Herramientas para medir el Consumo de Alcol e

Drogas de Abuso durante el embarazo.

Cuestionarios Estructurados. Muestras biológicas
convencionales y alternativas. Estrategias
analíticas

Simona Pichini
Departamento del Farmaco Istituto Superiore di Sanità.
Roma, Italia
Clasificación de las sustancias de de abuso

• 1. NICOTINA
• 2. ALCOL Y SUSTANCIAS RELACIONADAS
(Alcol, benzodiacepinas, barbituricos, otros
sedativos (GHB), disolventes)
• 3. OPIOIDES
• 4. COCAINA Y AMFETAMINAS
• 5. CAFEINA
• 6. CANNABIS
• 7. ALLUCINOGENOS
• 8. ESTEROIDES ANABOLIZANTES
ió
Herramientas para medir
el Consumo de Alcol e
Drogas de Abuso durante
el embarazo.
Cuestionarios
Estructurados.
Muestras biológicas
convencionales y
alternativas.
Estrategias analíticas
 Cuestionarios Estructurados para medir el consumo
de alcol y drogas en el embarazo

• No funcionan!
• El personal de enfermeria debe estar entrenado para
pasar estos tipos de cuestionarios.
Que piden nuestros cuestionarios?
•Edad de la madre
•Etnia de la madre y del padre
•Trabajo de los dos
•Grado de educación de los dos
• uso de farmacos en el embarazo
•Uso de toxicos (..y luego nombramos las varias drogas..)
•Uso de alcol durante el embarazo
•Uso de tabaco durante el embarazo
• somatometria del Recién Nacido
 Estimates of illicit drug use during pregnancy by maternal interview, hair analysis, and
meconium analysis.
Ostrea EM Jr, Knapp DK, Tannenbaum L, Ostrea AR, Romero A, Salari V, Ager J.
Department of Pediatrics, Hutzel Hospital and Wayne State University, Detroit, Michigan 48201, USA.
J Pediatr. 2001 Mar;138(3):344-8.

• OBJECTIVE: To compare the sensitivity and specificity of maternal interview, maternal hair analysis, and
meconium analysis in detecting perinatal exposure to cocaine, opiate, and cannabinoid.

• DESIGN/METHODS: The use of cocaine, opiate, and cannabinoid during pregnancy was determined
prospectively in 58 women by 3 methods: structured maternal interview, maternal hair analysis, and meconium
analyses. The results of the 3 methods were compared with one another.

• RESULTS: The maternal interview showed the lowest sensitivity in detecting cocaine and opiate
exposures (65% and 67%, respectively), but it had the highest sensitivity in detecting cannabinoid
exposure (58%). Both hair and meconium analyses had high sensitivity for detecting cocaine or opiate exposures.
Hair analysis had a sensitivity of 100% for cocaine and 80% for opiate detection. However, it had a false-positive
rate of 13% for cocaine and 20% for opiate, probably as a result of passive exposure. Meconium analysis had a
sensitivity of 87% for cocaine and 77% for opiate detection, but unlike hair analysis, it had no false-positive test
results for cocaine. Both hair and meconium analyses had low sensitivity in detecting cannabinoid exposure (21%-
22.7%), most probably because of the sporadic use of cannabinoid.

• CONCLUSION: Meconium and hair analyses had the highest sensitivities for detecting perinatal use of cocaine
and opiate, but not for cannabinoid. The principal drawback of hair analysis is its potential for false-positive test
results associated with passive exposure to drugs. Maternal interview is a time-consuming test of low sensitivity.
The high sensitivity of meconium analysis and the ease of collection make this test ideal for perinatal drug
screening.
 Measuring prenatal drug exposure.
Bergin C, Cameron CE, Fleitz RS, Patel AV.
University of Toledo, Toledo, OH 43606-3390, USA.
J Pediatr Nurs. 2001 Aug;16(4):245-55.

• Prenatal drug exposure is an important pediatric health issue. However, the effects
on children are not clear because of limitations in the way drug exposure is typically
measured. For example, one cannot say cocaine causes a specific outcome if
cocaine exposure is not measured accurately. Before we can determine the
developmental outcomes associated with drug exposure, 4 measurement issues
must be considered: (1) the amount of exposure varies greatly, such as from 1 to 709
g of crack per month; (2) exposure may vary by trimester; (3) exposure could be to
one drug or multiple drugs; and (4) different sources of exposure data can be
inconsistent (e.g., toxicology and maternal self-report). We use data from 248 families
participating in an ongoing longitudinal study to provide concrete examples of these
measurement issues. Both nursing researchers and practitioners must carefully
attend to measurement issues when interpreting research on the effects of prenatal
drug exposure.
Punteggio totale …………………………………
Bevitore pesante/problematico si
(3 o più punti)
TWEAK TEST

TWEAK PREGUNTA PUNTOS

¿Cuántas bebidas alcohólicas deben tomar a

Tolerancia
fin de sentirse eufórico? (3 o más = 2 puntos)

El año pasado, sus amigos más cercanos se

Preocupación han preocupado o se quejaron de sus hábitos
de beber? (Sí = 2 puntos)

Reconocimiento / ¿Alguna vez bebe por la mañana, tan pronto

despertar como se levante de la cama? (Sí = 1 punto)

¿Ha tenido alguna vez un amigo o miembro de

la familia que la ha informado de que ha dicho o
Amnesia
hecho algo mientras estaba bebiendo y de que
no se acuerda? (Sí = 1 punto)
¿Siente de vez en cuando la necesidad de
Reducción reducir la cantidad de alcohol que bebe?
(Sí = 1 punto)

con una puntuación superior a 3 se evidencian los problemas con

el alcohol
CAGE TEST
AUDIT TEST
Un vez obtenidos los resultados de las analisis toxicologicas post-partum,
se realiza la entrevista post-partum, que revela con una fiabilidad mayor el
consumo de droga respecto a las entrevistas prepartum!!!!!!!!
 ..por lo tanto….
• La evaluación precisa de la exposición
fetal al alcol y drogas de abuso a través
de la medición objetiva de los
biomarcadores podría servir de base para
un tratamiento adecuado y el seguimiento
de los recién nacidos que presentan
síntomas de abstinencia de drogas. Por
otra parte, la información sobre la
prevalencia real del consumo de drogas
lícitas y ilícitas durante el embarazo
también puede ser revelada
 Droga ABSORCIÓN
Tracto Gastrointestinal
Piel y Pulmones
Placenta D/M

Metabolitos DISTRIBUCIÓN /
líquido amniótico
METABOLISMO
Higado Sangre/Plasma
Droga/Metabolitos
D/M
fluidos extracelulares
bilis y matrices:
lágrimas, uñas, Feto
líquido
cefalorraquídeo,
líquido intersticial,
Riñón Pulmones D/M
líquido seminal,
humor vítreo,
sangre de pelo
líquido pericárdico,
D/M cordón
saliva, sudor, pelo D/M

D/M D/M secreciones EXCRECIÓN

D/M
bronquiales / Newborn
aire espirado D/M orina
heces
orina
meconio
D/M
Leche materna
El paso de drogas desde el plasma a otro fluido biológico se
expresa por una versión modificada de la ecuación de
Henderson-Hasselbach:

CF/CP = 1+10(pKa-pHF)/1+10(pKa-pHP)
Etanol
 EL PROCESO DE ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN,
BIOTRANSFORMACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL ALCOHOL
ETÍLICO

El alcohol se absorbe rápidamente en el tracto gastro-

intestinal, aunque en proporciones diferentes a lo largo de
varios tramos de lo mismo.

La absorción està influenciada por varios factores:

• El total de dosis de alcohol
• Concentración de las bebidas alcohólicas
• Tiempo para la ingestión
• La presencia o ausencia de alimentos
• La relación temporal entre el consumo de alcohol y
alimentos
•Tipo de alimentos
• Funcionalidad y el peso del hígado
QUE ALIMENTOS INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE
ALCOHOL?

• La presencia de alimentos en el estómago retarda la

absorción del alcohol
porque disminuye el vaciamiento gástrico, y cubre parte
de la mucosa evitando el contacto directo con el alcohol

• Los carbohidratos dan una curva plana de alcohol en

sangre

• El dióxido de carbono tiende a acelerar el vaciado

gástrico y, de hecho, en los refrescos con gas de
absorción del alcohol es más rápida
 FASE DE DISTRIBUCIÓN

• Una vez absorbido el etanol pasa al sistema

circulatorio y es transportado a todas las regiones
del cuerpo en proporción a sus contenido de agua.

Órganos altamente perfundidos como el cerebro, el

hígado y los riñones llegan rápidamente a un
equilibrio con las concentraciones en sangre. Ya
después de 15 minutos la relación entre la
concentración de alcohol nel cerebro
que de la sangre arterial es de 1 a 1,20.

• El alcohol puede llegar fácilmente a la circulación

fetal debido a la permeabilidad que la placenta tiene
a esta sustancia
Fatty acid ethyl esters (FAEEs) in meconio

Positive cut-off:
7 FAEEs> 2 nmol/g meconium

Chan et al., JPET 2004

Are there EtG + EtS in meconium?
 BIOTRANSFORMACIÓN

• El hígado es capaz de biotransformación, sólo una cierta cantidad de

alcohol.
El metabolismo se inicia ya en el estómago por la enzima alcohol
dehidrogenasa (ADH) en el estómago, pero sobre todo se produce en el
hígado por una serie de reacciones de oxidación. El etanol se convierte
primero en acetaldehído, que luego se convierte en dall'aldeide
deshidrogenasa de ácido acético. Estas reacciones requieren un consumo
de NAD +, cuya disponibilidad es un factor limitante en el metabolismo del
etanol, por lo que la tasa de conversión de etanol en el hígado es fijo
(alrededor de 8 gramos o 10 ml por hora para un hombre de 70 kg).

• Sólo los niveles muy bajos de contenido de alcohol en la sangre

(10mg/100ml) etanol se transforma con la exponencial (1 ª cinética de orden)

• Para las dosis más altas no sólo los procesos siguen un

lineal (cinética de orden 0)
 ~ 1%

ADM= alcohol dehydrogenase

MEOS= microsomial ethanol oxidizing system
SER= smooth endoplasmic reticulum
Da: Rang HP, Dale MM, Ritter JM. FARMACOLOGIA‐ 2008 
CURVA DI ELIMINAZIONE DELL’ALCOL DALL’ORGANISMO
CONCENTRAZIONE DELL’ALCOL ETILICO NEI
LIQUIDI BIOLOGICI
 MARKERS OF ALCOHOL ABUSE

ACUTE RECENT CHRONIC

DAYS

Indirect
direct

From: Politi L and Morini L.: Marcatori diagnostici dell’abuso alcolico e ruolo dell’Etil Glucuronide
Las matrices y los biomarcadores para la evaluación de la
exposición intrauterina a drogas de abuso

J. Lozano, O. García-Algar, O. Vall, R. de la Torre, G. Scaravelli, S. Pichini.

Biological matrices for the evaluation of in utero exposure to drugs of abuse.
Ther Drug Monit. 2007;29:711-34.
 correlación con
Farmacología correlación
Toxicología efectos
Clínica / Toxicología con la Dificultad de
Clínica / farmacológicos Invasividad
Farmacocinéti Forense concentración recogida
Fluido/matriz Toxicidad /
ca / TDM plasmática
aguda / TDM Toxicológicos
Plasma +++ + +++ +++ ++ +/-
Orina + + +++ +/- +++ + -
Lagrimas +/- - - - - + -
Uñas +/- ++ - - - - +/-
Líquido ++ - - + ++ +++ ++
cefalorraquídeo
Secreciones + - + - ++ - -
bronquiales
Líquido + - + ++ + +++ ++
intersticial
Líquido seminal + - ++ +/- ++ - ++
Bilis +/- + - +/-
Heces +/- - - - - - +
Meconio - + + - ++ - ++
Sangre de - - ++ ++ ++ + +/-
cordón
líquido
Meconio - + + +/- ++ +++ +++
amniótico
- + + - ++ - ++
Sangre
Leche de
materna + - - - ++++ + ++ ++
++ - + +++/-
cordón
humor vítreo - +++ - +/- + +++ +++

líquido
Líquido - - ++++ + + +/-+/- ++
++ +++
+++ +++
+++
pericárdico
amniótico
Saliva +++ + +++ ++ +++ - -
Leche + - ++ + ++ - ++
Sudor ++ + ++ +/- +++ - +/-
materna
Pelo ++ +++ + +/- ++ - -
Pelo ++ +++ + +/- ++ - -
 Matrices biológicas
asociadas al período
de gestación-parto-
neonatal

líquido amniótico
Placenta
pelo fetal
meconio
sangre de cordón
orina neonatal
leche materna
pelo infantil
orina infantil
sangre infantil
y….
 La medición de las concentraciones de la placenta y / o líquido amniótico
puede mostrar el paso transplacentario de drogas y sus metabolitos durante
el embarazo y, además, la comparación de los valores encontrados con las
concentraciones de la droga en la sangre materna permite el cálculo de la
magnitud de esto paso y una estimación aproximada de la cantidad de
exposición fetal a las drogas.

La presencia de una droga o metabolito en el líquido amniótico y / o en la

placenta también puede explicar la toxicidad de las sustancias cuya
administración durante el embarazo se ha asociado con enfermedades del
feto, como el caso de las drogas de abuso y alcol.

A diferencia de la información obtenida mediante análisis de meconio o pelo

fetal, el líquido amniótico y la placenta evaluano objetivamente una
exposición aguda, que puede dar cuenta (o no) de una exposición crónica
Al igual que en el líquido amniótico
y la placenta, la sangre de
cordón evalua objetivamente la
exposición aguda, que ocurre al
final del embarazo.
La sangre de cordón se obtiene
durante el parto y proporciona
información sobre los últimos
días del embarazo.

La orina neonatal se obtiene el

primer día (s) de la vida del
bebé y puede dar cuenta de las
últimas 60-72 horas del
embarazo.
 Como se informó
anteriormente, el
meconio y pelo fetal
evaluano
objetivamente una
exposición crónica a
las drogas durante la
vida fetal, a partir del
segundo trimestre del
embarazo en caso de
meconio, mientras que
el pelo crece sólo
durante el tercer
trimestre del
embarazo.
La primera evacuación de un bebé se llama meconio. El
meconio está compuesto de líquido amniótico, moco,
lanugo (vello fino que cubre el cuerpo del bebé), bilis y
células que se han desprendido de la piel y el tracto
intestinal. El meconio es espeso, negro, verdoso y
pegajoso y estéril.
“El Projecto Meconio” : Un Estudio Conjunto italiano-
español de para evaluar la exposición a las drogas
ilícitas durante el embarazo y malformaciones
congénitas en una ciudad mediterránea
Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italy
IMIM- Hospital del Mar, Barcelona, Spain
 positividad a drogas de abuso en las 1209 muestras
del “Proyecto Meconio” y presencia de las drogas madre y sus metabolitos
en las muestras positivas

Porcentaje de muestras positivas para clase de droga específica*

COCAÍNA 2,6 HEROÍNA 4,7 CANNABIS 5,3

SÓLO COCAÍNA 1,6 SÓLO HEROÍNA 3,4 SÓLO CANNABIS 4,4

COCAÍNA y HEROÍNA 0,6 HEROÍNA y COCAÍNA 0,6 CANNABIS y HEROÍNA 0,5

COCAÍNA y CANNABIS 0,2 HEROÍNA y CANNABIS 0,5 CANNABIS y COCAÍNA 0,2

COCAÍNA, HEROÍNA y HEROÍNA, COCAÍNA y CANNABIS, COCAÍNA y
0,2 0,2 0,2
CANNABIS CANNABIS HEROÍNA
Porcentaje de cada uno de los metabolitos en las muestras positivas

COCA 84,4 MAM 82,4 THC-COOH 80,8

BEG 71,9 MOR 36,8 THC-OH 69,2

E-COCA 18,7 COD 24,6 THC 9,6

 Comparación del consumo de drogas ilegales
durante el embarazo a través de la declaración materna
y de la determinación de metabolitos en meconio

Droga de abuso Entrevista materna Análisis de meconio Valor de p

COCAÍNA 1,2 % 2,6 % p < 0,0001

HEROÍNA 0,3 % 4,7 % p < 0,001

CANNABIS 1,5 % 5,3 % p < 0,001

MDMA 0,1 % 0,1 % ns

TOTAL (ALGUNA
2,9 % 10,1 % p < 0,001
DROGA)
 Matrices biológicas
asociadas al período
neonatal

líquido amniótico
Placenta
pelo fetal
meconio
sangre de cordón
orina neonatal
leche materna
pelo infantil
orina infantil
sangre infantil
y….
Ventana de Tiempo para la detección de drogas

Sangre infantil

Orina infantil

Pelo infantil

Dientes de leche

Minutos Horas Dias Semanas Meses Años

Pichini s et al.Nicotine in deciduous teeth: a promising biomarker of exposure to environmental
tobacco smoke during childhood. JAMA 2003, 290, 196-197
 En los Departamentos de Emergencia las pruebas toxicológicas se deberian
realizar dentro de la hora *

La exactitud del resultado del análisis es una condición necesaria para salvar la
vida del paciente.

* National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) and Laboratory Medicine

Practice Guidelines (LMPG)
COMPARACIÓN DE TIEMPO NECESARIO PARA
LA FINALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS POR:

1. Test rápidos (On- 10-15 min.

site testing)
2. Test
immunoquímicos ~ 1 hr
de laboratorio
3. GC/MS LC/MS
~ 3 hr
 VENTAJAS
TEST RÁPIDOS IMMUNOQUIMICOS DE
LABORATORIO

♦Los resultados analíticos se obtienen

muy rápidamente
♦El resultado analítico, si es positivo,
se acompaña de una determinación
♦No requieren la presencia de personal semicuantitativa de la sustancia
calificado de laboratorio buscado
♦La persona que se somete a las pruebas
puede asistir a la aplicación de este
"tiempo real"
 DESVANTAJAS
TEST RÁPIDOS
Los resultados analíticos pueden
ser interpretados subjetivamente por
el operador, especialmente en los
casos “border-line“
El control de calidad interno de la
prueba en sí misma: no hay muestras
de control (QC-muestras) con el cual
comparar el resultado del análisis
IMMUNOQUIMICOS DE
LABORATORIO
La realización de la prueba se
relaciona con la presencia de un
laboratorio equipado con los
instrumentos específicos y personal
capacitado
En la medicina de emergencia
(ER), el tiempo requerido para
realizar la prueba puede ser
demasiado largo para la vida de un
paciente en peligro
 DESVANTAJAS
TEST RÁPIDOS IMMUNOQUIMICOS DE
LABORATORIO

REACTIVIDAD CRUZADA "ENTRE LA

DROGA DE ABUSO Y OTRAS MOLÉCULAS
O FARMACOS

Las pruebas de inmunoquímica deben considerarse siempre pruebas de screening,

en las cuales un resultado negativo no puede descartar la presencia de todas las
drogas de abuso, así como un resultado positivo no puede ser considerado como
definitivo, en cuanto siempre debe ser confirmado con análisis de confirmación (GC
/ MS, LC / MS, etc.)
SELECTIVIDAD DE LOS TEST IMMUNOQUIMICOS
•INEXACTITUD DIAGNÓSTICA
Existe la posibilidad de que ciertos test de inmunoquímica muestren reactividad
cruzada con otras drogas o medicamentos

DEXTROMETORFANO
PCP* DIFENIDRAMINA
SERTRALINA

FENOTIAZINAS
TCA** CICLOBENZAPRINA
DIFENIDRAMINA

* fenciclidina; ** antidepressivos triciclicos

Wu et al. : NACB Guidelines for Testing of Poisoned Patients. Clinical Chemistry 49(2003):357.
 El número de drogas o medicamentos que
pueden ser detectados por un test
inmunoquímico es generalmente mucho menor
que el número de medicamentos detectados
por GC / MS configurado correctamente.

Panel GC/MS e LC/MS

immunoquímico de
10-drogas

Busqueda en una libreria de más de

Puede detectar 99 2200 voces (medicamentos de
entre drogas y venta libre y recetados, drogas de
metabolitos abuso, productos químicos y
pesticidas)
J.Tox. Cli. Toxicol. (2003) 41: 919-25.
CONFIRMACIÓN DE UN TEST IMMUNOQUIMICO
POSITIVO

Solo los resultados de las análisis llevadas a cabo

en GC/MS y LC/MS se pueden considerar como
definitivos e inatacables.

Las análisis de confirmación serán absolutamente

necesarias en los casos que supongan implicaciones
médico-legales o que involucren los servicios
sociales.
Marchei E.,Pellegrini M., Pichini S., Martın S., Garcıa-Algar O., Vall O.
 VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN GC-MS
LAS COLUMNAS Y LOS PROGRAMAS
DE TEMPERATURA SON
PRACTICAMENTE UNIVERSALES, LAS
LIBRERIAS DE ESPECTROS PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPUESTOS
ESTAN ESTANDARDIZADAS

LA GC-MS SE LIMITA A LOS

COMPUESTOS
QUE SON VOLATILES (TÍPICAMENTE
LIPOFILÍCOS)

MUCHAS SUSTANCIAS NECESSITAN

UN PROCESO DE DERIVATIZACIÓN
(Y A PRIORI NON SE SABE CUALES
SEAN)
 VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN LC-MS
LA LC-MS PUEDE SEPARAR E
IDENTIFICAR TANTO COMPUESTOS
LIPOFILOS COMO IDROFILOS DE BAJO
Y ALTO PESO MOLECULAR

NO ES NECESARIA LA DERIVATIZACIÓN

LA COLUMNA CAMBIA EN FUNCIÓN

DEL COMPUESTO, LA SEPARACIÓN DE
LOS DIVERSOS COMPUESTOS DEPENDE
DE LA FASE MÓVIL LIQUIDA,
PROBLEMA EN EL ”ION SUPPRESSION”

NO EXISTEN LIBRERIAS ESTÁNDAR DE

ESPECTROS PARA LA IDENTIFICACIÓN
DE LOS COMPUESTOS