Consenso Expertos Sangrado y Coagulopatía ACCI 2016

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Manejo del sangrado y la coagulación en la

práctica clínica. Evaluación de la evidencia y
recomendaciones...
Article · May 2016

DOI: 10.1016/j.acci.2016.04.001
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Fredy Ariza Cadena Alejandro bejarano zuleta

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Manuel Garay
Hospital Santa Clara
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CO2 gap, Endopoietin 1 and 2 and capilar density in patients who underwent liver transplantation
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ACCI-72; No. of Pages 23 ARTICLE IN PRESS
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica

clínica. Evaluación de la evidencia y recomendaciones
mediante estrategia GRADE. Primera reunión
de expertos
Guillermo Ortiz Ruíz a , Fredy Ariza Cadena b , Alexander Trujillo c ,
Alejandro Bejarano b , Juan Manuel Gutiérrez d , Kenny Gálves e , Luis Felipe Duque f
y Manuel Garay Fernández g,∗
a
Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia
b
Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia
c
Clínica San Martín, Manizales, Colombia
d
Urgencias, Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia
e
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
f
Hospital San Juan de Dios, Medellín, Colombia
g
Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia
Recibido el 24 de febrero de 2016; aceptado el 6 de abril de 2016
PALABRAS CLAVE Resumen Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado no controlado ocupan una
Sangrado; variada gama de presentaciones, siendo una causa importante de complicaciones y mortalidad
Anticoagulantes; en trauma, en cirugía mayor y en el uso de medicamentos anticoagulantes. En el escena-
Pruebas de rio de sangrado activo, la diferenciación entre sangrado mecánico y las alteraciones de los
coagulación; componentes de la hemostasia requiere, además de un amplio sentido clínico, pruebas que per-
Warfarina; mitan detectar rápidamente y de la manera más precisa estos cambios. Además, un adecuado
Anticoagulación; tratamiento puede ayudar a mejorar los desenlaces clínicos.
Trauma; El documento de consenso busca evaluar la evidencia científica existente y, por medio pre-
Cirugía guntas clínicas con la estrategia PICO, dar respuesta y recomendaciones basadas en la estrategia
GRADE.
© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mandres80@hotmail.com (M. Garay Fernández).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.04.001
0122-7262/© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Cómo citar este artículo: Ortiz Ruíz G, et al. Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica. Evaluación de
la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunión de expertos. Acta Colomb Cuid Intensivo.
2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.04.001
+Model
2 G. Ortiz Ruíz et al.
KEYWORDS Bleeding and coagulation management in clinical practice. Evaluation of the evidence
Bleeding; and recommendations using GRADE strategy. First expert meeting
Anticoagulants;
Coagulation tests; Abstract Alterations in haemostasis associated with uncontrolled bleeding occur in a wide
Warfarin; range of situations, and are a major cause of complications and mortality in trauma, major
Anticoagulation; surgery, and the use of anticoagulant medications. In the case of active bleeding, the differen-
Trauma; tiation between bleeding and mechanical alterations of the components of haemostasis also
Surgery requires extensive clinical suspicion, as well as tests to rapidly and accurately detect these
changes. Furthermore, appropriate therapy may help improve clinical outcomes.
The consensus document aims to assess the scientific evidence and clinical questions using
the PICO strategy and gives responses and recommendations based on the GRADE approach.
© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción [Mesh] OR «Blood Component Transfusion/methods» [Mesh]

OR «Blood Component Transfusion/mortality» [Mesh] OR
Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado «Blood Component Transfusion/therapeutic use» [Mesh]
no controlado ocupan un variado grupo de presentaciones, OR «Blood Component Transfusion/therapy» [Mesh] OR
siendo una causa importante de complicaciones y mortalidad «Blood Component Transfusion/trends» [Mesh] OR «Blood
en trauma, en cirugía mayor y en el uso de medicamentos Component Transfusion/utilization». «Hemorrhage/blood
anticoagulantes. Aproximadamente el 1,5% de la población supply» [Mesh] OR «Hemorrhage/drug effects» [Mesh] OR
mundial es tratada con antagonistas de la vitamina K (AVK), «Hemorrhage/drug therapy» [Mesh] OR «Hemorrhage/
siendo el sangrado la principal complicación asociada al tra- therapy».
tamiento tanto en el contexto de trauma o cirugía como el Los conceptos de calidad (nivel) de la evidencia y fuerza
sangrado espontáneo. Cada año un paciente anticoagulado (grado) de la recomendación constituyen un parámetro útil
tiene un riesgo de hasta un 5% de presentar algún sangrado, al momento de tomar decisiones clínicas de forma estanda-
y del 1% de que el sangrado sea un sangrado mayor, siendo rizada, determinado su validez.
letal una cuarta parte de estos. La aproximación clínica ade- Acerca de la metodología utilizada para la evaluación
cuada busca ofrecer a este grupo de pacientes el mejor de la evidencia se eligió la estrategia GRADE2 , dado que
tratamiento disponible. El objetivo de este documento es esta ofrece ventajas: 1) separación entre la calidad de la
ofrecer un análisis basado, mediante el uso de la estrategia evidencia y el grado de recomendación; 2) criterios explíci-
GRADE, en la evidencia que soporta el manejo de pacientes tos y comprensivos para bajar o subir la puntuación de la
con sangrado en diferentes escenarios clínicos: sangrado en calidad de la evidencia; 3) proceso transparente de traslado
trauma, cirugía y anticoagulación oral. de la evidencia a las recomendaciones; 4) reconocimiento
explícito de valores y preferencias, y 5) clasificación clara
y pragmática de las recomendaciones en fuertes (Recomen-
Metodología dación) o débiles (Sugerencia) soportadas por una evidencia
de calidad alta (A), moderada (B) o baja/muy baja (C), que
La metodología implementada para la revisión de la eviden- facilita su interpretación por clínicos, pacientes y provee-
cia busca evaluar si las intervenciones derivan en mejoría dores de servicios de salud, así como su utilización en el
clínica de pacientes que sufren de sangrado, razón por la desarrollo de guías de práctica clínica (tabla 1).
cual se realizó la evaluación razonable de los beneficios y
los riesgos, logrando definir que dicha intervención resulta
suficientemente favorable para merecer su aplicación. Se Fisiología de la coagulación
asignaron los temas a los autores mediante la elaboración
de preguntas con la estrategia PICO1 , por medio de la El nuevo concepto de la cascada de coagulación presenta la
cual se incluye lo relacionado al Paciente, la Intervención, formación de fibrina como resultado conjunto de 2 procesos:
la Comparación y «Outcomes» (resultados). Cada uno de coagulación (representado por la trombina) y actividad de la
los autores recibió información científica derivada de plaqueta, que mutuamente se complementan4 . Esta teoría
búsquedas en la literatura, con términos de búsqueda, se basa en un modelo celular que identifica a las membra-
en bases de datos como Medline, Embase, Cochrane. La nas de las células receptoras del factor tisular (FT) y las
información incluida fue la publicada en la literatura hasta plaquetas como los lugares donde tiene lugar la activación
febrero de 2015. Los términos Mesh utilizados fueron: de los factores de coagulación5 . Esta nueva forma de orien-
«Blood Component Transfusion/adverse effects» [Mesh] tar la cascada de coagulación enfatiza la interacción entre
OR «Blood Component Transfusion/contraindications» los factores solubles y las superficies celulares y considera
[Mesh] OR «Blood Component Transfusion/economics» las células como elementos esenciales capaces de dirigir el
[Mesh] OR «Blood Component Transfusion/epidemiology» proceso hemostático6 . También resalta la importancia del
+Model
Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica clínica 3
Tabla 1 Graduación de la evidencia incluida según escala GRADE2

Grado de recomendación Calidad riesgo/beneficio Calidad de la evidencia Implicaciones
1A Los beneficios Estudios clínicos Fuertemente
Fuertemente reco- sobrepasan o tienen un aleatorizados, recomendado; es
mendado/Evidencia peso mayor que los multicéntricos. Es poco aplicable a la mayoría
de alta calidad riesgos, costos probable que de los pacientes en la
y viceversa investigaciones futuras mayoría de las
cambien la valoración situaciones
de riesgo/beneficio
1B Los beneficios Evidencia proveniente Fuertemente
Fuertemente reco- sobrepasan o tienen un de estudios controlados, recomendado,
mendado/Evidencia peso mayor que los aleatorizados con probabilidad de aplicarlo
de moderada calidad riesgos y costos limitaciones importantes a la mayoría de los
(resultados pacientes
inconsistentes, fallas
metodológicas) o fuerte
evidencia de algún otro
tipo
1C Los beneficios parecerían Evidencia de estudios Recomendación
Fuertemente reco- sobrepasar o pesar más observacionales, relativamente fuerte,
mendado/Evidencia que el riesgo y costos experiencia clínica no puede cambiar cuando
de baja calidad sistemática, o de exista evidencia de
estudios controlados mejor calidad disponible
aleatorizados con serias
fallas. Efecto estimado
incierto
2A Los beneficios están Evidencia consistente en Recomendación débil, se
Se sugiere/Evidencia cerca de ser equilibrados estudios bien realizados, sugiere su
de alta calidad con los riesgo y costos aleatorizados o implementación. Puede
evidencia abrumadora diferir con mejores
de algún otro tipo. Es acciones dependiendo de
poco probable que las circunstancias, de los
investigaciones futuras pacientes o de los
cambien la confianza en valores sociales
la valoración del
riesgo/beneficio
2B Los beneficios están Evidencia de estudios Se sugiere su
Se sugiere/Evidencia cerca de ser equilibrados controlados, implementación.
de moderada calidad con los riesgos y sus aleatorizados con Enfoques alternativos
costos, incertidumbre de limitaciones importantes pueden ser mejores para
los estimados de riesgo, o fuerte evidencia de ciertos pacientes bajo
beneficio y costos algún otro tipo. Es determinadas
probable que circunstancias
investigaciones futuras
tengan impacto en la
confianza del estimado
riesgo beneficio
2C Incertidumbre en los Evidencia de estudios Recomendación muy
Se sugiere/Evidencia estimados de beneficios, observacionales, débil; se recomiendan,
de baja calidad riesgos y costos. Los experiencia clínica no sin embargo,
costos pueden estar sistemática o de estudios alternativas que pueden
cerca de ser equilibrados aleatorizados con ser igualmente
con los riesgos y costos limitaciones razonables
metodológicas.
Cualquier efecto
estimado es incierto
Adaptado de Munive et al.3 .
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Tabla 2 Farmacocinética de los fármacos anticoagulantes orales

Medicamento Prueba de coagulación
TP (s) TTP (s) TT (s) Fibrinógeno (mg/dl) DD (ng/ml)

Warfarina ↑↑↑ ↑ No No No
Heparina ↑/No ↑↑↑ ↑↑↑ No No
Heparinas de bajo peso molecular No ↑ No No No
Dabigatrán ↑ ↑↑ ↑↑↑ No No
Rivaroxabán ↑↑ ↑ No No No
Apixabán ↑↑ ↑ No No No
complejo FT/FVIIa en la fase de activación del sistema y • Efecto rápido y predecible (dosis-dependiente).
considera que la coagulación sucede en 3 fases que ocurren • Buena biodisponibilidad por vía oral.
en distintas superficies celulares y de manera simultánea: • Amplio margen terapéutico.
iniciación, amplificación y propagación7 . Otro proceso fun- • No requieren controles de laboratorio para el ajuste de la
damental de la coagulación es la fibrinólisis, cuya función es dosis.
eliminar los coágulos de fibrina durante el proceso de cicatri- • Escasas interacciones medicamentosas.
zación, así como remover los coágulos intravasculares para • Ausencia de interferencia de la dieta.
impedir la trombosis8 .
Con respecto a las pruebas clásicas de coagulación, es Existen algunas circunstancias que diferencian el manejo
necesario mencionar que hoy en día siguen siendo de utili- de los anticoagulantes de acción directa y los AVK (warfarina
dad tanto para estudiar el paciente con sangrado así como y acenocumarol): la falta de correlación entre las pruebas
para monitorizar algunos anticoagulantes (p. ej., warfarina, de coagulación habitualmente disponibles en la clínica (INR,
heparina). La prolongación de estas pruebas permite direc- TP, TTP) y el riesgo hemorrágico, y la falta de antídotos espe-
cionar el estudio de un paciente con trastorno hemorrágico. cíficos para revertir el efecto de los nuevos fármacos13 . En
En caso de encontrar un alargamiento del PTT es necesario la tabla 2 se observan los efectos de los anticoagulantes
descartar una deficiencia de los factores de la vía intrínseca sobre las pruebas de coagulación, y en la tabla 3 se lis-
(cininógeno de alto peso molecular [HMWK], precalicreína tan los anticoagulantes orales con sus características más
[PK], XII, XI, IX, VIII) y de la vía común (X, V, II y I); si el importantes.
PT se encuentra prolongado se debe descartar un déficit de
factores de la vía extrínseca (VII) y de la vía común (X, V,
II y I), y en caso de encontrar el tiempo de trombina (TT)
Aproximación clínica y fisiológica a la
alterado hay que sospechar una alteración del fibrinógeno coagulopatía
(cuantitativa o cualitativa)9 .
Con respecto al uso de fármacos anticoagulantes, los ¿Cuál es la utilidad de las pruebas viscoelásticas
AVK han sido por muchos años el pilar del tratamiento para valoración de la hemostasia en las decisiones
anticoagulante oral, siendo ampliamente utilizados en la terapéuticas en pacientes con sangrado en cirugía?
prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboem-
bólica arterial y venosa. Aunque son fármacos de elevada Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado no
eficacia para el tratamiento y la prevención de eventos controlado ocupan una variada gama de presentaciones,
tromboembólicos, tienen una serie de propiedades farma- siendo una causa importante de complicaciones y mortali-
cológicas desfavorables, tales como una estrecha ventana dad en trauma y cirugía mayor. En el escenario de sangrado
terapéutica, numerosas interferencias tanto farmacológicas activo, la diferenciación entre sangrado mecánico y las alte-
como dietéticas, gran variabilidad inter e intrasujeto y la raciones de los componentes de la hemostasia requiere,
necesidad de realizar controles de laboratorio periódicos10 . además del criterio clínico, pruebas que permitan detec-
En los últimos años los anticoagulantes orales de acción tar rápidamente y de la manera más precisa estos cambios.
directa o blanco específico (dabigatrán, rivaroxabán y api- Actualmente, para la valoración y el tratamiento de estas
xabán) han sido aprobados para el manejo y la prevención condiciones en pacientes críticos de trauma y sangrado
de la enfermedad tromboembólica venosa. Estos fármacos mayor, las pruebas de uso rutinario en clínica, como el
inhiben de manera específica un solo factor de la coagu- tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina
lación y proporcionan opciones adicionales para prevenir activada (TTPa) continúan siendo ampliamente utilizadas.
el tromboembolismo venoso en pacientes después de la Se ha encontrado que valores de international normaliza-
cirugía ortopédica o de ictus en pacientes con fibrilación ted ratio (INR) por encima de 1,5 en pacientes de trauma se
auricular11 . asocian de manera significativa con morbimortalidad intra-
Los anticoagulantes de acción directa tienen las siguien- hospitalaria y malos desenlaces14 .
tes ventajas12 : Sin embargo, al hablar de hipocoagulabilidad durante
el sangrado mayor en el paciente crítico nos encontramos
• Efecto anticoagulante directo: bloqueo del centro activo con que existen fenómenos tempranos que ocurren incluso
del factor-Xa o de la trombina (IIa). antes de que se evidencie una alteración de los factores que
+Model
Tabla 3 Resumen del efecto de los anticoagulantes en los ensayos de coagulación de rutina
Blanco específico (factor Warfarina Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
de la coagulación) FII, VII, IX, X Trombina (FIIa) Factor Xa Factor Xa
Tiempo [conc. máx.] 3-4 días 2h 2,5-4 h 3h
Vida media 40 h 14-17 h 5-9 h sanos, 9-13 h 8-15 h
ancianos
Monitorización Ajuste dosis: No necesaria No necesaria No necesaria
PT-INR
Administración Una/día Una o dos/día Una/día Dos/día
Metabolismo citocromo CYP450 No CYP3A4 CYP3A4
Eliminación Renal (inactivo) 80% renal 66% renal 25% renal
Antídoto o tratamiento Vitamina K, CCP, No antídoto No antídoto No antídoto, CCP,
en hemorragia PFC CCP, FVIIa FVIIa
recombinante recombinante
CCP: concentrado de complejo de protrombina; FVIIa: factor VII recombinante activado; PFC: plasma fresco congelado.
intervienen en la generación de trombina, sustrato funda- estándar, un estudio de cohortes prospectivo realizado en
mental para la formación de un coágulo funcional. Hasta 2013 mostró una buena correlación de rapid-TEG para
un 45% de los pacientes admitidos con trauma penetrante detectar hipocoagulabilidad pero no para la detección de
y un 60% con trauma cerrado mayor expresan alteraciones fibrinólisis23 . Por otra parte, subpruebas como el fibrinó-
severas en los niveles de fibrinógeno derivadas principal- geno funcional (TEG) y FIB-TEM han mostrado superioridad
mente de la activación del sistema de proteína C activada al compararse con TEG convencional e IN-TEM en su capaci-
que resulta en un déficit en la modulación de los meca- dad para detectar hipo e hipercoagulabilidad24 . En resumen,
nismos de fibrinólisis e inactivación de factores específicos tanto TEG como ROTEM han mostrado superioridad en su
(V y VIII)15 . Lo anterior conduce a consumo temprano y poder para detectar hipo e hipercoagulabilidad en pacien-
masivo de los niveles de fibrinógeno y, en una proporción tes de sangrado mayor asociado a trauma y cirugía mayor
menor, a disfunción y consumo plaquetario. Ante este cues- cuando estas se comparan con las pruebas convenciona-
tionamiento, se ha presumido que las pruebas viscoelásticas les (PT y TTPa), pero aún se requieren estudios de mejor
podrían tener un mejor poder discriminativo que las prue- calidad que controlen las limitaciones de diseño de estos
bas convencionales en estas condiciones potencialmente trabajos. Sin lugar a dudas, tanto PT como TTPa distan de
mortales. ser adecuadas para detectar tempranamente la presencia de
Varios estudios de moderada calidad metodológica han alteraciones hemostáticas durante la atención de pacientes
comparado el poder de las pruebas viscoelásticas para quirúrgicos.
valoración de la hemostasia (PVVH) con el de las prue-
bas convencionales en pacientes de trauma. Kaufmann Recomendación
et al.16 y posteriormente Doran et al.17 encontraron que
tanto el tromboelastograma (TEG) como tromboelastome- Las PVVH (PVVH:TEG® ; ROTEM® ) pueden ser superiores a las
tría rotacional (ROTEM) fueron superiores a las pruebas pruebas convencionales (PT; TTPa) en la detección temprana
convencionales en su capacidad para detectar hipocoagu- y la terapia dirigida de trastornos relacionados con hipo
labilidad (85% vs. 20% y 64% vs. 10%, respectivamente) en e hipercoagulabilidad, disfunción plaquetaria y fenómenos
pacientes de trauma. Estos hallazgos fueron corroborados asociados a consumo de fibrinógeno en pacientes críticos de
por un estudio posterior que mostró una sensibilidad de cirugía y trauma (2 B).
ROTEM entre 87-91% para detectar coagulopatía en trauma
y una especificidad de 85-99%, en especial del compo-
nente denominado máxima formación del coágulo (MCF, ¿Puede el clínico, a través de las pruebas
correspondiente a la amplitud máxima [MA] de TEG) y una viscoelásticas para valoración de la hemostasia,
correspondencia de TEG y ROTEM con los niveles de fibri- guiar la terapia hemostática o el abordaje
nógeno sérico y la presencia de hiperfibrinólisis (AUC: 0;88; terapéutico de los pacientes con sangrado?
IC 95%: 0,7-0,9)18-21 . Sin embargo, al comparar otros com-
ponentes de la curva TEG, el tiempo R mostró una peor Aunque la heterogeneidad de los estudios sobre esta reco-
correlación que el INR > 1,5 con coagulopatía asociada a mendación es amplia, las PVVH han sido estudiadas con
trauma (sensibilidad 35%, especificidad 90%)16 . Un estudio respecto a su capacidad para dirigir la terapia hemostá-
reciente que intentó solucionar algunos problemas metodo- tica restitutiva. Clásicamente se han estudiado dentro de
lógicos encontró que ROTEM mostró menos falsos positivos la aplicación de protocolos de manejo, en donde se ha mos-
que PT con una correlación significativa entre coagulopatía y trado una reducción en el uso de plasma fresco (RR = 0,74;
los componentes A5 , FIBTEM y MCF de la prueba (sensibilidad IC 95%: 0,45-0,92), con una reducción significativa sobre la
77%; especificidad 87%)22 . estancia hospitalaria25 . Se ha encontrado que MCF (reduced
Al buscar estudios que analizaran el poder de las sub- clot firmness), junto con valores de hemoglobina previos de
pruebas de TEG y ROTEM y su superioridad sobre la prueba < 10 g/dl, funcionaron como predictores independientes de
+Model
transfusión masiva (AUC ROC 0,831; IC 95%: 0,719-0,942)26 . y glóbulos rojos empaquetados. Esta última se asoció inde-
Recientemente se ha encontrado que el verdadero impacto pendientemente con una mayor supervivencia, ayudando a
de estos dispositivos durante cirugía mayor y trauma se impulsar este protocolo en el entorno civil37 . La mayoría
da en sujetos con grados severos de sangrado, y que al de las guías recomiendan la transfusión de PFC como trata-
menos en cirugía cardiaca, en términos globales su impacto miento de primera línea, mientras que el Grupo de Trabajo
sobre la disminución de unidades transfundidas pareciera de Austria sobre el manejo de la coagulación y la Sociedad
no ser tan importante como se pensaba cuando se anali- Austríaca de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos
zaron de manera individual27,28 . La verdadera superioridad favorecen en primera línea el uso inicial de concentrados
de la PVVH sobre las pruebas convencionales radica en su de factores de coagulación en la hemorragia grave38 . Ahora,
capacidad para hacer parte un algoritmo estructurado para en la hemorragia masiva por politraumatismo, la transfu-
guiar la terapia transfusional hacia una mayor utilización de sión inmediata y agresiva de PFC en comparación con la
fibrinógeno y estrategias no transfusionales valiosas como reanimación con cristaloides y transfusión tardía de PFC
los concentrados de complejos protrombínicos en pacien- ha demostrado que mejora la supervivencia, pero también
tes de trauma y de cirugía con una potencial reducción en aumenta la incidencia de infecciones, así como las compli-
la cantidad de transfusiones alogénicas (52,5% vs. 42,2%; caciones cardiopulmonares39 .
p < 0,001)29,30 .
Recomendación
¿Cuál es la utilidad del ácido tranexámico en el
Las PVVH pueden optimizar los abordajes transfusionales y manejo del sangrado de pacientes con trauma?
guiar la terapia hemostática en pacientes quirúrgicos con
sangrado mayor por trauma y cirugía mayor cuando forman El ácido tranexámico (ATX) es un análogo de la lisina que
parte de algoritmos institucionales de manejo (1 C). inhibe directamente la activación del plasminógeno y la
actividad de la plasmina. Esta acción evita la ruptura del
Enfoque de la coagulopatía y tratamiento coágulo en lugar de promover la formación de nuevos coá-
gulos. Es un antifibrinolítico potente que con seguridad se
del sangrado asociado al trauma
ha utilizado desde la década de 1960 y aproximadamente
ha mostrado una reducción hasta del 30% de las necesidades
El trauma es uno de los principales problemas de salud
de transfusión40 . En un gran estudio prospectivo aleato-
que enfrenta la sociedad moderna, lo que resulta en la
rizado (CRASH-2), con una dosis de carga de 1 g durante
muerte anual de más de 5 millones de personas en todo
10 min y posteriormente continuando 1 g en infusión con-
el mundo, y se espera que esta cifra aumente a más de
tinua durante 8 h, demostró reducción significativa de la
8 millones en 202031 . Es la principal causa de muerte pre-
tasa de mortalidad (14,5% vs 16%; RR 0,91; IC 95%: 0,85-
venible, alcanzando una mortalidad entre el 30 y el 40%,
0,97; p = 0,0035) y del riesgo de muerte por sangrado (4,9%
y de estas muertes, del 33 al 56% se producen en la fase
vs 5,7%; RR 0,85; IC 95%: 0,76-0,96; p = 0,0077) comparando
prehospitalaria32 .
con el placebo, sin aumentar el riesgo de complicaciones
La coagulopatía inducida por trauma (CIT) tiene etiolo-
vasculares ni tromboembólicas. El nuevo análisis de los datos
gía multifactorial que se relaciona con la pérdida de sangre,
demostró que si el tratamiento se administra de manera
incluido el consumo de factores de coagulación, plaquetas
precoz (< 1 h) se reduce significativamente el riesgo de san-
y hemodilución. Además, la hiperfibrinólisis, la disminución
grado (ATX 5,3% vs placebo 7,7%; RR 0,68; IC 95%: 0,57-0,82;
de la temperatura y la acidosis metabólica afectan al sis-
p < 0,0001), y entre 1 y 3 h también reduce el riesgo de
tema de coagulación. La CIT está presente en el 20 al 30%
muerte por sangrado (4,8% vs. 6,1%; RR 0,79; IC 95%: 0,64-
de los pacientes con lesiones graves a su llegada al servicio
0,97; p = 0,03). Sin embargo, el tratamiento tardío (> 3 h)
de urgencias33 . En la actualidad no existe consenso sobre
de ATX se asoció significativamente con una mayor tasa de
la definición de hemorragia masiva o transfusión masiva. En
mortalidad a causa de sangrado en comparación con el grupo
general, una pérdida del 100% o más del volumen de san-
placebo41,42 . En el traumatismo severo, la hiperfibrinólisis es
gre dentro de las 24 h, del 50% o más a menos de 3 h, o
un marcador de mortalidad importante que se da en el 2%
de 150 ml/min o 1-5 ml por minuto por kilogramo durante
de estos pacientes. En el contexto del trauma militar, el ATX
20 min, se considera hemorragia masiva34 .
se utilizó asociado con atención estándar y se evidenció que
La causa principal de la lesión cerebral en pacientes con
las tasas generales de mortalidad fueron del 6,5% menor
anticoagulantes orales que inducen hemorragia intracraneal
en el grupo ATX en comparación con los del grupo placebo
(HIC) es la disrupción mecánica directa del tejido cerebral;
(p = 0,03)43 .
el daño ocurre por la intervención de metaloproteinasas de
la matriz, glutamato, citoquinas, hierro y la toxicidad quí-
mica de productos tales como la trombina, que son liberados
del coágulo35 . Como la HIC puede desarrollarse y progresar
rápidamente, la reversión oportuna y rápida de los AVK con Recomendación
la corrección del INR es fundamental para el tratamiento en
pacientes con trauma36 . Se recomienda el uso de ácido tranexámico para el manejo
En el trauma militar, una de las estrategias en el trata- temprano (menos de 3 h) del sangrado en trauma a una dosis
miento del shock hemorrágico es la reanimación hídrica y la de carga de 1 g en infusión durante 10 min, seguida de una
reanimación hemostática con plasma fresco congelado (PFC) infusión continua intravenosa de 1 g durante 8 h (1 A).
+Model
¿Cuál es la utilidad de la trasfusión de plasma con o sin PFC, y el segundo solo recibieron PFC. Hubo una
fresco congelado, y del uso de concentrados mayor disminución en INR en el grupo de CCP (51% vs 43%;
de complejo de protrombina o factor VIIa, en el p = 0,05), disminuyó también el uso de componentes san-
manejo del sangrado de pacientes guíneos, y disminuyeron, aunque no tan significativamente,
la duración de la hospitalización (7,7 vs 9,5 días; p = 0,37)
con politraumatismo?
y la estancia en UCI (4,4 vs 7,1 días; p = 0,25). Además de
su capacidad para corregir la coagulopatía, los CCP ofre-
Dentro del grupo de los concentrados, el uso del factor VII cen el beneficio de la corrección con un mínimo de infusión
activado (FVIIa) ha sido limitado por sus costes extremos de volumen (CCP: 50 cc vs PFC 1.000 cc), lo que ofrece un
y la falta de un régimen de dosificación óptimo. Ha sido mayor beneficio en los pacientes que presentan insuficiencia
evaluado en trauma craneoencefálico y hemorragia activa. cardiaca congestiva o complicaciones pulmonares.
Joseph et al.44 informan que la mortalidad global fue menor Innerhofer et al.53 realizaron en 2013 un estudio pros-
en el grupo de pacientes que recibió concentrados de com- pectivo con 144 pacientes con traumatismo y los dividieron
plejo de protrombina (CCP) en comparación con los que le en 2 grupos para tratar la CIT. El 45% recibieron concen-
administraron FVIIa (47% vs 67%, p = 0,03). A pesar de que trado de fibrinógeno y/o CCP, el 55% restante recibieron PFC.
los estudios no demuestran una mejoría en la superviven- El estudio reporta una disminución significativa en desa-
cia y representan mayores costos en estos pacientes, Levi rrollar falla multiorgánica (18,2% vs. 37,2%, p = 0,01), sepsis
et al. demuestran aumento de los eventos tromboembólicos (16,9% vs. 35,9%, p = 0,014) y mejora los niveles de oxige-
arteriales (5,5% vs 3,2%, p = 0,003) con respecto al placebo; nación (p = 0,02), sin mostrar cambios en los días en la UCI
además, parece estar asociado a un mayor riesgo de rebote y la mortalidad. Hay estudios que confirman que el uso de
en el aumento del INR45,46 . PFC aumenta el volumen en el espacio intravascular y pro-
Los CCP son compuestos derivados del plasma que con- porciona factores de la coagulación. Sin embargo, en los
tienen los factores de coagulación dependientes de la últimos años el CCP ha demostrado que tiene efectos bene-
vitamina K (II, VII, IX y X), son altamente purificados y con ficiosos y se podría incorporar como un complemento al PFC
actividad hemostática. Tienen una concentración 25 veces como parte del protocolo de reanimación estándar para la
mayor que el plasma y fueron desarrollados como fuente del reducción de la transfusión de sangre total54 .
factor IX para el tratamiento de la hemofilia B, y su principal El uso de pruebas de tromboelastometría proporciona
indicación actualmente es la reversión de los efectos de los una rápida evaluación del proceso hemostático y disminuye
anticoagulantes orales tipo AVK en situaciones de urgencia47 . la exposición de productos sanguíneos. En contraste, en
El 13% de la población en Estados Unidos es mayor de pacientes que desarrollan coagulopatía el TEG ayuda a redu-
65 años, y estos pacientes son más propensos a tener comor- cir la transfusión de PFC y glóbulos rojos empacados (GRE)
bilidades significativas. Además, el 15% de los pacientes mediante la utilización de complejo de fibrinógeno y CCP.
geriátricos traumatizados están tomando warfarina, aumen- Además, la mortalidad también se reduce en pacientes a los
tando el riesgo de 7 a 10 veces de desarrollar HIC y una tasa que se administra fibrinógeno/CCP en comparación con PFC
estimada de mortalidad del 60%48 . Este aumento de la mor- (FFP: 7,5% frente al 10%; p = 0,69)55 .
talidad se correlaciona con la velocidad del tratamiento, que Con respecto a los anticoagulantes de acción directa,
puede aumentar hasta un 80% si no se revierten rápidamente como dabigatrán (Pradaxa), rivaroxabán (Xarelto) y apixa-
los efectos nocivos de la warfarina o si la cirugía se retrasa bán (Eliquis), en los últimos años se ha incrementado el uso
más de 4 h. Además, el sangrado puede persistir durante el de estos nuevos anticoagulantes, ya que han demostrado ser
primer día en más de 50% de las HIC de los que están tomando tan eficaces como los anticoagulantes tradicionales. Aunque
anticoagulantes orales en comparación con el 38% en la HIC el sangrado sigue siendo una complicación importante, la
no relacionada con el uso de anticoagulantes orales; por eso experiencia en el manejo de las complicaciones asociadas
el volumen del hematoma ha demostrado ser un factor pro- con los anticoagulantes de acción directa es muy limitada y
nóstico importante49 . Tradicionalmente, en los servicios de no existen antídotos disponibles56 .
urgencias se está utilizando el PFC, y los riesgos en pacien- En caso de sangrado que amenace la vida, el uso de agen-
tes de edad avanzada pueden aumentar, dados los altos tes prohemostáticos puede potencializar la reversión de los
volúmenes que se necesitan para revertir los efectos de la anticoagulantes directos. No hay estudios clínicos que eva-
warfarina. La sobrecarga asociada a la transfusión exacerba lúen el efecto de estos fármacos en pacientes con sangrado
el deterioro de la función cardiaca, llevando a edema pulmo- activo. La evidencia se considera de baja calidad, y el uso
nar agudo50 . En pacientes a los que se transfunden más de 6 U de estos agentes debe seguir una cuidadosa consideración
de plasma las complicaciones se incrementan en un 37,5% en según los riesgos y beneficios. Por este motivo, en pacientes
las primeras 12 h. En comparación con los pacientes que no traumatizados que estén recibiendo rivaroxabán o apixabán
recibieron plasma, el riesgo de SDRA, neumonía y sepsis fue sugerimos el uso de CCP en dosis altas, de 25 a 50 U/kg, y en
4 veces mayor para los pacientes que recibieron entre 4 a 6 U pacientes que están recibiendo dabigatrán una dosis alta de
de plasma y 12 veces mayor si los pacientes recibieron más 50 U/kg puede ser ineficaz para revertir la coagulopatía57 .
6 U de plasma, lo que puede llegar a suponer que la trans- Se considera de alto valor en la práctica clínica adoptar un
fusión de plasma supera cualquier beneficio potencial para protocolo de manejo en el tratamiento de este grupo de
la supervivencia de los pacientes51 . Quick et al.52 realizaron pacientes; se propone flujograma (fig. 1). En el momento
un estudio retrospectivo informando la experiencia de usar está en curso la búsqueda de antídotos para revertir los
CCP en pacientes geriátricos que estaban tomando warfa- efectos de los nuevos anticoagulantes orales (NAO), por lo
rina y presentaron un traumatismo. Realizaron 2 grupos; en que sugerimos que en los pacientes traumatizados tengan
el primero eran pacientes que recibieron CCP (15-30 U/kg) valoración conjunta por un hematólogo58 .
+Model
Choque Hemorrágico Secundario al Trauma
Manejo hemodinámico Manejo hemostático
Resucitación con fluidos Iniciar protocolo de transfusión inmediata de componentes

(Cristaloides tibios) sanguíneos. PFC:GRE proporción de al menos 1:2.
Sangrado que amenace la vida < 3 horas:

Ácido tranexámico dosis de carga de 1 g en
infusión durante 10 minutos, seguida de
una infusión continua intravenosa de 1 g
durante 8 h.
Reanimación guiada por metas :
1. Frecuencia cardiaca < 100 lpm
2. PAS inicial > 80 a 90 mmHg o PAM > 80 mmHg
3. Pacientes con trauma craneoencefálico o lesión
medular aguda tras el control del sangrado
> 100 mmHg INR > 2 : PFC 15 ml/kg y considerar
4. Gasto urinario > 0,5 a 1 cc/k/h CCP 30 unid/kg
5. Temperatura > 35
6. Correccion de la acidosis
7. Fibrinogeno > 1,5 g/l
Paciente anciano con múltiples
8. Lactato < 2 mmol/l
comorbilidades cardio/pulmonares:
9. Considerar administrar noradrenalina Considerar transfundir PFC
0,1 mcg/kg/min
(10 ml/kg):CCP(30 unid/kg)
Paciente que previamente a la lesión está

tomando Warfarina y con sangrado que
amenace la vida: CCP 30 unid/kg
Paciente que previamente a la lesión estaba

tomando anticoagulantes de acción directa
Dabigatran : CCP 50 unid/kg Rivaroxabam y Apixabam : CCP 25-

(Posiblemente beneficioso) 50 unid/kg (Probablemente beneficioso)
PFC y Crioprecipitados PFC y Crioprecipitados
(Probablemente ineficaz) (Probablemente ineficaz)
Figura 1 Flujograma. Propuesta de manejo de la coagulopatía y sangrado en trauma.

CCP: concentrado de complejo de protrombina; GRE: glóbulos rojos empacados; PFC: plasma fresco congelado.
Recomendación de plasma fresco congelado, teniendo en cuenta el benefi-

cio en pacientes ancianos dado por sobrecarga de volumen,
En pacientes con choque hemorrágico se sugiere la admi- falla cardiaca y/o falla renal (2 C).
nistración de plasma fresco congelado (2 C): Sugerimos una
proporción de plasma fresco congelado:glóbulos rojos de al
Recomendación
menos 1:2 (2 C).
En pacientes que presentan sangrado secundario al trauma
Recomendación
tratados con anticoagulantes de acción directa tipo rivaro-
Para el manejo del sangrado potencialmente fatal (paciente xabán y apixabán se sugiere reversión con dosis alta (25 a
inestable) en trauma de pacientes con uso de warfarina se 50 U/kg) complejo protombínico 4 factores (2 B), y en los que
recomienda el uso de concentrado de complejo protombí- están recibiendo dabigatrán no se sugiere la administración
nico 4 factores y vitamina K (1 B). de complejo protombínico 4 factores (2 C).
Recomendación Manejo de la anticoagulación en el paciente

quirúrgico
En paciente con trauma y sospecha de deficiencia de facto-
res dependientes de vitamina K se sugiere la reversión del La prescripción de anticoagulantes orales ha ido creciendo
sangrado de complejo protombínico 4 factores sobre el uso conforme lo hace la expectativa de vida. Se calcula que más
+Model
Tabla 4 Estratificación del riesgo de trombosis

Válvula mecánica Fibrilación auricular crónica Tromboembolia venosa
profunda
Alto riesgo Cualquier prótesis mitral. CHADS2: 5-6. ACV o AIT < 3 TVP < 3 meses. Trombofilia
> 10% Prótesis aórtica antigua. meses. Valvulopatía reumática grave (déficit proteína C o S) o
Infarto cerebral o AIT reciente AT-III, Ac antifosfolípidos
< 6 meses o anomalías múltiples
Moderado riesgo Prótesis aórtica de tipo bidisco CHADS2: 3-4 TVP entre 3-12 meses.
5-10% y uno de los siguientes: FA, Trombofilia no grave (factor V
infarto cerebral o AIT previo, de Leiden heterocigótico
HTA, diabetes, ICC, edad o mutación del FII). TVP
> 75 años recurrente
Cáncer activo.
Bajo riesgo Prótesis aórtica de tipo bidisco CHADS2: 0-2. Sin ECV ni infarto TVP > 12 meses sin otros
< 5% sin FA y sin factores de riesgo previo factores de riesgo
para infarto cerebral
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; AT-III: antitrombina III; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia
cardíaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.
del 1% de la población de Estados Unidos está recibiendo En pacientes con alto riesgo de trombosis programados
terapia anticoagulante; de estos, más del 10% requieren para cirugía de bajo riesgo de hemorragia no se recomienda
algún tipo de intervención quirúrgica cada año59 ; en ellos, la suspensión preoperatoria de la warfarina. Estos pacientes
la decisión de continuar, suspender o revertir el tratamiento pueden ser llevados a cirugía sin interrupción de su trata-
anticoagulante debe tomarse de acuerdo con el riesgo que el miento siempre y cuando el INR esté en rango terapéutico.
paciente tiene de trombosis y de hemorragia según el tipo de Los pacientes de bajo riesgo de trombosis programados
cirugía. A diferencia de los AVK, los nuevos anticoagulantes para cirugías de alto riesgo de hemorragia deben sus-
orales (NAO) carecen de pruebas específicas de laborato- pender la anticoagulación 5 días antes del procedimiento
rio para evaluar su acción y de antídoto específico para la quirúrgico. Un estudio encontró que cuando se sigue esta
reversión inmediata de su efecto en situaciones de trauma recomendación el 93% de los pacientes tendrán un INR infe-
o cirugía urgente. Existe poca adherencia a las guías de rior a 1,5 el día de la cirugía. El 7% restante deberán ser
tratamiento perioperatorio con gran disparidad en las con- tratados el día previo con 1 a 2 mg de vitamina K1 por vía
ductas empleadas60 , lo que genera riesgo para el paciente y oral, lográndose en ellos un INR en rango de seguridad al
sobrecostos al sistema de salud. momento de la cirugía62 .
Los pacientes de alto riesgo de trombosis programados
para cirugía de alto riesgo de hemorragia deben ser lleva-
¿Cuál es la estrategia de estratificación del riesgo dos a terapia puente con heparinas de bajo peso molecular
de paciente con cirugía electiva anticoagulados (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) a dosis de anticoa-
con antagonistas de la vitamina K? gulación. La decisión de qué tipo de heparina usar debe ser
tomada de acuerdo con la CrCl (si es < 30 ml/h, usar HNF59 ),
Los pacientes anticoagulados con AVK programados para el ámbito donde se manejará la terapia puente (hospitalario
cirugía deben tener una juiciosa evaluación del riesgo de o domiciliario) y el nivel educativo del paciente y su familia,
trombosis al que se exponen si se interrumpe la anticoagu- prefiriéndose, si estos factores lo permiten, las heparinas de
lación y del riesgo de hemorragia que tiene el procedimiento bajo peso molecular por resultar más costoefectivas63 . En
que se va a realizar. En 2012, el American College of Chest general, se recomienda suspender la warfarina 5 días antes
Physicians (ACCP) publicó la novena edición de las guías del procedimiento quirúrgico e iniciar la terapia puente
de práctica clínica de terapia antitrombótica61 . En ellas se cuando el INR esté por debajo de 2, casi siempre 3 días antes
clasifica el riesgo de trombosis en alto, moderado o bajo de la cirugía. En caso de usar HNF, se sugiere mantener el
para las patologías más frecuentes que generan anticoagu- tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 1,5 a 2 veces por
lación crónica con warfarina (tabla 4). De igual manera, se encima del control. La última dosis de HBPM debe ser admi-
clasifican algunos procedimientos de acuerdo al riesgo de nistrada 24 h antes de la cirugía; en caso de haber usado HNF,
hemorragia cuando son realizados bajo efectos de anticoa- la infusión debe cerrarse 4 h antes del procedimiento. Si en
gulación (tabla 5). el postoperatorio se estima un bajo riesgo de hemorragia,
Otros factores como el cáncer, los antecedentes de la warfarina puede iniciarse la mañana del día siguiente del
hemorragias, el uso concomitante de antiagregantes plaque- procedimiento quirúrgico a la dosis habitual. El INR estará
tarios, el score de HASBLED y la depuración de creatinina en rango terapéutico al cuarto o quinto día posquirúrgico.
(CrCl) deben ser tenidos en cuenta para planear la mejor Durante este tiempo debe continuarse con la terapia puente
estrategia de manejo perioperatorio de la anticoagulación, hasta lograr el INR deseado. En casos donde se considere alto
procurando disminuir el riesgo de sangrado sin aumentar el el riesgo de hemorragia postoperatoria, la terapia puente
riesgo de trombosis. debe iniciarse 48 a 72 h después de la cirugía siempre y
+Model
vitamina K1por vía oral o por vía intravenosa, sola o adicio-

Tabla 5 Clasificación de los procedimientos quirúrgicos
nando complejo de concentrado protrombínico de 4 factores
según el riesgo de hemorragia en el paciente anticoagulado
(4F-PCC) de acuerdo con el grado de urgencia de la cirugía.
con warfarina
Si la intervención quirúrgica puede esperar más de 24 h,
Bajo riesgo de hemorragia (es seguro realizarlos una dosis de vitamina K1 de 1 a 2 mg por vía oral será
sin suspender la anticoagulación) suficiente67,68 . En casos donde la cirugía puede esperar más
Odontología de 6 h pero menos de 24, se recomienda administrar una
Tratamiento de caries, extracciones dentales simples dosis de vitamina K1 de 10 mg por vía intravenosa cada 12 h
y endodoncias hasta lograr un INR inferior a 1,5, teniendo la precaución
Dermatología de no administrarla a una velocidad mayor de 1 mg/min. En
Escisiones simples y cirugía de Mohs casos muy urgentes (tiempo de espera < 6 h) se debe revertir
Oftalmología el efecto de la warfarina con 10 mg i.v. de vitamina K1 más
Trabeculectomía y cirugía de cataratas 4F-PCC, dosificado de acuerdo con el INR actual y el peso
Gastroenterología del paciente. Para INR entre 2 y 3,9, administrar 25 UI/kg
Endoscopia de vías digestivas altas con o sin biopsia, de 4F-PCC; con INR entre 4 y 5,9, administrar 35 UI/kg, y
colonoscopia con o sin biopsia, colangiografía retrógrada para INR > 6, 50 UI/kg69 .
endoscópica, incluso con colocación de stent pero Ensayos clínicos han evaluado el 4F-CCP para la reversión
sin esfinterotomía urgente de la anticoagulación por AVK70 . Cuando se comparó
Ortopedia con PFC, el 4F-CCP tuvo una disminución del INR más rápida y
Artrocentesis duradera71 , con menos eventos adversos, menos sobrecarga
Hematología hídrica72 , aspecto relevante en pacientes con insuficiencia
Aspirado de médula ósea cardiaca congestiva o falla renal y menor transfusión de
Procedimientos de alto riesgo de hemorragia en el glóbulos rojos.
paciente anticoagulado Un estudio prospectivo realizado en pacientes anticoa-
Urología gulados con AVK encontró que el 4F-PCC disminuyó el INR a
Resección transuretral de próstata, nefrectomía menos de 1,3 luego de 30 min de su administración en todos
y biopsias de riñón los pacientes, siendo calificada la hemostasia por el cirujano
Cardiología como excelente en la mayoría de los casos73 . En este estudio
Implante de marcapasos o cardiodesfibrilador hubo una tasa de eventos trombóticos del 3,3%, similar a las
Gastroenterología reportadas en otros trabajos74 . Una revisión sistemática que
Resección de pólipos de colon > 1-2 cm incluyó 18 estudios y 654 pacientes comparó la eficacia en
Cirugía en órganos ricamente vascularizados (bazo, la reversión de la anticoagulación por AVK entre complejos
hígado, riñón) de concentrados de complejo de protrombina de 3 factores
Resección intestinal por el riesgo de hemorragia en la (3F-PCC) y de 4 factores (4F-PCC), encontrando superioridad
línea de anastomosis en 4F-PCC75 (fig. 2).
Cirugía mayor como la oncológica, las artroplastias y las
cirugías plásticas reconstructivas Recomendación
Cirugía en sitios donde pequeñas hemorragias pueden
tener graves consecuencias (cirugía intracraneal, cirugía Si la intervención quirúrgica puede esperar más de 24 h, se
espinal, cirugía cardíaca) sugiere una dosis de vitamina K1 de 1 a 2 mg por vía oral. En
casos urgentes (tiempo de espera < 6 h) se sugiere revertir
el efecto de la warfarina con 10 mg i.v. de vitamina K1 más
cuando se garantice una correcta hemostasia. En este inter- 4F-CCP de 4 factores (primera opción) o PFC, dosificado de
valo de tiempo puede usarse HBPM a dosis de profilaxis si se acuerdo con el INR actual y el peso del paciente (2 B).
considera elevado el riesgo de tromboembolismo pulmonar.
En los pacientes con riesgo moderado de trombosis pro-
gramados para cirugía de alto riesgo de hemorragia, la ¿Cuál es la aproximación clínica y el manejo en el
decisión de suspender la anticoagulación y de hacer o no paciente que requiere cirugía y se encuentra
terapia puente debe tomarse con base en el análisis indivi- anticoagulado con anticoagulantes de blanco
dual del riesgo de trombosis y del tipo de cirugía que se va específico o nuevos anticoagulantes orales?
a realizar. Varios estudios sobre terapia puente han encon-
trado que el riesgo de hemorragia mayor excede al riesgo Estos medicamentos llevan inscrito en su nombre el meca-
de sufrir eventos trombóticos64 , especialmente en cirugía nismo de acción que tienen. Dabigatrán es un inhibidor
cardíaca, endarterectomía carotídea, neurocirugía y reem- directo de la trombina, y rivaroxabán, apixabán y edoxabán
plazos articulares65 . También encontraron mayor demora en inhiben directamente al factor Xa. Los NAO han ido despla-
alcanzar un INR en rango terapéutico en el postoperatorio66 . zando progresivamente a los AVK por tener un efecto más
Los resultados del estudio Effectiveness of Bridging Anti- predecible que no requiere monitorización con pruebas de
coagulation for Surgery (BRIDGE) que está en desarrollo laboratorio, inicio de acción más rápido y menor interac-
ayudarán a esclarecer si la terapia puente es una estrategia ción con otros fármacos. La tabla 6 resume las indicaciones
útil para este grupo de pacientes. aprobadas de los NAO76 . Cuando un paciente anticoagulado
El paciente anticoagulado con warfarina que requiere un con NAO es programado para una intervención quirúrgica se
procedimiento quirúrgico urgente debe ser revertido con le deben descartar algunas interacciones medicamentosas
+Model
Paciente Anticoagulado Con Warfarina
Cirugía electiva Cirugía urgente
Evaluar el riesgo de hemorragia del

procedimiento quirúrgico en el Diferible > 24 horas:
paciente anticoagulado. Vitamina K1 1-2 mg vía oral.
Repetir INR el día de la cirugía
Bajo riesgo de Alto riesgo de

hemorragia. hemorragia. Diferible entre 6 y 24 horas:
Vitamina K1 10 mg IV
cada 12 horas.
Si INR < 1,5 llevar a cirugía.
- Llevar a cirugía sin Si INR > 1,5 y no se puede esperar,
interrumpir warfarina. administrar 4F-CCp o PFC de
- Asegurar INR en rango acuerdo con el INR.
terapéutico.
Evaluar el riesgo de trombosis si se Emergencia

interrumpe la anticoagulación (cirugía en < 6 de horas):
Vitamina K1 10 mg Intravenosos +
4F-CCP de acuerdo al peso e INR.
Alto Terapia puente
Terapia puente según balance

riesgo-beneficio. Evitar en:
- Cirugía cardiaca
- Endarterectomía carotídea.
- Reemplazos articulares.
- Neurocirugía.
Bajo Suspender warfarina 5 días

antes de la cirugía.
Moderado
Figura 2 Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado con warfarina.

4F-CCP: complejo de concentrado protrombínico de 4 factores; PFC: plasma fresco congelado.
que generan una mayor concentración plasmática y mayor anticoagulante del dabigatrán78 . Una alternativa menos pre-
riesgo de hemorragia. Las más importantes son: ketoconazol cisa es el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
(aumento mayor al 150% tanto para rivaroxabán como para con actina como reactivo, que guarda una buena correlación
dabigatrán), quinina, amiodarona y verapamilo para el dabi- a concentraciones plasmáticas terapéuticas (50 a 200 ng/ml)
gatrán, y claritromicina y ritonavir para el rivaroxabán77 . pero se vuelve impreciso a concentraciones plasmáticas
mayores79 .
Los inhibidores directos del factor Xa producen una pro-
Pruebas de coagulación para los nuevos longación del TP. Este se correlaciona con la intensidad de
anticoagulantes orales la anticoagulación a concentraciones plasmáticas conside-
radas dentro del rango terapéutico (entre 50 y 200 ng/ml
Dabigatrán afecta la conversión del fibrinógeno a fibrina para rivaroxabán), pero pierde sensibilidad a concentracio-
mediada por la trombina, por lo que altera la mayoría de nes plasmáticas mayores. Se ha desarrollado recientemente
las pruebas de coagulación excepto el TT. El efecto máximo una prueba anti factor Xa diferente a la utilizada para HBPM
se logra justo cuando se alcanza el pico plasmático (3 a que se relaciona bien con la intensidad de anticoagula-
4 h luego de ser ingerido) y debe tenerse en cuenta al ción de este grupo de NAO80 ; valores inferiores a 0,1 U/ml
momento de recoger la muestra e interpretar los resul- garantizan ausencia del medicamento81 . El TTPa también se
tados. El TT es muy sensible al dabigatrán, por lo que prolonga con estos medicamentos pero no tiene una relación
puede estar prolongado con concentraciones plasmáticas lineal con la concentración plasmática. El TP y el INR no son
muy bajas sin importancia clínica. El hemoclot (tiempo de útiles para evaluar el efecto de los inhibidores directos del
trombina diluido) es el mejor método para evaluar el efecto factor Xa.
+Model
Tabla 6 Indicaciones aprobadas de los nuevos anticoagulantes orales en Estados Unidos y Europa
NAO INDICACIÓN
Profilaxis de TVP-TEP Tratamiento y profilaxis Profilaxis de ECV y Síndrome coronario

luego de reemplazo secundaria de TVP y TEP embolismo sistémico agudo
de cadera y rodilla en pacientes con FA no
valvular
FDA EMA FDA EMA FDA EMA FDA EMA

Dabigatrán Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Rivaroxabán Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí
Apixabán Sí Sí No No Sí Sí No No
Edoxabán No No No No No No No No
ECV: enfermedad cerebrovascular; EMA: European Medicines Agency; FA: fibrilación auricular; FDA: Food and Drug Administration; TEP:
tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Cirugía electiva en el paciente anticoagulado 25% y unas 4 a 5 t½ cuando se planea una cirugía de alto
con nuevos anticoagulantes riesgo de hemorragia para una concentración plasmática
próxima al 6%83 . En la tabla 7 se presentan las recomen-
Con los NAO es muy importante tener en cuenta algunas daciones sobre el tiempo de interrupción de los NAO antes
variables farmacocinéticas, especialmente el comporta- de los procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la CrCl y
miento de la vida media de eliminación en función de la el riesgo de hemorragia de la cirugía.
CrCl (t½) de acuerdo con la función renal. Dabigatrán tiene Debido a que los NAO tienen una t½ más corta y un
una excreción renal del 80%, rivaroxabán del 33% y apixabán inicio de acción más rápido que la warfarina, el tiempo
del 25%. Así, la t½ en el paciente con una adecuada CrCl es de exposición al riesgo de trombosis es mucho más corto
de 14 h para dabigatrán, de 8 h para rivaroxabán y de 15 h cuando se suspende la anticoagulación, por lo que, en gene-
para apixabán, pero se prolongan a 27, 9 y 17 h, respecti- ral, no es necesario realizar terapia puente84 al terminar
vamente, cuando la depuración de creatinina es menor de el procedimiento quirúrgico de bajo riesgo de hemorragia,
30 ml/min82 . En general, se sugiere suspender durante 2 a y el paciente puede reiniciar los NAO a las 24 h posopera-
3 t½ estos medicamentos antes de la realización de procedi- torias. Si por alguna razón el paciente tiene restricciones
mientos quirúrgicos de bajo riesgo de sangrado para lograr para la vía oral en el postoperatorio, puede iniciarse HBPM
una concentración plasmática del anticoagulante cercana al a dosis de anticoagulación o tromboprofilaxis de acuerdo
Tabla 7 Suspensión perioperatoria de los nuevos anticoagulantes orales

Medicamento t ½: horas Cirugía de bajo riesgo (esperar Cirugía de alto riesgo (esperar
2 vidas medias) 5 vidas medias)
Dabigatrán (150 mg cada 12 h)
CrCl > 50 ml/min 14 -17 Última dosis: 2 días antes Última dosis: 3 días antes
de cirugía. Saltar 2 dosis de cirugía. Saltar 4 dosis
CrCl 30-50 ml/min 16-18 Última dosis: 3 días antes Última dosis: 5 días antes
CrCl < 30 ml/min
Rivaroxabán (20 mg una vez al día)
CrCl > 50 ml/min 8-9 Última dosis: 2 días antes Última dosis: 3 días antes
CrCl 30-50 ml/min 9 Última dosis: 2 días antes Última dosis: 3 días antes
CrCl < 30 ml/mina 9-10 Última dosis: 3 días antes Última dosis: 4 días antes
Apixabán (5 mg cada 12 h)
CrCl > 50 ml/min 7-8 Última dosis: 2 días antes Última dosis: 3 días antes
CrCl 30-50 ml/min 17-18 Última dosis: 3 días antes Última dosis: 4 días antes
CrCl: depuración de creatinina; t ½: vida media de eliminación en función de la CrCl.
a Pacientes que reciben rivaroxabán 15 mg una vez al día.
+Model
con las necesidades del paciente. No debe permitirse la distribución hace que se requieran unas 2 h para disminuir
ingesta de NAO durante el efecto de HBPM por el riesgo de el 60% de la concentración plasmática, y hasta 4 h para lle-
sobreanticoagulación. Si existe riesgo de hemorragia pos- gar al 64%. Esta terapia puede ser útil en situaciones de
toperatoria, los NAO deben iniciarse 48 a 72 h después de sobredosificación o cuando se requiera realizar una cirugía
la cirugía, siempre y cuando esté garantizada la hemosta- urgente en un paciente con CrCl < 50 ml/min y las condicio-
sia del paciente. En este intervalo de tiempo puede usarse nes de salud del paciente lo permitan. El lavado gástrico
HBPM para tromboprofilaxis85 (tabla 7). con carbón activado más sorbitol podría ser útil si el medi-
camento se ha ingerido en las últimas 2 h. Estas alternativas
no son efectivas para los inhibidores directos del factor Xa.
Cirugía urgente en el paciente con nuevos En el caso del rivaroxabán, hay que medir el TP y el TTPa;
anticoagulantes si son normales, la concentración plasmática será inferior a
30 ng/ml y el paciente puede ser llevado a cirugía. Valores de
Si el procedimiento quirúrgico puede esperar más de 24 h, TP entre 1,2 y 1,5 veces el control corresponden a concen-
pueden aplicarse las mismas recomendaciones de interrup- traciones plasmáticas entre 30 y 200 ng/ml y debe esperarse
ción de NAO para cirugía electiva. 12 h para el procedimiento. Valores superiores a 1,5 veces
Para la cirugía urgente en el paciente anticoagulado con el control se correlacionan con concentraciones plasmáti-
NAO, deben tenerse en cuenta: la CrCl actual (sobre todo cas mayores de 200 ng/ml y debe esperarse por lo menos
para dabigatrán), la hora de la última ingesta del medi- 24 h para alcanzar una concentración plasmática inferior a
camento (para interpretar las pruebas de coagulación), el 30 ng/ml.
tiempo máximo de espera para el procedimiento quirúrgico, Existe discrepancia en los resultados que intentan demos-
el riesgo de hemorragia que tiene la cirugía y las pruebas de trar superioridad en el control de la hemorragia por NAO
coagulación. En general, debe esperarse a que pasen 1 a 2 t½ entre los diferentes fármacos protrombínicos (4F y 3F-PCC,
antes de la cirugía para que la concentración plasmática del factor VIIr activado, PCC activado). Estos estudios son de
anticoagulante baje a un nivel de seguridad (< 30 ng/ml) si difícil comparación, ya que algunos son trabajos en ani-
esto no pone en riesgo al paciente. Sin embargo, esto puede males, otros en humanos en vivo y ex vivo, con modelos
significar mucho tiempo en pacientes con deterioro de la celulares o plasmáticos de hemostasia. Algunos evalúan el
función renal que reciben dabigatrán. resultado de acuerdo a la corrección de las pruebas de
En el año 2013 el grupo de trabajo de hemostasia periope- laboratorio, pero esto no garantiza una adecuada hemos-
ratoria (GIHP) de Francia publicó su propuesta de manejo de tasia para cirugía. Otros utilizan modelos de hemorragia en
los pacientes anticoagulados con NAO que requieren cirugía animales, pero los niveles de FT son diferentes entre las dife-
urgente. Ellos correlacionan los valores de TP y TPT con las rentes especies y órganos y son distintos a los del humano.
concentraciones plasmáticas de rivaroxabán y dabigatrán, y Los pocos estudios en humanos utilizan voluntarios sanos,
de acuerdo con estos valores dan recomendaciones sobre el sin hemorragia y sin factores de riesgo para trombosis, por
tiempo que se debe esperar para llevar el paciente al quiró- lo que no es posible extrapolar los resultados al tipo de
fano (fig. 2). Ver algoritmo 2. Estas recomendaciones tienen paciente que consume NAO y en el contexto de la cirugía.
la fortaleza de que usan las pruebas de coagulación de uso No se recomiendan los derivados protrombínicos para la pre-
rutinario disponibles en la mayoría de clínicas y hospitales; vención de la hemorragia en el paciente anticoagulado con
sin embargo, no existen estudios clínicos que las respalden. NAO, pero pueden usarse como último recurso en el paciente
En este contexto es ideal disponer de mediciones de la con- con sangrado mayor82,86 (tabla 8).
centración plasmática de los NAO y del hemoclot para el En este momento se adelantan estudios experimentales
dabigatrán y del anti-factor Xa específico para rivaroxabán. con antídotos específicos para los NAO: andexanet alfa para
Hasta que estas pruebas no estén disponibles en nuestro los inhibidores directos del factor Xa y aDabi-Fab para el
medio, el TP y el TPT pueden ser de ayuda, teniendo en dabigatrán.
mente las limitaciones que presentan.
Puede decirse que si el TT y el TTPa son normales, las Recomendación
concentraciones plasmáticas de dabigatrán son muy bajas o En pacientes anticoagulados con NAO se sugiere conocer la
ausentes y es seguro realizar la cirugía. De igual manera, si CrCl para decidir cuándo interrumpir estos medicamentos.
el TP es normal, el riesgo de hemorragia será bajo con los En situaciones de urgencia, puede guiarse la conducta de
inhibidores directos del factor Xa. acuerdo con las pruebas convencionales de coagulación. En
Para el dabigatrán, un TTPa entre 1,2 y 1,5 veces el caso de hemorragia con estos medicamentos, pueden ser
control se relaciona con concentraciones plasmáticas entre útiles los concentrados protrombínicos (2 C).
30 y 200 ng/ml, por lo que debería esperarse 12 a 24 h
según la función renal para realizar la cirugía con concen-
traciones inferiores a 30 ng/ml. En este intervalo de tiempo
Manejo del sangrado y modulación de la
podrían medirse las concentraciones plasmáticas y repe- coagulación en pacientes en tratamiento con
tir las pruebas de coagulación estándar para observar su warfarina
comportamiento. Un TTPa > 1,5 se relaciona con concen-
traciones plasmáticas > 200 ng/ml y requerirá más de 24 h Por más de 7 décadas, los anticoagulantes orales (AVK)
para obtener el nivel plasmático deseado. En esta situa- han sido parte de la práctica médica cotidiana para la
ción la hemodiálisis es una opción. El dabigatrán tiene un prevención y manejo de diferentes patologías tromboembó-
bajo porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, por lo que licas en los lechos tanto arteriales como venosos87,88 . Solo
puede ser hemodializado. Sin embargo, su alto volumen de hasta hace pocos años, los anticoagulantes orales directos
+Model
Tabla 8 Manejo de pacientes anticoagulados con nuevos anticoagulantes orales (NAO)
ATTP < 1,2

TP < 1,2 Cirugía
> 30 ng/ml
Esperar 12 horas y pedir niveles plasmáticos o TP y

aTTp 1,2-1,5 aTTP.
Si no se puede esperar: LIevar a cirugía.
PT > 1,2
En caso de hemorragia: 4F - PCC 25-50 UI/kg o FEIBA
30-200 ng/ml
30-50 UI/kg
Esperar 12-24 horas y pedir niveles plasmáticos o

nuevo TP y ATTP.
Retrasar la cirugía el máximo posible.
aTTp > 1,5
DABIGATRAN: Considera hemodiálisis especialmente
TP > 1,2 si ClrCl < 50 ml/min.
> 200 ng/ml Si no se puede esperar: operar.
En caso de hemorragia: 4F - PCC 25-50 UI/kg o FEIBA
30-50 UI/kg
Adaptado de 34.
(inhibidores de la trombina y del factor X) ingresaron al información de una base de datos de vigilancia de even-
abanico de opciones terapéuticas89 ; sin embargo, aún hay tos adversos asociados a medicamentes en Estados Unidos93 ,
mucho por conocer de estos y de la warfarina (el AVK dis- se evidenció que el 17,3% de las consultas a urgencias por
ponible en nuestro medio), si bien es un medicamento de eventos adversos asociados a medicamentos fueron atribui-
cuidado por su estrecho margen terapéutico, tiene un com- das al uso de warfarina, de los cuales el 73% implicaban la
portamiento más conocido, es económico y tiene una fácil presencia de sangrado y el 44,2% requirieron hospitalización.
monitorización, y en términos generales baja incidencia de Por otra parte, no todos los sangrados motivo de con-
eventos adversos (predominantemente hemorrágicos), cuya sulta son explicados por la sobreanticoagulación per se,
presentación puede ser predicha con base en factores de sino que la anticoagulación puede desenmascarar lesiones
riesgo ya identificados90 . Por ahora, pues, la warfarina sigue ya existentes que habían pasado inadvertidas94 . Esto es así
siendo el protagonista en la anticoagulación oral en nuestra principalmente en los sangrados de origen gastrointestinal y
práctica cotidiana. urogenital, cuando lesiones primarias son encontradas entre
Con respecto a los eventos adversos asociados a la un 12% y un 84%, y hasta más en algunas series, circunstancia
anticoagulación con warfarina, si bien muchas veces se que obliga al estudio endoscópico de estos sangrados, pero
presentan por factores asociados al paciente y/o el medi- en general al análisis local estructural en cualquier caso de
camento per se, otros son debidos al consumo de ciertos sangrado2,95,96 .
alimentos, algunos medicamentos, error de la dosificación, De lo anterior se puede decir que ante todo paciente
pobre entendimiento por parte del paciente (dificultades en que consulte a los servicios de urgencias con elevaciones
la comunicación entre el paciente y el médico) y variabilidad asintomáticas de INR o con sangrado activo (independiente
en la estandarización de laboratorio. de la magnitud de este), que venga consumiendo warfarina,
Aproximadamente el 1,5% de la población es tratada con el consenso recomienda que a través de una historia clínica
AVK, siendo el sangrado la principal complicación asociada integral y un examen físico dirigido se explore, identifique y
al tratamiento tanto en el contexto de trauma o cirugía maneje la etiología específica del sangrado (lesión local) y
como el sangrado espontáneo. Cada año un paciente anti- se analice la coingesta de medicamentos y/o alimentos que
coagulado tiene un riesgo de hasta el 5% de presentar algún interactúen con la warfarina.
sangrado, y del 1% de que el sangrado sea un sangrado mayor, Para el adecuado enfoque del paciente anticoagulado
siendo letal una cuarta parte de estos91 . que consulta a urgencias se deben establecer varios esce-
Por lo anterior es importante contar en las diferentes ins- narios clínicos, con base en el nivel de INR, la presencia o
tituciones hospitalarias con protocolos que guíen el manejo no de sangrado y la magnitud de este sangrado. Con res-
de los pacientes que, consumiendo warfarina, consultan a pecto a esto último, una precisión que se debe hacer es
los servicios de urgencias por sangrado activo y/o alteracio- el término de sangrado mayor, ya que con base en esta se
nes en el INR. Se debe recordar que el riesgo de sangrado se guían las decisiones terapéuticas en la reversión de la anti-
correlaciona con el nivel de INR y no con la dosis de warfa- coagulación con warfarina. Según en subcomité en control
rina; por lo tanto, a mayor INR, mayor riesgo de sangrado92 . de anticoagulación del comité científico de estandarización
La warfarina es uno de los 3 mayores (junto con la digo- de la International Society on Thrombosis and Haemosta-
xina y la insulina) responsables de consultas a los servicios de sis (ISTH), se define como sangrado mayor todo aquel que
urgencias por eventos asociados a medicamentos en pacien- resulta en muerte, evento amenazante de la vida, secue-
tes mayores. En un estudio realizado en 2004, tomando las crónicas o consumo de recursos avanzados en cuidados
+Model
de la salud97 , y se determina por los siguientes criterios: mayor de 12,70% llegaron a la misma meta; del restante
sangrado fatal, y/o hemorragia sintomática en un área u 30%, algunos requirieron una dosis adicional.
órgano crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retro-
peritoneal, intraarticular, pericárdico o intramuscular) con Recomendación
síndrome compartimental, y/o sangrado que causa una caída
de la hemoglobina de 2 g/ml o más, o necesidad de transfu- En los pacientes asintomáticos con INR menor de 6 se reco-
sión de 2 o más unidades de glóbulos rojos. mienda omitir la dosis de warfarina, y hacer vigilancia clínica
Teniendo ya esto en claro, entonces podemos establecer y paraclínica si hay alto riesgo de sangrado (1 C).
3 escenarios: paciente con elevación asintomática del INR, En los pacientes con INR entre 6 y 10 se recomienda omi-
paciente con sangrado no mayor y paciente con sangrado tir la dosis de warfarina y, adicional a la vigilancia clínica
mayor. y el control paraclínico, suministrar por vía oral 2,5 mg de
fitomenadiona (vitamina K1) (1 C).
En pacientes con INR mayor de 10 el consenso recomienda
¿Cuál es la estrategia terapéutica en el manejo
que se omita la dosis de warfarina y, adicional a la vigilancia
de pacientes con elevación asintomática del INR?
clínica y el control paraclínico, se suministren por vía oral
5 mg de fitomenadiona (vitamina K1) (1 B).
Si bien las elevaciones asintomáticas del INR son encontra-
das más frecuentemente por el personal de los laboratorios
clínicos y en los servicios de consulta externa (clínicas de ¿Cuál es la estrategia terapéutica en el manejo
anticoagulación, consulta de medicina interna, cardiología), de pacientes con elevación del INR y sangrado no
es posible ----y en algunos lugares usual---- que estos pacientes mayor?
sean enviados al servicio de urgencias para ser maneja-
dos. Otra situación es cuando en los mismos servicios de Al enfrentarnos a los pacientes anticoagulados que presen-
urgencias un paciente anticoagulado consulta por un motivo tan un sangrado no mayor, una de las prioridades deberá ser
diferente a los inherentes a su anticoagulación y se evidencia el retorno a un nivel seguro de coagulación (tanto por riesgo
paraclínicamente una alteración asintomática del INR. hemorrágico como por riesgo tromboembólico) y así evitar
Ya está claro que el riesgo de sangrado aumenta a medida la progresión del sangrado y el subsecuente deterioro del
que el INR es más alto; sin embargo, la mayoría de sangrados paciente.
ocurren con un INR menor de 498 . En el estudio de Pala- Para lograr este objetivo, se ha comparado la admi-
reti et al.99 la tasa de sangrado se duplicaba cuando el INR nistración venosa contra la administración oral de la
pasaba de entre 2 y 2,9 a entre 3 y 4,4 y se cuadruplicaba fitomenadiona. En un ensayo clínico de Lubetsky et al.103
cuando el INR estaba entre 4,5 y 6. A pesar de esto, el riesgo se expuso a los pacientes con sobreanticoagulación (tanto
global de sangrado sigue siendo bajo, y a 30 días es menor asintomáticos como con sangrado no mayor) a 2 esquemas
de 1%100 . de corrección, uno oral versus otro endovenoso con vita-
Para retornar a un INR en rango terapéutico hay pro- mina K1. En el esquema oral, para los pacientes con INR
fesionales que optan por un abordaje pasivo (suspender entre 6 y 10 se les suministraban 2,5 mg, y para aque-
warfarina), mientras otros escogen una estrategia activa llos con INR mayor de 10, se les suministraban 5 mg. En el
(suministro de vitamina K1). En muchos lugares en el mundo esquema endovenoso, para los pacientes con INR entre 6 y
no se dispone de fitomenadiona (vitamina K1) para uso oral, 10 se les aplicaba 0,5 mg, y para aquellos con INR
por lo que se ha adoptado la práctica del suministro por vía mayor de 10, se les aplicaba 1 mg. El análisis de los resul-
oral de fitomenadiona (vitamina K1) en presentación para tados mostró que en los pacientes con INR entre 6 y 10 la
uso intravenoso, sin complicaciones y sin aumento de la tasa respuesta fue más rápida en el grupo del protocolo endove-
de resistencia a warfarina. noso, mientras que en los pacientes con INR mayor de 10 la
En el estudio de Crowther et al.101 , en el que se incluye- eficacia fue comparable entre los 2 protocolos.
ron 92 pacientes con elevaciones asintomáticas del INR, se En un estudio retrospectivo en el que se analizaron
mostró que en el 56% de los pacientes que recibieron vita- 135 aplicaciones de vitamina K (predominantemente vita-
mina K (1 mg) versus el 20% de quienes no la recibieron se mina K1), Meehan et al.104 evidenciaron que al aplicar
logró un INR menor de 3,2 en las primeras 24 h (p = 0,001; OR vitamina K por vía tanto oral como venosa se lograba a
0,21; IC 95%: 0,07-0,57). Además, en el 9% de los pacientes las 24 h una corrección de la sobreanticoagulación en la
que recibieron placebo se incrementó el INR en el día pos- mayoría de los pacientes (67% vs 77%, respectivamente;
terior de recibirlo, en comparación con ninguno de los que p = 0,87), incluso con dosis tan bajas como 1 mg por ambas
recibió el tratamiento (p = 0,056). Adicionalmente, el riesgo vías. Sin embargo, se encontró que en los pacientes en quie-
de hemorragia fue mucho menor en quienes recibieron fito- nes se hizo el tratamiento endovenoso (en promedio 2 mg) la
menadiona (p = 0,0499; OR 0,187; IC 95%: 0,019-0,999). corrección de la sobreanticoagulación se logró en la mayo-
Posteriormente, Baker et al.102 en su clínica de anticoa- ría de los casos para las 8 h. Esto es trascendental en los
gulación reclutaron durante un periodo de 2 años un total pacientes en quienes se requiere una corrección urgente,
de 223 pacientes con elevaciones asintomáticas del INR por como es el caso de los pacientes con sangrados no mayo-
encima de 8, y se les suministró vitamina K1 (por vía oral, res. Otro hallazgo importante es que no se logró evidenciar
presentación venosa) según el INR: así, INR entre 8 y 12, que dosis mayores de 1 mg impactaran sustancialmente en
2,5 mg, y mayor, de 12,5 mg. En cuanto a los pacientes con el cambio del INR.
INR, entre el 8 y el 12,87% llegaron a un INR menor a 5 en Como se ha visto, las dosis de fitomenadiona usadas
las primeras 24 h (media de 3,8), y los pacientes con INR son relativamente bajas a las acostumbradas por algunos
+Model
grupos; sin embargo, estas bajas dosis de entre 0,5 y 2 mg son el II, VII, IX y X, y los CCP de 3 factores carecen
de vitamina K1 por vía endovenosa han demostrado lograr del factor VII (o tienen concentraciones muy bajas), se
revertir la sobreanticoagulación oportunamente, sin indu- desarrollaron CCP de 4 factores (incluso con heparina, anti-
cir resistencia posterior a la warfarina y disminuyendo la trombina y proteínas C y S, para evitar complicaciones
probabilidad de reacciones anafilácticas2,17,105 . trombóticas)116 .
En una revisión sistemática117 se analizaron esquemas con
Recomendación CCP de 3 factores vs CCP de 4 factores, en total 18 estudios,
dentro de los que se resalta que en los estudios que usa-
ron CCP de 4 factores, los INR iniciales eran más altos en
En pacientes con sangrado no mayor y con INR menor de 6 se
comparación con los INR iniciales en los estudios de CCP de
recomienda suspender la warfarina, hacer control locorre-
3 factores, y a pesar de esto se logró una mayor tasa de
gional del sangrado y una vigilancia clínica y seguimiento
retorno a un INR seguro34 . En nuestro medio contamos con
estrictos (1 C).
concentrado de complejo protrombínico de 4 factores.
En pacientes con INR entre 6 y 10, se recomienda omitir
En 2013 se publicó el estudio de una cohorte retros-
la dosis de warfarina y, adicional al control locorregio-
pectiva de 314 pacientes que requirieron una reversión
nal del sangrado y a la vigilancia clínica y el seguimiento
emergente de anticoagulación. Hickey et al.118 reflejan en
paraclínico, se suministre por vía venosa de 0,5 a 1 mg de
el estudio la experiencia antes y después de la introducción
fitomenadiona (vitamina K1) (1 B).
del concentrado de complejo protrombínico de 4 factores.
En los pacientes con INR mayor de 10, el consenso reco-
Predominantemente se incluyeron pacientes con hemorragia
mienda se omita la dosis de warfarina y, adicional al control
gastrointestinal e intracraneal, pero también en el contexto
locorregional del sangrado y a la vigilancia clínica y el segui-
de cirugía emergente ----trauma, entre otros----, y se usó una
miento paraclínico, se suministre por vía venosa de 1 a 2 mg
dosis baja fija de 1.000 UI. En esta cohorte se demostró con
de fitomenadiona (vitamina K1) (1 B).
significación estadística que el CCP logró una reversión más
rápida de la anticoagulación en situaciones de emergencia
¿Cuál es la estrategia terapéutica en el manejo de (mediana de 5,7 vs 11,8 h, p < 0,0001), y además con menor
pacientes con elevación del INR y sangrado mayor? incidencia de eventos adversos (9,7% vs 19,5%, p = 0,014) y
menor requerimiento de hemoderivados (glóbulos rojos). Es
Considerando que el paciente que tiene un sangrado mayor de anotar que la proporción de pacientes con sangrado intra-
requiere una reversión emergente de la anticoagulación (o craneal y gastrointestinal era levemente mayor en el grupo
sobreanticoagulación), no es posible esperar que se sinte- de plasma, pero a pesar de eso este estudio mostró evi-
ticen nuevos factores de coagulación con la administración dencia de buena calidad que indica que el CCP es superior
de vitamina K (aunque esto también es necesario), por lo al plasma en el paciente con sangrado mayor (y reversión
que estos se deben suministrar directamente. La manera emergente) en cuanto a rapidez, menores eventos adversos
más comúnmente usada hasta los últimos años ha sido la y menor requerimiento transfusional119 .
transfusión de plasma (PFC)106 ; sin embargo, su aplicación Entre octubre de 2008 y noviembre de 2010, Sarode
incrementa el riesgo de sobrecarga de volumen, de lesión et al.120 realizaron un ensayo clínico multicéntrico de no
pulmonar asociada a la transfusión y de infecciones vira- inferioridad entre un concentrado de complejo protrombí-
les, entre otros; además, consume tiempo en la logística de nico de 4 factores versus plasma en pacientes no quirúrgicos,
banco de sangre y no hay una concentración establecida de con sangrado mayor. Se incluyeron 202 pacientes, y por las
los factores que contiene2,107,108 . características de la intervención y el control, la aplicación
Conscientes de lo anterior, en las últimas 2 décadas sur- de estas no era con cegamiento, pero sí el análisis de la efi-
gieron los concentrados de complejo protrombínico (CCP), cacia hemostática que se hizo con un comité independiente.
con los que se superan las limitantes ya enumeradas del uso Se encontró que el tiempo de infusión de CCP fue de 17 min
del plasma. en mediana versus 148 min para plasma; además, el volu-
En 1992, Fredriksson et al.109 hicieron un análisis retros- men fue en mediana de 99,4 ml con CCP versus 813,5 ml con
pectivo del uso de CCP de 3 factores comparándolo con aplicación de plasma.
el uso de plasma en 17 pacientes con sangrado intracere- Y no solo se requirió menor volumen y tiempo con el CCP,
bral, y encontraron que en aquellos tratados con CCP la sino que tanto clínica como paraclínicamente el desempeño
anticoagulación se revirtió más rápidamente y se disminuyó también fue mejor. Considerando que en el estudio el esce-
la progresión del sangrado intracerebral con una tendencia nario implicaba pacientes con sangrado mayor, en quienes
no estadísticamente significativa a mejor desenlace neuro- se requiere la reversión rápida de la coagulación, se eviden-
lógico. Posteriormente en el año 2000, Cartmill et al.110 ció que esta corrección del INR (menor de 1,3 en la primera
publican un estudio cuasiexperimental de 12 pacientes media hora luego de la aplicación del tratamiento) se logró
con emergencias neuroquirúrgicas hemorrágicas en donde, en el 62,2% de los pacientes tratados con CCP, pero tan
además de la aplicación de vitamina K venosa, suministró solo en el 9,6% de quienes recibieron plasma. Además, la
a 6 pacientes plasma y a otros 6 CCP, obteniendo una rever- eficacia hemostática fue buena o excelente para el 72% de
sión dentro de los primeros 15 min en los pacientes que los pacientes que recibieron CCP, mientras que para quienes
recibieron CCP, lo que permitió una rápida intervención qui- recibieron plasma solo se alcanzó una buena o excelente
rúrgica. hemostasia en el 65% de los casos, esto sin diferencia en los
Múltiples estudios se realizaron posterior a este111---115 eventos tromboembólicos posteriores y con un 6,9% más de
(ninguno de ellos comparando contra plasma). Sin embargo, eventos de sobrecarga hídrica en los pacientes que recibie-
considerando que los factores dependientes de vitamina K ron plasma que en los sometidos a CCP.
+Model
Reversión de la anticoagulación por warfarina en el servicio de urgencias
Paciente consulta a
urgencias
Consulta de ¿Hay sangrado

clasificación (triage) mayor?∗
No Sí
Atención inicial Atención inicial

urgente (triage II) emergente (triage I)
Soporte vital dirigido

Historia clínica integral
Examen físico dirigido Asegurar vía aérea
Laboratorios hemograma Buena ventilación
TP - INR Control de hemorragia
Clasificación Déficit neurológico
Imágenes Ecografía Exploración
Tomografía
Valoracion secundaria
Vitamina K venosa,
¿Hay diluida lenta, 5-10 mg
sangrado no
mayor?
Sí Aplicar complejo
concentrado
No protrombínico
INR < 6 INR 6-10 INR > 10

INR < 6 INR 6-10 INR > 10
Omitir dosis Omitir dosis Omitir dosis

Vigilancia Vitamina K1 Vitamina K1 Omitir dosis Omitir dosis Omitir dosis
clínica y oral, 2,5 mg oral, 5 mg Vigilancia Vitamina K1 Vitamina K1
paraclínica Vigilancia Vigilancia clínica y venosa, venosa,
estrecha estrecha paraclínica 0,5 mg 1 mg
Figura 3 Propuesta de protocolo de reversión de la anticoagulación con warfarina en el paciente que consulta al servicio de urgen-
cias. Para facilidad a la hora de la toma de decisiones en los servicios de urgencias, se condensan las diferentes recomendaciones
en el siguiente protocolo (flujograma).
En cuanto a la dosis a aplicar, el cálculo se hace en uni- para elevaciones del INR por debajo de 7,5, y no así para
dades internacionales (UI) de factor IX, y se ha mencionado niveles mayores de sobreanticoagulación123 . Otra estrategia
la dosis de entre 25 y 50 UI de factor IX/kg, pero esta dosis es la estrategia variable basada en INR; así, INR menor de 5:
es tomada del manejo de pacientes con hemofilia34 , y en 15 UI de factor IX/kg, y mayor de 5: 30 UI de factor IX/kg, que
nuestro escenario no hay déficit absoluto de factores, ni de también ha mostrado ser efectiva incluso en otros escenarios
un solo factor121 . Hay estudios que hablan de dosis tan bajas diferentes a la anticoagulación por AVK124 . Otra estrategia
como 7 UI de factor IX/kg que son efectivas en elevaciones plantea 3 pasos: 1) determinar el INR objetivo con base en el
moderadas del INR, ya que la reversión es subóptima cuando riesgo tromboembólico y el tipo de sangrado; 2) determinar
el INR es mayor de 530,122 . Dosis bajas fijas de 1.040 UI de fac- el porcentaje de actividad de factores con base en el INR
tor IX también han sido estudiadas, siendo costo-efectivas medido, y 3) calcular la dosis con base en la fórmula:
+Model
Tabla 9 Resumen de recomendaciones. Evaluación con estrategia GRADE

Pregunta Recomendación GRADE
Fisiopatología NA
¿Cuál es la recomendación acerca El consenso recomienda la implementación de clínicas de anticoagulación (1 C)
del uso de protocolos de manejo El consenso recomienda el uso de protocolos de manejo (1 C)
en pacientes con sangrado?
1. Aproximación clínica y fisiológica 1. Se sugiere el uso de pruebas viscoelásticas para guiar el manejo se sangrado
a la coagulopatía en pacientes en cirugía (2B)
1.1. ¿Cuál es la utilidad de las Las pruebas viscoelásticas para valoración de la hemostasia (PVVH:TEG® ;
pruebas viscoelásticas para ROTEM® ) pueden ser superiores a las pruebas convencionales (PT; TTPa). Se
valoración de la hemostasia en las sugiere su uso en la detección temprana y la terapia dirigida de trastornos
decisiones terapéuticas en relacionados con hipo-hipercoagulabilidad, disfunción plaquetaria
pacientes con sangrado en cirugía? y fenómenos asociados a consumo de fibrinógeno en pacientes críticos
de cirugía y trauma (2 B)
1.2. ¿Puede el clínico, a través de las Las PVVH pueden optimizar los abordajes transfusionales y se recomienda
pruebas viscoelásticas para guiar la terapia hemostática en pacientes quirúrgicos con sangrado mayor
valoración de la hemostasia, guiar por trauma y cirugía mayor cuando forman parte de algoritmos institucionales
la terapia hemostática o el de manejo (1 C)
abordaje terapéutico de los
pacientes con sangrado?
2. ¿Cuál es el enfoque terapéutico la 1. Se recomienda el uso de ácido tranexámico para el manejo temprano
coagulopatía y sangrado asociado (menor a 3 h) del sangrado en trauma a una dosis de carga de 1 g en infusión
a trauma? durante 10 min, seguida de una infusión continua intravenosa de 1 g durante
2.1. ¿Cuál es la utilidad del ácido 8 h (1 A)
tranexámico en el manejo del
sangrado de pacientes con trauma?
2.2. ¿Cuál es la utilidad de la 1. Se sugiere en pacientes con choque hemorrágico la administración de
trasfusión de plasma fresco plasma fresco congelado (2 C) y sugerimos una proporción de plasma fresco
congelado, y del uso de congelado:glóbulos rojos de al menos 1: 2 (2 C)
concentrados de complejo de 2. Para el manejo del sangrado potencialmente fatal (paciente inestable)
protrombina o factor VIIa, en el en trauma de pacientes con uso de warfarina se recomienda el uso de
manejo del sangrado de pacientes concentrado de complejo protombínico 4 factores y vitamina K (1 B)
con politraumatismo? 3. Se sugiere en paciente con trauma y sospecha de deficiencia de factores
dependientes de vitamina K, la reversión del sangrado de complejo
protombínico 4 factores sobre el uso de plasma fresco congelado, teniendo
en cuenta el beneficio en pacientes ancianos dado por sobrecarga de volumen,
falla cardiaca y/o falla renal (2 C)
3.1. ¿Cuál es la estrategia de Si la intervención quirúrgica puede esperar más de 24 h, se recomienda una
estratificación del riesgo de dosis de vitamina K1 de 1 a 2 mg por vía oral (1 B). En casos urgentes (tiempo
paciente con cirugía electiva de espera < 6 h) se sugiere revertir el efecto de la warfarina con 10 mg i.v.
anticoagulados con antagonistas de vitamina K1 más 4F-CCP de 4 factores (primera opción) o PFC, dosificado de
de la vitamina K? acuerdo con el INR actual y el peso del paciente (2 B)
3.2. ¿Cuál es la aproximación clínica Se sugiere en pacientes anticoagulados con NAO conocer la CrCl. En
y el manejo en el paciente que situaciones de urgencia, puede guiarse la conducta de acuerdo con las pruebas
requiere cirugía y se encuentra convencionales de coagulación. En caso de hemorragia con estos
anticoagulado con anticoagulantes medicamentos, pueden ser útiles los concentrados protrombínicos (2 C)
de blanco específico o nuevos
anticoagulantes orales?
4.1. ¿Cuál es la estrategia terapéutica Se recomienda en los pacientes asintomáticos con INR: menor de 6, se omita
en el manejo de pacientes con la dosis de warfarina y se haga vigilancia clínica y paraclínica si hay alto riesgo
elevación asintomática del INR? de sangrado (1 C)
Se recomienda en los pacientes con INR entre 6 y 10, omitir la dosis de
warfarina y adicional a la vigilancia clínica y el control paraclínico, suministrar
por vía oral 2,5 mg de fitomenadiona (vitamina K1) (1 C)
En pacientes con INR mayor de 10, se recomienda que se omita la dosis
de warfarina y adicional a la vigilancia clínica y el control paraclínico, se
suministre por vía oral de 5 mg de fitomenadiona (vitamina K1) (1 B)
+Model
Tabla 9 (Continuación)
Pregunta Recomendación GRADE

4.2. ¿Cuál es la estrategia Se recomienda en pacientes con sangrado no mayor con INR menor de 6, se
terapéutica en el manejo de suspenda warfarina, se haga control locorregional del sangrado y una
pacientes con elevación del INR vigilancia clínica y seguimiento estrictos (1 C)
y sangrado no mayor?
En pacientes con INR entre 6 y 10, se recomienda omitir la dosis de warfarina
y adicional al control locorregional del sangrado y a la vigilancia clínica, se
suministre por vía venosa de 0,5 a 1 mg de fitomenadiona (vitamina K1) (1 B)
En los pacientes con INR mayor de 10, se recomienda omitir la dosis de
warfarina, control locorregional del sangrado, vigilancia clínica, suministrar
por vía venosa de 1 a 2 mg de fitomenadiona (vitamina K1) (1 B)
4.3. ¿Cuál es la estrategia Se recomienda soporte vital dirigido (incluyendo toma de paraclínicos e
terapéutica en el manejo de imágenes pertinentes de manera temprana) realizando reanimación guiada
pacientes con elevación del INR por metas (según sea el órgano o sistema comprometido (1 C)
y sangrado mayor? Se recomienda uso de vitamina K de 5 a 10 mg i.v. y concentrado de complejo
protrombínico de 4 factores (primera opción) sobre el uso de plasma fresco
congelado (1 B).
Se sugiere que en el servicio de urgencias cuente con concentrado de
complejo protrombínico de 4 factores (rápidamente accesible) y de una dosis
o protocolo de cálculo de dosis previamente establecido (2 C)
(% actividad objetivo − % actividad medido) × peso en institución tiene que desarrollar, implementar y adherirse a
kg un protocolo de tratamiento basada en la evidencia, adap-
Esta estrategia permite no solo determinar cuántas UI de tado a las circunstancias locales. A medida que se disponga
factor IX aplicar, sino también conocer cuántos mililitros se de nueva evidencia científica, las guías de práctica clínica y
requerirían en plasma, evidenciando las grandes diferencias protocolos locales tendrán que adaptase y seguir un proceso
de volumen necesario para el mismo objetivo125 . Esta estra- de actualización (tabla 9).
tegia ha demostrado ser adecuadamente costo-efectiva en
comparación con otras estrategias126 . Se propone protocolo Conflicto de intereses
de manejo en el sangrado de pacientes con el uso de warfa-
rina (fig. 3).
Los autores declaran apoyo logístico para la reunión por
Se realizó una revisión sistemática127 que analizaba la
parte de la compañía Bisopifar S.A. Durante la delibera-
efectividad clínica y paraclínica de diferentes esquemas de
ción, el acuerdo en las recomendaciones y la elaboración
dosificación de CCP en escenarios emergentes, mostrando
del manuscrito no se contó con la participación de ninguna
que de todas las estrategias, las 2 menos exitosas son las
compañía farmacéutica.
dosis bajas fijas y en los casos en que se usó el criterio
empírico del médico tratante.
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Manejo del sangrado y la coagulación en la

Article · May 2016

Fredy Ariza Cadena Alejandro bejarano zuleta

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Manejo del sangrado y la coagulación en la práctica

Recibido el 24 de febrero de 2016; aceptado el 6 de abril de 2016

∗ Autor para correspondencia.

Introducción [Mesh] OR «Blood Component Transfusion/methods» [Mesh]

Tabla 1 Graduación de la evidencia incluida según escala GRADE2

Tabla 2 Farmacocinética de los fármacos anticoagulantes orales

TP (s) TTP (s) TT (s) Fibrinógeno (mg/dl) DD (ng/ml)

Choque Hemorrágico Secundario al Trauma

Manejo hemodinámico Manejo hemostático

Resucitación con fluidos Iniciar protocolo de transfusión inmediata de componentes

Sangrado que amenace la vida < 3 horas:

Paciente que previamente a la lesión está

Paciente que previamente a la lesión estaba

Dabigatran : CCP 50 unid/kg Rivaroxabam y Apixabam : CCP 25-

Figura 1 Flujograma. Propuesta de manejo de la coagulopatía y sangrado en trauma.

Recomendación de plasma fresco congelado, teniendo en cuenta el beneﬁ-

Recomendación Manejo de la anticoagulación en el paciente

Tabla 4 Estratiﬁcación del riesgo de trombosis

vitamina K1por vía oral o por vía intravenosa, sola o adicio-

Paciente Anticoagulado Con Warfarina

Cirugía electiva Cirugía urgente

Evaluar el riesgo de hemorragia del

Bajo riesgo de Alto riesgo de

Evaluar el riesgo de trombosis si se Emergencia

Alto Terapia puente

Terapia puente según balance

Bajo Suspender warfarina 5 días

Figura 2 Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado con warfarina.

Profilaxis de TVP-TEP Tratamiento y profilaxis Profilaxis de ECV y Síndrome coronario

FDA EMA FDA EMA FDA EMA FDA EMA

Tabla 7 Suspensión perioperatoria de los nuevos anticoagulantes orales

Tabla 8 Manejo de pacientes anticoagulados con nuevos anticoagulantes orales (NAO)

ATTP < 1,2

Esperar 12 horas y pedir niveles plasmáticos o TP y

Esperar 12-24 horas y pedir niveles plasmáticos o

Reversión de la anticoagulación por warfarina en el servicio de urgencias

Consulta de ¿Hay sangrado

Atención inicial Atención inicial

Soporte vital dirigido

INR < 6 INR 6-10 INR > 10

Omitir dosis Omitir dosis Omitir dosis

Tabla 9 Resumen de recomendaciones. Evaluación con estrategia GRADE

Pregunta Recomendación GRADE

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