COMITÉ EVIDENCIAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA COOMEVA SALUD

LEVONORGESTREL – DIU

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL) con una tasa inicial deliberación de 20 mcg/24h.

Indicaciones clínicas:

1. Menorragia idiopática. La solicitud es exclusivamente para metrorragias cuando han fracasado

otras alternativas como los gestágenos orales. Ver detalles en anexo.
2. Anticoncepción, (Para el proceso de autorizaciones, no se tendrá en cuenta esta indicación, pues hay
alternativas más costo-efectivas en el formulario del POS).

Mecanismo de acción: Levonorgestel – DIU se presenta en un envase esterilizado; está basado en una estructura de
polietileno, alrededor de cuyo brazo vertical se dispone un cilindro que contiene una mezcla de polidimetilsiloxano y
levonorgestrel. El cilindro está cubierto por una membrana que regula la liberación de levonorgestrel a razón de una tasa
media de 14 mcg/24h durante 5 años.
El contenido total de levonorgestrel es de 52 mg.

El mecanismo de acción de levonorgestrel en SIL es consecuencia de distintas acciones farmacológicas.

La aplicación de levonorgestrel en SIL inhibe la ovulación debido a una retroalimentación negativa a nivel hipotalámico,
produciéndose una disminución de la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH) y la luteinizante (LH).
Paralelamente se ha demostrado que el levonorgestrel induce una fase lútea más corta debido a una menor estimulación
gonadotrófica del ovario, así como del efecto directo del fármaco sobre la producción de progesterona por parte del
cuerpo lúteo.

Posología: Vía intrauterina. El sistema es eficaz durante 5 años. La tasa de disolución in vivo es de 2g de
levonorgestrel/24h inicialmente reduciéndose a aproximadamente 11g/24h tras cinco años: La tasa media de disolución
de levonorgestrel es de aproximadamente 14 g/24h hasta los cinco años.

EVALUACION DE LA EFICACIA EN MENORRAGIA IDIOPATICA

Alternativas medicamentosas en el POS: AINES, Acido tranexámico, Gestagenos orales, Anticonceptivos orales
combinados, Danazol.

Hay un ensayo aleatorizado no ciego que compara el efecto de Levonorgestrel DIU y tratamiento médico. Participaron 56
mujeres. (Lahteenmaki P, BMJ 1998). La medida de la eficacia se basó en la preferencia de las pacientes para cancelación
de la histerectomia después de 6 meses de tratamiento. En el seguimiento posterior a los 3 años, el 48 % de
las mujeres con Levonorgestel DIU seguían el tratamiento.

Hay series no comparativas de tratamientos, (Micromedex Drug Dex) que muestra alrededor de un 56 % de mejora del
síndrome premenstrual y 90 % de elección sobre histerectomia. En una revisión (Farquhar CM Drugs 1992) que muestra
mejores resultados que el resto de tratamientos médicos.
 ANEXO: MENORRAGIA IDIOPATICA

Ref.: Prog Obstet Ginecol. 2003;46:372-5.

La menorragia es un síntoma que se define como un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos consecutivos en
una mujer en edad fértil. La menorragia puede deberse a una cantidad excesiva de sangre, estimada en una cuantía
superior a 80 ml por menstruación, a una duración del sangrado menstrual superior a 7 días o a la suma de ambas
circunstancias. Constituye un motivo de consulta médica muy frecuente, así como una de las causas más importantes de
anemia en la mujer occidental y de cirugía sobre el útero.

DIAGNÓSTICO

Ante una paciente que consulta por menorragia, al clínico se le plantean dos problemas diagnósticos. En primer lugar, la
constatación de la existencia de la menorragia y, en segundo lugar, la causa que la origina.

Si tenemos en cuenta que en la práctica clínica no es factible realizar de forma sistemática la cuantificación objetiva del
sangrado menstrual, el diagnóstico de la existencia de menorragia se basa, fundamentalmente, en la información
obtenida de la propia mujer a través de la historia clínica, mediante la reconstrucción detallada de las características
(duración, intensidad e intervalo) de las seis últimas menstruaciones, representadas en el esquema de Kaltembach. No
obstante, hay que tener en cuenta que la percepción de la mujer de su propia intensidad de sangrado menstrual no
siempre coincide con la pérdida de sangre medida de forma objetiva, como se ha demostrado en varios estudios clásicos.

Una vez determinadas las características del sangrado menstrual es importante descartar la existencia de otras
alteraciones menstruales, como metrorragia, sangrado intermenstrual y coitorragia, así como la coexistencia de otros
síntomas, como dolor o leucorrea.

Establecido el diagnóstico de menorragia es preciso averiguar la causa que la produce. En un 50% de los casos es
secundaria a causas orgánicas y en el resto es idiopática. Entre las causas orgánicas de origen genital se encuentran,
fundamentalmente, la enfermedad tumoral del útero y el uso de dispositivos intrauterinos y, entre las no ginecológicas,
las alteraciones de la coagulación, las enfermedades tiroidea, hepática y renal, así como el empleo de diferentes tipos de
fármacos (anticoagulantes, psicótropos, corticoides, etc.).

El primer paso en el diagnóstico etiológico de la menorragia consiste en establecer si la causa es orgánica (de origen
genital o extragenital), iatrogénica o idiopática; las herramientas que deben emplearse de forma sistemática son las
siguientes:

1. Anamnesis: herramienta de gran utilidad para descartar causas iatrogénicas o para establecer el diagnóstico de
sospecha de causas orgánicas extragenitales, en función de los datos obtenidos en la investigación de los antecedentes
personales, las enfermedades actuales, el uso de métodos anticonceptivos y los tratamientos farmacológicos que emplea
la paciente.

2. Exploración genital (abdominal, inspección genital y tacto bimanual): permite el diagnóstico de un gran número de
causas relacionadas con la enfermedad orgánica genital (tumores uterinos, etc.).

Una vez realizada la anamnesis y la exploración genital deben haberse establecido los diagnósticos de probabilidad, por lo
que el resto de las pruebas complementarias no deben realizarse de forma sistemática sino dirigida en función de las
hipótesis diagnósticas. Las exploraciones más empleadas para evaluar el impacto sistémico de la menorragia, y realizar el
diagnóstico de certeza y el diagnóstico diferencial son (fig. 1):

1. Realización de un hemograma que permite evaluar el impacto sistémico del sangrado. No es necesario determinar
de forma sistemática la concentración sérica de ferritina.
2. Hormonas tiroideas: deben medirse en caso de sospecha de enfermedad tiroidea de base (hiper o hipotiroidimo),
pero no de forma sistemática.
3. Ecografía transvaginal: es recomendable para descartar enfermedad endocavitaria uterina.
4. Biopsia del endometrio: es recomendable en mujeres con menorragia persistente.
5. Histeroscopia: está indicada en mujeres con sospecha de enfermedad endocavitaria uterina, ya que permite la
visualización directa de la cavidad uterina y proporciona la oportunidad de realizar una biopsia endometrial dirigida.
6. Legrado uterino: sólo está justificado en los casos de sospecha de enfermedad endocavitaria uterina cuando no
exista posibilidad de realizar una histeroscopia.

TRATAMIENTO

Una vez finalizado el proceso diagnóstico es preciso establecer las estrategias terapéuticas. En el caso de que la
menorragia sea de causa orgánica (tumor uterino, pólipo endometrial, híper o hipotiroidismo, etc.), el tratamiento de
primera elección será el correspondiente al proceso causal. En caso de que se trate de una menorragia idiopática o
secundaria al empleo de un dispositivo intrauterino, existen varias opciones farmacológicas respaldadas con evidencia
científica de grado A, obtenida a partir de ensayos aleatorios y controlados:

1. El ácido tranexámico, el ácido mefenámico y los contraceptivos orales han demostrado ser eficaces para reducir
la pérdida de sangre menstrual.
2. Los fármacos antifibrinolíticos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces para reducir la pérdida
sanguínea en portadoras de dispositivos intrauterinos con menorragia.
3. El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel no sólo ha demostrado su eficacia en la reducción del
sangrado menstrual, sino que también debe de considerarse una alternativa al tratamiento quirúrgico.

La elección de uno u otro tratamiento, además de depender del análisis del riesgo-beneficio individualizado consensuado
con la paciente, estará condicionada por otros dos factores: la presencia o no de un dispositivo intrauterino de cobre y la
existencia o no de deseo gestacional por parte de la paciente. Por ejemplo:

1. Menorragia idiopática con deseo gestacional: la opción de primera elección es el tratamiento durante 3 meses
con ácido mefenámico o traxenámico.
2. Menorragia idiopática asociada con dispositivo intrauterino de cobre: existen dos opciones de primera elección.
Por un lado, asociar con el dispositivo intrauterino de cobre un tratamiento durante 3 meses con ácido
tranexámico o mefenámico y evaluar posteriormente la respuesta, y por otro directamente proceder a la
sustitución del dispositivo de cobre por otro liberador de levonorgestrel.
3. Menorragia idiopática sin deseo gestacional: Están las siguientes alternativas, el empleo de contraceptivos
orales, o el empleo de gestágenos a largo plazo (Levonorgestrel-DIU, si hay contraindicación a los anteriores, de
mejor costo-efectividad).
4. Situaciones especiales para Levonorgestrel – DIU:
a. Adenomiosis muy sintomáticas con úteros de tamaño normal.
b. Pacientes con anomalías hematológicas, como deficiencias de factor (EWW) y trastornos plaquetarios con
propensión a sangrados.

Otros fármacos considerados de segunda elección, como el danazol y los análogos de la Gn-RH, son eficaces en la
reducción de la cantidad de sangrado menstrual; sin embargo, sus efectos secundarios y su elevado coste no justifican su
empleo como fármacos de primera elección.

La falta de respuesta al tratamiento médico o el deseo de la paciente obligan, en ocasiones, a adoptar un tratamiento
quirúrgico. Las opciones terapéuticas que han demostrado eficacia grado A son: la ablación endometrial y la
histerectomía.

Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención
individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en
departamentos y servicios hospitalarios.»

Bibliografía
1. Evidence-Based Clinical Guidelines n.º º 1. The initial management of menorrhagia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
February, 1998.
2. Evidence-Based Clinical Guidelines n.º º 5. The management of menorrhagia in secondary care. Royal College of Obstetricians and
Gynecologists’. July, 1999.
3. Documento de Consenso SEGO. Meno-metrorragias. Junio de 1998. Luukkainen T, Toivonen J. Levonorgestrel-releasing IUD as a
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1995;52:269-76.
4. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized
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6. Hatcher RA. The levonorgestrel-20 IUD (monograph). Atlanta: Emory University 1997.
7. Lahteenmaki P et al: Openrandomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ
1998, 316: 1122-6.
8. Farquhar CM. Mnagement of dysfunctional uterine bleeding. Drugs 1992; 44,2: 578-584.
9. Fattore G, Lazzaro C: Pharmacoeconomics -Italian Research articles 1999; 1,1: 1-51