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Carlos Pires
University of Coimbra
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Resumo
* In José Pestana Cruz, Saul Neves de Jesus & Cristina Neves (Coordenadores), Bem-Estar
e Qualidade de Vida - Contributos da Psicologia da Saúde (2009). Textiverso.
Antidepressant drugs are claimed to have specific effects
on depressive symptoms. It is assumed that they do this
by acting on an abnormal brain state that gives rise to
depression. In contrast, I suggest that there is no evidence
for this position. The effects of antidepressants seen in
Page | 2
depression trials can easily be accounted for by no specific
pharmacologic and psychological actions.
Moncrieff (2007)
Introdução
Tudo isto, de uma ou outra forma, já foi dito pelos filósofos gregos da
Antiguidade. Hoje, para perspectivas tecnologicamente, cientificamente e
intelectualmente mais evoluídas, existem, naturalmente, também perspectivas
filosóficas mais sofisticadas (não estamos certos se mais evoluídas). Mas nós não
somos filósofos e pretendemos não perder de vista o que nos traz aqui, se bem que
seja nossa pretensão considerar o que de melhor a Psicologia pôde produzir nos
últimos anos, considerando uma certa visão filosófica da realidade e do
comportamento humano, em particular. Tal é importante para compreender por que
não é a depressão uma doença e como a chamada Psicologia Positiva trouxe um
importante contributo para este contexto.
1
Observatório do INFARMED
obviamente, existe qualquer “correcção biológica” por parte do fármaco (voltaremos a
estes aspectos mais adiante).
Por agora será importante salientar que a depressão não é uma “coisa”, no
sentido, por exemplo, de uma trombose, um derrame, uma ruptura de ligamentos ou
uma úlcera. A depressão é uma síndrome: conjunto de características que tende a Page | 4
acontecer segundo um padrão mais ou menos consistente. Mas tal não autoriza que
se deduza a existência de uma anomalia orgânica na sua origem. Comparar a
depressão à diabetes, como frequentemente se faz, não tem qualquer fundamento do
ponto de vista científico (Lacasse & Leo, 2005). Estamos, pois, a falar de uma
perturbação que extravasa a bioquímica. Vejamos o caso interessante da percepção
de tempo.
A percepção do tempo é um factor importante nas nossas vidas. O modo
como percebemos o tempo é muito mais do que uma medida física, sendo
influenciado por diversos factores, tanto psicológicos (motivações, humor, cansaço,
tristeza) como físicos (sonoros, auditivos, visuais, o número de estímulos, a
velocidade). O tempo determina muitos aspectos da nossa vida, tal como programar
acções, organizar acontecimentos ou planificar acções futuras. Por isso é necessária a
aquisição de habilidades e competências para que a sua percepção seja adaptativa.
No que diz respeito a pessoas deprimidas, é frequentemente observado, em prática
clínica, que há um efeito, descrito por estas, de que o tempo não passa. Esta
sensação de que o tempo passa devagar está bastante evidenciada em vários estudos
(Blewett, 1992 e Bschor et al 2004).
Para uma maior objectividade no estudo do tempo, as investigações
distinguem entre experiência temporal e julgamento temporal. A experiência temporal
refere-se à experiência subjectiva de o tempo passar depressa ou devagar. Existe
consenso, tanto experimental como clínico, quanto ao facto da experiência temporal
em pessoas deprimidas ser consistentemente descrita como lenta, ou seja, de que o
tempo passa devagar.
O julgamento temporal diz, então, respeito à capacidade, objectivamente
medida, da pessoa avaliar a extensão de um determinado período de tempo. Este
pode ser estudado de duas formas: estimação temporal (o participante tem de estimar
o tempo) e produção temporal (o participante tem de produzir um determinado tempo).
Alguns estudos demonstram que em tarefas de estimação temporal as pessoas
deprimidas não apresentam diferenças significativas, quando comparadas com
pessoas normais. Isto sugere que é o estado de ânimo, associado com a experiência
temporal, que determina este efeito de lentidão temporal.
Em modo de conclusão: a experiência subjectiva do tempo é um
constituinte fundamental da consciência humana e pode estar alterada em pessoas
com distúrbios emocionais (Vogeley & Christian, 2007). Recordemos que a própria
consciência envolve um domínio temporal. De facto, até a mais “simples” consciência
de experiências, como acontece com as percepções, implica continuidade temporal Page | 5
como condição necessária. A consciência torna-se assim fundamentalmente dinâmica,
sendo a temporalidade um traço intrínseco da consciência. No que diz respeito às
desordens afectivas, tem-se demonstrado, em vários estudos, que esta consciência
temporal se encontra alterada (Sims, 2002).2
Esta breve alusão à percepção do tempo serve-nos para salientar a
importância de evitar o reducionismo, e cientismo, que muitas vezes está na base do
modelo médico aplicado aos transtornos psicológicos. Com efeito, quando se
consideram os sintomas depressivos, o que encontramos são características
psicológicas (exemplo: “Sinto-me triste”). Ora, num esforço para reduzir a depressão a
uma “coisa”, a uma entidade somática, diz-se, então, que a depressão, na verdade, é
um défice de serotonina, de norepinefrina, ou de ambos (Preston & al. 2001). Isto é,
voltamos à questão que levantámos no início: para se ter esta crença é preciso
acreditar, igualmente, que um sentimento, um pensamento, são moléculas.
Poderemos colocar o problema de uma maneira talvez ainda mais simples: quando o
meu coração aumenta a frequência cardíaca na presença de uma ponte com aspecto
de estar prestes a cair, devo depreender que tal alteração é o meu medo? E os meus
pensamentos, imagens, apreensão, podem definir-se como sendo esse aumento do
batimento cardíaco, portanto, o meu medo? Em alternativa: os neurotransmissores
envolvidos na alteração do batimento cardíaco são o meu medo?
Paralelamente, existe quem confunda doença com sofrimento. Para estes,
a depressão seria doença porque, simplesmente, pode provocar muito sofrimento.
Curiosa concepção esta, na medida em que existem doenças que não se
acompanham de sofrimento e há perturbações e circunstâncias da vida que provocam
um sofrimento dilacerante. Por exemplo, estar-se apaixonado por alguém…
Três dos mais importantes argumentos que têm sido utilizados a favor da
perspectiva biomédica assentam na acção dos fármacos chamados antidepressivos:
(1) na sua proclamada eficácia clínica; (2) nas alterações bioquímicas detectadas no
cérebro com tecnologia PET (ou mais ou menos equivalente), comparando a química
cerebral antes e depois de tais tratamentos; (3) na hipotética acção correctora que tais
2
Contudo, há um aspecto, pertinente, que precisa ser analisado e esclarecido: a grande
maioria dos estudos não tem controlado as medicações que a maioria das pessoas deprimidas,
nestes mesmos estudos, estava tomando.
fármacos teriam num défice de monoaminas, sobretudo, serotonina, défice este que
seria a causa da própria depressão. De modo a não tornar este texto demasiado
denso, vejamos estes aspectos em conjunto e com outros, relacionados, que irão
surgindo.
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ACÇÃO E EFICÁCIA DOS ANTIDEPRESSIVOS
A questão da eficácia dos antidepressivos tem sido uma questão polémica. Polémica,
em grande medida, porque existe um ponto de vista que tem sido quase
universalmente aceite: os antidepressivos são eficazes (aliás, na forma como é
apresentado sugere-se que tal eficácia é de 100%)3 e são o melhor tratamento. Claro
que quando surgem autores, clínicos ou investigadores4 que afirmam ser tal ideia
infundada se gera, então, a referida polémica. Contudo, para além de polémica, a
questão da eficácia de tais fármacos é igualmente central, pois é sobre este
pressuposto (o da eficácia) que (1) assentam as teorias farmacológicas actuais quanto
à acção dos psicofármacos nos distúrbios psicológicos, mas igualmente, (2) as
concepções sobre as categorias de diagnóstico e (3) a predominância dos próprios
tratamentos farmacológicos. Por exemplo, e continuando a recorrer ao caso da
depressão, encontramos a seguinte sequência de suposições: 1. Os Inibidores
Selectivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), por bloquearem o transporte da
serotonina de volta ao neurónio pré-sináptico (assim inviabilizando a possibilidade de
poder voltar a entrar na fenda sináptica e interagir com os receptores pós-sinápticos),
promovem um aumento da serotonina disponível na fenda sináptica; 2. Este aumento
da serotonina tem características antidepressivas, sendo o seu inverso (isto é, uma
diminuição da serotonina) que está na origem da perturbação depressiva; 3. Assim
sendo, esta resulta de um défice de serotonina5 e é, portanto, uma doença. Daqui
decorre que alguns autores considerem que a depressão não será mais do que um
défice de serotonina, ou de norepinefrina (conforme os casos).
Naturalmente, pela sua simplicidade e aparente sustentação científica, este
modelo é muito atractivo e facilmente aceite (até porque corresponde a modelos
3
Há que distinguir eficácia de eficiência (dois tratamentos podem ser igualmente eficazes, mas
um ser mais eficiente que outro). No entanto, como tal distinção não é central a este Capítulo,
iremos centrar a nossa atenção na eficácia. Quando necessário referiremos o que concerne à
eficiência.
4
Do ponto de vista investigacional não há qualquer dúvida de que os antidepressivos não são
eficazes, mesmo no que concerne à severidade (ver, por exemplo, Kirsch & al, 2008)
5
É claro que existem variantes teóricas, e pode-se juntar à serotonina a norepinefrina. É esta a
razão por que, em geral, se fala na teoria aminérgica, existindo ainda a possibilidade de
considerar outros factores cerebrais, mais gerais, como o Factor Neurotrópico Cerebral (para
uma síntese geral, ver Pires, 2002). Todavia, todas estas hipóteses são variantes do mesmo
tema: uma debilidade no cérebro produz, ou causa, a depressão.
consagrados e úteis do âmbito da medicina: é o mesmo modelo que relaciona a
insulina com a diabetes). Mas é ele verdadeiro? É verdade que: 1º os ISRS promovem
o aumento da serotonina? 2º Que este aumento é antidepressivo? 3º Que a depressão
resulta de um défice aminérgico (serotonina, norepinefrina, ou ambos)? Coloquemos
estas questões na forma de uma sequência, como se indica na Figura 1. Page | 7
Défice de Reequilíbrio
Antidepressivo Cura da depressão
serotonina da serotonina
6
http://www.adeb.pt/saude_mental/medicacao/antidepressivos.html
tratamento das depressões, que cabe aos medicamentos antidepressivos.” Logo a
seguir explica-se que os antidepressivos (são) “medicamentos cuja acção decorre no
Sistema Nervoso Central, normalizando o estado do humor, quando se encontra
deprimido (o que equivale para o doente a tristeza, angústia, desinteresse,
desmotivação, falta de energia, alterações do sono e do apetite e muitos outros Page | 8
sintomas). Os medicamentos antidepressivos não actuam quando o estado do humor
é normal, distinguindo-se dos psico-estimulantes (…). Actuam no cérebro, modificando
e corrigindo a transmissão neuro-química em áreas do Sistema Nervoso que regulam
o estado do humor (o nível da vitalidade, energia, interesse, emoções e a variação
entre alegria e tristeza), quando o humor está afectado negativamente num grau
significativo.” Enfim, dizem-se mais uma série de coisas, igualmente interessantes,
mas nada de importante quanto à utilidade das terapias psicológicas. Coisa estranha,
se considerarmos a investigação dos últimos 10 anos e que a referida associação tem
por principal objectivo o apoio dos “doentes” deprimidos (e bipolares)…
7
Artigo cuja leitura aconselhamos, por se tratar de uma revisão simples e muito sustentada da
hipótese aminérgica.
8
Citado por Lacasse & Leo (2005).
Outro caso é o de David Burns, premiado pela SOCIETY FOR BIOLOGICAL
PSYCHIATRY pelas suas pesquisas sobre o metabolismo da serotonina. Quando
questionado sobre o estatuto científico da teoria serotoninérgica, em 2003, respondeu:
“I spent the first several years of my career doing full-time research on brain serotonin
metabolism, but I never saw any convincing evidence that any psychiatric disorder, Page | 9
including depression, results from a deficiency of brain serotonin. In fact, we cannot
measure brain serotonin levels in living human beings so there is no way to test this
theory. Some neuroscientists would question whether the theory is even viable, since
the brain does not function in this way, as a hydraulic system.”9
Coisa curiosa é o que se diz na versão portuguesa do DSM IV. Depois de se
enumerar uma série de possíveis alterações patofisiológicas (entre as quais as
referentes às aminas), sem identificar as pesquisas que encontraram tais alterações,
conclui-se: “Porém, nenhuma destas alterações está presente em todos os sujeitos
com Episódio Depressivo Major, nem qualquer uma delas é específica da depressão”
(pág. 353). Resumindo e concluindo: existem alterações… mas não existem…10
9
Citado por Lacasse & Leo (2005).
10
Naturalmente, que as alterações encontradas sugerem, isso sim, um conjunto de alterações
relacionadas com o stresse, e que por essa razão, certamente, se vão encontrando em
diversas perturbações relacionadas com o stresse. Mas que só fazem sentido olhando para a
pessoa de um modo integrador.
11
Uma questão interessante que, razões de espaço, não podemos aqui aprofundar, é o que se
entende por eficácia. Em geral, nos ensaios clínicos, por exemplo, trata-se da redução de 50%
na cotação obtida na Escala de Hamilton (preenchida pelo próprio médico…).
12
Note-se que o facto de se afirmar que estas drogas são placebos não significa que não têm
acção farmacológica, efeitos farmacológicos e efeitos psicológicos. Elas são placebos em
relação à depressão. É importante compreender esta diferença para se poder compreender,
por exemplo, “o modelo centrado na droga” (Moncrieff & Cohen, 2005), a que iremos aludir
mais adiante.
sendo esta alteração devida a aumento do efeito antidepressivo do fármaco. Aliás,
tanto no respeitante a 2002 quanto a 2008, estas meta-análises revelam uma ligeira
superioridade estatística dos antidepressivos sobre placebo de 2 pontos na Escala de
Hamilton (os laboratórios usaram uma de duas versão desta escala: uma cujo total é
50 e outra 62). Coisa sem qualquer significado clínico, como é óbvio. Ainda assim, Page | 10
como têm referido diversos autores (Moncrieff, 2007; Healy, 2002), essa pouca
diferença será devida, não a um efeito antidepressivo específico, mas a um efeito
sedativo, eventualmente ansiolítico. Com efeito, lembremos que a Escala de Hamilton
contém 6 itens que se referem a dificuldades no sono, ansiedade e agitação. Estes 6
itens podem valer um total de 16 pontos. Acontece que um escore entre 19 e 20
pontos indica depressão severa, assim definida pela American Psychiatric Association.
Isto é o mesmo que dizer que qualquer substância com efeitos sedativos, calmantes,
se arrisca a ser “antidepressiva”… Mas, a verdade, é ser isto mesmo que as pesquisas
mostram. Moncrieff (2002) cita uma série de estudos comparando neurolépticos,
barbitúricos, benzodiazepinas, estimulantes, hepericão. Em geral, estas substâncias
foram superiores a placebo ou aos antidepressivos no tratamento da depressão.
Poder-se-á dizer que tal apenas espelha o facto de haver “depressões ansiosas”. Pois,
mas estes estudos são transversais e o tal efeito antidepressivo específico dos
antidepressivos, afinal, ainda não apareceu. Pelo contrário, toda a evidência aponta
para algo diferente: 1º os ensaios clínicos sugerem não haver uma acção
farmacológica distinta e específica que possa ser superior a uma outra; 2º
Considerando os dados dos ensaios clínicos com fármacos e os ensaios clínicos
testando terapias psicológicas, tudo indica que a melhoria dos estados depressivos
não acontece através de uma manipulação bioquímica particular (Moncrieff, 2002).
Mas se os estudos com placebo mostram esta realidade sobre a eficácia dos
antidepressivos, mesmo ignorando tal realidade, o panorama seria francamente pobre.
Sejamos francos: tem-se proposto que as pessoas sofrendo de depressão ou têm
como tratamento os antidepressivos ou o caos... E aqui temos mais duas suposições
difundidas como se fossem duas verdades. Ora, nem os antidepressivos têm a
eficácia que se difunde, nem a sua alternativa é nenhuma, visto haver diversas
terapias psicológicas validadas. Consideremos agora, unicamente, a sua eficácia, sem
considerar a comparação com placebos, ou outras alternativas terapêuticas.
13
Naturalmente que o Prof. Stephen Stahl se refere a dados provenientes de ensaios clínicos.
estudo foi de 6 semanas. Utilizando tomografia por emissão de positrões (PET, na
designação inglesa), analisaram o metabolismo da glucose em diferentes partes do
cérebro seis semanas após o início do tratamento. Eis um extracto dos resultados a
que chegaram:
Placebo response was associated with regional metabolic increases Page | 12
involving the prefrontal, anterior cingulate, premotor, parietal, posterior
insula, and posterior cingulate and metabolic decreases involving the
subgenual cingulate, parahippocampus, and thalamus. Regions of change
overlapped those seen in responders administered active fluoxetine.
Fluoxetine response, however, was associated with additional subcortical
and limbic changes in the brainstem, striatum, anterior insula, and
hippocampus, sources of efferent input to the response-specific regions
identified with both agents.
E a segunda:
The additional subcortical and limbic metabolism decreases seen uniquely in
fluoxetine responders may convey additional advantage in maintaining long-
term clinical response and in relapse prevention.
14
Estas alterações, por exemplo, poderão estar relacionadas com as chamadas reacções
adversas… Ou, como sustentam Moncrieff & Cohen (2006), com a criação de um estado
cerebral anormal.
15
Claro que aquilo que pretende dizer-se é ser unicamente o fármaco a provocar as
verdadeiras alterações antidepressivas.
Cohen, que escreveram um artigo intitulado:” Do antidepressants cure or create
abnormal brain states?”
16
A pesquisa referida por Healy (2004), e por ele próprio levada a cabo no seu
departamento (University of Wales College of Medicine, Reino Unido), é elucidativa.
Foi constituído um grupo de voluntários de 11 mulheres e 9 homens, entre
enfermeiros, internos de psiquiatria e psiquiatras. Nenhum tinha problemas de foro
psicológico. Os resultados obtidos são em tudo semelhantes àqueles que
costumamos encontrar em verdadeiros pacientes: em alguns casos euforia, noutros
problemas gastro-intestinais, ideias de suicídio, oscilações de humor, perturbações
sexuais, entre diversas outras. De notar que este estudo teve de ser abortado
devido a sérias alterações que alguns dos voluntários estava a apresentar (sendo
os mais sérios a ideação suicida, agitação e hostilidade).
These effects include various forms of sedation, stimulation, and a plethora of
biopsychological states. Depending on individual inclination and context
(including a person’s emotional state upon drug ingestion), intoxication with
some drugs produces euphoria or mood elevation. (pp. 1).
Page | 15
Estas alterações poderão ser integradas num contexto psicossocial positivo,
assim resultando uma melhoria. Por exemplo, uma pessoa deprimida, ao sentir o
impacto activador/estimulante de um antidepressivo, poderá acreditar ser esse o
princípio de uma mudança para melhor (“o medicamento está começando a actuar”).
Ou, na hipótese de resultar uma acção depressora, sentir tal como um efeito de calma,
um efeito ansiolítico, ou hipnótico, no caso de insónia.
Mas esta é apenas uma parte da história, por ventura, a mais feliz. Porque,
infelizmente, existem muitas pessoas, num número não conhecido, que sofrem o
impacto negativo destas drogas na criação de mudanças anormais no seu corpo e
mente. Já escrevemos em pormenor sobre este assunto num livro (Pires, 2003), pelo
que remetemos os interessados, nomeadamente, para o capítulo sobre reacções
adversas desse livro. De notar, porém, que os problemas não se restringem às
reacções adversas (ou efeitos secundários): as reacções de ressaca (ou, para utilizar
o eufemismo da industria farmacêutica, os “sintomas de abstinência ou de
descontinuação”) são um problema, pelo menos, tão grave, pelo papel que podem
desempenhar na cronicidade do distúrbio. No ANEXO 1 pode ser lida uma lista de
sintomas de ressaca que o psiquiatra Glenmullen (2005) elaborou e que nós
adaptámos para português. No essencial, como se sabe, as reacções adversas
coincidem com as reacções de ressaca, podendo estas, no entanto, ser mais
facilmente manuseadas pela retirada muito gradual da droga, ao passo que as
reacções adversas muito severas tendem a ocorrer mesmo nas chamadas doses
terapêuticas. Já tivemos ocasião (o primeiro autor) de explicar que estas alterações
constituem uma variedade de stresse, que designamos “stresse psicofarmacológico”
(Pires, 2003). Esta variedade de stresse é importante na medida em que é ignorada
pela maioria dos profissionais de saúde, incluindo psicólogos.
Pondo de lado as reacções adversas, ou de ressaca, mais transitórias,
pontuais e, por isso, menos severas ou graves, que problemas podem aquelas
reacções trazer a médio e longo prazo? Vamos referir, simplesmente, dois grupos de
problemas: aquele que se refere à cronicidade da perturbação e o que se refere à
ampliação do âmbito da perturbação.
1. Cronicidade. Nesta situação, muito frequente, a pessoa fica presa da medicação:
está mal com ela, mas não consegue passar sem ela. Quer dizer, a medicação
provoca diversas alterações desagradáveis, patológicas (exemplos: ansiedade,
desmotivação, oscilações emocionais, sonolência), mas, ao tentar retirar a
medicação (com ou sem supervisão médica), esta acompanha-se de alterações
tão ou mais desagradáveis. Conclui-se tratar-se de uma recaída e, por
conseguinte, não pode-se passar sem essa medicação.
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2. Ampliação da perturbação. Neste caso, observa-se o aparecimento de alterações
patológicas que podem não ser de âmbito psicológico (exemplos: cefaleias,
perturbações hormonais, hematológicas, musculares), e que frequentemente
levam a outras consultas médicas, com outras medicações. Temos conhecido
mulheres jovens que passam a ter alterações severas no período menstrual e,
então, passam para consulta ginecológica e a serem prescritas com medicação
hormonal (mas continuando com o antidepressivo). Quando se trata de alterações
de tipo mental, é mais provável a pessoa ser medicada com outros
psicofármacos, dando-se uma nova escalada nas reacções adversas. Um caso
frequente é o da pessoa que apresenta oscilações de humor (típico com os ISRS)
e começa a ser medicada com “estabilizadores de humor” ou/e antipsicóticos
(para além do antidepressivo). Passa a ser “bipolar”.
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Nós temos trabalhado bastante com técnicas hipnóticas, nomeadamente hipnose
desperta segundo o Modelo de Valência, para o desenvolvimento de emoções e
sentimentos positivos.
Esta é uma abordagem completamente diversa da tradicional que
consiste, no essencial, em consulta após consulta aprofundar os aspectos negativos
do estado em que a pessoa se encontra. Aqui procuramos, também, tudo o que
podem ser recursos positivos, que são aproveitados em benefício do paciente.
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Similarly, we will never be able to understand the various elements of our mental life
such as thoughts, beliefs, feelings, and values if we think of them as located inside
the brain. Trying to grasp the meaningful reality of sadness, alienation, obsession,
fear, and madness by looking at scans or analysing biochemistry is like trying to
understand a painting by looking at the canvas without reference to its wider world.
The philosopher Wittgenstein and his modern followers argue that "mind" is not inside
but "out there" in the middle of a social world. We agree.
Goldapple, K., Segal, Z., Garson, C., Lau, M., Bieling, M., Kennedy, S. & Mayberg,
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Anexo
8. Tentativas de suicídio
Que parecem gastroenterite
35. Náusea
12. Tremores
Tonturas
Irritabilidade e agressão 40. Desequilíbrio
17. Auto-agressão
Mudanças de humor
Outros
Dissociação 53. Secura ou salivação excessiva