Complicaciones en la cirugía de implante de tronco cerebral auditivo

en adultos y niños

introducción

La implantación auditiva del tronco del encéfalo (ABI) es un procedimiento quirúrgico establecido
y efectivo para la restauración auditiva en individuos con sordera profunda y neurofibromatosis
tipo 2 (NF2) (1Y6). Al igual que con cualquier cirugía, algunos pacientes pueden experimentar
complicaciones intraoperatorias y / o postoperatorias. El acuerdo general entre los
neuropatólogos que realizan ABI (2,7Y9) de que la cirugía para la implantación del dispositivo no
aumenta las complicaciones postoperatorias en pacientes con NF2 nos llevó a extender el uso del
ABI a adultos y niños no tumorales (NT). En el proceso de toma de decisiones que lleva a implantar
un ITB en pacientes con NT, se deben considerar toda una serie de problemas técnicos,
quirúrgicos, clínicos y de rehabilitación. La principal preocupación, especialmente en los niños
(10,11), es sin duda el riesgo de complicaciones neurológicas graves. Los riesgos de la cirugía de
implante coclear (IC) están bien documentados, pero varios adultos y niños no pueden usar un IC
debido al daño o la ausencia de un nervio auditivo. Los problemas importantes son cómo las
complicaciones quirúrgicas de la cirugía ABI en esta población se comparan con las observadas en
la cirugía de IC y cómo se comparan las tasas de complicaciones entre la cirugía ABI en NF2 y las
ABI NT. Aquí, comparamos las complicaciones de la cirugía de CI con las de la cirugía ABI en NF2 y
NT adultos y niños. También comparamos las tasas observadas con las tasas de complicaciones de
otras operaciones con ángulo cerebelopontino (APC).

La cirugía de CPA se realiza hoy en día en neurootología como un procedimiento electivo en varias
NT pero trastornos discapacitantes, como en pacientes con enfermedad de Menieres tratados con
neurectomía vestibular (NV) o conflictos neurovasculares de nervios craneales V, VII, VIII y IX
tratados con descompresión microvascular (MVD). Silvermann et al. (12) informaron su
experiencia con 53 pacientes que se sometieron a una VN o MVD retrosigmoidea para diferentes
trastornos neurovasculares. Encontraron una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) en un 5.7%,
meningitis aséptica en 1.9% e infección superficial de la herida en 1.9% de los pacientes. Thomsen
et al. (13), informando sobre 42 pacientes tratados con VN retrosigmoidea para el vértigo,
tuvieron solo 1 paciente con una paresia leve del nervio facial transitoria y 2 pacientes
reintervenidos por filtración del LCR. Después del tratamiento quirúrgico para la neuralgia del
trigémino, Kuncz et al. (14), en una serie de 28 MVD, se observó 1 caso de fuga de LCR y 1 edema
cerebeloso. Balansard et al. (15), que informaron 98 MVD realizadas en 79 pacientes, tuvieron un
10% de fuga de CSF, pero solo el 1% (1 paciente) necesitaron revisión quirúrgica. Broggi et al. (16)
informaron que, de 35 pacientes sometidos a MVD, solo uno tenía una parálisis del nervio facial.
En el tratamiento de espasmo hemifacial MVD, Zhang y Shun (17), en un estudio de 300 pacientes,
informaron debilidad facial postoperatoria temporal en 16 y meningitis posoperatoria en 10
pacientes: 9 casos fueron controlados con antibióticos, y hubo 1 muerte. Sindou et al. (18)
reportaron parálisis del nervio facial postoperatorio en 2 de 65 pacientes, y Heuser et al. (19)
observaron solo 1 paciente con parálisis facial ipsolateral, sordera, problemas de equilibrio y
vértigo de los 25 pacientes. En 15 pacientes con tinnitus incapacitante unilaterales tratados con
MVD, Guevara et al. (20) informaron 3 casos que requirieron corrección quirúrgica de fuga de CSF
y 1 caso que desarrollaron problemas de deglución que se resolvieron espontáneamente.
McLaughlin et al. (21) informaron sobre más de 4.400 operaciones MVD realizadas durante los
últimos 30 años para diferentes conflictos neurovasculares del CPA. Observaron una disminución
significativa en la tasa de complicaciones de la primera serie de 2.420 a la segunda serie de 1.995
operaciones: en particular, los autores informan que la lesión cerebelosa disminuyó de 0.87% a
0.45%, pérdida de audición de 1.98% a 0.8% y CSF fuga de 2.44% a 1.85%.

Por lo tanto, una revisión de la literatura sobre cirugía de MVD indica que la incidencia de
complicaciones en manos experimentadas es bastante limitada (Tabla 1). Sugerimos que la
sordera profunda bilateral no es menos una discapacidad que las enfermedades antes
mencionadas. El presente estudio examina las complicaciones quirúrgicas encontradas en 114
operaciones de ABI realizadas en Verona (Italia) durante el período comprendido entre 1997 y
2008. Los resultados se presentan por separado y se analizaron estadísticamente para NF2, NT
adultos y NT.

Materiales y métodos

Un total de 114 pacientes recibieron ABI en nuestro departamento desde abril de 1997 hasta
febrero de 2008; 83 eran adultos, y 31 eran niños. Treinta y seis tenían NF2 (34 adultos y 2 niños) y
78 (49 adultos y 29 niños) tenían NT coclear y trastornos del nervio coclear. La gama completa de
diagnósticos se muestra en la Tabla 2.

Se utilizó un abordaje retrosigmoide-transmetal en los casos de NF2, y se utilizó un enfoque

retrosigmoide simple en los pacientes con NT. Cuatro pacientes recibieron un dispositivo Medel
Pulsar 100; 6 pacientes, un Nucleus 22 ABI; y 104 pacientes, un Nucleus 24 ABI. La colocación del
dispositivo se controló mediante electrofisiología en todos los pacientes. Los datos requeridos
para el presente estudio se recopilaron mediante una revisión retrospectiva de las notas de casos
de todos los adultos y niños que se habían sometido a implante de ABI de 1997 a 2008. Para 21
pacientes adicionales, 11 niños y 10 adultos, operados en otra parte por el autor principal (VC), los
datos fueron provistos por las instituciones donde se realizó la cirugía.

Las edades de los pacientes en la implantación variaron de 21 a 70 años (media, 46 años) en

adultos y de 11 meses a 16 años (media, 6,1 años) en niños. Quince de los pacientes ABI habían
recibido previamente un IC sin percepción del sonido.

De acuerdo con una clasificación tradicional, las complicaciones se dividieron en mayores y

menores. Las complicaciones mayores se definen como mortalidad, edema cerebeloso o contusión
con hidrocefalia secundaria, hemorragia, hematoma intracraneal, meningitis, hemiparesia,
parálisis facial permanente, falla de los electrodos o cualquier problema que pueda requerir una
cirugía de revisión. Las complicaciones menores son aquellas que fueron manejadas de manera
conservadora por intervenciones médicas o audiológicas (por ejemplo, fuga de LCR, infección de la
herida, estimulación no auditiva, edema cerebeloso temporal, hidrocefalia transitoria). Los
resultados se presentan por separado y se analizan estadísticamente para NF2, NT adultos y NT,
usando la prueba U de Mann-Whitney. La tasa de complicaciones de la LCA en la población actual
se compara y analiza (prueba de W2) con las tasas de complicaciones publicadas en adultos y
niños con IC.
Resultados

Complicaciones

Una lista de las complicaciones mayores y menores se muestra en la Tabla 3.

Se observaron complicaciones graves en 16 pacientes (14%): 11 adultos NF2 (32%), 3 adultos NT

(6%) y 2 niños NT (6%). Ninguno de los pacientes que presentaron complicaciones mayores
requirió la explantación del dispositivo. Se observaron complicaciones menores en 34 pacientes
(29.8%): 20 pacientes con NF2 (58%), 9 adultos NT (18%) y 5 niños con NT (17%) (Tabla 3).

Mayores complicaciones

Las principales complicaciones se observaron principalmente como complicaciones

postoperatorias inmediatas.
1) Mortalidad: No se observó mortalidad intraoperatoria. Se observaron muertes
postoperatorias, sin relación con el ITB, en 3 adultos NF2: 1 paciente 1 mes después
de la activación del ABI por infarto de miocardio, 1 sujeto 1 año después de la
activación del ABI por complicaciones cardiopulmonares y 1 paciente 7 meses
después de la activación del ABI por administración hiperosmolar excesivamente
rápida de cloruro de sodio (en otra clínica), para tratar la deshidratación por fiebre y
vómitos debido a la gripe (que produce una mielinólisis pontina).
2) Contusión cerebelosa y hemorragia: Se observó una contusión cerebelosa asociada
con infarto e hidrocefalia que requirió la extirpación quirúrgica parcial del cerebelo y
un shunt ventriculoperitoneal en 1 paciente con NF2. En 1 niño con NT que exhibió
una lenta recuperación después de la cirugía, una tomografía computarizada reveló
un coágulo intracerebeloso. El niño volvió a la cirugía y el coágulo fue evacuado. Se
realizó una traqueotomía preventiva y se insertó una sonda nasogástrica. Permaneció
hospitalizado durante 2 semanas, tuvo una recuperación neurológica completa y
pudo prescindir de su traqueotomía y sonda nasogástrica. Curiosamente, las claras
respuestas intraoperatorias eléctricamente evocadas del tronco encefálico (EABR)
obtenidas después de insertar el conjunto en los núcleos cocleares se deterioraron
gradualmente y desaparecieron debido al coágulo intracerebeloso, pero se
recuperaron con éxito después de la eliminación del coágulo.
3) Parálisis facial permanente: Un adulto NF2 desarrolló una parálisis facial permanente
después de la extirpación de un schwannoma en el nervio facial con sacrificio del
nervio.
4) Meningitis: Cuatro pacientes desarrollaron meningitis al principio de la serie:
postoperatoriamente en 1 adulto NF2 y después de mastoiditis (aproximadamente 2
años después de la activación de ABI) en 3 pacientes con NT (2 adultos y 1 niño) con
malformaciones cocleares graves. La meningitis se resolvió sin complicaciones en
todos los pacientes: tratamiento con 3 semanas de antibióticos por vía intravenosa en
el paciente NF2 y con una mastoidectomía cortical con mastoides y obliteración del
oído medio en los pacientes con NT.
5) Lesiones de los nervios craneales inferiores: Dos adultos NF2 con grandes
schwannomas en los nervios craneal IX y X desarrollaron disfonía postoperatoria y
dificultades para tragar.
6) Hidrocefalia: Un adulto con NF2 y 1 NT desarrolló hidrocefalia que requirió colocación
de derivación.
7) Pseudomeningocele: Dos pacientes con NF2 desarrollaron un pseudomeningocele
que se trató con drenaje y aplicación de un medicamento para el apósito con presión
mastoidea.