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Nutrição da cartilagem
Por necessitar de suportar cargas repetitivas, nutrição da cartilagem depende das cargas cíclicas para que ocorra
nutrição por difusão vinda de vasos sinoviais e subcondrais. Interrupção nesta nutrição pode ser causa inicial de
OA
Osteotomias exporiam áreas novas de cartilagem para cargas funcionais melhorando nutrição além de melhorar
sintomas por redirecionar membro para posição mais funcional.
Hemodinâmica óssea
OA também é caracterizado por alteração nos caminhos normais arterio-venosos. Ao invés de processo
isquêmico, ocorreria hiperemia e alargamento de sistema arteriolar, com hipervascularização e reabsorção nas
zonas de alta pressão, com eventual colapso e aplainamento da cabeça femoral.
Pressão intra-óssea elevada também ocorreria alem de hipercongestão venosa, contribuindo para hipofluxo
subcondral e causando dor noturna típica.
Osteotomia diminuiria imediatamente hiperpressão intra-óssea e congestão venosa atuando instantaneamente
na dor noturna, ocorrendo em todos tipos de osteotomia, não importando grau de desvio, mas geralmente
precoce e transitório.
Efeitos mecânicos
Realinhamento do fêmur proximal tem o potencial de melhorar ambiente mecânico da cartilagem articular,
aumentando capacidade reparativa dos condrócitos.
Unidade de carga excessiva da cartilagem resulta de 2 variáveis:
o Magnitude de carga
o Área de superfície articular que recebe a carga
Magnitude de carga no quadril seria calculada pensando-se no quadril como um balanço com fulcro na
superfície articular e 2 braços de alavanca atuando, um em cada ponta:
o Musculatura abdutora
o Peso central do corpo
Cálculos da força atuante sobre um quadril em apoio unipodálico seria de 3-4x peso do corpo
Ambas osteotomia varizante e valgizante alteram o braço de alavanca dos abdutores e assim alteram o vetor de
reação da articulação:
o Osteotomia varizante: torna o vetor dos abdutores mais horizontal, alonga braço de alavanca lateral e
move o trocânter maior pra proximal, resultando em diminuição da força resultante sobre a articulação.
o Osteotomia valgizante: em casos de OA medial, redireciona a cabeça pra área do sourcil superior e para
longe da parte acetabular medial que está sem grande suporte, dividindo carga transmitida e mudando
fulcro para medialmente para diminuir forças exigidas na articulação.
Principais indicações
Osteotomia valgizante Osteotomia varizante
- Pseudartrose de fraturas do colo do fêmur - Coxa valga acentuada > 140-150°
- Deformidade pós-traumáticas importantes em varo - Cabeça valga, pp se a fóvea estiver sob a área de carga
- Necrose da cabeça anterolateral circunscrita - Necrose da cabeça anteromedial
- Displasia epifisária com parte medial intacta - Displasia epifisária com parte lateral intacta
- Melhora da congruência com RX em adução, pp se - Melhora da congruência com RX em abdução, pp se
contratura em adução contratura em abdução
- Abdução dolorosa, marcha de Trendelenburg - DDQ com mal-posição em valgo, em que osteotomia
pélvica sozinha não cobre
- Adução dolorosa
- Osteocondrite dissecante
- Incongruência pós-traumática
Osteotomia de flexão Osteotomia em extensão
- Em combinação com valgizante/varizante para - Contratura em flexo (rara)
redirecionar segmentos alterados para fora da área de
carga
- Epifisiólise com tilt posterior excessivo da cabeça
Osteotomia rotacional (derrotatória)
- Em combinação com varizante e eventual
acetabuloplastia, para coxa valga persistente com
aumento da anteversão femoral (>20° do limite)
Contra-indicações
Absolutas Relativas
- Osteoporose grave - Obesidade (IMC > 30)
- OA grave com osteófitos marginais - Idade > 60 anos
- Espasticidade ou rigidez - Tabagismo
- Artrite das doenças reumáticas
- Incongruência em abdução (varizante) e em adução
(valgizante)
- Flexão < 50-60°
- Deformidade fixa em adução (varizante)
- Deformidade fixa em abdução (valgizante)
Avaliação do paciente
Anamnese: focar em determinar a origem dos sintomas, história pregressa de doença na infância ou trauma,
fatores de risco para osteonecrose, hábitos, nível de atividade
Exame físico: marcha, teste de Trendelenburg, comprimento dos membros, arco de movimento, testes para
impacto, testar qual posição do quadril fica mais confortável (menos dor)
RX: AP, Lauenstein, Falso-perfil de Lequesne, Cross-table, RX funcionais (abdução e adução)
TC: caracteriza melhor a estrutura óssea (locais de impacto, junção cabeça-colo, versão do acetábulo, local de
necrose), facilita planejamento
RM: avaliar doença labral, integridade da cartilagem e anatomia da cabeça e colo do fêmur
Osteotomia valgizante
Objetivos:
o Medializar centro rotacional do quadril para melhorar congruência e superfície de carga, diminuindo
forças de cisalhamento
o Aumentar cobertura da cabeça femoral
o Aumentar porção de superfície articular não inervada (osteófitos) e transferir fulcro da articulação pra
medial (osteófito medial), diminuindo forças reativas
Consequências e efeitos:
o Osteófito medial (“capital drop”) é rodado pra lateral e assume papel
de área de carga, servindo de fulcro, ocorrendo alongamento dos
espaços articulares superior e lateral.
o Não relaxa musculatura, podendo associar tenotomia do psoas e
adutores. Tensiona os abdutores, melhorando função
o Alongamento do membro
o Aumento do espaço articular com preenchimento por líquido sinovial,
que produz mecanismo hidráulico que ajuda a absorver carga
o Efeito sobre o joelho: desvia o eixo mecânico para lateral, produzindo com o tempo, valgo do joelho.
Para evitar, a diáfise deve ser lateralizada após a osteotomia
Indicações:
1. Cabeça elíptica ou ovóide
2. Quadril em dobradiça (se porção medial for congruente com acetábulo)
3. Quadril móvel (adução mínima de 15° e flexão > 80°)
4. Coxa vara, com artrose e pinçamento na região súpero-externa do acetábulo
5. Abdução dolorosa e deformidade em adução
6. Pseudartrose do colo do fêmur (transforma forças cisalhantes em compressão, facilitando a
consolidação)
Planejamento pré-op: RX em adução deverá mostrar melhor congruência articular
o Cunha a ser retirada: grau de adução máxima obtida no RX AP + 5° (20 – 30°)
Técnica cirúrgica:
o Posição do paciente: DDH
o Via de acesso: Watson-Jones
o Material: placa-lâmina 110, 120, 130° ou DHS
o Ponto de entrada do escopo (chisel): traçar reta paralela ao eixo do colo, distando 10 mm da sua borda
superior, sendo medida a distância desta reta até o tubérculo inominado
o Angulação da entrada: suplementar ao ângulo da placa + angulação da cunha
Exemplo: com placa angulada de 130°, soma-se 50° + o ângulo medido
da cunha
o Local da osteotomia: margem superior do pequeno trocânter ou 1,5 cm distal
ao ponto de introdução do escopo
o Se necessário correção no plano sagital (flexão/extensão), o chisel
(instrumento que perfura o local da lâmina) deve rodar ao redor do seu eixo
o Espaço entre o cotovelo da placa e as femorais deve ser preenchido com
fragmentos ósseos da cunha retirada
o Fixação da placa com parafusos
o Lembrar de lateralizar a diáfise para manter o eixo mecânico no centro
do joelho
Pós-operatório:
1. Marcha com muletas e carga parcial do lado operado (por 6 semanas)
2. Exercícios ativos e passivos da articulação assim que acabar a anestesia
3. Após 6 semanas, muleta contr-lateral ou bengala, mantendo carga parcial até a consolidação
4. Consolidação geralmente 12 – 14 semanas
5. RX pós-operatório: 2, 6, 10 semanas e até consolidação
OBS: Bombelli indica sempre valgo-extensora, pois promove tensão no ligamento redondo e cápsula superior,
estimulando formação de osteófitos gota-da-cabeça, tenda cervical superior e teto (são indolores), melhorando
a congruência articular
Osteotomia flexora
Objetivo: transferir área de carga para posterior, mantendo a cabeça femoral
congruente
Indicação: NAV da porção anterior da cabeça
Obs: não pode ser > 30°, não pode haver colapso do osso subcondral ou grande
achatamento da cabeça
Técnicas:
◦ Cúpula
◦ Cunha de base anterior
Osteotomia extensora
Indicações:
◦ Flexo residual fixo do quadril
◦ Associada à valgizante
Flexo ocorre geralmente em sequelas de polio, pioartrite e DDQ
Manobra de Thomas indica a angulação da cunha que deve ser retirada do fêmur
Osteotomia de encurtamento
Objetivo: promover afrontamento da cabeça femoral com acetábulo nos casos de luxação alta do quadril (DDQ)
e encurtar o fêmur para correção de discrepância
Indicações:
o DDQ
o Discrepância de MMII
Geralmente > 3 anos (na DDQ)
Vantagens: facilitar redução e diminuir força de compressão articular (diminui chance de NAV)
Desvantagem: encurtamento do membro (aplica-se somente à DDQ)
Osteotomia de alongamento
Objetivo: alongar o fêmur com redução ou estabilização da cabeça femoral
Necessário fixadores externos circulares ou semicirculares
Indicação: DDQ
Osteotomia rotatória interna
Objetivo: rodar internamente o fêmur, pois o membro se apresenta
com acentuada rotação externa
Patologias mais frequentes: sequela de epifisiólise e osteoartrite
primária do quadril
Osteotomia rotatória externa
Objetivo: corrigir excesso de anteversão femoral, em geral associado
ao valgismo
Raramente indicado isoladamente, durante o crescimento, pois
correção da inclinação acetabular favorece a normalização do
problema
No adulto jovem, excesso de anteversão parece participar da fisiopatologia da lesão labral
Indicações:
o PC
o Anteversão excessiva do colo
Osteotomia rotacional
Descrita inicialmente em 1978 por Sugioka
Objetivos:
o Reposicionar a parte necrótica anterossuperior para fora da área de carga
o Transportar a porção intacta para a zona de apoio da carga
o Proteger o foco de necrose da ação das forças de cisalhamento que levam ao colapso e impedem o
processo degenerativo
Indicação: NAV com achatamento anterior da cabeça graus 2a, 2b e 3 de Ficat, que não afetassem > 2/3 do
volume total da cabeça
Contudo, os resultados alcançados pelo autor não foram reproduzidos em outros centros
Osteotomia trocantérica
Objetivos: baixar o grande trocânter, nos casos em que houver hipercrescimento do grande trocênter (placa de
crescimento do colo sofre parada precoce de crescimento parcial ou total)
Indicações:
◦ Sequela de DLCP
◦ Sequela de epifisiólise
Consequências: reinerção distal e lateral do trocânter restaura a anatomia e reequilibra a biomecânica do
quadril, melhorando a força abdutora e reduzindo ou eliminando a marcha de Trendelenburg
Fixação pode ser feita com parafusos esponjosos ou fios de cerclagem
Osteotomias mistas
Raramente uma osteotomia é realizada em único plano
Ostetomia mista mais clássica: correção da epifisiólise
◦ Deslizamento inferior: valgizante com cunha de ressecção lateral
◦ Deslizamento posterior: flexora com cunha de ressecção anterior
◦ Deslizamento inferior, posterior e RE do membro: osteotomia valgizante, flexora e rotatória interna
Osteotomia de apoio
Objetivo: dar maior apoio em quadris deformados por sequela de pioartrite
ou DDQ não tratada
Principais técnicas:
◦ Osteotomia de Lorenz: valgizante, extensora e rotatória interna, com
fulcro no pequeno trocânter que, afrontado contra o acetábulo, oferecerá
apoio para o quadril
◦ Osteotomia de Schanz: subtrocantérica, com apoio contra o ísquio
(osteotomia de apoio isquiático)
Desvantagens: produzem deformidade importante no fêmur proximal, com
dificuldade na realização de ATQ
Osteotomias pélvicas
Classificadas em 2 grupos: reconstrução e resgate (salvamento)
o Reconstrução:
Remodelamento: Pemberton, Dega
Redirecionamento restrito: Salter
Redirecionamento amplo:
Para-acetabulares: Sutherland, Steel, Tonnis
Periacetabulares: Eppright, Ganz
o Resgate:
Tetoplastia por deslocamento: Chiari
Tetoplastia de interposição (shelf): Staheli
Pemberton
Elasticidade do osso imaturo
Indicada entre 2 – 6 anos, nos casos de deficiência acetabular súpero-ântero-
lateral
Técnica: entre EIAS e EIAI, vai para posterior e curva inferiormente até a
cartilagem trirradiada, que serve de fulcro; fazer angulação ântero-lateral e
interpor enxerto de ilíaco
Vantagens: fulcro próximo ao acetábulo, não interfere nos outros segmentos
do acetábulo, relativa estabilidade, promove remodelamento imediato, diminuindo inclinação
Desvantagens: risco de rigidez, risco de lesão fisária acetabular, lesão condral e condrólise
Salter
Indicada na deficiência acetabular ântero-lateral, em cabeça concentricamente reduzida, crianças entre 18
meses e 3 anos (Sizínio) e entre 2 – 9 anos (Tachdjian)
Contra-indicação relativa: acetábulo muito raso
Técnica: imediatamente acima da EIAI, serra de Gigli até a incisura isquiática;
rodar segmento distal anterior e distalmente (facilitado colocando membro em
4), preenchendo espaço com cunha do ilíaco; fixação interna com 2 – 3 pinos
Índice acetabular melhora aproximadamente 10°
Vantagens: osteotomia retilínea e simples, não interfere na cartilagem de
crescimento, não modifica volume acetabular
Desvantagens: cobertura anterior às custas de déficit posterior, risco de lesão neurovascular junto à incisura
isquiática maior, potencial alongamento do membro
Sutherland
Salter + osteotomia parassinfisial
Indicada > 8 anos (elasticidade do fulcro da sínfise púbica menor)
Vantagens: mesma da Salter, além de permitir deslocamento medial do
segmento distal
Desvantagem: risco de lesão dos vasos pudendos, n. obturador e diafragma
urogenital
Steel
Osteotomia tripla: Salter + osteotomia do isquio + osteotomia do púbis
Amplo deslocamento do segmento que contém o acetábulo
Indicada para adolescentes e adultos
Vantagens: permite rotação e deslocamento amplos
Desvantagens: risco de não-consolidação, lateralização, contaminação pela
proximidade do reto, lesão do n. ciático
Tonnis
Semelhante à Steel, com mudança no corte isquiático e ilíaco
Corte isquiático: longo, conecta forame obturatório à incisura isquiática, para
que termine proximal ao ligamento sacroespinhoso, prevenindo que este
tencione o segmento acetabular
Corte ilíaco: levemente curvo
Corte púbico: igual Steel
Eppright
Osteotomia periacetabular hemisférica
Vantagem: correção ampla, são estáveis, sem interferir no anel pélvico
Desvantagens: risco de penetração articular, não permite medialização
Chiari
Casos de displasia com congruência não-esférica (forma
da cabeça ultrapassa a continência do acetábulo)
Translocação medial do quadrante inferior pélvico,
permitindo que a porção superior da cápsula e cabeça
femoral se posicionem sob margem de 1 – 1,5cm do
ilíaco
Osteotomia do ilíaco é justacapsular, com inclinação
cefálica de 10 – 15°
Fixação com parafuso
Vantagens: redistribuição das forças articulares em maior área de contato
Desvantagem: interfere nas dimensões do anel pélvico
Staheli (shelf)
Interposição de enxerto ósseo supra-acetabular em contato com
a cápsula articular e osso ilíaco
Indicações: neurodisplasia (mielo e PC) e nas alterações da LCP
Vantagens: cobertura ântero-lateral direta e quantificável,
preserva anel pélvico, restrição adequada à progressão da
subluxação do quadril neurodisplásico ou com LCP, possibilidade
de congruência adequada
Desvantagens: não medializa centro de rotação do quadril,
superfície de apoio é fibrocartilagem, necessidade de gesso até obtenção de consolidação, possibilidade de
reabsorção do enxerto