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MEXICO
CURSO XXXII
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS
“ DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMÍNGUEZ “
LA FUNDACIÓN AO
LA FUNDACIÓN AO EN EL NUEVO MILENIO
BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal
Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965
TORNILLO DE CORTICAL
TORNILLO DE ESPONJOSA
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.
Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la
osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento
quirúrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.
Las placas han sido empleadas como método de fijación de las fracturas desde
hace mucho tiempo, en un principio, la falta de materiales estandarizados
provocaron que los resultados que se conseguían no fueran del todo
satisfactorios ni tampoco uniformes.
Las placas tienen diferentes formas y tamaños para poderse acomodar mejor a
las diferentes áreas anatómicas pero esta forma y tamaño NO DETERMINA LA
FUNCIÓN de las mismas, la función que vaya a tener una determinada placa la
determina el cirujano.
Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa
forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada función, la
función se la va a dar el cirujano.
Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le
llamaremos tornillo de fijación
Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas áreas
anatómicas, si la pricnipal función de estos tornillos es para fijar una placa al
hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos
orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo
diámetro está en relación con el diámetro del núcleo del tornillo, cortamos rosca
en ambas corticales con un macho y con esta técnica estaremos utilizando una
tornillo de fijación, para fijar una placa al hueso.
Amoldar.
Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, así que como
las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos
amoldarla a la forma que tiene el hueso.
A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la
placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin
amoldar, pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se
coloque debemos amoldarla.
Este amoldado no es fácil, primero debemos tomar la forma del hueso con una
plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que
debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos instrumentos:
- El doblador de placas tipo prensa y
- Los triscadores
Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy
frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos
tiene funciones diferentes.
Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para
torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores.
Pretensar
Este es un término que significa que una placa queda separada del hueso en
su parte media y separada del mismo sólo por sus extremos.
Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada
en forma de ángulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no
tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media.
Objetivo del pretensado
El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un
tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitación en flexión y eso va a
hacer que haya esfuerzos de compresión en el lado opuesto al que está la
placa.
Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que
esa placa deberá estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la
superficie donde se colocó la placa.
Tensar.
Cuando tensamos una placa producimos compresión en el foco de la fractura,
si queremos comrpesión en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una
placa tensada produce compresión axial. Es decir que si queremos compresión
de dirección axial, debemos tensar la placa
Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas,
incluyendo el DHS o el DCS no deberán pretensarse.
El hueso al ser el arco es más grande que la placa y la placa por ser la cuerda
es más chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso,
primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La
placa al estar pretensada, va a dar compresión en la cortical opuesta. Pero
además, como la placa que es la cuerda es más chica que el hueso, al
acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central no va a
darle compresión axial a nivel del trazo de la fractura.
Cuanto pretensar
Una DCP ancha 1 mm
Una DCP angosta 2-3 mm
Una DCP para tornillos 3.5 3-4 mm
Mientras más flexible o menos rígida una placa hay que pretensarla más.
BIBLIOGRAFÍA
Compresión Ferulización
Rígida Flexible
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidación
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas,
podremos incluir a la compresión y al tirante en el grupo de fijación en
compresión, al sostén en la fijación flexible o ferulización y a la protección y
tutor intraóseo en como una combinación de ambas.
Compresión Ferulización
1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante
4.-Tutor Intraóseo
5. -Protección
Ferulización
Interna Extraósea
Ferulización
Ferulización Ferulización Interna
Externa Externa Intraósea
Extracorpórea Transcutánea
Bibliografía:
Introducción
En este capítulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo
más posible, lo que hemos aprendido en años anteriores ya no es vigente hoy
en día, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.
Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra
de la otra en la misma dirección pero en sentido opuesto(centrípeta), hablamos
de esfuerzos de compresión.
b) Cuando dos fuerzas actúan en sentido opuesto y se alejan entre sí
(centrífuga), son esfuerzos de tensión
c) ) Cuando se aplica una o más fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y
provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un
cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresión, tensión o
combinados) Fig. 1
a)
b) c)
Figura 1.
FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en
que la compresión es provechosa, explicando la fuerza de fricción como la
causante de la estabilidad.
La fricción es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos
cuerpos y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre
sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar
cualquiera de estas condiciones, aumenta la fricción.
Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante
diferentes principios biomecánicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido
con distintos implantes, por lo que en osteosíntesis primero debe ser elegido el
principio biomecánico y después el implante apropiado que cumpla con éste;
por lo que ningún principio biomecánico deberá llevar implícito un implante
específico en su nombre, en su definición o en su objetivo, ya que son
principios genéricos aplicables a cualquier fractura.
II – PROTECCIÓN (NEUTRALIZACIÓN)
Definición: Es un implante agregado a una osteosíntesis insuficiente.
Objetivo: Complementar una osteosíntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el término de Osteosíntesis Insuficiente se refiere a la que
puede ser estable, como la compresión con tornillos que produce una
estabilidad absoluta, pero es insuficiente debido a la dinámica estructural y
elasticidad del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la acción
muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar
su falla.
III – TIRANTE
Definición: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con
trazo simple transverso.
Objetivo: Convertir los esfuerzos de flexión sobre el hueso, en esfuerzos de
compresión en dirección axial en la fractura.
La compresión de dirección axial condicionada por un tirante presenta dos
modalidades, la compresión estática axial en la cortical adyacente al implante,
provocada directamente por el cirujano al tensar el implante y la compresión
dinámica axial en la cortical opuesta.
La Compresión Dinámica Axial, aunque es un comportamiento biomecánico, no
se considera Principio Biomecánico debido a que no es aplicada directamente
por el cirujano; es mas bien ocasionada por la fricción que se condiciona con el
funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso
corporal, por la función muscular o por la combinación de ambos, como se
demostrará en el capítulo correspondiente.
IV – SOSTÉN
Definición: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo.
Soporte Óseo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre sí la carga sin
sufrir un acortamiento.
V – TUTOR INTRAOSEO
Definición: Efecto de alineación y estabilización de fragmentos de fracturas
mediante implantes dentro del hueso
Hueso Involucrado
El comportamiento biomecánico dependerá del hueso que está siendo tratado
debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatómico coincide
con el mecánico (tibia y fíbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje
mecánico no coincide con el anatómico (el resto). En un hueso recto no se
puede utilizar el principio biomecánico del tirante en un trazo transversal, sólo
la compresión estática de dirección axial. En un hueso curvo, en cambio, puede
utilizarse sólo el tirante o el tutor intraóseo solo o combinado.
Segmento Afectado
Aunque se comentó que en un trazo transversal de la tibia no puede ser
utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el
maléolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con
dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento óseo la
convexidad con la que cuenta, como en las metáfisis de otros huesos, indica
según la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexión. También de acuerdo
al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas sólo
mediante el sostén o la compresión axial, mas no mediante el tirante, pero sí
mediante el tutor intraóseo, pero no con la doble compresión.
Conformación de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrán emplear los principios
biomecánicos, así tenemos que en un trazo transversal se puede tratar
mediante un tirante o compresión estática axial, pero no mediante un sostén,
que se utiliza en trazos múltiples o complejos y en trazos articulares por
hundimiento o en escoplo. La protección se utiliza en trazos oblicuos y
helicoidales, así como la compresión transversal. El tutor intraóseo aislado o
combinado con protección y compresión es indicado para los trazos
transversales, pero la combinada con sostén, para trazos complejos.
Personalidad de la Fractura
Todos los puntos anteriores, en conjunto con el “dueño” o portador de la
fractura, conforman su personalidad, hablando de coomorbilidad, exposición,
lesiones múltiples, ocupación, sexo, edad, etc. Podemos tomar diferentes
decisiones en cuanto a principios de acuerdo a lo anterior, como un sostén que
respeta más la biología que la protección con técnica estándar, desechar un
tutor en caso de politraumatizados por la posibilidad de síndrome de embolismo
graso.
Técnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Técnica de
Mínima Invasión con Placa Percutánea se utiliza bajo el principio del sostén. En
cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua
de maléolo lateral, al utilizar la técnica de la placa dorsal o antideslizante, se
condiciona compresión estática radial con dicha placa, como se analizará
adelante.
Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecánico de acuerdo a
los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus
características propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden
funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de
tutor intraóseo ni la compresión estática transversal pura, los tornillos como
sostén o compresión estática axial y transversal, no como tirante ni como tutor
intraóseo. Los clavos son más limitados en su uso y actúan como tutor
intraóseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante,
protección y compresión radial.
Con todo esto, se amplía el horizonte en el conocimiento y aplicación de los
implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que
pueden existir en los Principios Biomecánicos para Osteosíntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fémur tratado con
una placa, el principio biomecánico es el del tirante, mientras que si lo tratamos
con un clavo intramedular fijado de manera dinámica, entonces el principio
biomecánico aplicado es el de tutor intraóseo con protección.
Indicaciones e Implantes
Principio Compresión Protección Tirante Sostén Tutor Intraóseo
Transversal: Cualquier Trazos Cualquier Istmo de diáfisis
trazos largos y hueso y trazo transversos hueso, húmero, fémur y
verticales en susceptibles en huesos segmento y tibia
metáfisis y sólo de curvos, trazos sin transversales
Indicaciones en diáfisis de compresión rótula, soporte óseo + Protección:
peroné, huesos la cual olécranon, trazos con
pequeños resulta algunas soporte óseo en
Axial: Trazos insuficiente avulsiones, 3/5 de diáfisis
transversos, apófisis y mismos huesos.
con respecto al maléolos + Sostén:
eje longitudinal Igual sin soporte
del hueso y óseo+húmero
segmento + Compresión:
afectados trazos
transversales
Implantes Transversal: Cualquier Placas, Cualquier Puro
Tornillos, fijador implante más alambres + implante o Clavos sin
híbrido*,placa otro que lo clavillos y implantes orificios
antideslizante complemente fijador
Axial: Tornillos, , + Protección:
placas generalmente clavos c/orificios,
tornillos + DHS, placas
otro anguladas,
placas en
ostoporosis,
clavos más
fijador
+ Sostén: clavos
c/orificios, DHS,
placas
anguladas,
gammas, placas
en osteoporosis
+ Compresión:
clavos c/orificios
y dispositivo
especial
* El fijador híbrido puede realizar compresión estática radial en trazos oblicuos
gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la
protección que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostén
cuando el trazo es fragmentado.
BIBLIOGRAFÍA
Usando los dibujos, el cirujano podrá lograr el mejor método o métodos para
solucionar su fractura a tratar. La táctica quirúrgica es realizada en papel y
puede ser repetida tantas veces sea necesario hasta que uno haya
comprendido la magnitud completa del problema y hayamos encontrado la
mejor solución.
Este proceso de prueba y error nos permitirá poder enfrentar la complejidad de
la fractura.
La correcta selección y tamaño del implante, deben ser seleccionados
previamente teniendo en cuenta, el sitio de inserción del mismo, su
localización, la distancia de los tornillos al foco de fractura etc.
Nunca comenzaremos una cirugía sin tener los instrumentos y equipo
necesario para su ejecución, así como nunca intentaremos un abordaje sin
haber tomado en cuenta la posición del paciente en la mesa de cirugía, no esta
de más el mencionar que debemos tener a la mano el o los paquetes de
sangre que consideramos se puedan necesitar en la cirugía.
De esta manera nuestra planificación forma parte de el expediente clínico como
el procedimiento que intentamos realizar para dar solución a la fractura. Si la
planificación es realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra
cirugía, se reflejara en la radiografía de control postoperatoria y nos permitirá
tener un control de calidad de nuestro esfuerzo en la planeación.
Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por
una fijación relativamente estable, esto implica que la fractura sea “puenteada”,
nuestro plan preoperatorio deberá incluir que tipo y que longitud de placa, su
colocación correcta en el hueso, su alineación y evitando cualquier malrotación
del hueso. El número de tornillos que fijaran la placa y la función de los
mismos. De esta manera que el método de reducción será el indirecto para
preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un
Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos
ayudaran a este fin.
LA TÁCTICA QUIRÚRGICA.
Servirá para desarrollar y registrar la táctica quirúrgica en forma de dibujo, con
el resultado final que pretendemos alcanzar, y estas serán las características
primordiales de una buena planificación. En ellas incluiremos:
En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la
posición del mismo y la necesidad de el uso de una mesa de fractura o una
mesa radio transparente.
Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos
necesarios, si será necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la
reducción, el tipo de implante, si necesitaremos injerto o substitutos de hueso,
así como si se cuenta con recuperador sanguíneo o substitutos de sangre.
Los equipos de soporte, que serán necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo
en “C”, o alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO.
Idealmente también señalaremos los cuidados postoperatorios, como
podrían ser el uso de una maquina de movilización continua para, o la
necesidad de tracción o el uso de férulas.
La información sobre todos estos aspectos de la cirugía deberán ser notificados
al personal y equipo quirúrgico así como al personal de quirófanos, de manera
que tengan tiempo para preparar en forma adecuada al paciente así como
podrán identificar y remediar los problemas potenciales.
TÉCNICAS DE PLANIFICACIÓN.
Conclusión:
La planificación preoperatoria acorta la duración de la cirugía y disminuye el
grado de frustración. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo
quirúrgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material
necesario, incluido el implante, está disponible.
Bibliografía.
T.P. Rüedi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT,
AO Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000.
J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIÓN
TECHNIQUE IN FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: Sringer-
Verlag.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL
FIXATION. 3RD ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
PRINCIPIO BIOMECÁNICO DE LA COMPRESIÓN
COMPRESIÓN
Se define como el aumento de la fuerza de fricción o de rozamiento producida
directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a través de implantes.
-Al hablar de compresión nos referimos a compresión estática,
obteniéndose así estabilidad absoluta. Adelante se describirá la
compresión dinámica.
Modalidades de Compresión:
1.- Compresión Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilización
de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre lo indica, su dirección es
perpendicular al eje longitudinal, como se explicará más adelante.
2.- Compresión Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30° y
menos) y es aplicada en sentido longitudinal en el eje o axis del hueso.
COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la
combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de
fractura.
Las fuerzas generadas por la tensión del tornillo de tracción es, en el momento
de su aplicación, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las
fuerzas que ejercen los tejidos blandos (músculos, periostio) para desplazar a
los fragmentos óseos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los
tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensión del
tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que
las superficies de los fragmentos se pongan en íntimo contacto y
posteriormente aumenta la fricción a nivel del trazo de la fractura para evitar el
movimiento. Conforme la tensión del tornillo es mayor, la fuerza de atracción
entre los fragmentos será mayor hasta que se convierta en la fuerza
predominante en ese sitio y haciendo que las demás fuerzas sean mucho
menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los límites
de resistencia de los tejidos óseos.
Mediante los tornillos se ejerce compresión suficiente para aumentar la
fricción entre los fragmentos.
Implantes
Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con
el enclavado. Debe haber una Osteosíntesis y luego vamos a
protegerla con este principio.
Con tornillos, toda Osteosíntesis asilada en diáfisis es una
Osteosíntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos
de fracturas de diáfisis con una placa, o en algunos casos de
fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se
complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de
proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe
emplearse en combinación con otro de los principios
biomecánicos.
Fijador externo
Cada vez más raro que el fijador externo se combine con tornillos
de compresión, pero eventualmente se podrán utilizar para
complementar, protegiendo una Osteosíntesis inestable con un
marco de fijación externa.
Clavos Bloqueados
Los clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos, o transversales
pero de localizaciones muy bajas, un clavo común y corriente no
daría una estabilidad suficiente, pero ahora, se introduce un clavo
y se bloquea distalmente con dos pernos y proximalmente con
uno en el orificio oval, al tener contacto óseo entre los fragmentos,
se permite la carga axial que es beneficiosa para la consolidación
pero los pernos protegerían a la Osteosíntesis asilada con el clavo
intramedular (férula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo
tanto, la férula intramedular con clavo se protege con dos pernos
distales y el proximal en el orificio oval para permitir la carga axial
pero no las solicitaciones en torsión.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la
Protección están las placas, los fijadores externos, los fijadores
internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de
compresión, es inestable, por lo que se puede proteger con una
placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden
ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de
compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en
fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de
protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los
clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie
ventro-medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas
del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa
ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en antebrazo
placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen
excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una
cirugía difícil y con posibilidades de dañar el nervio radial, sin
embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha
para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados;
en los casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa
angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos
hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en
una misma línea.
El número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca
labrada, no en orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo,
en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con
tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un clavo
intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para
que sea el fijador externo el que evite la rotación de los
fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la
férula intramedular con el de Protección en los casos de fracturas
con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas,
transversales.
El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o
proteger una Osteosíntesis inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFÍA.
- Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en
Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981
- Ortega Domínguez JM. Comunicación personal
- Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental
Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA
LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición.
Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992
- Rüedi T. P. AO Principles of Fracture management, CD
– ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000
- Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative
Fracture Care. Springer – Verlag. 1982.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE
INTRODUCCIÓN:
En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de
una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura
de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica
es solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e
internas de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el
lado de tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas
fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión
internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las
solicitaciones de carga.
OBJETIVO:
Convertir las solicitaciones de flexión en el hueso en solicitaciones de
compresión axial en la fractura.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el
cuerpo de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie
cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzos de
tensión.
Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar
el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la
transformación de las solicitaciones en flexión en compresión axial. La
compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión.
De tal manera que a mayor flexión, mayor compresión axial. Esto es, actúa en
forma dinámica conforme a la acción de las fuerzas en la región .
INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, olécranon, rotula, arrancamientos óseos
y en trazos específicos de maléolos.
Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que
las solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por
fatiga del implante.
BIBLIOGRAFÍA.:
DEFINICIÓN:
Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
El implante
Trazo permite
El
inestable transmisión de
implante
sin cargas entre
soporta
soporte fragmentos
toda la
óseo óseos
carga.
(en azul) no es
sostén SOSTEN
INDICACIONES
Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos
múltiples, con hundimiento o pérdida en cualquier segmento, de cualquier
hueso. La mayoría de las técnicas MIPO funcionan bajo el principio del sostén,
al no haber contacto hueso – hueso, no hay soporte óseo
IMPLANTES
Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio
biomecánico del sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera
apropiada.
Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan
(pretensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia,
la modifican, por lo que tampoco se debe ejercer compresión en el sentido del
hundimiento o desplazamiento al aplicar un Sostén.
Si analizamos las famosas “buttres plates” en el manual AO y en otras
publicaciones, en realidad la mayoría de ellas no son en realidad placas de
sostén, generalmente son placas que funcionan bajo el principio de la
protección ya que se realiza compresión interfragmentaria y la inclinación del
trazo permite la repartición de la carga entre el hueso y el implante. En la letra
“b” de la figura siguiente, en el manual AO se considera placa de sostén, sin
embargo, las cargas nos demuestran claramente que por su dirección son
compartidas entre hueso e implante, al igual que en “a”, pero en “c”, el soporte
lo relizan los tornillos
Compresión Protección Compresión
BIBLIOGRAFIA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed.
Trillas. México 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise –
Hall, 5th edition, New Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL
BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag,
Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial
Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA.
Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España.
1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD –
ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE
CARE. Springer – Verlag. 1982.
PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO
Definición:
Objetivos:
- alinear y mantener los fragmentos
- permitir la carga axial dinámica
- dirigir y conducir el movimiento del hueso sobre el eje del
implante
- proporciona estabilidad relativa aunque también es capaz de
proporcionar estabilidad absoluta.
Definición:
Todo implante colocado en el interior del conducto medular que
produzca un efecto de alineación de los fragmentos.
Objetivo:
- Mantener el alineamiento de los extremos óseos con trazos
de fractura diafisario
Clavos bloqueados
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la
estabilidad y amplía las indicaciones del enclavado. De manera
general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado
mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la
circulación cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse
un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un
mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar
un síndrome compartimental.
BIBLIOGRAFÍA.
- Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing.
Its application to comminuted fractures of the femur. J.
Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985
- Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the
femur after static locking of intramedullary nails: case
reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997
- Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary
nail on the development of local infection. An
experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J.
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- Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF.
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- Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after
reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing
osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma,
10(6):429-432, 1996
TÉCNICAS DE REDUCCION
Dr. Carlos Domínguez
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado
estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias
simples bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral,
mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede
requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o
resonancia magnética.
De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las
características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de
reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o
Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.
Bibliografía:
Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por
la comunidad ortopédica. La mayoría de los autores no han podido conseguir
resultados satisfactorios con el uso de métodos conservadores, siendo tan alto como el
60% de malos resultados utilizando estos métodos de ahí que el tratamiento quirúrgico
de las fracturas diafisiárias del radio y cubito del adulto sea considerado prácticamente
en la mayoría de los casos.
Para asegurar la máxima recuperación funcional, los objetivos del tratamiento deben
ser la reducción anatómica del esqueleto, restaurando la longitud ósea, adecuada
rotación y conservando el espacio interóseo, así como asegurarse de tener una
osteosíntesis estable para permitir una rehabilitación precoz.
Existen en esta región dos casos de fracturas luxaciones que merecen mención
especial. La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del
cubito asociada a luxación radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes
dependiendo del sentido de la angulacion de la fractura y de la luxación. La segunda es
la fractura de Galeazzi, que representa la fractura diafisiaria del radio asociada a
luxación radio cubital distal.
Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilización de
la fractura como del componente luxatorio deberán ser tomados en cuenta durante las
medidas terapéuticas que se adopten.
En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizás el sitio del esqueleto humano
donde el uso de la reducción abierta y la fijación interna estable con placas ha dado los
mejores resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango
de unión a las fracturas de radio con el método de la AO y con un 96.3% a las fracturas
de cubito respectivamente. Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos
por otros autores catalogando al método de fijación con placas para las fracturas del
antebrazo como el estándar al cual otros métodos de tratamiento deben ser
comparados.
Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisisarias de radio y cubito
son el de la compresión, protección, tirante, tutor intramedular, y sostén en algunos
casos.
Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LCDCP 3.5 y se
encuentra en vías de desarrollo el sistema PC FIX para estas fracturas. Como mínimo
ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura
durante la fijación para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos
constituyen en este tipo de fracturas un método prácticamente temporal en caso de
fracturas expuestas gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas
importantes, y es excepcional aunque no por eso inoperante su utilización como
tratamiento definitivo.
BIBLIOGRAFIA
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Radius in Bipolar Fracture-Dislocation of the Forearm. J. Orthop. Trauma, 8:99–106, 1994.
INFECCION SISTEMICA. 4 12 16
OSTEOMIELITIS. 17 4 21
MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1 7.2
DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada
en las primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado
con contusión pulmonar o choque, teniendo como primera elección los
fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no
efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones
respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las
fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con
los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos (
uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles
correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer al
paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos
para las Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser
estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y
cuando no es posible por los recursos tecnológicos mediante placa puente ,
enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional
“osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la
Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando
un amplio terreno a la investigación...
FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA
Las fracturas de la diáfisis proximal y distal con o sin daño articular son las
mejores indicaciones para la osteosíntesis con placas. Sólo en los casos en
los que la piel y partes blandas tienen un daño severo se contraindica el uso de
placas y si el objetivo es el apoyo temprano más que una reducción anatómica
se debe utilizar el clavo intramedular. El sitio más adecuado para la colocación
de las placas es la superficie medial por estar desprovista de músculo y
requerir de un menor moldeado de la placa teniendo la precaución de colocarse
con el menor daño posible al periostio.
La tendencia actual es la de utilizar placas más largas sin colocar todos los
tornillos ya que se requiere de 6 corticales a cada lado del trazo para lograr una
adecuada estabilidad. De ser posible se recomienda utilizar una técnica mínima
invasiva (MIPO).
Los fijadores externos pueden ser utilizados como método de fijación temporal
o definitivo con muy buenos resultados, se utilizan principalmente en las
fracturas expuestas y cuan el daño a la piel y tejidos es considerable. Pueden
utilizarse sólos o en combinación con otros métodos de fijación. Son
sumamente eficientes en pacientes politraumatizados en quienes se puede
realizar una fijación estable temprana desde la sala de urgencias. Se
recomienda utilizar construcciones sencillas del marco del fijador.
Las reglas generales de los fijadores externos para lograr una mejor estabilidad
son:
1.- Separar los clavos entre sí.
2.- Aumentar el número de clavos.
3.- Disminuir la distancia entre la barra y el hueso.
4.- Agregar una segunda barra
5.- Construcciones en V.
Conclusiones.-
Bibliografía:
Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor
frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 años,
principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud
a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas
fracturas con método conservador se asociaban con estancia prolongada en
cama, con alto índice de complicaciones, derivado de la patología concomitante
de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento
quirúrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto
tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin embargo existen también
complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas
series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %,
HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica
operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se
requiere de una evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores
de 60 años, para determinar el riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-
beneficio del procedimiento. La evaluación preoperatoria debe incluir un
adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación
adecuada y la realización de la planeación preoperatoria.
Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de
quirófano entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de
imágenes, instrumental e implantes suficientes.
En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del
fémur se codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur
y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada
como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.
CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del
fémur es en general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin
trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y
Osteosíntesis con DHS de 135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de
osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida
del soporte posteromedial que las hace inestables.
Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los
fragmentos grandes y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo
CCD (valguización), en caso de reconstrucción insuficiente del soporte medial
y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un
fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa
angulada de 95º de acuerdo al tamaño del fragmento proximal
(PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es necesario compresión
interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo
proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.
CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ,
Osteosíntesis con tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en
valgo y Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a
planificación preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con
maniobras y/o osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante
maniobras y Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.
PLACAS ANGULADAS.:
En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas
del extremo próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una
fijación estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes lo que
producía desanclaje y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una
lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del
ángulo fijo eran su mayor resistencia mecánica y resistencia a la corrosión;
siendo su principal desventaja la dificultad técnica para su inserción.
En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de
manera que al finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje
longitudinal de la diáfisis . En el fémur distal la hoja debe insertarse en el centro
de la mitad anterior de los cóndilos femorales, quedando la placa paralela al eje
mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un
conocimiento profundo de la anatomía con un concepto tridimensional.
La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria
minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.
El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica
quirúrgica guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto
anatómico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur
próximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que
con el tiempo se encontró pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del
fémur próximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de
cadera y cóndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas
en el tratamiento de las fracturas, pero continúan siendo útiles en casos de
osteotomías.
La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas
trocántericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas
supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.:
Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de
las trabeculas de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello
femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centímetros distal
al tubérculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral
en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel del tubérculo innominado y
debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del
cuello femoral en el plano frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior
del cuello femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello
femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto
de inserción de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación
que tendrá la hoja de la placa.
INDICACIONES.:
El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región
trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es
posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas
con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo
proximal del fémur (31 A3)
INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:
Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276.
VENTAJAS DE DISEÑO.:
Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes
aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión
que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la
extracción cuando ésta es necesaria.
BIBLIOGRAFÍA:
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osteosíntesis. 3a Edición, edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993.
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1992, Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991,
Philadelphia USA.
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR
INTRODUCCIÓN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos
femorales
El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el
platillo lateral es mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar
procedimientos de fijación interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar ambas superficies. La región de
las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones
como para insertar a los ligamentos cruzados.
La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los
meniscos, la consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral
de ahí que las fracturas más frecuentes son las del platillo lateral. Cuando
ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran
cantidad de energía, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos
blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo
lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o
valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.
CLASIFICACIÓN:
El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es
aplicado a este tipo de fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor
complejidad, siendo las tipo A las más sencillas, las B con afectación parcial
y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con él pronostico, de
acuerdo a la severidad de la lesión.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y
las tipo C fracturas articulares completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya
que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación
incluye números que indica la porción involucrada. Siendo el extremo
proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además subgrupos
dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsión.
TIPO C
Figura 1
b c
Clasificación AO
Planificación Preoperatoria
Maléolo Lateral
Sindesmosis
Lado Medial
La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila
medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es
necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la
perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al
trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas
en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.
Maléolo Posterior
Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple,
pero también la más compleja.
BIBLIOGRAFÍA
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Verlag. 3th Edition. Germany 1987
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag,
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- Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL
TOBILLO. Vol. XI. Ed. Científico Médica. Barcelona, España.
FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL
Codman observó que las fracturas del extremo proximal humeral generalmente
se presentan a lo largo de las fisis de crecimiento de esta región (ver fig.1) y
enfatizó la importancia que desde el punto de vista vascular tiene el involucro
del cuello anatómico, de ahí Neer diseñó su clasificación en cuatro segmentos
fracturarios, enfatizando el grado de desplazamiento, angulación y la presencia
de componente luxatorio asociado o impresión de la superficie articular. Los
cuatro segmentos o partes de su clasificación lo constituyen el segmento
articular de la cabeza del húmero el troquiter, troquin y el segmento
metadiafisario. De una manera un tanto empírica consideró desplazada una
fractura aquella con una separación de un cm o más y/o angulada 45º, excepto
en las tuberosidades a donde se ha aceptado como desplazadas aquellas
fracturas con más de 5mm de separación. Es importante resaltar que la mayor
parte de la circulación arterial hacia el segmento articular lo aporta el ramo
circunflejo anterior mediante vasos ascendentes que penetran justo laterales a
la corredera bicipital, por lo tanto en trazos en el cuello anatómico o en los de
cuatro partes la vascularidad de la cabeza humeral puede verse seriamente
comprometida (ver fig.2). La clasificación de Neer ha sido la mas utilizada a
nivel mundial aunque también criticada por otros autores.
FIGURA 1 FIGURA 2
METODOS DE TRATAMIENTO
Del 50 al 80% de las fracturas del extremo proximal del húmero se trata de
lesiones no desplazadas o desplazadas en forma mínima y pueden
comportarse como estables, por lo que estas fracturas deben ser
tratadas en forma conservadora. En general es posible efectuar la
reducción cerrada en fracturas en dos partes en el cuello quirúrgico y en
algunos casos se podrá realizar enclavijamiento percutaneo con
alambres de Kirschner.
Bigliani, L.U. Fractures of the proximal humerus. In: Rockwood, C.A., Jr. ;
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Springer-Verlag, 1987, pp. 31–70
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO, PROXIMAL.
Dr. Gabriel Chávez Covarrubias
Las Fracturas del codo, articulación formada por los extremos distal del húmero
y proximal de ulna y radio, está constituida por tres articulaciones en una sola
cápsula articular, estas son la humero-ulnar (troclea y olécranon), la radio-
humeral (cúpula radial y capitellum) y la radio ulnar proximal ( cúpula radial y
ulna), dando lugar a relación estrecha entre las superficies articulares y con la
mayor parte de la articulación constituida por cartílago articular y con poca
cantidad de hueso no articular lo que dificulta la colocación de implantes
Fascículo
Posterior
Fascículo
transverso
Inserción conjunta
Respecto a las fracturas propiamente dicho, las del Olécranon pueden ser
tratadas mediante Resección de fragmentos y Reinserción del triceps, preferida
en pacientes
ancianos, con
pobre demanda
funcional y en
nuestro medio,
poco utilizada; o bien, Reducción abierta y Osteosíntesis en cuyo caso el
acceso generalmente es posterior, con principio biomecánico de Tirante para
trazos simples, Sostén y/o Protección para trazos complejos y utilizando
Clavillos y alambre, placas y tornillos para la fijación de las fracturas, e
inclusive combinación de dichos implantes de acuerdo a los requerimientos de
la lesión.
Bibliografía:
Las fracturas del extremo distal del radio son lesiones muy comunes,
aproximadamente de un 10 a 15% de todas las fracturas. La mayor frecuencia
de presentación en los adultos ocurre en la etapa productiva de la vida desde el
punto de vista laboral afectando en mayor número a los varones por debajo de
los 50 años de edad y posterior a esta edad, el porcentaje se inclina a favor de
las mujeres, muy probablemente relacionado con aspectos hormonales que
causan disminución de su calidad mineral ósea. Aunque esta lesión fue
descrita desde los trabajos de Abraham Colles en 1814, el tipo de lesiones, las
clasificaciones y los criterios de tratamiento han sufrido cambios importantes a
través del tiempo y sobretodo en las últimas dos décadas. Sus conceptos
iniciales en el sentido de que este grupo de fracturas evolucionarían
eventualmente hacia la libertad completa de movimiento y funcionalidad de la
muñeca perpetuó el concepto de que estas lesiones forman un grupo
homogéneo y que pueden en su mayoría tratarse en forma conservadora con
principios similares.
FIGURA 1.
Las fracturas del extremo distal del radio son quizás la patología traumática que
cuenta con más clasificaciones. El sistema de clasificación idóneo debe servir
como base del tratamiento y como medio para evaluar y predecir el pronóstico
conforme a diferentes métodos de tratamiento. Además los epónimos como
Colles, Barton, Goyrand Smith y otros abundan en estas fracturas, los cuales a
nuestro juicio deben ser recordados por razones históricas, pero eliminados en
la terminología diagnóstica actual. Gary Frykman logró en los 1960’s hacer
popular su clasificación, la cual consideró por primera vez los diferentes trazos
articulares en la radiocarpiana y en la radiocubital distal, así como la
importancia de la estiloides cubital fracturada. Durante casi 30 años fue
mundialmente aceptada, sin embargo el no contemplar los desplazamientos así
como los diferentes mecanismos de lesión que originan distintos patrones de
fracturas articulares hizo necesaria una nueva clasificación. Las dos
clasificaciones más útiles hasta el momento son las de la fundación AO y la
propuesta por Diego Fernández.
La clasificación AO utiliza la misma filosofía del resto del esqueleto,
correspondiendo al número 23. Los tipos A: fracturas extrarticulares, B:
parcialmente articulares y C: articulares, ilustrándose los diferentes subtipos
(ver fig.2) :
FIGURA 3.
Los sistemas de fijación en estas fracturas son numerosos. Pueden ser desde
clavos de Kirschner,
Clavos de Ulson, fijador externo pequeño, tornillos, placas en T de 3.5, placa
especial para radio distal (pí), y el nuevo sistema LCP. El uso de cada sistema
dependerá del principio biomecánico elegido y de las propias características del
paciente, considerando que cada uno de ellos tiene ventajas sobre otros
implantes así como inconvenientes.
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Diagnóstico
Los métodos diagnósticos actuales nos permiten detectar a pacientes con
deficiencia mineral como la densitometría, sin embargo, al tratarse de pacientes
fracturados, resulta inoperante el realizar cierto tipo de estudios, por lo que
debemos dirigir nuestra atención a técnicas radiológicas disponibles en
hospitales de trauma. Actualmente las mediciones radiográficas aplicables
incluyen los índices de grosor cortical en falanges y metacarpo, así como el
método de Singh.
Otros estudios son:
- Absorciometría morfométrica (Rx)
- Deformidades y fracturas vertebrales
- Absorciometría simple y dual
- Tomografía computada cuantitativa vertebral
- Tomografia computada cuantitativa periférica
- Ultrasonido cuantitativo
- Resonancia magnética
Fijador Externo
Este dispositivo tiene precisas indicaciones para ser utilizado en hueso poroso,
debido a la alta incidencia de desanclaje con osteolisis e infecciones que
presenta. Si es necesario aplicar un Fijador Externo en hueso poroso, es
importante conocer, al igual que al aplicarlos en cualquier tipo de hueso, las
condiciones que mejoran la estabilidad y disminuyen el riesgo de desanclaje.
Enclavado Medular
En los clavos flexibles se logra estabilidad gracias a la “compresión elástica
transversal” descrita por Kütscher en 1941, además del predoblado con el que
actúa el clavo al tener un diámetro de curvatura diferente al del conducto
medular (spring = abrazar o introducir forzado en flexión), lo cual no aplica de la
misma forma para clavos sólidos. Se considera como longitud de trabajo
(working length) la distancia en la que el clavo está en contacto con el hueso a
través de la fractura en los clavos no bloqueados, mientras que en los
bloqueados es la del punto de bloqueo proximal al distal.
A mayor diámetro del clavo, mayor resistencia a flexión y rotación.
Cuando se colocan en fracturas muy distales en fémur y tibia, son forzados en
flexión, condicionando una carga excesiva en el extremo distal del clavo y en
los pernos distales.
Fijación con placas
TECNICAS ACTUALES
Hasta hace poco tiempo, poco interés se había puesto en la fijación del hueso
poroso y se han desarrollado técnicas e implantes especiales para su manejo.
En el siguiente cuadro tomado del libro de Yuehuei, se enumeran diferentes
dispositivos que pueden mejorar la fijación en hueso poroso:
INTRODUCCIÓN.
En la cirugía Ortopédica-Traumatológica cobra cada vez mayor importancia el
concepto de la preservación de los tejidos blandos y de la circulación ósea.
Este concepto, aunque vertido originalmente desde la primera edición del
Manueal de osteosíntesis de la AO, ha sido frecuentemente olvidado y
mensopreciado, dándole más importancia a la Mecánica que a la Biología.
Sin embargo, las lesiones musculoesqueléticas cada vez son más complejas y
por lo tanto, el cirujano encargado del cuidado de éstas, debe tener en mente
tanto la Biomecánica como los elementos para la fijación de las fracturas. Ha
llegado el momento en que el cirujano ortopédico se convierta menos en
carpintero y más en jardinero.
El objetivo de la cirugía de mínima invasión es el de ocasionar el menor daño
agregado posible a la zona lesionada por el trauma original para preservar el
aporte sanguíneo y maximizar la funcionalidad articular y de la totalidad de la
extremidad lesionada.
El tiempo se encargará de demostrarnos si esta nueva forma de tratamiento
solamante nos llevará a descubrir una serie de nuevos tipos de complicaciones,
pero serán evaluadas estas técnicas a la luz del intercambio de nuestras
propias experiencias.
La intención de esta sección del curos sobre principios es la de dar a conocer
las posibilidades de tratamiento de algunas de las patologías para que los
participantes de acuerdo a sus propios recursos puedan iniciar trabajos de
investigación que posteriormente puedan compartir en foros nacionales o
extranjeros en un ambiente de camaradería para beneficio de nuestros
pacientes.
Osteosíntesis Biológica.
El concepto de Osteosíntesis Biológica fue desccrito inicialmente por
Baumgaertel en 1992, demostrando que la reducción indirecta de las fracturas
y el empleo de placas en puente conducían a una mejor consolidación con
formación de callo óseo radiológicamente visible en un tiempo relativamante
corto.
Los espacios de la fractura se rellenaban y raramente se observaban
secuestros. Los estudios micro y macrovasculares demostraron que la
vascularidad de los fragmentos fracturados se conservaba y en el laboratorio,
los huesos demostraron una mayor resisitencia a la fractura.
Con el sisitema de la Pc-Fix en puente se observó una mejor evolución que con
las placas puente con DCPs. La remodelación de los espacios entre los
fragmentos fracturados se lleva a cabo de forma más rápida, las conexiones
vasculares se conservaban aún en los fragmentos pequeños. Los resultados
fueron evaluados de acuerdo a los hallazgos histomorfológicos y radiológicos.
El callo de fractura en puente se formaba tanto en el sitio de la fractura, como
tambiendebajo del implante en una forma más rápida que con los implantes
tradicionales. Algunos de estos puentes se observaron a las 2 a 3 semanas,
mientras que con la Osteosíntesis tradicional con reducción anatómica y
desperiostización en los que se observa falta de puenteamiento de la fractura a
las 6 semanas a pesar de la buena adaptación de los fragmentos en
reducciones anatómicas. Mientras que con esos mismos tiempos (5-6
semanas) los puentes de consolidación de las fracturas se habían completado
en las Osteosíntesis Biológicas.
Implantes.
Los implantes con los que se pueden efectuar las cirugías de mínima invasión
son prácticamente todos los que se han utilizado en el armamentario de
tratamiento tradicional:
- Tornillos
- Placas
- Clavos
- Fijadores externos.
Indicaciones:
La fijación Biológica con placas a través de una cirugía de mínima invasión está
indicada en aquellos pacientes con fracturas diafisarias multifragmentadas que
se acompañen de politraumatismo, contusión pulmonar, estado de choque
hipovolémico reanimado agresivamente, o en aquellos trazos diafisarios largos
con extensión hacia la región trocantérica o condilar y en aquellos casos en los
cuales esté contraindicado el enclavado intramedular, o bien que no se cuente
con los elementos necesarios para realizar el enclavado (clavos bloqueados,
arco en “C”).
La fijación de el tipo de fracturas condilares o peritrocantéricas con
irradiaciones hacia la diáfisis mediante clavos con dispositivos de bloqueo
especiales dirigidos al cuello femoral o a los cóndilos resulta difícil efectuar una
alineación adecuada sobre todo en rotaciones y ejes, por lo que en estos casos
las placas resultan ser aún una buena alternativa. Se debe de tener cuidado de
no lesionar las perforantes, en especial la segunda perforante de donde
emerge la arteria nutricia de la diáfisis femoral, las perforantes se dejan intactas
cuando se efectúan accesos transvasto lateral en lugar de levantar el mismo y
colocar la placa en el tabique submuscular como lo demostró O. Farouk y C.
Krettek (5).
Cabe mencionar que la cirugía Mínima Invasiva con placas no hace inútil la
colocación de injerto óseo, pero sí reduce de manera considerable la necesidad
de emplearlo comparado con la fijación tradicional con placas en fracturas
complejas. El uso de injerto óseo en nuestra experiencia no parece ser superior
al necesario en los casos de clavos intramedulares y se colocó en los casos de
retardos de consolidación entre los 3 y 4 meses.
Obviamente que en los casos de graves fracturas con destrucción ósea masiva
y de la vascularidad, en casos de pacientes víctimas de politrauma con
fracturas múltiples, la consolidación puede llevarse más de 3 a 4 meses. La
decisión de colocar injerto o no también se toma en base a la sintomatología
del paciente. Si el paciente realiza una marcha asistida sin dolor y no hay
signos de aflojamiento pero tampoco de consolidación suficiente a los 3 meses,
se podrá esperar un mes más para colocar injerto de acuero a evolución
radiológica, pero, si aparece dolor o hay algún signo de aflojamiento inicial,
como resorción alrededor de los tornillos, entonces se aplicará injerto óseo de
inmediato.
Tipo de placa.
Cualquier tipo de placa de acero o Titanio puede ser empleada, para las
fracturas pertrocantéricas o subtrocantéricas, las placas con tornillo dinámico
para cóndilo (DCS), las placas anguladas o las de soporte condíleo son útilies
para fracturas condilares o supracondíleas y las DCPs o LC-DCP para las
diáfisis femorales o tibiales.
Una consideración especial merece la longitud de las placas, a mayor longitud
de la placa, menor carga por unidad de área en fracturas multifragmentarias, la
carga se repartirá en una mayor longitud de implante.
Número de tornillos.
En términos generales son suficientes tres tornillos bicorticales por cada
extremo de fractura en hueso sano, con una distancia de por lo menos 3 cm del
sitio de fractura al tornillo. Las placas anguladas (incluyendo el DHS, DCS)
siguen reglas especiales, ya que es suficiente un tornillo más del lado del
tornillo dinámico. La carga por unidad de área también disminuye en la medida
en que el segmento sin tornillos en la placa sea de mayor longitud.
Conclusión.
Los buenos resultados en consolidación obtenidos hasta el momento con esta
técnica son debidos a la preservación del hemoatoma fracturario, la
preservación de la vascularidad remanente de los fragmentos óseos y a la
mayor resisitencia a la fatiga de una placa más larga que en la Osteosíntesis
tradicional.
Dado que se trata de una técnica especial de fijación con placas, la regla de las
corticales no se aplica, pero si se decide por una Osteosíntesis convencional
con placas, la regla de las corticales sí se aplica.
Lo aprendido en los clavos intramedulares sobre que una estabilidad relativa
favorece y promueve la formación de callo, de la misma forma, una mayor
longitud de placa sin tornillos colocados en sus orificios hace que la placa
permita la suficiente movilidad de los fragmentos para formar hueso por debajo
de esta área de placa, lo que forma un excelente callo de consolidación.
Introducción.
Probablemente el enclavado sea uno de los primeros métodos de osteosínesis
Mínimamente invasiva que se hayan descrito. Ya G. Künstcher describía la
colocación de su clavo sin abrir el sitio de la fractura, lo que permitía no
solamante una descarga de peso precoz, sino tambien una rápida
consolidación.
Objetivo.
El objetivo es el de preservar el hematoma fracturario, manipulando los
fragmentos a distancia sin abrir el foco de fractura y fijando al clavo al hueso
sano con pernos proximales y distales al sitio de fractura. Permitiendo una
pronta descarga de peso sin permitir acortamientos o angulaciones del sitio de
fractura.
Implantes.
Cualquier tipo de clavo puede ser colocado, inclusive los clavos sin pernos, si
se colocan con un fresado mínimo o nulo y se bloquean las rotaciones o
acortamientos mediante el empleo de un fijador externo, con un Schanz por
cada zona metafisaria, la cual tiene la suficiente anchura para colocarse sin
colisionar con el clavo.
Los clavos de reconstrucción han ampliado el panorama del uso de los mismos
inclusive en algunos casos de fracturas articulares del fémur distal, en estos
casos, se realizará una reducción directa con tornillos y posteriormente se
introducirá el clavo especialmente diseñado para este tipo de fracturas (DFN).
Para pacientes en edades pediátricas con cartílago de crecimiento abiertos, se
han diseñado clavos elásticos de titanio (TEN), los cuales pueden ser
introducidos por incisiones pequeñas proximales o distales en el fémur o la tibia
con una estabilidad rotacional suficiente al colocarse dos en forma cruzada en
el conducto medular.
Indicaciones.
Prácticamante cualquier tipo de fractura de las diáfisis de los huesos largos de
extremidades inferiores y del húmero, localizadas en las 3/5 partes de las
diáfisis.
Los clavos de reconstrucción permtien el tratamiento de fracturas bifocales o
con compromiso articular irradiado a diáfisis.
Contraindicaciones.
Aunque raras, existen algunas contraindicaciones para el uso de clavos
intramedulares:
- Infección aguda activa del conducto medular
- Pacientes con conductos medulares menores de 8 mm de
diámetro.
- Pacientes con contusión pulmonar grave acompañados de
Politrauma, estado de choque grave.
- Pacientes diabéticos, inmunosuprimidos, con EPOC
- Pacientes con oclusión del conducto medular por fragmentos
óseos de fracturas antiguas
- Pacientes con cartílago de crecimiento abierto proximal o
distal donde el paso del clavo a través de los mismos ocasionan deformidades
de crecimiento, en estos caso se deberán utilizar los clavos TEN.
Pelvis.
Definición. La fijación de las lesiones pelvianas en forma percutánea sin hacer
una disección extensa.
Introducción.
Los pacientes con lesiones pelvianas pueden tener intensas hemorragias que
ponene en peligro su vida y se asocian con lesiones vicerales y neurológicas.
Desde hace mucho tiempo se ha comentado que la fijación precoz con
reducción anatómica a través de una fijación estable de estas lesiones
minimizan el riesgo de las hemorragias, disminuye el dolor y facilita la
movilización del paciente mejorando el pronóstico de los pacientes.
La estabilización cerrada de la pelvis con yesos, pantalones antishock, y
fijación externa han sido empleados como medidas de tratamiento,
desafortunadamante estos métodos por sí mismos no pueden controlar las
lesiones pelvianas inestables del anillo posterior y raramente se indican como
el tratamiento definitivo a pesar de ser “mínimamente invasivos” ya que pueden
asociarse a muchas complicaciones (6,7)
Las técnicas de reducción abierta permiten la visualización directa del área
lesionada, pero generalmente se tienen que efectar al cabo de algunos días
después de que ocurrió la lesión para permitir la “maduración” del hematoma
pelviano.
Los accesos posteriores se asocian con problemas de cicatrización y las
complicaciones en las heridas se reportan hasta en un 27% (8).
En una revisión mutlicéntrica se reportaron sólo un 3.9%, pero este grupo de
expertos cirujanos de pelvis concuerdan en señalar que la cuidados selección
del paciente, el cuidado de las partes blandas durante la cirugía y la
experiencia del cirujano son medidas que disminuyen las complicaciones en
accesos quirúrgicos abiertos por vía posterior (9).
Indicaciones.
La fijación percutánea de la pelvis está indicada para lesiones anteriores o
posteriores del anillo pelviano y ofrece numerosas ventajas.
La fijación percutánea puede efectuarse en la etapa aguda de la atención inicial
del paciente grave, aún como parte de su proceso de reanimación inicial ó
resucitación. La intervención en el agudo permite la reducción cerrada ya que
el hematoma pelviano es complaciente. A medida que los días pasan, el
hematoma madura y con ello, la posibilidad de realizar una adecuada reducción
cerrada se vuelve más difícil. La fijación percutánea se realiza con una
manipulación cerrada para reducir la lesión pelviana sin descomprimir el
hematoma fresco, el sangrado operatorio es mínimo y las complicaciones de la
herida son raras. Sin embargo, se requiere de una excelente imagen
perioperatoria del anillo pelviano mediante fluoroscopía y una planificación
preoperatoria.
Evaluación preoperatoria/planificación.
La evaluación preoperatoria incluye el estado hemodinámico del paciente,
temperatura corporal, otras lesiones asociadas. El cirujano debe entender el
tipo de lesión, el desalojamiento de los fragmentos así como las maniobras
para reducirlos. La exploración clínica de la pelvis debe hacerse por el cirujano
que va a intervenir al paciente y hacerla una sola vez ya que si el paciente está
despierto, ocasionará dolor y en caso contrario, ocasionará mayor pérdida
sanguínea.
Los examanes de laboratorio incluyen además de la biometría: gasometría
arterial, pruebas de coagulación, examen general de orina, toxicología y
hematocrito seriados.
Las radiografías incluyen AP pelvis, proyecciones de entrada, salida y oblicuas
(alar y obturatriz) así como un estudio de TAC. Los estudios contrastados se
tratarán de evitar ya que éstos obstaculizarán la visión fluoroscópica.
Toda esta información aydan a facilitar un plan preoperatorio lógico, racional y
adecuado para el paciente y su lesión.
Contraindicaciones.
Algunos factores del paciente pueden constituír una contraindicación para
efectuar una fijación percutánea con tornillos:
- La obesidad
- Distensión abdominal
- Medio de constraste en cavidad abdominal o vejiga
- Enfermedades concomitantes
- Lesiones en órganos o aparatos sistémicos primarios (lesiones
de aorta)
- Variantes anatómicas (dismorfismo sacro, ramas muy
angostas)
- La mala calidad de hueso que impida tener una buena imagen
radiológica puede ser una contraindicación relativa para efectuar una fijación
percutánea.
Requisitos
Es necesario contar con el equipo especial para hacer la fijación percutánea y
la reducción percutánea. Una mesa de operaciones radiotransparente a la que
se se le puedan añadir aditamentos para distracción. El equipo de tornillos
canulados es deseable, aunque no estrictamente indispensable cuando el
cirujano tiene experiencia. El marco de fijación externa anterior que se coloca
en muchas ocasiones es útil para poder efectuar maniobras de reducción. Es
indispensable una excelente unidad de arco en “C” con un técnico radiólogo
experimentado.
Indicaciones
Lesiones del arco anterior de la pelvis
La fijación percutánea con mínima invasión en la pelvis está indicada en:
- Lesiones del arco anterior de la pelvis
- Lesiones inestables del arco posterior
- Lesiones de la unión sacro iliaca
- Fracturas del sacro
Fijación externa.
La fijación externa es una de las armas más útiles para el tratamiento de
infinidad de lesiones traumáticas y ortopédicas. En las lesiones inestables de la
pelvis se ha cuestionado la utilidad de los mismos para estabilizar el arco
posterior cuando el marco se coloca anteriormente (10). Los tornillos de
Schanz se colocan en el iliaco a través de pequeñas incisiones y deben estar
colocados entre las dos tablas del iliaco. Los marcos más frecuentes se
construyen con 1-3 tornillos de Schanz por cada cresta iliaca (10,11). Los
marcos anteriores con un clavo de Schanz colocado supra acetabularmente se
han probado en el laboratorio y resultaron ser útiles para dar estabilidad
pelviana suficiente. El marco anterior se utiliza para conseguir y mantener una
reducción provisional de la pelvis en el paciente hemodinámicamante inestable
(10,11,12,13,14,15,16). Pero su uso como tratamiento definitivo se limita a
aquellos casos con mínima lesión posterior o en conjunción con algún método
de fijación interna del arco posterior de la pelvis.
Los marcos multiplanares más complejos incrementan muy poco la estabilidad,
por lo que resulta impráctico su uso, y en 50 pacientes en que se colocaron
marcos anteriores muy complejos para el tratamiento de 50 pacientes con
lesiones posteriores inestables, todos ellos fallaron, y en todos los casos se
encontraron seudoartrósis en todos los casos (17).
McBroom, demostró en su estudio que ninguna configuración de marco anterior
de fijación externa anterior es capaz de proveer la suficiente estabilidad para
mantener la reducción de lesiones pelvianas con arco posterior inestable para
permitir la descarga de peso precozmente (16,18).
Técnica
La reducción de la hemipelvis desalojada debe efectuarse previamente a la
inserción de los tornillos. La orientación de los tornillos es perpendicular a la
articulación SI, evitando penetrar al conducto medular hacia atrás o hacia la
cavidad abdominal hacia delante.
Se inicia con una proyección lateral del sacro y la colocación de una broca de
4.5 mm de diámetro en el centro del sacro.
A continuación se cambia el arco en “”C” para tomar controles en posiciones
AP, entrada y salida, ára orientar la broca, cuando se tenga la dirección
correcta, la broca se hace avanzar a base de suaves golpes de martillo hasta
sentir que la broca ha pasado el ala iliaca y se encuentra en contacto con la
superficie interna de la articulación SI. A continuación se cambia la broca de
4.5 y se coloca la broca de 3.2 en el orificio dejado por la broca, si es
necesario, se rectifica la dirección de la broca con las proyecciones del arco en
“”C” y se impulsa con motor neumático, se hace avanzar hasta que la misma
llegue al cuerpo vertebral de la primera vértebra sacra. Se mide y se introduce
el tornillo a través de la pequeña incisión. Para facilitar la introducción del
tornillo y evitar que en el caso de que se safara del destornillador y que se
quedara perdido en la gruesa musculatura glútea, se fija el mismo con una
lazada de sutura absorbible en la que se incluye la rondana, en el momento de
que el tornillo se hubiera apretado a fondo, la lazada se corta y se queda en la
profundidad de la Osteosíntesis. El segundo tornillo se coloca siguiendo la
misma técnica.
Kraemer y cols. demostraron que cuando el tornillo roscado llega a tomar presa
en el cuerpo vertebral del sacro, éste tiene una mayor resistencia al desanclaje
comparados con los tornillos más cortos, que solamente llegan al ala del sacro
(24).
El dismorfismo sacro se observa en un 40% de los pacientes (22). En estos
pacientes el ala del sacro es muy pequeña, por lo que la introducción de
tornillos es difícil. Se sugiere fijar las lesiones de estos pacientes con otros
métodos de fijación y no con tornillos percutáneos.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica difiere ligeramente de la descrita para los tornillos SI, la
longitud, orientación son diferentes. Para poder fijar adecuadamente una
fractura sacra con tornillos, la longitud de éstos debe ser mayor, el tornillo debe
colocarse de forma más horizontal, con un sitio de entrada más cefálico y
anterior en la cortical lateral del iliaco.
Las fracturas localizadas en la zona II, merecen una mención especial, ya que
las fracturas multifragmentadas pueden tener desalojamientos de los
fragmentos, con lo que las raíces nerviosas pueden sufrir daños. Con una TAC
preoperatoria se pueden evaluar mejor este tipo de lesiones. En general, este
tipo de fracturas se reducen de forma abierta y la fijación con tornillos se
complementa con otro método de fijación (placas). Las lesiones fijadas con
tornillos no deben comprimirse ya que esto pudiera ocasionar algún daño
neurológico, los tornillos deberán ser de rosca continua.
Complicaciones
La fijación percutánea de lesiones inestables de la pelvis mediante tornillos es
un método potencialmente peligroso. El cirujano debe conocer la anatomía
normal para poder entender los desalojamientos y hacer una correlación con
los estudios radiográficos. Los tornillos colocados de forma equivocada,
ocasionan lesiones neurológicas, vasculares y de otras estructuras vitales.
La mala posición de los tornillos se debe a una mala interpretación de la
anatomía pelviana, a una mala visión radiológica perioperatoria con un arco en
“C” de mala calidad o dañado, variantes anatómicas o de una mala reducción.
La razón fundamental de falla de los tornillos se debe a una mala calidad de
hueso, a un paciente poco cooperador con el protocolo de rehabilitación,
infección y una fijación insuficiente. La pseudoartrosis o el retardo de
consolidación pueden ocasionar una falla tardía de la fijación con tornillos. Las
infecciones de las heridas son extremadamante raras con las técnicas
percutáneas (21,23,25,26)
Conclusión
La adecuada reducción y la fijación percutánea de las lesiones inestables de la
pelvis ofrece varias ventajas. La fijación estable se puede conseguir en una
etapa aguda y sin abir ni desorganizar el hematoma pelviano. Se evitan las
grandes heridas y los tiempos quirúrgicos prolongados, por lo que también
minimizan los sangrados y las infecciones de las heridas. Se requiere de una
excelente imagenología y de la comprensión de la anatomía pelviana para
poder tener éxito con la cirugía Mínima Invasiva de plevis con tornillos.
INTRODUCCIÓN.
Las fracturas con una lesión de tejidos blandos debe considerarse como
una emergencia quirúrgica. Estas necesitan un protocolo de manejo sofisticado
tan bueno como un sistema que las clasifique excelentemente en orden con el
fin de curar sin complicaciones y con una completa restitución de la función.
Las diferentes heridas no son solo por su forma, sino también por su
tipo de tratamiento requerido y el pronostico para su curación.
Algunas heridas causan hemorragias y destrucción de tejidos. Los
mecanismos de actividad humoral y celular detienen el sangrado y resisten
a la infección. El proceso secuencial de curación inicia inmediatamente
después del trauma puede dividirse en tres fases:
1.- Exudativa o fase inflamatoria.
2.- Proliferativa.
3.- Reparación.
FISIOPATOLOGIA EN LA CURACIÓN.
FASE INFLAMATORIA.
MECANISMO DE DAÑO.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL.
Isquemia
Hipoxia
Acidosis
Incremento de presión
Interacción
en los Tejidos
Endotelio-leucocitos
Daño de la permeabilidad
Goteo
Edema
Necrosis
Respuesta inf. Sistémica
Inmunosupresión.
Infección Disfunción
multiorgánica(MOD)
Falla orgánica
remota.
ESTADO VASCULAR.
ESTADO NEUROLÓGICO.
CONCLUSIÓN.
I. GENERALIDADES
para establecer un diagnóstico integral que sirva como guía para lograr un
de los casos. Aún una contusión en una extremidad asociada a una fractura
cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel
se encuentra rota.
proteinas
b) Prevención de la infección
acidosis
Piel, con lesiones cerradas (IC) o abiertas (IO); Músculos y tendones ( MT);
Neurovascular (NV).
Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de
IC – 1,2,3,4,5
IO – 1,2,3,4
MT – 1,2,3,4,5
NV - 1,2,3,4,5
IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
ASOCIADAS A FRACTURAS:
existe pérdida cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede
por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar
criterio establecido por las “cuatro C” de Scully para determinar que tejido
muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño. Posteriormente
con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones
olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.
amputación debe ser vista como una desbridación amplia y no como sinónimo
vascularizado.
microvasculares.
descripción.
V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
Verlag, 1984.
Barcelona: Springer-Verlag,1992.
Publications,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for
Plastic Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in
Plastic Surgery1991;18(3):437-651.
13. Attinger CE, Bulan E, Blume P. Débridement: The key initial first step in
wound Healing. En Attinger CE (ed). Foot Ankle Clin. N. Am. 2001; 6: 627-660.
14. Hopft HW, Humphrey LM, Puzziferri N, West JM, Attinger CE, Hunt TK:
16. Attinger CE, Cooper PS, Blume P, Bulan E. The safest surgical incisions
and amputations applying the angiosome principles and using the Doppler to
17. Uroskie T, Colen L. Soft tissue reconstruction for the heel and plantar foot.
18. Banis JC. Glabrous skin grafts for plantar defects. En Attinger CE (ed). Foot
19. Serletti JM, Moran SL. Soft tissue coverage options for dorsal foot wounds.
20. Levin LS. Soft tissue coverage options for ankle wounds. En Attinger CE
and ankle. En Attinger CE (ed). Foot Ankle Clin. N. Am. 2001; 6: 867-904
FRACTURAS EXPUESTAS.
Antecedentes.
La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela
Adecuada para los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la
Sobrepoblación del Área Metropolitana con más de 20 millones de
habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca
capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores
como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”.
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infección.
2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.
3.- Rehabilitación precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el
menor tiempo posible y sin secuelas.
Fases de atención pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo
inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de
reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas
mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de
exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales )
inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el
traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “
no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de
estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal
entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología.
Fase de atención a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “,
con atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana
de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea,
mediante vía aérea permeable, ventilación con control de la columna cervical,
circulación con control de hemorragia aparente y estado neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades,
con el paciente desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada
con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploración de la herida.
Anotar claramente en el expediente clínico :
a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centímetros.
d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).
c.- si existe exposición ósea.
e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la
herida y anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la
herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación, además sirve como
base documental y con fines médico legales .
g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar
antisépticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir
ángulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulación distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza
pública, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de
más de 2 mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento,
contusión directa, herida por proyectil de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibióticos.
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no
como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de
evolución las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6
hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes
hospitalarios y en la disponibilidad de antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o
de laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido
de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-
inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis.
Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-
gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada
8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibióticos.
Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad
de anaerobios, se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en
1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un
máximo de 3 grs. al día.
Protección antitetánica.
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última
vacunación, o con lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis
única I.M., más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda
dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una
dosis de toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.
Imagenología.
Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos
afectado, siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean
tomadas de la región adecuada, proyección deseada y de buena calidad que
permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una
planificación preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una
fractura expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas
expuestas de la pelvis, acetábulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometría hemática completa.
.- Pruebas de coagulación.
.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.
.- Química sanguínea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometría arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.
DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación
que posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo en
huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y
estudios auxiliares de diagnóstico.
Tratamiento quirúrgico.
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias
quirúrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a
quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico”,
( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o
desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el
tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta
durante la Guerra Civil Española ( 6 ).
Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura,
efectuándola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de
suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean
blandos o hueso.
Conclusiones.
Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one
thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A:
453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of
type III ( severe) open fractures ; A new classification of type III open
fractures. J. Trauma 24:742-746, 1984.
3.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal
Fixation . Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.
4.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus
Complicaciones. Interamericana. México 1988.
5.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona
España. 1975. 253-275.
6.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.
FRACTURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO:
DIAGNÓSTICO E INDICACIONES DE CIRUGÍA
Fracturas de pelvis
Introducción.
Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayoría de
muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves
lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces.
La mejora de los sistemas de atención prehospitalaria y la creación de centros
especializados de Traumatología han tenido un gran impacto en la atención
inicial y los índices de mortalidad tienden a bajar.
La lesión de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de
transferencia de la energía cinética del accidente hacia el paciente, es
frecuente que el paciente tenga múltiples lesiones viscerales en diferentes
aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con
protocolos simultáneos al de otros aparatos y sistemas.
Diagnóstico
Es importante considerar la clínica, los aspectos más importantes son además
de saber el mecanismo de lesión, son los factores que presentaba previamante
el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relación
con el pronóstico global del paciente tales como la edad avanzada y las
lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta
sabiendo que con el tratamiento quirúrgico en el caso de incongruencia
articular o inestabilidad o ambas, el pronóstico para la función de la articulación
de la cadera es malo.
Inestabilidad
Incongruencia
Actualmente podríamos decir que los principios siguen siendo los mismos, con
la única diferencia de que en las fracturas diafisarias la reducción anatómica ya
no es indispensable, solo se corrige la longitud, rotación, angulación y no
importan los desplazamientos laterales de los fragmentos. Sin embargo para
las fracturas articulares se exige la reducción anatómica. La fijación interna
estable no se debe confundir con la fijación rígida, un fijador externo o un clavo
intramedular son tipos de fijación estable y no rígida. Los nuevos implantes
como LCP (locking compression plate) han renovado el interés por la fijación
rígida con placas, sobre todo por su gran utilidad en hueso de mala calidad
como en la osteoporosis.
Segmento Tiempo
Tobillo 8-12 meses
Tibia 12 – 18
Clavo IM 18 - 24
Patela 8-12 meses
Cóndilos Fémur 12 – 24
Fémur 24 – 36
Cadera 12 – 18
Pelvis * 10 meses
Bibliografía
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de
Osteosíntesis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-
Verlag Ibérica , Barcelona 1993.
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana
2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.
PSEUDOARTROSIS
Oscar M. Ramírez Macias
Tratamiento.
El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad
cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de
antisépticos locales limitan la posibilidad de súper infecciones
desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept .
Ante la más leve duda la herida debe quedar abierta.