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Choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
Choque Séptico em Pediatria – Protocolo Gerenciado
INTRODUÇÃO
Segundo a OMS 5,6 milhões de crianças abaixo de 5 anos morreram em 2016, mais de 50% por
causas preveníveis como pneumonia, diarréia e malária1. Nesse cenário, temos a importância do
reconhecimento e tratamento precoce da sepse a fim de combater as altas taxas de mortalidade infantil.
Dados sulamericanos mostram uma prevalência de sepse de 42,4% nos pacientes admitidos em
Terapia Intensiva, com uma mortalidade de 14,2%, sendo que esses pacientes permanecem mais tempo
em UTI e requerem o maior número de intervenções2.
Desde 2002, foram feitas recomendações para abordagem sistematizada do paciente pediátrico
com choque séptico, dirigidas por tempo e objetivos específicos3. Com isso, houve uma melhora
importante da sobrevida, sendo que estudos mostram que a cada hora de atraso no tratamento, há um
incremento importante de mortalidade dos pacientes4,5.
Baseado nessas recomendações, que foram revistas em 20076 e 20147, esta diretriz coloca
ênfase em:
DEFINIÇÕES
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Choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado
Em pediatria, devemos suspeitar de choque séptico quando a criança apresentar7:
Pacientes com até 18 anos incompletos com diagnóstico de choque séptico, atendidos nas
Unidades de Pronto Atendimento, UTI Pediátrica, Neonatologia, Enfermaria Pediátrica do HIAE e
Unidade de internação de Oncologia e transplante de medula do HIAE, Pronto Atendimento, Enfermaria e
UTI Pediátrica do Hospital Municipal Dr Moysés Deutsch (Hospital M’Boi Mirim), AMA Paraisópolis,
Enfermaria e UTI pediátrica Hospital Municipal Vila Santa Catarina.
APLICABILIDADE
Critérios de inclusão: Paciente com até 18 anos incompletos com diagnóstico de choque séptico.
Pacientes transferidos da UPA para outras UTIs serão avaliados somente na adesão aos indicadores de
primeira hora.
DIAGNÓSTICO E MANEJO
Seguindo as atuais recomendações mundiais7, esta diretriz é composta de “pacotes”, que auxiliam a
rápida identificação, ressuscitação volêmica e estabilização do paciente, bem como a monitorização do
desempenho institucional no manejo do choque séptico em pediatria.
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O diagnóstico de choque séptico é essencialmente clínico. Os exames visam detectar distúrbios
metabólicos e disfunções associados, que devem ser prontamente monitorados e corrigidos. Esse
protocolo recomenda a realização de exames pré-determinados na primeira e sexta hora (pacotes) a
partir do diagnóstico.
1. PACOTE DE RECONHECIMENTO
O pacote reconhecimento visa a rápida identificação do paciente em choque séptico e deve conter
ferramenta que permita o acionamento da avaliação médica e do pacote ressuscitação em até 15
minutos.
O choque deve ser reconhecido antes de ocorrer hipotensão, através de critérios clínicos. A
reavaliação clínica frequente e após cada intervenção nos permite determinar o estado hemodinâmico do
paciente e a necessidade ou não de alterarmos a conduta.
O exame físico deve ser completo com atenção especial a parâmetros hemodinâmicos. Devemos
avaliar sinais vitais (FC, FR, PA, SatO2), perfusão periférica (TEC), amplitude de pulsos, nível de
consciência e diurese (tabela 1, figura 1).
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Tabela 1- Sinais vitais (PALS)
Idade FC FR PA sistólica Temp (oC)
0d – 1m >205 >60 <60 <36 ou >38
1m – 3m >205 >60 <70 <36 ou >38
3m – 1a >190 >60 <70 <36 ou >38,5
1a – 2a >190 >40 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
2a – 4a >140 >40 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
4a – 6a >140 >34 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
6a – 10a >140 >30 < 70+2 x idade <36 ou >38,5
10a – 13a >100 >30 <90 <36 ou >38,5
>13a >100 >16 <90 <36 ou >38,5
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2. PACOTE DE 1ª HORA
Nesse momento, uma monitorização não invasiva eficiente (inclusive de diurese) é suficiente para
a maioria dos pacientes. Deve-se optar por métodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de
disfunção cardiovascular após infusão de volume.
Ofertar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante ou cateter nasal de alto fluxo
se disponível)
Coleta de exames:
POCT: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na, K,
HMG completo, INR
HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central
e periférica.
Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC
Obtenção de acesso venoso ou intra-ósseo
Ressuscitação volêmica: 40 – 60 ml/kg, atentando para sobrecarga de volume
(estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope).
Antibioticoterapia de amplo espectro, de acordo com foco infeccioso
Correção de hipoglicemia e/ou hipocalcemia
Introdução precoce de inotrópico
Diretoria Espécie Especialidade Status
PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
PT.ASS.MEDI.123.2 2 08/09/2015 13/12/2017
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação
Elda Maria Stafuzza Eduardo Juan Troster Leny Vieira 13/12/2017
Gonçalves Pires Cavalheiro | Erica
Santos
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Os objetivos ao final da primeira hora são:
3. PACOTE DE 6ª HORA
Após estabilização inicial, paciente deverá ser transferido para Unidade de Terapia Intensiva e seguir
terapêutica.
Para obtenção desses objetivos, devemos seguir o pacote de 6ª hora descrito no quadro 2.
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Quadro 2 - Pacote Sepse Pediátrico de 6ª hora
Monitoração:
Oximetria de pulso continua
Monitorização cardiaca: ECG contínuo
Controle de pressão arterial intra-arterial contínua
PVC, saturação oxigênio e/ou pressão artéria pulmonar
Monitorização de débito urinário (h/h) por sonda vesical
Ecocardiograma funcional
Coleta de exames:
Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Creatinina, Na / K.
Uréia, TGO e TGP, Coagulograma (se não colhidos anteriormente)
TRATAMENTO
A abordagem precoce guiada por metas (“Early goal directed therapy”) reduz a mortalidade de
adultos e crianças com choque séptico. Essa incluiu a adequação da volemia e a administração de
drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a pressão de perfusão e a oferta de oxigênio através
da manutenção da saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.
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1. Vias aéreas
Quando houver indicação clínica de IOT (se possível aguardar volume e/ou droga vasoativa), é
sugerido utilização de Sequência Rápida de Intubação. Como 1ª opção de drogas temos: atropina como
pré-medicação, cetamina como sedativo e analgésico (mais seguro para pacientes com instabilidade
hemodinâmica) e rocurônio como bloqueador neuromuscular. Caso necessário complementar sedação,
podemos utilizar midazolam. Em pacientes que não estejam hipotensos, o fentanil é uma opção de
medicação com efeito analgésico (infusão lenta para evitar rigidez torácica).
2. Acesso vascular
Dois acessos venosos devem ser obtidos precocemente no atendimento do paciente em choque
séptico. Naqueles que apresentam hipotensão, na impossibilidade de acesso venoso periférico imediato,
o acesso intraósseo não deve ser postergado.
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3. Administração de fluidos
A ressuscitação volêmica deve ser iniciada com infusões sequenciais de 20ml/kg de solução
cristaloide podendo chegar até um total de 40 a 60ml/kg na primeira hora, desde que paciente não
apresente sinais de sobrecarga volêmica (estertoração pulmonar, rebaixamento de fígado).
A infusão de volume deve ser realizada em bolus, de forma rápida (5-10 minutos) até a normalização
dos parâmetros hemodinâmicos (perfusão, pressão arterial e SvcO2, quando disponível). Após a 1ª hora,
infusões adicionais podem ser necessárias, e nesse caso podemos utilizar cristaloides ou coloides
(albumina 5%). A cada bolus o paciente deve ser reavaliado e o médico deve estar atento aos sinais de
descompensação cardíaca (estertores, ritmo de galope, hepatomegalia e aumento de esforço
respiratório). O objetivo da ressuscitação fluídica é otimizar a pré-carga e manter o débito cardíaco. Em
recém-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se alíquotas de 10ml/kg, com reavaliações frequentes.
Em pacientes com choque séptico com hipotensão e SvcO2 < 70% é recomendável manter um nível
de hemoglobina acima de 10g/dL já que o transporte de oxigênio depende significativamente de sua
concentração. Após estabilização hemodinâmica e respiratória, níveis de Hb acima de 7g/dL são
considerados razoáveis.
Crianças com anemia hemolítica grave, por exemplo, malária ou crise de falcização, não
acompanhados de hipotensão, devem receber primeiro concentrado de hemácias. Dessa forma, se forem
atendidas em unidades externas, devemos priorizar a transferência para a Unidade Morumbi, onde há
disponibilidade de hemocomponentes. Caso pacientes estejam instáveis, devemos iniciar ressuscitação
com cristalóide.
A hipocalcemia contribui para a disfunção cardíaca e quando identificada deve ser corrigida.
Recomenda-se administração de 5 a 9 mg/kg de cálcio elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de
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Gonçalves Pires Cavalheiro | Erica
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Gluconato de calcio 10% (máx 20 ml), em infusão lenta (de 20 a 30 min), sempre com monitorização de
frequência cardíaca. Se for acesso periférico, é importante que a solução seja bem diluída e que o sitio
de infusão seja observado pelo risco de lesão isquêmica relacionada ao extravasamento de cálcio.
Exames de controle devem ser colhidos após correção.
5. Antimicrobianos
Antibióticos devem ser administrados dentro da primeira hora após identificação de choque séptico,
após a coleta de culturas, de acordo com critérios de idade, apresentação do quadro infeccioso e padrão
de resistência antimicrobiana da comunidade e do serviço hospitalar.
No HIAE, seguimos recomendação abaixo (tabela 3). Em pacientes com doença de base ou foco
intra-hospitalar, é recomendado seguir diretriz específica, incluindo recomendações para antivirais e
antifúngicos.
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6. Drogas vasoativas
A contratilidade miocárdica pode ser melhorada pela correção de distúrbios metabólicos (hipóxia,
acidose, hipoglicemia, hipocalcemia) e administração de drogas vasoativas.
Após obtenção de acesso venoso central, em pacientes com perfil hemodinâmico de choque quente
(TEC < 2 segundos, pulsos amplos) pode-se aumentar a dose da adrenalina (>0,3 g/kg/min) ou iniciar a
noradrenalina (0,1 a 2 g/kg/min) como vasopressor. Outras drogas vasoconstritoras, vasodilatadoras ou
inotrópicas podem ser indicadas de acordo com o perfil hemodinâmico do paciente (Fluxograma 2).
7. Corticosteroide
A incidência de insuficiência adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque séptico é alta e
está diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na duração do choque.
Fator de risco para Insuficiência Adrenal: crianças com púrpura fulminans, Síndrome de
Waterhouse-Friderichsen, doença hipofisária previamente conhecida e crianças que utilizam de
forma crônica corticosteroides (atentar para pacientes asmáticos) E
Choque resistente a Vasopressor: Noradrenalina ou Adrenalina em dose crescente (>0,6
g/kg/min).
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Quadro 3 - Esquema sugerido de administração de corticosteroide
Hidrocortisona
Ataque: 10mg/kg (máximo 200mg/dose)
Manutenção 100mg/m2/dia EV 6/6hs
Dose em adultos: 200mg/dia contínuo
Duração: 5 dias
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Profilaxia TVP: medidas não farmacológicas.
Proteína C ativada: não recomendada.
ECMO: considerar em choque séptico refratário e insuficiência respiratória.
GM-CSF/ G-CSF: considerar em paciente com choque e neutropenia (< 1500 neutrófilos/mm3) – 7
dias.
Imunoglobulina endovenosa: considerar no choque tóxico.
A passagem de cateter venoso central está indicada na ausência de acesso venoso periférico ou
intraósseo. O ecocardiograma funcional pode auxiliar o manejo se equipamento disponível e profissional
capacitado. Transfusão de hemocomponentes será realizada na Unidade Morumbi e monitorização
invasiva na UTI.
TRANSFERÊNCIAS
Todo paciente com diagnóstico de choque séptico quando em condições de transporte, após
estabilização inicial, deve ser transferido para a Unidade Morumbi em vista da disponibilidade de recursos
adicionais de monitorização e terapia.
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Para Unidades Avançadas: correção cálcio e glicose e início inotrópico periférico, se indicado,
antes da transferência.
SatvO2 ≥ 70% dentro da meta (%) – Meta: 6 horas
Identificação da causa raiz
Criação de plano de ação para casos de não conformidade
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ELABORAÇÃO DO DOCUMENTO
Autores: Cristiane Pizarro, Marta Pessoa Cardoso, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Eduardo Juan
Troster.
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
ANEXOS
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Eduardo Juan Troster (03/09/2015 01:08:10 PM) - Protocolo gerenciado de sepse grave e choque séptico
pediátrico.
Eduardo Juan Troster (08/12/2017 10:20:33 AM) - Protocolo revisto seguindo guidelines internacionais
atualizados.
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