8

MANUAL PARA LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA

POLIOMIELITIS

1
Manual para la vigilancia epidemiológica de la poliomielitis y PFA

2
 Manual para la vigilancia
epidemiológica de la poliomielitis y
parálisis flácida aguda

SECRETARÍA DE SALUD

3
Se autoriza la reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente

Dirección General de Epidemiología

Francisco de P. Miranda 177,

Col. Merced Gómez

Unidad Lomas de Plateros,

C.P. 014800,

México, D.F.

4
 SECRETARÍA DE SALUD

DR. JUAN RAMÓN DE LA FUENTE

SECRETARIO DE SALUD

DR. JOSÉ NARRO ROBLES

SUBSECRETARIO DE COORDINACIÓN SECTORIAL

DR. ROBERTO TAPIA CONYER

SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

LIC. JOSÉ CAMPILLO GARCÍA

SUBSECRETARIO DE REGULACIÓN Y FOMENTO SANITARIO

LIC. JORGE TAMAYO

OFICIAL MAYOR

DR. ÓSCAR VELÁZQUEZ MONROY

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

DR. PABLO KURI MORALES

DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

5
 Autor

Dr. Raúl Montesano Castellanos

Colaboradores

Dr. Óscar Velázquez Monroy

Dra. Hilda Alcalá Negrete

Dr. Mario Araujo Carranza

Dra. Guadalupe Quiroz Huerta

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 ÍNDICE

Presentación………………………………………………………………………………….....9

Organización del sistema………………………………………………………………………11

Acciones ante la sospecha de un caso de poliomielitis paralítica………………………………15

Acciones ante un caso probable de poliomielitis paralítica……………………………………..17

Acciones de control ante un caso de parálisis flácida aguda.………………………….…..……21

Acciones ante un caso confirmado, compatible o asociado a la vacuna ……………………….23

Caso descartado…………………………………………………………………………………26

Integración del expediente de un caso de poliomielitis………………………...……………….28

Vigilancia epidemiológica activa……………………………………………………………….30

Otros aspectos de la vigilancia epidemiológica de PFA………………………………………..37

Espectro clínico de la poliomielitis…………………………………………………………......41

Exploración neurológica………………………………………………………………………...46

Norma para la toma, manejo y envío de muestras …………………………………...…………51

Anexos………………………………………………………………………………..….……..57

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ANEXOS:

1.-FORMULARIO PARA EL ESTUDIO DE CASO

2.-FORMULARIO PARA LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

3.-FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

4.-ENCUESTA DE COBERTURA DE VACUNACIÓN Y BÚSQUEDA DE CASOS

5.-MEDIDAS DE CONTROL ALREDEDOR DE UN CASO PROBABLE

6.-REFERENCIA DE CASOS PARA ESTUDIO, SEGUIMIENTO Y CONTROL

7.-FORMULARIOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA

8.-FIGURAS DE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. (Página: 1 - 2 - 3 - 4)

9.-TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS PARA LABORATORIO (Parte A y B)

10.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALGUNAS PARÁLISIS FLÁCIDAS, AGUDAS

(Parte A y B)

11.-HISTORIA NATURAL DE LA POLIOMIELITIS (Parte A - B - C)

12.-RUTA CRÍTICA DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (Parte A - B - C - D - E)

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PRESENTACIÓN

El Manual Normativo para la Vigilancia Epidemiológica de la Poliomielitis y Parálisis

Flácida Aguda (PFA), ha sido preparado con base en las recomendaciones del Grupo
Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud y actualizado con la
participación de los responsables de la vigilancia de poliomielitis en los estados, los
representantes de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y diversas instancias a
nivel nacional. Su observancia es obligatoria, de acuerdo a la Ley General de Salud. Su
edición estuvo a cargo de la Coordinación Nacional para la Vigilancia Epidemiológica
de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación, de la Dirección General. de
Epidemiologia de la Secretaría de Salud del Gobierno Mexicano, con el propósito de
asegurar que todas las unidades de atención médica del país tengan a su disposición la
información indispensable para el conocimiento y operación del sistema de vigilancia
de esta enfermedad.

El manual debe ser inventariado en la unidad aplicativa o intermedia correspondiente,

bajo el resguardo del encargado de la vigilancia epidemiológica.

INTRODUCCIÓN

El compromiso de eliminar el virus salvaje de la poliomielitis para el año de 1990,

requiere del mayor esfuerzo de los trabajadores del Sistema Nacional de Salud y de la
participación de otros sectores.

Una estrategia para conseguir este fin es la de los Días Nacionales de Vacunación
(DNV), en donde la intervención social ha permitido el logro de las metas propuestas.
Esta estrategia, como se sabe, amplía la cobertura geográfica al llegar a todas las
poblaciones del país, sin ninguna consideración a su tamaño, forma de agrupamiento o
dispersión, ubicación y comunicación. Los DNV también ampliaron la cobertura del
grupo receptor de la vacuna hasta los cinco años de vida, sin tomar en cuenta ninguna
característica que en el pasado representaba condiciones restrictivas para su
ministración. Los DNV no sustituyen las actividades permanentes del Programa de
Vacunación Universal, por el contrario, éstas deben incrementarse y reforzarse,
asegurando que todos los individuos susceptibles sean vacunados lo más
tempranamente posible, desde el nacimiento.

En forma simultánea a las medidas que pretenden llevar la vacuna al grupo de mayor
riesgo, es condición sine qua non el desarrollo de un nuevo modelo de Vigilancia
Epidemiológica de la Poliomielitis, cuya caracterización más destacada se refiera a
lograr:

9
  Oportunidad en el conocimiento de todo caso sospechoso de poliomielitis, en
todos los niveles de la organización de los servicios de salud.
 Movilización inmediata de personal calificado para realizar el estudio
epidemiológico del caso y de los factores que incidieron en su presentación. Para
el programa de erradicación un caso probable de poliomielitis paralítica es un
brote y debe manejarse como tal (implica entre cien y mil infecciones).
 Mejores diagnósticos clínicos y de laboratorio.
 La coordinación en la vigilancia, de todas las instituciones y establecimientos
del Sistema Nacional de Salud incluidos los privados, las escuelas de medicina,
los laboratorios, etc., y la comunidad en general.
 Agilidad y dinamismo en la vigilancia, mediante la introducción de estrategias y
modalidades nuevas.

Significa el compromiso global de los trabajadores del Sistema Nacional de Salud y, en

particular, de los responsables de los servicios de Epidemiología y de Medicina
Preventiva.

10
 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

La vigilancia epidemiológica de la poliomielitis es un sistema funcional, integrado a la

estructura del Sistema Nacional de Salud, consecuentemente se realiza en los elementos
organizacionales de la Secretaría de Salud y en los Servicios Estatales de Salud para
población abierta, los Institutos de Seguridad Social, del DIF, las Fuerzas Armadas
(SDN) y la Marina (SM), los servicios médicos de PEMEX, los servicios privados de
salud, médicos en el ejercicio libre de su profesión, etc., así como escuelas y facultades
de medicina y enfermería, cuerpos colegiados, asociaciones médicas, clubes de
servicios y población en general.

Nivel local:

Todo establecimiento o persona que, potencialmente, esté en condiciones de identificar

casos de poliomielitis en cualquiera de las categorías que se mencionan en este manual
(sospechoso, probable y confirmado), constituye un elemento del sistema del nivel
local. Tienen especial importancia los servicios de pediatría, neurología, infectología,
rehabilitación y los de medicina preventiva y epidemiología, a quienes se asigna el
compromiso del estudio inmediato de los casos de sospecha y el seguimiento clínico y
epidemiológico de los probables, hasta su clasificación definitiva. En los servicios de
atención a la población abierta, el nivel de la jurisdicción sanitaria es considerado,
también, estructura del nivel local y debe existir un coordinador de la vigilancia
epidemiológica jurisdiccional de la poliomielitis.

Nivel intermedio:

Los elementos estructurales del sistema en este nivel, se identifican en las Delegaciones
de los Institutos de Seguridad Social, las Secretarías, Departamentos e Institutos de
Salud, las jefaturas de Servicios Coordinados o sus equivalentes en la organización
gubernamental de prestación de servicios de salud a población abierta. Otros
organismos como el DIF, el INI, la SDN, la SM, PEMEX, etc., para propósitos de la
vigilancia epidemiológica, identificarán en el nivel estatal de los servicios
gubernamentales que se prestan a población abierta, la referencia intermedia para la
notificación y apoyo. En este nivel deben existir Comités de Vigilancia Epidemiológica
de la Poliomielitis y deben de ser partícipes en los comités de vigilancia epidemiológica
interinstitucional.

11
Es recomendable que los niveles local e intermedio elaboren directorios con el nombre
y teléfono de las personas involucradas en la vigilancia de poliomielitis y los difundan,
de manera que se pueda establecer comunicación inmediata en situaciones de
emergencia.

Nivel Nacional:

Las estructuras de este nivel se ubican en las jefaturas Nacionales de Medicina

Preventiva de los Institutos de Seguridad Social, y de otras dependencias sectoriales, y
en la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Gobierno
Mexicano. En esta última recae la responsabilidad de la Coordinación Nacional para la
Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación, que en lo
sucesivo se denominará

Coordinación Nacional.

La coordinación adecuada, en materia de vigilancia epidemiológica y erradicación del

virus salvaje de la poliomielitis, y de los elementos del sistema en sus diferentes niveles,
no solamente es deseable sino indispensable para el mejor funcionamiento del sistema y
cumplimiento de los propósitos que se persiguen.

La adecuación administrativa y funcional de las normas, contenidas en este manual, a

las estructuras de cada organización del sector de la salud, es competencia de cada una
de ellas, sin que la norma técnica se modifique.

12
PARA PROPÓSITO DE COMUNICACIÓN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA,

RELATIVA A LA VIGILANCIA EPIDEMlOLÓGICA DE LA POLIOMIELITIS Y

OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIÓN,

TÉNGASE EN CUENTA LOS SIGUIENTES DATOS:

COORDINACIÓN NACIONAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE

LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIÓN:

DOMICILIO:

FRANCISCO DE P. MIRANDA177, 6° Piso

COL MERCED GÓMEZ

LOMAS DE PLATEROS MIXCOAC

DELEGACIÓN ÁLVARO OBREGÓN

MÉXICO, 01480, D. F.

TELEFAX

593-0713

593-0624

TELÉFONOS:

LADA: 015

593-6621 (DIRECTO)

593-0811, 593-4395, 593-3772, 593-3738, 651-8338 (CONMUTADOR)

EXTENSIONES159, 204 Y 207

Para información y notificación de casos, asesoría y todo lo relativo a la Vigilancia

Epidemiológica de la Poliomielitis y otras Enfermedades Prevenibles por Vacunación,
las llamadas telefónicas pueden solicitarse por cobrar.

13
14
 VIGILANCIA EPIDEMIÓLOGICA DE PARALISIS FLACIDA AGUDA
ESQUEMA PARA LA CLASIFICACIÓN DE CASOS

Parálisis o paresia aguda (que se instala en no más de cinco días)

en una persona menor de 15 años

CLASIFICACIÓN CASO SOSPECHOSO

INICIAL

Parálisis o Paresia flácida (con tono muscular disminuido o abolido) agua

en menores de 15 años, o bien, Enfermedad paralítica en una persona de
cualquier edad en la que se sospecha poliomielitis.

CLASIFICACIÓN CASO PROBABLE

PROVISIONAL

Enfermedad paralítica aguda Enfermedad paralítica aguda en la Enfermedad paralítica aguda con parálisis
asociada al aislamiento de poliovirus cual se demuestra que el poliovirus residual compatible con poliomielitis a los
salvaje, con o sin parálisis residual vacunal es la causa de la enfermedad sesenta días, muerte, pérdida en el
seguimiento o información insuficiente, y
que no tiene al menos dos muestras
CASO CONFIRMADO CASO ASOC. A VACUNA adecuadas de heces.

CLASIFICACIÓN
DEFINITIVA CASO PROBABLE
Enfermedad paralítica aguda en la que se
demuestra etiología diferente a poliomielitis o
CASO DESCARTADO el cuadro no es clínicamente compatible, y que
tiene al menos dos muestras de heces
adecuadas y con resultados negativos

14
 ACCIONES ANTE LA SOSPECHA DE UN CASO DE POLIOMIELITIS

PARALÍTICA

Un caso sospechoso de poliomielitis paralítica es el que se presenta en un menor de 15

años que inicia un cuadro de parálisis o parecía aguda*

La sospecha de poliomielitis, con este criterio, puede ser hecha por cualquier persona; la
intervención de personal médico lleva al diagnóstico de probabilidad inmediatamente
(véase Acciones ante un caso probable de poliomielitis paralítica).

A la brevedad posible se deberá:

1) Notificar inmediatamente el caso de parálisis, aún antes de 5 días de evolución,

a:
a) La unidad médica del Sistema Nacional de Salud más cercana, la que
notificará a:
b) Los niveles superiores según los canales de información de cada
institución y simultáneamente a:
c) El director del Centro de Salud más cercano de la Secretaria de Salud. En
su ausencia a quien lo represente.
d) El coordinador jurisdiccional de la vigilancia epidemiológica de la
Secretaría de Salud.
e) La unidad de epidemiologia de los Servicios Coordinados de Salud
Pública, Secretaría, Departamento o Instituto de Salud o su equivalente.
f) El Comité de Vigilancia Epidemiológica Interinstitucional del nivel
estatal.
2) El epidemiólogo, a quien se hace la notificación deberá realizar de inmediato la
investigación del caso, en coordinación con las demás instituciones del sector.

Para ello llenará la primera parte del formulario:

ESTUDIO DE CASO DE PARALISIS FLÁCIDA AGUDA, secciones 1 a 6.

*Agudo significa, para este programa, que no transcurren más de cinco días en su
instalación: desde la primera expresión clínica de la parálisis/parecía, hasta que ésta ya
no progresa. Si no se tiene seguridad en el tiempo de instalación, hágase el diagnóstico
de sospecha.
Los casos sospechosos que sean descartados se anotan en el Informe mensual de casos
sospechosos (anexo), para ser enviados al nivel estatal, el cual concentra la información
y envía una copia a la Dirección General de Epidemiología durante los primeros cinco
días de cada mes.

15
Un caso sospechoso no debe permanecer en esta categoría por más de cuarenta y ocho
horas, a partir de su conocimiento, lapso en que deberá ser descartado o clasificado
como probable.

3) Una vez hecho el estudio inmediato y llenado el formulario de ESTUDIO DE CASO,

se tomarán los siguientes datos del paciente:

 Número progresivo como caso sospechoso,

 Nombre,
 Edad,
 Sexo,
 Domicilio,
 Fecha de inicio del cuadro,
 Fecha de inicio de la parálisis/parecía y fecha en que se estabiliza (ya no
progresa),
 Fecha de notificación a los Servicios de Salud del Estado,
 Fecha del estudio por el responsable del seguimiento del caso,
 Clasificación como Probable o Descartado y,
 Observaciones y datos clínicos con los motivos de la clasificación.

4) Las unidades de epidemiología de los niveles intermedios (Delegaciones de las

Instituciones de Seguridad Social y Servicios de Salud de la Secretaría de Salud y de los
gobiernos de los Estados), se comunicarán semanalmente entre sí, sobre lo ocurrido en
sus respectivas organizaciones.

5) La información completa de los casos sospechosos debe notificarse a los niveles

jurisdiccional y estatal para su estudio. El nivel estatal enviará el informe mensual de
casos sospechosos a la DGE.

16
 ACCIONES ANTE UN CASO PROBABLE DE POLIOMIELITIS PARALÍTICA

Un caso probable de poliomielitis paralítica es un caso sospechoso en el cual la parálisis

o paresia es flácida, es decir todo cuadro de parálisis flácida aguda.*

El diagnóstico de probabilidad deberá ser hecho, o verificado, por el epidemiólogo de la

jurisdicción, de la delegación y/o del estado y se llevarán a cabo las siguientes acciones
dentro de las primeras cuarenta y ocho horas de haberse establecido el diagnóstico de
sospecha:

1. Notificación inmediata a:

a) Los demás organismos del Sector de la Salud, al Comité de Vigilancia

Epidemiológica de la Poliomielitis de su respectivo nivel a las jurisdicciones y estados
vecinos, y a la comunidad en general. Si el caso se presentó en un municipio fronterizo
internacional, deberá darse aviso a las autoridades correspondientes del país vecino.

b) El nivel intermedio de la entidad.

c) La Dirección General de Epidemiología: Coordinación Nacional para la Vigilancia

Epidemiológica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación.

La notificación inmediata será por teléfono y, además, télex, telefax, o en su defecto se

enviará un telegrama URGENTE al mismo destinatario.

Los casos probables deberán considerarse como emergencia y su estudio será

responsabilidad del Sistema Nacional de Salud en su conjunto. A nivel hospitalario,
deberán canalizarse siempre que sea posible a unidades de tercer nivel de atención.

Los datos que deberán ser enviados a la Dirección General de Epidemiología son:

 Nombre de la persona, establecimiento, institución y teléfono de quien notificó

el caso y fecha de notificación.
 Nombre del paciente.
 Número de identificación estatal.

* Para efectos de este programa, la flacidez indica ausencia y disminución del tono

17
  Edad y sexo.
 Antecedentes vacúnales y fechas (dedicar especial atención a la fecha de la
última dosis aplicada antes del inicio de la parálisis/paresia).
 Nombre del jefe de la familia.
 Domicilio completo y datos adicionales para su localización.
 Cuadro clínico general, especificando las características de la parálisis/paresia:
fecha de principio, tiempo en que se instaló: horas o días, desde la primera
manifestación hasta que ya no progresó, señalando el orden en que se afectaron
los grupos musculares. Extremidad(es) afectada(s): flácida, simétrica,
asimétrica, ascendente, tono muscular, reflejos, sensibilidad y trofismo
muscular.
 Laboratorio: resultados disponibles, muestras tomadas para el diagnóstico de
poliomielitis, fechas de toma y envío, transporte empleado, datos para su
reclamo.
 Acciones realizadas y apoyos requeridos: vacunación de urgencia (barridos),
fecha de inicio, número de dosis administradas, localidades, cobertura.
 Casos asociados o relacionados.
 Nombre del informante, institución, cargo, teléfono y fecha de notificación a la
DGE.

La Dirección General de Epidemiología, previa concertación enviará al epidemiólogo

regional para colaborar con los epidemiólogos responsables del caso en el nivel local.

2. Elaborar historia clínica detallada y completa.

3. Estudio epidemiológico con el llenado de la segunda parte del formulario para

el ESTUDIOS DE CASOS DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA, secciones 7 a 10.,
enviándose de inmediato a la Coordinación Nacional para la Vigilancia Epidemiológica
de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación, preferentemente vía telefax.

4. TOMA, MANEJO Y ENVÍO DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICOS

SEROLÓGICO Y VIRAL. Se tomaran muestras al caso y al menos cinco contactos, de
acuerdo con la norma técnica correspondiente. Siempre se enviarán al Laboratorio de
Poliomielitis del INDRE, sin importar que también sean procesadas en otro laboratorio.

IMPORTANTE: No vacunar al niño y sus contactos después del inicio de la parálisis

hasta que se haga la toma de muestras.

18
 5. Encuestas de cobertura de vacunación, simultánea y posterior a la vacunación
de emergencia y búsqueda de casos en la localidad y localidades vecinas o con riesgo,
utilizando la forma Encuesta de cobertura de vacunación y búsqueda de casos y la
información del barrido en la forma Medidas de control alrededor de un caso probable
(anexos).

6. Las acciones de vacunación inmediata ante la presencia de un caso probable o

confirmado, se realizarán de acuerdo a las indicaciones del Consejo Nacional de
Vacunación (CONAVA), el que coordinará, asesorará y evaluará las actividades. Los
lineamientos para la realización de estas acciones se presentan en el capítulo siguiente.

Los servicios de salud deberán estar preparados para organizar y ejecutar actividades de
vacunación urgente en cualquier lugar y momento, por lo que deberá asegurarse la
disponibilidad de personal, vacuna, transporte, etc.

7. Informar a la unidad de epidemiología estatal, y a todas las unidades del Sistema

Nacional de Salud en el área, los resultados de la investigación y de las medidas
tomadas.

8. Establecer fechas, lugares y responsables del seguimiento del caso, asegurando la

información clínica, de laboratorio y epidemiológica adicional, la toma y envío de
muestras al laboratorio, la evaluación a los sesenta días de iniciado el cuadro y, en
general, el llenado correcto de todos los registros para poder concluir la clasificación
final.

9. TODO CASO DEBERÁ TENER VALORACIÓN NEUROLÓGICA AL INICIO Y

A LOS 60 DÍAS DE EVOLUCIÓN, como mínimo. Se deberá elaborar una nota clínica
y de exploración neurológica detallada, comparando los hallazgos al inicio de cuadro y
a los sesenta días.

10. TODO CASO DEBERÁ TENER ELECTROMIOGRAFÍA (EMG) Y

VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA (VCN) A Los 21 DIAS DE
EVOLUCIÓN. Aunque este estudio muestra datos sugestivos de poliomielitis, no es
definitivo para el diagnóstico; sin embargo, es de gran utilidad para descartar otras
patologías. Es indispensable que el estudio sea completo, adecuado e interpretado
correctamente. Para mayor información al respecto, ponerse en contacto con el
epidemiólogo regional.

11. Llevar a cabo el SEGUIMIENTO DEL CASO Se recomienda una visita quincenal
hasta su resolución definitiva, haciendo los registros pertinentes en el expediente
epidemiológico, mediante la información obtenida personalmente del médico tratante,
del paciente o de la unidad que lo atendió.

12. Dependiendo de los recursos y, en particular, de la gravedad del caso, deberán

acelerarse los estudios. La EMG en pacientes graves se puede realizar en cualquier
momento, ya que no representa ningún peligro para el niño; si se sospecha de
poliomielitis bulbar, deberá efectuarse EMG; del nervio circunflejo.

19
La valoración neurológica y toma de muestra en estos pacientes es indispensable y debe
realizarse lo antes posible. Con frecuencia el paciente no defeca, especialmente los
cuadros graves, en esta situación deberá realizarse un enema evacuante o estimulación
rectal, como último recurso se puede tomar un hisopo rectal impregnado de heces.

13. Si el niño fallece, es obligatoria la autopsia o al menos la toma de muestras para

histopatología.

14. Los casos probables deberán ser confirmados o descartados en un plazo máximo de
diez semanas, con la información clínica, epidemiológica, de laboratorio y gabinete
necesario para su clasificación final, pero deberá continuarse el seguimiento con una
visita mensual durante un año, contando a partir de la fecha de inicio de la parálisis.

15. Integrar el expediente del caso.

20
 ACCIONES DE CONTROL ANTE UN CASO DE
PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA

Todo caso de PFA debe ser considerado como un posible brote de poliomielitis, por lo
tanto debe actuarse de forma inmediata, para realizar la investigación epidemiológica y
las acciones de bloqueo vacunal.

El bloqueo vacunal se debe realizar cuanto antes y siempre dentro de las primeras 72
horas del conocimiento del caso a nivel local, jurisdiccional o estatal (el indicador
internacional refiere que se debe implementar dentro de las primeras 72 horas del inicio
de la parálisis).

En todos los casos, la responsabilidad final de la correcta ejecución de las acciones de

vacunación es de la Secretaría de Salud, quien se apoyará en las otras instituciones de
salud para realizarla, de acuerdo con la distribución de las áreas de responsabilidad
institucional del Programa de Vacunación Universal (PVU). Siempre debe imperar el
criterio epidemiológico en la amplitud de la vacunación, así como en la zona a
vacunarse, de acuerdo con los siguientes lineamientos generales:

1. Se vacunarán a los menores de cinco años, independientemente de sus antecedentes

vacúnales.

2. Se priorizarán los contactos y los menores de tres años.

3. La vacunación se realizará mediante visita casa a casa, cuantificando el número de

viviendas existentes y las visitadas, así como en número de menores de cinco años y los
vacunados. Es necesario tomar nota de la fecha de inicio y término de la vacunación.

4. Solamente se condonará la realización del bloqueo ante la ejecución de un Día

Nacional de Vacunación dentro de los 30 días previos a la aparición de la parálisis,
siempre y cuando la cobertura vacunal obtenida en el DNV haya sido superior al 90 por
ciento. En caso de haberse realizado alguna fase del Programa de Vacunación Universal
(PVU) en fecha cercana (dentro de 30 días) deberá vacunarse a todos aquellos niños que
no recibieron la vacuna Sabin.

5. Sin excepción, los resultados obtenidos deberán reportarse al Consejo Nacional de

Vacunación (CONAVA) dentro de los tres días hábiles posteriores al término de la
actividad, en el formato correspondiente (ver anexos), al fax (015) 593-1144.

6. En las localidades menores de 10 000 habitantes se vacunará a la totalidad de niños

menores de cinco años (se calcula que representan alrededor del 13 por ciento de la
población), además de las localidades vecinas que mantengan una relación estrecha con
ésta, ya sea geográfica (en especial aquellas localidades que encuentran al margen de

21
algún rio que cruce por la localidad, corriente abajo), comercial (tianguis, mercados,
ferias), política o religiosa, siguiendo este mismo esquema.

7. En las localidades mayores de 10 000 habitantes se vacunará alrededor de 2 000

menores de cinco años, sobre todo los residentes de las casas circunvecinas, siguiendo
siempre la pendiente del terreno (hacia abajo) y en especial, el cauce de las corrientes de
agua. Lo anterior en base a que transmisión de enterovirus se da principalmente por
contaminación de agua, alimentos y en menor grado persona a persona.

8. Ante un caso de PFA en un menor de cinco años con fiebre al inicio y parálisis
unilateral, el bloqueo reviste mayor urgencia y amplitud, pues los datos obtenidos por la
OPS después de analizar la información del continente durante los últimos años revelan
que estos síntomas se asocian fuertemente con los casos de poliovirus silvestre.

9. La vacunación se debe realizar en forma centrífuga, es decir, del centro hacia afuera,
considerando como centro la vivienda del caso de PFA.

Posterior a la acciones de vacunación, deberá efectuarse una Encuesta Rápida de

Cobertura, con el objeto de conocer el alcance de las actividades, determinar áreas o
niños no vacunados y aplicar las medidas correctivas necesarias. Si se considera
necesaria la asesoría técnica para la implementación de las acciones de bloqueo y la
amplitud o zona a vacunar, comuníquese al CONAVA o a la Dirección General de
Epidemiología, a los teléfonos del conmutador 651-8669, 593-0811, 503-4399 ó 680-
4454, extensiones 137, 139, 141, 159, 204 ó 207. Para la dotación de biológico, realice
el trámite ante el nivel jurisdiccional (zonal) o estatal (delegacional), y si se requiere
una dotación extraordinaria solicítelo al CONAVA por teléfono o por fax.

22
 ACCIONES ANTE UN CASO CONFIRMADO, COMPATIBLE
O ASOCIADO A LA VACUNA

De acuerdo con lo especificado por la Organización Panamericana de la Salud en la

Reunión del Grupo Asesor Técnico del PAI y la Erradicación de la Poliomielitis, a
partir de 1990, los criterios para la clasificación final de casos son los siguientes:

Poliomielitis confirmada. Es todo cuadro de enfermedad paralítica flácida y aguda

asociada con el aislamiento de poliovirus salvaje, así haya o no parálisis residual.

Poliomielitis asociada a la vacuna. Es todo cuadro de parálisis flácida aguda en la cual

se demuestra o se tiene una razonable certeza de que el virus vacunal sea la causa de la
enfermedad. Estos casos deben separarse de los casos de polio por virus salvaje.

Poliomielitis compatible. Es todo cuadro de parálisis flácida aguda que presenta

parálisis residual compatible con poliomielitis a los sesenta días de iniciado el cuadro, o
que fallece o se pierde en el seguimiento, en el cual no se tomaron al menos dos
muestras adecuadas de heces en los primeros quince días del inicio de la parálisis, las
cuales deberán ser analizadas por tres laboratorios. También se considerará compatible a
los casos en los cuales la información disponible es insuficiente para establecer otro
diagnóstico.

No Poliomielitis o Caso descartado. Es toda parálisis flácida aguda en la que se ha

obtenido al menos dos muestras de heces adecuadas dentro de las dos semanas
posteriores al inicio del cuadro, cuyo resultado es negativo para poliovirus.

Nota importante: Clínicamente, el término parálisis implica la ausencia total de fuerza

muscular y paresia significa la disminución en cualquier intensidad de la fuerza
muscular (ver Valoración Neurológica). Para el Sistema de Vigilancia Epidemiológica
la presencia de cualquiera de las dos formas debe considerarse como parálisis. En el
presente manual y en la práctica diaria se manejan con frecuencia de manera indistinta.

23
Para efectos de vigilancia epidemiológica, se considera cuadro clínico compatible con
poliomielitis el que presenta las características mencionadas a continuación:

 Edad: menor de 15 años.

 Cuadro precedido de infección a nivel respiratorio o digestivo.
 Presencia de fiebre al inicio de la parálisis.
 Parálisis de inicio agudo y que se instala en un máximo de cinco días.
 Parálisis de una a cuatro extremidades, que puede involucrar tronco y pares
craneales: flácida, asimétrica, de predominio proximal, acompañado de mialgias.
 La forma bulbar presenta signos meníngeos y compromiso de pares craneales
bajos.
 Hipo o arreflexia.
 Sensibilidad conservada
 Esfínteres ocasional y transitoriamente comprometidos.
 Atrofia acentuada y temprana (en una o dos semanas).
 LCR de tipo inflamatorio (pleocitosis, proteínas normales o ligeramente
aumentadas y glucosa normal).
 Electromiografía con datos de denervación y velocidad de conducción normal.
 Las secuelas dependen de la gravedad del cuadro y son flácidas, atróficas,
asimétricas, severas e irreversibles; puede haber recuperación clínica pero
siempre habrá alteraciones en la EMG.

Ante un caso confirmado, compatible o asociado a la vacuna, los epidemiólogos

regional, estatal, delegacional y jurisdiccional realizarán lo siguiente:

1. Completar el estudio epidemiológico del caso.

2. Registrar el caso en forma definitiva de acuerdo a su clasificación.

3. Seguimiento de caso, que significa estar atento a su evolución, a la rehabilitación, la

observación de los contactos, los resultados de laboratorio y todo aquello que concierne,
por lo menos durante un año posterior a la fecha de inicio de la parálisis o paresia.

24
4. Es indispensable para realizar la clasificación definitiva de un caso, concluir el
expediente, incluyendo la evaluación neurológica, los estudios de laboratorio y la
rehabilitación debe enviarse copia de toda la información disponible a la Coordinación
Nacional para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Prevenibles por
Vacunación y a los diferentes niveles de atención en un plazo máximo de diez semanas
después de iniciado.

5. Al confirmarse un caso, el municipio en que enfermó o donde probablemente

adquirió la enfermedad, se considerará "infectado", y será objeto de actividades de
control especificas.

25
 CASO DESCARTADO

Para descartar un caso sospechoso deberán observarse las siguientes consideraciones:

1. Ausencia de los criterios clínicos básicos para la definición de caso sospechoso

(parálisis aguda en un menor de 15 años), lo cual debe estar claramente demostrado, o
bien:

2. Demostración de otra etiología que lo demuestre satisfactoriamente.

3. Deberá tener su expediente completo.

Para descartar un caso probable, además de los criterios enunciados antes:

1. Se debe disponer de dos muestras adecuadas, tomadas en los primeros 15 días de la

parálisis, con resultados negativos para poliovirus. Si el caso muere, se pierde en su
seguimiento o presenta secuelas sugestivas de poliomielitis, las muestras de los
contactos se procesarán y las del caso se enviarán a dos laboratorios de la red; si todas
las muestras son negativas o los otros estudios clínicos, de laboratorio y gabinete no
sugieren poliomielitis, puede ser descartado.

2. Recuperación ad integrum, de la parálisis o paresia con negatividad en los estudios de

virología; deberá tener además un diagnóstico debidamente sustentado.

3. Si con estudios de virología (aislamiento viral) positivos se demuestra antecedente de

vacunación 4 a 30 días previos al inicio de la parálisis o contacto estrecho con un
receptor de la vacuna 4 a 75 días antes y el contacto se realizó durante los 30 días
previos al inicio de la enfermedad, y no hay secuelas a los 60 días, sólo se descarta si se
demuestra que el virus aislado es vacunal y se establece otro diagnóstico confiable.

4. Para efectos de este programa, los diagnósticos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

y polirradículoneuritis, en cualquiera de sus variedades, se consideran diagnósticos
alternativos siempre y cuando se disponga de estudios de virología de poliomielitis
negativos, recuperación ad integrum o progresiva y evidencia del diagnóstico
demostrado por clínica, laboratorio o electromiografía.

5. Las circunstancias no incluidas en los puntos anteriores serán analizadas en los

Comités Estatales o el Comité Consultivo del Sistema Nacional de Salud para la
Vigilancia Epidemiológica de la Poliomielitis. La opinión de estos Comités determinará
la decisión de la Coordinación Nacional.

6. En la clasificación final de los casos, deberán considerarse como indispensables:

Valoración neurológica al inicio y a los 60 días

26
 Resultados de laboratorio de virología
 Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa
 Otros estudios de laboratorio y gabinete (LCR, TAC, histopatología, etc.)

27
 INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE DE UN CASO DE POLIOMIELITIS

A cada caso probable de poliomielitis se le abrirá un expediente, del cual deberá existir
un ejemplar en:

La unidad de salud a la que pertenece la localidad donde ocurre el caso,

La oficina de epidemiología de la jurisdicción Sanitaria correspondiente,

La unidad de epidemiología estatal o delegacional,

La Dirección General de Epidemiología y,

En las jefaturas Nacionales de Medicina Preventiva del IMSS e ISSSTE cuando sean
casos de estas instituciones.

El expediente se abre inmediatamente con el diagnóstico de probabilidad (véase

Acciones ante un caso probable y Diagnóstico clínico de la poliomielitis) y se integra
con los siguientes documentos:

1. El formulario del estudio de caso.

2. Historia clínica completa.

3. Hojas de registros de la evolución del caso:

 Fecha de cada visita, observaciones de la evolución clínica (se recomienda una

visita quincenal en los dos primeros meses y una visita mensual hasta los 12
meses).
 Datos de las anotaciones del médico, institución y establecimiento que
proporcionó la atención.
 Observaciones epidemiológicas sobre contactos.

4. Evaluación neurológica tanto al inicio del cuadro como ocho semanas después.

5. Estudios de laboratorio:

 Fecha de toma y de remisión de muestras.

 Fecha de recepción de resultados.
 Resultados

6. Datos del entorno epidemiológico:

 Características de la familia.
 Características de la vivienda (énfasis en saneamiento).
 Características del barrio (énfasis en saneamiento).

28
  Escuela a la que asiste, año escolar, distancia entre ésta y la vivienda (énfasis en
saneamiento).
 Población de la localidad y del barrio, de menores de 5 años y de 5 a 14.
Cobertura de vacunación antipoliomielítica.
 Antecedentes de otros casos en la localidad y posible asociación.

7. Acciones realizadas en la localidad, una vez que se tuvo conocimiento de la sospecha

del caso, señalando fechas en que se llevaron a cabo. Énfasis en vacunación de
emergencia (bloqueo) y vigilancia epidemiológica intensificada.

8. Otros datos de importancia.

Cuando el caso sea dado de alta, cualquiera que sea el motivo (recuperación, defunción,
modificación diagnóstica, etc.), se enviará inmediatamente una copia completa del
expediente a la Dirección General de Epidemiología, con la clasificación final.

Sin importar que los casos sean dados de alta, los expedientes permanecerán como Si se
tratara de archivo vivo, en las oficinas de los Centros de Salud, de las jurisdicciones, del
Estado y con los epidemiólogos regionales por lo menos hasta finalizar el año de 1995.

29
 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA

La vigilancia epidemiológica, en programas de erradicación, debe ser especialmente

activa. Aquí se desea significar que no hay que esperar la notificación de los casos, sino
que hay que buscarlos activamente. Es un concepto implícito en la definición de la
vigilancia epidemiológica, sin embargo, no es parte de los procedimientos rutinarios. Se
ha incorporado a la vigilancia epidemiológica de la poliomielitis para enfatizar el estado
de alerta y las estrategias y procedimientos más idóneos para la detección oportuna de
los casos. Es una estrategia esencial en la etapa de erradicación.

Tiene como propósito asegurar la mayor sensibilidad del sistema sin, menoscabo de la
especificidad. Es decir, trata de detectar todos los casos sospechosos y probables, para
confirmar sólo aquellos debidos a poliomielitis.

Son múltiples las razones por las que un caso puede o no ser conocido e ingresar al
registro nacional, en el algoritmo de la página siguiente se describen algunas de las
principales. El flujo que puede seguir una persona con poliomielitis paralítica, o
parálisis flácida aguda, depende de factores difíciles de controlar, relacionados con
aspectos socioeconómicos, educación, disponibilidad, acceso y aceptación de los
servicios de salud; otros dependen de la organización y coordinación de los recursos de
salud y de la información del personal.

Para que un caso llegue a ser confirmado en el registro nacional, deben coincidir
eventos y actividades perfectamente estructurados, que conduzcan al paciente en la
dirección indicada para su confirmación. Debe tenerse en cuenta que la presencia de
casos compatibles implica deficiencias en el sistema de vigilancia que no permitieron
demostrar la etiología del cuadro.

Las vías que conducen a la interrogante (?), es decir, a los casos que tienen mayor
probabilidad de no ingresar al registro nacional, nunca establecen contacto con alguna
de las fuentes potenciales de información.

La clasificación final de otra parte de los casos, suponiendo que sean capturados por los
servicios médicos y se notifiquen como probables, está sujeta al estudio exhaustivo y al
análisis cuidadoso de toda la información, en el algoritmo están marcados con ? ¥.

Existe una proporción no cuantificada de casos que, sin haber sido notificados como
probables, y hayan o no acudido a un servicio médico, son susceptibles de captarse y
recuperarse a través de actividades especiales, en las fuentes de información oficiales
(£) o directamente en la población. Esto implica un flujo en el cual el servicio de salud
acude a las fuentes y busca casos en la comunidad, estos casos pueden recuperarse
mediante la vigilancia epidemiológica activa.

30
 ALGORITMO DE LAS ALTERNATIVAS EN LA CLASIFICACION DE UN CASO DE PARALISIS FLACIDA AGUDA

No acude al servicio médico o Otro

Acude al servicio médico
busca otro tipo de atención diagnostico

£
Secuela Recuperación Muerte
Dx. de polio o
sugestivo de PFA
Acude a No Acude ? Otro Dx. De Polio o
rehabilitación diagnóstico sugestivo de PFA No se notifica

£ ? ? £ Se notifica £

Estudio Clínico Estudio de

Epidemiológic laboratorio
o
Defunción Sobrevive Si No

Histopatología Cuadro compatible

Muestras Muestras
y o perdida o ?¥
Adecuadas inadecuadas
No Si información
insuficiente, sin
muestra adecuada Positivo a
Cuadro compatible o Poliomielitis Cuadro no compatible y Poliovirus
información se demuestra etiología y
insuficiente, sin muestras de heces ?¥
muestra adecuada adecuadas y negativas Vacunal Salvaje

CASO ASOCIADO CASO

CASO CASO CONFIRMADO
A LA VACUNA
COMPATIBLE DESCARTADO
31
? Casos que seguramente se perderán del registro nacional
£ Casos que se pueden recuperar por vigilancia epidemiológica activa
?¥ Casos cuya clasificación final depende del estudio integral del paciente.
Los casos no detectados por los métodos convencionales (? y £) pueden captarse por
estudios especiales, como las encuestas de cojera, búsqueda en establecimientos de
salud o casa por casa.

Los establecimientos a los que con mayor frecuencia acuden los pacientes que presentan
parálisis flácida aguda, son las unidades médicas de segundo y tercer nivel de atención y
los servicios de rehabilitación. Las unidades del primer nivel, que también deben
notificar inmediatamente, refieren estos pacientes a servicios con mejores recursos.

Otras fuentes posibles de notificación son el sistema de vigilancia del paludismo, el

simplificado de vigilancia epidemiológica, el Instituto Nacional Indigenista, las
PRODIAPS, las asociaciones médicas, los líderes y autoridades civiles y religiosas, las
farmacias y la comunidad misma. Estas fuentes, potenciales, se consultan sólo en la
circunstancia del conocimiento de un caso probable y de riesgos específicos.

Los procedimientos generales para la vigilancia epidemiológica activa son:

I. Regionalización

II. Selección de unidades para la búsqueda de casos

III. Búsqueda de casos

IV. Asignación de responsables y funciones

V. Información

VI. Supervisión y evaluación

I. Regionalización:

La delimitación geográfica deberá hacerse de manera que se ajuste a los modelos de

organización de las instituciones sectoriales, asegure la captación y procesamiento de
información en forma oportuna, permitiendo además la supervisión periódica de las
unidades. El nivel que más favorece estas circunstancias es el de jurisdicción sanitaria.

II. Selección de unidades y servicios para la búsqueda de casos:

Se incluirán, sin excepción, todos los hospitales generales y pediátricos de segundo y

tercer nivel de atención, las clínicas y servicios de rehabilitación, las Oficialías del
Registro Civil, en donde la búsqueda será continua y permanente, por los responsables
de los servicios de pediatría, neurología, infectología, cuidados intensivos, patología,
rehabilitación, ortopedia, medicina preventiva y epidemiología. Los servicios privados
se incorporarán al sistema y, periódicamente, el coordinador jurisdiccional les
preguntará sobre los diagnósticos de parálisis o paresias flácidas agudas. Conocida la

32
presencia de un caso probable, deberán investigarse todas las unidades, incluyendo la
búsqueda casa por casa. Se indagará sobre la presencia de casos sospechosos o
probables en los últimos seis meses. La vigilancia intensificada se mantendrá por
espacio de dos meses después del último caso conocido.

III. Búsqueda de casos:

La búsqueda intencionada de casos en las unidades requiere de diversos procedimientos.

En general, las actividades deberán seguir la siguiente secuencia:

a) Selección de las fuentes internas idóneas en las unidades. Es necesario consultar

diferentes registros y servicios, por ejemplo: registros de ingresos y egresos, registros de
defunciones, registros de consulta externa y urgencias, jefes de servicio (pediatría,
infectología, neurología, cuidados intensivos, ortopedia, patología, rehabilitación,
medicina preventiva y epidemiología). El encargado de la vigilancia de la unidad deberá
recabar, todos los días, la información de todos ellos.

b) Elección de los expedientes de casos pediátricos que cursan con parálisis flácida
aguda. Las definiciones de caso propuestas por la Organización Panamericana de la
Salud y adoptadas por el sistema de vigilancia nacional deben ser conocidas y
manejadas adecuadamente para la detección de casos probables, evitando dejar de lado
los cuadros susceptibles de investigación. Por consiguiente selecciónense los
expedientes con los diagnósticos de:

 Poliomielitis paralítica (polio, poliomielitis anterior aguda).

 Síndrome de neurona motora Inferior.
 Síndrome de Guillain-Barré y polirradiculoneuritis.
 Infección por enterovirus que cursa con parálisis.
 Meningitis, meningoencefalitis y encefalitis, de cualquier etiología con parálisis.
 Mielitis transversa.
 Polineuritis y neuritis (con parálisis o paresia).
 Neuritis traumática.
 Miopatías.
 Intoxicación por Karwinskia humboldtiana.
 Otras intoxicaciones que cursan con parálisis (metales pesados, medicamentos,
plaguicidas, etc.)
 Otros trastornos neurológicos y parálisis no explicadas, excepto todos aquellos
de origen claramente traumático.

33
Al realizar la búsqueda de casos, se llenará la forma VEA 1/87 para control de
expedientes y diagnósticos revisados (anexos).

c) Estudio detallado de los expedientes seleccionados, con el propósito de determinar si

corresponden a la definición de caso, y clasificarlos como probables o no. Si es
descartado, deberá especificarse en la forma VEA 1/87. Si cumple con los criterios de
caso probable, se llenará la forma de Estudio Epidemiológico de Caso y se iniciarán las
acciones de seguimiento y control, según lo normado en este manual. En algunas
ocasiones la información del expediente podrá permitir la clasificación definitiva, sin
embargo es conveniente ratificar la información al localizar al paciente.

d) Al identificar un caso probable o confirmado se deberá proceder a la notificación,

localización del domicilio, estudio clínico y epidemiológico, toma y envío de muestras,
visitas semanales, estudios especiales, etc. Al finalizar el estudio y seguimiento se
concluirá el expediente.

e) En el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Mortalidad o el Registro Civil, las

acciones se enfocan a detectar los diagnósticos compatibles con parálisis flácidas
agudas en las actas y certificados de defunción y a obtener la información disponible
(nombre, domicilio, edad, sexo, fecha de la defunción, médico que certificó la
defunción, etc.), a partir de la que se inicia la investigación.

IV. Asignación de responsables y funciones:

De acuerdo con el modelo de organización institucional deberá designarse un encargado

de la operación, supervisión y evaluación del sistema. En los servicios de salud de los
gobiernos de los estados y en el D.F.: el epidemiólogo estatal y el jurisdiccional; y en
los de Seguridad Social: el epidemiólogo delegacional y el de hospitales y clínicas. Sus
principales funciones serán:

a) Establecer contacto con los responsables de la vigilancia en las unidades de

información.

34
b) Incorporarlos al sistema.

c) Mantener comunicación al menos una vez por semana para indagar casos.

d) Realizar la supervisión y evaluación periódica, personalmente, en las unidades a su

cargo al menos cada mes.

Los establecimientos de atención a población abierta tendrán también un responsable

del sistema que se encargará de la indagación permanente de casos probables dentro de
la unidad.

Debe asegurarse que todos los casos sospechosos sean detectados. Es indispensable la
participación de los jefes de servicios de: medicina preventiva, epidemiología,
infectología, pediatría, neurología, rehabilitación, unidad de cuidados intensivos,
urgencias y ortopedia de los hospitales.

V. Información:

Definir el procedimiento y calendarización de la información.

a) Inmediata: de casos sospechosos o probables al nivel inmediato superior del

establecimiento.

b) Semanalmente: se debe informar si se presentaron o no casos: De los

establecimientos a la delegación o jurisdicción, por teléfono los lunes; de las
jurisdicciones y delegaciones al nivel estatal, por teléfono los martes; el epidemiólogo
estatal, a la Dirección General de Epidemiología, por télex, teléfono, telefax o telégrafo,
los miércoles.

La comunicación semanal se refiere a los resultados de la búsqueda activa de casos en

las unidades, en la semana anterior; no substituye a la notificación inmediata cuando se
descubren casos probables. El informe mensual de casos sospechosos no sustituye a la
comunicación semanal de vigilancia epidemiológica activa.

VI. Supervisión y evaluación:

Los coordinadores jurisdiccionales de la vigilancia de la poliomielitis realizarán una

visita en coordinación con los epidemiólogos regionales, al menos cada tres meses, a
todas las unidades. En este periodo valorarán cuáles deben ser incluidas en su
supervisión.

Se llevará un registro semanal de notificantes, en la forma VEA 2/87, en la jurisdicción

y en el Estado.

35
El resultado de las visitas a las unidades se resumirá en la forma VEA 3/87 y se enviará
a los niveles superiores y a la Dirección General de Epidemiología.

Los responsables de los niveles estatal y nacional, y los epidemiólogos regionales

visitarán unidades seleccionadas al azar o donde se detecten problemas.

Se mantendrá un registro permanente de las unidades que forman parte del sistema y de
otros usuarios del Manual Normativo.

Se asegurará que todas las unidades administrativas y de atención médica que

conforman el sistema reciban periódicamente un ejemplar del Boletín Poliomielitis y
otras enfermedades prevenibles por vacunación.

La Dirección General de Epidemiología diseñará y coordinará la aplicación de sistemas

alternativos de información, cuando sea necesario.

36
 OTROS ASPECTOS DE LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA DE PFA

A cinco años del inicio del programa de erradicación los resultados son sorprendentes,
desde 1987 no se han demostrado casos por poliovirus I y II en el país y el serotipo III
se ha limitado a algunas zonas muy restringidas de la costa del Pacifico. En noviembre
de 1991, han transcurrido más de 12 meses sin confirmarse ningún caso de poliomielitis
en el territorio nacional.

Esto significa un éxito importante pero parcial, en la prevención y control del

padecimiento y requiere reforzar y mantener coberturas óptimas de vacunación.

Por su parte, el sistema de vigilancia epidemiológica también requiere de un esfuerzo

extraordinario para detectar todos los casos de PFA y estudiarlos en forma oportuna y
adecuada. Además, como parte de los requisitos para la certificación de la erradicación,
se deben implementar una serie de actividades que aseguren la participación efectiva de
todas las fuentes de información, el estudio intensivo de todos los casos y la
demostración de que el poliovirus salvaje no está presente en el territorio nacional, tanto
por la ausencia de casos como al demostrar su ausencia en el ambiente.

Algunas de estas acciones específicas ya se venían desarrollando en nuestro país desde

hace tiempo, otras deberán iniciarse a corto o mediano plazo, según la disponibilidad de
las técnicas y recursos necesarios. A continuación se especifican los lineamientos de los
procedimientos adicionales de vigilancia.

Subsistemas de notificación semanal:

El disponer de información confiable y oportuna es la base de todo sistema de

vigilancia; en particular en un programa de erradicación es indispensable contar con la
máxima sensibilidad; en este caso la sensibilidad está determinada por la participación
de todas las fuentes potenciales de información. Además del sistema rutinario de
vigilancia epidemiológica, se cuenta con subsistemas específicos de notificación de
PFA, en el cual se han agregado otros padecimientos como tétanos neonatal (TNN),
cólera, meningitis tuberculosa y otros en áreas específicas.

RED DE NOTIFICACIÓN NEGATIVA SEMANAL

La red está conformada por todas las unidades médicas del Sistema Nacional de Salud,
incluyendo el sector privado, las cuales deben informar cada semana y por escrito la
presencia o no de casos de PFA. El número de unidades registradas a la fecha es de
cerca de 12 000 mil.

37
 RED DE UNIDADES PRIORITARIAS

En este subsistema se incluyen las unidades médicas de segundo y tercer nivel de

atención y los centros de rehabilitación más importantes del país, se incluye además la
captura de información sobre mortalidad a través del sistema de vigilancia de
mortalidad o las Oficinas del Registro Civil; actualmente está conformada por más de
420 fuentes de información que notifican cada semana la presencia o no de casos a las
jurisdicciones sanitarias, éstas a su vez concentran la información y la envían al nivel
estatal, el que informa cada semana a la Coordinación Nacional.

En el reporte semanal debe incluirse información sobre PFA, TNN y meningitis

tuberculosa. La información de la Red de notificación negativa semanal se desglosa por
institución y nivel de atención, señalando el total de unidades notificantes y las que
notifican la semana correspondiente; para la Red de Unidades Prioritarias deberá
indicarse el total de unidades notificantes, el número de unidades que notificó en la
semana y el nombre de las unidades que no notificaron. La Red de notificación negativa
incluye a las unidades prioritarias, sin embargo, debe especificarse la información de
ambas.

Las redes deben notificarse por separado, en un mismo fax, el día martes a la
Coordinación Nacional o a más tardar a las 12:00 horas del día miércoles, para asegurar
su inclusión en el boletín semanal de PFA.

COMITÉS CONSULTIVOS PARA LA VIGILANCLA EPIDEMIOLÓGICA DE PFA

Y OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIÓN:

Existe un comité a nivel nacional y en la mayor parte de las entidades federativas;

tienen como propósitos fundamentales: a) apoyar la actualización de normas y
procedimientos de vigilancia epidemiológica, b) apoyar el estudio de casos y
situaciones especiales y c) promover la vigilancia epidemiológica de este grupo de
enfermedades. El Comité Nacional ha tenido una participación relevante en el diseño y
ejecución de los lineamientos de vigilancia, sus observaciones y propuestas han
determinado los aspectos básicos del sistema incluso a nivel continental. El Apoyo de
los comités en el estudio y clasificación de los casos es fundamental para mantener un
nivel de excelencia en el diagnóstico y la mayor especificidad del sistema.

38
 PROGRAMA ACELERADO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE
ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACION:

Integrado por once epidemiólogos regionales distribuidos en diez regiones

epidemiológicas, cuyas funciones principales son:

 Coordinar y apoyar el estudio de casos, brotes y situaciones de emergencia.

 Participar en la coordinación de las acciones de control, de acuerdo a las
indicaciones del CONAVA.
 Apoyar, supervisar y evaluar el sistema de vigilancia epidemiológica. Colaborar
en la gestión general del sistema de vigilancia epidemiológica.

Las acciones de los epidemiólogos regionales son esenciales para determinar las
deficiencias en el sistema y proponer las medidas correctivas necesarias. Su campo de
actividades se ha ido ampliando paulatinamente, en un principio se dirigía
exclusivamente a la vigilancia de PFA, ahora incluye el TNN meningitis tuberculosa,
sarampión y otras prevenibles por vacunación, así como padecimientos y estudios
específicos.

PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL DE POLIOVIRUS:

En la actualidad, el sistema de vigilancia no puede limitarse a conocer la presencia del

poliovirus salvaje a través de la presentación de casos de poliomielitis paralítica, es
necesario demostrar su presencia en el ambiente para dirigir oportunamente las acciones
de control. Por otro lado, este es otro de los requisitos para la obtención de la
certificación de la erradicación.

En este campo, se han realizado estudios para determinar la presencia de poliovirus en

heces de niños menores de cinco años en áreas de alto riesgo. Este procedimiento tiene
ciertas limitaciones, especialmente por la probabilidad (desconocida) de detectar
poliovirus en la población infantil, a pesar de que se encuentre circulando en el área,
además el procesamiento en el laboratorio es lento, con lo que se pierde el sentido de
vigilancia.

A corto plazo se contará en el INDRE con la técnica de reacción en cadena de

polimerasa (PCR), la cual permite detectar una partícula viral en cinco litros de agua y
por tanto tiene la sensibilidad necesaria para realizar estudios de monitoreo ambiental en
aguas de drenaje o en grandes cantidades de muestras de heces, disponiendo de
resultados en usos cuantos días. Esta técnica es la elegida en estudios de esta naturaleza.
La selección de áreas de riesgo para la aplicación de esta técnica y los procedimientos
para la toma de muestras se manejarán individualmente en la Coordinación Nacional.

39
Es importante señalar que en todas las actividades de vigilancia epidemiológica, la
responsabilidad directa recae en el personal del nivel estatal, jurisdiccional y local. Los
subsistemas de información, programas y comités que se mencionan en este capítulo
apoyan al sistema en general, pero no son responsables directos del desarrollo de las
actividades.

40
ESPECTRO CLÍNICO DE LA POLIOMIELITIS

La poliomielitis es una enfermedad viral que se caracteriza por evolución hacia diversas
formas. La más evidente es la paralítica, que afecta el sistema nervioso a distintos
niveles; sin embargo, la mayor parte de los casos son asintomáticos o con cuadros
clínicos inespecíficos, Por lo que la vigilancia se basa fundamentalmente en las formas
paralíticas y la incidencia de las infecciones y circulación viral sólo se puede conocer
por medio de estudios especiales.

El período de incubación varía de 3 a 35 días, pero el más frecuente oscila entre 7 y 14.
En todos los casos hay viremia. El virus puede aislarse en heces desde dos semanas
antes de la parálisis hasta 3 a 6 semanas después; de faringe y LCR generalmente sólo
durante la fase aguda. La etapa de mayor infectividad es en los últimos días del período
de incubación y los primeros días de la fase aguda y se prolonga mientras se eliminan
virus en las heces.

En condiciones normales, toda infección por virus de la poliomielitis provoca una

respuesta de inmunidad, capaz de proteger contra infecciones subsecuentes del mismo
serotipo. Los anticuerpos neutralizantes persisten por toda la vida y los de fijación de
complemento de uno a cinco años.

Infección inaparente: Es la forma que se presenta en la mayor parte de las infecciones

por virus de la poliomielitis, no existen signos ni síntomas de la enfermedad. Ocurre en
el 90 y 95% de las infecciones.

Poliomielitis abortiva: Se presenta con manifestaciones clínicas inespecíficas, sin

evidencia de infección en el sistema nervioso. Frecuentemente se limita a un cuadro de
vías aéreas superiores o del tracto gastrointestinal, con fiebre moderada, cefalea y
ataque leve al estado general; su duración es de 2 a 3 días y no ocurren complicaciones
ni secuelas; el LCR es normal. Se desarrolla en el 4 a 8 por ciento de las infecciones.

Poliomielitis no paralítica: Después de un cuadro de poliomielitis abortiva hay un

período de remisión de 3 o 4 días y reaparecen las manifestaciones descritas,
agregándose fiebre superior a 38°C, mialgias y postración, puede o no haber datos de
meningitis con náusea, vómito, rigidez de nuca y de espalda y signos de irritación
meníngea. El LCR puede presentar las características de una meningitis aséptica o ser
normal, se puede encontrar leucocitosis moderada, hasta de 15 000 en la primera
semana. El cuadro puede durar hasta dos semanas, sin embargo la recuperación es
completa sin evidencia de daño neurológico o secuelas. Ocurre en el 1 al 2 por ciento.

41
Poliomielitis paralítica: Puede presentarse en forma brusca o bien 2 o 4 días después de
haber remitido alguno de los cuadros descritos, reaparece la sintomatología con mayor
intensidad y se hacen evidentes los trastornos motores, que se instalan en menos de
cinco días; la curva difásica de la fiebre (dos elevaciones en el curso de unos días) es
casi patognomónica, con frecuencia hay mialgias intensas. El sitio de la parálisis
depende del nivel de afectación: espinal (lumbar, torácico, cervical); bulbar (centros
cardiorespiratorios y nervios craneales) y encefalitis poliomielítica paralítica y no
paralítica (encefalitis difusa, encefalitis localizada, poliomielitis cerebelosa, y
combinación con la poliomielitis bulbar y espinal).

La parálisis se instala en forma aguda, entre 24 y 48 horas, después de ese tiempo ya no

progresa, sin embargo el Grupo Asesor del Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) de la OPS, recomienda considerar un plazo de 5 días (el grupo europeo similar, lo
limita a 3 días: European Advisory Group on the WHO Expanded Program on
Inmunization (EPI). Report on a WHO meeting. Copenhagen, 10 - 12 September, 1986.
)

Las lesiones espinales afectan las astas anteriores de la médula (neuronas motoras), se
presenta parálisis o paresia flácida, atrófica, asimétrica, estacionaria, con reflejos
osteotendinosos y tono muscular disminuidos o abolidos, la sensibilidad es normal. En
la parálisis espinal se afectan uno o varios miembros (aproximadamente en el 70% sólo
inferiores), por lo general se afectan grupos musculares en forma segmentaria y
próximos al tronco. En cerca del 20% de los casos hay trastornos transitorios de
esfínteres anal o vesical.

En la poliomielitis bulbar se lesionan los centros cardiorespiratorios y pares craneales.

A nivel cardiovascular puede haber alteraciones de la presión arterial, arritmia, edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca y estado de choque. La alteración de los centros
respiratorios se manifiesta por insuficiencia respiratoria de severidad variable con
taquipnea, respiración irregular y cianosis. Los pares craneales más afectados son el V,
VII, IX, X, XI y XII, lo que provoca parálisis facial, alteraciones de la fonación,
deglución y control de secreciones bucofaríngeas, regurgitación y bronco aspiración; si
afecta los músculos de movimientos oculares (pares III, IV y VI) puede haber
oftalmoplejía y estrabismo. La afectación de pares craneales se presenta
aproximadamente en el 10% de los casos paralíticos y puede ser la única manifestación
de la enfermedad. Sin embargo estos datos son discutibles.

42
En el encéfalo hay alteraciones con diversas localizaciones y sintomatología variable.
La localización puede ser en área pre central, tálamo, hipotálamo, formación reticular,
tubérculos cuadrigéminos o cerebelo, pudiendo presentarse trastornos de la conciencia,
de la visión, convulsiones, ataxia y parálisis del tipo síndrome de neurona motora
superior, que pueden confundir el diagnóstico o bien enmascarar trastornos inferiores.

El LCR es normal o semeja una meningitis aséptica o presenta pleocitosis desde el

primer día (cifra normal: 5/mm3 todos linfocitos) alcanza su máximo al primero o
segundo día, casi nunca rebasa las 400 células por mm3, la mitad de los casos no pasan
de100 y en la otra mitad oscilan entre 100 a 250, con predominio de polimorfonucleares
en un 70% al fin de la primera semana 100% de los leucocitos del LCR son
mononucleares, las proteínas se elevan ligeramente, 50-75 mgs. (cifras normales:
Lumbar 14- 45 mgs/ml, cisternal: 10-20 mg/ml, ventricular: 1-15 mg/ml, <10% del total
es globulina gamma) y guardan paralelismo con los leucocitos, disminuyen al décimo
día y se elevan de nuevo a la tercera o cuarta semanas. La glucosa puede estar normal o
aumentada (normal: 44-100 mg/100 ml).

Las alteraciones electrofisiológicas se caracterizan por datos de denervación a nivel

medular, y velocidad de conducción nerviosa normal, son característicos los potenciales
gigantes de denervación, después de la tercera semana. Por lo general, hay daño
neurológico y secuelas permanentes de diverso grado, aunque una pequeña proporción
puede tener recuperación clínica total al cabo de unos meses, pero persisten las
alteraciones electrofisiológicas. Esta forma clínica ocurre entre el 0.1 y el 1% de las
infecciones.

43
Criterios para el diagnóstico diferencial de poliomielitis, síndrome de Guillain-Barre,
Neuritis Traumática y Mielitis Transversal.

POLIO SGB NT MT
INSTALACIÓN DE 24 – 48 Horas Horas a 10 días Horas a 4 días Horas a 4 días
LA PARÁLISIS
Alta, presente Rara vez Al inicio, Rara vez
al inicio de la presente durante y presente
FIEBRE parálisis, después de la
desaparece al parálisis
día siguiente.
Aguda, Aguda, Aguda, Aguda, en
asimétrica, asimétrica distal asimétrica, miembros
PARÁLISIS FLACIDA principalment sólo el inferiores,
e proximal. miembro simétrica
afectado
Disminuido o Hipotonía Disminuida o Hipotonía de
ausente en los global ausente en el miembros
TONO MUSCULAR
miembros miembro inferiores
afectados afectado
REFLEJOS Disminuidos Ausentes en Disminuidos o Ausentes en
TENDINOSOS o ausente forma global ausentes miembros
PROFUNDOS inferiores
Mialgias Calambres, Dolor en Anestesia de
severas, dolor prurito, glúteos miembros
dorsal parestesia hipo hipotermia inferiores
SENSIBILIDAD
o anestesia en con nivel
palmas y sensorial
plantas
Solo en la A menudos Nunca Nunca
forma bulbar presentes altos y
PARES CRANEALES
bajos; Síndrome
de Miller Fisher
Solo en la En casos Nunca A menudo
forma bulbar severos, toráxica con
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
secundaria a nivel
neumonía sensorial
bacteriana
Raros Frecuentes: Hipotermia en Presentes
tensión arterial, el miembro
SIGNOS
sudoración, afectado
AUTONÓMICOS
DISAUTONOMÍA enrojecimiento,
alteraciones
térmicas
Inflamatorio Disociación Normal Normal o
LIQUIDO albumino leve
CEFALORAQUÍDEO citológicas incremento
de células

44
 TRASTORNOS Ausentes Ocasional, Nunca Presente
VESICALES transitorios
A normal: Anormal: Des- Anormal: Normal o
Trastorno de mielinización daño axonal anormal:
VELOCIDAD DE células asta No
CONDUCCIÓN anterior diagnosticada
NERVIOSA (normal las
primeras dos
semanas)
A normal: Normal Normal Normal
ELECTROMIOGRÁFI denervación,
A potenciales
gigantes
Severa, Leve, simétrica, Moderada, Flácida,
asimétrica atrofia de atrofia sólo displegia
SECUELA A LOS deformidades
TRES MESES esqueléticas
músculos del miembro atrofia
tardías. peroneos inferior después de
afectado años.

45
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Es frecuente que los casos de PFA acudan o sean referidos a hospitales de segundo o
tercer nivel de atención, donde se cuenta con personal más calificado y con material y
equipo que facilite su estudio, el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, en ocasiones
los pacientes no acuden a atención médica especializada o no se dispone de recursos de
laboratorio y gabinete, sumado a que son pocas las unidades que cuentan con servicio
de rehabilitación que permita hacer el seguimiento idóneo del enfermo.

Por otro lado, no siempre es posible obtener el apoyo de un especialista, por lo que el
responsable del estudio clínico y epidemiológico del caso a menudo debe realizar
personalmente la valoración neurológica y discutir los hallazgos y características de los
pacientes.

En esta sección se establecen los criterios básicos para la exploración neurológica, que
puede hacer cualquier médico o personal entrenado, con el objeto de captar información
sistemática y homogénea de la presentación y evolución clínica de la enfermedad,
indicando los aspectos en los que la valoración es dudosa.

La exploración neurológica inadecuada lleva a interpretaciones erróneas por lo que se

requiere la mayor atención y objetividad por parte del explorador. En niños pequeños es
especialmente difícil la evaluación de la sensibilidad y la fuerza muscular, la
diferenciación entre normal y anormal es, en ocasiones, imposible, aún con la ayuda de
estudios especiales. Por este motivo en los registros solamente serán anotados los datos
de los cuales se tiene absoluta seguridad.

La exploración requiere de un mínimo de instrumentos médicos que permitan disminuir

la subjetividad de las apreciaciones. Para medir la sensibilidad es preciso tener a la
mano un objeto con punta y una superficie suave, objetos fríos y calientes y, de mucha
conveniencia, un diapasón para valorar la sensibilidad profunda. Para estudiar los
reflejos, se debe utilizar un martillo de reflejos, evitando objetos improvisados y para
medir la masa muscular es necesaria una cinta métrica, graduada en milímetros.

La exploración debe ser sistemática, en forma secuencial (de pies a cabeza por ejemplo)
y de manera comparativa (simétrica) en cada segmento del hemicuerpo.

Las esferas de la exploración neurológica importantes para el estudio de un caso

probable de poliomielitis pueden esquematizarse de la manera siguiente:

46
Exploración de pares craneales

Sistema motor:

a) masa

b) tono

c) fuerza y movimiento

d) reflejos

Sensibilidad

Signos meníngeos

PARES CRANEALES:

Los procedimientos para la exploración de los pares craneales son similares a los de la
exploración neurológica general. Se mencionan a continuación los aspectos más
importantes de la exploración sensitiva y motora de los pares que, con mayor
frecuencia, se afectan en la poliomielitis:

PAR:

III. Motor ocular común: su lesión se manifiesta por ptosis palpebral o

disminución de la fuerza en el párpado; inerva los músculos ciliares,
determinando la forma, tamaño, simetría del iris y la posición y reflejos de la
pupila (fotomotor, motomotor y consensual).

IV Patético: ausencia del movimiento del ojo hacia adentro y abajo.

V Trigémino: se pide al paciente que presione las mandíbulas (mordiendo un

abatelenguas), que mueva lateralmente la mandíbula y se palpa la contracción de
los músculos temporal y masetero. Sensibilidad a la cara y mucosas, reflejos
corneal y maseterino.

VI. Motor ocular externo: se observa desviación del ojo hacia adentro y el
paciente tiene imposibilidad para mover el ojo hacia afuera. Por lo general, los
movimientos oculares (pares III, IV y VI) se exploran por confrontación
examinador-paciente y, asimismo, los campos visuales.

VII. Facial: proporciona ramas motoras a todos los músculos de la cara; se puede
observar asimetría; se explora observando las gesticulaciones del paciente,
solicitándole que ponga la cara en reposo, que enseñe los dientes, que silbe, que
apriete los dientes, que apriete los ojos, que eleve las cejas, que infle los
carrillos; incluye también el reflejo interciliar.

47
 La rama sensitiva inerva los dos tercios anteriores de la lengua, que se explora
aplicando líquidos de diversos sabores, en cada mitad de la lengua

IX y X.Glosofaríngeo y Vago: inervan la laringe, la faringe y el paladar blando.

Se puede observar el movimiento y ubicación de la úvula y el paladar simulando
el bostezo, observar ronquera o disfonía.

XI. Espinal: inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio. Se explora la fuerza

y el tono de cuello y hombros, simetría de la cintura escapular.

XII. Motor de la lengua: inervación motora de la lengua, interviene en la fuerza,

posición y movimientos de la lengua. Observar fasciculaciones o desviación de
la lengua en reposo y resistencia a un abatelenguas.

Los pares IX, X y XII determinan el mecanismo de la deglución.

SISTEMA MOTOR

Masa muscular: Se mide el volumen, requiere una estandarización por mediciones

repetidas teniendo cuidado de que se haga en el mismo nivel en cada extremidad, por lo
que se recomienda hacer una medición de referencia a partir de alguna de las
articulaciones inmediatas; es importante comparar desde el periodo agudo hasta los 60
días.

Tono muscular: El tono, dado por la tensión del músculo en reposo, se mide por la
resistencia pasiva al movimiento. Se explora por palpación, determinando la
consistencia del músculo y observando la resistencia al movimiento en flexión-
extensión, supinación-pronación.

Fuerza y movimiento: Marcha: Incluye la observación de actitud, conformación,

posiciones anormales y la marcha en sí; en niños pequeños puede ser sustituida por la
valoración de la motilidad espontánea. Indica fuerza muscular y alteraciones a otros
niveles, como tono y trastornos cerebelosos. Se recomienda incluir marcha normal, de
puntas, de talones, de "cojito", "punta-talón" y correr. Se debe tener en cuenta que el
niño brinca mejor con la pierna de su "lateralidad", es decir, con la pierna derecha si es
diestro.

Movilidad de grupos musculares específicos: Debe incluir los movimientos espontáneos

de todas las articulaciones, flexión-extensión, rotación, aducción-abducción; de manera
pasiva, activa y contra diferentes grados de resistencia, con el propósito de valorar la
fuerza. Para registrar la fuerza muscular se recomienda la siguiente clasificación.

48
 1-. Ausencia de movimientos y contracción

2-- Esbozos de contracción, sin movimientos

3-. Movimientos leves, sin gravedad

4-. Movimientos contra gravedad

5-. Movimientos contra poca resistencia

6-. Fuerza normal

Es importante registrar si la debilidad afecta más a grupos musculares proximales

(poliomielitis) o distales (Guillain-Barré), y si es o no simétrica.

Reflejos

Músculo-esqueléticos: Consisten en la estimulación con un golpe rápido y de intensidad

moderada del tendón de ciertos músculos, se recomienda explorar: plantar, aquileano,
rotuliano, radial, cubital, bicipital y tricipital en las extremidades; en niños es
importante el pectoral. La tensión provoca hiperreflexia, si es total y simétrica se
considera normal, por lo que deberá evitarse la tensión en el niño, haciendo que cuente,
que haga fuerza o que observe un objeto llamativo por ejemplo.

Cutáneos: Es la estimulación con un objeto romo y con intensidad moderada de la

superficie cutánea, los reflejos más comunes en la exploración son los abdominales,
cremasteriano, anal y palpebral.

Reflejos anormales: Son especialmente importantes:

 Babinskí: consiste en la estimulación de la parte externa de la planta del pie

procediendo hacia la parte interna y hacia arriba. Normalmente provoca flexión
de los dedos, la respuesta patológica (en mayores de un año) es la separación de
los dedos "en abanico" y la extensión acentuada del dedo gordo, hacia arriba.
 Clonus: se hace estimulando manualmente, en forma intensa, la rótula (clonus
rotuliano), extendiendo el pie (clonus aquíleo) o la mano (clonus carpal); la
respuesta positiva desencadena un movimiento rítmico de flexión y extensión
que puede agotarse espontáneamente o al tacto.

SENSIBILIDAD

En niños, la exploración de la sensibilidad es especialmente difícil, por lo que se

recomienda seguir los siguientes puntos:

49
 a) Explicar el objetivo, el procedimiento y la forma de comunicación
(respondiendo "sí o no", "igual, más o menos", "frio o caliente", o bien, "suave o
áspero" por ejemplo). Deberá estar convencido de que no se le va a lastimar.

b) Condicionamiento: que responda, viendo, de acuerdo a la forma estipulada de

comunicación y al tipo de estímulo, en varias ocasiones, hasta que comprenda el
mecanismo del examen.

c) Examen en sí, con los ojos cerrados, alternando sitios y con los diversos
estímulos. La exploración de la sensibilidad incluye:

Superficial o cutánea: Comprende el estudio del tacto, dolor y temperatura, por medio
de objetos suaves (hisopo), punzantes o ásperos (alfiler o palillo), y a diferentes,
temperaturas (tubos con agua fría y tibia).

Profunda o músculo-articular: Sensibilidad a la vibración, especialmente en superficies

ósea y articulaciones, con la ayuda de un diapasón; y propioceptiva, sensibilidad a la
palpación profunda de masas musculares.

La sensibilidad, especialmente la superficial, debe explotarse teniendo en cuenta la

distribución de los dermatomas, haciendo el estudio en círculo alrededor de las
extremidades, con una separación aproximada de tres a cinco centímetros entre cada
punto estudiado. Las alteraciones de la sensibilidad incluyen anestesia, hipoestesia,
hiperestesia, disestesia y parestesia.

Cuando haya un nivel sensorial se recomienda marcarlo con tinta para, en exploraciones
subsecuentes, valorar su evolución.

SIGNOS MENINGEOS

Los más importantes son:

Rigidez de nuca: se explora con el niño en decúbito dorsal, hay resistencia a la flexión
del cuello al levantarlo por la cabeza.

Brudzinsky: a) cefálico, en decúbito dorsal se flexiona la barba sobre el pecho,

provocando dolor y flexión de las rodillas, y b) contralateral, se extiende la cabeza hacia
un lado y al flexionar el cuello doble la rodilla contralateral.

Kernig: En decúbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90 grados, al flexionar el

cuello se provoca la flexión de la otra pierna.

50
En la sección de anexos se ejemplifican algunos de los procedimientos de la exploración
neurológica.

NORMA PARA LA TOMA, MANEJO Y ENVÍO DE MUESTRAS

El Laboratorio de Poliovirus y otros Enterovirus del Instituto Nacional de Diagnóstico y

Referencia Epidemiológicas (INDRE, antes ISET) participa en la vigilancia
epidemiológica de la poliomielitis, mediante:

1. Aislamiento y tipificación de los serotipos de virus de la poliomielitis y otros

enterovirus paralitogénicos, así como diferenciación entre tipos vacunas y
salvaje de los poliovirus, a través de los CDC de Atlanta. Próximamente se
dispondrá de la técnica de PCR para el monitoreo ambiental de polio y otros
enterovirus.

2. Titulación de anticuerpos, diagnóstico serológico del tipo viral,

seroconversión a vacunas y determinación del estado inmunológico.

Para ello se requieren muestras idóneas. Las normas expresadas aquí deben ser
cumplidas rigurosamente. Si las muestras no fueran recogidas por un epidemiólogo del
nivel central, deberán remitirse a:

INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA

EPIDEMIOLÓGICA
LABORATORIO DE POLIOVIRUS Y OTROS ENTEROVIRUS
Carpio 470
Colonia Santo Tomás
Delegación Atzcapotzalco
México, 11340, D. F.

Salvo situaciones especiales, se usará el servicio especializado de mensajería (con cargo

a la DGE). Inmediatamente que hayan sido enviadas las muestras por cualquier vía, se
llamará por teléfono a cualquiera de los siguientes números:

(01-5) 341- 4953, 341-4760, 341-4880, 341-4106 (Conmutador)

Recepción de muestras, 341-1168 o extensión 5
Laboratorio de Poliovirus, extensión 31
Dirección, 341-1101

Indicando el medio de transporte, la hora de entrega a la compañía transportadora, hora

probable de llegada y el número de guía.

51
El remitente deberá verificar la llegada y condiciones de las muestras 24 a 48 horas
después de haber sido enviadas.

Los casos probables no deberán ser vacunados hasta que se haya concluido el estudio y
se tenga el diagnóstico definitivo; los contactos no recibirán la vacuna hasta la
obtención de las muestras correspondientes.

Los resultados de los estudios realizados se envían a quien remitió las muestras, quien
deberá informar a los distintos niveles e instituciones en el estado.

Muestras para aislamiento y tipificación de virus:

a) Materia Fecal:

Colectar, al menos dos muestras del caso (H1 y H2) con diferencia de 24 horas, y de
cinco contactos menores de cinco años (niños que habitan en el mismo domicilio o que
juegan con el caso), que no hayan sido vacunados en los últimos 30 días. Se colectan 10
gramos de heces (más o menos el volumen de un durazno pequeño) lo más pronto
posible, durante la primera semana de iniciado el cuadro; no se procesarán muestras
tomadas después de cuatro semanas, ya que la probabilidad de aislamiento se reduce
con el tiempo transcurrido después del inicio del cuadro.

Deben utilizarse frascos con tapa de rosca y de boca ancha. Excepcionalmente, cuando
no sea posible obtener muestras de heces, se tomarán con hisopo rectal bien impregnado
(con intervalo de 24 horas), enviándose en medio de transporte (Hank's o Earl) o
solución salina estéril.

Si el caso se encuentra grave, fallece o por otra circunstancia no es posible la toma de

muestras, deberá aplicarse un enema evacuante o tomar una muestra durante la autopsia.

b) Líquido cefalorraquídeo:

Con técnica estéril, se hace punción lumbar y se colectan de 1 a 3 mililitros, se

depositan en tubo estéril y cerrado con tapa de rosca o de hule. Para aislamiento se
requiere tomar la muestra lo más pronto posible, antes de que transcurran cinco días de
iniciada la parálisis. La probabilidad de aislar el virus de la polio es escasa, sin embargo
se pueden aislar otros virus y esta probabilidad es mayor en los primeros dos o tres días.

c) Hisopo faríngeo:

Con hisopo estéril se toma exudado faríngeo y se deposita en medio de transporte

semejante al señalado para el hisopo rectal; para que la muestra sea útil debe tomarse
durante los dos primeros días de iniciada la parálisis, por lo que al hospitalizarse
generalmente ya no es posible el aislamiento.

52
Muestras para titulación de anticuerpos, diagnóstico serológico, seroconversión y
determinación del estado inmune:

Suero sanguíneo:

Con técnica estéril se colectan de 5 a 7 mililitros de sangre. Se depositan en tubo estéril,

se tapa y se deja en reposo a la temperatura ambiente, al menos cuatro horas o toda la
noche, hasta la retracción total del coágulo. Se centrifuga y se separa el suero en otro
tubo estéril con tapón de rosca o de hule.

Se debe poner especial cuidado para evitar hemólisis.

La primera muestra (S1) se toma en fase aguda y la segunda (S2) tres a cuatro semanas
después de haber sido tomada la primera; salvo excepciones, el laboratorio no procesará
muestras únicas.

Muestras para estudio histopatológico:

En caso de defunción, inmediatamente o en las primeras 24 horas, se tomarán muestras

de tejidos (médula espinal, raíces nerviosas, nervios periféricos, materia gris, puente,
cerebelo, intestino y su contenido, placas de Peyer), así como suero sanguíneo de
cavidad cardiaca, para realizar estudios de: 1) aislamiento viral, 2) serología, y 3)
análisis histopatológico.

Si no se autoriza la autopsia, es indispensable obtener permiso para tomar especímenes

o, al menos, un fragmento de la médula, nervio periférico y músculo de los niveles
presumiblemente afectados, garantizando la integridad y el aspecto del cadáver. Se
enviará una parte al INDRE y otra al servicio de histopatología.

Para aislamiento viral las muestras deberán enviarse en solución fisiológica a

temperatura de congelación o refrigeración.

Para estudio histopatológico se enviarán las muestras fijadas en formol, a temperatura

ambiente, a la Coordinación Nacional, anexando resumen clínico, fecha de la defunción
y características de los especímenes que se remiten.

Manejo y transporte de las muestras:

Todas las muestras, independientemente de la institución que maneje al caso, serán

entregadas a la jurisdicción Sanitaria correspondiente o al Departamento de
Epidemiología Estatal, quienes se encargarán de su envío.

53
 El envío de las muestras deberá ser inmediato; en circunstancias especiales se podrá
esperar hasta cinco días después de haber sido tomadas (por ejemplo si un epidemiólogo
regional acudiera a investigar el caso o en fin de semana), en esta situación las muestras
para aislamiento deberán mantenerse en congelación y los sueros en refrigeración.

De todos los casos deberán enviarse dos o más muestras para aislamiento (H1, H2 o
H3), las muestras de suero (S1, S2 o S3) y de los contactos. En un primer envío se
incluirán las muestras para aislamiento (H1 y H2) y la primera muestra serológica (S1).
En el segundo envío la segunda muestra serológica (S2). No se deberá esperar la toma
de la segunda muestra de suero para hacer el envío de los especímenes de la fase aguda.

Cuando el epidemiólogo regional visite la entidad para contribuir con los epidemiólogos
locales, verificará la idoneidad de las muestras, de no ser así, tomará otras. Llevará
consigo las muestras al laboratorio y dejará instrucciones para el envío de S2. Si ya
hubieran sido tomadas una o ambas muestras de suero y éstas fueran idóneas,
igualmente las llevará consigo.

Las muestras se trasladarán en cajas térmicas bien selladas, las de aislamiento

preferiblemente congeladas o con paquetes congelados de conservación, siempre que
sea posible se utilizará hielo seco. Se colocarán en bolsas de plástico opacas que las
protejan de la luz y anudadas con ligas.

Cada tubo o frasco con muestras deberá ser identificado claramente, indicando nombre,
fecha de toma e institución remitente. La rotulación se realizará preferentemente con
lápiz.

De las muestras de autopsia, una parte deberá enviarse al laboratorio de virología, para
intentar el aislamiento viral. Estas se enviarán inmediatamente después de su
recolección, en solución fisiológica, no deberán manejarse con conservadores o
preservativos (alcohol, formol., acetona, etc.). La otra parte se enviará al servicio de
histopatología y deberá ir contenida en un envase con formol al 10%.

Cada muestra se acompañará con un formato, igual al que se describe en la siguiente

hoja (no usar otros formatos), sin omitir ningún dato y con la identificación suficiente
para evitar cualquier confusión. Deberá acompañarse, además, de un resumen de la
historia clínica y/o copia de estudio epidemiológico de caso, evitando que la
documentación se moje o maltrate.

IMPORTANTE: En todo caso probable es obligatoria la toma y envío de muestras al

Laboratorio de Poliomielitis del INDRE. Deberá concluirse el estudio con el envío
completo de muestras, aún si fuera descartado, ya que la poliomielitis puede ser causa
de cuadros atípicos de parálisis incluyendo el Síndrome de Guillain-Barré. Los casos en
estudio no deberán ser vacunados hasta concluir los estudios de laboratorio.

54
La OPS proporciona equipos para toma y transporte de muestras, los cuales se
encuentran a disposición a través de los epidemiólogos regionales. Si por alguna
circunstancia no se cuenta con este recurso, deberá tenerse el mayor cuidado para evitar
daño en las muestras o papelería.

Muestras para estudios toxicológicos

Si se sospecha de causas tóxicas, deberán realizarse muestras de sangre, orina y

contenido gástrico, y enviarse al Departamento de Farmacología y Toxicología de la
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, ubicada en Avenida
Gonzalitos 235 Norte, Colonia del Valle, Monterrey, N. L.

Si se piensa que el origen del cuadro pueda ser la ingestión de alguna planta se
recolectarán muestras del elemento involucrado (hojas, frutos, flores, etc.) y se enviarán
a la Coordinación Nacional, indicando el lugar (población, municipio y entidad), fecha
de recolección y nombres con que se le conocen en la zona. Las hojas y flores se deben
extender en papel periódico o cartón cuidando no doblar las hojas; los frutos, raíces y
otros elementos se envían en bolsa de papel.

55
EL MANUAL NORMATIVO PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA DE LA POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS FLÁCIDA
AGUDA, es objeto de evaluación continua. Las observaciones y sugerencias
de las instituciones y de las personas implicadas en la vigilancia, se toman en
cuenta para actualizarla. Se reciben en la Coordinación Nacional para la
Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación.

La VI edición es consecuencia de las revisiones hechas en las Reuniones

Nacionales para la Vigilancia Epidemiológica de la Poliomielitis; la asesoría
del Comité Consultivo del Sector Salud para la Vigilancia Epidemiológica de
las Enfermedades Prevenibles por Vacunación y las recomendaciones del
Grupo Técnico Asesor de la OPS.

56
ANEXOS

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Coordinación editorial:
DRA. PATRICIA ETCHEGARAY O.

Coordinación de la impresión:
LIC. ROSA MARÍA GUTIÉRREZ P.

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32
 RUTA CRÍTICA EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA POLIOMIELITIS
Parálisis o paresia aguda CASO SOSPECHOSO
en menor de 15 años
Actividades:
-Estudio de Caso
-Clasificación de caso (en un
lapso de 48 horas)
Información – Notificación
-Llenado de forma de estudio de Caso de PFA
-(Secciones 1 a la 6)
-Llenado de la forma de Informe Semanal de Casos
Sospechoso.
-Notificación inmediata a:
a)Unidad del sector salud más cercana
b)Centro de Salud
c)Jurisdicción Sanitaría
d)Nivel Estatal
e)Comité Interinstitucional de V.E.
Indicadores:
-Intervalo (int.) fecha de inicio – fecha de
notificación (90% en menos de una semana)
-Eficacia de la Vigilancia Epidemiológica (50%
se clasifican como probables)
-Estudio clínico epidemiológico completo
(100% en menos de 48 horas)
-Int. Fecha de inicio de la parálisis – fecha de
notificación al sector salud
-Int. Fecha de inicio de la parálisis – fecha de
notificación a la Jurisdicción o Nivel Estatal
-Int. Fecha de notificación al sector salud –
fecha de notificación a la Jurisdicción o Nivel
Estatal
Elaborado por la Coordinación Nacional para la Vigilancia Epidemiológica
De Enfermedades Prevenibles por Vacunación.
Dirección General de Epidemiología, SSA, México.
CASOS PROBABLES
Actividades:
-Concluir el estudio clínico-epidemiológico de casos
Enfermedad paralítica aguda -Registrar el caso en forma definitiva
Parálisis o paresia aguda en menor de 15 Actividades: asociada al aislamiento de -Seguimiento del caso (visitas a los 6, 12 y 24 meses)
años, o bien Enfermedad paralítica en persona -Cont. Del estudio clínico-epidemiológico: historia y exp. Clínicos poliovirus salvaje, con o sin CASO CONFIRMADO -Intensificar acciones de prevención y control
de cualquier edad en que se sospecha polio. -Valoración neurológica al inicio y a los 60 días parálisis residual. -Evaluación del programa de vacunación
-Toma y manejo de heces: del caso (2) y de cinco contactos -Intensificar vigilancia epidemiológica
-Estudios de gabinete: LCR, EMG, VCN -Monitoreo ambiental de Polivirus
-Referencia del caso (de ser necesario) Enfermedad paralítica aguda -Detectar y corregir errores de vigilancia estudio y seguimiento de casos
Parálisis o paresia -Concluir el expediente de caso
no flácida - aguda -Encuestas de cobertura de vacunación (pre y post bloqueo) en la cual se demuestra que el
poliovirus vacunal es la causa CASO ASOC. A VACUNA
-Búsqueda de casos adicionales Información-notificación:
de la enfermedad.
-Bloqueo de trasmisión viral y evaluación de actividades -Conclusión de la forma de estudio de casos (secciones 11 y 12)
-Evaluación regional de la red de frio -Notificación inmediata a:
CASO DESCARTADO
-Integración del expediente de caso Enfermedad paralítica aguda a)Centro de Salud
-Seguimiento e integración de la información con parálisis residual b)Jurisdicción Sanitaria
compatible con poliomielitis c)Nivel Estatal
Actividades: a los sesenta días, muerte, d)Comité Interintitucional de V.E.
-Conclusión del estudio epidemiológico Información – Notificación:
pérdida en el seguimiento o CASO COMPATIBLE e)Dirección General de Epidemiología
-Integración de la información -Llenado de la forma de estudio de caso de PFA (sección 7 a la 10)
información insuficiente, y f)Organización Panamericana de la Salud
-Especificación de causa de descarte, con -Llenado de la forma para referencia de casos
que no tienen al menos dos -Envío del Expediente de Caso
diagnóstico alternativo. -Notificación inmediata a:
muestras adecuadas de heces.
a)Jurisdicción Sanitaria
b)Nivel Estatal Indicadores:
Información – Notificación: -Int. fecha de clasificación como probable – fecha de confirmación (90%
-Envío del estudio de caso y la información c)Comité interinstitucional de V.E. Enfermedad paralítica aguda
d)Comunidad en diez semanas)
disponible a: en la que se demuestras -Seguimiento de casos (90% valorado a los 6, 12 y 24 meses)
a)Centro de salud e)Estados y regiones vecinas etiología diferente a la
f)Dirección General de Epidemiología -Estudio completo (100% con estudio clínico-epidemiológico, de
b)Jurisdicción Sanitaria poliomielitis o el cuadro no
-Envío de la información disponible. laboratorio y gabinete completo; 100% con información completa y
c)Nivel Estatal es clínicamente compatible, y
adecuada)
-Conclusión del Informe Semanal de Casos que tiene al menos dos
-Se clasifica como “confirmado” el 100% de lkos casos por virus silvestre
Sospechosos muestras de heces adecuadas
Indicadores: -Se clasifica como “asociado” el 100% de lkos casos por virus vacunal
-Envío del Concentrado Estatal de Casos -Int. fecha de inicio – fecha de notificación (90% en menores de 2 sem). y con resultado negativo. -Se descarta el 100% de los casos por otras causas ausencia de casos
Sospechosos a la DGE.
-Int. fecha de inicio de la parálisis – fecha de notificación al sector salud (90% en “compatibles” y “no polio”
-Envío del Concentrado Nacional de Casos menores de tres días)
Sospechosos a la OPS.
-Int. fecha de notificación al sector – fecha de notificación a la Jurisdicción (100% en
menos de 24 horas) CASO DESCARTADO
Indicadores: -Int. fecha de notificación a la Jurisdicción – fecha de notificación a la DGE (100% en
-Eficacia de la Vigilancia (50% de los menos de 24 horas)
casos se clasifican como descartados) -Int. fecha de inicio de la parálisis (o de notificación a la Jurisdicción) – fecha de inicio
del bloqueo (90% en menos de 24 horas)
Actividades:
-Int. fecha de inicio de la parálisis ( o de notificación a la jurisdicción) – fecha de
-Conclusión del expediente del caso
estudio epidemiológico (100%en menos de 24 horas)
-Integración de la Información
-Int. fecha de inicio de la parálisis ( o de notificación a la Jurisdicción) – fecha de toma
-Especificación de causas del descarte, con
de muestra (100% en menos de 24 horas)
diagnóstico alternativo.
-Int. fecha de toma de muestra – fecha de llegada al laboratorio (100% en menos de dos
días)
-Int. fecha de llegada al laboratorio – fecha de resultados (100% en menos de 21 días. Información Notificación:
-Int. fecha de toma S1- fecha de toma S2 (100% en cuatro sem.) -Envio del expediente de casos
-Casos con muestras (100% con muestras completas y adecuadas)
-Seguimiento y clasificación de casos (90% con estudio concluido y completo a los 60
días) Indicadores:
- Int. fecha de inicio de signos / síntomas – fecha de inicio de la parálisis (100% menos -Eficacia de la vigilancia epidemiológica (?% se
clasifican como descartados)
de siete días = compatible con polio)
-Int. fecha de última dosis – fecha de toma de muestras. -Al menos 25% de aislamiento de enterovirus.
1
 SECRETARIA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA HISTORIA NATURAL DE LA POLIOMIELITIS

1
 SECRETARIA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALGUNAS PARÁLISIS FLACIDAS, AGUDAS

2
SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN Y DESARROLLO

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA