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1 Especialista en entrenamiento en Dermatología Oncológica. Servicio de Dermatología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología,
Bogotá, Colombia.
2 Dermatólgo oncólogo. Servicio de Dermatología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. Profesor asociado de la Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
3 Dermatopatóloga, patóloga oncóloga. Servicio de Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
Resumen
Introducción: El lentigo maligno (LM) es un subtipo de melanoma in situ que por lo menos en 5% de los casos puede convertirse en
lentigo maligno melanoma (LMM). La gran extensión subclínica del LM exige métodos terapéuticos con control de márgenes histológicos,
como la cirugía de Mohs o sus variaciones en parafina. En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) se implementó una modificación
al Mohs en parafina para el tratamiento del LM y durante seis años se evaluaron las características clínicas e histológicas de los pacientes
con LM y LMM tratados con cirugía micrográfica de Mohs con variación en parafina (CMMP). Métodos: Revisión de las historias clínicas
y los registros de CMMP de los 19 pacientes con LM y LMM operados con CMMP entre 2000 y 2006. Registro de datos demográficos,
quirúrgicos y patológicos y seguimiento para determinar recaídas locales, regionales o a distancia. Resultados: Se encontraron 8 tu-
mores invasivos (42,1%) con un Breslow promedio de 0,68 (0,3-1,3 mm). El promedio de estados de CMMP para remover las lesiones fue
1,26 (1-3); el defecto quirúrgico promedio fue de 41,94 mm (23-55 mm). Quince pacientes (78,9%) requirieron 10 mm o menos de margen
de seguridad lateral para resección del tumor; 3 pacientes (15,78%), entre 10 y 20 mm, y 1 paciente, más de 20 mm (5,26%). El tiempo
promedio de seguimiento fue de 21,84 meses (0-78 meses); no se observaron recurrencias locales, regionales o a distancia. Conclusión:
La CMMP es una modalidad prometedora para el tratamiento del LM y el LMM.
Palabras clave: Lentigo maligno, melanoma in situ, cirugía Mohs parafina, márgenes quirúrgicos.
Correspondencia
Santiago Andrés Ariza Gómez. Calle 134 No. 7B-83 Edificio El Bosque, consultorio 711, Bogotá, Colombia.
Correo electrónico: santiagoandresariza@gmail.com
Abstract
Introduction: Malignant lentigo (ML) is a subtype of in situ melanoma of which at least 5 % of cases become lentigo melanoma (MLM).
The extensive subclinical magnitude of ML requires therapeutic control with histologic margins such as those used in Mohs surgery or
its paraffin variations. At the National Cancer Institute (NCI) a Mohs paraffin modification was implemented for ML treatment, and over a
six-year period the clinical and histologic characteristics of ML and MLM patients treated with Mohs micrographic surgery and its paraf-
fin variations (MMPS) were evaluated. Methods: Clinical cases and MMPS descriptions of the 19 ML and MLM patients who underwent
MMPS from years 2000 to 2006 were reviewed. Demographic, surgical, pathological and follow up data were registered to determine
local, regional, and distant relapse. Results: Eight invasive tumores (42.1%) with a Breslow average of 0.68 (0.3−1.3mm) were encountered.
Average MMPS stage at lesion removal was 1.26 (1-3); average surgical defect was 41.9mm (25-55mm). Fifteen patients (78.9%) required
10mm or less lateral safety margin for tumor resection; 3 patients (15.78%) bwetween 10 and 20mm, and 1 patient more than 20mm
(5.26%). Average follow up was 21.84 months (0-78% months), no local, regional, or distant recurrences were observed. Conclusion:
MMPS is a promising treatment for ML and MLM.
Introducción
El LM es un subtipo de melanoma in situ (1), ca- Existen dos categorías terapéuticas para el
racterizado clínicamente por una mácula de bordes tratamiento del LM: los tratamientos sin control
irregulares asimétrica, de crecimiento lento y pro- histológico de márgenes y los tratamientos con
gresivo, en la cual pueden observarse varios tonos control histológico de márgenes, como la cirugía
de color. El LM afecta a pacientes de edad media o convencional, la cirugía micrográfica de Mohs y sus
avanzada y se localiza en las áreas de mayor daño variaciones en parafina, denominadas escisión por
solar, como la cara (2). Si no se realiza ningún trata- estados (8) o Mohs lento.
miento, al menos un 5% de casos pueden progresar
a LMM (1), la forma invasiva del tumor. Una vez En la literatura se acepta que los tratamientos
se produce la invasión, el pronóstico es similar al con cirugía de Mohs o sus variaciones ofrecen el
de otros subtipos de melanoma, determinado por la mejor control oncológico, con el mayor ahorro de
medida de Breslow (3). La exposición a la radiación tejido sano (8). En el INC implementamos una
ultravioleta acumulada es el factor de riesgo más modificación al Mohs lento desde el 2000, con
importante para el desarrollo del tumor (4,5). el objetivo de brindar muy buen control local al
LM; pero, a diferencia de la cirugía de Mohs, no
La característica histológica más constante en el ahorramos tanta piel y el proceso es más lento.
LM es la hiperplasia melanocítica atípica en la unión Esta modificación a la técnica la realizamos por-
dermoepidérmica asociada al daño solar subyacente que el INC no cuenta con una unidad especiali-
(6), la cual debe diferenciarse de la hiperplasia zada de Mohs con todos los recursos necesarios
melanocítica no atípica, frecuentemente observada para tal fin, de manera que para poder realizar la
en los márgenes de resección quirúrgicos del tumor, técnica en nuestro servicio, ésta debió adaptarse
que consiste en el aumento en el número de mela- a la capacidad del procesamiento de la rutina del
nocitos sin atipia, asociados a una mayor densidad hospital en el laboratorio de patología, tanto en
de pigmento epidérmico ocasionado por la exposi- el área de histotecnología como en el de lectura
ción solar crónica (7). La epidermis se encuentra de patología. A esta variación la hemos deno-
usualmente adelgazada y en la dermis se observan minado cirugía micrográfica de Mohs, variación
notorios cambios de elastosis solar (8). parafina.
El objetivo de este estudio es describir una serie Para la comparación de los grupos de pacientes
de pacientes con diagnóstico de LM operados en el con compromiso in situ frente a invasor con relación
INC entre el 2000 y 2006, con la técnica de CMMP, al tamaño tumoral, se utilizó la prueba no para-
y evaluar los resultados terapéuticos de ésta. métrica de Mann-Whitney. Para evaluar si existía
alguna asociación estadísticamente significativa
Métodos entre el tamaño tumoral y la extensión subclínica,
ésta se categorizó en tres grupos y se aplicó la prueba
Del registro de cirugías micrográficas de Mohs del no paramétrica de Kruskal-Wallis. Para analizar la
Servicio de Dermatología Oncológica del INC se posible asociación entre el número de estados qui-
identificaron los casos con diagnóstico de LM o LMM rúrgicos y el tamaño tumoral se utilizó la prueba no
entre el 2000 y 2006. Se incluyeron todos los casos paramétrica de Kruskal-Wallis.En todos los casos se
identificados, en total 19 pacientes. Previa aproba- utilizó el paquete estadístico Stata/SE v. 9.1, Stata
ción del proyecto por el Comité de Ética del INC, Corp, Collage Station, Tex.
se revisaron los registros de las cirugías de Mohs, se
solicitaron las historias clínicas de los casos seleccio- Técnica quirúrgica
nados y se incluyeron las siguientes variables para el
análisis: los datos demográficos, la localización de la Previamente al inicio de la cirugía se delimitan los
lesión, las variables histológicas de invasión, incluida bordes clínicos de la lesión, con buena iluminación
la medida de Breslow, y el antecedente de tratamiento y aumento con lupa (5x). Con la ayuda de la luz de
previo (tumor primario o recurrente). Se registraron, Wood, se marcan las áreas de pigmento adyacentes al
también, los datos quirúrgicos, como el tamaño de tumor que previamente no se hubiesen reconocido.
la lesión, el margen quirúrgico empleado, el número Se pinta el margen de seguridad a partir de los bordes
de fragmentos en que fue dividida la pieza quirúrgi- tumorales, y se realizan marcaciones en el paciente
ca, el diámetro del defecto quirúrgico y el número sobre el perímetro del margen lateral con letras, en
de estados quirúrgicos que fueron necesarios para orden alfabafético, comenzando a las 12 desde la A
lograr la remoción completa del tumor. Además, se (segmento superior y derecho), y en el sentido de las
realizó seguimiento a los pacientes para determinar manecillas del reloj (Figura 1). Se registran los datos
la aparición de recaídas locales, regionales y/o a dis- quirúrgicos en un formulario especialmente diseñado
tancia, y si se presentó mortalidad relacionada con para ello y se realiza un mapa de la pieza quirúrgica
la enfermedad. con la orientación correspondiente.
Resultados
Población
Extensión
Tamaño Número Tipo de Seguimiento
Caso Edad Sexo Breslow subclínica
(milímetros) de estados lesión (meses)
(milímetros)
1 54 F 20 2 LMM 1,3 >10 -20< 29
2 59 F 25 1 LM 0 5 46
3 65 F 30 2 LMM 0,5 10 30
4 74 F 12 1 LMM 0,3 10 23
5 66 M 32 3 LMM 0,5 > 20 11
6 64 F 6 1 LM 0 6 7
7 56 M 19 1 LM 0 10 24
8 71 F 18 1 LM 0 10 20
9 56 M 15 1 LM 0 10 20
10 51 F 20 1 LM 0 10 19
11 76 M 13 1 LMM 0,8 10 17
12 55 M 30 1 LMM 0,9 > 10 0
13 82 F 25 1 LM 0 10 15
14 58 M 16 1 LMM 0,8 10 12
15 70 M 10 1 LM 0 10 12
16 45 F N/A 1 LM 0 10 12
17 60 F 37 1 LM 0 10 20
18 57 F 13 1 LMM 0,4 10 20
19 60 F 25 1 LM 0 5 78
*F: femenino; M: masculino; LMM: lentigo maligno melanoma; LM: lentigo maligno.
Diecisiete (89,47%) pacientes presentaron tumores La media del número de fragmentos quirúrgicos
primarios, y dos pacientes (10,53%) tenían tumores en que fue dividida la pieza quirúrgica para estudio
recurrentes. El tamaño promedio de los tumores fue histopatológico fue de seis, con un rango de dos a
de 20,3 mm, con un rango de 6 a 37 mm. diez fragmentos.
En tres pacientes, el margen quirúrgico inicial de re- Ningún paciente presentó recaída local, regional o
sección fue menor a 10 mm (5 mm en dos pacientes a distancia durante el seguimiento.
y 6 mm en un caso), en los restantes 16 pacientes,
el margen fue de 10 mm. Análisis univariado
Luego del primer estado de la CMMP, 15 pacien- En el análisis univariado no se encontró una asocia-
tes (78,95%) tuvieron todos los bordes negativos, ción estadísticamente significativa entre el tamaño
según los resultados de patología. Tres pacientes tumoral y la extensión subclínica o el número de
fueron llevados a un segundo estado de la CMMP, estados, ni tampoco entre el tamaño tumoral y el
de los cuales dos pacientes tuvieron bordes negativos compromiso invasivo. Sin embargo, se observó una
luego del segundo tiempo, y un paciente (5,26%) tendencia no estadísticamente significativa entre
requirió un tercer estado para lograr el aclaramiento el tamaño tumoral y la extensión subclínica, y el
de todos los bordes. Un paciente de la serie presentó tamaño tumoral y el número de estados.
bordes positivos luego del primer estado, pero aún
no se conocía el resultado de patología del segundo Discusión
estado al recoger la información. En la Tabla 2 se
presenta la extensión subclínica de los pacientes Existen diferentes alternativas terapéuticas para
de la serie. el tratamiento del LM (4,8,9,10); sin embargo, la
cirugía es la opción que ha mostrado los porcentajes
Tabla 2. Extensión subclínica de las lesiones más altos de control local (8). Con la intención de
mejorar los resultados terapéuticos en LM, se ha
Extensión subclínica Número de
propuesto la cirugía micrográfica de Mohs y sus va-
Porcentaje riaciones en parafina o Mohs lento (1,2,6,8,11). Los
(milímetros) casos
resultados terapéuticos de nuestra serie de pacientes
Menor de 10 15 78,9 operados con una variación en parafina de la técnica
De 10 a 20 3 15,78 de Mohs en el INC son alentadores y coinciden con
los publicados en otras series (2,11-13).
Mayor de 20 1 5,26
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