En la población del Municipio de Ayutla, Departamento de San Marcos, el cinco de octubre

del año dos mil quince, siendo las quince horas, Yo AAAAAAAAAAAAAAAA, Notario, soy

requerido en mi oficina profesional ubicada en la __________________________________ de esta

población, por la señora XXXXXXXXXXXX, con el objeto de promover ante mis oficios

notariales DILIGENCIAS VOLUNTARIAS DE CAMBIO DE NOMBRE, procediendo para el efecto

de la forma siguiente: PRIMERO: Manifiesta la requirente bajo solemne juramento de decir

solo la verdad en lo que se consigne en este instrumento, estando enterada previamente por

advertencia del suscrito Notario, de lo relativo al delito de perjurio y la pena correspondiente

al mismo, que es de veinticinco años de edad, casada, de oficios del hogar, guatemalteca y

domiciliada en el Departamento de San Marcos, identificándose con el documento personal

de identificación con código único de identificación número XXXXXX, espacio, XXXXXXX,

espacio, XXXXXX (XXXXXXXXX), expedido por el Registro Nacional de las Personas, República

de Guatemala, Centroamérica. SEGUNDO: Sigue declarando la señora XXXXXXXXXXXXX, que

nació el día XX de XXXXX de XXXXXX, en Aldea La Luz, Municipio de Paris, Departamento

de San Marcos, siendo hija de XXXXXXXX y XXXXXXXXXX, estando inscrito su nacimiento en

el Registro Civil del Municipio de Paris, Departamento de San Marcos, en la partida número

XXXXXXXXX (XX), FOLIO XXXXXXX (XXX) DEL LIBRO XXXXXX (XX), en la que aparece

registrada con el nombre de XXXXXXXXXXXXXX. TERCERO: Sigue manifestando la señora

XXXXXXXXXXXX, que no obstante fue asentado su nacimiento en el Registro Civil de las

Personas del Municipio de Paris, Departamento de San Marcos, con el nombre de

XXXXXXXXXXXXX, es su deseo cambiar el referido nombre por lo cual solicita que se tramite

las presentes diligencias voluntarias, con el objeto de que en base a los artículos cuarto y

sexto del Código Civil; dieciocho y diecinueve de la Ley Reguladora de la Tramitación Notarial

de Asuntos de Jurisdicción Voluntaria, se cambie el nombre de XXXXXXXXXXXX, por el de

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY, que es el que desea usar en sus relaciones familiares y

sociales, pública y constantemente. CUARTO: Para probar lo argumentado en los puntos

anteriores, ofrece los siguientes medios de prueba: I. DOCUMENTOS: A) Certificado de

nacimiento, expedido por el Registrador Civil de las Personas del Municipio de Paris,

Departamento de San Marcos, de fecha catorce de septiembre de dos mil quince. B)

Fotocopia legalizada del documento personal de identificación con código único de

identificación número XXXXXX, espacio, cincuenta y XXXXXXXX, espacio, XXXXXXXXX,

expedido por el Registro Nacional de las Personas, República de Guatemala, Centroamérica.

II. DECLARACIÓN DE TESTIGO: De la señora: XXXXXXXXXX, quién deberá declarar conforme

al siguiente interrogatorio: A) Sobre generales de ley. B) Diga el testigo: Conoce usted a la

señora XXXXXXXX? C) Diga el testigo: Con qué otro nombre se le conoce a la señora

XXXXXXXXX? D) Diga el testigo: La razón por la que declara en la presente diligencia? III.

PRESUNCIONES LEGALES Y HUMANAS: Que de los hechos probados se deduzcan en las

presentes diligencias. QUINTO: Sigue declarando la señora XXXXXXXXXXXX, que en base a

lo declarado en la presente acta de requerimiento, solicita: A) Que se admitan para su trámite

las presentes diligencias voluntarias de cambio de su nombre en la vía notarial. B) Que se

tengan por ofrecidos los medios de prueba propuestos en el punto anterior y por

presentados los documentos adjuntos. C) Que se publique el edicto de la presente solicitud

en el diario oficial y en otro de los de mayor circulación por tres veces, por el término de

treinta días. D) Que se reciba la declaración testimonial de la persona propuesta antes

relacionada, de conformidad con el interrogatorio inserto en el punto cuarto de esta acta

notarial. E) Que cumplidos los requisitos establecidos en la ley y transcurridos diez días a

partir de la última publicación del edicto en el diario oficial, el suscrito Notario dicte la

resolución que DECLARE: I. Que se autoriza que la señora XXXXXXXXX, cambie su nombre

por el de YYYYYYYYYYYYYYYY. II. Se ordene la publicación por una sola vez de un edicto en

el diario oficial, anunciando el cambio de nombre. III. En su oportunidad se extienda

certificación de la resolución final, para los efectos de que se anote el cambio de nombre en

la partida número XXXXXXX (), FOLIO XXXXXXXX () DEL LIBRO XXXXXXX () de nacimientos

del Registro Civil del Municipio de Paris, Departamento de San Marcos. IV. Al finalizar el

trámite de la presente diligencia, se remita el expediente al Archivo General de Protocolos,

para su conservación. No habiendo más que hacer constar, se termina la presente en el

mismo lugar y fecha, una hora después de su principio, constando en dos hojas de papel

bond que se le adhieren los timbres fiscal y notarial de ley, la que queda formando parte del

expediente correspondiente. Íntegramente que leo lo escrito a la requirente, quien enterada

de su contenido, objeto, validez, efectos legales y demás obligaciones, lo ratifica, acepta y

firma y haciéndolo a continuación el suscrito Notario que DA FE.

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ANTE MÍ: