UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A.

PROGRAMA DE ENFERMERIA
FORMATO DE PRESENTACIÓN DE SITUACIÓN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LOS DIFERENTES SITIOS DE PRÁCTICA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________________

FECHA: __________________________

1.Determinantes sociales

Nombres y apellidos completos

Documento de identificación:
Edad Ocupación:
Fecha de Nacimiento Estrato social
Escolaridad Ingresos económicos
Estado Civil Procedencia: Barrio
Seguridad Social:

2. Motivo de consulta

3. Antecedentes Familiares: 4.Personales:Patológicos:

__________________________________________________
 Quirúrgicos:
__________________________________________________
 Toxicoalérgicos:
__________________________________________________
 Farmacológicos:
 __________________________________________________
 Ginecológicos:
__________________________________________________
 Obstétricos:
__________________________________________________
 Otros:
__________________________________________________

5. Diagnostico(s) Medico Actual:

Realice un análisis de los exámenes de laboratorio y pruebas Tratamiento: Realice un análisis de los tratamientos recibidos teniendo
diagnósticas de la persona e interprete. (Flujograma relacionado con la en cuenta el mecanismo de acción de los medicamentos, indicaciones,
situación clínica del paciente). dosis y los cuidados de enfermería para la administración del mismo.
Establezca la respuesta de la persona ante el tratamiento (Flujograma
relacionado con la situación clínica del paciente).
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

Patrones alterados en Hallazgos del examen Hallazgos de la Hallazgos de la Diagnóstico de

orden de prioridad físico por patrón valoración de la familia valoración de la Enfermería
por patrón. comunidad por patrón
Análisis de la Situación teniendo en cuenta los siguientes parámetros:
Realice el análisis descriptivo de la fisiopatología integrando el tipo de agente causal (Biológico, físico, químico, traumático, psicológico);
huésped (características del individuo, Perfil Epidemiológico), Medio Ambiente (Factores de riesgo modificables y no modificables) y los
determinantes sociales en salud.
Plan de Cuidado de Enfermería: De acuerdo para cada Patrón alterado y priorizando realice el proceso de atención en enfermería según el
siguiente esquema:

Patrón alterado:
Objetivo de Enfermería

Inferencia Diagnóstico NOC. Especificar NIC (Intervención de Fundamentos Evaluación

(Puntuación actual y Diana) Enfermería) Científicos
DX: exceso de volumen Largo plazo: mejorar el  Entrada y salidas
de líquidos. estado de conciencia por hídricas
Definición: Incremento medio de la disminución de equilibradas
en la retención de volumen de líquidos  Monitorización
líquido isotónico durante la instancia respiratoria
Dominio: nutrición hospitalaria.  Auscultación
pulmonar
DX: exceso de volumen  Equilibrio hídrico  Estrategias para
de líquidos R/C  Ruidos respiratorios controlar el
alteración de la auscultados edema
conciencia E/P  Conocimiento de la
desorientación en insuficiencia
tiempo y persona, cardiaca
presencia de edema en
miembros inferiores de
grado 1-2

DX: confusión aguda Largo plazo: optimizar el  Manejo del delirio

Definición: Inicio estado de conciencia por  Disminución de la
brusco de trastornos medio de ayuda de los ansiedad
reversibles de la familiares durante la  Estimulación
conciencia, atención, instancia hospitalaria. cognitiva
conocimiento y
 Manejo de las
percepción que se  Orientación ideas delirantes
desarrollan en un corto cognitiva  Orientación de la
período de tiempo.  Fomento de la realidad
Dominio: conciencia
percepción/cognición  Mejorar el sueño
 Calidad horas de
 sueño / habito
DX: confusión aguda
R/C desorientación
tiempo y persona E/P
desorientación hace
24h, con alteración de
memoria retrograda y
anterógrada, edad
mayor de 60 años

DX: procesos familiares Largo plazo: fomentar las  Estimulación de la

disfuncionales relaciones familiares con integridad familiar
Definición: Las ayuda de equipo  Terapia familiar
funciones psicosociales, interdisciplinario, durante la  Apoyo en la toma
espirituales y instancia hospitalaria. de decisiones
fisiológicas de la unidad  Fomentar la
familiar están  Integridad de la normalización
crónicamente familia familiar
desorganizadas, lo que  Apoyo de la toma  Mediación de los
conduce a conflictos, de decisiones conflictos
negación de los  Estimulación  Identificación de
problemas, resistencia integridad familiar riesgo
al cambio, solución  Funcionamiento de
ineficaz de los la familia
problemas y a una serie
de crisis que se
perpetúan por sí
mismas.
Dominio: rol/relaciones.

DX: procesos familiares

disfuncionales R/C toma
de decisiones E/P
familiar refiere
discusiones