Escuela Superior Politécnica de Chimborazo

Facultad de Salud Pública

Escuela de Medicina

ESCLERODERMIA
CASO CLÍNICO
Juan Estrada
Emilia Jiménez
Roberta López
Daniela Lucina
 CASO CLÍNICO REUMATOLOGÍA

ANAMNESIS

1.- Datos de Filiación:

 Nombre: María Mercedes Verdezoto

 Edad: 53 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Casada
 Ocupación: Quehaceres domésticos
 Lugar de nacimiento: Chillanes (Bolívar)
 Residencia habitual: Chillanes (Bolívar)
 Instrucción: Secundaria incompleta (2° de Bachillerato)
 Religión: Católica

2.- Motivo de Consulta:

Parestesias en manos y pies

3.- Enfermedad Actual:

Paciente refiere que hace 11 meses como fecha aparente y 5 años como fecha real,
presenta parestesias en extremidades superiores e inferiores que avanzan
progresivamente de distal a proximal, con predominio matutino y vespertino, que
tienen como causa aparente el contacto con el frío o calor, las mismas calman con
reposo y toma de corticoide, y están acompañadas de dolor de miembros
superiores e inferiores de moderada intensidad y con iguales características a las
parestesias, se acompaña de cefalea de tipo pesantez de inicio insidioso,
predominio vespertino, moderada intensidad, de localización holocraneana, sin
irradiación ni causa aparente que calma con el reposo y la toma de meticorten (1
comprimido diario con dosis no especificada), las cuáles tomó durante 15 días. Las
parestesias también se acompañan de epistaxis en poca cantidad (no específica) de
frecuencia diaria, sin causa aparente, y que mejoraba con maniobra de presión.
Al momento la paciente se encuentra asintomática.

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4.- Revisión del Estado Actual de Aparatos y Sistemas:

 Estado General: negativo

 Piel y anexos: piel de la cara con lesiones papulares en base eritematosa
descamativas acompañadas de prurito que aparecieron hace 2 meses.
 Órganos de los sentidos: negativo
 Cardiocirculatorio: negativo
 Respiratorio: negativo
 Gastrointestinal: disfagia a sólidos desde aproximadamente 2 meses.
 Genitourinario: secreción vaginal amarillenta inodora en moderada cantidad
desde hace 10 días.
 Anoperineal: negativo
 Endocrinometabólico: negativo
 Hemolinfático: negativo
 Osteomuscular: negativo
 Neurológico: labilidad emocional desde hace 3 meses y lo referido en
enfermedad actual

5.- Antecedentes Personales:

• CLÍNICOS:

- Gastritis desde hace 10 años en tratamiento que la paciente no especifica.

- Presbicia desde hace 2 años.
- Hipoacusia derecha desde hace 3 años.

• QUIRÚRGICOS- TRAUMÁTICOS:
Cirugía oftálmica de pterigium hace 2 años.

• GINECO- OBSTÉTRICOS:
Menarquia: 17 años
FUM: hace 8 años
Gestas: 5
Partos: 4
Abortos: 1 (Traumatismo)
Hijos vivos: 2

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 • ALERGIAS: negativo
• HÁBITOS:
- Fisiológicos:
-Alimentarios: 3 veces al día, dieta blanda (coladas, líquidos)
-Miccional: 3 veces al día
-Defecatorio: 1 vez al día
- Toxicológicos: negativo

6.- Historia Familiar y Social:

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

- Madre con artritis reumatoidea desde hace 35 años en tratamiento no
especificado por la paciente
- Hijas de la paciente presentan actualmente parestesias en manos y
artralgias.

• HISTORIA SOCIAL:
La paciente vive con su esposo en una casa propia, de construcción
mixta que cuenta con todos los servicios básicos, la relación intrafamiliar
es estable y no tiene animales intradomiciliarios.

EXAMEN FÍSICO

• SIGNOS VITALES:

• Tensión arterial: 110/80 mmHg

• Temperatura : 36 °C
• Pulso: 74 ppm
• Frecuencia cardíaca: 74 lpm
• Frecuencia respiratoria: 25 rpm

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 • MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

• Peso: 52 kg
• Talla: 1, 52 m
• IMC: 22, 5 kg/m

• ESTADO GENERAL:

Paciente en buen estado general, decúbito dorsal activo, orientada en tiempo,

espacio y persona, biotipo normolíneo.

• PIEL Y FANERAS: piel endurecida, fría, turgencia y elasticidad disminuida,

cabello entrecano de implantación acorde al sexo y edad, suave, fino, no
desprendible, vello axilar ausente.
• CABEZA:

Cráneo normocefálica, pupilas isocóricas hiporeactivas a la luz, conjuntivas rosadas,

fosas nasales permeables, microstomía, mucosas orales húmedas, piezas dentales
incompletas y en mal estado, conducto auditivo externo permeable.

Cuello: no se palpan adenopatías, tiroides 0B, signo del cuello positivo.

• TÓRAX:

Expansibilidad conservada, pulmones con murmullo vesicular conservado, sin

ruidos sobreañadidos.

Corazón: ruidos cardiacos hipofonéticos, rítmico, no se auscultan soplos.

• ABDOMEN:

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación de puntos ureterales

superiores y medios, ruidos hidroaéreos presentes.

• LUMBAR:

Simetría conservada, no doloroso a la digitopresión, puño percusión negativa

• EXTREMIDADES:

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 la piel de
Extremidades simétricas, pulsos distales disminuidos, no edemas,
los pies es seca y presenta esclerodactilia en manos y pies,
fenómeno de Raynaud en manos.

 EXAMEN NEUROLÓGICO:

Paciente consciente
- Sueño: negativo
- Lenguaje: negativo
- Praxia: negativo
- Actitud: negativo
- Equilibrio: negativo
- Motricidad: negativo
- Sensibilidad: negativo
- Perturbaciones tróficas: negativo
- Disturbios neurovegetativos: negativo
- Pares craneales: lo referido en antecedentes patológicos.

LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS SÍNTOMAS

• Epistaxis • Parestesias en manos y pies

• Secreción vaginal
• Frialdad cutánea
• Taquipnea
• Fenómeno de Raynaud
• Signo del cuello
• Microstomía
• Esclerodactilia
• Cefalea
• Dolor en extremidades
distales superiores e
inferiores.
• Disfagia
• Labilidad emocional
• Puntos ureterales positivos

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 AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

Síndrome Gastrointestinal Síndrome Respiratorio Síndrome Cardiocirculatorio

- Disfagia - Epistaxis -Epistaxis

- Taquipnea - Raynaud
- Frialdad cutánea

Síndrome Genitourinario Síndrome Reumatológico Síndrome Neurológico

- Secreción vaginal - Frialdad cutánea

- Puntos ureterales superiores y - Raynaud - Parestesias en manos y pies
medios - Signo del cuello - Cefalea
- Microstomía - Labilidad emocional
- Esclerodactilia
- Parestesias en manos y pies
- Dolor en extremidades
superiores e inferiores
- Disfagia

SÍNDROME PRINCIPAL

Síndrome Reumatológico

DEPENDENCIA SINDRÓMICA
SÍNDROME DEPENDIENTE NO DEPENDIENTE
Gastrointestinal x
Genitourinario x
Cardiocirculatorio x
Respiratorio x
Neurológico x

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 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

- Esclerosis

- Enfermedad de Chagas

- Acalasia

Debido a que no obtuvimos los exámenes complementarios el diagnóstico

presuntivo que más se acerca clínicamente es: ESCLERODERMIA

ANEXOS

Esclerodactilia

Microstomía