 – O ENFERMEIRO DE SAÚDE MENTAL NA PREVENÇÃO DA 52

4 – INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO 60

4.2 – UTILIZAÇÃO DO NGASR 73

II SEGUNDA PARTE – ESTUDO EMPIRICO 77

5.1 – PROBLEMÁTICA DA INVESTIGAÇÃO 79

5.2 – TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO DO NGASR 81

5.3 – POPULAÇÃO E AMOSTRA 84

5.4 – INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS 85

5.5 – PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS 89

5.6 – ASPECTOS ÉTICOS 90

6.1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 93

7 – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 105

A crise socioeconómica que vivemos, vai ter seguramente um impacto muito

O peso da depressão está bem estabelecido, constituindo-se como a principal causa

A associação entre depressão e suicídio é inegável. As doenças mentais,

Segundo a OMS (2013) suicidam-se diariamente em todo o mundo cerca de 3000

Os comportamentos autolesivos e atos suicidas representam um grave problema de