ENTREGA DE ELEMENTOS DE

PROTECCION PERSONAL
DATOS DEL EMPLEADO
NOMBRE:
CARGO:
EMPRESA:
ELEMENTOSDE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS CANTIDAD FECHA

Se entrega el elemento de protección personal y se capacita en el uso adecuado, aseo y almacenamiento

COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada de trabajo, los elementos de proteccio

recibidos y mantenerlos en un buen estado, cumpliendo así, con las normas de Seguridad y salud en el
contribuyen a mi bienestar físico, psicológico, y social. Declaro que recibo en buen estado los ele
protección personal específicos para la tarea e información sobre el uso adecuado de los mismos.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

FIRMA: CC:

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE:
CARGO:
 CODIGO: FSST 0018

CEDULA:
AREA:

FIRMA DE RECIBIDO

aseo y almacenamiento.

elementos de proteccion personal

Seguridad y salud en el trabajo, que
en buen estado los elementos de
o de los mismos.

TECCION PERSONAL
CEDULA:
FIRMA: