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Signos y síntomas
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO fiebre, linfadenopatía, dolor garganta, rash,
mialgia/artralgia, diarrea, pérdida peso, cefalea duración prolongada y con
úlceras mucocutáneas sugieren VIH
Síntomas atípicos son infecciones oportunistas y manifestaciones SNC
Mayor severidad y duración mal factor pronóstico
SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES fiebre (38-40 C), fatiga, mialgia
ADENOPATÍA linfadenopatía no sensible axilar, cervical y occipital
aparece en la 2da semana y después disminuyen tamaño quedan de tamaño
moderado
o Puede haber hepatoesplenomegalia leva
OROFARÍNGEOS garganta sensible, edema faríngeo, hiperemia sin exudado
a agrandamiento de amígdalas amigdalitis unilateral o bilateral es rara
ULCERACIONES MUCOCUTÁNEAS manifestación más distintiva
o dolorosas, poco profundas, muy delimitadas con bases blancas
rodeadas por área delgada de eritema
o mucosa oral, anal, pene, esófago
o por enfermedad mucocutánea asociada a VIH u otras STD (virus herpes
simple, sífilis, chancro)
o puede cultivarse VIH de la lesión
SARPULLIDO rash generalizado 48-72h después de fiebre por 5-7 días
o Tórax superior, cuello, cara cuero cabelludo, palmas, plantas en
menos frecuencia
o Lesiones maculares o maculopapulares pequeñas 5-10mm, bien
circunscritas, oval o redondas, rosada o muy rojas
o Menos frecuente vesículas, pústulas o urticaria
o Prurito es raro y solo es leve
o Biopsia hay epidermis normal, dermis con infiltrado linfocitico escaso
GASTROINTESTINALES blanco primario nausea, diarrea, anorexia,
pérdida de peso (5kg promedio)
o pancreatitis y hepatitis son raras
NEUROLÓGICOS cefalea, dolor retro orbital empeorado por movimiento
ocular
o Meningitis aséptica (1er síndrome severo) cefalea severa,
meningismo, fotofobia, pleocitosis linfocítica en LCR
o Encefalopatía autolimitada, mielopatía --> raros
o SNP Guillain-Barré 1-20 semanas después de VIH agudo, parálisis
nervios faciales o braquiales raros
OTROS tos seca, raras otras manifestaciones pulmonares. También
rabdomiolIsis aguda o vasculitis (inusuales)
INFECCIONE SOPORTUNISTAS más en etapas tardías de enfermedad
o Raras durante la linfopenia CD4 transitoria de VIH temprano
o Candidiasis oral y esofágica es la más común ulceración local produce
un ambiente para la cándida o por alteración de flora normal al
administrar antibióticos
o Otras CMV (proctitis, colitis, hepatitis), neumonía por pneumocystis
jiroveci, criptosporidiosis severa
Laboratorio
Periodo de replicación viral rápida temprana en infección de cel T CD4 ARN
viral muy alto (>100.000 copias/ml) y CD4 caen transitorio
Conteo de leucocitos y linfocitos varía inicio cae recuento completo de
glóbulos blancos, CD4 caen con el aumento de carga viral y aumentan los CD8
o Después d e viremia pico regresan valores de CD4 y caen CD8, sin
regresar a valores base CD8 siempre más altos que CD4 inversión
de la tasa normal CD4:CD8 <1
o también hay linfocitos atípicos (menos frecuente que en mononucleosis
por EBV)
no es común test positivo de Ac heterófilos puede ser falso positivo o
reactivación de EBV durante VIH agudo no excluye diagnóstico de VIH
elevación de enzimas hepáticas, anemia, trombocitopenia
Diagnóstico diferencial
mononucleosis por EBV o CMV, toxoplasmosis, rubeola, sífilis, infección
gonocócica diseminada, hepatitis viral, otras virales
Nuevo inicio de enfermedad autoinmune puede parecer síndrome retroviral
agudo
Para distinguir:
o En otras infecciones es rara la ulceración mucocutánea (sífilis es
excepción)
o Raro rash en EBV a menos que dieron antibióticos, CMV y
toxoplasmosis. Rubeola no hay en palmas y plantas. Rash de VIH puede
parecer pitiriasis rosea, pero no por síntomas sistémicos
o Síntomas agudos, edema faríngeo sin exudado o hipertrofia amigdalina
lo distingue de mononucleosis EBV
o Linfocitosis atípica y test Ac heterófilo positivo hay en VIH y EBV
linfocitos atípicos son > en EBV
o Nuevo inicio de Lupus Sistémico Eritematoso tiene Ac antinucleares
Síntomas de síndrome agudo en pacientes con VIH crónico que descontinuaron
antirretrovirales, elevación de niveles virales VIH y caída de CD4
Diagnóstico
Detección de viremia VIH en un cierto patrón de test serológico (inmunoensayo
inicial negativo o inmunoensayo inicial reactivo pero un inmunoensayo
confirmatorio no reactivo)
Hay sospecha clínica inmunoensayo disponible más sensible (combinación
de inmunoensayo Ag/Ac) + test de carga viral VIH
pacientes recién diagnosticados deberían entrar en antirretrovirales durante
infección aguda o temprana
SOSPECHA CLÍNICA
o Pacientes con signos y síntomas más típicos fiebre mal definida,
síndrome mononucleótico heterófilo negativo o heterófilo positivo en
paciente inusual (ancianos) y/o meningitis aséptica
o Clínica de rash, ulceras, diarrea, linfadenopatía
o Comportamientos de riesgo (actividad sexual, drogas IV)
o Exposición alto riesgo a alguien con STD reciente (sífilis especialmente)
dentro de 72h candidatos a profilaxis post exposición (PEP) a VIH
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
o 1) sospecha clínica inmunoensayo disponible más sensible
(combinación de inmunoensayo Ag/Ac) + test de carga viral VIH (mejor
si es RT-PCR) Positivo indica infección
o 2) Inmunoensayo VIH y test virológico NEGATIVOS no hay
infección si hubo exposición alto riesgo, repetir 1-2 semanas
(especialmente si síntomas)
o 3) Inmunoensayo NEGATIVO + test virológico POSTIVO INFECCIÓN
TEMPRANA
ARN<10.000 copias/ml puede ser falso positivo repetir carga
viral 2do test positivo INFECCIÓN VIH repetir serológico
en semanas para evaluar seroconversión
o 4) Inmunoensayo + carga viral POSITIVOS INFECCIÓN TEMPRANA O
YA ESTABLECIDA 2do inmunoensayo (diferenciación HIV1/HIV2)
NEGATIVO infección aguda
no excluye posibilidad de seroconversión
ver si es temprana o establecida dependiendo de la clínica,
historia de exposición, pruebas serológicas anteriores últimos 6
meses
ALGORITMO DE SCREENING
o Primer Inmunoensayo positivo 2do inmunoensayo confirmatorio de
un segundo tipo ARN VIH solo si hay resultados discrepantes entre
los dos
o Inicial es inmunoensayo combinado Ag/Ac de 4ta gen
o VIH AGUDO O TEMPRANO cuando el 1er inmunoens es reactivo, el
2do inmunoens en no reactivo y la carga viral detecta varias veces ARN
VIH a nivel alto
o Más sensible que algoritmo de 1er inmunoensayo + Western Blot si
WB es negativo o indeterminado se hace ARN viral
Poblaciones específicas
EXPOSICIÒN MUY RECIENTE no hay viremia detectable hasta 10-15d
después infección inmunoens más sensibles no son positivos hasta 5 días
después de eso
si primer inmunoens y carga son negativos y aún hay sospecha clínica repetir
en 1-2 semanas
Pruebas diagnósticas
DETECCIÒN ARN VIH test preferido es RT-PCR superior a técnica bADN
(branch DNA)
o Descartar falso positivos si <10.000 copias/ml si hay sospecha clínica
o Test ácidos nucleicos cualitativos (NAT) en pacientes anticuerpos
negativos usado para grandes poblaciones (donaciones sangre)
DETECCIÓN DE ANTÍGENO VIH Ag p24 (proteína de core viral) en sangre
cuando > niveles ARN viral
o Sensibilidad 89-100%
o Detección de Ag corresponde nivel de ARN VIH de 30.000-50.000
copias/ml positivo a los 5-7 días después de detección
o Test también en combinación con Ac VIH / Ag p24 no distingue entre
Ag o AC menos sensible que test ácidos nucleicos para infección
aguda
SEROLÓGICOS
o Dependiendo del tiempo desde infección y sensibilidad de test
pacientes infección aguda pueden tener tests reactivos o tests
negativos
o Maduración de la respuesta de anticuerpos puede ser impedida por
terapia antirretroviral (ART) en inicios de enfermedad que haya
SEROREVERSIÓN no significa ERRADICACIÓN viral
TEST DE RESISTENCIA A DROGAS
o Después de diagnóstico establecido
o 15-20% pacientes infectados con microorganismos con 1 resistencia a
drogas
o más comunes mutaciones dando resistencia a inhibidores no
nucleótidos de transcriptasa reversa
o preferir test resistencia genotípica que fenotípica menor costo, más
rápido, mayor sensibilidad para mezclas de virus
SCREENING DE COINFECCIONES
o Test para STD (enfermedades de transmisión sexual)
o Infecciones crónicas que puedan reactivarse o necesitar vacunación
HIV: THE NATURAL HISTORY AND CLINICAL FEATURES OF HIV INFECTION IN ADULTS
AND ADOLESCENTS.
Clasificación CDC:
- Resultado positivo en un algoritmo multitest que consiste en:
o Prueba positiva de anticuerpo HIV o prueba de combinación
antígeno/anticuerpo
- En base a conteo CD4
o Estadío 0 infección temprana prueba negativa o indeterminada de
HIV dentro de los 180 días anteriores de la primera prueba positiva
confirmada. Sin importar el conteo CD4
o Estadío 1 (CD4 >500 celulas/microL)
o Estadío 2 (CD4 de 200 a 499)
o Estadio 3 (CD4 <200 celulas/microL)
Clasificación WHO:
- 1) Resultado positivo en una prueba de anticuerpo HIV confirmada por una
segunda prueba positiva diferente a la prueba de anticuerpo HIV
- 2) Prueba virológica positiva confirmada por una segunda prueba virológica
- Utilizan criterios inmunológicos como clínicos.
ESTADÍOS DE LA INFECCIÓN DE HIV:
- Transmisión viral
- Infección HIV aguda
- Seroconversión
- Infección HIV crónica
- Asintomática
- Infección por HIV sintomática temprana (AIDS related complex)
- AIDS caracterizado por CD4 <200 celulas/microL
- Infeccion HIV avanzada caracterizada por Conteo CD4 menor a 50 celulas
/micrL
Transmisión viral:
- sexo
- exposición a sangre infectada
- transmisión perinatal
- drogas IV
Factores de riesgo:
- carga viral elevada:
o se sugiere que una gran proporción de infecciones por HIV son
transmitidas por individuos con infección aguda y temprana
- comportamiento sexual
o el tipo de exposición sexual, si hubo o no protección, si hubo uso de
drogas
o la presencia de tener enfermedades de transmisión sexual incementan
el riesgo de HIV
- presencia de infección sexualmente transmitida en presencia de ulceraciones
o en un estudio en Uganda hubo mayor riesgo si hay ulceras
- falta de circumcision
- factores de huésped y genéticas
o la similitud de alelos HLA clase 1 entre HIV discordantes pueden elevar
el riesgo de transmisión ya que el virus tiene mayor facilidad de escapar
al sistema inmunde de la persona no infectada.
o Presencia de HLA B
HIV set point Es la cantidad viral de una persona infectada con HIV que se estabiliza
después de un período de infección de HIV aguda. Es alcanzada cuando el sistema
inmune ha desarrollado células T citotóxicas CD8 que intentan atacar al virus y
prevenir la disminución del CD4. A mayor cantidad viral mayor rapidez del virus en
progresar a AIDS. Entre menor cantidad mayor tiempo de latencia. Por esto es
importante bajar el set point por medio de terapia activa antiretroviral.
- A los 6 meses se alcanzo el viral set point
- A mayor CD8 específicos con memoria tenían menos cantidad de HIV menor
afectación a CD4.
- Viral set point se asocia con la progresión de la enfermedad en ausencia de
terapia antiretroviral
HIV CONTROLLERS pasa en una minoría de los pacientes. No están con ttx. Tinen
CDC4 estables y muy bajos niveles de viremia detectables (<10 000 copias/mL) long
term non progressors. Algunos de estos ni siquiera se puede detectar la viremia
elite controllers (<50 o <75 copias y mantienen altos CD4 por períodos prolongados).
En los elites razón puede ser porque se infectaron con una variante de HIV defecta
o polimorfismo genético del huespes. Si el paciente tiene HLA clase 1 control de
HIV.
El riesgo es:
- Neumoncistitis neumonía sin profilaxis el riesgo es de 40 a 50% en aquellos
con CD4 <100
- Toxoplasmosis reactivación riesgo 30%. <3% con uso de sulfas.
- Mycobacterium avium menor a 50 CD4 40% de riesgo para MAC
diseminado. <8% si se utiliza la profilaxis.
Por lo tanto se recomienda utilizar antimicrobianos como profilaxis.
Inmunización -> puede prevenir S. pneumoniae, HVB. Sin embargo, a veces se prefiere
esperar hsta que hayan actuado los antiretrovirales para reestablecer la inmunidad y
ahí si emplear las vacunas.
Evitar exposición para aquellos que no reciben terapia antiretroviral y para aquellos
que no está funcionando el ttx.
- Evitar contacto con heces de gatos. Toxoplasma
- No comer carne mal cocida
- Todos pacientes con HIV deben ser evaluados por TB latente mediante PPD o
interferón gamma.
- CD4 <250 ->IgG o IgM anual para el screening de coccidiomycosis quienes viven
en regiones endémicas como Arizona o california.
o Administramos fluconazole como pre-emptive therapy para aquellos
pacientes que tienen una prueba serológica nuevamente positiva.
Descontinuamos la terapia si el CD4 está mayor a >250.
- CD4 <200 neumocistis sulfas
o Descontinuado si CD4>200
- CD4 <150 histoplasmosis no usamos profilaxis con itraconazole. Aunque
en pacientes que viven en áreas endémicas como en suramerica y guiana
francesa si se puede utilizar la profilaxis.
- CD4 <100 toxoplasma TMP-SMX para prevenir la reactivación.
(Suppressive therapy) . también cryptococcus toca utilizar terapia preventiva
pero solo en áreas endémicas.
- CD4 <50 MAC. Profilaxis (si serología negativa) ->_ azitromicina,
claritromicina, rifabutina. (si serología positiva sería otro ttx)