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Tratamentos de idade
Nascimento a 6MESES- Mos - Pavlik arnês (recém-nascido a 6 meses)
6 MESES A 24 MESES - Spica inicial OU Traction → spica cast (muito raro)
24 meses - 5 anos de idade
Tracção → spica cast(GESSO PELVIPODALICO)
Fixação externa (raro)
Unhas intramedulares flexíveis (raras)
6-11 y Unhas intramedulares flexíveis tens
Tracção → spica cast
Placa submuscular
Fixação externa
12 y para a maturidade haste intramedular entrada Trocantérica
Unhas intramedulares flexíveis
Placa submuscular
Fixação externa (raro)
As opções de tratamento são influenciadas pelo padrão de fratura, pelo peso da criança, pelo
presença de outras lesões (cabeça, tórax, abdominal, etc.) e
trauma tecidual.
Pregar intramedular retrógrado com pregos Ender ou unhas de titânio foi relatada por Ligier et al.,
120 Mann et al. al., 127 Heinrich et al., 79 Herscovici et al., 85 e outros.31,104,135 Heinrich et al.79
recomendaram uma haste Ender de 3,5 mm em crianças 6 a 10 anos de idade e uma unha de 4 mm
em crianças 10 anos de idade. Ligier et al.120 usaram pregos de titânio 3 a 4 mm inseridos
principalmente de forma retrógrada. Heinrich et al.80 recomendaram hastes intramedulares flexíveis
para fixação de fraturas diafisárias do fêmur em crianças com múltiplos lesão do sistema,
traumatismo craniano, espasticidade ou múltiplos ossos longos fraturas. Flynn et al.58 publicaram o
primeiro norte-americano experiência com unhas elásticas de titânio. Neste estudo multicêntrico,
57/58 pacientes tiveram resultado excelente ou satisfatório, houve sem perda de alinhamento
rotacional, mas quatro pacientes curados com 1000 Seção Quatro Extremidade Inferior uma
malunidade angular de mais de 10 graus. Narayanan et al.152 analisaram a curva de aprendizado
de um centro com elástico de titânio unhas, estudando as complicações de 79 pacientes em um
período de 5 anos. período. Pregos que foram dobrados excessivamente longe do osso levaram a
irritação no local de inserção em 41. O centro também tinha oito malunions e duas refractures. Eles
notaram que complicações poderia ser diminuído usando hastes com diâmetro e contorno, evitando
dobrar a extremidade distal da unha do osso e para fora nos tecidos moles. Luhmann et al.123
relataram 21 complicações em 43 pacientes com elástico de titânio unhas. A maioria dos problemas
era pequena, mas uma hipertrofia não-união e uma articulação séptica ocorreu em sua coorte. Eles
sugeriram que os problemas poderiam ser minimizados usando o maior unha possível e deixando
apenas 2,5 cm fora do córtex femoral
Unhas flexíveis são removidas após a união da fratura na maioria dos centros. No entanto, alguns
cirurgiões optam por deixar os implantes permanentemente. Há uma preocupação teórica de que, se
as unhas flexíveis deixados em crianças pequenas, eles virão a mentir na diáfise distal enquanto a
criança cresce. Isso pode criar um riser de estresse no diáfise distal, levando a um risco teórico de
fratura (Fig. 27-15). Morshed et al.150 realizaram uma análise retrospectiva de 24 crianças tratadas
com unhas elásticas de titânio e acompanhadas por uma média de 3,6 anos. O plano original com
essas crianças era para reter seus implantes. No entanto, cerca de 25% das crianças tiveram suas
unhas removidas por desconforto persistente.
Flynn et al.59 compararam tração e spica com titânio unhas elásticas para tratamento de fraturas do
fêmur em 83 crianças em idade escolar. Os três resultados insatisfatórios foram tratado com tração
seguido de fundição. A complicação geral foi de 34% no grupo tração e 21% no grupo elástico grupo
de unha. Um estudo multicêntrico internacional focado em fatores que prever uma maior taxa de
complicações após a prega flexível de fraturas diafisárias do fêmur pediátrico.20 Analisando 234
fraturas em 229 pacientes de seis diferentes centros de trauma de nível 1, os autores encontraram
significativamente mais problemas em idosos, crianças mais pesadas. Um desfecho ruim foi cinco
vezes mais provável em pacientes que pesam mais de 108,5 lb. Um resultado ruim também foi
quase quatro vezes mais provável em pacientes com mais de 11 anos de idade. Os autores
concluíram que os resultados foram geralmente excelente para pregar elástico de titânio, mas os
resultados mais provável em crianças maiores de 11 anos e mais pesadas do que 50 kg. Ho et al.87
relataram uma taxa de complicações de 34% em pacientes 10 anos e mais, mas apenas uma taxa
de complicações de 9% em pacientes menores de 10 anos, enfatizando o conceito de que
complicações de pregar flexível são maiores em crianças mais velhas e mais pesadas. Salem e
Keppler179 observaram uma incidência de 47% de malunion ≥15 graus nos pacientes que eles
trataram em um centro Na Alemanha. Esses autores não puderam determinar se a torção malunion
foi devido à instabilidade após a fixação, ou falha cirúrgica 1004 Seção quatro Extremidade Inferior
técnica. Em ambos os casos, os resultados chamam a atenção para a necessidade para avaliação
rotacional após fixação.
Sink et al.186 relataram a transição de seu centro para tratar fraturas instáveis do fêmur com placas
submusculares e unhas de entrada trocantérica, e reservando pregagem elástica para estável
fraturas. Sua taxa de complicações diminuiu drasticamente com este mudança na filosofia de
tratamento. Em situações muito raras, como quando há osso limitado para fixação entre a fratura e a
fisioterapia, revestimento bloqueado técnicas podem ser valiosas. Essa técnica proporciona maior
estabilidade pela fixação da placa com um parafuso de ângulo fixo em que os fios se prendem à
placa e também ao osso. Isso efetivamente converte a placa de parafuso para uma placa de lâmina
de ângulo fixo dispositivo. Ao usar este tipo de dispositivo, deve-se bloquear primeiro e depois
comprimir e, finalmente, bloquear a placa no lado oposto do fratura. A placa bloqueada pode ser
usada com uma exposição extensível ou com revestimento submuscular, mas o último é mais difícil
e só deve ser tentada quando a técnica é dominada. Nós não usamos rotineiramente placas de
bloqueio a menos que lesões, osteopenia severa ou cominuição grave estão presentes. Os
parafusos de travamento podem “soldar a frio” na placa, virando remoção de implantes simples em
um exercício muito difícil envolvendo grandes exposições, corte do implante e possivelmente
localmente manobras destrutivas para remover os parafusos.
O manejo pós-operatório
inclui peso protegido portando muletas sem necessidade de imobilização fundida,enquanto a
fixação estável é alcançada. Às vezes, há benefício para
um imobilizador de joelho; no entanto, em geral, isso não é necessário.
Rolamento de peso inicial em algumas séries de fixação de placa resultou
em uma incidência baixa, mas significativa, de quebra e não-união da placa
Estas complicações devem ser diminuídas por um cuidado
período de manejo pós-operatório.
Existem casos ocasionais com osteopenia ou comminution para exigir uma placa bloqueada para
fornecer fixação segura.
Ao usar uma placa bloqueada submuscularmente, uma grande o suficiente
incisão deve ser usada para ter certeza de que o osso está contra a placa
quando está bloqueado. O fragmento articular é fixado primeiro para garantir
que a relação angular entre a superfície da articulação eo
o eixo é perfeito.
Para crianças de 6 meses a 5 anos de idade com um fratura do fêmur, um spica (GESSO
PELVIPODALICO) precoce é geralmente o tratamento de escolha. Na típica fratura do fêmur da
criança de baixa energia, observaram resultados clínicos semelhantes, mas famílias muito mais
felizes e crianças, quando usamos uma "espiga ambulante" de uma perna, então tornou-se a nossa
escolha para este grupo etário. Algumas crianças com um benefício de spica ambulante de cunhar
de elenco 1 a 2 semanas após ferimento, por isso preparamos as famílias para essa possibilidade,
conforme consentimos para o procedimento. Um forro de Gore-Tex, se disponível, marcadamente
Melhora os cuidados com a pele. Se o comprimento ou alinhamento não puder ser mantido em um
spica inicial (isto é raro em fraturas de baixa energia), tração seguido por fundição pode ser usado.
Nós tipicamente usamos um distal pino de tração femoral e colocar a criança em um 90/90 ou
oblíquaposição na cama para tração. Devemos enfatizar que 95% dos bebês e crianças pequenas
podem ser gerenciados sem tração com baixa taxa de complicações e baixo custo. Em crianças com
trauma do sistema múltiplo, ou pregar intramedular flexível
ou fixação externa é muitas vezes uma escolha melhor, com base na fratura
anatomia e lesão dos tecidos moles. A tração é muito raramente
usado no cenário de trauma de múltiplos sistemas.
Em crianças de 5 a 11 anos de idade, intramedular flexível retrógrado
pregar é geralmente a opção mais segura e melhor para longstable
fraturas (e muitas fraturas de comprimento instável).
Submuscular revestimento em ponte ou fixação externa é usado para fratura instável padrões,
fraturas cominutivas e fraturas com ressecamento
lesão tecidual. A fundição precoce pode ser usada para desdobramento ou
fraturas minimamente deslocadas nessa faixa etária.
Em CRIANÇAS muito grande oucrianças obesas (maiores que 50 kg) com 9 a 11 anos de idade,
podemos usar um prego (HASTE) de entrada trocantérica de pequeno diâmetro travado. Dentro
Em determinadas situações, a família e o cirurgião preferem um “não-cirúrgico”
opção; em tais casos, a fundição de espiga, geralmente com tração, pode ser
usado nessas crianças em idade escolar.
Em crianças de 11 anos até a maturidade, geralmente preferimos um HASTE trocantérico entrada
trancada IM unha ou submuscular chapeamento da ponte.
Hastes intramedulares flexíveis podem ser eficazes nesta idade
grupo (Fig. 27-31), especialmente para fraturas transversais
em adolescentes petite. O cirurgião deve estar ciente de que o
taxa de complicação sobe com pregagem flexível neste mais velho
grupo.148
A fixação externa é ocasionalmente valiosa no Grupo de 16 anos de idade, particularmente em
complexos proximais ou distaisfratura. A cura é lenta, no entanto, e o curso de tratamento completo
pode levar 4 meses ou mais.
O revestimento submuscular PLACA também é valiosopara fraturas subtrocantéricas e
supracondilianas do fêmur, enquanto as hastes intramedulares são ideais para fraturas da parte
média da cabeça.
Se rodding anterógrado é escolhido, uma abordagem transtrocantérica é
usava. Há um papel limitado para intramedular bloqueado retrógrado
pregando em adolescentes que se aproximam da maturidade esquelética.
Deformidade angular
Algum grau de deformidade angular é freqüente após a diáfise femoral
fraturas em crianças, mas isso geralmente remodela com o crescimento.
Remodelação angular ocorre no local da fratura, com aposição
formação de osso novo na concavidade do osso longo.
Crescimento fisário diferencial também ocorre em resposta a diafisária
deformidade angular. Wallace e Hoffman210 afirmaram que 74% dos
a remodelação que ocorre é a remodelação fisária e apositiva
no local da fratura ocorre em um grau muito menor. No entanto, isso
parece ser um pouco dependente da idade. É claro que angular
remodelação ocorre melhor na direção do movimento no adjacente
articulação.210 Ou seja, remodelação anterior e posterior no fêmur
ocorre rapidamente e com pouca deformidade residual. Em contraste,
o remodelamento de uma deformidade em varo ou valgo ocorre mais lentamente.
O crescimento fisico diferencial na direção varo ou valgo
o fêmur distal causa deformidade compensatória, que geralmente é
insignificante. Em reverência severa em varo, no entanto, um
côndilo lateral, que pode causar um valgo femoral distal
deformidade se o arco de varo for corrigido.
Diretrizes para alinhamento aceitável variam amplamente. O intervalo
de angulação anterior e posterior aceitável varia de 30 a
40 graus em crianças de até 2 anos de idade (Fig. 27-32),
diminuindo para 10 graus em crianças e adolescentes mais velhos.
A faixa de angulação em varo e valgo aceitável também
torna-se menor com a idade. Angulação em varo em lactentes e crianças
deve ser limitado a 10 a 15 graus, embora maior
graus de angulação podem ter um resultado satisfatório. Aceitável
angulação em valgo é de 20 a 30 graus em lactentes, 15 a
20 graus em crianças até aos 5 anos de idade e 10 graus
em crianças mais velhas e adolescentes. Compensação por deformidade
em torno do joelho é limitado, então as orientações para o femoral distal
as fraturas devem ser mais rigorosas do que as fraturas proximais do fêmur.
Desenvolvimento tardio da deformidade do joelho recurvatum
tíbia após fratura da diáfise do fêmur tem sido mais relatada
como uma complicação da colocação de pinos ou cabos de tração através ou
próximo ao aspecto anterior da fise tibial proximal, excessivo
tração, infecção do trilho de pinos ou imobilização prolongada do molde.205
No entanto, a parada proximal do crescimento tibial pode complicar
fratura de haste, presumivelmente como resultado de lesão ocular.89 Femoral
pinos são preferidos para tração, mas se pinos tibiais são necessários, o
a fise tibial anterior proximal deve ser evitada.144
Tração femoral os pinos devem ser colocados 1 ou 2 dedos próximos ao
polo superior da patela para evitar a fise distal do fêmur.
Se deformidade angular significativa está presente após a fratura
a osteotomia corretiva deve ser adiada por pelo menos uma
ano, a menos que a deformidade seja grave o suficiente para
função. Isso permitirá determinar o potencial de remodelação
antes de decidir que a correção cirúrgica é necessária. O ideal
A osteotomia corrige a deformidade no local da fratura. Em juvenil
pacientes, no entanto, a osteotomia metafisária da porção proximal
ou fêmur distal pode ser necessário. Em adolescentes com eixo médio
deformidades, osteotomia diafisária e fixação com intertravamento
As unhas intramedulares são frequentemente preferíveis.
Malunião angular (CONSOLIDAÇÃO VICIOSA) femoral distal está sendo reconhecida após
revestimento submuscular. Cuidados no contorno de placas e pós-operatório
monitoramento são recomendados.
Deformidade rotacional
Segundo Verbeek, 206 deformidades rotacionais de 10 graus
a mais de 30 graus ocorrem em um terço das crianças após
tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur. Malkawi
et al.126 encontraram deformidades rotacionais assintomáticas de
de 10 graus em dois terços de seus 31 pacientes. Salem e
Keppler179 observou uma incidência de 47% de malunião torcional ≥15
graus nos pacientes tratados com unhas elásticas em um
centro na Alemanha. Deformidade torcional geralmente é expressa como
aumento da anteversão femoral no lado fraturado comparado
com o lado oposto, como demonstrado pelo exame físico;
uma diferença de mais de 10 graus tem sido o critério
de deformidade significativa. No entanto, Brouwer et al.23 desafiaram
este critério, citando diferenças de 0 a 15 graus em um controle
grupo de 100 voluntários normais. A precisão das medições
de raios-x simples também tem sido disputada, e Norbeck
et al.155 sugeriram o uso da tomografia computadorizada (TC)
para maior precisão.
O remodelamento rotacional nas fraturas femorais da infância é
outra controvérsia na busca de critérios sobre os quais
julgamentos terapêuticos de base. De acordo com Davids44 e Braten
et al.22 até 25 graus de desalinhamento rotacional no momento
de cicatrização das fraturas do fêmur parece ser bem tolerada
crianças. Em seus pacientes com mais de 25 graus de rotação
desalinhamento, no entanto, a deformidade causou queixas clínicas.
Davids44 não encontrou correção espontânea em seu estudo
malunions baseado em medições de CT, mas o comprimento de
o acompanhamento é insuficiente para afirmar que não há remodelação rotacional
ocorre. Brouwer et al.23 e outros15,72,157,206 relataram rotação lenta
correção ao longo do tempo. Buchholz et al.26 documentaram cinco
crianças com anteversão femoral aumentada de 10 graus ou
mais após a cicatrização de fraturas em crianças entre 3 e 6 anos
velho. Em três de cinco crianças houve correção total do
deformidade rotacional, mas a mais velha das crianças não conseguiu corrigir
espontaneamente
Certamente, em adolescentes mais velhos, nenhum
a remodelação ocorrerá. Em lactentes e juvenis, algumas rotações
deformidade pode ser aceita porque qualquer rotação verdadeira
remodelação ou adaptação funcional permite retomada
de marcha normal. Até 30 graus de má rotação no fêmur
deve resultar em nenhum prejuízo funcional, a menos que haja preexistência
desalinhamento rotacional. O objetivo, no entanto, deve
reduzir a deformidade rotacional para 10 graus, com base
alinhamento do fêmur proximal e distal radiograficamente,
interpretação do alinhamento dos envelopes da pele e dos tecidos moles, e
posicionamento correto dentro de um elenco, com base na atração muscular
o fragmento proximal. O fragmento distal deve estar alinhado
com a posição do fragmento proximal determinado pelo
músculos inseridos sobre ele (Fig. 27-3).
União atrasada
A união tardia das fraturas diafisárias do fêmur é incomum em crianças.
A taxa de cicatrização também está relacionada à lesão dos tecidos moles e
tipo de tratamento. O tempo para fraturar a união na maioria das crianças
é rápido e dependente da idade. Em crianças, a fratura pode ser curada
2 a 3 semanas. Em crianças com menos de 5 anos de idade, a cicatrização geralmente ocorre em 4
a 6 semanas. Em crianças de 5 a 10 anos de idade, fratura a cicatrização é um pouco mais lenta,
exigindo 8 a 10 semanas. Ao longo adolescência, o tempo de cura continua a aumentar. De
com a idade de 15 anos, o tempo médio de cura é de cerca de 13 semanas,
com um intervalo de 10 a 15 semanas (Fig. 27-33). Aplicação
de um dispositivo de fixação externa parece atrasar a formação de calo
e diminuir a taxa de cura. Pregar flexível permite
movimento no local da fratura, promovendo extensa formação de calo.
Enxerto ósseo e fixação interna com compressão
placa ou prego intramedular bloqueado é o tratamento usual
para atraso no sindicato em crianças mais velhas e adolescentes. Atrasado
união de uma fratura de fêmur tratada com fundição em uma criança de 1 a
6 anos de idade é provavelmente melhor tratado por imobilização continuada
até a ponte de formas de callus ou (raramente) por
enxerto ósseo.
Não união(PSEUDOARTROSE)
As não uniões das fraturas femorais pediátricas são raras.118 ocorrer em adolescentes, em fraturas
infectadas ou em fraturas com perda óssea segmentar ou perda grave de partes moles. Fraturas
Tibiais são a fonte mais comum de não união pediátrica; femoral as fraturas respondem por apenas
15% das não-sindrizes em crianças. Até fraturas segmentares com perda óssea, crianças pequenas
podem ter potencial osteogênico suficiente para preencher uma lacuna de fratura significativa (Fig.
27-34) .140
Para a não união rara do eixo femoral em uma criança 5 a 10 anos de idade, enxerto ósseo e
fixação placa-e-parafuso têm sido métodos tradicionais de tratamento, mas mais recentemente
inserção de uma haste e osso intramedular enxerto têm sido preferidos, especialmente em crianças
acima de 10 a 12 anos de idade. Aksoy et al.3 relataram uma pequena série de não-uniões em
malunions salvadas com unhas elásticas de titânio. União foi alcançado em 6 a 9 meses na maioria
dos casos. Robertson et al.173 relataram o uso de fixadores externos em 11 fraturas femorais
abertas. O tempo para a união foi atrasado, mas um resultado satisfatório ocorreu sem
procedimentos subseqüentes. Isso apóia a crença de que as taxas de atraso na união e não-união
são baixas nas fraturas femorais pediátricas, porque as fraturas teriam as maiores taxas de união
tardia. Fraqueza muscular Fraqueza após fratura do fêmur tem sido descrita no quadril musculatura
abdutora, quadríceps e isquiotibiais, mas persistente fraqueza em alguns ou todos esses grupos
musculares raramente causa um problema funcional de longo prazo. Hennrikus et al.82 constatou
que a força do quadríceps diminuiu em 30% de sua pacientes e 18% tiveram uma diminuição
significativa demonstrada um teste de salto de uma perna. Atrofia da coxa de 1 cm esteve presente
em 42%de pacientes. Esses déficits pareciam estar relacionados principalmente
o grau de deslocamento inicial da fratura. Finsen et al.56
encontraram déficit de isquiotibiais e quadríceps em pacientes com femoral
fraturas diafisárias tratadas com hastes ou placas.
Damholt e Zdravkovic43 documentaram a fraqueza do quadríceps
em aproximadamente um terço dos pacientes com fraturas do fêmur,
e Viljanto et al.207 relataram que essa fraqueza
presente quando os pacientes foram tratados operativamente ou não.
Biyani et al.17 descobriram que a fraqueza do abdutor do quadril
relacionados à magnitude da fratura ipsilateral, longa intramedular
bastonetes e, em menor grau, a ossificação heterotópica por via intramedular
rodding. Hedin e Larsson76 não encontraram
fraqueza em qualquer um dos 31 pacientes tratados com fixação externa
para fraturas do fêmur com base no teste de Cybex ou em uma perna
teste de salto. Ele sentiu que a fraqueza vista em outros estudos pode ser
relacionada à imobilização prolongada.
Lesão do músculo quadríceps provavelmente ocorre no momento
fratura do fêmur e déficits musculares a longo prazo podem persistir
alguns pacientes, independentemente do tratamento. Cicatrização grave e contratura
dos quadríceps ocasionalmente requerem quadricepsplastia.
Infecção
A infecção raramente pode complicar uma fratura fechada da diáfise do fêmur,
com semeadura hematogênica do hematoma e subseqüente
osteomielite. A febre é comumente associada a fraturas do fêmur
durante a primeira semana após a lesão, 193 mas febre persistente
ou febre que picos excessivamente alta pode ser uma indicação de
infecção. Deve-se ter um alto índice de suspeita de infecção
em fraturas abertas do fêmur tipo III. Uma série de 44 fêmures abertos
fraturas93 não relataram infecção nas fraturas tipo I e II, mas
50% (5 de 10) das fraturas tipo III desenvolveram osteomielite.
Presumivelmente, isso ocorre devido ao dano massivo dos tecidos moles
acompanhando esta lesão.
As infecções por pinos ocorrem ocasionalmente com o uso de
tração, mas a maioria são infecções superficiais que se resolvem com
cuidados com feridas e antibioticoterapia. Ocasionalmente, entretanto,
infecções podem levar à osteomielite da metáfise femoral ou
um sequestro de anel que requer desbridamento cirúrgico.
Lesão Neurovascular
Síndrome do Compartimento
As síndromes de compartimentos da musculatura da coxa são raras,
mas foram relatados em pacientes com inchaço maciço da coxa
após fratura do fêmur e em pacientes tratados com intramedular
fixação da haste.
Se inchaço maciço da musculatura da coxa ocorre e a dor é desproporcional àquela esperada de um
fratura do fêmur, as medições da pressão do compartimento deve ser obtida e a descompressão por
fasciotomia deve ser considerada.
É provável que alguns pacientes com fibrose quadríceps170
e fraqueza do quadríceps41,198 após a fratura do fêmur
fenômeno de pressão intracompartimental. Mathews et al.130
relataram dois casos de síndrome compartimental na “perna boa”
ocorrendo quando o paciente foi posicionado para fixação do fêmur
na posição hemilitotomia. Insuficiência vascular relacionada com
A tração de Bryant pode produzir sinais de síndrome compartimental
isquemia muscular.36 Janzing et al.100 relataram a ocorrência
de síndrome de compartimento usando tração de pele para tratamento
de fraturas do fêmur. A tração da pele foi associada
com síndrome de compartimento na perna em ambos os fraturados
e lados não fraturados. É importante perceber que
um membro traumatizado, a tração circunferencial precisa ser monitorada
de perto e é contra-indicado na multiplicar ferido ou
criança com lesão na cabeça. Como observado na seção de spica cast, vários
casos de síndrome do compartimento da perna foram relatados após
tratamento com elenco de espinhas em crianças menores com fraturas de fêmur.
Fraturas Subtrocantéricas
As fraturas subtrocantéricas geralmente curam lentamente,
varus, e são mais propensos ao crescimento excessivo. Essas fraturas oferecem um desafio, como
o osso disponível entre o local da fratura e
o colo do fêmur limita as opções de fixação interna. Mais jovens (ATE 5 ANOS)
crianças, tração e fundição podem ser bem-sucedidos.
Três semanas de tração é geralmente necessário, eo cirurgião deve colocar
um bom molde valgo no local da fratura, e monitorar a fratura
de perto nas primeiras 2 semanas após o vazamento.
Quando o paciente retorna para acompanhamento e a fratura subtrocantérica
escorregou para malangulação em varo, o elenco pode ser encravado em
clínica ou casting pode ser abandonado por outro método. Pais
deve ser advertido que a perda de redução no elenco é bastante comum,
e encravar na clínica é um passo de rotina na gestão.
Uma estratégia de fixação externa pode ser bem sucedida se houver
quarto satisfatório proximal para colocar pinos. Uma vez que há satisfatório
calo (cerca de 6 semanas), o fixador pode ser removido e
o rolamento de peso permitido em uma espiga andando (perna longa elenco
com uma faixa pélvica - coloque um molde valgo para estabilizar a fratura
nas primeiras semanas após a remoção do fixador externo). Flexível
pregagem pode ser usada, com uma estratégia de entrada proximal e distal
(Fig. 27-35). Uma armadilha nesta fratura é pensar o proximal
fragmento é muito curto para usar unhas flexíveis IM na radiografia AP
porque o fragmento proximal é puxado em flexão por
o músculo psoas sem oposição. Pombo e Shilt163 relataram um
série de 13 crianças, com média de 8 anos de idade, com subtrocantérica
fraturas, tratadas com pregar flexível. Os resultados foram
excelente ou satisfatório em todos os casos. Chapeamento submuscular pode
também produzem resultados satisfatórios.98
Em adolescentes, não há experiência com esta fratura para determinar em que idade fixação
intramedular com uma unha do tipo reconstrução e uma
parafuso de transfixação angulado no colo do fêmur é indicado.
Sistemas intramedulares anterógrados colocam orifícios significativos
no colo femoral superior e deve ser evitado. Diferentemente do subtrocantérico
fraturas em adultos, nonunions são raros em crianças com qualquer método de tratamento.
Fraturas supracondilianas
As fraturas supracondilianas representam até 12% dos fêmures fraturas diacais190 e são difíceis de
tratar porque o gastrocnêmio inserções musculares logo acima dos côndilos femorais e puxa o
fragmento distal em uma posição de extensão (Fig. 27-36), 70 dificultando o alinhamento (Fig. 27-3).
Os métodos tradicionais de fundição e tração de pino único pode ser satisfatório em crianças
pequenas (Fig. 27-37). Como mencionado na fixação externa seção acima, fraturas supracondilianas
através de um A lesão é tratada com segurança e eficiência por um breve período (4 a 6 semanas)
de fixação externa (Fig. 27-38), seguida de uma caminhada elenco até o callus é sólido e os locais
dos pinos estão curados.
Dentro Em outros casos, a fixação interna é preferível, seja com chapeamento (Figs. 27-28 e 27-39)
e totalmente rosqueado parafusos (se houver comprimento metafisário suficiente) ou com fios-
cruzes lisos cruzados transfixando a fratura da epífise à metáfise, como descrito para a fisária
femoral distal separações.182
Se houver comprimento metafisário suficiente, flexível Pregar pode ser usado, desde que a fixação
seja satisfatória. O flexível as unhas podem ser colocadas de forma antrógrada como originalmente
descrito, ou retrógrada se houver osso distal satisfatório para fixação perto do local de entrada da
unha. Biomecanicamente, a inserção retrógrada é superior.138
As fraturas patológicas nessa área são comuns e uma lesão subjacente deve sempre ser procurada.
FRATURAS EXPOSTAS
Fraturas Femorais Abertas Fraturas expostas do fêmur são incomuns em crianças devido a o grande
compartimento de tecido mole ao redor do fêmur. Bom cuidados com feridas, desbridamento,
estabilização e antibioticoterapia são necessários para reduzir a chance de infecção.70 Em um
estudo de Hutchins et al., 93 70% das crianças com fraturas expostas do fêmur tinham lesões
associadas e 90% eram relacionadas a automóveis. o O tempo médio de cicatrização foi de 17
semanas e 50% de Gustilo lesões do tipo III desenvolveram osteomielite. A fixação externa das
fraturas diafisárias do fêmur aberto simplifica cuidados com feridas e permite a mobilização precoce.
A configuração do fixador externo é determinado pelo tamanho da criança e pelo padrão de fratura.
Geralmente, os quadros de meio pino monolaterais são quadros circulares satisfatórios, mas finos,
podem ser necessários sea perda óssea é extensa. Fixação externa proporciona boa fratura
controle, mas, como sempre, a cooperação da família é necessária para
cuidado pin e fixador.
A fixação da placa também permite mobilização precoce, bem como anatômica
redução da fratura do fêmur. Cuidados com feridas e
O tratamento de outras lesões é facilitado em crianças com
trauma múltiplo. No entanto, esta é uma técnica invasiva com
potencial para infecção e lesão adicional ao já existente
tecidos moles traumatizados na área da fratura. Em emergência
situações, a fixação da placa ou a fixação intramedular- TENS podem
ser usado para fraturas tipo I e II de Gustilo-Anderson; tipo III
fraturas em adolescentes mais velhos são mais adequadas para fixação externa ou pregagem
HASTE intramedular.
A quebra da placa pode ocorrer se os ossos
O enxerto não é usado para a cominuição do córtex medial grave.
Em adolescentes mais velhos, o uso de placas submuscular ou trocanteriana
Pregar a entrada é muitas vezes a melhor opção de tratamento.
Fechadas pregando após a irrigação e drenagem da fratura permite precoce
mobilização e fácil tratamento de feridas em pacientes com Gustilo–
Lesões tipo I, II, IIIA e IIIB de Anderson, mas o risco de osteonecrose
deve ser reconhecido.
Bohn e Durbin19 relataram que de 19 pacientes com flutuação lesões no joelho, no seguimento a
longo prazo 11 tinham comprimento do membro discrepância secundária a supercrescimento ósseo
após fratura ou fechamento prematuro da fise ipsilateral (sete pacientes), geno valgo associado à
fratura proximal metáfise da tíbia (três pacientes), ou parada fisária (uma paciente). Quatro pacientes
tiveram diagnóstico tardio de frouxidão ligamentar do joelho que exigia a operação. Outras
complicações paralisia do nervo fibular, infecção, não união, má união, e refração. Fraturas no
Sistema Múltiplo Paciente traumático Em um estudo de 387 crianças previamente saudáveis com
femoral fraturas, os autores avaliaram o efeito da estabilização na função pulmonar. Pacientes com
traumatismo craniano grave ou cervical trauma da coluna são de maior risco para complicações
pulmonares. O tempo de tratamento das fraturas do fêmur parece não afetam a prevalência de
complicações pulmonares em crianças. Mendelson et al.139 também não mostraram nenhum efeito
do tempo de femoral fixação em longo prazo, mas fixação precoce da fratura diminuiu a
permanência hospitalar sem aumentar o risco de sistema nervoso ou complicações pulmonares.
CAPITULO DE FRATURAS DE FEMUR DISTAL
Lesões fisárias do fêmur distal são incomuns, sendo menos de 2% de todas as lesões
fisárias.40,52,65 requerendo cirurgia adicional ocorrer após aproximadamente 40% a 60% dessas
lesões.2,24,29,37,50,71,82,83 complicação é distúrbio do crescimento do fêmur distal resultando em
deformidade angular e / ou encurtamento. Em uma metanálise da literatura publicada de 1950 a
2007 que incluiu 564 fraturas, 52% das fraturas resultaram em um crescimento perturbação.7 Esta
complicação foi relatada em pacientes de todas as idades, independentemente do mecanismo de
lesão, tipo de fratura, redução anatômica da fratura e o tipo de tratamento. 2,24,29,37,50,82,83 Além
das complicações do crescimento, o joelho rigidez, ruptura ligamentar, lesões neurovasculares e
síndrome do compartimento pode ocorrer como resultado dessas lesões. 24,29,71,80,83 Embora o
prognóstico seja melhor para jovens crianças e fraturas não deslocadas, complicações podem
ocorrer após qualquer lesão fisária distal do fêmur. Avaliação clínica cuidadosa, diagnóstico
completo, redução anatômica e imobilização segura ou fixação para manter a redução são
necessário para garantir os melhores resultados possíveis. Acompanhamento de perto em intervalos
regulares de 6 meses após a consolidação da fratura até A maturidade é recomendada para permitir
a detecção precoce e tratamento de distúrbios de crescimento clinicamente significativos.
Fraturas Patológicas
Condições subjacentes, como distúrbios neuromusculares, articulações
contraturas ou deficiências nutricionais podem predispor
crianças, independentemente da idade, para a separação do fêmur distal
epiphysis.3–5,51,63Como outras fraturas patológicas, femoral distal
Separações fisárias que ocorrem em crianças com condições subjacentes
tipicamente resultam de mecanismos de baixa energia, como
torção inadvertida do membro durante a transferência de uma cama
ou alongamento durante a fisioterapia. Crianças não vagabundantes,
como crianças com paralisia cerebral, são particularmente suscetíveis
às fraturas patológicas por osteopenia por desuso. Ambulatório
crianças com espinha bífida podem desenvolver epifisiólise, ou
separação crónica da fise distal do fêmur e desconhecer
dele por causa da sensação alterada. Fraturas de Salter-Harris do
fêmur distal foram relatados durante a manipulação do joelho sob anestesia em crianças que
desenvolveram o joelho contraturas secundárias à artrofibrose após o tratamento dos deslocados
fraturas da eminência tibial.
Avaliação vascular
Embora as lesões vasculares sejam raras após as fraturas do
femoral, 24,50,71,83 o estado vascular também deve ser
avaliado cuidadosamente. Os pulsos distais são palpados no pé
e o tornozelo e outros sinais de perfusão adequada são avaliados.
Estes outros sinais incluem a avaliação da recarga capilar,
temperatura da pele e sinais de insuficiência venosa como
inchaço distal ou cianose. Ultra-sonografia e medição Doppler
de índices tornozelo-braquial são métodos disponíveis em
o departamento de emergência, que são úteis para detectar
lesão vascular menos evidente quando pulsos e outros sinais
são equívocos. Laceração, ruptura intimal e trombose em
a artéria poplítea pode ocorrer por lesão direta da artéria
pela extremidade distal da metáfise quando a epífise é
deslocado anteriormente durante uma lesão por hiperextensão.10,24,74
Porque as fraturas deslocadas anteriormente têm um risco aumentado
de dano neurovascular em geral comparado a outras direções
de deslocamento, 21,80 o paciente deve ser particularmente
suspeito de uma lesão vascular com hiperextensão óbvia
deformidade do joelho.
Síndrome compartimental após fratura de fêmur distal do fêmur
é raro, mas em uma série ocorreu em 1,2% dos pacientes.
Sinais de síndrome compartimental na parte inferior da perna, como
inchaço grave, tensão ou sensibilidade dos compartimentos, e anormalidades do exame
consistentes com o diagnóstico são também avaliado. Registros de pressão compartimental devem
ser obtido se houver achados clínicos de síndrome compartimental da perna.
Síndrome compartimental em associação com essa fratura é mais provável que se manifeste horas
após a lesão; no entanto, não no momento da apresentação inicial. Pacientes em risco para o
desenvolvimento de uma síndrome do compartimento atrasado após a fratura são aqueles com
outras lesões da parte inferior da perna, como tíbia fraturas diafisárias e aquelas com vascularização
comprometida.
Imaging and Other Diagnostic Studies para Fraturas da Fise Distal Femoral Radiografias Visões
radiográficas ortogonais de alta qualidade do fêmur e joelho são para diagnosticar separações
fisárias distais do fêmur (Tabela 28-1).
Na radiografia AP, alargamento da fise e a presença de uma linha de fratura proximalmente na
metáfise ou distalmente na epífise permite ao cirurgião diferenciar entre os quatro tipos mais comuns
de Salter-Harris, ou seja, tipos 1 a 4. Além disso, varo epifisário (também chamado ápice angulação
lateral) ou valgo (também chamado de angulação medial apical) e translação medial ou lateral no
plano coronal são determinado na vista AP.
A projeção lateral define o quantidade de angulação e translação da epífise no plano sagital. A
epífise deslocada anteriormente é geralmente inclinado de modo que a superfície articular distal
fique voltada anteriormente. este direção do deslocamento é
alternativamente chamado de hiperextensão da angulação posterior da epífise ou ápice. O posterior
epífise deslocada é inclinada para baixo de modo que o distal superfície articular enfrenta a fossa
poplítea, por vezes descrita como hiperflexão da epífise ou angulação anterior do ápice. Graus
menores de deslocamento podem ser difíceis de medir filmes simples, a menos que a projeção de
raios x esteja precisamente alinhada com o plano de fratura. Mesmo pequenas quantidades de
deslocamento sãosignificante.37,50
Ressonância magnética
A RM é o estudo de imagem avançado mais utilizado
para avaliação de lesões traumáticas do joelho em crianças e adolescentes.
A principal utilidade da ressonância magnética é identificar
lesões quando o exame e radiografias são não-diagnósticos
ou para confirmar suspeitas diagnósticas.
Em uma grande ressonância magnética
estudo de 315 adolescentes com lesões agudas traumáticas do joelho,
lesões fisárias do fêmur distal foram diagnosticadas em sete
pacientes com radiografias simples negativas.19 A RM também facilita
identificação das lesões do ligamento do joelho, patologia meniscal e
fraturas osteocondrais que podem ocorrer concomitantemente com
fraturas de fêmur distal do fêmur, 54 no cenário agudo
e após a consolidação da fratura. A arteriografia por RM é um método
avaliação da anatomia vascular e fluxo em pacientes com
exame vascular anormal associado a deslocados
fraturas da fossa distal do fêmur
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é recomendada para todos pacientes com fraturas de Salter-
Harris III e IV diagnosticadas radiografias simples. Em um estudo, o TC identificou o deslocamento
da fratura e cominution que não foi reconhecido em planície radiografias do joelho.
Os autores encorajaram seu uso para avaliação dessas fraturas para identificar o deslocamento,
definir geometria da fratura e plano de fixação cirúrgica.46 TC também pode ser útil para identificar
fraturas e deslocamento nos casos em que o radiografias simples são negativas, mas o exame é
suspeito para uma fratura fisária distal do fêmur.
Prisão fisária
O melhor método para determinar a viabilidade da physis
após a cicatrização de uma lesão traumática é realizada ressonância magnética com as gorduras
suprimidas tridimensional eco estragado recordado
seqüências de choque. 22 Pode-se identificar distúrbio de crescimento iminente
cedo com esta técnica de ressonância magnética22,26 e ressonância magnética pode ser usado
para mapear a extensão da formação da barra óssea fisária para determinar se a excisão é uma
opção para tratamento.22,49 Embora CT também possa ser usado para mapear a localização e a
área das barras fisárias, é a preferência de fora usar a ressonância magnética porque não expõe a
criança à radiação e avalia a qualidade da cartilagem fisária adjacente aoa barra, um possível
preditor do sucesso da excisão fisária.
Fraturas de Salter-Harris II. O Salter-Harris tipo II padrão é o tipo mais comum de separação do
distal epífise femoral (Fig. 28-8). Este padrão é caracterizado por uma linha de fratura que se
estende através da physis incompletamente
e então sai proximalmente através de uma extensão oblíqua da fratura linha através da metáfise. O
canto metafisário que permanece ligado à epífise é chamado o Thurston Holland fragmento. Embora
a direção do deslocamento varie, tipicamente a direção do deslocamento é também a localização do
fragmento metafisário porque o pico metafisário ocorre em o lado das forças de compressão. Este
tipo de fratura também pode visto em crianças de todas as idades, mas é mais comum em
adolescentes. Pouco mais da metade (57%) de todas as fraturas de fêmur distal são fraturas S-H II
.7
Fraturas de Salter-Harris III. O Salter-Harris tipo III lesão tem uma linha de fratura que atravessa
parte da physis então sai distalmente, com extensão da linha de fratura verticalmente a fise, epífise e
sua superfície articular (Fig. 28-9). A maioria As lesões de Salter-Harris tipo III do fêmur distal
atravessam o physis medial e se estender para a articulação, separando a medial côndilo do côndilo
lateral do fêmur distal. Essas lesões são muitas vezes produzidas pelo estresse valgo através do
joelho, mesmo mecanismo de lesão que produz colateral medial e a ruptura do ligamento cruzado
em pacientes esqueleticamente maduros pode ter uma lesão associada aos ligamentos
cruzados.16,66 Esta fratura ocorre mais frequentemente em crianças mais velhas e adolescentes e
compreende cerca de 10% de todas as fraturas fisárias do fêmur distal.7 Fraturas S-H III e IV não-
deslocadas e outras mais complexas padrões de fratura da fossa distal do fêmur nem sempre ser
detectável ou totalmente delineado em radiografias simples, Ressonância magnética ou tomografia
computadorizada. 45,53,54,58 a fratura de Salter-Harris tipo III, vista principalmente em crianças
mais velhas e adolescentes, podem ocorrer como consequência da progressão de fechamento da
fise distal do fêmur. Este padrão de fratura ocorre próximo à maturidade esquelética quando a
porção central do a fise distal do fêmur começa a se fechar antes que os músculos medial e lateral
partes da physis, semelhante a uma fratura juvenil de Tillaux de tíbia distal.54 Ocasionalmente, uma
fratura tipo III pode ocorrer no plano coronal do côndilo femoral distal, mais comumente o côndilo
femoral medial, semelhante à “fratura de Hoffa” do côndilo posterior visto em adultos.45,58 Esta
fractura é difícil de diagnosticar com raios-x padrão72 e também é um desafio para reduzir e
consertar. Uma fratura tripla do fêmur distal, uma fratura que aparece como uma lesão S-H I no
plano sagital e uma fratura S-H III nos planos coronal e sagital, também foi descrita.53 Esta fratura
triplanar não é completamente análogo ao clássico triplano fratura do tornozelo, no entanto, porque,
enquanto a linha de fratura se estende em três dimensões sobre a fise, a fise distal do fêmur é
completamente aberta.
Fraturas de Salter-Harris V. Quando radiografias iniciais de o fêmur distal é normal, mas meses
subseqüentes de imagem após a lesão traumática identificar uma parada de crescimento, essa
fratura é denominado Salter-Harris V.79. Hipotetiza-se que a compressão forças através da physis
causam danos na produção de cartilagem células na placa de crescimento, mas sem deslocamento
epifisário. Axial o carregamento do membro, como a queda de uma altura, é considerado o
mecanismo clássico de lesão. É importante ter em No entanto, é de supor que a parada prematura
do crescimento também associação com fraturas não-fiseis do fêmur e da tíbia Efemias.8,33,57,76
RM podem identificar contusão óssea em ambos os lados da placa de crescimento após uma lesão
traumática que pode ser um precursor à sua ocorrência.76 Aproximadamente 3% das separações
fisárias do fêmur distal são as fraturas de Salter-Harris V.
Salter-Harris VI. Rang59,70 propuseram um sexto tipo de Salter– Harris fratura que se aplica ao
fêmur distal em crianças e adolescentes com placas abertas de crescimento. Uma lesão do tipo VI é
uma fratura por avulsão da periferia da fise, resultando em uma fragmento osteocartilaginoso
compreendendo uma porção do pericôndrio anel da physis, bem como pequenos pedaços de
metafisário e osso epifisário. Estes podem ocorrer em muitos diferentes locais anatômicos, mas são
vistos mais comumente sobre os physes da fíbula distal, fêmur distal e tíbia distal.32 O mecanismo
de lesão do fêmur distal é tipicamente uma força indireta como estresse varo que faz com que a
avulsão do fragmento de parcial descolamento do ligamento colateral lateral proximal,
freqüentemente resultando em nenhum deslocamento da epífise. Alternativamente, physis ou perda
de uma porção periférica da physis, tal como
ocorre a partir de ferimentos no cortador de grama ou trauma de veículo
queimaduras ao redor da physis são outros mecanismos possíveis. este
lesão não está incluída em muitas séries grandes de fraturas
do fêmur, mas é extremamente raro. Em uma série de 29.878
fraturas de crianças, apenas 36 foram identificadas como Salter-Harris VI
lesões.32
Anatomia Neurovascular
Anatomia Arterial
A artéria poplítea corre ao longo da superfície posterior da artéria distal fêmur, separado por apenas
uma fina camada de gordura.20 proximal aos côndilos femorais, esta artéria envia transversa ramos
medial e lateralmente, chamados medial e lateral artérias geniculares superiores, ao longo da
superfície distal metáfise femoral abaixo dos músculos sobrejacentes que eles fornecem.
A artéria poplítea continua então distalmente, adjacente para a cápsula posterior da articulação do
joelho entre o femoral côndilos. Neste nível, os ramos artículos médios geniculados dela
anteriormente à superfície posterior da epífise, proporcionando o suprimento de sangue primário
para a epífise femoral distal e a physis. A epífise distal do fêmur, no entanto, recebe o seu
fornecimento de sangue de um anastomoz rico de navios. Por causa de isto, a osteonecrose desta
epífise é extremamente rara, ocorrendo somente em situações em que a epífise femoral distal é
completamente despojado de seus anexos de tecidos moles. Desde a poplítea artéria e seus ramos
curso ao longo do fêmur distal posterior, é especialmente vulnerável a lesões devido ao contato com
o metáfise femoral distal das lesões de hiperextensão do joelho com deslocamento anterior da
epífise. Enquanto tenting da artéria causando oclusão e espasmo arterial são os razões mais
comuns para anormalidades vasculares relacionadas à fraturas de fêmur do fêmur, lesão íntima e
laceração podem também ocorrem
Fornecimento de nervo
O nervo ciático, que se estende da parte superior da coxa, divide-se em os nervos peroneal e tibial
comuns apenas proximais ao espaço poplíteo. O nervo peroneal então desce posteriormente, entre
o músculo bíceps femoral e a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio, a um ponto apenas distal à
cabeça do fíbula. O nervo peroneal então muda de rumo, envolvendo ao redor da fíbula proximal
para entrar no compartimento anterior da perna, onde se divide em profundidade e superficial ramos.
O trajeto do nervo peroneal comum entre músculos protege-lo de lesão direta de extremidades da
fratura. este nervo, no entanto, por causa da excursão limitada devido a sua anterior curso dirigido
ao redor da cabeça da fíbula, é suscetível a lesão do alongamento. Neurapraxia, e até mesmo
axonotmesis de o nervo peroneal comum, resulta mais comumente de fraturas com deslocamento
anterior severo e translação medial (deslocamento em varo) .80
O nervo tibial, percorrendo o espaço poplíteo adjacente à artéria poplítea, entra no bezerro ao longo
do arco do músculo sóleo. Este nervo é vulnerável a lesões por mecanismos semelhantes aos que
causam lesão da artéria poplítea, embora clinicamente o nervo tibial lesão é rara.
O cirurgião deve ter em mente que, por definição, já foi um prejuízo para a physis e danos adicionais
ao physis por manipulações repetidas ou forçadas podem contribuir a uma das complicações dessa
lesão, a prematura fisária
fecho. A redução fechada dessas lesões deve ser feita com cuidado,
preferencialmente sob sedação IV ou anestesia geral,
para que essa redução seja realizada facilmente com o mínimo
força. Uma vez atingida a redução, a manutenção tem
demonstrado ser vitalmente importante para influenciar o resultado
fraturas deslocadas tendem a ter pior prognóstico e maior
taxas de complicações) .7,83
Técnicas de Redução
Fraturas de fêmur distal do fêmur distal com mais de 2 mm de desalinhamento requerem tipicamente
redução e estabilização com fixação interna. O princípio primordial em relação às manobras de
redução é evitar maiores danos ao physis (Fig. 28-13). A maioria dos autores recomenda que as
reduções ser feito com o paciente relaxado com relaxantes musculares ou sob anestesia geral. No
entanto, a chamada redução suave não exclui a possibilidade de parada do crescimento, como tem
sido observado por Thomson et al.83 A técnica de redução depende avaliação do padrão de fratura.
Em um sentido geral, o côncavo lado da fratura seria gentilmente manipulado para realinhar com o
eixo longo ou eixo do fêmur, essencialmente fechando abaixo a convexidade da fratura. O periósteo
é tipicamente intacto no lado côncavo da lesão. Por exemplo, o periósteo ao lado do fragmento de
Thurston Holland para Salter II fraturas geralmente está intacta, mas interrompida no lado convexo
da fratura. A interposição periosteal no local da fratura é um ocorrência freqüente nessas fraturas e
necessita de cuidados avaliação da imagem e anatomia pós-redução. Para uma fratura Salter II que
é deslocada para alinhamento em valgo como a epífise é deslocada lateralmente e há uma lateral
Thurston Holland fragmento de metáfise anexado a epífise, a manobra de redução envolveria tração
longitudinal, muitas vezes com o joelho flexionado levemente e contrapressão aplicada sobre o
fêmur medial distal enquanto a porção epifisária da fratura é suavemente guiada de volta Lugar,
colocar.
Reduções mais desafiadoras ocorrem na planície sagital quando a epífise é deslocada
anteriormente ou posteriormente. Fraturas fisárias deslocadas anteriormente geralmente requerem
algum nível de flexão do joelho para obter redução. Em todas as reduções, geralmente a tração
longitudinal é a primeira força aplicada seguido pela manipulação suave da epífise de volta no lugar
começando com a contrapressão no segmento proximal em uma direção oposta. Para uma epífise
deslocada que é anterior, mantendo a fratura reduzida pode exigir uma significativa quantidade de
flexão do joelho, que especialmente em um inchado joelho, que pode não ser aconselhável do ponto
de vista neurovascular. Fraturas como essas podem exigir estabilização interna com pinos
simplesmente para poder entortar o joelho em ligeira flexão. Alguns autores recomendam aspiração
do joelho ou do hematoma
que pode estar presente especialmente nas fraturas de Salter III ou IV
antes de manobras de redução fechadas. Vários relatórios indicam
redisplacement de fraturas reduzidas em um elenco de 30% ou superior
tal que tem havido uma tendência para a estabilização interna
implantes para fraturas deslocadas.83 Um relatório recente
que a fixação interna é o método preferido de tratamento
para todos os feridos deslocados.
Conceitos chave
O fator crítico nas fraturas de fêmur distal é o quantidade de energia sustentada pela physis femoral
distal que muitas vezes determina o resultado e o crescimento futuro da physis. O manejo dessas
fraturas deve ser focado na minimização lesão ou trauma adicional à physis, especialmente com
manobras de redução. A redução da fratura deslocada deve ser feito facilmente, gentilmente e em
um paciente relaxado. Muitas vezes as fraturas reduzir com tração longitudinal e um pouco medial
ou lateral pressão; fraturas fisárias em outras partes do sistema esquelético, muitas vezes não
requer muita força. Reduções vigorosas repetidas devem ser evitado para minimizar potenciais
danos iatrogênicos à physis.
Princípios de tratamento realmente são baseados no Salter-Harris classificação, bem como a
quantidade e o grau de deslocamento. Os autores têm um limiar muito baixo para a estabilização
operatória destas fraturas com pinos ou parafusos, conforme necessário. Para fraturas não
deslocadas e estáveis, independentemente do Salter tipo, os autores se sentem confortáveis com
uma longleg bem fundida.
Em crianças com certos tipos de corpo, especialmente obesos
pacientes que são relativamente baixa estatura, imobilização pode não fornecer estabilidade à
fratura. O tratamento deve ser individualizado para o paciente específico e consideração dada à
possibilidade que a fundição pode não estabilizar adequadamente um não-deslocada fratura. O
cirurgião responsável deve lembrar que o que parece não desentupido em radiografias na sala de
emergência pode ter deslocado e retornou ao posicionamento anatômico normal no tempo de lesão,
e não embalado em uma falsa sensação de estabilidade da fratura para fraturas “não desalojadas”.
Caso a imobilização seja eleita como opção de tratamento para fraturas não-deslocadas, vendo o
paciente de volta ao consultório e obter os raios X dentro de 4 a 5 dias é recomendado para garantir
que a redução da fratura seja mantida ou para identificar perda da posição anatômica o mais cedo
possível. Literatura indica que a perda de redução e re-erupção das fraturas é associada a uma
maior incidência de parada do crescimento fisário, mas aceitar um desalinhamento também é menos
que ideal para o paciente resultado funcional.
OUTRO ITEM
Fraturas de Salter-Harris I e II deslocadas
Muitas fraturas de Salter I e Salter II da fise distal do fêmur
que são deslocados pode ser gerenciado por uma redução no funcionamento
sala e estabilização com fixação interna. Se um ou dois
parafusos podem ser colocados através do fragmento de Thurston Holland
estabilizar uma fratura de Salter II, certamente seria a desejada
tratamento. Pinos Steinmann grandes também são comumente utilizados para
estabilizar as fraturas de Salter I e Salter II, conforme necessário. Tipicamente
esses pacientes são então tratados com 4 semanas de longleg (GESSO LONGO)casting, remoção
do elenco em torno de 4 semanas, e uso de um
imobilizador de joelho ou joelheira articulada para início precoce
movimento. A terapia pode ser útil para esses pacientes ajudarem
recuperando a amplitude de movimento, mas o terapeuta deve ser advertido
contra qualquer manipulação passiva forçada no post casting
Estágio. A maioria dos pacientes parece estar sem muletas e
muito bem por 7 ou 8 semanas pós-lesão.
Complicações Cirúrgicas das Fraturas do Physis Femoral Distal Complicações iminentes Como
já foi mencionado, estas lesões fisárias do fêmur distal requerem trauma significativo para ser
sustentado pela extremidade para causar deslocamento da physis. Com essa quantidade de força
ou pressão outras lesões associadas podem ocorrer. Esses pacientes com fraturas deslocadas, em
particular, devem ser cuidadosamente avaliadas para o estado neurovascular no momento da lesão
na emergência quarto. Para as fraturas do fêmur distal do fêmur de Salter II que deslocam a epífise
anteriormente, a porção distal da artéria femoral ou artéria poplítea está em risco a partir da
extremidade distal do segmento do fêmur. Avaliação cuidadosa dos pulsos e circulação para o pé é
essencial. Em pacientes com doença vascular documentada compromisso ou pé branco, esta
redução e cirurgia é realmente uma emergência cirúrgica e avaliação cuidadosa pós-operatória para
retorno de estado vascular é necessário. Consulta com o vascular a equipe cirúrgica é
frequentemente necessária se as preocupações do estado vascular permanecer postreduction. A
imagem vascular pode ser necessária para avaliar circulação se os pulsos ainda estiverem
diminuídos após a redução e estabilização da fratura do fêmur distal do fêmur. Da mesma forma
alguns desses pacientes podem sustentar tal lesão na perna que um síndrome de compartimento
poderia ocorrer, então o monitoramento cuidadoso compartimentos por exame clínico ou, se
necessário, por compartimento medições de pressão podem ser necessárias.
Fixação
Muitas destas fraturas não têm tamanho considerável Thurston Holland
fragmentos na categoria Salter I ou II que permitiria parafuso
fixação. Muitos dos pacientes são gerenciados com fixação de pinos
com técnicas de fixação transfixar. O cirurgião deve garantir
que um tamanho de pino adequado é usado. Normalmente, na experiência do autor este é um
mínimo de 2,4 ou 2,8 mm de diâmetro e
em pacientes maiores, mesmo pinos de 3,2 mm de diâmetro devem ser usados.
A imagem intraoperatória deve garantir que esses pinos sejam bicorticais
e ter boa compra em ambos os distal e proximal
fragmentos de fratura.
Infecção
A literatura comprova que a infecção e, de fato, o joelho séptico
artrite pode resultar de pinos deixados externamente que são colocados em
uma maneira retrógrada na epífise em ambos os lados do joelho
articulação. A técnica preferida do autor é não deixar esses pinos
expostos fora da pele. Se o pino pode ser gentilmente dobrado, ele é dobrado
e corte de tal forma que o pino está dentro da pele com o
ferida fechada sobre ele. Outra técnica descrita por Blaiser13
coloca os pinos retrogrados através da physis e avança-os
através da pele proximal à articulação do joelho. Os pinos restantes são
flush com borda do côndilo ou epífise distalmente. As áreas
pode ser fechado e os pinos são externos acima da articulação do joelho.
Fechar a pele sobre os locais de entrada de pinos retrógrados ajuda
minimizar o risco de sepse intra-articular nesses pacientes. Dentro
o evento de uma verdadeira infecção o paciente é devolvido ao funcionamento
espaço para irrigação e desbridamento. Os pinos podem ter
para ser deixado se a fratura não for suficientemente curada, pelo menos
4 semanas pós-lesão. Tratamento antibiótico adequado e cirurgia
gestão de feridas são necessárias nestes casos de
infecção, especialmente nas primeiras semanas após a lesão.
Perda de Redução
Redisplacement após redução fechada de femoral distal
separações fisárias foram relatadas em 30% a 70% das
pacientes imobilizados em um molde de perna longa.24,29,71,83
Colocação de um elenco spica hip (GESSO NO QUADRIL) pode reduzir essa perda de redução
para como baixo como 10% .24
Múltiplas tentativas de redução fechada inicial,
e redução tardia após lesão ou após uma primeira tentativa fracassada
na redução, são potencialmente prejudiciais para a physis e
pode aumentar o risco de perturbação do crescimento.70
modelo experimental em ratos, o risco de lesão para fraturas reduzidas após o equivalente a 7 dias.
Após 10 dias, no entanto, a manipulação de fraturas fisárias levou a fraturas diafisárias por causa do
grau de
cicatrização fisária.23 Com base na evidência experimental e
experiência clínica, é razoável tentar manipulação,
ou repetir manipulação, de fraturas fisárias do
fêmur distal em 7 a 10 dias de lesão. Depois de 10 dias,
no entanto, a redução aberta pode ser necessária para restabelecer
alinhamento e minimizar os danos à physis. Para crianças
com mais de 2 anos de crescimento restantes que têm
Fraturas Salter-Harris I e II, observação para remodelamento
pode ser mais prudente, dependendo do grau de deformidade.
A osteotomia do fêmur pode ser realizada mais tarde se
a remodelação está incompleta.
Crianças mais velhas com tipo I e II fraturas são melhor tratadas com redução aberta e fixação
possivelmente combinado com epifisiodese do não lesado
fêmur distal. Para pacientes de todas as idades que apresentam
tarde depois de sustentar deslocados Salter-Harris tipo III e IV
fraturas, redução aberta é recomendada o mais cedo possível
para restaurar a superfície articular.
Qualquer comprimento de perna resultante discrepância pode ser gerenciada no futuro.
QUADRO -
Fraturas do Fêmur Distal do Fêmur:
Armadilhas e Prevenção Estratégia Preventiva de Pitfall Perdido diagnóstico Imobilizar e reexaminar
se estiver incerto, ou Ressonância magnética Seja ciente da lesão não deslocada em bebês,
condições patológicas, multitrauma ou pacientes que não respondem Redisposição de fratura Pin ou
parafuso de fixação para todas as fraturas que requerem redução.
Radiografias de 5 a 7 dias pós-lesão Altura longa da perna longa com moldagem triangular elenco
proximal ou spica Crescimento perturbação Minimize o trauma na redução
Acompanhamento aos 6, 12 e possivelmente 24 meses com radiografias de comprimento total de
ambos extremidades
Articulação do joelho instabilidade Verifique os ligamentos quando a fratura estabilizar ou curado.
Considere a ressonância magnética, especialmente para o tipo III fraturas Rigidez
Evite imobilização prolongada Remova moldes em 4 semanas e aplique o joelho Imobilizador com
suave amplitude de movimento na maioria dos casos. Evite manipulação por causa do risco de lesão
adicional
Lesão Vascular
Lesões vasculares são incomuns com essa fratura, com a maioria
série que não relatou lesões vasculares.24,50,71,83 Traumatismo para o poplíteo
artéria pode ser causada por trauma da extremidade distal do
metáfise e ocorre mais comumente de fraturas causadas
por hiperextensão forçada do joelho, resultando em deslocamento anterior
epífise.10,24,74 No serviço de emergência,
sinais clínicos de comprometimento vascular devem alertar o cirurgião
para realizar a redução de emergência da fratura. É nosso
preferência para realizar a redução na sala de cirurgia, mas
em situações em que o atraso do tratamento na sala de operações é
esperado, redução da deformidade bruta e imobilização do
A fratura é um curso razoável de ação. Arteriografia não é
indicadas antes da redução da fratura.
Na sala de cirurgia, a fratura é reduzida e estabilizada
primeiro. Se o exame vascular é normal após a redução, como
evidenciada pelo retorno de pulsos distais, refil capilar normal e
índice tornozelo-braquial simétrico, o membro é esplintado ou fundido
com recortes para permitir a avaliação serial dos pulsos com facilidade e
a criança é admitida para observação. Porque as lesões intimal de
artéria e trombose podem ocorrer de forma retardada, a
estado vascular da criança é monitorado de perto por 24 horas ou mais
após a cirurgia para sinais de piora do estado vascular e do compartimento
síndrome. A arteriografia é por vezes utilizada durante o
período de observação para avaliar pacientes com perfusão distal e
alguma anormalidade da vascularização, como pulsos diminuídos e
para aqueles com piora do estado vascular após a redução e
fixação
Se após a redução e fixação no centro cirúrgico, a distal
perfusão não retorna dentro de 15 a 20 minutos, o tempo
curso sobre o qual o espasmo vascular normalmente se recupera,
a exploração do vaso por um cirurgião vascular é indicada.
Embora o tempo de isquemia possa ser aumentado quando
estabilização da fratura é realizada primeiro, manipulação do
fratura após cirurgia vascular pode comprometer o reparo.
A arteriografia é indicada apenas se a fratura tiver ocorrido
associação com fratura pélvica ipsilateral ou outra
lesão na perna proximal para localizar o local da lesão vascular ou
auxiliar o cirurgião vascular no planejamento do tipo de reparo para
aqueles com fraturas fisárias distais do fêmur distal. Na maioria
casos, trombectomia e reparo direto do vaso ou bypass do
lesões com enxerto de veia são necessárias para restaurar o fluxo. Se isquemia o tempo excede 6 a
8 horas, fasciotomias de quatro compartimentos
a parte inferior da perna é feita em conjunto com o reparo vascular
minimizar os efeitos da reperfusão e tratar profilaticamente
síndrome do compartimento do bezerro.
Lesões Ligamentares
A instabilidade articular do joelho sintomática foi relatada em 8% para 40% dos pacientes com
fraturas do fêmur distal do fêmur.11,24 Embora estas lesões ligamentares ocorram no momento
inicial trauma, a maioria não é identificada até que a fratura tenha cicatrizado e reabilitação foi
iniciada.
O cruzado anterior ligamento é mais comumente interrompido, especialmente após Salter– Fraturas
de Harris tipo III do côndilo femoral medial.16,54,68,85 Ligações do ligamento colateral e do
ligamento cruzado posterior e lesões meniscais também podem ocorrer após essas fraturas, mas
são menos comuns.
QUADRO CLINICO - Dificuldade com escadas, dor ou inchaço com atividades e episódios de ceder,
ou flambagem do joelho são típicos apresentando queixas indicativas de joelho. O exame físico pode
identificar rigidez do joelho, sinais de instabilidade ligamentar e articulação ternura linha. Diagnóstico
precoce de lesões nos ligamentos ou meniscos podem facilitar o manejo precoce11, mas, em muitos
Em alguns casos, os sintomas relacionados à recuperação da fratura identificar essas outras lesões
difíceis. Ressonância magnética do joelho após A cicatrização da fratura é a melhor maneira de
delinear essas lesões. A cirurgia meniscal, especialmente a reparação, é idealmente feita em breve
após a consolidação da fratura para facilitar a reabilitação. Ligamento do joelho reconstrução é
melhor feito após a amplitude de movimento do joelho ter sido restaurados e outros fatores são
levados em consideração, incluindo a grau de instabilidade, idade da criança e nível de atividade.
Rigidez do joelho Limitação do movimento do joelho após a separação do fêmur distal epífise é vista
em até um terço dos pacientes após cicatrização de fraturas. Esta complicação é o resultado de
vários fatores incluindo, aderências intra-articulares, contratura capsular e contraturas musculares,
principalmente os isquiotibiais e quadríceps.
O tratamento inicial consiste em ativo e ativo-assistivo exercícios de amplitude de movimento.
Moldes de drop-out e órtese dinâmica pode ser benéfico para alguns com rigidez persistente. Para
pacientes com rigidez persistente e perda de amplitude de movimento funcional Apesar dos
tratamentos não cirúrgicos, as intervenções cirúrgicas podem ser utilizado para restaurar a
mobilidade. Manipulação suave do joelho sob A anestesia é por vezes útil, mas está associada ao
risco de fraturas periarticulares do joelho.18 Liberação cirúrgica de contraturas e aderências,
seguidas por movimento passivo contínuo, é mais confiável para recuperar o movimento.
Distúrbio de crescimento
A complicação mais comum da epífise femoral distal as fraturas são distúrbios do crescimento. Essa
complicação se manifestaclinicamente pelo desenvolvimento de deformidade angular em casos
onde a lesão fisária está incompleta (Fig. 28-17), encurtando
do membro após lesões que resultam em parada completa, ou
como em alguns casos, tanto angulação quanto encurtamento dos membros. Em um meta-análise
de séries de casos relatados de 1950 a 2007 que
incluiu 564 fraturas, 52% das fraturas resultaram em um crescimento
perturbação.7 Embora as fraturas Salter-Harris tipo I e II
em outras áreas do corpo geralmente têm um baixo risco de crescimento
prisão, essas fraturas de Salter-Harris no fêmur distal também são
risco de fechamento prematuro da fossa (Fig. 28-18).
Deslocamento distal fraturas de fêmur do fêmur têm quatro vezes mais chances de
desenvolverparada do crescimento em comparação com fraturas não deslocadas. Perturbação do
crescimento
é incomum em pacientes menores de 2 anos de idade
que sustentam essas lesões, possivelmente por causa da forma plana
da physis nesta faixa etária71 que reduz o dano de células precursoras da cartilagem fisária.
Crianças mais velhas que têm mais mais de 2 anos de crescimento restante correm maior risco
complicações e têm maior probabilidade de ter
deformidades resultantes da parada fisária.
Embora adolescentes freqüentemente sustentam essa fratura e podem desenvolver complicações,
as consequências clínicas da parada do crescimento são não tão grave, em comparação com
pacientes entre as idades de 2 e 12 anos. Aumento da parada de crescimento também é visto mais
comumente em pacientes que tiveram cirurgia para essas fraturas, particularmente se a fixação
transfixar foi utilizada.2
Diagnóstico
A parada do crescimento é tipicamente evidente aos 6 meses após a femoral distal cicatrização da
fratura epifisária. Porque o fêmur distal cresce
aproximadamente 1 cm por ano, cessação completa do crescimento, ou
mesmo deformidade angular, pode não ser evidente clinicamente por 12 a
18 meses após a lesão. Sinais radiográficos sutis podem ser vistos,
no entanto, em alguns casos dentro de 4 a 6 meses de lesão.
Acompanhamento
Rradiografias após a cicatrização da fratura devem ser cuidadosamente escrutinadas para
determinar se a linha fisária é reconstituída e
As linhas de parada de crescimento Park-Harris estão paralelas à physis
em ambas as vistas AP e lateral. Desenvolvimento de linhas de parada de crescimento quando há
uma desaceleração temporária do crescimento durante os períodos de desnutrição, trauma,
quimioterapia ou consumo de álcool,
entre outras coisas.28,30,60,62
A orientação longitudinal normal da zona de calcificação provisória torna-se densa e interligados,
formando uma linha transversal na metáfise.
Depois que o crescimento recomeça, essa camada densa se afasta do
physis e é visível em radiografias como uma linha radiodensa de
osso na metáfise.60 Se a linha está crescendo simetricamente
longe da physis, então o crescimento normal foi retomado. Falha
de uma linha Park-Harris para aparecer é evidência de prematura
parada de crescimento se uma linha é visível na radiografia de comparação
do fêmur distal não lesionado. Uma linha oblíqua Park-Harris que
converge para a physis indica crescimento assimétrico
causada por uma ponte óssea através da physis que está impedindo
crescimento de um lado da physis
Radiografias em pé de comprimento total de ambas as extremidades
também ser uma pista para ajudar a determinar se o distúrbio do crescimento
ocorreu. É nossa prática obter radiografias em pé de extremidades inferiores, o mais rapidamente
possível após a lesão para documentar a diferença no comprimento das pernas e alinhamento dos
membros para crianças com alto risco de perturbação do crescimento. Imaging é então repetido em
intervalos de aproximadamente 6 meses que qualquer diferença de comprimento de perna ou
mudança na angulação pode ser identificado.
Resumo,
controvérsias e futuro Direções relacionadas com as fraturas do Physis Femoral Distal