PAMEC2013

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD “PAMEC”
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

“PAMEC”
Año 2013
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÒN
2. OBJETIVO GENERAL
2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS
3. MARCO CONCEPTUAL
3.1. DEFINICIONES
3.2. PRINCIPIOS DE AUDITORIA
4. PERFIL DE LA ORGANIZACIÒN
4.1 DESCRIPCIÒN BÀSICA
4.1.1. HISTORIA
4.1.2. UBICACIÒN GEOGRÀFICA
4.1.3. SERVICIOS OFRECIDOS
4.1.4. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
4.2. ASPECTOS ESTRATÈGICOS
4.2.1. MISIÒN
4.2.2. VISIÒN
4.2.3. PRINCIPIOS Y VALORES
4.2.4. OBJETIVOS
5. METODOLOGÌA GENERAL PARA LA ELABORACIÒN DEL PAMEC
6. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÒN EN SALUD – PAMEC
6.1. OBJETIVOS DEL PAMEC
6.2. ALCANCE DEL PAMEC
6.3. REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES DE LA RUTA CRITICA
6.4. AUTOEVALUACION
6.5. SELECCIÓN DE PROCESOS
6.6. PRIORIZACION DE PROCESOS
6.7. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
6.8. MEDICION DE LA CALIDAD OBSERVADA
6.9. DEFINICION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
6.10. EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCION
6.11. EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
6.12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Y NUEVA AUTOEVALUACIÓN
7. MARCO NORMATIVO
8. EQUIPO DE TRABAJO
9. RECURSOS
10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
11. SEGUIMIENTO Y MEDICION
11.1. PROGRAMA DE AUDITORIA
11.2. PLAN DE AUDITORIA
11.3. LISTA DE VERIFICACIÓN
11.4 INFORME DE AUDITORIA
1. INTRODUCCION
La calidad de la atención en salud es un tema de gran interés y actualidad en el mundo

entero. En nuestro contexto a raíz de los evidentes problemas de ausencia de cobertura y
de dificultades para brindar una atención de calidad en salud a nuestros usuarios; el
gobierno nacional a través del Ministerio de Protección Social estableció el conjunto de
normas que componen el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud, reglamentado mediante el decreto 1011 de Abril del 2006, es por eso que en
cumplimiento del titulo IV de este mismo decreto, el Sistema de Gestión de Calidad por
medio de la ley 872 de 2003 y el control de los fines esenciales del Estado y la misión
constitucional por medio del Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005 que
para efectos del cumplimiento de cada uno de estos sistemas de calidad coherentes, pero
con aspectos diferenciadores en cada uno de ellos, es por esto, que se ha diseñado el
presente programa de auditorias para el mejoramiento de la calidad en la prestación de los
servicios de salud como uno de los primeros pasos para el logro del manejo de los riesgos
y la implementación de los estándares de acreditación.
Conscientes de las implicaciones que trae esta reglamentación en cuanto al

fortalecimiento de la gestión de calidad en la prestación de los servicios y mejoramiento
de los procesos asistenciales y administrativos de la E.S.E. San Antonio, elaboramos el plan
de gestión de la calidad de la atención en salud de nuestra institución.
El presente plan tiene como propósito, unificar criterios de evaluación en cada uno de los
servicios tanto de promoción y prevención así como de servicios asistenciales que
ofrecemos a la comunidad del Municipio de Rionegro.
El objetivo es mejorar constantemente y en forma gradual, los servicios de salud que

presta nuestra institución, por medio de la identificación de problemas y de la formulación
de normas, informando, orientando y dando elementos prácticos a los profesionales de la
salud y personal administrativo que integran nuestro equipo de trabajo, con el fin de
estandarizar los procesos y resultados de cada uno de los servicios, para alcanzar niveles
cada día más elevados de calidad.
Este programa es una declaración pública de que, a nosotros, a quienes formamos parte
de los servicios de salud, nos preocupa la calidad de los servicios que prestamos. Además
que nuestros profesionales sientan que esta trabajando para lograr un objetivo moral alto,
es decir, proveer atención médica de alta calidad al paciente.
2. OBJETIVO GENERAL
Contar con un instrumento que nos permita de manera estructurada, sistemática y

organizada fortalecer la calidad de los procesos institucionales prioritarios, tendiendo
en cuenta los principios de calidad establecidos, enmarcados siempre en la satisfacción
de nuestros usuarios con la optimización de los recursos disponibles.
2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Establecer una metodología de trabajo que permita a partir de la habilitación alcanzar

niveles superiores de calidad.
- Realizar actividades de evaluación y seguimiento a los procesos prioritarios.
- Comparar la calidad observada vs la calidad esperada.
- Adoptar medias tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos.
- Servir de herramienta para la gestión de la calidad.
- Estructurar un modelo de evaluación de los procesos prioritarios dentro de la
estrategia del mejoramiento continuo de la calidad para el logro de los objetivos
propuestos.
- Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la organización
al logro de niveles superiores.
El programa para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) se realiza bajos los estándares

de acreditación en salud para la ESE San Antonio de Rionegro.
La institución ha definido como responsable para liderar la implementación del PAMEC a

la persona encargada al asesor de Calidad..
Para la respectiva implementación del programa se asignaron los líderes quienes tienen la
responsabilidad de representar y orientar la ejecución de cada uno de los grupos de
estándares de acreditación de la siguiente manera:
1. Estándares de Direccionamiento y gerencia: Gerencia.

2. Estándares de Cliente Asistencial: Jefe de enfermería.
3. Estándares de Ambiente Físico: Mantenimiento.
4. Estándares de Gestión de la Tecnología: Mantenimiento
5. Estándares de Gerencia de Talento Humano: Oficina de Talento Humano
6. Estándares de Gerencia de la Información: Ingeniero de Sistemas.
7. Estándares de Mejoramiento: Jefe de Enfermería.
3. MARCO CONCEPTUAL
3.1. Definiciones
Acciones preventiva: Son acciones previas a la atención de los usuarios
Acciones de seguimiento: Son acciones realizadas en lo más cercano al tiempo real a la

ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos.
Acciones coyunturales: Son acciones orientadas a la solución inmediata de los

problemas detectados y la prevención de su recurrencia.
Acción de Mejora: Acción tomada para aumentar la capacidad de cumplir con los
requisitos, surge del seguimiento a un proceso y presentación de sugerencias de mejora.
Atención en Salud: Es el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de

los procesos propios del aseguramiento así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Brechas de Calidad: Corresponde a l a diferencia entre calidad observada y la calidad

esperada, obtenida como resultado de la medición de los procesos y auditorias.
Calidad de la atención en salud: la provisión de servicios de salud a los usuarios

individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional
óptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
Calidad observada: Es el resultado del desempeño de los procesos de la organización.
Calidad esperada: corresponde a los criterios y estándares de calidad a través de los

cuales se medirá el desempeño de los procesos prioritarios o críticos.
Mejoramiento contínuo de la Calidad: La auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud es un componente de mejoramiento continuo en el sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.
3.2. Principios que orientan la auditoría para el mejoramiento de la calidad de

la atención
Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud son:
3.2.1. Promoción del Autocontrol: La auditoría debe contribuir para que cada
individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los
cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por
la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan
presentar en su ámbito de acción.
3.2.2. Enfoque Preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los
problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos
conduzcan a los resultados esperados.
3.2.3. Confianza y Respeto: La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso
serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos
de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de
salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados.
3.2.4. Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser

claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización
pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos
procesos.
3.2.5. Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

procesos de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben
garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la
medición.
3.2.6. Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e

indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente el
comportamiento de las variables objeto de evaluación.
4. PERFIL DE LA ORGANIZACIÓN
4.1. DESCRIPCION BASICA
4.1.1. Historia
LA ESE SAN ANTONIO DE RIONEGRO SANTANDER, es una institución prestadora

de servicios de salud IPS, de naturaleza pública; nació debido a la urgente necesidad de un
centro hospitalario, que brindará atención médica y asistencial a las personas de la
Región, los antecedentes muestran que en 1888 las enfermedades tropicales y la
fiebre amarilla azotaban a los agricultores de la región, haciéndola famosa en todo el
departamento por inhospitalidad, aquí en estas regiones las Fiebre Palúdicas no
perdonaban a los forasteros visitantes, generando grandes problemas de salud pública en
esta región.
Debido a esta situación el cura FRAY JUAN ANTONIO NEPOMUCENO RAMOS, se
apropió de esta necesidad social y decidió comprar una finca ubicada a la salida del pueblo,
conocida como la meseta, la cual transformo y adecuó como un hospedaje para los
enfermos, creando de esta manera el primer centro de atención médica de la región.
A transcurrir el tiempo el cura Fray Juan Antonio Nepomuceno Ramos fue mejorando
las instalaciones e hizo una plaza-parque al frente y una capilla, colocando sobre ella la
imagen de San Antonio de Padua, en honor a este predicador Franciscano, religioso de la
caridad.
En la institución dirigieron con positivos logros, un grupo de hermanas Terciarias

Capuchinas, quienes dejaron perenne legado por sus enseñanzas y demostraciones de
bondad y servicio a la gente.
En 1.962 el Senador de la República, Doctor Carlos Lleras Restrepo, dirigió un aporte

oficial por Un Millón de Pesos Moneda Corriente ($1.000.000), valor que se invirtió en la
reconstrucción total del centro hospitalario, quedando con modernas y funcionales
instalaciones, reconocida como una de las mejores del departamento de Santander.
Paralelo al acelerado desarrollo de la región, en los últimos quince años, el Hospital

Integrado San Antonio fue creado oficial y jurídicamente mediante ACUERDO
MUNICIPAL 048 del 10 de Diciembre de 1995.
LA ESE SAN ANTONIO Es una entidad del orden municipal, descentralizada, con
personería jurídica, autonomía administrativa y capital independiente, vinculada al
ministerio de la protección social.
CON EL ACUERDO No. 021 de Noviembre 25 de 1993 expedido por el Honorable

Concejo Municipal se ratifica al Hospital Integrado San Antonio de Rionegro como
establecimiento público.
Con el Acuerdo 021 de Diciembre 9 de 1.994 expedido por el Honorable Concejo

Municipal se transforma el Hospital Integrado San Antonio de Rionegro Santander en
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SAN ANTONIO DE RIONEGRO SANTANDER.
FUNDAMENTO LEGAL: De acuerdo a la Constitución Política de 1991, en sus artículo

49; la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado. Se garantiza a todas
las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
“Corresponde al Estado organizar y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, además
establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y
ejercer su vigilancia y control.”
4.1.2. Ubicación geográfica
La ESE San Antonio se encuentra ubicado en el municipio de Rionegro Santander. Su

cabecera municipal está localizada a los 07°16’22” de latitud norte y 73°09’13” de
longitud oeste. Ubicada a 690 m.s.n.m., con una temperatura media de 25°C. Posee una
precipitación media anual de 1.531 mm. Su fundación se remonta al año de 1.805 por José
Gutiérrez Calderón, Facundo y José Mutis, Andrés Ortiz y Enrique Puyana, aún cuando
el caserío existía desde 1.545.
4.1.3. Servicios Ofrecidos
La ESE San Antonio es una institución que ofrece servicios de baja complejidad en el
municipio de Rionegro Santander. Los servicios que presta a los usuarios son:
Actualmente el Hospital cuenta con Recursos Tecnológicos, suficientes para satisfacer la

demanda en los diferentes servicios de salud de bajo Nivel de Atención, como también
con el personal Profesional y Auxiliar, idóneo para la prestación de servicios de alta
pertinencia técnica y científica.
Los servicios ofertados por la E.S.E. son:
AREA SERVICIOS PRODUCTOS

Consulta Paramédica -Consulta de Enfermería
-Control de Enfermería
Consulta Médica -Consulta Médica General
-Control por Médico General
Atención odontológica -Acción preventiva odontológica (Educación,
motivación, prevención, examen Clínico
ATENCIÓN Odontológico, control de placa,
AMBULATORIA Fluorización).
-Consulta Odontológica.
Consulta de Trabajo -Consulta individual
Social -Consulta Grupal
-Visita domiciliaria
Consulta Nutricional -Consulta individual
-Consulta grupal
Atención médica de -Triage
urgencias -Consulta medicina general de urgencias
- Observación
SERVICO DE Atención de Enfermería -Aplicación de medicamentos.
URGENCIAS - Curaciones y procedimientos de
enfermería
-Sala ERA
-Sala EDA
Hospitalización: -General Adultos
-General pediátrica
SERVICIO DE
-Obstetricia
INTERNACION
Derecho sala de partos. -Atención del parto
-Atención al Recién Nacido
ATENCIÓN Y Atención a Programas de -Atención a la gestante.
APOYO A Salud Pública Nacional y -Atención al menor de 1 año
PROGRAMAS DE Departamental -Atención y apoyo a programas de vigilancia
SALUD PÚBLICA epidemiológica.
Y VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
SERVICIO DE Servicio farmacéutico. Despacho de fórmulas médicas
APOYO A LOS Laboratorio clínico Toma de muestras

SERVICOS Procesamiento de Muestras
ASISTENCIALES Entrega de reportes de laboratorio
Toma de EKG
Electrocardiograma
Referencia y transporte de atención básica
contrarreferencia
PROTECCION ESPECÍFICA
CARACTERÍSTICAS RECURSO
NORMA POBLACIÓN OBJETO
DEL SERVICIO HUMANO
1. Vacunación Vacunación: Biológico, . Niños (as) menores de 5
según esquema según esquema Nacional de años. . Vacunador
del Programa Vacunación. . Mujeres edad fértil
Ampliado de . Mujeres embarazadas
Inmunización – . Población mayor de 1 año.
PAI
2. Atención . Control y remoción de . Población mayor de 2 años.
Preventiva en placa bacteriana. . Población de 5 a 19 años. . Odontólogo
Salud Bucal. . Aplicación de flúor . Población de 3 a 15 años.
. Aplicación de sellantes a . Población mayor de 12 . Auxiliar de
fosetas y fisuras. años. Odontología.
. Detartraje supragingival.
3. Atención en . Consulta de primera vez . Hombres y Mujeres en . Medicina
Planificación por medicina general. edad fértil. General
Familiar . Consulta de control por . Hombres y Mujeres en . Enfermería
medicina general. edad fértil. . Auxiliares de
. Consulta de control por . Mujeres edad fértil. Enfermería.
enfermero. . Mujeres edad fértil.
. Aplicación de DIU . Mujeres con paridad
. Esterilización Quirúrgica satisfecha.
femenina. *
4. Atención del . Atención Parto Vaginal . Mujeres gestantes en . Medico
Parto . Atención de la madre y el trabajo de parto. General
recién nacido. . Auxiliar de
. Serología a la madre. Enfermería.
5. Atención al . Consulta médica de . Niños, niñas (a las 72 horas .Médico
recién nacido control al recién nacido. después del nacimiento) General
DETECCION TEMPRANA
CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN RECURSO

NORMA
DEL SERVICIO OBJETO HUMANO
1. Detección . Consulta de primera . Niños y niñas . Médico General
temprana de vez por médico general. menores de 10 años. . Enfermero
las alteraciones . Auxiliar Enfermería.
de crecimiento . Consulta de control . Nutrición

y desarrollo. por enfermería. . Trabajo Social
2. Detección . Consulta de primera . Adolescentes y
temprana de vez por medicina jóvenes entre 10 y 29 . Médico General
las alteraciones general. años.
del desarrollo . Hb, Hto . Bacteriólogo
del joven. . Colesterol, HDL
. VDRL
. Citología
Cervicouterina
3. Detección de . Consulta de primera . Personas mayores de
las alteraciones vez por medicina 45 años.
del adulto. general. . Médico General
. Glicemia *
. Perfil lipídico . Bacteriólogo
. Creatinina
. Uroanálisis
4. Detección . Consulta primera vez . Mujeres gestantes. . Médico General
temprana de por medicina general.
las alteraciones . Consulta de control
del embarazo. por médico general. -Enfermera
. Consulta de control . Auxiliar Enfermería.
por enfermería.
. Hb - Hto.
. Hemoclasificación
. Serología
. Uroanálisis
. Glicemia
. F.F.V.
5. Detección . Citología Cérvico - . Mujeres entre 25 y 69
temprana del Uterina años. . Enfermero
cáncer de . Mujeres menores de . Auxiliar Enfermería
cuello uterino. 25 años con vida sexual
activa.
6. Detección . Toma de agudeza . Niños de 4 años. . Médico General
temprana de visual. . Adolescentes de 11 y
las alteraciones 16 años.
de la agudeza . Adultos de 45, 55, 65
visual. y más años.
4.1.4. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
4.2. ASPECTOS ESTRATEGICOS
La calidad del servicio y la satisfacción de nuestros usuarios son políticas fundamentales en

nuestra institución y para lograrlas es necesario contar con personal enfocado en la
atención al cliente. La utilización racional de los recursos se realiza en cada uno de los
servicios de esta institución con la finalidad de disminuir el gasto en razón de eliminar el
desperdicio.
La planeación de la prestación de los servicios basada en el logro de la satisfacción de las

necesidades y expectativas del cliente ha permitido que la accesibilidad a los servicios se
mejore, el conmutador telefónico permite a nuestros usuarios solicitar la fecha y hora en
que desean ser atendidos.
4.2.1. Misión
La Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro es una entidad descentralizada del
orden municipal que ofrece servicios de prevención de la enfermedad, promoción de la
salud y servicios asistenciales integrales de primer Nivel de atención a la población del
municipio de Rionegro Santander y su área de influencia.
4.2.2. Visión
La Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro será en el año 2016 un modelo
de institución pública de primer nivel de atención por sus logros en promoción y
prevención y en rentabilidad social, financieramente viable y altamente comprometida con
los estándares de la calidad de atención en salud.
4.2.3. PRINCIPIOS y VALORES CORPORATIVOS
Los principios corporativos de la Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro son
normas o leyes generales y objetivas que rigen el comportamiento y las acciones
institucionales.
Honestidad:
Actuamos en forma recta, honrada y veraz desempeñando nuestra labor en forma
responsable y conservando los recursos institucionales.
Respeto:
Garantizamos el respeto Por la vida y la salud; la dignidad humana y las características
individuales de nuestros clientes internos y externos.
Servicio:
Prestamos servicios de salud de primer nivel integrales con calidad y calidez centrados en
las necesidades de nuestros usuarios.
VALORES CORPORATIVOS
Los valores corporativos de la Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro son
elementos que identifican y caracterizan a los clientes internos y a la institución ante la
comunidad en general.
Responsabilidad
Cumplimos con nuestros objetivos y deberes institucionales respondiendo en forma
oportuna y eficaz a las necesidades en salud de la comunidad Rionegrana.
Trabajo en equipo
Compartimos conocimientos, experiencias y esfuerzos aportando lo mejor de cada uno
para la conseguir los objetivos de la ESE San Antonio de Rionegro.
Amabilidad
Desarrollamos una cultura institucional basada en el buen trato dentro de un ambiente de
cordialidad, respeto, solidaridad y tolerancia.
4.2.4. OBJETIVOS INSTITUCIONALES
Mejoramiento del Sistema Obligatorio de garantía de la Calidad
- Implementar y Desarrollar un sistema de gestión de calidad por procesos en las

diferentes áreas funcionales de la institución que permita garantizar al Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en salud y el mejoramiento continuo, en la
Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro – Santander.
Viabilidad financiera
- Administrar eficientemente los recursos e incrementar y diversificar la generación

de ingresos dentro del marco misional, que permitan el funcionamiento, la
viabilidad financiera y competitividad de la Empresa Social del Estado San Antonio
de Rionegro – Santander.
Talento Humano Competitivo
- Planear y desarrollar una política del talento humano para los empleados y
prestadores de servicios de La Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro
que permita el desarrollo del talento humano en las fases de ingreso, permanencia
y retiro; con el fin de tener un personal motivado, capacitado y comprometido con
el logro de los objetivos institucionales y personales.
Plataforma Tecnológica
- Aplicar y renovar los recursos tecnológicos y capacitar al personal en nuevas

tecnologías, orientadas al cumplimiento y mejoramiento de la prestación de
servicios de salud.
Sistema de información y comunicación Institucional

- Desarrollar e Implementar una política de gestión de la información y
comunicación Institucional eficaz, mediante la gestión de un sistema de
información y comunicación confiable, oportuna, segura y con un adecuado
despliegue que le permita ser conocida y utilizada por los grupos de interés de la
ESE San Antonio de Rionegro Santander.
Atención integral de Servicios de Salud
- Prestar servicios integrales de salud de baja complejidad mediante el

fortalecimiento de la capacidad técnico-científica adhesión, manejo y aplicación de
las guías clínicas con evidencia científica y la implementación de Estrategias de
prevención y promoción de acuerdo al perfil epidemiológico del municipio de
Rionegro.
Atención integral a la población Materno infantil
- Fortalecer las estrategias IAMI y AIEPI institucional y comunitaria con el fin de

brindar una atención integral a la población materna infantil del Municipio de
Rionegro
Compromiso con el medio ambiente
- Promover e implementar tecnologías que protejan el medio ambiente y fortalecer

la cultura institucional del cuidado y uso racional de los recursos naturales.
5. METODOLOGIA PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC se realiza con base

en los lineamientos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, la metodología
empleada fue la estructura de la ruta crítica para el manejo descrita a continuación, con
base en los estándares del Sistema Único de Acreditación.
La auditoria para el mejoramiento de la calidad forma parte integral del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), el cual no puede implementarse
de manera desarticulada y tiene que ser concordante con el modelo de gestión del sistema
único de acreditación en salud.
6. PROGRAMA DE AUDITORIA
6.1. Objetivos del PAMEC:
• Estructurar un modelo de evaluación de los procesos prioritarios, dentro de la estrategia

del mejoramiento continuo de la calidad, hacia el aseguramiento de los resultados
esperados en la atención, centrados en el usuario.
• Generar un proceso permanente de seguimiento a los procesos prioritarios que

conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje organizacional.
• Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al logro

de niveles superiores de calidad en sus procesos de atención.
• Estimular y propiciar la participación amplia de todos y cada uno de los miembros de la

entidad para favorecer la cultura de calidad y el autocontrol.
• Facilitar el desarrollo de las etapas siguientes del proceso de acreditación institucional.

6.2. Alcance del PAMEC
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad definirá con precisión las

acciones a realizar, a fin de evaluar cada uno de los procesos que se consideren como
prioritarios en la entidad y las orientará hacia la detección de desviaciones de la calidad
observada frente a la calidad esperada, para promover la construcción de planes de
mejoramiento costo-efectivos que permitan superarlas y lograr la modificación de
procesos en favor del usuario.
6.3. REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA RUTA CRÍTICA
La realización de las actividades de la ruta crítica del programa de auditoria para el

mejoramiento de la calidad PAMEC en la ESE San Antonio de Rionegro se llevó a cabo en
las siguientes etapas:
AUTOEVALUACION
“Los programas de auditoria deberán ser concordantes con la intencionalidad

de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como
básicos en el Sistema Único de Habilitación.”
Decreto 1011 de 2006
El programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad “PAMEC”, se documentó

siguiendo los pasos de la ruta crítica propuesto por el Ministerio de la Salud y la
Protección Social, en donde con base en una autoevaluación institucional se definen los
procesos prioritarios a mejorar, generando acciones planificadas y sistemáticas en las
cuales la participación de la dirección asegura la viabilidad de las acciones de mejoramiento
y a su vez guía el proceso institucional de desarrollo hacia un objetivo corporativo de
calidad.
La Ruta critica es la herramienta utilizada para el desarrollo del programa de Auditoria

para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC esta ruta critica se evidencia en el siguiente
esquema; la cual será desarrollada en cada una de sus etapas para evidenciar el PHVA de
esta herramienta:
NIVELES DE AUDITORIA
Auditoria del Autocontrol: Se realiza en la medida que los líderes de la organización

realizan actividades de:
- Diseño y estandarización de procesos de manera participativa.
- Capacitación y entrenamiento al equipo de trabajo en sus tareas del día a día.
- Empoderamiento a los colaboradores para que realicen cambios permanentes.
- Realización de planes de mejoramiento contínuo por proceso.
Auditoria del Autocontrol: También llamada auditoria de primer orden, es una

evaluación sistemática realizada en la misma institución por una instancia externa al
proceso que se audita. Su proceso es contribuir a que el proceso adquiera cultura del
autocontrol.
El procedimiento para las auditorias internas de calidad esta descrito para lo cual se han
definido los siguientes tipos:
- Auditorias internas de calidad.
- Rondas de Seguridad.
- Auditoria del Paciente Trazador.
Auditoria Externa: Auditoria realizada por entes externos con el fin de verificar el
cumplimiento de requerimientos y estándares previamente definidos.
AUDITORIA AUDITORIA DE
AUDITORIA DE
DE PRIMER SEGUNDO
AUDITORIA DEL TERCER ORDEN
ORDEN ORDEN
AUTOCONTROL
AUDITORIA AUDITORIA AUDITORIA
INTERNA EXTERNA EXTERNA
Dentro de la Dentro de la Certificador /

Cliente
Organización Organización Acreditación
Objetivos: Generar Objetivos: Objetivos: Evaluar la Objetivos: Evaluar
competencias para Identificar las adecuación de para la capacidad para
controlar su trabajo, brechas del cumplir eficazmente cumplir los requisitos
detectar desviaciones y desempeño los requisitos de mínimos del SUH y
efectuar correctivos entre la calidad sistema de calidad SUA.
para el adecuado esperad y la pactado entre
cumplimiento de los calidad clientes y
resultados que se observada. proveedores.
esperan en el ejercicio
de su función, con Verificar la aplicación
fundamento en los de disposiciones
principios contractuales.
institucionales.
Para: Para: Para: Para:
Generar cultura Evaluar la Evaluar y seleccionar Obtener
organizacional eficacia del proveedores. Certificación
individual y colectiva sistema de Ejecutar evaluación Acreditación
hacia el mejoramiento calidad. de proveedores. Reconocimiento por
continuo. Mantener relaciones un tercero.
gana-gana.
Disminuir los costos de
no calidad y
reprocesos.
El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad utiliza el ciclo de

mejoramiento ó PHVA como plataforma que sustenta el modelo y allí se encuentra cada
una de las etapas para estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados
del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta
necesario corregir y ajustar el proceso para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea
alcanzada.
6.4. AUTOEVALUACIÓN REFERENTE ESTÁNDARES DEL SISTEMA

ÚNICO DE ACREDITACIÓN.
Para la realización de la autoevaluación se siguió la metodología propuesta por el

Ministerio de Salud y la Protección Social en donde la ESE abordo cada uno de los
estándares establecidos en la resolución 0123 de Enero de 2012 en el anexo técnico No 1
y por medio de los parámetros especificados en el anexo técnico No 2 de la misma
resolución. Se realizó la calificación y esta queda evidenciada según anexo 1 del presente
documento.
El primer paso consiste en establecer qué es lo que puede mejorar (identificación del
problema) para ello se debe realizar una autoevaluación interna, es decir, un diagnóstico
básico general de la institución que pretende identificar los problemas o brechas de
calidad que afectan a la organización.
La Autoevaluación se realiza bajo los estándares de acreditación desde dos perspectivas
Forma cualitativa: esta basada en las fortalezas y en las oportunidades de mejora que
presenta la organización tendiendo en como referentes los criterios del Sistema único de
Acreditación.
Forma Cuantitativa: en esta forma los equipos conformados, evaluaran de manera

numérica la organización desde el enfoque, la implementación y los resultados.
AUTOEVALUACION
CUALITATIVO CUANTITATIVO
FORTALEZAS OPORTUNIDADES ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS

DE MEJORA
La evaluación cualitativa se establecen fortalezas y oportunidades de mejora; en adelante

(OM).
Se definen como fortalezas, políticas, procedimientos, procesos, acciones o servicios

donde la organización ha conseguido resultados de su implementación y que se
constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno.
La fortaleza implica tener un enfoque, una implementación y unos resultados desarrollados

o en desarrollo, y de igual forma tener desarrollado mejoras ante los resultados
obtenidos.
En la redacción de las fortalezas, se debe describir de manera clara como se ha desplegado

el enfoque y cuantificar los resultados que demuestran la mejora. Se deben retomar las
palabras del estándar.
Oportunidad de mejora: Se presenta cuando existen vacíos o brechas encontradas entre

la calidad esperada y la calidad observada. Para la redacción de la oportunidad de mejora
se debe tener en cuenta:
- Inicia en verbo infinitivo que indica acción.
- Siempre definirla en positivo
- Identificar procesos o servicios a mejorar.
- Orientarla al cumplimiento del estándar y el enfoque.
- Ser clara y concisa.
Las fortalezas y oportunidades de mejora son el eje de la evaluación.
Forma cuantitativa: en esta forma los equipos conformados, evaluarán de manera

numérica la organización dese las dimensiones de: enfoque, la implementación y los
resultados.
Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución
Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución
Despliegue en la institución: se refiere a la incorporación en la vida cotidiana del

enfoque; es decir, como se evidencia el enfoque en el desempeño de los procesos.
Despliegue a los usuarios: corresponde al grado en que el usuario participa de manera

activa en su proceso de atención.
Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques
6.5. SELECCIÓN DE PROCESOS
Para el desarrollo del programa de auditoría se identificaron los procesos que deberían
ser intervenidos para el mejoramiento de la calidad de la atención de los pacientes de la
ESE San Antonio de Rionegro (mapa de procesos).
Como resultado de la auto evaluación, la ESE San Antonio de Rionegro identificó una lista
de procesos candidatos a mejorar que deberían ser priorizados. La Alta dirección del
Hospital determino con base en la metodología expuesta por el Ministerio de la
Protección Social para el Programa de Mejoramiento continuo con enfoque en
Acreditación y dado que la Acreditación se otorga para toda la organización y no para
procesos individuales y que la preparación con estándares del Sistema Único de
Acreditación supone el mejoramiento integral y armónico tanto de los procesos
misionales o asistenciales como los de Direccionamiento estratégico y los de apoyo, por
ende la ESE San Antonio de Rionegro prioriza los procesos asistenciales con base en la
autoevaluación de los estándares de acreditación.
6.6. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
En el SUA, los estándares de Mejoramiento de la Calidad establecen que la determinación

de prioridades considera las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo
de salud y que esa prioridad se asigna sobre las oportunidades de mejora identificadas en
la autoevaluación de acuerdo con criterios de alto riesgo, alto costo y alto volumen.
La ESE San Antonio de Rionegro establece la calificación de cada una de sus oportunidades
de mejora con los siguientes criterios que se califican de 1 – 3 – 5: especificados de la
siguiente manera:
CALIFIC RIESGO COSTO VOLUMEN

ACION
Cuando la institución, el Si al no realizarse el Si la ejecución del
usuario y/o los clientes mejoramiento no se mejoramiento no
internos no corren ningún afectan o se afectan tendría una cobertura
riesgo o existe un riesgo levemente las finanzas y o alcance amplio en la
1
leve si no se efectúa la la imagen de la institución o en los
acción de mejoramiento. institución. usuarios internos o
externos o el impacto
es leve.
Cuando la institución, el Si al no realizarse el Si la ejecución de la
usuario y/o los clientes mejoramiento se afecta acción de
internos corren un riesgo moderadamente las mejoramiento tendría
medio si no se efectúa la finanzas y la imagen de la una cobertura o
3
acción de mejoramiento. institución. alcance medio en la
institución o en los
usuarios internos o
externos.
Cuando la institución, el Si al no realizarse el Si la ejecución de la
usuario y/o los clientes mejoramiento se afecta acción de
internos corren un riesgo notablemente las finanzas mejoramiento tendría
alto o se puede presentar y la imagen de la una cobertura o
5
un evento adverso o institución. alcance amplio en la
incidente si no se efectúa institución o en los
la acción de usuarios internos o
mejoramiento. externos.
• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva
acabo el mejoramiento.
• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
La auto evaluación nos permitió disponer de un diagnostico básico de los estándares de

calidad que impactan en la prestación del servicio hacia el usuario, por ende los estándares
con mayor riesgo, volumen y costo son los priorizados en los procesos en los cuales
aplique.
La priorización se obtiene multiplicando el riesgo por el costo por el volumen quedando

priorizadas las oportunidades de mejoramiento con calificaciones más altas (el máximo
valor será de 125) para cada grupo de estándares de Acreditación. Las oportunidades de
mejora con una calificación igual o superior a 75 ptos serán priorizadas en el “PAMEC”.
Esa calificación de criticidad de las oportunidades de mejora para cada grupo de estándar
se correlaciona con el listado de los procesos a mejorar que se identificó en el paso dos
de ésta ruta crítica y se establece a qué procesos corresponden las oportunidades de
mejora con una calificación más alta.
Los procesos en los que se enfocan el programa de auditorías para el mejoramiento de la

calidad corresponden a los procesos con mayores oportunidades de mejora, que lleven a
costos importantes de la no calidad y que impacten en la calidad de la atención y
satisfacción del usuario.
Los procesos definidos como prioritarios corresponden a

- Todos los procesos de atención en los diferentes servicios.
- Proceso de apoyo que afectan de manera directa la atención al usuario.
• Gestión Administrativa y financiera.
• Gestión de Recursos Materiales.
• Gestión de Información.
Como se trabaja bajos los estándares de acreditación no se priorizan procesos sino

oportunidades de Mejora y de esta manera se impactan todos los procesos como es
lógico producto de la autoevaluación pueden salir múltiples oportunidades de mejora y
muchos estándares a mejorar, por lo cual seria imposible trabajar en todas las
oportunidades de Mejoramiento al tiempo, por esta razón, es que se recomienda realizar
una priorización.
La priorización se realiza con el fin de focalizar esfuerzos en una oportunidad de mejora

considerada como la más importante de trabajar en orden de prioridad ya que puede
impactar más en el proceso y mejorar la satisfacción del usuario. Si la cantidad de
oportunidades de mejora a analizar es pequeña y su complejidad es baja, la priorización
puede hacerse basada en el juicio de líderes conocedores del proceso.
La priorización se debe realizar teniendo en cuenta criterios de riesgos, costo y volumen.
6.7. DEFINICION DE CALIDAD ESPERADA
La ESE San Antonio define que su calidad esperada es el aumento en la calificación de cada
una de las variables propuestas en el Enfoque, Implementación y Resultado (Hoja radar)
con base en la auto evaluación realizada para el grupo de estándares, todo ello, en
cumplimiento de los estándares de Acreditación. Con ésta calidad esperada se asegura que
toda su mejora se oriente al logro de la Acreditación. Esto implica definir criterios a través
de los cuales se medirá el desempeño de los procesos críticos para garantizar la
presentación de los servicios, significa entonces, definir la forma como se espera que se
desarrollen los procesos (plataforma documental: estándares, documentos de apoyo,
procedimientos operacionales, guías, protocolos).
Los indicadores permiten evaluar como la organización avanza de manera firme hacia el
logro del objetivo del estándar, dentro de estos indicadores se establecen las metas que se
convierten en referentes a alcanzar (calidad esperada).
Definir los indicadores significa planea la calidad en forma cuantitativa. Los indicadores son
una herramienta esencial para la ejecución de la auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud, para poder monitorear y hacer seguimiento a los

resultados en la ejecución y mejora.
6.8. MEDICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA
La medición inicial de los estándares priorizados, permite obtener la calidad observada, la

cual nos mostrará la práctica actual en los procesos de la organización y asi poder
identificar la brecha existente entre lo esperado y lo observado.
Para la medición del desempeño de los procesos se han diseñado bases de datos y para la
captura de datos, se hace seguimiento a los indicadores, se realizan auditorias internas
para medir los procesos establecidos en la institución.
En la calidad observada también se incluyen los resultados de la medición de los

indicadores definidos en la calidad esperada, estableciendo también la brecha con los
resultados.
6.9. ELABORACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
El plan de mejoramiento continuo de la calidad consiste en la definición de acciones

relacionada con las oportunidades de mejora identificadas y priorizadas, de tal forma que
se implementen los estándares del Sistema Único de Acreditación hasta la obtención de
los resultados favorables para el usuario y la institución.
Los planes de acción generalmente anteceden a una metodología de análisis y solución de

problemas, un plan permite visualizar el proceso de mejora utilizando análisis causa efecto.
Los planes de mejora deben:

- Establecer metas de mejoramiento realistas y alcanzables.
- Definir estrategias con sus respectivas actividades orientadas a la eliminación de las
causas de las oportunidades de mejora de acuerdo con el análisis.
- Asignación de responsables frente a las actividades definidas.
- Identificar los recursos necesarios para la ejecución de las actividades, priorizando
el reordenamiento de los existentes, sobre las soluciones que requieran nuevas
inversiones costosas, difíciles de apropiar y en los cuales las dificultades para su
obtención eventualmente puedan neutralizar el proceso.
Para la formulación de los planes de mejora se utilizan los siguientes elementos:

- PAMEC
- Plan de Mejoramiento por proceso.
- Plan de trabajo de comités.
- Reporte de oportunidades de mejora a nivel de cliente interno (entre procesos),
cliente externo (quejas y reclamos) y reportes de auditorias y las correcciones se
utiliza las OM.
6.10. EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCION
En esta fase se desarrolla el diseño de las estrategias especificas, la divulgación,

capacitación y entrenamiento planteados en el plan de mejoramiento, cada líder de
proceso esta en libertar de elegir la divulgación de acuerdo a las características de su
equipo de trabajo y al presupuesto disponible pueden ser utilizadas metodologías con
componentes lúdicos y creativos que permitan la fácil introyección de los conceptos.
Es necesario identificar y garantizar los recursos necesarios para la correcta

implementación de las acciones planeadas, así mismo hacerle un seguimiento a la
implementación con el fin de evaluar si las estrategias planteadas en el plan están siendo
efectivas o requieren un ajuste.
Los planes no son estáticos, durante su ejecución se puede identificar necesidad de
realizar modificaciones al mismo, las cuales deben ser sustentadas en el mismo plan.
Para la ejecución del plan la Alta Dirección y todo el talento humano de la ESE realizaran
las actividades establecidas para minimizar la brecha encontrada en la autoevaluación y
formuladas en los planes de mejoramiento con enfoque a la acreditación.
Con base en las oportunidades de mejoramiento priorizadas por la ESE y con lo definido
en los estándares de Mejoramiento de la calidad del Sistema Único de Acreditación, se
implementarán los planes de mejoramiento para cada grupo de estándares, de acuerdo al
formato propuesto.
Anexo No 2.
6.11. EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
Cada uno de los procesos posee diferentes mecanismos para la evaluación y

mejoramiento.
Para el seguimiento a oportunidades de mejora identificadas como producto de auditorias
internas, rondas de calidad, paciente trazador y otras identificadas en la ejecución de los
procesos, y que son reportadas a través de los mecanismos definidos por la organización;
o que se registran como plan de mejoramiento por procesos, el equipo de calidad de
manera periódica y de acuerdo a las fechas definidas en los planes realiza seguimiento y
cierre de ciclos.
En esta fase también se incluyen todas las técnicas de auditoria de procesos desarrollada
por el equipo de calidad en el procedimiento de auditorias internas.
Las actividades a desarrollar una vez identificada una oportunidad de mejora son:
Seguimiento de oportunidades de Mejora: Periódicamente el equipo de calidad

realiza seguimiento a los planes de mejoramiento por proceso y las oportunidades de
mejora registradas en el plan de mejora.
Cerrar ciclos de Mejoramiento: Luego del seguimiento a las acciones implementadas y

según las evidencias encontradas en las revisiones, el equipo de calidad debe hacer cierre
de dichas oportunidades de mejora, si se da el caso que aun no se observa mejora en
dicha debilidad se puede hacer reporte de la misma nuevamente con el fin de iniciar un
nuevo ciclo.
6.12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Y NUEVA AUTOEVALUACIÓN
La realización de la autoevaluación, priorización, establecimiento de un plan de

mejoramiento inicial, definición de indicadores y el seguimiento de esos indicadores, la
auditoria a los procesos, el seguimiento a los eventos adversos entre otras acciones de
seguimiento y coyunturales, hace que la organización identifique nuevas oportunidades de
mejora y por lo tanto es necesario la aplicación de metodologías que le permita
desarrollar mejoramientos continuos y sistemáticos frente a los hallazgos encontrados.
El objeto de esta etapa es el cierre de ciclos, una vez se han logrado los resultados
esperados, siendo un buen mecanismo de estandarización y entrenamiento al personal de
las acciones de mejora implementadas y aprobadas como efectivas.
Se presentan herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en

equipo para obtener una visión compartida:
- Reentrenamiento.
- Estandarización de procesos.
- Acciones de mejora y ajuste a indicadores.
La ESE se compromete a desplegar y retroalimentar al interior de la organización la

experiencia, la socialización de los avances, capacitar para contribuir en la interiorización
de los logros obtenidos y por lo tanto la estandarización de los procesos.
Tabla # 1. ETAPAS DE ELABORACIÓN DEL PAMEC Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS
Etapa del PAMEC

Metodología / Herramienta técnico – científica
(Basada en la Ruta crítica)
• Autodiagnóstico basado en los estándares del Sistema Único de
1. AUTOEVALUACIÓN Acreditación.
• Entrevistas a usuarios de servicios y personal de la institución.
Para la priorización de los procesos en relación al sistema Único de
Acreditación SUA se tomo cada uno de los grupos de estándares
PLANEAR
aplicables a la ESE y con base en el Riesgo, costo y volumen se calificó

cada uno de los estándares para así con ello seleccionar los que
2. SELECCIÓN Y
tuvieran un puntaje igual o superior a 75 ptos de calificación. Para
PRIORIZACIÓN DE
identificar los procesos prioritarios relacionados con el Programa para
PROCESOS A MEJORAR
el Mejoramiento de la Calidad PAMEC con enfoque en acreditación se
seleccionaron las oportunidades de mejora que mayor calificaron
según el criterio de Riesgo, costo y volumen a mejorar con base en
los estándares que son aplicables en cada uno de los mismos.
3. DEFINICIÓN DE LA Teniendo en cuenta que se utilizaron los estándares del Sistema Único
CALIDAD ESPERADA de Acreditación como base para la auto evaluación y que la

intencionalidad es de orientar el proceso de mejoramiento hacia
niveles superiores de calidad y adherencia de los usuarios, dichos
estándares se convierten en la calidad esperada en términos
cuantitativos, de los procesos de atención incluidos en este programa.
Adicionalmente, la caracterización de los procesos de la entidad
elaborada como parte de la implementación del Sistema de Gestión de
Calidad, complementa esta calidad esperada, en términos del
cumplimiento de requisitos en los productos o servicios generales,
conforme a lo dispuesto.
Los indicadores de evaluación a utilizar corresponden a los adoptados
en los planes de mejoramiento de los procesos priorizados por la
entidad en el Programa para el mejoramiento de la calidad PAMEC,
estos Indicadores determinarán la calidad esperada en términos
cuantitativos, buscando alcanzar y mantenerlos en el nivel esperado.
• Sistema Único de Información (Resolución 1446 de 2006 – Anexo
Técnico).
• La ESE realizará la medición y evaluación del PAMEC basado en: la
revisión de los resultados de los estándares obtenidos
4. MEDICIÓN INICIAL (autoevaluación) y en los indicadores del plan de mejoramiento.
DEL DESEMPEÑO DE • La Autoevaluación, será realizada según el cronograma
LOS PROCESOS establecido en el Plan de Acción propuesto y estará a cargo de
cada uno de los responsables de las acciones de mejora.
• Posteriormente se realizará una evaluación por parte del
HACER
encargado de Control Interno, para evidenciar el grado de avance

del Plan de acción propuestas en las acciones de mejora.
• Metodología de definición de problemas
• Técnica de Lluvia de ideas.
5. PLAN DE ACCIÓN
PARA PROCESOS • Para cada oportunidad de mejora priorizada se crean las acciones
SELECCIONADOS de mejora necesarios para cubrir esta oportunidad, y se
desarrollan de acuerdo a cronograma registrado en el formato de
plan de mejoramiento.
6. EJECUCION DEL
La Gerencia de la ESE, garantiza la ejecución de las actividades
PLAN
contenidas en el plan de acción.
• El seguimiento y evaluación de los planes de mejoramiento estará
liderado por la oficina de calidad y la oficina de control interno de
la institución, adicional a esto se formaran a los lideres de las
unidades funcionales en técnicas de auditoria para que sean estos
lo que realicen las auditorias internas de calidad requeridas en
VERIFICAR
cada uno de los servicios.

7. EVALUACIÓN DE • La persona encargada de control interno revisará la
MEJORAMIENTO semaforización de los planes de acción y formulara los respectivos
informes.
• Los líderes de las unidades funcionales ejercerán el autocontrol
de su propio proceso.
• El comité de procesos será el encargado de tomar las decisiones
necesarias para asegurar el cumplimiento del cronograma del plan
de acción de cada grupo de estándares.
ACTUAR
La ESE se compromete a desplegar y retroalimentar al interior de la

8. APRENDIZAJE organización la experiencia, la socialización de los avances, capacitar
ORGANIZACIONAL para contribuir en la interiorización de los logros obtenidos y por lo
tanto la estandarización de los procesos.
Partiendo del principio que en toda organización debe existir una gestión por calidad
basada en procesos y que el Sistema Único de Acreditación reúne muchas ventajas y
constituye prácticamente el modelo a seguir, hemos decidido utilizarlo como marco de
referencia para definir los estándares y criterios para realizar la autoevaluación.
Las actuaciones y procesos que se desarrollan dentro del Sistema Único de Acreditación
deben procurar la productividad y el mejor aprovechamiento de recursos disponibles con
miras a la obtención de los mejores resultados posibles, lo cual al materializarse en
resultados tangibles para la institución producen un gran impacto en:
• El incremento de la probabilidad de que el usuario sea atendido con el pleno

cumplimiento de sus derechos.
• Incrementar la efectividad clínica de los servicios que se presten.
• Disminuir el riesgo para el paciente.
• Incrementar la eficiencia clínica en lo referente a la adecuación en la utilización de los
recursos.
• Incrementar la satisfacción del usuario.
7. MARCO NORMATIVO
• Constitución Nacional
• Constitución Nacional
• Ley 100 de 1993
• Ley 715 de 2001
• Ley 1122 de 2007
• Decreto 1011 de 2006
• Resolución 1043 de 2006 (Habilitación)
• Resolución 0123 de 2012 (Acreditación)
• Resolución 1446 de 2006 (Sist.Información)
• Circular 049 de 2006 SNS
• Pautas y guías indicativas de auditoria del MPS
8. EQUIPOS DE TRABAJO
Responsable del PAMEC

El responsable del diseño, orientación, coordinación e implementación del Programa de

Auditoria para el mejoramiento de la Calidad PAMEC es el asesor de Calidad.
Responsables de la autoevaluación
Los equipos de autoevaluación están conformados por grupos interdisciplinarios que

buscan de manera cuantitativa y cualitativa evaluar los grupos de estándares aplicables a la
ESE San Antonio de Rionegro.
Responsable del seguimiento
Los responsables del seguimiento a la implementación del Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la calidad PAMEC es el comité de procesos y el facilitador de calidad de
la ESE San Antonio de Rionegro
9. RECURSOS DEL PAMEC
Actualmente el Hospital cuenta con Recursos físicos, tecnológicos, financieros y de

infraestructura para el desarrollo del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad PAMEC.
10. Cronograma de actividades
El cronograma de actividades se inicia desde el mes de Enero de 2013
ACTIVIDAD SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Definición del Equipo Técnico
Autoevaluación
Identificación de Procesos
Priorización de Procesos
Definición de la Calidad
Esperada
Definición del equipo
operativo
Implementación de las
Acciones propuestas.
Planeación de las Auditorias
de Calidad.
Ejecución de Auditorias
Plan de Mejoramiento
Ejecución del Plan de

Mejoramiento
Evaluación del Plan de
Mejoramiento
11. SEGUIMIENTO Y MEDICION
La E.S.E. realizará el seguimiento y medición al programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad apoyado en los siguientes formatos de auditoria.
11.1. PROGRAMA DE AUDITORIA:

El Programa de Auditoria hace referencia al número global de auditorias que se
realizaran en un periodo determinado.
11.2. PLAN DE AUDITORIA:
El Plan de Auditoria hace referencia al detalle que debe tener cada una de las
auditorias programadas en el formato.
11.3. LISTA DE VERIFICACION

En la lista de verificación se establecen los estándares, criterios (Cliente, ley y/o
Organización) ha establecido en el plan de mejoramiento a auditar, este instrumento
lo realiza el auditor antes de hacer la auditoria in situ.
11.4. INFORME DE AUDITORIA

En el informe de auditoria se consignan los hallazgos (fortalezas, riesgos y/o No
Conformidades) presentadas en la Auditoria.
DOCUMENTOS RELACIONADOS.
 Procedimiento auditoria Interna de Calidad
ANEXOS.
 nexo 1: Formato de plan de mejoramiento.

 Autoevaluación.
 Planes de Mejoramiento.
CONTROL DE MODIFICACIONES
No. Versión Fecha de Actualización Descripción del cambio

Cambio de los estándares
del Sistema Único de
1 Noviembre de 2012
Acreditación en Salud Res
0123 de Enero 26 de 2012.
APROBACION
ELABORO: Asesor de Calidad REVISO Y APROBO: Gerente

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD “PAMEC”

Versión: 1 Página: 1 de 33 Emitido a: Colaboradores de la ESE san Antonio de Rionegro

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

La calidad de la atención en salud es un tema de gran interés y actualidad en el mundo

Conscientes de las implicaciones que trae esta reglamentación en cuanto al

El objetivo es mejorar constantemente y en forma gradual, los servicios de salud que

Contar con un instrumento que nos permita de manera estructurada, sistemática y

2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Establecer una metodología de trabajo que permita a partir de la habilitación alcanzar

El programa para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) se realiza bajos los estándares

La institución ha definido como responsable para liderar la implementación del PAMEC a

1. Estándares de Direccionamiento y gerencia: Gerencia.

Acciones preventiva: Son acciones previas a la atención de los usuarios

Acciones de seguimiento: Son acciones realizadas en lo más cercano al tiempo real a la

Acciones coyunturales: Son acciones orientadas a la solución inmediata de los

Atención en Salud: Es el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de

Brechas de Calidad: Corresponde a l a diferencia entre calidad observada y la calidad

Calidad de la atención en salud: la provisión de servicios de salud a los usuarios

Calidad observada: Es el resultado del desempeño de los procesos de la organización.

Calidad esperada: corresponde a los criterios y estándares de calidad a través de los

Mejoramiento contínuo de la Calidad: La auditoria para el mejoramiento de la

3.2. Principios que orientan la auditoría para el mejoramiento de la calidad de

3.2.3. Confianza y Respeto: La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la

3.2.4. Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser

3.2.5. Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

3.2.6. Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e

LA ESE SAN ANTONIO DE RIONEGRO SANTANDER, es una institución prestadora

En la institución dirigieron con positivos logros, un grupo de hermanas Terciarias

En 1.962 el Senador de la República, Doctor Carlos Lleras Restrepo, dirigió un aporte

Paralelo al acelerado desarrollo de la región, en los últimos quince años, el Hospital

CON EL ACUERDO No. 021 de Noviembre 25 de 1993 expedido por el Honorable

Con el Acuerdo 021 de Diciembre 9 de 1.994 expedido por el Honorable Concejo

FUNDAMENTO LEGAL: De acuerdo a la Constitución Política de 1991, en sus artículo

4.1.2. Ubicación geográfica

La ESE San Antonio se encuentra ubicado en el municipio de Rionegro Santander. Su

4.1.3. Servicios Ofrecidos

Actualmente el Hospital cuenta con Recursos Tecnológicos, suficientes para satisfacer la

Los servicios ofertados por la E.S.E. son:

AREA SERVICIOS PRODUCTOS

APOYO A LOS Laboratorio clínico Toma de muestras

CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN RECURSO

de crecimiento . Consulta de control . Nutrición

4.1.4. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

4.2. ASPECTOS ESTRATEGICOS

La calidad del servicio y la satisfacción de nuestros usuarios son políticas fundamentales en

La planeación de la prestación de los servicios basada en el logro de la satisfacción de las

4.2.3. PRINCIPIOS y VALORES CORPORATIVOS

4.2.4. OBJETIVOS INSTITUCIONALES

Mejoramiento del Sistema Obligatorio de garantía de la Calidad

- Implementar y Desarrollar un sistema de gestión de calidad por procesos en las

- Administrar eficientemente los recursos e incrementar y diversificar la generación

Talento Humano Competitivo

- Aplicar y renovar los recursos tecnológicos y capacitar al personal en nuevas

Sistema de información y comunicación Institucional

Atención integral de Servicios de Salud

- Prestar servicios integrales de salud de baja complejidad mediante el

Atención integral a la población Materno infantil

- Fortalecer las estrategias IAMI y AIEPI institucional y comunitaria con el fin de

Compromiso con el medio ambiente

- Promover e implementar tecnologías que protejan el medio ambiente y fortalecer

5. METODOLOGIA PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC se realiza con base

6.1. Objetivos del PAMEC:

• Estructurar un modelo de evaluación de los procesos prioritarios, dentro de la estrategia